ESTUDIANTE:STEPHANY GUERRERO

HISTORIA CLNICA

1. DATOS DE FILIACIN
Edad: 46 Sexo: femenino
2. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Lumbar y Melena
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 26 aos de edad, consulta por cuadro clnico de dolor
de dos meses de evolucin en dorso lumbar, no irradiado, persistente, que
cede levemente a los aines. 72 horas antes previas a la consulta presenta
deposiciones melnicas y mareos.
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:
Medicaciones: SI x NO refiere haber tomado analgsicos para el dolor
lumbar_____________________________________________________
Otros:
SI_x__ no refiere antecedentes de impotencia
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
6. HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:
7. REVISIN POR SISTEMAS- FUNCIONAL POR APARATOS
CONSTITUCIONAL
Debilidad general: SI_x_ NO___ _____________________________________
Peso ganado o perdido: SI_x_ NO____________________________________
Otros/observaciones:presenta astenia y adinamia
PIEL
Otros/Observaciones: palidez_______________________________________
CABEZA
Otros/Observaciones: mareo
NEUROLGICO
OJOS
ODOS
NARIZ
BOCA Y GARGANTA
TRAX RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR
SANGRE
Anemia:
SI__x_ NO___ con reticulocitosis_____________________
GASTROINTESTINAL
Melena:
SI_x__ NO_______________________________________
GENITOURINARIO
GINECOLGICOS
MUSCULO ESQUELTICO
Dolor muscular: SI__x_ NO___ en dorso lumbar _____________________
PSIQUITRICO
8. EXAMEN FSICO:
A. SIGNOS VITALES:
B. EXAMEN FSICO GENERAL:
C. EXAMEN FSICO REGIONAL
PIEL
CABEZA
OJOS
ODOS
NARIZ
BOCA Y GARGANTA
CUELLO
GANGLIOS
TRAX
REA CARDIACA
ABDOMEN
EXTREMIDADES:
SISTEMA NERVIOSO
Estatus mental:
PARES CRANEALES:
MOTILIDAD:

SENSIBILIDAD
TAXIA:
REFLEJOS:
9. DIAGNOSTICO:
A. DIAGNOSTICO SINDROMATICO (presuntivo):
B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1. Anemia hemoltica
Sntomas de la anemia hemoltica

Escalofros

Orina turbia

Esplenomegalia

Fatiga

Fiebre

Palidez de la piel

Frecuencia cardaca rpida

Dificultad para respirar

Piel de color amarillo (ictericia)

Causas de la anemia hemoltica

La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de
incrementar la produccin para compensar la destruccin prematura de los
glbulos rojos. Si la mdula sea es capaz de mantenerse a la par con la
destruccin inicial, no se presenta la anemia (algunas veces esto se denomina
hemlisis compensada).
Existen muchos tipos de anemia hemoltica que se clasifican segn la razn que
se d para la destruccin prematura de los glbulos rojos. El defecto puede estar
dentro del mismo glbulo rojo sanguneo (factores intrnsecos) o fuera de ste
(factores extrnsecos).

Los factores intrnsecos estn a menudo presentes en el nacimiento (hereditarios)

y abarcan:

Anomalas en las protenas que forman los glbulos rojos normales

Diferencias en la protena dentro de un glbulo rojo que lleva oxgeno

(hemoglobina)

Los factores extrnsecos abarcan:

Respuestas anormales del sistema inmunitario

Cogulos de sangre en los vasos sanguneos pequeos

Ciertas infecciones

Efectos secundarios a causa de medicamentos

Los tipos de anemia hemoltica abarcan:

Hemoglobinopata SC (similar en sntomas a la anemia drepanoctica)

Anemia hemolitica debido a deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa

Eliptocitosis hereditaria

Ovalocitosis hereditaria

Esferocitosis hereditaria

Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica

Malaria

Anemia hemoltica microangioptica (AHMA)

