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Hemorragias uterinas anormais

Margarida Martinho e Anabela Melo

1. INTRODUÇÃO

As hemorragias u terinas anormais ( HUA) são u ma das q u eixas mais freq u entes q u e moti v am a cons u lta a c líni cos gerais e gine- cologistas, sendo neste c aso responsáveis por cerc a de 1/3 de todas as cons u ltas ¹ . Ao longo do tempo têm v indo a ser u sadas diferentes nomen c lat u ras e terminologias para designar sit u ações de hemorragias u terinas. Mais re centemente, na seq u ên c ia de re u niões de consenso realizadas com a intenção de u niformizar essa terminologia, passaram a designar-se como HUA todas as sit u ações de hemorragia genital com ori- gem intra- u terina q u e diferem em reg u lari- dade, q u antidade, freq u ên c ia, d u ração e vo- l u me, do padrão menstr u al habit u al de c ada

m u lher ² . No c aso parti cu lar da m u lher na pós-menopa u sa (a u sên c ia de menstr u ação ≥ 1 ano) in c l u em as hemorragias u terinas re correntes o u as hemorragias irreg u lares em m u lheres sob terapê u ti c a hormonal de s u bstit u ição (T H S) há pelo menos u m ano ³ . Podem ass u mir di versas formas (Q u adro 1) a q u e habit u almente correspondem também diferentes designações. As c a u sas responsá v eis pelas HUA são múl- tiplas e v ariadas, mas podem di v idir-se em dois grandes gr u pos: as hemorragias dis- f u n c ionais (o vu latórias e ano vu latórias), cu ja fisiopatologia se rela c iona c om u ma alteração na fisiologia normal dos c i c los menstr u ais; e as hemorragias c a u sadas por doenças orgâni c as de nat u reza sistémi c a o u gine c ológi c a ⁴ .

Quadro 1. Termos u sados para des c re ver padrões de hemorragia u terina anormal
Termos	Definições
Menorragia	H emorragia uterina reg u lar mas prolongada (> 7 dias) e/o u excessi va (> 80 ml)
Metrorragia	H emorragia uterina q u e o corre de forma irreg u lar e o u intermenstr u al
Menometrorragia	H emorragia uterina o correndo de forma irreg u lar com menstr u ações excessi vas (> 80 ml) e prolongadas (> 7 dias)
Polimenorreia	H emorragia u terina o correndo de forma reg u lar com inter valos <21 dias
Oligomenorreia	H emorragia u terina o correndo de forma reg u lar com inter valos >35 dias
Amenorreia	Ausência de menstruação por um período ≥ 6 meses numa mulher não-menopáusica
Hemorragia na	Hemorragia uterina recorrente em mulher pós-menopáusica (ausência de menstruação ≥ 1 ano) ou hemorragia irregular em mulher sob THS há pelo menos um ano
pós-menopausa

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2. CICLO MENSTRUAL NORMAL

O ciclo menstrual, na maioria das mulheres,

é carac terizado por uma ovulação regular e

uma sequência ordenada de sinais endócri- nos que se traduzem na previsibilidade, regu-

laridade e consistência das menstruações ^5,10 . Res u midamente, na fase foli cu lar do c i c lo, os estrogénios a u mentam progressi v amen- te à medida q u e o folí cu lo dominante se desenvol ve. Em resposta a esse a u mento de estrogénios e após o c ataménio, o endomé- trio regenera-se e prolifera a partir da s u a c amada f u n c ional. Os estrogénios têm a c a-

pa c idade de ind u zir o apare c imento de re-

ceptores endometriais para os estrogénios mas também para a progesterona. Após a

ovu lação, q u e o corre por a cção do pi co de

Lu teinizing H ormone (L H ), o corpo amarelo

mantém a prod u ção de estradiol, mas ini c ia

a prod u ção de progesterona q u e se torna

preponderante. Por a cção destas d u as hor- monas, e d u rante a fase l u teíni c a, o endo- métrio sofre u ma transformação se c retora e prepara-se para a implantação.

Q uando não o corre u ma grav idez, o cor-

po lúteo regride e o corre u ma diminu ição abr u pta da produ ção de estrogénios e pro-

gesterona, c a u sando a ní vel endometrial al- terações vas cu lares e hemostátic as q u e têm as prostaglandinas como u m dos prin c ipais mediadores e das q uais res u lta a desagrega- ção e des c amação endometrial qu e se tra-

d uz obje c ti vamente na menstr u ação.

