Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
cardio respirator.
Scopul demersului meu este de a aplica cunotinele acumulate n cei trei
ani n practica medical, la patul bolnavului, n cadrul Spitalului Judeean
Vlcea.
Pentru a sintetiza lucrarea de fa, dar i orele de nursing n cei trei ani de
coal, am nvat c este necesar ca asistenta s ndeplineasc la pacient ceea ce
acestuia i lipsete pentru a fi complet, un ntreg, calitile ce-i lipsesc
acestuia, fie din cauza pierderii forei fizice, n cazul lipsei de voin n cazul
bolilor psihice, fie de lipsa de cunotine de specialitate necesare ngrijirii lui.
Altfel spus, asistenta trebuie s empatizeze cu pacientul i s transmit
dorina de a tri pentru cel ce i-a pierdut sperana de via, s fie glasul pentru
cel ce nu poate vorbi, s fie sursa de hran spiritual pentru cel ce nu mai are
posibilitatea s se deconecteze.
Din practica meserie la patul bolnavului, reiese faptul c nursingul i
are rdcinile n nevoile fondamentale ale individului i am nvat c orice
fiin uman sntoas sau bolnav este animat de dorina de a mnca, de a
avea condiii bune de locuit, de a se mbrca i de afeciune.
INTRODUCERE
Dat fiind extrema variabilitate i complexitate de situaii precum i
implicaiile deosebite ale fiecrui detaliu de ngrijire i asistare a pacientului cu
stop cardio-respirator, trebuie asigurat permanent de ctre echipe instruite i
specializate la maxim n acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloace
tehnice medicale specifice ci i cu cente de simulare performante, n care s
poate fi reproduse i simulate situaii practice concrete ntlnite, ct i scenarii
posibile, n diferite circumstane i n diferite asocieri lezionale.
Lucrarea vizeaz:
s identifice elementele care condiioneaz n cel mai nalt grad, ansa de
supravieuire a pacientului n stop cardio-respirator;
frecvena i factorii responsabili de apariia complicaiilor i accidentelor
ngijirilor prespitaliceti;
pe baza rezultatelor studiului s realizeze un complex de standarde de ngrijiri
medicale i organizatorice al dispecerizrii i interveniei n ngrijirea
prespitaliceasc a stopului cardio-respirator.
Elementele determinante eseniale
cardio-respiratorii,
indiferent
de
mediul
ale
de
reuitei
producere
resuscitrii
a
opririi
Inima este un organ musculo-cavitar. Este format din doua cavitati asezate
superior, numite atriul drept si atriul stang,si din doua cavitati dispuse inferior,
numite ventricul drept si ventriculul stang. Prezinta trei fete numite, dupa
raporturile principale, sterno-costala, pulmonara (in raport cu plamanul stang) si
diafragmatica. Cordul are un varf orientat inferior si o baza orientate superior.
Are si o
2.
3.
4.
aorta ascendenta;
5.
6.
7.
8.
9.
10.
urechiusa dreapta;
11.
urechiusa stanga;
12.
ventriculul stang;
13.
ventriculul drept.
Cavitatile inimii
Atriile sunt separate intre ele prin sepptul interatrial, iar ventriculii prin
septul interventricular. Atriile pot fi separate de ventriculi printr-un plan
transversal, numit planul ventil al inimii. In acest plan se gasesc inelele fibroase,
care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept sistang si separa, de fapt,
atriul de ventricul.
Atriul drept n el se deschid orificiile venelor cava superioara si
inferioara si orificiul sinusului coronar. Este tapetat pe aproape jumatate din
suprafata cu muschi pectinati (fascicule de fibre musculare, dispuse ca dintii
unui pieptene). Pe septul interatrial se gaseste o depresiune numita fosa ovala.
Inferior, in atriul drept se observa orificiul atrio-ventricular drept marginit de
valva tricuspida (formata din trei valvule numite caspide).
5
Vascularizatia venoasa
Cea mai mare vena a inimii se numeste sinusul coronar si se gaseste in
partea diafragmatica a santului coronar. Se deschide in atriul drept. Preia prin
afluentii sai 60% din sangele venos al inimii. In sinusul coronar se deschid
venele:
-
vena mare a inimii, care vine din santul interventricular anterior, trece prin
partea stanga a santului coronar si se deschide in partea stanga a sinusului;
vena mica a inimii, care vine din partea dreapta a santului coronar si se
varsa in partea dreapta a sinusului venos.
