Oxigenoterapia Neonatal

Ventilacin pulmonar
La ventilacin es consecuencia de la accin de las fuerzas generadas por los msculos
respiratorios sobre el conjunto de la caja torcica y los pulmones. Estas fuerzas
producen un cambio en el volumen pulmonar y crean una diferencia de presin entre la
atmsfera y los pulmones, lo que provoca la entrada de aire en los mismos.
Ventilacin alveolar
El volumen minuto es la cantidad de aire que entra o sale del cuerpo humano en un
minuto, y es igual al volumen de aire que entra o sale por la nariz y la boca en un
minuto.
El volumen de aire que entra en el cuerpo se divide en ventilacin alveolar y espacio
muerto.
Ventilacin alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y participa en el
intercambio gaseoso, en un minuto.
El espacio muerto fisiolgico es el volumen de aire que no participa en el intercambio
gaseoso y, a su vez, se divide en espacio muerto anatmico y espacio muerto alveolar.
El espacio muerto anatmico es el aire que llena la va area y no participa en el
intercambio gaseoso ya que no alcanza los alveolos.
El espacio muerto alveolar es el volumen de aire que alcanza los alveolos pero que no
interviene en el intercambio gaseoso debido a que estos alveolos no estn perfundidos.
Difusin alveolo capilar
El aire se traslada por las vas areas por un mecanismo de conveccin, es decir, por
gradiente de presin, movindose las molculas de todos los gases a la vez. Al final de
las vas areas, la distancia entre el conducto alveolar a la interfase alveolo-capilar es
menor de 1 mm, y el oxgeno difunde dentro del gas alveolar de acuerdo a su presin
parcial aunque, probablemente, la transmisin de las pulsaciones del corazn y del flujo
sanguneo al alveolo tambin contribuya al movimiento de las molculas en el alveolo.
En el alveolo, el oxgeno y el anhdrido carbnico pasan desde el gas alveolar a la
sangre capilar y viceversa, a travs de la membrana alveolo-capilar, por un proceso de
difusin pasiva dependiente del gradiente de presin especfico para cada gas.
El oxgeno debe disolverse y difundir a travs de la capa de surfactante, el epitelio
alveolar, el intersticio y el endotelio capilar.
Perfusin
Es el paso de sangre a travs de los capilares alveolares y tisulares de todo el organismo
est determinado por:
1. Volumen de sangre y calidad de la hemoglobina,
2. Gasto cardiaco,
3. Permeabilidad vascular
4. Resistencias vasculares. Una alteracin de cualquiera de ellas ocasiona una
perfusin deficiente.
As nios con anemia, hemoglobinopatias, en estado de choque, con hipertensin
pulmonar, estn expuestos a las alteraciones de la perfusin

Relacin ventilacin / perfusin

Para que ocurra intercambio de gases entre los alvolos y los capilares, se necesitan de
un lado gas y del otro sangre en proporciones adecuadas, a esto se le llama V/Q.
V/Q=Ventilacin alveolar/flujo sanguneo pulmonar: 200/240= 0.8
Alteraciones en la ventilacin perfusin:
1.- Alveolo ventilado pero no perfundido (V/Q alta)
2.- Alveolo no ventilado pero si perfundido (V/Q baja)
Clnicamente: PO2 baja de grado variable, PC02 variable
Causas: SAM, SDR, atelectasia regional, infecciones, hemorragia pulmonar,
hipoplasia pulmonar, neumotrax, derrame pleural
Circulacin pulmonar
En el vrtice pulmonar la presin es menor, el radio de los vasos disminuye y aumenta
su resistencia. En la base pulmonar la presin es mayor, los vasos se distienden,
aumentan su radio y disminuyen su resistencia.
Mecnica pulmonar
Inspiracin
Durante la inspiracin, las fuerzas generadas producen la expansin de la caja torcica
disminuyendo la presin alveolar por debajo de la presin atmosfrica. La diferencia de
presin generada produce un flujo de aire al interior de los pulmones, hasta que las
presiones se igualan de nuevo, con lo que finaliza la inspiracin.
Principal determinante: diafragma
Espiracin
Retraccin pasiva de los msculos, retraccin pasiva del trax y retraccin pasiva del
parnquima pulmonar.
Principal evento: Salida de gases del parnquima pulmonar.
Definicin
Es el aporte artificial de oxgeno (O2) en el aire inspirado, por encima de la
concentracin de oxgeno normal (>21%). Los objetivos de la oxigenoterapia son tratar
o prevenir la hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio y miocrdico. El oxgeno es un
medicamento y por lo tanto debe estar prescrito y controlado por un mdico.
Fundamentos fisiolgicos de la oxigenoterapia
Los objetivos de la oxigenoterapia son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la
hipertensin pulmonar (HTP) y reducir el trabajo respiratorio y miocrdico
La oxigenoterapia est indicada cuando hay una situacin de hipoxemia aguda o
crnica con pO2 inferior a 5560 mmHg, cifra que se corresponde con una saturacin
de hemoglobina del 90%. Por debajo de estas cifras, la afinidad de la hemoglobina por
el O2 disminuye rpidamente y el contenido total de O2 y el aporte de este a los tejidos
se ve afectado. El empleo adecuado de la administracin teraputica de O2 se basa en el

