ISPRAXIA VERBAL: / por Marcela Ivette Fras Pfeiffer U.

Andrs Bello / 3Di autism diagnostic interview /

Curso de Posttulo Perspectivas en Integracin Sensorial (2011). escrito 2013.
Para definir este complejo trastorno y entender sus implicancias es importante tener en cuenta los siguientes
conceptos:
Praxia, en primer lugar, produccin de patrones de movimientos voluntarios dirigidos a una accin particular,
especialmente la habilidad para seleccionar, planificar, organizar e iniciar un patrn motor. La apraxia,
entonces, estar referida a Trastorno en la realizacin o aprendizaje de movimientos complejos que no se
explica por alteraciones elementales de la fuerza, coordinacin, sensacin, comprensin o atencin.
Llegamos entonces al concepto de dispraxia verbal. Todos conocemos el concepto de dispraxia planteado
por Rapen y Allen, quienes lo consideran un Trastorno de Lenguaje de la vertiente expresiva caracterizado
por una comprensin normal o casi normal con enormes dificultades en la organizacin articulatoria de los
fonemas y las palabras. Afecta la prosodia, y los enunciados son de 1 o 2 palabras, ininteligibles. Si bien esta
es una de las clasificaciones ms clsicas, no es lo suficientemente precisa para este diagnstico
porque no considera las implicancias motoras del cuadro haciendo solo referencia a un trastorno del
lenguaje.
Otras de las definiciones usadas es la que da Stackhouse quin plantea que la dispraxia conllevara
alteraciones tanto de lenguaje como de habla, es decir, en la planificacin de los niveles lingsticos y en
el output motor. Sabemos que este es uncuadro controversial, otros autores plantean que las dificultades
de lenguaje seran secundarias al trastorno de habla.
En un artculo de la ASHA se mencionan 2 definiciones que rescato:
El ao 1984 la definen como un grupo de trastornos fonolgicos que resultan de una interrupcin en el centro
de procesos sensoriomotores que interfieren con el aprendizaje motor del habla.
El otro concepto, del ao 2002, considera que la dispraxia es una capacidad reducida para formar un mapeo
sistemtico entre los movimientos articulatorios y sus consecuencias auditivas, que pueden estar a la base
de dificultades tempranas en el habla y la motricidad oral, que pone al nio en desventaja respecto a la
adquisicin de aspectos motores.

Ahora bien, la disyuntiva de si la dispraxia es un trastorno de la programacin motora o un trastorno de

la ordenacin temporal del lenguaje sigue sin resolverse. Los defensores de la teora de la programacin
motora plantean que dentro de los criterios diagnsticos no debe considerarse los impedimentos del lenguaje,
ya que estos trastornos mejoran cuando tiene mejores herramientas de habla. Los partidarios de la segunda
opcin, que proponen que el trastorno es secundario a una dificultad en el orden temporal del lenguaje lo
consideran ms bien un trastorno lingstico. Otros autores proponen que se trata de una dificultad en la
programacin motora y adems un trastorno lingstico.

