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Escuela de Enfermera
EFER 602 Cuidados de Enfermera en el Adulto y Adulto Mayor con Alteraciones de
Salud
2016
Situacin Clnica de
Enfermera
Valoracion
Justifi cacion
La eleccin del paciente en cuestin fue ms producto de curiosidad
que producto de mi inters. No me resulto complicado acercarme al paciente
ya que anterior mente lo habamos abordado como grupo, fue entonces
cuando lo decid. Entre que intercambiamos miradas y un par de
comentarios, lo supe. Fue ms la sensacin de verme levemente reflejado en
l, en conjunto con su historia y la gran cantidad de pacientes en el servicio
con patologa renal o vesical lo que culmino por hacerme elegir.
Datos personales
Nombre: G.Z.A.
Sexo: Masculino.
Edad: 17 aos.
Estado civil: Soltero.
Antecedentes mrbidos: Policonsumo
Antecedentes Quirrgicos: Sin antecedentes quirrgicos.
Alergias: (-)
Fecha de ingreso: 05/09/2016
Servicio: Hospital El Pino, Unidad de Ciruga.
antidepresivos.
Motivo de ingreso
El paciente de iniciales G.Z.A. ingresa el da 05/09/2016 tras ser
apualado por un arma blanca en el hipocondrio derecho, incidente que dio
pie en una discotequera a cuadras del domicilio del paciente. El que refiere
no acordarse con total claridad de los hechos, comunica haber estado de
Valoracin Familiar
G.Z.A. menciona vivir con su madre (Germida, 36 aos) y su padrastro en un
departamento ubicado en la comuna de San Bernardo sur, madre que segn
referido por el paciente se encuentra absolutamente sensibilizada y molesta
con su hijo debido a la similitud del el hecho acontecido a su difunta pareja.
Dentro del mismo recinto de departamentos un piso abajo vive Javiera
Genograma
Del genograma se puede observar que la estructura de la familia pertenece a
una familia nuclear biparental con hijos en la que se destaca una relacin
distante pero estrecha tanto con su madre como con su pareja(junto con la
que ser padre), una muy estrecha relacin con su abuela y una relacin
conflictiva con su padrastro, la que el paciente refiere se debe a sus
problemas de policonsumo y a que simplemente nunca se han llevado bien.
Ecomapa
Dentro del anlisis del Ecomapa nos encontraos con un
distanciamiento y debilitamiento de la cercana tanto de su familia como de
su pareja debido correspondientemente a la similitud de los hechos con el
accidente del padre de la vctima y por parte de su pareja por el hecho en si.
G.Z.A. refiere cursar 4Medio en un liceo 2X1 en el que refiere le va bien y se
muestra confiado de poder terminar el ao con buen promedio, comunica
que le gustara estudiar alguna carrera luego de terminar la educacin media.
Con respecto a su afeccin a las instituciones, en general no muestra inters
en el tema ni malas referencias de ellas, dentro de las cuales el destaca su
asistencia a un polideportivo municipal en el que participa de natacin y
futbol. Solo queda destacar su actual relacin con su crculo de amigos
externos al liceo, quienes participaron del acto de agresin.
Valoracion fsica
Estado de conciencia:
Consiente, orientado en
tiempo y espacio.
Posicin: movimiento
limitado
Color e hidratacin de la
piel: Piel y mucosas
hidratadas y rosadas
Signos vitales:
Requerimiento teraputico
Exmenes sanguinos.
Qumica sangunea
Creatinina
0.67
[0.5-1.2]
Proteina Reactiva C
336.5*
[0-10]
Hematocrito
49.9%
[42-52]
Hemoglobina
16.5
[14-18]
Leucocitos
9.5x1013
[4-10]x1013
Recuento Plaquetario
257x1013
[140-440]x1013
INR
1.63*
[1.0-1.5]
Protrombina
48.8%*
[70-100]
T. Protrombina
19 seg*
[12-16] seg
Hematologa
Coagulacin
Requerimiento Teraputico
Ketoprofeno 100Mg
C/8Hrs E.V.
