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MANUAL DE
ATENCIN
NEONATAL
PARAGUAY 2011
Ttulo.
614/PY
Colaboradores
Autoridades
Dra. Esperanza Martnez
Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dra. Raquel Escobar
Viceministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dra. Margarita Bazzano
Directora de la Direccin General de Programas de Salud
Dra. Elke Strbing
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Dra. Nathalia Meza
Jefa del Departamento de Salud Integral de la Niez
Dr. Rubn Figueroa
Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Equipo Tcnico
Dra. Elke Strbing
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Dra. Rosanna Fonseca
Coordinadora de Neonatologa del Hospital Materno Infantil San Pablo
Dra. Elizabeth Cspedes
Jefa de Sala de la Unidad de Neonatologa,
Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A.
Dr. Bernardo Snchez
Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
NDICE
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Introduccin
Indicadores demogrficos
Atencin del RN en la sala de alojamiento conjunto y puericultura
Atencin inmediata y clasificacin del RN
Examen fsico
Cuidados del recin nacido < 1.500 gramos
Reanimacin neonatal
Restriccin de crecimiento intrauterino
Seguimiento de RN de alto riesgo
Transporte neonatal
Protocolo de asistencia neonatal integrada (ANI)
Importancia de la leche materna
Alimentacin enteral en el RN de muy bajo peso
Nutricin parenteral
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Manejo inicial de la dificultad respiratoria en el RN
Taquipnea transitoria del RN
Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM)
Hipertensin pulmonar persistente del RN (HPP-RN)
Enfermedad de membrana hialina
Oxigenoterapia
Protocolo de ventilacin mecnica pulmonar neonatal
Displasia broncopulmonar
Cardiopatas congnitas
Ductus arterioso persistente (DAP)
Shock neonatal
Medidas universales para la prevencin de
infecciones nosocomiales en el RN
RN con sospecha de infeccin ovular
Sepsis neonatal
Cmo confirmar o descartar infecciones congnitas especficas
Vigilancia epidemiolgica de rubola congnita y
sndrome de rubola congnita (SRC)
Manejo de los RN hijos de madres con VIH
Sfilis congnita
Enterocolitis necrosante
Anemia
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7
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37
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75
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3
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253
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INTRODUCCIN
De todas las etapas del ciclo vital, la perinatal es la ms vertiginosa
en trminos de los cambios que ocurren en tiempos cortos y en cmo repercuten
estos cambios y adaptaciones en las posibilidades de sobrevida inmediata y
mediata. El 71% de las muertes infantiles ocurre en el periodo neonatal.
Las condiciones, lapsos y tiempos para la adaptacin fisiolgica
desde la vida intrauterina a la extrauterina deben darse de manera precisa. El ser
humano recin nacido carece de autonoma y cualquier paso en falso puede
desencadenar, como efecto domin, la afectacin de otros sistemas, es por ello que
las intervenciones del personal de salud para con esta poblacin son claves.
Resultado de un proceso de construccin y consenso entre personas
comprometidas con la salud neonatal, este manual contiene las directrices
necesarias para brindar calidad de atencin en los servicios de salud donde se
atiende a los recin nacidos. Algunas acciones son sencillas, de bajo costo y alta
efectividad; otras requieren de mucha tecnologa e intervencin.
Las normas y procedimientos contenidos en este manual
contemplan un abanico de posibilidades que debern ser aplicadas segn el
contexto y la situacin de cada paciente y de cada servicio. Cada persona que trabaja
dentro de la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) es un eslabn fundamental
para cumplir con el deber de responder a las necesidades especficas de esta
poblacin, segn el nivel de atencin en el que se encuentra
La gratuidad de los servicios de salud es un proceso que ha sido
puesto en marcha, una realidad que est siendo alcanzada de manera progresiva.
En este contexto, algunas propuestas teraputicas an no estn disponibles en la
RISS, sin embargo estn puestas porque se apunta a un progresivo crecimiento
tcnico, humano y de disponibilidad de insumos para alcanzar las situaciones
ideales que deben darse.
Sin embargo, ms all de los niveles de complejidad que vayan
alcanzando los servicios de salud, el requisito fundamental para la calidad de
atencin es el trabajo en equipo y por sobre todo el compromiso humano.
Apostar por la primera infancia en el Paraguay es invertir en capital
humano, es construir sociedades ms justas y equitativas. Este material pretende
aportar a ello.
Dra. Esperanza Martnez
Ministra
INDICADORES DEMOGRFICOS
Periodo neonatal: es aquel comprendido entre el da 0 de vida y el da 28 de vida. Se
denomina periodo neonatal precoz: a los 7 primeros das de vida. Se denomina
periodo neonatal tardo a las 3 semanas siguientes.
Esperanza de vida al nacer: promedio de aos de vida de un recin nacido segn la
probabilidad de muerte prevaleciente para una muestra representativa de la
poblacin en el momento de su nacimiento.
Tasa bruta de natalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en
una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente entre el
nmero de nacimientos ocurridos y registrados en un determinado periodo y la
poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
Tasa bruta de mortalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los fallecimientos
en una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente
entre el nmero de defunciones ocurridas y registradas en un determinado periodo
y la poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
INDICADORES DEMOGRFICOS
Control de la termorregulacin
Mantener a los RN en un ambiente con una temperatura entre 24 - 28 C.
Si sto no es posible y la temperatura del ambiente es inferior, mantenerlo al
RN arropado con gorra, medias, manoplas o guantes y vestimenta abrigada
hasta lograr la estabilizacin trmica. Adems se lo cubrir con una sbana
y/o frazada.
Evitar las corrientes de aire, manteniendo las puertas y ventanas cerradas.
Mantener la cuna del RN alejada de las aberturas (puertas y ventanas).
Controlar la temperatura axilar cada media a una hora durante el periodo de
transicin (primeras 12 horas de vida), hasta que sta se estabilice entre 36,5 a
37 C, luego cada 6 horas (por lo que se promueve la existencia de un personal
de enfermera calificado para atencin exclusiva de alojamiento conjunto).
Si la temperatura ambiente es mayor a la deseada, proporcionar al recin
nacido vestimenta de textura suave y liviana como la ropa de algodn, evitar
el sobre abrigo; se debe garantizar un ambiente aireado .
Si la temperatura axilar es anormal, deber medirse la temperatura rectal y al
mismo tiempo se evaluar las caractersticas del ambiente trmico para
corregirlas si no son adecuadas. La ropa y el calor ambiental excesivos pueden
aumentar la temperatura cutnea, pero no necesariamente la temperatura
rectal.
ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA
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12
Cianosis
generalizada
Ictericia
Petequias
difusas y
generalizadas
13
Rubicundez
PROBABLES CAUSAS
QU INVESTIGAR?
Anemia
Acidosis metablica
Hipotermia
Insuficiencia cardiaca
Sepsis
Controlar la temperatura.
Solicitar hemograma, gasometra, glucemia.
Eventualmente: cultivos, Rx de trax,
ECG y evaluacin cardiolgica.
Controlar la temperatura.
Examen fsico detallado.
Solicitar hemograma, gasometra, glucemia
Rx de trax.
Eventualmente ECG, ecocardiografa y
evaluacin cardiolgica.
Hipertermia
Poliglobulia
Controlar la temperatura.
Solicitar hemoglobina, hematocrito,
bilirrubina, glucemia, calcio.
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Consejos Generales
- Posicin durante el sueo: el RN deber dormir en la posicin boca para
arriba o de costado, con esta posicin se han registrado menos episodios de
muerte sbita del lactante.
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Objetivos
Atencin inmediata
La sala de parto y el quirfano deben tener una temperatura ambiental de 26 a
28 C.
Anticipar siempre la posibilidad de que sea necesaria una reanimacin, con la
preparacin adecuada tanto del personal interviniente como del equipo.
La mayora de los RN necesitan slo cuidados bsicos en el parto y despus de
del mismo.
Promover el apego precoz: se debe priorizar el contacto piel a piel con la madre
durante la primera hora de vida an en caso de cesrea, por lo que el RN
normal debe ser puesto sobre el abdmen materno al nacer .
Realizar la ligadura oportuna del cordn umbilical, a los 2 a 3 minutos o
cuando ste deje de latir, con el objetivo de aumentar las reservas de hierro en
el RN, de manera que el nio pueda continuar con buenas reservas de este
mineral en el segundo semestre de vida an cuando no recibiera un buen
aporte exgeno.
El recibimiento de un RN al nacer no se puede considerar completo sin la elaboracin de una historia clnica exhaustiva y comprensible (utilizar los formularios
comprendidos en el Expediente Clnico del MSPyBS).
DATOS IMPRESCINDIBLES EN LA HC
Datos de filiacin de
la madre y del padre
Identificacin
Antecedentes
maternos
Estudios
Antecedentes
del parto
19
20
4.
Imagen 1
Imagen 2
Valoracin de la EG
Los mtodos prenatales como la fecha ltima de menstruacin (FUM) y la ecografa
realizada en el 1er trimestre son los ms exactos para determinar la EG, sin embargo,
muchas veces no se cuenta con estas informaciones.
TEST DE CAPURRO
Imagen 3
Puntajes
Signos
0
Frecuencia cardaca
Ausente
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Tono muscular
Flaccidez
Movimiento activo,
extremidades bien
flexionadas.
Irritabilidad refleja
(respuesta a la
estimulacin de
la planta del pie)
Sin
respuesta
Muecas
Llanto
Color
Cianosis
Cuerpo rosado,
generalizada, extremidades azules
(acrocianosis)
palidez
RN totalmente rosado
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22
TEST DE BALLARD
PRETRMINO
Gramos
4.500
4.000
2.500
2.000
1.500
POSTRMINO
GEG
AEG
AEG
PEG
PEG
GEG
3.500
3.000
TRMINO
GEG
AEG
PEG
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG - Pequeo para edad gestacional
AEG - Adecuado para edad gestacional
GEG - Grande para edad gestacional
CLCULO
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24
25
EXAMEN FSICO
Valorar al RN dentro del mes de vida, implica conocer en detalle las variaciones que
ste va presentando con el transcurso de los das, ya que en esta etapa de la vida, el
correr de las semanas hace que los hallazgos esperados puedan ser diferentes en
breves periodos de tiempo.
El examinador debe asegurarse de asear muy bien sus manos y antebrazos con
jabn y agua.
Limpiar el estetoscopio con alcohol .
Realizar el EF en un ambiente trmico adecuado (2628 C), con luz natural,
sin corrientes de aire.
El RN deber estar completamente desnudo (limitando el tiempo de
permanencia en esta condicin para evitar hipotermia), idealmente entre 2
lactadas para evitar la somnolencia postprandial y la irritabilidad previa al
alimento.
Parte del EF se puede realizar estando el RN en brazos de la madre.
Iniciar con la auscultacin cardiaca y pulmonar.
Dejar registrada la fecha del EF y las horas de vida del RN.
1.
Palpar fontanelas anterior y posterior (el momento del cierre de las mismas
es a los 18 meses la anterior y a los 3 meses la posterior).
da
27
28
EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
ASPECTO
NORMAL
ASPECTO
ALERTA O ALARMA
Circulacin
FC y ritmo
FC 100-160 x min.
Variabilidad en el reposo y con el llanto.
Pulsos
perifricos
y PA
Tic-toc
Respiracin
Ruidos
cardacos
Soplos
Regurgitacin o eliminacin de
heces de transicin
Excrecin
Conducta
Patrn
vascular
Mculas
Mancha monglica.
Pstulas,
vesculas
o ndulos
Mamas
CABEZA Y CUELLO
ASPECTO
Crneo
Hipo o hipertermia.
Babeo continuo, vmitos o diarrea,
distensin abdominal.
Ausencia de miccin (>24 hs) y
de deposicin (>48 hs)
Chorro de orina dbil.
Rostro
NORMAL
Ojos
ALERTA O ALARMA
Epidermis
Descamacin superficial, milium nasal.
Descamacin
Cabello
ALERTA O ALARMA
Moteado persistente.
NORMAL
Arlequn, moteado (por fro).
ALERTA O ALARMA
Boca
Orejas
Lanugo
EXAMEN FSICO
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30
Cefalohematoma, craneotabes,
fontanelas amplias, abombadas o
tensas, craneosinostosis (cierre
precoz de las fontanelas).
Nariz
Cuello
NORMAL
EXAMEN FSICO
ABDOMEN
ASPECTO
NORMAL
ASPECTO
ALERTA O ALARMA
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Forma
Cilndrico o globuloso.
Postura
Pared
muscular
Ausente.
Manos
Plegadas.
Pies
Amnitico o cutneo.
Eventualmente puede sangrar en
pequea cantidad.
Extremidades
Curvatura tibial.
Articulaciones
Columna
Vertebral
Ombligo
Hgado
Aumentado de tamao.
Bazo
Aumentado de tamao.
Riones
SISTEMA NERVIOSO
ASPECTO
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Imperforado, con fstula o anterior.
Ano
Permeable.
Recin
nacidas
Recin
nacidos
EXAMEN FSICO
NORMAL
ALERTA O ALARMA
PERIN
ASPECTO
Sensitivo
Visin
Audicin
DATOS ANTROPOMTRICOS
31
32
Peso
Talla
Permetro
ceflico
EXAMEN FSICO
Nervios craneanos
Registrar la presencia de nistagmus manifiesto, la reaccin de las pupilas y la
habilidad del RN para seguir el movimiento de objetos con sus ojos.
Nervios perifricos
EXAMEN FSICO
33
Parlisis de Klumpke: involucra los pares C7, C8 y D1. La mano est flccida con
poco o ningn control muscular. Pueden aparecer ptosis y miosis ipsilaterales si
estn comprometidas las fibras simpticas de la raz de la D1.
Signos generales de trastornos neurolgicos
Signos de aumento de la presin intracraneana (fontanela anterior abombada
y/o tensa, dilatacin de las venas del cuero cabelludo, signo del sol poniente).
Hipotona, hipertona.
Irritabilidad (hiperexcitablidad).
Reflejos de succin y de deglucin dbiles.
Respiraciones irregulares y superficiales.
Apnea.
Apata.
Mirada fija.
Actividad convulsiva (succin o movimientos masticatorios de la lengua,
parpadeo, rotacin de los ojos, hipo).
Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados.
Reflejos asimtricos.
34
EXAMEN FSICO
56
54
En los partos en pelviana y dentro de las primeras 24 horas, puede darse un falso
positivo, por lo cual se debe repetirlos posteriormente.
48
52
LONGITUD
(cm)
50
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36
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20
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EXAMEN FSICO
35
36
EXAMEN FSICO
2 pinzas de cordn
TET N 2,5 y 3
Guantes estriles
Jeringas de 1, 5, 10 y 20 ml
Sondas gstricas K 35 y 33
Saturmetro
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Recepcin:
Cubrir al RN con una sbana de plstico o colocar en una bolsa plstica,
transparente y estril, con la cabeza afuera.
Ubicar el rea de recepcin lejos de la zona de circulacin, puertas y ventanas.
Disponer de por lo menos 2 a 3 profesionales de la salud para la recepcin, de
los cuales por lo menos 1 deber tener los conocimientos de reanimacin
neonatal. El personal de mayor experiencia ser el que dirija la reanimacin.
Utilizar guantes estriles.
Recibir al RN con una bolsa plstica transparente, compresas estriles y tibias
(36 - 37 C.)
Evitar el secado en los RNEBPN, a stos se los colocar rpidamente un gorro
de algodn y se los introducir dentro de las bolsas de plstico, dejando la
cabeza del RN por fuera de la bolsa.
De requerirlo practicar las maniobras de reanimacin neonatal segn las
normas de la AAP.
De requerir intubacin se realizar con TET 2,5 en los < 1.000 gr < 28 semanas
de EG y con TET 3 en los RN > 1.000 gr. La distancia del TET a la arcada
dentaria superior en los RN < 1000 gr ser de 6 cm.
Colocar apsito hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijar el TET y el
sensor de saturacin de O2.
Evitar la aspiracin del TET innecesariamente.
Se tratar de ventilar siempre con PEEP, para esto se utilizar Neopuff
(reanimador en T) o bolsas de reanimacin autoinflable con vlvulas de PEEP
entre 3 a 5 cm H2O.
Las presiones iniciales sern de PIM entre 18 22 y PEEP e/ 3 5 cm H2O. Con
una FR alrededor de 35 por minuto. Si no expande el trax, se podrn utilizar
presiones superiores.
Colocar el saturmetro lo antes posible, la FiO2 a utilizar ser la necesaria
como para mantener una saturacin entre 88 92%.
Realizar cateterismo venoso umbilical slo para reanimacin, hacerlo a travs
de un orificio en la bolsa, extremando las medidas de asepsia.
Internacin en UCIN
No sacarlo de la bolsa de plstico hasta que se encuentre en la incubadora en la
UCIN.
En caso de que sea colocado en una cuna radiante, por estar inestable, el RN
permanecer dentro de la bolsa.
Si el RN se encuentra estable desde su ingreso colocarlo en una incubadora,
idealmente de doble pared con humidificador.
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Traslado a la UCIN
El traslado del RN a la UCIN deber ser lo antes posible, en los primeros 30
minutos de vida.
Ser realizado por 2 personas, idealmente el mdico y la enfermera de la
UCIN.
Ventilar durante el traslado con bolsa de reanimacin con manmetro de PIM
y PEEP o con Neopuff, de ser posible.
Utilizar durante el traslado el saturmetro.
Manejo de la hipotermia
El uso de cobertores de plstico es una prctica til, ya que disminuye un 50%
la prdida de calor por conveccin y evaporacin.
El uso del servocontrol es imprescindible porque reduce la manipulacin
excesiva y ayuda a mantener el ambiente trmico neutro.
Colocar el sensor de temperatura en el abdomen (hipocondrio o flanco o entre
el apfisis xifoides y el hipogastrio).
Mantener la temperatura ambiental de la sala de UCIN entre 24 26 C
Mantener al RN con una temperatura entre 36,5 a 37 C, en caso de presentar
hipotermia, aumentar la temperatura de la incubadora 1 a 2 grados por
encima de la temperatura del RN y realizar el registro de la temperatura por
enfermera cada 15 minutos, hasta lograr la normotermia.
Cuidados de enfermera
Procurar acceder al RN de la manera menos agresiva y en el menor tiempo
posible.
Asegurar en todo momento las medidas de higiene, lavado minucioso de
manos , para la prevencin de infecciones.
Realizar las manipulaciones idealmente entre 2 profesionales de enfermera,
una en contacto directo y la otra de apoyo.
Identificar las situaciones que causan dolor y minimizar los estmulos
dolorosos.
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40
Accesos vasculares
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Necesidades de lquidos
Estas necesidades varan segn la edad de gestacin, las condiciones
ambientales y las enfermedades.
Iniciar HP e/ 70 - 100 ml/kg en el primer da y e/100 - 150 ml/kg o ms en los
siguientes das (a menor peso y/o EG mayor necesidad de lquidos).
Iniciar aporte de glucosa entre 3 a 5 mg/kp/min, por lo que se utilizar SG al
5% (< 1.000 gr) o al 10% (> 1.000 gr).
Aumentar el aporte de glucosa gradualmente hasta un mximo de 10
mg/kp/min.
Aporte de gluconato de calcio de 20 a 40 mg/kp/da.
Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeros 3 a 4 das de vida.
Solamente si el RN est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar
sodio antes.
Control de ionograma diario, el rango de natremia aceptable es de 130 a 150
mEq/l. Si la natremia es mayor aumentar el aporte hdrico. Cuando la
natremia comienza a descender inmediatamente bajar el requerimiento
previo.
No administrar potasio hasta que el valor sea < 4 mEq/l y la diuresis
> 1 ml/kp/hora.
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Intubacin endotraqueal:
Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir dao neurolgico
irreversible por aumento de la presin intracraneal con los intentos reiterados
de intubacin.
45
Deben estar presentes dos personas cuando el nio se mueve (por ejemplo: al
pesarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la
incidencia de extubaciones accidentales .
46
Oxigenoterapia
Ventilacin asistida:
Aspiracin de la va area:
La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y
ocasionar: hipoxemia, gran elevacin de la presin intracraneal y de la presin
arterial, atelectasia, bacteriemia, arritmias cardacas, apnea y grandes
fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral.
47
48
REANIMACIN NEONATAL
NECESIDAD DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Luego, DETERMINAR:
Es prematuro?
Si por fecha de ltima regla o por ecografa previa se conoce que el embarazo no
es a trmico y el recin nacido ser prematuro, se requiere modificar las
conductas de cuidados inmediatos del recin nacido y ayudar a la adaptacin de
forma diferente.
Luego, OBSERVAR:
NACIMIENTO
Libre de meconio.
Respirando o llorando.
Buen tono muscular.
Proporcionar calor.
Posicionar, limpiar
va area.
Secar, estimular,
reposicionar.
NACIMIENTO
Libre de meconio.
Respirando o llorando.
Buen tono muscular.
Gestacin de trmino.
Proporcionar calor.
Posicionar, limpiar
va area.
Secar, estimular,
reposicionar.
Evaluar:
Respiracin,
Frecuencia cardiaca,
La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la
cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros
por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb.
Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo
lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de
oxgeno.
La concentracin ms elevada de O2 libre es proporcionada ms adecuadamente
con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs
de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe
ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el
aire de la habitacin.
Sonda nasal
Mascarilla
REANIMACIN
1. Posicin
El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del
nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse
puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se
deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como
tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta
la valoracin de 1 minuto.
SI
NO
Cuidados
inmediatos
del RN
Proporcionar calor
Posicionar; limpiar va area si es necesario
Secar, estimular, reposicionar
Evaluar:
Respiraciones, frecuencia cardiaca.
Apnea
FC >100
30 segundos
A trmino
Libre de meconio
Respirando o llorando
Buen tono muscular
Observar
30 segundos
30 segundos
Tiempo
aproximado
FC < 100
Proporcionar
Ventilacin con Presin Positiva
FC < 60
FC>60
5.
Si bien se acepta en general como RN con RCIU a todos los recin nacidos cuyo peso
al nacer se halla por debajo del percentil 10 por debajo de 2 DE de la media para la
edad gestacional, no todos los nios que al nacer pesan menos de los valores
correspondientes al percentil 10 (RN PEG) son RN con RCIU, porque podran
tratarse de nios con potencial de crecimiento bajo pero normal, es decir
constitucionalmente pequeos.
