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Unidad IMSS-Oportunidades
Gua
Gua
de Atencin Mdica
de Atencin Mdica
de las Principales
de las Principales
Urgencias
Urgencias
Obsttricas
Obsttricas
n
n
d
d
i
i
c
c
e
e
Introduccin
Objetivos
Hemorragia obsttrica
Aborto
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
Hemorragia postparto
Atona uterina
Retencin de placenta o restos placentarios
Inversin uterina
Acretismo placentario
Laceraciones y desgarros en el tracto genital
Choque hipovolmico
11
13
15
17
19
21
21
23
25
27
29
31
35
37
39
41
45
47
49
Sepsis
51
Aborto sptico 53
Infeccin puerperal 55
Introduccin
Introduccin
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cada ao fallecen ms de 500,000 mujeres en el mundo por complicaciones secundarias al embarazo, parto y/o puerperio, de las
cuales el 99% ocurren en pases y regiones en vas de desarrollo.
En Mxico, ocurren ms de mil muertes maternas cada ao en promedio. En el Programa
IMSS-Oportunidades en los aos 2008 y 2009, se reportaron 101 y 90 fallecimientos, respectivamente.
De las muertes maternas ocurridas en el 2009, el 85% se debi a causas directas y el 15%
restante a causas indirectas. De las causas directas, la hemorragia obsttrica (51%) contina
siendo la primera causa de muerte materna, seguida por la preclampsia-eclampsia (36%) y
la sepsis (7%).
El anlisis de los casos de defunciones maternas nos ha mostrado la existencia de tres problemas, principalmente:
1. Falta de proteccin anticonceptiva, para la prevencin de embarazos de alto riesgo,
principalmente en grupo de riesgo.
2. Inadecuada vigilancia prenatal.
3. Utilizacin de criterios heterogneos para el diagnstico, tratamiento y referencia de
los embarazos de alto riesgo y urgencias obsttricas.
Despus de una investigacin, se ha determinado que alrededor del 80% de las muertes
maternas pudieron ser prevenidas o evitadas, si la mujer hubiera tenido acceso a servicios
de buena calidad, as como haberse implementado medidas efectivas y oportunas por parte
de las unidades y el personal de salud.
Dado que, en las unidades mdicas rurales y en la mayora de hospitales rurales la atencin
obsttrica es otorgada por el mdico interno, el mdico pasante, el mdico general, el mdico familiar, o en su caso, la partera, la auxiliar de rea mdica, es necesario la realizacin de
medidas especficas y operativas destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna,
siendo una de ellas la realizacin de la presente gua, que estandarizan los procedimientos
de diagnstico y manejo de las principales urgencias obsttricas.
O b j e t i v o s
O b j e t i v o s
La presente gua, tiene los siguientes objetivos:
Que el personal de salud identifique oportunamente los factores de riesgo asociados
a las principales urgencias obsttricas.
Estandarizar los criterios tcnico-mdicos para el diagnstico y la atencin de las principales urgencias obsttricas.
Homologar los criterios tcnico-mdicos para realizar una referencia oportuna y con
calidad de las pacientes obsttricas graves.
Reforzar la competencia tcnica del personal mdico, en torno a las principales complicaciones obsttricas.
Estos lineamientos constituyen un apoyo para brindar una atencin obsttrica con calidad
y calidez.
H
H
O
O
emorr
emorr
b s t t
b s t t
agi
agi
r i c
r i c
Aborto
Aborto
Placenta previa
Placenta previa
a
a
a
a
Aborto
Clasificacin
Aborto completo, es la expulsin total de los productos
de la concepcin.
Aborto incompleto, es la expulsin parcial de los productos de la concepcin.
Aborto inevitable, se produce cuando hay ruptura de
membranas, salida de lquido amnitico y cambios cervicales.
Aborto diferido, es la retencin durante cierto tiempo de
los productos de la concepcin muertos dentro del tero.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al aborto son:
Aborto
Incidencia
13
Hemorragia Obsttrica
Definicin
Cuadro clnico
Aborto
Hemorragia Obsttrica
14
Diagnstico
El diagnstico se realiza en base al cuadro clnico y a los resultados de la exploracin vaginal, realizada por medio de un
tacto o con un espejo, la cual evidenciara presencia de restos en el canal cervical o en la vagina (aborto incompleto),
presencia de lquido amnitico transcervical o en el fondo de
saco posterior (aborto inevitable) y permitir valorar los cambios cervicales y la cantidad de sangrado. Se complementa
con ultrasonografa, la cual revela restos en la cavidad uterina,
ausencia de vitalidad fetal (aborto diferido) y/o reas de desprendimiento.
Tratamiento
er
nivel de
atencin
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal.
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 40 gotas por minuto.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, examen general de orina,
grupo sanguneo y factor Rh.
Si es necesario, realizar ultrasonido.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones.
Realizar legrado o AMEU si se trata de un aborto incompleto con sangrado abundante.
En caso de un aborto inevitable o diferido, con cuello cerrado, madurarlo con
200 g de misoprostol en el fondo de saco posterior cada 6 horas (mximo 4
dosis) y despus realizar legrado uterino.
Si hay sangrado vaginal abundante y el cuello esta cerrado, realizar una dilatacin
instrumental seguida de legrado uterino.
