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Orientador:
Prof. Dr. Primavera Borelli
So Paulo
2008
Ficha Catalogrfica
Elaborada pela Diviso de Biblioteca e
Documentao do Conjunto de Qumicas da USP
CDD
Comisso Julgadora
da
Tese para obteno do grau de Doutor
____________________________
1o. examinador
____________________________
2o. examinador
____________________________
3o. examinador
____________________________
4o. examinador
DEDICATRIA
A todos os pacientes que participaram deste estudo, pelo desprendimento e pelo carinho
que demonstraram.
Ao meu filho Ricardo, que promete ser um dos meus mais raros doador de plaquetas.
AGRADECIMENTOS
A todos os pacientes e seus familiares que nos receberam com muito carinho e ateno.
A todos os doadores de plaquetas, pelo altrusmo e amor dedicado ao prximo.
equipe do Servio de Hemoterapia do Hospital Nove de Julho, pela participao no
estudo.
Professora Doutora Primavera Borelli que me recebeu de braos abertos como sua
aluna, e que nestes anos de convvio, mostrou-se uma pessoa amiga e generosa.
equipe mdica do Hospital Srio Libans que permitiu que seus pacientes entrassem
neste estudo.
toda equipe de enfermagem (auxiliares e enfermeiras) do Banco de Sangue do Hospital
Srio Libans que me ajudaram na coleta das amostras.
equipe mdica do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans, Dra Silvana Biagini, Dra
Arlette Lazar, Dr Fausto Trigo e Dra Sylvia Olyntho que me ajudaram na obteno de
todos os termos de consentimento dos pacientes.
equipe tcnica laboratorial do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans, que me
ajudou em toda a logstica do estudo.
Cludia Savioli, que me auxiliou nos testes de linfocitotoxicidade.
Leandra da Silva, que dedicou grande parte do seu tempo me auxiliando nas execues
dos testes.
equipe tcnica liderada por Dr Willian Ouwehand da University of Cambridge &
National Health Service Blood da Inglaterra, e em especial, Steve Garner que se mostrou
alm de um timo professor, um grande amigo.
Ao meu chefe, Silvano, que alm de me estimular intelectualmente desafiando sempre
com novos projetos, ajudou-me na elaborao e na anlise estatstica deste estudo de
forma ativa, trazendo novos questionamentos e enriquecendo o seu contedo.
Ao meu marido e companheiro Silvano, que esteve sempre ao meu lado, me apoiando e
me dando foras, especialmente nos momentos mais difceis desta tese. Voc fez a
diferena.
Ao meu filho querido Ricardo que mesmo com sua inocncia infantil, soube compreender
meus momentos de tenso e me encheu de carinho com suas guerrinhas de ccegas.
Aos meus pais queridos, Marlene e Jos Carlos, que me deram a vida, educaram-me e
me ensinaram a lutar pelos meus ideais.
Vocs, Silvano, Ricardo, e pais queridos so o meu bem mais precioso.
RESUMO
A aloimunizao contra antgenos plaquetrios um dos grandes desafios no tratamento
de pacientes refratrios transfuso de plaquetas.
OBJETIVOS: avaliar o desempenho de metodologias mais utilizadas em laboratrios de
referncia internacional para a pesquisa de anticorpos plaquetrios (PAP); verificar a
prevalncia destes anticorpos na nossa populao; avaliar se as transfuses esto
causando aloimunizao, e se estes aloanticorpos apresentam importncia clnica.
MATERIAIS E MTODOS: foram testadas amostras PR e PS transfusionais em trs
grupos de pacientes sendo grupo 1 com patologias onco-hematolgicas, grupo 2 com
patologias no tumorais e grupo 3 composto dos mesmos tipos de pacientes do grupo 2
mas que no receberam transfuso (grupo controle). Numa primeira fase foi realizado
estudo retrospectivo com amostras de soro congeladas no perodo de 1996 a 2001. A
segunda fase consistiu em estudo prospectivo com amostras coletadas dos pacientes
durante sua internao, no perodo de 2004 a 2006. Quatro diferentes metodologias foram
testadas: imunofluorescncia indireta por citometria de fluxo (PIFT), imobilizao de
antgenos plaquetrios utilizando anticorpos monoclonais (MAIPA), teste de
microlinfocitotoxicidade (LCT) e uma nova metodologia, conhecida como FLOW PRA. Na
fase 1 foram analisados 87 pacientes, e na fase 2, 96 pacientes, separados nos trs
grupos respectivamente. Na segunda fase do estudo, foi realizado o incremento da
contagem corrigida de plaquetas (ICCp) para todos os pacientes que receberam
transfuso de plaquetas. Para esta avaliao um novo grupo de pacientes (n=40) foi
adicionado ao estudo, devido ao pequeno nmero encontrado na segunda fase.
RESULTADOS: as metodologias testadas apresentaram diferenas nas freqncias dos
anticorpos detectados, porm as metodologias MAIPA, PIFT e FLOW PRA foram as
mais concordantes entre si. A qualidade dos soros utilizados na fase 1 afetou os
resultados encontrados devido ao seu prolongado tempo de armazenamento. Porm, este
fato foi eliminado na fase 2, quando foram utilizados soros mais recentes. A prevalncia
de anticorpos encontrada foi de 22,6% nos pacientes do grupo 1 e 31,4% nos pacientes
do grupo 2. Para o grupo 3 nenhum novo anticorpo foi detectado. A especificidade dos
anticorpos encontrados foi na grande maioria HLA classe I (84%) seguido de anticorpos
pan reativos com as glicoprotenas plaquetrias (8%) e anticorpos contra antgenos
humanos plaquetrios (HPA - 8%). A transfuso sangnea apresentou associao
significativa (p<0,05) com a presena de aloanticorpos somente nos pacientes do grupo 2.
Os ICCp dos pacientes que apresentaram PAP reativa foram significantemente menores
(p<0,05) que os ICCp dos pacientes que apresentaram PAP no reativas. Os pacientes
com PAP reativas, ao receberam transfuses de plaquetas compatveis passaram a
apresentar ICCp semelhantes aos pacientes com PAP no reativa. Ao utilizar-se a
refratariedade plaquetria como padro-ouro para comparar as metodologias testadas
verificou-se que no houve diferena entre as mesmas (p<0,05).
CONCLUSES: A prevalncia de anticorpos plaquetrios semelhante encontrada na
literatura. A transfuso estimulou a produo de anticorpos no grupo 2. Os anticorpos
identificados apresentam importncia clnica afetando o rendimento da transfuso de
plaquetas. Devido a maior praticidade da tcnica PIFT e dos bons resultados
encontrados, sugerimos que esta deva ser utilizada como rotina para PAP em pacientes
refratrios.
Palavras-chave: plaquetas, refratariedade plaquetria, aloanticorpos, MAIPA, PIFT, Flow
PRA, Linfocitotoxicidade, incremento plaquetrio.
ABSTRACT
The alloimmunization against platelet antigens is one of the great challenges in the
treatment of platelet refractory patients.
OBJECTIVES: To evaluate the performance of the most used methodologies for platelet
antibodies screening (PAS); to verify the prevalence of these antibodies in our population;
to evaluate if transfusions are causing alloimmunization, and if these alloantibodies present
clinical importance.
MATERIALS AND METHODS: samples were tested before and after transfusions in three
groups of patients, Group 1 having onco-hematologic diseases, Group 2 having nononcologic diseases, and Group 3 consisted of the same type of patients as Group 2 but had
not received a transfusion (control group). In the first phase, a retrospective study was
performed using frozen sera samples from 1996 to 2001. The second phase consisted of a
prospective study with samples collected from patients during their internment, from 2004
to 2006. Four different methodologies were tested: the indirect Platelet
Immunofluorescence Test (PIFT), the Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet
Antigen (MAIPA), the standard Lymphocytotoxicity Test (LCT) and a new methodology,
known as FLOW PRA. In Phase 1 87 patients were analyzed, and in Phase 2, 96 patients,
separated into three groups respectively. In the second phase of the study, the Corrected
Count Increment (CCI) was carried out for all patients who had received a platelet
transfusion. For this evaluation a new group of patients (n=40) was added to the study, due
to the low number found in the second phase.
RESULTS: the methodologies presented differences in the frequencies of the detected
antibodies; however MAIPA, PIFT and FLOW PRA were the ones that were more
concordant with each other. The quality of the sera used in Phase 1 affected the results due
to long storage time. However, this event was eliminated in phase 2, when more recent sera
were used. The prevalence of antibodies was 22.6% in the patients of Group 1 and 31.4% in
the patients of Group 2. For Group 3 no new antibody was detected. The specificity of the
antibodies was predominantly HLA class I antibodies (84%) followed by pan-reactive
antibodies with platelet glycoproteins (8%) and antibodies against Human Platelet Antigen
(HPA - 8%). Blood transfusion only presented a significant association (p<0.05) with the
presence of alloantibodies in the patients of Group 2. The CCI of the patients who
presented platelet antibodies was significantly less (p<0.05) that the CCI of the patients
with non-antibodies. Patients with platelet antibodies, who received compatible platelet
transfusions, showed similar CCI to the patients with non-reactive antibodies. There was no
difference among the methodologies (p>0,05) to identify clinically significant antibodies.
CONCLUSIONS: The prevalence of platelet antibodies is similar to that found in published
literature. Transfusion stimulated the production of antibodies in group 2. The identified
platelet antibodies present clinical importance affecting the efficiency of platelet
transfusion. Due to the widespread use of the PIFT technique and the good results found,
we suggest that this should be used as routine for PAP in refractory patients.
Keywords: platelets refractoriness, alloantibodies,
lymphocytotoxicity, platelet increment.
MAIPA,
PIFT,
Flow
PRA,
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Esquema grfico mostrando a recuperao na contagem plaquetria em
pacientes transfundidos com uma dose padro de plaquetas..............................................5
Figura 2: Representao grfica do complexo glicoproteico GPIIb/IIIa................................9
Figura 3: Esquema da Tcnica PIFT..................................................................................14
Figura 4: Esquema da tcnica MAIPA (Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet
Antigen).............................................................................................................................16
Figura 5: Desenho da glicoprotena HLA classe I..............................................................18
Figura 6: Esquema da reao de linfocitotoxicidade..........................................................21
Figura 7: Esquema da tcnica Flow PRA........................................................................24
Figura 8: Distribuio de 778 pacientes que receberam transfuso de plaquetas no
perodo de 1996 a 2001 de acordo com a patologia e motivo da internao.....................28
Figura 9: Anlise da proporo (%) de pacientes que receberam ou no transfuso de
plaquetas dentro de cada grupo estudado.........................................................................29
Figura 10: Distribuio dos grupos de pacientes que receberam transfuso (qualquer
hemocomponente) em 6400 pacientes no perodo de 1996 a 2001 no Hospital Srio
Libans. .............................................................................................................................31
Figura 11: Distribuio de idade entre os grupos nas duas fases estudadas....................38
Figura 12: Distribuio dos pesos entre grupos nas duas fases estudadas......................39
Figura 13 : Distribuio das transfuses nos grupos 1 estudados, separados nas
respectivas fases...............................................................................................................40
Figura 14: Distribuio das transfuses nos grupos 2 estudados, separados nas
respectivas fases...............................................................................................................40
Figura 15: Combinaes possveis dos resultados das amostra PR e PS transfusional
de cada paciente (%) separados para cada metodologia avaliada (PIFT, MAIPA, Flow
PRA, LCT) e de acordo com a fase estudada............................................................60,61
Figura 16: Distribuio das amostras PR (16A) e PS (16B) transfusionais reativas, de
acordo com o nmero de testes positivos (PIFT, MAIPA, Flow PRA, LCT)....................66
Figura 17: Curvas ROC para as amostras PR do grupo 1 utilizando diferentes padroouro (Gold Standard) para anlise..................................................................................76
Figura 18: Curvas ROC para as amostras PR do grupo 2 utilizando diferentes padroouro (Gold Standard) para anlise..................................................................................77
Figuras 19: Curvas ROC para amostras PS do grupo 1 utilizando diferentes padro-ouro
(Gold Standard) para anlise.........................................................................................78
Figuras 20: Curvas ROC para amostras PS do grupo 2 utilizando diferentes padro-ouro
(Gold Standard) para anlise.........................................................................................79
Figura 21: Fluxograma do acompanhamento dos ICCp 1 hora nos pacientes
estudados.........................................................................................................................94
Figura 22: Incrementos das contagens corrigidas com contagem aps uma hora da
transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados, separados por PAP reativa e PAP
no reativa........................................................................................................................96
Figura 23: Incrementos das contagens corrigidas com contagem aps uma hora da
transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados, separados por resultados de provas
de compatibilidade reativas (PC+) e no reativas (PC-)..................................................97
Figura 24: Incrementos das contagens corrigidas com contagem aps uma hora da
transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados na fase 3, de acordo com os
resultados das PAPs.......................................................................................................100
Figura 25: Incrementos plaquetrios dos pacientes com PAP+ antes das transfuses de
plaquetas compatveis (transfuses ao acaso) e aps transfuses de plaquetas
compatibilizadas ............................................................................................................102
Figura 26: Incrementos plaquetrio ps transfuso de plaquetas compatveis (PC-) para
pacientes com PAP+ e incrementos obtidos dos pacientes com PAP-.........................103
Figura 27: Anlise pela curva ROC dos testes estudados utilizando como padro-ouro a
refratariedade transfuso de plaquetas definida de acordo com ICCp
apresentados...................................................................................................................106
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Sistemas antignicos plaquetrios (HPA) e seus respectivos antgenos...........11
Tabela 2: Frequncia dos antgenos plaquetrios em diferentes populaes...................13
Tabela 3: Pacientes estudados nas duas fases do estudo................................................36
Tabela 4: Distribuio de sexo dentro de cada grupo estudado........................................36
Tabela 5: Distribuio das idades nos grupos estudados..................................................38
Tabela 6: Dose de hemocomponentes transfundidos nos grupos 1 das fases 1 e 2.........41
Tabela 7: Dose de hemocomponentes transfundidos nos grupos 2 das fases 1 e 2.........41
Tabela 8: Resultados das combinaes possveis entre as amostras PR e PS
transfusionais......................................................................................................................62
Tabela 9: Razo de Probabilidade (OR) de Mantel-Haenszel para cada par de cada teste
e respectivo teste de homogeneidade de OR, comparando fase 1 e 2..............................64
Tabela 10: Resultados do ndice de concordncia kappa () entre os diversos testes
utilizados para as amostras PR transfusionais.................................................................67
Tabela 11: Resultados do ndice de concordncia kappa () entre os diversos testes
utilizados para as amostras PS transfusionais................................................................69
Tabela 12: FASE 1: Amostras PR: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as
curvas.................................................................................................................................71
Tabela 13: FASE 1: Amostras PS: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as
curvas.................................................................................................................................72
Tabela 14: FASE 2: Amostras PR: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as
curvas.................................................................................................................................74
Tabela 15: FASE 2: Amostras PS: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as
curvas.................................................................................................................................75
Tabela 16: Valores do PRA (porcentagem de reatividade do painel de antgenos testado)
encontrados nas amostras reativas pelo Flow PRA, e comparadas com os resultados
obtidos pelo MAIPA, PIFT e LCT........................................................................................82
.
Tabelas 17: Valores de prevalncia encontrados no grupo 1 para os diferentes testes
realizados...........................................................................................................................82
LISTA DE ABREVIATURAS
Abreviatura
L
AA
Ac
ACP
CD
Cir. Outras
Cir. Vasc.
CIVD
CPD
DNA
E.U.A
EDTA
ELISA
FITC
FL1
FLOW
FSC
GL
GLIRFI
GP
Hemor. Dig.