No todo RN PEG es un neonato de bajo peso al nacer (por ejemplo un nio con 40
semanas de edad gestacional con 2.800 gr de peso de nacimiento es pequeo para
edad gestacional pero no as de bajo peso); y no todo RN BPN es pequeo para edad
gestacional porque podra tratarse de un RNpT (por ejemplo un nio de 34 semanas
de edad gestacional con 2.400 gr de peso de nacimiento es adecuado para edad
gestacional pero de bajo peso).
Los pacientes con RCIU poseen mayor probabilidad de padecer enfermedades
crnicas degenerativas en la edad adulta, principalmente enfermedades cardiovasculares, en particular hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad,
osteoporosis, entre otras. Estas alteraciones podran ser consecuencias inevitables
de las condiciones ambientales impuestas en la vida intrauterina que conducen a la
restriccin del crecimiento fetal.
Clasificacin
La forma de clasificar la RCIU est siendo reevaluada en la actualidad, considerando que existen datos biomtricos, hemodinmicas, gasomtricos e histolgicos
que se imbrican dentro de la clasificacin clsica.
Segn la severidad:
Leve:
P5 P10.
Moderada: P2 P5.
Severo:
menor de P2.
Hipotrficos: P3 P10.
RCIU propiamente dicho: menor de P3.
.
Segn el momento de instalacin:
Precoz: antes de las 28 semanas.
Tarda: despus de las 28 semanas.
67
68
Factores Maternos
Nivel socioeconmico bajo.
Raza.
Edad materna.
Constitucin pequea.
Privacin nutritiva.
Paridad.
Antecedente de hijo con RCIU.
Gestacin mltiple.
Hipertensin gestacional.
Factores endocrinos
Diabetes pregestacional
avanzada.
Patologas crnicas.
Ingestin de drogas.
Tabaquismo, alcoholismo.
Elevada altitud.
Factores Placentarios
- Alteraciones en gestaciones
mltiples.
- Vellositosis (TORCHS).
- Necrosis isqumica.
- Abruptio crnico.
- Insercin anormal.
- Trombosis de vasos fetales.
Factores fetales
Complicaciones
- Desrdenes cromosmicos.
- Desrdenes metablicos.
- Factores endocrinos.
Muerte intrauterina
Asfixia Perinatal
Ictericia
Multifactorial.
Luminoterapia.
Exanguineotransfusin.
Perforacin intestinal
Isquemia focal.
Hipoperistalsis.
Ayuno.
ATB
Quirrgico
Para prevenir realizar
alimentacin enteral cautelosa.
Hipoxia / Isquemia.
Apoyo cardiovascular.
Inmunodeficiencia
Malnutricin.
Infeccin congnita.
Tratamiento
Atencin inmediata del RN: idealmente debe ser realizada por mdico y/o
persona capacitada por el mayor riesgo de asfixia y aspiracin de meconio.
MORBILIDAD ASOCIADA
Complicaciones
Tratamiento
Causas
Hipoxia crnica.
Insuficiencia placentaria.
Malformacin.
Infeccin.
Infarto placentario.
Preeclampsia.
Requerirn internacin:
- RN PEG con menos de 34 semanas.
- RN PEG con peso de nacimiento 2.000 gr.
- RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino, asimtricos segn IP.
- RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino con patologa asociada o
con antecedente de riesgo, por ejemplo, madre hipertensa.
Tratamiento
Causas
Control prenatal.
Crecimiento fetal U.S.
Perfil biofsico.
Doppler U.S.
Reposo materno.
Interrupcin del embarazo por
deterioro fetal.
Oxigenacin adecuada.
Hipoxia aguda durante el trabajo
Reposo gstrico.
de parto debido a la alteracin
Segn gravedad soporte:
del flujo sanguneo de la placenta.
respiratorio, hemodinmico y
Oxigenacin marginal.
neurolgico.
Hipertensin pulmonar
Asfixia crnica.
Hipotermia
Se estrecha margen de t
termoneutras.
Asegurar regulacin trmica:
cunas radiantes, incubadoras,
vestimenta.
Hipoglucemia
Hiperviscosidad
Hemodilucin.
Eritrofresis.
69
70
Traumatlogo.
Genetista.
Enfermeras.
Fonoaudilogo.
Kinesilogo.
Estimuladores.
Psicopedagogos.
Cuando el hospital no cuenta con todos estos especialistas se debe crear una red de
trabajo con los centros de referencia, manteniendo la comunicacin con los
profesionales.
El equipo de seguimiento debe trabajar en forma conjunta con el equipo de
cuidados intensivos, debe conocer los pacientes y sus familias previo al alta y
conocer la situacin socioeconmica del RN que ser dado de alta para contactar con
la red de servicio social.
RN DE ALTO RIESGO
Aquellos que presentan 1 ms diagnsticos de:
EG < 34 semanas
Poliglobulia sintomtica.
Asfixia severa
Convulsiones neonatales.
PEG
71
72
Control
nmero
Edad cronolgica
aproximada
Peso
Peso.
Verificar si queda pendiente: fondo de ojo,
otoemiciones acsticas, ecografa cerebral,
y evaluar interconsultas con especialistas.
2 a 3 meses
3 a 4 meses
5 meses
6 meses
Controles
7 meses
Calendario de seguimiento
8 meses
En todas las consultas controlar peso, talla y permetro ceflico, realizar curva de
progresin en las mencionadas medidas antropomtricas.
10
9 meses
11
10 meses
12
11 meses
13
12 meses
14
15 meses
15
18 meses
16
21 meses
17
24 meses
18
2 aos y 6 meses
19
3 aos
20
3 aos y 6 meses
21
4 aos
22
5 aos
23
6 aos
24
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74
TRANSPORTE NEONATAL
Valorar el riesgo
Antes de ejecutar un traslado el clnico debe precisar la necesidad y relevancia del
mismo, segn sto deber establecerse el riesgo basado en los siguientes aspectos:
Estabilidad hemodinmica.
Estabilidad respiratoria.
Estabilidad neurolgica.
Vas de acceso venoso.
Requerimientos de oxgeno.
Patologa quirrgica.
Duracin del traslado.
Planificacin
Luego de valorar los riesgos inherentes al traslado, se debe:
Solicitar lugar a Unidad de Neonatologa del hospital receptor o al SEME.
Coordinar telefnicamente el momento en que se inicia el traslado, sealando
el tiempo estimado, ruta del traslado y medio de transporte.
Seleccionar al equipo humano segn el riesgo que el traslado implica.
Anticipar posibles complicaciones inherentes a la patologa y sus soluciones.
Seleccionar el equipamiento y los insumos, segn la anticipacin de riesgos.
Ejemplo: bombas de infusin, equipo de reanimacin, saturmetro, etc.
Verificar que dicho equipamiento exista y est con buen funcionamiento.
El RN con BAJO RIESGO puede ser acompaado por personal con capacitacin bsica
(por ejemplo: auxiliar de enfermera, mdico NO especializado, etc).
TRANSPORTE NEONATAL
75
76
TRANSPORTE NEONATAL
Asignar funciones
Reunir al equipo humano que participar en el traslado y sealar las funciones
de cada uno, responsabilidades e intervenciones especficas a seguir frente a
una emergencia y mientras dure el traslado (ello incluye al chofer y al auxiliar
de apoyo no paramdico).
Atresia esofgica
Realizar aspiracin orofarngea frecuente o continua con sonda de doble
lumen si es posible.
Mantener la cabeza en alto y evitar el llanto.
Obstruccin intestinal
Onfalocele Gastrosquisis
Cardiopata congnita
Estabilizar al neonato
Antes del traslado lograr la regulacin trmica, va area permeable y
estabilidad hemodinmicametablica.
Asegurar estabilidad de la va area. Si requiere ms de 50% de oxgeno, debe
ser intubado, con adecuada fijacin del tubo.
Asegurar estabilidad hemodinmica. De ser necesario, utilizar drogas
vasoactivas asegurando su infusin continua. Asegurar al menos 2 accesos
venosos confiables.
Colocar una sonda orogstrica que se mantendr abierta o cerrada
dependiendo de la enfermedad.
Si existen antecedentes para sospechar infeccin neonatal, comenzar con
antibiticos previa toma de cultivos, cuyos resultados se enviarn
posteriormente.
Nunca iniciar un traslado si no se ha previamente estabilizado al RN.
Apneas
RN monitorizado, equipo de aspiracin y ventilador manual.
Defectos del tubo neural
Si el defecto est abierto, cubrirlo con apsito de gasa estril, con suero
fisiolgico (o polietileno estril).
Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el
tronco y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular.
En caso de defecto lumbosacro, usar barrera aislante con polietileno estril,
entre la zona lesionada y la regin perianal.
Situaciones especiales
Hernia diafragmtica
Colocar al paciente en decbito lateral, sobre el lado de la hernia.
Instalar sonda orogstrica abierta.
Con dificultad respiratoria en las primeras horas de vida, debe trasladarse el
paciente intubado.
Nunca ventilar con mscara o bolsa si el paciente no est intubado.
Si se tena diagnstico prenatal intubar al nacer.
TRANSPORTE NEONATAL
77
TRANSPORTE NEONATAL
Elaborar una ficha que contenga informacin en relacin a los siguientes puntos:
Datos de identificacin del paciente y del centro de nacimiento: anotar
direccin y nmero de telfono de persona responsable del paciente.
Antecedentes familiares: datos del padre y de la madre incluyendo grupo
sanguneo y antecedentes obsttricos .
Datos del embarazo y parto actual.
Datos del RN: apgar, estado al nacimiento, PC, talla, peso, medidas
teraputicas y evolucin hasta el momento del traslado.
Motivo de traslado.
Consentimiento informado.
MATERIALES
MEDICAMENTOS
Agua destilada
Tubos endotraqueales
Suero fisiolgico
Suero glucosado 5%
Mascarilla para 02
Catteres de aspiracin
Bicarbonato de sodio
Conectores de oxgeno
Na CL 3M
Gasas y apsitos
K CL 3M
Telas adhesivas
Gluconato de calcio
Punzocath
Albmina 5%
Vlvula de Heimlich
Tijeras
Adrenalina
Pinzas Nelly
Atropina
Conectores en T
Dopamina
Dobutamina
Alcohol
Digoxina
Adenosina
Sondas nasogstricas
Pancuronium
Fentanilo
Morfina
Diazepam
Tijeras
Naloxona
Hojas de bistur
Lidocana
Trocar pleural
Heparina
Fenobarbital
Mariposa
Fenitona
Llaves de 3 vas
Gentamicina
Sonda vesical
Ampicilina
Termmetro
Prostaglandina
TRANSPORTE NEONATAL
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80
TRANSPORTE NEONATAL
El ambiente que reina en las salas donde cuidan y tratan a los RNT y RNpT cuyos
cerebros se hallan en plena formacin, tiene demasiados estmulos que actan de
manera negativa sobre el sistema nervioso de estos RN. Las salas de terapia
intensiva estn saturadas de luz, sonidos, alarmas, personas en constante actividad
y movimiento.
Utilizar tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta
las cejas, o en la parte superior de la cabeza, poner la mano derecha,
previamente calentada, suavemente sobre el cuerpo del RN y la izquierda
sobre la cabeza.
Busca adems propiciar oportunidades que favorezcan la capacidad que tiene todo
RN de autorregularse y consolarse, as como tambin favorecer el vnculo con su
familia.
Tomar en cuenta que incluso la interaccin social positiva puede causar estrs,
es necesario observar al paciente despus de la estimulacin visual, auditiva,
tctil o vestibular para determinar su tolerancia.
Ofrecer slo una modalidad sensorial por vez hasta que el RN parezca capaz
de procesar mltiples interacciones. Por ejemplo: sostener al RN pero no
hablarle, acariciarle pero no hacer contacto ocular ni hablarle al mismo
tiempo, hasta que sea mayor de 32 semanas y se encuentre estable.
Cubrir las incubadoras con una manta de colores suaves (con los monitores
corrientes que nos despliegan el ritmo cardiaco, la respiracin, los niveles de
oxgeno, el personal sabr qu est pasando aunque est cubierta la
incubadora).
Cuando se amortiguan las luces, se pueden hacer los procedimientos que
requieren mucha luz, con una lmpara adicional al lado de la cama.
Si se estn usando luces de fototerapia, cubrir los ojos. Tambin disminuir la
cantidad de luz a la cual estn expuestos los otros bebs durante el tratamiento
cubriendo las incubadoras.
Cuando los RN estn estables se debe buscar luz tenue durante el da y reducir
el nivel de luz de la sala durante la noche por periodos de 12 horas todos los
das.
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82
Girar con suavidad los hombros del neonato hacia delante con rollos blandos
cuando estn pronos y supinos a fin de prevenir la extensin del hombro.
Modificar conductas del personal como: hablar en voz alta, proferir risotadas,
encender radios cerca de las incubadoras.
Instituir varias veces todos los das horas silenciosas en las que se suprimen
las actividades que producen ruido y se atena la luz.
Colocar a los neonatos sobre el lado derecho o boca abajo para promover el
vaciamiento gstrico. La posicin prona es mejor para minimizar los efectos
del reflujo gastroesofgico. Adems mejora la oxigenacin. Considerar
posicin boca arriba cuando ya estn por ir a la casa, para prevenir apneas
durante el sueo REM.
Sostener a los RN que estn estables, incluso cuando estn ventilados. Esta
accin puede ser calmante y proporciona una estimulacin vestibular similar
a la de la experiencia fetal.
Colocar rollos bajo las caderas del neonato cuando es propenso a la abduccin
de cadera, para prevenirla.
83
84
Cambios de conducta
Respuesta motora (movimientos de retirada).
Llanto.
Expresin facial de displacer.
Cambios complejos y alejados.
Tratamiento no farmacolgico
- Modificacin del ambiente y distraccin:
Disminucin de la estimulacin externa.
Disminucin de los niveles de luz, ruido y manipulacin.
Uso de chupete.
Arropar firmemente el cuerpo con sbanas.
Mantener la posicin en flexin.
Acariciar o hablarle suavemente.
Tenerlo en brazos, hamacar, contacto piel a piel.
Agrupar todos los procedimientos, dejando tiempo para recuperacin.
Causas de dolor
Procedimientos
Venopunturas para extraccin de sangre.
Colocacin de vas (punzocath, Silastic, etc.).
Puncin arterial.
Drenaje torcico.
Puncin lumbar.
Puncin vesical.
Patologas
- Analgesia tpica:
Post-ciruga.
Enterocolitis necrosante.
Osteoartritis.
Lesiones de piel.
Aumento de la presin intracraneana.
Coleccin pleural.
Fracturas y trauma obsttrico.
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Tcnica
Desnudos salvo el paal y un gorrito.
Mam/pap con el pecho sin ropas.
Tendrn a sus bebs en contacto directo piel con piel (pancita del beb contra el
pecho de la mam o el pap en posicin vertical) y le cubrirn con una mantita
o sbana el dorso o directamente el beb queda dentro de las ropas del
progenitor, obviamente con la carita descubierta.
El beb permanecer en brazos de forma continua durante 6 a 8 horas cada da.
Evitar manipulaciones bruscas.
Ambiente libre de intervenciones, ruidos, luces fuertes.
Los controles de enfermera se harn como si fuera que el RN est en la
incubadora.
No usar en pacientes que estn con anemia severa, shock o con alteraciones de
la coagulacin.
El mayor riesgo con el uso del EMLA es la metahemoglobinemia y son precisamente
los neonatos y lactantes menores los ms susceptibles a sta. En caso de metahemoglobinemia clnica el antdoto es el azul de metileno (solucin 2 mg/ml), se
administra 1ml/kp/dosis (2 mg/kp/dosis) por va endovenosa.
Atencin individualizada
Para asegurar que los RN sean considerados en su individualidad no olvidar:
Poner los nombres de los bebs en las incubadoras.
Poner juguetes, fotos, dibujos para que puedan ser vistos por el RN.
Algunas consideraciones
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Muchas veces ser necesario repetir varias veces la misma informacin. Tener
paciencia y estar siempre dispuestos.
Despertamiento
Cambios
de
Posicin
Alimentacin
No forzar el primer encuentro, dar tiempo a que esa mam o ese pap superen
su shock y negacin.
Cuando el personal de salud deba realizar procedimientos invasivos o tenga
ingresos podr postergarse el ingreso de los padres hasta que se resuelvan estas
situaciones.
Bao
Ensear a las mams y paps el manejo de sus bebs, en la medida que stos se
vayan estabilizando.
Participar a los padres en el cuidado de sus bebs (cambio de paales, de
sabanitas, alimentacin, higiene, limpieza de secreciones, aplicacin de cremas,
administracin de vitaminas, etc.).
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Aquellos bebs con mltiples patologas, aquellos que requerirn algn tipo de
rehabilitacin, tratamiento especial o apoyo (pacientes con trastornos en la
deglucin, con problemas neurolgicos, con cirugas pendientes, o pacientes con
problemas sociales) deben ser pacientes con los cuales se debe ir trabajando
durante la internacin. Es importante orientar a los padres con respecto a los
distintos profesionales y tratamientos que el beb requerir. S es posible, ya
durante la internacin las madres y padres y/o cuidadores deben conocer al
equipo que har el seguimiento de su beb.
Entrar despacio a la habitacin, encender la luz y abrir con lentitud las cortinas.
Emitir sonidos con suavidad.
Descubrir o desenvolver poco a poco.
Evitar hiperestimulacin incluso si sabe, que el nio/a no se despierta
fcilmente.
Cuidados especiales
La informacin diaria sobre el estado de los bebs, a sus padres y madres ser
dada por los jefes de sala y enfermeras jefes durante la maana, durante los
turnos de guardia la informacin ser dada por los mdicos de guardia.
Acciones
Sistema
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Se distinguen:
La leche de pretrmino
El calostro
Leche de transicin
La leche madura.
El calostro
Leche de transicin
Se produce durante los primeros 3 a 4 das despus del parto. Se considera calostro
hasta los 6 das, luego pasa a ser transicional. Es un lquido amarillento y espeso de
alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros das post parto el volumen
producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo sto suficiente para satisfacer las
necesidades del recin nacido. La transferencia de leche es menor de 100 ml el
primer da, aumenta significativamente entre las 36 y 48 horas post parto, y luego se
nivela a volmenes de 500-750 ml/ 24 horas a los 5 das post parto.
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Los antioxidantes y las quinonas son necesarias para protegerlo del dao
oxidativo y la enfermedad hemorrgica.
Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto
digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parsitos y otros
patgenos.
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Las madres que tienen un parto antes del trmino de la gestacin (pretrmino)
producen una leche de composicin diferente durante un tiempo prolongado.
Leche de pretrmino
La lactoferrina y la IgA tambin son ms abundantes en ella. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que en un RN de muy bajo peso (MBPN), menos de 1.500 gr, la leche
de pretrmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fsforo y
ocasionalmente de protenas.
En Primer lugar: funciona como casa de apoyo a la lactancia materna, donde todas
las mujeres que tengan dudas o dificultades con respeto a la lactancia materna
tengan un lugar para recurrir, ser ayudadas y continuar con el proceso del
amamantamiento de sus hijos.
En Segundo lugar: en el Banco de Leche Humana se realizan actividades de
recoleccin del excedente de leche de madres que amamantan, se procesa, luego se
controla la calidad, se clasifica, se conserva y se distribuye entre los bebs que no
pueden recibir leche de sus propias madres.
Ningn nio/a debe ser alimentado con otra leche que no sea de su propia
madre, a no ser que sea leche de Banco.
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Control de calidad
La leche donada previa a la pasteurizacin debe pasar por una serie de pruebas
fsico-qumicas que aseguran que ha sido extrada con todas las medidas higinicas
y conservadas adecuadamente, manteniendo la cadena de fro. La leche que no
cumple estos requisitos es desechada.
Adems se realiza el crematocrito que calcula el tenor de grasa de cada leche y en
base a estos datos las kilocaloras.
Afecciones maternas
Infeccin por VIH y citomegalovirus.
Una vez terminada la pasteurizacin, cada frasco de leche debe ser cultivada en
medios de cultivo, a fin de avalar que la pasteurizacin se haya hecho en buenas
condiciones. Se hace una lectura a las 24 horas y otra a las 48 horas, si todo da
negativo, la leche es liberada para consumo, se conserva congelada teniendo una
validez de 6 meses.
Formas de administracin
La Leche del Banco debe ser calentada a bao Mara a 40 C y ser administrada por
gavage y en caso de no ser posible una alimentacin fisiolgica, se podra usar
bombas de infusin con jeringas que deben cambiarse en un tiempo mximo de 2
horas, teniendo en cuenta que por este mtodo la leche pierde nutrientes y tiene
mayor riesgo de contaminacin.
Recordar que lo mejor es alimentar al neonato lo ms fisiolgicamente posible.
97
98
Cmo administrar?
Se puede administrar por sonda orogstrica, idealmente por sonda de
silicona.
1.000-1.500 gr
< 1.500 gr
Enfermo
1.500-2.000 gr
AEG
< 2.000 gr
PEG
24 hs
< 24 hs
> 48 hs
< 24 hs
> 48 hs
10
20
10
20 - 30
20
20
10
20
10 - 20
20 - 30
c/ 2 hs
c/ 2 - 3 hs
c/ 2 - 3 hs
c/ 3 hs
Alimentacin trfica: se debe iniciar con leche materna extrada de su propia madre,
o leche de banco o si no existen las posibilidades anteriores leche modificada para
prematuros.
Cunto volumen?
El volumen de inicio de la AT se ha descrito entre 10 - 20 ml/kp/da.
c/ 3 hs
99
100
Qu administrar?
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los
necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de
fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen
pleno de leche, acorde a la edad.
Hierro
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta
sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad postconcepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema
(< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional
corregida.
Vitamina
E
5 a 7 das antes
de iniciar hierro.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
D
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
K
1 mg (IM) RNT
0,5 mg (IM) RNpT
En la atencin
inmediata se debe
administrar en
forma profilctica.
Calcio
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Fsforo
80-100 mg/kp/da
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
.
El aporte se deber mantener durante el
primer ao de vida.
.
En la actualidad muy discutido por el riesgo
a sepsis asociada.
En el prematuro extremo el aporte de 5.000
UI/da 3 veces por semana durante 1 mes,
por va parenteral, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
Para evitar la osteopenia del prematuro.
Si el RN est recibiendo antibiticos de
amplio espectro o NPT, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K por semana
por va endovenosa.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
Cada sello de 500 ml de lactato de Ca
aporta 65 mg de Ca elemental.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
Entre 4 a 6
semanas
de vida.
Observaciones
10-20 UI/da.
