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1.

INTRODUCCION

Entre la gran variedad de tumores primarios que aparecen en el estmago


destacan por su importancia clnica y epidemiolgica las lesiones malignas.
El adenocarcinoma gstrico representa 90% de ellas, seguido en frecuencia
por los linfomas no Hodgkin y los leiomiosarcomas; menos frecuentes an
son los tumores benignos, como los iciomiomas.

Sin embargo, la mayora de los tumores gstricos primarios son malignos y


estn representados casi en su totalidad por el adenocarcinoma gstrico,
habitualmente denominado cncer gstrico. El segundo lugar en frecuencia
lo ocupan los linfomas y el resto de neoplasias malignas gstricas
corresponde a los carcinoides, tumores mesenquimales y estromales (GIST
[Gastrointestinal Stromal Tumors]). Otros tipos histolgicos, como el
carcinoma escamoso o el coriocarcinoma, son excepcionales.

2. OBJETIVOS

Analizar la anatoma patolgica del Ca. Gstrico

Comprender el proceso de la etiopatogenia de dicha patologa

Describir el tratamiento con respecto al grado de severidad

3. EPIDEMIOLOGIA
En el decenio de 1930 el carcinoma gstrico representaba la principal causa
de mortalidad relacionada con cncer en varones norteamericanos, en tanto
que en el sexo femenino se situaba despus de las neoplasias de cuello
uterino y mama. La incidencia ha descendido en los ltimos 60 anos, pero a
pesar de ello en 1993 se diagnosticaron 4 000 nuevos casos en Estados
Unidos. Las encuestas epidemiolgicas han demostrado distribucin
mundial, con marcada variabilidad geogrfica en poblaciones de alto riesgo,
como Japn, China, Chile, Colombia e Islandia; por lo contrario, Australia,
Nueva Zelanda, Canad y otros pases se consideran poblaciones de bajo
riesgo de adenocarcinoma gstrico.
Sin embargo, la incidencia en la poblacin de emigrantes provenientes de
un rea de alto riesgo a una de bajo riesgo se mantiene elevada durante el
periodo de vida de las primeras generaciones, y disminuye progresivamente
hasta igualarse por ultimo a la de la poblacin autoctona o a su nuevo
entorno, lo que sugiere una participacin ambiental en la gnesis del
adenocarcinoma gstrico subtipo intestinal, pero no en el subtipo difuso, en
el cual hay influencia gentica. De igual forma, el subtipo intestinal
predomlna entre clases socioeconomlcas mas dbiles. Afecta con mayor
frecuencia a varones en una proporcin de 1.5 a 2 en relacin con las
mujeres; la edad de presentacin oscila entre 44 y 70 aos con una media
de 63 aos, y en pases como Japn se manifiesta a los cinco a 10 aos
previos.

4. ANATOMIA PATOLOGICA
El adenocarcinoma se origina a partir de las clulas productoras de moco, y
segn la clasificacin de Luren y posteriormente de Ming se subclasifica en
los siguientes dos tipos:
Adenocarcinoma intestinal expansivo
Su localizacin ms frecuente es el antro y la curvatura menor; se delimita
bien microscpicamente, con aspecto polipoideo, fungoide o con
engrosamiento superficial; se ulcera en 60% de los casos, donde las clulas
mantienen estrecha cohesin entre si y forman estructuras tubuliformes de
tipo glandular.
Adenocarcinoma difuso infiltrativo
Cursa con infiltracin profunda y extensa de las clulas aisladas o en
pequeos grupos, y se mantiene con escasa cohesin entre s. Cuando las
clulas estn bien diferenciadas se les denomina en "anillo de sello". Su
localizacin ms frecuente es antropilorica y fundica, con infiltrado difuso de
la pared gstrica que da un aspecto de engrosamiento conocido como
linitisplstica; de ellos, 40% se ulceran.
Las vas de diseminacin son:
a) por continuidad; extensin local a la pared gstrica a travs de
submucosa, muscular y subserosa, lo cual ocurre en 34% de los casos
b) por contigidad; una vez que ha atravesado la pared gstrica invadiendo
los rganos circunvecinos, como epipln, pncreas, bazo, rin, colon,
lobulo izquierdo del hgado, diafragma y suprarrenales, lo cual ocurre en
27% de los pacientes
c) por via linfatica a ganglios regionales, paraaorticos, supradiafragmaticos
y pelvicos, en 52 a 76% de los enfermos
d) hematogena a higado en 50% y pulmonar en 13% de los casos
e) intraperitoneal en 23%, lo que da lugar a poliserositis y afeccion a
organos pelvicos.

