Sie sind auf Seite 1von 2

Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient!


Bevor wir uns in Ruhe ber Ihre zahnmedizinischen Wnsche unterhalten, bentigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch
Ausknfte ber Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Denn auch Allgemeinerkrankungen knnen Auswirkungen auf die
zahnrztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufllen. Alle Angaben unterliegen
selbstverstndlich der rztlichen Schweigepflicht.
Persnliches
Name / Vorname ___________________________________________________________________________________
Strae / Nr. ___________________________________________________

PLZ / Ort: __________________________

Geburtsdatum _________________________________________________

Geburtsort _________________________

Tel. Festnetz __________________________________________________

Tel. mobil __________________________

E-Mail _______________________________________________________

Beruf _____________________________

Krankenkasse / private Krankenversicherung _____________________________________________________________


gesetzlich versichert

ja

nein

Zusatzversicherung

ja

nein

privat versichert

ja

nein

beihilfeberechtigt

ja

nein

Basistarif

ja

nein

Wenn Sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherter?


Name / Vorname _______________________________________________

Geburtsdatum ______________________

Strae / Nr. ___________________________________________________

PLZ / Ort __________________________

Wer ist Ihr Hausarzt?


Name ________________________________________________________

Ort _______________________________

Tel. ______________________________________________________________________________________________

Hinweise zur Organisation


Sie knnen einen Termin nicht einhalten? Bitte sagen Sie ihn mindestens 24 Stunden vorher ab. Vielen Dank dafr!
Hinweise zur Verkehrstchtigkeit nach zahnrztlichen Behandlungen
Bitte beachten Sie, dass Ihre Verkehrstchtigkeit im Straenverkehr nach einer zahnrztlichen Behandlung unter Umstnden bis
zu 24 Stunden beeintrchtigt sein kann. Dies kann sowohl durch die Behandlung selbst, als auch durch den Einfluss von
Injektionen oder anderen Medikamenten hervorgerufen werden. Auf Wunsch rufen wir Ihnen daher gern ein Taxi, das Sie sicher
nach Hause bringt.
In eigener Sache
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
von Bekannten empfohlen

Telefon- / Branchenbuch

Zeitungsanzeige

berweisung von _________________________________________________________________________________


Internet, ber die Seite ______________________________________________

Sonstiges ___________________

Mchten Sie unseren Praxisnewsletter per E-Mail erhalten?

ja

nein

Mchten Sie von uns per Post, E-Mail oder telefonisch an Ihre Vorsorgeuntersuchung erinnert werden?

ja

nein

- bitte wenden -

www.zahnarzt-blum.de

Anamnesebogen
Warum suchen Sie uns auf? Wnschen Sie eine/n ...

Sonstige Infektionen / Erkrankungen:

Routinekontrolle

neuen Zahnersatz

___________________________________________

Beratung
Schmerzbehandlung

zweite Meinung
andere Grnde:

Zu Ihrem Herzen: Haben oder hatten Sie...

_________________________________________

Haben Sie akute Schmerzen?

ja

nein

Wenn ja, wie uern sich diese?

Stents

Bypass

Herzschrittmacher

Herzinfarkt

Herzklappenentzndung

knstliche Herzklappe

Angina Pectoris

____________________

Medikamente: Nehmen Sie ...

Dauerschmerz

Herzmedikamente

Cortison (Kortikoide)

Zhne reagieren auf s / sauer

Schmerzmittel

Antidepressiva

Manche Zhne sind temperaturempfindlich

blutverdnnende Medikamente, z.B. Marcumar , ASS?

Zhne schmerzen bei Belastung oder Kauen

andere Medikamente:

Zhne schmerzen auch ohne Belastung


______________________________________________

Schmerzen oder Entzndungen am Zahnfleisch


Kieferschmerzen / Kiefergelenkschmerzen

______________________________________________
Leiden oder litten Sie an Erkrankungen der / des ...

Sind bei Ihnen jemals Unvertrglichkeiten gegen


Medikamente oder Spritzen aufgetreten?

Kreislaufs

ja

nein

Leber

ja

nein

Nieren

ja

nein

Schilddrse

ja

nein

Magen-Darm-Traktes

ja

nein

__________________________________________

Gelenke (Rheuma)
Wirbelsule

ja
ja

nein
nein

__________________________________________

hohen Blutdruck

ja

nein

niedrigen Blutdruck

ja

nein

Diabetes

ja

nein

Wenn ja, in welcher Woche?

Zahnfleischbluten

ja

nein

____________________________________

Ohrensausen / Tinnitus

ja

nein

Osteoporose

ja

nein

Epilepsie

ja

nein

Grnen Star

ja

nein

Knirschen Sie mit den Zhnen?

ja

nein

Tuberkulose

ja

nein

Rauchen Sie?

ja

nein

HIV (Aids)

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Wenn ja, gegen welche?

Haben oder hatten Sie ...


Fr unsere Patientinnen

Hepatitis
Wenn ja, welcher Typ?
Allergien
Wenn ja, wogegen?
eine Gelenkprothese

Sind Sie schwanger?

ja

nein

Zum Schluss

Fragen / Anmerkungen:
______________________________________________

____________________________
ja

nein

______________________________________________

(z.B. knstliches Knie- oder Hftgelenk)


Wenn ja, wo genau? _________________________________

______________________________________________
Datum
Unterschrift

www.zahnarzt-blum.de