ESTABLECIMIENTO

OSPIT
A L E N R I Q U E GNOMBRE
ARCES

MENOR DE 1AO

5 - 9 AOS
PROGRAMADO

1 - 4 AOS

APELLIDO

5-14 AOS NO
PROGRAMADO

SEXO (M-F)

10-14 AOS
PROGRAMADO

15 -19 AOS

N HISTORIA CL

EDAD

MAYOR DE 20 AOS

1 MOTIVO DE CONSULTA

EMBAR

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSI

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

REGISTRAR SNTOMAS: CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SN

EVOLUCI

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA
ANTIBITICO

2. ALERGIA
ANESTESIA

3. HEMO
RRAGIAS

5. TUBER
CULOSIS

4. VIH/SIDA

7.
DIABETES

6. ASMA

8. HIPER
TENSIN

9. ENF. CARDIACA

10. O

4 SIGNOS VITALES
PRESIN
ARTERIAL

FRECUENCIA
CARDIACA min.

TEMPERATURA
C

F. RESPIRAT.
min.

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

1. LABIOS

2. MEJILLAS

3. MAXILAR
SUPERIOR

9. GLNDULAS
SALIVALES

10. ORO FARINGE

11. A. T. M.

4. MAXILAR
INFERIOR
12. GANGLIOS

6 ODONTOGRAMA

DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGA DE LA REGIN AFECTADA ANO

5. LENGUA

6. PALADAR

7. PISO

8. CARR

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGA ACTUAL
MOVILIDAD Y RECESIN: MARCAR "X" (1, 2 3), SI APLICA

RECESIN
MOVILIDAD
18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

37

38

VESTIBULAR

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

83

81

71

72

73

74

75

LINGUAL

VESTIBULAR
48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

MOVILIDAD
RECESIN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
PIEZAS DENTALES

16

17

55

11

21

51

26

27

65

8 NDICES CPO-ceo
ENFERMEDAD
PERIODONTAL

PLACA

CLCULO

GINGIVITIS

0-1-2-39

0-1-2-3

0-1

MAL OCLUSIN

FLUOROSIS

LEVE

ANGLE I

LEVE

MODERADA

ANGLE II

MODERADA

d
SEVERA

ANGLE III

SEVERA

9 SIMBOLOGA DEL ODONTOGRAMA

36

37

75

Urojo

SELLANTE NECESARIO

31

41

71

Uazul

SELLANTE REALIZADO

46

47

85

X rojo

EXTRACCIN INDICADA

X azul

PRDIDA POR CARIES

TOTALES

SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008

-----( ------- )

PRDIDA (OTRA CAUSA)

ENDODONCIA

PRTESIS FIJA
PRTESIS REMOVIBLE

PRTESIS TOTAL
CORONA

azul

OBTURADO

rojo

CARIES

ODONTOL

N HISTORIA CLNICA

EMBARAZADA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE

GISTRAR SNTOMAS: CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.

10. OTRO

DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGA DE LA REGIN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

8. CARRILLOS

NTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGA ACTUAL
OVILIDAD Y RECESIN: MARCAR "X" (1, 2 3), SI APLICA

A DEL ODONTOGRAMA

NDICES CPO-ceo
O

TOTAL

0
o

TOTAL

PRTESIS TOTAL
CORONA
OBTURADO
CARIES

ODONTOLOGA (1)

OSPITAL

ENRIQUE GARCES

10 PLANES DE DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL

BIOMETRIA

11

QUIMICA
SANGUINEA

DIAGNSTICO

RAYOS - X

PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO

OTROS

CIE

PRE

DEF

CIE

PRE

CDIGO
FECHA DE
APERTURA

FECHA DE
CONTROL

PROFESIONAL

NUMERO
DE HOJA

FIRMA

12 TRATAMIENTO
SESIN Y FECHA
SESIN

FECHA

SESIN

FECHA

CDIGO

CDIGO

CDIGO

CDIGO
FIRMA

FECHA

SESIN

CDIGO

FIRMA

FECHA

SESIN

CDIGO

FIRMA

FECHA

SESIN

CDIGO Y FIRM

FIRMA

FECHA

SESIN

PRESCRIPCIONES

FIRMA

FECHA

SESIN

PROCEDIMIENTOS

FIRMA

FECHA

SESIN

DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES

CDIGO
FIRMA

CDIGO
FIRMA

SESIN

FECHA

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008

CDIGO
FIRMA

ODONTOLOGA

DEF

CDIGO Y FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

ODONTOLOGA (2)