- Aproximativ 40% din sangele venos al cordului este preluat de venele
anterioare si venele mici ale cordului. Acestea se deschid prin mici orificii
in toate cavitatile inimii.
Inervatia extrinseca a inimii
- Inervatia simpatica se face prin nervi cardiaci cervicali (superiori, mijlocii
si inferiori) care pleaca din lantul simpatic cervical. De asemenea, se face
prin nervii cardiaci toracici care au originea in maduva toracica la T4 T5
si fac sinapsa in lantul simpatico paravertebral.
Inervatia parasimpatica se face prin ramuri cardiace superioare si
inferioare din nervul vag.
Toate aceste ramuri formeaza o retea numita plexul cardiac situate la baza
inimii. Din plex ramurile nervoase ajung la inima impreuna cu arterele coronare.
Inervatia extrinseca are rolul de a adapta functia cordului la nevoile
organismului. Astfel, simpaticul are efect cardioaccelerator, iar parasimpaticul
efect cardio-moderator.
Pericardul
Este un sac fibro-seros, care inveleste inima. Are doua componente:
1. Pericardul fibros, asezat la exterior. Are consistenta fibroasa, este
rezistent si inextensibil. Pericardul fibros este legat de formatiunile
vecine prin ligamente: sternopericardice, frenopericardice (care il leaga
de diafragma) si vertebro-pericardice.
2. Pericardul seros este organizat topografic in doua foite, care se
continua una cu cealalta: foita viscerala (epicard) si foita parietala
(care captuseste pericardul fibros). Intre foita exista o lama fina de
lichid care faciliteaza miscarile cordului.
10
1.
2.
3.
4.
5.
perioadei
refractare
explica
imposibilitatea
tetanizarii
2)
faza de repolarizare;
3)
4)
5)
10,02-
13
15
16
17
care
permit
inscriere
simultana
mai
multor
derivatii
18
prin
derivatii
directe
(endocavitar
prin
cateterism),
semidirecte
cu
doi
electrozi
situati
pe
regiuni
echidistante
de
portiuni de traseu cuprinse intre unde: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de
traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T.
Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Are o forma rotunjita si
obisnuit este pozitiva. Dureaza 0,08-0,11 si are o amplitudine de 1-2,5mm.
Intervalul P-Q sauP-R (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau
R) corespunde activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular.
Dureaza 0,12-0,21. E mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie.
Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza
initiala sau rapida. Prima deflexiune pozitiva desemneaza cu R, iar prima
deflexiune negative cu Q. Cand complexul QRS este alcatuit din mai multe
deflexiuni, undele positive care urmeaza undei R se noteaza R, R, iar undele
negative care urmeaza under se noteaza cu S, S, S. Cand complexulventricular
este alcatuit dintr-o singura unda negative,aceasta se noteaza cu QS. Durata
complexului este 0,6-0,10 in derivatiile membrelor si de 0,6-0,11 in
precordiale. Cand se depasesc aceste valori, exista o tulburare de conducere.
Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara.
Segmentul ST este deobicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul
liniei izoelectrice.
Unda T corespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este
rotunjita si de obicei pozitiva. Segmentul ST si unda T constituie faza terminala
a ventriculogramei. Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare, iar
intervalul TP reprezinta diastola electrica.
Electrocardiograma este o metoda grafica precisa si simpla, care reflecta
fidel activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. In
practica este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de
conducere (blocuri de ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor
ischemice coronariene, intoxicatiei cu unele droguri.
MANIFESTRILE MECANICE ALE ACTIVITII CARDIACE
21
Vagul inhiba toate proprietatile cardiace, deci are actiuni crono-, dromo-,
batmo- si inotrop negative, fiind sistemul de protectie a cordului.
Excitarea prelungita a vagului provoaca oprirea inimii, nsa dupa un timp
ele reapar, fenomen cunoscut ca scaparea inimii de sub influenta vagului.
Att vagul ct si simpaticul se afla ntr-o stare de excitatie continua.
Reglarea umorala potenteaza si prelungeste reglarea nervoasa extrinseca
prin descarcarea n circulatie a unor substante ce actioneaza pe receptorii
membranari din cord:
:
lucrul mecanic efectuat de inima dreapta este de aprox. 5 ori mai mic
dect al inimii stngi;
debitul ventriculului stng este putin mai mare dect al celui drept;
gravitatea influenteaza circulatia pulmonara, apexul pulmonar fiind cel
mai putin irigat, n timp ce bazele sunt bine irigate.
