CNCER VESICULAR

Dr. Bhole / 16.04.13

I) GENERALIDADES:
- Hallazgo en colecistectoma o de forma aguda.
-La vescula solo tiene serosa en su lado libre, hay subserosa hacia la pared
heptica.
-Ictericia obstructiva sospechar cncer vesicular y pancretica.
-El diagnstico tardo y de mal pronstico. La ciruga en etapas avanzada no
mejora el pronstico.
-No da muchos sntomas, avisa precozmente con ictericia y tardamente con
compromiso hacia el lecho heptico.
-Va de diseminacin:
-Va linftica: ganglios cstico, pedculo heptico, retro-pancreticos,
comn y para articos.
-Va hematgena: principalmente va venosa a los segmentos IV y V.

heptico

II) EPIDEMIOLOGA:
-Chile con la mayor frecuencia a nivel mundial.
-La sobrevida rara vez excede los 24 meses posterior al diagnstico (MINSAL)
-La sobrevida global no sobrepasa el 15% a los 5 aos (MINAL)
-Primera causa de muerte por cncer en la mujer en Chile (MINSAL).
-Cuarta causa de muerte por cncer en hombres en Chile (1. C gstrico, 2.pulmonar 3. Prstata) (MINASAL).
-Mayor tasa en las regiones VIII, IX y X. La Araucana norte es la con mayor tasa de mortalidad (Etnia Mapuche)
-95% son adenocarcinomas; pequeo porcentaje espinoso, raro.
-Displasia de la mucosa vesicular (trauma por clculo, infeccin).
-Fondo (60%);
III) FACTORES DE RIESGO:
-Colelitiasis en un 90%
-Est presente en alrededor del 60% de las Vescula en porcelana
(calcificacin).
-Se encuentra en 3% de colecistectoma (Clase Dr. Figue).
-En el 50-75% se encuentran metstasis ganglionares o invasin heptica al momento de la ciruga (DF).
-Menos del 10% se diagnstica pre-operatoriamente (DF).
-54% de los resecables posean lesiones planaa o inaparentes al momento de la ciruga (DF).
- Anomala de la unin pancreato-biliar
-Plipos >2 cm
-Colesterol: <5 mm, pedculo fino, intensamente amarillo y
asintomticos.
Benignos.
-Aadenomatosos: >10mm, potencial maligno. Colecistectoma.
- Neoplsicos>10 mm y en crecimiento. Colecistectoma.
- Edad >60 aos.
-Sexo femenino (3:1)
-Infeccin por salmonella.
IV) CLNICA:
-Puede ser asintomtica (DF).
-Dolor en HD
-Ictericia
-Baja de peso
-Masa palpable no dolorosa.
- Mal vaciamiento gstrico (compromiso duodenal).
-Puede producirse un sndrome pilrico por infiltracin del duodeno.
-Ascitis, nuseas, hepatomegalia (DF).
V) DIAGNSTICO: (DF)
-Principalmente post-operatorio.
-Menos del 10% se diagnostican pre-operatorio.
-El 70% est irresecable al momento de la ciruga.
-El 54% de las resecables son inaparentes para el

cirujano.

VI) EXAMENES:
-Imagen: eco; escner, RNM definen nivel de obstruccin y compromiso de otras estructura.
-Marcadores tumorales: CA 19-9 y CEA (tambin presente en lesiones hepticas)
-EDA: mal vaciamiento gstrico.
-CEPER: dg y teraputico, en el contexto de ictericia obstructiva, stent y paliacin.
-Biopsia
VII) ETAPIFICACIN YTRATAMIENTO: (TNM de la UICC)

T: profundidad de invasin.
T0: no hay evidencia de tumor.
Tis: cncer in situ
T1 a: invasin mucosa colecistectoma exclusiva. Sobrevida de 100% a 5 aos (DF)
T1 b: invade tnica muscular colecistectoma exclusiva v/s ciruga ampliada. 80% a 5 aos (DF)
T2: invasin a tnica subserosa. Sobrevida de 25% a 5 aos (DF)
-Ciruga radical:
-Colecistectoma
-Linfadenectoma del panculo heptico.
-Reseccin de los segmentos hepticos IVb y V (cua heptica).
T3: invasin serosa u otro rgano (invasin heptica menor de 2
cm). Mal pronstico independiente del tto. La mayora es
irresecable.
-QMT
-QMT + RDT
-Ciruga radical:
-Reseccin en block
-R0
-Reseccin de va biliar.
-Con discreto aumento de sobrevida
-Alta morbilidad.
DEPENDE DE:
-Con o sin ictericia
-Centro (experiencia)
-Experiencia del equipo
-Condiciones del paciente
-Caso a caso
T4: invasin de hgado >2 cm (invasin de la porta) o a dos rganos adyascentes (estmago, duodeno, colon, pncras,
omento, va biliar extraheptica o heptica).
-No hay tratamiento.
-Paliacin
NM
-Ganglios regionales: cstico, pericoledociano, ligamento hepatuduodenal.
-Ganglios a distancia: peri pancreticos, peri duodenales, celacos, periportales,
mesentricos superiores.
Etap N
M
a
X
No pueden ser evaluados los
No puede evaluarse
Metstasis
ganglios
ganglionar
0
No hay metstasis
No hay metstasis a
distancia
1
Metstasis a ganglios
Hay metstasis a
regionales
distancia
2
Metstasis a ganglios a
distancia
VIII) ESTADIOS:
Estad T
io
0
Tis
I
T1
II
T2
III
T1-T2
III
T3
IVa
T4
IVb
Cualquier
T
IVb
Cualquier
T

