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Eduardo Chimenos-Kstner
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Benjamin Guix
Institut IMOR, Spain, Barcelona
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Aceptado: 12-10-2002
Carib-Gomes F, Chimenos-Kstner E, Lpez-Lpez J, FinestresZubeldia F, Guix-Melcior B. Manejo odontolgico de las complicaciones de la radioterapia y quimioterapia en el cncer oral. Med Oral
2003;8:178-87.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834
RESUMEN
El cncer ms comnmente encontrado en la cavidad oral es el
carcinoma de clulas escamosas o epidermoide, que constituye, aproximadamente, el 5% de todas las neoplasias. Desafortunadamente, la gran mayora de estos tumores son diagnosticados en estadios que exigen la instauracin de tratamientos
quirrgicos, radioterapia y quimioterapia. La radioterapia se
presenta como una importante opcin en la teraputica de los
tumores bucales, pudiendo ser empleada sola o en combinacin con la ciruga y quimioterapia; sta no tiene su papel bien
definido en la curacin de los carcinomas escamosos y suele
ser utilizada como coadyuvante o paliativa. Como estas teraputicas oncolgicas actan no slo en los tejidos enfermos,
sino tambin sobre las clulas sanas, durante y despus de los
tratamientos suelen ocurrir efectos secundarios que pueden aparecer bajo la forma de lesiones orales y complicaciones
sistmicas. Son ejemplos las mucositis, la xerostoma, la
inmunosupresin, las infecciones vricas y fngicas, entre otros.
En este artculo se indica el protocolo de manejo del paciente
oncolgico antes, durante y despus de la radioterapia y quimioterapia. Adems, se resalta el importante papel que tiene el
odontlogo en la prevencin y tratamiento de las principales
complicaciones orales, proponiendo pautas de actuacin teraputica odontolgica accesibles de utilizacin por el clnico
general.
178
INTRODUCCION
Si bien, para algunos autores, el cncer de cabeza y cuello es
una enfermedad que todava carece de datos concretos acerca
de su incidencia en Espaa (1), otros autores indican que se
diagnostican tres mil nuevos casos cada ao (2). Segn datos
publicados por el Centro Nacional de Epidemiologa espaol
(3), en 1998 el nmero de defunciones por cncer bucal, farngeo
y labial fue de 1891 hombres y 374 mujeres.
En lo que se refiere a la localizacin del cncer oral, se pueden
relacionar las siguientes estructuras anatmicas: la lengua, los
labios, el suelo de la boca, las encas, el paladar, las glndulas
salivales y la orofaringe (4). La manifestacin clnica ms frecuente de un cncer incipiente es un rea roja, pero tambin
pueden aparecer pequeas ulceraciones o zonas granulares (5).
La enfermedad afecta predominantemente a personas mayores,
en su gran mayora del sexo masculino (6), a partir de los 40
aos, con un pico mximo en la dcada de los 60 aos (7).
Histolgicamente, el carcinoma de clulas escamosas o
epidermoide es el tumor ms comn encontrado en la cavidad
oral (2). En la actualidad no se conoce todava la causa del
cncer bucal, pero ya se sabe que los factores de riesgo que
predisponen al desarrollo de la enfermedad son el hbito
T: Tama o de l tumo r
- T1s, Carcinoma in situ
- T1, Tumor <2cm
- T2, Tumor >2cm y <4cm
- T3, Tumor >4cm
- T4, Tumor grande con invasi n profunda de hueso, msculo, piel, etc
N : A f e c tac i n de l o s g ang l i o s l i nf ti c o s re g i o nal e s
- N0, Sin ganglios palpables
- N1, Ganglio nico, homolateral, palpable, con dimetro < 3cm
- N2, Ganglio nico, homolateral, palpable, de 3-6 cm, Ganglios mtiples,
homolaterales, >6 cm
- N3, Ganglios homolaterales, nicos o mltiples, con al menos uno >6
cm,Ganglios bilaterales (estadiar ambos lados del cuello), Ganglios
contralaterales
M: Me ts tas i s
- M0, Sin metstasis a distancia conocidas
- M1, Metstasis a distancia: PUL (pulmonares), OSS ( seas), HEP
(hepticas), BRA (cerebrales)
Estadio
I
I
III
IV
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Radioterapia y complicaciones orales
La irradiacin de la cabeza y del cuello es una forma corriente
de teraputica utilizada para tratar varios tumores de estas regiones. Aproximadamente el 50% de todos los cnceres de cabeza y cuello son tratados con radioterapia, sola o en combinacin con quimioterapia y ciruga (9). La radioterapia es un mtodo que utiliza radiaciones ionizantes, las cuales crean efectos
qumicos como la hidrlisis del agua intracelular y la rotura de
las cadenas de ADN. La muerte celular puede ocurrir, por tanto, por variados mecanismos (10). La respuesta de los tejidos a
la irradiacin depende de diversos factores, tales como la sensibilidad del tumor a las radiaciones, su localizacin y oxigenacin y el tiempo total de su administracin. Para que el efecto biolgico afecte a un mayor nmero de clulas neoplsicas y
que sea respetada la tolerancia de los tejidos normales, la dosis
total de radiacin administrada suele ser fraccionada en dosis
diarias iguales (11). El Gray (Gy) corresponde a la unidad de
dosis absorbida. Se utilizan habitualmente dos mtodos teraputicos: la teleterapia y la braquiterapia (10).
