GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

DIABETES

MELLITUS

I. FINALIDAD: orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la

salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico de
Diabetes mellitus.
II. OBJETIVO:
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria.
. Disminuir la mortalidad.
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Diabetes mellitus,
procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y referidos de
establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los mdicos
especialistas del Departamento de Medicina.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS
NOMBRE Y CODIGO:
Diabetes mellitus tipo 1

E10.X

Diabetes mellitus tipo 2

E11.X

Diabetes mellitus gestacional

O24.4

Otros tipos especificados de diabetes mellitus

E13.X

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION.Se entiende por Diabetes mellitus (DM) a un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crnica, con alteracin del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas que resultan como consecuencia
del defecto en la secrecin o en la accin de la insulina.

Su curso es progresivo, y se acompaa de lesiones micro (retina, rin, nervios) y

macrovasculares (cerebro, corazn, miembros inferiores), cuando no se tratan
adecuadamente la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados.

La clasificacin de diabetes engloba 4 formas clnicas:

1. Diabetes mellitus tipo 1 : resultado de la destruccin de
clulas , por lo general conduce a una deficiencia absoluta de
insulina.
2. Diabetes mellitus tipo 2 :resultado de un defecto progresivo de
la secrecin de insulina, en el fondo de resistencia a la insulina.
3. Otros tipos especficos de diabetes, debido a otras causas,
como: defectos genticos en la funcin de las clulas ,
defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades
del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica), y la inducida
por drogas-qumicos (como en el tratamiento del VIH/SIDA o
despus de trasplante de rganos).
4. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada
durante el embarazo que no est claramente especificada como
diabetes manifiesta).

5.2 ETIOLOGIA
En la etiologa de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: la resistencia
a la insulina y el dficit en su secrecin. Cualquiera de estos dos defectos puede llevar
al desarrollo de la enfermedad, pero sin lugar a dudas, el ms frecuente es la
resistencia a la insulina, que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan
a la aparicin de la diabetes.
5.3 FISIOPATOLOGIA
La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secrecin de sta
por parte de las clula beta pancreticas, con el fin mantener la euglicemia y
compensar de esta manera su dficit relativo como consecuencia de esta resistencia;
las clulas beta continan respondiendo progresivamente hasta que fallan lo cual
parece determinado genticamente - e inician una serie de alteraciones metablicas

representadas inicialmente por hiperglicemia de ayuno (HA) e intolerancia a los

hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al desarrollo de una diabetes
manifiesta, la cual puede ser controlada inicialmente con cambios en los hbitos de
vida, en especial en el comportamiento alimentario y aumento de la actividad fsica.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM)
es el tercer problema de salud pblica ms importante en el mundo. Globalmente en
1995 la poblacin de diabticos adultos en el mundo era de 135 millones y se
incrementar a 300 millones en el ao 2025 con un aumento del 120%, del cual los
pases desarrollados aportarn el 40% y los pases en vas de desarrollo el 60% de los
diabticos del mundo. Es decir, la mayora de diabticos vivirn en pases en vas de
desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.Pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo futuro de diabetes en
personas asintomticas deben considerarse en los adultos de cualquier edad que
tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25 kg/m2) y que tienen uno o ms factores de
riesgo adicional para la diabetes (tabla 1). En los que no tienen estos factores de
riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos.

Tabla 1: Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus

Inactividad fsica

Pariente de primer grado con diabetes

Raza/origen tnico de alto riesgo: Africanos, americanos,

latinos, nativos americanos, asitico-americanos.

Mujeres con RN macrosmico o que fueron diagnosticadas

con DMG

Hipertensin

(140/90

mmHg

en

terapia

para

la

hipertensin)

Colesterol HDL < de 35 mg/dl y / o un nivel de triglicridos

>250 mg/dl

Mujeres con sndrome de ovario poliqustico (SOP)

Prediabetes (A1C del 5,7%, intolerancia a la glucosa, o

glucemia de ayunas alterada).

Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la

insulina, por ejemplo, obesidad severa, Acantosis nigricans)

Historia de enfermedades cardiovasculares.

Si las pruebas son normales, repetir la prueba realizada al menos cada tres aos.
En aquellos identificados con mayor riesgo para diabetes futura (prediabetes), en su
caso, es adecuado el tratamiento de otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO.Los pacientes con DM tipo 2 en su gran mayora son diagnosticados mediante la
realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluacin general o
durante la preparacin de un procedimiento quirrgico; estos pacientes usualmente se
encuentran asintomticos con respecto a la enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso
u obesidad.
Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnostica la enfermedad son aquellos a
quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la glucosa
indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de diabetes (tabla
1).
Los pacientes que cursan con sintomatologa y en quienes se confirma posteriormente
el diagnstico con pruebas de laboratorio, suelen presentarse con poliuria, polidipsia,
debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales, presencia de infecciones con mala
evolucin. Estas personas posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por
tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido.
6.2

DIAGNOSTICO.-

Los criterios diagnsticos para diabetes mellitus son:

HbA1C del 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio

usando el mtodo NGSP, certificados y estandarizados por el ensayo
DCCT *

Glucemia en ayunas 126 mg/dl. El ayuno es definida como

ausencia de ingesta calrica por lo menos 8 h. *

La glucosa plasmtica a las 2 h de 200 mg/dl durante una

PTOG. El ensayo se realizar segn lo descrito por la Organizacin
Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene el
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua *.

En un paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia (poliuria,

polidipsia, polifagia), una glucosa plasmtica al azar de 200
mg/dl.

Para considerar el diagnstico de DM2, se debe cumplir con por lo menos dos de estas
pruebas positivas, ya sea la misma prueba tomada en diferentes oportunidades, o
diferentes pruebas.
La prediabetes es un trmino que engloba a las personas que no renen los criterios
diagnsticos de diabetes, pero cuyos resultados no son normales en la pruebas
diagnsticas. Estas personas tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes y tambin se
encuentran en un riesgo mayor de tener un evento cardiovascular.

Condiciones que son consideradas como estados de prediabetes:

Glucemia de ayuno alterada: Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl

Intolerancia a la glucosa: Glucemia Plasmtica a las 2 h de la PTOG

entre 140-199 mg / dl.

HbA1C entre 5.7-6.4%

La glicemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa se asocian con la obesidad

(especialmente la obesidad abdominal o visceral), dislipemia con triglicridos altos y/o
colesterol HDL bajos, e hipertensin.
6.3.

EXAMENES AUXILIARES.-

En un paciente con DM controlada, se debe realizar una consulta de control cada 3 4

meses, solicitando: Hemoglobina Glicosilada, perfil lipdico, perfil heptico, glucosa
basal y/o postprandial.
En pacientes con DM recin diagnosticada, se debe solicitar al momento del
diagnstico un examen de fondo de ojo y depuracin de creatinina, y luego de forma
anual si los controles se encuentran dentro de la normalidad.
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
TERAPIA MDICA NUTRICIONAL
La terapia nutricional es una parte fundamental del tratamiento integral y del auto
cuidado de la DM.
La terapia nutricional puede reducir la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) en un 1.0 a
2.0%, en una proporcin que es igual o mayor que algunos frmacos antidiabticos,
efecto que se acenta cuando se usa con otras estrategias en el cuidado de la
diabetes.
Se estima que el 80% de la poblacin con DM2 tiene sobrepeso u obesidad. El riesgo
de muerte por todas causas, cardiovasculares y algunas formas de cncer aumentan
con excesivo contenido de grasa corporal, predominantemente abdominal.
La prdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la captacin
perifrica de glucosa y disminuye su produccin heptica, con lo que desciende la
glucemia en ayunas y prandial. Por ello la prdida de peso es un objetivo teraputico
importante para individuos diabticos con sobrepeso u obesidad.
Un problema adicional para el cumplimiento del plan de alimentacin es grado de
adhesin del paciente a la prescripcin. En ese sentido el trabajo del equipo de salud
(mdico, nutricionista-dietista, educador en diabetes) suele jugar un papel destacado
en la educacin, el entrenamiento, la motivacin y el reforzamiento para el
cumplimiento y sostn en el tiempo de las indicaciones. La educacin nutricional es
igualmente efectiva en forma grupal o individual.