conocimiento de 2 aspectos fundamentales: los mecanismos fisiopatolgicos de la

hipoxemia y el impacto de la administracin de O2 con sus efectos clnicos
beneficiosos.
Indicaciones de oxigenoterapia.
Cualquier individuo con uno o ms de los siguientes parametros:
-Hipoxemia aguda y crnica (PaO2 <60mmHg, SaO2 <92%).
-Insuficiencia respiratoria tipo II (hipoxia e hipercapnia: presin arterial de O2
<60mmHg -aire ambiente- presin arterial de CO2>50mmHg)
-Aumento del trabajo respiratorio y posibilidad de agotamiento, con disminucin
progresiva de la SaO2.
-Durante y despus de la Reanimacin cardiopulmonar.
-Signos y sntomas de shock.
-Bajo gasto cardaco y acidosis metablica.
A pesar de la falta de datos de apoyo, el oxgeno tambin se administra en las siguientes
condiciones:
-Disnea sin hipoxemia.
-Despus de una intervencin quirrgica, dependiendo de la recomendacin del equipo
quirrgico.
-Tratamiento del neumotrax.
Formas en las que se puede aplicar
El oxgeno se puede aportar fro y sin humidificar cuando se aplica en cnulas nasales y
a flujos bajos, pues la va area superior realiza esta funcin. Cuando lo aplicamos en
mascarillas faciales, sin calor, conviene humidificarlo con dispositivos que interponen
agua estril entre el flujo y el paciente para conseguir una humedad relativa.

Sistemas no invasivos del administracin de oxigeno

Si se decide iniciar terapia con oxgeno, se debe tener en cuenta que este debe ser
calentado, humidificado y administrado con un sistema cmodo, bien tolerado por el
neonato, cuya concentracin de oxgeno pueda ser regulada; adems, el recin nacido
debe estar monitorizado. El oxgeno puede ser administrado a travs de varios sistemas
no invasivos que pueden ayudar al neonato que respira espontneamente, los cuales
pueden ser clasificados segn el nivel de flujo usado en: bajo flujo y alto flujo; ambos
sistemas pueden suministrar concentraciones de oxgeno entre el 24 y 100%.
Oxigenoterapia de bajo flujo
Estos sistemas suministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio
del paciente. El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se
obtiene una concentracin de O2 inhalado (la FiO2) variable, alta o baja, dependiendo