Este c i c lo de a conte c imentos é responsá-

vel por u m padrão menstru al previsí vel e consistente em termos de volu me, fl u xo e inter valo ⁶ . Assim, menstru ações regu lares

refle c tem a o corrênc ia regu lar de ovu lação

e ao contrário, c i c los menstr u ais com inter- valos irregu lares e com u ma variação na s u a

d u ração de mais de 10 dias entre c ic los são habit u almente anovu latórios. Au mento da sensibilidade e tensão mamária, des confor-

to e distensão abdominal, alterações do h u -

mor e corrimento vaginal m ucoso são sinais clíni cos s u gesti vos de ovulação.

₁₃₆

Nos extremos da idade reprodutiva da mulher podem ocorrer com frequência alterações do

ciclo menstrual em função da prevalência dos ciclos anovulatórios. A menarca é geralmen-

te seguida por um período variável de irre-

gularidades menstruais habitualmente com interlúnios longos, que progressivamente se

vão encurtando e se tornam mais regulares à medida que o funcionamento do eixo hipo- tálamo-hipofisário atinge a maturidade ^5,7,10 . No período da perimenopausa, também a regularidade das ovulações sofre alterações e estas tornam-se menos frequentes e os ciclos menstruais mais irregulares, com uma dura- ção média dos ciclos superior a 35 dias ⁸ .

O c i c lo menstr u al normal tem u ma du ração

de q u atro a seis dias, u m inter valo médio de 28 dias (± 7 dias) e a perda de sang u e mens- tru al é em média de 30 ml ⁶ . Embora o inter- valo intermenstru al médio seja considerado de 28 dias, só cerc a de 15% dos c i c los mens- tru ais em mu lheres com idade reprod u tora têm essa d u ração e menos de 1% das m u lhe- res referem c i c los menstr u ais reg u lares com menos de 21 dias o u mais de 35 dias ^9,10 . Padrões menstruais com fluxos menstruais excessivos (> 80 ml), prolongados (> 7 dias) ou frequentes (< 21 dias) associam-se ao apa- recimento de anemia em 66% das mulheres.

3. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS

As hemorragias disf u n c ionais são u m diag- nósti co de exc l u são e press u põem a au - sên c ia de patologia orgâni ca sistémi c a ou

ginecológi c a ou o u tra c a u sa iatrogéni c a qu e

j u stifiq u e as HUA. Classifi c am-se em ano-

vu latórias ou ovu latórias. As hemorragias disf u n c ionais anovu latórias s u rgem n u m contexto de anovu lação cróni c a. Nestas cir- cu nstân c ias, ocorre u ma prod u ção contínu a de estrogénios mas na a u sên cia de ovu lação não se forma corpo amarelo e não se pro-

d u z progesterona ⁴ . Os ní veis de estrogénios

variam em f u nção do c res c imento dos folí- cu los re cr u tados e da s u a regressão sem q u e

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no entanto o corra ovu lação e produ ção de progesterona. Apesar da variação nos ní- veis de estrogénios, o res u ltado final é u m a u mento do se u valor e deste deseq u ilíbrio hormonal res u lta u ma proliferação exage- rada do endométrio e dilatação das artérias espiraladas sem o correspondente s uporte estr u t u ral em termos de vas cu larização en- dometrial e forne c imento de n u trientes por a cção da progesterona, ocorrendo gra u s va- riáveis de nec rose ⁷ . Em contraste com as sit u ações de c i c lo menstr u al normal, não o corre u ma des c a- mação u niforme da c amada f u nc ional do endométrio, o qu e condi c iona u m padrão ir- regu lar de hemorragia u terina habit u almen- te com oligomenorreia o u hemorragia irre-

g u lar es c assa e re corrente ⁵ . Event u almente,

em f u nção de u m ní vel de estrogénios con- tin u adamente ele vados e por u m mec anis- mo de retro controlo negati vo hipotalâmico, pode o correr u ma dimin u ição da produ ção de Folli cu le-Stim u lating H ormone ( F S H ) e L H e de estrogénios ^11,12 . Este fa c to condi cio- na u ma vaso constrição e desagregação en- dometrial com u ma hemorragia u terina ex- cessi va. Assim, com u m ní vel continu amente ele vado de estrogénios o correm intermiten- temente hemorragias u terinas excessivas e um ní vel mais baixo mas contínu o de estro- génios é responsável por hemorragias u teri- nas intermitentes mas es c assas ¹³ . As hemorragias u terinas disf u n c ionais ano- vulatórias são com u ns nos extremos da ida- de reprod utora e responsáveis pela maioria das sit u ações de HUA na adoles cênc ia e na perimenopa u sa. Situações de hiperandrogenismo, como a sín- drome dos ovários poliquísticos (SOP), tumo- res produtores de androgénios e hiperplasia congénita da supra-renal e as situações de anovulação por falência ovárica prematura e por disfunção hipotalâmica por anorexia são também causa de hemorragias uterinas disfuncionais anovulatórias. A SOP tem uma prevalência de 3% se basearmos o diagnós- tico em critérios endocrinológicos e de 17 a