Las personas con diabetes deben seguir un plan de alimentacin individualizado para
ajustarse a la edad, necesidades biolgicas, a patologas concomitantes, cultura,
estilo de vida, posibilidades econmicas, actividad habitual y preferencias personales.
Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 se recomienda sean
incluidos en los programas estructurados que hacen hincapi en los cambios de estilo
de vida que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la
actividad fsica regular (150 min/semana), con estrategias como la reduccin de
caloras de la dieta y reduccin en el consumo de grasas, esto reduce el riesgo de
desarrollar diabetes.
Esto incluye consumo de variedad de alimentos de los 5 grupos principales
(vegetales y frutas, cereales, leche y derivados, carnes, aceites y azcares),
asegurando un adecuado ingreso de carbohidratos, protenas, cidos grasos
esenciales, vitaminas, minerales y de fibra dietaria.
Macronutrientes en el manejo de la diabetes:
La mejor combinacin de carbohidratos, protenas y grasas puede ser ajustada para
alcanzar los objetivos metablicos y las preferencias individuales de la persona con
diabetes.
Seguimiento de hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, o la
estimacin basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar
el control glucmico.
La cantidad mnima de carbohidratos digeribles es de 130 g/da. Esta cantidad provee
una adecuada cantidad de glucosa como fuente de energa para el SNC sin
necesidad de sntesis de glucosa a partir de las protenas o grasas ingeridas
(gluconeognesis). Si la dieta hipocalrica es restringida en carbohidratos y se
compensa el valor calrico total (VCT) con grasas y protenas se tiene que vigilar el
perfil de lpidos y la funcin renal (ms an en pacientes con nefropata). Asimismo
hay que ajustar la teraputica farmacolgica segn la necesidad de cada paciente.
Si la dieta hipocalrica es restringida en grasas y se compensa el VCT con
carbohidratos, se debe considerar el eventual efecto desfavorable de un ndice
glucmico elevado y un probable incremento en los triglicridos.
Para las personas con diabetes, el uso del ndice glucmico y la carga glucmica
puede proporcionar un modesto beneficio adicional para el control glucmico en que
se observa cuando se consideran slo los hidratos de carbono totales.

Ingesta de grasas saturadas debe ser < 7% del total de caloras.

Reduccin de la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el
colesterol HDL, por lo tanto la ingesta de grasas trans debe reducirse al mnimo.
Recomendaciones nutricionales para el manejo de la diabetes:
Frmula de distribucin de nutrientes:
Componente
Caloras totales

%
100%

Comentario
Lo necesario para lograr un correcto estado

Hidratos de carbono

50

Protenas

55%
15

Grasas

20%
30

1. Menos de 7% de grasas saturadas

35%

2. Menos

nutricional. 25 a 30Kcal/Kg/da.
Ideal con bajos ndice glucmico y carga
glucmica.
1 gr. /kg de peso terico/da

de

10%

de

grasas

poliinsaturadas.
3. Se intentar lograr una relacin entre
omega 3 y omega 6 de 4:1
4. Completar con grasas monoinsaturadas
5. Disminuir a menos del 1% los cidos
grasos trans (margarina, frituras, galletas
dulces y saladas hechas con aceite
vegetal).
Otras recomendaciones nutricionales:
Vitaminas y minerales
En una alimentacin completa y balanceada son suficientes. No existen evidencias
que la administracin de suplementos con vitaminas y minerales a los pacientes
diabticos, produzcan efectos favorables. Tampoco ha mostrado beneficios el
agregado de antioxidantes como Vitaminas E, C y beta-carotenos.
Fibra
Se recomienda una ingesta de fibra > de 5 g/da. Se debe tener en cuenta el aporte
calrico, 10 a 13 g cada 1000 cal, 25g/d en una dieta de 2000 caloras.
La fibra soluble mejora el control de la glucosa en sangre, ms que las insolubles. Los
posibles factores implicados son: retraso del vaciamiento gstrico y atrapamiento de

los carbohidratos que reduciran su absorcin y por lo tanto disminuye el nivel de

glucemia.
Los alimentos deberan tener un ndice gramo/calora elevado para aumentar la
saciedad, desalentar el sobreconsumo y lograr un peso saludable. Se prefiere
alcanzar dicha cifra con el plan alimentario pues se produce un mejor efecto
metablico. Si no se logra se pueden utilizar suplementos de fibra.
Edulcorantes
FDA ha aprobado Acesulfame potasio, aspartame, sacarina, neotame y sucralosa.
Todos han mostrado seguridad cuando se usan en personas con diabetes.
Por otro lado, no se demostrado la seguridad de los edulcorantes durante el
embarazo. Sin embargo, se acepta el consumo de acesulfame potasio, aspartame y
sucralosa dentro de lmites considerados de ingesta diaria, en cambio, se sugiere no
utilizar sacarina durante el embarazo y la lactancia.
Alcohol
Se tiene que desalentar su consumo o limitarlo a 5-10% del valor calrico total, sin
que exceda los 30 g/da (2 ingestas diarias).
ACTIVIDAD FSICA Y/O EJERCICIO
Existe evidencia cientfica que indica que las personas que mantienen una forma de
vida activa, tiene menos probabilidades de desarrollar alteraciones en la tolerancia a
la glucosa y DM2. Ms an, se hall que el efecto protector del ejercicio fue mayor
para aquellos individuos que llevaban en s, ms susceptibilidad y riesgo de
desarrollar la DM. Se demostr que la realizacin de ejercicios regulares incluso en
personas adultas mayores, tienen una reduccin de la resistencia a la insulina y la
DM2. Suelen revelar una mejor tolerancia a la glucosa y una respuesta de insulina
ms baja que los sujetos sedentarios de la misma edad. El sustento fisiolgico de tal
afirmacin es debido a que la actividad fsica produce un aumento de la captacin de
glucosa en los msculos en actividad, dicho efecto es dependiente de la intensidad y
duracin. Asimismo el ejercicio regular aerbico como de resistencia incrementa la
cantidad y expresin de los glucotransportadores GLUT4.
Existen adems, cambios favorables en el perfil lipdico por el ejercicio en la DM2,
con descenso de triglicridos y ascenso del c-HDL y la disminucin significativa del c-

LDL. A diferencia de lo que sucede en la poblacin general, entre los diabticos no se

han encontrado resultados consistentes por el ejercicio sobre la presin arterial.
En la indicacin del ejercicio tienen importancia el tipo, el tiempo de realizacin, la
intensidad y la gradualidad con la que esta se adecua a cada individuo y luego se va
acrecentando en la medida que la condicin del diabtico lo permite.
Los diabticos tipo 2, a menudo tienen dificultades para hacer ejercicios y presentan
mayores riesgos de lesiones o la posibilidad de exacerbar enfermedades
subyacentes o complicaciones de la diabetes. Es prudente efectuar una evaluacin
previa a la realizacin de ejercicios fsicos.
Se realizar:
1) ECG de reposo, a todos: (D)
a)

Los mayores de 35 aos.

b)

Los pacientes con ms de 10 aos de duracin de diabetes.

c)

Los que practiquen deportes de competicin.

d)

Quienes presenten hipertensin arterial, proteinuria, reduccin de pulsos

perifricos o soplos vasculares, en forma independiente a la edad.

2) ECG de esfuerzo (Prueba ergomtrica graduada) (D)

a)

En todo paciente que se incorpora a un programa de actividad aerbica,

cuya intensidad sea mayor a la moderada y tenga riesgo de enfermedad
coronaria.

b)

En el paciente con diabetes asintomtico con ECG anormal inespecfico

c)

Paciente con diabetes con sntomas tpicos o atpicos.

Prescripcin de ejercicio
1. El mdico de cualquier nivel de atencin es quien debe indicar por escrito, el plan
de actividad fsica.
2. Debe incluir 150 minutos semanales de ejercicios de intensidad moderada a
intensa en forma gradual y progresiva, de tipo aerbica (50 al 70% de la frecuencia
cardiaca mxima). (A)
3. En ausencia de contraindicaciones (por ejemplo: Hipertensin arterial, retinopata
proliferativa activa, etc.) se pueden indicar ejercicios de resistencia en grupos
musculares mayores (brazos, hombros, piernas). (A)

4. Se incorporar al profesor de educacin fsica en lo posible, con un desempeo

similar al del licenciado en Nutricin en la realizacin del plan alimentario.
Ejercicios en presencia de complicaciones de la diabetes y segn su medicacin
1. Retinopata: los ejercicios vigorosos aerbicos y los de resistencia estn
contraindicados en presencia retinopata proliferativa y no proliferativa severa.
2. Neuropata perifrica: los ejercicios de impacto no deben realizarse en pacientes
con marcada hipoestesia y en el pie de Charcot. En estos casos se sugiere natacin,
bicicleta, ejercicios de miembros superiores, etc.
3. Neuropata autonmica cardaca: se manifiesta por hipotensin postural,
taquicardia persistente sin adaptacin al esfuerzo y se asocia a alto riesgo de eventos
cardiovasculares. Estos pacientes deben ser profundamente evaluados previo a
iniciar actividad fsica leve a moderada.
4. Albuminuria y nefropata: la actividad fsica puede aumentar transitoriamente la
proteinuria pero no hay evidencia de que acelere la progresin, por lo que no existen
restricciones.
5. Insulina o drogas insulino-secretagogos. Los pacientes medicados con insulina,
sulfonilureas y meglitinidas podran desarrollar hipoglucemias durante y luego del
ejercicio. Ante una glucemia menor a 100 mg/dl previo al ejercicio el paciente debe
ingerir 20 g de hidratos de carbono simples.
EVALUACIN Y CUIDADOS PSICOSOCIALES
Los problemas psicosociales como la depresin y la angustia, la ansiedad, los
trastornos de la alimentacin, y el deterioro cognitivo se relacionan con la diabetes,
cuando el autocontrol es pobre. (C)
Evaluacin de la situacin psicolgica y social deben ser incluidos como una parte de
la evaluacin mdica contina de los pacientes con diabetes mellitus. (E)
La evaluacin psicosocial y el seguimiento deben incluir, las actitudes sobre la
enfermedad, las expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, el
afecto/estado de nimo general y la calidad de vida relacionada con la diabetes, los
recursos (financieros, sociales y emocionales) , y la historia psiquitrica. (E)
DROGAS QUE SE UTILIZAN PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Generalidades
Al prescribir alguna de las drogas que se describirn a continuacin, se deber
considerar:
1) Las caractersticas fisiopatolgicas y clnicas de cada paciente en particular y el
estadio evolutivo de su enfermedad (A).
2) Que cuando se necesite combinar dos o ms drogas para obtener las metas de
control metablico, se deben asociar preferentemente drogas con mecanismos de
accin farmacolgica complementarios (A).
3) El efecto reductor sobre la glucemia (expresado por los niveles de HbA1c).
Independientemente del mecanismo de accin de cada droga, la eficacia del frmaco
aumenta en funcin del valor inicial de la HbA1c (A).
4) El tiempo necesario para determinar la eficacia de cada droga vara segn su
clase y forma farmacutica (A).
Drogas que reducen la insulinorresistencia (insulino-sensibilizadoras)
Metformina
Modo de accin:
La metformina es un potente agente insulinosensibilizador que acta primariamente
por disminucin en la produccin heptica de glucosa y adicionalmente mejora la
sensibilidad perifrica a la insulina.
Disminuye un 35-40% la gluconeognesis heptica y tambin la glucogenolisis. Este
efecto se traduce sobre todo en la reduccin de la concentracin de la glucosa
plasmtica de ayunas. A nivel molecular la metformina activa la AMPKinasa, enzima
presente en el hepatocito, la clula muscular esqueltica, el adipocito, la clula
pancretica y el cardiomiocito.
Mejora adems la utilizacin perifrica de glucosa en un 18-22% en base a tres
mecanismos, en los que aumenta:
La captacin perifrica de glucosa a nivel del tejido muscular esqueltico en
aproximadamente un 15%, como consecuencia de la traslocacin del GLUT 4 desde
el citosol a la membrana plasmtica, aunque tambin mejora la fosforilacin del
complejo IRS del receptor de insulina.
El metabolismo no oxidativo de la glucosa (sntesis de glucgeno)

 El metabolismo oxidativo de la glucosa (gluclisis)

Complementariamente la expresin del gen de GLP-1.
Eficacia
Reduce la A1c entre un 1.5 % y un 2 % (aunque depende del valor inicial de la
HbA1c).
Disminuye los niveles circulantes de insulina.
Por su mecanismo de accin no genera hipoglucemia, ni aumento de peso.
Reduce los niveles circulantes de cidos grasos libres y de triglicridos.
Efectos sobre la masa y funcin de las clulas
La metformina disminuye la lipo y glucotoxicidad sobre el islote pancretico y mejora
secundariamente, la funcin de las clulas pancreticas.
Dosis
Se recomienda comenzar con una dosis baja (500/850 mg) 1 2 veces por da con
las comidas principales (almuerzo y/o cena).
Despus de 57 das, si no hay sntomas gastrointestinales, se aumenta a 850
1000 mg despus del desayuno y la cena.
Si aparecen efectos gastrointestinales, se regresa a la dosis anterior y se aumenta
nuevamente luego de unos das o se cambia a la forma XR (de liberacin prolongada)
que se ofrece en concentraciones de 500, 750 y 1000 mg.
La dosis mxima efectiva es de 2000 mg. Existe solo un aumento ligero de la eficacia
con una dosis de 2500 mg diarios.
Seguridad y efectos adversos
Los efectos adversos gastrointestinales son los ms frecuentes. Consisten en
nuseas, diarrea, anorexia, molestia abdominal y sabor metlico. Ocurren en el 10 %
de los casos. En una cuarta parte de ellos, obliga a suspender el tratamiento. Los
efectos gastrointestinales no son dosis-dependientes por encima de 1000 mg/da.
Su uso est contraindicado en las siguientes circunstancias:
1) Compromiso renal: creatinina plasmtica >1.5 mg/dl en hombres o >1.4 mg/dl en
mujeres.

2) Toda situacin que lleve rpidamente a la hipoxia tisular, como la Insuficiencia

cardaca, la Insuficiencia respiratoria y la sepsis
3) Insuficiencia heptica, incluyendo la hepatopata alcohlica. Si bien la metformina
no tiene metabolizacin heptica, puede aumentar la concentracin plasmtica de
cido lctico.
4) El abuso de alcohol, porque puede provocar toxicidad heptica aguda
Cabe consignar que la acidosis lctica es una complicacin extremadamente rara
(menos de 1 caso por cada 100.000 pacientes tratados) pero potencialmente fatal.
Contraindicaciones transitorias:
1) Administracin intravenosa de agentes de contraste radiogrficos.
2) Ciruga programada de mediana/alta complejidad.
Se debe suspender el uso de metformina 48 horas antes de estudios que empleen
medios de contraste y/o cirugas de mediana/alta complejidad.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
La mayora de los efectos sobre el aparato cardiovascular, se deben a propiedades
intrnsecas de la metformina: no dependen de la dosis y en gran parte no son
secundarios a su efecto antihiperglucemiante.
Se reconoce:
1. La mejora
a) Del perfil lipdico con descenso de la concentracin de triglicridos, de cidos
grasos libres, de c-LDL, c-VLDL, Colesterol total y elevacin del c-HDL.
b) De la fibrinlisis y la disminucin de la hipercoagulabilidad por descenso del PAI-1
Activador tisular de plasmingeno) y de la agregacin y adhesin plaquetaria.
c) De la funcin diastlica
d) De la funcin endotelial
e) De marcadores de inflamacin
2. La Disminucin (modesta) de la presin arterial

La metformina reduce los eventos macrovasculares en pacientes con DM2. En el

estudio UKPDS baj un 36% la mortalidad y un 39% el infarto de miocardio en
personas con DM2 y sobrepeso.
Recomendaciones
1. Se debera iniciar con Metformina en conjunto a cambios de estilo de vida
particularmente en casos en que se comprueba una prolongada evolucin o un
compromiso moderado del estado metablico y/o clnico. (A)
2. Se podra comenzar luego que no se logren las metas de control de glucemia, con
el plan de alimentacin, el ejercicio y la prdida de peso, particularmente en casos de
leve compromiso clnico y/o metablico.
3. Se utilizar como monodroga o en combinacin con sulfonilureas, incretinas
(anlogos

agonistas

de

GLP1),

inhibidores

de

DPP-4,

meglitinidas,

tiazolidinedionas, inhibidores de alfa glucosidasa, insulina y anlogos de insulina. (B)

Tiazolidindionas (TZD o glitazonas)
Modo de accin.
Las TZD disponible en Per es slo la pioglitazona.
Ejercen su accin como agonistas de los receptores nucleares PPAR gamma que
regulan la transcripcin gnica.
Los receptores PPAR se encuentran predominantemente en adipocitos, por lo que
estos frmacos regulan la adipognesis y secundariamente el metabolismo de lpidos
y de glucosa generando una disminucin en la concentracin de cidos grasos libres
y glucosa circulantes. Por su modo de accin, mejoran la sensibilidad perifrica a la
insulina y en menor escala, reducen la produccin heptica de glucosa. Existen
tambin receptores PPAR gamma en el endotelio vascular, macrfagos, clulas
espumosas (donde ejercen actividad antiinflamatoria), en clulas pancreticas,
mama, colon y prstata.
Eficacia
Cuando se emplean en monoterapia las TZDs producen una reduccin promedio de
la HbA1c en un 0.5 1.5 %.

Reducen los niveles circulantes de insulina, de cidos grasos libres, de marcadores,

de inflamacin vascular (como la PCR y la interleukina 6) y aumentan los niveles
circulantes de adiponectina.
Efectos sobre la masa de las clulas
Algunos datos provenientes de experiencias en animales sugieren una proteccin
potencial del islote cuando se las compara con los secretagogos del grupo de las
sulfonilureas.
No se ha demostrado este efecto en seres humanos.
Dosis
1. Pioglitazona: 15, 30, o 45 mg, 1 vez/da Dosis mxima: 45 mg/da.
No requiere ajuste en caso de insuficiencia renal o en ancianos.
Seguridad y tolerabilidad
La pioglitazona aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca (riesgo relativo
aproximado de 2). Respecto a otros eventos cardiovasculares, la evidencia es ms
controvertida. Los estudios realizados con pioglitazona en prevencin primaria y
secundaria (Ensayo PROACTIVE), encontraron una disminucin del riesgo del ndice
combinado de muerte, accidente cerebrovascular (ACV) e infarto de miocardio (IM).
Se reconocen otros efectos adversos:
Aumento de peso (aunque se produce por diferenciacin de adipocitos y
expansin de la masa adipocitaria).
Edema leve o moderado.
Anemia.
Incremento del riesgo de fracturas sobre todo en las extremidades y con mayor
frecuencia en el gnero femenino (el exceso de fracturas de 0,8 casos/ao por cada
100 mujeres en tratamiento con Pioglitazona, es similar al que se observ con
rosiglitazona en los estudios ADOPT y RECORD).
Edema de mcula y cataratas.
Pioglitazona est contraindicadas en:
Insuficiencia cardaca grados III y IV

 Enfermedad heptica activa (transaminasas sricas > 2.5 veces el lmite superior
normal).
Edema severo.
En mujeres postmenopusicas con osteoporosis y/o antecedentes de fracturas.
Embarazo y lactancia.
En poblacin peditrica.
No se requiere de ajuste en las dosis de TZD, en caso de insuficiencia renal o en
ancianos.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipdico (aumento de c-HDL
y descenso de TG). Estos efectos se producen a travs de la activacin del receptor
heptico PPAR alfa.
Las TZDs disminuyen el estado inflamatorio vascular y reducen levemente la presin
arterial sistlica (2 a 3 mmHg).
Recomendaciones: las TZDs se indican:
1. Cuando las metas de tratamiento no se alcanzan con cambios de estilo de vida
solos o asociados a metformina. (A)
2. En monoterapia en casos de intolerancia a metformina. (A)
Frmacos que estimulan la secrecin de insulina (insulino secretagogos):
Sulfonilureas
Modo de accin:
Las sulfonilureas (SUs) disponibles en nuestro medio son: glibenclamida, gliclazida,
glimepirida, glipizida y clorpropamida.
Todas ellas aumentan la secrecin de insulina por un mecanismo, por el que se unen
a receptores especficos en la clula beta denominados SUR, pero que no utiliza la
metabolizacin de la glucosa (cierre de los canales de KATP apertura de los
canales de Ca voltaje-dependientes aumento del calcio citoslico secrecin de
insulina).

No modifican la sensibilidad de los tejidos a la insulina en seres humanos, ni en

animales pancreatectomizados. Para cada SU se deber considerar su vida media y
modalidad de administracin.
Eficacia
Como se mencion, el descenso de la Hemoglobina glicosilada inducido por
diferentes drogas est condicionado por su nivel inicial, en consecuencia el
correspondiente a las SU tiene un amplio rango (0.9 a 2.5%) con una media de 1.5 %.
Empleadas en monoterapia, la disminucin de la glucemia es relativamente rpido en
comparacin con otros frmacos y, como acontece con otras drogas, su eficacia
tiende a reducirse con el tiempo de tratamiento.
Efectos sobre la masa y funcin de las clulas :
No hay evidencia de que las SU aceleren el deterioro progresivo de la masa y funcin
de las clulas . En algunos ensayos clnicos se ha observado que algunas SU
incrementan el cociente proinsulina /insulina, que es un marcador de exigencia
funcional (estrs) de las clulas .
Dosis recomendadas
1. Clorpropamida hasta 500 mg.,
2. Glibenclamida hasta 15 mg.,
3. Gliclazida (formulacin habitual) dosis mxima 320 mg y en la de liberacin
modificada, hasta 120 mg (4 comprimidos de 30 mg).
4. Glimepirida tiene como dosis mxima 8 mg
5. Glipizida puede indicarse hasta 15 mg/da.
Las nicas que se administran en una sola toma diaria son la Clorpropamida y la
Gliclazida de liberacin modificada. Las dems se deben ingerir antes de las comidas
principales.
Seguridad y efectos adversos
Las SU estimulan la secrecin de insulina independientemente de los valores de
glucemia, por lo que su administracin aumenta el riesgo de hipoglucemias.
La vida media de las SU no es uniforme y la frecuencia de hipoglucemias es mayor
con las de vida media prolongada por lo que se debe evitar el empleo de estas
ltimas en personas de edad avanzada o con fallo renal o heptica.

En este grupo de pacientes (al igual que personas que viven solas o que conducen
medios de transporte pblico), la aparicin de hipoglucemia es menor con glipizida
que tiene una vida media ms corta (1-5hs).
Otra consecuencia del uso de la SUs, es el aumento de peso (promedio de 2 kg).
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
No existe evidencia de efecto sobre el perfil lipdico o presin arterial.
A travs de ensayos clnicos prospectivos multicntricos aleatorizados no se confirm
el resultado de un estudio observacional retrospectivo que describi el aumento del
riesgo cardiovascular por el uso de sulfonilureas.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que estn indicados
Se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan empleando cambios de
estilo de vida como monoterapia o asociados a metformina. Esto puede ocurrir
temprana o tardamente en la evolucin de la enfermedad (A)

Secretores de insulina no sulfonilureicos: Meglitinidas

Modo de accin.
Las meglitinidas (o anlogos de la meglitinida) son la repaglinida y nateglinida,
aumentan la secrecin de insulina por un mecanismo similar al de las SU, por lo cual,
no tendra fundamento farmacolgico su asociacin con SU.
Su vida media es ms corta que la de las SU y se deben administrar a intervalos
menores y prximas a las comidas principales. Si se omite una comida, se debe
evitar la toma de la meglitinida. No afectan la insulinorresistencia.
Eficacia
Las meglitinidas disminuyen los valores de HbA1c en un 0.5-1,5 %.
En monoterapia, la nateglinida es menos eficaz para descender la HbA1c.
Efectos sobre la masa y funcin de las clulas

No hay evidencia de que modifiquen el deterioro progresivo de la masa y funcin de

las clulas
Dosis recomendadas
Las dosis aceptadas para repaglinida son entre 0.5 y 4 mg antes de cada una de las
comidas principales (12 mg/da) y para la nateglinida: hasta 120 mg antes de cada
comida (360 mg/da).
Seguridad y efectos adversos
Su efecto hipoglucemiante es ms breve que el de las SUs. El aumento de peso es
similar al inducido por las SUs, aunque la frecuencia de hipoglucemia es menor que
con estas ltimas. En pacientes con fallo renal es preferible utilizar repaglinida.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
No existe evidencia que las meglitinidas modifiquen el perfil lipdico o la presin
arterial.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que estn indicados
Las meglitinidas se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan
empleando cambios de estilo de vida, como nico tratamiento o en asociacin a
metformina o Tiazolidinedionas (A)
Por su rpido inicio y su vida media corta, se adecua para su uso principalmente de la
glucemia prandial (A)
Esto puede ocurrir temprana o tardamente en la evolucin de la enfermedad. (A)
Agonistas y/o Anlogos del Receptor de Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1)
Modo de accin. Efecto sobre mecanismos patognicos
La nica droga de este grupo disponible en el Per es el agonista de GLP-1
Exenatida. Esta se administra por va subcutnea. Estimula los receptores de GLP -1
y aumenta los niveles circulantes del mismo y/o restablece la accin reducida del
GLP-1 que se describe en pacientes con DM2.

Estimula la secrecin de insulina, con un efecto dependiente de la concentracin de

glucosa en sangre, por lo que el riesgo de hipoglucemia es bajo (accin
normoglucemiante "glucosa dependiente").
Se han descripto los siguientes efectos adicionales: disminucin de la secrecin de
glucagon, retardo del vaciamiento gstrico e inhibicin del apetito a nivel central. Todo
esto favorece el control metablico y el descenso de peso.
Eficacia
Al igual que otras drogas su efecto sobre la HbA1c depende de su valor inicial y se
estima que disminuye entre 0,5% y 1%. Algo similar ocurre con el descenso de peso.
En promedio se considera una disminucin de 5 Kg en un ao.
Efectos sobre la masa y funcin de las clulas
En modelos animales o cultivos de islotes humanos (in vitro) disminuyen la tasa de
apoptosis y consecuentemente la supervivencia de las clulas . Este no se ha
reproducido en humanos.
Dosis recomendadas
Exenatida se inicia con 2 inyecciones diarias de 5 mcg, 60 minutos antes de las
comidas principales. Luego de 1 mes, se puede incrementar en base a la respuesta
clnica (eficacia y tolerabilidad) a 10 mcg, 2 veces por da.
Seguridad y efectos adversos
La Exenatida promueve el desarrollo de anticuerpos, aunque se desconoce su
transcendencia clnica. Se han descripto casos de pancreatitis aguda. Sin embargo,
el riesgo de pancreatitis sera similar al registrado con glibenclamida, metformina e
inhibidores de la DPP4.
Por su mecanismo de accin, tiene bajo riesgo de hipoglucemia. No se ha establecido
la seguridad de esta droga en el largo plazo (ms de 3aos). Al inicio del tratamiento,
hasta en el 40% de casos puede provocar nuseas, vmitos y diarrea, que en general
ceden al continuar el tratamiento.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)

Perfil lipdico. Se han descrito efectos favorables sobre los niveles circulantes de
colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicridos.
Presin arterial. Varios estudios sugieren que son capaces de disminuir la presin
arterial sistlica y diastlica.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que estn indicados
Se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan despus de haber
empleado

cambios

de

estilo

de

vida

asociados

metformina,

TZD

y/o

Sulfonilureas/glinidas). Esto puede ocurrir temprana o tardamente en la evolucin de

la enfermedad (B)
Inhibidores de la Enzima Dipeptidil Peptidasa-4, DPP4
En la actualidad se dispone en el Per de cuatro drogas: sitagliptina, vildagliptina,
linagliptina y saxagliptina.
Modo de accin.
Incrementan la secrecin de insulina en forma dependiente de glucosa e inhiben la
secrecin inadecuada de glucagon. Estos efectos se producen por aumento de los
niveles circulantes de GLP-1 y del Glucose dependent insulinotropic peptide (GIP), ya
que frenan su degradacin pues bloquean a la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4).
Restablecen as, los niveles y/o accin reducida de GLP-1 y/o GIP descripta en
personas con DM2.
Eficacia
En promedio, disminuyen los valores de HbA1c en un 0.5 a 0.8%. Tienen efecto
neutro sobre el peso corporal. Su eficacia metablica y seguridad, se han estudiado
hasta 2 aos.
Efectos sobre la masa y funcin de las clulas
Estudios en cultivos celulares y modelos animales muestran un aumento de la
supervivencia de las clulas beta, pero esto no se ha comprobado en seres humanos.
Dosis recomendadas
1) Sitagliptina: 100 mg una vez al da.
2) Vildagliptina: 50 mg, 2 veces al da.

Seguridad y efectos adversos

Su efecto reductor de la glucemia depende de la concentracin de glucosa en sangre
por lo que el riesgo de hipoglucemia es bajo (accin "glucosa dependiente").
Su administracin se acompaa de incremento del riesgo de infecciones del tracto
respiratorio superior (riesgo relativo de 1.7) 80 y de infecciones urinarias (riesgo
relativo 1.5).
La sitagliptina puede utilizarse en pacientes con deterioro de la funcin renal
(Clearence de Creatinina < 50 ml/min), pero se tiene que reducir a la mitad la dosis
habitual. No hay datos referidos a vildagliptina.
Se debe solicitar hepatograma cada 3 meses cuando se usa vildagliptina por su
metabolizacin heptica. No se ha establecido la seguridad de estas drogas en el
largo plazo (ms de 3 aos).
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
Parecen modificar modestamente el perfil lipdico, con reduccin de triglicridos
posprandiales. Reducen de manera leve la presin arterial. Tienen efecto neutro
sobre el peso corporal.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que estn indicados
Se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan al utilizar cambios de
estilo de vida solos o asociados a metformina, TZD y/o Sulfonilureas/Meglitinidas).
Esto puede ocurrir temprana o tardamente en la evolucin de la enfermedad.
Drogas que disminuyen la absorcin de la glucosa: Inhibidores de Alfa
Glucosidasa
El nico frmaco de este tipo que se dispone en nuestro medio, es la Acarbosa.
Modo de accin.
Su efecto sobre la glucemia se debe a que disminuyen la absorcin de glucosa
porque inhiben la enzima alfa glucosidasa intestinal. En consecuencia se retarda la
digestin de los polisacridos por lo que afecta especialmente la glucemia durante el
perodo prandial.
No existe evidencia de que acten directamente sobre la secrecin de insulina o la
insulinorresistencia.

Eficacia
Disminuyen los valores de HbA1c en un 0.5-0,8%.
Efectos sobre la masa y funcin de las clulas
No existe evidencia de que modifiquen el deterioro progresivo de la masa y funcin
de las clulas
Dosis recomendada
50 a 100 mg hasta 3 veces por da, antes de las comidas.
Seguridad y efectos adversos
Su administracin se acompaa de intolerancia gstrica, meteorismo y diarrea.
Se recomienda iniciar la terapia con 50 mg. antes de las comidas principales y
aumentar progresivamente segn necesidad y tolerancia, hasta alcanzar la dosis
mxima que es de 100 mg, 3 veces por da.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
No modifica el perfil lipdico, la presin arterial y/o el peso corporal.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que estn indicados
Se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan empleando cambios de
estilo de vida solos o asociados a metformina. Esto puede ocurrir temprana o
tardamente en la evolucin de la enfermedad. (A)
Insulinoterapia en la diabetes tipo 2
Insulinas Humanas y Anlogos de Insulina
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que estn indicados
En la DM2, la insulinoterapia se indica como tratamiento inicial en pacientes de
reciente diagnstico que presentan signos y sntomas de descompensacin
metablica

moderada

severa

(adelgazamiento,

cetosis,

enfermedades

intercurrentes) y glucemias superiores a 240 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 9%.
La insulinoterapia transitoria est indicada en las siguientes situaciones clnicas:

1. Personas con DM2 que presenten descompensacin glucmica severa por una
situacin mdica o una enfermedad intercurrente. La evolucin del estado clnico o la
afeccin intercurrente determinar la transitoriedad del tratamiento, como: embarazo
(A), cirugas (D), infecciones graves (D), frmacos hiperglucemiantes (D),
traumatismo graves (D), quemaduras (D), pacientes crticos en cuidados intensivos
(A), desnutricin, alimentacin por vas de excepcin, infarto de miocardio (B), ECV
(B) y estado en el que persisten signos de catabolismo, En las siguientes condiciones
clnicas la insulinoterapia est indicada en forma definitiva:
2. Mal control metablico sostenido a pesar del tratamiento instituido (no se logran
los objetivos de glucemia ni de HbA1c).
3. Insuficiencia renal crnica.
4. Presencia de comorbilidades que limiten el uso de los agentes orales (insuficiencia
heptica e insuficiencia cardaca clases funcionales grados III y IV de la American
Heart Association).
5. Toxicidad, alergia o contraindicaciones de frmacos insulinosecretagogos e
insulinosensibilizadoras.
Consideraciones adicionales para el uso de insulina
El automonitoreo glucmico es la nica forma efectiva de ajustar la dosis de insulina.
Toda persona con DM2 que inicia insulina debe tener acceso al automonitoreo
glucmico y a la cantidad suficiente de tiras reactivas para lograr los objetivos
teraputicos. (D)
La manera ms eficaz y segura para controlar y titular las dosis de insulina en
pacientes bajo tratamiento combinado de insulina basal nocturna (NPH o anlogos de
accin prolongada) con agentes orales, es a travs del monitoreo de la glucemia
capilar
Si no se alcanzan la meta de HbA1c < 7% se agregarn monitoreos pre y/o
postprandiales para determinar el momento e intensidad del escape glucmico y
segn los resultados se adecuarn el tipo de insulina, la dosis y su horario de
aplicacin.
Para la insulinizacin basal es recomendable iniciar con insulina NPH, salvo que
existan condiciones o situaciones que determinen la indicacin de anlogos de accin
prolongada.

Los pacientes que presentan hipoglucemias frecuentes con la utilizacin correcta de

insulinas humanas, se benefician con el uso de anlogos de accin prolongada, ya
que la evidencia demuestra menor frecuencia y severidad de hipoglucemias,
principalmente nocturnas.
No existe un grupo de pacientes especfico en los que est contraindicado el uso de
anlogos. La contraindicacin puede ser individual ante situaciones puntuales tales
como reacciones alrgicas.
Esquema de titulacin de insulinoterapia basal y/o basal-bolo cuando no se alcancen
los objetivos teraputicos de control glucmico:
Cuando se inicia un tratamiento con insulina basal, se recomienda mantener la
terapia con agentes orales. (A) Sin embargo, se debe evaluar la necesidad de
permanecer con los frmacos secretagogos y en casos que se tenga que continuar,
se sugiere disminuir su dosis y ajustar el monitoreo glucmico por el riesgo de
hipoglucemias.
El comienzo de la insulinoterapia en pacientes con DM2 se puede realizar con una
inyeccin de insulina NPH antes de dormir. En ciertos pacientes tambin se puede
iniciar con un anlogo de accin prolongada, en el mismo horario. Se debe medir la
glucemia en ayunas todos los das para ajustar la dosis de insulina (titulacin).
La dosis inicial propuesta es de 0.2 - 0.4 UI/kg de peso actual (A).
El rgimen de insulina se realizar acorde a las caractersticas individuales de cada
paciente, considerando hbitos de vida (alimentarios, laborales, situaciones sociales
especficas, etc.).
El objetivo de glucemia matinal ser de 80 130 mg/dL. Se debe mantener el
monitoreo glucmico matinal diario. Si luego de tres controles sucesivos se registra
una glucemia >130 mg/dl en alguno de ellos, se aumentar en 2 U la dosis de insulina
basal. Si se registran glucemias superiores a 180 mg/dl el aumento de la dosis puede
llegar a 4 U (segn la magnitud de la hiperglucemia).
En caso de producirse hipoglucemias o glucemias de ayuno inferiores a 80 mg/dl se
disminuye la insulina hasta 4 unidades, o un 10% de la dosis si la cantidad de insulina
basal fuera superior a 60 U. Si las glucemias se mantienen entre 80 y 130 mg/dl se
sugiere no modificar la dosis de insulina.

Si luego de 3 meses la HbA1c es menor de 7%, se contina con el tratamiento

instaurado. Si no se logra el objetivo glucmico con una sola dosis basal de insulina,
la eleccin del tipo y la estrategia para la aplicacin de insulina depender del
momento del da en el que, de acuerdo al monitoreo de la glucemia, se registre el
mayor descontrol metablico.
Las insulinas y anlogos premezclados, se pueden utilizar en la DM2 cuando:
1. Se necesite o se lleve un tratamiento ordenado, con poca variacin en el modo de
vida y escasa flexibilidad.
2. El paciente tiene dificultades para preparar mezclas de insulinas en la jeringa,
3. Se requiere de precisin y comodidad en la combinacin de insulinas intermedia y
de accin rpida.
No se recomienda la asociacin de insulina con tiazolidindionas porque se acenta el
riesgo de edemas y esto es de particular cuidado en diabticos con insuficiencia
cardaca (A).
Tiempos recomendados para generar ajustes en el tratamiento :
El objetivo del tratamiento sera lograr y mantener la glucemia en niveles lo ms cerca
posible del rango de tolerancia normal a la glucosa, adems de modificar las
intervenciones tan rpidamente como la titulacin de los medicamentos lo permitan .
La accin mxima de la metformina se observa a los 2 meses de su prescripcin, por
lo que su titulacin debe hacerse cada 2 meses. Si en ese lapso, no se logra el efecto
propuesto, no se debe esperar ms tiempo para combinar con otro frmaco o avanzar
en el algoritmo. Por consiguiente se tiene que ajustar el tratamiento del paciente en 1
2 meses, segn la tolerancia, hasta alcanzar una dosis efectiva (A).
Se tiene que considerar una incorporacin ms rpida o temprana de otros agentes
(incluyendo a la insulina), en pacientes en quienes persisten hiperglucemias
sintomticas.
Las guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), recomiendan iniciar
el tratamiento con frmacos, en toda persona con DM2 que no haya logrado alcanzar
las metas de control glucmico despus de un perodo de 3 a 6 meses con cambios
teraputicos en el estilo de vida (CTEV). Si no se observa una reduccin gradual de

las glucemias que permita predecir que la persona va a alcanzar el objetivo en ese
plazo, se puede adelantar el inicio del tratamiento farmacolgico con metformina u
otra droga, en caso de intolerancia a la misma.
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico desde el momento del diagnstico
cuando el grado de descontrol de la DM2, permite anticipar que los CTEV no
alcanzarn para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de
tratamiento en el periodo de 3 a 6 meses. Es el caso de la persona con glucemias en
ayunas superior a 240 mg/dl o HbA1c mayor a 8.5%, sin sintomatologa clnica como
consecuencia de la hiperglucemia, ni prdida de peso (por el contrario, si pierde peso,
se puede incluso plantear la insulinoterapia). La dosis del frmaco debe
incrementarse gradualmente para alcanzar las metas del tratamiento acordadas con
el paciente.
El ajuste de la dosis de los frmacos para la diabetes debe hacerse en forma
temprana si no se alcanza la meta de control metablico acordada (glucemias en
ayunas de 70 a 130 mg/dl, posprandiales menores a 160 mg/dL, HbA1c 6,5 - 7%).
El plazo mximo para obtener el efecto adecuado de la dosis escogida del frmaco
no debe superar los dos meses, excepto para tiazolidinedionas, en cuyo caso el lapso
se puede extender hasta cuatro meses.
El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma oportuna,
cuando no se alcanza la meta de control metablico establecida con la dosis media
de un solo frmaco en un plazo de 3 meses. La combinacin, en general es ms
eficaz y tiene menores riesgos de efectos secundarios, que el tratamiento con dosis
mximas del medicamento inicial, sobre todo si son frmacos con acciones
complementarias (teraputica con base fisiopatolgica).
Se debe considerar el tratamiento farmacolgico combinado desde el principio si las
condiciones clnicas de un paciente permiten anticipar que la monoterapia no lograr
las metas de buen control glucmico en 3 a 6 meses ya que la combinacin de
frmacos obtendr mayor eficacia o que la administracin de menores dosis de cada
uno mejorar la tolerabilidad o aumentar la seguridad.

Los tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse en monoterapia con un

periodo de prueba, y supervisar su respuesta utilizando como medida la HbA1c (D).
La metformina es el frmaco de eleccin en personas con (A) sobrepeso u obesidad
o en diabticos con normopeso, pero con descontrol metablico (B).
Las terapias de combinacin, tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c ms que la
monoterapia. Asimismo, se necesita cuando la monoterapia no es suficiente para
alcanzar los objetivos teraputicos.
OTROS CUIDADOS EN DIABETES
Hipertensin arterial
Deteccin y diagnstico
La presin arterial debe medirse en cada visita de rutina del paciente diabtico. Los
pacientes que se encuentran con la presin arterial sistlica de 130 mmHg la
presin arterial diastlica de 80 mmHg deben tener confirmacin de la presin
arterial en un da diferente. Si la Presin arterial sistlica repita 130 mmHg o
diastlica de 80 mmHg confirma el diagnstico de hipertensin. (C)
Objetivos
Un objetivo de presin arterial sistlica de < 130 mmHg es apropiado para la mayora
de los pacientes con diabetes. (C)
Los pacientes con diabetes deben ser tratados para mantener una presin arterial
diastlica de < 80 mmHg. (B)
Tratamiento
Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mmHg o una presin
arterial diastlica de 80-89mmHg se puede administrar la terapia con cambios en el
estilo de su vida, para un mximo de 3 meses y luego, si los objetivos no se logran,
ser tratados con la adicin de agentes farmacolgicos. (E)
Los pacientes con hipertensin grave (presin arterial sistlica 140 mmHg o presin
arterial diastlica 90 mmHg) al momento del diagnstico o del seguimiento deben
recibir terapia farmacolgica, adems de la terapia de cambios en el estilo de vida.
(A)

La terapia para la hipertensin que abarca cambios en el estilo de vida se compone

de: la prdida de peso, en caso de sobrepeso; dieta DASH (Enfoques Alimenticios
para Detener la Hipertensin), incluyendo la reduccin de sodio y aumentar la ingesta
de potasio, reducir el consumo de alcohol y aumento de la actividad fsica. (B)
El tratamiento farmacolgico para los pacientes con diabetes y la hipertensin debe
ser con un rgimen que incluye un inhibidor de la ECA o un ARA II. Si una clase no se
tolera, el otro debe ser sustituido. Si es necesario para alcanzar los objetivos de
presin arterial, un diurtico de tiazida, debe aadirse a los que tienen una tasa de
filtracin glomerular estimado (FG) 30 ml/min/1.73 m2 y un diurtico de asa para
aquellos con un IFG estimado < 30 ml/min/1.73 m2. (C)
La terapia con medicamentos mltiples (dos o ms agentes a dosis mxima)
generalmente se requiere para alcanzar las metas de presin arterial. (B)
Si los inhibidores de la ECA, los ARA II o diurticos se utilizan, la funcin renal y los
niveles sricos de potasio deben ser controlados. (E)
En pacientes embarazadas con diabetes y la hipertensin crnica, las metas objetivo
de presin arterial sistlica/diastlica son de 110-129/65-79 mmHg; se sugiere en el
cuidado de la salud materna a largo plazo y reducir al mnimo retraso del crecimiento
fetal. Los inhibidores de la ECA y los ARA II estn contraindicados durante el
embarazo. (E)

Dislipidemia
Deteccin
En la mayora de los pacientes adultos con diabetes, deben tener un perfil lipdico en
ayunas por lo menos anualmente. En los adultos con los valores de lpidos de bajo
riesgo (colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL < 50 mg/dl, y triglicridos < 150
mg/dl), evaluaciones de lpidos se puede repetir cada 2 aos. (E)

Recomendaciones de tratamiento y las metas

La modificacin de estilo de vida centrado en la reduccin de grasa saturada, grasa
trans y colesterol, el aumento de los cidos grasos omega-3, y estanoles/esteroles
vegetales, prdida de peso (si procede), y aumento de la actividad fsica debe ser
recomendado para mejorar el perfil lipdico en pacientes con diabetes. (A)
El tratamiento con estatinas debe aadirse a la terapia de estilo de vida,
independientemente de los niveles de lpidos basales en los pacientes diabticos
cuando:
Enfermedad cardiovascular (ECV) manifiesta (A)
Personas sin ECV que son mayores de 40 aos y tiene uno o ms factores de
riesgo de ECV (A)
Para los pacientes de bajo riesgo de las anteriores, la terapia con estatinas se debe
considerar adems de la terapia de estilo de vida si el colesterol LDL sigue siendo >
100 mg/dl o en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV. (E)
En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo principal es
un colesterol LDL < 100 mg/dl. (A)
En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una meta ms baja de
colesterol LDL de < 70 mg/dl, con una alta dosis de una estatina, es una opcin. (B)
Si los pacientes tratados con el frmaco no alcanzan los objetivos por encima de la
terapia con estatinas mxima tolerada, una reduccin del colesterol LDL de 30 a
40% del valor basal es una meta teraputica alternativa. (A)
Los niveles de triglicridos < 150 mg/dl y el HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl
en las mujeres son deseables. Sin embargo, la terapia con estatinas el colesterol
LDL-sigue siendo el objetivo estrategia preferida. (C)
Si las metas no se alcanzan las dosis mximas toleradas de estatinas, el tratamiento
combinado con estatinas y otros agentes hipolipemiantes pueden ser considerados
para alcanzar las metas de lpidos, pero no ha sido evaluada en estudios de
resultados, ya sea para los resultados cardiovasculares o la seguridad. (E)
El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (E)

Agentes antiplaquetarios
Considere la terapia de aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin
primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con riesgo cardiovascular
aumentado (Riesgo a los 10 aos > 10%). Esto incluye la mayora de los hombres >
50 aos de edad o las mujeres > 60 aos de edad que tienen al menos un factor de
riesgo importante (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares,
hipertensin, tabaquismo, dislipemias, o albuminuria). (C)
La aspirina no debe ser recomendado para la prevencin de enfermedades
cardiovasculares en adultos con diabetes en bajo riesgo de ECV (riesgo de ECV a los
10 aos < 5%, como en los hombres < 50 aos de edad y las mujeres < 60 aos de
edad sin grandes factores adicionales de riesgo de ECV), ya que los efectos adversos
potenciales de sangrado probablemente no puedan compensar los posibles
beneficios. (C)
En los pacientes en estos grupos de edad con mltiples factores de riesgo (por
ejemplo, riesgo a los 10 aos entre el 5-10%), el juicio clnico es necesario. (E)
Se utiliza la terapia de aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin
secundaria en pacientes con diabetes con un historial de enfermedades
cardiovasculares. (A)
Para los pacientes con ECV y la alergia documentada a la aspirina, clopidogrel (75
mg / da) se debe utilizar. (B)
La terapia de combinacin con AAS (75-162 mg / da) y clopidogrel (75 mg / da) es
razonable para un mximo de un ao tras un sndrome coronario agudo. (B)
Dejar de fumar
Asesorar a todos los pacientes que no fumen. (A)
Incluir la recomendacin de cesacin de fumar durante el asesoramiento y otras
formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B)
Cuidado de la diabetes en el hospital
Todos los pacientes con diabetes admitida en el hospital deben tener su diabetes
claramente identificados en el expediente mdico. (E)

Todos los pacientes con diabetes deben tener un orden para el monitoreo de glucosa
en sangre, con resultados a disposicin de todos los miembros del equipo de salud.
(E)
Las metas para los niveles de glucosa en la sangre:
Los pacientes crticamente enfermos: La terapia con insulina debe iniciarse para el
tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de una cantidad no mayor de 180
mg/dl. Una vez que se inicia la terapia con insulina, la glucosa en un rango de 140 a
180 mg/dl recomendado para la mayora de los pacientes crticos. (A)
Las metas ms estrictas, tales como 110 a 140 mg/dl pueden ser apropiadas para
pacientes seleccionados, siempre y cuando esto se puede lograr sin hipoglucemia
significativa. (C)
Los pacientes crticamente enfermos requieren un protocolo de insulina por va
intravenosa que ha demostrado eficacia y seguridad en la consecucin de los valores
de glucosa deseado sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa
En los pacientes no crticos: No hay evidencia clara de objetivos especficos de
glucosa en la sangre. Si se trata con insulina, la glucosa objetivo en sangre antes de
las comidas de en general, debe ser < 140 mg / dl con la glucosa en sangre al azar <
180 mg / dl, siempre que estos objetivos pueden lograrse de manera segura.
Objetivos ms estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con el control
glucmico anterior estricto. Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados en
pacientes con comorbilidades graves. (E)
Los programadas de administracin de insulina subcutnea con los componentes de
la base nutricional, y la correccin es el mtodo preferido para lograr y mantener
control de la glucosa en pacientes no crticos. (C) Uso de dosis de correccin de
insulina para corregir la hiperglucemia antes de las comidas, adems de la insulina
prandial y basal programada se recomienda. (E)
El monitoreo de glucosa debe ser iniciado en cualquier paciente que no sabe que es
diabtico que recibe terapia asociada con alto riesgo de hiperglucemia, incluida la
terapia con glucocorticoides a dosis altas, la iniciacin de la nutricin enteral o
parenteral,

de

otros

medicamentos

como

octreotida

medicamentos

inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia es documentado y persistente, el

tratamiento es necesario. Estos pacientes deben ser tratados con los objetivos de
glucemia igual que los pacientes con diabetes conocida. (E)
Un protocolo de manejo de hipoglucemia debe ser adoptada y aplicada por cada
hospital o sistema hospitalario. Un plan para el tratamiento de la hipoglucemia que se
establezcan para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se
deben documentar en el expediente del interno y de seguimiento. (E)
Todos los pacientes con diabetes admitidos en el hospital debe tener un A1C obtenido
si el resultado de las pruebas en los ltimos 2-3 meses no est disponible. (E)
Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnstico de la
diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atencin
documentados el momento del alta. (E)
6.5. COMPLICACIONES.Las complicaciones de la Diabetes Mellitus se pueden clasificar en:
Complicaciones agudas:
o
o

Cetoacidosis Diabtica
Estado Hiperosmolar No cetsico

Complicaciones Crnicas:
o

Complicaciones Microvasculares
Enfermedad Renal Diabtica
Oftalmopata Diabtica
Neuropata Diabtica
Complicaciones Macrovasculares:
Enfermedad Cerebro Vascular
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Vascular Perifrica

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES:

Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar no Cetsico

La CD y el EH no C representan trastornos metablicos asociados al dficit parcial de
insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompaados de aumento
de la osmolaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso del EH no