La teleterapia o irradiacin externa emplea varios tipos de radiaciones, como son el bajo voltaje (rayos X), ortovoltaje (rayos X), supervoltaje (cobalto 60), megavoltaje (acelerador lineal, betatrn) y el haz de electrones (fuente elctrica) (7). De
stos, los ms empleados para la terapia de los tumores de cabeza y cuello son el cobalto 60 y el acelerador lineal de partculas (12). La braquiterapia, por otro lado, es un mtodo que usa
radiaciones ionizantes, situando el material radiactivo en las
proximidades o en el interior del tumor. Existen diferentes
modalidades de braquiterapia, de las cuales la ms empleada
para los tumores de cabeza y cuello es la radioterapia intersticial.
Las fuentes radioactivas ms importantes son el iridio 192 (192Ir)
179
Clasificaci n
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1,T2 o T3, N1, M0
T4, N0, N1, M0
Cualquier T, N2, N3, M0
Cualquier T, cualquier N,
M1
LES IN
PA TOLOG A
Eritema
Mucositis
Disgeusia y glosodinia
Infecciones
secundarias
(Candidiasis y herpes
simple)
Inmediatas y reversibles
Xerostom a
Necrosis severas
Inmediatas e irreversibles
Depilaci n
Inmediata y reversible o
irreversible
Tard a e irreversible
Trismo
Tard a (3 a 6 meses)
Osteorradionecrosis
Necrosis pulpar y
dolor
Tard a e irreversible
Dientes hipersensibles
Disfagia y nutrici n
Inmediata
QUIMIOTERAPIA Y COMPLICACIONES
La quimioterapia, cuando se emplea frente al cncer, se denomina quimioterapia antineoplsica o antiblstica. El primer
quimioterpico antineoplsico fue desarrollado a partir del gas
mostaza, utilizado en las dos Guerras Mundiales como arma
qumica. Tras la exposicin de los soldados a este agente, se
observ que desarrollaron hipoplasia medular linfoide. Bajo esta
premisa, se utiliz en el tratamiento de los linfomas malignos.
Actualmente se dispone de quimioterpicos ms activos y menos txicos para su uso en la prctica clnica (11). Los ms
empleados en los cnceres de cabeza y cuello son la bleomicina,
el cisplatino, el metotrexato, el 5-fluoruracilo, la vinblastina y
la ciclofosfamida (4). La quimioterapia puede ser realizada administrando uno o ms quimioterpicos. El uso de frmacos
aislados (monoquimioterapia) se mostr ineficaz en la induccin de respuestas completas o parciales significativas. Por ello,
la tendencia actual es la poliquimioterapia, cuyos objetivos son
afectar poblaciones celulares en diferentes fases del ciclo celular, utilizando la accin sinrgica de los frmacos, disminuyendo el desarrollo de resistencia a los mismos y promoviendo una
mayor respuesta por dosis administrada (4,11). La quimioterapia se clasifica, de acuerdo con sus finalidades, en (10):
. Curativa: pretende conseguir el control total del tumor; su papel en el cncer de la cavidad oral no est tan bien definido
como en otras regiones.
Coadyuvante: a continuacin de la ciruga curativa, con el
objetivo de esterilizar clulas residuales locales o en circulacin, reduciendo la incidencia de metstasis a distancia.
. Previa: indicada para obtener la reduccin parcial del tumor
(complementacin teraputica a la ciruga o radioterapia).
Paliativa: sin finalidad curativa; su objetivo es mejorar la calidad de supervivencia del paciente.
