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Anexo N 1 Declaracin De nico Usuario Responsable Del Uso Y Propietario

Del (Los) Equipo (S) Terminal (Es) Mvil (Es)

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ANEXO N 1 DECLARACIN DE NICO USUARIO RESPONSABLE DEL USO Y PROPIETARIO DEL


(LOS) EQUIPO (S) TERMINAL (ES) MVIL (ES)

N Lnea Mvil Nueva y/o Portada _______________________________

Yo,___________________________________________ identificado (a) con tipo de documento de identidad ________________


nmero ________________ expedida en (ciudad, pas) ________________ declaro bajo la gravedad del juramento, que teniendo en
cuenta los artculos 33 de la Constitucin Poltica de Colombia y el artculo 289 de la Ley 599 de 2000, ser nico usuario responsable del
uso y propietario del (los) Equipo (s) Terminal (es) Mvil (es)
Marca ___________________________________________ y Modelo _____________________________________
Identificado (s) con el (los) IMEI (s) _________________________________________________________________.

De igual forma manifiesto, teniendo en cuenta las disposiciones legales, que he adquirido legalmente el Equipo Terminal Mvil descrito
arriba (Breve descripcin de cmo el usuario adquiri el equipo), as como tambin que no tengo conocimiento que el equipo haya sufrido
ninguna manipulacin, alteracin, modificacin y/o remarcacin de su IMEI.

_________________________________________
Firma del usuario propietario

Nombre: __________________________________________________________
Tipo Documento C.C ____ C.E ____ N Documento ____________________
Direccin; _________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________________
Ciudad: __________________________________________________________
Fecha de declaracin: _______________________________________________

07-07.7-F-024-v.1
Una vez impreso este documento, se considerar documento no controlado.

16/09/2013
Pg. 1
Huella dactilar del usuario propietario