del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Es el sistema
de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el
patrn respiratorio es estable, de lo contrario, el sistema de eleccin es un dispositivo de
alto flujo.
Cnula o punta nasal
Este sistema consiste en un dispositivo terminado en puntas que se colocan en la nariz
del paciente y que permiten la entrega de oxgeno hasta la nasofaringe, sitio donde se
mezcla con el aire inspirado. Debe estar conectado a un flujmetro de oxgeno
nebulizado abierto entre 1 y 4 litros por minuto, lo que proporciona concentraciones de
oxgeno entre el 22 y 40%.
Ventajas:
El paciente est menos limitado que cuando se usa otro sistema de
oxigenoterapia, permitindole interactuar con el medio ambiente.
Es mucho ms cmoda y mejor tolerada.
Desventajas:
La concentracin de oxgeno es muy variable, puesto que depende de la cantidad
de aire ambiente mezclado, la frecuencia respiratoria y la tasa de flujo
inspiratorio.
Se deben humidificar las fosas nasales, si se usa por mucho tiempo, con solucin
salina normal.
Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir resequedad en las mucosas, distensin
gstrica y cefalea.
Las puntas se deben escoger de acuerdo con el tamao del beb, pues, si son
muy grandes, se puede lacerar la nariz del paciente.
Mascarilla simple
Quizs es el dispositivo usado con ms frecuencia y consiste en una mascarilla que tiene
como caractersticas que es blanda, anatmica (redonda o triangular) y transparente, la
cual se conecta a un flujmetro de oxgeno con humidificador. Usa flujos entre 5 y 10
litros por minuto que suministran una fraccin inspirada de oxgeno entre el 24 y 55%.
Ventajas:
Fcil administracin.
Desventajas:
Puede producir retencin de CO2 si no es suficiente la tasa de flujo de oxgeno.
No permite utilizar flujos menores a 5 litros por minuto.
Flujos superiores a 10 litros por minuto aumentan muy poco la fraccin
inspirada de oxgeno.
No es cmoda para el recin nacido.
Oxigenoterapia de alto flujo
La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de oxgeno, solo o
mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a travs de una
cnula nasal. El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta
un valor cercano a la temperatura corporal (34- 40 C).

Mecanismos de accin

Lavado del espacio muerto nasofarngeo: En este aspecto, la OAF puede mejorar
la eficiencia respiratoria al inundar el espacio anatmico nasofarngeo con gas
limpio y contribuir a disminuir el trabajo respiratorio. Como en el caso de
cualquier reduccin del espacio muerto anatmico o fisiolgico, este tratamiento
contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares, facilitando la
oxigenacin y pudiendo mejorar tericamente la eliminacin de CO2. Debido a
que la OAF proporciona suficiente flujo como para igualar o exceder el flujo
inspiratorio del paciente, lo ms probable es que disminuya la resistencia
inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe. Esto se traduce en
un cambio en el trabajo de la respiracin.
El calentamiento adecuado y la humidificacin de las vas areas estn asociados
con una mejor compliancia y elasticidad pulmonar en comparacin con el gas
seco y fro. Asimismo, los receptores de la mucosa nasal responden al gas fro y
seco provocando una respuesta broncoconstrictora de proteccin en sujetos
normales y asmticos. El aire calentado y humidificado genera un efecto
beneficioso, independiente de la concentracin de oxgeno, sobre el movimiento
ciliar y el aclaramiento de secreciones.
Reduce el trabajo metablico necesario para calentar y humidificar el aire
externo, ms fro y seco que la temperatura y humedad corporal.
Aporta cierto grado de presin de distensin para el reclutamiento alveolar.
Efecto CPAP (Presin positiva continua en el a va area: Disminuye las
atelectasias y mejora la relacin ventilacin-perfusin pulmonar, estimula el
centro respiratorio en nios prematuros reduciendo la apnea de la prematuridad
y disminuye el trabajo respiratorio contrarrestando la PEEP (presin positiva
telerespiratoria) intrnseca
La OAF mejora el patrn ventilatorio, disminuyendo la frecuencia respiratoria,
la frecuencia cardaca y las necesidades de oxgeno, pero generalmente no
influye ni en la paCO2 ni en el pH.

Indicaciones
Es til en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan FiO2 > 0,4 en
mascarilla facial (fracaso respiratorio tipo I). No se considera til en el fracaso
respiratorio tipo II, ya que no reduce los niveles de PaCO2 y no est indicado en
retenedores de CO2 porque reduce el estmulo respiratorio desencadenado por la
hipoxia que se produce en la hipoventilacin.
Preparacin
En neonatos se calcula el flujo (lpm) de la siguiente manera: 0,92 + (0,68 peso, kg); e
ir incrementando lentamente hasta conseguir los efectos deseados. Algunos mejoran con
flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40-50 lpm. Flujos mximos orientativos
son 12 lpm en menores de un ao, 30 lpm en nios.
Dispositivos

