7.

BIOLOGA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una
cura espontnea.
Cuando se presentan complicaciones tales como la infeccin, habr
retardo en la cicatrizacin como consecuencia del proceso
inflamatorio.
La reparacin de una herida es una integracin de procesos
interactivos y dinmicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo.
Al proceso de cicatrizacin se lo divide en tres fases: Inflamatoria,
Proliferativa y de Remodelacin tisular.
I Fase inflamatoria
Producida la lesin aguda del tejido, hay disrupcin de vasos
sanguneos con la consiguiente extravasacin de plasma, clulas
sanguneas y otros factores hacia el intersticio. El proceso se inicia
con la activacin de los elementos formes de la sangre y llega a la
formacin del cogulo o tapn hemosttico, para lo cual intervienen
la cascada de coagulacin y el fenmeno de agregacin plaquetaria.
Plaquetas y coagulacin (1 y 2 horas)
Lo primero que sucede es la adhesin de las plaquetas al tejido
intersticial, donde son activadas por la trombina generada localmente
y el colgeno fibrilar expuesto. Como resultado de esta activacin se
produce la degranulacin, que es la liberacin de numerosos
mediadores:
tres
de
ellos
(fibringeno,
fibronectina
y
trombospondina) intervienen en la agregacin plaquetaria, otro
(factor VIII de Von Willebrand) contribuye a la adhesin plaquetaria,
actuando como puente de unin entre el colgeno subendotelial y el
receptor plaquetario de integrina IIb3 y por ltimo el ADP y la
trombina atraen ms plaquetas a la zona lesionada. Todo esto da
lugar a la agregacin plaquetaria y a la formacin del un tapn
hemosttico.
En forma simultnea las clulas endoteliales producen prostaciclina,
que inhibe la agregacin, limitando as este proceso. Otras sustancias
que intervienen son: la antitrombina III (inhibe la formacin de
fibrina), la protena C (inhibe al factor VIII y limita la adhesin) y el
activador del plasmingeno y la plasmina (relevante en la lisis del
cogulo).
Las plaquetas son importantes tambin en la sntesis de factores de
crecimiento necesarios para la curacin de las heridas: el PDGF
(factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y el TGF (factor de
crecimiento transformador-) con accin mitgena y quimiotctica en
los fibroblastos, el TGF (factor de crecimiento transformador-) y el
EGF (factor de crecimiento epidrmico) que estimulan la
reepitelizacin.
La formacin de un cogulo se produce por la cascada de coagulacin
que inician los elementos de la sangre por dos vas principales: la
intrnseca y la extrnseca. Ambas llevan a la formacin de trombina,
enzima que transforma el fibringeno en fibrina y causa la

coagulacin de la sangre. Adems de su papel en la coagulacin, la

trombina tambin activa a las plaquetas. El fibringeno y los
receptores de superficie de las plaquetas se unen y se polimerizan
para formar una matriz de fibrina, dando lugar a un trombo.
El cogulo de fibrina no slo produce hemostasia sino que, junto con
la fibronectina proporciona una matriz provisional para la migracin
de monocitos, fibroblastos y queratinocitos.
Tambin interviene en la respuesta inflamatoria a travs de la
bradiquinina y las fracciones C3a y C5a del complemento, que
aumentan la permeabilidad vascular y atraen neutrfilos y monocitos
al sitio de la herida.
Leucocitos (1 y 2 das)
La fase inflamatoria se caracteriza por la llegada de los neutrfilos al
sitio de la herida. A las
6 horas de producida la lesin aparecen los neutrfilos atrados por
estmulos quimiotcticos especficos, tales como el GM-CSF (factor
estimulador de colonias de granulocitos / macrfagos), la kalikrena y
los fibrinopptidos, que aumentan la expresin del complejo dimrico
CD11/CD18, facilitando la marginacin vascular y la posterior
diapdesis. Una vez que los neutrfilos salen al intersticio, suceden la
interacciones clula-clula y clula-matriz favorecidas por las
integrinas o receptores de superficie de los neutrfilos. As se inicia la
funcin de fagocitosis de bacterias y protenas de la matriz por medio
de la liberacin de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la
produccin de radicales libres de oxgeno. Finalmente, los neutrfilos
agotados quedan atrapados en el cogulo y se disecan con l, y los
que permanecen en tejido viable mueren por apoptosis y
posteriormente son removidos por los macrfagos o fibroblastos.
Dos o 3 das despus de la lesin, se produce el acmulo de
monocitos que reemplazan a los neutrfilos. La presencia de los
monocitos est estimulada por factores quimiotcticos, algunos
compartidos con los neutrfilos y otros especficos, los ltimos
incluyen fragmentos de colgeno, elastina, fibronectina, trombina
enzimticamente activa, TGF 1, kalikrena y productos de
degradacin de la matriz.
Los monocitos de los vasos, al llegar al tejido se transforman en
macrfagos y se unen a protenas de la matriz extracelular mediante
receptores de integrina, promoviendo la fagocitosis.
As se produce la decontaminacin del foco y el desbridamiento
autoltico facilitado por la liberacin de enzimas como las
colagenasas. Las endotoxinas bacterianas activan la liberacin de IL-1
por parte de los macrfagos, que a su vez estimula la liberacin de IL8 que atraer ms neutrfilos, aumentando as la destruccin tisular.
Los procesos descriptos permiten la induccin de la angiognesis y la
formacin de tejido de granulacin.
Los macrfagos cuando estn unidos a la matriz extracelular sufren
un cambio fenotpico y de clulas inflamatorias se transforman en
clulas reparadoras que liberan citoquinas o factores de crecimiento