HLA
HPA
HSL
IAM
IC 95%
ICCp
IM
ISBT
Kg
LAPA
LLC
LMA
LMC
LNH
LTC
MAIPA
MHC
mL
MM
nm
nn
o
C
OPD
PAP
PBS
PC
PCR
Significado
micro-litro (10-6 litros)
Aminocido
anticorpos
anticoagulante citrato-fosfato
"Cluster of differentiation"
Outras cirurgias no vasculares
Cirurgias Vasculares
Coagulao Intravascular Disseminada
citrato-fosfato-dextrose (soluo anticoagulante)
"Deoxyribonucleic acid"
Estados Unidos da Amrica
"Ethylenediaminetetraacetic acid"
"Enzyme-linked immunosorbent assay"
Isotiocinato de fluorescena
Fluorescncia 1
Flow PRA (reagente)
"Forward Side Scatter"
Glbulos
Glbulos Irradiados e Filtrados
Glicoprotena
Hemorragias Digestivas
"Human Leukocyte Antigens
"Human Platelet Antigen"
Hospital Srio Libans
Infarto Agudo do Miocrdio
Intervalo de Confidncia de 95%
Incremento Corrigido de Contagem Plaquetria
Intensidade Mdia
"International Society of Blood Transfusion"
Kilo
Laparatomias
Leucemia Linfide Crnica
Leucemia Mielide Aguda
Leucemia Mielide Crnica
Linfoma No Hodking
teste de Linfocitotoxicidade
"Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet Antigen"
"Major Histocompatibily Complex"
mili-litro (10-3 litros)
Mieloma Mltiplo
nanometro (10-9 metro)
nucleotdeo
graus Celsius
"o-phenylenediamine"
Pesquisa de anticorpos plaquetrios
"Phosphate-buffered saline"
Prova de compatibilidade
"Polimerase Chain Reaction"
PCR-SSOP
PCR-SSP
PIFT
PRA
PTQ
r.p.m.
RFNH
ROC
RP
SSC
TBS
TNH
VPVP+
SUMRIO
1- INTRODUO................................................................................................................01
2- JUSTIFICATIVA DO PROJETO E OBJETIVOS.............................................................22
2.1 Objetivos Especficos........................................................................................23
3- MATERIAIS E MTODOS..............................................................................................25
4- RESULTADOS...............................................................................................................56
5- DISCUSSO.................................................................................................................107
6- CONCLUSES.............................................................................................................131
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................134
ANEXOS...........................................................................................................................142
1 INTRODUO
O uso teraputico de transfuso de plaquetas, seja proveniente de concentrado
de plaquetas ou plaquetafrese, tem aumentado em diversos centros mundiais. Dentre os
efeitos adversos das transfuses, a transmisso de doenas infecciosas tem recebido
imensa ateno mundial em relao ao desenvolvimento de novas metodologias de
triagem, minimizando assim os riscos transfusionais. Taxas como 1/1.000.000 de
hemocomponentes transfundidos com risco de transmisso de HIV e 1/100.000 para
hepatite C tm sido alcanados em alguns pases1,2. Porm, outros efeitos adversos,
ainda bastante presentes na rotina dos bancos de sangue, so as reaes febris no
hemolticas (RFNH) e refratariedade plaquetria (RP) em pacientes recebendo transfuso
de plaquetas. Ambos podem ser mediados por resposta imune do paciente frente
infuso de clulas estranhas ao seu organismo, seja pela produo de anticorpos (sendo
a aloimunizao a
(rotao mais forte) para as plaquetas sedimentarem. Aps esta segunda centrifugao o
excedente de plasma transferido para a terceira bolsa e as plaquetas que foram
sedimentadas na segunda bolsa, so resuspensas em aproximadamente 50,0 mL de
plasma. Cada unidade de sangue total coletado do doador (em mdia 450 mL) rende um
concentrado de plaquetas que contm ao redor de 5,5 6,0 x1010 plaquetas. Uma dose
adequada para um adulto pesando ao redor de 60 kg (em geral 1 unidade/10kg de peso
do receptor) constituda de no mnimo 6 concentrados de plaquetas (totalizando 3,3
3,6 x1011 plaquetas), que podem ser reunidos em uma nica bolsa plstica (pool) para a
transfuso. Com este processo de separao do sangue total, no ocorre separao total
das hemceas, plaquetas e leuccitos. Aps a separao dos glbulos vermelhos uma
percentagem residual de plaquetas e leuccitos ainda fica presente na unidade contendo
as hemceas, sendo que plaquetas permanecem na ordem de 109 e leuccitos na ordem
de 108 por unidade. Para o concentrado de plaquetas tambm ocorre o mesmo. Uma
pequena percentagem de leuccitos (na ordem de 107) e hemceas (na ordem de 108)
ainda ficam presentes na unidade separada.
A coleta de plaquetas por processo automatizado (conhecido como afrese)
consiste na coleta de sangue de um nico doador. Durante a coleta do sangue, este
imediatamente transferido para uma mquina de afrese que centrifuga o sangue
coletado desviando as plaquetas para uma bolsa plstica externa e retornando os
glbulos vermelhos para o prprio doador. Atualmente as mquinas de afrese j retiram
tambm os leuccitos, de forma a restar menos de 1,0 x 106 leuccitos por afrese
(considerada, portanto leuco-reduzida). Cada unidade coletada por afrese rende ao
redor de 3,5 x 1011 plaquetas, dose adequada para um paciente pesando ao redor de 70
kg. Tanto as unidades coletadas por sangue total, como a coleta por afrese, so
processos realizados em condies asspticas, que mantm o produto vlido por 5 dias, e
devem ser conservados entre 20 24oC sob agitao constante.
1.2.1
maioria dos casos, por consumo excessivo das plaquetas transfundidas como em
patologias apresentando sangramentos graves, perdas plaquetrias causadas por
seqestro (esplenomegalia e/ou hepatomegalia), consumo plaquetrio secundrio a
infeces, ou como em patologias apresentando CIVD (coagulao intravascular
disseminada). Outras complicaes clnicas tambm tm sido descritas como fator de
consumo acelerado das plaquetas transfundidas tais como febre e uso de algumas drogas
(por ex.: anfotericina B)10. O tratamento dos pacientes apresentando RP por causas no
imunes feito pelo tratamento direto da causa9,11,12. Uma vez tratada a causa, a
transfuso plaquetria volta a ser eficaz.
1.2.2
40000
NORMAL
35000
30000
Fatores no imunes
25000
20000
15000
10000
0
0
10
12
Tempo (horas)
14
16
18
20
22
24
aps a transfuso
mostram
aloimunizao variando
de
10
40%
dos
casos
(Human Platelet
Antigens)15,16,17,18.
O tratamento geralmente utilizado para pacientes apresentando RP de causas
imunes a identificao do(s) anticorpo(s) envolvido(s) para a seleo de plaquetas
compatveis com o paciente11,12,14,19,20. Porm, existem ainda dificuldades para definir-se a
verdadeira
especificidade
do(s)
anticorpo(s)
envolvido(s),
seja
em
funo
das
glicoproticos presentes nas glicoprotenas IIb-IIIa (figura 2), Ia-IIa, Ib-IX e CD10924.
Os demais antgenos tambm esto presentes em outras clulas sanguneas
como hemcias (sistema ABO, P, Lewis) e leuccitos (Sistema HLA).
HPA-1;3;4;6;7;8;9;10;11
CD 61
CD 41
10
11
HPA-15
Antigeno
Outros nomes
a
A1
HPA-1a
HPA-1b
HPA-2a
HPA-2b
HPA-3a
HPA-3b
HPA-4a
HPA-4b
HPA-5a
HPA-5b
HPA-6bw
Zw , Pl
b
A2
Zw , Pl
b
Ko
a,
a
Ko Sib
a
a
Bak , Lek
b
Bak
b
a
Yuk , Pen
a
b
Yuk , Pen
b
b
Br , Zav
a
a
a
Br , Zav , Hc
a
a
Ca , Tu
HPA-7bw
HPA-8bw
Sr
HPA-9bw
Max
HPA10bw
La
HPA11bw
Gro
HPA12bw
Iy
HPA13bw
Sit
HPA14bw
Oe
HPA-15a
HPA-15b
HPA-16bw
Gov
a
Gov
a
Duv
Glicoprotena
CD
GPIIIa
CD61
GPIb
CD42b
GPIIb
CD41
GPIIIa
CD61
GPIa
CD49b
GPIIIa
CD61
Mo
GPIIIa
CD61
GPIIIa
CD61
GPIIb
CD41
GPIIIa
CD61
GPIIIa
CD61
GPIb
CD42c
GPIa
CD49b
GPIIIa
CD61
CD109
CD109
GPIIIa
CD61
Subst nn Subst AA
T 196
C 196
C 524
T 524
T 2622
G 2622
G 526
A 526
G 1648
A 1648
G 1564
A 1564
C 1317
G 1317
T 2004
C 2004
G 2603
A 2603
G 281
A 281
G 1996
A 1996
G 141
A 141
C 2531
T 2531
Leu 33
Pro 33
Thr 145
Met 145
Ile 843
Se 843
Arg 143
Gln 143
Glu 505
Lys 505
Arg 489
Gln 489
Pro 407
Ala 407
Arg 636
Cys 636
Val 837
Met 837
Arg 62
Gln 62
Arg 633
His 633
Gly 15
Glu 15
Thr 799
Met 799
Aloimunizao
x
x
?
x
x
x
x
o
x
x
x
x
Legenda: dos HPA-6 ao 14, e 16, apenas o antgeno de baixa freqncia foi descrito e por
isto recebem a letra w. Na coluna de outros nomes encontram-se os nomes
originalmente dados aos antgenos antes da nomenclatura da ISBT. Na coluna seguinte
aos sinnimos, encontra-se a glicoprotena carreadora do sistema, seguida do respectivo
CD (Cluster of Differentiation). Aps, segue a posio e substituio do nucleotdeo (nn)
no DNA codificador da glicoprotena, seguido da coluna explicativa sobre qual aminocido
(AA) est presente na referida glicoprotena (GP). Na ltima coluna apresenta-se o
envolvimento em aloimunizao (x: presena; o: ausncia; ?: sem certeza de seu
envolvimento; em branco: ainda nenhum relato descrito).
12
13
HPA-1a
HPA-1b
HPA-2a
HPA-2b
HPA-3a
HPA-3b
HPA-4a
HPA-4b
HPA-5a
HPA-5b
HPA-6a
HPA-6b
HPA-15a
HPA-15b
25
25
Holanda Finlndia
97,9
28,8
100
13,5
81
69,8
100
0
100
19,7
99
26,5
99
16,5
83,5
66,5
99,5
10
100
2,4
Americanos Japoneses
25
Caucasianos
98
20
97
15
88
54
100
0
98
21
100
0,3
99,2
19,7
85,1
66,2
100
2
99
7
99,7
4,8
25
Coreanos
99,5
2
99
14
82,5
71,5
100
2
100
4,5
100
4
25
Chineses
25
>99,9
<0,15
78,54
71,85
>99,99
<0,17
99,29
17,73
Brasileiros Caucasianos
36
37
35
Castro
Toralles-Pereira Doadores HSL
99
14
97
27
83
47,7
100
0
99
15
96,1
28,8
97,8
20,5
41,9
52,8
100
0
99,6
16,6
97,6
31,5
99,5
21,8
83,8
58,8
100
0
99,4
21,6
100
0
79,3
91
14
Anti-Ig marcada
com fluorocromo
MICROSCOPIA
OU
CITMETRO DE FLUXO
Legenda: uma suspenso de plaquetas incubada com o soro do paciente e aps
lavagens com soluo tampo apropriado, incubada com anti-IgG marcada com
isotiocianato de fluorescena (FITC). A leitura da fluorescncia pode ser feita por
microscopia de fluorescncia ou citmetro de fluxo (maior sensibilidade). Reao positiva:
presena de fluorescncia na membrana plaquetria.
15
16
TESTE MAIPA
Plaqueta
Lise das
Plaquetas
Deteco
Ligao
Microplaca
Glicoprotena(GP)
Humana
Anticorpo
Humano
Ig Murina
anti-GP
IgG Caprina
anti-murina
Ig (caprina)anti-humano
marcada comperoxidase
17
anticorpos
mais
comumente
encontrados
em
soros
de
pacientes
aloimunizados15,16,17,18.
O sistema HLA pertencente ao
18
Regio de
Ligao do
peptdeo
Regio do tipo
Imunoglobulina
Regio
Transmembrana
Regio
Citoplasmtica
Legenda: a molcula HLA classe I composta por duas cadeias ( e ) sendo trs
domnios na cadeia (1, 2, 3) onde localizam-se os antgenos HLA locus A, B, C.
19
Classe III: Grupo diverso de protenas, incluindo complemento (C4, Bf) , fator de
necrose tumoral (TNF), entre outras.
20
para
amplificao),
PCR-SSOP
(hibridizao
com
oligonucleotdeo
21
TESTE DE LINFOCITOTOXICIDADE
T.A.
30 min.
Linfcito
T.A.
60 min.
Complemento
de Coelho
Anticorpo anti-HLA
Lise da membrana
Linfcitos lisados
Corante
Linfcitos no lisados
Leitura no microscpio
Legenda: uma suspenso de linfcitos incubada com soro do paciente. Aps incubao
adicionado complemento de coelho ocorrendo lise da membrana linfocitria na presena
de anticorpo dependente de complemento (linfocitotxico). Adiciona-se ento um corante
vital que ser incorporado clula devido a lise da membrana. A leitura da placa feita
em microscpio com contraste de fase, observando-se as clulas lisadas (coradas) e no
lisadas (no coradas). Quando ocorre a lise significa presena de anticorpos citotxicos.
22
no haver consenso sobre qual metodologia a ideal para identificao dos anticorpos
plaquetrios20,21,34,39,42,40,22,52;
da
fisiopatologia
da
aloimunizao
da
refratariedade
plaquetria6,9,11,12,13;
grupo considerado no
23
de
aloanticorpos
plaquetrios
em
pacientes
sob
tratamentos
imunossupressores e no imunossupressores.
2.1.3 Verificar se transfuses de hemocomponentes nestes pacientes causaram ou no
aloimunizao para antgenos plaquetrios.
2.1.4 Verificar a importncia clnica destes anticorpos, utilizando a avaliao do clculo do
incremento plaquetrio (ICCp) aps uma hora da transfuso de plaquetas nestes
pacientes.
24
Anticorpo
Humano
AgsHLA
AgsHLA
Beads
CITMETRO DE FLUXO
25
26
Hospital Srio Libans, verificou-se que para o perodo estipulado de coleta (2 anos) seria
insuficiente para conseguir o nmero mnimo para o estudo (n=29) para o grupo 1.
Portanto, foram incorporados pacientes do Hospital 9 de Julho, desde que seguissem os
mesmos critrios de seleo e todas as amostras necessrias fossem coletadas.
27
28
120%
250
100%
200
PACIENTES
150
60%
100
40%
50
20%
Grupos
< 18
Pac.
0%
TNH
Outros
LEUCE
MIAS
LAPA
LINFO
MAS
MM
IAM
Cir.
Vasc.
Cir.
Outras
233
167
82
77
52
50
34
24
19
17
17
% acumulada
30%
51%
62%
72%
79%
85%
89%
92%
95%
97%
99%
100%
100%
% Acumulada
80%
29
100%
90%
% de pacientes
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
IA
C
M
ir.
O
ut
ra
s
LA
H
em PA
or
.D
ig
.
TN
H
ir.
Va
sc
.
C
M
M
Li
nf
om
as
Le
uc
em
ia
0%
No receberam plaquetas
TRANSFUSO DE PLAQUETAS
30
31
Figura 10: Distribuio dos grupos de pacientes que receberam transfuso (qualquer
hemocomponente) em 6400 pacientes no perodo de 1996 a 2001 no Hospital Srio
Libans.
120%
800
700
600
80%
500
60%
400
300
40%
% Acumulada
100%
200
20%
100
M
M
EM
O
O
U
TR
LA
O
P
R
R
D
IN
I
F G
C AR
IR
TO
U
R
FR GI
AT AS
U
R
C PRO AS
IR
VA TE
SC SE
U
LA
LI
N
FO R
LE
M
AS
U
C
EM
IA
S
0%
S
TN
H
nmero de pacientes
% acumulada
Legenda: Outros: diagnsticos diversos que no entraram nas outras categorias; TNH:
tumores no hematolgicos; LAPA: laparotomias; Hemorr. Dig.: hemorragias digestivas;
INFARTO: infarto agudo do miocrdio; Cirurgias: outras cirurgias; FRATURAS: fraturas de
membros superiores e inferiores; PRTESE: prtese total de quadril; Cir. Vasc.: cirurgias
vasculares; LINFOMAS: englobando linfomas de Hodgkin e no Hodgkin; LEUCEMIAS:
englobando leucemias mielide agudas e crnicas, e leucemias linfide agudas e
crnicas; MM: Mieloma Mltiplo. Foram excludos deste grfico o grupo dos pequenos
grupos (inferiores a 50 pacientes).
32
perodos
distintos,
mas
que
no
receberam
transfuso
de
qualquer
Para comparao mais adequada entre a dose infundida de hemocomponentes para cada
paciente, a seguinte normatizao foi efetuada:
33
para plaquetas: nos casos em que o paciente recebeu pool de plaquetas, cada
seis unidades que formam um pool foi equiparado a uma plaquetafrese, que por
sua vez foi considerada uma dose de plaquetas. Sendo assim, este nmero total
de doses de plaquetas transfundidas no perodo de estudo foi dividido pelo peso
do paciente e depois multiplicado por 10 (dose de plaquetas por 10 kg de peso do
paciente).
Todos os pacientes selecionados responderam afirmativamente ao termo de
atravs de seus
escolhidos
para
estudo
(leucemia,
ou
linfoma
ou
mieloma;
34
estudamos amostras obtidas de pacientes imunodeprimidos recebendo produtos leucoreduzidos, usamos esta taxa de sensibilizao para clculo do nmero mnimo necessrio
a ser estudado. Levando-se em considerao a freqncia de pacientes internados no
Hospital Srio Libans no perodo de 1996 a 2001 que preencheram os critrios de
incluso no grupo 1, estimou-se como sendo 29 o nmero aproximado necessrio ao
estudo. Para o clculo foi usado o software Epi info 6, verso 6.0459. O grupo no
imunodeprimido, assim como o grupo controle (pacientes no transfundidos), tiveram o
mesmo nmero de casos (29 pacientes para cada grupo), totalizando ao redor de 90
pacientes a serem estudados em cada fase do projeto.
35
36
No Imunodeprimidos e
transfundidos
No Imunodeprimidos e no
transfundidos
Diagnsticos (n)
33
32
31
LMA (20); LMC (1); LLC (1); LLA (1); LNH (5);
LH (1);MM(3)
Cardacos (11); Fraturas (11); PTQ (9)
35
23
29
Legenda: LMA: leucemia mielide aguda; LMC: leucemia mielide crnica; LLC: leucemia
linfide crnica; LLA: leucemia linfide aguda; LNH: Linfoma no-Hodgkin; LH: linfoma de
Hodgkin; MM: mieloma mltiplo;PTQ: prtese total de quadril.
Grupos
Masculino
Fase 1
Feminino
21 (64%)
12 (36%)
Total
(100%)
33
16 (52%)
15 (48%)
14 (61%)
Total
51 (59%)
Masculino
Fase 2
Feminino
Fase 1 X Fase 2
Teste Quiquadrado
p= 0,063
13 (41%)
19 (59%)
Total
(100%)
32
31
16 (46%)
19 (54%)
35
p= 0,632
9 (39%)
23
15 (52%)
14 (47%)
29
p= 0,680
36 (41%)
87
44 (46%)
52 (54%)
96
p= 0,620
37
38
Fase
Mediana
Intervalo de
Confiana 95%
1*
67,9 8,1
66,00
65,04 70,78
33
58,5 15,9*
62,00*
52,72 64,21
32
69,9 8,1
73,00
66,99 72,95
31
74,4 9,6
73,00
71,10 77,70
35
66,8 8,4
69,00
63,20 70,45
23
63,6 12,1
64,00
59,07 68,24
29
67,0 11,9
68,00
65,31 68,77
183
Total
Figura 11: Distribuio de Idade entre os grupos nas duas fases estudadas.
60
20
40
Idade no estudo
80
100
Fase 1
Fase 2
Fase 1 Fase 2
Fase 1
3 Grupos
Fase 2
39
Figura 12: Distribuio dos pesos entre os grupos nas duas fases estudadas.
80
40
60
PESO (Kg)
100
120
Fase 1
Fase 2
Fase 1
Fase 2
Fase 1
3 Grupos
Fase 2
40
Figura 13: Distribuio das transfuses nos grupos 1 estudados, separados nas
respectivas fases.
30
20
10
0
Unidades Transfundidas
40
FASE 1
FASE 2
Glbulos
Plaquetas
Figura 14: Distribuio das transfuses nos grupos 2 estudados, separados nas
respectivas fases.
20
15
10
5
0
Unidades Transfundidas
25
FASE 1
Glbulos
FASE 2
Plaquetas
41
Fases
Glbulos
Plaquetas
Mdia dp
Mediana
IC (95%)
Mdia dp
Mediana
IC (95%)
12,7 6,7
12,5
10,3 15,1
10,5 8,0
8,5
7,6 13,4
13,4 17,3
11,0
7,1 19,6
15,2 17,3
10,5
9,0 21,5
Fase 1
(n=33)
Fase 2
(n=32)
Fases
Glbulos
Mdia dp
Mediana
IC (95%)
8,3 4,8
8,0
6,5 10,1
5,7 5,0*
4,0*
4,0 7,4
Fase 1
(n=31)
Fase 2
(n=35)
42
43
Amostras do grupo controle (grupo 3): duas coletas de amostras de cada paciente
que foi internado para tratamento, mas que neste perodo no recebeu transfuso. Na
FASE 1 obteve-se intervalo mnimo de 15 dias e mximo de 12 meses. Na FASE 2 foi
possvel controlar o intervalo entre a amostra PR e PS, como j mencionado no
grupo 2, fazendo portanto, com que o intervalo entre as amostras fosse de trs meses.
44
3.5 FASE 3
Como mencionado no delineamento geral (item 3.1), foi adicionado ao estudo um
novo grupo de pacientes. Este grupo foi formado por 40 pacientes que foram submetidos
ao protocolo de investigao de pesquisa de anticorpos plaquetrios (PAP) do Hospital
Srio Libans, devido a m resposta transfuso de plaquetas avaliado por baixos
incrementos plaquetrios ps transfusionais ou suspeita clnica do mdico responsvel.
Estes 40 pacientes esto divididos nos seguintes diagnsticos:
20 pacientes do sexo feminino. A idade mdia dos pacientes foi 62,2 14,3 anos.
As amostras (soro) destes pacientes encontravam-se armazenadas em freezer
30oC. Estas amostras foram descongeladas e testadas adicionalmente pelas tcnicas
Flow PRA e LCT. Para o MAIPA e PIFT foram utilizados os resultados obtidos pela
rotina do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans.
Os ICCp utilizados para anlise foram retrospectivamente levantados nas planilhas
de acompanhamento dos pacientes que recebem transfuso de plaquetas, elaborada pela
45
equipe do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans (anexo 9). Diferentemente da fase
2, nem sempre neste grupo foi possvel realizar ICCp aps uma hora da transfuso.
Portanto para anlise de ICCp neste grupo foi considerado como ICCp de uma hora
inferior a 5.000/L, ou ICCp acima de uma hora (em mdia de 1820 horas) aps a
transfuso, inferior a 2.300/L, caractersticos de ineficcia transfusional60.
46
fluorescena diluda 1/80 em PBS (soluo tampo fosfato, pH 7,4) e incubou-se por 30
minutos a 22oC ao abrigo da luz. Aps esta incubao as plaquetas foram lavadas mais 3
vezes com PBS/EDTA 0,1% (centrifugando por cinco minutos a 2.500 g a 22oC e
desprezando-se o sobrenadante). Aps as lavagens, as plaquetas foram resuspensas em
400L de paraformaldeido 1%. A leitura das plaquetas sensibilizadas foi realizada em
citmetro de fluxo FACScalibur (Becton Dickinson), equipado com laser de argnio cujo
espectro de emisso de 488 nm. A aquisio e anlise das clulas foi realizada com
47
48
49
densidade de 1,077 g/mL. Este tubo foi centrifugado a 1.500 g por 15 minutos, e aps
centrifugao, a camada central onde se localiza a camada leuco-plaquetria foi retirada
cuidadosamente com pipetas do tipo Pasteur. As clulas presentes nesta camada foram
transferidas para outro tubo e lavadas duas vezes com meio McCoy 5A (Biosource,
EUA) centrifugando-se por 700 g por oito minutos. Aps as lavagens, as clulas foram
resuspensas em 2,0 mL e foi adicionada 50 L de trombina bovina para remoo das
plaquetas
contaminantes.
agregado
plaquetrio
formado
foi
removido
por
50
Interpretao
% clulas mortas
Sem leitura
Negativo
0-10
Negativo duvidoso
11-20
Fraco Positivo
21-50
Positivo
51-80
Fortemente Positivo
81-100
3.6.5 Teste de Citometria com micropartculas marcadas (Flow PRA, One Lambda,
Inc., EUA) - Deteco de anticorpos HLA (figura 7).
Um total de 5 L de um pool de 30 diferentes micropartculas no fluorescentes
(2 a 4 m de dimetro) recobertas com diferentes antgenos HLA classe I purificados
(para a composio vide anexo 10) foi adicionado com 20 L do soro do paciente e
incubou-se por 30 minutos a 20-25oC com suave agitao. Aps duas lavagens
(centrifugando-se a 1.600 g por 10 minutos a 22oC e desprezando o sobrenadante) com
tampo que acompanha o reagente, foram adicionados 100 L do soro anti-IgG humana
marcado com isotiocianato de fluorescena (FITC) (que tambm acompanha o kit).
Incubou-se por 30 minutos a 22oC e ao abrigo da luz. Nova lavagem com tampo que
acompanha o reagente foi realizada e as micropartculas foram resuspensas em 0,5 mL
de tampo PBS.
FACScalibur
emisso de 488 nm. A aquisio e anlise dos resultados foram realizadas com auxlio
51
do
software
CellQuest
(Becton
Dickinson).
Selecionou-se
populao
das
52
As tcnicas LCT e Flow PRA foram validadas com os mesmos controles internos e
externos utilizados na validao das tcnicas MAIPA e PIFT.
53
*: valor fornecido pelo controle de qualidade do banco de sangue onde feita a contagem
em aparelho hematolgico COBAS ABX-Diagnstica de todas as plaquetas coletadas
neste Servio.
54
A anlise das idades, peso, dose infundida entre os grupos estudados foi feita pelo
teste ANOVA oneway (incluindo teste de Bartlett para testar igualdade entre as
varincias. Se o teste de Bartlett apresentou p<0,05, foi realizado adicionalmente o teste
de Kruskal-Wallis para confirmar a significncia encontrada). Tambm foi utilizado o teste
t de Student para comparao das idades, peso e dose infundida entre sexos. Para
demonstrao dos dados foram utilizados grficos do tipo Box-Plot no qual calcula-se os
dados de mediana e os valores de inter-quartil (IQ) de 25 e 75%, alm dos limites
mnimos e mximos dados pela frmula: valor do 1o IQ (25%) 1,5 x (3o IQ 1o IQ) para o
valor mnimo e a frmula: valor do 3o IQ + 1,5x(3o IQ 1o IQ) para o valor mximo.
Pontos acima ou abaixo dos limites indicam outlier.
Para verificar semelhana entre as freqncias dos anticorpos encontrados, nas
diversas combinaes propostas entre as amostras PR e PS, na fase 1 e 2 do estudo,
foi realizado o teste de Qui-Quadrado e o teste exato de Fisher64.
Para anlise da influncia do sexo na relao dos resultados dos testes e a fase
do estudo foi realizado o teste de Mantel-Haenszel (Mantel e Haenszel 1959) comparando
o resultado de cada par (PR e PS) de cada teste controlado por sexo e testado as
homogeneidades dos Odds-ratio (OR) entre os sexos (Breslow e Day, 1993).
Para a comparao do desempenho entre as metodologias utilizadas (PIFT, Flow
PRA, MAIPA e LCT) foram empregadas duas tcnicas estatsticas: o ndice Kappa de
Cohen65 que verifica o grau de concordncia entre as metodologias utilizando uma tabela
comparativa baseada nos seguintes valores: ndice kappa: <0,20 = concordncia pobre;
de 0,21 a 0,40 = concordncia fraca; de 0,41 a 0,60 = concordncia moderada; de 0,61 a
0,80 = concordncia boa; de 0,81 a 1,0 = concordncia muito boa; e a anlise da curva
ROC (Receiver Operator Characteristics)66 que usada para quantificar a acurcia de
testes diagnsticos. A acurcia discriminatria de um teste de diagnostico medida pela
55
imune
pelo
ICCp,
foram
realizados
clculos
de
sensibilidade,
Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital Srio Libans (Processo
HSL 2002/09) (anexo 14)
56
4.0 RESULTADOS
4.1 Resultados dos Testes Laboratoriais
4.1.1 Descrio dos resultados encontrados
Para cada paciente estudado foram analisadas uma amostra PR transfusional e
outra PS transfusional, sendo que para a fase 1 o intervalo entre elas foi de 89 44 dias
(mediana = 87) para grupo 1 e 236 358 dias (mediana = 82) para grupo 2 e 3
(lembrando que o grupo 3 no recebeu transfuso, e o que chamaremos de amostra
PS, exclusivamente para este grupo, refere-se a uma segunda amostra coletada do
paciente internado para tratamento). Para a fase 2, por ser um estudo prospectivo, a
variao dos intervalos entre as amostras foi menor, sendo 80 33 dias (mediana = 91) o
intervalo entre as amostras PR e PS, para todos os pacientes avaliados.
Foram encontradas quatro combinaes de resultados entre as amostras PR e
PS transfusional de cada paciente, sendo elas: pacientes com amostra PR reativa e
amostra PS tambm reativa (paciente j internou apresentando anticorpos e que
continuaram a ser detectados aps o perodo do estudo); pacientes apresentando
amostra PR reativa com amostra PS no reativa (paciente internou com anticorpos
que no foram detectados aps o perodo do estudo); amostra PR no reativa com
amostra PS reativa (provvel produo de anticorpos estimulada pela transfuso
durante o perodo do estudo); ambas as amostras no reativas (ausncia de produo de
anticorpos). Estas quatro combinaes foram detectadas para as quatro metodologias
testadas (PIFT, MAIPA, Flow PRA, LCT) nos trs grupos avaliados e esto descritas na
figura 15 e tabela 8.
4.1.2 Pacientes apresentando amostras PR e PS transfusionais reativas (Figura
15A e tabela 8):
Na fase 1, a combinao amostra PR e PS reativas foi detectada por todas as quatro
metodologias nos grupos 1 e 2, variando a sua freqncia dependendo da metodologia
57
detectaram
pacientes apresentando este perfil (figura 15A) sendo para o MAIPA 2 pacientes (9%), e
para o Flow PRA um paciente (4%). Como esta combinao pode ser devido
sensibilizao previa do paciente (provvel transfuso ou gravidez anterior a internao e
ao estudo), justificvel esta positividade detectada no grupo 3, pois estes trs pacientes
so do sexo feminino com histria de gravidez prvia.
J na fase 2, o grupo 1 e 2 apresentaram esta combinao em todas as tcnicas
numa freqncia similar fase 1 (variando com a tcnica utilizada, de 6-19% para o grupo
1 e 317% para grupo 2). No houve diferena significativa entre as freqncias para o
grupo 1 e 2 para as tcnicas PIFT, MAIPA e Flow PRA (p>0,05). Porm para o teste
LCT na fase 2, especialmente para o grupo 2, foi observado queda maior na freqncia
nesta combinao (p=0,049). O grupo 3 demonstrou queda na freqncia, sendo
detectado apenas um (3%) paciente (sexo masculino, PRA=15% na PR e PS, sem
histria de transfuso previa) e somente pela tcnica Flow PRA
(porm sem
com amostra PS
68,69
58
utilizada), porm houve uma queda significativa para o grupo 2 pela tcnica PIFT (p<0,05)
demonstrando que provavelmente houve reaes inespecficas da tcnica PIFT na fase 1
do estudo. Verificou-se tambm um aumento pela tcnica Flow PRA no grupo 1 (de 3%
na fase 1 para 9% na fase 2), porm sem significncia estatstica (p>0,05).
59
detectou mais pacientes nesta combinao do que o Flow PRA (MAIPA 23% e Flow
PRA 14%) porm sem significncia estatstica quando comparadas as duas fases. O
grupo 3 na fase 2, no apresentou pacientes nesta combinao, conforme esperado,
devido no realizao de transfuso neste grupo.
60
Fase 1
20
18
13
14
13
G ru p o 1
G ru p o 2
G ru p o 3
12
10
10
17
16
16
15
14
% pacientes
18
17
16
Fase 2
20
19
13
13
12
10
8
6
6
4
4
P IF T
M A IP A
F L O W
LLCT
T C
P IF T
M A IP A
F L O W
L C T
14
13
1 4
Fase 1
% pacientes
12
10
8
G ru p o 1
G ru p o 2
G ru p o 3
7
6
6
4
1 2
Fase 2
1 0
3 3
0 0
P IF T
M AIP A
FLOW
LTC
LCT
P IF T
M A IP A
F L O W
Legenda: Figura 15A: amostras PR reativas (+) com amostras PS reativas (+); 15B:
amostras PR reativas (+) com amostras PS no reativas (-). No eixo x encontram-se as
metodologias utilizadas: PIFT, MAIPA, Flow PRA, LCT. Grupo 1: pacientes
imunodeprimidos; grupo 2: no imunodeprimidos; grupo 3: grupo controle. Seta vermelha
pares na fase 1 e 2 com diferena significativa (p<0,05).
L C T
61
Fase 1
35
30
30
% pacientes
25
Grupo 1
Grupo 2
19
20
23
25
20
Grupo 3
15
15
Fase 2
35
30
14
15
12
9
10
9
6
M AIP A
FLOW
0
P IF T
10
14
LCT
LTC
PIFT
MAIPA
FLOW
LTC
120
Fase 1
100
96
100
91
Fase 2
120
100
10 0
1 00
100
91
93
88 86
% de pacientes
85
80
79
81 80
77
80
60
71
69 69
68
78
Gr u p o 1
66 66
Gr u p o 2
55
53
Gr u p o 3
60
40
40
20
20
0
PIFT
MAIPA
FLOW
LTC
LCT
P IFT
M A IP A
FL O W
LLCT
TC
Legenda: 15C: amostras PR no reativas (-) com amostras PS reativas (+); 15D:
amostras PR no reativas (-) com amostras PS no reativas (-). No eixo x encontramse as metodologias utilizadas: PIFT, MAIPA, Flow PRA, LCT. Grupo 1: pacientes
imunodeprimidos; grupo 2: no imunodeprimidos; grupo 3: grupo controle. Seta vermelha
pares na fase 1 e 2 com diferena significativa (p<0,05).
62
PRE / PS
Pr+ Ps+
Pr+ Ps-
Pr- Ps+
Teste
Grupo 1
Fase 1
Fase 2
Grupo 2
Fase 1
Fase 2
Grupo 3
Fase 1
Fase 2
PIFT
MAIPA
FLOW
LCT
6%
10%
9%
19%
13%
13%
16%
6%
13%
15%
13%
17%
6%
6%
17%
3%
0%
9%
4%
0%
0%
0%
3%
0%
PIFT
MAIPA
FLOW
LCT
3%
6%
3%
3%
6%
6%
9%
0%
13%
3%
3%
7%
0%
0%
3%
3%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
3%
0%
PIFT
MAIPA
FLOW
LCT
12%
6%
3%
9%
0%
3%
6%
6%
19%
15%
30%
7%
14%
23%
14%
9%
9%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
PIFT
79%
81%
55%
80%
91%
100%
MAIPA
77%
78%
68%
71%
91%
100%
FLOW
85%
66%
53%
66%
96%
94%
LCT
69%
88%
69%
86%
100%
100%
Legenda: Pr+Ps+: pacientes com amostras PR e PS transfusionais reativas;
Pr+Ps-: pacientes com amostras PR reativas e PS no reativas; Pr-Ps+:
pacientes com amostras PR no reativas e PS reativas; Pr-Ps-: pacientes com
amostras no reativas. Grupo 1: pacientes imunodeprimidos; grupo 2: pacientes no
imunodeprimidos; grupo 3: grupo controle. Grifado em amarelo: pares entre fase 1 e 2 que
apresentaram diferena estatstica (p<0,05).
Pr- Ps-
63
64
Tabela 9. Razo de Probabilidade (OR) de Mantel-Haenszel para cada par de cada teste
e respectivo teste de homogeneidade de OR, comparando fase 1 e 2.
Testes
PIFT
FLOW
MAIPA
LCT
Resultado
OR (Mantel-
IC (95%)
Qui-
Haenszel)
Inferior
Superior
quadrado
pr+ps+
1,54
0,26
8,98
1,35
pr+ps-
1,29
0,10
16,04
GL
0,246
#
pr-ps+
pr-ps-
1,42
0,39
5,16
0,60
0,440
pr+ps+
1,93
0,40
9,29
0,02
0,881
pr+ps-
3,14
0,25
38,79
2,68
0,102
pr-ps+
1,74
0,17
17,76
1,46
0,227
pr-ps-
0,41
0,12
1,43
0,20
0,657
pr+ps+
1,12
0,22
5,68
0,11
0,744
pr+ps-
1,01
0,11
9,46
2,67
0,103
pr-ps+
0,37
0,03
5,10
0,36
0,549
pr-ps-
1,19
0,34
4,18
0,93
0,336
pr+ps+
0,24
0,04
1,49
1,49
0,223
pr+ps-
pr-ps+
0,83
0,11
5,96
1,00
0,317
pr-ps-
2,96
0,79
11,12
1,91
0,167
65
66
16A
16B
60
60
50
50
40
40
% 30
% 30
20
20
10
10
0
1 teste +
2 testes +
Fase 1
3 testes +
Fase 2
4 testes +
1 teste +
2 testes +
Fase 1
3 testes +
4 testes +
Fase 2
Legenda: 4 testes+: as 4 tcnicas utilizadas (PIFT, MAIPA, Flow PRA, LCT) foram
reativas com estas amostras; 3 testes+: 3 das 4 tcnicas mencionadas foram positivas
com estas amostras; 2 testes+: 2 das 4 tcnicas mencionadas foram positivas com estas
amostras; 1 teste+: apenas uma tcnica foi positiva com estas amostras.
67
/ Fase 2.
Grupo
analisado
1,2,3
(n=87/ n=96)
1
(n=33 / n=32)
2
(n=31/ n=35)
Testes
MAIPA
Testes
FLOW
PIFT
FLOW
MAIPA
0,7102 / 0,5940
PIFT
0,5128 / 0,5940
0,3919 / 0,8636
LCT
0,1485 / 0,2340
0,2465 / 0,2941
0,1075 / 0,2941
FLOW
MAIPA
0,8716 / 0,8182
PIFT
0,2029 / 0,8182
0,4359 / 0,7949
LCT
0,0326 / 0,3333
0,0123 / 0,4483
0,0833 / 0,4483
FLOW
MAIPA
0,5862 / 0,3902
PIFT
0,7121 / 0,3902
0,3787 / 1,0000
LCT
0,1724 / 0,1463
0,4351 / 0,0606
0,0237
LCT
Legenda: ndice de concordncia kappa: pobre <0,20; fraca de 0,21 a 0,40; moderada de
0,41 a 0,60; boa de 0,61 a 0,80; muito boa de 0,81 a 1,0. No foi possvel calcular o
grupo 3 isoladamente devido baixa variabilidade dos resultados (95% no reativos).
Grupo 1: pacientes imunodeprimidos; grupo 2: pacientes no imunodeprimidos; grupo 3:
grupo controle.
68
As amostras PS na fase 2
(especialmente no grupo 1), outro fato que pode demonstrar que a qualidade das
amostras na fase 1 pode ter interferido nos testes da fase 1. As tcnicas Flow PRA e
MAIPA apresentaram as melhores concordncias para as amostras PS quando todos os
grupos so analisados conjuntamente (kappa= 0,8571= muito boa concordncia), e
69
/ Fase 2.
Grupo
analisado
1,2,3
(n=87/ n=96)
1
(n=33/ n=32)
2
(n=31/ n=35)
Testes
MAIPA
Testes
FLOW
PIFT
FLOW
MAIPA
0,6175 / 0,8571
PIFT
0,5797 / 0,6875
0,5480 / 0,8227
LCT
0,1249 / 0,5378
FLOW
MAIPA
0,3515 / 0,7947
PIFT
0,0638 / 0,6737
0,5714 / 0,8710
LCT
0,1328 / 0,6737
FLOW
MAIPA
0,6575 / 0,9320
PIFT
0,7947 / 0,7059
0,5714 / 0,7692
LCT
0,0201 / 0,4394
LCT
1
1
1
1
1
1
Legenda: ndice de concordncia kappa: pobre <0,20; fraca de 0,21 a 0,40; moderada de
0,41 a 0,60; boa de 0,61 a 0,80; muito boa de 0,81 a 1,0. No foi possvel calcular o
grupo 3 isoladamente devido baixa variabilidade dos resultados (95% no reativos).
Grupo 1: pacientes imunodeprimidos; grupo 2: pacientes no imunodeprimidos; grupo 3:
grupo controle.
70
tambm para o grupo 2 (kappa= 0,9320= muito boa concordncia). O grupo 1 apresentou
boa concordncia para Flow PRA e MAIPA (kappa= 0,7947= boa concordncia) porm
a tcnica MAIPA e PIFT apresentaram melhor concordncia (kappa= 0,8710= muito boa
concordncia). Portanto, de acordo com a fase 2, no houve diferena entre PIFT, MAIPA
e Flow PRA para os grupos 1 e 2. A diferena vista na fase 1 pode ter sido devido
interferncia da qualidade das amostras nos resultados da fase 1.
transfusionais. Na fase 1, para as amostras PR, apenas a curva do teste Flow PRA
com MAIPA demonstrou semelhana significativa (teste de Bonferroni) (p=0,355) e o Flow
PRA com PIFT (p=0,053). Para as amostras PS, nenhuma semelhana significativa foi
encontrada. Porm, ao analisarmos os grupos separadamente, verificamos que para as
amostras PR do grupo 1 (tabela 12 e figuras 17) na fase 1, a maior rea obtida e com
semelhana significativa entre as reas (rea: 0,98; p=0,95) foi para Flow PRA e
MAIPA (independente se o padro-referncia foi o Flow PRA ou MAIPA), e para as
amostras PR do grupo 2 (tabela 12 e figuras 18) foi Flow PRA e PIFT (quando o
padro-referncia foi Flow PRA) (rea; 0,93; p=0,21). Para as amostras PS do grupo 1
(tabela 13 e figuras 19), houve uma reduo nas reas encontradas, sendo que a melhor
rea foi a combinao MAIPA e PIFT (rea = 0,76; p=0,17) enquanto que para o grupo 2
(tabela 13 e figuras 20) foi novamente a combinao Flow PRA e PIFT (rea=0,92;
p=0,19).
71
Tabela 12: FASE 1: Amostras PR: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as curvas.
Teste de
Referncia
Grupo 1
rea
Erro
P(Bonferroni)
ROC padro
MAIPA 0,9828 0,0172
0,9519
rea
ROC
0,8375
Grupo 2
Erro
P(Bonferroni)
padro
0,1058
0,3734
FLOW
PIFT
0,5905 0,1273
0,0039
0,9375
0,0345
0,2097
LCT
0,5216 0,1307
0,0008
0,5958
0,1296
0,0054
FLOW
0,9000 0,1000
0,9519
0,7630
0,1035
0,0662
PIFT
0,6821 0,1238
0,0307
0,6948
0,1094
0,0159
LCT
0,4929 0,1075
0,0000
0,7175
0,1077
0,0262
FLOW
0,6167 0,1690
0,0699
0,8125
0,0915
0,1213
0,5993
0,6786
0,1023
0,0050
LCT
0,5667 0,1708
0,0335
0,5060
0,0947
0,0000
FLOW
0,5137 0,0782
0,0000
0,5747
0,0995
0,0001
0,0000
0,7175
0,1077
0,0262
PIFT
0,0000
0,5065
0,1042
0,0000
MAIPA
PIFT
LCT
Teste
0,5330 0,0762
Legenda: teste de referncia o teste que foi utilizado como padro ouro para o clculo.
Para o grupo 3 (controle) no foi possvel clculos devido no variao no desfecho
(para alguns testes 100% das amostras foram negativas).
Grupo 1: pacientes
72
Tabela 13: FASE 1: Amostras PS: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as curvas.
Teste de
Referncia
FLOW
MAIPA
PIFT
LCT
Grupo 1
rea
Erro
P(Bonferroni) rea
ROC padro
ROC
MAIPA 0,6923 0,1478
0,1122
0,8221
Grupo 2
Erro
P(Bonferroni)
padro
0,0743
0,0500
PIFT
0,5481 0,1301
0,0015
0,8846
0,0608
0,1733
LCT
0,6154 0,1510
0,0326
0,4904
0,0826
0,0000
FLOW
0,6600 0,1256
0,0203
0,8284
0,0737
0,0596
PIFT
0,7600 0,1256
0,1679
0,7745
0,0817
0,0173
LCT
0,4400 0,1108
0,0000
0,5784
0,0856
0,0000
FLOW
0,5400 0,1054
0,0000
0,9211
0,0430
0,1986
0,1679
0,7947
0,0822
0,0375
LCT
0,5600 0,1308
0,0023
0,4684
0,0845
0,0000
FLOW
0,5635 0,0805
0,0000
0,4870
0,1147
0,0000
0,0000
0,6039
0,1138
0,0015
PIFT
0,0000
0,4610
0,1061
0,0000
Teste
0,5397 0,0833
Legenda: teste de referncia o teste que foi utilizado como padro ouro para o clculo.
Para o grupo 3 (controle) no foi possvel clculos devido no variao no desfecho
(para alguns testes 100% das amostras foram negativas). Grupo 1: pacientes
imunodeprimidos; grupo 2: pacientes no imunodeprimidos. Grifado em amarelo
encontram-se as curvas com melhores associaes (sem diferena significativa entre as
tcnicas, p>0,05).
73
74
Tabela 14: FASE 2; Amostras PR: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as curvas.
Teste de
Referncia
Grupo 1
rea
Erro
P(Bonferroni)
ROC padro
MAIPA 0,8750 0,818
0,3799
rea
ROC
0,6429
Grupo 2
Erro
P(Bonferroni)
padro
0,0922
0,0003
FLOW
PIFT
0,8750 0,0818
0,3799
0,6429
0,0922
0,0003
LCT
0,6250 0,0818
0,0000
0,5536
0,0736
0,0000
FLOW
0,9615 0,0266
0,4467
0,9242
0,0317
0,0505
PIFT
0,8974 0,0855
0,6913
1,0000
0,0000
LCT
0,6667 0,1054
0,0047
0,4697
0,0211
0,0000
FLOW
0,9615 0,0266
0,4467
0,9242
0,0317
0,0505
0,6913
1,0000
0,0000
LCT
0,6667 0,1054
0,0047
0,4697
0,0211
0,0000
FLOW
0,9000 0,0371
0,0213
0,6591
0,2523
0,5300
0,1040
0,4697
0,0211
0,0000
PIFT
0,1040
0,4697
0,0211
0,0000
MAIPA
PIFT
LCT
Teste
0,9333 0,0316
Legenda: teste de referncia o teste que foi utilizado como padro ouro para o clculo.
Para o grupo 3 (controle) no foi possvel clculos devido no variao no desfecho
(para alguns testes 100% das amostras foram negativas). Grupo 1: pacientes
imunodeprimidos; grupo 2: pacientes no imunodeprimidos. Grifado em amarelo
encontram-se as curvas com melhores associaes (sem diferena significativa entre as
tcnicas, p>0,05). #: no foi possvel realizar clculos devido valores idnticos.
75
Tabela 15: FASE 2: Amostras PS: valores da curva ROC com clculo do erro-padro e
teste de hiptese de Bonferroni para determinar diferena significativa entre as curvas.
Teste de
Referncia
FLOW
MAIPA
PIFT
LCT
Grupo 1
rea
Erro
P(Bonferroni) rea
ROC padro
ROC
MAIPA 0,8571 0,0922
0,3640
0,9545
Grupo 2
Erro
P(Bonferroni)
padro
0,0455
0,9519
PIFT
0,7857 0,1010
0,1017
0,8182
0,0761
0,0505
LCT
0,7857 0,1010
0,1017
0,6818
0,0761
0,0001
FLOW
0,9615 0,0266
0,4467
0,9800
0,0200
0,9519
PIFT
0,9000 0,1000
0,9519
0,8500
0,0764
0,1486
LCT
0,7808 0,1240
0,2310
0,7000
0,0816
0,0007
FLOW
0,9444 0,0308
0,2143
0,9286
0,0337
0,1017
0,9519
0,9464
0,0298
0,2156
LCT
0,8565 0,1264
0,7682
0,6964
0,1026
0,0092
FLOW
0,9444 0,0308
0,2143
0,8871
0,0382
0,0093
0,6125
0,9032
0,0361
0,0219
PIFT
0,7682
0,8105
0,1287
0,4225
Teste
0,8565 0,1264
Legenda: teste de referncia o teste que foi utilizado como padro ouro para o clculo.
Para o grupo 3 (controle) no foi possvel clculos devido no variao no desfecho
(para alguns testes 100% das amostras foram negativas). Grupo 1: pacientes
imunodeprimidos; grupo 2: pacientes no imunodeprimidos. Grifado em amarelo
encontram-se as curvas com melhores associaes (sem diferena significativa entre as
tcnicas, p>0,05).
76
Figura 17: Curvas ROC para as amostras PR do grupo 1 utilizando diferentes padroouro (Gold Standard) para anlise.
1.00
0.75
17B
0.00
0.25
0.25
17A
0.00
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
0.00
0.50
1-Specificity
0.75
17D
0.00
0.00
0.25
17C
1.00
Padro-Ouro: LTC
Sensitivity
0.25
0.50
0.75
Sensitivity
0.50
0.75
0.25
1.00
Padro-Ouro: MAIPA
1.00
Padro-Ouro: PIFT
0.50
Sensitivity
Sensitivity
0.50
0.75
1.00
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
0.00
1.00
FLOW PRA
MAIPA
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
PIFT
LTC
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
FASE 2
17 F
0.00
0.00
17 E
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0.00
0.25
0.50
1-Especificidade
0.00
0.00
1.00
17 H
0.00
17 G
0.75
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
1-Especificidade
0.25
0.50
1-Especificidade
0.75
1.00
FLO W PRA
M A IPA
0.00
0.25
0.50
1-Especificidade
0.75
1.00
PIFT
LCT
Figura 17A e 17E: utilizando Flow PRA como a tcnica de referncia; 17B e 17F: PIFT como tcnica de
referncia; 17C e 17G: MAIPA como tcnica de referncia; 17D e 17H: LCT como tcnica de referncia.
77
Figura 18: Curvas ROC para as amostras PR do grupo 2 utilizando diferentes padroouro (Gold Standard) para anlise.
Fase 1 - Grupo 2 - Amostras PR
1.00
Padro-Ouro: PIFT
0.25
0.25
Sensitivity
0.75
0.50
Sensitivity
0.50
0.75
1.00
18
18B
0.00
0.00
18
18A
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
0.00
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
1.00
Padro-Ouro: LTC
0.25
0.25
Sensitivity
0.50
0.75
Sensitivity
0.50
0.75
1.00
Padro-Ouro: MAIPA
0.25
18D
18
0.00
0.00
18C18C
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
0.00
1.00
FLOW PRA
MAIPA
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
PIFT
LTC
0.00
0.25
0.50
1-Especificidade
0.75
0.00
1.00
0.25
0.50
1-Especificidade
0.75
1.00
1.00
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
18G
18H
0.00
0.00
0.00
18F
0.00
18E
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
0.00
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
FASE 2
0.25
0.50
1-Especificidade
0.75
1.00
FLOW PRA
M AIPA
0.00
0.25
0.50
1-Especificidade
0.75
1.00
PIFT
LCT
Figura 18A e 18E: utilizando Flow PRA como a tcnica de referncia; 18B e 18F: PIFT como tcnica de
referncia; 18C e 18G: MAIPA como tcnica de referncia; 18D e 18H: LCT como tcnica de referncia.
78
Figuras 19: Curvas ROC para amostras PS do grupo 1 utilizando diferentes padro-ouro
(Gold Standard) para anlise.
1.00
0.25
0.25
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
Sensitivity
0.25
0.50
0.75
1.00
0.25
0.50
1-Specificity
19D
0.00
19C
0.00
0.00
19B
19B
0.00
0.00
19A
Sensitivity
0.25
0.50
0.75
1.00
0.00
Sensitivity
0.75
0.50
Sensitivity
0.50
0.75
1.00
0.75
1.00
0.00
FLOW PRA
M AIPA
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
PIFT
LTC
Sensibilidade
0.25 0.50 0.75
0.25
0.50
1-E specificidade
0.75
1.00
0.0 0
0.25
0.50
1-E specificida de
1.00
19H
0.00
19G
0 .75
P adro O uro: LC T
Sensibilidade
0.25 0.50 0.75
1.00
P adro O uro: M A IP A
0.00
0.00
19F
0.00
0.00
19E
Sensibilidade
0.25 0.50 0.75
1.00
0.00
P adro O uro: P IF T
1.00
Sensibilidade
0.25 0.50 0.75
1.00
FASE 2
0 .25
0.5 0
1-E specificida de
0.75
1.00
FL O W PR A
M A IPA
0.00
0.25
0.50
1-E specificidade
0.75
1.00
PIFT
LCT
Figura 19A e 19E: utilizando Flow PRA como a tcnica de referncia; 19B e 19F: PIFT como tcnica de
referncia; 19C e 19G: MAIPA como tcnica de referncia; 19D e 19H: LCT como tcnica de referncia.
79
Figuras 20: Curvas ROC para amostras PS do grupo 2 utilizando diferentes padro-ouro
(Gold Standard) para anlise.
Fase 1 - G rup o 2 - A m ostras P S
Sensitivity
0.75
0.50
1.00
0.25
0.25
Sensitivity
0.50
0.75
1.00
P adro-O uro: FL O W PR A
20B
0.00
0.00
20A
0.00
0.25
0.50
1-S pecificity
0.75
1.00
0.00
0.75
1.00
1.00
Padro-O uro: L T C
0.25
20C
20D
0.00
0.00
0.25
0.50
1-S pecificity
Sensitivity
0.50
0.75
Sensitivity
0.50
0.75
1.00
Padro-O uro: M A IP A
0.25
0.00
0.25
0.50
1-S pecificity
0.75
0.00
1.00
FL O W P R A
M A IPA
0.25
0.50
1-S pecificity
0.75
1.00
P IF T
LTC
20E
20F
0.00
0.00
0 .0 0
P a d r o O u ro : P IF T
Sensibilidade
0.75
0.25
0.50
1.00
P a d r o O u ro : F lo w P R A
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
FASE 2
0 .2 5
0 .5 0
1 -E s p e c ific id a d e
0 .7 5
1 .0 0
0 .0 0
0 .2 5
0 .5 0
0 .7 5
1 .0 0
20G
20H
0.00
0.00
0 .0 0
P a d r o O u ro : L C T
Sensibilidade
0.25
0.50 0.75
1.00
P a d r o O u ro : M A IP A
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
1 -E s p e c ific id a d e
0 .2 5
0 .5 0
1 -E s p e c ific id a d e
0 .7 5
1 .0 0
FLO W PRA
M A IP A
0 .0 0
0 .2 5
0 .5 0
1 -E s p e c ific id a d e
0 .7 5
1 .0 0
P IF T
LCT
Figura 20A e 20E: utilizando Flow PRA como a tcnica de referncia; 20B e 20F: PIFT como tcnica de
referncia; 20C e 20G: MAIPA como tcnica de referncia; 20D e 20H: LCT como tcnica de referncia.
80
Portanto, baseado nestas duas anlises (kappa e curva ROC) verificamos que na fase 1:
-
Para o grupo 1: houve boa concordncia tanto para o Flow PRA e MAIPA, assim
como Flow PRA e PIFT. Diferentemente da fase 1, as amostras PS apresentaram
boa concordncia entre os testes, sendo o MAIPA e PIFT a melhor concordncia,
seguidos por MAIPA e Flow PRA e PIFT e Flow PRA.
Para o grupo 2: como j mencionado, o Flow PRA detectou mais amostras com
PRA baixos, que no foram detectados por MAIPA e PIFT, fato este que fez com que
cassem as concordncias entre os testes com Flow PRA, especialmente nas
amostras PR, porm para as amostras PS, houve boa concordncia entre Flow
PRA, MAIPA e PIFT.
81
esperava-se), pois este foi o grupo controle que no recebeu transfuses de sangue
durante o perodo do estudo.
82
21-40%
41 60%
>60%
FASE
N total
Flow PRA+
16
13
12
2
(15%)
3
(75%)
5
2
(55,5%) (100%)
1
(50%)
6
(100%)
11
(92%)
4
(31%)
3
(75%)
4
2
(44,4%) (100%)
1
(50%)
6
(100%)
11
(92%)
1
(7,7%)
2
6
(22,2%) (100%)
8
(67%)
PIFT + / Flow
7
PRA+
(44,4%)
(%)
MAIPA +/ Flow
10
PRA+
(60%)
(%)
LCT + / Flow
2
PRA+
(12,5%)
(%)
17 A:
Prevalncia de Anticorpos Grupo 1 FASE 1
AMOSTRA
Flow PRA
MAIPA
PIFT
LCT
PR
12%
15%
9,1%
21%
(3,4 28,2%)
(5,1 31,9%)
(1,9 24,3%)
(9 38,9%)
PS
12%
16%
18%
28%
(3,4 28,2%)
(5,5 33,7%)
(7,0 35,5%)
(14 46,7%)
83
84
18 A:
Prevalncia de Anticorpos Grupo 2 FASE 1
AMOSTRA
Flow PRA
MAIPA
PIFT
LCT
PR
16%
23%
26%
23%
(5,5 33,7%)
(9,9 42,3%)
(12 44,6%)
(9,9 42,3%)
PS
45%
40%
32%
24%
(26 64,3%)
(23 59,4%)
(17 51,4%)
(10 43,5%)
AMOSTRA
PR
PS
85
86
87
2 (8,7%)
(2 pacientes
femininos)
GP
88
89
Grupo
1
N encontrado
(%)
3 (9,4%)
(3 pacientes
Femininos)
Amostra PR
1- Negativa
2- Negativa
Amostra PS
Gentipo
HPA
1-Positiva: anti-HPA-3b. 1- HPA-1a1a, 2a2b, 3a3a, 4a4a,
5a5a, 6a6a, 15a15a.
2anti-GP
(inespecfico?)
2 (6%)
(1 paciente
Masculino; 1
paciente
feminino)
1- Negativo
2- anti-HPA-5b
2- Positivo:
anti-HPA-5b
90
todas do grupo 1 (n=3) tambm apresentaram anticorpos HLA classe I, porm, os dois
pacientes do grupo 2 que apresentaram anticorpos plaquetrios especficos no
apresentaram anticorpos HLA classe I, sendo um paciente do sexo masculino que
apresentou reatividade somente na amostra PS transfusional, e outro do sexo feminino,
com histria de gravidez prvia e que apresentou em ambas amostras PR e PS
transfusionais. Ainda na fase 2, foi realizada a genotipagem destes pacientes que
apresentaram anticorpos plaquetrios especficos para confirmao da especificidade
encontrada e verificou-se que, realmente os trs pacientes com anticorpos plaquetrios
especficos (um com anti-HPA-3b e dois com anti-HPA-5b possuam gentipos
compatveis com a presena destes aloanticorpos, ou seja, apresentaram ausncia do
gene correspondente formao do antgeno em questo (tabela 20). Em relao aos
outros dois pacientes no se pode concluir nada, pois no houve especificidade HPA
determinada.
Portanto, em relao s especificidades dos anticorpos encontrados (tabela 21)
para as amostras PR transfusionais reativas, encontrou-se 85,7% contendo somente
anticorpos anti-HLA classe I na fase 1
e 89,4% na fase 2;
91
Tabela 21: Especificidade dos anticorpos encontrados nas 2 fases analisadas. Valores
expressos em porcentagem e nmero encontrado entre parnteses.
Amostras PR
FASE 1
FASE 2
85,7%
89,4%
(24)
(17)
14,3%
0%
(4)
0%
5,3%
(1)
0%
0%
0%
5,3%
(1)
Amostras PS
FASE 1
FASE 2
76,2%
86,5%
(32)
(16)
5,4%
4,8%
(2)
(1)
9,5%
5,4%
(2)
(2)
2,7%
4,8%
(1)
(1)
4,8%
0%
(1)
92
93
de transfuses eficazes neste grupo foi devido ao fato destes pacientes com PAP
reativa terem recebido transfuses compatveis.
Em relao aos pacientes com PAP no reativas (n= 72), 47 (65,3%) no foram
transfundidos com plaquetas, enquanto 25 (34,7%) receberam um total de 296
transfuses. Destas 296 transfuses realizadas, foram analisados os ICCp-1hora
de 254 (85,8%). Apenas 7 transfuses (2,7%) apresentaram ICCp insatisfatrios
contra 247 (97,2%) satisfatrios. Estas 7 transfuses insatisfatrias demonstraram
PC incompatvel em 2 casos, PC compatvel em 2 casos e 3 casos no puderam
ser realizadas as PC, sendo que, elas pertencem a 3 pacientes: paciente
(M.I.O.V.M.) recebeu 19 transfuses, das quais 4 apresentaram ICCp insatisfatrio
(2 incompatveis, 1 compatvel, 1 PC no realizada). Os outros 5 ICCp
insatisfatrios foram de 2 pacientes: H.A. que recebeu 38 transfuses do qual
somente 1 insatisfatria (PC compatvel) e N.L. que recebeu 18 transfuses com 2
ICCp insatisfatrias. O resumo destes dados encontra-se na figura 21.
Portanto, os pacientes que apresentaram PAP reativa apresentaram ICCp
94
Figura 21: Fluxograma do acompanhamento dos ICCp 1 hora nos pacientes estudados.
PAP realizadas
(n=96 pac.)
PAP +
(n=24 pac)
S/ transf. Plaq.
(n=10 pac.)
Transf. Plaq.
(n=14 pac.)
Transf. Plaq.
(n=25 pac.)
176 ICCp
254 ICCp
S/ transf. Plaq.
(n=47 pac.)
ICCp 5000
ICCp 5000
N = 22
(12,5%)
N = 154
(87,5%)
N=7
(2,80%)
N = 247
(97,2%)
PC+
19 (86,4%)
3 (4,6%)
2 (28,6%)
0 (0%)
PC-
3 (13,6%)
62 (95,4%)
2 (28,6%)
29 (100%)
Total
22 (100%)
65 (42,2%)
4 (57,1%)
29 (11,8%)
95
Ao analisar todos os ICCp 1 hora (n=430), separando-se apenas por PAP reativa
(n=176) e PAP no reativa (n=254), verificou-se que existe diferena significativa (p <
0,001 teste t amostras independentes) entre os ICCps quando separados pela PAP, ou
seja os pacientes que apresentaram PAP reativa tiveram um ICCp mdio inferior aos
pacientes com PAP no reativa (figura 22 e tabela 22).
96
Figura 22: Incrementos corrigidos das contagens plaquetrias aps uma hora da
transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados, separados por PAP reativa e PAP
-20,000
ICCp 1 hora
20,000 40,000
60,000
80,000
no reativa.
CCI PAP+
CCI - PAP-
ICCp
176
Mdia dp
(/L)
15.267 10.864
Mediana
IC 95%
(/L)
(/L)
14.858
13.651 16.883
20.537 12.336
18.339
PAP reativa
19.013 22.061
97
Figura 23: Incrementos corrigidos das contagens plaquetrias com contagem aps uma
hora da transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados, separados por resultados de
-20,000
20,000
ICCp 1 hora
40,000
60,000
PC+
PC-
Tabela 23: Valores dos incrementos corrigidos das contagens plaquetrias com contagem
aps uma hora da transfuso (ICCp 1 hora) separados por resultados de provas de
compatibilidade (PC) reativas e no reativas.
ICCp
n
24
Mdia dp
(/L)
2.214 9.971
Mediana
(/L)
1.297
IC 95%
(/L)
-1.996 6.424
PC positiva
PC negativa
100
15.902 9.255
14.749
14.066 17.739
+
+
0
+
0
0
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
0
PRE POS
AMOSTRAS
1
(7%)
1
(7%)
1
(7%)
1
(7%)
3**
(21%)
1
(7%)
1
(7%)
1
(7%)
1
(7%)
1
(7%)
2
(14%)
n
PAC
0/16
(0%)
1/12
(8%)
0/2
(0%)
0/1
(0%)
0/3
(0%)
2/88
(3%)
0/5
(0%)
2/15
(13,5%)
NR
17/27
(63%)
0/7
NR
NR
2/5
(40%)
0/4
1/31
(3%)
0/4
0/2
3/13
(23%)
NR
14/22
(64%)
0/7
NR
NR
3/5
(60%)
4/4
30/11
(97%)
4/4
2/2
10/13
(77%)
NR
8/22
(36%)
7/7
n ICCp
PC +/PC PC-/PC
INSATISF./ICCp
(%)
No.
Sim, todos os 3.
PAC. REFRATRIOS?
Legenda: ** pacientes que entraram na pesquisa de anticorpos plaquetrios do Hospital Srio Libans e que receberam plaquetas compatveis.
Ac: anticorpo; n pac: nmero de pacientes; ICCp insatisf./ICCp: nmero de incrementos plaquetrios no satisfatrios sobre o nmero de
incrementos realizados. PC: prova de compatibilidade realizadas; pac: pacientes. +: reativos; -: no reativos. Grifado em amarelo: pacientes
considerados refratrios por causas imunes devido baixos ICCp 1hora e PAP reativa; em letras vermelhas pacientes considerados no
refratrios por causas imunes pois no apresentaram baixos ICCp mesmo com PAP reativas.
LCT
TESTES
Tabela 24: Classificao da refratariedade plaquetria imune de acordo com os resultados do ICCp-1 hora, e sua correlao com os
testes laboratoriais avaliados.
98
99
Foi possvel identificar quatro dos 14 pacientes (28,6%) com PAP reativa que claramente
desenvolveram refratariedade imune, pois apresentaram incrementos insatisfatrios ao
receberem plaquetas incompatveis e passaram a apresentar incrementos plaquetrios
satisfatrios ao receber plaquetas compatveis; quatro dos 14 (28,6%) pacientes com PAP
reativa no desenvolveram refratariedade imune pois apesar de presena de anticorpos,
os incrementos foram satisfatrios; dois dos 14 (14,3%) no foi possvel ter certeza de
refratariedade ou no, porque receberam somente plaquetas compatveis; quatro dos 14
(28,6%) apresentaram somente uma ou duas transfuso sendo portanto descartados por
falta de dados. Em relao aos quatro pacientes que apresentaram refratariedade imune,
trs pacientes reagiram com todas as tcnicas (Flow PRA, MAIPA, PIFT e LCT) e
apenas um paciente no reagiu somente por LCT mas reagiu por Flow PRA, MAIPA e
PIFT. Em relao aos quatro pacientes que no apresentaram refratariedade imune, dois
pacientes reagiram por Flow PRA e MAIPA, um paciente com Flow PRA e LCT e um
paciente somente por Flow PRA.
100
30,000
Figura 24: Incrementos corrigidos das contagens plaquetrias com contagem aps uma
hora da transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados na fase 3, de acordo com os
resultados das PAPs.
10,000
ICCp 1 hora
20,000
-10,000
P = 0,008
PAP +
PAP -
Tabela 25: Incrementos corrigidos das contagens plaquetrias com contagem aps uma
hora da transfuso (ICCp 1 hora) dos pacientes estudados na fase 3 de acordo com os
resultados das PAPs.
ICCp (1 h)
Antes da realizao da PAP
PAP+
Mdia dp
(/L)
3.675 6.376
Mediana
(/L)
2.786
23
PAP-
9.497 7.789
9.480
19
101
102
20,000
P = 0,0000
-20,000
Incremento plaquetrio
40,000
Figura 25: Incrementos plaquetrios dos pacientes com PAP+ antes das transfuses de
plaquetas compatveis (em azul escuro) ( transfuses ao acaso) e aps transfuses de
plaquetas compatibilizadas (em azul claro).
Aps PCs
Tabela 26: Incrementos plaquetrios dos pacientes com PAP+ antes das transfuses de
plaquetas compatveis (transfuses ao acaso) e aps transfuses de plaquetas
compatibilizadas.
ICCp dos pacientes
Mediana
n
Mdia desvio
com PAP+
padro (/L)
(/L)
Antes das PC
3.182 6.413
1.460
93
Aps PC
13.907 10.644
13.054
32
103
40.000
20.000
P = 0,788
Incremento plaquetrio
60.000
PAP+, PC-
PAP -
Tabela 27: valores de ICCp ps transfuso de plaquetas compatveis para pacientes com
PAP+ e para pacientes com PAP-.
ICCp (1 h)
PAP+ com PC-
Mediana
(/L)
7.886
n
29
PAP-
9.835 7.871
10.035
18
9
(26%)
3
(9%)
1
(3%)
1
(3%)
1
(3%)
1
(3%)
2
(6%)
2
(6%)
2
(7%)
9
(26%)
n
PAC
40/82
(49%)
7/33
(21%)
3/9
(33%)
5/14
(36%)
3/10
(30%)
1/11
(9%)
5/18
(28%)
4/13
(31%)
2/8
(25%)
22/75
(29%)
2/4
(50%)
NR
17/17
(100%)
2/4
(50%)
NR
0/17
NR
22/43
(51%)
8/16
(50%)
4/7
(57%)
5/8
(62%)
1/2
(50%)
1/1
(100%)
NR
21/43
(49%)
8/16
(50%)
3/7
(43%)
3/8
(38%)
(50%)
0/1
n ICCp
PC+/PC PC-/PC
INSATISF./ICCp
(%)
1Sim; 1 No.
1Sim; 1 No.
No. (*)
Sim
Sim
Sim
1 Sim, 2 No.
Sim, todos.
PAC. REFRATRIOS?
Legenda: (*): No MAIPA apenas reativo com glicoprotena plaquetria especfica. n pac: nmero de pacientes; ICCp insatisf./ICCp: nmero de
incrementos plaquetrios no satisfatrios sobre o nmero de incrementos realizados. PC: prova de compatibilidade realizadas; pac: pacientes. +:
reativos; -: no reativos. Grifado em amarelo: pacientes considerados refratrios por causas imunes devido baixos ICCp 1hora; em letras
vermelhas pacientes considerados no refratrios por causas imunes pois no apresentaram baixos ICCp mesmo com PAP reativas.
LCT
+
TESTES
Tabela 28: Classificao da refratariedade plaquetria imune de acordo com os resultados do ICCp, e sua correlao com os testes
laboratoriais avaliados na fase 3.
104
105
4.5 Anlise conjunta dos pacientes da fase 2 unidos com os pacientes da fase 3.
Se considerarmos os 8 pacientes que foi possvel definir como refratrios ou no
de acordo com os seus ICCp apresentados (tabela 24), e unirmos com os dados dos
pacientes da fase 3 (n=31, tabela 28), e utilizarmos a refratariedade dada pelo ICCp como
padro-ouro para compararmos os desempenhos dos testes, verificamos que pela anlise
da curva ROC (figura 27) no h diferena significativa entre os testes (p>0,05) sendo que
o Flow PRA, o MAIPA e o PIFT apresentaram reas muito semelhantes (0,7658,
0,7684, 0,7697 respectivamente) seguido do LCT (rea=0,7447). Os clculos de
sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo (VP+) e valor preditivo negativo
(VP-) encontram-se na tabela 29.
106
Figura 27: Anlise pela curva ROC dos testes estudados utilizando como padro-ouro a
refratariedade transfuso de plaquetas definida de acordo com ICCp apresentados.
0.00
Sensibilidade
0.25
0.50
0.75
1.00
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1-Especificidade
FLOW PRA
MAIPA
PIFT
LCT
Legenda: ROC: sigla para Receiver Operator Characteristics; ICCp: incremento corrigido
de contagem plaquetria. No houve diferena (p>0,05) entre as curvas quando utilizouse a refratariedade como padro ouro.
Sensibilidade
Especificidade
VP+
VP-
% (IC 95%)
% (IC 95%)
% (IC 95%)
% (IC 95%)
FLOW
90 (68 - 99)
63 (38 84)
72 (51 88)
86 (57 98)
MAIPA
80 (56 94)
74 (49 91)
76 (53 92)
78 (52 94)
PIFT
75 (51 91)
79 (54 94)
79 (54 94)
75 (51 91)
LCT
70 (46 88)
79 (54 94)
78 (52 94)
71 (48 88)
Legenda: IC 95%: intervalo de confidncia de 95%; VP+: valor preditivo positivo; VP-:
valor preditivo negativo.
107
5.0 DISCUSSO
Atualmente, diversas metodologias esto disponveis para identificao de anticorpos
plaquetrios21,29,30,39,42,40 sem que no entanto, haja uma definio de qual seria a mais
sensvel e especfica. Alguns trabalhos demonstraram que as metodologias disponveis
diferem tanto em relao especificidade quanto sensibilidade39,43. Da a dificuldade de
se possuir uma metodologia nica que seja consenso entre os especialistas nesta rea.
Para os anticorpos plaquetrios especficos (comumente conhecidos como HPAs) a
tcnica MAIPA tem se mostrado a mais especfica e sensvel, sendo inclusive a
metodologia escolhida pelos organizadores do 13th Workshop Internacional de
Imunologia Plaquetria, organizado pela Sociedade Internacional de Transfuso
Sangunea (ISBT), realizado em setembro de 2006, como a tcnica padro para
identificao destes anticorpos (HPAs). Porm, para identificao de anticorpos HLA, que
so os mais freqentes em caso de refratariedade a transfuso de plaquetas, dvidas
ainda existem17,43. Diversas metodologias so disponveis quando o objetivo o
transplante de rgos, mas para identificao de anticorpos contra antgenos do sistema
HLA classe I presentes nas plaquetas, ainda existem dvidas de qual seria a mais
adequada, seja devido ao custo ou devido variada expresso destes antgenos nas
plaquetas quando comparada aos leuccitos.
O estudo de antgenos e anticorpos plaquetrios na populao brasileira muito
pequeno,
limitando-se
estudos
populacionais
de
freqncia
de
antgenos
108
de
aloimunizao
nestes
pacientes,
especialmente
no
grupo
no
109
influenciar
produo
de
anticorpos
plaquetrios
em
pacientes
Para o grupo 1 os testes Flow PRA e MAIPA foram os mais semelhantes ou seja,
seus resultados foram os mais concordantes quando comparados os quatro testes
conjuntamente. Porm, ao separar-se as amostras PR transfusionais das PS,
houve uma diminuio nesta concordncia fazendo com que os testes mais
110
Para o grupo 2 na fase 1 a combinao Flow PRA e PIFT foi a melhor combinao
quando os quatro testes foram comparados, tanto para as amostras PR como para
as amostras PS. Como houve uma maior prevalncia de anticorpos HLA no grupo 2
para o teste Flow PRA, esta melhor concordncia do PIFT no lugar do MAIPA,
poderia ser devido a maior nmero de antgenos leucocitrios presentes nas clulas
111
112
113
Fato novo que ocorreu na fase 2 foi a maior sensibilidade do Flow PRA em
detectar maior nmero de amostras fracamente reativas (baixos PRA), em especial nas
amostras PR transfusionais, fazendo com que a sua concordncia entre MAIPA e PIFT
diminu-se nestas amostras. Sato e colaboradores tambm reportaram recentemente, em
uma carta ao editor72, dois casos de pacientes transfundidos apresentando anticorpos
HLA detectados mais precocemente pela tcnica Flow PRA quando comparado com
LCT (neste relato no foram avaliados PIFT e MAIPA). Ao analisarmos o PRA (% de
reatividade do painel de antgenos testados) dos soros reativos pelo Flow PRA ,
verificamos que conforme esperado, quanto menor o PRA, menor a concordncia entre as
metodologias (tabela 16). O MAIPA foi o teste que mais detectou amostras de baixo PRA
(60% na fase 1 e 31% na fase 2) seguido do PIFT (44,4% na fase 1 e 15% na fase 2) e
por ltimo a LCT (12,5% na fase 1 e 7,7% na fase 2). Surpreendemente, na fase 2
tivemos uma em 12 amostras com alto PRA (60%) que no foi detectada nem por MAIPA,
nem por PIFT. Sendo assim, diante deste critrio de anlise dos PRAs das amostras, em
termos de sensibilidade, o MAIPA demonstrou ser o mais prximo do Flow PRA seguido
pelo PIFT e por ltimo o LCT. Estes dados corroboram relatos iniciais51,73,72 de que o Flow
PRA seria uma tcnica mais sensvel que as atuais para pesquisa de anticorpos HLA e,
que o MAIPA43 tambm tem demonstrado ser uma tcnica sensvel para estes anticorpos
relacionados refratariedade plaquetria.
Em concluso, baseados na fase 2, em que no houve interferncia da qualidade
das amostras (amostras armazenadas < 2 anos), no houve distino entre os grupos,
sendo que as tcnicas Flow PRA, MAIPA e PIFT demonstraram boa concordncia
entre si tanto para o grupo 1, como para o grupo 2 e 3. Apesar da melhora nas
concordncias do LCT na fase 2, ele continuou a apresentar ndices menores de
concordncia com as outras tcnicas, sendo considerado, portanto, o de menor
sensibilidade. Com algumas excees (por exemplo MAIPA e PIFT na fase 2) no houve
114
um estudo
115
em
que
se
verificou
taxa
de
sensibilizao
em
pacientes
116
no
leuco-reduzidos
no
estavam
em
tratamento
117
Vale ressaltar que nos pacientes estudados j se verificou uma alta taxa de
amostras PR transfusionais reativas (25% para o grupo 1 e 20% para o grupo 2). Esta
taxa significa que, em cada quatro ou cinco pacientes destas patologias que internam em
nosso Hospital, ao menos um apresenta anticorpos plaquetrios do tipo HLA. Este fato,
de alta taxa de testes positivos nas amostras PR tambm pode justificar-se pelo fato do
Hospital Srio Libans ser considerado um hospital tercirio, sendo grande parte de seus
pacientes j tratados previamente em outros hospitais e que o buscam em casos mais
graves. A taxa de aloimunizao para anticorpos eritrocitrios nas amostras PR
transfusionais tambm alta nos pacientes atendidos em nossa instituio (65% dos
pacientes que apresentam anticorpos contra antigenos eritrocitrios, j apresentam
anticorpos na amostra PR transfusional), e como tem-se verificado forte correlao
entre taxas de aloimunizao para hemcias e antgenos HLA69, provvel que esta alta
freqncia de anticorpos nas amostras PR seja explicada por estes fatos.
Em estudos anteriores69 utilizando pacientes cardacos transfundidos com glbulos
vermelhos no leuco-reduzidos, verificou-se uma taxa de 10% de reatividade nas
amostras PR transfusionais para anticorpos HLA, e estes pacientes no apresentavam
nenhuma histria previa de contato alognico, seja por gravidez ou transfuso.
118
119
severas como TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) no qual 5 a 15% dos casos
so fatais4.
A utilizao da leuco-reduo nos hemocomponentes que estes pacientes
recebem poderia ser utilizada como forma de preveno desta aloimunizao observada
(fato j bem evidenciado para pacientes onco-hematolgicos58,80). Porm, em estudo
recente feito com pacientes cardacos recebendo hemocomponentes leuco-reduzidos e
no leuco-reduzidos69, no foi verificada diferena significativa para aloimunizao de
anticorpos HLA nestes pacientes. A freqncia da aloimunizao foi semelhante para
ambos os grupos. Todavia, este estudo utilizou como hemocomponentes no leucoreduzidos
coat), que significa hemocomponentes com nmero menor de leuccitos (na ordem de
107 leuccitos) quando comparados com hemocomponentes padro (sem a remoo da
camada leuco-plaquetria ordem de 108 leuccitos). Este fato (menor nmero de
leuccitos no hemocomponente) poderia ter minimizado alguma diferena entre os
grupos.
120
121
122
123
124
grupo de pacientes com PAP reativa apresentaram ICCp eficaz (>= 5.000/L) , ou seja,
foram compatveis.
Todavia, mesmo com este fato, ao analisarmos todos os incrementos plaquetrios
dos pacientes separando-os apenas pela reatividade das PAPs (pacientes com PAP
reativa e pacientes com PAP no reativa) verificamos que os pacientes com PAP reativas
apresentaram ICCp inferiores aos pacientes com PAP no reativa (p< 0,001 figura 22).
Diversos trabalhos j demonstraram esta correlao de baixos incrementos com presena
de anticorpos plaquetrios7,8, 58,60,62,70.
Os pacientes com PAP reativa apresentaram uma queda mdia de 5.200
plaquetas/L no seu ICCp, quando comparado com os pacientes com PAP no reativa
(tabela 22) demonstrando que, de alguma forma, os anticorpos estavam afetando os ICCp
1hora. Slichter e colaboradores70 verificaram que pacientes apresentando anticorpos
anti-HLA apresentaram uma queda em seu ICCp de aproximadamente 4.300/L quando
comparados com pacientes que no apresentavam anticorpos linfocitotxicos, portanto,
bem semelhante aos nossos resultados.
Como mencionado acima, nem todo paciente com PAP reativa apresentou 100%
de PRA (100% de reatividade com o painel de clulas testado), e este fato significa que o
paciente apresenta anticorpos mas pode ter sido transfundido com alguma plaqueta que
no apresenta o antgeno correspondente sua especificidade (plaqueta compatvel), e
ento no pudemos mensurar a importncia clnica do anticorpo, pois forneceu assim um
ICCp satisfatrio. Para afastar este fato das nossas anlises sobre a importncia clnica
dos anticorpos, separamos os ICCp dos pacientes que tinham provas de compatibilidade
(PC) realizadas. Assim, verificamos que os pacientes que apresentaram PC incompatvel,
ou seja tinham anticorpos que reagiam com as plaquetas infundidas, apresentaram ICCp
significantemente inferiores (p<0,001) aos pacientes que tinham anticorpos mas no
reagiam com as plaquetas transfundidas (PC compatvel) (Figura 23). A melhora nos
125
78,79,83,84,85,86
. Gates e
126
encontrar com certeza somente quatro pacientes (28,6% dos pacientes com PAP reativa)
que desenvolveram refratariedade por causas imunes e quatro pacientes (28,4%) que no
desenvolveram refratariedade por causas imunes, nmero insuficiente para chegar a
alguma concluso. Assim, tivemos que realizar a fase 3 deste estudo para podermos
aumentar o nmero de pacientes acompanhados.
Na fase 3 utilizamos pacientes que se submeteram a PAP pelo protocolo realizado
pelo Hospital Srio Libans em casos de suspeita clnica de refratariedade ou porqu
apresentaram incrementos insatisfatrios aps a transfuso. Estes pacientes foram
submetidos a PAP e quando apresentaram reatividade, receberam somente transfuses
de plaquetas compatveis. Inicialmente, verificamos para estes pacientes dados
semelhantes aos observados para os pacientes da fase 2 em relao aos ICCp, tais
como, baixos ICCp para os pacientes que apresentaram PAP reativa (figura 24), com uma
queda mdia no ICCp de 5.800 plaquetas/L em relao aos pacientes com PAP no
reativa. Os pacientes desta fase tambm demonstraram que aps receberem plaquetas
compatibilizadas, isto , sem a presena do antgeno correspondente especificidade do
anticorpo, passaram a apresentar bons ICCp (Figura 25) e melhor ainda, passaram a
apresentar ICCp semelhantes aos pacientes que apresentaram PAP no reativa (Figura
127
128
129
incrementos
plaquetrios
ps
transfusionais.
Recentemente
Kurz
M.
130
para utilizao na rotina de um servio. Apesar desta tcnica ter sido desenvolvida
especificamente para identificao de anticorpos HPA, mostrou-se altamente efetiva em
detectar anticorpos HLA, mesmo com nmero menor de clulas de triagem. Porm, como
se trata de uma tcnica demorada e algumas vezes o paciente no pode esperar muito
tempo, a tcnica PIFT poderia ser usada como alternativa, pois tambm apresentou
sensibilidade mdia de 74% e especificidade de 79% e mais rpida (tempo de
execuo: 3 4 horas). Mas mesmo a tcnica LCT poderia ser utilizada com certa
garantia de sucesso nas transfuses, pois apresentou sensibilidade e especificidade bem
semelhantes tcnica PIFT porm, tem a desvantagem de utilizar um painel de clulas
(mnimo 20 doadores) apresentando boa viabilidade, tipadas para HLA classe I para sua
execuo, o que dificultaria a sua instalao em rotinas de servios de hemoterapia. O
PIFT, assim como o MAIPA, podem ser realizados com plaquetas congeladas de
doadores previamente conhecidos para os antgenos HLA mais freqentes na nossa
populao, facilitando assim a sua implantao rotineira.
131
6.0 CONCLUSES
O Flow PRA foi a tcnica mais sensvel para deteco de anticorpos, seguida do
MAIPA, PIFT e por ltimo a LCT.
Todas as tcnicas foram afetadas na fase 1 pelo fato de terem sido utilizadas
amostras congeladas por muitos anos (em mdia mais de quatro anos em freezer a
20oC). Este fato deve ser levado em considerao na realizao de futuros estudos
retrospectivos utilizando estas tcnicas.
132
A grande maioria dos anticorpos plaquetrios identificados foi do tipo HLA classe I
(presente em mais de 90% das amostras reativas). A prevalncia de anticorpos HPA
ficou ao redor de 9% para grupo 1 e 6% para grupo 2. Estas prevalncias esto de
acordo com prevalncias estudadas em outras populaes16, 17, 58.
Ao utilizar-se a refratariedade aloimune medida atravs dos ICCp dos pacientes como
padro ouro para comparao de qual tcnica seria a melhor para deteco de
anticorpos clinicamente significativos, verificou-se que no houve diferena estatstica
entre elas, ou seja, apresentaram resultados semelhantes. O Flow PRA apresentou
sensibilidade maior que as outras, porm sua especificidade foi menor, demonstrando
que nem todos os anticorpos detectados pelo Flow PRA foram causadores de
refratariedade aloimune. O mesmo ocorreu para as outras tcnicas.
133
no
existe
nenhuma
134
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Exercises. Transfusion Medicine, v.4, p.157-164, 1994.
75 KAKAYA R.M.; GUDINO M.D.; MILLER W.V.; SHERMAN L.A.; KATZ A.J.; WAKEM
C.J.; KRUGMAN D.J.; KLATSKY A.U.; KIRALY T.R. Four crossmatch methods to
select platelet donors. Transfusion, v.24, p.35-41, 1984.
76 FREEDMAN J.; GARVEY M.B.; SALOMON DE FRIEDBERG Z.; HORNSTEIN A.;
BLACHETTE V. Random donor platelet crossmatching: comparison of four platelet
antibody detection methods. American Journal of Hematology, v.28, p.1-7, 1988.
77 SINTNICOLAAS K.; VAN DER STEUIJT K.J.; VAN PUTTEN W.L.; BOLHUIS R.L. A
microplate ELISA for the detection of platelet alloantibodies: comparison with the
platelet immunofluorescence test. British Journal of Haematology, v.66, p.363-367,
1987.
78 GATES K.; MACPHERSON B.R. Retrospective evaluation of flow cytometry as a
platelet crossmatching procedure. Cytometry, v.18, p.123-128, 1994.
79 SINTNICOLAAS K., LOWENBERG B. A flow cytometry platelet immunofluorescence
crossmatch for predicting successful HLA matched platelet transfusion. British Journal
of Haematology, v.92, p.1005-1010, 1996.
140
141
142
Data: ______/_______/_________
143
Data: ______/_______/_________
144
Anexo 2 - continuao
3000266794
25662
17649
14426
13577
23484
24270
3000526058
26596
3000504852
21656
3000515762
3000265097
3000506583
17092
3000362030
26425
22366
17499
26172
3000524618
23119
21041
25452
22691
3000523308
25799
23497
3000500958
23645
3000524466
20703
22934
PAC_ID
DIAGNOSTICO
LLC
LLC
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMC
LMC
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
MM
MM
MM
MM
MM
MM
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Grupo
F
F
F
M
M
F
M
M
F
F
M
M
F
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
F
M
F
M
M
SEXO
sim
sim
No consta
no
no
No consta
no
no
sim
sim
no
no
No consta
no
sim
no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
sim
no
no
sim
no
sim
no
no
GRAVIDEZ
78
82
61
80
60
60
66
63
62
64
58
62
78
73
68
82
76
73
59
62
59
74
68
75
58
61
76
63
74
80
58
67
61
57
47
51
62
90
75
85
80
80
61
76
93
62
56
86
81,6
82
75
73,8
65,7
66
59
74
83
56
51
80
84
79,1
78,8
64
66
87
sim
sim
sim
sim
no
no
no
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
DAUNOXONE/DECADRON e radio.
MELFALAN+DEXAMETAZONA; ADRIAMICINA/VINCRISTINA
No consta
MABTHERA + CHOP
No consta
No consta
MABTHERA
ETOPOSIDA+CISPLATINA+ARA-C
S fez radioterapia.
MABTHERA
VAD
HYPER-CVAD
RITUXIMAB+CHOP+MABTHERA
No consta
CISPLATINA
GENTUZUMABE
GENTUZUMABE
IDA + CITARABINA
IDA+ARA-C
GENTUZUMABE
TOPOTECANO+ARA-C
IDARRUBICINA + CITARABINA
IDA + ARA-C
IDA+ARA-C
IDARRUBICINA+ARA-C
DAUNORUBICINA+ARA-C
CHOP+RITUXIMABE
RITUXIMABE
QUIMIOTERAPIA
Anexo 3 - Dados dos pacientes pertencentes ao grupo 1 FASE 1 e esquema quimioterpico utilizado.
Histria prvia
de internao
sim
sim
No consta
sim
sim
No consta
No consta
No consta
No consta
sim
sim
No consta
No consta
No consta
sim
sim
sim
sim
sim
sim
No consta
sim
sim
sim
sim
sim
No consta
sim
sim
sim
sim
sim
No consta
Diagnstico
recente
no
no
No consta
no
no
No consta
No consta
No consta
No consta
no
no
sim
No consta
no
no
sim
no
No consta
no
no
sim
no
no
no
no
no
sim
no
no
no
no
no
sim
145
3000364407
300055602HNJ6
3000547959
3000551202
3000551878
3000554921
3000563510
3000572230
HNJ1
HNJ2
3000573532
HNJ3
HNJ4
HNJ5
3000582228
3000586624
3000235203000591917
3000597032
3000597526
3000603738
3000605370
3000559239
3000137431
3000558850
3000563908
3000572679
3000581683000584047
3000595926
3000583386
PAC_ID
DIAGNOSTICO
LH
LLA
LLC
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMC
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
MM
MM
MM
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Grupo
M
F
F
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
M
F
F
F
SEXO
no
sim
sim
no
no
no
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
sim
no
sim
no
no
no
sim
no
no
no
no
no
sim
no
sim
no
sim
GRAVIDEZ
31
49
51
68
64
34
61
64
35
52
77
58
78
53
45
50
29
63
77
63
74
51
77
86
63
48
63
57
28
84
67
71
75
98
65
89
72
72
44
71
No consta
79
61
49
78
82
78
63
101
64
64
67
74
69
62
94
88
60
62
81
71
93
67
70
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
sim
MELFALAN+DEXAMETAZONA; ADRIAMICINA/VINCRISTINA
No consta
Ciclofosfamida + Mesna
Mabthera
Mabthera
VAD
No consta
IDA+ARA-C
Metotrexato
Mylotarg
GENTUZUMABE
IDA + CITARABINA
IDA+ARA-C
GENTUZUMABE
GENTUZUMABE
Mylotarg
IDA+ARA-C
IDA+ARA-C
IDA+ARA-C
No consta
IDA+ARA-C
IDA+ARA-C
GENTUZUMABE
IDA+ARA-C
GENTUZUMABE
IDA+ARA-C
IDA+ARA-C
No consta
Doxorrubicina + Vinolelbine
No consta
QUIMIOTERAPIA
Anexo 4- Dados dos pacientes pertencentes ao grupo 1 FASE 2 e esquema quimioterpico utilizado.
sim
no
sim
no
no
no
no
sim
No consta
Histria prvia
de Transfuso
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
No consta
Quimioterapia
previa
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
no
no
sim
no
sim
sim
no
sim
no
no
sim
no
sim
no
no
no
146
DIAGNOSTICO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PAC_ID
3000502195
26581
21079
19499
19758
21743
27889
26281
3000052577
3000507092
25493
15459
20998
15888
14521
21133
20504
25309
3000058856
3000125908
3000502793
13445
27283
14114
23811
27451
16912
24498
3000502363
3000165221
18478
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Grupo
M
M
M
F
M
M
F
M
M
F
M
F
F
F
M
F
F
F
M
M
F
F
M
M
F
M
F
F
F
M
M
SEXO
no
no
no
sim
no
no
sim
no
no
sim
no
sim
sim
No consta
no
sim
sim
No consta
no
no
sim
sim
no
no
sim
no
No consta
sim
sim
no
no
GRAVIDEZ
68
74
55
73
65
69
76
75
76
78
60
73
79
78
67
75
74
73
67
77
74
67
76
65
51
70
79
50
56
74
75
IDADE
90
102
81
70
45
75
75
78
94
68
76
68
72
98
81
63,9
64,7
65
74,3
78
67
58,2
71
59,2
70
65
45
46
75
PESO (KG)
no
sim
no
sim
sim
no
no
no
sim
sim
no
no
sim
sim
sim
no
no
no
sim
no
no
sim
no
no
no
no
sim
no
no
no
no
BITO
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
QUIMIOTERAPIA
Histria prvia
de internao
No consta
sim
sim
No consta
No consta
sim
sim
No consta
sim
sim
No consta
sim
sim
No consta
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
No consta
sim
sim
sim
sim
sim
147
DIAGNOSTICO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PAC_ID
3000555633
3000563086
3000568274
3000571115
3000588718
3000550189
3000550648
3000551464
3000553662
3000553703000568514
3000571617
3000572900
3000572943
3000573209
3000575626
3000588427
3000599919
3000555123
3000570681
3000584493
3000585123000587897
3000589526
3000591159
3000344983
3000596902
3000138055
3000556249
3000563027
3000564345
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Grupo
F
M
F
F
M
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
F
M
M
F
SEXO
sim
no
sim
sim
no
no
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
no
no
no
no consta
no
no
sim
GRAVIDEZ
76
87
90
75
75
74
85
99
72
76
61
80
68
91
71
71
74
73
79
61
77
64
56
69
73
59
73
69
87
69
61
IDADE
54
100
46
64
64
64
76
55
64
69
95
72
72
52
81,5
69,3
69,8
106
70,5
68
96
65
80
51
79
89
75
82
56,6
80
89
PESO (KG)
no
no
sim
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
BITO
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
QUIMIOTERAPIA
no
no
no
no
no
sim
no
no
no
sim
no
no
no
sim
Histria prvia
de Transfuso
no
no
no
no consta
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no consta
no
no
no
148
DIAGNOSTICO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PAC_ID
15799
18407
20991
16620
15008
19796
19418
16759
12997
16801
266854
15046
17986
17928
19386
23386
11030
24148
20647
20769
24318
13833
23437
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Grupo
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
F
F
M
M
M
F
F
F
M
M
F
SEXO
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
sim
sim
sim
no
no
no
sim
sim
sim
no
no
sim
GRAVIDEZ
64
63
69
62
69
56
64
74
52
72
74
66
64
76
82
78
72
52
64
70
74
51
69
IDADE
112
75
95
70
86
83
64
85
91
61
65,5
54
60
58
78
72
111
65
64
74
87
89
82
PESO (KG)
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
BITO
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
QUIMIOTERAPIA
Histria prvia
de internao
No consta
No consta
sim
No consta
sim
sim
sim
No consta
No consta
sim
sim
sim
sim
sim
No consta
sim
sim
No consta
No consta
No consta
sim
No consta
sim
149
DIAGNOSTICO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
CARDACO
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
FRATURA
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PROTESE
PAC_ID
3000568565
3000590367
3000591271
3000594966
3000596996
3000549997
3000552627
3000552643
3000554343000556898
3000568856
3000571967
3000572740
3000585365
3000586193000590551
3000114205
3000551421
3000359202
3000205887
3000572783
3000574295
3000581903
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Grupo
M
M
M
M
M
F
F
M
M
F
F
F
M
M
F
F
F
M
F
F
F
F
F
SEXO
sim
no
no
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
no
no
no
no
no
no
no
sim
no
no
no
no
GRAVIDEZ
61
63
62
44
62
83
61
47
66
37
88
64
78
40
66
65
71
51
73
68
79
76
54
IDADE
88,0
74,0
114,0
71,0
70,0
57,0
52,0
85,0
79,0
60,0
62,0
63,0
91,0
76,0
70,0
63,0
72,0
72,0
55,0
72,0
110,0
72,0
66,0
PESO (KG)
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
BITO
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
No se aplica
QUIMIOTERAPIA
Histria prvia
de transfuso
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
sim
150
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
153,264
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
K.K.