Circulatia pulmonara este un rezervor de snge ce poate fi mobilizat la nevoie
(aprox. 450 ml). Plamnul are o vascularizatie dubla, nutritiva asigurata de vasele
bronsice si functionala realizata de circulatia pulmonara, ntre cele 2 sisteme
vasculare fiind anastomoze.
Anatomia aparatului respirator
Aparatul respirator este alcatuit din totalitatea organelor care au rolul de
a asigura preluarea oxigenului din aerul atmosferic si eliminarea bioxidului de
carbon din organism.
Caile respiratorii:
Cavitatea nazala, este primul segment al cailor respiratorii.Septul nazal
desparte cavitatea nazala indoua cavitati simetrice (fose nazale, cu directie
antero-posterioara, sub baza craniului si deasupra cavitatii bucale. Comunica cu
exteriorul prin orificiilenarine si cu rinofaringele prin coane.
Anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazala. Piramida nazala
este o proieminenta situata pe linia mediana a fetei cu rol de a proteja fosele
nazale, totodata a dobandit si un rol estetic.
Fosele nazale, sunt doua conducte situate inapoia piramidei nazale de la
orificiile narinare pana la coane. Distingem, foselor nazale un segment anterior
numit vestibul si un segment posterior. Vestibulul nazal este oblic
sus si
posterior si inapoisi este tapetat de piele care contine glande sebaceesi foliculi
pilosi.
Faringele, este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului
in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva
intersectandu-se la cest nivel cu cea respiratorie. De asemeni prin structura dar si
26
sarac in O2 si bogat in CO2. Inspiratia este un act activ iar expiratia este un act
pasiv. Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar,
care sufera influenta CO2 din sange, dar si influenta scoartei cerbrale.
Inspiratia patrundera aerului in plamani - se realizeaza prin marirea
diametrelor cavitatii toracice (antero-posterior, transversal si sagital), datorita
interventiei muschio respiratori (intercostali, sternocleidomastoidian, scalelii si
diafagmul). In cursul inspiratiei, plamanii urmeza miscarile cutiei toracice
datorita contractului intim realizat prin pleura si ca urmare se disting. Presiunea
intrapulmonara scade sub cea atmosferica si aerul intra in plamani. Incetarea
contractiei muschio respiratori face ca diametrale cutiei toracice sa revina la
dimensiunile anteriore si aerul sa paraseasca plamanii. Deci, expiratia este un act
pasiv. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de
aproximativ 500 ml. Acelasi volum de aer paraseste plamanul prin expiratie.
Acesta este aerul respirator curent.
Patrunderea unui volum curent de 500 ml si a unor frecvente medii de 1216 respiratii/minut, se numeste minut-volum respirator sau debitul respirator de
repaus si depinde de doi parametri: de amplitudinea si de frecventa miscarilor
respiratorii (M.V.R. =500 x 16 = 81).
29
2.1.
DEFINITIE.
ultimul rand);
patogemie.
Avand in vedere ca o importanta deosebita in recuperarea pacientului o
are timpul scurs de la recunoasterea stopului pana la momentul interventiei,
HABEL a descris o serie de perioade de timp specifice numite timpi de
resuscitare.
Timpii de resuscitare depind de o serie de factori:
gradul de vascularizatie al tesutului;
concentratia hemoglobinei in periferie;
temperatura pacientului.
Hipertensiunea determina scurtarea impilo de resuscitare, pe cand
hipotermia determina prelungirea acestora. Tesutul nervo seste cel mai sensibil,
el avand timpii de resuscitare cei mai mici. In cadrul tesutului nervos cea mai
sensibila la hipoxie este scoarta cerebrala stratul III, urmata de scoarta
cerebeloasa (celule purkinje), talamusul, hipotalamusul si nervul periferic ( cel
mai putin sensibil). Substanta cenusie este mult mai vulnerabila decat cea alba.
La nivelul cordului cel mai sensibil este miocardul ventriculului stang, sistemul
de excitatie si conducere fiind mai putin sensibile la hipoxia acuta.
Moartea subita:
Clasificare
Cauze
A. De origine toxica < 1% (endogena, Encefalite;
Meningite;
metabolica, traumatica, infectioasa).