Metoclopramida 10 mg
C/8Hrs E.V.
Omepreazol 20 Mg
C/24Hrs
Ceftrixona 2gr
Metromidazol 500Mg
Fragmin 5000U
C/24Hrs S.C.
Cuantificar Drenaje
Diario
Diario
Diario
Diagnostico
Problemas de salud reales y potenciales:
-Problemas Reales:
- Descuido Personal.
- Invasin y multiplicacin de agentes patgenos
- Incertidumbre al afrontamiento paternal.
- Discontinuidad de la integridad cutnea.
- Policonsumo.
- Alteracin de la deambulacin.
- Ansiedad.
-Problemas Potenciales:
- Riesgo Sangrado.
- Riesgo infeccin acceso venoso.
- Riesgo peritonitis.
- Riesgo Sepsis sistmica.
- Riesgo cadas.
Diagnsticos
Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el
Pino presenta Descuido Personal R/C Abuso de sustancias, Higiene del
entorno inadecuada, Sentimiento de culpa m/p Accidente relacionado al
consumo de sustancias, Agresin causada por amigos, verbalizacin de
culpa por actual situacin.
Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el
Pino presenta invasin y multiplicacin de agentes patgenos R/C trauma
abdominal con objeto corto punzante extrao m/p exudacin serosa,
enrojecimiento de la herida operatoria, PCR > 300
Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el
Pino presenta riesgo de sangrado r/c Precondicin gentica, Bajo recuento
plaquetario, efectos secundarios relacionados con tratamiento.
Plan de Cuidados
Diagnstico: Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga
Hospital el Pino presenta Descuido Personal R/C Abuso de sustancias, Higiene del
entorno inadecuada, Sentimiento de culpa m/p Accidente relacionado al consumo
de sustancias, Agresin causada por circulo cercano, verbalizacin de culpa por
actual situacin.
Objetivo:
Paciente
masculino
G.Z.A.
adolecente de
17
aos,
usuario servicio
ciruga Hospital
el
Pino
Actividades
Responsables
Enfermero/a.
-Mejora
de
la
Horarios
Evaluacin
y
elaboracin
de
dos
sesiones
dentro
de
la
estada
hospitalaria.
Aumentara
su
bienestar
personal en un
periodo de 1
semana E/P la
ausencia
de
accidentes
relacionados a
consumo
de
sustancias,
la
toma
de
conciencia
sobre la forma
de ser y actuar
de su crculo
cercano,
la
verbalizacin de
querer
actuar
en pro de su
salud.
autoconfianza.
-Mejorar
afrontamiento.
Retroalimentar
en dos seciones
a lo largo de la
estadia
hospitalaria.
el Enfermero/a.
Enfermero/a
tcnico
enfermera.
Facilitar el aprendizaje.
Organizar sesin
con paciente al
o menos 1 dentro
la
estada
en de
hospitalaria.
-Tcnicas de relajacin
-Facilitar
autorresponsabilidad
Enfermero/a,
Kinesilogo,
Psiclogo
la
Enfermero/a.
-Tratamiento
por
el
consumo de sustancias
nocivas mas educacin a
cerca de drogas de Enfermero/a
abuso
Durante toda la
estada
hospitalaria
1 vez por da,
durante
la
semana
pre
operatoria
3
sesiones
aleatorias
durante
el
periodo
hospitalario.
3
sesiones
educativas, con
el fin de ver el
empoderamiento
del paciente
Objetivo:
Paciente
masculino G.Z.A.
adolecente de 17
aos,
usuario
servicio
ciruga
Hospital el Pino
disminuir
su
invasin
y
multiplicacin de
agentes
patgenos E/P el
cese
de
la
exudacin
serosa,
desinflamacin
de
la
herida
operatoria,
una
PCR < 30
Actividades
Responsables
Horarios
- Manejo de prurito
Enfermo/a
Ungento
en
caso de que se
presente en la
zona operatoria.
la
del Enfermero/a
las
Evaluar
horas
C/12
Evaluar 2 veces
por semana
Enfermero/a
- revisar antecedentes
de
cicatrizacin
del
paciente.
