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www.elsevier.es/farmhosp
REVISIN
PALABRAS CLAVE
Antdotos;
Sobredosis;
Envenenamiento;
Farmacoterapia;
Stock;
Urgencias;
Farmacia Hospitalaria
Resumen
Objetivo: Elaborar una gua de antdotos y otros medicamentos para intoxicaciones y definir el
stock en el servicio de Urgencias, como cometido de seguridad prioritario para el farmacutico
adscrito a la unidad, tras su incorporacin a tiempo parcial.
Mtodo: Bsqueda en bases de datos y portales especializados de la Asociacin Espa
nola de
Toxicologa y el National Poisons Information Service britnico, entre otros; bases de datos
de toxicologa, TOXICONET; informacin de otros hospitales; fuentes terciarias; Micromedex y
Medline.
Resultados: La gua, accesible para Farmacia y para Urgencias en formato electrnico, incluye
42 principios activos. Se acord un stock mnimo en urgencias basado en el tratamiento de
un da para un paciente de 100 kg. Esta informacin, con fechas de caducidad actualizadas,
se encuentra en los puntos de localizacin del stock de antdotos en urgencias, y en formato
electrnico. El farmacutico revisa mensualmente la necesidad de reposicin por caducidad o
por falta de solicitud.
Discusin: La reducida evidencia basada en estudios de calidad sobre antdotos, la variabilidad
debida a las dificultades de actualizacin de las fuentes y algunas discordancias relacionadas
con la utilizacin segn reas geogrficas dificulta la toma de decisiones.
Sera til disponer de recomendaciones de cantidades mnimas por parte de sociedades de
toxicologa, agencias reguladoras u organizaciones como la Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations. Es deseable una evaluacin de riesgos a nivel suprahospitalario
que optimice la gestin y asegure la disponibilidad de antdotos de costes elevados, caducidad
reducida y difcil previsin de necesidades, en muchos casos.
2011 SEFH. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
1130-6343/$ see front matter 2011 SEFH. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.farma.2011.06.009
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KEYWORDS
Antidotes;
Overdose;
Poisoning;
Pharmacotherapy;
Stock;
Emergency
department;
Hospital Pharmacy
293
Introduccin
La actividad del farmacutico de hospital, tradicionalmente
enfocada a la gestin y a la dispensacin de medicamentos,
ha evolucionado hacia la atencin al paciente.
Se han desarrollado diferentes estrategias dirigidas a disminuir los resultados negativos de la medicacin y aumentar,
por tanto, la seguridad: el seguimiento farmacoteraputico, la optimizacin del tratamiento con antimicrobianos,
anticoagulantes u otros frmacos de estrecho margen
teraputico en poblaciones especiales, entre otros; la monitorizacin de efectos adversos, y la formacin del personal
sanitario o la educacin a pacientes. Todo ello, con criterios de medicina basada en la evidencia y con el soporte
tecnolgico de sistemas informatizados de prescripcin y de
dispensacin.
Ms reciente y no menos relevante, la conciliacin del
tratamiento ---- adecuacin a la nueva situacin clnica,
en la transicin entre niveles asistenciales---- ha supuesto
una reduccin de, aproximadamente el 70% de errores de
medicacin1,2 .
Una historia farmacoteraputica incompleta puede
resultar en un tratamiento inadecuado por interrupcin
inapropiada, duplicacin de medicamentos, interacciones,
etc., que provocan la aparicin de resultados negativos en
la salud de los pacientes. Los resultados del estudio de
Karapinar-C
arkit et al.3 resaltan la necesidad de entrevistar a los pacientes como parte esencial en el proceso de
conciliacin.
En los ltimos a
nos estas tareas, desarrolladas en
diferentes unidades clnicas y en equipos multidisciplinares, se han ido extendiendo paulatinamente al rea de
Urgencias.
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El servicio de Farmacia propuso la incorporacin de un
farmacutico a la unidad, a tiempo parcial. Iniciada su
actividad en mayo de 2010, de acuerdo con el servicio de
Urgencias, la actualizacin de la informacin sobre utilizacin de antdotos ha sido una de las actividades prioritarias
a desarrollar.