5. ETIOPATOGENIA
Se ha aceptado que los factores dietticos son uno de los puntos cruciales
que justifican la variabilidad geogrfica y los patrones de presentacin de la
enfermedad, como la ingestin a largo plazo de altas concentraciones de
nitritos presentes en alimentos salados, ahumados y el agua, los cuales
sufren transformacin a nitrosamlnas, nitrosamldas y nitrosoureas ante la
presencia de bacterias gstricas, como Helicobacterpylori; todos ellos son
compuestos con alta capacidad muta gnica a nivel gstrico. Del mismo
modo, los alimentos ahumados, tal vez por su alto contenido de
hidrocarburos policiclicos (benzopirenos) favorecen la displasia gstrica,
situacin que se considera premaligna. Por lo contrario, la ingestin de
fruta, verduras, hortalizas frescas, ctricos y altas concentraciones de
vitaminas A, C, E y selenio quizs ejerza efecto antagnico a los procesos
de nitrosamlnacion. La refrigeracin como mtodo para preservar alimentos,
evitar su descomposicin y la fermentacin por bacterias tambin ha
favorecido que disminuya la incidencia en poblaciones donde se carece de
este recurso, en las cuales se utiliza la salacin como medio de
preservacin; lo anterior explica su mayor prevalencia en poblaciones
socioeconomlcas mas dbiles.
Se han considerado factores de riesgo el tabaquismo, el etilismo y el
antecedente de laborar en minas de carbn y la industria del caucho; de
igual manera, la historia de ingestin de anticidos o bloqueadores de
receptores H2 por ms de cinco aos, la hemigastrectomia Billroth II
efectuada 10 a 15 aos antes, incluso la enfermedad acidopeptica benigna
o la vagotoma troncular, ya que condicionan hipocloridia o acloridia y
favorecen la proliferacin bacteriana gstrica (formacin de nitrosaminas y
gastritis crnica) asociadas a displasia gstrica.

Hiptesis patogentica de la carcinognesis gstrica.

6. CUADRO CLINICO
El carcinoma gstrico en etapas iniciales puede cursar asintomtico o bien
simular enfermedad ulcerosa pptica o sndrome dispptico inespecfico.
Conforme evoluciona la enfermedad, las manifestaciones clnicas ms
frecuentes son prdida de peso en 80% de los casos, la cual suele ser
mayor de 10% si estos son avanzados; en 57% hay anorexia; en 72%
ocurre dolor abdominal agudo o crnico de intensidad variable, de ordinario
urgente, localizado en epigastrio con vmitos posprandiales inmediatos o
mediatos; en
44% la localizacin es prepilorica o del antro, de contenido gstrico de
retencin.
La disfagia de ubicacin en cardias se manifiesta en 14% de los casos, con
estado nauseoso persistente, malestar abdominal no bien especificado
asociado o no a plenitud
posprandial inmediata o mediata, distensin abdominal, hemorragia de tubo
digestivo alto en solo 10 a 15% de los pacientes y sndrome anmico
secundario crnico o agudo (palidez de tegumentos, astenia, adinamia,
disnea de esfuerzo, etc.). En situaciones ms avanzadas y debido a la
presencia de metstasis o invasin a otros rganos pueden aparecer
hepatomegalia, hepatodinia, ascitis, ictericia, datos de compresin radicular
por metstasis a columna vertebral, y signos y sntomas neurolgicos por
metstasis cerebrales. A la exploracin fsica tal vez no haya datos
relevantes, sobre todo en estadios iniciales, o bien se palpa masa
abdominal, lo cual ocurre solo en 30% de los pacientes y por lo regular se
asocia a enfermedad avanzada y mal pronstico. Pueden detectarse el
ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow), el ganglio axilar anterior
izquierdo (Irish), la protrusin del fondo de saco de Douglas por
acumulacin y crecimiento de clulas tumorales en el punto ms declive de
la cavidad peritoneal (concha de Blummer), infiltracin umbilical o ndulo de
la hermana Mara Jos, y agrandamiento ovrico por metstasis a esta nivel
(tumor de Krukenberg), por lo regular bilateral. O bien manifestarse como
sndromes paraneoplasicos, como acantosis nigricans, dermatomlositis,
neuromiopatias, sndrome nefrtico por nefropata membranosa,
tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau), queratosis pruriginosa aguda
(Leser-Trelat) y otros ms.