Si existen alteraciones de las pruebas de coagulacin, someter a legrado uterino
inmediatamente con transfusin simultnea de los componentes sanguneos necesarios.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.
Es la implantacin anormal de la placenta, en la que generalmente se encuentra localizada sobre o muy cerca del orificio
cervical interno.
Clasificacin
Se reconocen cuatro grados:
Total: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno.
Parcial: la cubre parcialmente el orificio cervical interno.
Marginal: el borde de placenta est en el borde del orificio cervical interno.
Insercin baja: el borde ms inferior de la placenta se encuentra entre 2 y 5 cm del orificio cervical
interno.
total
parcial
marginal
insercin baja
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para padecer placenta previa incluyen: ciruga uterina previa (cesreas o miomectomas), antecedente de legrados, antecedente de endometritis, multiparidad, edad materna avanzada,
tabaquismo y tumores uterinos.
15
Hemorragia Obsttrica
Incidencia
Definicin
Placenta Previa
Placenta Previa
Placenta Previa
Cuadro clnico
Hemorragia Obsttrica
16
Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse en toda paciente que presente sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo.
Se debe realizar un ultrasonido abdominal para localizar la
placenta; en los casos en que no se logre visualizar adecuadamente la insercin, se puede complementar con un ultrasonido transvaginal. Si la paciente tiene 28 semanas o ms de gestacin, al momento del estudio, el diagnstico es definitivo.
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con placenta previa y factores de riesgo asociados.
Ante la sospecha diagnstica:
- NO realizar tacto vaginal.
- Realizar especuloscopa, si las condiciones de la paciente lo permiten.
- Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente
acompaada por el mdico:
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar solucin fisiolgica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto.
Colocar sonda Foley.
Trasladarla en decbito lateral izquierdo.
Abrigada.
Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales.
Estimar la prdida sangunea.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Atencin multidisciplinaria.
Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atencin.
Asegurar dos accesos venosos.
Realizar examen clnico obsttrico (con ultrasonido abdominal).
Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh.
Estabilizarla segn la gravedad.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
De acuerdo a la gravedad hospitalizarla o intervenirla quirrgicamente:
do
nivel de
atencin
Incidencia
Definicin
Es la separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes
de que se produzca el parto fetal.
Clasificacin
Clnicamente se clasifica en:
Grado I, no se reconoce clnicamente.
Grado II, con signos clsicos y producto vivo.
Grado III, cuadro cnico severo, con producto muerto.
- IIIa, sin coagulopata.
- IIIb, con coagulopata
Desprendimiento Prematuro
de la Placenta
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta son:
17
Hemorragia Obsttrica
Desprendimiento Prematuro
de Placenta Normoinserta
Cuadro clnico
El cuadro clnico vara considerablemente, dependiendo del grado de desprendimiento y de si la hemorragia es
oculta (20%) o externa (80%).
El sntoma caracterstico del desprendimiento es el dolor abdominal, el cual
vara en intensidad. El sangrado puede
manifestarse como hemorragia oscura
externa, lquido sanguinolento o puede estar retenido como un hematoma
retroplacentario (20%). Otros datos
que se presentan son dolor de espalda,
hipersensibilidad uterina, tono uterino
aumentado, hipertona, sufrimiento o
muerte fetal y compromiso del estado
hemodinmico de la madre, dependiendo del volumen de sangre prdida.
El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es clnico, siempre que una paciente embarazada
se presente con dolor abdominal durante la segunda mitad
del embarazo, debe evaluarse para descartar la probabilidad
de desprendimiento. Si la vitalidad fetal y materna, no estn
comprometidas, se puede realizar un ultrasonido para evaluar
la localizacin y la presentacin de la placenta.
Tratamiento
18
Hemorragia Obsttrica
Diagnstico
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y factores de riesgo asociados.
Ante la sospecha diagnstica:
- NO realizar tacto vaginal.
- Realizar especuloscopa, si las condiciones de la paciente lo permiten.
- Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico:
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar solucin fisiolgica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto.
Colocar sonda Foley.
Trasladarla en decbito lateral izquierdo.
Abrigada.
Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales.
Estimar la prdida sangunea.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atencin.
Asegurar dos accesos venosos.
Realizar examen clnico obsttrico (con ultrasonido abdominal).
Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor
Rh.
Estabilizarla segn la gravedad.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones.
Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma.
Realizar cesrea si el feto est vivo, pero presenta sufrimiento.
Si la paciente se presenta con trabajo de parto avanzado (8 cm de dilatacin),
realizar amniotoma e intentar el parto vaginal con soporte hemodinmico materno.
Si el feto est muerto, se prefiere la va vaginal, a menos que la hemorragia sea tan
intensa, que no se pueda manejar, incluso con reemplazo sanguneo.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.
Definicin
Es la ruptura de las fibras musculares del tero, cuando est
sometido a un estiramiento excesivo que vence su capacidad
de distensin.
Clasificacin
Incidencia
La ruptura uterina espontnea se presenta en el 0.03%0.08% de las pacientes y la
ruptura entre las pacientes
con cicatriz uterina previa es
del 0.3-1.7%.