Finalmente, para cerrar este tema, destaco este ltimo concepto planteado por Mara Gortzar: Desrden
de base neurolgica que afecta a la planificacin y produccin del habla. Supone una dificultad en la
habilidad para organizar oplanificar intencionalmente la secuencia de movimientos para producir sonidos
del habla y/o su secuenciacin en slabas o palabras
Cuando hablamos de este cuadro, es importante tener en cuenta algunos conceptos relacionados, como por
ejemplo:
La coordinacin tmporo espacial, capacidad permite modificar la posicin del cuerpo en el espacio y en
el tiempo en relacin a un punto de referencia. Se considera un punto crtico en la fluidez del habla y
estara relacionada al control motor del habla durante los primeros 6 aos. Se genera un aumento general
en la velocidad de ejecucin de los programas motores sobre las edades de 3 11 aos.
El otro concepto es la secuencia motora, orden de gestos que componen un plan motor y la coordinacin
de uno con otro, lo que se relacionara con las transiciones.
Finalmente quiero mencionar el trastorno de defensividad tctil que se entiende como una reaccin
aversiva a ciertos tipos de estimulacin tctil. Este concepto est dentro de los planteamientos de la teora de
la integracin sensorial que habla de la organizacin de las sensaciones para su uso en la vida diaria.
Cmo se relaciona entonces el sistema somatosensorial con la habilidad prxica?
Sabemos que el sistema somatosensorial est compuesto principalmente por 2 vas, lemnisco lateral y
espinotalmica. La del lemnisco lateral enviara ciertas aferencias hasta la corteza motora y la va
espinotalmica enva aferencias hacia el sistema lmbico que aporta cualidades emocionales a los estmulos y
por lo tanto estara implicada en las respuestas de alerta frente a estmulos perjudiciales.
Caractersticas principales del cuadro
Histricamente se ha considerado como signos fundamentales el ensayo y error en donde el nio busca a
tientas las posturas articulatorias, mostrando esfuerzo, tanteos o titubeos en la produccin de algunos o
incluso todos los fonemas.
Consonantes siempre ms afectadas que las vocales, hay emisin distorsionada de gran nmero de
sonidos incluso errores en la articulacin de vocalesen relacin a esto es frecuente observar que en
estadios de desarrollo iniciales los nios no logran la totalidad de las vocales realizando solo la vocal /a/ con
una apertura exagerada de la mandbula o al contrario con un rango de apertura limitado, otros no logran los
movimientos de protrusin y retrusin labial lo que generara distorsin de las vocales /u/ /o/ y la /i/.
Variabilidad en los errores articulatorios, hay inconsistencia en los patrones de errores de articulacin, en
ocasiones pueden lograr una palabra /pato/, otras puede decir /tato/ y otras /kato/.
Adems, dificultad para producir voluntariamente fonemas aislados o secuencias de fonemas que han sido
producidos correctamente en otras ocasiones, dificultad para la realizacin de tareas de diadococinesis con
sonidos que, de forma aislada, ha producido correctamente, hay un aumento del nmero de errores con el
incremento de la longitud del enunciado.
Y tambin es importante considerar la evolucin muy lenta durante el tratamiento.
Dentro de los signos tempranos que nos pueden ayudar en el proceso diagnstico:

Limitado o poco balbuceo, los nios utilizan ms que nada gruidos.

Praxias automticas al comer, esto quiere decir que el nio logra cerrar y abrir la boca, sacar la lengua,
lateralizarla para comer pero no son capaces de hacerlo de forma voluntaria cuando se les pide en los casos
que presentan dispraxia oral.
Contina usando pointing y gruendo ms all de los 2 aos.
Falta de repertorio fontico para su edad, en general usan los fonemas /b, m, p, t, d, x/, de ejecucin ms
anterior o solamente vocales como en muchos casos. Muchos de estos fonemas pueden ser imitados pero al
momento de secuenciarlos y realizar las transiciones muestran las dificultades.
La prosodia es inusual ya que no tiene manejo de la fuerza e intensidad necesarias, hay poco control por
lo que alargan las vocales.
Persisten procesos de simplificacin fonolgica de desaparicin temprana, frecuentemente se observa la
mettesis, omisin o adicin de fonemas, asimilaciones. A menudo sustituciones sonoro sordas: /p/ por la /m/
o /t/ por /d/, por ejemplo.
Lenguaje receptivo mejor que el expresivo.
Ecolalia: el nio repite de forma automtica palabras e incluso frases de manera bien articulada pero
intentos nuevos pueden resultar difciles. Incluso realiza perseveraciones verbales, se queda pegado en una
palabra previa ya utilizada o trae elementos motores orales de la palabra ya ejecutada.
Defensividad tctil, concepto explicado anteriormente. Esto puede tener implicancias no solo en el
desempeo verbal si no tambin en la alimentacin, por lo tanto siempre resulta importante cuando uno tiene
sospecha preguntar por la alimentacin, cambio de consistencia, si fue dificultoso, etc.
Tono muscular bajo, sin ser hipotonico.
Falta de conocimiento de estructuras orales.
Diagnstico Diferencial
Difcil realizar el diagnstico, la experiencia clnica sugiere que durante la etapa preescolar es difcil
distinguir entre nios con dispraxia de nios con alteraciones severas en la produccin de los sonidos, pero
las dificultades en la secuenciacin de slabas, la prosodia y el habla se hacen ms evidentes en la etapa
escolar. Por lo anterior tenemos que:
-

Encontrar el fallo prxico o evidencia del problema motor y del problema fonolgico

Los nios con dispraxia cometen ms errores en la produccin de fonemas ya que tienen ms
dificultades para desarrollar y automatizar praxias articulatorias, lo que les lleva a producir errores de
tipo distorsin o sustitucin de fonemas con ms frecuencia. Cada fonema aislado supone una
combinacin de rasgos articulatorios. El sistema nervioso coordina temporalmente las estructuras
anatmicas para la emisin durante unas milsimas de segundos. Esta coordinacin estara afectada en los
nios con dispraxia y no as en los nios con ttno fonolgico.
Los errores que cometen los nios con dispraxia no son consistentes, sino que varan en relacin al
contexto de fonemas en la palabra. Incluso se pueden perder temporalmente sonidos que anteriormente
usaba.
La repeticin es tambin un punto importante a considerar en el diagnstico diferencial, ya que los nios
con dispraxia no muestran mejoras frente a la repeticin. De hecho muestran mayores dificultades frente a la
demanda directa Como qu es esto, frente a esto es un
-

Y finalmente la disociacin automtico voluntaria

Por qu es relevante realizar el diagnstico diferencial? Porque el abordaje teraputico ser distinto y
sobre todo porque el pronstico es mucho ms favorable para un nio con Ttno Fonolgico.
Recordar que es poco frecuente encontrarse con nios con una dispraxia verbal pura, generalmente se
asocia con otras discapacidades o trastornos del desarrollo
Evaluacin
Acercndonos ms hacia el abordaje teraputico, llegamos a la evaluacin que no deja de ser fundamental en
el tratamiento de los nios que presentan este cuadro.
Tener en cuenta que estos nios rara vez exhiben todas las caractersticas descritas y hay poco acuerdo en
cuanto a los criterios diagnsticos.
Frecuentemente se realiza el diagnstico a partir de observacin clnica por lo que sera importante realizar un
anlisis de la muestra del discurso si es que lo hay, repeticin de palabras y logotomas, para la repeticin de
palabras lo ms usado es el TAR teniendo en cuenta que en un nio con dispraxia el desempeo va a ser
bajo, pero nos permite establecer que fonemas logra ejecutar en secuencias versus los que logra en
emisiones silbicas aisladas, por esto se usa las praxias verbales y tambin se evala el desempeo en
praxias orales ya que muchas veces esta poblacin presenta dificultades en estas tareas. Evaluar los niveles
de lenguaje con los test conocidos.
Finalmente es importante valorar el control motor oral. Para esto yo utilizo la pauta de Observacin Anlisis de
Sistemas que analiza 3 aspectos generales: estructura, funcin e integracin. Los que han realizado el curso
de PROMPT deben conocerla porque es la pauta usada por Gabriela Snchez en el curso que dicta.
En la evaluacin de las estructuras se realiza observacin clnica de la facie, mandbula (tamao, forma,
alineacin), oclusin dental, velo del paladar.
Al evaluar funcin es importante observar el tono muscular, fonacin y resonancia, control mandibular,
labial (contacto slido, movimientos independientes) y control lingual
Integracin: se relaciona con los movimientos alternados durante el habla conectada y entonacin.

Intervencin

El inicio del trastorno se presume tempranamente en el desarrollo del habla y los sonidos. La mayora de los
estudios reporta un largo proceso teraputico que dura hasta los 9 aos e incluso ms.
Es importante considerar la frecuencia de la terapia, no hay nada claramente establecido pero se sabe que
mientras mayor frecuencia haya en la intervencin mayores sern los avances. Gortzar plantea que 4 a 5
veces a la semana, otros autores plantean que menos de 3 veces es muy escaso y otros autores plantean
que la periodicidad de la terapia debe ser diaria, escoger las palabras estmulo objetivo y practicarlas
diariamente, incluso 2 veces al da de modo de conseguir automatizar estas producciones.