Hemorragias uterinas anormais

23% em função da presença de critérios eco- gráficos. A incidência das hemorragias disfun- cionais nas pacientes com SOP é de 29% ^14,15 . Esta síndrome, assim como as situações asso- ciadas à anovulação crónica, pela exposição continuada a um ambiente de hiperestroge- nismo sem o efeito complementar da proges- terona, condicionam um risco aumentado de aparecimento de hiperplasia do endométrio ou mesmo adenocarcinoma do endométrio. As hemorragias disf u n c ionais o vu latórias, por v ezes também designadas por menor-

ragias o u hemorragias disf u n c ionais idiopá- ti c as, diferem das anteriores pela reg u lari- dade do apare c imento da hemorragia qu e freq u entemente se asso c ia a sintomas pré- menstr u ais s u gesti v os de o vu lação. Esta hemorragia menstr u al excessi va não é expli-

c ada por doenças orgâni c as (gine cológi c as

o u sistémi c as) e não se assoc ia a nenh u ma sit u ação iatrogéni c a nomeadamente rela-

c ionada com medi cações q u e au mentam o

ris co de hemorragia u terina (Q u adro 2).

O me c anismo fisiopatológi c o deste tipo de hemorragia u terina anormal não é ainda to-

talmente c onhe c ido, mas di versos est u dos s u gerem q u e podem estar envol v idas alte- rações dos me c anismos de reg u lação dos mediadores lo c ais endometriais do c i c lo menstr u al. Assim, embora histologi c amente

o endométrio e o miométrio e a c on c entra-

ção de re c eptores para as hormonas sex u ais

sejam semelhantes em m u lheres c om pa- drão menstr u al normal e c om hemorragia

disf u n c ional o vu latória ^16,17 , alterações de

di versos fa c tores lo c ais, nomeadamente da-

q u eles envol v idos na v as cu logénese ( c omo

a proliferação das c él u las endoteliais e alte-

rações na c omposição e estr u t u ra dos v asos

sang u íneos endometriais) ¹⁸ , alterações na síntese e prod u ção de prostaglandinas c om efeito v asodilatador ¹⁹ , al t era ç õe s a n í v el endometrial dos fa c tores endoteliais c omo

a dimin u ição do Vas cu lar Endothelial G ro-

wth Fa c tor-A (VE GF -A) e a red u ção da ex- pressão da endotelina ^19,20 e o a u mento da expressão do fa c tor asso c iado à hemorragia

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Quadro 2. Medi c ações qu e podem c a u sar hemorragia uterina anormal

— Anticoag u lantes

— Ác ido acetilsali c íli co

— Antidepressi vos (inibidores sele c ti vos da serotonina, antidepressi vos tric íc licos)

— T H S

— Tamoxifeno

— Corticosteróides

— Plantas: ginseng, gingko, deri vados da soja

endometrial (também c onhe c ido por LE F -	o	u oligomenorreia), os t u mores da hipófise
TY-A), estão presentes nas m u lheres c om	e	hipotálamo e a disf u nção hipotalâmi c a por
hemorragia disf u n c ional o vu latória s u ge- rindo u ma desreg u lação dos fa c tores lo c ais endometriais c omo c a u sa mais pro v ável para este tipo de HUA.	stress ou alterações alimentares ou exerc í c io excessi vo, condi c ionam dire c ta o u indire c ta- mente alterações do equ ilíbrio hormonal do ci clo menstr u al normal e podem também ser responsáveis por q u adros de HUA.

4. HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGÂNICA

4.1. DOENÇAS S I STÉM I CAS

Algumas coagulopatias, como a deficiência

e a doença de Von Willebrand, podem mani-

festar-se inicialmente sob a forma de HUA, e no caso da doença de Von Willebrand, a sua

prevalência neste contexto pode variar de 5,3

a 24% segundo diferentes estudos prospec ti-

vos e de caso- controlo ^21-24 . As situações que condicionam trombocitopenia como a leuce- mia, sépsis grave, púrpura trombocitopénica

idiopática e hiperesplenismo podem tam- bém causar HUA. A insuficiência renal crónica pode causar HUA por alterações da agregação plaquetária ²⁵ . Nas situações de insuficiência hepática, as alterações hemorrágicas podem surgir por alterações da metabolização dos estrogénios, mas também por alterações da hemostase secundárias a trombocitopenia ou défices de fac tores da coagulação ²⁶ . As doenças sistémi c as do foro endo c rinoló- gi co como o hipotiroidismo e mais raramen- te o hipertiroidismo (q u e c a u sam mais fre- quentemente amenorreia, hipomenorreia

₁₃₈

4.2. CAU SAS I ATRO G ÉN I CAS

Os c ontra c epti v os orais e os implantes s u b cu tâneos asso c iam-se c om freq u ên c ia

a perdas intermenstr u ais tipo spotting por atrofia endometrial asso c iada a c arên c ia de estrogénios. O u so de dispositi v o intra- u terino (D IU ) de c obre pode c a u sar menor- ragias por inflamação lo c al e endometrite c róni c a ²⁷ . O a u mento do fl u xo menstr u al é estimado em 18-48 ml por menstr u ação em três est u dos prospe c ti v os ^28-30 . O sistema intra- u terino (S IU) com le vonor- gestrel red u z as perdas menstr u ais em cerc a de 54-98% ²⁷ mas pode c a u sar spotting. As terapêuticas anticoagulantes estão fre- quentemente associadas a menometrorra- gias. Van Eijkeren ³¹ , numa série prospec tiva de 11 doentes, sob terapêutica com antico- agulantes orais, constatou uma perda mens- trual superior a 45 ml em 45% das pacientes. Outro estudo prospec tivo ³² com 90 mulheres encontrou 70,8% de pacientes com menor- ragias em comparação com 44,2% antes do início da terapêutica anticoagulante. Neste estudo também se constatou um aumento

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significativo da duração da menstruação (5,6- 6,1) com o início do tratamento. O u tras medi c ações podem ser responsáveis por perdas sang u íneas anormais (Qu adro 2).

4.3. DOENÇAS DO A PAREL H O G EN I TAL

Exc l u indo a patologia da grav idez nas mu - lheres em idade reprodu tora, as c a u sas or- gâni c as mais freq u entes são as anomalias anatómi c as, as situ ações neoplásic as o u pré-neoplásic as do endométrio e mais rara- mente as infe cções genitais altas, t u mores prod u tores de estrogénios e malformações arteriovenosas u terinas.

As c a u sas anatómi c as como os miomas s u b-

m ucosos, os pólipos endometriais e a ade-

nomiose são com freq u ênc ia responsáveis por sintomas de perda menstru al excessiva

o u prolongada e mais raramente c a u sam

perda hemorrági c a u terina irreg u lar. Os miomas são a c a u sa princ ipal de menorra- gia em m u lheres antes dos 40 anos ³³ . A per- da menstr u al seria expli c ada neste contexto por alterações no desenvol v imento normal do endométrio, pelo a u mento da s u perfíc ie

endometrial e por alteração da contra c tilida- de miometrial ³⁴ . Os pólipos endometriais representam a c a u sa prin c ipal de menometrorragias após

os 40 anos ³³ .

A adenomiose define-se pela presença de glând u las e estroma endometrial na espes-

s u ra do miométrio em exames histológicos.

A s u a pre valên c ia exa c ta na pop u lação é

desconhecida mas detec ta-se em 5-70% das

peças de histere c tomia ³⁵ realizadas em pa- c ientes sintomátic as. Nas pac ientes sinto- máticas com adenomiose a menorragia é o sintoma mais freq u ente, afe c tando cerc a de 50% das pa cientes. A sintomatologia não se correla ciona com a prof u ndidade de «inva- são» do miométrio ^36,37 . As hiperplasias endometriais c lassifi c am-se

em q u atro c lasses (OMS) em f u nção da s u a c omplexidade arq u ite c t u ral e da presença de atipias c el u lares ³⁸ . Esta c lassifi c ação c or- rela c iona-se c om a probabilidade de e v o- l u ção para adeno c ar c inoma do endomé- trio ^39,40 (Q u adro 3). As hiperplasias endometriais en contram-se em 0,7% de 1.702 biopsias do endométrio realizadas por menometrorragias ⁴¹ e em 7,2% (80/1.120) das biopsias realizadas por histeros copia. A pre valên c ia da hiperplasia

