SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ega Marga Putra

Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 14/06/1992

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Fresh Graduate

Alamat

: Dusun Bukit Tinggi 002/010 Desa Dete Kec. Lape Kab. Sumbawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (Lima) tahun atau lebih **).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Surabaya, 20 Nopember 2016
Yang menyatakan

( Ega Marga Putra )