FORMULARIO PARA LA DECLARACIN JURAMENTADA (IE Particular)

Coordinacin General de Planificacin

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 Tipo de Declaracin

Autorizacin
de
Creaci

Autorizaci
n de
Funcionami

Renovaci
n de
Funcionami

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE (REPRESENTANTE LEGAL)

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.4 Estado Civil

170277391
0
Solt
ero

2.2 Apellidos y Nombres

Completos
Casa
do

2.3 Nacionalidad

Viu
do

Divorcia
do

Unin de
hecho

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad
3.3 Telfono del
Domicilio

Quevedo
052797191

3.2 Direccin Domiciliaria

3.4 Correo Electrnico (opcional)

Parroquia Nicolas Infante diaz

ar74255@gmail.com

4. DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institucin
Educativa

Provincia

Cdigo AMIE

Unidad E. Eloy Alfaro

Niveles Educativos que oferta

Los Ros

Funcionamiento Actual
(Desde ao-mes-da)

Cantn

Quevedo

Parroquia

24 de Mayo

Sostenimi
ento

(Hasta ao-mesda)

Direccin
Distrital

s/n

Rgimen

Jornada

Costa

5. INFORMACIN A DECLARAR
De conformidad con lo establecido en el artculo 92, 93, 97 y 103 del Reglamento General de la Ley Orgnica de Educacin Intercultural, cuento con los
siguientes requisitos:
1. Propuesta pedaggica a la que se adscribe la institucin educativa en trmite de creacin, de conformidad con la normativa que expida el Nivel Central
de la Autoridad Educativa Nacional;
2. Certificacin otorgada por el nivel zona de que las edificaciones de la institucin en trmite cumplen con los estndares de infraestructura y equipamiento fijados
por el Nivel Central de la Autoridad Educativa Nacional, previo informe del Nivel Distrital;

CUMPLE
SI

x
x
x

3. Plan de Reduccin de Riesgos, en el cual consten las acciones para enfrentar situaciones de emergencia o desastre;
4. Justificacin de perfiles del cuadro de directivos y docentes de la institucin educativa que se crear, de conformidad con la normativa que expida el Nivel
Central de la Autoridad Educativa Nacional.
5. Estudio econmico-financiero que demuestra que el proyecto educativo es viable y sostenible, que les asegure la continuidad del servicio educativo a sus
posibles usuarios, y respeta el principio constitucional de prestacin de servicio educativo sin fines de lucro;
6. Ningn(a) promotor(a) o representante (s) legal(es) de la institucin educativa se encuentra inmerso en las prohibiciones sealadas en la ley para tal efecto; es
decir,
6.1. No se halla(n) incursos en las incapacidades establecidas por el Cdigo Civil, o en las inhabilidades generales prescritas en la Ley;
6.2. No se ha dictado contra ninguno de ellos sentencia condenatoria ejecutoriada por delitos de acoso sexual, explotacin sexual, trata de personas, trfico
ilcito, violacin u otros delitos sexuales;
6.3.No han sido destituidas del cargo de docentes o de directivos de una institucin educativa pblica;
6.4. No son titulares ni servidores pblicos de la Autoridad Educativa Nacional, Instituto Nacional de Evaluacin Educativa, Universidad Nacional de
Educacin, auditores o asesores educativos, ni tampoco sus cnyuges o parientes hasta del segundo grado de consanguinidad y segundo de afinidad, en
ejercicio de sus funciones.
6.5. No son directivos y docentes de instituciones educativas pblicas.
7. Ttulo de dominio o contrato de arriendo del inmueble que ocupo.

NO

x
x
x
x
x
x
x
x
x

DECLARACIN JURAMENTADA Y LIBERACIN DE RESPONSABILIDAD

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica de Educacin Intercultural, su Reglamento General y la normativa secundaria emitida por el Ministerio de
Educacin para regular al Sistema Educativo Nacional,; yo, VEDO RAUL AGUIRRE CAICEDO., en mi calidad de GUARDIA DE SEGURIDAD de la
institucin educativa
ELOY ALFARO, identificado con el cdigo AMIE (aplica instituciones existentes) y, como tal, su representante legal, conociendo la gravedad de la pena por perjurio,
declaro bajo juramento la veracidad de la informacin consignada en el presente formulario. Autorizo a la Autoridad Educativa Nacional para que, de considerarlo
conveniente, valide y verifique documentalmente en cualquier momento los datos consignados en esta declaracin juramentada ante cualquier autoridad nacional o
extranjera.
En el caso que se comprobare que la informacin proporcionada no es veraz, el Ministerio de Educacin se reserva el derecho de revocar el permiso de
funcionamiento otorgado sin perjuicio de las dems acciones judiciales a que hubiere lugar, de conformidad a lo dispuesto en el Cdigo Orgnico Integral Penal. De
igual forma, libero al Ministerio de Educacin, as como a sus directivos, servidores pblicos, empleados y agentes de cualquier responsabilidad, demandas y acciones
legales que pudieran surgir por lesiones o daos a mi persona o a terceros, incluyendo la muerte, o por dao a la propiedad, relacionados a la falta de veracidad
respecto al cumplimiento de los requisitos consignados. Entiendo que esta declaracin de Liberacin de Responsabilidades cubre responsabilidad civil, penal,
administrativa y de cualquier otra ndole, acciones legales y daos y perjuicios ocasionados por cualesquier acto u omisin de mi parte.

CIUDAD Y FECHA

QUEVEDO, 29 DE NOVIEMBRE DE 2016

FIRMA DEL DECLARANTE