Cundo iniciar
Vitamina
A
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
1.000 -1.500 gr =
3 mg/kg/da
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
102
NUTRICIN PARENTERAL
La mayora de los pretrmino y principalmente el RNMBP, reciben el aporte de
nutrientes requerido mediante la nutricin parenteral debido principalmente a la
inmadurez del tracto gastrointestinal.
Objetivos
RN < 1.500 gr
RN > 1.500 gr
PN > 1.000 gr
70 - 100 ml/kg/da
Fase 2: estabilizacin
(hasta las 2 primeras semanas de vida)
Indicaciones
RN con patologas gastrointestinales que impida su alimentacin oral.
PN < 1.000 gr
80 - 140 ml/kg/da
PN > 1.000 gr
80 - 120 ml/kg/da
Aporte energtico
Inicio
Protenas: 8 10 %
Glucosas: 40 55 %
Para el clculo del volumen de la NPT se debe calcular las necesidades basales y
tener en cuenta:
Peso.
EG.
Das de vida postnatal.
Patologas del RN.
Lpidos:
Glucosa
35 50 %
103
104
NUTRICIN PARENTERAL
Lpidos
Soluciones de lpidos: los lpidos al 20% son mejor tolerados, incluso a mayor
cantidad de triglicridos aportados.
Son una importante fuente de aporte calrico. Aportan 9 kcal/gramo. Se inicia a las
primeras 24 a 30 horas de vida aporte con 1 gr/kg/da, se aumenta 0,5 - 1 gr/kg/da
hasta llegar a 3 a 3,5 gr/kg/da.
Protenas
Complicaciones metablicas:
Hiperglucemia, hipoglucemia. La suspensin brusca de una solucin
parenteral es la principal causa de hipoglucemia. En caso de necesitar
suspender o realizar parenteral cclica en un paciente establemente mantenido
en alimentacin parenteral, debe disminuirse la carga inicial en un 25 % cada 30
minutos, de manera de suspender la solucin en 1 a 2 horas. Al reiniciar el
mismo esquema permite disminuir el riesgo de hiperglucemia.
Las soluciones especiales para RN son las ms adecuadas para la nutricin neonatal.
Si no se dispone de aminocidos neonatales, es preferible usar las mezclas
peditricas con mayor contenido de aminocidos ramificados y arginina, y por
ltimo las mezclas de AA diseadas para adultos.
Se recomienda el inicio del aporte proteico a 1,5 gr/kp/da en el primer da con
aumento progresivo de 0,5 a 1 gr/kp por 7das, hasta alcanzar 3,5 a 4 mg/kp/da.
MINERALES
Requerimiento
kg / da
Requerimiento
P
Mg
Zinc
Cobre
kg / da
60-40 mg
4-7 mg
400 g
20 g
NUTRICIN PARENTERAL
105
106
NUTRICIN PARENTERAL
HIPERGLUCEMIA
Tratamiento
Estrs
Frmacos
Otras causas
Lesiones pancreticas
Valores circulantes altos de cortisol, glucagn y catecolamina
Diagnsticos errneos, al tomar muestras de catteres umbilicales
que son usados para la HP
Presentacin clnica
4,8 UI
h/24 cc .... donde 1 cc = 0,1 UI.
Consideraciones especiales
La dilucin de la insulina puede realizarse con suero fisiolgico, dextrosa 5%
o dextrosa 10%.
Diagnstico
107
108
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
109
HIPOGLUCEMIA
FACTORES DE RIESGO
INCREMENTO DE
LA UTILIZACIN
(Hiperinsulinismo)
ALTERACIONES DE LA
REGULACIN HORMONAL
Y METABLICA
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Hipopituitarismo.
CAUSAS IATROGNICAS
Y MEDICAMENTOSAS
Ayuno prolongado.
Ingesta calrica inadecuada.
Infusin intravenosa elevada de glucosa en
la madre en trabajo de parto.
Anestesia materna.
cido valproico.
Administracin de insulina (en la madre o en el RN)
Hipoglucemiantes orales.
ALTERACIN EN
LA PRODUCCIN
DE GLUCOSA
(Glucogenlisis y
Gluconeognesis)
Prematurez / Posmadurez.
Alto peso para la edad gestacional (>percentilo 90).
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Gemelares discordantes.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Sepsis.
Policitemia.
Hipotermia.
Metabolopatas.
Cardiopatas.
Sufrimiento fetal.
Hemorragia o insuficiencia suprarrenal.
HIPOGLUCEMIA
Apneas.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cianosis.
Inestabilidad trmica.
Sudoracin fra.
Insuficiencia cardiaca.
112
HIPOGLUCEMIA
Por ejemplo:
Recordar que:
Las tiras reactivas miden la glucosa en sangre total que es el 15% inferior a los
niveles plasmticos.
60 ml/kp/da.
Tratamiento
Por lo tanto la HP deber pasarse por una va central (va venosa umbilical
o va perifrica centralizada SILASTIC )
Recordar que concentraciones de glucosa 12% requieren uso de va
centralizada. Para sto se deber usar mezclas de suero glucosado al 5% al
10% con suero glucosado 33 % al 50% (dependiendo del suero que se disponga).
Conducta:
Iniciar precozmente la alimentacin con leche materna en la primera hora o
con leche de frmula para RN en caso de no disponer de leche materna.
Hipoglucemia sintomtica
Conducta
1. Administrar 200 mg/kg de glucosa por va EV en bolo.
Utilizar:
Dextrosa al 10 % 2 ml/kg , y si usamos,
Dextrosa al 5% 4 ml/kg.
Utilizar:
Dextrosa 10%, dar un volumen de 90 ml/kg/da (si la condicin clnica permite
este volumen) o
HIPOGLUCEMIA
113
114
HIPOGLUCEMIA
VALOR DE
LA GLUCEMIA
Paciente que requiera una concentracin de glucosa (no es lo mismo que flujo de
glucosa) 12%, se deber evaluar la colocacin de una va central (venosa
umbilical o percutnea centralizada Silastic) para la infusin de la hidratacin
parenteral.
45 mg/dl
e/ 45-60
mg/dl
Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna
o de frmula.
Efectuar diariamente el clculo, tanto de las Necesidades Basales (NB) de
lquidos, como del flujo de glucosa necesario para mantener la
normoglucemia, este flujo depender de la medicin de glucosa en cada
control.
Suspender el aporte de glucosa por hidratacin parenteral, cuando mantenga
la glucemia dentro de lo normal, estando con hidratacin parenteral con flujo
de glucosa 3 mg/kg/min y el RN est alimentado con pecho materno con
buena aceptacin y tolerancia o tenga un aporte (volumen e/ 120 - 180 ml/kg/da)
de alimentacin enteral (leche) por SOG o por succin.
CONDUCTA
> 80 mg/dl
SEGUIMIENTO
Nuevo control de glucemia
en 30 min, hasta que sea
45 mg/dl.
Una vez que normalice la
glucemia controlar cada
4-6 horas por 48 horas,
por lo menos.
Nuevo control de glucemia
en 30 minutos, hasta que sea
60 mg/dl.
Una vez que normalice la
glucemia control cada 4 - 6 horas
por 48 horas, por lo menos.
Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna o de
frmula, si el estado clnico del RN lo permite.
A tener en cuenta
HIPOGLUCEMIA
115
116
HIPOGLUCEMIA
Los valores obtenidos por tiras reactivas son 15% menores que los obtenidos
por mtodos que utilizan plasma (glucemia analizada en forma qumica en el
laboratorio).
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
Los resultados bajos de glucemia (< 45 mg/dl) obtenidos por mtodos rpidos
deben confirmarse con estudios laboratoriales de glucemia, pero no se debe
esperar esta confirmacin para adoptar un tratamiento si el RN presenta
sntomas.
HIPOGLUCEMIA
ASINTOMTICA
HIPOGLUCEMIA
SINTOMTICA
Iniciar o continuar
con pecho materno o
leche de frmula para RN
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Glucemia
Normal
Dar leche c/
2 a 3 hs y
control de
glucemia c/
6 hs, por 48 hs
Iniciar HP con
glucosa de
4 a 6 gr/kg/min
y seguir con la
alimentacin
Disminuir cada 8
a 12 hs, 1 punto
del de glucosa
de la HP, hasta
suspender.
Control de
glucemia p/ 48 hs.
Dar leche cuando
el estado clnico
de RN lo permita.
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Aumentar el
de glucosa
2 puntos.
Glucemia Persiste la
Normal hipoglucemia
Aumentar el de glucosa 2 puntos.
Obs: Controlar la glucemia 30 min
despes de cada intervencin.
Considerar hipoglucemia refractaria.
HIPOGLUCEMIA
117
118
Persiste la
hipoglucemia
RN
Asintomtico
RN
Sintomtico
Aumentar el
de glucosa
2 puntos y
despus de
30 min nuevo
control de
glucemia.
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Persiste la
hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
TIRAJE
ALETEO
QUEJIDO
RETRACCIN
NASAL ESPIRATORIO ESTERNAL INTERCOSTAL
Ausente
PULMONARES
EXTRA
PULMONARES
Neumonas
Sx de aspiracin de lquido
meconial
Neumotrax
Hemorragia pulmonar
Derrame pleural (quilotrax)
Atresia de coanas
Sx de Pierre Robin
Parlisis de cuerdas vocales
Laringomalacia
Estenosis larngea o traqueal
congnita
Fstula traqueo esofgica
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Acidosis metablica
CAUSAS
INFECCIOSAS
Sepsis
Meningitis
Apneas
HIV
Parlisis diafragmtica
Asfixia
Depresin por drogas
CAUSAS
HEMATOLGICAS
Poliglobulia
Anemia
CAUSAS
CARDIOLGICAS
Cardiopatas congnitas
DAP
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Shock
Miopatas, distrofias musculares,
miastenias
Deshidratacin
CAUSAS
NEUROLGICAS
(centrales o perifricas)
OTRAS
CAUSAS
Leve
Intenso
Ausente
Ausente
Ausente
Aumento del
permetro torcico
y abdominal
Por
auscultacin,
intermitente,
dbil
Audible sin
auscultar,
continuo
Visible,
poco
intenso
Visible,
poco
intenso
Disociacin leve
(depresin del trax y
aumento del abdomen)
Intenso
Intenso
Disociacin
marcada
CAUSAS NO RESPIRATORIAS
CAUSAS
METABLICAS
MOVIMIENTO
TORACO-ABDOMINAL
EN INSPIRACIN
Examen fsico
Puede aportar datos de inters, pero por s solo no aclara la etiologa de la dificultad
respiratoria.
Observacin: la DR se caracteriza por signos y sntomas respiratorios, que pueden
aparecer aisladamente o en combinacin, tales como: FR > 60/min, retracciones
intercostales, tirajes supraesternal y subcostal, quejidos y aleteo nasal.
119
120
Laboratorios:
Son necesarios para aclarar la etiologa (certificar o descartar el diagnstico) de la DR
y para medir la funcin respiratoria de oxigenacin y ventilacin.
Hemograma, PCR, glucemia, cultivos: buscando datos de anemia,
poliglobulia o sepsis.
Gasometra: mide la oxigenacin (PaO2), ventilacin (PaCO2) y la presencia
de acidosis o alcalosis.
VALORES DESEADOS DE LOS DATOS GASOMTRICOS
Edad/semana
< 30
30
RN con BDP
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
pH
Saturacin %
45 - 60
45-55 (60)
50-70
45-55
7,20
88 - 92
7,20
88 - 94
80-120
35-40
7,30-7,50
95-100
50-80
45-60
7,35-7,45
90
DISMINUIDO
AUMENTADO
NORMAL
ASIMTRICO
VARIABLE
< 48 hs de vida
> 48 hs de vida
EMH
Taquipnea
transitoria
Neumonas
Quilotrax
Cardiopatas
Edema
de pulmn
Neumotrax
bilateral
Taquipnea
transitoria
Derrames
HPP
Hipoplasia
bilateral
de pulmn
Bronco
displasia
pulmonar
Algunas
cardiopatas
Malformaciones
pulmonares
Hemorragia
pulmonar
HPP
Parlisis
diafragmtica
Hemorragia
pulmonar
SALAM
Hernia diafragmtica
Malformaciones pulmonares
Neumotrax
DAP
Sepsis
Cardiopatas congnitas
(coartacin de aorta,
tetraloga de Fallop)
Anemia/poliglobulia
Hipo/hipertermia
Hipoglucemia
Hemorragia intracraneana
Hemorragia pulmonar
RGE
Metabolopatas con
acidosis metablica
Neumonitis
Bronquiolitis
Laringitis
Sepsis
Broncoaspiracin
Cardiopatas cardiacas
con hiperflujo pulmonar
(CIV, CIA, DAP)
DBP
Atelectasias
HPP
SALAM
EMH
Asfixia
Neumonas
Cardiopatas (TGV,
atresia pulmonar, retorno
venoso anmalo,
hipoplasia de corazn
izquierdo)
Taquipnea transitoria
Neumotrax
Malformacin de vas
areas
Hipoplasia pulmonar
Enfisema
Edema
pulmonar
Tumores de
Neumotrax unilateral mediastino
121
122
ETIOLOGA
RESPIRATORIA
Taquipnea.
Tiraje (subcostal,
intercostal, xifoideo,
supraesternal).
Quejido.
Aleteo nasal.
Cianosis que mejora con
la administracin de O2.
PaO2 que mejora con la
administracin de O2 .
CARDIACA
Taquipnea.
Cianosis.
Bradi/taquicardia.
Hipotensin arterial.
Perfusin perifrica
disminuida.
Presencia de dimorfismo.
Asimetra de trax.
Hepatomegalia.
PaO2 no mejora o mejora
poco con la administracin
de O2 al 100%
NEUROLGICA
Taquipnea.
Respiracin irregular.
Apnea.
Sensorio alterado.
Hipo/hipertona.
Llanto dbil.
Convulsiones.
Fontanela abombada.
Hipotermia.
Tratamiento
El tratamiento sintomtico actualmente se debe instaurar ante cualquier cuadro de
dificultad respiratoria en el RN.
Su objetivo es actuar sobre las grandes constantes vitales a fin de mantener al RN en
buenas condiciones respiratorias, hemodinmicas, metablicas y trmicas.
A fin de impedir la constitucin de un crculo vicioso provocado por la anoxia y la
acidosis, evitar la repercusin cerebral de la asfixia y permitir las exploraciones
complementarias para llegar al diagnstico etiolgico.
Realizar
gasometra
No mejora la DR
Iniciar CPAP
FiO2 40%
CPAP 5-6
Mejora la DR
Destete gradual
de O2
PaO2 50- 70
PaCO2 40 - 50
pH 7,30 - 7,45
PaO2 < 50
PaCO2 40 - 55
pH 7,35 -7,40
PaO2 < 50
PaCO2 > 55
pH < 7,25
Observacin y
control de EAB
en 2 - 4 horas.
Si PaO2 >70
descenso
gradual de O2.
CPAP Nasal
(Peep 4-6).
Aumentar FiO2.
Rx de trax.
Control de EAB
a los 30 min.
Considere instalar
catter umbilical
arterial.
Intubacin.
Iniciar ARM.
Rx de trax.
Control EAB
a los 20 min.
Instalar catter
umbilical arterial
y venoso.
Todos los cuidados deben ser practicados con asepsia y suavidad sin enfriar al
nio.
MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO
123
124
Diagnstico
RN de trmino o prematuro.
Dificultad respiratoria precoz con taquipnea de hasta 120 resp/min con o
sin retracciones costales, quejido, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis
que mejora con la administracin de O2.
Murmullo vesicular bilateral conservado a la auscultacin.
Estado clnico aceptable.
Bajos requerimientos de O2 (< 40% de FiO2).
Caractersticas
Gasometra sin alteraciones o discreta hipoxemia y/o hipercapnia.
Hemograma, protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin.
Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios
congestionados que se extienden hacia la periferia, lquidos en cisuras.
Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente
a las 72 horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas
proceder a realizar diagnsticos diferenciales.
Caractersticas
Gasometra sin alteraciones o discreta hipoxemia y/o hipercapnia.
Hemograma, protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin.
Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios
congestionados que se extienden hacia la periferia, lquidos en cisuras.
Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente
a las 72 horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas
proceder a realizar diagnsticos diferenciales.
Conducta
En sala de recepcin
Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar
alrededor de 36,5 C.
Conducta
En sala de recepcin
Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar
alrededor de 36,5 C.
Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones
de O2 suficientes como para mantener una saturacin de O2 alrededor de 95%. Para
sto se puede utilizar cnula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor
concentracin de O2 utilizar halo ceflico (3 a 5 lts/min).
125
126
SNDROME DE ASPIRACIN DE
LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)
Cuadro clnico
Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, adems de grados
variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los eventos
hipxicos.
RN teido de meconio.
Depresin respiratoria al nacer.
Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal,
tiros intercostales y subcostales, disociacin toraco-abdominal, retraccin
xifoidea.
Frecuencia
El lquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente 12,5% de todos
los partos, pero slo el 10% de stos desarrollarn SALAM.
30% a 50% de stos RN requieren alguna forma de ventilacin mecnica.
La mortalidad asociada al SALAM es alta, oscilando entre 4% a 20% (12%
aproximadamente).
Diagnstico
Debe sospecharse ante una dificultad respiratoria de comienzo precoz en un RN con
hipoxia intraparto que precis reanimacin laboriosa, observndose meconio en
traquea e impregna-cin meconial de piel y cordn umbilical.
Factores de riesgo
La aspiracin de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine
sufrimiento fetal:
Circulares de cordn
Prolapso de cordn.
Desprendimiento de la placenta.
FC fetal anormal.
127
128
Tratamiento
En sala de partos:
La aspiracin endotraqueal slo realizar en RN deprimidos (FC < 100 lpm y tono
muscular disminuido, sin respiracin).
Tcnica:
En estos RN se deber proceder a la intubacin de la trquea con laringoscopia
directa, si es posible, antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios. En los RN de
trmino se utiliza un TET cuyo dimetro interno es de 3,0 o 3,5 mm. Despus de la
intubacin, el TET se une a la tubuladura del aspirador con una presin de 80 100
mmHg por medio de un adaptador de plstico. Se aplica una aspiracin continua a
medida que empieza a retirar el TET; el procedimiento se repite hasta el
aclaramiento total de la trquea o hasta que es necesario iniciar las maniobras de
reanimacin (FC < 60 lpm).
Manejo respiratorio
Oxigenoterapia: Iniciar aporte precoz de oxgeno en halo ceflico, para lograr
PaO2 70 - 90 mm Hg y/o saturacin entre 90 - 94 %. Evitar hipoxemia, que
puede producir o empeorar la hipertensin pulmonar.
Ventilacin mecnica: est indicada en el RN que cursa con deterioro clnico,
rpidamente progresivo, con pH < 7,25 y pCO2 > 60 mm Hg o si no se logra
mantener la saturacin y oxemias deseadas con una FiO2 de 0,60 a 0,80.
Los parmetros ventilatorios deben tener como objetivo obtener gases con pH
7,35 - 7,40 y una pCO2 entre 40 y 50 mm Hg.
VIGOROSO
(Esfuerzo respiratorio
espontneo,
FC > 100 lpm buen tono)
Intubacin endotraqueal
para
aspiracin de meconio
Actitud expectante
Manejo general
Hospitalizacin en la unidad de cuidados neonatales (intermedio o intensivo).
Proporcionar ambiente trmico neutro (incubadora o cuna radiante).
Pedir los siguientes exmenes laboratoriales: gases en sangre, glucemia,
calcemia, hemograma, PCR, tipificacin.
Manejo hemodinmico
Mantener presiones arteriales con las cuales el paciente pueda tener buena
perfusin cerebral. La presin arterial ideal es aquella con la cual el paciente
tiene frecuencia cardiaca normal y diuresis normal.
Rx de trax.
Hemocultivo 2 muestras si se sospecha infeccin.
129
130
131
Gasometra
Determinacin simultnea de PaO2 pre y post ductal
La gasometra arterial generalmente muestra una PaO2 < 100 mmHg a pesar de
una FiO2 elevada (> 80%), una diferencia de PaO2 preductal (radial o temporal
derecha) y post ductal (arteria umbilical o temporal izquierda o radial
izquierda) mayor a 20 mmHg sugiere una HPP.
Prueba de hiperoxia-hiperventilacin
Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100 % de O2
con FR de 70-150 x min.
- Si es HPP-RN sensible: baja la RVP y mejora la oxigenacin.
Clnica
Diagnstico
Historia clnica, antecedentes de:
Hipoxia perinatal.
Indicadores de gravedad
Prueba de la hiperoxia
Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100% de
oxgeno por 5-10 minutos y medir la PaO2 o saturacin (debe haber un ascenso
si se trata de patologa pulmonar o HPP-RN no severa)
133
134
Corregir y/o evitar acidosis: mantener el pH > 7,35 (7,40-7,45). Usar bicarbonato
de sodio, slo si el pH se encuentra por debajo de 7,20 y hayan fallado otras
medidas utilizadas (dosis 1 a 2 mE/kg en goteo a pasar en 60 min). Para su
administracin asegurar que el RN est bien ventilado (pCO2 < 45 mmHg).
Tratamiento
En la primera etapa (primeros das de internacin)
Corregir la hipoxia y la hipercapnia: administrar O2 para mantener una PaO2
alrededor de 100 mm Hg. Si se requiere de una FiO2 > 70 % para saturar 90 % o un
poco ms, el paciente debe ingresar a ARM.
Prevencin
135
136
137
Uso de surfactante
Se recomienda el empleo de rescate precoz luego de diagnosticar EMH
(habitualmente si la FiO2 supera el 40%), idealmente en las primeras 2 hs de vida.
En RN de mayor peso y/o EG con las caractersticas clnicas, radiologas y
evolutivas de EMH, tambin est indicado el uso de surfactante.
Administracin
Verificar posicin del TET, y aspirar secreciones traqueales antes de
administrar el surfactante.
Fijar la cabeza del RN en la lnea media, con semiflexin de la cabeza sobre
el trax a 15.
Administrar mediante infusin rpida a travs de una sonda fina que se
introduce por dentro del TET, (la sonda no debe sobrepasar el extremo del TET)
o mediante un adaptador de TET, con una abertura lateral. Lo aconsejable
sera no interrumpir la ventilacin mecnica durante el procedimiento.
No repetir la aspiracin hasta pasadas al menos 3 hs, para evitar extraer los
restos de surfactante.