Indagar
prontitud.
Enfermero/a
Realizar
con
-Ensear al usuario el
cuidado de las heridas.
Enfermero/a
-Educar al menos un
familiar sobre el cuidado
de heridas
Enfermero/a
-Proporcionar
cuidados Enfermero/a
adecuados a la piel en
zona edematosa.
educacin
al
menos 2 veces
dentro
de
la
semana.
Coordinar
al
menos 1 sesin
con familiar o
cuidador a cargo
C/12 Hrs
- Obtener muestra de
cultivo si es necesario.
Todo
personal SOS en seal de
infeccin
hospitalario
- Comunicacin eficaz y
teraputica
Enfermero/a
- Informar sobre cmo
puede,
realizar
curaciones en el hogar y
como
evitar
complicaciones
(empoderamiento).
Durante estancia
del paciente
Al menos una
vez
semana
preoperatoria,
reforzar
luego
proceso
quirrgico
Actividades
-Monitoreo
vitales.
Responsables
de
-Reconocer
conocimiento
paciente
sobre
estado.
signos Enfermero/a
tcnico
enfermera.
Horarios
o Cada 4 horas.
en
Al menos 1 vez
durante
la
semana de
el
del Enfermero/a.
su
Enfermero/a.
-Instruir
al
paciente
sobre cules son los
signos y sntomas de los
que debe informarse al
cuidador, si procede.
Enfermero/a
Al menos 2 veces
dentro
de
la
semana
2 veces durante
la semana
C/8 Hrs
C / 12 Hrs.
de
-Vigilar el estado de
hidratacin (membrana
mucosas hmedas, pulso
adecuado
y
presin Enfermero/a.
sangunea
ortosttica)
segn
sea
el
caso.
-Cuestionamiento
de
Enfermero/a./
tratamiento
farmacolgico prescrito tcnico
enfermeria
con medico.
-Exmenes hematologa
y qumica sangunea.
Enfermero/a.
Consultar
medico.
con
2
la
Realizar
menos
sesiones
del
al
2
dentro
sobre
de
Ejecucin y registro
Diagnostico
Actividad
Ejecutor
-Alumno
de
Enfermera
tercer ao.
- Mejora de la autoconfianza.
-Trabajo respecto al policonsumo de sustancias.
-Facilita autorresponsabilidad.
invasin y - Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica -Alumno
de
multiplicacin y localizada.
Enfermera
de
agentes
tercer aos
- Ensear al usuario el cuidado de las heridas.
patgenos
-- Comunicacin eficaz y teraputica
- Informar sobre cmo puede, realizar curaciones en el
hogar y como evitar complicaciones (empoderamiento).
Riesgo
-Se monitorean signos vitales.
sangrado
-Paciente logra tomar nocin de su estado.
-Se realiza educacin sobre cambios de hbitos y estilo
/Estudiante
Enfermera
Tercer Aos
de vida..
-Se realiza chequeo de hidratacin y capilaridad,
Bibliografa.
- Dr. Pablo Snchez Vicioso. (28 Julio 2011). Traumatismos Abdominales.
17/11/2016, de Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de
Mlaga Sitio web: http://bit.ly/2f4ZagR
- Dra. Lidia Ma.Lopez. (Julio de 2011). Trauma Vascular Periferico. 17/11/2016,
de Hospital Escuela Roberto Calderon Gutierrez Sitio web: http://bit.ly/2gn6GtI
- Gustavo A. Cabrera. (2000). El Modelo Transteorico del Comportamiento en
Salud.
17/11/2016,
de
Rev.
Nac.
Salud
Publica
Sitio
web:
http://www.redalyc.org/pdf/120/12018210.pdf