Aspiratie de corpi straini.
32
2. De cauza cardiaca
ventricolare sunt:
Fartori care produc instabili tate electrica:
infarct miocardic acut;
sindromul de reperfuzie;
spasmul coronarian;
cicartice postischemice;
alungirea QT.
Factori precipitanti:
activitate nervoasa simpatica;
stres psichi negativ. Etc.
In unitatile de terapie intensiva coronariana, in etiologia mortii subite mai
intra bradiaritmiile (blocul atrio-ventricular gradul III) si rar, stop sinusal din
2.
a.
b.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
c.
2.
a.
b.
c.
d.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
Traumatismo cardiace
Afectiuni ale aparatului respirator:
Stopul respirator de cauza:
ischemica
toxica
hemoragica
medicamentosa
Insuficienta respiratorie acuta
Embolia pulmonara masiva
Infectii pulmonare grave
Afectiuni neurologice:
Encefalite acute
Meningite acute
Poliradiculonevrita ascendenta
Hematom subdural
spontan
posttraumatic
Accidente vasculare cerebrale
hemoragice
ischemice
35
2.4.
presupune:
siguranta salvatorului si a victimei
evaluarea starii de constienta
asigurarea libertatii cailor aeriene
evaluarea respiratiei
evaluarea circulatiei
Evaluarea secundara. Acest tip de evaluare reprezinta, de fapt, o
examinare din cap pana in picioare a pacientului, fara a pierde timp in
prespital cu acest lucru daca functiile vitale ale pacientului sunt puse in pericol,
evaluarea secundara fiind de fapt,al doilea pas in stabilirea bilantului lezional
complet al pacientului critic. Ordinea obligatorie a prioritatilor in ingrijirea
bolnavului critic este urmatoarea:
evaluarea primara
resuscitare
evaluarea secundara
investigatii paraclinice
tratament definitiv
Idea este ca pacientul sa fie dezbracat complet si examinat indeaproape pe
segmente, incepand de la cap si teminand asa cum s-a aratat anterior, la nivelul
picioarelor, asociind un examen neurologic amanuntit urmarind scorul Glasgow
si facnad aprecieri asupra functiilor senzitive si motorii - in dinamnica,
reevaluarea frecventa fiind obbligatorie. De asemenea, se monteaza sonda de
aspirare digestiva superiora si sonda uretrovezicala.
La sfarsitul examinarii secundare se pot lua decizii cu privire la
oportunitatea investigatiilor paraclinice, tipul acestora si a conduitei de tratament
ce va fi urmata.
Examinarea primara si secundara reprezinta, de asemeni, criterii de triaj
atat la locul accidentului pentru identificarea prioritatilor de tratament sau de
evaluare, in situatiile cu multiple victime, cat si la nivelul departamentului de
urgenta, unde de asemeni este necesara o ierarhizare a gravitatii cazurilor, fiind
practic imposibil ca echipa de garda sa trateze complet fiecare pacient in clipa in
care acesta soseste in departament.
37
automat;
recunoasterea si tratarea obstructiei acute a cailor aeriene cu corp strain.
Secventele de apicare a BLS (basic life support) sunt:
evaluarea primara;
asigurarea libertatii cailor aeriene;
respiratia artificiala;
compresiunile toracice.
Dupa evaluarea starii de constienta, salvatorul se poate gasi in una dinter
urmatoarele situatii:
acces rapid al BLS;
defibrillare precoce ALS rapid;
daca victima este constienta:
- acesta se lasa in pozitia in care se afla;
- se cheama ajutor calificat;
- stara lui se reevalueaza periodic pana la sosirea ambulantei;
- daca se afla intr-o zona periculoasa, greu accesibila se scoate din aceasta.
daca victima este incostienta:- salvatorul va incerca obtinerea de ajutor
calificat;
38
si metode invazive.
Metodele neinvazive sunt reprezentate de:
monitorizarea ECG;
monitorizarea PA;
monitorizarea E CO;
monitorizarea SpO.