Administrar el surfactante en bolo si el estado del RN lo permite, ya que se
logra una mejor distribucin a nivel pulmonar.
Realizar monitoreo riguroso de saturacin de O2, presin arterial y
frecuencia cardiaca durante la administracin del surfactante.
Interrumpir transitoria o definitiva la administracin, de existir intolerancia (desaturacin o alteracin de signos vitales).
Luego de la administracin, controlar de cerca la respuesta clnica, para
descender la PIM en 2 puntos y evitar escapes areos (neumotrax,
enfisema intersticial pulmonar, etc).
Prenatal
Terapia prenatal con corticoides, que est indicada en todas las mujeres con riesgo
de parto prematuro. Los corticoides antes del nacimiento, no solo incrementan la
produccin del surfactante, sino que tambin pueden mejorar la funcin pulmonar
y elasticidad tisular, al igual que disminuir la incidencia y severidad de la HIV y la
ECN.
El tratamiento antenatal con corticoides consiste:
2 dosis de 12 mg de Betametasona IM, cada 24 hs (total 24 mg) o
4 dosis de 6 mg de Dexametasona IM, cada 12 hs (total 24 mg)
Los beneficios comienzan a las pocas horas despus de la administracin y llegan al
nivel ptimo a las 24 hs despus de iniciar el tratamiento, y se mantienen hasta 7
das despus.
139
TI:
0,30 seg
Flujo: 6 - 8 l/min
Una vez confirmada la correcta colocacin del TET (extremo distal a nivel de D2), en
forma inmediata se proceder a administrar surfactante.
Tratamiento
FR: 40/min
FiO2: 50 %
140
Controles
2.
Gasometra: a las 2 hs y luego de acuerdo a los ajustes del parmetro del respirador
post administracin de surfactante, ir disminuyendo:
3.
4.
1.
5.
No filtrar ni agitar.
6.
7.
8.
9.
Nmero de dosis
Se administra una dosis y segn respuesta puede requerir una segunda dosis, el
intervalo entre la dosis es de 6 horas.
La reiteracin de las dosis se realizar segn los requerimientos ventilatorios.
FiO2 > 0,30.
Presin media en las vas areas (PAM) 6.
Saturacin de O2 entre 88 -95% para mantener una PaO2 entre 50 80 mmHg.
Rx de trax an con datos de EMH.
Efectos adversos y precauciones del uso de surfactante
Disminucin de la oxigenacin y FC, hipercapnia, reflujo del surfactante por el TET.
Se puede solucionar, disminuyendo la velocidad de infusin o aumentando FiO2 o
la PIM por breve periodo de tiempo.
141
142
OXIGENOTERAPIA
Formas de administrar O2
Los diferentes mtodos disponibles para la administracin de O2 se divide en:
- El tamao del halo debe ser adecuado al neonato para que ste se sienta
confortable.
Mtodos no invasivos :
Oxgeno directo (flujo libre): acercar el O2 a la nariz del RN de manera que
respire un aire enriquecido con O2. sto se puede realizar sosteniendo la
tubuladura de O2 cerca de la nariz o colocando la mscara de O2 por un tiempo
breve.
-
Las coanas deben estar permeables y se debe mantener las narinas libres de
secreciones.
OXIGENOTERAPIA
143
144
OXIGENOTERAPIA
Oxgeno libre en incubadora: se puede utilizar cuando se requiere concentraciones de O2 inspirado < 30%; pero no se recomienda porque la concentracin de
O2 cae bruscamente al abrir la puerta de la incubadora.
Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre
95% y 100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de
hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en RN inmaduros.
Saturacin deseada:
Peso o EG
Inferior
Superior
< 1.200 gr o
< 32 semanas
88 %
92 %
1.200 gr o
32 semanas
<
<
88 %
94 %
RNT y
RN con DBP
90 %
96 %
Situaciones especiales
Estos criterios deberan ser seguidos hasta las 8 semanas postnatales o hasta
completar la vascularizacin retiniana. En casos de DBP el nivel de saturacin
indicado es de 95%, y no se debe superar en ningn caso este valor hasta que se haya
completado la vascularizacin de la retina.
OXIGENOTERAPIA
145
OXIGENOTERAPIA
OBJETIVOS DE SATURACIN
60 a 65 %
2 minutos
65 a 70 %
3 minutos
70 a 75 %
4 minutos
75 a 80 %
5 minutos
80 a 85 %
10 minutos
85 a 95 %
Estos objetivos pueden lograrse iniciando reanimacin con aire o con una
mezcla de aire y oxgeno.
Apneas y desaturacin
En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria,
modificar parmetros de ARM o usar estimulacin tctil y/o en casos severos
ventilacin manual, previa evaluacin de la excursin respiratoria,
permeabilidad de la via area y conexiones de las tubuladuras.
1 minuto
OXIGENOTERAPIA
147
OXIGENOTERAPIA
UNIDAD
mmHg
mmHg
%
mmol/l
ARTERIAL
VENOSO
CAPILAR
7,35 - 7,45
90 - 100
35 - 45
95 - 97
21 - 29
7,36 - 7,40
35 - 45
40 - 50
55 - 70
24 - 30
7,35 - 7,45
> 80
40
95 - 97
21 - 29
Complicaciones de la oxigenoterapia
- El O2 como cualquier otro frmaco tiene efectos adversos. Los ms importantes
relacionados con la administracin teraputica de O2 son:
Pulmonares:
Displasia broncopulmonar (en prematuros).
Oculares:
La toxicidad del O2 a la retina est directamente relacionada al grado de
prematuridad, a la concentracin del O2 en sangre as como al tiempo de
exposicin. La PaCO2 y los cambios bruscos de oxigenacin juegan un papel
importante en el desarrollo de la retinopata del prematuro.
Infecciosos:
Estn relacionadas con el cuidado del equipo, la descontaminacin
inapropiada y la falta de limpieza del agua de los humidificadores.
OXIGENOTERAPIA
149
PROTOCOLO DE VENTILACIN
MECNICA PULMONAR NEONATAL
151
Ventilacin controlada (VC): todas las ventilaciones son dadas por la mquina
en la frecuencia programada.
Ventilacin mandatoria intermitente (IMV): el respirador cicla de acuerdo a lo
programado, permitiendo respiraciones espontneas del paciente que pueden
coincidir o no con las iniciadas por el respirador.
Ventilacin sincronizada
Asistida y controlada (A/C): todas las respiraciones del paciente que excedan el
umbral de sensibilidad del respirador dan lugar a un disparo del respirador.
Ventilacin intermitente mandatario sincronizada por el paciente (SIMV): las
respiraciones mecnicas administradas se sincronizan con el inicio de las
respiraciones espontneas del paciente; el mismo puede respirar espontneamente entre las respiraciones mecnicas a partir del flujo continuo que pasa
por el circuito ventilatorio.
Ventilacin con presin soporte (VSP): es un modo de ventilacin disparada
por el paciente, limitada por presin y ciclada por flujo, diseada para asistir el
esfuerzo espontneo del paciente con un impulso de presin. Se utiliza
durante el destete para disminuir el trabajo respiratorio.
Modos NO convencionales
Ventilacin de alta frecuencia: es una forma de ventilacin mecnica que utiliza
pequeos volmenes corrientes, algunas veces menores que el espacio muerto
anatmico, a frecuencias de ventilacin extremadamente altas, 600 a 900/min.
Ejemplo: osciladores de alta frecuencia Sensor Medics 3100.
Ventilacin con xido ntrico: a cualquier modalidad de ventilacin asistida
podemos incorporar en la rama inspiratoria este gas que acta como
vasodilatador pulmonar directo, til en algunos casos de hipertensin
pulmonar.
ECMO: es una estrategia teraputica que consiste en colocar al paciente en un
bypass cardiopulmonar mediante un sistema de bomba extracorprea y
membrana de intercambio gaseoso.
Parmetros de la ventilacin mecnica convencional
Volumen: volumen corriente o tidal es la cantidad de mezcla gaseosa que entra
y sale del paciente en cada ciclo respiratorio, en RN normales de trmino es
aproximadamente 5 a 10 ml, estando muy disminuido en los pacientes con
membrana hialina. En los respiradores volumtricos es determinado por el
operador, en cambio en los dems es una resultante segn el estado del paciente
(compliance) y las presiones utilizadas.
152
PEEP: presin positiva al final de la espiracin. El recin nacido tiene por sus
caractersticas anatmicas torcicas y fisiolgicas pulmonares una tendencia al
colapso alveolar, por sto nunca se ventila con PEEP cero, siendo sta ms alta
(4 - 6) cuando se trata de un prematuro con membrana hialina.
Presin media
de la va area:
PRESIN
PIM
20
PAM o MAP
PEEP
153
154
volumen (ml)
R.N. NORMAL
VOLMENES PULMONARES
ml
R.N. E.M.H
inspiracin mxima
presin (cm H2O)
PARMETROS DE OXIGENACIN
NDICES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN
espiracin mxima
NDICES DE OXIGENACIN
volumen residual
seg
NDICES VENTILATORIOS
ndice ventilatorio IV = MAP FR
ndice de oxigenacin IO = MAP FiO2 100
PaO2
Volumen (ml)
SOBRE EXPANSIN
NORMAL
MAP: presin media en la va area.
pAO2: presin alveolar de oxgeno - presin atmosfrica (760) - presin vapor de agua (47)
presin CO2 / 0,8*
ATELECTASIA
*Cociente respiratorio: relacin entre la excrecin de CO2 y la captacin de O2, vara segn
la dieta, si es alta en carbohidratos aumenta este nmero, con una dieta tpica es cerca de 0,8.
presin ( cm H2O )
PARMETROS DE OXIGENACIN
Grado de insuficiencia
respiratoria
IO
LEVE
< 10
> 0,22
>10 < 25
MODERADA
SEVERA
155
156
> 25
a/ADO2
< 0,1
A-aDO2
Pa/Fi
< 300
> 600
< 200
APNEA
HERNIA
Parmetros
(pulmn sano)
EMH
Modalidad
SIMV
SIMV
AC
AC
SIMV
AC
FiO2
0,25
0,8- 1
20 - 25
0,8- 1
15 - 25
p/sat 92-96%
0,8 - 1
20 - 24
3-4
4-5
3-4
4-5
40 - 60
0,4 - 0,5
30 - 45
PIM cmH2O
10 - 15
0,5
15 - 20
PEEP cmH2O
3-4
4-6
FR
TI
10 - 40
0,3 - 0.4
40 - 60
0,3
Sensibilidad
2-4
Flujo lts/min
SALAM
HPP
50 - 70
0,4 - 0,5
2-4
8
ASFIXIA
DIAFRAGMTICA
15 - 20
0,4 - 0,5
40 - 80
0,3 - 0,5
2-4
2-4
4-8
28
TRMINO
CON HPP
45 - 46
50 - 70
80 - 120
50 - 80
45 - 55
45 - 55
30 - 40
55 - 65
7,20
7,20
7,30 - 7,50
7,35 - 7,45
86 - 92
86 - 92
EDAD SEM
< 28
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
BRONCODISPLASIA
pH
Saturacin de
O2 %
PaCO2
PO2
FR y PIM:
al causar
de PaCO2
FiO2:
al O2
causar PO2
Relacin I/E:
mayor espiracin
causar PaCO2
PEEP: causar
PaO2, mientras no
est sobre insuflado.
Ti o relacin I/E:
su causar PaO2
PIM:
causar PaO2
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ACIDOSIS
METABLICA
Expansin de volumen
o bicarbonato de sodio.
Mismos controles
que PaCO2
157
90
95 - 100
VENTILACIN
MINUTO
VOLUMEN
TIDAL
FRECUENCIA
C
T.E.
T.I.
GRADIENTE
PRESIN
PIM
RELACIN I : E
Kt
R
PEEP
Procedimiento
OXIGENACIN
PIM
FiO2
MAP
PEEP
T.I.
FLUJO
Cando extubar?
El objetivo debe ser lograr la extubacin lo antes posible, es preferible ir con
pequeos cambios frecuentes en los parmetros respiratorios, antes que cambios
grandes e infrecuentes.
Uso de adrenalina
No usar sistemticamente nebulizaciones con adrenalina, slo en caso de evidente
disfona post-extubacin, en ese caso dar nebulizacin con la dosis recomendada
para RN, diluir una ampolla hasta 10 ml y usar 0,2 a 0,4 ml/kp.
Extubacin accidental
159
160
Emergencia
RN en asistencia mecnica sbitamente ciantico:
Ventilar con bolsa: siempre debe estar una bolsa al lado de cada paciente.
Mejora: no hay prisa, solicitar ayuda para evaluar el circuito paciente, lo
ms frecuente es que se dilate y haya fugas en el calentador, evaluar la
mquina, la fuente de gases y de energa elctrica.
No mejora: urgente pensar y actuar.
- Extubacin reintubar.
- Tubo obstruido cambiar el tubo.
- Neumotrax toracocentesis con punzocath y verificar si hay aire
para drenarlo, iniciar con el lado derecho, luego el izquierdo.
149
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Displasia broncopulmonar (DBP) es aquella secuela respiratoria en el RN que
requiri oxigenoterapia en forma prolongada. Si bien se trata de una patologa
predominante en el pretrmino, se describen en el RNT, por lo que puede existir
otras enfermedades que conlleven a la misma. Existen posibilidades en la evolucin
de una regeneracin alveolo-vascular, en algunas variedades clnicas por lo que el
pronstico mejora en los 2 primeros aos de vida. El criterio para el diagnstico es el
requerimiento de oxgeno de por lo menos 28 das. Puede o no acompaarse de
sntomas respiratorios y anormalidades en la radiografa de trax.
Diagnstico y clasificacin
< 32 semanas
Tiempo de
Evaluacin
(para el
diagnstico
de DBP)
36 semanas de EGC o
al tiempo del alta.
(el que ocurra primero)
32 semanas
> 28 das pero < 56 das
de vida o al tiempo del alta.
(el que ocurra primero)
Broncoaspiracin.
Falla heptica (secundaria a NPT).
Retraso del desarrollo psicomotor.
Diagnstico diferencial
Diagnstico
Incidencia
El aumento de la supervivencia de los RNpT de muy bajo peso ha dado lugar a
un aumento en el nmero de nios con riesgo de desarrollar DBP.
En los RN con VM est inversamente relacionada con la EG y el PN.
Aproximadamente entre 20 - 40% en < 1.500 gr y 60% en < 1.000 gr.
Tratamiento
Evolucin clnica
Cuadro clsico: se presenta en los prematuros con SDR que han requerido de
parmetros altos de ARM y FiO2 elevadas, persistiendo sntomas de dificultad
respiratoria y dependen de O2 y/o ARM. Pudiendo presentar complicaciones
como: infecciones, reapertura de DAP, insuficiencia cardiaca y dificultad para
alimentarse; que van apareciendo con el correr de los das.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
163
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Los niveles de saturacin deben mantenerse entre 88 92% si son prematuros 90 94% si son a trmino. La toma por puncin de la arteria es poco confiable porque el
RN responde al dolor con llanto o apnea.
Parmetros
del
respirador
Comentarios
En la etapa
aguda de la
enfermedad
Etapa de
destete
de la ARM
PIM
Alrededor de
20 - 25 cm H2O
< 20 cm H2O
Flujo
de O2
Bajo
5 - 8 lts/min
Idem
PEEP
En caso de obstruccin
severa de las VA una
PEEP e/ 6 - 8 cm H2O
podra reducir la
resistencia y mejorar
la ventilacin.
3 - 6 cm H2O
< 5 cm H2O
Volumen
tidal
Es un valor importante a
tener en cuenta, pues el
volutrauma es el mayor
causante de
broncodisplasia pulmonar.
4 - 8 ml/kg/min
Idem
TI
Cortos. Si se tienen
curvas adecuar a lo
que necesite el paciente.
Idem
Frecuencia
respiratoria
FiO2
7,25
PaCO2
40 - 55 mm Hg
PaO2
Saturacin O2
90 - 95 %
(B)
< 50 %
Broncodilatadores
En algunos casos la terapia con oxgeno puede ser necesaria por varios meses e
incluso aos. Muchos de estos pacientes deben ser dados de alta con oxgeno
domiciliario.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
20 - 50 x min
10 - 15 x min
Se puede tolerar
PaCO2
e/ 50 - 60 mmHg
166
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Cardiovasculares
Hipertensin arterial
Miocardiopata hipertrfica
Pulmonares
Nutricin
Hiperglucemia
Protelisis
Disminucin del crecimiento
Leucocitosis, neutrofilia
Trombocitosis
Inmunodepresin
Infecciones
Disminucin del crecimiento craneano
Peor pronstico neurolgico
Alteracin neuromotora
Parlisis cerebral
Aumento de retinopata
Metablicos
Se debe dar un aporte calrico entre 140 180 cal/kg/da, limitando los
hidratos de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que
presentan edema pulmonar con retencin de CO2.
Hematoinmunolgicos
Oculares
Osteopenia
Miopata
Osteomusculares
Control de infecciones
Cualquier infeccin es grave para los pacientes con DBP, tanto las bacterianas
como las virales o las producidas por hongos, resultando en un gran retroceso
del cuadro clnico.
Corticoides
Su uso es excepcional, utilizar slo en DBP severa y/o exacerbaciones severas. Su
uso ha demostrado que disminuyen los requerimientos ventilatorios y de oxgeno,
favoreciendo la extubacin. El tratamiento deber ser corto y se debe iniciar despus
de los 14 das de vida.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
167
168
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Es til para las familias tener grupos de apoyo para ayudarlos a manejar tan
compleja situacin.
Pronstico
Durante el primer ao de vida la mortalidad de los nios con DBP grave es alta,
siendo el resultado de: insuficiencia respiratoria, sepsis, cor pulmonale severo.
169
170
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
CARDIOPATAS CONGNITAS
Orientacin clnica
SNTOMAS Y SIGNOS
PULMONARES
CARDIACAS
Lquido meconial
Prematurez
Otras Malformaciones
Hepatomegalia
Arritmias cardiacas
Anamnesis
NEUROLGICAS
Convulsiones
Asfixia, reanimacin
Examen fsico
Sospechar CC en RN con:
Cianosis central (color azul en mucosa bucal) despus de los primeros 15
minutos de vida.
CARDIOPATAS CONGNITAS
171
172
CARDIOPATAS CONGNITAS
Signos de shock.
Acidosis metbolica.
Dificultad respiratoria.
Puede simular un cuadro de
Shock Sptico (en general
se descompensan despus
de varios das del nacimiento).
PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
Canal AV.
Drenaje anmalo de venas pulmonares sin obstruccin.
Drenaje anmalo total de venas pulmonares con obstruccin.
La comunicacin interventricular (CIV) y la comunicacin
intrauricular (CIA), no se descompensan habitualmente en el
perodo neonatal a menos que vaya acompaado de otras
malformaciones cardiacas (cardiopatas congnitas complejas).
Ductus arterioso persistente.
CARDIOPATAS CONGNITAS
PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
Drenaje anmalo total de venas pulmonares (tipo obstructivo).
Puede presentarse como dificultad respiratoria y shock.
Atresia mitral o severa estenosis mitral (es un tipo del sndrome de
hipoplasia del ventrculo izquierdo).
Atresia artica o severa estenosis de la aorta (es un tipo de corazn
izquierdo hipoplsico).
Interrupcin del arco artico (asociado ocasionalmente al Sndrome
de Di George).
Coartacin de aorta cuando se cierra el ductus.
173
174
CARDIOPATAS CONGNITAS
CARDIOPATAS CONGNITAS
175
176
CARDIOPATAS CONGNITAS
Hemodinmicos
Respiratorios
Todo RN menor de 32 semanas o de 1.500 gr, merece una ecografa cardiaca entre las
24 a 72 horas de vida y luego ante cualquier signo sospechoso de ductus. En la mitad
de los casos el ductus no presenta signos ni sntomas iniciales, por lo que debe ser
investigado siempre en la poblacin citada.
En forma tarda:
signos de insuficiencia cardiaca
Radiogrficos
(Slo en un 30 %)
Gasomtricos
Hepatomegalia.
Mala perfusin perifrica.
Oliguria.
Ritmo de galope.
RN tratados mdicamente .
177
Una vez diagnosticado DAP: no dar volumen excesivo (intentar segn balance
mantener por debajo de 120 ml/kp/da).
IBUPROFENO
3 dosis endovenosa con intervalos de 24 horas entre ellas
Para el monitoreo estricto del balance hdrico, se necesitan los datos de diuresis
(ml/da), ingreso (ml/da), egreso (ml/da), clculo de prdidas insensibles,
peso corporal y electrolitos plasmticos (sodio especialmente)
NMERO DE DOSIS
2da dosis
5 mg/kp
3 ra dosis
5 mg/kp
1 ra
dosis
DOSIS
10 mg/kp
179
180
Indometacina
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
1 dosis
2 dosis
3 dosis
< 48 hs
0,2
0,1
0,1
2 a 7 das
0,2
0,2
0,2
> 7 das
0,2
0,25
0,25
COMPLICACIONES
Oliguria
Retencin urinaria
Evidencias de ditesis
hemorrgica
Enterocolitis necrotizante
Hemorragias
CONTROLES
Y CUIDADOS
Con una administracin cuidadosa, los efectos adversos aparecen en baja proporcin y son
generalmente reversibles.
La hemorragia pulmonar no es contraindicacin debido a que es manifestacin de DAP amplio.
Se considera exitoso si desaparece el soplo y los efectos hemodinmicos durante las siguientes 72 hs.
Interacciones
En caso de oliguria y en RN < 1.000 gr, se recomienda dar cada 24 horas las 3 dosis.
Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse a las
24 48 horas de terminada la terapia, utilizando leche materna extrada de
preferencia y vigilando la buena tolerancia.
El volumen calculado por kilo de peso deber ser diluida hasta aproximadamente 5 ml para su administracin con bomba de infusin en 60 minutos como
mnimo.
181
182
183
SHOCK NEONATAL
TIPOS DE SHOCK
CAUSAS Y CARACTERSTICAS
SHOCK
CARDIOGNICO
FASES
SHOCK
COMPENSADO
SHOCK
DESCOMPENSADO
SHOCK
IRREVERSIBLE
O TERMINAL
SHOCK NEONATAL
185
SHOCK
SPTICO
CARACTERSTICAS
Se preserva la perfusin de los rganos vitales (cerebro,
corazn y glndulas suprarrenales).
La PA es normal.
Es reconocida por disminucin de la diuresis, cambios en
la perfusin perifrica (pulsos dbiles, llenado capilar
lento) y TAQUICARDIA.