Se estima que en Espa
na se producen unas 120.000 intoxicaciones agudas que requieren atencin sanitaria. Alrededor
de 3.000 de ellas precisan ingreso en la UCI, y se superan los
1.000 fallecimientos7 .
La administracin de antdotos propiamente dichos es
escasa, frente a la elevada incidencia de intoxicaciones8 . Sin
embargo, es preciso garantizar su disponibilidad en situaciones crticas.
Por ello, se llev a cabo el proceso de revisin de la informacin sobre utilizacin de antdotos y otros medicamentos
ms comnmente empleados en intoxicaciones, a fin de definir los que se incluiran en la gua de uso y en el stock de
antdotos de Urgencias.
Mtodo
Se efectu una bsqueda de informacin en bases de datos
y en portales especializados, y en fuentes terciarias:
--- Seccin de Toxicologa Clnica de la Asociacin Espa
nola
de Toxicologa (AETOX).
--- The European Medicines Agency (EMA).
--- The National Poisons Information Service (NPIS) Clinical
Standards Group.
--- The Poisons information centre of Ireland.
--- La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tanto el
acceso en espa
nol como el ingls: World Health Organization (WHO).
--- Informacin de otros hospitales en internet.
--- Bases de datos de toxicologa.
--- Micromedex.
--- Fuentes terciarias de toxicologa.
--- Medline (http://www.pubmed.gov), combinando los descriptores MeSH: Antidotes; Poisoning; Emergency service,
Hospital; Pharmacy Service, Hospital; Stocking. Como
lmites de las bsquedas libres, Practice Guideline,
Review, Consensus Development Conference, Guideline
en Tipo de artculo; en humanos y publicaciones de 2000
a 2010, a texto completo, en ingls o en espa
nol.
Un adjunto de Urgencias y el farmacutico adscrito a
tiempo parcial se encargaron de revisar las recomendaciones
de utilizacin y disponibilidad en Urgencias de cada antdoto
y de otros frmacos de uso frecuente en intoxicaciones.
n en formato tabla tanto la Gua de utilizacin
Se dise
de antdotos como el Stock de antdotos en urgencias.
En la Gua se definieron los siguientes campos: Antdoto,
con el nombre del principio activo (DCI y, segn el caso,
algn sinnimo de uso frecuente), Presentacin (nombre
comercial, dosis y forma farmacutica, y condiciones especficas de conservacin), Indicacin, Reconstitucin/Dilucin,
Pauta, con recomendaciones de administracin, y Observaciones de inters, tanto para el tratamiento como para el
seguimiento posterior (efectos adversos ms comunes, ms
graves, etc.).
Resultados
Se obtuvo informacin a partir de las diferentes fuentes
referidas:
--- Recomendaciones de antdotos segn niveles asistenciales, en la Seccin de Toxicologa Clnica de AETOX7,9 .
--- Gua del uso de medicamentos en el tratamiento de
pacientes expuestos a ataques terroristas con agentes
qumicos, de EMA10 .
--- Recomendaciones de stock de antdotos y otros medicamentos utilizados en el tratamiento de intoxicaciones en
hospitales de agudos, del NPIS Clinical Standards Group11 .
--- Lista de antdotos y recomendaciones de uso del Poisons
information centre of Ireland12 .
--- Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS, que
incluye este grupo de frmacos; la versin en ingls es la
ms recientemente revisada, en marzo de 201013 .
--- Informacin sobre la utilizacin de antdotos del Hospital
Clnic de Barcelona14 y del Hospital J.M. Morales Messeguer de Murcia15 .
--- Bases de datos de toxicologa16-18 .
--- Micromedex19 .
--- Fuentes terciarias de toxicologa20-22 .
--- Cuatro artculos de los 15 resultantes de la bsqueda en
Medline. Se incluyeron las recomendaciones de expertos
sobre utilizacin de estos medicamentos y/o disponibilidad en un contexto como urgencias o unidades de crticos:
un consenso de expertos23 y revisiones recientes acerca
de la utilizacin y la disponibilidad de antdotos en centros de referencia, en distintos pases24-26 . Se excluyeron
por revisin 12 artculos que no detallaban estos aspectos
o se haban localizado previamente desde alguna de las
fuentes referenciadas.
