EA Factores Genéticos HLA-B27

Mecanismos de agresin y defensa 2
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA.
DEPARTAMENTO DE CLNICO Y
SEMINARIO:
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
INTEGRANTES:
Sandoval Mejas Ral

Fernando
Villena Balladares Royers
Golbin
PIURA, 20 DE NOVIEMBRE
DEL 2015.
Medicina I
NDICE
1. INTRODUCCION
2. EPDEMIOLOGIA
En la poblacin en general
En los pacientes con dolor de espalda crnico
3. PATOGENESIS DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Factores genticos
El papel del HLA-B27
Papel de las bacterias en la patognesis
4. SINTOMAS Y HALLAZGOS MUSCULOESQUELETICOS
5. COMORBILIDADES
6. HALLAZGOS DE LABORATORIO
7. IMGENES MUSCULO ESQUELETICO
Radiografa simple
Resonancia magntica
8. DIAGNOSTICO
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
10. TRATAMIENTO
Evaluacin y seguimiento
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Ciruga
2 Espondilitis Anquilosante
Medicina I
INTRODUCCIN.
En el presente seminario abordaremos profundamente una enfermedad muy

importante dentro de las enfermedades reumticas como lo es la espondilitis
anquilosante (EA) lo haremos basndonos en las ltimas actualizaciones; esta es
una enfermedad inflamatoria crnica que ataca fundamentalmente al esqueleto
axial (articulaciones de la columna vertebral y sacroilacas) pero tambin puede
afectar a las articulaciones perifricas (30% de los pacientes) y manifestaciones
sistmicas. Causa inflamacin de las articulaciones entre las vrtebras de la
columna y las articulaciones entre la columna y pelvis. Esta enfermedad termina
provocando la fusin de las vrtebras afectadas.
Antiguamente denominada enfermedad de Bechterew o de Marie-Strmpell. La
espondilitis anquilosante (AS) o anquilopoytica pertenece al grupo de las
espondiloartritis. stas son enfermedades que tienen en comn diversas
caractersticas clnicas y su relacin con el alelo del antgeno leucoctico humano
(Human Leukocyte Antigen) HLA-B27 (protenas que ayudan al sistema
inmunitario del cuerpo a diferenciar entre sus propias clulas y sustancias
extraas y dainas).
Afecta, aproximadamente, a 1 de cada 1000 habitantes. Suele comenzar antes de
los 45 aos, con una prevalencia tres veces mayor en los varones que en las
mujeres presentando stas, adems, una enfermedad ms leve.
Medicina I
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
1. EPIDEMIOLOGA
En la poblacin general - La incidencia y prevalencia de la espondilitis anquilosante (AS) en una
poblacin depende del grupo tnico estudiado, la seleccin de temas para la evaluacin y los
criterios para el diagnstico. En general, existe una correlacin clara entre la prevalencia de la EA
en una determinada poblacin y la prevalencia del antgeno leucocitario humano (HLA) -B27 en
ese grupo, con la prevalencia de la EA es aproximadamente de 5 a 6 por ciento entre las personas
que son HLA- B27-positivo. Las estimaciones de la prevalencia de la EA en diferentes estudios en
diferentes pases varan desde 0,7 hasta 49 por 10.000. Las prevalencias medias de AS por 10.000
en Europa, Asia, Amrica del Norte, Amrica Latina y frica fueron 23,8, 16,7, 31,9, 10,2 y 7,4,
respectivamente.
La prevalencia de la EA en los Estados Unidos fue examinado en el 1971 a 1975 Nacional de
Salud y Nutricin (NHANES) Yo estudio que consta de 6913 sujetos de 25 a 74 aos de edad. La
prevalencia de AS se estim en 0.2 por ciento a 0.5. En los Estados Unidos, la prevalencia de HLAB27 vara entre las diferentes comunidades tnicas; en una encuesta nacional de 2009, las tasas
de prevalencia de HLA-B27 en varios grupos fueron:
mexicano-americanos - 4.6 por ciento
Los blancos que no son hispanos - 7.5 por ciento
Los negros que son no hispanos - 1.1 por ciento
Entre los familiares de un paciente afectado, los riesgos de AS fueron los siguientes: los gemelos
monocigticos - 63 por ciento; familiares de primer grado - 8,2 por ciento; parientes de segundo
grado - 1,0 por ciento; parientes de tercer grado - 0,7 por ciento; entre padres e hijos - un 7,9 por
ciento. Entre los hermanos, como ocurri casi exclusivamente entre individuos HLA-B27 positivo.
La relacin real-hombre-mujer es probablemente alrededor de 2: 1 a 3: 1 en AS, aunque la
literatura temprana sugiri que AS era una enfermedad mayoritariamente masculino, y las
estimaciones varan. En una encuesta nacional en los Estados Unidos, no hubo diferencia
significativa en la prevalencia entre hombres y mujeres. Varios estudios han sugerido que entre los
pacientes masculinos y femeninos, existen diferencias estadsticamente significativas en la
presentacin de la enfermedad, patrn de afectacin, y el curso de la enfermedad, pero no hay
acuerdo general, y el sexo del paciente no influye en el enfoque general para el diagnstico y
gestin.
En las personas con dolor de espalda crnico - La prevalencia de la EA en los adultos que
trabajan con crnica (ms de tres meses) dolor lumbar fue de 4,6 por ciento en un estudio. En otro
Medicina I
grupo con dolor de espalda crnico, la prevalencia de cualquiera de AS o espondiloartritis
indiferenciada (SpA) con afectacin axial fue de 5 por ciento.
2. PATOGNESIS DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La caracterstica ms distintiva de la espondilitis anquilosante (AS), tanto clnica como por la
imagen, es que la patologa de la enfermedad aparece sobre todo en las articulaciones del
esqueleto axial, sobre todo en las articulaciones sacroilacas, la columna vertebral, las caderas y
los hombros; y tambin puede estar presente en algunos sitios perifricos, tales como las rodillas y
los talones. Los principales cambios patolgicos observados en estos sitios son la inflamacin, la
destruccin estructural, y la formacin de hueso nuevo. Estos procesos se centran en los lugares
donde los ligamentos, los tendones, cpsulas articulares, fibrocartlago o de otras estructuras
cartilaginosas, y el hueso son adyacentes el uno al otro. Histricamente, muchos de estos sitios
anatmicos se han denominado entesis (por ejemplo, en los sitios donde los ligamentos o tendones
se insertan y se unen a los huesos), y se han pensado como algo distinto de sinovia (por ejemplo,
en las articulaciones diartrodiales). La enfermedad inflamatoria en estos sitios se denomina
entesitis en lugar de sinovitis.
La destruccin sea y formacin de hueso nuevo se puede observar por la radiografa simple,
tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (MRI). La participacin de las
articulaciones sacroilacas es el ms caracterstico. La destruccin sea se puede visualizar en las
imgenes como erosiones y formacin de hueso nuevo aparece como la esclerosis y puede
resultar en la fusin de la articulacin. Implicacin vertebral es importante en el desarrollo de la
discapacidad. En las vrtebras, la destruccin sea se observ generalmente primero en las
esquinas vertebrales. Formacin de hueso nuevo en las esquinas vertebrales da como resultado la
formacin de sindesmofitos. La destruccin sea y formacin de hueso nuevo tambin tienen lugar
en las articulaciones zygapophyseal de la columna vertebral. Bridging de sindesmofitos a travs de
todas las vrtebras, junto con la calcificacin de los ligamentos longitudinales, conduce a la
aparicin radiogrfica descrito como el clsico, sino ms bien infrecuente, la columna vertebral de
bamb de AS. Formacin de hueso nuevo tambin puede ser visto en los talones en forma de
espolones seos.
Ha habido examen relativamente limitado de muestras patolgicas derivados del paciente a partir
de algunos de estos sitios anatmicos. Clulas T, clulas B, macrfagos derivados de mdula sea
y clulas implicados en la neoangiognesis se encuentran en los sitios de inflamacin. En las
vrtebras, los osteoclastos con hueso destructiva catepsina-K y metaloproteinasa 1 se puede
encontrar. Anlisis histomorfolgico y histomorfomtrico de las articulaciones zygapophyseal en AS
sugieren que el proceso comienza con la degeneracin de la placa de cartlago y hueso, seguido
por la fusin del cartlago a travs de las articulaciones, y, finalmente, por la sustitucin de la
mdula sea por los tejidos fibrosos.
La base para la distribucin axial de estos trastornos no se conoce. Este patrn de participacin en
AS ha llevado a especular que la patologa se relaciona con el estrs biomecnico. Esta hiptesis
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est apoyada por un estudio de un modelo de ratn-entesitis propensos. Descarga de las
extremidades posteriores por la suspensin de las colas de estos ratones previene la aparicin de
la inflamacin y el dao estructural, as como la formacin de hueso nuevo en el tendn de
Aquiles. Una hiptesis alternativa es que la enfermedad se encuentra en las entesis, ya que es
inducida por una poblacin especfica de los linfocitos T que residen en las entesis.
Sinovitis - La histopatologa de la sinovitis en espondiloartritis (SpA) se asemeja a una respuesta
inmune innata exagerada, la caracterstica ms distintiva de la cual es un aumento de CD163 +
macrfagos alternativamente activados. Esto es a diferencia de la artritis reumatoide (RA), que
parece ser un proceso de antgeno impulsado. La microscopa ptica de las muestras histolgicas
obtenidas de sinovia de las rodillas y las caderas revela fibrina superficie, la proliferacin de las
clulas sinoviales de revestimiento, infiltracin moderada con linfocitos y nmeros a veces
sorprendentes de clulas plasmticas. Caractersticas tpicas de SpA son una puntuacin ms alta
vascularizacin y el patrn vascular tortuosa.
Adems, el patrn de expresin gnica de SpA sinovitis es la de una firma myogene, lo que indica
que las clulas implicadas se derivan de las clulas del estroma en el intimal y sublining capas de
la sinovia, y lo que sugiere que las clulas principalmente responsables de los cambios en SpA no
se derivan de un linaje hematopoytico.
La histopatologa de la articulacin sacroilaca en el tejido obtenido en la ciruga abierta revela el
tejido subcondral granulacin, reas dispersas de nueva formacin de cartlago, y la ostetis. Los
ejemplares de la articulacin examinada en la autopsia y con biopsia abierta han mostrado
evidencia de ambos sinovitis y entesitis, incluyendo la formacin de pannus, sea mixoide, la
destruccin del cartlago superficial, hebras fibrosas intraarticulares, la formacin de hueso nuevo,
y anquilosis sea. Las biopsias tambin se han obtenido utilizando la gua CT y MRI, que revelan
densos infiltrados celulares con aproximadamente 50 por ciento de los linfocitos T, que consiste en
tanto CD4 + y CD8 + clulas. Los anlisis de las articulaciones zygapophyseal obtenidos durante la
ciruga de columna muestran una considerable infiltracin de linfocitos T.
Mediadores proinflamatorios IMPLICADOS mediante observaciones clnicas - Un pequeo
nmero de vas y citoquinas han sido implicados como siendo particularmente importante en la
mediacin de la espondilitis anquilosante (AS) actividad de la enfermedad, basndose en la
eficacia de agentes teraputicos dirigidos a tales vas y molculas, incluyendo el factor de necrosis
tumoral (TNF) y, posiblemente, la interleucina (IL) -17. Muchos diversos mediadores
proinflamatorios pueden estar involucrados en las vas responsables de la fisiopatologa de la EA
inmunolgico, pero los reactivos teraputicos dirigidos contra slo unos pocos objetivos han
demostrado ser eficaces, lo que sugiere que las vas o mediadores dirigidos son de particular
importancia. Otros datos, incluidos estudios genticos, tambin han apoyado estas conclusiones.
El primer grupo de frmacos se muestra para controlar la actividad de la enfermedad en algunos
pacientes con EA fueron los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), lo que sugiere que la
ciclooxigenasa-2 la inflamacin dependiente fue importante en el mantenimiento de la actividad de
la enfermedad. Posteriormente, ensayos teraputicos se han centrado en aquellos pacientes cuya
actividad de la enfermedad es resistente a los AINE; en muchos de estos pacientes, una respuesta
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dramtica se ve que los agentes biolgicos especficos que inhiben especficamente TNF-alfa. A
pesar del hecho de que papel clave probable que el TNF-alfa parece jugar, muchos de los
mecanismos celulares y moleculares en AS siguen siendo desconocidos. Otra va que puede ser
importante implica IL-17 e IL-23, como se sugiere por varios informes de los ensayos clnicos
preliminares.
FACTORES GENTICOS - Factores genticos, antgeno leucocitario sobre todo humano (HLA)
-B27, tienen enorme importancia en la susceptibilidad a la espondilitis anquilosante (AS). Primer,
segundo y tercer grado familiares de pacientes con AS han aumentado notablemente los riesgos
de desarrollar la enfermedad (riesgo relativo de 94, 25 y 4, respectivamente). El modo de herencia
es oligogenic con la interaccin multiplicativa entre loci. El nmero de loci implicados se estim
inicialmente en un rango de tres a nueve. La asociacin con el gen HLA-B27 fue reconocido en el
ao 1973 y cuenta con la asociacin ms fuerte con la enfermedad. La contribucin general al AS
heredabilidad por HLA-B27 se estima en aproximadamente el 23,3 por ciento.
Las identidades de los otros genes haban escapado a la deteccin hasta el ao 2010, casi 40
aos despus del descubrimiento de la asociacin de HLA-B27 con AS.Desde entonces, varios
estudios de asociacin del genoma completo (GWAS) grandes se han llevado a cabo en varias
poblaciones de Europa y Han ascendencia china. Estos estudios han identificado un total de por lo
menos otras 40 seales asociadas GWAS, que son a diferencia de HLA-B27 en no ser parte del
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC); sin embargo, como HLA-B27, que estn asociados
con un mayor riesgo de AS. Estos genes no HLA-B27 en conjunto contribuyen a alrededor de 4,3
por ciento de la heredabilidad de AS. La aparente necesidad de un individuo HLA-B27 positivo
tambin para llevar a algunos de estos genes para desarrollar AS puede explicar, al menos en
parte, por qu slo 1 a 5 por ciento de las personas positivas HLA-B27 desarrollar AS.
A pesar de que la contribucin total de todos estos genes no-MHC a AS heredabilidad es
relativamente pequeo, estas asociaciones proporcionan fuertes indicios sobre la patognesis de la
EA. Adems, su significado puede ser amplificado por la interaccin gen-gen [48]. Estos no MHC
AS-causando genes se pueden agrupar en varias categoras funcionales:
IL-23 / IL-17 va - Un grupo de genes asociados con AS proporcionan evidencia de un

papel de la interleuquina (IL) -23 / IL-17 va en la enfermedad. GWAS han identificado
asociaciones con genes para el receptor de IL-23 (IL23R), as como tirosina quinasa
2 (TYK2) y transductor de seales y activador de la transcripcin 3 (STAT3), que
estn implicadas en la va de sealizacin IL23R.
Las aminopeptidasas retculo endoplasmtico y su asociacin con el HLA-B27 - Las