Ruptura Uterina
Ruptura Uterina
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la ruptura uterina son:
Hemorragia Obsttrica
19
Ruptura Uterina
Cuadro clnico
En la ruptura uterina el hallazgo clnico
ms comn son las desaceleraciones
sbitas de la frecuencia cardiaca fetal.
Adems las pacientes pueden presentar
dolor abdominal, hemorragia vaginal,
prdida de la presentacin del producto, palpacin de las partes fetales a travs
del abdomen materno y dolor referido
al pecho (el hemiperitoneo irrita al diafragma). Aunque antes se enseaba que
cuando ocurra una ruptura uterina, la
actividad uterina cesaba, estudios actuales han demostrado que despus de una
ruptura uterina no se pierde la presin
intrauterina, no cesa el trabajo de parto
o incluso se puede presentar hipertona.
Finalmente, la madre puede presentar
cambios hemodinmicos dependiendo
del volumen de sangre perdido.
Hemorragia Obsttrica
20
Diagnstico
El diagnstico de una ruptura uterina es clnico, a travs de la
realizacin de un examen abdominal y vaginal en el que se
corroboren los datos arriba descritos. Si el tiempo y el estado
materno y fetal, lo permiten, se puede realizar una evaluacin
ultrasonogrfica. Se debe orientar a las pacientes con cicatriz
uterina previa para que acudan oportunamente a valoracin si
presentan contracciones, dolor abdominal o sangrado vaginal.
Tratamiento
er
nivel de
atencin
do
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con ruptura uterina y factores de riesgo asociados.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente
acompaada por el mdico:
- Canalizar con catter endovenoso #18.
- Administrar solucin fisiolgica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto.
- Colocar sonda Foley.
- Abrigada.
- Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales.
- Estimar la prdida sangunea.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Atencin multidisciplinaria.
Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atencin.
Asegurar dos accesos venosos, con solucin fisiolgica y Hartmann de 1000 cc,
a 40 gotas por minuto.
Realizar examen clnico obsttrico (con ultrasonido abdominal), si las condiciones maternas lo permiten.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor
Rh.
Estabilizarla segn la gravedad.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones.
Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma.
Realizar laparotoma exploradora urgente.
Segn hallazgos, paridad de las pacientes y estado general: reparar la ruptura o
realizar histerectoma.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.
Hemorragia Posparto
Atona Uterina
Incidencia
Definicin
Es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente despus
del parto.
Factores de riesgo
Multiparidad.
Edad materna avanzada (mayor de 35 aos).
Producto macrosmico.
Polihidramnios.
Embarazo mltiple.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Trabajo de parto prolongado.
Trabajo de parto precipitado.
Corioamnioitis.
Miomatosis uterina.
Obesidad.
Mal uso de oxitocina.
Uso de anestsicos generales.
Uso de sulfato de magnesio.
Uso de relajantes uterinos.
Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por sangrado vaginal abundante posterior a la
expulsin de la placenta, tero flcido,
aumentado de tamao, que no se contrae. Si el sangrado vaginal es importante
producir cambios hemodinmicos maternos: taquicardia, hipotensin, taquipnea, palidez.
21
Hemorragia Obsttrica
Hemorragia Postparto
Diagnstico
El diagnstico es clnico y precisa ser rpido para establecer un
tratamiento adecuado..
Hemorragia Postparto
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con atona uterina y factores de riesgo asociados.
Realizar masaje uterino bimanual.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto.
Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y
1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a
razn de 30 gotas por minuto.
Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 mpula) intramuscular, con tensin arterial normal,
sin preeclampsia.
Aplicar carbetocina 100 g (1 mpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto).
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente
acompaada por el mdico.
Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico.
Hemorragia Obsttrica
22
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Revisin manual de la cavidad uterina y con valvas del canal del parto para identificar etiologa. Si se trata de atona uterina:
Realizar masaje uterino bimanual.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto.
Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y
1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a
razn de 30 gotas por minuto.
Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 mpula) intramuscular, con tensin arterial normal,
sin preeclampsia.
Aplicar carbetocina 100 g (1 mpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto).
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor
Rh.
Estabilizarla segn la gravedad.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones.
Si no hay respuesta al manejo mdico, pasar a quirfano y realizar:
- Puntos de B. Lynch, si desea conservar la fertilidad.
- Histerectoma total.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la retencin de la placenta o de restos placentarios son:
Cicatriz uterina previa.
Mltiples legrados uterinos.
Miomatosis uterina.
Antecedente de retencin de placenta.
Adherencia anormal de la placenta.
Malformaciones uterinas.
Corioamnioitis.
Parto con producto pretrmino.
Mala conduccin del parto.
Mal manejo del alumbramiento.
Cuadro clnico
El cuadro clnico de la retencin de la
placenta se caracteriza porque la placenta permanece en el tero por ms de 30
minutos en un alumbramiento espontneo
y por ms de 15 minutos en un alumbramiento dirigido, acompaada de sangrado
vaginal abundante. Si el sangrado vaginal
es importante producir cambios hemodinmicos maternos: taquicardia, hipotensin, taquipnea, palidez.
La retencin de restos placentarios clnicamente se manifiesta por una hemorragia,
no muy abundante pero persistente que
procede de la cavidad uterina con el tero
contrado o no, pero que no responde a la
administracin de oxitcicos.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Cuando se presentan signos de
separacin de la placenta y el tero se contrae, la placenta se encuentra atrapada, por otro lado, cuando no hay
signos de separacin, la placenta se encuentra adherida.
