RELEASE, WAIVER AND QUITCLAIM

Ako si __________________________________________________, nasa hustong gulang at nakatira sa

____________________________________________________________________________,
matapos
makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasabing:

1. Ako ay isa sa mga dating kasambahay ni ____________________________________ sa bahay nito

sa _______________________________________________ na nagbitiw sa aking tungkulin noong
ika-___ ng Abril 2016;

2. Sa
aking
pagbibitiw,
lubos
kong
inilalahad
na
naibigay
ni
__________________________________ ang lahat ng kanilang obligasyon sa akin para maibigay
niya sa akin ang lahat ng karampatang sahod at benepisyo ng naaayon sa batas sa panahong
akoy naglingkod sa kanya;

3. Sa aking pagbibitiw, lubos kong pinasasalamatan si __________________________________ sa

pagbibigay ng pagkakataon sa akin na naging dahilan upang ako ay magkatrabaho at kapalit
nito, lubos kong pinawawalang sala siya at ang kanyang mga kamag-anak sa lahat ng
obligasyon na may kinalaman sa aking naging trabaho bilang kasambahay, at lubos na
sumusumpang hindi ako magsasampa ng anumang kaso na may kinalaman sa aking
nakaraang paglilingkod sa kanya;

4. Dahil na rin sa aking pagbibitiw akoy sumusumpa na wala na akong anumang habol o
hahabulin pa kay ____________________________, sa kanyang asawa o sa kanyang mga kamaganak dahil akin nang natanggap ang lahat ng karampatang benepisyo mula sa kanya ayon sa
aking naging nakaraang trabaho bilang kasambahay;
PINATUNAYAN at PINATOTOHONAN ko ang salaysay na ito ngayong ika ___ ng Abril 2016
sa Lungsod ng ______________, Metropolitan Manila.

_______________________
Nagsasalaysay
Nilagdaan sa harap namin:
______________________________
Testigo o Saksi

______________________________
Testigo o Saksi

2
ACKNOWLEDGMENT

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ___ day of April 2016 at __________________, Metro
Manila by _____________________ with Government Issued I.D. No. _______________________, issued by
___________________________ at _____________________.

With this, I hereby certify that I have personally examined the Affiant and I am satisfied that she
voluntarily executed and understood the said Quitclaim.

Doc. No. ____

Page No. ____
Book No. ____
Series of 2016

NOTARY PUBLIC