identidades de otro grupo de genes apoyan el papel de la biognesis defectuosa
HLA-B27 en AS patognesis. El primer gen reconocido como que codifican enzimas
de pptidos de poda era retculo endoplsmico aminopeptidasa 1 (ERAP1), que era
conocido previamente como regulador aminopeptidasa factor de necrosis tumoral
(TNF) receptor 1 vertimiento (ARTS-1). El descubrimiento de que los polimorfismos
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de genes ERAP1, especialmente las variantes de la prdida de la funcin, se
asociaron con AS puede ser de particular importancia.
Los dos aminopeptidasas retculo endoplsmico que codifican genes relacionados con AS se
denominan ERAP1 y ERAP2; cada uno de los genes tiene variantes que pueden aumentar el
riesgo de AS y variantes que son de proteccin. Estas dos enzimas son responsables en el
retculo endoplsmico para la generacin, as como el recorte y la destruccin de los pptidos
para lograr la longitud correcta para la carga de las molculas HLA de clase I, tales como
HLA-B27, para la presentacin de antgenos.
Las actividades biolgicas de ERAP1 y ERAP2 en AS estn estrechamente relacionados con

la funcin de HLA-B27. El ERAP1 variantes encontradas en pacientes con AS estn
presentes principalmente en los pacientes que son HLA-B27-positivo, en lugar de en HLAB27-negativas. Adems, la disfuncin ERAP1 parece salvar los subtipos HLA-B27 que no
causan AS. Efectos relacionados con ERAP1-son complejas, como la actividad de ERAP1 es
un efecto combinado de todas las sustituciones en cualquier variante en particular y tambin
es dependiente del pptido. Polimorfismo ERAP1 tiene un efecto sustancial sobre la
peptidome HLA-B27, y ERAP1 altamente activo aumenta la expresin de la superficie celular
gratis homodmeros de cadena pesada de HLA-B27 y puede promover indirectamente la
respuesta TH17. Inhibicin de la actividad ERAP1, en cambio, reduce HLA de clase I libre
expresin de la cadena pesada en la superficie celular y puede reducir la actividad TH17,
haciendo ERAP1 de inters como una diana teraputica potencial. ERAP2 tiene dos
alotipos. Slo la variante baja actividad enzimtica se expresa en grandes cantidades en la
mayora de los individuos, y es la variante de proteccin. Sin embargo, el mecanismo por el
cual afecta el riesgo de enfermedad queda por determinar.
Familia TNF receptor gen - La presencia de un grupo adicional de genes, incluyendo

aquellos para el receptor beta linfotoxina (LTBR) y para TNFRSF1A (factor de
necrosis tumoral receptor 1) proporciona apoyo adicional para el papel de TNF-alfa
en actividad de la enfermedad.
Activacin de los linfocitos T y la diferenciacin - La asociacin de AS con genes

modulacin de activacin y diferenciacin de cualquiera de CD4 + o linfocitos T CD8
+ es consistente con la implicacin de estas clulas con vas de la enfermedad.
El intercambio de genes con la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y la

enfermedad celaca puede explicar la superposicin de AS con enfermedades
inflamatorias del intestino (EII), y tal vez la presencia de la enfermedad intestinal
subclnica en AS en s.
Medicina I
EL PAPEL DE HLA-B27 - Hay una asociacin fuerte y bien establecida de antgeno
leucocitario humano (HLA) -B27 con espondilitis anquilosante (AS); y se han
propuesto varios mecanismos por los que HLA-B27 puede jugar un papel en la
patognesis de la EA.
HLA-B27 est presente en aproximadamente 90 a 95 por ciento de los

pacientes con EA en los Estados Unidos, Europa y China. Sin embargo, dentro
de una poblacin, los individuos slo el 5 por ciento de HLA-B27 positivos
desarrollan AS u otra forma de espondiloartritis (SpA), y la contribucin general
de HLA-B27 a AS heredabilidad se estima en 23,3 por ciento. Por lo tanto,
aunque HLA-B27 puede ser necesario en la mayora de los pacientes para el
desarrollo de AS, la presencia de HLA-B27 sola no es suficiente para que se
produzca la enfermedad.
La prevalencia aproximada de HLA-B27 en la poblacin general en los Estados

Unidos es 6 por ciento; en Europa 4 a 14 por ciento, con un porcentaje mayor en el
norte de Europa ;, y en China el 8 por ciento. La asociacin de AS y HLA-B27 tambin
existe en la mayora de los otros grupos tnicos en todo el mundo, y con pequeas
excepciones, la prevalencia de AS paralela a la de HLA-B27. Como ejemplos, una
alta incidencia de ambos AS y HLA-B27 se encuentra entre los pueblos nativos de
Amrica del Norte (por ejemplo, la incidencia de 50 por ciento en el Haida) y de las
regiones rticas y subrticas circumpolares de Eurasia. En comparacin, tanto HLAB27 y AS son prcticamente ausente.
Papeles potenciales de HLA-B27 en la patognesis - Hay varias hiptesis
diferentes que podran proporcionar explicaciones para el mecanismo por el que el
HLA-B27 puede promover el desarrollo de SpA. stas incluyen:
La hiptesis pptido arthritogenic, basado en el concepto derivado de la

estructura cannica HLA-B27.
La hiptesis homodmero de la cadena pesada, en base a la activacin de las

respuestas inmunes patgena a travs de una estructura no cannica.
La protena misfolding hiptesis, por el cual acumula protenas HLA

desplegadas puede desencadenar una respuesta patgena, que puede ser ms
probable con el HLA-B27 que las molculas de otra clase I.
Hiptesis pptido artritognico - Una de las varias teoras para explicar el papel
de HLA-B27 en la patognesis de la EA es que AS es causado por la subversin de la
funcin cardinal de molculas HLA de clase I, que es el de presentar antgenos a las
clulas T CD8 +, por ejemplo en la defensa contra infecciones virales. De hecho,
HLA-B27 es uno de los alelos HLA de clase I ms eficaz en la defensa viral. Esta
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teora es la molecular mimetismo / antgeno presentacin hiptesis. Se postula que
existen ciertos pptidos microbianos que son muy similares a la auto-pptidos desde
el punto de vista de la TCR de ciertos linfocitos-B27-especficos HLA T CD8 +
(linfocitos T citotxicos). La reactividad de estos linfocitos T con estos complejos HLAB27-pptido entonces conducir a autorreactividad y la enfermedad autoinmune.
Al menos dos pptidos propios han sido identificados que pueden activar los
linfocitos T CD8 + en pacientes AS, apoyando as esta hiptesis. Uno de ellos es
un pptido derivado de colgeno de tipo VI. Otro se deriva de receptor humano
pptido intestinal vasoactivo 1 (VIP1R).
A pesar de estas observaciones, con el descubrimiento de que las ratas HLA-B27

todava pueden desarrollar artritis en ausencia de clulas T CD8 +, y con el
desarrollo de hiptesis en competencia, un papel clave para el mimetismo
molecular en AS sigue siendo incierto.
Cadena pesada homodmero hiptesis - Un segundo modelo para comprender la

asociacin de HLA-B27 con AS se basa en la observacin de que HLA-B27 cadenas
pesadas pueden formar dmeros estables sin beta-2-microglobulina, a travs de la
cistena no apareado en el residuo 67; se ha postulado que tales dmeros pueden
participar receptores en varios tipos de clulas de una manera diferente de la
estructura clsica. Estos dmeros se han denominado B27 no cannica (NC-B27),
beta-microglobulina FHC, o dmeros de cadena pesada (B27 2). Un modelo
estructural hipottico de los homodmeros ha propuesto.
Estos homodmeros se expresan en la superficie de diversas clulas,

incluyendo clulas presentadoras de antgeno. Apoyando su papel en SpA,
existe un mayor nivel de expresin en pacientes SpA comparacin con
controles sanos y enfermedades. Adems, en sujetos sanos, la expresin es
ms baja en personas con el AS-resistente B * 2,709 subtipo, en comparacin
con el subtipo B * 2705-inducir la artritis.
Los ligandos de estos homodmeros, a diferencia de los de las molculas

HLA-B27 cannicos, son ciertos receptores asesinas naturales (NKRs), ms
que el TCR de linfocitos T CD8 +. NKRs se dividen en dos grupos con los
sufijos 2D y 3D, dependiendo de si tienen dos o tres dominios de tipo
inmunoglobulina. Canonical HLA-B27 se une a los receptores de tipo
inmunoglobulina de clulas killer 3-dominio (KIR), KIR3DL1 y KIR3DL2, pero
los homodmeros se unen vidamente slo para KIR3DL2.
Se postula que estos homodmeros pueden inducir AS por varios pasos. En

primer lugar, la superficie cannica HLA-B27 se reciclan durante una infeccin
bacteriana y se convierten en homodmeros. Las clulas presentadoras de
antgeno pueden entonces unirse a los linfocitos CD4 + a travs de
KIR3DL2. Esta poblacin de clulas particular, se ha encontrado que ser
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ampliado en gran medida en la sangre perifrica y el compartimento sinovial
en pacientes con AS. Normalmente, la activacin de los linfocitos T por
Canonical HLA-B27 conducira a la generacin de la interleucina (IL) -2 y el
interfern (IFN) gamma. Sin embargo, en los sujetos HLA-B27, compromiso
de homodmeros con KIR3DL2 inhibe estos procesos, y a travs del freno en
la produccin de IFN gamma polariza las clulas en que expresa IL-23R ms
e IL-17. De acuerdo con la hiptesis de que es el homodmero IL-23 / IL-17 va
que luego induce AS actividad de la enfermedad. Si esta teora es correcta, un
blanco potencial de la terapia como sera en la interaccin entre estos dmeros
y los receptores correspondientes. Un anticuerpo (HD6) que reconoce el B27
homodmero de la cadena pesada de beta-2-microglobulina libre, NC-B27, se
ha desarrollado para probar esta hiptesis.
HLA-B27 misfolding hiptesis - Una tercera teora para explicar la asociacin
HLA-B27 con AS se basa en una caracterstica de la biognesis molecular peculiar a
HLA-B27, por el cual HLA-B27 comienza a inducir AS antes de que alcance la
superficie de la clula debido al mal plegamiento de protenas. [87,88]. La hiptesis
misfolding HLA-B27 se puede resumir de la siguiente manera:
Protenas desplegadas HLA-B27 (es decir, aquellos que todava no estn en la

cannica me conformacin clase maduro) se acumulan en el retculo
endoplasmtico (ER).
Una ER despleg respuesta de las protenas (ERUPR) sobreviene debido a la

sobrecarga de las vas de eliminacin normalmente disponibles.
se libera IL-23 como parte de la ERUPR, que activar proinflamatorias IL-17 +

linfocitos T.
Biognesis de molculas HLA tiene lugar dentro de la sala de emergencia,

dentro de la clula. En este sitio, las molculas HLA se generan primero como
FHC que estn secuencialmente emparejado con un nmero de protenas
chaperonas, tales como de BiP (protena de unin a inmunoglobulina, tambin
denominado 78 kDa protena regulada por glucosa [GRP-78]) o el choque 70 de
calor kDa protenas, antes de convertirse en no covalentemente asociado con
cadenas ligeras beta-2-microglobulina;que son posteriormente cargados con un
pptido antignico. Inicialmente, estos pptidos antignicos no podra ser la
longitud correcta para HLA-B27 y necesitan ser recortado por aminopeptidasas
retculo endoplsmico. Una molcula HLA est completamente maduro y listo
para ser exportado a la superficie celular slo despus de que todos los
componentes se han montado correctamente y el pptido se ha recortado.
Durante las diferentes fases de maduracin, las protenas adoptan diferentes

conformaciones. La evolucin en la conformacin se describe como "plegado".
As, la estructura cannica de HLA-B27 como se describe originalmente era el
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de una madura molcula HLA-B27 totalmente plegada. Las molculas se
describen como "desplegado" antes de llegar a esta etapa, y tales molculas
desplegadas son generalmente retenidos en el ER.
Varios factores afectan la velocidad de plegado y por lo tanto determinar la

eficiencia de este proceso. La tasa de plegado de HLA-B27 es claramente ms
lento que los otros alelos; En consecuencia, hay una tendencia a que el HLAB27 FHC para oligomerizar en el residuo de cistena 67 y para ser ms lento en
los pptidos de carga en las cadenas pesadas. Estas tendencias se
incrementan cuando se aceleran las tasas de generacin de las molculas,
como puede ocurrir cuando las clulas son activadas por TNF-alfa y el
interfern (IFN) gamma. En general, cuando las protenas no plegadas se
acumulan en exceso en la sala de emergencias, que abruman las vas
normalmente disponibles de eliminacin, e inducen la ERUPR. En las clulas
derivadas de la mdula sea de ratas transgnicas HLA-B27, pero no en ratas
transgnicas HLA-B7, este proceso puede conducir a la liberacin de IL-23, que
puede, a su vez, activar proinflamatorias linfocitos T IL-17-positivas.
Papel de la IL-17A - Una serie de estudios han vinculado la interleuquina (IL) -23 /
IL-17 eje con el homodmero y las hiptesis misfolding y apoy la opinin de que la
IL-17 es un mediador crtico en la patognesis de la espondilitis anquilosante. IL-17A
es una citoquina proinflamatoria potencialmente que ha sido incriminado en AS,
esclerosis mltiple, psoriasis y artritis psorisica. IL-23, que activa IL-17 clulas a
travs del receptor de IL-23 (IL-23R), es crtico para el desarrollo de IL-17 de clulas
productoras. Muchos pacientes con AS tienen inflamacin intestinal subclnica, y
estas lesiones inflamatorias intestinales pueden ser una rica fuente de IL-23.Una
hiptesis atractiva es que este intestinal-lanzado IL-23, junto con la IL-23 lanzado a
travs del antgeno leucocitario humano (HLA) -B27 misfolding de respuesta y desde
el homodmero de HLA-B27 activado clulas KIR3DL2 +. El aumento de la expansin
de las clulas KIR3DL2 + notado en el compartimento sinovial en AS ayudara a
explicar por qu la inflamacin se localiza en las articulaciones, pero por s solas
estas observaciones no explican por qu la enfermedad se localiza en las
entesis. Adems, un alto nivel de expresin de IL-17 sino tambin de la IL-23 se ha
encontrado en la mdula sea subcondral en la columna vertebral de los pacientes
con EA.
Un modelo animal que implica la IL-23 / IL-17 eje, pero no HLA-B27, sugiere
cmo actividad de la enfermedad puede localizar a las entesis; revel la
existencia de un tipo de clula T entheseal residente que era CD3 + CD4-CD8IL-23R + y relacionados con el RAR gamma receptor hurfano t (ROR-gammat) positivo. Estas clulas respondieron vigorosamente entheseal (e
independientemente de CD4 + clulas Th17) para IL-23 por la liberacin de IL17. IL-17 podra entonces inducir a las entesitis observados en AS. Estas
clulas T tambin estaban presentes en la raz y la vlvula artica, consistente
con la aortitis que pueden verse en pacientes con EA.
Medicina I
Dos pequeos ensayos de prueba de concepto teraputicos, uno usando un