Como rutina, debe realizarse la inspeccin de la placenta, despus del alumbramiento, si una parte de la placenta no se encuentra, se debe revisar la cavidad uterina.
Hemorragia Obsttrica
Definicin
Hemorragia Postparto
Hemorragia Posparto
Hemorragia Postparto
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Hemorragia Obsttrica
24
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con
10 UI (2 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto.
Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc
de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas
por minuto.
Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar
la localizacin de la placenta.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh.
Estabilizarla segn la gravedad.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra
de Brandt-Andrews).
Si la paciente presenta retencin de placenta con sangrado vaginal profuso, realizar la
extraccin manual de la placenta:
o Administre 2 gr IV de ampicilina profilctica.
o Realice asepsia y antisepsia de la regin vulvo perineal.
o Coloque campos estriles.
o Deslice la mano derecha por el cordn umbilical hasta llegar al borde placentario.
o Deslice los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Separar y
extraer delicadamente la placenta y las membranas.
Dar masaje uterino bimanual.
Completar a 20 UI de oxitocina la solucin fisiolgica y pasar a 60 gotas por minuto.
Examinar la placenta, en caso de no estar completa, realizar legrado uterino instrumentado.
Si persiste la retencin de la placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y
realizar tratamiento quirrgico.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en
compaa de un mdico.
Hemorragia Posparto
Inversin Uterina
Definicin
Es la invaginacin del tero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomarse por la vulva.
Clasificacin
Primer grado o incompleta, el fondo uterino llega al orificio cervical, pero no lo sobrepasa.
Segundo grado, el fondo uterino sobrepasa el orificio cervical y llega a la vagina.
Tercer grado, el fondo uterino sobrepasa el plano de la vulva.
prolapso uterino
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la inversin uterina son:
Hemorragia Obsttrica
25
utero
Hemorragia Postparto
Hemorragia Postparto
Cuadro clnico
Hemorragia Obsttrica
26
Diagnstico
El diagnstico es clnico y debe ser precoz, pues su demora
puede hacer que el tratamiento sea ms difcil y que la paciente tenga una evolucin fatal.
Tratamiento
er
nivel de
atencin
do
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con inversin uterina y factores de riesgo asociados.
Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin
Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas
por minuto cada solucin.
Si el tero recin se invirti y la placenta no est adherida, restituirlo inmediatamente,
empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la direccin del eje
longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos.
Realizar compresin bimanual.
Agregar 20UI de oxitocina a la solucin fisiolgica y administrarla a razn de 40 gotas por
minuto.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Vigilancia estrecha de la paciente para diagnosticar alguna inversin posterior.
Comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el
mdico:
- Si se logr la reposicin de la inversin uterina inmediata, para valorar la necesidad de
transfusin.
- Si los intentos iniciales por reponer el tero han fracasado.
- Si se ha desarrollado un anillo de contraccin cervical que imposibilita su reposicin.
- Si la placenta an est adherida al tero (y no intentar quitarla).
Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico.
Atencin multidisciplinaria.
Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin
Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas
por minuto cada solucin.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
Si el tero recin se invirti y la placenta no est adherida, restituirlo inmediatamente,
empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la direccin del eje
longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos.
Realizar compresin bimanual.
Agregar 20UI de oxitocina a la solucin fisiolgica y administrarla a razn de 40 gotas por
minuto.
Si se ha formado un anillo de contraccin cervical, aplicar sulfato de magnesio, terbutalina
o anestesia general, para relajar el tero y realizar la reposicin manual. Una vez restituido
el tero, suspender la administracin del relajante y administrar oxitocina.
Si la placenta an est unida al tero invertido, realizar la reposicin del tero y separarla
despus.
De no lograr reponer el tero, realizar histerectoma total abdominal.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en
compaa de un mdico.
Definicin
Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio y rganos
circundantes, especialmente la pared vesical, debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo incompleto
de la capa de Nitabuch.
Incidencia
Se estima que su incidencia vara en 1 en 540 y 1 en
93,000 partos. Se ha reportado una mortalidad materna de
7 a 20% y perinatal de 9%.
Clasificacin
Segn el grado de invasin se clasifica como:
Acreta, fijacin superficial de las vellosidades al miometrio (78%).
Increta, invasin profunda de las vellosidades en el miometrio (15%).
Percreta, invasin vellositaria del miometrio, con perforacin de la serosa (5%).
decidua normal
increta 17 %
acreta 78 %
percreta 5 %
Factores de riesgo
Placenta previa.
Cesrea anterior o cirugas uterinas.
Legrado uterinos previos.
Abortos previos.
Edad materna mayor de 35 aos.
Multiparidad.
Aumento de -hGC.
Antecedente de endometritis.
Ablacin endometrial.
Radiacin uterina.
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Hemorragia Obsttrica
Hemorragia Posparto
Acretismo Placentario
Hemorragia Postparto
Hemorragia Postparto
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Hemorragia Obsttrica
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er
nivel de
atencin
do
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con acretismo placentario y factores de riesgo asociados.
Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin
Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas
por minuto cada solucin.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico.
Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico.
Atencin multidisciplinaria.
Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin
Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas
por minuto cada solucin.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh.
Estabilizarla segn la gravedad.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
Colocar catter central.
Realizar cesrea-histerectoma obsttrica urgente:
- Realizar incisin en piel media infraumbilical (no dudar en ampliarla).
- Realizar histerotoma corporal alta o fndica.
- NO remover la placenta.
- Realizar histerorrafa en un plano.
- Los pedculos deben ser ligados doblemente.
- NO realizar incisin directa sobre la vejiga, por la hiperneovasularizacin.
- De acuerdo a la edad, paridad y condiciones locales, decidir si se conservan los anexos.
Vigilancia estricta del posoperatorio (sangrado, complicacin ureteral, lesin vesical y/o
rectal, infecciones).
Si la paciente necesita cuidados en terapia intensiva, trasladarla estable y en compaa de
un mdico.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en
compaa de un mdico.
Incidencia
Definicin
Son las lesiones vaginales, cervicales, perineales y anales que
resultan del trauma ocurrido durante el parto.
Clasificacin
Los desgarros del canal del parto se clasifican como:
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a las laceraciones del tracto genital son:
Primigesta.
Producto macrosmico.
Parto precipitado.
Expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto plvico.
Perin corto y fibroso.
Varices vulgares y vaginales.
Mala tcnica de atencin del expulsivo.
29
Hemorragia Obsttrica
Hemorragia Postparto
Hemorragia Posparto
Hemorragia Postparto
Hemorragia Obsttrica
30
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con laceracin y/o desgarro del tracto genital y factores de riesgo asociados.
Revisin del canal del parto con valvas.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con
20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto.
Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc
de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas
por minuto.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Suturar los desgarros de primer y segundo grado con catgut crmico 2-0.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico:
-
-
-
Si tiene desgarros de tercer y cuarto grado, con compresin vaginal continua con gasas.
Si hay imposibilidad para suturar o para identificar el sitio del sangrado.
Si tiene desgarro cervical, pero pinzar el ngulo sangrante con pinza Foerster.
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Revisin con valvas del canal del parto.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con
20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto.
Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc
de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas
por minuto.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh.
Solicitar sangre.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
Suturar desgarros de primer a cuarto grado con catgut crmico 2-0.
En un desgarro cervical, pinzar los bordes con pinzas de anillos y suturarlo con catgut
crmico 2-0.
En desgarros de cuarto grado, administrar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y un
ablandador de heces.
Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico.
Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en
compaa de un mdico.
Incidencia
El choque hipovolmico se
presenta en uno de cada 100
partos.
Clasificacin
En obstetricia el choque hipovolmico puede ser:
Hemorrgico, el ms frecuente.
- Hemorragia interna, por embarazo ectpico roto.
- Hemorragia externa, por aborto, enfermedad trofoblstica gestacional, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, atona uterina, retencin de placenta o restos
placentarios y desgarros del canal del parto.
No hemorrgico.
- Prdidas intestinales, por vmito o diarrea.
- Prdidas extraintestinales, por uso de diurticos.
- Acumulacin en el tercer espacio, por ascitis, polihidramnios u obstruccin intestinal.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al choque hipovolmico son:
Anemia.
Desnutricin.
Identificacin tarda de la hemorragia postparto.
31
Hemorragia Obsttrica
Definicin
Hemorragia Postparto
Choque Hipovolmico
Hemorragia Postparto
Cuadro clnico
Hemorragia Obsttrica
32
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
<15%
15-30%
30-40%
>40%
<100x
100-120x
120-140x
>140x
Presin arterial
Normal
Normal
Hipotensin
ortosttica
Baja
Baja
Diuresis (ml/hr)
>30
20-30
15-20
<15
Estado mental
Normal o
ansioso
Agitado
Confuso
Letrgico
Prdida de
volemia
Frecuencia
cardiaca
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con choque hipovolmico y factores de riesgo asociados.
Mantener va area permeable.
Canalizar dos vas con catter endovenoso #18.
Administrar 1 2 litros de solucin fisiolgica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y
luego regular a 60 gotas por minuto.
No administrar lquidos va oral.
Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales:
- Presin sistlica 90 mm Hg.
- Diuresis 0.5 ml/kg/hr.
- Piel con temperatura normal.
- Estado mental normal.
Colocar sonda Foley.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, abrigada y acompaada por el mdico.
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Administrar oxgeno: 3 litros por puntas nasales o 6-8 litros por mscara Venturi.
Mantener va area permeable.
Canalizar dos vas con catter endovenoso #18.
Administrar 1 2 litros de solucin fisiolgica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y
luego regular a 60 gotas por minuto.
Si despus de 2000 cc de soluciones persisten los signos de hipovolemia, administrar
expansores del plasma (poligelina, haemacel, dextran 5%), pasar a chorro los primeros 15
minutos y luego de 40-60 gotas por minuto.
No administrar lquidos va oral.
Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales:
- Presin sistlica 90 mm Hg.
- Diuresis 0.5 ml/kg/hr.
- Piel con temperatura normal.
- Estado mental normal.
Colocar sonda Foley.
Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina y gasometra arterial.
Colocar catter central.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o si la anemia es sintomtica (ver
cuadro anexo).