Como el tratamiento quimioterpico busca atacar y destruir las
clulas cancerosas, que se reproducen muy rpidamente, desafortunadamente las clulas normales que se multiplican con
rapidez son igualmente susceptibles a estos efectos. Los ejemplos ms tpicos son las clulas de la mdula sea, los folculos
pilosos y el epitelio oral. La mucosa oral ser ms frecuentemente afectada en este tipo de tratamiento y por consiguiente
180
PRECOCES
( 0 a 3 d as )
IN MED IA TOS
( 7 a 2 1 d as )
Diarreas
Mucositis
Nuseas
Mielosupresi n
V mitos
Neutropenia
Malestar
Plaquetopenia
Adinamia
Anemia
Artralgias
Agitaci n
Hemorragias
Exantemas
Xerostom a (poco
comn)
TA RD OS ( me s e s )
Alopecia
Inmunosupresi n
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad
Miocardiopat as
Toxicidad local
181
DISCUSION
Segn Whitmyer (19) y Silvestre-Donat (2), el mtodo ms utilizado actualmente y ms eficaz para el control y curacin del
cncer de cabeza y cuello es la radioterapia sola, en los tumores
en estadios precoces, o combinada con la ciruga y/o
poliquimioterapia, en los estadios avanzados. Whitmyer (20),
Massana (12) y Silvestre-Donat (2) afirman que la dosis de radiacin para tratar la mayora de los carcinomas escamosos es
de 50 a 70 Gy fraccionados en dosis menores por semanas. El
uso nico de la quimioterapia, segn Infante (4) y Silverman
(17) no es una opcin de tratamiento efectivo, debido a que en
la cavidad bucal predomina el carcinoma escamoso, el cual presenta poca respuesta a los citostticos, adems de su baja tendencia a la diseminacin precoz. Estos mtodos de tratamiento
son agresivos y generan, de acuerdo con Gonzlez Moles (5),
efectos txicos en las clulas normales de un 40% de los pacientes tratados, portadores de factores de riesgo que predisponen a las complicaciones orales, tales como el clculo dental,
enfermedades orales y dentales preexistentes, dientes con aristas cortantes, restauraciones deficientes, enfermedad periodontal
y prtesis mal adaptadas. En este contexto, destacamos la gran
importancia que tiene el odontlogo en la fase diagnstica de
los mencionados factores de riesgo y su intervencin antes del
inicio de la teraputica antineoplsica, ya que una operacin
invasiva durante la misma no es recomendable. Desafortunadamente, esta situacin no suele ser muy factible, pues, en general, el onclogo o el radioterapeuta inician la terapia sin ms
prdida de tiempo, a fin de tratar cuanto antes la neoplasia (4).
Lo que se debe reconocer es que los pacientes con cncer necesitan un tratamiento multidisciplinario y una coordinacin de
cuidados. Por ello resaltamos la conveniencia de que el profesional de la odontologa tambin sea un miembro integral del
equipo de tratamiento oncolgico, hecho ste que facilitar una
ntima comunicacin entre el onclogo mdico y el odontlogo. Las informaciones compartidas condicionarn la planificacin de la teraputica odontolgica. En este sentido, estamos
de acuerdo con Whitmyer (20) y Silvestre-Donat (2). Los cuidados odontolgicos deben hacerse extensivos durante y despus de la radioterapia y quimioterapia, y, segn aade Silvestre-Donat (2), incluso pasados meses o aos tras la finalizacin
de las mencionadas terapias oncolgicas conviene que sigan
los cuidados higinicos orales, mantenimiento de la salud oral
y observacin, puesto que algunas de las complicaciones ms
182
ENGLISH
SUMMARY
The most common malignancy of the oral cavity is epidermoid
or squamous cell carcinoma, which accounts for approximately
5% of all neoplasms. Unfortunately, the great majority of these
tumors are diagnosed in stages which require surgery with radio- and chemotherapy. Radiotherapy constitutes an important
option in the treatment of oral tumors, and can be applied either
alone or in combination with surgery and chemotherapy. The
latter has no precisely defined role in the treatment of squamous
cell carcinomas, and is usually used as a coadjuvant therapy or
for palliative purposes. Since these treatments affect not only
the malignant cells but also the healthy tissues of the patient,
side effects usually develop during and after treatment, in the
form of oral lesions and systemic alterations. Examples include
mucositis, xerostomia, immune suppression, and viral and
fungal infections, among other problems. The present study
offers a management protocol for the oncological patient before,
during and after radio- and chemotherapy. In addition, emphasis
is placed on the important role of the dental professional in the
prevention and treatment of the main oral complications,
proposing dental management guidelines which are applicable
in the general clinical context.
Key words : Oral cancer, radiotherapy, chemotherapy, oral
complications, dental management.
INTRODUCTION
Although according to some authors concrete data are still
lacking regarding the incidence of head and neck cancer in Spain
(1), other investigators establish the figure at three thousand
new cases diagnosed each year (2). According to data published
by the Spanish National Epidemiology Center (3), oral,
pharyngeal and labial cancer in this country was responsible
for 1891 male and 374 female deaths during 1998.
As to the location of oral cancer, the following anatomical
structures are implicated: tongue, lips, floor of the mouth, gums,
palate, salivary glands and oropharynx (4). The most frequent
clinical manifestation in early stage disease is a reddish area,
though small ulcerations or granular zones may also appear (5).