1. Monitorizarea ECG are importanta extraordinara, este metoda de electie.
Prin aceasta metoda obtinem informatii asupra ritmului cardiac, se poate
urmari direct efectul manevrelor de resuscitare ( CCE, SE) asupra
aritmiilor maligne care au produs stopul cardiac. De asemenea se poate
sesiza momentul in care se opreste RCR, fie ca s-a insta lat ritmul sinusal
fie ca dupa scurgerea unei perioade de timp se intrerupe manevrele,
considerandu-se ca sunt inefficiente. Obligatia resuscitatorilor este de a
verifica permanent electrozii, legaturile cu monitorul si aparitia
artefactelor deoarece nimic nu este mai neplacut decat sa defibrilezi un
pacient in ritm sinusal datorita faptului ca legaturile cu monitorul nu sunt
bune sau datorita faptului ca un electrod este desprins de pe tegumentale
pacientului.
2. Monitorizarea presiunii arteriale. Aceasta metoda este eficienta in
momentul in care pacientul isi reia funtia cardiaca. Metoda neinvaziva
41
42
a.
b.
c.
d.
Se aseaza cealalta mana pe locul unde este indexul (care este in inferioara a
sternului). Se aseaza prima mana peste cealalta si intrepatrundeti degetele pentru
a va asigura ca presiunea nu este apicata pe coaste. Ingenunchiari langa bolnav
si lasati vertical toata greutatea prin intermediul ratelo intinse astfel incat sternul
sa coboare 4-5 cm. Manevra va fi regulata, neintrerupta, cu o frecventa de 80100/min. durata compresiei trebuie sa fie 50% din ciclul compresie-relaxare,
manevra fiind epuizanta pentru un salvator din punct de vedere fizic.
La copii se plaseaza mainile in jurul torace lui copilului pozitionand
ambele police la mijlocul acestuia exercitand astfel o presiune verticala cu
riscurile cele mai mici de lezare a organelor abdominale. La copiii foarte mici se
foloseste podul palmei unei singure maini. Daca exosta 2 salvatori, al doilea
salvator are obligatia de a verifica periodic pulsul carotidian pentru evacuarea
eficientei CCE si sa observe aparitia activitatii cardiace spontane. Raportul
CEE/ventilatii este 5/1. Daca exista 1 salvator ritmul CCE este de 80-100/min.
intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2. Ciclul se repeta de 4 ori si se reevalueaza
situatia.
Daca RCR continua, salvatorul va verifica pulsul carotidian si respiratia
spontana la fiecare 2-3 minute. La copii ritmul CCE este de 100-120 cu raport
CCE/ventilatii de 15/1.
Pumnul precordial.
Aplicare pumnului precordial are eficienta maxima daca este precoce
dupa instalarea T.V. sau Fi.V. sau daca aritmia nu este secundara hipoxiei. Un
pumn eficient determina depolarizarea ventriculara urmata de o contractie
cordonata frecvent de origine supraventriculara. Lovitura de pumn se aplica doar
cand salvatorul observa instalarea aritmiei, daca un defibrilator nu este
disponibil in interiorul spitalului precum si la pacientii nemonitorizati ECG care
fac un stop cardiac. Aceeasi lovitura de pumn la un pacient cu T.V. poate
produce si Fi.V., asistola sau activitate electrica fara puls.
ALS Advanced life support
In multe situatii stopul respirato rapare in asociatia cu stopul cardiac sau
aritmiile cardiace maligne.
ALS (advenced life support) sportula specializat al vietii se refera la
tratamentul stopului cardiac sau al aritmiilor maligne care ameninta viata.
Stopul cardiaca pare in urma unor modificari ale ritmului cardiac si
anume:
fibrilatia ventriculara;
tachicardia ventriculara fara puls;
asistola;
disociatia electromecanica.
In tratamentul stopului cardiac, dupa cum am dezvoltat in partea
anterioara a subiectului, foarte important este ABC-ul (eliberarea cailor aeriene,
respiratia, circulatia) si la fel de important si poate mai important este
defibrilarea. Defibrilarea electrica se poate realiza si inaintea eliberarii cailor
aeriene superiore, ventilatiei si CCE.
Tratamentul fibrilatiei ventricolare si al tahicardiei ventricolare fara
puls.
Defibrilarea electrica este foarte eficace atunci cand aceasta este
realizata imediat dupa instalarea fibrilatiei ventricolare si a tahicardiei
ventricolare fara puls. Fibrilatia ventriculara cu unde mari este mai usor
convertibila in ritm sinusal decat fibrilatia ventriculara cu unde mici. Uneori se
realizeaza conversia fibrilatiei ventricolare cu unde mici in fibrilatie ventriculara
cu unde mari dupa administrarea de Adrenalina 1 mg i.v.
