ASUHAN KEPERAWATAN PADA AMI

( ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION)

A.

Tanggal masuk RS

: 5 April 2016

Jam

: 03.00 WIB

Tanggal pengkajian

: 5 April 2016

Jam

; 07.00 WIB

PENGKAJIAN
1.

Identitas klien
Nama

: Tn. L

Tempat Tgl Lahir

: Yogyakarta, 2 Desember 1959

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

2. Identitas penanggung jawab

Nama

: Ny. P

Tempat Tgl Lahir

: Klaten, 5 Juli 1960

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Hubungan dengan pasien

: Istri Pasien

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama:
Pasien datang ke IGD rumah sakit Sehat Sentosa tanggal 5 April
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba
dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
1

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri yang muncul secara
tiba-tiba dan menjalar ke bahu punggung sejak 3 hari yang lalu dan
disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri bertambah ketika
beraktivitas ringan. Setelah minum obat anti nyeri dan beristirahat
kondisi pasien mulai membaik namun 2 jam yang lalu kondisi pasien
kembali memburuk lalu pasien dibawa ke ruang IGD Rumah Sakit
Sehat Sentosa dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/menit,
pernafasan 28x/menit, suhu 36C, tekanan darah 100/60 mmHg, BB 85
kg, TB 170cm. Di ruang IGD klien mendapat terapi Morphin dan O 2
dengan kecepatan 5 liter/menit dengan posisi tidur semi fowler. Setelah
kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang kamboja.
c. Riwayat kesehatan dahulu:
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena
penyakit yang sama.
d. Riwayat kesehatan keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
jantung.
e. Riwayat kesehatan lingkungan:
Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal cukup bersih.
4. Pola Fungsi Kesehatan
a. Persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan, dia yakin bahwa dirinya akan cepet sembuh jika
mengikuti saran dan terapi yang dianjurkan oleh dokter.
b. Pola aktivitas latihan:
Aktivitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulansi
Makan
Keterangan

0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh
c. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan kebiasaan tidur dengan frekuensi 6-7 jam/hari
namun sejak sakit pasien mengatakan tidur kurang dari 6 jam sehari.
Pada waktu tertentu terbangun karena nyeri dan sesak nafas.
d. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit : makan 2-3 x/hari dan sering porsi normal dengan lauk
dan sayur serta buah kadang-kadang.
Saat sakit

hanya

mampu

menghabiskan

makanan

yang

disediakan rumah sakit 1/4 porsi dan air putih 4 gelas.

e. Pola eliminasi
Sebelum sakit
BAB

: hanya 1x/hari, konsistensi lembek

BAK

: 5-7x/hari.

Saat sakit
BAB

: pasien 1 x sehari dengan konsistensi lembek

BAK

: 2x/hari. 100 cc.

f. Pola kognitif perceptual

a) Status mental

: composmentis GCS 13

b)Bicara

: tidak dapat bicara jelas suara lemah

c) Pendengaran

: pasien tidak mampu mendengar dengan baik

d)Penglihatan

: pasien tidak mampu melihat dengan baik

e) Vertigo

f) Manajemen nyeri : pasien memanajemen nyeri dengan beristirahat,

menarik nafas dalam.
g. Pola konsep diri

a) Harga diri
yang

: pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit

dideritanya saat ini, dia yakin akan cepat sembuh.

b) Ideal diri

: pasien mengatakan penyakitnya menyebabkan

dia terganggu dalam perilakunya sehari-hari dan keinginan untuk

sembuh.
c) Identitas diri

: pasien mampu menyebutkan identitas dirinya

dengan benar (nama, umur, dll).

d) Gambaran diri

: pasien mengatakan mengatakan cemas karena

takut mati karena kondisi penyakitnya semakin memburuk.

e) Peran diri

: penyakitnya menyebabkan pasien kehilangan

peran dirinya baik di keluarga/ masyarakat dan lingkungan.

h. Pola koping
Pasien mengatakan dalam mengatasi masalah kesehatan pasien meminta
dukungan keluarganya.
i. Pola seksual reproduksi
Pasien sudah menikah, dan memiliki 2 orang anak.
j. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarganya, teman,
maupun saudara. Hubungan terbina baik dan pasien mengatakan
mendapat motivasi untuk segera sembuh.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas
ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit,
pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa dan
hanya mampu berdoa saja.
Kajian A B C D E
A : Antropometri BB
TB

: 85 kg

: 170 cm

IMT : BB
(TB/100)

85

= 29,41 (kriteria obesitas)

(170/100)2
Biomecanical :

Range

: 5,47 106/mm3 3,80 5,80

RBC

HGB : 12 g/dl

11,5 16,00

HCT

37,0 47.0

: 36,5 %

MCV : 67 m3 80 100
WBC : 12,5 h 103/mm3 4 10
NEU

: 75 lt

40,0 74,0

PCT

: 0,426 %

0.150 0,500

PDW : 9,81 %

11,0 18,0

MPV : 7 m3 6,0 11,0

: 605 103/mm3 150 500

PLT

RDW : 15,7 %

11,0 16,0

MCHC: 32,7 g/dl

32 36

Clinical

: pasien tampak lemas, masih menahan nyeri, mukosa bibir kering

Diit

: pasien diberikan diit bubur halus rendah garam dan air putih

Energi

: pasien terlihat lemas, dan masih bed rest akibat nyeri

5. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

a.
Keadaan umum
KU: cukup, wajah menyeringai menahan nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu
kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 8
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
b.

Tanda-tanda vital
suhu

: 36 0 C

nadi

: 120 x/menit

TD

: 100/60 mmHg

Pernafasan

: 32 x/menit

BB

: 85 kg
5

TB
c.

: 170 cm
Kepala

Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala kotor, tak ada
lesi, wajah menyeringai menahan nyeri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala
d.

Kulit, Rambut, Kuku

Inspeksi : warna kulit sawo matang,
Rambut jarang, distribusi rata
Bentuk kuku normal
Palpasi : kulit teraba dingin
Kelembapan

: kulit lembab

Tekxtur

: kasar

Turgor kulit

: tidak elastisitas

Cavilary refill
e.

: 4 detik

Mata
Inspeksi : mata simetris, menggunakan kaca mata, konjungtiva anemis
Pupil isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata

f.

Telinga
Inspeksi : telinga simetris, ada kotoran pada lubang telinga, tidak ada
Lesi pada telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga

g.

Hidung
Inspeksi : hidung tampak simetris, hidung agak kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lubang, tidak ada massa pada
hidung

h.

Mulut
Inspeksi : Mulut tampak simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
tampak
Kering, gigi tidak lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mulut dan tidak ada massa pada
mulut

i.

leher
Inspeksi : leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

j. Dada
Inspeksi

: terjadi retraksi dada, pengunaan otot bantu pernafasan,

Tidak ada lesi pada dada

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada,
fokal, Premitus kanan dan kaki berbeda, pasien mengalami
palpitasi

Perkusi

: Paru-paru suaranya sonor

Auskultasi: Paru-paru vesikuler, jantung suaranya redup Jantun terdengar

suara jantung S2 galop
k.

Abdomen
Inspeksi

: Abdomen tampak simetris,

Auskultasi : bising usus normal 35 x/menit

l.

Perkusi

: Suara perkusi perut tympani

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan pada perut

Ektremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas: tidak mampu bergerak bebas dan sangat lemah,
tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5%, NaCl 0,9
15 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.
Ekstremitas bawah mampu bergerak bebas, tidak ada lesi tidak ada
udema

m.

Anus dan Rektum

Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna

n.

Genetalia
Normal, pasien tidak terpasang kateter urin

o.

Kekuatan otot
4

Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto

2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan

3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan pen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
ST elevasi pada lead II, III, aVF
1. Pemeriksaan Laboratorium
Range
RBC : 5,47 106/mm3 3,80 5,80
HGB : 6 g/dl

11,5 16,00??????????

HCT : 36,5 %

37,0 47.0

MCV : 67 m3 80 100
WBC : 12,5 h 103/mm3 4 10
NEU : 75 lt

40,0 74,0

PCT : 0,426 %

0.150 0,500

PDW : 9,81 %

11,0 18,0

MPV : 7 m3 6,0 11,0

PLT : 605 103/mm3 150 500
RDW : 15,7 %

11,0 16,0

MCHC: 32,7 g/dl

32 36

CKMB : 100
LDH : 4000

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Fokus
Data Subjektif

Data Objektif
8

P:

Pasien

menetap

mengatakan
tanpa

atau

aktivitas
Q

nyeri - pasien tampak lemah

- wajah menyeringai menahan nyeri
dengan
- pasien mengalami palpitasi
- TTV : suhu : 360 C

: Pasien mengatakan nyeri

Nadi : 120 x/menit

seperti tertekan

TD

: 100/60 mmHg

R : Pasien mengatakan nyeri di

RR

: 32 x/menit

dada sebelah kiri dan menjalar ke - Pasien bed rest

- Kulit pasien teraba dingin
bahu kiri dan punggung
- Konjungtiva anemis
S : Pasien mengatakan skala - Hasil EKG menunjukkan
nyerinya 8

Cavilary revill >2 detik

T : Pasien mengatakan nyeri

Pasien mengalami oliguria

menetap selama lebih dari 30

menit
-

Pasien mengatakan merasa cemas

tentang kondisi dan penyakitnya

Pasien mengatakan BAK 2 x/hari
100cc

2. Analisa Data
NO SYMPTOM
1
DO :
-

Pasien tampak pucat

Pasien terlihat lemah
Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD

: 130/80 mmHg

RR

: 32 x/menit

DS:
-

P: Pasien mengatakan
nyeri menetap tanpa atau
dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertekan

ETIOLOGY
Agen biologi

PROBLEM
Nyeri Akut

respon hipoksia jaringan

transmisi neural, aktivasi

neuron nyeri
menghasilkan impuls
saraf

transmisi impuls ke
medulla spinalis

sensasi nyeri < 6 bulan

R : Pasien mengatakan
nyeri di dada sebelah kiri

Nyeri Akut

dan menjalar ke bahu kiri

dan punggung
S : Pasien mengatakan
skala nyerinya 8
T : Pasien mengatakan
nyeri menetap selama
2

lebih dari 30 menit

DO :

Penurunan kontraktivitas Penurunan curah

myokard

Vital sign

jantung

suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD

: 130/80 mmHg

RR

: 32 x/menit

Palpitasi

Pemeriksaan EKG (ST

elevasi di lead II,III , aVF)

Kulit teraba dingin

dan pucat
DS:

Pasien mengatakan

BAK 2 x/hari (100 cc)

Pasien mengatakan

cemas dan takut mati karena

kondisi penyakitnya yang
3

semakin memburuk
DO :

retraksi dada (+)

Posisi tubuh

menunjukkan 3 point position

Nafas pendek

RR

: 32 x/menit

Hiperventilasi

Pola nafas tidak

efektif

Penurunan aliran darah ke

otot jantung

Insufisiensi suplai O2 ke

10

DS

sel-sel jantung
Pasien mengatakan

mengalami kesulitan bernafas Mekanisme kompensasi :

peningkatan RR untuk
memenuhi suplai O2

takipnea

Ketidakefektifan pola
napas
3. Prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktivitas
myokard

11

C. INTERVENSI
E. F.
D.

G. H. Setelah dilakukan
3

I. Kaji atau nyeri dada (intensitas,

asuhan perawatan

lokasi,

penyebaran,

selama 324 jam

faktor predisposisi

durasi

diharapkan tingkat
efektifitas pompa
jantung pasien
meningkat dengan

K.

kriteri hasil:
TD dbn (100/70-

139/89 mmHg)
Bunyi jantung

P. Monitor efektivitas terapi O2

Q.

dan

J. Adanya nyei dada menunjukkan

belum efektifnya pompa jantung
pasien, dan sejauh mana terapi
yang telah dilakukan berhasil
R. Terapi O2 yang adekuat dapat
membantu terpenuhinya kebutuhan
O2 dalam jaringan dan tubuh

abnormal (gallop)

tidak ditemukan
Kelemahan hebat

tidak tampak
Mual (-)
JVP (-)

S.
T.
U.

V. IMPLEMENTASI
W.

X. HARI/TGL

Z. IMPLEMENTASI

AA.

RESPON

KTU

AC. AD.
1

Y. WA

Sabtu

5/12/ 2009

AE.
07.30
AN.
07.45

AW.
08.00

AB.
TTD

AF.1. Menciptakan lingkungan yang kondusif AG. S : Os merasa nyaman

AH. O : Os tampak nyaman
dan nyaman untuk pasien
AI. A : masalah teratasi sebagian
AJ. P : intervensi di lanjutkan
AO.
2. Menggunakan komunikasi
AP.
S : Os mengatakan ia

AK.

AT.

teraupetik untuk meberikan informasi

mengerti
AQ. O : Os tampak mengerti
tentang pengalaman nyeri dan mengetahui
AR.
A : masalah teratasi
respon pasien terhadap nyeri.
sebagian
AS.
P : intervensi di
AX.

3. Mengajarkan teknik relaksasi

untuk mengurangi nyeri seperti menarik

nafas dalam, mendengarkan musik atau
guided imageri.

AY.

lanjutkan
S : Os mengatakan nyeri

BD.

berkurang
AZ. Skala nyeri : 7 (1-10)
BA. O : Os tampak nyaman
BB.
A : masalah teratasi
sebagian
BC.
P : intervensi di
lanjutkan
2

BG.
08.15

BH.

4. Mengkaji nyeri secara

komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi dan
kualitas nyeri

BI.

S : Os mengatakan nyeri

BN.

tidak berkurang
BJ.
Skala nyeri : 7 (1-10)
BK. O : Os tampak nyeri
BL.
A : masalah belum
teratasi
BM.
P : intervensi di

BQ.
08.30

BR.

5. Memonitor vital sign pasien

dan terapi

lanjutkan
BS.S : Os tampak membaik
BT.O : TD : 130/80 mmHg
BU.
Nadi : 120 x/menit
BV.
RR : 26 x/mnt
BW.
Suhu : 36oC
BX.
A : masalah teratasi
sebagian
BY.
P : intervensi di

CA. CB.
2

Sabtu

5/12/2009

CC.
09.15

CD.

1. Mengkaji kemampuan toleransi CE.

pasien dalam pelepasan alat oksigenasi

saat makan

lanjutkan Vital sign:

S : Os mengatakan belum

CI.

bisa melepas alat oksigen saat

beraktivitas
CF.
O : Os belum mampu melepas
alat oksigenasi saat makan karena
pasien masih merasakan nyeri dan

sesak nafas
CG.
A : masalah belum
teratasi
CH.
P : intervensi di
CL.
09.30

CM.

2. memonitor aliran O2 dan

kondisi alat

CN.

lanjutkan
S : Os mengatakan masih

CR.

sesak nafas
CO. O : - Os masih menggunakan
alat oksigenasi
1.
CP.

CU.
09.45

CV.

A : masalah belum teratasi

CQ.
P : intervensi di

3. mengajarkan pasien pentingnya CW.

alat bantu pernafasan selain O2

Kondisi alat baik

lanjutkan
S : Os mengatakan masih

DA.

sesak nafas
CX. O : - Os masih menggunakan
alat oksigenasi
CY. A : masalah belum teratasi
CZ.
P : intervensi di

DD.
10.00

DE.

4. mengkolaborasikan dengan

dokter terapi O2 yang tepat dalam

DF.

lanjutkan
S : Os mengatakan masih

DJ.

sesak nafas
4

memenuhi kebutuhan

DG.

O : - Os masih menggunakan

alat oksigenasi
2.
DH.
DK. DL.
3

Sabtu

5/12/2009

DM.
07.30

DN.

Oksigenasi terpasang
dengan aliran 5 L/menit
A : masalah belum teratasi

DI. P : intervensi di lanjutkan

1. merapikan tempat tidur pasien DO. S : Os mengatakan masih

dan mengobervasi keadaan dan

menanyakan keluhan umum pasien

DS.

sesak nafas
DP.
O : - Os tampak lemah
3.

Skala nyeri : 8 (1-10)

Oksigenasi terpasang

4.

dengan aliran 5 L/menit

DQ. A : masalah belum teratasi
DR.
DV.

DW.

2. Memantau selang O2

DX.

P : intervensi di

lanjutkan
S : Os mengatakan masih

EB.

sesak nafas
DY. O : - Os masih menggunakan
alat oksigenasi 5 L
5.
DZ.

Kondisi alat baik

A : masalah belum teratasi

EE.12.0

EF. 3. Memberikan diet (RGRL)

EA.
EG.

P : intervensi di lanjutkan
S : Os mengatakan masih

sesak nafas
EH. O : Os menghabiskan diet
yang disediakan RS sebanyak
porsi
EI.

A : masalah belum teratasi

EJ. P : intervensi di lanjutkan

EK.
EL.
EM.................................................................................................................................
EP.

EN.
EO.