Identificar y corregir la causa bsica del choque hipovolmico. Considerar tratamiento
quirrgico.
Trasladarla, si requiere vigilancia en terapia intensiva.
1 opcin
2 opcin
3 opcin
A+
B+
O+
AB+
ABOAB-
A+
B+
O+
AB+
ABOAB-
O+
O+
ninguna
A+
OOninguna
A-
ninguna
ninguna
ninguna
B+
ninguna
ninguna
ninguna
B-
CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
33
Hemorragia Obsttrica
Hemorragia Postparto
Enfermedad
Enfermedad
Hipertensiva
Hipertensiva
Inducida por el
Inducida por el
Embarazo
Embarazo
Hipertensin gestacional
Hipertensin gestacional
Preeclampsia leve
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Preeclampsia severa
Eclampsia
Eclampsia
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia
Hipertensin arterial crnica consobreagregada
preeclampsia
sobreagregada
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial crnica
Tratamiento
er
nivel de
atencin
do
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin gestacional, factores de riesgo asociados y edad gestacional.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en
carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto.
Determinar peso.
Realizar bililabstix.
Medir uresis sin sonda.
Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal.
Iniciar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas
de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada.
- Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas.
- Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas.
Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.
En consulta externa de ginecologa:
Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin gestacional leve, factores de riesgo
asociados y edad gestacional.
Medir y valorar la tensin arterial.
Determinar peso.
Realizar bililabstix.
Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo.
Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal.
Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de
coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas, mensualmente.
37
Clasificacin
Hipertensin Gestacional
Hipertensin Gestacional
Hipertensin Gestacional
38
do
nivel de
atencin
La preeclampsia es un sndrome multisistmico, idioptico, caracterizado por hipertensin arterial, proteinuria y edema, que
se presenta despus de la semana 20 de gestacin, caracterizado por hipoperfusin tisular generalizada, relacionada con
vasoespasmo y activacin del sistema de coagulacin. Puede
ser leve y severa.
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de la preeclampsia leve incluyen:
Tensin arterial 140/90 mmHg, pero menor de 160/110 mmHg. Se requieren dos tomas con diferencia de 6 horas, con la paciente en reposo.
Proteinuria 300 mg, pero menor de 2 gr. en una recoleccin de orina de 24 horas o reporte en tira
reactiva de 1+ 2+, con diferencia de 6 horas entre cada una.
Ausencia de datos sistmicos.
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados
y edad gestacional.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en
carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto.
Determinar peso.
Realizar bililabstix.
Medir uresis sin sonda.
Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal.
Iniciar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas
de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada.
- Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas.
- Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas.
Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.
39
Definicin
Preeclampsia Leve
Preeclampsia Leve
Preeclampsia Leve
40
do
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados
y edad gestacional.
Medir y valorar la tensin arterial.
Determinar peso.
Realizar bililabstix.
Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo.
Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal.
Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de
coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas, mensualmente.
Solicitar prueba sin estrs (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestacin.
Solicitar ultrasonido obsttrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de
la semana 28 de gestacin.
Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de
vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada.
- Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas.
- Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas.
Orientar sobre los signos de alarma obsttrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.)
En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensin gestacional, estables,
se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer da para su
revisin, hasta su resolucin.
En caso de inestabilidad de la tensin arterial:
Atencin multidisciplinaria.
Mantener en reposo.
Dieta normosdica, hiperproteica.
Vigilancia cada 4 horas de la presin arterial.
Determinar peso diariamente.
Medicin de uresis sin sonda.
Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo.
Realizar bililabstix diario.
Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar
la frecuencia cardiaca fetal, diariamente.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en
carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto.
Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de
coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas.
Realizar prueba sin estrs (PSS).
Realizar ultrasonido obsttrico.
Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de
vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada:
- Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas.
- Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas.
Si persisten los sntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presin arterial, incrementar la dosis de los antihipertensivos:
- Alfametildopa 500 mg va oral cada 8 horas.
- Hidralazina 50 mg va oral cada 8 horas.
Se puede administrar fenobarbital 100 mg va oral cada 12 24 horas, con fines de sedacin, sobre todo si hay hiperreflexia.
El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o ms (el embarazo no debe
prolongarse despus de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obsttricas.
Tratamiento
Las metas teraputicas en la preeclampsia severa incluyen:
Seguridad para la madre
- Disminuir la presin arterial para prevenir el dao a rgano blanco.
- Prevenir las convulsiones.
Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.
41
Diagnstico
Preeclampsia Severa
Preeclampsia Severa
Tratamiento
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento:
Colocar dos vas endovenosas seguras:
Preeclampsia Severa
42
Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc
restantes a 40 gotas por minuto.
er
nivel de
atencin
43
do
nivel de
atencin
Preeclampsia Severa
Preeclampsia Severa
44
do
nivel de
atencin
El nico tratamiento efectivo para la preeclampsia severa es la interrupcin del embarazo, sin
embargo, sta debe valorarse adecuadamente en embarazos de 27 a 33 semanas de gestacin,
pues estas pacientes pueden beneficiarse del manejo conservador.
