Tumores del Intestino Delgado

Introduccin
Los tumores de intestino delgado son poco frecuentes (3 a 5% de los tumores
digestivos). Pueden ocurrir en forma espordica o en asociacin con enfermedades
gen- ticas como la poliposis adenomatosa familiar o el sndrome de Peutz Jeghers o
con enfermedades inflamatorias intestinales crnicas como la enfermedad de Crohn o la
enfermedad celaca. Clnicamente se presentan con sndrome de obstruccin intestinal,
hemorragia o perforacin. Tienen una amplia variedad histopatolgica y
comportamiento clnico, por lo que primero se describirn las caractersticas comunes y
a continuacin los aspectos especiales para tratarlos adecuadamente
Clasificacin De Los Tumores De Intestino Delgado
Los tumores benignos ms frecuentes son los adenomas, leiomiomas y lipomas. Los
tumores malignos de intestino delgado por orden de frecuencia son: adenocarcinoma,
linfoma, carcinoide, GIST y leiomiosarcoma. De los tumores malignos
aproximadamente el 30 al 50% son adenocarcinomas, 25 al 30% carcinoides y el 15 al
20% son linfomas. Los sitios de alto riesgo para los tumores malignos son: el duodeno
para el adenocarcinoma y el leon para los carcinoides y linfomas
Factores Asociados A La Carcinognesis En Intestino Delgado
La razn de la baja incidencia de los tumores de intestino delgado en comparacin con
otros rganos digestivos, como el colon, permanece incierta. Existen una serie de
mecanismos propuestos:
1. El contenido lquido el intestino delgado podra causar menos lesin mucosa que el
contenido slido del colon.
2. La secrecin de altos volmenes de lquido alcalino, enzimas e inmunoglobulina A,
podran contrarrestar los carcingenos potenciales y prevenir el contacto prolongado
con la mucosa.
3. El trnsito intestinal relativamente rpido en intestino delgado hace que la exposicin
de la mucosa a los carcingenos sea corta.
4. La menor carga bacteriana en el intestino delgado puede resultar en disminucin de la
conversin de los cidos biliares en potenciales carcingenos por microorganismos
anaerobios.
5. La presencia de enzimas como la benzopireno hidroxilasa, que transforma el
benzopireno, un conocido carcingeno presente en varios alimentos, a metabolitos
menos txicos; est presente en concentraciones mucho ms altas en el intestino
delgado en comparacin con el colon y estmago.
6. El incrementado tejido linfoideo con alto nivel de inmunoglobulina A secretoria en el
intestino delgado podra ser protectora.

Factores De Riesgo Gentico

1. Poliposis adenomatosa familiar: luego del colon el duodeno es el sitio ms frecuente
de adenocarcinoma. Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen un riesgo
relativo mayor a 300 para adenocarcinoma duodenales.
2. Cncer colorectal hereditario no polipsico: el riesgo de desarrollar un
adenocarcinoma de intestino delgado en estos pacientes es de 1-4%, lo cual es ms de
100 veces el riesgo de la poblacin general. Ocurre a edad ms temprana y tienen mejor
pronstico que los espordicos.
3. Otros sndromes hereditarios estn asociados con una incrementada incidencia de
tipos histolgicos particulares de tumores de intestino delgado. Entre estos se incluyen
el sndrome de Peutz Jeghers (plipos hamartomatosos principalmente de yeyuno e
ileon) y la enfermedad de Von Recklinghausen (paragangliomas).
Condiciones Mdicas Predisponentes
1. Enfermedad de Crohn: el riesgo relativo de desarrollar un adenocarcinoma de
intestino delgado en estos pacientes aumenta entre 15 y ms de 100. Generalmente
ocurren en el ileon, reflejando la distribucin de la enfermedad de Crohn. El riesgo se
presenta luego de 10 aos de enfermedad.
2. Enfermedad celaca: un paciente con esta enfermedad tiene un riesgo relativo
incrementado de desarrollar linfoma (300) y adenocarcinoma
Presentacin Clnica
Sntomas
Los tumores de intestino delgado pueden ser sintomticos (90%) o asintomticos (10%).
Estos ltimos son hallazgos de laparotoma por otras causas o de autopsia.
Los sntomas son manifestaciones de progresin de la enfermedad, pudiendo estos
darnos tiempo para estudiar al paciente o ser manifestaciones de urgencia que obligan a
una conducta teraputica que no se puede posponer. El tiempo promedio para el
diagnstico desde el inicio de los sntomas en pacientes con tumores de intestino
delgado es de 7 meses
Manifestaciones De Progresin De La Enfermedad (No Urgentes)
Dolor abdominal: Generalmente es posprandial y se manifiesta en forma temprana
cuando ms alta es su localizacin. Se acompaa de nuseas y vmitos en estadios ms
avanzados. La obstruccin parcial se manifiesta por dolores clicos generalmente
posprandiales. Puede observarse el sndrome de Kening caracterizado por distensin
localizada, dolor, borborigmos y mejora cuando los gases logran sobrepasar la
estenosis.
Hemorragia digestiva: La hemorragia se presenta en lesiones ulceradas como se
observa en los leiomiomas o en los hemangiomas. Cuando no se acompaan de
obstruccin su diagnstico puede ser difcil. En estos casos el trnsito baritado del
intestino delgado puede ser negativo y la arteriografa selectiva de la mesentrica
superior ponerlos de manifiesto.