anticuerpo anti-IL-17 de anticuerpos y la otra usando un anticuerpo antiIL23, apoyan el papel de IL-17 y de IL-23 en AS.
Papel de las bacterias en la patognesis
Funcin del tracto gastrointestinal en el inicio de la enfermedad - El factor o

factores que pueden iniciar el proceso de la enfermedad siguen siendo
desconocidos, aunque una relacin de la enfermedad inflamatoria en el tracto
gastrointestinal (GI) de espondiloartritis (SpA) est bien establecido, y varias
observaciones apoyan la posibilidad que la enfermedad puede ser iniciado en el
tracto GI. Estos incluyen la presencia de inflamacin intestinal subclnica en
aproximadamente dos tercios de los pacientes con SpA; el eventual desarrollo de
la enfermedad inflamatoria del intestino (IBD) en aproximadamente 6,5 por ciento
de los pacientes que presentan inicialmente SpA sin sntomas de IBD; la
presencia de la espondilitis anquilosante (AS) en 4 a 10 por ciento de los
pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn; y los resultados de
sacroiletis en las radiografas simples en una proporcin significativa de
pacientes con la enfermedad de Crohn, muchos de los cuales no tienen dolor de
espalda inflamatorio.
Varios mecanismos patognicos potenciales puede dar cuenta de la

superposicin entre SpA y la inflamacin intestinal, particularmente la asociacin
de ambas condiciones con muchos de los mismos genes, incluyendo variantes en
1q32, STAT3, la interleucina (IL) -12B, y IL-23R. El reparto de estos genes y otras
evidencias sugieren que la IL-23 / IL-17 eje podra desempear un papel
proinflamatorio en ambas enfermedades, mediada a travs de ambos innata y la
inmunidad adquirida. El alto nivel de IL-23 que se encuentra en los intestinos de
los pacientes con EA es de particular inters, pero no indica qu inicia la IL-23 de
produccin o de la inflamacin intestinal.
A pesar de dcadas de investigacin, no solo microbio se ha identificado

definitivamente como un disparador o causa de AS. Como ejemplo, un papel
para Klebsiella pneumoniae infeccin se ha investigado repetidamente. El nivel
medio de anticuerpos anti-Klebsiella suero es mayor en pacientes con EA en
comparacin con los controles, y una respuesta anormal de linfocitos T a la
infeccin por Klebsiella Tambin se ha informado. Sin embargo, existe una
superposicin considerable entre la respuesta observada entre los pacientes y
controles, y Klebsiella pneumoniae bacterias son comensales en el intestino de
muchos sujetos normales.
Los esfuerzos para determinar si existe un perfil microbioma intestinal-SpA

especfico (enterotipo) se han convertido en un rea de investigacin activa en el
estudio de SpA, dados los vnculos sospechosos entre el intestino, la microflora y
SpA, y la factibilidad de perfilar el intestino microbioma a travs de secuenciacin
Medicina I
del gen 16S bacteriano para ADN ribosomal. Un estudio del perfil microbiano en
las biopsias ileales terminales de nueve pacientes con inicio reciente AS y
encontr que cinco familias de bacterias fueron ms abundantes en las biopsias
de pacientes con EA en comparacin con nueve sujetos control sanos. Una de
ellas, Prevotella spp, tambin se ha informado de que se aument en la
microflora de ratas transgnicas con antgeno leucocitario humano (HLA) -B27 y
microglobulina beta 2 humana.
La artritis reactiva - En contraste con AS, bacterias claramente juegan un papel

fundamental en el desarrollo de la artritis reactiva (REA); y SpA crnica,
incluyendo AS, se puede desarrollar en algunos pacientes con artritis reactiva, lo
que sugiere que la persistencia bacteriana, comparable con la exposicin a las
bacterias intestinales en pacientes con dao a la mucosa gastrointestinal, puede
desempear un papel importante en la patognesis.
En apoyo de este concepto son las conclusiones que el ADN por clamidia ha sido
detectado en la sangre de lquidos y perifrica sinovial de pacientes con SpA
crnica mediante ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y que
el tratamiento con una combinacin de antibiticos podra ser eficaz para este
tipo de pacientes que se presentan con indiferenciada, predominantemente
perifrica, SpA. Si dicho tratamiento tambin tendra un efecto sobre las
manifestaciones axiales no est claro. La importancia de los hallazgos que
demuestran evidencia de diversos fragmentos bacterianos o secuencias de
nucletidos en algunos pacientes con ReA sigue siendo incierto.
NUEVO formacin de hueso y sindesmofitos - El rasgo ms caracterstico de la

espondilitis anquilosante (EA) es la nueva formacin sea que conduce a la
anquilosis de la articulacin sacroilaca (SI) articulaciones y sindesmofitos en la
columna vertebral, pero la informacin en relacin con el mecanismo de formacin
sindesmofito en AS es fragmentaria. Hay dos procesos formadoras de hueso
implicadas en el desarrollo normal, la membranosa y la endocondral. En entesitis, el
proceso endocondral parece predominar en un modelo animal. Hay dos vas
principales en los procesos endochondral: uno que implican las protenas seas
morfogenticas (BMP) y la otra que involucran a la familia de las protenas Wnt. Es
importante destacar que la sealizacin Wnt puede ser modulada por la
prostaglandina E2, tal vez la contabilidad de la observacin clnica de que el uso
continuo de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) puede suprimir la
formacin de hueso nuevo en AS. Estas vas formadoras de hueso tambin estn
regulados por supresores como bocha, esclerostina y Dickkopf-1 (DKK-1). Estas dos
vas son un foco activo de investigacin. Los estudios que utilizan un modelo animal
sugieren que DKK-1, la va Wnt, y el equilibrio entre las dos vas de jugar un papel
crucial en la fusin sea en sacroiletis.
3. Sntomas y hallazgos MUSCULOESQUELTICOS - La espondilitis anquilosante (AS)

se caracteriza por la participacin de la columna vertebral y sacroilaca (SI) articulaciones,
Medicina I
las articulaciones perifricas, entesis, y dgitos, aunque los rganos extraesquelticos
tambin pueden verse afectadas. Participacin espinal y SI tpicamente resulta en dolor de
espalda inflamatorio. Participacin esqueltico tambin puede dar lugar a complicaciones
como fracturas y compromiso neurolgico en un nmero muy reducido de pacientes. Las
principales caractersticas del aparato locomotor son:
Participacin espinal y SI
Cadera y el hombro (articulacin "raz") la participacin
Costovertebral,
manubrioesternal,
esternoclavicular,
la
inflamacin
costocondral
La inflamacin de entesis extraespinales
Dactilitis
Artritis perifrica
El dolor y el cuello de espalda dolor - Casi todos los pacientes con AS informe de
dolor de espalda, que a menudo, pero no siempre, tiene caractersticas que sugieren
una etiologa inflamatoria. Dolor de espalda inflamatorio normalmente exhibe al
menos cuatro de los siguientes cinco caractersticas:
La edad de inicio <40 aos
Comienzo insidioso
Mejora con el ejercicio
No se mejora con el reposo
Dolor en la noche (con una mejora al levantarse)
Dolor de espalda inflamatorio, por esta definicin, est presente en 70 a 80 por ciento
de los pacientes con AS, sino tambin en el 20 al 25 por ciento de los pacientes con
causas mecnicas de dolor de espalda. A pesar de su prevalencia entre los pacientes
con AS, en un estudio de poblacin slo una minora de las personas con sntomas
caractersticos de dolor de espalda inflamatorio tendr espondiloartritis (SpA).
El dolor de cuello puede ser un sntoma de presentacin temprana de la enfermedad,
y se convierte en uno de los principales problemas causados por la enfermedad en
casi la mitad de los pacientes.
Medicina I
Anomalas posturales - anomalas posturales, especialmente hipercifosis, ya

pueden ser evidentes en los primeros 10 aos de la enfermedad en algunos
pacientes. La postura encorvada tpica de un paciente con enfermedad avanzada es
causada por la flexin de la deformidad del cuello, cifosis torcica, prdida de la
lordosis lumbar normal, y deformidades en flexin de las caderas.
Limitada movilidad mdula y el pecho de expansin - En 1948-1980 estudio de

seguimiento de 51 pacientes, deformidad de la columna moderada y grave estuvieron
presentes en el ltimo ao de la observacin en el 15 y 18 por ciento,
respectivamente; severa restriccin de la movilidad espinal se encontr en 41 por
ciento. En un estudio radiolgico de la seccin transversal, despus de 15 aos de la
enfermedad, ms de 50 por ciento de los pacientes muestran enderezamiento de la
columna vertebral lumbar y la cifosis de la columna vertebral dorsal. Un tercio mostr
enderezamiento de la columna cervical. Tcnicas de examen para la evaluacin del
grado de deformidad y de las deformidades y limitaciones en la movilidad espinal, as
como la expansin del trax se discuten en detalle por separado.
Dolor en la nalga - dolor en la nalga, especialmente alternando entre las dos

partes, puede ser indicativo de la participacin de la IS. En un estudio de 101
pacientes con AS y 112 con lumbalgia mecnica, alternando dolor en la nalga estaba
presente en el 37 por ciento de los pacientes con AS y slo el 12 por ciento de los
pacientes con dolor lumbar mecnico.
Dolor de cadera - la implicacin de la cadera, lo que resulta en dolor en las

articulaciones de cadera, est presente en 25 a 35 por ciento de los pacientes con AS
y se asocia con un mayor grado de discapacidad y un peor pronstico. El sntoma
tpico es el dolor en la ingle, pero como con otros trastornos de la articulacin de la
cadera, el dolor puede ser referido al muslo medial o incluso la rodilla. Deformidades
en flexin de la cadera pueden desarrollar. Participacin de la cadera puede ser ms
severa en pacientes con inicio temprano de la EA, axial, y la enfermedad entheseal; y
estos pacientes pueden ser ms propensos a la larga requerir ciruga de reemplazo
de cadera.
Artritis perifrica - Los pacientes con AS pueden experimentar dolor, rigidez e

hinchazn de las articulaciones fuera de la espina dorsal. Artritis perifrica ocurre en
aproximadamente 35 a 50 por ciento de los pacientes con AS en el transcurso de la
enfermedad, y la prevalencia de la artritis perifrica dentro de una cohorte de
pacientes con AS en un solo punto en un estudio vez fue un 20 por ciento.
En una cohorte, el 36 por ciento de los pacientes disponibles para el seguimiento de

33 aos despus de la inscripcin en la cohorte haba experimentado la artritis fuera
de la columna vertebral; las articulaciones ms comnmente afectadas, en orden de
frecuencia, fueron los hombros, las caderas y las rodillas. En otro estudio, que
involucr a 147 pacientes, las articulaciones perifricas ms frecuentemente
implicados fueron los tobillos (40 por ciento), caderas (36 por ciento), rodillas (29 por
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ciento), hombros (19 por ciento), y las articulaciones esternoclavicular (14 por
ciento). Los pacientes tambin pueden informar de la articulacin temporomandibular
(ATM) dolor. Participacin de la ATM es muy poco comn en nuestra experiencia,
pero un informe ha sugerido que podra ser ms comn de lo que generalmente
comunicado.
Entesitis - La entesis es la regin de unin de los tendones y ligamentos al

hueso; entesitis, inflamacin de la entesis, es una caracterstica clsica de la EA y
otras espondiloartritis. Entesitis se manifiesta como dolor, la rigidez y la ternura de
inserciones, generalmente sin mucha hinchazn, aunque la inflamacin es una
caracterstica destacada en la insercin del tendn de Aquiles. Entesitis puede ocurrir
en aproximadamente 40 a 70 por ciento de los pacientes con AS en algn momento
durante el curso de la enfermedad. reas extraespinales que pueden estar implicados
por entesitis en pacientes con AS incluyen los archivos adjuntos de calcneo del
tendn de Aquiles y la fascia plantar, los hombros, las uniones costocondrales, las
articulaciones manubrioesternal y esternoclavicular, ya lo largo de la cresta ilaca.
Ternura en estos y otros sitios entheseal sugiere entesitis.
La prevalencia de la entesitis en toda una cohorte en un solo punto en el tiempo era

un 20 por ciento; la frecuencia depende probablemente de la duracin de la
enfermedad. El taln es el sitio ms frecuentemente implicados, con entesitis
presentes en el 22 por ciento de los pacientes en este sitio en un estudio transversal.
La inflamacin en la insercin del tendn supraespinoso en la tuberosidad mayor del

hmero puede estar asociada con dolor de hombro y una movilidad limitada del
hombro o los hombros afectada.
Dactilitis - Dactilitis (dgitos salchicha) se caracteriza por la inflamacin difusa de los

dedos del pie o los dedos. En un informe de 1072 los pacientes con EA, dactilitis
estaba presente en el 8 por ciento. En otros dos estudios de AS, Dactilitis en
cualquier momento durante la enfermedad se inform en 6 por ciento de los
pacientes mientras que dactilitis prevalente fue visto en slo el 2 por ciento en un solo
punto de tiempo.
4. COMORBILIDADES extraarticular - Los pacientes con espondilitis anquilosante (AS)