48
NaHCO
este
contro versata
deoarece
el
produce
deoarece scad incidenta f.v. la cei care primesc agenti trombo litici scad iar cei
primesc agenti trombo litici scad frecventa cadiaca si limiteaza marimea
infarctului.
Se folosesc in urmatoarele doze: - atenolul 5-10 mg i.v. in 5 secunde; metoprololul 5-10 mg i.v. lent in 5 secunde cu repetare la 5 secunde pana la 15
mg; -propanololul 0,1 mg/kg i.v. in 3 doze egale; si, - osmololul 1-2 mg/kg i.v.
apoi per os.
Complicatiile sunt legate de aparitia bradicardiei, blocurilor AV,
hipotensiunii arteriale si de efectul inotrop negativ cu de compensare cardiaca la
cei cu rezerva cardiaca scazuta.
2.6.
NGRIJIREA RESPIRATORIE
56
masura de mai multe ori, masand de fiecare data zona inainte de a aseza
pulsoximetrul
- dupa masuratoare, se indeparteaza pulsoximetrul si se va sterge cu grija cu un
pad alcoolizat.
Consideratii speciale:
- daca rata pulsului aratat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se
poate considera incorecta si valoarea saturatiei si se va repeta masuratoarea
- hipotermia, hipotensiunea, vasoconstrictia, miscarea excesiva a pacientului in
timpul masuratorii, lumina excesiva , pot afecta corectitudinea masurarii
saturatiei. De asemenea mai pot afecta acuratetea rezultatului: nivelul crescut de
bilirubina care poate da rezultate fals scazute, statutul de fumator
- daca circulataia la nivelul extremitailor nu permite folosirea pulsoximetrului,
acesta poate fi pus la radacina nasului
- pulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care este instalata manseta de
tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele
- nivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze pulsoximetrul este intre
95%-100% pentru un adult si 93%-100% pentru un nou- nascut la termen
sanatos.
Managementul cilor aeriene.Managementul cilor aeriene obstruate:
Obstructia brusca a cailor aeriene poate fi provocata de un corp strain care
a intrat accidental in gat sau bronhii, prin aspirarea de sange, mucus, lichid de
voma, cand limba blocheaza faringele sau in urma unor traumatisme,
bronhoconstricii, bronhospasme. Obstruarea cailor aeriene va determina leziuni
cerebrale si apoi moartea in 4-6 minute de la instalare.
a) Manevra Heimlich este o compresie brusca in abdomenul superior care
creeaza astfel o presiune suficienta penru a expulza corpul strain. Acesta
manevra se foloseste la pacientii constienti, adulti. Daca pacientul este
inconstient, obez, operat recent pe abdomen, sau este o femeie insarcinata,
acesta manevra nu se poate folosi ci se aplica in zona toracelui, pieptului,
58
Pregatirea echipamentului:
se alege o pipa orofaringeala de marime adecvata (o pipa de marime mai mare
decat e
respiratia impingand epiglota in laringe)
de obicei se alege numarul 1 sau 2 pentru copii si nou-nascuti, numarul 4 sau 5
pentru un adult cu constitutie fizica potrivita si numarul 6 pentru un adult obez
Implementarea:
- explica procedura pacientului chiar daca pare ca nu este total constient
- se asigura intimitate, se pun manusile pentru a preveni contactul cu fluidele
pacientului
- daca pacientul are proteza se va indeparta pentru a nu produce obstruari
accidentale
- se aspira pacientul daca este necesar
- se plaseaza pacientul in decubit dorsal cu gatul in hiperextensie daca nu este
contraindicat
- pentru a introduce pipa se va folosi tehnica degetelor incrucisate sau apasatorul
de limba. Astfel se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe
cea superioara, apoi se imping degetele si se deschide gura
- cu cealalta mana se introduce pipa avand curbatura in pozitie concava. Se va
avea grija sa nu se impinga si limba in acelasi timp. Cand pipa atinge peretele
posterior al faringelui se va roti si astfel incat curbatura sa fie convexa,
mulandu-se pe palatul bucal
- pentru introducerea pipei se poate folosi si apasatorul de limba in locul tehnicii
degetelor incrucisate restul manevrei fiind identica
- se ausculta plamanii pentru a se verifica buna pozitionare a pipei
- se pozitioneaza pacientul in decubit lateral sau doar capul intr-o parte, pentru a
preveni astfel aspiratul gastric in caz de varsaturi
- daca pipa va fi mentinuta mai mult, ea se va scoate si se va spala la fiecare 4
ore cu apa oxigenata si apoi cu apa simpla, se va efectua toaleta bucala standard.