Diarrea: La diarrea es otra manifestacin sintomtica aunque no muy frecuente, puede

estar desencadenada por la pululacin de grmenes en un intestino subobstruido, o por
fstulas al colon con la consiguiente contaminacin.
Masa tumoral: Muchas veces es el sntoma revelador: 5% en los tumores benignos y
20% en los malignos.
Alteraciones del estado general: Ms frecuente en los tumores malignos: anemia,
anorexia, prdida de peso. Fiebre en algunos linfomas o en tumores infectados.
Manifestaciones De Urgencia
Obstruccin intestinal: La obstruccin intestinal se debe a reduccin de la luz
intestinal por su tamao y en algunos casos por invaginaron del tumor que acta como
cabeza sobre el mismo intestino complicacin frecuente en los lipomas y en el
Sndrome de Peutz Jeghers. La estenosis frecuentemente es muy marcada y las
manifestaciones de obstruccin son tardas dado que el contenido intestinal en delgado
es lquido.
Hemorragia: Es poco frecuente, pero puede llegar a dar cuadros graves.
Perforacin: Se manifiesta con neumoperitoneo en las formas libres y da lugar a
sntomas de contaminacin intestinal localizados o generalizados segn la evolucin.
Laboratorio
El laboratorio no aporta datos que sirvan para el diagnstico. Es importante considerar
la posibilidad que los tumores de intestino delgado pueden ser causa de anemia debida
prdida crnica de sangre. El hepatograma puede mostrar hiperbilirrubinemia
relacionada a la obstruccin biliar en los tumores periampulares o aumento de las
fosfatasas alcalinas y transaminasas en presencia de metstasis hepticas. El antgeno
carcinoembrionario (CEA) puede estar elevado.
Mtodos Diagnsticos
Radiografa Directa De Abdomen
Su mayor utilidad es en los cuadros de urgencia. En los cuadros obstructivos al mostrar
asas intestinales distendidas y niveles hidroareos. En las perforaciones libres puede
observarse la presencia de neumoperitoneo. Los lipomas por su radiotransparencia
pueden ponerse de manifiesto en una radiografa directa.
Trnsito Baritado
El trnsito baritado de intestino delgado debe efectuarse con pequea cantidad de bario
(150 a 200 cm3) y control de su progresin para obtener las mejores imgenes. No
deben hacerse placas sin control y a horarios prefijados. Ms informacin se puede
obtener con una radiografa con doble contraste (enteroclicisis); para la misma se coloca
una sonda hasta el duodeno, administrar bario y metilcelulosa a presin, luego se
completa con la instilacin de aire. Este mtodo produce la distensin del intestino y
permite visualizar la luz y la superficie mucosa. La tardanza en el pasaje del contraste
puede identificar reas de obstruccin parcial. La enteroclisis tiene una sensibilidad del
90%. La enteroclisis combinada con TC ha sido reportada con resultados favorables.