a u menta com a idade e pode atingir 18,2%

das c a u sas de menometrorragias após os 50 anos ³⁵ . O adeno carcinoma do endométrio é responsável por 0,5% dos casos de meno- metrorragias em m u lheres em idade fértil. O

q u adro 4 apresenta os fa c tores de ris co para adenoc arc inoma do endométrio. Os q u adros infe cciosos do aparelho genital

s u perior, nomeadamente a endometrite, podem ser responsáveis por menometrorra- gias ⁴² embora a pre valên cia desta patologia neste contexto seja des conhe cida. Os t u mores tu bários e os t u mores ovári cos se c retores de estrogénios são u ma ca u sa rara ^43-45 de menometrorragias e assoc iam-se ao apare cimento de hiperplasia/adeno c arc i- noma do endométrio.

Quadro 3. H iperplasias endometriais
Classificação das hiperplasias (OMS)	Progressão para neoplasia (%)
H iperplasia simples sem atipia	01
H iperplasia simples com atipia	08
H iperplasia complexa sem atipia	03
H iperplasia complexa com atipia	29

Hemorragias uterinas anormais

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Quadro 4. Fa c tores de ris co para adenoc arc inoma do endométrio

— I dade > 40 anos

— Ci c los anovu latórios

— N u liparidade

— I nfertilidade

— Tamoxifeno

— H istória familiar de can c ro do endométrio e do cólon

Adaptado de: Vilos, et al. ²

As malformações arteriovenosas uterinas são situações raras mas que podem estar na ori- gem de situações de menorragias graves e potencialmente fatais. Estas malformações po- dem ser de natureza congénita ou adquiridas. As malformações adquiridas podem ser secun- dárias a cirurgias uterinas, curetagens uterinas ou infecções ⁴⁶ . Surgem geralmente após situa- ções de abortamento ou no pós-parto ⁴⁷ .

5. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

No est u do das sit u ações de HUA uma histó- ria clíni c a pormenorizada é u m passo f u n- damental e ini c ial contribu indo de forma determinante para o diagnósti co diferen c ial e orientando as investigações laboratoriais e de imagem a realizar.

5.1. HI STÓR I A DA DOENÇA ACT UAL E ANTECEDENTES

Neste contexto é f u ndamental:

— Cara c terizar pormenorizadamente as perdas hemátic as u terinas pre c isando o se u iní c io, pesq u isar sintomas s u gestivos de ovu lação, identific ar fa c tores asso c ia- dos o u pre c ipitantes como por exem- plo, tra u matismos genitais ou a relação com iní c io de medic ação, a asso c iação com hipertermia, dor pélvi c a abdomi- nal e presença de corrimentos vaginais

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anormais q u e s u gerem u ma infe cção

genital, o u com sintomas u rinários ou gastrointestinais qu e se asso ciam mais freq u entemente a tu mefa cções pélv i c as ou doenças não gine cológi cas ou ainda cefaleias, gala c torreia, hirs u tismo, a cne, perda de c abelo, variações no peso, ou ou tros sintomas gerais s u gesti vos de do- enças do foro endóc rino e asso ciação a anovu lação.

— Pesq u isar sinais s u gesti vos de u ma ano- malia da hemostase (Q u adro 5). A asso- c iação de u m interrogatório deste tipo à avaliação de pi c togramas de perda hemática permitem identifi c ar pa cientes com distúrbios da coag u lação com u ma sensibilidade de 95% ⁴⁸ .

— Do cu mentar os padrões de hemorragia

e a v aliar sinais de anemia. O padrão da

hemorragia e u ma história menstr u al detalhada são o instr u mento mais útil no diagnósti c o diferen c ial entre hemor- ragias de c a u sa ano vu latória e o u tras c a u sas de HUA. A a v aliação da freq u ên- c ia e d u ração da perda menstr u al pode ser fa c ilmente do cu mentada c om o re- cu rso ao registo de c alendários mens-

tr u ais, mais difí c il, é a tarefa de q u anti- fi c ar essa perda. A a v aliação s u bje c ti v a da perda sang u ínea menstr u al ( P SM)

é po uc o fiá v el e c omporta u m ris c o de

s u bestimação ⁴⁹ , mas a avaliação obje c -

ti v a da P SM realizada c om métodos

q u ími c os (marc ação por radioisótopos

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Quadro 5. Sinais c líni cos a pesq u isar em sit u ações de hemorragias u terinas anormais