MANEJO BSICO
SHOCK
HIPOVOLMICO
Reponer volumen.
De ser posible controlar PVC.
Especfico de la causa.
Corregir acidosis y calcemia.
Utilizar drogas vasoactivas.
Asegurar buena entrega
tisular de O2 .
Especfico de la causa.
Corregir acidosis y calcema.
Utilizar drogas vaso activas.
Asegurar buena entrega
tisular de O2 .
Cardiognico
Sptico tardo
Presin arterial
Normal, aumentada
o disminuida
Normal o
disminuida
Normal
Disminuida
Presin venosa
Aumentada
Disminuida
Normal
Aumentada
Disminuida
Normal
Aumentada
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Normal
Disminuida
Aumentada
Aumentada
Disminuida
Aumentada
Gasto cardiaco
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Diferencia trmica
(rectal /perifrica)
Normal o
aumentada
Normal o
aumentada
Normal o
disminuido
Normal o
disminuida
Aumentada
Acidosis
metablica
Si
Si
No
Si
HPP
Si
Si
No
Si
CID
Si
+/-
No
Si
Contractilidad
miocrdica
Presin diferencial
(del pulso)
Resistencia
perifrica(postcarga)
186
SHOCK NEONATAL
Uno de los elementos fundamentales para el manejo del paciente con shock es
diferenciar los distintos tipos de shock y entender la fisiopatologa, para manejarlo
en los distintos momentos de su evolucin.
En los RN que entran en shock dentro de las 48 hs de vida y cuando la causa del
mismo no se puede precisar, investigar metabolopatas e insuficiencia suprarrenal
(tomar sangre en papel de filtro y realizar dosajes en sangre de amonio, cido lctico, cortisol
y cuerpos reductores en orina).
El monitoreo del shock debe ser estricto, continuo y tan invasivo como el estado del
paciente lo requiera.
Monitorizacin continua:
Estudios a realizar:
Gases sanguneos seriados (de ser posible tomados de un catter arterial central
o perifrico).
Hemograma con recuento de plaquetas (mantener hematocrito 40%).
Medicin de funcin renal (electrolitos, urea y creatinina, densidad urinaria).
Medicin de funcin cardiaca ( ck total, ck mb, LDH, troponina I).
Medicin de funcin heptica.
Coagulograma.
Electrolitos y glucemia.
Cultivos.
SHOCK NEONATAL
187
188
SHOCK NEONATAL
Sedacin y analgesia
PAS
PAD
PAM
65 (46-94)
45 (24-57)
48 (31-63)
68 (46-91)
43 (27-58)
51 (37-68)
69,5 (51-93)
44.5 (26-61)
52 (36-70)
70 (60-88)
46 (34-57)
54 (41-65)
PESO AL NACER
<1.000 gr
EG
23-27 Sem
28-33 Sem
34-37 Sem
>37 Sem
1-3 das
PAM = EG
< 30
< 35
< 40
4-7 das
< 30
< 33
< 35
< 45
>7 das
< 30
< 35
< 40
< 50
EDAD
POST
NATAL
1.000-1.500 gr 1.500-2.500 gr
>2.500 gr
PARMETROS CLNICOS Y
LABORATORIALES IDEALES A MANTENER
Parmetro
190
Valores
Parmetro
Valores
120-160 /min
Diuresis
> 1 ml/kg/h
Sat O2
85-95 %
PaO2
50-80 mmHg
PAM
RNT 40 mmHg
RNpT 30 mmHg
PaCO2
40-55 mmHg
PVC
2-6 cm H2O
pH
7,25-7,35
FC
SHOCK NEONATAL
DA
SHOCK NEONATAL
Si PAM es normal
SF a 10 - 20 ml/kg
Si persiste estado
de shock
Aumentar dosis de dobutamina
hasta 20 mg/kg/min
Si no hay mejora, considerar
shock refractario e iniciar
adrenalina 0,05-1 ug/kg/min
(hasta 1,5)
Si hay mejora:
Continuar con la infusin
de adrenalina.
suspender gradualmente la
infusin de dobutamina
Disminuir la infusin de dopamina.
SHOCK NEONATAL
191
Prevencin y control
Higienizar los glteos y regin perianal con material oleoso (aceite) o agua.
Prevencin de contagio
Aislar a los pacientes infectados o asignar una enfermera para cada uno de ellos.
193
195
196
RN de Trmino o Postrmino
1 2 antecedentes
de riesgo
Realizar:
HMG, VSG, PRC
Normal
Alterados
Observacin en el
nosocomio por 48 a
72 hs y luego ALTA
s el RN continua
asintomtico.
Completar 7 a 14
das de
tratamiento antibitico
*segn el
germen aislado
3 ms antecedentes
de riesgo
3 ms antecedentes
de riesgo
Realizar:
Hemograma, PCR, VSG
y 2 hemocultivos.
Iniciar:
tratamiento con antibiticos
(Ampicilina + Gentamicina)
Cultivos negativos
Cultivos positivos
Realizar PL
Suspender
ATB y ALTA
LCR
Normal
LCR
Anormal
1 2 antecedentes
de riesgo
Realizar:
HMG, VSG, PCR
Alterados
Normal
Observacin en el
nosocomio por 48 a
72 hs y luego ALTA
s el RN continua
asintomtico.
Ajustar atb y completar
14 a 21 das de
tratamiento antibitico
*segn el germen
aislado
197
SEPSIS NEONATAL
Cuadro clnico
Se puede obtener hemocultivos positivos en alrededor del 60% de los casos, por lo
que hemocultivos negativos con presencia de factores de riesgo y clnica compatible
no descarta la infeccin.
Temprana
Tarda
Caractersticas
Grmenes
Escherichia Coli,
Streptococcus del grupo B,
Listeria monocytogenes.
< 5 da
de vida
Asociada a factores de
riesgo materno.
Mortalidad aprox 40%.
> 5 da
de vida
Hipotermia.
Hipertermia (>37,5 C)
Irritabilidad.
Letargia.
Somnolencia.
Convulsiones.
Rechazo alimentario.
Hipotona.
Alteraciones
cardiorrespiratorias
Dificultad respiratoria.
Apnea.
Cianosis.
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensin.
Llenado capilar lento.
Alteraciones
digestivas
Vmitos
Distensin abdominal.
Diarrea.
Residuo gstrico.
Hepatoesplenomegalia.
Alteraciones
diversas
Hiperbilirrubinemia.
Petequias o datos
de sangrados.
Alteraciones
neurolgicas
SEPSIS NEONATAL
Presentacin
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Labilidad
trmica
Clasificacin
Hipoglucemia.
Hiponatremia.
Alteraciones
metablicas
Escleredema.
Acrocianosis.
Piel reticulada, marmrea
persistente.
Diagnstico
FACTORES PREDISPONENTES
NEONATALES
MATERNOS
Ruptura prematura de membrana.
(ruptura antes de iniciar el trabajo
de parto)
Prematurez
Se establece la sospecha en base a los datos clnicos que pueden ser sutiles, se debe
tener presente siempre los antecedentes perinatales. Se apoya el diagnstico con
pruebas de laboratorio que pueden ser especficas o inespecficas.
AMBIENTALES
Procedimientos invasivos
(cateterismo, intubacin)
Ruptura prolongada de
membrana (tiempo de ruptura
de membranas antes del parto
12 horas en los prematuros y
18 horas en los de trmino y
post trmino).
Bajo peso
Corioamnionitis
Dficit inmunolgico
y/o humoral
Uso de nutricin
parenteral
Fiebre periparto
Asfixia perinatal
rea hospitalaria
contaminada
Infecciones maternas,
sobre todo de las vas urinarias
y genitales el ltimo trimestre.
Sexo masculino
Parto extrahospitalario
Embarazo no controlado
Gemelaridad
SEPSIS NEONATAL
Venopunciones
199
200
SEPSIS NEONATAL
Tratamiento
0 7 das de vida
PREMATURO
Glbulos blancos
Terapia de sostn
Mantener un ambiente trmico neutro.
Mantener adecuada oxigenacin tisular.
Evaluar asistencia respiratoria mecnica y uso de inotrpicos.
Adecuado aporte hidroelectroltico para mantener medio interno.
Adecuado aporte nutricional para evitar el hipercatabolismo.
TRMINO
0 - 30 (60 % PMN)
0 - 20 (sin PMN)
Glucosa % de la
sangunea
50 -100
40 - 70
50 - 60
Protenas mg %
20 - 170
60 -150
25 - 65
Leucocitos: < 5.000 > 30.000 (primeras 72 horas de vida, luego hasta 15.000).
Relacin Neutrfilos inmaduros/ Neutrfilos totales: > 0,2.
Neutrfilos en banda >1.500 / mm.
Plaquetas < 100.000 / mm.
Gasometra arterial: acidosis metablica y/o hipoxemia.
Terapia especfica
Ante la sospecha de sepsis se iniciar tratamiento antibitico previa toma de
cultivos orientndose el esquema al agente causal posible.
Sepsis temprana
Dosis para RNT
Ampicilina 50 a 100 mg/kp/dosis cada 12 horas +
Gentamicina 4 - 6 mg/kp/dosis cada 24 horas.
En caso de confirmarse una meningitis utilizar:
Ampicilina 300 mg/kp/da + Cefotaxima 200 mg/kp/da.
En los RNpT las dosis sern adecuadas segn la EG y el peso del RN.
Reactantes de fase aguda, que son de utilidad cuando estn elevadas pero no en
forma aislada.
Sepsis tarda
Si es nosocomial tener en cuenta la flora de cada hospital (segn predominio de
grmenes Gram positivos o negativos) se usar:
Oxacilina + Amikacina
Imipenen o meropenen + vancomicina
La Vancomicina SOLO se utilizar en los seguintes casos:
Predominio de flora Gram positiva meticilino resistente en la unidad neonatal.
RN < 1.500 gr con afectacin de 2 ms rganos, tejidos o sistemas.
Asfixia perinatal.
Hipertensin pulmonar persistente.
Malformaciones cardiacas.
Errores congnitos del metabolismo.
Hipoglucemia sintomtica.
Desequilibrios electrolticos.
Otras infecciones connatales.
SEPSIS NEONATAL
201
202
SEPSIS NEONATAL
Cultivo/s negativo/s
Cultivo/s positivo/s
ATB por 10
a 14 das
Clnicamente
sptico
Clnicamente
bien
Anormal
ATB por 14
a 21 das
Considerar infecciones
virales, fngicas o
parasitarias.
Repetir cultivos.
Buscar focos profundos
de infeccin.
Descartar otras causas
del cuadro clnico (dx.
Suspender
el tratamiento
diferenciales).
SEPSIS NEONATAL
203
im
ss
Anemia
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
++
++
Linfadenopata
Vesculas
++
Exantema maculopapular
++
Prpura petequial
Neumona
Cardiopatas congnita
++
Lesiones seas
++
Microcefalia
++
Calcificaciones cerebrales
++
++
Meningoencefalitis
++
Hidrocefalia
Sordera
Anemia hemoltica
Trombocitopenia
Glaucoma
Coriorretinitis
++
++
Cataratas
++
He
To
x
Historia materna.
Excluir infecciones:
bacterianas y sfilis.
Identificar otros signos
clnicos.
rpe
CM
ola
b
Prematurez, RCIU
Ru
Sf
ilis
ple
sis
mo
las
op
S
ba eps
cte is
ria
na
o
+
++
CMV
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Vesculas en piel.
Maculoppulas.
Anemia.
Sangrado (CID).
Queratitis.
Conjuntivitis.
Coriorretinitis.
Catarata.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Calcificaciones
intracranealas.
Vesculas en piel.
Anemia.
Sangrado (CID).
Hernia Inguinal
(masculino).
Defectos dentales.
Prdida de la
audicin.
Coriorretinitis.
Atrofia del nervio
ptico.
Toxoplasmosis
Hidrops fetal.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Calcificaciones
intracranealas.
Vesculas en piel.
Maculoppulas.
Linfadenopatias.
Fiebre.
Anemia.
Microftalma.
Coriorretinitis.
Cataratas.
Atrofia del nervio
ptico.
Rubola
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Maculoppulas.
Linfadenopatas.
Anemia.
Prdida de la
audicin.
Coriorretinitis.
Cataratas.
Ausentes o raras
Presente en nios afectados
Alta probabilidad diagnstica
Herpes
205
206
Cultivo viral de
orina, saliva.
Deteccin de
antgeno en orina.
Serologa Ig M por
Elisa.
Terapia especfica
Terapia no especfica
Aciclovir
30 mg/kp/da EV
por 14 a 21 das.
En casos de sepsis
por CMV dar
Ganciclovir
10 mg/kp/da en 2
dosis EV a pasar
en 2 horas.
Ig M por ELISA.
Terapia especfica
Cultivo viral de
nasofaringe.
Ig M especfica en
sangre.
Persistencia de
ttulos especficos.
Terapia no especfica
Sulfadiazina
50-100 mg/kp/da
VO en 2 dosis +
Pirimetamina
0,5-1 mg/kp/da
VO en 2 dosis +
cido folnico
1 mg/kp/da VO.
Paraguay, al igual que el resto de los pases del continente, ha realizado acciones
exitosas para la eliminacin de la rubola. A fin de reforzar la vigilancia
epidemiolgica de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC), se
presentan los siguientes lineamientos generales:
La enfermedad
La rubola adquirida en la etapa postnatal se considera como una infeccin benigna
e inocua de la infancia, que excepcionalmente puede provocar complicaciones
graves, como meningitis, y que en una parte considerable de los casos (alrededor del
40%) es asintomtica, lo cual representa un reto adicional para los sistemas de
vigilancia epidemiolgica.
Durante el embarazo, el espectro clnico de la infeccin es amplio: puede ser causa
de aborto, mortinato, parto prematuro y bajo peso al nacer, malformaciones
congnitas de intensidad variable en diversos rganos, o bien, RN normales con o
sin evidencias clnicas de infeccin.
El SRC es el resultado de la infeccin intrauterina por el virus de la rubola,
especialmente durante las primeras semanas de gestacin, que puede causar
diversas malformaciones en el feto, afectando cualquiera de los aparatos o sistemas.
El riesgo de malformaciones es mayor durante las primeras semanas de gestacin,
siendo de 85 a 90% en las primeras ocho semanas, disminuye al 52 por ciento entre
las semanas 9 y 12 del embarazo, y al 16% entre 13 a 20 semanas. La triada clsica
incluye cataratas, sordera y enfermedad cardiaca.
Un caso de SRC puede tener una o ms de las siguientes lesiones:
Oculares: cataratas, retinopata pigmentaria, microftalmia, glaucoma,
estrabismo, nistagmus.
Auditivas: disminucin o prdida de la audicin, por afeccin de nervio
auditivo, sordera central, lesin del odo medio.
Neurolgicas: defectos motores, retraso mental, meningoencefalitis,
microcefalia, alteraciones del comportamiento, autismo, alteraciones
centrales del lenguaje, parlisis, panencefalitis crnica progresiva
Cardiovasculares: persistencia de conducto arterioso, hipoplasia arteriopulmonar, estenosis supravalvular, estenosis de ramas perifricas, estenosis
artica, tetraloga de Fallot, tabiques auriculares o ventriculares incompletos,
proliferacin fibromuscular de la ntima de las arterias, miocarditis y necrosis
del miocardio.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RUBOLA CONGNITA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
207
Los nios con rubola congnita eliminan el virus durante largos perodos de
tiempo despus del nacimiento, incluso hasta dos aos; los tejidos y rganos de
abortos por rubola materna son tambin infectantes. Al nacimiento pueden
encontrarse lesiones evidentes sugestivas, pero en muchos casos pasan
desapercibidas, incluso durante los primeros aos de vida.
Diagnstico
Para el diagnstico de rubola y SRC, el Laboratorio Central de Salud Pblica
(LCSP) cuenta con los reactivos recomendados por el Grupo Tcnico Asesor de
Inmunizaciones (TAG) para estudios serolgicos de IgM e IgG, realiza adems PCR
en tiempo real e IgG, en muestras pareadas. En situaciones especiales, como alta
sospecha clnica y/o factores epidemiolgicos de riesgo de infeccin, puede
requerirse aislamiento viral, y pruebas de avidez, de acuerdo con las indicaciones
de los equipos de PAI, epidemiologa y laboratorio; en estos casos se cuenta con el
apoyo de Laboratorios de Referencia.
La muestra de serologa para rubola adquirida consiste en la obtencin de 5 cc de
sangre, de la cual se extraen aproximadamente 2 a 3 cc de suero en tubo estril con
tapa rosca, sin anticoagulante, debidamente rotulado y almacenado a temperatura
de refrigeracin hasta su entrega en el LCSP, dentro de los 5 das de extrada la
muestra. Debe ser tomada, de preferencia al 5 da despus del inicio del exantema,
aunque an es adecuada, dentro de los 30 das de iniciado el exantema (Grfico 1).
En la infeccin durante el embarazo, existe una alta concentracin viral en todos los
tejidos del feto en caso de aborto, y del recin nacido, que se prolonga por ms de un
ao despus del nacimiento, por lo que es relativamente fcil lograr el aislamiento
viral a partir del exudado farngeo, sangre u orina, principalmente durante los
primeros seis meses de vida. Los ttulos de anticuerpos son tambin muy elevados,
tanto para IgM como para IgG y persisten en esos niveles ms all del tiempo
promedio de vida de los anticuerpos maternos (Grfico 2). Ante un caso probable de
rubola congnita se toman 2 a 3 cc de sangre venosa (del cordn umbilical) para
obtener 1 a 1.5cc de suero, con las tcnicas y manejo similares a las de rubola
adquirida.
208
CURVATERICADEANTICUERPOSYCRONOLOGAPARALATOMADEMUESTRAS
SNDROMEDERUBOLACONGNITA
TtulosIgM
TtulosIgG
TtulosIgM
5120
5120
IgGreinfeccin
2560
2560
IgGenSRC
1.00
IgM
1280
1.00
1280
0.90
0.90
0.80
0.80
0.70
640
0.70
640
0.60
0.40
(1)
IgMsarampin
0.10
0.00
-15
-7
160
0.20
IgMrubola
14
21
30
DAS
Adapa
t do deManual p aa
ra
l Vigli ancia Epd
i emiol gi cad el Dengue
Secretara de Sal ud, Mxico
Dr. Ral Montesano Castel anos
90
12 24 36 48
M
ESES
I I
10
15
AOS
30
Elceroindicaeliniciodelaerupcin
(1) Suponiendounvalordecortede0.20paraelkit empleado
0.40
Aislamientoy PCRenSRC
0.30
AISLAMIENTO
80
40
20
10
0.50
320
PCR
160
0.60
0.50
IgGprimoinfeccin
320
IgMenSRC
10
20
0.30
0.20
80
40
IgGenRNnormal
0.10
0.00
0
I
Elaborado por:
Dr. Ral Montesano Castel anos, OPS/OM
S, Paraguay
MESES
10
11 12
II
3
AOS
EnelRecinNacidonormallaIgM,elaislamientoyelPCRson Negativos
Ante un caso sospechoso de sndrome de rubola congnita, sea que la madre haya
sido clasificada como embarazada en riesgo o no, el personal de salud deber
realizar las siguientes acciones:
Notificacin inmediata al nivel superior (Vigilancia Epidemiolgica y PAI
regional, o Direccin General de Vigilancia de la Salud y PAI Nacional).
Incorporacin del Recin Nacido al protocolo de estudio y seguimiento de
sospechoso de casos de SRC, preferentemente en una unidad especializada.
209
210
FLUJOGRAMA DE ESTUDIO
DE CASO DE SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
EMBARAZADA EN RIESGO
(En brotes y situaciones especiales)
Serologa,
aislamiento
o PCR(+)
Sin laboratorio
Serologa,
aislamiento
o PCR (+)
Serologa,
aislamiento
o PCR (-)
Serologa,
aislamiento
o PCR (-)
Caso
Descartado
de Rubola
Congnita
Sin laboratorio
Caso
descartado
de SRC
Infeccin por
Rubola
Congnita
Ausencia de
alteraciones
atribuibles a Rubola
Malformacin
congnita sugestiva
de SRC detectado
por personal de salud
Caso sospechoso de
Rubola congnita
Un mdico calificado
detecta 2
complicaciones de a)
o 1 de a) y 1 de b).
(ver pie de pag.)
Serologa,
aislamiento
o PCR (+)
Caso
confirmado
por clnica
Caso probable de
Sndrome de Rubola Congnita
Caso
confirmado
por laboratorio
Embarazo
a Trmino
Serologa,
aislamiento
o PCR(-), pero
con riesgo
epidemiolgico
Serologa, aislamiento
o PCR (+)
Caso confirmado de
rubela adquirida (Madre)
211
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RUBOLA CONGNITA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
213
Controles peridicos en forma mensual hasta los 6 meses luego trimestral hasta
los 18 meses de consulta en servicio especializado.
Suspender el uso de AZT, a los 42 das de vida.
214
Durante la lactancia
La alimentacin con sucedneos de la leche materna es la primera intervencin que
En el lactante, el test de ELISA slo tiene valor diagnstico a partir de los
18 meses de vida. Dado que existen informes sobre probables efectos
adversos en los nios expuestos a antirretrovirales intratero,
se recomienda su seguimiento a largo plazo.
La dosis de AZT para nios prematuros, por debajo de 34 semanas es de 1.5 mg/kp
EV o 2 mg/kp VO cada 12 horas, las primeras 2 semanas y 2 mg/kp cada 8 hs, por 4
semanas ms.
Agregar bioseguridad
para el parto vaginal y cesrea.
215
216
ESCENARIO 2
ESCENARIO 3
Embarazadas
con antecedentes
de tratamiento ARV
LABORATORIO
Primera opcin
Zidovudina (AZT) 300 mg.
+Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs
+Nelfinavir(NFV) 1.250 mg c/12 hs
por va oral
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Segunda opcin
Zidovudina (AZT) 300 mg
+ Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs
+ Nevirapina(NVP) 200 mg c/ 24 hs
por 15 das.
S no presenta rash cutneo,
fiebre o hepatitis, pasar la dosis de
Nevirapina a 1 comprimido c/ 12 hs.
LABORATORIO
Se debe realizar
1) Dosaje de carga viral y Cd 4.
2) Hemograma y funcionalidad
heptica basal, mensualmente
en las primeras 18 semanas
de tratamiento.