Ecografa Y Tomografa Computada

La mayor utilidad de estos mtodos es en detectar progresin tumoral intraperitoneal,
retroperitoneal y heptica. La TC puede identificar masas pero tiene poca sensibilidad
para el diagnstico de tumores de intestino delgado y es limitada en cuanto a la
diferenciacin entre los diversos tipos tumorales. En la prctica diaria se recurre ms
frecuentemente a la ecografa porque a su utilidad, mayor disponibilidad y menor costo.
La tomografa computada permite identificar los tumores cuando tienen cierto volumen
o tienen un desarrollo extramural. La invaginacin intestinal provocada por la accin
del peristaltismo sobre un tumor (cabeza de la invaginacin) se diagnostica por las
capas concntricas debida a la intususcepcin. Es posible en algunos casos como seala
un trabajo del Johns Hopkins Hospital la evaluar las neoplasias del intestino delgado y
observar caractersticas que permiten su diferenciacin. Los adenocarcinomas se
observan como una imagen anular, aunque pueden ser nodulares o presentarse como una
lesin ulcerada. Los linfomas no Hodgkin se presentan como una masa segmentaria con
gran dilatacin y a veces las formas llamadas aneurism- ticas. El carcinoide como una
masa homognea que desplaza asas intestinales y en mesenterio la reaccin
desmoplastica y calcificaciones que sugieren el diagnstico. Los GIST tanto benignos
como malignos pueden ser submucosos, subserosos o intraluminales observndose
como una masa ntida con atenuacin homognea y a veces calcificaciones. Los lipomas
son bien circunscriptos es una masa homognea con atenuacin grasa. Las siembras
peritoneales se manifiestan como ndulos mltiples pequeos de la serosa intestinal,
mesenterio y omento.
Resonancia Magntica Nuclear
La utilidad de la resonancia magntica en el diagnstico de los tumores de intestino
delgado es muy limitada y poco importante.
Endoscopa
Es una tcnica que requiere instrumental adecuado y personal idneo por lo que no est
al alcance de algunos servicios. Afortunadamente gran parte de los diagnsticos pueden
hacerse con otros medios. La endoscopia clsica puede llegar por va alta hasta los 20
40 cm. del yeyuno proximal y por va baja verse el leon terminal 20 a 30 cm.
Enteroscopa De Avanzada
La enteroscopa es de desarrollo relativamente reciente. Existen tres tcnicas
disponibles para el examen endoscpico directo del intestino delgado:
1. Enteroscopa de empuje o "push enteroscopy"
2. Enteroscopa por sonda
3. Enteroscopa intraoperatoria o laparoscpicamente asistida
La enteroscopa de empuje o "push enteroscopy" permite examinar los primeros 40 a 60
cm. del yeyuno. Difiere de la endoscopa alta por dos aspectos: los instrumentos
utilizados son ms largos (220-250 cm.) y se debe utilizar un sobretubo para impedir