— Ante cedentes familiares de doença hemorrági ca

— H emorragia excessi va após extra cção dentária

— H emorragia excessi va após cir urgias

— H emorragia excessi va após peq ueno ferimento

— H emorragia excessi va após o pós-parto

— Ante cedentes de tratamento com ferro

— Ante cedentes de transf usões

— Epistaxes freq u entes e prolongadas (> 30 min u tos)

— G engi vorragias freq uentes e ab u ndantes ( várias por mês)

— Eq u imoses > 5 c m espontâneas e freq u entes

dos glób u los v ermelhos da m u lher e a a v aliação fotométri c a da q u antidade de hematina nos pensos higiéni c os) é difí- c il de efe c t u ar por rotina. Finalmente, o re cu rso ao preen c himento de c artas de registo v is u al da perda menstr u al (picto- rial blood loss assesement chart [ P BAC]), apesar de ser u ma forma simples, repro- d u tí vel e obje c ti v a de a v aliação das per- das hemáti c as, tem u ma má c orrelação c om os métodos q u ími c os ⁴ . Em f u nção das difi cu ldades na a v aliação das per- das menstr u ais, na s u a práti c a c líni c a os c líni c os tentam estimar a q u antidade da perda hemáti c a re c orrendo a u m inq u é- rito do tipo apresentado no q u adro 6 e v alorizam as perdas menstr u ais em f u n- ção da interferên c ia das mesmas nas a c - ti v idades diárias das pa c ientes realçan- do-se assim a importân c ia de pesq u isar sinais de anemia. — Do cu mentar a história menstr u al, a data da última menstr u ação, método contra cepti vo e doenças asso c iadas e medi c ação habit u al. Nas m u lheres em idade reprod u tora ass u me parti cu lar importân c ia a exc l u são de grav idez. As sit u ações de HUA nos extremos da idade reprod u tora estão mais freq u entemente asso c iadas a sit u ações de anovu lação e na pós-menopa u sa é f u ndamental ex-

Hemorragias uterinas anormais

c l u ir as sit u ações de neoplasias malignas do corpo u terino. — I dentifi car ante cedentes familiares de patologia tiroideia e sobret u do de ne- oplasia endometrial e cóli ca (hereditary non polypoid colic cancer [ H NP CC]).

5.2. EXAME F ÍS I CO

O exame obje c ti vo geral ser ve para identifi-

c ar sinais de doença sistémi c a como hiper- termia, equ imoses, au mento de volu me da tiróide, sinais de hiperandrogenismo o u pre- sença de galac torreia. No exame gine c ológi c o a a v aliação dos genitais externos e internos é c r uc ial para c onfirmar a origem intra- u terina da perda hemáti c a, exc l u ir lesões c er v i c ais o u v agi- nais e diagnosti c ar c a u sas anatómi c as de HUA c omo miomas u terinos o u t u mefa c - ções anexiais.

5.3. EXAMES LABORATOR I A I S

5.3.1. TESTE DE GRAVIDEZ

O teste de grav idez é espe cialmente impor-

tante em m u lheres sex u almente ac ti vas em

f u nção do interrogatório e espe c ialmente

nas qu e apresentam u m q u adro de iní c io re- cente e dores pél v i cas asso ciadas.

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5.3.2. HEMOGRAMA COMPLETO

COM PLAQUETAS

O hemograma completo com plaquetas, em

função da intensidade das perdas hemáticas, duração e associação a sinais de anemia, é fundamental para avaliar a existência de ane- mia ou trombocitopenia. No contexto de ane- mia grave pode ter interesse complementar este exame com determinação da ferritina de forma a confirmar a carência de ferro.

5.3.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO

OU TESTES ESPECÍFICOS DE HEMOSTASE

O est u do da coagu lação o u testes espec ífi-

cos da hemostase (tempo de tromboplasti- na parc ial ac tivado, tempo de protrombina, fa c tor V III, antigénio e a c tiv idade do fac tor de Von Willebrand) podem ser ne cessários em m u lheres com história s u gesti va de de- feitos da coagu lação (Q u adro 6).

5.3.4. ESTUDOS HORMONAIS

Estudos hormonais espe c íficos devem reali- zar-se somente n u m contexto de anovulação

c róni c a sobretu do na s u speita de SO P e no

contexto de s u speita de doença da tiróide ou em presença de galac torreia. Nas sit u a- ções de anovu lação os doseamentos de vem in cl u ir a determinação da progesterona na fase l u teíni c a, prola c tina, testosterona li v re e 17-hidroxiprogesterona ⁵⁰ .

5.4. EXAMES DE I MA G EM

A u ltra-sonografia pél v i c a, em espe c ial a re-

alizada por v ia trans vaginal ( USV), é o exa- me imagiológi co re comendado na avaliação inic ial das HUA complementando e exame ginecológi co e orientando a realização de

o u tros exames complementares de diagnós-

tico, nomeadamente a realização de biopsia

de endométrio (BE). Esta só de verá ser reali- zada «às cegas» na a u sên c ia de s u speita de lesões intra c av itárias de nat u reza foc al.

A U SV ass u me parti cu lar rele vo nas m u lhe-

res com HUA depois dos 40 anos, sobret u do naq u elas qu e apresentam fac tores de ris co para c arc inoma do endométrio e é u m exa- me mandatório na avaliação das mu lheres pós-menopá u si c as com hemorragia u terina. No passado, e mesmo a c t u almente, a maioria dos protocolos c líni cos defendiam a realiza- ção de BE na avaliação ini c ial das HUA, mas a

Quadro 6. I nq u érito a efe c t u ar para qu antifi c ar a perda sang uínea menstr u al
Com q u e freq u ênc ia m u da de pensos higiéni cos/tampões nos dias de fl u xo mais ab u ndante?
Q	uantos pensos higiéni cos/tampões usa d u rante em c ada período menstr u al?
Tem ne cessidade de m udar de penso higiéni co du rante a noite?
De q u e tamanho são os coág ulos eliminados d u rante o período menstr u al? Foi informada por alg u m médi co sobre se tem anemia?
M	u lheres com u ma perda menstr ual normal tendem a:
M	u dar os pensos higiéni cos/tampões em inter valos de 3 h
Usar < q u e 21 pensos higiéni cos/tampões por ci c lo Raramente ne cessitam de m u dar pensos higiéni cos d urante a noite Referem coág u los com < de 2 c m de diâmetro Nega anemia
Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216.

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Capítulo 8

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a cu idade diagnósti c a dos métodos e cográfi- cos e a possibilidade de avaliação adi c ional das regiões anexiais permitem re comendar este exame na avaliação ini c ial ⁵¹ .

A histerossonografia tem v indo a ass u mir u m

papel de maior relevo sobret u do ao dete c tar com maior a cu idade lesões fo c ais, em q u e a histeros copia se ass u me como método de eleição possibilitando u m diagnósti co mais

pre c iso mas também, em m u itas c ircu nstân- c ias, tratamento imediato em ambu latório, sem necessidade de recu rso a anestesia ge- ral e internamento, de forma simples segu ra

gi c a o u sistémi ca. Fa c tores como a idade, hábitos, patologia assoc iada e desejo de fer- tilidade de vem também ser considerados.

Nas sit u ações de hemorragia disf u n c ional a abordagem ini c ial é o tratamento médi co e

a abordagem c irúrgi c a pode j u stifi c ar-se nas hemorragias disf u n c ionais ovu latórias no c aso de fra casso do tratamento médi co.

6.1. H EMORRA GI AS D I S FU NC I ONA I S

ANOV U LATÓR I AS

Os anti con cep c ionais orais estroprogestati-

e	bem tolerada. Nas m u lheres pré-menopá u -	vos (ACO) são u sados para reg u larizar o c i c lo
si c as o exame de ve realizar-se na fase ini c ial do c i c lo (4-6. o dia).		menstr u al, controlar as HUA e como contra- cepti vos se ne cessário, sendo a terapê u ti c a
5.5. B I O P S I A ENDOMETR I AL		de 1. a linha. Nas m u lheres com anovu lação c róni c a, os ACO ser vem também para pre venir os ris cos
A	BE está recomendada nas mulheres >35-40	endometriais de u ma estim u lação estrogé-
anos e com fac tores de risco para cancro do		ni	c a persistente sem oposição da progeste-
endométrio (Quadro 5) e nas HUA na pós- -menopausa. Esta biopsia pode realizar-se «às		rona. Nas sit u ações de contra-indi c ação dos ACO, o tratamento cí cli co com progestati vos
cegas» ou sob controlo ecográfico ou histe-		é	também u ma alternati va a considerar 54 e o
roscópico. Considerando a taxa de 18% de fal-		S	IU com le vonorgestrel tem v indo a ass u mir
sos negativos 53 da biopsia não orientada es-		u m papel cada vez mais importante, pela s u a

tas só deve realizar-se se não houver suspeita de patologia focal da cavidade uterina e nes- sas circunstâncias a pippelle é o método mais testado e com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 100% nas situações de ade- nocarcinoma do endométrio ⁵² . Nas situações de hiperplasia com atipia a sua sensibilidade pode baixar para os 81% ⁵² , pelo que se hou- ver persistência de sintomas e ausência de um diagnóstico é recomendada a realização de histeroscopia e biopsia selec tiva.