La diferencia bsica es que la terapia de la Dispraxia se concentra en la duracin y en la complejidad de

las combinaciones de sonidos mientras que la terapia tradicional lo hace en los sonidos
individuales mediante una aproximacin de sonidos.
La terapia generalmente progresa desde la enseanza de los movimientos individuales necesarios para
una combinacin consonante vocal hasta las secuencias de movimientos de las ms cortas a las ms
largas, de lo ms sencillo a lo ms complejo.

En la literatura se plantean distintos enfoques teraputicos, vamos a revisar los siguientes:

El enfoque motor oral que se basa en la prctica de movimientos orales necesarios para la ejecucin de
los sonidos del habla. Aunque no parece que esto est contraindicado hay que sealar que no hay
constancia de que contribuyan al control de los movimientos articulatorios. Solo en el caso de que la apraxia
oral acompae a la apraxia verbal.
El enfoque fonmico articulatorio en los cuales se ensea a los nios a hacer los sonidos y combinarlos
en slabas que tienen como fin mejorar el control motor voluntario en la emisin de slabas y secuencias de
slabas y llegar a mejorar el control involuntario. La unidad mnima debe ser la slaba, con sentido o sin
sentido. Las vocales aisladas se consideran slabas.
Enfoque con indicadores de ayuda: ayudas visuales principalmente y las ayudas fsicas en donde
encontramos PROMPT, mtodo que se basa en ayudas tctiles y propioceptivas para los movimientos
mandibulares, labiales y linguales. Para esto se realizan distintas maniobras que el fonoaudilogo realiza con
sus dedos.
Enfoques multimodales en los que se considera el uso de seas como forma de enseanza del habla.
Enfoques prosdicos, terapia de entonacin meldica en la que se usan el ritmo y el canto para ayudar al
nio a aprender las combinaciones de sonidos. La entonacin y el nfasis prosdico en palabras
seleccionadas y en las frases facilitan la secuenciacin motora para la produccin del habla.
Enfoques de modelacin, en los que se arman palabras realizando aproximaciones sucesivas.
Intervencin Multidisciplinaria.
Es importante insistir en este punto debido a que muchos de los nios que presentan dispraxia verbal tienen a
la base una dispraxia motora que sin una intervencin multidisplinaria, sobre todo de los terapeutas
ocupacionales en constante interaccin con el Fonoaudilogo, los nios no avanzan. Si bien no somos
especialistas en esa rea es necesario tener ciertas nociones para derivar a los nios si es que sospechamos
que el cuadro que presenta el paciente es ms generalizado.
El objetivo principal es lograr un lenguaje funcional utilizando siempre palabras y estmulos que estn
presentes en el entorno del nio y que sean motivantes para l.

Lo ms probable es que en un nio preescolar todas las necesidades sean previstas sin mayor complejidad,
es decir, el nio indica y obtiene lo que quiere. Sera importante generar instancias comunicativas para el nio,
lo ms probable es que tengan que realizar cambios en el hogar para favorecer estas instancias, mostrando
de este modo al nio que sus deseos se resuelvan con mayor eficacia. Los padres siempre mencionan que
son my independientes, que abren y cierran puertas de muebles, el refrigerador, etc. Es necesario alejar las
cosas que estn al acceso inmediato del nio.
Utilizar siempre las ayudas necesarias ya sea imitacin, ayudas visuales y fsicas que favorezcan el logro.

Qu palabras elegir? Pregunta clave al momento de comenzar con este objetivo.