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
B+
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
ABO RH DIAGNSTICO
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
70,00
PESO
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
1,70
ALTURA
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
1,81
SC
B300004149040
B300004148973
B300004148973
B300004148926
B300004148879
B300004148812
B300004148784
B300004148754
B300004148686
B300004148652
B300004148602
B300004148567
B300004148571
B300004148470
B300004148436
No BOLSA PLAQ
B+
O+
O+
B+
B+
B+
B+
B-
B+
B+
O+
O+
O+
O+
O+
Doad
4,85
4,59
4,59
4,15
2,32
3,06
4,19
4,33
4,11
3,89
3,96
3,84
3,86
4,26
(x10E11)
12/02/2004 19:18
11/02/2004 11:57
10/02/2004 19:29
09/02/2004 13:08
07/02/2004 16:30
03/02/2004 14:02
31/01/2004 10:17
30/01/2004 14:44
28/01/2004 12:54
26/01/2004 10:23
25/01/2004 13:47
24/01/2004 13:27
23/01/2004 09:25
22/01/2004 10:06
21/01/2004 15:01
DATA DA TX
ICC
43000
24000
24000
20000
11000
17000
28000
6000
15000
9000
6000
11000
67000
85000
64000
58000
28000
35000
32000
16000
10000
18000
5000
6000
154000
61000
40000
38000
17000
18000
4000
10000
-5000
9000
-1000
-5000
57472
24054
15773
1728
ICC
16573
13263
10647
NR
4180
-2202
4188
NR
NR
NR
-453
-2124
> 2H
fraca
NR
NR
PC Cito
NR
NR
NR
NR
fraca
fraca
fraca
NR
NR
PC MAIPA
Legenda: SC: superfcie corprea; No: nmero; Doad: doador; PLAQ: plaquetas; prod: produto; TX: transfuso;ICC: incremento da contagem corrigida; PC: prova de compatibilidade; 1: positiva; 0: negativa; NR: no realizado
SAME
NOME
151
152
Anexo 10- Fenotipagem das clulas dos doadores utilizadas como clulas de
triagem .
Tabela 10.1 : Fenotipagem das plaquetas dos doadores utilizados como clulas de triagem para
os testes PIFT e MAIPA.
SISTEMAS
Doador
HPA-1
HPA-2
HPA-3
HPA-4
HPA-5
HPA-6
HLA- A
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
1
+
o
+
+
o
+
+
o
+
+
+
o
A23,29
2
+
o
+
o
+
+
+
o
o
+
+
o
A03,11
3
+
+
+
+
o
+
+
o
+
o
+
o
A01,32
O
4
+
+
+
o
+
o
+
o
+
+
+
A02,68
O
5
+
+
+
+
+
o
+
o
+
o
+
A02,29
O
6
o
+
+
o
+
o
+
o
+
o
+
A32,34
Legenda: +: presena do antgeno; o: ausncia do antgeno.
Para o MAIPA foram utilizados os doadores 2,3,4,5. Para o PIFT todos foram utilizados.
HLA- B
B44,57
B52,55
B08,63
B18,62
B64,39
B07,41
HLA-A
A01, 11
A01, 32
A01,23
A02, 11
A02, 24
A02, 29
A02, 31
A02, 68
A02,00
A02,29
A03, 11
A03, 24
A03,26
A23, 26
A23, 29
A24, 74
A29, 30
A30,74
A31, 00
A32, 34
HLA-B
B07, 35
B08, 63
B44, 72
B55, 61
B44, 63
B44, 38
B39, 51
B18, 62
B44, 49
B39, 64
B52, 55
B44, 54
B52, 50
B07, 45
B44, 57
B07, 72
B65, 81
B07, 35
B44, 00
B07, 41
FSC
Regio de
plaquetas
Grafico 1
Controle
Negativo
M1
Grafico 2
Controle
Positivo
Aps
p
o teste ((vide materiais e mtodos),
) a suspenso
p
de p
plaquetas
q
analisada p
pelo citmetro de fluxo.
Primeiramente desenhado uma regio em FSC por SSC (detectores de tamanho e granulosidade das
clulas em escala logartmica) na posio tpica para plaquetas (grfico 1, regio em vermelho). Estas
plaquetas selecionadas nesta regio, so ento analisadas para intensidade de fluorescncia (detector FL1).
desenhado um marcador (M1) na regio considerada positiva para a presena de fluorescncia (grfico 2) e
as suspenses que apresentarem fluorescncia dentro desta regio so consideradas positivas (grfico azul
e laranja).
SSC
153
HLA-ABC
CN CP T
GP IIbIIIa
CN CP T
CN CP T
GP IaIIa
CN CP T
GP IbIX
Exemplo de resultado do MAIPA: aps o trmino do teste (vide materiais e mtodos), a presena de colorao amarela
denota positividade (reao da peroxidase com conjugado OPD), ou seja presena de anticorpos. No exemplo dado
verificou-se a presena no soro teste (coluna T) apenas de anticorpos contra o sistema HLA-ABC. CN: coluna do
controle negativo; CP: colunas dos controles positivos sendo que para a GP IIbIIIa foi utilizado anti-HPA-1a, para GP
IaIIa anti-HPA-5b,
anti HPA 5b para GPIbIX soro apresentando pan-reatividade
pan reati idade com todos plaquetas
plaq etas testadas.
testadas No quadro
q adro esquerda,
esq erda
fentipos das plaquetas utilizadas em cada linha da placa. A absorbncia de cada poo analisada por leitora de ELISA.
O cut-off definido pela mdia de absorbncia dos soros negativos mais dois desvios-padres.
8-0160139
7-0160114
6- HPA-1a1a,2a2a,3a3a,5a5a
5- HPA 1a1a,2a2a,3a3a,5a5b
4- HPA 1b1b,2b2b,3a3a,5a5a
4
1b1b 2b2b 3a3a 5a5a
3- HPA 1b1b,2a2a,3a3a,5a5a
2- HPA 1a1b,2a2b,3b3b,5a5a
1- HPA 1a1a,2a2a,3a3b,5b5b
Soros utilizados:
Monoclonal utilizado:
154
Aps a definio da regio R1 (micropartculas marcadas com peptdeos de HLA) no grfico de pontos de FSC
por SSC (escala linear), realiza-se o histograma de FL1 (detector de fluorescncia para emisses abaixo de 530
nm) para os eventos (10.000) definidos em R1 para os controles negativos (histograma ____ e ____). Desenha-se
um marcador (M1) partir do final do histograma do controle negativo.
negativo O soro teste que apresentar fluorescncia
dentro desta regio definida pelo M1, considerado positivo(histograma ). O sofware tambm calcula a % de
positividade dentro da regio estudada (crculo vermelho) sendo portanto possvel calcular-se o PRA(% de
reatividade do painel) de cada soro positivo.
155
156
157
Anexo 16
Vox Sanguinis (2007) 93, 241249
2007 The Author(s)
Journal compilation 2007 Blackwell Publishing Ltd.
DOI: 10.1111/j.1423-0410.2007.00958.x
ORIGINAL PAPER
Background and Objectives The aim of this work was to study the incidence of
transfusion-induced platelet-reactive antibodies in a selective patient population and
evaluate different methodologies for platelet antibody screening (PAS).
Materials and Methods The patients were retrospectively selected and divided into
three separate groups: haematological malignancies (Group 1: n = 33); cardiac and
orthopaedic patients (Group 2: n = 31) and a control group (Group 3: n = 23) selected
with the same diagnoses of Group 2. PRE- and POST-transfusion samples were tested
for PAS by the following tests: PIFT (platelet immunofluorescence test), MAIPA
(monoclonal antibody immobilization of platelet antigen), Flow PRA and LCT
(lymphocytotoxicity test).
Results There was not a 100% concordance among the methodologies used. PIFT,
MAIPA and Flow PRA presented very similar results whereas that of LCT differed from
the other methods. A high rate of positive results (32%) was found in the PRE samples
followed by an increase of almost 50% after blood transfusion (POST samples: 425%
of positivity), but there was a statistical difference (P < 005) between the PRE and
POST transfusion sample only for the Flow PRA technique tested on Group 2.
Human leucocyte antigen (HLA) class I antibodies were present on 974% of POST
positive samples, 54% presented anti-human platelet antigen (HPA)-1b antibodies
and 81% presented a mix of panreactive antibodies against glycoprotein IIbIIIa, IaIIa
and IbIX.
Conclusions Blood transfusion did not increase the rate of alloimmunization in our
haematological patients (Group 1); however, the patients were already admitted with
a high rate of alloimmunization (12%). Group 2 patients are being immunized and the
impact of this procedure remains to be studied as these patients may eventually
undergo further hospitalization and receive more blood transfusion.
Key words: blood transfusion, HLA, HPA, platelet antibodies.
Introduction
In spite of the advances in platelet transfusion therapy
achieved during the past several years, we still face many
Correspondence: Rita Fonto-Wendel, Banco de Sangue, Hospital Srio
Libans, Rua Dona Adma Jafet, 91, So Paulo, SP 01308-050, Brazil
E-mail: rswendel@uninet.com.br
1 (haematological)
2 (non-haematological)
3 (controls)
All
Patients (n)
Diagnoses (n)
33
AML (11); CLL (2);
CML (2); MM (6); LNH (12)
21 (64%) M;
12 (36%) F
6176
31
Cardiac (11);
Orthopaedic (21)
16 (52%) M;
5 (48%) F
6676
23
Cardiac (8);
Orthopaedic (15)
14 (61%) M;
9 (39%) F
6274
87
Gender
Age (year) (95% CI)
51(59%)M;
36 (41%) F
6176
AML, acute myeloid leukaemia; CLL, chronic lymphoid leukaemia; CML, chronic myeloid leukaemia; MM, multiple myeloma; LNH, lymphoma non-Hodgkin;
M, male; F, female.
243
PIFT
Flow PRA
Samples
MAIPA
The MAIPA assay [10] was carried out with some minor
modifications: 100 l of platelet suspension (200000 per l)
were incubated with 50 l of the patients serum, washed
three times with PBS-EDTA and then allowed to react with
LCT
All sera were tested by LCT as described previously [12]. A
panel of 20 donors typed for HLA class I antigens were tested.
Statistical analysis
The analysis of variance (ANOVA) one-way test was performed
to compare patients age, weight, and number of transfusions
received between and within the groups. The Bartletts test
was also performed to check for the equality of variances and
when they differed, the KruskalWallis test was performed.
For evaluation of the assays used for PAS, two statistical
analyses were used: the Cohens analysis [13] and ROC
(receiver operating characteristics) curve [14] including
the Bonferroni test, to check for significance between the
curve areas.
The McNemars test was carried out to check for association
between a transfusion and the presence of platelet antibodies
in Groups 1 and 2.
All analyses were carried out using the software STATA
(StataCorp, College Station, TX, USA, version 80).
Results
All patients were paired for age, weight and sex. No significant
difference of the transfused dose was observed (test ANOVA,
P > 005) among the different diagnoses inside each group
(Tables 2 and 3).
Four different combinations of the tested samples could be
analysed: (i) PRE and POST positive samples (probably due
Platelets transfusion
per 10 kg patient weight
Diagnoses
mean SD
95% CI
mean SD
95% CI
Leukaemias
NHL
MM
Total
199 098
149 106
185 068
178 097
145254
081216
113256
144213
198 134
103 069
103 048
146 110
123272
058146
053153
107185
Data are displayed in mean, standard deviation (SD), 95% confidence interval
(95% CI) of blood components transfused per 10 kg of patient weight.
For platelet transfusion, a pool of six units was considered as 10 platelet
transfusion dose. No significant dose difference was observed for the
different diagnoses (P > 005) either for red cells or for platelet transfusion.
mean SD
CI 95%
Cardiac
Total hip replacement
Bone fractures
Total
137 065
132 073
095 070
121 069
094180
075187
042143
090143
Data are displayed in mean, standard deviation (SD), 95% confidence interval
(95% CI) of blood components transfused per 10 kg of patient weight. No
significant dose difference was observed for the different diagnoses
(P > 005).
245
Fig. 1 Results obtained for each technique evaluated (PIFT, MAIPA, Flow PRA, LCT) according to combinations of sample collected at hospital admission (PRE)
and sample collected after transfusion (POST). (a) Percentage of patients (for each group tested) presenting a positive result for both samples. (b) Percentage of
patients with positive PRE sample and negative POST sample. (c) Percentage of patients presenting PRE negative sample and POST positive. (d) Percentage of
patients with both negative samples. Group 1, haematological patients; Group 2, non-haematological patients; Group 3, controls (non-haematological patients).
Antibody specificity
PRE samplea
POST sampleb
HLA class I
HLA class I + panglycoprotein IIbIIIa; IbIX, IaIIa
HLA class I + HPA-1b
Panglycoprotein IaIIa
Total
24 (857%)
4 (143%)
28 (100%)
32 (865%)
2 (54%)
2 (54%)
1 (27%)
37 (100%)
Reference Test
Tests
Groups
Flow PRA
MAIPA
1
0710/0617
0512/0580
0148/0125
1
0392/0548 1
0247/0101 0108/0065 1
1 (n = 33)
Flow PRA
MAIPA
PIFT
LCT
1
0872/0351
0203/0064
0033/0133
1
0436/0571 1
0012/0090 0083/0106 1
Flow PRA
MAIPA
PIFT
LCT
1
0586/0657 1
07121/0795 0379/0571 1
0172/0020 0435/0167 0024/0068 1
2 (n = 31)
Tests
PIFT
LCT
Group 3 was not performed due to low variability of the data (> 92% were
negative). Poor concordance, < 020; weak concordance, 021040;
moderate concordance, 041060; good concordance, 061080; very good
concordance, 081100.
Flow PRA
MAIPA 1
Flow PRA
PIFT
PRE
POST
PRE
POST
12
16
16
32
80
50
80
77
100
92
100
100
Discussion
The blood transfusion committee in our institution has
defined that all patients presenting severe oncohaematological
diseases must receive only leucocyte-depleted blood components whereas other patients, such as cardiac and orthopaedic
patients, receive non-leucocyte-depleted blood components
[5]. We were interested in evaluating whether these measures
were effective to prevent alloimmunization against platelet
antigens. The proper identification of platelet antibodies
involved in immune refractoriness has also been a challenge
in many centres, as there is no consensus as to which would
be the best technique to identify such antibodies. MAIPA has
been considered as a gold standard for detection of HPA antibodies [17], but most antibodies involved in platelet immune
refractoriness are HLA class I. LCT has been used for many
years as the gold standard for HLA antibody identification;
however, several recent publications have proven that it is
not as sensitive as other techniques more recently developed
[1820]. PIFT has been chosen for its speed and ease of
execution when a flow cytometry is available, and Flow PRA,
which is a new commercial technique, has been used in the
247
Fig. 2 ROC (receiver operating characteristic) curves. (a) Group 1 on PRE samples using as a reference Flow PRA test. Area under Flow PRA and MAIPA: 0983,
P = 0952; other areas P < 005. (b) Group 1, POST samples, using as a gold standard PIFT test: area under MAIPA and PIFT: 0760, P = 0168; other areas P < 005.
(c) Group 2 PRE samples using Flow PRA as gold standard: area under Flow PRA and PIFT: 09375, P = 0209; area under Flow PRA and MAIPA: 0837,
P = 0373; other areas P < 005. (d) Group 2 POST samples: area under Flow PRA and PIFT: 0885, P = 0173; other areas P < 005.
Acknowledgements
We thank Willian Ouwehands group (Cambridge, UK) for all
technical support and provision of rare HPAs sera for positive
controls, and especially thank Stephen Garner for his encouragement and invaluable comments.
References
1 Friedberg RC, Gaupp B: Platelet transfusion: indications,
considerations, and specific clinical settings; in Kickler T,
Herman JH (eds): Current Issues in Platelet Transfusion Therapy
and Platelet Alloimmunity. Bethesda, MD, USA, AABB Press, 1999
2 Benson K: Criteria for diagnosing refractoriness to platelet
transfusions; in Kickler T, Herman JH (eds): Current Issues in
Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimmunity. Bethesda,
MD, AABB Press, 1999
3 Slichter S: The trial to reduce alloimunization to platelets study
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