A utilização da biopsia ecoguiada em compa-

ração com a realizada sob controlo histeros- cópico não apresenta nenhuma vantagem ⁵³ .

6. TRATAMENTO

O tratamento é indiv id u alizado e adaptado

a c ada sit uação espe cífic a, em espec ial nas sit u ações de patologia orgâni ca ginecoló-

Hemorragias uterinas anormais

efi cá c ia na redu ção das perdas hemátic as e

a cção lo cal prote c tora a ní vel endometrial.

6.2. H EMORRA GI AS D I S FU NC I ONA I S

OV U LATÓR I AS

O tratamento médi c o ass u me papel pre- ponderante e neste momento a u tilização

do S IU c om le v onorgestrel é c onsiderada a abordagem de eleição c om res u ltados s u - periores aos da u tilização de ACO e proges- tati v os c í c li c os ^55,56 .

A u tilização de anti-inflamatórios não-este-

róides, nomeadamente o ac ido mefenâmi co,

é u ma alternati va efi c az e com res u ltados se- melhantes aos dos ACO e danazol.

Q u ando o tratamento médi co não é efi-

c az, a alternati va é a abordagem c irúrgi c a

e a histere c tomia é a opção mais efi c az mas

também aq u ela q u e se asso cia a maior mor- bilidade e tempo de re cu peração. A ablação

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endometrial sobret udo, com recu rso aos métodos globais de 3. ^a geração, é u ma al- ternati va também efi c az e menos invasi va a considerar nas m u lheres q u e pri v ilegiem u m procedimento com menores ris cos e u ma re- cuperação mais rápida ⁵⁶ .

6.3. CASOS PART I C U LARES

6.3.1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS NA ADOLESCÊNCIA

As alterações menstru ais são freq u entes na adolescên c ia em f u nção da mat u ração lenta do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, q u e se pode manter por 2-5 anos após a menarc a. Nesta faixa etária a anovu lação fi- siológic a é a c au sa mais freq u ente de HUA com u ma pre valên c ia de 74% no est u do de Claessens ⁵⁷ , mas não é u ma c a u sa exc l u si va e embora menos freq u entemente, o u tras ca u sas de anovu lação como o SO P, doenças endó c rinas e a disf u nção hipotalâmic a se- cu ndária a distúrbios alimentares e exerc í c io físi co excessi vo podem estar implic adas. As coag u lopatias das q u ais as mais freq u entes são a púrp u ra trombo c itopéni c a e a doença de Von Willebrand ⁵⁸ , têm u ma in c idênc ia de 12 a 33% nas adoles centes internadas por menorragia e anemia ^59-61 , e de vem ser ex- c luídas em adoles centes com menorragias persistentes e graves desde a menarc a, com fa c tores de ris co para coag u lopatias. É consi- derando estes aspe c tos parti cu lares q u e u m algoritmo de avaliação deve ser elaborado nas adolescentes com HUA.

6.3.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS NA PÓSMENOPAUSA

São por definição todas as hemorragias u terinas re c orrentes na m u lher pós-meno- pá u si c a (a u sên c ia de menstr u ação ≥ 1 ano) o u as hemorragias irreg u lares em m u lheres sob T H S há pelo menos u m ano ³ . O diag- nósti c o diferen c ial nesta faixa etária in c l u i obrigatoriamente a patologia orgâni c a gi-

₁₄₄

ne c ológi c a, em espe c ial o c arc inoma do en-

dométrio q u e pode ser dete c tado em 10% desta m u lheres ^61,62 .

A avaliação ini c ial do primeiro episódio de

metrorragias pós-menopa u sa envol ve a rea-

lização de BE, no entanto est u dos re centes

e envol vendo análise de cu sto-benefí cio fa-

vorecem a abordagem ini c ial por USV ^63,64 e a realização e es colha do método de biopsia

em fu nção dos a chados, valorizando-se u ma espess u ra endometrial s u perior a 4-5 mm o u

a s u speita de patologia intra- u terina fo cal ⁶³ .

A histeros copia está indi cada nas m u lheres

com s u speita de patologia intra c av itária fo-

c al, na persistên cia dos sintomas e e vent u -

almente nas m u lheres com fa c tores de ris co de c arc inoma do endométrio ^52,53 .

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