Primero siempre las palabras ms sencillas para lo cual debemos tener en cuenta algunas variables como
facilidad del propio nio, variables del desarrollo normal, consonantes sordas antes que las sonoras, elegir las
consonantes que son de articulacin ms frontal, es decir, las que son ms visibles antes que las posteriores.
Frases funcionales: yo quiero, aydame, poner, abrir, mi turno, msetc. Para favorecer el uso y
automatizacin de estas expresiones deben existir rutinas en el hogar.
Ojala los intentos de producir palabras estn dentro de un juego y no como un acto impositivo.
Una vez que los nios van teniendo mayor repertorio comprenden el nivel del habla y realizan ms intentos.
Rutinas y juegos verbales como el rellena espacios en blanco en rimas o canciones.
Proporcionar input tctil en la regin perioral.
Y finalmente entregar un feedback positivo.

Evolucin

Hablar de evolucin en este cuadro es un tema complejo, no hay muchos estudios y como vimos en una de
las diapositivas anteriores la dispraxia es cuadro asociado a otras patologas.
Aunque hay pocos reportes de adolescentes con dispraxia, se describe que la articulacin puede mejorar con
la terapia, no obstante, podran generarse dificultades en la articulacin de palabras polisilbicas y logotomas.
Stackhouse y Snowling hicieron un estudio longitudinal en 2 pacientes adolescentes durante 4 aos,
observando importante evolucin pero destacan la permanencia en las dificultades para articular cuando se
enfrentan a palabras nuevas o de mayor complejidad.

El nivel de leguaje preescolar es un predictor de las habilidades acadmicas posteriores. En general, nios
solo con trastorno de habla tienen mejor pronstico que los nios que presentan trastorno de habla
asociado a dificultades de lenguaje, sobre todo en relacin al aprendizaje de la lecto-escritura. Sin
embargo, los trastornos en la programacin motora del habla pueden contribuir a las dificultades en el
desarrollo de la lectura, escritura y deletreo.

Lewis et al, 2004. realizan estudio longitudinal en 3 grupos de nios desde la etapa preescolar a la escolar,
desde 4 6 aos hasta 8 10 aos. Un grupo con dispraxia, otro con trastorno de habla y otro con trastorno
de habla y lenguaje.
Los requisitos para los 3 grupos es que tuvieran acuidad auditiva, menos de 6 episodios de otitis despus
de los 3 aos, ausencia de alteracin neurolgica y un nivel de inteligencia normal.
Para corroborar el diagnstico de dispraxia los nios se expusieron a una evaluacin en la que
se caracteriz el repertorio de fonemas de cada nio, considerando la presencia de un fonema cuando
apareca por lo menos 2 veces en 25 situaciones de comunicacin coloquial y se deba evidenciar varias de
las caractersticas que ya mencionamos antes.
Para la evaluacin de los preescolares se aplico un test de articulacin, repeticin de polislabos y
logotomas, evaluacin de estructura y funcin motora oral, diadocosinesias y una amplia gama de habilidades
psicolingsticas como denominacin, nominacin, comprensin gramatical, repeticin de oraciones y
completacin de estas.
Y para la evaluacin de los escolares, se evalu la presencia de errores de articulacin y habilidades
oromotoras en slabas separadas y luego en secuencias de palabras polisilbicas. Adems se evalu el
rendimiento en lenguaje expresivo y receptivo. A esto se suma la valoracin de habilidades de escritura y
lectura comprensiva. Tambin se aplico un WISC.
Conclusiones

En edad preescolar se observ un desempeo similar entre nios con dispraxia y nios que tenan
dificultades de habla y de lenguaje. En cambio, en la etapa escolar se evidencian importantes diferencias.
En edad preescolar el habla es ininteligible pero en etapa escolar la inteligibilidad aumenta lo que
permite realizar un anlisis ms completo de los sonidos del habla. Por esta razn las omisiones de slabas
se hacen ms evidentes en nios en etapa escolar.
A pesar de que los dficit motores son el problema central en este trastorno, no podemos dejar de lado las
alteraciones en el lenguaje. Una explicacin sera que ciertos dficit cognitivos contribuiran tanto a la
dispraxia como a los otros ttnos de lenguaje, ya que en estos nios se observaran alteraciones en
la velocidad de procesamiento, la memoria perceptiva, capacidad de organizacin y de representacin.