Venturi
Es una de las formas de administrar oxgeno diseada para suministrar una
concentracin especfica; el venturi funciona de la siguiente manera: el oxgeno
administrado a un flujo determinado pasa a travs de un orificio dentro del dispositivo
de un grosor especfico, esto establece la concentracin deseada y est basado en el
principio de Bernoulli, segn el cual la presin de un gas disminuye a medida que
aumenta su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el oxgeno fluye por un conducto
que disminuye su dimetro, produce un gran aumento en su velocidad, arrastrando
adems aire ambiente. Se puede usar adaptado a una mascarilla o a una cmara ceflica.
Ventajas:
til en enfermedades pulmonares crnicas en las que es fundamental el control
de la concentracin de oxgeno.
Permite regular la temperatura y humedad de dicha mezcla.
El esquema ventilatorio del paciente no modifica la concentracin de oxgeno.
Cmara ceflica o de Hood
Sistema cerrado muy usado en las unidades de cuidados intensivos, que consiste en una
cmara cilndrica trasparente que cubre la cabeza del neonato. Normalmente puede
brindar hasta el 60% de oxgeno con flujos de 5-10 litros por minuto y con flujos de 10
a 15 litros por minuto hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada para el oxgeno y
una salida para el dixido de carbono.
Ventajas:
La cmara de Hood es un mtodo bien tolerado en el recin nacido.
Es un sistema que puede ser bien monitorizado.
La fuente de oxgeno llega directamente a la cmara.
Se puede combinar con un sistema venturi.
Se consiguen concentraciones altas de oxgeno.
Desventajas:
Una cmara mal colocada produce fugas y altera la concentracin de O2.
Se debe tener el tamao adecuado para el tamao del neonato.
Se deben dejar permeables los orificios superiores a travs de los cuales se busca
eliminar el CO2 espirado por el paciente.
Se interrumpe la oxigenacin al sacar al beb para alimentarlo y atenderlo
Destete
Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenacin mejora se puede
iniciar el destete. Se empieza reduciendo la concentracin de oxgeno hasta una FiO2 <
50% y despus se reduce el flujo entre 5-10 lpm cada 1-2 h hasta el nivel de inicio
cuando permanece estable con 4L/min (lactantes pequeos con flujos menores 2L/min)
A partir de ah, ponemos mascarilla de oxgeno o gafas nasales y valoramos las
respuesta guiados por el trabajo respiratorio y la pulsioximetria
Monitorizacin de la oxigenoterapia
Saturacin de oxigeno

Los valores del 97% de saturacin son los normales en bebs de trmino que respiran
aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o con dificultad respiratoria que reciben
oxgeno suplementario, estos valores pueden significar hiperoxia; dado esto, hay que
individualizar cada caso y establecer una saturacin objetivo en las alarmas del monitor
y, aunque no se ha establecido todava una saturacin ideal, se puede pensar en un rango
seguro con niveles entre el 88 y 92%.
Gasometra arterial
Con este mtodo medimos el oxgeno disuelto en el plasma y es considerado el gold
estndar para evaluar la oxigenacin (PaO2 ); adems, nos ayuda a evaluar tambin
ventilacin (PaCO2 ) y el estado cido-base (pH y HCO3 ).
Los valores normales de los gases respirando aire ambiente a nivel del mar son:
pH: 7,35-7,45
PaO2 : 85-100 mmHg
PaCO2 : 35-45 mmHg
Saturacin de O2 : 94-98%
HCO3 : 18-21 mEq/l
EB: -3 a 3
En el primer da de vida, la PaO2 normal de un recin nacido sano, independientemente
de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg; posteriormente se estabiliza por encima de
los 70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80 mmHg son adecuados para cubrir las
necesidades metablicas. En los recin nacidos con cardiopatas congnitas, niveles de
40 a 50 mmHg pueden ser bien tolerados. La oxigenacin en el neonato con dificultad
respiratoria tambin la podemos medir determinando con la gasometra el gradiente
alvoloarterial de oxgeno y el ndice de oxigenacin.
Capnografa
Sistema mediante el cual se mide el CO2 exhalado al final de la espiracin. Puede ir
conectado al monitor, o independiente de l. La sonda puede acoplarse a gafas nasales,
paciente intubado, etc.
Existen capngrafos colormetros que cambian de color segn la concentracin de CO2
que haya en el aire, y que son utilizados para comprobar la correcta colocacin del tubo
endotraqueal, Existen numerosas circunstancias que pueden alterar su valor real, entre
ellas, el bajo gasto cardaco, comn en situaciones de shock, hipovolemia, etc. Los
valores normales estarn entre 35-45 mmHg.
Medicin del Oxigeno transcutneo
Este mtodo mide la tensin de oxgeno a travs de un electrodo para gases sanguneos
aplicado a la piel. La tcnica depende de aumentar el calor en la zona de aplicacin del
electrodo para mejorar la perfusin y difusin del oxgeno al sensor. Esta medicin es
de ayuda en caso de pacientes donde se sospeche cardiopata congnita y se quiera hacer
la prueba de hiperoxia sin necesidad de gasometra arterial. El sitio de aplicacin debe
ser cambiado cada cuatro horas, debido al riesgo de quemadura, y el electrodo debe ser
calibrado antes de cada aplicacin
Complicaciones

Toxicidad del oxigeno

Durante la fosforilacin oxidativa en la mitocondria, los electrones individuales escapan
y se unen con 1-2% del oxgeno total consumida por las clulas para formar radicales
superxido. Mediante la adicin de 2, 3 y, posteriormente, 4 electrones, perxido de
hidrgeno, el radical hidroxilo, y finalmente agua estn formadas, respectivamente.
Estos radicales libres de oxigeno ROS tienen una serie de acciones y oxidan cidos
grasos libres, protenas y ADN.
Lesiones hiperxicos
Los recin nacidos requieren altos niveles de antioxidantes y un intrincado equilibrio
redox para garantizar una transicin exitosa al ambiente extrauterino relativamente
hiperxico. Los estudios en animales recin nacidos y en los recin nacidos muestran
claramente que la reanimacin con aire suplementos de oxgeno es directamente txico
no slo a los pulmones, sino tambin a varios rganos, como el corazn, el hgado y el
cerebro. Encontramos que la reanimacin de los lechones nacidos con hipoxia oxgeno
aumenta la concentracin de glicerol extracelular del cuerpo estriado en comparacin
con los animales resucitado con aire, lo que indica ms lesiones con 100% de oxgeno.
Koch et al. encontr que la exposicin a 100% de oxgeno despus de una lesin
cerebral hipxico-isqumica en ratones jvenes aument lesin neural secundaria,
interfera con la mielinizacin y deterioro de la recuperacin funcional.
En tejido cerebral, los cambios ms importantes se produjeron en poblaciones
neuronales de una manera dosis-respuesta.
La caspasa 3 tambin mostr un aumento dependiente de la dosis y el factor
neurotrfico derivado del cerebro y una disminucin de la expresin gnica y proteica,
lo que indica ms apoptosis y menos neuroproteccin si el oxgeno complementario se
utiliza para la reanimacin de recin nacidos
La exposicin a oxgeno al 100% durante 30 min sin precedente hipoxia disminuye la
expresin del factor de crecimiento endotelial vascular del receptor 2 y la
transformacin de receptor del factor de crecimiento 3 en el tejido heptico, que
aumenta la preocupacin sobre el deterioro de la angiognesis y la remodelacin tisular.
Retinopata en el prematuro
La principal causa de la ROP es la prematuridad per se asociada a otros factores de
riesgo como oxigenoterapia prolongada o mal monitoreada, presencia de enfermedad
cardiopulmonar y problemas cerebrales asociados. La prematurez y el bajo peso al nacer
son los factores predictivos ms ampliamente reconocidos. Otros, como la
administracin de oxgeno, sexo masculino, fototerapia, transfusiones sanguneas,
hipoxemia y raza blanca son tambin factores asociados a la mayor incidencia de la
enfermedad. El factor protector ms importante es la administracin cuidadosa y
monitoreada del oxgeno a los prematuros.
Se habla de mantenimiento de la terapia con oxgeno ms de 14 das y en ventilacin
mecnica ms de 3 das como un factor importante para el desarrollo de ROP.
Displasia broncopulmonar
A nivel pulmonar, la toxicidad del oxgeno depende de tres factores:

Concentracin del gas inspirado.

Duracin de la exposicin al gas.
Susceptibilidad individual, que depende del metabolismo y del nivel endgeno
de proteccin con antioxidantes.

Est catalogada, hoy en da, como la causa ms frecuente de neumopata crnica

neonatal. Casi siempre existen los antecedentes de prematuridad, insuficiencia
respiratoria, ventilacin mecnica, persistencia del conducto arterioso e infeccin
pulmonar secundaria. Se considera como una enfermedad de etiologa multifactorial
donde el oxgeno, el barotrauma, el ductus, la infeccin y la intubacin prolongada estn
presentes, independientemente de la causa que motive la ventilacin mecnica. Esta
enfermedad es ms frecuente en los neonatos prematuros, mientras ms inmaduros son
(menores de 28 semanas), pues la maduracin de los sistemas surfactantes y de enzimas
antioxidantes es lo que impide el dao broncoalveolar por los radicales de oxgeno. Por
otra parte, en esos neonatos est disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas, y
esta, junto a la actividad oxidante, es la responsable de las lesiones descritas, que se
expresan como inflamacin, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe, a su vez, la
maduracin y el crecimiento de los pulmones, produciendo menos alvolos y poco
desarrollo vascular. La infeccin favorece, por mecanismos inflamatorios, la toxicidad
del oxgeno. Los dficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y,
fundamentalmente, el dficit de la vitamina A pueden incrementar la toxicidad del
oxgeno, pero no est plenamente demostrado que su empleo teraputico temprano
ejerza un buen efecto preventivo. Tambin se ha estudiado la existencia de una
predisposicin gentica. La DBP se puede producir con FiO2 > 60% durante dos das o
con FiO2 del 40% con un mnimo de tres das. Para que se produzca con FiO2 < 40%,
se necesita un perodo de tiempo ms prolongado en ventilacin mecnica. En general,
con cinco das en ventilacin mecnica convencional y una FiO2 > 60% ya se produce
una DBP. La oxigenoterapia es la medida teraputica fundamental, porque la hipoxemia
sostenida es la causa de la hipertensin pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar
oxgeno en la cantidad mnima necesaria para lograr una saturacin de hemoglobina del
88-92%. Cuando el nio ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad fsica
adicional, se debe incrementar la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de alta con
oxgeno domiciliario.
Ventilacin Mecnica Neonatal
Introduccin
La ventilacin mecnica en nios es una tcnica que no slo se utiliza en unidades de
cuidados intensivos, sino que se ha extendido a otras reas peditricas e incluso a
domicilio, por lo que todos los pediatras deben tener unos conocimientos tericoprcticos bsicos sobre esta tcnica.
Definicin
La ventilacin mecnica es una ayuda artificial a la respiracin que introduce gas en la
va area del paciente por medio de un sistema mecnico externo que sustituye parcial o
totalmente el trabajo respiratorio de los pacientes.

Objetivos De La VM

Mantener el intercambio gaseoso y disminuir o sustituir el trabajo respiratorio

del paciente, para reducir el consumo de oxgeno de los tejidos
Ayudar al nio a respirar, ms o menos segn su estado clnico y su capacidad
Los parmetros de ventilacin mecnica deben ajustarse para conseguir la
oxigenacin y la ventilacin mnimas suficientes para mejorar el estado del
paciente con la menor agresin posible.

Indicaciones De La VM
La insuficiencia respiratoria, acompaada o no de hipoxemia y/o hipercapnia, es la
indicacin fundamental.
Insuficiencia respiratoria clnica o apnea, con o sin hipoxemia e hipercapnia
secundaria a:

Enfermedades del sistema nervioso central

Enfermedades neuromusculares
Enfermedades esquelticas
Enfermedades de la va respiratoria
Enfermedades broncopulmonares
Enfermedades cardacas Infecciones o alteraciones metablicas

Alteraciones neurolgicas

Coma con alteracin de los reflejos de proteccin de la va area

Hipertensin intracraneal
Estado epilptico resistente al tratamiento A

Alteraciones circulatorias

Parada cardiorrespiratoria
Shock Insuficiencia cardaca severa

Postoperatorio de ciruga mayor

Necesidad de sedacin profunda para tcnicas y procedimientos invasivos

Otras

Tipos De Ventilacin Mecnica

Ventilacin con presin negativa

Este tipo de ventilacin crea una presin negativa intratorcica que introduce aire en
los pulmones, no precisa de acceso invasivo a la va area y es ms fisiolgica.

Ventilacin con presin positiva

ste tipo crea una presin externa que introduce aire en los pulmones, puede ser
invasiva (acceso a la trquea por un tubo endotraqueal o traqueostoma) y no
invasiva (en nariz, boca, cara o faringe mediante cnulas, mascarillas o tubos)2
Respiradores Usados En Pediatra
Respiradores de presin positiva

Respiradores de flujo continuo (neonatales)

Son respiradores que mantienen un flujo continuo en el circuito durante todo el ciclo
respiratorio, el nio puede respirar espontneamente en cualquier momento y sin
necesidad de abrir ninguna vlvula, no es posible la ayuda a la respiracin espontnea
del paciente.

Respiradores convencionales (de flujo discontinuo)

En estos respiradores, entre cada ciclo del respirador no hay aire en el circuito y, por lo
tanto, durante la fase espiratoria, si el paciente quiere conseguir aire, tiene que abrir la
vlvula inspiratoria del respirador, ayuda a la respiracin espontnea del paciente.
Tipos De VM Usados En El Recin Nacido
Presin Positiva De Distensin Continuada (PDC/CPAP)
Efectos

Aumento de la capacidad residual funcional con reclutamiento alveolar e

incremento de la PaO2
Mejora de la complianza
Ritmo respiratorio ms regular, con disminucin de frecuencia respiratoria,
aumento del volumen corriente y volumen minuto sin repercusin significativa
en la PaCO2
Disminucin del edema pulmonar.

Tcnica

Va intratraqueal: slo por perodos cortos de tiempo (1-2 h), antes de la

extubacin.
Va traqueal: las presiones empleadas son 2-4 cmH2O (debe mantenerse en al
menos 2-3 cmH2O mientras el nio permanezca intubado para conseguir el
mismo efecto que producira la glotis al cerrarse en condiciones normales).
Va nasal: programar inicialmente una presin positiva continua en la va area
(CPAP) de 4-6 cmH2O, que se puede incrementar hasta un mximo de 8
cmH2O, nivel con el que pueden aparecen efectos desfavorables (retencin de
CO2, hipotensin arterial, rotura alveolar, disminucin del retorno venoso,
disminucin del gasto cardaco)

Indicaciones

Enfermedad de membrana hialina: en estadios iniciales para prevenir el

colapso alveolar. Pausas de apnea: especialmente en el prematuro cuando
fracasa el tratamiento farmacolgico.
Tras retirar la ventilacin mecnica, sobre todo en recin nacidos de muy
bajo peso (para mantener la distensin de la va area).
Otras menos frecuentes: relajacin diafragmtica por parlisis frnica,
sndrome de Pierre-Robin, lesiones obstructivas congnitas o adquiridas de
la va area, sndrome de aspiracin de meconio (SAM), enfermedad crnica
pulmonar o neumona.

Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO)

Se define como la aplicacin a travs de un tubo traqueal de ciclos de presin positiva
de modo intermitente, con FR de 1 a 150 veces por minuto.
Modalidades De Ventilacin
Segn el mecanismo de inicio del ciclo inspiratorio

Ventilacin controlada: El respirador hace todas las respiraciones y no se

permite respirar al nio. Slo se utiliza en los pacientes en coma o con sedacin
profunda y relajacin muscular.
Asistida-controlada (A/C): El respirador realiza el nmero de respiraciones
programadas. Adems de stas, si el nio hace un esfuerzo respiratorio suficiente
para abrir la vlvula de sensibilidad, el respirador le da otra respiracin.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): El respirador
realiza el nmero de respiraciones programadas, y entre ellas el nio puede
respirar espontneamente en los respiradores neonatales, y si con su esfuerzo
abre la vlvula inspiratoria en los respiradores convencionales.
Presin de soporte (PS). El respirador no realiza ninguna respiracin. El nio
inicia todas las respiraciones y en cada una de ellas el respirador le ayuda con una
presin determinada. El inicio y el fin de la respiracin estn determinados por el
esfuerzo del paciente.