pueden exhibir una gama de manifestaciones de la enfermedad en sistemas de rganos
extraesquelticas. Para algunos de ellos, una relacin causal con AS es ms probable,
como la afectacin pulmonar o cardiaca, mientras que para otros la relacin es menos
clara y puede ser ms compleja. Ejemplos de estos ltimos incluyen uvetis, enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), y la psoriasis, para lo cual se incrementa de manera
desproporcionada prevalencia en pacientes con AS en comparacin con la poblacin
general; estas condiciones pueden afectar la calidad de vida y funcin. Adems, otros
problemas, como algunas manifestaciones neurolgicas, pueden ser complicaciones de
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cambios debido al proceso de la enfermedad. La enfermedad renal rara vez puede ocurrir,
ya sea como una comorbilidad o una complicacin de la enfermedad o su tratamiento.
Los pacientes con AS tambin a veces se quejan de sntomas constitucionales, incluyendo la fatiga
considerable. La falta de sueo es comn, y se cree que est relacionada en parte con el dolor
causado por la enfermedad activa. Durante las erupciones, los pacientes tambin pueden
experimentar fiebre y sudoracin.
Uvetis anterior aguda - uvetis unilateral es la complicacin ms comn de extraarticular AS,
que ocurren en 25 a 40 por ciento de los pacientes. La uvetis normalmente se presenta como dolor
agudo unilateral, fotofobia y visin borrosa. La uvetis puede ser el primer problema que requiere
evaluacin mdica y debe alertar a los mdicos la posibilidad de AS. Alrededor del 50 por ciento de
los pacientes con uvetis anterior unilateral aguda recurrente tiene una forma de espondiloartritis
(SpA). La actividad y severidad de la enfermedad de los ojos no estn correlacionados con la
actividad y gravedad de la enfermedad articular. Sin embargo, la aparicin de la uvetis se asocia
con ms tiempo como duracin de la enfermedad y la presencia de antgeno leucocitario humano
(HLA) -B27.
La recurrencia es comn a pesar de la eficacia de la terapia local, pero rara vez conduce a un
deterioro permanente de la visin. En un estudio de 148 pacientes con uvetis asociada a HLA-B27
realizado antes de la disponibilidad de los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), la
duracin media de un ataque fue de seis semanas, y haba una mediana de tres recurrencias en
pacientes con ms de 12 meses de seguimiento. Tambin se pueden producir cataratas y
glaucoma. Estn asociados con sinequias posteriores, aumento de la presin intraocular, y edema
macular cistoide. La evaluacin y la gestin de la uvetis se discuten en detalle por separado.
La enfermedad inflamatoria intestinal - ulceraciones de la mucosa ileal y del colon, que son
casi siempre asintomtica, puede ser detectado por examen histolgico en el 50 al 60 por ciento de
los pacientes con EA [35,36]. Una minora de los pacientes con inflamacin histolgica desarrollar
clnicamente aparente IBD, si la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Overt IBD ocurre en
aproximadamente 5 a 10 por ciento de los pacientes con AS, y de aproximadamente 4 a 10 por
ciento de los pacientes con EII tienen hallazgos concomitantes de AS. Casi el 30 por ciento de los
pacientes con EII tienen alteraciones radiolgicas asintomticas en las articulaciones
sacroilacas; la asociacin entre el HLA-B27 y AS es ms dbil en presencia de establecida la EII,
en comparacin con AS solas. Sin embargo, la presentacin clnica es muy similar.
Psoriasis - Psoriasis est presente en hasta aproximadamente 10 por ciento de los pacientes con
AS. Los pacientes con psoriasis concomitante tienen afectacin articular perifrica ms frecuente y,
posiblemente, una ms grave AS curso de la enfermedad en comparacin con los pacientes, ya
que sin la psoriasis.
Estado psicosocial - AS puede afectar negativamente a la salud psicolgica y el estatus
socioeconmico adems de causar dolor y la discapacidad. En conjunto, estos factores influyen en
la calidad global del paciente de la vida, y son colectivamente responsables de la intensidad del
dolor, fatiga y trastornos del sueo.
Medicina I
En estudios pequeos, los sntomas de dolor y la fatiga en pacientes con AS se asociaron con
diferencias estructurales en algunas regiones de materia blanca y gris del cerebro en comparacin
con los controles, como se muestra en las imgenes de resonancia magntica (MRI), junto con las
medidas de fuerza emocional y movilidad de la columna. Una sensacin de impotencia (un
sentimiento de incapacidad para hacer frente de forma activa con la enfermedad), fue un factor
contextual importante identificado en ambos estudios longitudinales y transversales que afectan a
la calidad relacionada con la salud de la vida y las medidas funcionales.
La enfermedad cardiovascular - AS se asocia con un mayor riesgo de regurgitacin artica y,
posiblemente, un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular:
Mediciones de distensibilidad artica han demostrado que incluso en pacientes AS sin
evidencia clnica de enfermedad cardaca, las races articas son menos elsticos
que los controles sanos. Esto probablemente refleja un proceso inflamatorio que
implica esclerosante la raz artica, as como las cspides de la vlvula artica. La
consecuencia final es la retraccin cspide y la regurgitacin artica. Las frecuencias
estimadas de perturbaciones regurgitacin y de la conduccin de la aorta son ambos
aumentaron, pero varan considerablemente, que van del 6 al 10 por ciento para la
regurgitacin artica, y del 3 al 33 por ciento para los trastornos de la conduccin.
Resultados contradictorios se han descrito con respecto a si existe un mayor riesgo

de enfermedad cardiovascular en pacientes con AS. Las diferencias entre los
estudios pueden deberse a las poblaciones estudiadas y diferencias, as como
defectos, en el diseo del estudio. El riesgo incrementado visto se ha atribuido a la
inflamacin sistmica y una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
tradicionales. En un estudio de cohorte de base poblacional, que incluyeron 3809
pacientes diagnosticados con AS entre 1987 y 2012 y una media de seguimiento de
6,6 aos, era un mayor riesgo ajustado por edad aparente de la enfermedad
isqumica del corazn en los pacientes masculinos femeninos pero no en
comparacin con los controles, pero esta tendencia no fue estadsticamente
significativa despus del ajuste de medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
utilizado
Enfermedad pulmonar - compromiso pulmonar puede ocurrir en pacientes con AS
debido a los cambios restrictivos causados por la enfermedad musculoesqueltica ya
los cambios en los pulmones a s mismos, incluyendo intersticial, nodular y anomalas
del parnquima.
Enfermedad pulmonar restrictiva se relaciona en gran medida a la pared torcica
disminuida y movilidad de la columna. En un estudio en el que esto se vio, pruebas
de funcin pulmonar (PFP) se compararon entre los pacientes con EA y controles
emparejados; 18 por ciento de los pacientes con EA, pero ninguno de los controles,
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mostraron un patrn restrictivo. La capacidad vital se reduce y se incrementa la
capacidad residual funcional.
Un pequeo porcentaje de pacientes, con estimaciones que van desde 1,3 hasta 15
por ciento, tienen evidencia de otros cambios pulmonares como la fibrosis pulmonar
apical mediante radiografa simple. La fibrosis apical suele ser asintomtica y
asociada con una larga duracin de la enfermedad.
Las anomalas detectadas en una alta resolucin de la tomografa computarizada

(TC) son mucho ms comunes que los hallazgos en la radiografa simple. Estos
incluyen un patrn de mosaico, ndulos subpleurales y bandas de parnquima, y
pueden estar presentes incluso temprano en la enfermedad.
Enfermedad y fumar cigarrillos fibrtica pueden ser factores de riesgo para el

neumotrax espontneo, una complicacin que es de otra manera rara en AS.
5. HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los hallazgos de laboratorio en la espondilitis anquilosante (AS) son generalmente
inespecficos. Una respuesta de fase aguda elevada puede estar presente, incluyendo una tasa de
sedimentacin de eritrocitos elevada (ESR) y la protena C-reactiva elevada (CRP), en
aproximadamente 50 a 70 por ciento de los pacientes con enfermedad activa; por lo tanto, una
VSG y un PCR normal no excluyen AS. Una anemia normoctica normocrmica se observa
ocasionalmente, ms tpicamente en pacientes con enfermedad muy activa.
El nivel en suero de la fosfatasa alcalina especfica del hueso puede ser elevada en la enfermedad
grave; un estudio encontr que los niveles elevados de fosfatasa alcalina en suero leves estaban
presentes en el 13 por ciento de los pacientes con SpA axial y asociados con alta actividad de la
enfermedad, mayor dao estructural en las articulaciones sacroilacas y columna vertebral, y una
menor densidad mineral sea. Los niveles sricos de inmunoglobulina A (IgA) tambin son
comnmente elevados por encima del rango normal.
Resultados del lquido sinovial son tpicos de la artritis inflamatoria, con un aumento del nmero de
glbulos blancos que predomin por leucocitos polimorfonucleares.
Antgeno leucocitario humano (HLA) -B27 est presente, pero no siempre es as, en la mayora de
los pacientes con AS (90 a 95 por ciento de los pacientes de ascendencia europea), y comnmente
presentes en otras formas de espondiloartritis (SpA) en comparacin con la prevalencia en el
poblacin general.
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6. IMGENES MUSCULOESQUELTICO
Los cambios radiogrficos de afectacin articular y la columna vertebral en la espondilitis
anquilosante (AS) por lo general se hacen evidentes con el tiempo. Evidencia de como a veces se
puede demostrar mediante imgenes de resonancia magntica (IRM) antes que el dao sea
evidente en la radiografa simple.
Articulaciones sacroilacas - Una apariencia anormal de la articulacin sacroilaca (SI),
utilizando una tcnica de imagen adecuada es un sello distintivo de AS. Los hallazgos radiolgicos
progresan de sutil estrechamiento del espacio articular y esclerosis al cambio erosiva, y puede
resultar finalmente en anquilosis sea (fusin). La radiografa simple y la RM son las tcnicas
principales utilizadas para evaluar las articulaciones SI; mtodos adicionales que se han utilizado
para detectar anomalas incluyen la tomografa computarizada (TC), la gammagrafa, la ecografa y
la tomografa convencional. La gammagrafa carece de especificidad para SI, y la tomografa
convencional implica una exposicin sustancial de radiacin; por lo tanto, ni se utilizan
generalmente clnicamente.
Las radiografas simples de la pelvis / articulaciones SI - Todos los pacientes con AS, por
definicin, tienen alteraciones radiolgicas. Esos espondiloartritis axial (SpA) de los pacientes que
no muestran sacroiletis radiolgica se designan con espondiloartritis axial no radiogrfica (nraxSpA). En los primeros aos de AS, los cambios radiogrficos en las articulaciones sacroilacas
pueden ser muy sutiles, pero por lo general se convertir en evidente dentro de la primera
dcada [8]. En un estudio de 228 pacientes con diagnstico reciente SpA axial, cambios
radiogrficos de la SI articulaciones tpico de AS se encontraron en el 33 por ciento de los
pacientes con sntomas durante menos de un ao, aproximadamente el 47 por ciento de los
pacientes con sntomas de uno a seis aos, y en el 68 por ciento de las personas con sntomas de
entre seis y nueve aos [92]. Los cambios son generalmente simtrico, incluso en la enfermedad
temprana [8].
Los cambios caractersticos de sacroiletis pueden ser bien visualizaron con anteroposterior (AP)
puntos de vista de la pelvis. Sin embargo, las articulaciones SI no estn tan claramente
visualizados en la radiografa simple como lo son otras articulaciones, como las rodillas o los
dgitos, y los hallazgos ms sutiles se puede perder. Esto es porque la direccin de la articulacin
SI es oblicua con respecto al plano coronal, siendo ms cerca del eje central posterior que
anteriormente. Adems, la direccin es tambin oblicuo con respecto al plano sagital, siendo ms
cerca del eje central que inferiormente superiormente. Las superficies tanto en el sacro y los lados
ilacas tambin son de forma irregular. Pelculas radiogrficas deben ser de buena calidad, ya que
los menores de penetrado pelculas se pueden malinterpretar.
Con una pelcula de alta calidad de la proyeccin AP de la pelvis, los espacios comunes de la
derecha y las articulaciones SI izquierda pueden ser bien vistos. Los lados derecho e izquierdo
deben leerse por separado. Las anomalas ms evidentes como la enfermedad se vuelve ms
avanzada son la fusin y grandes erosiones. Las erosiones son vistos como crteres obvias, por lo
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general asociados con el ensanchamiento del espacio articular. En la enfermedad avanzada de la
articulacin, cuando se fusiona una articulacin SI, el espacio articular desaparece, de modo que el
hueso es continua entre el sacro y el ilion. En la pelcula radiogrfica, el espacio se convierte en un
conjunto, estrecha lnea delgada. La presencia de cualquiera de fusin o la erosin evidente
incluso en una de las dos articulaciones SI es consistente con AS. La presencia de esclerosis de la
articulacin SI es un signo altamente indicativo de AS, pero no es diagnstico por s mismo.
Sacroiletis se ha dividido en cinco grados, principalmente para su uso en la investigacin
epidemiolgica y clnica:
Grado 0: normal
Grado 1: cambios sospechosos
Grado 2: mnima anomala - pequeas zonas localizadas con erosiones o esclerosis, sin
alteracin en el ancho de la junta
Grado 3: anormalidad inequvoca - sacroiletis moderado o avanzado con uno o ms de los
siguientes: erosiones, la evidencia de la esclerosis, la ampliacin, la reduccin de, o
anquilosis parcial
Grado 4: anquilosis total
Medicina I
Por consenso de expertos se ha considerado que sacroiletis definitiva est presente en pacientes
con cambios bilaterales de al menos de grado 2 en la gravedad o por lo menos cambios
unilaterales de al menos grado 3 severidad. En la prctica, los mdicos pueden consideran los
cambios radiografa ser diagnstica de sacroiletis si existe anquilosis o si hay erosiones
evidentes. Otros ejemplos de los diversos grados estn disponibles en la biblioteca de diapositivas
de la Evaluacin de la espondiloartritis Sociedad Internacional.
Otros cambios tpicos pero no de diagnstico de la EA que puede verse en la radiografa simple de
la pelvis incluyen erosiones y ostetis en la tuberosidad isquitica, crestas ilacas, snfisis del pubis,
trocnteres femorales y cadera. Las radiografas de estos sitios suelen mostrar cambios
destructivos sin mucha formacin de hueso nuevo. La gravedad de la afectacin de la cadera
radiogrfica se correlaciona con enfermedad de la mdula ms grave.
Resonancia magntica de las articulaciones SI
El cambio ms caracterstico de sacroiletis activa en la RM se denomina "edema de mdula sea",
que es una seal hiperintensa en los huesos adyacentes a las articulaciones afectadas, como se
ve en la recuperacin de la inversin a corto tau (STIR imgenes) o las imgenes ponderadas en
T2 con la absorcin de grasa. Vistas MRI que son ms tiles en la EA, de acuerdo con el consenso
de expertos, son las vistas semicoronal paralelos a los ejes de las articulaciones SI. La
administracin de medio de contraste no es necesario visualizar estos cambios. BME tambin
puede estar presente en otras causas de dolor crnico de espalda baja, tales como enfermedad de
la columna degenerativa, donde puede estar presente en hasta 20 por ciento de estos pacientes.
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Cambios de resonancia magntica distintas de BME, incluyendo cambios estructurales tales como
erosiones, anquilosis, degeneracin grasa y la esclerosis visualizados por las imgenes
ponderadas en T1, tambin pueden estar presentes.
Spine - Una serie de cambios radiogrficos caractersticos de la EA puede desarrollarse

progresivamente en el transcurso de la enfermedad; stos se ven mejor en la proyeccin lateral:
cuadratura de los cuerpos vertebrales debido a anterior y la inflamacin posterior y la
deposicin sea es un signo radiogrfico inicial de participacin espinal inflamatorio y
destructivo debido a SpA axial.
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Los cambios que son ms fciles de distinguir y que se encuentra en las ltimas etapas de
la EA incluyen sindesmofitos, anquilosis de las articulaciones, y la calcificacin del ligamento
longitudinal anterior.
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La anormalidad firma que es ms fcil de reconocer es la columna vertebral de bamb a
finales AS.
Tasa de progresin radiogrfica - El punto final de la progresin radiogrfica de AS columna