La Gua de Utilizacin de Antdotos elaborada recoge las
recomendaciones de uso de antdotos y otros frmacos indicados en el tratamiento de intoxicaciones (Suplementario
tabla 1), de acuerdo con la bibliografa seleccionada.
Se defini el Stock del servicio de urgencias (tabla 1),
con 42 principios activos. La protrombina, centralizada con
el resto de factores de la coagulacin, no est localizada en
Urgencias, pero se incluy en el listado a fin de facilitar la
informacin sobre su localizacin, ante un posible caso.
Se incluyeron 20 de los 24 medicamentos urgentes segn
el consenso americano debido a Dart et al.,23 actualizado en 2009, con cuatro sueros antivbora para mordedura
de grandes vboras americanas, no disponibles en nuestro
medio. La lista del HULP contempla todos los que este consenso establece como de disponibilidad inmediata: atropina,
azul de metileno, bicarbonato sdico, anticuerpos antidigoxina, flumazenilo, fisostigmina, glucagn, naloxona y
piridoxina.
En la Suplementario tabla 1 se se
nalan los antdotos con evidencia clase I (ensayos clnicos aleatorizados
y ciegos, revisiones sistemticas de calidad a partir de
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Antdotos
N-Acetilcistena
cido ascrbico
Anticuerpos antidigitlicos: FAB ovinos antidigoxina.
Atropina
Azul de metileno
Azul de Prusia
Bicarbonato sdico
Calcio, glubionato
Carbn activo
Cloruro sdico 0,9%
Dantroleno
Deferoxamina
Dimercaprol
EDTA calcio-disdico
EDTA dicobalto
Etanol (alcohol absoluto)
Fentolamina
Fisostigmina
Fitomenadiona (vitamina K)
Flumazenilo
Folinato clcico
Glucagn
Hidroxicobalamina (vit. B12)
Isoprenalina
Naloxona
Neostigmina
Nitroprusiato sdico
Parafina
Penicilamina
Penicilina G sdica
Piridoxina (vitamina B6)
Pralidoxima
Propranolol
Protamina
Protrombina
Silibinina
Suero antibotulnico
Suero antiofdico
Suero antirrbico
Sulfato magnsico
Tierra de Fller
Vacuna antirrbica
a
Presentacin
Flumil 200 mg sobres c/30
Flumil Antdoto 20% vial 2 g/10 ml c/10
cido ascrbico 1 g amp 5 ml c/6
Digibind 38 mg vial
Atropina 1 mg ampollas 1 ml
Azul de metileno 100 mg vial 10 ml
Antidotum Thalli 500 mg cpsulas
Bicarbonato sdico 1 M fr. 250 ml 1M (100 mEq)
Calcium Sandoz 500 mg comp eferv
Suplecal 10% amp 10 ml
Carbn activado granulado fr. 25 g
Cloruro sdico 0,9% 10-1.000 ml
Dantrium 20 mg vial inf i.v. + vial disolv 60 ml
Desferin 500 mg vial inf iv,sc,im c/10
BAL 200 mg amp 2 ml
Sodium calcium edetate 5% amp 10 ml i.v. c/10
Kelocyanor 300 mg amp 20 ml iny c/6
Alcohol absoluto amp 8 g/10 ml
Regitine 10 mg/ml amp
Anticholium 2 mg amp 5 ml c/5
Konakion 10 mg/ml amp 1 ml i.v., i.m., v.o. c /10
Flumazenilo 0,5 mg amp 5 ml c/5
Folinato clcico 50 mg
Folinato clcico 350 mg inf i.v. vial
Lederfolin 15 mg comp
Glucagen hypokit 1 mg vial + jer. API
Cyanokit 2,5 g vial lnf i.v. c/2
Aleudrina 0,2 mg amp 1 ml c/6
Naloxona 0,4 mg amp 1 ml
Neostigmina 0,5 mg amp 1ml
Nitropurssiat 50 mg vial inf i.v.+amp 5 ml
Emuliquen Simple susp 230 ml C/1
Cupripen 250 mg cap c/30
Penibiot 5 MU vial liof + amp disolv 10 ml
Benadn 300 mg amp 2 ml c/6
Contrathion 200 mg R vial + amp 10 ml SF c/10
Sumial 5 mg amp 5 ml
Protamina 50 mg vial 5 ml
Octaplex 500 UI + vial 20 ml API
Legalon Sil vial 350 mg
Botulismus antitoxin Behring 250 ml soluc inf
Viperfav soluc inf vial 4 ml
Imogan im 150 UI/ml vial 2 ml
Magnesium sulfate 15%
Tierra de Fller ICI Farma (producto qumico)
Vacuna antirrbica 2,5 UI i.m. vial + jer
Reposicina
Informe/Paciente
LOCALIZACIN
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Nevera Urgencias