que el endoscopio se enrolle en el estmago. Este sobretubo tiene 60 a 100 cm. de

longitud y debe llegar o sobrepasar el ploro. Al igual que la enteroscopa standard
puede ser usada para biopsia, excisin, o ablacin de tumores o para el tratamiento de
lesiones sangrantes. La mayor limitacin consiste en la imposibilidad para visualizar el
yeyuno distal y el ileon. En la enteroscopa intraoperatoria una vez que el instrumento
sobrepasa el ngulo de Treitz es maniobrado a travs del intestino por el cirujano a cielo
abierto o laparoscpicamente. Las lesiones son marcadas por transiluminacin y luego
tratadas. Requiere de anestesia general.
Endocpsula
Recientemente se ha reportado el desarrollo de la video cpsula que transmite imgenes
del intestino delgado. Constituye una herramienta de diagnstico revolucionaria, no
invasiva que permite la evaluacin completa del intestino delgado sin requerir sedacin
anestsica. Es un dispositivo que mide 26 x 11 mm y pesa 4 g; contiene una
videocmara, una fuente de luz, un radiotransmisor y una batera que dura 8 horas. Es
ingerido por el paciente, luego de 10 horas de ayuno, y va progresando a travs del
intestino delgado mediante los movimientos peristlticos y transmitiendo datos a un
aparato receptor cercano que captura imgenes de video.
De todos modos no es ptima para la localizacin exacta de las lesiones y a veces las
lesiones pueden no ser vistas debido a un trnsito demasiado rpido o demasiado lento o
a la orientacin de la cmara en relacin a la lesin. Adems permite el diagnstico pero
no el tratamiento de las lesiones y su uso es limitado en pacientes con cuadros de
obstruccin intestinal
Ecoendoscopa
Su utilizacin en el examen del intestino delgado es reciente. Permite obtener imgenes
de alta resolucin de la pared del intestino proximal y adems realizar biopsias guiadas
La capacidad de la ecoendoscopa para estadificar lesiones es ms aplicable a los
tumores ampulares y duodenales, siendo en estos casos superior a la tomografa
computada y a la resonancia magntica. Es til en la evaluacin de lesiones submucosas
(GISTs, carcinoides) y en lesiones vasculares.
Arteriografa
Su uso actualmente es muy limitado por la posibilidad de obtener el diagnostico por
otros medios y ser un mtodo cruento. Consideramos que una indicacin precisa sera
en caso de hemorragia digestiva baja y de causa no diagnosticada. Puede poner de
manifiesto extravasacin cuando la prdida de sangre es importante (30 ml x hora o
ms) y la masa tumoral es vascularizada especialmente en los hemangiomas.
FDG-PET
Es un procedimiento que compite con la ecografa y la tomografa pero se la considera
tener mayor sensibilidad en el diagnstico de metstasis. Su empleo est limitado por su
poca disponibilidad, costo y a que la mayor parte de los casos se presentan sndromes
quirrgicos como obstruccin o sangrado donde se impone la exploracin quirrgica
evitndose demoras y la realizacin de otros estudios. En casos seleccionados como
puede ser til su empleo en la reestadificacin de pacientes con linfoma, recidivas

postratamiento, aumentndose la sensibilidad cuando se la efecta conjuntamente con la

TC (en ndulos regionales 96%
Diagnstico
En la prctica es suficiente llegar al diagnstico de obstruccin o subobstruccin
intestinal, perforacin con o sin peritonitis, o la existencia de una masa tumoral, la
exploracin quirrgica se impone y el examen del cirujano y el estudio histopatolgico
harn el diagnstico. No todas las obstrucciones son por tumor y hay muchos causas
como la enfermedad de Crohn, enteritis actnica, endometriosis, los seudotumores
inflamatorios, cuyo diagnstico se obtiene con la observacin macroscpica, la biopsia
por congelacin sobre todo cuando de su resultado dependa la conducta a seguir o del
examen histopatolgico de la pieza quirrgica. El cirujano familiarizado con los
distintos tipos de patologa del intestino delgado puede hacer el diagnostico
macroscpico en la mayor parte de los casos. Caractersticas particulares de los distintos
tipos de tumores sern considerados ms adelante. Las lesiones sangrantes no
obstructivas, con estudios radiolgicos y endoscpicos negativos, deben estudiarse por
arteriografa, que puede detectar tumor vascularizados, con lo que se puede tener un
diagnostico preoperatorio topogrfico y presuntivo de su naturaleza.
Estadificiacion (TNM)
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor invade lmina propia o submucosa
T2: Tumor invade muscularis propia
T3: Tumor invade a travs de la muscularis propia a la subserosa o al tejido
perimuscular no peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensin de 2 cm. o
menos*
T4: El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros rganos o
estructuras (incluyendo otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperitoneo
ms de 2 cm, y la pared abdominal por medio de la serosa; para el duodeno solamente,
incluye invasin del pncreas)
*Nota: El tejido perimuscular no peritonealizado es, para el yeyuno e leon, parte del
mesenterio y, para el duodeno en reas donde falta serosa, parte del retroperitoneo.
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales.
Metstasis a distancia (M)