vertebral es la fusin total en la forma de la evolucin de estos cambios se ha descrito en un
estudio longitudinal prospectivo de 211 pacientes de Europa occidental sigui a lo largo de 12 aos
"la columna vertebral de bamb." Las alteraciones radiolgicas iniciales fueron erosiones y
esclerosis en las esquinas vertebrales. Estos fueron seguidos por la aparicin de
sindesmofitos. Bridging de sindesmofitos travs vrtebras llev a la fusin. Tomando todos los
pacientes juntos, hubo una progresin global lineal de estos cambios en el tiempo. Sin embargo,
hubo una gran variabilidad entre los pacientes. Durante el perodo de 12 aos, aproximadamente
una cuarta parte de los pacientes no mostr ninguna progresin. Por el contrario, otro trimestre
mostr progresin clnicamente importante, como tener mltiples nuevas erosiones, cuadratura o
esclerosis, o nuevos sindesmofitos ms de dos aos. La mitad de los pacientes se redujo entre
estos extremos, tener una o unas pocas nuevas erosiones, cuadratura o esclerosis, o hasta dos
nuevas sindesmofitos ms de dos aos. Los factores que correlacionan con la progresin ms
rpida fueron el sexo masculino, preexistente dao radiolgico, pruebas positivas para el antgeno
leucocitario humano (HLA) -B27 y antecedentes de tabaquismo.
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El punto final de la fusin espinal se evalu en un estudio separado de 769 pacientes en Estados
Unidos, que encontr fusin espinal completa en 28 por ciento de los pacientes con EA durante
ms de 30 aos, y 43 por ciento de las personas con AS durante ms de 40 aos.
Los cambios radiogrficos en la columna lumbar se asocian con deterioro funcional en la segunda
y tercera dcadas de la enfermedad. El deterioro funcional en la tercera y cuarta dcadas se asocia
con cambios en la columna cervical. Por la quinta dcada, las condiciones comrbidas
generalmente asociados a ese grupo de edad se vuelven ms importantes que los cambios
radiogrficos.
7. DIAGNOSTICO
Axial espondiloartritis (axSpA), incluyendo tanto la espondilitis anquilosante (AS) y axSpA no
radiogrfica (nr-axSpA), puede generalmente ser diagnosticado basa en el reconocimiento de un
patrn de clnica, de laboratorio y hallazgos radiolgicos caractersticos de axSpA; la probabilidad
de que el diagnstico vara dependiendo de los resultados especficos que estn presentes. No hay
ninguna caracterstica histrica individual o estudio de diagnstico con especificidad suficiente para
hacer el diagnstico y sin la presencia de anomalas adicionales, ni existen criterios diagnsticos
que ofrecen una lista de verificacin para definitivamente establecer o excluir el diagnstico.
Como ejemplo, el diagnstico de AS es muy probable en un paciente que se presenta antes de los
45 aos de edad con una historia de mayor que de tres meses de dolor de espalda, las pruebas
positivas para el antgeno leucocitario humano (HLA) -B27, y erosiones obvias y / o fusin de
sacroilacas (SI) articulaciones en las radiografas simples. El diagnstico de nr-axSpA podra
hacerse en un paciente con todas estas caractersticas, en ausencia de hallazgos conjuntos
positivos del SI en la radiografa simple, si las anomalas tpicas de sacroiletis fueron detectados
por resonancia magntica (IRM) de las articulaciones SI. Otros hallazgos tambin pueden contribuir
a hacer el diagnstico en pacientes que carecen de uno, o incluso dos, de las caractersticas antes
mencionadas; sin embargo, es poco probable en ausencia de los tres de los hallazgos tpicos
(dolor de espalda, HLA-B27, y los cambios de imagen de sacroiletis) el diagnstico. Un diagnstico
alternativo es probable que en los pacientes que carecen de cualquiera de estas funciones y debe
ser excluida en pacientes con slo unas pocas de estas caractersticas.
Enfoque diagnstico
Una historia mdica completa (ver 'Historia' arriba), el examen fsico (incluyendo examen
musculoesqueltico) y la protena C-reactiva (PCR) (o, alternativamente, una velocidad de
sedimentacin globular [VSG]) debe ser obtenido en pacientes con sospecha de axSpA basndose
en la presencia de una o ms caractersticas de la enfermedad. Las pruebas de HLA-B27 se
obtiene en pacientes seleccionados, dependiendo de las otras caractersticas que estn presentes.
Otras pruebas de laboratorio (hemograma completo, qumica renal y heptica) pueden ser tiles en
la evaluacin de la presencia de comorbilidades potenciales, especialmente cuando se planifica un
Medicina I
tratamiento adicional, pero por lo general no son necesarios para establecer el diagnstico. Una
estimacin inicial de la probabilidad de que la enfermedad se basa en si las caractersticas que
sugieren un diagnstico alternativo estn presentes, y pruebas adicionales tambin se puede
obtener en funcin del diagnstico diferencial generada a partir de las caractersticas que
presentan y otras anomalas que se pueden identificar.
Los pasos de diagnstico posteriores son una adaptacin de la estrategia conocida como la 2013
Evaluacin de espondiloartritis Sociedad Internacional (ASAS) modific algoritmo de Berln (figura),
con un poco de flexibilidad, pero aade algunas advertencias. Este algoritmo proporciona
orientacin a las combinaciones de los hallazgos ms tpicos de SpA y con pocas probabilidades
de estar asociado con otro diagnstico:
Medicina I
PASO UNO: Un paciente con dolor de espalda crnico (por lo menos tres meses), con inicio
antes de los 45 aos, debe tener una anterior-posterior (AP) radiografa simple de la pelvis
para examinar las articulaciones sacroilacas. Un diagnstico de la EA se puede hacer si la
imagen cumple con los criterios para la sacroiletis (al menos de grado 2 bilateral o grado 3
unilateralmente). Otros pasos no son necesarios para el diagnstico, pero la informacin
obtenida en el paso siguiente puede ayudar a caracterizar mejor la enfermedad del paciente y
pueden ser importantes en la gestin.
PASO DOS: En pacientes que no son positivos para sacroiletis por radiografa simple de la
pelvis, la presencia o historia de cada una de las 11 caractersticas de SpA debe ser
comprobada; un paciente con al menos 4 de los 11 rasgos SpA generalmente se puede
diagnosticar con nr-axSpA y pruebas adicionales no suele ser obligatoria para justificar an
ms el diagnstico. Estas caractersticas son:
dolor de espalda inflamatorio (IBP)
Dolor en el taln (entesitis)
Dactilitis
Uvetis
Historia familiar positiva para SpA
La enfermedad inflamatoria intestinal
Alterna dolor en la nalga
Psoriasis
artritis asimtrica
Respuesta positiva a los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
reactantes de fase aguda elevados (VSG o PCR)
PASO TRES: Los pacientes con menos de cuatro caractersticas SpA y sin sacroiletis
radiolgica deben someterse a pruebas de HLA-B27.
Los pacientes sin sacroiletis radiolgica, pero con dos o tres caractersticas SpA y
pruebas de HLA-B27 positivo en general, pueden ser diagnosticados con nr-axSpA.
Medicina I
Un diagnstico de axSpA es relativo poco probable, y un diagnstico que no sea SpA
debe buscarse en general en los que tienen dos o tres caractersticas SpA que son
negativos para HLA-B27 y carecen de sacroiletis radiolgica. Sin embargo, en
pacientes en los que la sospecha clnica de axSpA sigue siendo alta, la articulacin SI
debe evaluar la evidencia de sacroiletis por resonancia magntica, que puede apoyar el
diagnstico de nr-axSpA. Adems, una resonancia magntica de las articulaciones SI
puede ser til para documentar la inflamacin activa que pueden beneficiarse de un
tratamiento o para proporcionar ms informacin pronstica.
PASO CUATRO: Los pacientes sin sacroiletis radiolgica y slo con cero o una
caracterstica SpA, pero una prueba positiva para HLA-B27, deben ser evaluados para
sacroiletis por resonancia magntica. Una resonancia magntica que es positivo para
sacroiletis apoya el diagnstico de nr-axSpA en estos pacientes.
El ASAS modificado algoritmo de Berln es una adaptacin del algoritmo de Berln generado en
2004 a partir de datos extrados de artculos publicados con el fin de guiar a los mdicos en la
prctica general sobre cmo diagnosticar axSpA. Con base en estudios adicionales, la modificacin
del algoritmo de Berln 2004 fue desarrollado posteriormente para proporcionar orientacin
econmica para los reumatlogos para evaluar si un paciente individual referido para evaluacin
podra ser diagnosticado con axSpA; esta versin del algoritmo se ha denominado las 2013 ASAS
modificados algoritmo de Berln (figura). El algoritmo modificado tiene tanto una sensibilidad y
especificidad de aproximadamente 75 a 80 por ciento para axSpA entre los pacientes europeos con
dolor de espalda meses three pero two aos, y el inicio del dolor <45 aos de edad; por lo tanto,
proporciona solamente una gua general para el diagnstico de los pacientes individuales.
Consideraciones diagnsticas adicionales - la adhesin estricta a nuestro enfoque de
diagnstico dara lugar a aproximadamente el 10 por ciento de los diagnsticos falsos negativos
falsos positivos y el 10 por ciento, y otros factores tambin deben ser considerados en la
evaluacin de diagnstico para aumentar la precisin de diagnstico, sobre todo en pacientes sin la
trada de IBP, HLA-B27, y sacroiletis en las radiografas simples de la pelvis. La incertidumbre de
diagnstico sigue siendo en algunos pacientes a pesar de la utilizacin de extensas pruebas, y una
conclusin definitiva se debe evitar en este tipo de pacientes en los que un "esperar y ver" la
poltica en relacin con el diagnstico y sintomticamente tratamiento con evaluaciones regulares
de seguimiento ser generalmente el enfoque ms apropiado; en ocasiones, los sntomas son de
gravedad suficiente para requerir un diagnstico provisional para facilitar un ensayo teraputico (y
potencialmente de diagnstico) de un agente biolgico tal como un factor de necrosis tumoral
(TNF) inhibidor.
Los siguientes enfoques alternativos para el algoritmo diagnstico puede ser til en pacientes
seleccionados:
Las estrategias para reducir las evaluaciones de falsos negativos:
Medicina I
Los pacientes con hallazgos sugestivos de la historia o el examen sino una duracin
insuficiente del dolor de espalda puede ser diagnosticado como teniendo axSpA incluso
si el dolor de espalda no se mantiene durante al menos tres meses.
Los pacientes con un inicio de dolor despus de 45 aos de edad, sobre todo si otras
caractersticas sugerentes de SpA estn presentes, no deben ser excluidos de la
evaluacin, ya que hasta un 4 a un 6 por ciento de los pacientes con AS clsicos han
demostrado para desarrollar primero el dolor de espalda crnico all 45 aos de
edad [38].
En pacientes HLA-B27-negativos en los que la sospecha clnica de axSpA sigue siendo
alta, en particular los pacientes con dos o tres caractersticas SpA, una resonancia
magntica puede ayudar a documentar el diagnstico en pacientes adicionales, aunque
no hubiera sido necesario en el ASAS modificado Berln algoritmo, en parte debido a
consideraciones de costo.
evaluaciones falsos positivos pueden ser reducidos si una resonancia magntica normal de
la articulacin SI (en pacientes sin la radiografa simple positivo) se interpreta como la
exclusin de un diagnstico de axSpA sin importar el nmero de otras caractersticas SpA
presente, especialmente cuando las caractersticas que estn presentes tienen ser pobre a la
especificidad moderada para axSpA o puede haber incertidumbre sobre el papel de otros
factores. Como ejemplos, los sntomas de IBP pueden ocurrir con dolor mecnico, o dolor en
el taln puede ser visto en un individuo con una historia de esfuerzo fsico, lesin repetitiva, o
trauma.
estrategias de ensayo alternativos:
En los pacientes con una lectura de grado 2 o menos para sacroiletis radiolgica
normal, puede haber un desacuerdo considerable en la lectura cuando se evalu por
varios lectores independientes. En los pacientes con esta incertidumbre, una resonancia
magntica puede ser til para resolver si sacroiletis est presente.
En pacientes en los que la exposicin a radiacin gonadal es una preocupacin basada
en la evaluacin clnico o la preferencia del paciente (por ejemplo, las mujeres durante
los aos frtiles), la resonancia magntica se pueden obtener como una alternativa a la
radiografa simple.
Algunos mdicos pueden preferir obtener pruebas de HLA-B27 en la evaluacin inicial
en lugar de esperar a los resultados de la radiografa simple. Una ventaja puede ser la
comodidad y la evitacin de otro pinchazo de aguja. Las desventajas de este enfoque
incluyen el costo innecesario en algunos pacientes.Adems, es importante recordar que
los resultados de estas pruebas solo son ni diagnstica, en el caso de dar positivo, ni
tampoco excluyen el diagnstico, en el caso de las pruebas negativas, pero deben ser
interpretados en el contexto clnico completo. Pruebas de HLA-B27 permanece ms
valioso cuando hay incertidumbre clnica sobre el diagnstico de axSpA.
Medicina I
pacientes seleccionados pueden beneficiarse de los estudios de imagen adicionales,
como los pacientes con la normalidad de imagen conjunta de la IS sobre la radiografa
simple y la RM, pero prominente dolor espinal y otras caractersticas de SpA, para quien
la evidencia de la espondilitis puede apoyar el diagnstico de axSpA ms que otra de las
causas de dolor de espalda. Del mismo modo, la ecografa ha sido utilizado por algunos