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Farmacia de Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Farmacia de Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Nevera Urgencias
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Nevera Urgencias
Armario Antid Urg (mx 25 C)
Nevera Urgencias
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Nevera Urgencias
HEMOFILIA
Armario Antdotos Urg
Nevera Urgencias
Nevera Urgencias
Nevera Urgencias
Armario Antdotos Urg
Armario Antdotos Urg
Nevera Urgencias
295
Stock
60
20
12
10
20
6
60
1
Farm Urg
10
4
Farm Urg
12
20
12
10
6
10
10
10
10
10
1
1
5
10
4
12
20
10
3
1
10
10
12
20
10
5
5
4
3
1
5
10
2
1
Tabla 1
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ensayos clnicos de calidad) y clase II (estudios prospectivos, no aleatorizados o no ciegos, estudios de cohorte, de
casos y controles bien dise
nados, estudios en voluntarios
y estudios observacionales de buena calidad) acerca de su
eficacia23 .
No forman parte de la Gua farmacoteraputica del
hospital la apomorfina, la ciproheptadina ni el fomepizol, recomendados por AETOX los dos primeros, en el
documento de 20099 , y la apomorfina y el fomepizol,
en 20007 .
Igualmente, 20 de los antdotos seleccionados aparecen
en la lista A del NPIS Clinical Standards Group britnico11 ,
que diferencia tres grupos de medicamentos:
--- La lista A, con los antdotos y otros frmacos que deben
estar inmediatamente disponibles all donde el paciente
vaya a ser atendido, en hospitales con Urgencias. Recomienda un stock mnimo suficiente para tratar a dos
pacientes durante 48 h.
--- La lista B comprende los frmacos que pueden requerirse
ocasionalmente y no se consideran imprescindibles para
todos los hospitales, ya sea por su elevado coste o por su
utilizacin infrecuente.
--- Las listas C y D incluyen los antdotos y otros medicamentos cuya disponibilidad no se considera esencial.
No establece cantidades mnimas para los frmacos de
las listas B, C o D.
Se defini como cantidad mnima para cada medicamento
la precisa para tratar a un paciente de 100 kg durante un
da, de acuerdo con el consenso americano, si bien se hizo
excepcin a esta decisin para los antdotos cuya dosificacin no depende del peso corporal, o bien el clculo para
100 kg supera la dosis mxima recomendada, y en general
para ajustes a la presentacin comercial.
Tanto la Gua como el Stock de antdotos de Urgencias
fueron presentados en sesin en septiembre de 2010, en los
servicios de Urgencias y de Farmacia.
El servicio de Urgencias dispone de la Gua de utilizacin
de antdotos en varios de los ordenadores de la unidad, en las
salas de diagnstico, en las consultas, en la sala de soporte
vital, en la sala de observacin y en la sala de mdicos.
El servicio de farmacia dispone de un acceso en red tanto
para la Gua como para el Stock de antdotos, para consulta
por todos los farmacuticos. El formato electrnico facilita
la actualizacin continuada.
La tabla 1 est en los puntos de localizacin de los antdotos en Urgencias (armario a temperatura ambiente y nevera
ad hoc), y refleja tanto las existencias como la caducidad
convenientemente actualizada.
En caso de utilizacin de alguno de estos medicamentos, el personal de enfermera de la unidad debe solicitar
reposicin urgente a Farmacia.
El farmacutico revisa mensualmente la necesidad de
reposicin por caducidad o por una posible falta de solicitud
tras el uso.
Discusin
La informacin acerca de la utilizacin de antdotos se
reduce, en gran parte, a casos o series de casos, ms que
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