Anemia hemoltica no inmunitaria causada por qumicos o toxinas

Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

Anemia hemoltica inmunitaria secundaria

Anemia drepanoctica

Talasemia

Transfusin de sangre de un donante con un tipo sanguneo diferente

2. LINFOMA:
Hasta la fecha se desconocen las causas que desencadenan un linfoma
salvo algunos casos en los que asocia con una infeccin originada por
bacterias como helicobacter pylori y borrelia o por virus como el EpsteinBarr (EBV) .
Cuando aparecen en zonas menos accesibles (abdomen, mediastino,
etctera) pueden pasar desapercibidos, por lo que el diagnstico es ms
difcil y slo se consigue cuando aparecen otros sntomas que obligan a
realizar estudios ms exhaustivos. Estos sntomas pueden ser fiebre
superior a los 38 grados, sudoracin nocturna profusa hasta llegar a
empapar la ropa y prdida inexplicable de peso (superior al 10 por ciento
en seis meses). Asimismo, los pacientes pueden experimentar otras
manifestaciones locales como adenopatas perifricas o agrandamiento del
bazo, lo que se conoce como esplenomegalia.
Los linfomas pueden causar una anemia hemoltica pero eso aumentara la
prueba de coombs directa y esta se encuentra normal

3. Deficiencia de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa

Es un trastorno hereditario en el cual los glbulos rojos se descomponen cuando

el cuerpo se expone a ciertos frmacos o al estrs de una infeccin.
Causas
La deficiencia de G-6-PD ocurre cuando una persona carece o no tiene suficiente
cantidad de una enzima llamada glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la cual ayuda
a que los glbulos rojos trabajen apropiadamente.
Una cantidad muy baja de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa lleva a la destruccin
de los glbulos, un proceso denominado hemlisis. Cuando este proceso est
ocurriendo activamente, se denomina episodio hemoltico. Los episodios
normalmente son breves, debido a que el cuerpo contina produciendo nuevos
glbulos rojos que tienen actividad normal.

La destruccin de los glbulos rojos se puede desencadenar por infecciones,

estrs severo, ciertos alimentos (como las habas) y ciertos frmacos como:

Antipaldicos

cido acetilsaliclico (aspirin)

Nitrofurantona

Antinflamatorios no esteroides (AINES)

Quinidina

Quinina

Sulfamidas

Sntomas
Las personas con esta afeccin no muestran ningn signo de la enfermedad hasta
que sus glbulos rojos se expongan a ciertos qumicos presentes en alimentos o
medicamentos, o al estrs.
Los sntomas son ms comunes en los hombres y pueden abarcar:

Orina oscura

Esplenomegalia

Fatiga

Palidez

Frecuencia cardaca rpida

Dificultad para respirar

Coloracin amarilla de la piel (ictericia)

Para este diagnstico es importante saber ms informacin acerca del

tratamiento farmacolgico actual de la paciente, porque si el dolor lumbar
deriva de infeccin del tracto urinario (dolor lumbar) puede estar tradada

con nitrofurantoina, el uso de aines hecho por la paciente tambin puede

hacer una disminucin de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

4. Anemia aplsica
La anemia aplsica es un trastorno de la sangre poco comn pero grave. Si la
tiene, su mdula sea no produce suficientes clulas sanguneas nuevas. Las
causas incluyen:

Sustancias txicas, como pesticidas, arsnico y benceno

Radioterapia y quimioterapia para el cncer

Ciertos medicamentos

Infecciones como la hepatitis, el virus de Epstein-Barr o el VIH

Trastornos autoinmunes

Ciertas condiciones heredadas

Embarazo

En muchas personas, la causa es desconocida.

Los sntomas incluyen fatiga, debilidad, mareos y dificultad para respirar. Puede
causar problemas del corazn, como un latido irregular, un corazn agrandado e
insuficiencia cardaca. Usted tambin puede tener infecciones frecuentes y
sangrado.
5. ULCERA PEPTICA O CA GASTRICO

6.

ITU
Aparte del dolor lumbar no hay clnica comparable con este diagnostico

C. MTODO DIAGNOSTICO (plan):

a.Laboratorio:
1. Anemia
Causas principales
1. Prdida de sangre (a nivel gastrointestinal=melena): La prdida de
sangre es la causa ms frecuente de la anemia, especialmente en el caso
de la anemia por deficiencia de hierro. La prdida de sangre puede ser de
corta duracin o persistir durante un tiempo. Los perodos menstruales
abundantes y el sangrado de los aparatos digestivo o urinario pueden
causar prdida de sangre. La ciruga, los traumatismos y el cncer
tambin pueden causar prdida de sangre.Si se pierde mucha sangre, el
cuerpo puede perder suficientes glbulos rojos como para producir anemia.
2. Falta de produccin de glbulos rojos
3. Aumento en la velocidad de destruccin de los glbulos rojos