(TGF y , PDGF, FGF y IGF-1) con un importante papel en la

neoformacin tisular.
II Fase proliferativa
Consta de los siguientes procesos: Fibroplasia, Angiognesis,
Reepitelizacin, y
Contraccin de la herida.
Fibroplasia (2-3 das)
Los fibroblastos constituyen las clulas ms importantes en la
produccin de matriz drmica.
Llegan al sitio de la herida desde msculo, tendn y fascia entre las
48 y 72 horas posteriores a la injuria. Una vez all, migran con
movimientos activos sobre una matriz laxa de fibronectina, para ello
el PDGF hace que exprese receptores de integrina 1 y 5,
posibilitando la migracin e interaccin con los dems factores de
crecimiento. La matriz de fibronectina proporciona un molde para las
fibrillas de colgeno e interviene en la contraccin de la herida.
La hipoxia en el centro de la herida, favorece la liberacin de TGF 1,
PDGF, FGF, EGF y VEGF (factores de crecimiento estimulantes de la
proliferacin de fibroblastos). Idntica accin tienen las citoquinas
liberadas inicialmente por las plaquetas y ms tarde por los
macrfagos.
Para movilizarse a travs de la matriz de fibrina, el que est se
requiere un sistema proteoltico que facilite el desplazamiento celular,
el que est compuesto por enzimas derivadas de los fibroblastos,
proteasas sricas (plasmina y plasmingeno del suero, activador del
plasmingeno) y colagenasas (MMP-1 o metaloproteinasa de la
matriz; MMP-2 o gelatinasa y MMP-3 o estromalisina). El PDGF
estimula la liberacin de estas protenas del fibroblasto mientras que
el TGF induce la secrecin de inhibidores de las proteinasas,
controlando as la degradacin de la matriz.
A medida que migran, los fibroblastos van depositando una nueva
matriz provisional de
fibronectina y cido hialurnico. Desde el tercero al quinto da son
estimulados por citoquinas y factores de crecimiento (TGF , PDGF,
TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colgeno
(tipos I, III y VI) y una vez que se deposit una suficiente cantidad,
cesa la produccin, debido a que el INF y la misma matriz inhiben la
proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno.
Angiognesis (5 da)
La angiognesis o formacin de tejido de granulacin se inicia
simultneamente con la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la herida
emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las clulas
endoteliales, que al segundo da de iniciado el proceso de
cicatrizacin sufrirn un cambio fenotpico que les permite proyectar
pseudpodos a travs de las membranas basales fragmentadas y
migrar al espacio perivascular.

