GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
I. FINALIDAD : orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la
salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico de
Neumona Adquirida en la Comunidad.

II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria.
. Disminuir la mortalidad.
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Neumona
procedentes de la consulta externa, hospitalizados de Emergencia y referidos de
establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los mdicos
especialistas del Departamento de Medicina.
IV.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
NOMBRE Y CODIGO

CIE 10: J13 - 19

o (J13) Neumona debida al Streptococcus pneumoniae

o (J14) Neumona debida al Haemophilus influenzae
o (J15) Neumona bacterial, no clasificada en otra parte
o (J16) Neumona debida a otros organismos infecciosos no clasificada en otra parte
o (J17) Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
o (J18) Neumona, organismo sin especificar

(J18.0) Bronconeumona, sin especificar

(J18.1) Neumona lobar, sin especificar
(J18.2) Neumona hiposttica, sin especificar
(J18.8) Otras neumonas, organismo sin especificar
(J18.9) Neumona sin especificar

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICION
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima
pulmonar producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica
y cambios radiolgicos en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3
semanas.

5.2. ETIOLOGIA
Conocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia al momento de
tomar las decisiones con respecto a la terapia emprica. Sin estudios locales, la terapia
emprica slo se puede basar en la extrapolacin de los resultados de ensayos clnicos
desarrollados en otros pases con bacteriologas no necesariamente equivalentes. Es
importante por ello realizar estudios nacionales destinados a determinar la
microbiologa de los casos de NAC atendidos en nuestros hospitales.
El agente causal ms frecuente de NAC segn mltiples estudios a nivel internacional
y en el mbito latinoamericano y local es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).
Muchas series extranjeras mencionan como organismos de creciente importancia al
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y Moraxella
catharralis es variable de acuerdo a las series. A pesar de que en otros pases es un
agente importante, en el Per, hasta el momento no se han documentado casos de
Legionella pneumophila. Por ltimo, los agentes virales tienen asimismo una alta
prevalencia entre los casos de NAC, pero han sido poco estudiados en nuestro medio.
5.3. FISIOPATOLOGIA
El agente causal de la Neumona invade el parnquima pulmonar, provocando las
cuatro fases anatomopatolgicas de la lesin pulmonar, llegando va respiratoria alta,
va hematgena , por aspiracin o inhalacin para instalarse en los alveolos y tejido
circundante, ocasionando la semiologa respectiva.

5.4.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de

NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen
ms frecuente. En base a la informacin existente, en el Per se estima que la
resistencia del neumococo a la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta resistencia)
podra encontrarse alrededor de 22.%. No existe evidencia cientfica suficiente para
determinar la magnitud de la resistencia elevada a la penicilina (definida como CIM
>4) en el Per.
Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos clnicos de terapia
antimicrobiana emprica para neumona, teniendo cuidado en evitar asumir
recomendaciones sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la
penicilina es un problema mayor (BPC).

5.5.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Condicin
Alcoholismo
EPOC y/o Tabaquismo
Diabetes
Residencia en geritricos
Mala higiene dental
Drogadiccin intravenosa
Infeccin HIV- tempranaInfeccin HIV- avanzadaAspiracin masiva
Obstruccin de la va area
Epidemia de Influenza
Contacto con aguas estancadas

Patogenos a considerar
Streptococcus pneumoniae, anaerobios,
BGNA, Mycobacterium tuberculosis (TBC)
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma catarrhalis, Legionella
pneumophila
Neumona bacterimica por S. pneumoniae,
St aureus
S. pneumoniae, BGNA, H. influenzae, S.
aureus,
anaerobios, Chlamidia pneumoniae
Anaerobios
S. aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis
carinii
S. pneumoniae, H. influenzae, TBC
Igual que el anterior ms + P.jirovecci
Cryptococcus sp. Histoplasma sp
Anaerobios, bacilos aerobios gramnegativos, neumonitis qumica
Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus
Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae
Leptospira interrogans

Exposicin a aves
Exposicin a roedores
contaminados
Exposicin a murcilagos
Exposicin a conejos
Exp.a animales de granja o gatos
parturientos
Enfermedad estructural del
pulmn
Viajes a zona endmica de
micosis
Tratamiento ATB reciente

C. psittaci, Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum
Hantavirus
Histoplasma capsulatum
Franciscella tularensis
Coxiella burnetii
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S.
aureus
Coccidioides inmitis, Paracoccidioides
brasiliensis, H. capsulatum
S. pneumoniae resistente, Pseudomona
Aureginosa

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

6.1.

CUADRO CLINICO
Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
En ausencia de germen definido o probable y de factores de riesgo especficos, hay
criterios que permiten establecer una clasificacin que pondera la probabilidad de los
grmenes causantes de NAC y, por lo tanto iniciar una terapia emprica ms racional.
Criterios de la ATS (modificados)
Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 aos y sin comorbilidad
A. Neumona tpica
B. Neumona atpica
C. No clasificable
Grupo II: Ambulatorio, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad
Grupo III: Hospitalizado, menor de 60 aos y sin comorbilidad
A. Neumona tpica
B. Neumona atpica
C. No clasificable
Grupo IV: Hospitalizado, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad
Grupo V: Neumona severa.

6.2. DIAGNOSTICO
1.- Criterios de diagnstico
Clnico

a) Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda:

- Fiebre o hipotermia
- Escalofro y/o diaforesis
- Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico)
- Dolor torcico, generalmente pleurtico
- Disnea (aumento si ya estaba presente)
b) Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de consolidacin
siempre se requiere confirmacin radiogrfica)
Radiogrfico
Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales en el caso
de Neumona atpica.

2.- Diagnstico diferencial

1. Neumonas causadas por otros agentes: Virus, tuberculosis.
2. Bronquiectasias infectadas.
3. Atelectasias.
4. Edema pulmonar.
5. Malformaciones pulmonares: Secuestro pulmonar,
6. Malformacin adenomatoidea qustica.
6.3. EXAMENES AUXILARES
1. Radiografa de trax: es indispensable para evaluar un paciente con sospecha de
neumona; en forma caracterstica, la radiografa muestra un infiltrado o
consolidacin, en algunas ocasiones con broncograma areo.
2. Hemograma: La presencia de leucocitosis y/o desviacin izquierda sugiere
etiologa bacteriana.
3. Coloracin Gram del esputo: Puede ser til para orientar el tratamiento inicial;
existen varias dificultades con la interpretacin de esta prueba, sobre todo si se
hace mal la coloracin; para que la muestra sea evaluable (que pueda
considerarse que proviene de va area baja), debe contener ms de 25 polimorfo
nucleares y no ms de 10 clulas epiteliales, con campo de baja resolucin.
4. Coloracin del esputo con Giemsa y dosaje de LDH en sangre, estn indicados en
pacientes con infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),

especialmente si no reciben profilaxis, para descartar la posibilidad de infeccin

por Pneumocystis jirovecci
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.- Medidas generales y preventivas
La

indicacin

de

tratamiento

coadyuante

como

oxigenoterapia,

hidratacin

endovenosa, manejo hidroelectroltico, etc, no vara con respecto a otras patologas

infecciosas. La terapia corticoidea no est indicada como parte del tratamiento
coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que no hay evidencia
favorable al respecto.
2.- Teraputica a establecer
Est orientado por el anlisis de la probabilidad del germen etiolgico de acuerdo con
el enfoque del diagnstico etiolgico discutido. La Legionella pneumophila es causa,
a veces frecuente, de neumona en algunos pases pero aqu no ha sido
documentada.
Grupo
Grupo I (Ambulatorio)

Germen probable

Neumona tpica

S. pneumoniae

Neumona atpica

M. Pneumoniae
C. pneumoniae

No clasificable
Grupo II (Ambulatorio)
S. pneumoniae
H. influenzae

Terapia
Penicilina, macrlidos,
Doxiciclina
Macrlidos
Doxiciclina
Macrlidos
lactmico/ inhibidor , C2G,
Macrlidos, Doxiciclina,

Grupo III
(Hospitalizado)

Tpica

S. pneumoniae

Atpica

M. pneumoniae
C. pneumoniae

Penicilina cristalina
lactmico/ inhibidor
lactamasa C 2
Resistencia*: cefotaxime,
Vancomicina.
Macrlidos
lactmico/inhibidor
lactamasa
o C 2. o 3G.

No clasificable
Grupo IV
(Hospitalizado)
S. pneumoniae
Gram-negativos
Sospecha S. aureus

lactmico/inhibidor
lactamasa R* cefotaxime,
vancomicina
C2 o 3G.
Oxacilina, vancomicina,

clindamicina
Clindamicina, penicilina dosis
alta

Sospecha
anaerobios
Grupo V (Neumona
severa)
S. pneumoniae,
S. aureus
Gram-negativos

C 3G y/o Aminoglucsido
y/o vancomicina

Sospecha de
P. aeruginosa

Cefalosporina anti
Pseudomona
Cefalosporina y/o quinolona
y/o
aminoglucsido, Carbapenems

3. Evaluacin de la severidad de Neumona Adquirida en la comunidad

Examen
Radiografa de trax
Cuadro hemtico
Gram y cultivo de esputo
Glicemia, nitrgeno urico
Hemocultivos Fiebre (>38.5?),
Gases arteriales
Pruebas de funcin heptica
Toracentesis

Indicacin
Todos los casos
Todos los casos
Si hay expectoracin
Todos los casos
Sepsis
Cianosis, insuficiencia respiratoria
Ictericia, sepsis,
alcoholismo
Derrame pleural

Criterios de hospitalizacin de la NAC

Criterios

Clnicos

Radiogrficos

Paraclnicos

Caractersticas
Dificultad respiratoria, cianosis
Hipotensin
Compromiso sistmico
Alteracin del estado mental
EPOC severa
Comorbilidad seria o no controlada
Compromiso multilobar
Cavitacin
Derrame pleural
Leucopenia (< 4000) o leucocitosis
(>15000)
Disfuncin renal o heptica
Hipoxemia

Criterios diagnsticos de NAC severa

Signo o sntomas
Frecuencia respiratoria
Hipoxemia significativa
Hipercapnia

Valor
> 30/minuto
PaO2 < 45 mmHg
PaCO2 > 35 mmHg

Compromiso radiogrfico
Presin arterial sistlica
Presin arterial
diastlica
Presencia de empiema
Compromiso sistmico

Comorbilidad

Bilateral
> 2 lbulos
< 90 mmHg
< 60 mmHg
+
Renal, heptico
Compromiso del estado de
Conciencia
EPOC severa
Falla cardaca no controlada
Diabetes no controlada

4. Criterios de alta
Afebril , al menos 5 das
Conversin a esputo mucoso
Reduccin importante de los sntomas generales y de los respiratorios
Estabilidad hemodinmica.
5. Pronstico
Generalmente en la neumona de la comunidad el paciente muestra mejora entre
el 3to y 5mo da de tratamiento, aunque esto vara de acuerdo a las condiciones
de cada paciente.
6.5. COMPLICACIONES
Criterios de ingreso a cuidados intensivos

Necesidad de apoyo ventilatorio

Sepsis

Criterio clnico
Dificultad respiratoria progresiva
Fatiga muscular
Trastorno de conciencia
Criterio gasimtrico
Acidemia respiratoria
Hipoxemia refractaria
Hipotensin persistente
Necesidad de vasopresores > 4
horas
Acidosis metablica, CID

6.6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Si el paciente requiere ciruga de trax se transfiere a hospital especializado

6.7. FLUXOGRAMA

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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