7. TRATAMIENTO
La nica posibilidad de curacin consiste en la ablacin quirrgica de la
neoplasia. Sin embargo, esta intervencin quirrgica solo es posible
efectuarla en menos de 30% de los casos por lo tardo del diagnstico. En
el carcinoma gstrico incipiente, definido como carcinoma limitado a la
mucosa o a la submucosa, independientemente de la afeccin a ganglios
linfticos hay 95% de supervivencia a cinco aos. Por tanto, las alternativas
teraputicas dependern de: a) la enfermedad local; b) la enfermedad
avanzada; c) la enfermedad diseminada.
En cada caso el pronstico depender de la penetracin de la pared
gstrica por la neoplasia, grado de afeccin linftica, infiltracin vascular,
metstasis y grado de aneuploidia. En Estados Unidos, la tasa general de
supervivencia es de 25 a 30% a cinco aos, con mejora del pronstico en
aquellos pacientes en quienes adems se realiza linfadenectomia radical.
En la enfermedad no resecable con avance local, en la que de ordinario no
hay metstasis pero si diseminacin extragastrica de la neoplasia, deber
intentarse la laparotoma exploradora para evaluar el grado de diseminacin
e intentar la reseccin tumoral, adems de ofrecer al paciente quimioterapia
o radioterapia. En caso de enfermedad diseminada, la quimioterapia deber
ser la alternativa de eleccin mediante 5-fluorouracilo, adriamlcina y
mltromlcina C, o 5-fIuorouracilo, adriamlcina y metil-lomustina (metilCCNU), cisplatino, metotrexato y otros si se considera el tratamlento
quirurgico solo como alternativa paliativa en caso de obstruccin, sangrado
y otras lesiones.

Estadificacin T del cncer gstrico segn el grado de penetracin en el espesor


de la pared gstrica

8. CONCLUSIONES
Existe dos tipos de NM Gstrico: Adenocarcinoma intestinal expansivo y
Adenocarcinoma difuso infiltrativo y las vas de diseminacin son Las vas
de diseminacin son; por continuidad; por contigidad; por va linftica;
hematgena e intraperitoneal.

La ingestin a largo plazo de altas concentraciones de nitritos presentes en


alimentos salados, ahumados y el agua, los cuales sufren transformacin a
nitrosamlnas, nitrosamldas y nitrosoureas ante la presencia de bacterias
gstricas, como Helicobacterpylori, son factores predisponentes para el
desarrollo de una neoplasia gstrica.

La nica posibilidad de curacin consiste en la ablacin quirrgica de la


neoplasia. Sin embargo, esta intervencin quirrgica solo es posible
efectuarla en menos de 30% de los casos por lo tardo del diagnstico.

9. REFERENCIAS

Farreras & Rozman. Medicina Interna XVIII Edicin. Editorial


Elsevier. Volumen I. Pp. 154 158

Manuel Ramiro H, Et Al. El Internista. Medicina Interna para


Internistas. Segunda Edicin. Editorial MacGraw Hill. Pp. 356 - 350