En la proliferacin endotelial tienen un papel especial el VEGF (factor

de crecimiento
vascular-endotelial) y las angiopoyetinas (Ang). La Ang 2 interacta
con un receptor de las clulas endoteliales (Tie 2), volvindolas ms
laxas y disminuyendo el contacto de stas con la matriz para
favorecer la accin del VEGF.
El TGF estimula la sntesis de fibronectina y proteoglicanos para
constituir la matriz provisional, facilita la migracin celular e induce el
fenotipo de clula endotelial adecuado para la formacin de tubos
capilares.
Los componentes de la matriz como el SPARC (protena acdica y rica
en cistena de la matriz celular) liberado por fibroblastos y
macrfagos, junto a la trombospondina y la tenascina son
considerados protenas antiadhesivas porque desestabilizan las
interacciones clula-matriz, favoreciendo la angiognesis. Al mismo
tiempo la disminucin de la tensin de O2, estimula a los macrfagos
para que produzcan y secreten factores angiognicos.
A medida que las clulas endoteliales migran hacia el intersticio
forman brotes capilares que se dividen en sus extremos y luego se
unen formando asas que darn origen a los plexos capilares.
Al cabo de 1 o 2 das despus del cese de los estmulos angiognicos,
los capilares sufren una regresin por tumefaccin mitocondrial en las
clulas endoteliales de los extremos distales de los capilares,
adherencia plaquetaria a las clulas endoteliales y finalmente
ingestin de los capilares necrosados por los macrfagos.
Por ltimo se produce el reclutamiento de las clulas periendoteliales
(pericitos y clulas de msculo liso) que van a estabilizar los vasos
recin formados. Este proceso se realiza por la unin de la Ang1 al
receptor Tie 2, aumentando el contacto de stas con la matriz. Otros
receptores celulares que intervienen son los de integrina, en especial
el vB3, esencial para la formacin y mantenimiento de los nuevos
vasos.
Reepitelizacin (7 a 9 das)
Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los
anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutnea. La
migracin se produce gracias a un cambio en su fenotipo que consiste
en: a) prdida del aparato de adhesin (retraccin de los
tonofilamentos y disolucin de los desmosomas) b) adquisicin de
aparato motor (desarrollo de filamentos de actina y la proyeccin de
lamelopodios hacia la herida) y c) la expresin de queratina K6 y K16,
marcadores del estado activo. Este proceso lleva a la prdida de
unin entre las clulas epidrmicas entre s, a la membrana basal y a
la dermis subyacente.
El ciclo de activacin del queratinocito comienza con la IL-1, que lo
transforma en clula
hiperproliferativa y migratoria. Al llegar a la herida se producir la
migracin sobre un sustrato de matriz provisoria rica en fibronectina,
mediada por receptores de superficie integrnicos ( 5- 1) y la
liberacin de TGF . Luego la migracin ser sobre la matriz definitiva

rica en colgeno, mediada por receptores de superficie colagnicos (

2- 1) y la liberacin de TGF /EGF. En la membrana basal
desaparecen la laminina y el colgeno de tipo IV. Cabe destacar que
en la piel sana, los queratinocitos no estn en contacto con los
colgenos de la membrana basal (IV y VII) o de la dermis (I, III y V)
que son activadores de la migracin y s lo estn con la laminina de la
lmina lcida, la cual inhibe la migracin de stos.
La proliferacin ocurrir en forma superpuesta a la migracin,
mientras las clulas epiteliales continan su viaje a travs de la
herida, las clulas proximales a stas proliferan activamente debido a
la liberacin de mediadores solubles.
La reparacin de la membrana basal con el nuevo depsito de
laminina, es una seal para el queratinocito que indica que la herida
ya est reparada y no hay necesidad de migrar.
Contraccin de la herida
El colgeno neoformado se une a travs de enlaces covalentes
cruzados con haces del borde de la herida y con haces de la dermis
adyacente. Estas uniones crean una red a travs de la herida y as la
traccin que realizan los fibroblastos a la matriz pericelular se puede
transmitir dando como resultado una contraccin coordinada. En una
herida de espesor completo hay reduccin del tamao en un 40%
respecto del tamao original.
El TGF estimula la contraccin de los fibroblastos, tambin
intervienen la angiotensina, las prostaglandinas, la bradiquinina y la
endotelina.
En el ltimo da de la cicatrizacin los fibroblastos inician su proceso
de apoptosis, establecindose una transicin de una cicatriz rica en
fibroblastos y tejido de granulacin, a una cicatriz acelular.
III Remodelacin Tisular
Es la ltima etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y
contina por meses. La clula principal es el fibroblasto que produce
fibronectina, cido hialurnico, proteoglicanos y colgeno durante la
fase de reparacin y que sirven como base para la migracin celular y
soporte tisular. Con el tiempo la fibronectina y el cido hialurnico van
desapareciendo por accin de las enzimas proteasas y hialuronidasas
respectivamente.
Al cabo de 1 ao o ms, el colgeno tipo III que se deposit durante la
reparacin es reemplazado por el de tipo I, con un fenotipo ms
estable y similar al que tena la dermis originalmente. La degradacin
del primer colgeno se debe a la accin de las metaloproteinasas de
la matriz (colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas), cuya
actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por los
factores de crecimiento y por los componentes de la matriz
extracelular.
Al final del proceso la cicatriz adquiere una resistencia mxima del
70% comparada con el tejido sano, esto se debe a que los colgenos
fibrilares forman haces fibrosos que aumentan mucho la fuerza tensil
del nuevo tejido. La actividad celular disminuye y el tejido conjuntivo