63
manusi nesterile
pipa Guedel (pentru aspirari frecvente)
alcool 70%
Pregatirea echipamentului:
inainte de aspirare se verifica semnele vitale ale pacientului, si se evalueaza
abilitatea pacientului de a tusi si a respira adanc
se face anamneza privind deviatia de sept, polipi nazali, obstructii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis
daca nu exista nici o contraindicatie se pregatesc materialele si se pun la
indemana
se verifica aspiratorul
Implementarea:
- se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient
- se spala mainile si se pune echipament de protectie
- se aseaza pacientul in pozitie semisezanda
- se poate administra oxigen inainte de administrare
- se deschide aspiratorul de perete, se seteaza (de obicei intre 80 si 120 mm Hg)
- folosind tehnica sterila, se desface sonda de aspiratie si manusile
- se pun manusile si se considera sterila mana dominanta si nesterila
nondominanta
- cu mana dominanta (sterila) se va lua sonda de aspiratie si se va conecta la
prelungirea aspiratorului din perete
- se cere pacientului sa tuseasca si sa respire adanc de cateva ori inainte de a
incepe aspirarea (tusea ajuta la mobilizarea secretiilor iar respiratia adanca
minimalizeaza sau previne hipoxia)
Pentru insertia nazala a sondei de aspiratie:
- se ridica o nara a pacientului cu mana nondominanta pentru a usura insertia
sondei de aspiratie
- fara a da drumul la aspiratie se introduce cu blandete sonda in nara pacientului,
rotind sonda intre degete pentru a-i usura trecerea
65
4. INTUBATIA ENDOTRAHEALA:
Intubarea endotraheala presupune insertia orala sau nazala a unei
sonde, prin laringe pana in trahee pentru instituirea mecanica a ventilatiei.
- Este efctuata de anestezist sau de un asistent specializat pe urgente.
- Se foloseste intubarea pacientului incaz de urgente majore, cum ar fi stopul
cardiorespirator, in epiglotite sau anesteziile care preced interventiile
chirurgicale.
- Avantajele intubarii endotraheale sunt mentinerea functionalitatii cailor
aeriene, protectia impotriva aspiratiilor in trahee din tubul digestiv, permite
indepartarea secretiilor traheobronsice la pacientii care nu pot tusi eficient,
permit ventilatia mecanica.
- Dezavantajele sunt cresterea riscului de infectie, impiedicarea comunicarii
verbale.
Intubarea endotraheala este contrindicata pacientilor cu traume severe
ale cailor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fara
riscuri a sondei de intubatie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De
asemenea, la pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica
intubarea deoarece este foarte dificil de facut in conditiile in care pacientul nu
trebuie sa fie deloc mobilizat.