Primera opcin
AZT/3TC (300/ 150mg) 1 comprimido
c/ 12 hs + Lopinavir / Ritonavir
(400/ 50 mg) 2 comprimidos c/ 12 hs
al tener el diagnstico. O 4 hs antes
de la cesrea o durante el trabajo
de parto. Suspender el tratamiento
despus del nacimiento, canalizar la
gestante al servicio especializado,
para evaluar la continuidad del
tratamiento pos-parto, de acuerdo a
la CV y al conteo de CD4.
Segunda opcin
AZT/3TC (300 / 150 mg)
1 comprimido c/ 12 hs +
Nevirapina (NVP) 200 mg,
c/ 24 hs por 15 das,
luego pasar c/ 12 hs.
217
SFILIS CONGNITA
Sfilis en el embarazo
Toda mujer embaraza debe realizarse anlisis serolgicos para Sfilis:
Diagnstico
Se debe considerar que la embarazada tiene Sfilis con cualquiera de los siguientes
criterios:
Tratamiento
La prueba rutinaria de Sfilis en sangre del cordn umbilical no tiene valor en el RN.
La prueba de la serologa de la madre es preferida a la del Recin Nacido (RN), ya que
el test del RN puede ser no reactivo si la madre tiene resultados de ttulos bajos o si la
madre fue infectada tardamente en el embarazo.
SFILIS CONGNITA
219
220
SFILIS CONGNITA
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones
cutneas e/ 45 y 80%
Rinitis
serosanguinolenta
Manifestaciones
viscerales e/ 50 y 90 %
Pnfigo palmo-plantar
Regadas: fisuras alrededor de la boca o en regiones genitales.
Test serolgicos
Manifestaciones
seas e/ 70 a 80 %
Manifestaciones
hematolgicas
hasta 90% de los RN
tienen anemia y
40% trombocitopenia
Manifestaciones
diversas
Los resultados falsos (+) posibles pueden ser explicados por la ocurrencia de
reacciones cruzadas con otras infecciones treponmicas u otras enfermedades como
Lupus, Artritis Reumatoidea, Lepra, entre otras.
Los resultados falsos (-) pueden deberse al exceso de anticuerpos, fenmeno
conocido como efecto prozona (1 a 2% de ocurrencia).
VDRL en el nio
Despus de los 6 meses, todo nio con serologa reactiva debe ser investigado,
excepto en aquellas situaciones en que el nio se encuentra en seguimiento.
Diagnstico
Evaluacin del nio con Sfilis congnita:
Examen fsico (crecimiento abdominal, hepatomegalia, catarro nasal,
ganglios, lesiones en las mucosas, descamacin de la piel de manos y pies,
edemas).
Pruebas no treponmicas cuantitativas (VDRL).
Prueba treponmica (FTA abs Ig M) en una muestra de suero del recin
nacido o lactante.
VDRL, anlisis celular y concentracin de protenas en LCR.
SFILIS CONGNITA
221
222
SFILIS CONGNITA
Tratamiento en nios
En embarazadas
Recordar notificar a
vigilancia epidemiolgica,
y llenar correctamente la
ficha escenarios 1 y 2 que
corresponden a los casos
de sfilis congnitas
ESCENARIO 1
Examen fsico
compatible con
sfilis congnita; o
Ttulos no
treponmicos > a 4
veces los maternos
(2 diluciones); o
Campo oscuro o
fluorescencia de
lquidos corporales
positivos.
Las embarazadas (+) deben repetir la prueba de VDRL o RPR, por lo menos
mensualmente, hasta el final del embarazo.
Debe considerarse falla teraputica o re-infeccin y realizar re/tratamiento
cuando:
- Las pacientes presentan signos y sntomas persistentes
ESCENARIO 2
ESCENARIO 3
ESCENARIO 4
- Una prueba de VDRL que no baja los valores dentro de los 6 meses.
Madre cuyo
Madre tratada
Madre no tratada,
tratada inadecuada- durante el embarazo tratamiento fue
adecuado antes del
mente o sin registro con tratamiento
embarazo y
adecuado segn el
de tratamiento; o
Los ttulos maternos
estadio y antes de
Madre tratada con
permanecieron bajos
las 4 semanas del
Eritromicina u otro
y estables antes, y
diferente a penicilina; embarazo y
Madre sin evidencia durante el embarazo
o
y el parto ( VDRL
Madre tratada en las de reinfeccion o
< 1:4).
recada.
ltimas 4 semanas
del embarazo.
En nios
Seguimiento clnico: 1, 2, 4, 6 y 12 meses.
Seguimiento serolgico (VDRL): 3, 6, 9 y 12 meses.
Seguimiento de la visin y audicin: cada 6 meses.
Neurosfilis: PL cada 6 meses hasta normalizacin del citoqumico y/o
negativizacin de la VDRL.
Consideraciones especiales
Exmenes:
VDRL en LCR, conteo de leucocitos y
protenas.
Hemograma y plaquetas.
Rx de huesos largos.
Segn clnica: Rx de trax, funcin
heptica, ecografa de crneo,
evaluacin oftalmolgica y auditiva.
Tratamiento
Penicilina G cristalina
100.000 150.000 UI/Kg/da,
administrado 50.000 UI/Kg/dosis IV
c/12 hs los primeros 7 das de vida; o
En caso de compromiso del SNC
(VDRL reactivo o protena >40 mg/dl/ o
3
leucocitos >5/mm ): se recomienda
penicilina cristalina por 10 a 14 das.
SFILIS CONGNITA
223
224
SFILIS CONGNITA
REACTIVO
NO
REACTIVO
Orientar y repetir
en la 28 semana
de gestacin.
Tomar
2 muestra
de sangre.
Realizar
Test no treponmico
VDRL o RPR
REACTIVO
Repetir
VDRL
mensualmente.
NO
REACTIVO
Recolectar
nueva muestra
despus de 15 - 30 das
y repetir el flujograma
nuevamente.
SFILIS CONGNITA
225
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
SIGNOS ESPECFICOS
GASTROINTESTINALES
Intolerancia alimentaria
(con residuo gstrico bilioso o porrceo
o ms del 50 % del volumen ingerido).
Hipotensin.
Mala perfusin perifrica.
Inestabilidad trmica.
Acidosis metablica.
Trombocitopenia, anemia.
Oliguria.
Cuadro clnico
Tiene dos formas principales de presentacin clnica:
Aguda o fulminante: ms frecuente en los RNT, en forma de shock sptico grave,
con afectacin intestinal generalizada.
Insidiosa o lenta: sobre todo con clnica digestiva (distensin abdominal, vmitos y
rectorragia) o cuadro sptico inespecfico con mala tolerancia digestiva, diarrea,
rechazo alimentario.
Diagnstico diferencial
Sepsis con leo intestinal.
Obstruccin intestinal por: vlvulo, malrrotacin, invaginacin.
Perforacin intestinal focal espontnea.
Megacolon txico.
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Letargo/Irritabilidad.
Estudios de laboratorio
Distensin abdominal.
Factores predisponentes
La prematuridad es el factor de riesgo INDIVIDUAL ms importante.
A menor EG mayor incidencia
A menor EG y peso al nacer ms tarda es la aparicin de la ECN.
Edad media del inicio de la enfermedad en los RNMBP: 12 das.
Colonizacin intestinal/Infeccin por patgenos.
Alimentacin enteral con leches de frmula .
Eventos de hipoxia y/o hipoperfusin (pre, intra y postnatal).
Mediadores inflamatorios.
Uso de protectores gstricos.
Uso de indometacina.
Exanguinotransfusin.
Hiperviscosidad sanguneo.
Poliglobulia.
Persistencia del ductus arterioso del 70 %.
SIGNOS INESPECFICOS
SISTMICOS
Hallazgos ms frecuentes
Ausencia o disminucin de aire abdominal.
Distribucin irregular de aire.
Edema de la pared intestinal.
227
282
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Tratamiento
Mdico: es de sostn y su indicacin temprana y oportuna es un factor muy
importante para un mejor pronstico.
Monitorizacin contina de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA y temperatura).
Asegurar una adecuada ventilacin, si es necesario ingresar al RN a ARM. No
se recomienda el uso de CPAP nasal porque puede aumentar la aerofagia y la
distensin abdominal.
Suspender alimentacin oral o enteral y colocar una sonda orogstrica gruesa
en drenaje continuo, para la descompresin abdominal.
I a. Sospecha de ECN
I b. Sospecha de ECN
Condicin clnica
con afectacin
leve.
II a. ECN confirmada
Condicin clnica
con afectacin
moderada.
Sangre
macroscpica
en materia fecal.
Normales o
distensin de
asas intestinales.
Igual ms ausencia
de ruidos.
Dolor abdominal
> Distensin
abdominal
Dilatacin intestinal.
leo.
Neumatosis
localizada.
Igual al anterior
II b. ECN confirmada
Moderada o
severamente
enfermo.
Igual, ms acidosis
metablica
Trombocitopenia
Igual, ms celulitis
abdominal.
Igual ms gas en
la vena porta y/o
neumatosis ms
extensa.
Igual ms ascitis.
(CRITERIOS DE BELL)
Signos
Signos
Signos
radiolgicos
generales
intestinales
Residuo.
Inestabilidad
trmica.
Distensin abdominal.
Apnea.
Normales
Vmitos.
Bradicardia.
Sangre oculta en
Letargo.
heces.
Igual ms signos
de shock.
Igual
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Igual ms
neumoperitoneo
229
230
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Sangrado.
Sndrome compartimental postoperatorio por edema de las asas intestinales y
al leo paraltico. Se caracteriza por gran distensin abdominal, hipoventilacin por elevacin diafragmtica y disminucin de la diuresis.
Intestino corto.
Supuracin de heridas quirrgicas.
Oclusin intestinal por bridas.
Complicaciones: prolapsos, ulceraciones de la piel o prdidas abundantes por
ileostoma.
Tcticas quirrgicas
Drenaje
Tiene como objetivo descomprimir el abdomen y se indican en caso de perforacin
con mal estado general del paciente, que contraindica la laparotoma
momentneamente.
Prevencin
De la prematurez.
La utilizacin prenatal de esteroides antes del parto disminuye la incidencia
de ECN.
Los RN alimentados con leche materna tienen menor incidencia de la
enfermedad, ya que permite desarrollar la flora habitual y reduce la
colonizacin por clostridios y bacteroides.
Postergar la alimentacin oral en aquellos nios con factores de riesgo.
Insistir con el lavado de manos.
Evitar el uso de antibiticos en forma indiscriminada que tiende a
seleccionar grmenes resistentes.
Respetar los protocolos de inicio y evolucin del plan de alimentacin en el
recin nacido internado.
231
232
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
ANEMIA
Diagnstico
Evaluar antecedentes familiares, maternos y perinatales.
En la etapa neonatal se considera anemia a un hematocrito (Hto) central < 45% o una
hemoglobina (Hb) < 15 gr/dl en la primera semana de vida. En los RNpT la
concentracin de hemoglobina circulante al nacer es menor que en el de trmino.
Laboratorio
De rutina: hemoglobina, hematocrito, tipificacin, test de Coombs directo en el
RN, recuento eritrocitario, morfologa de los hemates, recuento de
reticulocitos, dosaje de bilirrubina.
Segn etiologa: test de Apt en heces o en vmitos con sangre (para definir si es
sangre materna deglutida o es propia del RN por alguna hemorragia
digestiva), test de Guayaco, anticuerpos antigrupos, estudio enzimtico del
glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa
transfontanelar y abdominal.
Etiologa
La anemia puede producirse por:
HEMORRAGIAS
Causa obsttricas:
Malformaciones de la placenta y del
cordn.
Desprendimiento prematuro de
placenta
Placenta previa
Insercin velamentosa del cordn.
Pinzamiento precoz del cordn.
Hemorragia en el perodo fetal:
Transfusin feto-materna
Transfusin feto-fetal.
Post amniocentesis.
Hemorragias en el perodo neonatal:
Hemorragia intracraneana.
Hematoma subaponeurtico.
Cefalohematoma gigante
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal.
Rotura heptica o esplnica.
Hematoma renal o suprarenal.
Hematoma retroperitoneal.
Enfermedad hemorrgica del RN
Rotura del cordn.
Iatrognica (toma de exmenes).
HEMLISIS
Causa inmunolgica:
Incompatibilidad Rh.
Incompatibilidad ABO.
Incompatibilidad de
subgrupos.
Enfermedad materna
(por ej. Lupus).
Trastornos hereditarios
de los hemates.
Defectos de la
membrana eritrocitaria.
Defectos metablicos.
Hemoglobinopatas.
Hemlisis adquiridas
Infeccin.
Coagulacin
intravascular
diseminada.
Dficit de vitamina E.
Anemia hemoltica
microangioptica.
INSUFICIENCIA EN
LA PRODUCCIN
Tratamiento
Anemia asociada a
reticulocitopenia.
Infecciones.
Drogas maternas.
Leucemia congnita.
Anemia del prematuro.
ANEMIA
233
234
ANEMIA
235
236
ANEMIA
Pruebas pretransfusionales
Las muestras de sangre de la madre y del RN deben ser obtenidas; se
determinarn los grupos ABO y RhD.
Consideraciones generales
MUESTRA PACIENTE
ABO y Rh D
Prueba de Coombs Directa
Anticuerpos Irregulares ( si la muestra de la madre no est disponible )
237
a.
b.
c.
d.
238
Administracin
Debe realizarse la verificacin de la identidad del paciente con nombre,
apellido u otro dato apropiado al mismo, corroborar con la Historia Clnica y
los datos en la Unidad de CGR. Se debe verificar la concordancia de grupo
sanguneo.
Utilizar un equipo de infusin adecuado con filtro de 170-200 micras que debe
ser cambiado antes de las 6 horas o luego de 4 transfusiones de CGR.
La transfusin debe iniciarse en los 30 minutos luego de retirada la sangre de la
heladera.
La transfusin deber durar 2 a 4 horas.
La sangre rara vez necesita ser calentada y si es as debe realizarse con equipos
especiales, de lo contrario podra producirse hemlisis.
No agregar medicamentos o soluciones que no sean solucin fisiolgica
normal al equipo de infusin.
Adjuntar a la Historia Clnica el formulario o etiqueta enviado por la Unidad
de Medicina Transfusional o de lo contrario registrar en la misma los datos
presentes en la Unidad de CGR; Nmero, grupo sanguneo, fecha y hora.
El paciente debe ser monitoreado durante la transfusin por el mdico o la
enfermera responsable y deben ser anotados sus signos vitales. Las reacciones
severas se presentan en los primeros 15 minutos.
Con Hematocrito 20 %:
Guas para transfusin de concentrado plaquetario (C.P.)
a. Todas las anteriores.
b. Si est asintomtico, pero con reticulocitos < 1 %.
Generalidades
El recuento plaquetario normal de un neonato no difiere del de los nios mayores y
adultos; va de 150- 450/mm. La incidencia mayor de trombocitopenia en este
grupo de pacientes se produce entre los RNMBP, siendo la causa principal la
destruccin aumentada (20% aproximadamente debido a CID).
No transfundir:
Solamente para reponer sangre extrada para anlisis de laboratorio.
Solamente por Hto o Hb bajos.
239
240
Dosis e indicaciones
< 50.000/mm
< 100.000/mm y factor de riesgo
(infeccin grave, etc)
NEONATO de TRMINO
RECEPTOR / GRUPO
1 ALTERNATIVA
2 ALTERNATIVA
3 ALTERNATIVA
4 ALTERNATIVA
AB
AB
AB
AB
.....
.....
.....
.....
.....
.....
AB
.....
241
242
Componentes leucorreducidos
Los objetivos de la leucorreduccin de los componentes sanguneos son los de
prevenir la transmisin de CMV, la alosensibilizacin a antgenos HLA y algunas
reacciones post-transfusionales no hemolticas. Deben recibir componentes
leucorreducidos los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes de menos de 1.500 gr de peso.
Pacientes que hayan presentado 2 ms reacciones transfusionales febriles no
hemolticas.
La indicacin de estas modalidades es efectuada por el mdico hemoterapeuta
segn la patologa del paciente, por lo que es imprescindible que en la solicitud de
transfusin se consigne apropiadamente el diagnstico de base y aqul por el cual se
indica la transfusin.
Dosificacin
LA PRCTICA TRANSFUSIONAL
Solicitud de transfusin
La solicitud de una transfusin es una prescripcin facultativa que deber contener
la informacin necesaria para identificar al receptor fehacientemente, el o los
componentes solicitados, las razones que justifican la peticin y en caso de ciruga
programada la fecha de dicha intervencin.
Indicaciones
Administracin
El crioprecipitado debe descongelarse a temperatura controlada de 30 a 37 C (Bao
Mara o calor seco). Una vez descongelado, el crioprecipitado debe mantenerse a
temperatura ambiente hasta su transfusin que en el caso de que haya sido abierto el
circuito debe transfundirse antes de transcurridas 6 horas desde su apertura.
Componentes especiales
Componentes irradiados
Indicaciones:
RN con peso menor de 1.500 gr.
Donaciones dirigidas de familiares.
Transfusiones intrauterinas.
Exanguinotransfusin en RN que hubieren recibido transfusin intrauterina.
243
244
Actuaciones previas
Previamente al inicio de la transfusin de cualquier componente sanguneo es
importante tener en cuenta los siguientes puntos:
Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la
que ha de realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar
alguna premedicacin.
Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe
verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible
infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneos
con otros fluidos.
Nunca aadir medicaciones o soluciones a travs de la misma va, la nica
excepcin puede ser el suero fisiolgico y nunca suministrar
simultneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan calcio.
En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede
administrarse, previa limpieza con solucin salina fisiolgica, por uno de
ellos mientras se realiza la infusin de otros fluidos por los otros.
Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura antes de administrar
cualquier componente sanguneo.
Equipos de transfusin
El equipo de transfusin contiene una cmara de goteo con un filtro de 170-260 mm.
y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar la cmara de goteo ms de
la mitad para un correcto funcionamiento y purgar posteriormente el resto del
equipo. Se puede utilizar un equipo de transfusin para ms de un acto
transfusional pero, en cualquier caso, no se ha de utilizar durante ms de 6 horas; as
se reduce el riesgo de contaminacin bacteriana.
GUA PARA USO APROPIADO DE COMPONENTES SANGUNEOS EN LOS RN
245
246
POLICITEMIA NEONATAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
CARDIORRESPIRATORIAS
Taquipnea
Pltora
Cianosis
Apnea
Cardiomegalia
Congestin hiliar
Infiltrados alveolares
Hipertensin pulmonar
persistente
GASTROINTESTINALES
A tener en cuenta
Regurgitacin
Distensin abdominal
Enterocolitis necrotizante
Diarrea
ETIOLOGA
Transfusin hemtica
(Hipervolmica)
Eritropoyesis fetal
aumentada
(Normovolmica)
Otras
Transfusiones feto-fetales.
Transfusiones materno-fetales.
Transfusin placento-fetal (retraso en la ligadura del cordn)
Iatrognica (posicin inferior del RN al nacer con respecto a la
madre u ordee del cordn).
Letargia
Hipotona
Convulsiones
Temblores
Irritabilidad
Apnea
Succin dbil
RENAL
Oliguria
Proteinuria
Hematuria
Trombosis venosa renal
HEMATOLGICAS
Hiperbilirrubinemia
Trombocitopenia
Fragmentacin de los glbulos
rojos
Coagulacin intravascular
diseminada
METABLICAS
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Diagnstico
Asfixia.
Fisiolgica.
Deshidratacin.
Trisomas (13, 18 y 21).
Sndrome de Beckwith-Widermann.
NEUROLGICAS
247
248
POLICITEMIA NEONATAL
A tener en cuenta
Para realizar una toma de muestra correcta se debe extraer sangre venosa.
Las muestras capilares suelen dar valores ms elevados.
Las muestras tomadas de sangre arterial dan valores ms bajos .
En los RN sin riesgo slo se determina el hematcrito cuando existe algn
sntoma preocupante.
VOLEMIA
< 2.000 g
100 ml x kg
2.000 - 2.500 g
95 ml x kg
Criterios de tratamiento
Se basan en el valor del hematocrito y la presencia de sntomas.
85 ml x kg
> 3.500 g
80 ml x kg
EJEMPLO
Peso de nacimiento: 2 kilos
Hematcrito real: 75 %
Hematcrito deseado: = 55%
Volemia (ml/kg): = 95 ml x kg
2.500 - 3.000 g
Volumen de recambio:
(75 55) x 2 x 95 = 20 x 2 x 95
75
75
Volumen de recambio = 50 ml
50 ml de sangre se debe EXTRAER y
50 ml de suero fisiolgico se debe INFUNDIR
Para obviar los errores de clculo se podra recurrir a una tabla de volumen por kilo
a recambiar.
TABLA DE CLCULO DE VOLUMEN A RECAMBIAR
(ml/kg) en la sangra-dilucin suponiendo una volemia de 90 ml/kg en promedio
Hematocrito real
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
249
250
POLICITEMIA NEONATAL
POLICITEMIA NEONATAL
251
ICTERICIA NEONATAL
Aumento en
la produccin
o de la carga
de bilirrubina
al hepatocito
Enfermedades
hemolticas
Policitemia
Extravasacin
sangunea
Aumento de
la circulacin
enteroheptica
Malformaciones gastrointestinales.
Ayuno o aporte inadecuado de
alimentacin enteral.
Prematurez
Deficiencia o
inhibicin de
la conjugacin
heptica de
bilirrubina.
253
Metabolopatas congnitas:
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I y II.
Sndrome de Gilbert.
Galactosemia.
Tirosinemia.
Hipotiroidismo congnito.
Insuficiencia hipofisaria.
Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
Alimentacin parenteral.
254
ICTERICIA NEONATAL
En la Madre:
Tipificacin.
Test de Coombs indirecto.
Diagnstico
El plan de estudio del RN ictrico se basa en un trpode:
Interrogatorio: determinar factores de riesgo:
Antecedente de ictericia o anemia crnica familiar.
Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan, cefalotina).
Antecedente de hermano previo con ictericia.
Antecedentes obsttricos y perinatales: tipificacin materna, ginecorragias,
parto traumtico, alimentacin a pecho .
Ictericia previa al alta.
Edad gestacional < 38 semanas.
Tratamiento
Las alternativas de tratamiento son las siguientes:
Luminoterapia o fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida; no
se han demostrado efectos adversos a largo plazo. Los valores de bilirrubina total
que seran indicativos de iniciar luminoterapia varan segn se considere al RN
sano o no. Hay diversos sistemas aceptados para administrar fototerapia, sin
embargo, cuando se requiere el mximo rendimiento es importante considerar los
siguientes aspectos en relacin al:
Recin nacido:
ZONAS DE KRAMER
rea del cuerpo
Cabeza y cuello
Tronco superior
5 - 12
8 - 16
Brazos y piernas
11 - 18
Palmas y plantas
18 - 20
Equipo:
La efectividad de la luminoterapia depende fundamentalmente: de la
intensidad de la luz que le llegue al RN en una longitud de onda de alrededor
450 nm; la distancia del RN a la fuente de luz, debiendo quedar a 30 60 cm por
debajo de la fuente de luz; el espectro de luz administrada, preferentemente se
debe combinar tubos azul y blanco.
Laboratorio
Exmenes bsicos que contribuyen a realizar el diagnstico fisiopatolgico:
En el RN:
Tipificacin.
Dosaje de bilirrubina total, directa e indirecta.
Test de Coombs directo.
Hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos.
ICTERICIA NEONATAL
256
ICTERICIA NEONATAL
Suspensin de la fototerapia
Debe considerarse la edad en que se inicia fototerapia y la causa de la
hiperbilirrubinemia.
Cuando la BT es < 13 - 14 mg/dl, suspender fototerapia si este es el segundo valor
en descenso.
428
20
342
15
257
10
171
85
mol/l
Nivel de fototerapia
Exanguineotransfusin
15
20 - 24
2.251 - 2.500
13
18 - 20
2.001 - 2.250
12
17 - 20
1.751 - 2.000
11
16 - 20
1.501 - 1.750
10
15 - 18
1.251 - 1.500
14 - 17
1.001 - 1.250
13 - 15
< 1.000
12 - 14
Nacimiento
24 h
72 h
48 h
96 h
5 das
6 das
7 das
Edad
Clasificar al RN segn grupo de riesgo: para los neonatos sanos de 35-37 6/7
semanas, se pueden ajustar los niveles de BST para la intervencin alrededor
de la lnea de riesgo intermedio.
Seguimiento
Controlar a las 48 horas del alta a todo recin nacido que al momento del alta
presentaba ictericia.
Complicaciones de la fototerapia:
BT mg/dl
257
258
ICTERICIA NEONATAL
30
513
25
428
20
342
15
257
Vena umbilical: la punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal
lateral, para que est sobre el diafragma.
Arteria umbilical: la punta del catter debe documentarse por una Rx
abdominal lateral, para que est entre L3-L5 (posicin baja) o sobre el
diafragma L10-L12 (posicin alta).
Vena umbilical superficial: la longitud total de la porcin subcutnea del
catter debiera ser de 3-4 cm desde la pared abdominal para que la punta del
catter est en la vecindad del seno portal.
mol/l
Durante la hospitalizacin por el nacimento se recomienda la exsanguinotransfusin si la BT aumenta hasta estas concentraciones a pesar de luminoterapia
intensiva. Para los lactantes rehospitalizados, si la BT es superior a la concentracin
a la cual la exsanguinotransfusin est indicada, repetir la BT cada 2-3 hs y
considerar exsanguinotransfusin si la BT contina por encima de los valores
indicados tras luminoterapia intensiva por 6 hs.
171
0
Nacimiento
24 hs
48 hs
72 hs
96 hs
5 das
6 das
7 das
Edad
Seleccin de la sangre:
Tipo:
En incompatibilidad Rh: si se selecciona antes de nacer, debe ser grupo ORh compatible con el suero materno. Si se selecciona despus del nacimiento,
debe ser compatible tanto con el suero del RN como el de la madre.
En incompatibilidad ABO: debe ser glbulos rojos del grupo O, plasma A o B
segn el caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre. En enfermedad Rh, siempre
debe ser sangre Rh negativo.
Edad de la sangre: debe ser lo ms fresca posible con el fin de minimizar la
prdida de factores de coagulacin y plaquetas as como la salida de K+ por
dao celular. Se usan glbulos rojos reconstituidos con plasma fresco.
Volumen a recambiar:
Se usa como criterio el nivel de bilirrubinemia que sera la causante del dao del
SNC (kernicterus), por su paso de la barrera hematoenceflica.
Se usa para remover las clulas sensibilizadas, tanto en la incompatibilidad Rh
como en la ABO.
Se usa para corregir la anemia hemoltica secundaria.
ICTERICIA NEONATAL
259
En general basta una bolsa de sangre, incluso para los RN grandes ya que la
fototerapia concomitante obvia el uso de ms de 1 unidad (1 bolsa).
260
ICTERICIA NEONATAL
Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que
hay que tomar en cuenta.
Habilitar una planilla de control donde se deja constancia de la hora de los
recambios y de las constantes vitales del paciente.
No enviar en push la sangre.
Realizar el recambio como mnimo en 1 hora y como mximo 1 hora y media.
El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN:
* < 1.500 gr
5-10 ml.
* 1.500-3.000 gr
10-15 ml.
* > 3.000 gr
15-20 ml.
ICTERICIA NEONATAL
261
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
Y DEL EQUILIBRIO CIDO BASE
Ejemplo:
Existe un balance negativo del Na en los primeros das de vida postnatal que es un
evento obligatorio y autolimitado asociado a la contraccin del volumen
extracelular.
51 mEq __________
18 mEq __________
x = 18 x 100 / 51 = 36 ml es la cantidad de la
solucin al 3% preparada la de que se debe pasar para corregir el dficit de
sodio, en un tiempo de 6 horas, esto es para evitar la desmielinizacin
pontina que ocurre cuando la correccin es muy rpida y puede producir
convulsin en el RN.
Se debe mantener el nivel srico del sodio entre 135 y 145 mE/l.
Hiponatremia
Na es menor a 135 mEq/l. Puede ser debido a un dficit del sodio o exceso de agua,
en este ltimo caso la principal causa es el aporte excesivo de lquidos (ejemplo:
sobreestimacin de las prdidas insensible), especialmente en los prematuros, en
este caso se observar escasa prdida de peso o ganancia de ste.
Cuando el Na srico baja a 120 mEq/l, puede presenta sntomas neurolgicos como
apata, letargia, nuseas, vmitos, convulsiones y coma.
Donde 0,6 - 0,9 : es el espacio de distribucin del sodio que equivale al agua corporal
total y es mayor a menor edad gestacional. Es decir en un RN de trmino el espacio
de distribucin sera de 0,6 ya que el agua corporal total equivale al 60% del peso.
Es importante enfatizar que los dos parmetros ms tiles para evaluar el balance
de Na y agua son Na srico y la variacin del peso corporal.
100 ml de la solucin al 3%
Indicar:
NaCl___________6 ml
Dextrosa 5%_____30 mlpasar la mezcla en 6 horas (observar que es el
mismo volumen que el clculo anterior)
263
264
EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA
EUVOLMICA
Na total
Agua total
Na total
Agua total
Prdidas renales:
Diurticos.
Diuresis osmtica.
Nefropata perdedora de sal.
Prdidas extrarenales:
piel, gastrointestinales, tercer
espacio.
Dficit de aldosterona.
Pseudohipoaldosteronismo .
Expansin de volumen
con suero fisiolgico.
SSIADH.
Dficit de glucocorticoides.
Hipotiroidismo.
Intoxicacin acuosa.
Restriccin de agua.
1) Suspender el potasio.
HIPERVOLMICA
Na total
Agua total
Insuficiencia renal
(aguda o crnica).
Estados edematosos.
Nefrosis.
Cirrosis hepticas.
Insuficiencia cardiaca.
Restriccin de agua.
Hipernatremia
265
Tratamiento de la hipopotasemia
Con relacin a la hipopotasemia leve o asintomtica puede ser tratado con aporte
oral de Cloruro de potasio entre 3 a 5 mEq/kg/da.
En la hipopotasemia grave o sintomtica se puede corregir con una infusin de K a
0,3-0,5 mEq/kg en 1 a 2 horas, con monitoreo cardiaco estricto.
El potasio por va perifrica se debe usar en concentraciones de 40 mEq/l debido a
irritacin local. Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60
mEq/l, excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/l.
266
Ejemplo:
RN con 3.000 gr, con K: 2,5 mEq/l, se decide correccin por va perifrica.
Hipocalcemia:
Niveles de calcio srico < 8 mg/dl en el RNT y de 7 mg/dl en el RNpT.
0,9 / 3 = 0,3 ml
Clasificacin
40 mEq ______1.000 ml
Hipocalcemia precoz
- Asfixia.
KCl_____________0,3 ml
Dextrosa 5%_____22,5 ml; infundir la mezcla en 2 horas
- Prematurez.
Acidosis neonatal
Hipocalcemia tarda
- Alimentacin con carga elevada de fsforo (leche de vaca o cereales).
- Hipomagnesemia.
- Hipoparatiroidismo.
- Mala absorcin intestinal de Ca.
Hipocalcemia por disminuicin del Ca inico
- Exanguinotransfusin (sangre nitratada).
- Alcalosis.
- Aumento de cidos grasos libre.
Manifestaciones clnicas
Asintomtica: la presencia de signos clnicos no se correlaciona bien con el grado de
hipocalcemia. Por tanto se debe controlar la calcemia en los grupos con riesgo de
presentar hipocalcemia a saber:
RNpT.
Hijo de madre diabtica.
RN con asfixia.
268
Convulsiones.
Irritabilidad-Letargo.
Disminucin de la succin.
Rechazo de la alimentacin.
Tratamiento
Hipocalcemia sintomtica
Casos agudos (convulsiones, apnea): administrar 2 ml/kp de la solucin de
gluconato de Ca al 10% (contiene 9,4 mg de Ca elemental por ml). Este
volumen debe diluirse en un volumen igual de agua destilada de modo que la
concentracin final sea al 5%). Se debe administrar lentamente en no menos
de 10 minutos y con monitorizacin de la frecuencia cardaca. Luego de la
correccin de la hipocalcemia continuar con una infusin endovenosa
continua, a razn de 80 mg/kg/da = 8 ml/kg/da de gluconato de Ca al 10%)
por 48 horas, luego disminuir al 50% la dosis (40 ml/kg/da) por 24 horas ms
y luego suspender y se debe administrar calcio por va oral (se puede
administrar el gluconato de calcio al 10% por va oral).
Casos menos agudos (irritabilidad, succin dbil) administrar 80 mg/kg/da
en la solucin en goteo continuo, hasta que el calcio se normalice, a partir de
ese momento descender el calcio al 50%(40 mg/kg/da) por 24 horas, hasta
suspender el tratamiento en ambos casos no debe ser inferior a 72 horas.
Hipocalcemia asintomtica
Aunque hay controversias en el tratamiento de la hipocalcemia asintomtica,
recomendamos tratamiento, considerando la importancia del Ca sobre la funcin
cardaca y neurolgica.
El esquema es administrar 80 mg/kg/da de Na elemental = 8 ml de gluconato de
Na al 10%, por 48 horas, luego disminuir el 50% al igual que los casos menos agudos
de hipoglucemia sintomtica.
Consideraciones importantes
La administracin de Ca EV no est exenta de efectos colaterales, adems de la
bradicardia, se han citado calcificaciones cerebrales.
Recomendamos tambin la administracin de Ca va oral, utilizando las
cpsulas de lactato de Ca (los de 500 mg contiene 65 mg de Ca elemental y la
mitad las cpsulas de 250 mg). Se debe diluir en agua estril, al menor volumen
tolerable.
269
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Al nacer el agua corporal representa el 78% del peso corporal, y el 50% de esta es
extracelular. Al nacer se produce una contraccin del liquido extracelular, que es
responsable de la disminucin significativa del contenido de agua corporal, que
contribuye, parcialmente a la prdida de peso inicial que se observa en todos los
recin nacidos durante la primera semana de vida.
EJEMPLO
Peso de nacimiento: 3.000 gr
Peso al 2do da de vida: 2.900 gr (3.000 2.900 = 100 g)
Egresos: 170 ml/da, de los cuales 130 ml/da es diuresis.
PI = 200 170 + 100
PI = 130
Por lo tanto al calcular el aporte hdrico durante los primeros das de vida, el
objetivo debe ser un balance hdrico negativo para permitir la contraccin
normal del lquido extracelular.
NB =130 + 130
NB = 260 ml/da./ 2,9 (peso del da en kilos) = 90 ml/kp/da.
La diferencia de peso obtenida es producto de la diferencia del peso del da
anterior y el peso actual del paciente.
Se resalta por esto la importancia del control del peso diario del paciente.
Tipo de
suero.
Dextrosa
Flujo
glucosa
mg/kp/min
Sodio
> 1.500
60 - 70
10 %
4.1 a 4.8
20 a 30
1.001 a 1.500
70 - 90
10 %
4.8 a 6.2
20 a 30
750 a 1.000
90 - 100
5%
2.7 a 3.4
20 a 30
Peso:
- Peso al ingreso a la Unidad
- Peso diario como mnimo (2 veces al da en RN con inestabilidad
hdrica).
- No pesar al beb cuando est con HPP con FI 02 mayor de 50%
- Calcular % de prdida de peso diaria y en relacin con el nacimiento.
Peso al nacer
en gr
Potasio
Calcio
elemental
mg/kp/da
En los siguientes das los clculos para el aporte hdrico y de electrolitos se basa en
los siguientes principios:
Volumen ingresado:
- Se debe conocer exactamente el volumen ingresado.
- Usar guas de suero con reservorio calibrado (volutrol).
- Control horario de enfermera o (ms que del goteo).
- Usar bombas electrnicas de infusin siempre que sea posible.
BALANCE HIDROELECTROLTICO
271
272
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Balance hdrico
- Cada seis horas.
- La relacin diuresis / ingreso debe ser entre 0.40 a 0.80.
Dosaje de electrolitos
- Desde el segundo da, medir diariamente sodio y potasio.
- Los cambios de la concentracin de sodio reflejan los cambios en la
composicin corporal de agua y deben ser analizados en relacin a las
variaciones del peso.
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los
necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de
fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen
pleno de leche, acorde a la edad.
Hierro
Vitamina
E
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta
sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad postconcepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema
(< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional
corregida.
5 a 7 das antes
de iniciar hierro.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
D
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
K
En la atencin
inmediata se debe
administrar en
forma profilctica.
Calcio
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Fsforo
80-100 mgr/kp/da
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Observaciones
.
El aporte se deber mantener durante el
primer ao de vida.
.
En la actualidad muy discutido por el riesgo
a sepsis asociada.
En el prematuro extremo el aporte de 5.000
UI/da 3 veces por semana durante 1 mes,
por va parenteral, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
Para evitar la ostoepenia del prematuro.
Si el RN est recibiendo antibiticos de
amplio espectro o NPT, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K por semana
por va endovenosa.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
Cada sello de 500 ml de lactato de Ca
aporta 65 mgr de Ca elemental.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
10-20 UI/da.
Entre 4 a 6
semanas
de vida.
Vitamina
A
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
1.000 -1.500 gr =
3 mg/kg/da
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
Cundo iniciar
273
274
BALANCE HIDROELECTROLTICO
PATOLOGAS
CAMBIOS DE CONDUCTA
No llanto, quietito.
Llanto
Post cirugas.
Lesiones de piel.
Hipertensin endocraneana.
Enterocolitis necrotizante.
Flebitis.
Osteoartritis.
Respiracin
CAMBIOS FISIOLGICOS
0
Expresin facial
Posicin de
las piernas
0
1
0
Posicin de
los brazos
Movimientos corporales.
Llanto.
Expresin facial de displacer.
Despertar.
Cambios de posicin.
Estado de
sueo / vigilia.
Entre las escalas valorativas de dolor en los RN, una de las ms utilizadas es la NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale).
Esta escala puede ser usada tanto en los neonatos prematuros como en los de
trmino. Utiliza seis indicadores, cada uno de ellos con puntuaciones de 0 1 a
excepcin del llanto que tiene tres posibles puntuaciones: 0; 1 2.
Tratamiento
La estrategia de tratamiento estar asociada con la situacin clnica y la intensidad
del estmulo doloroso, es as que las alternativas teraputicas pueden ser
farmacolgicas o no farmacolgicas.
Tratamiento no farmacolgico
Este tipo de tratamiento debe ser usado solamente para procedimientos poco
dolorosos o como coadyuvante del tratamiento farmacolgico en procedimientos
dolorosos.
275
276
Morfina
Glucosa al 30%:
Fentanilo
0,3 - 1 ml 2 minutos antes del procedimiento. Dar por VO, no por SOG.
Tratamiento farmacolgico
Anestsicos locales:
Uso en
analgesia y
anestesia.
PROCEDIMIENTOS
Paracetamol
Ibuprofeno
INDICACIN
Seguro y eficaz
en dolor leve a
moderado.
Seguro y eficaz
en dolor leve a
moderado.
Ms rapidez
y mayor duracin
Sedacin y
que morfina.
analgesia:
Metabolismo
0,5 - 6 g/kp
heptico.
c/ 2 - 4 horas.
Eliminacin renal.
Bolo: 2 - 4 g/kp
Inicio: inmediato.
EV lento.
Duracin: 1-2 horas.
Perfusin:
Ventajas: menor
1 - 5 g/kp/hora.
estreimiento,
Anestesia:
retencin urinaria
5 - 50 g/kp/dosis.
y broncoespasmo.
Ventajas
respecto
a Fentanilo:
Es ms sedante.
Menor riesgo de
rigidez torcica.
Menor riesgo
de tolerancia.
Hipotensin,
bradicardia.
Aumento PIC.
Depresin
respiratoria.
Rigidez torcica.
Tolerancia y
abstinencia desde
3er- 5to da usado
en perfusin o si
dosis total >
1,6 mg/kp en bolo.
Drogas analgsicas:
DROGA
Metabolismo
heptico.
Inicio de accin
en 5 minutos.
Pico de respuesta:
10 - 30 minutos.
DOSIS
10-15 mgr/kp/
dosis
cada 6 - 8 hs.
VO, EV o
va rectal.
4 - 10 mg/kg/
dosis
cada 6 - 8 hs.
VO, EV.
CONSIDERACIONES
EFECTOS
ADVERSOS
No origina tolerancia.
Pico srico:
10 - 60 minutos.
Vida media:
2 - 5 horas.
Metabolismo
heptico.
Rash,
neutropenia,
necrosis heptica,
dao renal
(uso crnico),
reacciones de
hipersensibilidad.
Pico srico:
10 - 60 minutos.
Vida media:
1 - 2 horas.
Metabolismo heptico.
Sangrado
gastrointestinal
fallo renal agudo,
anafilaxia.
277
278
RECOMENDACIONES
Intubacin
Opiceos + sedacin.
Catter umbilical
Va central
Aspiracin de TET
Colocacin de
sonda gstrica o vesical
Circuncisin
279
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Diagnstico
Basado en la clnica y apoyado por la ecografa transfontanelar.
Cuadro clnico
Vara segn la localizacin y la magnitud de la hemorragia:
Clasificacin
Grados segn criterio ecogrfico
I.II.III.IV.-
Subependimaria.
Compromete ventrculos sin dilatacin.
Compromete ventrculos con dilatacin.
Inundacin ventricular con sangrado parenquimatoso periventricular.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
281
282
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
283
CONVULSIN NEONATAL
EHI
Efecto directo de drogas
HIC en RNT
Dficit de Piridoxina
Hipocalcemia precoz
Meningitis bacteriana
Infecciones intrauterinas
Laceracin del tentorio
Hemorragia sub-aracnoidea
Hipoglucemia precoz
Segundo al
cuarto
da de vida
HIV (RNPreT)
Sepsis
HIC
Supresin de drogas
Infarto cerebral
Trombosis venosa cerebral
Meningitis bacteriana
Trastorno del ciclo de la urea
Disgenesias cerebrales
Contusin c/ hemorragia subdural
Hipocalcemia con hipoparatiroidismo
Dficit de piridoxina
Cuarto al
sptimo
da de vida
Acidemia metilmalnica
Trastorno del ciclo de la urea
Hipocalcemia tarda
Acidema propinica
Trombosis venosa cerebral
idioptica
Encefalopata epilptica
Disgenesias cerebrales
Encefalopata mioclnica
Enf. de Gaucher Tipo ll
Ganglosidosis Tipo I
Hiperglucinemia cetsica
Esclerosis Tuberosa
Trastorno del ciclo de la urea
Dismetabolismo de la fructosa
Encefalitis por herpes simple
Enfermedad de orina de jarabe de
arce neonatal
Primer
da de vida
Primera a
cuarta
semanas de vida
CONVULSIN NEONATAL
Sutiles
50 - 75 %
Clnicas
(> % RNT) 20 - 40 %
Lesiones focales,
hemorragias, infecciones,
alteraciones metablicas
Tnicas
(> % RNPT) 2 - 20 %
EHI
Infeccin
Miclnicas
CARACTERSTICAS
8 -18 %
Pueden ser:
- Focales (sacudidas rtmicas, regulares y
lentas (1-3 seg)).
- Multifocales (afectan varias partes del
cuerpo, migratoria).
Dx. Diferencial: Temblores.
CARACTERSTICAS
DEL EEG
Frecuentemente no hay
correlacin con el EEG.
A excepcin de los
movimientos oculares en
las que se observan
alteracin en el EEG.
Buena correlacin
con el EEG.
Buen pronstico a
corto plazo.
Pueden ser:
- Focales (posturas asimtricas)
- Generalizadas (imitan posturas de
descerebracin o decorticacin)
Rigidez, postura sostenida de los miembros o
del tronco con o sin desviacin de la mirada.
El RN se encuentra letrgico entre las crisis.
Variable
Focal: frecuentemente
con EEG normal.
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS
Hemograma
Glucemia
Hipoglucemia.
Si hay hipoglucemia repetir en forma seriada hasta su normalizacin.
Gasometra
285
286
Exmenes complementarios
Fondo de ojo
Video-EEG
Tratamiento
Diagnstico diferencial
ESPECFICO
Apneas no convulsivas.
Relacionadas habitualmente a bradicardias.
Temblores y clonus.
GLUCOSA
en hipoglucemia
CALCIO
en hipocalcemia
MAGNESIO
en hipomagnesemia
PIRIDOXINA
Niveles
teraputicos
en sangre
Presentacin
> 45 mg/ml
100-200 mg/kp
(de gluconato de calcio) 20-50 mg/kp/da
EV en la HP o
EV lento con
9 mg/ml
repartidos c/
monitorizacin de FC o
(calcio srico)
-2 ml/kp diluido en igual 6-12 hs EV, VO
volumen a pasar en 60 min.
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
Infusin
continua de
6-10 mg/k/min
EV
50 mg/kp EV en
15 a 30 min. Diludo
en 5 a 10 veces su
volumen como mnimo.
Sulfato de Mg 25%:
0,2 ml/kp
Sulfato de Mg 50%:
0,1 ml/kp
50-100 mg/EV
20-30 mg/kp/da
EV en la HP o
repartidos c/
6-12 hs EV
Ampollas
1 ml = 100 mg
no contamos en el pas.
La forma oral hacer
preparar en forma
magistral
100 mg/da VO
Es una urgencia neonatal, por lo que las medidas generales deben ser realizadas en
todos los niveles de atencin de la salud.
Se debe referir luego a un centro de mayor complejidad para mejor manejo y
diagnstico.
Se debe disponer siempre de equipo y elementos de reanimacin en forma preventiva.
Es fundamental determinar la etiologa para un tratamiento adecuado.
CONVULSIN NEONATAL
284
288
Medicamentos
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
Niveles
teraputicos
en sangre
Presentacin
FENOBARBITAL
*
Ampolla 25%
(1ml = 250mg)
Ampolla 50%
(1ml=500mg)
20 mg/kp EV en 15 min.
Si no hay respuesta,
repetir carga de
5-10 mg/kp a los
15 min, hasta 40 mg/kp
dosis acumulativa total.
Infundir en 10-20 min.
20-40 mcg/ml
>40 mcg/ml se
recomienda
espaciar la
dosis de
mantenimiento
CONVULSIN NEONATAL
LIDOCAINA
THIOPENTAL
Solo para la
fase aguda
Solo para la
fase aguda
En estado de mal
convulsivo refractario
al tratamiento
En estado de mal
convulsivo refractario
al tratamiento
DIAZEPAM
LORAZEPAM
CIDO
VALPROICO
DIFENILHIDANTOINA
= FENITOINA*
Medicamentos
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
Niveles
teraputicos
en sangre
10 - 20
mcg / ml
El fenobarbital se contina si :
Ampolla 5 ml = 250 mg
Diluir solo con
suero fisiolgico a
0,1 mg/ml.
1- 2 mg/kg/hora
15 mg/kp EV (0,15 ml/kp) (0.01-0.02 ml/kp/h)
VO: 10 a 15 mg
Infusin en 5 minutos
50 mg/kp por VO o RECTAL kp/dosis en 2 a
3 veces por da
50 - 100
mcg / ml
Valproato de sodio
400 mg = 4 ml.
No contamos con la
forma inyectable.
Consideraciones especiales
Las convulsiones por:
Hipoxia-isquemia: comienzan a las 6 - 12 horas de vida y se acompaan de
sensorio deprimido, hipotona, hiperreflexia y falla orgnica mltiple.
0,05
mg/kp/hora
EV
Ampolla 10 mg = 2 ml
Ampolla 4 mg = 1 ml
0,3 - 1
mg/kp/hora
Diluida en SF
hasta
0,1 mg = 1ml
2 - 3 mg/kg
Monitorizacin
permanente de ECG y PA
(arritmias e hipotensin)
4-6
mg/kp/hora
3 - 6 mg/lt
3 - 6mg/kg EV
(0.06 -0.12 ml/kp).
Manteniendo la dosis
mnima necesaria para
suprimir las convulsiones
1- 4mg/kp/hora
EV (0,02 - 0,08
ml/kg/h)
Vida media
larga entre 2
a 5 das
Frasco ampolla
1 ml = 50 mg
CONVULSIN NEONATAL
289
290
CONVULSIN NEONATAL
CONVULSIONES NEONATALES
Cuidados Generales
Asegurar funciones vitales (Va area, respiracin, circulacin)
Va venosa + hidratacin + ayuno + SOG + termorregulacin
Medir glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y gases sangre
Correccin de trastornos metablicos
Convulsiones continan
Monitorizacin cardiopulmonar + respiracin asistida en caso necesario
Fenobarbital 20 mg/k EV o Loracepan 0,05 0,1 mg/k EV o Diacepam 0,2 mg/k EV
Continuan
Las Convulsiones cesan
Mantener FNB + DFH 5mg/kp/da
Cada 12 24 horas
Piridoxina 50 - 100 mg EV
Piridoxina 100 mg
diarios por boca
CONVULSIN NEONATAL
291
ASFIXIA PERINATAL
Evidencias de
disfuncin en
2 ms sistemas
Se estima que la incidencia de asfixia severa en 0,5 a 1,5% de los RN vivos, incidencia
que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.
FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL
Historia clnica
materna
Hipertensin
Enfermedad renal,
tiroidea,cardiovascular
o neurolgica
Diabetes
Neoplasia
Sensibilizacin Rh
Retraso mental
Anemia
Colagenopatas
Antecedentes
obsttricos
Gran multpara.
Trabajo de parto
prolongado (>24 hs).
Prdida fetal.
Prematuridad.
RCIU.
Muerte neonatal
Hijo/a anterior con
distress respiratorio
severo.
Hijo/a con trauma
perinatal.
Patologas en relacin
con el embarazo actual
Ausencia de
controles prenatales
No seguimiento de
indicaciones mdicas
Toxemia
Hemorragias
Embarazo mltiple
Presentacin fetal
anormal
Polihidramnios
Anestesia general
Anemia
Presencia de
alteraciones neurolgicas
Criterios que colectivamente sugieren injuria intraparto (0 a 48 hs) pero que no son
especficos:
1) Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante
el trabajo de parto.
2) Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en
presencia de DIPS 2)
3) Apgar 0 - 3 a los 5 minutos.
4) Alteracin multiorgnica en las primeras 72 hs de vida.
5) Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no
focales.
ASFIXIA PERINATAL
Metablicas
Acidosis de
sangre de cordn
Renales
Apgar al minuto 3.
Apgar
Hematolgicas
Cardiovasculares
Antecedentes
maternos
Gastrointestinales
Pulmonares
293
294
ASFIXIA PERINATAL
Depresin neonatal
1)
El Score de Apgar describe la condicin del recin nacido luego del parto, su
cambio entre el minuto y los 5 minutos es un ndice de la respuesta a las
maniobras de reanimacin.
2)
DEPRESIN
SEVERA
DEPRESIN
MODERADA
DEPRESIN
LEVE
DEFINICIN
CONDUCTA
GRADO II
GRADO III
Hiperalerta
Letargia
Estupor, coma
Normal
Hipotona
Flaccidez
Reflejos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Moro
Hiperreactivo
Dbil o incompleto
Ausente
Dbil
Dbil o ausente
Ausente
Convulsiones
Raras
Frecuentes
Infrecuentes
EEG
Normal
Anormal
Anormal
24 horas
2 - 14 das
Horas a semanas
Succin
Duracin
Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the
newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394
ASFIXIA PERINATAL
295
296
ASFIXIA PERINATAL
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS
Hemograma
Electrolitos
(Na, K, Mg,Ca inico)
Glucemia
Gasometra arterial
Ecografa cerebral
Ecocardiografa
Otros exmenes
Por ejemplo:
Peso...........................................3 kilos
Bicarbonato de sodio...............6 ml (2 ml/kg)
Agua destilada...........................hasta 12 ml
a pasar en 1 a 2 hs
Medidas generales
Una vez lograda la estabilidad global del RN, as como de los datos
gasomtricos y radiogrficos, ir descendiendo los parmetros de ARM para
una extubacion precoz.
ASFIXIA PERINATAL
297
ASFIXIA PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL
299
300
ASFIXIA PERINATAL
TRAUMATISMO OBSTTRICO
HEMORRAGIAS (continuacin)
Hemorragias extracraneales
Se refiere al dao fsico que puede sufrir el feto durante el trabajo de parto y el
periodo expulsivo. Generalmente es producido por fuerzas inusuales de
compresin o traccin asociadas a presentaciones anormales.
Nulparas.
Presentacin anormal.
Baja estatura materna.
Anomalas plvicas maternas.
Parto prolongado o muy rpido.
Oligoamnios.
RNMBP.
RN grande para la edad gestacional.
Parto mltiple.
CLNICA
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Cefalohematoma
CARACTERSTICAS
Coleccin subperistica,
ms frecuente a nivel del
hueso parietal (ms
frecuente unilateral).
Tenso, sus lmites no
sobrepasan las suturas.
Hematoma subgaleal
o subaponeurtico
TIPO
Coleccin de consistencia
firme y fluctuante,
entre la aponeurosis
galeal y el periostio.
Puede extenderse
ampliamente entre la
frente y la nuca.
El crecimiento puede
ser insidioso o
presentarse en forma
de shock.
Posterior a la fase
aguda, la resolucin
de la lesin se da en
2-3 semanas con buen
pronstico.
Si presenta signos y
sntomas de shock
hemorrgico, el tratamiento
consiste en la reposicin
rpida del volumen
sanguneo y tratamiento
quirrgico si el sangrado
es intenso.
Tipos de traumatismos
Hemorragias intracraneales
HEMORRAGIAS
CARACTERSTICAS
Bolsa serosangunea
o caput succedaneum
Coleccin serosangunea
en los tejidos subcutneos
del cuero cabelludo,de
consistencia blanda,con
bordes mal definidos;
puede cruzar la lnea
media, como las suturas
y suele acompaarse de
modelamiento del crneo.
Asintomtico.
Est presente desde el
nacimiento, desaparece No requiere tratamiento y no
presenta complicaciones.
espontneamente
durante los primeros
das posparto.
Consecuencia de
circulares de cordn.
Color violceo en la
cara acompaado de
petequias.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Hemorragia
subdural
CLNICA
Hemorragia
epidural o
extradural
TIPO
Mscara
equimtica
Hemorragias extracraneales
Coleccin de sangre en
el espacio comprendido
entre la duramadre y el
cerebro.
Es ms frecuente en RN
grandes y en partos de
nalgas.
El pronstico es bueno y no
requiere tratamiento.
301
302
TRAUMATISMO OBSTTRICO
FRACTURAS (continuacin)
HEMORRAGIAS (continuacin)
Hemorragias intracraneales
La hemorragia se resuelve
sin intervencin, salvo que
el sangrado sea masivo, en
donde puede acompaarse
de hidrocefalia aguda que
requiera tratamiento
inmediato.
Antecedente de parto
traumtico, los sntomas
(irritabilidad, estupor,
apneas, convulsiones,
fontanela abombada,
vmitos) aparecen
entre el primer y
segundo da de vida;
en cambio en el grupo
sin antecedentes
demostrables, las
manifestaciones
clnicas se presentan
ms tardamente.
Deprimida
Asintomtico en las
primeras 24 a 48 horas,
irritabilidad, llanto fcil,
convulsiones y
alteracin del nivel de
conciencia en el
periodo post ictal con
examen neurolgico
normal fuera de ste.
Diagnstico: por
puncin lumbar, en
donde se observa LCR
con aumento de
glbulos rojos y
protenas. La ecografa
cerebral no es til, no
as la TAC cerebral.
CARACTERSTICAS
Si no son diagnosticadas
o tratadas pueden
provocar deformidades
craneofaciales y
problemas oculares,
respiratorios y de
masticacin.
Extraccin dificultosa de
extremidades.
Quirrgico.
Rara vez se resuelve
espontneamente.
Shock hipovolmico.
Prdida de LCR.
Transfusiones.
Antibiticos.
Asimetra facial.
Equimosis, edema,
crepitacin, distress
respiratorio o dificultad
para la alimentacin.
Proteger la va area.
Antibiticos.
Consultar con cirujano
plstico y ORL.
Crujido o crepitacin
sea. Deformidad,
pseudoparlisis por
dolor ante la
movilizacin del brazo
afecto.
Moro asimtrico.
Callo seo.
Pronstico bueno.
No requiere inmovilizacin
pero s limitar los
movimientos del brazo,
fijando la manga al cuerpo
de la ropa del nio.
Dar paracetamol.
Descartar lesiones medulares.
Inmovilidad de la
extremidad afectada,
dolor, crepitacin.
Deformidad sea.
OTRAS LESIONES
FRACTURAS
TIPO
CARACTERSTICAS
CLNICA
Lineal
Unilateral, ubicada en la
regin parietal con mayor
frecuencia.
Asintomticas.
Pueden acompaarse
de cefalohematoma.
Se produce por un
pellizcamiento de la
duramadre por debajo
de la fractura.
Expandida
Al examen clnico se
constata una depresin
pelota de ping-pong.
No se acompaa de
signos neurolgicos si
no hay lesiones
intracerebrales
asociadas.
Ante la sospecha clnica se debe realizar una TAC cerebral, lo que permitir
establecer la ubicacin y la extensin de la lesin.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
CLNICA
Faciales o
De base
mandibulares de crneo
TIPO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Clavcula
CLNICA
EN TALLO VERDE
(incompletas)
CARACTERSTICAS
Hmero
Fmur
Hemorragia
intraventricular del RNT
Hemorragia
subaracnoidea
TIPO
TIPO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
No requiere tratamiento.
Descartar lesiones
intracraneales.
Nasales
edema de la
mucosa o
luxacin del
tabique nasal
cartilaginoso
303
304
CARACTERSTICAS
Desviacin de la punta de la
nariz, dificultad respiratoria y
estridor.
TRATAMIENTO
Se debe comprobar la permeabilidad
de las vas nasales manteniendo un
espejo o un hilo bajo las ventanas
nasales, y de esta forma verificar la
entrada y salida del flujo de aire.
La luxacin del tabique requiere
realineacin por el ORL para evitar as
la deformidad.
El edema nasal se resuelve en das.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TIPO
LESIONES NERVIOSAS
TIPO
Auditivas
Auditivas
Oculares
Msculo:
esternocleidomastoideo.
Puede ser
intratero o por
traumatismo
TRATAMIENTO
CARACTERSTICAS
Lesin central
del
Nervio Facial
Lesin perifrica
de una rama
del Nervio Facial
CARACTERSTICAS
TRATAMIENTO
Lesiones intraabdominales
Hepticas,
esplnicas o
suprarrenales
Asociadas a
nios grandes o
presentacin
plvica o
maniobras
de reanimacin
(masaje cardiaco)
Parlisis del
Nervio Frnico
(C3,C4 C5)
Puede producirse
por hiperextensin
lateral del cuello.
Parlisis del
Plexo Braquial
(C5 - C6)
Parlisis de
Erb-Duchenne
Lesin de la
totalidad del
Plexo Braquial
Necrosis
grasa
subcutnea
Descartar trastornos de la
coagulacin, vasculitis o
infecciones.
Buen pronstico.
Desaparecen en la primera semana.
Limpieza.
Sutura en lesiones profundas.
Antibiticos si la lesin est en cuero
cabelludo y subyacente a un caput o
cefalohematoma.
No requiere tratamiento.
Desaparece en 1 a 2 meses.
A veces pueden calcificarse.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
305
306
TRAUMATISMO OBSTTRICO
Lesiones
medulares
La lesin puede
ser en el tallo
cerebral o
en la mdula o
en ambos.
TRATAMIENTO
CARACTERSTICAS
El neonato se encuentra alerta
pero hipotnico.
La funcin motora distal a nivel
de la lesin est ausente, hay
ausencia de los reflejos
tendinosos profundos.
Inestabilidad trmica por prdida
del control circulatorio perifrico.
Estreimiento, retencin urinaria.
Si la seccin es completa, habr
tambin nivel sensitivo.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
307
Patologas
Ecografa: diferencia el
tamao, contenido y tipo
de defecto.
Dosaje de alfa feto
protena aumentada.
Hernia
diafragmtica
(es fundamental
el diagnstico
prenatal)
Ecografa:
Imgenes lquidas
intratorcicas con paredes
hiperecognicas (asas
intestinales y estmago).
Puede no observarse
imagen gstrica en
abdomen.
Polihidramnios.
Atresia
intestinal
Ecografa:
Polihidramnios.
Ausencia de cmara
gstrica.
Ecografa:
Polihidramnios.
En la atresia yeyunoileal
mltiples asas de intestino
dilatado hipoecoicas
alrededor de asas intestinales hiperecognicas,
en ocasiones se identifican
los movimientos
peristlticos de lucha.
Ecografa:
Malformaciones Oligohidramnios.
del aparato
Hidronefrosis.
urinario
Lesiones qusticas.
Alteraciones genitourinarias.
Ruptura prematura de membranas.
Insuficiencia placentaria: estudio Doppler a la arteria umbilical y si es
patolgico se practicar a nivel de la arteria cerebral media y del ductus
venoso.
309
Datos antenatales
Defectos de la
pared abdominal
(gastrosquisis/
onfalocele)
Atresia
esofgica
Datos clnicos
Diagnstico*
Se constata tipo
de defecto y
contenido
al nacimiento.
Clnico
Dificultad respiratoria
Abdomen excavado.
Trax insuflado.
Ruidos intestinales
en el trax.
Rx: presencia
de imgenes
intestinales
en trax.
Abdomen excavado.
No pasa la sonda
gstrica.
Sialorrea.
Dificultad respiratoria
Cianosis.
Rx: ausencia
de cmara
gstrica.
Vmitos biliosos.
Distensin
abdominal.
Falta de expulsin
de meconio por
48 horas.
Oliguria.
Rx: atresia
duodenal
imagen de
doble burbuja.
Ecografa
para la
confirmacin
diagnstica.
Derivacin y traslado
Vmitos
Distensin
abdominal
Atresia duodeno
+++ biliosos
Atresia yeyunoileal
Colon
por enema
Otros
normal
++/-
+/-
normal
Atresia colnica
--/+
+++
Enfermedad de
Hirschsprung
--/+
+++
leo meconial
+/-
+/-
Malrotacin
-/+
Radiografa
simple de pie
Biopsia (+)
Tratamiento
Antecedente de
subclusin
ONFALOCELE
Defecto de la pared abdominal anterior en la que las vsceras se encuentran
cubiertas o protegidas por una membrana. La incidencia es de 1 cada 3.000 a 5.000
nacimientos. Se utiliza como factor pronstico la presencia o no del hgado dentro
del defecto y no se da prioridad al tamao del defecto.
Cuidados post-operatorios
311
312
Derivacin
y traslado
.
Instalar sonda orogstrica de grueso calibre y aspirar contenido gstrico.
Instalar 1 2 vas de acceso venoso perifrico.
Iniciar la alimentacin enteral gradual una vez que se tenga seguridad del
trnsito intestinal, valorado por residuo gstrico, deposiciones (variable) o
distensin abdominal.
De no tolerar una alimentacin enteral a volumen pleno, mantener
alimentacin enteral mnima (< 20 ml/kp/da) para una micro estimulacin
COMPLICACIONES
TEMPRANAS
TARDAS
Eventracin.
Oclusin por bridas o malrotaciones.
Reflujo gastroesofgico.
Testculos no descendidos.
Tratamiento
Quirrgico, ya sea por cierre primario o cierre diferido.
Complicaciones
GASTROSQUISIS
Es un defecto congnito de la pared anterior abdominal, en general es lateral
derecho, paraumbilical, con exteriorizacin de asas intestinales sin cubierta
peritoneal que quedan en contacto con el lquido amnitico, factor del cual depende
el pronstico pues determina el grado del deterioro intestinal. Generalmente no se
asocia a otras malformaciones. La atresia intestinal se observa en el 10% de estos
pacientes.
Perforaciones.
Estenosis.
Divertculo de Meckel.
Atresia.
Vlvulo del intestino medio.
Diagnstico posnatal
Analgesia adecuada.
Soporte respiratorio.
Iniciar la alimentacin enteral gradual una vez que se tenga seguridad del
trnsito intestinal, valorado por residuo gstrico, deposiciones (variable) o
distensin abdominal.
313
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Sedacin y analgesia.
CLASIFICACIN
OBSTRUCCIN
MECNICA
Extraluminal
OBSTRUCCIN
FUNCIONAL
Membranas
Intraluminal Tapn o leo meconial
Atresias Malrotacin
Bridas
Vlvulos
Enfermedad de Hirschprung
Miopatas viscerales
Cuadro clnico
La trada incluye clsicamente: vmitos, distensin abdominal y falta de
eliminacin de meconio.
Al nacer puede sospecharse en sala de partos si al aspirar el lquido gstrico
se obtiene ms de 30 ml.
Obstrucciones intestinales altas: vmitos precoces de tipo bilioso, poco o
nada de distensin abdominal, puede haber eliminacin de meconio
proveniente del intestino distal. Hiperbilirrubinemia indirecta es frecuente
por aumento del circuito enteroheptico.
Obstrucciones intestinales bajas: tienen gran distensin abdominal, los
vmitos son tardos e infrecuentes y pueden ser de contenido gstrico o
intestinal y en general no hay eliminacin de meconio.
Los casos de oclusin de etiologa funcional o la presencia de malrotacin
tienen sntomas de presentacin variable y pueden pasar mucho tiempo con
cuadros confusos de suboclusin hasta que se confirme el diagnstico.
En todos los casos hay riesgo de infeccin a punto de partida de las bacterias
intestinales, si hubiera dolor abdominal o cambios de coloracin de la pared
abdominal se debe sospechar compromiso isqumico trasformando el
cuadro en una urgencia quirrgica.
Tratamiento
Cuidados
post operatorios
.
Ayuno por 8 a 10 das.
Sonda orogstrica abierta y en declive.
Inicio precoz de NPT (a las 24 horas post-ciruga).
Sonda vesical: evaluar volumen urinario.
Expansin o reposicin de prdidas digestivas con suero fisiolgico.
Control trmico en incubadora o cuna de calor radiante.
Radiologa: evaluar sus indicaciones a las 24 horas, de acuerdo a las
condiciones del paciente.
Ventilacin asistida: extubar al RN tan pronto como sea posible.
Informar a los familiares la evolucin y pronstico del paciente.
MALFORMACIONES ANORRECTALES
Para su clasificacin se tienen en cuenta tres condiciones: sexo, presencia o no de
fstula y el lugar donde desemboca la fstula y la altura de la bolsa rectal, sto
determina a la vez el pronstico.
Se asocian con malformaciones urolgicas en el 25 al 50%, se asocian
tambin con el sndrome de Down y el sndrome de VACTERL
(malformaciones vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofgicas, renales
y de los miembros).
Ayuno absoluto.
Colocar sonda orogstrica de grueso calibre.
Descompresin intestinal: puede ser necesaria si se sospecha obstruccin
colnica, sonda rectal descompresiva y en algunos casos lavados colnicos
para ayudar a la eliminacin de meconio retenido.
PATOLOGAS QUIRRGICAS NEONATALES
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