2. Reticulocitosis
Reticulocitos normales 0,5 a 2%, o 30,000-130,000 por microlitro

Un porcentaje de reticulocitos superior al normal puede indicar:

Sangrado

Eritroblastosis fetal

Anemia hemoltica

Enfermedad renal con aumento en la produccin de eritropoyetina

enfermedad renal (que puede afectar la produccin de eritropoyetina , una
hormona producida por los riones que estimula la produccin de glbulos
rojos por la mdula sea)

Reticulocitos+ anemia:

Sangrado: reticulocitos subirn unos das ms tarde en un intento de

compensar la prdida de glbulos rojos. Si alguien tiene prdida crnica de
sangre, entonces el nmero de reticulocitos se mantendr en un nivel
aumentado a medida que la mdula trata de mantenerse al da con la demanda
de nuevos glbulos rojos ( no es alto si la prdida de sangre conduce a la
deficiencia de hierro).

Anemia hemoltica : aumento de la destruccin de los glbulos rojos. La

mdula sea aumenta la produccin de glbulos rojos para compensar,
Si la anemia est presente y la mdula sea es incapaz de seguir el ritmo de
la creciente demanda de nuevos glbulos rojos o no est funcionando
normalmente, entonces el nmero de reticulocitos puede ser normal o
ligeramente elevados pero con el tiempo disminuir debido a la falta de
produccin adecuada
Al estar elevados los reticulocitos y acompaarse de anemia, esto me indica
que la patologa no tiene componente crnico o en el momento no se da por
algo crnico sino por un proceso agudo en este caso la hemorragia
gastrointestinal o una anemia de tipo hemoltica

Reticulocitos anemia:
Entonces es probable que exista algn grado de disfuncin de la mdula sea o
el fracaso, la participacin por el tumor(radioterapia), y / o una deficiencia de
ciertos nutrientes (por ejemplo, hierro, vitamina B12, cido flico) o
eritropoyetina .
De aqu descarto las alteraciones relacionadas con medula sea y rin (productor
de eritropoyetina)

3. Plaquetopenia severa 13000

Participan en la formacin de cogulos sanguneos
En la reparacin de vasos sanguneos daados
Forman tapn plaquetario.
Trombocitopenia afeccin algunas veces se asocia con sangrado anormal.
Causas
La trombocitopenia a menudo se divide en 3 causas mayores de bajo nmero de
plaquetas:

Produccin baja de plaquetas en la mdula sea

Incremento en la descomposicin de las plaquetas en el torrente sanguneo

(llamada intravascular)

Incremento en la descomposicin de las plaquetas en el bazo o en el

hgado (llamada extravascular)

Los trastornos que involucran la produccin baja de plaquetas en la mdula sea

abarcan:

Anemia aplsica

Cncer en la mdula sea

Cirrosis (enfermedad heptica crnica)

Deficiencia de folato

Infecciones en la mdula sea (muy poco comn)

Mielodisplasia

Deficiencia de vitamina B12

El uso de ciertos frmacos tambin puede llevar a una produccin baja de

plaquetas en la mdula sea. El ejemplo ms comn es el tratamiento con
quimioterapia.

LDH aumentada
LDH en sangre constituyen un indicador general de lesin celular o tisular.
La determinacin de LDH puede emplearse en las siguientes situaciones:

Como indicador general de la existencia y severidad de una lesin tisular

aguda o crnica

Para detectar y monitorizar trastornos como anemia, entre las que se

incluyen las hemolticas y las megaloblsticas, o infecciones graves

Para establecer el estadio de ciertos tipos de cncer, determinar su

pronstico y/o monitorizar su tratamiento (quimioterapia), como es el caso
de los tumores de clulas germinales (algunos tipos de cncer de testculo
y de cncer de ovario), linfomas, leucemias, melanoma o neuroblastoma
(un tipo de tumor cerebral).
La lesin intestinal bien puede estar ubicada a nivel gastrointestinal