Materiale necesare:
sonde de intubatie de diverse marimi confrom statututlui fizic al pacientului
seringi de 10 ml
stetoscop
manusi
laringoscop cu bateria incarcata si lame de laringoscop de diverse marimi si
curburi
anestezic local sb forma de spray
lubrefiant pe baza de apa ( ca sa poata fi absorbit prin membrana mucoasei)
leucoplast
echipament de aspirat
67
pipa guedel
trusa de urgenta
balon ruben
circuit ventilator steril
baterie de rezerva pentru laringoscop
Pregatirea echipamentului:
se selecteaza sonda necesara ( 2,5-5,5 mm necurbata pentru copii, 6-10 mm
curbata pentru adulti. Marimea obisnuita pentru femei este de 7,5 mm iar pentru
barbati de 9 mm)
se verifica daca laringoscopul este incarcat, atasand cea mai potrivita lama
daca nu se aprinde lumina laringoscopului se va inlocui bateria
se va desface sonda prin tehnica sterila si se va aplica direct pe capatul sau
lubrefiant pe baza de apa
se va atasa seringa de 10 ml la capatul balonasului si se va umfla apoi se va
dezumfla ( se va verifica daca balonasul nu este spart)
deseori este necesara folosirea unui mandren pentru a usura intubarea. Acesta
trebuie lubrefiat pe toata suprafata sa. Se va introduce apoi mandrenul in sonda
de intubatie. Capatul distal al mandrenului nu trebuie sa depaseasca sonda
pentru a nu rani corzile vocale in timpul introducerii (se va introduce pana la
aproximativ 1,5 cm de capatul distal al sondei)
se vor pregati echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat
daca pacientul este in pat, se va indeparta tablia patului pentru a facilita accesul
intubatorului
toate aceste pregatiri trebuie facut foarte repede si folosind o tehnica sterila
Implementarea:
- se administreaza medicatia prescrisa pentru a reduce secretiile respiratorii,
pentru a induce analgezia si anestezia, sau pentru a calma si relaxa
pacientul constient
- se ventileaza cu 100% oxigen folosind un balon ruben pana cand
pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia
68
chiar aca se va folosi aceeasi sonda la acelasi pacient de mai multe ori, permite
ramanerea pacientului pe ventilator in timpul aspirarii ceea ce previne hipoxia,
asistenta nu trebuie sa atinga sonda, nu necesita manusi la aspirare, desi se
recomanda)
- se va verifica gura periodic la pacientul intubat si se va repozitiona sonda
pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ingrijire orala
standard, periodica
5. Pipa Guedel / Intubare
Consideratii speciale:
intubatia orotraheala este preferata in urgene cele nazotraheale deoarece
permite un acces mai usor si mai rapid
intubatia orotraheala este greu tolerata de pacientii constienti deoarece
provoaca tuse, salivatie, greata
ca si complicatii pot apare: aspirarea de sange, secretii sau continut
gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor si dintilor, edem laringeal,
stenoza si necroza traheala etc
intubaia nasotraheal are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o
poziionare mai puin dificil a capului i gtului n cursul manevrei de
introducere a sondei i o mai bun stabilizare a sondei; ns datorit
diametrului mai mic al sondei i al curburii accentuate ceea ce se
traduce printr-o rezisten mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub,
fa de o sond plasat orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraia
traheobronsic i ventilatia mecanica
Intubaia nazotraheal are ca indicaii:
laringoscopie dificil
lipsa utilitii cricotiroidotomiei
necesitatea existenei unei caviti orale libere (intervenii endobucale de
exemplu)
71
73
manusi sterile
halat
stetoscop
echipament de aspirat
seringi
anestezic loca
sursa de oxigen si echipament de adminstrare a oxigenului
trusa de urgenta
ventilator cu circuit steril pregatit
bisturiu
fire de sutura
foarfeca sterila
pense sterile
betadina
paduri alcoolizate
Pregatirea echipamentului:
sunt necesare doua asistente: una va sta langa pacient si alta va aduce toate
materialele necesare
se vor desface folosind tehnica sterila materialele necesare
Implementarea:
- se va explica procedura pacientului chiar daca acesta nu este total constient
- se asigura intimitate
- se asigura ventilatie pana cand este efectuata traheotomia
- se plaseaza o aleza un prosop rulat sub umerii pacientului si se va pozitiona
gatul in hiperextensie
- medicul isi va pune manusi sterile, halat si masca
- se va oferi medicului pensa sterila si compresa sterila cu betadina pentru a
dezinfecta zona
- medicul va acoperi zona cu un camp steril cu deschizatura in mijloc pentru
evidentierea zonei de incizie
76
echipament de aspiratie,
alte canule sterile (una de aceeasi marime si una mai mica) pentru a fi
inlocuita cea veche daca iese accidental
- daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va
aplica un unguent cu antibiotic
- nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra
sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese
- se vor folosi tehnici strict sterile si se va respecta descarcarea deseurilor si
materialelor folosite in locurile indicate pentru a preveni infectiile nosocomiale
- este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea
secreiilor deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu
ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg)
- un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor o respiratorii,
prin umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin
nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respira spontan)
- un alt aspect deosebit de important este nutritia pacientilor traheostomizati
- la pacienii ventilai mecanic, nutriia pe sonda jejunal sau nazogastric scade
riscul de aspiraie traheo-bronic.
- O dat cu mbuntairea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral
cu semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a
alimentaiei orale
- se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd
reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic
- bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu
linguria apasnd uor pe limb.
Iniial, alimentarea se face pstrnd
va fi dezumflat progresiv.
83
STUDII DE CAZ
84