The disease fundamentally affects elderly individuals, mostly
men (6) over 40 years of age, with a peak incidence in the 6070 years age range (7). Histologically, epidermoid or squamous
183
T: Tumor size
T1s, Carcinoma in situ
T1, Tumor <2cm
T2, Tumor >2cm and <4cm
T3, Tumor >4cm
T4, Large tumor with in-depth invasion of bone, muscle, skin, etc.
N: Regional lymph node involvement
N0, No palpable adenopathies
N1, Single, homolateral palpable node with diameter < 3cm
N2, Single, homolateral palpable node with diameter 3-6 cm or
multiple homolateral nodes measuring >6 cm
N3, Single or multiple homolateral nodes, at last one measuring
>6 cm, or bilateral nodes (stage both sides of neck), or
contralateral nodes
M: Metastasis
M0, No known distant metastases
M1, Distant metastases: PUL (pulmonary), OSS (osseous), HEP
(hepatic), BRA (brain)
Stage
I
I
III
IV
Classification
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1,T2 or T3, N1, M0
T4, N0, N1, M0
Any T, N2, N3, M0
Any T, any N, M1
LES ION
PA THOLOGY
Erythema
Mucositis
Dysgeusia and
glossodynia
Secondary
infections(Candidiasis
and herpes simplex)
Consequence of xerostomia
and mucositis
Xerostomia
Severe necrosis
Depilation
Radiation-induced
caries
Trismus
Fibrosis of masticatory
muscles or
temporomandibular joint
(TMJ)
Osteoradionecrosis
Aseptic necrosis of
irradiated bone
Dental hypersensitivity
Dysphagia and
nutrition problems
Immediate
IMMED IA TE
( 7 - 2 1 day s )
LA TE
( mo nths )
Diarrhea
Mucositis
Alopecia
Nausea
Myelosuppression
Immune suppression
Vomiting
Neutropenia
Nephrotoxicity
Malaise
Thrombocytopenia
Neurotoxicity
Adynamia
Anemia
Myocardiopathy
Joint pain
Infections due to
Herpes simplex or
Candida albicans
Restlessness
Hemorrhage
Exanthemas
Xerostomia
(infrequent)
Local toxicity
185
DISCUSSION
According to Whitmyer (19) and Silvestre-Donat (2),
radiotherapy alone is presently the most widely used and
effective method for the control and healing of head and neck
cancer, in early-stage tumors, or combined with surgery and/or
polychemotherapy in more advanced disease. Whitmyer (20),
Massana (12) and Silvestre-Donat (2) consider the radiation
dose required to treat most squamous cells carcinomas to be in
the range of 50-70 Gy, fractionated into lesser doses by weeks.
According to Infante (4) and Silverman (17), chemotherapy
alone is not effective, since in the oral cavity squamous cell
carcinoma is known to predominate this malignancy being
scantly responsive to cytostatic agents, and with little tendency
to early spread. These treatment methods are aggressive, and
according to Gonzlez-Moles (5), generate toxic effects in the
normal tissues in 40% of treated patients presenting risk factors
for oral complications, such as dental calculus (tartar), preexisting oral and dental pathology, teeth with sharp edges,
deficient restorations, periodontal disease and poorly fitting
prostheses. In this context, emphasis is placed on the great
importance of the dental professional in diagnosing the above
mentioned risk factors, and in adequately dealing with them
before oncological treatment is started since invasive
interventions during antineoplastic therapy are not advisable.
Unfortunately, these recommendations are not often met, since
in general the oncologist, dental professional or radiotherapist
tends to start therapy early, in order to treat the malignancy as
soon as possible (4).
Cancer patients require a multidiscipline approach to treatment,
with adequate coordination of care. It is therefore stressed that
the dental professional should also form part of the oncological
treatment team a situation that can be facilitated by optimizing
communication between the oncologist and dental professional.
The shared information will in turn condition the planning of
oncological treatment. In this sense, we agree with Whitmyer
(20) and Silvestre-Donat (2). Dental and oral care should be
provided both during and after radio- and chemotherapy and,
in the opinion of Silvestre-Donat (2), oral hygiene, health and
observation should continue months or even years after the end
of anticancer therapy, since some of the more serious
complications tend to manifest in later stages such as trismus
or osteoradionecrosis, the risk of which persists indefinitely (17).
According to Etiz (14) and Scully and Epstein (21), mucositis
is the most frequent oral complication in head and neck cancer
patients. Since the etiology of this problem is multifactorial, its
prevention and treatment likewise implies multiple aspects (22).
In fact, most authors advocate mouthrinses, epitheliumprotecting medication, topical anesthetics, analgesics,
antiinflammatory drugs and systemic antibiotic coverage to deal
with mucositis. Sucralfate, following clinical and histological
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