Para el manejo conservador, la paciente debe ser trasladada a un hospital de tercer nivel, pues
dicho manejo es selectivo e intensivo e incluye el esquema de madurez pulmonar fetal con dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, una vigilancia fetal diaria con prueba sin
estrs y/o perfil biofsico, flujometra Doppler de vasos arteriales y venosos. Despus de la semana
34 de gestacin, ya no se utilizan los esteroides y se debe valorar la interrupcin del embarazo. La
paciente debe contar con consentimiento informado de que acepta el manejo conservador.
Eclampsia
Tratamiento
Las metas teraputicas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen:
Seguridad para la madre
-
er
nivel de
atencin
Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc
restantes a 40 gotas por minuto.
45
Es el desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y sntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de
convulsiones.
Eclampsia
Incidencia
Definicin
er
nivel de
atencin
ria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de
magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio
diluido en 20cc en 3 minutos.
Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.
Eclampsia
Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc
restantes a 40 gotas por minuto.
46
do
nivel de
atencin
Definicin
Es el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con
hipertensin arterial crnica diagnosticada.
Diagnstico
Para realizar el diagnstico de preeclampsia sobre agregada en pacientes con hipertensin arterial crnica, se
considera:
Descontrol de las cifras tensionales (tensin arterial 150/100 mmHg), ms uno o ms de los siguientes criterios.
Proteinuria de novo o 300 mg en una recoleccin de orina de 24 horas. En pacientes con proteinuria
previa el diagnstico se confirma cuando exista un incremento de 1 gr o ms sobre las cifras basales
previas.
Presencia de sntomas de vasoespasmo (cefalalgia, visin borrosa, acufenos, fosfenos) persistentes.
Epigastralgia o dolor en barra en hipocondrio derecho.
Elevacin de las enzimas hepticas.
Plaquetopenia (<150,000 mm3).
Hiperuricemia (>6 mg/dl).
Tratamiento
Las metas teraputicas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen:
Seguridad para la madre
- Disminuir la presin arterial para prevenir el dao a rgano blanco.
- Prevenir las convulsiones.
Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.
er
nivel de
atencin
47
er
nivel de
atencin
48
Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto.
do
nivel de
atencin
(mximo 4 dosis).
Iniciar antihipertensivos de mantenimiento:
-
Clasificacin
La hipertensin arterial crnica se clasifica en:
Leve: tensin arterial 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg.
Severa: tensin arterial 160/110 mmHg.
De bajo riesgo: hipertensin esencial no complicada, sin prdidas perinatales y tensin arterial menor de
160/110 mmHg.
De alto riesgo: hipertensin secundaria, con dao a rgano blando, prdida perinatal previa, tensin arterial 160/110 mmHg, edad materna mayor de 40 aos y duracin de la hipertensin mayor de 15 aos.
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de la hipertensin arterial crnica incluyen:
Tensin arterial 140/90 mmHg, en dos ocasiones con un mnimo de diferencia de 6 horas entre un
registro y otro con la paciente en reposo, documentada antes del embarazo o en las primeras 20 semanas de gestacin.
Hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin y que persiste despus de 12 semanas de puerperio.
Tiene diversas etiologas.
Tratamiento
er
nivel de
atencin
En consulta externa:
Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin arterial crnica, factores de riesgo
asociados y edad gestacional.
Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA.
Determinar peso.
Realizar bililabstix.
Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal.
Otorgar referencia inmediata a la consulta externa de ginecologa del Hospital Rural para
su control prenatal y seguimiento.
Si se presenta con tensin arterial inestable:
Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin arterial crnica descontrolada, factores de riesgo asociados y edad gestacional.
Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA.
Determinar peso.
Realizar bililabstix.
Medir uresis sin sonda.
Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar
la frecuencia cardiaca fetal.
Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en
carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto.
Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de
vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada:
- Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas.
- Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas.
Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.
49
50
do
nivel de
atencin
S
S
e
e
p
p
s
s
i
i
Aborto sptico
Aborto sptico.
Infeccinpuerperal.
puerperal
Infeccin
s
s
Aborto Sptico
Clasificacin
El aborto sptico se clasifica en:
Grado I, si la infeccin est localizada en la cavidad uterina.
Grado II, si la infeccin se extiende a otras estructuras plvicas.
Grado III, si la infeccin se disemina a rganos distantes.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al aborto sptico son:
53
Sepsis
Es aquel aborto espontneo o provocado, que sufre una complicacin infecciosa ascendente por grmenes Gram negativos
y anaerobios y que puede progresar a sepsis.
Aborto Sptico
Incidencia
Definicin
Aborto Sptico
Cuadro clnico
Diagnstico
Cuando la infeccin esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis) o se encuentra localizada en el hemiabdomen inferior
(anexitis, pelviperitonitis), la sintomatologa suele iniciarse a los
3-4 das de la maniobra abortiva e incluye fiebre 38C, escalofros, metrorragias frecuentemente acompaadas de secrecin
purulenta y ftida y/o de expulsin de restos ovulares, dolor abdominal bajo con signos peritoneales, dolor a la movilizacin cervical, empastamiento de los anexos, sin tener un gran compromiso
general.
Cuando la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica
o bien existe endo o exotoxemia, con diseminacin a distancia o
por contigidad, clnicamente pueden observarse signos locales
o regionales de infeccin como pelviperitonitis, peritonitis difusa,
tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas y alteraciones hemodinmicas como
taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial, oliguria o anuria e
hipotermia.
Tratamiento
Sepsis
54
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con aborto sptico y factores de riesgo asociados.
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 60 gotas por minuto.
Iniciar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y amikacina 500 mg intravenoso cada 12
horas.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Colocar sonda Foley.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, abrigada, acompaada por el mdico.
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 60 gotas por minuto.
Administrar oxgeno por puntas nasales a 3 litros por minuto.
Colocar sonda Foley.
Solicitar biometra hemtica, grupo sanguneo y factor Rh, tiempos de coagulacin, examen general de orina, qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico, gasometra arterial, urcoultivo y cultivo de restos abortivo o de la secrecin purulenta del crvix.
Realizar ultrasonido plvico.
Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o presenta anemia sintomtica.
Tratamiento antibitico:
- Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas.
- Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr.
- Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
Una vez estabilizada la paciente y con tratamiento antibitico iniciado se proceder al
tratamiento quirrgico:
a) Legrado uterino: Si el cuadro est limitado al tero y existan restos en cavidad (Grado I).
b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencan signos de mejora pasar a histerectoma.
c) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral, segn
estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si:
- El cuadro alcanz los anexos (Grado II).
- Existe absceso plvico (Grado III).
- No existe respuesta al tratamiento conservador de la infeccin uterina.
Trasladarla en compaa de un mdico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.
Infeccin de la episiotoma.
Infeccin de la herida quirrgica.
Congestin mamaria.
Mastitis puerperal.
Neumona bacteriana.
Infeccin del tracto urinario.
Tromboflebitis.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la endometritis puerperal son:
Operacin cesrea.
Nivel socioeconmico bajo.
Anemia.
Estado nutricional deficiente.
Ruptura de membranas prolongada.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Monitoreo fetal electrnico interno.
Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Tejidos desvitalizados.
Coleccin srica y hemtica.
Parto en domicilio.
Incidencia
La endometritis puerperal se
presenta en 5% de los partos vaginales, en hasta 15%
postcesrea y se asocia con el
8-10% de las muertes maternas.
55
Sepsis
Definicin
Infeccin Puerperal
Infeccin Puerperal
Infeccin Puerperal
Sepsis
56
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
er
nivel de
atencin
Identificar cuadro clnico compatible con endometritis puerperal y detectar los factores de
riesgo asociados.
Realizar exploracin fsica general y ginecolgica, con toma de temperatura.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por
minuto.
Si la temperatura es 38C, administrar metamizol 1 gr IV.
Iniciar administracin de antibiticos:
- Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas.
- Amikacina 500 mg IV cada 12 horas.
Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, acompaada por el mdico.
do
nivel de
atencin
Atencin multidisciplinaria.
Realizar exploracin fsica general y ginecolgica, con toma de temperatura.
Realizar diagnstico diferencial.
Solicitar biometra hemtica, grupo sanguneo y factor Rh, tiempos de coagulacin, examen general de orina, qumica sangunea y cultivo de loquios.
Realizar ultrasonido plvico.
Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
Canalizar con catter endovenoso #18.
Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por
minuto.
Si la temperatura es 38C, administrar metamizol 1 gr IV.
Tratamiento antibitico:
- Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas.
- Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
horas.
- Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la paciente est asintomtica durante 48
horas, despus se suspendern los antibiticos.
Si la fiebre persiste por ms de 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis plvica, absceso plvico o fiebre por otras causas.
Si fracasan la antibioticoterapia y/o el legrado uterino, realizar histerectoma abdominal
total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral segn, estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente.
Trasladarla en compaa de un mdico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.
Bibliografa
Barton JR, Sibai BM. Prediction and Prevention of Recurrent Preeclampsia. Obstet
Gynecol 2008;112:35972.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Aut. JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. 22 ed. Espaa, Mc Graw Hill; 2006.
Gonzlez R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog.
2007; 10: 84-91.
Gua diagnstica teraputica de Preeclampsia. UMAE Luis Castelazo Ayala.
IMSS, 2006.
Gua tcnica: Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas
segn nivel de capacidad resolutiva. Per, 2007.
Lineamiento tcnico para la prevencin diagnstico y manejo de la Infeccin Puerperal. Secretara de Salud, 2001.
Lineamiento tcnico para la prevencin diagnstico y manejo de la PreeclampsiaEclampsia. Secretara de Salud, 2007.
Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-Related Mortality From Preeclampsia
and Eclampsia. Obstet Gynecol 2001;97:533 8.
Manual de normas y procedimientos en obstetricia. UMAE Luis Castelazo Ayala.
IMSS, 2005.
Norma tcnico mdica para la prevencin y manejo de la Preeclampsia-Eclampsia.
IMSS, 1995.
Normas y protocolos para la atencin de las complicaciones obsttricas. OPS,
2006.
Sibai BM. Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369 77.
Sibai BM. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. Obstet Gynecol
2005;105:40210.
www.4.bpblogspot.com/.../s400/cesarean_delivery.jpg
www.allina.com/mdex_sp/es1297352.jpg
www.aurorahealthcare.org/.../vaginal%20tear.jpg
www.butler.org/healthGate/images/si55551237.jpg
www.embryology.med.unsw.edu.au/Notes/images/place
www.womenshealthsection.com/content/previa.jpg