expertos para documentar la presencia de entesitis cuando hay incertidumbre respecto
a si este hallazgo est presente.
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Condiciones que causan crnico dolor de espalda y la columna vertebral pueden presentar
de una manera similar a la espondiloartritis axial (axSpA).
Las principales entidades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de axSpA incluyen:
agudo o dolor crnico mecnica espalda - dolor de espalda mecnico o tensin en la
espalda pueden ocurrir con o sin anormalidades anatmicas detectables asociados y pueden
imitar axSpA. Una minora de pacientes con estas condiciones, que son muy comunes, puede
tener un patrn de malestar que es tpico de dolor de espalda inflamatorio (IBP)
Fibromialgia - La fibromialgia puede estar asociada con el dolor de espalda, como un
componente de dolor crnico generalizado y puntos dolorosos puede imitar algunas de las
conclusiones de la entesitis. Sin embargo, el patrn de dolor no es tpico de IBP, puntos
sensibles fibromialgia por lo general se pueden distinguir de entesitis con un examen
musculoesqueltico a fondo, y los pacientes con fibromialgia carecen de los cambios de
imagen o respuesta de fase aguda elevada de SpA. Adems, una respuesta a los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se ve con poca frecuencia o slo una modesta
cuando est presente, a diferencia de la buena respuesta tpica de muchos pacientes con
axSpA.
Difundir hiperostosis esqueltica idioptica (DISH) - DISH es comnmente confundida
con axSpA porque el aspecto radiolgico de la columna vertebral pueden parecerse a los
cambios observados en SpA, con grandes osteofitos. Sin embargo, a diferencia de los
pacientes con axSpA, las articulaciones SI se salvaron por lo general, las apfisis articulares
no estn anquilosados, formacin de osteofitos exuberante y la calcificacin que fluye se
producen, al menos cuatro cuerpos vertebrales contiguos son tpicamente osificados, y se
mantiene la altura del disco. Tambin puede haber participacin extraespinal con hiperostosis
se seala en la regin del olcranon, rtula, calcneo, el hombro y el acetbulo.
fractura por compresin vertebral - Esto ocurre tpicamente en pacientes con baja masa
sea de la columna vertebral, especialmente con osteoporosis, o trauma.Los pacientes
suelen ser mayores que aquellos con SpA, y el dolor suele ser ms aguda y ms grave que
en SpA y se localiza en la columna vertebral. En ocasiones, el dolor puede llegar a ser
crnica, pero en general sigue siendo localizada, incluso cuando no se resuelve en cuestin
de semanas.
Medicina I
infeccin de la articulacin sacroilaca - Infeccin de la articulacin SI puede imitar
sacroiletis no infecciosa inflamatoria. Sin embargo, SI infeccin articular suele ser unilateral,
severo, y, a menudo asociada con otros signos de infeccin. La respuesta de la inflamacin a
menudo se disemina involucrar al tejido blando circundante. Una historia de dolor crnico
tpico de axSpA suele estar ausente. La infeccin generalmente se puede documentar
mediante aspiracin conjunta de imgenes guiadas y la cultura de la infeccin.
condensans Ostetis Ilii - Esto suele ser un diagnstico radiolgico sealar
incidentalmente o durante una evaluacin de baja relacin de espalda o dolor plvico. A veces
se confunde con sacroiletis. Los hallazgos radiolgicos muestran un patrn tpico de la
esclerosis que a menudo se limita a la parte ilaca de la articulacin SI, pero tambin se
pueden encontrar en otras partes. Las articulaciones SI no mostrar erosiones o fusin, pero
los pacientes, especialmente las mujeres que han dado a luz, podra tener dolor de espalda
crnico por razones mecnicas. En la enfermedad temprana, edema de mdula sea
subcondral (BME) podra estar presente.
osteocondrosis erosiva y los nodos de Schmorl - osteocondritis erosiva (o
osteocondrosis erosiva lumbar), que se produce como consecuencia de la enfermedad
degenerativa del disco, pueden causar dolor de espalda junto con los cambios en las
imgenes de la columna lumbar que se asemejan a espondilodiscitis en pacientes con
SpA. Osteocondrosis erosiva puede distinguirse de axSpA por resonancia magntica (MRI)
caractersticos hallazgos, la falta de otras caractersticas tpicas de hidromasaje y hallazgos
normales de imgenes de las articulaciones SI. Otra entidad que se puede ver en la
radiografa, los nodos de Schmorl, suele ser asintomtica y que igualmente carecen otras
caractersticas SpA y no se asocia con anormalidades SI conjuntas [41].
9. TRATAMIENTO
Los sntomas de la AS y la tasa de progresin fluctan con el tiempo y pueden variar
sustancialmente entre los pacientes. Las limitaciones funcionales pueden resultar directamente de
actividad de la enfermedad, sino tambin indirectamente de los sentimientos de impotencia y
depresin, que pueden estar asociados con la actividad de la enfermedad y que tambin requieren
el reconocimiento y la intervencin tratamiento apropiado.
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO
Las decisiones de tratamiento dependen de una evaluacin precisa del impacto de la
enfermedad. En general, se requieren cuatro enfoques:
La informacin se suscit en el historial mdico para evaluar el grado de actividad de la
enfermedad, la discapacidad funcional y la calidad relacionada con la salud de la vida.
El examen fsico se utiliza para detectar la inflamacin, las contracturas, y las limitaciones en
el rango de movimiento.
Medicina I
Los anlisis de sangre se utilizan para ayudar en la evaluacin de la actividad de la
enfermedad.
Imagenologia se utiliza para confirmar el diagnstico y evaluar el dao esqueltico y, en
algunos pacientes, actividad de la enfermedad.
La historia del paciente - La historia clnica se utiliza para evaluar la actividad de la enfermedad,
la incapacidad funcional y estado relacionada con la salud. Se recomiendan los siguientes
parmetros:
La evaluacin global del paciente en una escala de 0 a 10 o (1 a 10).
La evaluacin global del mdico en una escala de 1 (leve) a 4 (grave).
La espondilitis anquilosante ndice de Actividad de la Enfermedad (BASDAI) cuestionario de
actividad de la enfermedad y / o la puntuacin de la espondilitis anquilosante actividad de la
enfermedad (ASDAS).
La discapacidad funcional y el estado psicolgico - En la prctica clnica, las actividades
cotidianas particulares y parmetros de calidad de vida que deben evaluarse dependen del
juicio del mdico. En la investigacin clnica sobre la espondilitis anquilosante (AS), la
discapacidad funcional y la calidad relacionada con la salud de la vida son numricamente
calificado usando el ndice de Bath espondilitis anquilosante funcional (BASFI) y el AS de
calidad de vida (ASQoL),respectivamente]. El BASFI centra en la capacidad funcional,
mientras que el ASQoL tambin se ocupa de los dominios sociales y psicolgicos.
Actividad de la enfermedad - dos mtodos diferentes para anotar actividad de la enfermedad se
encuentran disponibles para su uso en pacientes con SpA axial: el BASDAI y el
ASDAS. (Ver 'BASDAI' abajo y 'ASDAS' a continuacin.).
BASDAI - El cuestionario actividad de la enfermedad BASDAI consta de seis preguntas sobre los
sntomas subjetivos en general durante la semana inmediatamente anterior a responder a las
preguntas, incluyendo:
1. Cmo describira el nivel general de la fatiga / cansancio que haya experimentado?
2. Cmo describira el nivel general de AS cuello, la espalda o dolor de cadera que han
tenido?
3. Cmo describira el nivel general de dolor / hinchazn en las articulaciones distintas de
cuello, espalda, caderas usted ha tenido?
4. Cmo describira el nivel de molestia que usted ha tenido desde una tierna rea de tocar
o presin?
5. Cmo describira el nivel de rigidez matutina habis tenido desde el momento en que se
despierta?
6. Cunto tiempo hace que su rigidez matutina pasado desde el momento en que te
despiertas?
Cada pregunta se califica en una escala de 0 a 10. A excepcin de la ltima pregunta, 0 indica
ninguna y 10 indican muy grave. Para la ltima pregunta, 0 es 0 horas, 5 es de una hora, y 10 es
dos o ms horas.
Medicina I
Para calcular la puntuacin BASDAI, la suma de las puntuaciones de las preguntas uno a cuatro se
aade a la media de la suma de las puntuaciones de las preguntas de cinco y seis; el total se
divide por cinco para calcular la puntuacin de actividad de la enfermedad. Un BASDAI de al
menos 4,0 (de un mximo de 10) indica enfermedad activa.
ASDAS - La Espondilitis Anquilosante Disease Activity Score (ASDAS) es una medida compuesta
de actividad de la enfermedad. A diferencia del BASDAI, la ASDAS tambin incorpora informacin
del nivel de reactantes de fase aguda, adems de los parmetros clnicos (una puntuacin global
del paciente y varias preguntas tambin se utilizan para el BASDAI). Un paciente que se anot alto
en BASDAI podra no ser prioritario en ASDAS, y viceversa. Una calculadora ASDAS est
disponible como una aplicacin para su uso en dispositivos mviles, y tambin es accesible en la
Evaluacin de la espondiloartritis Sociedad internacional (ASAS) pgina web, junto con informacin
acerca de la interpretacin. El ASDAS tiene la ventaja de la categorizacin de la actividad de la
enfermedad como inactivos, moderado, alto o muy alto. Tambin define el grado de cambio en la
puntuacin que clasificar la respuesta al tratamiento como una mejora clnicamente importante o
importante mejora.
El examen fsico - Adems del examen fsico general, el examen fsico en el AS se centra en tres
reas: las articulaciones axiales, incluyendo las caderas; articulaciones perifricas; y entesis. Los
parmetros a continuacin son los utilizados en la prctica clnica. Existe una considerable
variacin entre los individuos sanos en los rangos de movimiento de la columna cervical, torcica y
la columna lumbar, que son influenciados por la poblacin estudiada, hbito corporal, edad y
gnero. Por lo tanto, los valores umbral mencionados deben ser consideradas como estimaciones,
en lugar de puntos de corte precisas entre normal y anormal.
Columna cervical - AS puede causar hacia adelante inclinndose del torcica y la columna
cervical. El grado de deformidad en flexin se mide preguntando al paciente a permanecer
erguido con los talones y los glteos contra una pared y extender su cuello, mientras se
mantiene la barbilla (mandbula) horizontal en un intento de tocar la pared.
Casi todas las personas normales pueden tocar la pared con el occipucio. La distancia entre
el occipucio y la pared en un paciente con AS refleja el grado de deformidad
cervical. Adems, tambin se registran el rango de flexin, extensin, flexin lateral y
rotacin.
columna torcica - El rango de movimiento de las articulaciones costovertebrales se mide
por el grado de la expansin del trax. La expansin del trax se mide a nivel del xifoides. Los
pacientes son instruidos para levantar los brazos por encima de la cabeza y de ejercer una
espiracin mxima forzada seguida de una inspiracin mxima. Expansin normal es
usualmente> 2 cm.
Baja columna vertebral - rango de movimiento de la columna inferior se prueba en el plano
sagital por la prueba de Schober, y en el plano coronal por el grado de flexin de la columna
lateral.
Prueba de Schober - La prueba de Schober mide la flexin anterior de la columna
lumbar. El paciente est de pie; una marca se coloca en el punto medio de una lnea
que une las posteriores espinas ilacas (hoyuelos de Venus); otra marca est hecha de
10 cm por encima de ella en la lnea media.Entonces el paciente se inclina hacia delante
Medicina I
al mximo sin doblar las rodillas y la distancia se mide de nuevo. En individuos
normales, la diferencia entre las dos mediciones debe superar los 2 cm.
Flexin de la columna lateral - Con el paciente de pie erguido con el taln y la espalda
contra la pared y las rodillas y las manos extendidas, se mide la distancia entre la punta
del dedo medio y el suelo. Se instruye al paciente luego doblar hacia los lados sin doblar
las rodillas o levantar los talones. Una segunda medicin se realiza y la diferencia entre
los dos es registrado. El resultado final es las mediciones promediadas de flexin
derecha e izquierda.Normal es mayor de 10 cm.
Sensibilidad articular sacroilaca - Los pacientes que tienen dolor en la regin de las
articulaciones sacroilacas o la nalga puede haber dolor provocado por la presin directa
sobre la articulacin sacroilaca.
Adems, tres maniobras fsicas se pueden utilizar para ejercer presin sobre la articulacin
sacroilaca y para poner de manifiesto el dolor sacroilaca. Sin embargo, ninguno de estos
exmenes fsicos para la participacin sacroilaca han demostrado ser especfico para
sacroiletis. Estos incluyen los siguientes:
Con el paciente en posicin supina, la presin directa se ejerce por el examinador en la
espina ilaca superior y, al mismo tiempo, la espina ilaca es forzado lateralmente.
Con el paciente acostado sobre el lado, la presin se ejerce por el examinador para
comprimir la pelvis.
Medicina I
Con el paciente en decbito supino, l o ella es instruido para flexionar una de las
rodillas y luego a secuestrar y rotacin externa de la cadera correspondiente.La presin
sobre la rodilla flexionada causa dolor en la articulacin sacroilaca
correspondiente (figura 5).
articulacin de la cadera - la implicacin de la cadera se debe sospechar cuando un

paciente muestra una alteracin de la marcha. Se verifica comprobando si existe la limitacin
de la flexin, rotacin interna y externa, o dolor en los extremos de estas propuestas de
resolucin comn. Enfermedad destructiva en las articulaciones de la cadera en AS puede
conducir a deformidades en flexin. Sin embargo, una deformidad en flexin unilateral es
frecuentemente enmascarado por movimiento compensatorio en la columna vertebral. Para
eliminar este problema durante el examen fsico, el paciente se le pide acostarse en posicin
supina y de mxima flexin una cadera. Si hay una deformidad en flexin de la cadera
contralateral, la rodilla de la extremidad contralateral se elevar y el grado de deformidad en
flexin puede medirse por el ngulo del muslo contralateral.
Medicina I
recuento de articulaciones perifricas - Se trata de un recuento de 44 articulaciones del

nmero de ofertas y / o inflamacin en las articulaciones, incluyendo las de los tobillos, los
pies y las articulaciones esternoclavicular.
dgitos Salchicha (dactilitis) - El nmero de dgitos que tienen aspecto de salchicha debe ser
determinado.
contar Entesitis - Por lo menos 18 sitios entheseal se evalan durante los ensayos
clnicos (http://www.asas-group.org/). En la prctica, el mnimo debe estar en el taln, en los
sitios donde el tendn de Aquiles y la fascia plantar se adjuntan a cada calcneo.
Imagenologia
Por convencin, todos los pacientes con AS muestran cambios significativos en las radiografas
simples de las articulaciones sacroilacas en forma de erosiones o fusin. En la investigacin, se
evala el dao radiogrfico de la columna vertebral mediante vistas laterales de la columna cervical
y lumbar, vrtebra a vrtebra graduada, y obtuvo, por ejemplo, el uso de la puntuacin Modificado
Stokes Espondilitis Anquilosante Spine (mSASSS). En la prctica clnica, es til para examinar el
anterosuperior y anteroinferior mrgenes de las vrtebras lumbares en una radiografa lateral de la
columna, y para registrar aquellos con sindesmofitos. En la enfermedad avanzada, las radiografas
simples de la columna vertebral revelarn "columna vertebral de bamb" con la fusin casi
completa de la columna vertebral. En esa etapa por lo general hay fusin de las articulaciones
sacroilacas. Debido a la progresin de la enfermedad es lento, a menos que se sospecha
cambios, no es necesario repetir radiografas de las vrtebras ms de una vez cada dos aos.
Reactantes de fase aguda - La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y / o la protena C
reactiva (PCR) son tiles para la actividad de la enfermedad de monitoreo, si estn elevados al
inicio del tratamiento.
Comorbilidades extraarticulares - Los mtodos de monitoreo participacin extraarticular, como
la uvetis, se basan en los estndares utilizados para los rganos estn involucrados. AS se asocia
con un mayor riesgo tanto de la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares.
Recomendaciones para la prctica de oficina - Los siguientes son un conjunto sugerido de
indicadores para la evaluacin mnima en las visitas iniciales y de seguimiento de la progresin de
la enfermedad:
Medicina I
autoevaluacin del paciente del dolor (1 a 10)
BASDAI y / o ASDAS, se requiere dependiendo de la disponibilidad de informacin sobre
reactantes de fase aguda, como la PCR o el valor de ESR para calcular el ASDAS
BASFI o las actividades diarias que estn limitados por la enfermedad
evaluacin global del mdico en una escala de 1 (leve) a 4 (muy fuerte)
VSG o PCR
La frecuencia del monitoreo depende del curso de los sntomas, se utiliza gravedad de la
enfermedad y las terapias.
Tratamiento no farmacolgico
La educacin del paciente, el ejercicio y los medicamentos son muy importantes en la gestin de la
espondilitis anquilosante (AS).
Educacin y apoyo a los pacientes, adems de la proporcionada por el mdico del paciente, es con
frecuencia disponible de los grupos de apoyo, tales como: Asociacin de Espondilitis de Amrica
Se recomienda dejar de fumar para todos los que fuma. Es un factor de riesgo modificable para
mal resultado funcional en AS.
Inicio ejercicios son eficaces, pero supervisados programas de ejercicio o terapia fsica formal,
puede ser de mayor beneficio. En condiciones ptimas, la evaluacin inicial y la formacin por un
fisioterapeuta debe ser parte del rgimen teraputico. Los ejercicios incluyen el entrenamiento
postural, la amplitud de movimiento de estiramiento, actividades recreativas, y tal vez la
hidroterapia. Adems, las medidas de alivio del dolor como el calor o el fro local, se puede dar un
juicio. Como mnimo, los pacientes con AS deben participar en un programa de ejercicios en casa
sin supervisin. Rehabilitacin para pacientes internos rara vez es necesaria. Muchos pacientes,
sin embargo, no ejercen de manera frecuente, a pesar de la apreciacin generalizada de los
beneficios del ejercicio.
Tratamiento farmacolgico Farmacoterapia incluye uno o ms de los siguientes: medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(AINE),
analgsicos, sulfasalazina,
y
agentes
anti-factor
de
necrosis
tumoral
(TNF). Glucocorticoides sistmicos tienen un papel limitado, pero las inyecciones intraarticulares
pueden ser tiles para algunos pacientes.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos - AINE deben ser la primera lnea de
tratamiento para todos espondilitis anquilosante sintomtica (AS) de los pacientes, menos que est
contraindicado. En
muchos pacientes,
los AINE son
los nicos medicamentos
requeridos. Alrededor del 70 al 80 por ciento de los pacientes con EA reportan alivio sustancial de
sus sntomas, incluyendo dolor de espalda y rigidez, con los AINE. Esto es mucho ms que el 15
por ciento observado en la lumbalgia mecnica. El uso de AINE tambin se traduce en dolor
disminuido en articulaciones perifricas. Hay dos cuestiones relacionadas con el tratamiento con
AINE en AS:
La eleccin de los AINE, incluyendo el posible papel de la ciclooxigenasa selectiva (COX) -2
inhibidores - evidencia anecdtica inicial sugirieron que la indometacinaes el AINE ms
Medicina I
eficaz. Sin embargo, varios estudios apoyan la idea de que otros AINE tambin son
eficaces. A 2.015 revisin sistemtica y meta-anlisis encontr beneficios similares de ambos
AINE no selectivos y selectivos de la COX-2 y poca evidencia que daa por el uso de AINE se
diferenci del placebo despus de 12 semanas de tratamiento. Independientemente del AINE
utilizado, se requiere generalmente la dosis mxima. Para evaluar la utilidad de un AINE en
particular, se le debe dar a una dosis sostenida de forma regular durante al menos cuatro
semanas. Una tabla de las dosis recomendadas est disponible. Los estudios a corto plazo
indican que la COX-2 inhibidores selectivos, comocelecoxib y etoricoxib, son tan eficaces
como los AINE no selectivos.
Los analgsicos - analgsicos y opioides, cuando se utiliza solo, rara vez son eficaces durante
AS activa. Sin embargo, pueden ser considerados para el dolor residual, o cuando estn
contraindicados los AINE.
Necrosis tumoral antagonistas del factor alfa - Los agentes anti-TNF-alfa disponibles en los
Estados Unidos y Europa para su uso en AS son infliximab, etanercept,adalimumab, certolizumab,
y golimumab. El uso concomitante de un frmaco inmunomodulador, como el metotrexato (MTX),
no es necesario, ya que la mayora de la evidencia limitada indica que este no proporciona ningn
beneficio adicional, pero puede aumentar el costo y el riesgo de efectos.
Eficacia general
La eficacia de los antagonistas del FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
que
incluyen etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab, y golimumab; en el tratamiento de la EA
se ha documentado en una revisin sistemtica de 2014 y meta-anlisis de ensayos aleatorios que
participaron ms de 2.400 pacientes en los que las mejoras significativas en actividad y funcin de
la enfermedad se observaron. Los pacientes tratados con estos agentes, en comparacin con el
placebo, fueron significativamente ms probabilidades de lograr la medida compuesta ASAS
durante por lo menos 40 por ciento de mejora respecto al valor inicial, una respuesta ASAS40.
Evaluacin global del paciente
Evaluacin del paciente del dolor
Una evaluacin funcional, como la capacidad para llevar a cabo ciertas actividades con las
que el paciente tena dificultades antes del tratamiento
Grado de inflamacin segn la evaluacin de la rigidez matinal
Las respuestas clnicas son tpicamente rpida. El ochenta por ciento de los pacientes que
experimentaron una respuesta> 50 por ciento de acuerdo con BASDAI por 12 semanas lo hizo
dentro de las primeras seis semanas de tratamiento. Los efectos a largo plazo de la terapia antiTNF parecen ser duradero, con una eficacia continuada durante al menos dos aos en dos
estudios observacionales, y durante cinco aos en un tercer estudio. Los pacientes que no
responden o no toleran un agente anti-TNF puede responder a un agente anti-TNF
alternativo. Por qu algunos pacientes, pero no en otros responden a estas intervenciones se
desconoce.
El uso de la terapia anti-TNF tambin puede disminuir la frecuencia de las recurrencias de la uvetis
en pacientes con AS.
Medicina I
A pesar de su eficacia, el uso indiscriminado de frmacos anti-TNF-alfa no se recomienda debido a
las preocupaciones de costos y la falta de datos de seguridad a largo plazo. Remisiones libres de
drogas sostenidos rara vez se alcanzan, y las tasas de desercin aumentan progresivamente con
el tiempo. Una gua para la seleccin de pacientes para los que est indicada la terapia anti-TNF, la
dosificacin (cantidad y frecuencia), y el seguimiento de la eficacia y los efectos adversos se ha
desarrollado y actualizado por un grupo internacional de mdicos con experiencia en el tratamiento
de la EA. Un resumen de las directrices se presenta por separado.
Efecto sobre la progresin radiogrfica - Ya sea que el uso a largo plazo de los agentes antiTNF puede detener la progresin radiogrfica de la enfermedad ha sido incierto; tales efectos
pueden no ser evidentes hasta que los pacientes han sido seguidos durante varios aos. En una
cohorte prospectiva seguido de 334 pacientes tratados con las terapias estndar para AS, en los
que se administraron inhibidores de TNF a 201 pacientes, el tratamiento con un inhibidor de TNF
se asoci con una reduccin del 50 por ciento en las probabilidades de progresin radiogrfica
(odds ratio 0,52, 95% CI 0,30-0,88). Dicho beneficio fue ms evidente en pacientes en los que se
iniciaron estos agentes antes en el curso de la enfermedad y en los que el seguimiento fue de al
menos cuatro aos. Este hallazgo fue confirmado en un estudio separado en el que los pacientes
con AS que fueron tratados con el inhibidor de TNF infliximab mostraron una tasa similar de
progresin radiogrfica, durante los primeros cuatro aos de seguimiento, en comparacin con un
grupo control histrico que no recibi una inhibidor de TNF, pero significativamente menor
progresin, en comparacin con los controles histricos, de siete y cincuenta y seis aos.
Evidencia indirecta adicional para el beneficio del uso de inhibidores del TNF es el retraso en la
necesidad de ciruga de reemplazo de articulaciones y reduccin relativa en la artroplastia
comparacin con las condiciones no inflamatorias ya que los inhibidores de TNF se han hecho
disponibles.
El uso de antagonistas del TNF en espondiloartritis axial inicial y avanzado - La mayora de
los estudios de factor de necrosis antitumoral terapia (TNF) han reclutado pacientes cuyos estados
de la enfermedad no son ni muy temprano ni muy avanzada. Sin embargo, en los ensayos que han
evaluado estas poblaciones, las tasas de remisin ms altas se observaron en los pacientes con
enfermedad muy temprana, y los pacientes con enfermedad avanzada tambin se han beneficiado
de la terapia anti-TNF.
Los predictores de respuesta - Los siguientes parmetros son posibles predictores de una
buena respuesta a los antagonistas del TNF:
duracin de la enfermedad ms corto, que es el mejor predictor
elevacin de la PCR
edad joven
Mejora de mayor que 50 por ciento puede ser visto en hasta 80 por ciento de estos pacientes.
Cambiar a un segundo antagonista del TNF - Al menos dos estudios han abordado la eficacia
de cambiar de un antagonista del TNF a otro debido a la resistencia o intolerancia. La primera fue
una de 12 semanas, amplio estudio, de etiqueta abierta que se dirigi a la eficacia de cambiar
a adalimumab cuando los pacientes no pudieron etanercept o infliximab ya sea por una respuesta
inadecuada o efecto adverso. Estos pacientes fueron comparados con los iniciada el adalimumab
Medicina I
que nunca haban recibido etanercept o infliximab. Despus de 12 semanas, se observ una
espondilitis anquilosante ndice de Actividad de la Enfermedad (BASDAI) 50 respuesta en el 63 por
ciento de los pacientes que nunca haban recibido antagonistas del TNF, y el 40,8 por ciento de los
pacientes que haban sido tratados con antagonistas del TNF anteriores. El segundo estudio fue un
estudio de cuatro aos con un beneficio similar. En general, el cambio a otro antagonista del TNF
es ms til para los pacientes que tienen prdida de respuesta a la primera.
Detener o reducir la dosis de los antagonistas del TNF en respondedores - La mayora de los
pacientes la recada poco despus de la interrupcin de los antagonistas del TNF. Es posible que la
dosis o el intervalo de tratamiento se pueden modificar, pero esto no se ha estudiado
sistemticamente en ensayos aleatorios.
Mejoras en la densidad sea - Algunos datos sugieren que el uso de agentes biolgicos antiTNF puede estar asociada con la mejora de la densidad sea. Tres estudios que utilizan agentes
biolgicos anti-TNF en el tratamiento de 75 pacientes con diversas formas de espondiloartritis se
revisaron [79]; cuando se compararon los cambios en la densidad sea desde el inicio hasta el final
de la observacin, los pacientes que reciben agentes anti-TNF tenan aumentos en la densidad
mineral sea de 3,2 a 3,6 por ciento en la columna lumbar y 1.8 a 2,0 por ciento en la cadera.
Efectos secundarios generales - Los efectos secundarios de estos agentes cuando se usan
para tratar enfermedades reumticas se analizan por separado. Los efectos adversos potenciales,
tales como un mayor riesgo de reactivacin de la tuberculosis latente y la exacerbacin o el
desarrollo de la enfermedad desmielinizante se deben considerar cuando se utilizan estos
agentes.
Infliximab - un beneficio significativo se ha observado en pacientes con axial, as como
espondiloartritis perifrica usando el monoclonal anti-TNF alfa anticuerpo quimrico de ratnhumano infliximab. Uso Infliximab tambin dio lugar a la mejora de la histopatologa sinovial. Las
disminuciones en la vascularizacin, el espesor de la capa de revestimiento, y el grado de
infiltracin de la membrana sinovial por los neutrfilos, macrfagos y las clulas T fueron
vistos; estos resultados se han confirmado en un estudio posterior en dos cohortes adicionales.
El estudio ms grande de este agente anti-TNF asign al azar 357 pacientes norteamericanos y
europeos para recibir infliximab (5 mg / kg en la semana 0, 2, 6, 12 y 18) o placebo (El ensayo
ASSERT). Los pacientes con anquilosis vertebral completa fueron excluidos de este estudio, al
igual que aquellos con una infeccin reciente, la tuberculosis activa o latente, o inmunosupresin
debido al VIH / SIDA o trasplante de rganos slidos. Los pacientes con otras enfermedades que
podran ser exacerbados por infliximab, incluyendo trastornos desmielinizantes e insuficiencia
cardaca, tambin fueron excluidos. Se prohbe MTX y otros frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad (DMARD). El resultado primario evaluado a las 24 semanas fue un
cambio que cumplieron con los criterios ASAS para una mejora del 20 por ciento (ASAS20).
El tiempo de respuesta mxima puede ser hasta seis semanas, aunque algunos pacientes
experimentan alivio del dolor poco despus de la primera infusin. Nuestra experiencia sugiere que
los pacientes con enfermedad de larga data son menos propensos a responder a infliximab terapia.
La mayora de los estudios iniciales con infliximab en la EA se realizaron con pacientes que tenan
sacroiletis definida por la radiografa simple. Un ensayo aleatorio controlado con placebo se llev a
Medicina I
cabo en un grupo de pacientes en los que la mayora no tena sacroiletis radiolgica normal. Estos
fueron los pacientes con dolor de espalda inflamatorio con imagen positiva de resonancia
magntica (MRI) los cambios de sacroiletis y pruebas positivas para HLA-B27. Infliximab tambin
fue eficaz en estos pacientes.
En un reporte de caso, infliximab fue eficaz en la reversin de los sntomas del sndrome de cauda
equina [96]. No hay otras intervenciones han sido previamente de beneficio, pero la utilidad de este
enfoque en otros pacientes an no ha sido demostrada.
MTX, aunque habitualmente utilizado en combinacin con infliximab para el tratamiento de la artritis
reumatoide, no se ha encontrado que es necesario o proporcionar adicional beneficioso cuando
infliximab se utiliza para tratar la AS. La importancia de la coadministracin de MTX sobre la
eficacia no se ha estudiado con otros antagonistas de TNF-alfa en AS.
Biosimilar para infliximab - El anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino de
inmunoglobulina (Ig) G1, CT-P13, fue desarrollado como un anticuerpo monoclonal alfa biosimilar
anti-TNF a la (denominado "innovador") Original infliximab, que tena se convirti en la primera
disponible en el mercado en 1999. Un "biosimilares" es definida por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) como un "producto bioteraputico que es similar en trminos de calidad, seguridad y
eficacia de un producto bioteraputico de referencia ya autorizado" ; "Similitud" se define como la
CT-P13 tiene una secuencia de aminocidos idntica a infliximab y se produce en el mismo tipo de
lnea celular "ausencia de una diferencia relevante en el parmetro de inters."; exhibe muy
similares in vitro e in vivo, la farmacodinmica especificidades de unin y las afinidades, y otra
biolgicos y caractersticas farmacolgicas.
El etanercept - Varios estudios abiertos y ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia
de etanercept en AS. Datos limitados sugieren que los beneficios sintomticos de etanercept se
pierden rpidamente despus de la interrupcin del tratamiento. Al igual que con infliximab,
etanercept uso tambin result en una mejora en la patologa sinovial en las articulaciones
perifricas .
El mayor ensayo confirm la eficacia de etanercept; se trataba de un ensayo bien diseado,
internacional que asign al azar a 277 pacientes para recibir etanercept (25 mg SC dos veces por
semana) o placebo. Despus de 12 semanas de tratamiento, la proporcin de pacientes que
alcanzaron mejoras de 20, 50, o 70 por ciento eran aproximadamente 60, 45, y 25 por ciento,
respectivamente. Diecisiete por ciento de los pacientes alcanzaron la remisin parcial. Estos fueron
significativamente mayores que los valores correspondientes de placebo. En un subgrupo de 40
sujetos que tenan exmenes de MRI en serie de la columna vertebral, hubo una media 54 por
ciento de disminucin en la seal ponderada en T2 en los tratados con etanercept, lo que sugiere
disminuy la inflamacin de la mdula, mientras que el grupo placebo tuvo un ligero
empeoramiento (aumento de 13 por ciento). Mejora significativa se observ tambin en movilidad
de la columna y la pared torcica. Por lo tanto, estos tambin son parmetros de seguimiento tiles
para los pacientes que reciben terapias anti-TNF. Slo reacciones en el sitio de la inyeccin fueron
ms frecuentes en el grupo de etanercept. En una extensin no ciego de este estudio, los efectos
beneficiosos se mantuvieron durante casi dos aos de tratamiento continuado etanercept.
Ms apoyo para la eficacia de etanercept en AS fue proporcionado por un ensayo aleatorio
multicntrico realizado en 14 centros europeos; 84 pacientes con espondilitis anquilosante fueron
Medicina I
asignados aleatoriamente a etanercept (25 mg SC dos veces por semana) o placebo durante 12
semanas. Mejora significativa se observ en el grupo de etanercept por semana 2, y
significativamente ms pacientes logr una ASAS50 en la semana 12 (48,9 frente a 10,3 por
ciento).
Adalimumab - Adalimumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-TNF, tambin es mucho
ms eficaz que el placebo . Esto se puso de manifiesto en un estudio que asign al azar a 315
pacientes en una proporcin de 2: 1 a adalimumab (40 mg cada dos semanas por va subcutnea)
o inyecciones de placebo.La poblacin de estudio fue predominantemente de raza caucsica,
varn, y HLA-B27 positivo, con una duracin media de la enfermedad de 10 aos. Una proporcin
significativamente mayor de pacientes tratados con adalimumab logr el objetivo primario de
eficacia, una respuesta ASAS20 al final de 12 semanas (58 frente a 21 por ciento). Los pacientes
que no alcanzaron un ASAS20 despus de 12 semanas fueron elegibles para recibir 40 mg
semanales. En la semana 24 todos los pacientes fueron cambiados o adalimumab siguieron 40 mg
cada dos semanas en una extensin abierta del ensayo. De 61 pacientes tratados semanalmente,
las respuestas ASAS20 se lograron despus de seis semanas y despus de un ao en un 23 y 34
por ciento, respectivamente. En la semana 24 pacientes fueron cambiados o continuaron
adalimumab 40 mg cada dos semanas en una extensin abierta del ensayo. A los dos aos, para
los pacientes que todava estaban recibiendo adalimumab, un ASAS20 se consigui el 64,5 por
ciento. La proporcin de estos pacientes que experimentaron ms del 50 por ciento de mejora en el
BASDAI fue del 71 por ciento.
Por lo tanto, la ventaja de adalimumab tratamiento se mantuvo durante 24 semanas en la fase
aleatorizada del estudio, y posteriormente se mantendr durante un mximo de dos aos de
seguimiento en la fase abierta del estudio.
El golimumab - golimumab es un anticuerpo monoclonal anti-TNF alfa humano que se administra
mediante inyecciones subcutneas una vez cada cuatro semanas.La eficacia para los pacientes
con AS parece similar a la de otros agentes anti-TNF. Esto se puso de manifiesto en un ensayo que
asign al azar a 356 pacientes con golimumab 50 mg, golimumab 100 mg, o placebo inyecciones
cada cuatro semanas. Despus de 14 semanas se produjeron respuestas ASAS20 en 59, 60, y 22
por ciento de los pacientes en los tres grupos, respectivamente. Estas respuestas parecen ser
comparables a los de otros antagonistas de TNF. La dosis recomendada es de 50 mg por va
subcutnea cada cuatro semanas. Los beneficios de este ensayo a corto plazo han sido verificadas
por un estudio de cinco aos, en el que las dosis de algunos de los pacientes aumentaron de 50
mg cada cuatro semanas a 100 mg cada cuatro semanas. Alrededor de la mitad de ellos mostr
una mejora significativa. Las precauciones y posibles efectos secundarios son los mismos que los
de los otros antagonistas del TNF aprobados por la FDA.
Certolizumab - Un inhibidor de TNF adicional que est disponible para su uso en pacientes con
espondiloartritis axial activa (SpA), incluyendo AS, es certolizumab pegol (CZP), un fragmento Fab
pegilado de un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el TNF-alfa que se administra
por inyeccin subcutnea inyeccin. En un ensayo aleatorio con 325 pacientes con SpA axial
activa, incluidos los pacientes con AS y no radiogrfica SpA axial, los pacientes que recibieron CZP
(200 mg cada dos semanas o 400 mg cada cuatro semanas) fueron significativamente ms
probabilidades de lograr una mejora en la enfermedad la actividad en comparacin con los
pacientes que recibieron placebo (ASAS20 58 y 64 frente a 38 por ciento, ASAS40 43 y 49 frente a
Medicina I
18 por ciento). Beneficio se mantuvo en la semana 24. La respuesta fue similar a la observada con
otros inhibidores de TNF, y no se identificaron problemas de seguridad adicionales.
Agentes modificadores de la enfermedad (DMARD) - La nica DMARD tradicionales
considerados como potencialmente tiles en AS es la sulfasalazina.
La sulfasalazina - Por lo general utilizamos sulfasalazina en pacientes con artritis perifrica, tales
como aquellos con oligoartritis de las rodillas y / o los tobillos, para quien es deseable un
medicamento que no sea un agente anti-TNF, y preferimos a MTX en este entorno. Nos
interrumpimos sulfasalazina si no hay mejora despus de un perodo de cuatro a juicio de seis
meses a dosis mxima. Tambin consideramos detener el agente despus de que se haya
obtenido una remisin, con su reinstauracin en aquellos que recaen. No se recomienda el uso de
sulfasalazina en los que slo tienen sntomas o signos de enfermedad axial.
Un meta-anlisis de 2006 que incluy datos de 11 ensayos clnicos aleatorios de la
sulfasalazina (SSZ) concluy que era significativamente ms eficaz que el placebo en la reduccin
de la rigidez vertebral y en la reduccin de la ESR. Sin embargo, la mayora de los ensayos clnicos
de SSZ han sido relativamente pequea. Dos de los ensayos ms grandes participan 89 y 264
pacientes con AS, respectivamente. En ambos de estos ensayos, SSZ fue ms eficaz para el
tratamiento de la artritis perifrica que para la enfermedad axial.
El uso de SSZ ha disminuido muy considerablemente desde la introduccin de los antagonistas de
TNF, que son ms eficaz tanto para axial y la enfermedad perifrica. La mayora de los expertos en
el cuidado de pacientes con espondiloartropata recomiendan SSZ slo para que los pacientes con
artritis perifrica, y muchos expertos no recomiendan su uso si los antagonistas del TNF estn
disponibles. En un estudio, los SSZ fue menos eficaz en la reduccin de actividad de la
enfermedad en comparacin con etanercept, sea o no afectacin articular perifrica estaba
presente .
Una dosis tpica de SSZ utilizado en los ensayos clnicos fue una tableta de 500 mg al da durante
la primera semana, aumentando en un comprimido al da cada semana posterior a un total de
cuatro a seis tabletas al da, dividida y administrada dos veces al da. Para aquellos con la dosis
diaria ms alta, la dosis se redujo a cuatro tabletas si la dosis ms alta no fue
tolerado. Aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes tratados con SSZ inform efectos
secundarios, todos reversible con la retirada del frmaco. Los efectos secundarios ms comunes
fueron nuseas, mareos, dolor de cabeza y erupcin cutnea.
Otros FAME
Metotrexato - Algunos estudios han sugerido que el MTX puede ser eficaz en algunos
pacientes con AS. Sin embargo, un meta-anlisis de la eficacia del MTX en AS 2006 no
encontr evidencia de beneficio en esta enfermedad. Adems, la combinacin de MTX
y infliximab no aument la eficacia o disminuir el riesgo de efectos adversos en comparacin
con infliximab solo. Si el uso de MTX prolonga la duracin de largo plazo TNF uso antagonista
sigue siendo incierta. Por lo tanto, en la actualidad existe una falta de evidencia para apoyar
el uso de MTX en el tratamiento de la EA. Sin embargo, algunos reumatlogos no recetan
metotrexato para los pacientes de AS con artritis perifrica.
Medicina I
Leflunomida - Los datos limitados sugieren que la leflunomida es de poco o ningn beneficio
para los pacientes con AS.
Los glucocorticoides - Sugerimos no usar glucocorticoides sistmicos a largo plazo para los
pacientes con AS, aunque muy pocos datos sugieren que dosis relativamente altas
de prednisolona pueden tener algn beneficio para la terapia de muy corto plazo. Slo hay un
pequeo ensayo aleatorio de la terapia con glucocorticoides orales en AS, con un total de 39
pacientes. Este juicio de dos semanas compar las respuestas de los pacientes AINE resistentes
que fueron asignados al azar para recibir prednisolona (50 20 mg al da) o placebo. La proporcin
de pacientes que alcanzaron una reduccin del 50 por ciento en el BASDAI no difiri
significativamente entre los grupos, aunque hubo una mayor mejora estadsticamente significativa
en la puntuacin BASDAI en los pacientes que recibieron prednisolona 50 mg, pero no 20 mg, en
comparacin con el placebo. Del mismo modo, las puntuaciones de dolor en los pacientes que
recibieron 50 mg diarios de prednisolona diferan significativamente de los controles, pero no en los
pacientes que recibieron 20 mg al da. Se requieren ensayos adicionales para determinar si la
terapia con glucocorticoides tiene un papel en el tratamiento de la AS, especialmente teniendo en
cuenta la alta dosis de glucocorticoides necesarias para lograr un efecto significativo, el pequeo
nmero de pacientes estudiados, y la corta duracin de la terapia.
Adems, los pacientes con AS generalmente ya tienen una prdida significativa de la densidad
sea, que puede ser exacerbada por la terapia con glucocorticoides.
Inyecciones intraarticulares, aunque nunca se evalu en un ensayo clnico bien diseado a nuestro
conocimiento e inyecciones locales en la fascia plantar dolorosa puede ser til para la artritis
perifrica y la fascitis plantar, respectivamente. Las inyecciones locales en el rea de tendn de
Aquiles no se recomiendan como la rotura del tendn puede seguir a la infiltracin de
glucocorticoides en este sitio.
CIRUGA - Hop y ciruga de la columna pueden ser beneficiosos en pacientes seleccionados con
espondilitis anquilosante (AS). Los mdicos y anestesistas deben ser advertidos de que estos
pacientes pueden haber reducido la expansin del trax y columna cervical ms rgidas.
Artroplastia total de cadera - La artroplastia total de cadera (ATC, reemplazo total de cadera) se
indica en AS siempre que exista grave, dolor persistente o severa limitacin en la movilidad y la
calidad de vida debido a la participacin de la cadera. THA es ms comn en pacientes con inicio
temprano de la enfermedad, axial, y la participacin entheseal.
Aunque ha habido preocupacin de que los pacientes con THA AS sometido a una joven, en edad
activa experimentarn una mayor incidencia de insuficiencia de reemplazo en comparacin con los
pacientes de ms edad, menos activos, se encuentran excelentes resultados a largo plazo en un
grupo de 340 pacientes con AS que tena sufrido THA inicial a una edad media de 40 aos. Las
proporciones de estas caderas que no requeran la revisin a los 10, 15, y 20 aos despus de la
operacin fueron 90, 78, y 64 por ciento, respectivamente. En otro anlisis de 181 caderas, la
supervivencia de la articulacin protsica fue del 71 por ciento a los 27 aos. Actualmente, la
Evaluacin de espondiloartritis Sociedad internacional (ASAS) / European League Against
Rheumatism (EULAR) recomendaciones son que la edad no sea un factor en las decisiones
relativas a la ATC. Una reduccin relativa de artroplastias para AS y otras formas inflamatorias de
Medicina I
artritis y una edad cada vez mayor en el momento de la ciruga se han asociado con la
disponibilidad de terapias biolgicas desde principios de 2000.
Los pacientes con AS pueden estar en mayor riesgo de desarrollar la osificacin heterotpica
despus de reemplazo de articulaciones, pero esto sigue siendo una complicacin poco comn.
Si, sin embargo, esta complicacin se ha producido despus de una artroplastia articular previa,
terapia profilctica se ha recomendado, por ejemplo, un frmaco antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) que comienza el da de la ciruga o la radioterapia (pre o postoperatoria).
Ciruga de la columna - cervical fusin est indicado para el pequeo nmero de pacientes que
desarrollan subluxacin atlantoaxial con deterioro de la funcin neurolgica. Este problema se
maneja de una manera similar a la de la artritis reumatoide.
Osteotoma cua est indicado en aquellos pacientes que desarrollan deformidades en flexin
suficientemente graves como para poner en peligro la capacidad de mirar hacia delante.
Cirujanos espinales deben ser consultados en caso de fracturas vertebrales agudas, que debe
sospecharse en pacientes que desarrollan cuello inusual o dolor de espalda, incluso en ausencia
de traumatismo.
BIBLIOGRAFIA
David T Yu, MD Astrid van Tubergen, MD, PhD: Las manifestaciones clnicas de la
espondilitis anquilosante en adultos. Actualizacin Uptodate: 28 de septiembre 2015.
Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-ankylosing-spondylitis-inadults?source=search_result&search=espondilitis+anquilosante&selectedTitle=1~150
David T Yu, MD, Astrid van Tubergen, MD, PhD: Diagnosis and differential diagnosis of
ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis in adults. Actualizacion
uptodate: Setiembre 17 de 2015. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-ankylosingspondylitis-and-non-radiographic-axial-spondyloarthritis-in-adults?
source=search_result&search=ankylosing+spondylitis&selectedTitle=3~150
David T Yu, MD: Assessment and treatment of ankylosing spondylitis in adults.

Aactualizacin Uptodate: el 24 de octubre 2015. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/assessment-and-treatment-of-ankylosing-spondylitis-inadults?source=search_result&search=espondilitis+anquilosante&selectedTitle=2~150

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