Haptoglobina baja
30 - 200 mg/dl (0,30 - 2,00 g/l)
. La haptoglobina es una protena producida por el hgado que se conecta a un
cierto tipo de hemoglobina en la sangre.
El rango normal es de 41 a 165 mg/dL (miligramos por decilitro).
Los frmacos que pueden disminuir los niveles de haptoglobina son:

Pastillas anticonceptivas

Clorpromazina

Difenhidramina

Indometacina

Isoniazida

Nitrofurantona

Quinidina

Estreptomicina

La determinacin de haptoglobina est indicada para evaluar la gravedad y el

estadio de la enfermedad hemoltica. Los niveles de haptoglobina se encuentran
disminuidos en anemias hemolticas, mononucleosis infecciosa y en hemorragia
tisular. Tambin disminuye en enfermedades hepticas.

bilirrubina indirecta 3.4 (elevada)

Valores de bilirrubina en adultos
Tipo de bilirrubina
Nivel de bilirrubina
Bilirrubina total
0,01,4 mg/dL o 1,720,5 mcmol/L
Bilirrubina directa
0,00,3 mg/dL o 1,75,1 mcmol/L
Bilirrubina indirecta
0,21,2 mg/dL o 3,420,5 mcmol/L
La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la hemoglobina.
Los hemates al degradarse liberan la hemoglobina que es metabolizada a dos
molculas el grupo heme y el grupo globina, el grupo heme se transforma en
biliverdina y esta en bilirrubina a la cual se le llama "no conjugada" o indirecta.
Al pasar por el hgado esta bilirrubina se conjuga con cido glucurnido
transformndose en bilirrubina "conjugada" o directa.
(Indiscutiblemente hay ictericia La ictericia puede ser causada por
enfermedades del hgado (hepatitis), trastornos de la sangre (anemia
hemoltica) o el bloqueo de los tubos (conductos biliares) que permiten el paso
de bilis desde el hgado hasta el intestino delgado.
La bilirrubina viene de la destruccin eritrocitaria por lo que se relaciona con la
reticulocitosis y esto afectara al hgado que es el encargado de la eliminacin
de los desechos que se producen de esta accin. Por lo cual tiene relacin
directa con la anemia hemoltica
Test de combs directo negativo
Comprueba la existencia de un ataque de anticuerpos contra hemates y esto
sucede en enfermedades como:
lupus eritematoso sistmico,
enfermedades malignas como la leucemia linfoctica crnica y linfomas
ciertas infecciones como la neumona por micoplasma y la mononucleosis
Hemorragia gastrointestinal
b.Gabinete y auxiliares (imgenes, invasivo, biopsia):
D. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

probable ULCERA PEPTICA CA GASTRICO ANEMIA HEMOLITICA (doy

este posible diagnostico debido a que hay una hemorragia de va
digestiva alta que puede estar dada por una helicobacter pilory latente la
cual puede ya tener hecho un cncer, pero tambin lesiones recientes
que le provocan a la paciente la anemia que es compensada por la
medula con la formacin de nuevas clulas rojas(reticulocitos),se
afectan las plaquetas por que ya hay afectacin o compromiso medular,
de bazo o de hgado alterando los valores normales de las mismas. LDH
aumentada me sigue confirmando que hay una lesin tisular. Hay
aumento de la bilirrubina indirecta lo que se da posiblemente por la
anemia hemoltica por aumento de la degradacin de hemates, el test
de combs negativo me orienta a descartar patologas donde hay ataque
propio contra hemates, por ejemplo un lupus o una leucemia (alejando
al diagnstico definitivo de enfermedad autoinmune) y por otra parte
nos orienta a que la anemia presente no se debe a un proceso de larga
data. Descarto patologas a nivel renal (dolor lumbar) debido a que para
que se d alteraciones hematolgicas, debe haber alteracin de
eritropoyetina ocasionaran reticulocitosis sin presencia de anemia .
Los reticulocitosis ms la anemia pueden ser causados por anemia
hemoltica y sta a su vez puede causar todas las alteraciones ya
mencionadas.
E. PLAN TERAPUTICO:
Endoscopia
Marcadores tumorales
Biopsia
TAC
RNM

F. EVOLUCIN:

Fecha: _______________

Subjetivo:
Objetivo:
Anlisis:
Plan:
Novedades: