DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD

HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

LIMA PERU
2014

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA

1. INTRODUCCION
El Departamento de

Medicina

en su

contnuo

desarrollo

tcnico y

administrativo, afronta un aspecto de suma importancia que es disponer de los

documentos de gestin necesarios en la orientacin, regulacin y control de las
actividades asistenciales que se desarrollan en los servicios bajo su
responsabilidad.
En ese sentido es que las Guas de Prctica Clnica que se presentan

continuacin, servirn para el tratamiento consensuado de nuestros pacientes

a cargo de los profesionales de la salud de las diversas especialidades que
integran el sector y beneficiarn a los pacientes que acuden en bsqueda de
atencin.
2. GENERALIDADES
2.1 OBJETIVO
El objetivo principal de las presentes Guas de Prctica Clnica es servir como
instrumento normativo que oriente y regule la metodologa a seguir por los
profesionales de la salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes
que se atienden en los servicios especializados del Departamento.
2.2 ALCANCE
Las Guas de Prctica Clnica sern de utilidad para el Departamento de
Medicina del Hospital Sergio E. Bernales, como rgano de lnea de atencin
final.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

CELULITIS
I. FINALIDAD : orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la
salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico
de Celulitis.

II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria.
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Celulitis,
procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y referidos
de establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los
mdicos especialistas del Departamento de Medicina.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS
4.1 NOMBRE Y CODIGO
CELULITIS

CIE- 10: L03.9

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION
La Celulitis es una infeccin pigena aguda que compromete la dermis y el
tejido subcutneo.
5.2 ETIOLOGIA
Los grmenes implicados con ms frecuencia son: Streptococcus beta hemoltico
del grupo A, Staphylococcus aureus, Difteroides aerobios y anaerobios, Candida,
Pseudomonas.
5.3 FISIOPATOLOGIA
Usualmente consecutiva a una herida traumtica, ulcera o dermatosis. El rea
comprometida se encuentra edematizada, dolorosa, caliente y eritematosa, y
adems se caracteriza porque sus lmites perifricos se confunden con la piel
no comprometida, lo que diferencia este cuadro de la erisipela. La localizacin
de la lesin, la historia mdica del paciente y la exposicin previa a algn

trauma o agente infeccioso particular, deben guiar el inicio de la terapia

antibitica.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES
El Streptococcus beta hemoltico del grupo A, llamado tambin Streptococcus
pyogenes, es el principal patgeno humano. Habitualmente es encontrado en la
faringe o fosas nasales de portadores sanos y constituye una fuente potencial de
infeccin. En cambio la piel no es un hbitat usual de este germen. Se transmite
fcilmente a partir de lesiones cutneas infectadas, portadores nasales, ropa y
objetos.
El Staphylococcus aureus causante de la mayora de piodermias, se encuentra en
el 20% de la poblacin normal en las fosas nasales en forma persistente y en el
60% intermitentemente. El perin es tambin un sitio frecuente de colonizacin
llegando a un 20% en personas sanas.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1) Medio ambiente
2) Estilo de vida:
Pacientes cirrticos
Diabetes
Insuficiencia renal
HIV
Cncer
Quimioterapia
Adicto a drogas EV
Alcohlicos
Obesidad
Heridas quirrgicas
Traumatismos (picaduras, quemaduras, abrasiones, laceraciones, lceras).
3) Factores hereditarios: anomalas anatmicas locales que comprometen
circulacin venosa o linftica (ejm: dermatitis crnica de estasis).
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
1. Cuadro clnico sistmico: caracterizado por la presencia de fiebre, escalofros
y malestar general; en ancianos se puede evidenciar alteracin del nivel de
conciencia o desorientacin.

2. Cuadro clnico local: caracterizado por la presencia de eritema macular de

bordes no definidos, edema y dolor localizado en el rea comprometida, calor
al tacto y limitacin funcional. Estos signos pueden o no estar asociados a
linfa-adenomegalia regional dolorosa y/o linfagitis, y a la presencia de
anormalidades en la piel como tia pedis, psoriasis, dermatitis, entre otras.
3. Cuadro clnico segn localizacin y otras manifestaciones: la presencia de
bulas sobre el rea comprometida es caracterstico de la infeccin por
Streptococcus del grupo A. Es importante considerar la localizacin de la
celulitis lo cual nos obliga a buscar patologa asociada: celulitis facial puede
ser una manifestacin de abscesos dentales o sinusitis; celulitis cercana a
una articulacin puede reflejar una artritis sptica u osteomielitis y celulitis
perirrectal puede expresar la presencia de un absceso isquiorrectal.
6.2 DIAGNOSTICO
1) Criterios de diagnstico:
Inflamacin cutnea de lmites imprecisos y no sobrelevantada, inicio

agudo (< 24 h), asociado a fiebre en ocasiones (>38C), escalofros.

Lesin generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la

pierna o el pie (85%)

Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema,

puerta de entrada local, safenectoma reciente)

Aparicin de piel tensa, brillante
Dolor o sensibilidad en el rea
Lesin de piel, erupcin de inicio repentino
Calor en el rea de enrojecimiento
Adenopatas
Otros signos de infeccin: escalofros,
sudoracin, fatiga, dolores

musculares (mialgias), malestar general

Sntomas adicionales: nuseas, vmitos, rigidez articular causada por
inflamacin del tejido sobre la articulacin.

2) Diagnstico diferencial
a) Debe diferenciarse bsicamente de la erisipela, tomando en cuenta las
siguientes caractersticas:
CARACTERISTICAS
CLINICAS

CELULITIS

ERISIPELA

INICIO

INSIDIOSO Y PROGRESIVO

< 24 HORAS

INFLAMACION

PROFUNDA

SUPERFICIAL

SINTOMAS SISTEMICOS

BORDES

EN OCASIONES PRESENTES

MALESTAR GENERAL, FIEBRE,

ESCALOFRIOS

IMPRECISOS Y NO

BIEN DELIMITADOS Y

ELEVADOS

ELEVADOS
POSITIVO BAJO AL INICIO O

ASO

DURANTE EL SEGUIMIENTO
(<40%)

b)

Dermatitis de estasis

c)

Tromboflebitis

d)

Trombosis de venas profundas

e)

Dermatitis de contacto

f)

Eritema nodoso

g)

Quemaduras solares

h)

Gota

i)

Reaccin fija a drogas

j)

Sndrome de Sweet

k)

Sndrome de Wells

l)

Carcinomas erisipeloides

m) Gangrenas
n)

ntrax

o)

Fascitis necrotizante.

6.3 EXAMENES AUXILIARES

1) De patologa clnica:
Existe prcticamente siempre una brusca leucocitosis (15000 a 40000) con
marcada desviacin a la izquierda. A pesar que el proceso infeccioso local
puede complicarse con bacteriemia, la utilidad de los hemocultivos es
limitada y en la mayora de estudios se reportan aislamiento de 2 a 4 % de la
cepa productora de la infeccin, teniendo un impacto marginal en el manejo
clnico y no parece tener beneficio costo-efectividad en la mayora de
pacientes con celulitis.
2) Imgenes:
Las pruebas de imgenes tampoco estn indicadas de forma rutinaria. La
radiografa convencional y la TAC son de utilidad para descartar una
osteomielitis subyacente.
En la resonancia magntica se puede apreciar implicacin de la fascia
profunda, colecciones fluidas cuando se trata de una infeccin necrotizante.

6.4 MANEJO
1.- Criterios de Hospitalizacin:
a) Toxicidad sistmica: fiebre o hipotermia, taquicardia>100 latidos/min,
hipotensin (PA sistlica<90 mm Hg o 20 mm Hg por debajo del basal),
escalofros mialgias.

Desorientacin o cambios del estado mental en

ancianos.
b) Presencia de absceso.
c) Celulitis que compromete un rea extensa o cara.
d) Alta sospecha de infeccin por Staphylococcus aureus meticilinaresistente
e) Dificultad de seguimiento o de la capacidad del paciente de elevar la
f)

extremidad.
Otros indicios que nos hagan sospechar de infecciones severas de partes
blandas como: dolor desproporcionado con los hallazgos clnicos,
presencia de bulas violceas, hemorragia cutnea, progresin rpida y
presencia de gas tisular.

2.- Medidas Generales

a) Reposo y elevacin de la extremidad afectada
b) Tratar fiebre con medios fsicos y/o antipirticos
c) La adicin de ibuprofeno 500 mg cada 6 h por 5 das puede acelerar la
resolucin de celulitis
d) Si hay trauma buscar cuerpos extraos y retirarlos
e) Drenar abscesos localizados de ser necesario
3. Medidas preventivas: ataques de recurrencia ocurren en 20-50% casos, por lo
que se debe:
a) Evitar traumas en el rea y asegurar un buen cuidado de la piel y uas
b) Tratamiento de enfermedades subyacentes: infeccin de tinea pedis (con
terbinafina oral o en crema) e insuficiencia venosa (con ligadura de la
vena perforante incompetente)
c) Terapia antibitica supresiva crnica si existen ms de 2 episodios por
ao.

Se usa Eritromicina 250 mg bid o Penicilina benzatnica G 1,2

millones

de

UI/mensual

para

prevenir

celulitis

recurrente

por

Streptococcus beta hemoltico, Cindamicina 150 mg qd para prevenir

abscesos de piel recurrentes por Staphylococcus, o Mupirocina ungento
nasal bid por 5 das cada mes por 1 ao en portadores nasales de
Staphylococcus
d) Vacuna contra Haemophilus influenzae es recomendada en la poblacin
peditrica.
4.- Teraputica: Metas a alcanzar con el tratamiento.

a) Terapia antibitica inicial emprica: Oxacilina sdica IV 1 g c/4-6 h o

Cefazolina 1-2 g IV c/8 h; en pacientes alrgicos a penicilina se
recomienda Clindamicina 600 mg IV c/8 h; en infecciones severas
asociadas a necrosis se recomienda Vancomicina 15 mg/kg cada 12 h si
la

funcin

renal

es

normal;

en

sospecha

de

infecciones

por

Staphylococcus aureus meticilina-resistente se recomienda Linezolid 600

mg c/12 h o Vancomicina 15 mg/kg/cada 12 h si funcin renal es normal.
b) Terapia antibitica oral: Dicloxacilina 500 mg c/6 h o Cefalexina 500 mg
c/6 h; en alrgicos a penicilina se recomienda Clindamicina 300 mg c/6 h
o Levofloxacino 500 mg qd; en sospecha de infecciones por
Staphylococcus meticilina-resistente se recomienda Linezolid 600 mg
c/12 h.
c) Duracin de terapia: 10-14 das o hasta que se resuelva todo el eritema.
En un estudio realizado luego de la implementacin de guas
institucionales que estandarizan la evaluacin y el tratamiento hospitalario
de pacientes con celulitis, hubo una disminucin de la media de la duracin
de la terapia antibitica de 13 das a 10 das y los datos sugieren que los
pacientes que reciben un curso corto de tratamiento no tuvieron ms
probabilidad de experimentar falla clnica comparado con los pacientes que
recibieron un curso largo de tratamiento. Los datos sugieren adems que
una duracin corta de tratamiento dirigido contra patgenos gram positivos
disminuye la exposicin antibitica innecesaria sin afectar la evolucin
clnica.
d) Situaciones especiales:
i.
Infeccin
por
Staphylococcus

aureus

meticilina-resistente:

Vancomicina 15 mg/kg/12 h si funcin renal es normal, en pacientes

severamente comprometidos y si hay falla con la terapia oral
(clindamicina 300 mg c/6 h o doxiciclina 100 mg c/12 h o cotrimoxazol
ii.
iii.

forte 1 comp c/12 h)

Diabticos con lcera plantar: Ampicilina-sulbactam 1.5-3 g c/12 o
Imipenem-cilastatina 500 mg c/12 h.
Exposicin con agua:
a. Agua fresca y trauma (especies de Aeromonas): Cefazolina 1-2 g
IV c/8 h ms Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h
b. Agua salada (Vibrio vulnificus): Doxiciclina 100 mg VO c/12 h
c. Bao en tina caliente (Pseudomonas aeruginosa): Ceftazidima 1 g

iv.