MX: La metstasis a distancia no puede evaluarse

M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Agrupacin por estadios del AJCC3
Estadio 0 Tis, N0, M0
Estadio I T1, N0, M0 " T2, N0, M0
Estadio II T3, N0, M0 " T4, N0, M0
Estadio III Cualquier T, N1, M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
Tratamiento Quirrgico
La reseccin segmentaria del intestino delgado es suficiente en el caso de tumor
benigno. Es necesario asegurarse el diagnstico observando la pieza por fuera y por
dentro y dar intervencin al patlogo. Los tumores malignos deben ser siempre
resecados con suficiente margen (>6cm.) proximal y distal. Los tumores de duodeno
requieren de una duodenopancreatectoma ceflica. El diagnstico es posible hacerlo
macroscpicamente lo que se completa con el examen de la pieza abierta y la
colaboracin del patlogo. La reseccin en yeyuno-leon se hace en forma de tringulo,
siendo la base el intestino y el vrtice en la arteria mesentrica superior, con lo que se
trata de resecar los ganglios del mesenterio. A veces se efectuara una reseccin algo ms
extensa para lograr el objetivo de resecar los ganglios del mesenterio. Cuando hay
ganglios alejados como en la raz de la mesentrica la reseccin ser paliativa por la
imposibilidad de dejar sin irrigacin un rgano vital.
Cuando el tumor est localizado en leon terminal y es resecable debe efectuarse una
leo-colectoma derecha. En los casos en donde se duda el diagnstico es conveniente
proceder como si fuera maligno. Los tumores deben resecarse en lo posible, aun a ttulo
paliativo, para posibilitar el trnsito y prevenir complicaciones como hemorragia y
perforacin. Las operaciones de by-pass para sortear la zona afectada es siempre una
segunda opcin. La reconstruccin del trnsito debe adecuarse a la anatoma. Las
anastomosis T-T son funcionalmente las mejores pero frecuentemente no pueden
efectuarse por incongruencia de los cabos por lo que las opciones T-L L-L deben ser
tenidas en cuenta como ms adecuadas y seguras. En caso de que el tumor no es
resecable las operaciones de by-pass para posibilitar el trnsito intestinal sern tenidas
en cuenta. En el caso de los linfomas y otros tipos de tumores hay aspectos especiales
que sern considerados aparte.
Tumores benignos
Adenomas
Representan el 25% de los tumores benignos. Pueden ser pequeos y llegar a medir
varios cm., su aspecto puede ser ssil o pediculado. Estructuralmente pueden ser
tubulares, tubulovellosos o vellosos. Hay que descartar que no sea una manifestacin de

una poliposis adenomatosa familiar. El tratamiento es siempre la reseccin. Algunos

casos seleccionados pueden estar al alcance del tratamiento endoscpico.
Leiomiomas
Los leiomiomas representaban la tercera parte de los tumores benignos de intestino
delgado, con un pico de incidencia en individuos de 50 a 60 aos. Un mejor
conocimiento de la gnesis de estos tumores estableci que la mayora eran tumores
estromales llamados GIST y que los verdaderos leiomiomas eran alrededor del 10%. El
yeyuno es la localizacin ms frecuente seguida por el ileon y el duodeno. Se
desarrollan a expensas de la capa muscular y llegan a ulcerarse con bastante frecuencia
dando lugar a hemorragias. Tambin pueden dar lugar a un cuadro oclusivo por
crecimiento intraluminal o por invaginacin. Frecuentemente tienen un gran desarrollo
extramural siendo responsable de vlvulos del intestino delgado. La diferenciacin entre
leiomioma benigno y maligno en los casos limite es difcil para el examen microscpico
y aun para el microscopio. La mayora de los leiomiomas son asintomticos y son
hallazgos incidentales de autopsias. Como son tumores muy vascularizados y ulcerados,
el sangrado gastrointestinal es la forma ms frecuente de presentacin (65%),
particularmente en el duodeno. Puede manifestarse como hemorragia digestiva severa o
en forma de anemia por sangrado oculto. La obstruccin por crecimiento intraluminal y
compresin o intususcepcin es la segunda forma de presentacin (25%).
Ocasionalmente estos tumores pueden tener un tamao muy grande y constituir masas
palpables. El diagnstico preoperatorio de los leiomiomas es muy difcil, por su baja
frecuencia y por la falta de signos patognomnicos. El diagnstico preciso requiere de
tcnicas de inmunohistoqumica.
Lipomas
Se ubican con mayor frecuencia en el leon y pueden ser nicos y a veces mltiples. Son
tumores submucosos que en su desarrollo pueden obstruir la luz intestinal, invaginarse y
ulcerarse produciendo hemorragia. Los lipomas son radiotransparentes por lo que se
pueden detectar al efectuar un estudio de trnsito baritado o con la radiografa directa de
abdomen. La TAC revela una masa homognea con baja atenuacin (densidad grasa).
Los lipomas son tumores benignos cuya degeneracin es nula por lo que la ciruga se
justifica para prevenir o tratar complicaciones.
Hemangioma
Son relativamente raros. Constituyen el 0,05% de las neoplasias gastrointestinales.
Ocasionalmente pueden ser mltiples y pueden presentarse con dolor abdominal,
sangrado y obstruccin. Todos los medios diagnsticos pueden aportar al diagnstico
pero en la urgencia en caso de obstruccin la exploracin quirrgica se impone. En los
casos que se presentan con hemorragia, una vez estudiadas las zonas a que llega la
endoscopia corriente, requiere de la arteriografa selectiva de la mesentrica superior.
Algunas veces estos pacientes llegan al cirujano sin tener un diagnstico preciso,
cuando la inspeccin y palpacin corriente es negativa se requiere de la
transiluminacin y de la enteroscopa intraoperatoria.
Tumores De Origen Nervioso

Los tumores originados en las clulas de Schwan benignos se los conoce como
neurilemmona mientras los malignos como schwanomas. Representan entre el 5 al 10%
de los tumores de intestino delgado. Pueden ser nicos o mltiples. Microscpicamente
son tumores capsulados de color gris amarillento y tienen crecimiento tanto endo como
extraluminal. Tamao variable, pudiendo llegar a ser voluminosos..La superficie es
regular o polilobulada. Cuando son grandes en el interior hay una transformacin
mixoide por lo que aparenta una forma qustica. La degeneracin neoplsica se estima
en el 10%. Las neurofibromas en intestino son poco frecuentes, pudiendo ser solitarios o
mltiples. Estos ltimos pueden ser una manifestacin intestinal de la enfermedad de
Recklinghausen (tumores nerviosos perifricos, deformaciones seas, trastornos
psquicos, endocrinos y carcter hereditario) Los ganglioneuromas son tumores
infrecuentes y pueden ser manifestaciones de una endocrinopata mltiple hereditaria
NEM del tipo IIB (asociado a cncer medular de tiroides y feocromocitoma).
Hamartomas
Los hamartomas no son verdaderos tumores sino malformaciones de estructuras propias
del rgano en donde se presentan. Entre los hamartomas que se han sealado en
intestino tenemos: Hamartamos originados en glndulas de Brunner. Son raros pero su
localizacin ms frecuente es el duodeno. Son generalmente asintomticos, y son
diagnosticados incidentalmente en una endoscopia digestiva alta.
Sndrome de Peutz-Jegher: Es una enfermedad autosmica hereditaria, caracterizado
por pigmentacin mucocutnea (boca, nariz, labios, manos, pies y regin anal y genital),
plipos digestivos y tumores extradigestivos como plipos nasales, bronquiales y
vesicales, tumores de ovario y osteomas) Los plipos de intestino delgado son ms
frecuente en duodeno siguiendo en yeyuno. Consideramos importante sealar que no
todos los plipos son hamartomas puros pueden tener componentes adenomatosos y se
ha observado la degeneracin neoplsica.
Otras formas menos frecuentes
La poliposis juvenil difusa: Son tumores mucosos, con glndulas qusticas dilatadas.
Se observa en nios (>frecuencia entre 1 a 7 aos)
Sndrome de Cowden: Esta caracterizado por hamartomas mltiples en piel, boca y
digestivos asociado a enfermedad fibroqustica y cncer de pulmn, bocio no txico y
cncer tiroideo.
Sndrome Cronkhite-Canade: No tiene origen familiar sino adquirido. Afecta a sujetos
de edad media o avanzada. Clnicamente presenta una diarrea crnica y enteropata
perdedora de protenas. Se caracteriza por plipos hamartosos digestivos, asociado a
anomalas de las uas, alopecia e hiperpigmentacin cutnea.

Bibliografa

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Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnica de Barcelona