Indicaciones

PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no mejora con CPAP nasal.
PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.
Apneas, cianosis o bradicardias que no mejoran con CPAP nasal.
Puntuacin de Silverman-Anderson > 6

Parmetros Iniciales

Dependen de la edad gestacional y peso del recin nacido, as como de la causa

que motiva la ventilacin mecnica
Modalidad: SIMV.
Fraccin inspiratoria de O2 (FiO2 ) previa (generalmente FiO2 : 0,6-0,7)

Presin inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmH2O (tanto menor cuanto menor es la
edad gestacional).
Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp./min, necesaria para mantener un
volumen minuto (Vm) de 300 ml/ kg/min.
PEEP: 2-4 cmH2O.
Relacin tiempo inspiratorio: tiempo espiratorio (Ti :Te ): 1:1,5 (Ti mximo:
0,4).
Flujo: 5-6 l en recin nacidos < 1.000 g, 7-8 l en > 1.000 g. 5

Sedacin
Puede ser necesaria la sedacin y/o relajacin del recin nacido cuando lucha con el
respirador y existe hipoxemia con FiO2 > 0,6 que no mejora tras aumentar la FR a 6070 rpm.
Retirada De La VM
Criterios clnicos para iniciar el destete en pacientes peditricos sometidos a
ventilacin mecnica

Resolucin o mejora de la causa de fallo respiratorio

Estabilidad hemodinmica: ausencia o disminucin progresiva de frmacos
vasoactivos
Nivel de conciencia adecuado (COMFORT 18)
Esfuerzo respiratorio espontneo
Suspensin de la sedacin
Suspensin de los relajantes musculares al menos 24 h 7. Ausencia de signos
clnicos de sepsis
Reflejo de tos presente
Correccin de desequilibrios metablicos y electrolticos importantes
Intercambio gaseoso adecuado con PEEP 8 cmH2O y FiO2 0,5

Tcnicas de destete

El mtodo de destete ms empleado en pediatra es la modalidad SIMV, que va

disminuyendo la FR controladas, dejando que el paciente asuma
progresivamente el control de la ventilacin hasta llegar a una FR de SIMV baja
antes de la extubacin. En < 1.500 g. Se recomienda retirada de la ventilacin
desde SIMV de 10 ciclos/min.
CPAP nasal, pasar a CPAP nasal al recin nacido que mantiene al menos durante
una hora PaO2 > 70 mmHg y PaCO2 < 45-50 mmHg con los siguientes
parmetros del respirador: PMVA < 7 cm H2O; FiO2 < 0,45, y FR < 20
resp./min.
CPAP endotraqueal, en recin nacidos de ms de 1.500 g se puede intentar CPAP
con el respirador durante 30-60 min antes de pasar a CPAP nasal.

Monitorizacin Y Control Durante La Ventilacin Mecnica

Clnica: Coloracin central, FC, FR, uso de msculos accesorios, expansin torcica,
entrada de aire a la auscultacin.
Intercambio de gases

Invasiva: gasometra arterial continua o discontinua, venosa o capilar.

No invasiva: pulsioximetria, CO2 espirada, PO2, PCO2 transcutneas.

Funcin respiratoria

Presiones: Pico, meseta PEEP.

Volmenes: Volumen corriente y volumen minuto espirado
Distensibilidad, resistencia
Trabajo respiratorio

Radiologa: posicin del tubo endotraqueal, alteraciones pulmonares, signos de

volutrauma-barotrauma.
Hemodinmica: FC, TA, PVC, diuresis
Complicaciones De La VM
Complicaciones agudas

Desplazamiento del tubo endotraqueal

Obstruccin del tubo por sangre y secreciones
Fuga area
Sobreinfeccin
Neumotrax aparece en el 10-15% de los recin nacidos que precisan
ventilacin mecnica; especialmente en enfermedades con ndice de oxigenacin
> 20-25 (EMH, aspiracin de meconio, neumona, etc.)

Complicaciones asociadas segn el tiempo de VM

Los avances de las modalidades ventilatorias han permitido un descenso importante en
la mortalidad, no en la morbilidad, ya que esta depende del desarrollo pulmonar del
neonato. Se realiz un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y ambispectivo,
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, con el objetivo de determinar la
morbilidad y mortalidad en neonatos ventilados.
Complicaciones
de la ventilacin
mecnica
Bloque areo
Bronconeumon
a adquirida
Displasia
broncopulmonar
Hemorragia

Tiempo de ventilacin
96 horas
Total

< 96 horas

6
3

13
7

19
10

33.3
17.5

12.3

8.8

pulmonar
Retinopata del
pretrmino
PCA
Hemorragia
intraventricular
Total de
complicaciones

10.5

2
2

3
3

5
5

8.8
8.8

17

40

57

100

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