IV c/8 h.
Mordedura de

animales

(Pasteurella

multocida,

especies

de

Streptococcus, Staphylococcus aureus, bacterias Gram negativas):

Amoxicilina-clavulnico VO 500 mg c/8 h.

v.

Husped

inmunosuprimido

(bacterias

Gram

positivas

Gram

negativas): Clindamicina IV 600 mg c/6 h ms Ceftriazona IV 1 g c/12

vi.

h, o Oxacilina IV 1 g c/4-6 h ms Levofloxacino VO 500 mg c/da

Celulitis facial (bacterias Gram negativas), en asociacin con otitis
media o sinusitis: Ceftriazona IV 1 g c/12 h; si se sospecha
Staphylococcus aureus agregar Vancomicina IV 500 mg c/12 h si la
funcin renal es normal.

5.- Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo

a. Beta lactmicos (penicilinas, cefalosporinas, Imipenem): reacciones de
hipersensibilidad. Suspender su administracin.
b. Vancomicina: toxicidad renal. Calcular dosis segn funcin renal.
c. Fluoroquinolonas, Clindamicina, Linezolid: nuseas, vmitos, cefalea, y
rash cutneo son poco frecuente. Se recomienda suspender su
administracin si son importantes.
6.- Signos de alarma
a. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
b. Enfisema subcutneo (crepitacin)
c. reas de necrosis
7.- Criterios de alta
a. Mejora de toxicidad sistmica
b. Franca remisin de signos inflamatorios en el rea comprometida
c. Juicio clnico considere cambio de va parenteral a la oral
8.- Pronstico
a) Factores de riesgo para celulitis recurrente de extremidad inferior:
i. Compromiso de rea tibial
ii. Historia de cncer
iii. Dermatitis que afecta el miembro ipsilateral
b) Incremento del riesgo de recurrencia segn el nmero de factores de
i.
ii.

riesgo :
5% si no hay factores de riesgo
17% si hay un factor de riesgo
iii. 51% si hay 2 factores de riesgo
iii.
93% si hay 3 factores de riesgo.

6.5 COMPLICACIONES
Formacin de absceso: requiere intervencin quirrgica para la cura.

Sndrome de shock txico: puede complicar la celulitis debida a Streptococcus

pyogenes.
Infeccin metastsica: endocarditis infecciosa, osteomielitis y abscesos a
distancia.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SHOCK SEPTICO Y/O

TOXICO) indica manejo por Unidad de Cuidados Intensivos Generales

Drenaje de absceso y/o enfisema subcutneo indica manejo por Ciruga

General
Presencia de reas de necrosis indica manejo por Ciruga Plstica.

6.7

FLUJOGRAMA

INGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INFECCIN

CELULITIS

OTRAS INFECCIONES

DESFAVORABLE
CRITERIOS
HOSPITALIZA-CION

NO

SI

MEDIDAS GENERALES Y ATB ORAL

PRESENCIA DE SITUACIONES ESPECIALES

SI

NO

EVOLU-CIN

FAVORABLE

ANTIBIOTICOS SEGN GUIAS

MEDIDAS
CLINICAS
GENERALES Y ATB EMPIRICA
ALTA Y EVITAR RECURRENCIA

EVOLU-CIN
DESFAVORABLE

SIGNOS DE ALARMA

FAVORABLE

CRITERIOS DE ALTA

PREVENIR RECURRENCIAS
CRITERIOS DE REFERENCIA

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Snchez-Saldaa L. Infecciones cutneas bacterianas. Dermat Per 2006;
16:7-31
3. Andrews. Diseases of the skin. 9th edition. 2000
4. Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, et al. Practice guidelines for the
diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis
2005; 41:1373
5. Morris, A. Cellulitis and erisipelas. Clin Evid 2002: 1483