N0
N0
N0
N1
N0-N1
N0-N1
N2

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Cualquier
N

M1

IX) TRATAMIENTO:
-Reseccin quirrgica.
-Depender del TNM.
-Colecistectoma simple.

Metstasi
s
Heptica

-Colecistectoma ms diseccin de ganglios linfticos regionales del ligamento hepatoduodenal y reseccin en cua
del lecho heptico vesicular de al menos 3 cm.
-Tumor vesicular irresecable:
-Compromiso de ganglios para-articos o retropancreticos (ganglios a distancia).
-Infiltracin directa de estructuras del pedculo heptico tales como la va biliar o la vena porta.
-Siembra peritoneal.
X) GES de colecistectoma:
-Mujeres de 35 y 49 aos con colelitiasis para realizarse colecistectoma.
-Disminuye los costos y morbilidad por cncer vesicular
-El cncer demorara 15 aos en determinarse.
-Se ve mayormente el cncer a los 58 aos.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA
MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Cncer de Vescula biliar

Dr. Gustavo Prez
INTRODUCCIN
En Chile, los cnceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. Los registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en
general se calculan en base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. En los ltimos aos se ha observado una significativa disminucin de
algunos tumores, como el cncer gstrico, mientras el cncer de colon y el de vescula biliar han ido en aumento. Este ltimo se ha constituido en una
de las primeras causas de muerte por cncer, especialmente en mujeres.
ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA
El cncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cncer en mujeres y el segundo o tercero en hombres. La relacin hombre: mujer
es de 1: 3 aproximadamente.
La asociacin ms conocida es aquella que presenta el cncer de la vescula biliar con la presencia de colelitiasis. En diferentes series nacionales esta
asociacin vara entre 75 -85%. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectoma electiva por colelitiasis, se encuentra un cncer de
vescula en el 2-3% de las piezas resecadas. En pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cncer vesicular aumenta con la edad, alcanzando
su mxima frecuencia entre la sptima y octava dcadas de la vida. En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relacin inversa entre la
tasa de colecistectoma y la tasa de mortalidad por cncer vesicular.
Existen situaciones especiales como la vescula en porcelana que tiene una frecuencia de cncer; esta flucta entre 20 y 60%.
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la poblacin general de desarrollo de cncer vesicular. La colectoma
total no altera este riesgo.
ANATOMA PATOLGICA
Los tipos histolgicos ms frecuentes son el adenocarcinoma tubular, el papilar y los mucinosos. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los
espinocelulares.
La diseminacin puede ser por vecindad, linftica, hematgena o celmica. En general la diseminacin linftica se produce siguiendo los linfticos en
relacin al cstico, porta y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria heptica hasta los ganglios paraarticos. (Figura)
La diseminacin hematgena ms frecuente se produce a hgado y luego pulmn, sea, suprarrenales, piel, etc
Los tumores papilares crecen de preferencia en forma intraluminal, superficial y se diseminen por va intraluminal
CLASIFICACIN Y ETAPIFICACIN

La clasificacin del cncer de vescula puede estar basada en su localizacin, tipo histolgico, etc. Sin embargo para el manejo de grupos de
pacientes y la comparacin de resultados, pronstico, etc se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensin del compromiso tumoral. Las
clasificaciones ms conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. Esta ltima usa para la agrupacin de pacientes en estadios de acuerdo a la
profundidad de invasin y compromiso de rganos vecinos, el compromiso linftico y la presencia de metstasis a distancia.
Clasificacin TNM segn la AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumor primario (T)
Tx: El tumor primario no se puede investigar.
T0: No hay evidencias de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: El tumor invade la lmina propia o la muscular.
T1a: El tumor invade la lmina propia.
T1b: El tumor invade la muscular.
T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende ms all de la serosa o al hgado.
T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un rgano adyacente o ambos. La extensin de invasin heptica no supera
los 2 cm.
T4: El tumor se extiende ms de 2 cm en el hgado y/o en 2 o ms rganos adyacentes (estmago, duodeno, colon, pncreas, omento, va biliar
extraheptica o heptica)
Compromiso linftico regional (N)
Nx: El estado nodal no se puede investigar.
N0: Sin metstasis linftica regional.
N1:Metstasis en ganglio cstico, pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal).
N2: Metstasis en ganglios peripancreticos (slo cabeza) periduodenales, periportales, celiaco y/o mesentricos superiores.
Metstasis a distancia (M)
Mx: La presencia de metstasis no es evaluable.
M0: Sin metstasis a distancia.
M1: Con metstasis a distancia.
ESTADIAJE

Estadio 0:

Tis N0 M0

Estadio I:

T1 N0 M0

Estadio II:

T2 N0 M0

Estadio III:

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

Estadio IVA: T4 N0 M0

T4 N1 M0

Estadio IVB: Cualquier T N2 M0

Cualquier T Cualquier N M1

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En general los sntomas tempranos estn ausentes y son inespecficos. Muchos de los casos se diagnostican histolgicamente despus de una
colecistectoma (hallazgo inesperado). Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia, producida por compresin de la va biliar,
especialmente en tumores del bacinete o por sustitucin heptica tumoral en los pacientes con metstasis hepticas. Otras manifestaciones como
dolor, mal vaciamiento gstrico por compromiso tumoral del duodeno, fiebre y prurito tambin traducen tumores avanzados en general. En ocasiones
se detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatas supraclaviculares.
En el estudio de pacientes con colelitiasis, la ecografa de superficie puede mostrar masas intraluminales que hagan suponer la presencia de una
neoplasia. Sin embargo, en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a tumores avanzados y de mal pronstico. Ocasionalmente el
diagnstico ultrasonogrfico preoperatorio se logra en pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. En general son
superficiales y de mejor pronstico.
Especial mencin como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los cuales se encuentra un plipo vesicular en el curso de una
ecografa. La conducta depende de la presencia de sintomatologa biliar, del tamao de plipo y su evolucin en el tiempo. En aquellos pacientes
sintomticos desde el punto de vista biliar y con plipos, se aconseja la colecistectoma. En aquellos pacientes asintomticos con plipos de hasta 5
mm y asintomticos pueden ser observados y seguidos ecogrficamente, ya que ms del 90% estn constituidos por cristales de colesterol. En los
pacientes con plipos de 10mm o ms y en los pacientes en los cuales el plipo crece, se aconseja la colecistectoma debido al aumento en frecuencia
de lesiones neoplsicas con potencial maligno (adenoma) y cncer.
En el estudio diagnstico y de etapificacin de pacientes con masas en relacin a la vescula pueden ser tiles la tomografa axial computada y la
resonancia nuclear magntica, que permiten definir el nivel de obstruccin y el compromiso de otras estructuras (rganos vecinos y vasos
sanguneos). En la definicin de la anatoma biliar son tiles la colangiografa endoscpica retrgrada y la colangiografa transparietoheptica.
A pesar de los avances en los mtodos diagnsticos no invasivos, en ocasiones se requiere de una laparoscopa diagnstica con o sin ultrasonografa
intraoperatoria o de una laparotoma para certificar el diagnstico y la resecabilidad.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
En general la resecabilidad de los pacientes con cncer de vescula es baja (15-20%) debido al diagnstico tardo. Esto empeora notablemente el
pronstico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 aos.
El tratamiento en los pacientes con cncer de vescula puede ser curativo en pacientes con tumores confinados a la pared de la vescula,
especialmente en aquellos con compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la reseccin es completa. Tambin se pueden incluir los
pacientes con compromiso del tejido conectivo perimuscular sin compromiso de la serosa. En estos pacientes, la radicalidad de la operacin puede
aumentar con la reseccin del lecho heptico y la diseccin ganglionar regional La sobrevidas a cinco aos puede ascender a 30% para los grupos
antes descritos y hasta 85% para los ms superficiales. En estos ltimos la simple colecistectoma se considera teraputica y potencialmente curativa.
En caso de encontrarse un tumor despus de una colecistectoma laparoscpica, se recomienda la reseccin de los sitios de introduccin de los
trocares, debido a la frecuencia de implantes tumorales a este nivel.
El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en etapa de evaluacin y por ahora debe ser usado en protocolos
controlados, en espera de la definicin de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos.
En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpacin del tumor y que requieren de tratamiento paliativo por dolor, prurito o mal
vaciamiento gstrico, ste debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario. El dolor puede tratarse en forma progresiva, con
analgsicos habituales, opioides sintticos, etc. En ocasiones la alcoholizacin del plexo celaco por va percutnea puede ser de utilidad. El prurito y

la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la va biliar, sea quirrgico (en casos altamente seleccionados), endoscpico retrgrado o
percutneo. La obstruccin duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotoma ms gastroenteroanastomosis para permitir la alimentacin oral,
siempre y cuando las condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan.

UDEC: http://www2.udec.cl/~webpatologia/Biliopancreatico.htm