cicatrizal se torna rico en colgeno, pobre en clulas y vasos, sin

folculos pilosos y sin glndulas sudorparas ni sebceas. La dermis
recupera la composicin previa a la lesin y la reparacin de la herida
se considera finalizada.
8. CICATRIZACIN
Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por
regeneracin de los propios tejidos afectados.
Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso
revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua
solucin de continuidad producida por el traumatismo.
* Concepto de Reparacin y Regeneracin
1. Reparacin es la sustitucin de los tejidos destruidos por un tejido
conjuntivo neoformado.
2. Regeneracin es aqulla que sustituye los tejidos destruidos por
otros histolgicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin
sea insuficiente o defectuosa, resultando as un proceso de
cicatrizacin mixta.
3. Cuanto ms especializado sea el tejido, tanto menor ser su
capacidad de regeneracin.
8.1. Tipos de cicatrizacin
Por Primera Intencin.- Es una forma de cicatrizacin primaria que
se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
Ausencia de infeccin de la herida,
Hemostasia perfecta,
Afrontamiento correcto de sus bordes,
Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.
Por Segunda Intencin.- sta ocurre en forma lenta y a expensas
de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una
cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay
prdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una
herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la
herida.
Cicatrizacin por Tercera Intencin.- As denominada cuando
reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacin,
con una sutura secundaria.
Cicatrizacin por Cuarta Intencin.- Cuando aceleramos la cura
de una herida por medio de injertos cutneos.
* Fisiopatologa
Cicatrizacin Asptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biologa
de las heridas, si es una incisin quirrgica se dar con un mnimo de
traumatismo. La unin de los bordes tambin curara rpidamente y
con escasa fibrosis conjuntiva.
Cicatrizacin Sptica.- Cuando la infeccin complica la evolucin de
la herida, entonces la cicatrizacin se torna prolongada, pudiendo
demorar semanas o meses.
Fases de la Cicatrizacin.
Aglutinacin con reaccin inflamatoria,

Organizacin con hiperemia,


Fibrosis con isquemia.
Caractersticas Histolgicas de las Heridas:

La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no

posee glndulas sudorparas, ni tampoco formaciones pilosebceas.

Tejido Conjuntivo est formado por una serie de planos fibrosos

paralelos, stos a su vez son cruzados por paquetes de fibras
perpendiculares a la epidermis.

El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como

fibroblastos, clulas
de tipo linftico y leucocitos, con abundantes polimorfonucleares.
Estos elementos van desapareciendo a medida que la cicatriz
envejece.
8.2. Regeneracin de los tejidos

Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneracin.

Msculos.- Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula,

por esto la formacin de una cicatriz fibrosa es la regla.

Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeo, adems

tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente.

Cartlago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido

seo. Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los
osteoblastos.

Tejido seo.- Se regenera por un proceso de osificacin normal.

Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneracin

activa de los capilares mediante la formacin de yemas vasculares.

Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneracin

en lo que se refiere a la clula nerviosa; en cambio, las fibras
nerviosas tienen una regeneracin integral despus de pasada una
fase inicial degenerativa.

Tejido Glandular.- Su regeneracin es posible, como se ha

observado en la Tiroides.

Hgado.- Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera no

habr regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso; en la
segunda, cuando la destruccin parenquimal est asociada a un
proceso necrtico, se observa una regeneracin intensa.

En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es

semejante al de la segunda intencin observada en la piel.

Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrizacin

demora de 3 a 4 das.
8.3. Factores que retardan la cicatrizacin
Factores de accin local:

Infeccin,

Cuerpos extraos,

Hematomas,

Movilizacin,

Tensin de la herida por la sutura,

Edema,

Vascularizacin,

Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a

pequeos intervalos puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin
de los elementos celulares por la propia gasa.

Factores de Accin General:

Hipoproteinemia,

Hipoavitaminosis C,

Alergias,

Infecciones

Diabetes,

ACTH-Cortisona.
8.4. Complicaciones

Alteraciones de la Cicatrizacin.- Constataremos la formacin de

queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin de la cicatriz.

Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis, adherencias

viscerales postoperatorias.
* Queloides
Definicin.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento
exagerado que sobresalen en la piel, por acumulacin de colgeno,
que se desarrolla dentro del proceso de cicatrizacin normal.
En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la
consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces,
las menos, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a pequeas
heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de
ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de la piel sea
susceptible de volverse queloide.
Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen
especialmente predispuestas al queloide:
En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las mujeres,
el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposicin a
este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo
etreo con mayor incidencia est entre los 10 y 30 aos.
Tratamiento

Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producir la

regresin espontnea de los queloides; igualmente, el buen uso de los
corticoides de depsito aplicados directamente sobre el queloide,
tienden a desaparecer los signos de irritacin y posteriormente
aplanan el queloide.

La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada.

Cicatriz Hipertrfica.- Tiene como caracterstica principal que no

sobrepasa los lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar
espontneamente, luego de 6 meses a un ao de producida la
cicatriz.