C; con deshidratacin asociada, ms marcada en el caso de EH no C y alteraciones

de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta el desarrollo de profundos
estados comatosos. El desarrollo de estos estados son progresivos. En el caso de la
cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta 1 semana.
La cetoacidosis diabtica se presenta como primer diagnstico de la enfermedad
aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabticos hospitalizados por
ao de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los Estados
Unidos.
La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabtica llega a un 2% en la actualidad en
Clnicas especializadas en atencin en diabetes y 5% en hospitales generales. La
mortalidad del EH no C es mayor, oscilando entre un 15 a un 70%, explicada por la
del mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las condiciones
clnicas asociadas siendo la sepsis, la neumona, el infarto agudo de miocardio y la
insuficiencia renal aguda las ms frecuentes. En pacientes menores de 20 aos la CA
puede desarrollar edema cerebral, complicacin que se asocia con un alto porcentaje
de mortalidad.
En la CD los sntomas ms comunes son: poliuria, polidipsia, nuseas, vmito,
debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en el
30% de los pacientes como manifestacin de la cetoacidosis o como sntoma de una
patologa abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensin arterial
se presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La
respiracin de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2%,
el aire exhalado puede tener el aroma tpico a frutas de la cetona.
El desarrollo de fiebre no es frecuente y no excluye la presencia de infeccin. Las
alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la os molaridad srica
siendo comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratacin puede causar
turgencia de la piel, sequedad de mucosas y ortostatismo. Los pacientes con EH no C
presentan estados de deshidratacin ms profundos as como niveles de osmolaridad
ms altos, la respiracin acidtica no es comn y cuando se presenta obedece a un
estado intermedio entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis lctica.
Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin, como glucocorticoides,
beta adrenrgicos, simptico mimticos, fenitona, diurticos tipo hidroclorotiazida o
furosemida (son los ms comunes). EL alcohol y la cocana son txicos que lo
pueden precipitar.

Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el

diagnstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EH no C.
La administracin de lquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto
cardaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica y
reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contra
reguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis.
La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada
mediante la colocacin de un catter Yelco perifrico # 18 o un Catter perifrico
bilumen tipo PICC el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben evitar
los catteres centrales al inicio de la hidratacin debido a las complicaciones
inherentes a su uso como el neumotrax y el hemotrax.
Posteriormente cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un catter
central tipo Swan Ganz puede ser til en algunos pacientes, en especial, en aquellos
con enfermedades cardiopulmonares de base.
Los exmenes iniciales de laboratorio son: Glucemia, sodio, potasio, creatinina,
Nitrgeno ureico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, examen de orina y
cuadro hemtico. Otros exmenes complementarios quedarn a discrecin del
mdico en cada caso en particular.
Los lquidos en la CD deben ser reemplazados preferiblemente con solucin salina
normal, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratacin con 4000 a 6000
cc aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora).
Cuando la glucemia sea menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la
SSN por dextrosa en agua destilada 5% (DAD 5%) a razn de 60 a 100 cc/hora con
el fin de poder continuar la administracin de insulina para controlar la acidosis y
evitar el desarrollo de hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede ser una medida
complementaria para contribuir con la hidratacin siempre y cuando haya tolerancia a
la va oral.
La hidratacin en los pacientes con EH no C puede requerir ms tiempo (48 a 72
horas) y mayor cantidad de lquidos debido a que su estado de deshidratacin es
mayor que en la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular, la infusin hdrica
puede ser ms lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden
acompaar a estos pacientes evitando la aparicin de edema pulmonar.

El uso de solucin salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio muy

altas (Mayor de 150 mmOs/L) puede estar indicada tras un perodo inicial de
reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN.
La administracin de insulina cristalina produce disminucin de la produccin
pancretica de glucagn, antagonizando su efecto cetognico y gluconeognico a
nivel heptico, inhibiendo la liplisis y aumentando la utilizacin de glucosa por el
msculo y el tejido graso.
La dosis inicial de insulina en CD es de 0.2 a 0.3 UIV por kg de peso, continuando
con una infusin continua de 0.1 a 1.2 U hora hasta que la glucemia llegue a niveles
menores de 200 mg%, momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando
la administracin concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta
que se cambie la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4 a 6
horas segn el esquema mvil descrito en el flujograma y posteriormente mezclada
con insulina NPH repartida en dos dosis.
La administracin de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas despus de
comenzada la hidratacin, para evitar el efecto sangra. Se contina de la misma
manera que en la CD.
En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis
mayores. Una glicemia 2 horas despus de iniciado el tratamiento es importante para
detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor del 10%
con respecto a la cifra inicial.
Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con
glucometra hasta cuando el estado crtico se haya superado. Posteriormente se
realizar cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina con el objetivo de
mantener los niveles de glucemia oscilando entre 100 y 200 mg%.
La administracin de bicarbonato est indicada en aquellos pacientes con pH
menores de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq
repartida en 50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6
horas.
El potasio srico en la CD por lo general se encuentra elevado o normal como efecto
de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila
entre un 10% a 20% (600 meq). Con la hidratacin, la administracin de insulina y la
correccin de la acidosis, el potasio disminuye incluso a niveles crticos, por lo cual es
necesario hacer una reposicin de ste tan pronto se inicie el tratamiento de la

cetoacidosis y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusin por el catter

PICC puede llegar hasta 10 meq/hora en las primeras horas para disminuirlo de
manera gradual. La reposicin en el EH no C es ms prematura y mayor ya que el
dficit alcanza mayores proporciones.
Los pacientes con EH no C especialmente, tienen mayor riesgo de desarrollar
eventos trombticos como trombo embolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis
mesentrica por lo cual es necesario la anticoagulacin profilctica con 40 mg de
enoxaparina sub cutnea/da.
El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al
tratamiento de la cetoacidodisis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas
rpidamente. Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a
reconocer los sntomas de una descompensacin aguda y de esta manera la
prevenga o consulte de manera oportuna.
COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DM:
RETINOPATA DIABTICA:
Las manifestaciones de la microangiopata a nivel de retina se clasifican segn el
comit asesor de expertos de la OMS 1997. Otras manifestaciones a tener en cuenta
son: Maculopata, Catarata, alteraciones de cornea y Glaucoma.
Emergencias Oftalmolgicas:

Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada.

Dolor agudo en globo ocular.
Escotomas, sensacin de " moscas volantes", manchas fugaces.
La descompensacin metablica produce cambios funcionales en la visin.

Tratamiento
La nica prevencin eficaz de la retinopata diabtica es mantener un control ptimo de la
glucemia. El oftalmlogo decidir la necesidad de procedimientos especiales de
diagnstico como la angiografa con fluoresceina o teraputicos especiales como la
fotocoagulacin, vitrectomia o criocoagulacin.
COMPLICACIONES RENALES
Clasificacin y manifestaciones clnicas de la nefropata.
Ayudas Diagnsticas:

Se basa en la medicin de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtracin

glomerular. Esto ltimo puede hacerse inicialmente por Creatinemia, que si est elevada
se debe realizar la depuracin de creatinina o filtracin glomerular. En la orina se buscar
la presencia de albmina; si es positiva se deber realizar cuantificacin de proteinuria en
orina de 24 horas; si es negativa se realizar microalbuminuria nocturna de 12 horas
corregida para creatinuria. Se considera normal menor de 20 mcg/min. o menos de 30
mg/24h.

Valores

entre

20-200

mcg/min.

(30-300mg/24h)

se

consideran

como

microalbuminuria y macro albuminuria mayor de stos niveles. Proteinuria en rango

nefrtico > de 3g/24h. La relacin albuminuria/creatinuria se considera normal en hombres
por debajo de 2.5 mcgs albuminuria/nmol de creatinuria y en mujeres menor de 3.5.
Controles
En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un examen de orina, donde
se evala la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe realizar
microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una dosificacin confirmatoria,
descartando infeccin urinaria. El paciente con laboratorio positivo se controlar cada 3
meses.
Solicitar en el control creatinemia y depuracin de creatinina anual.
Tratamiento
Se ha demostrado que la nefropata temprana es un proceso reversible o al menos que es
posible detener su progresin a la nefropata clnica. Esto se logra con:

Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7%).

Excelente control de la presin arterial, los frmacos de primera lnea son los

inhibidores de ECA.
Excelente control de perfil lipdico.
Evitar infeccin urinaria.
Restriccin proteica a 0,8 g/kg., con una proporcin de protenas de origen animal

que no supere el 50%.

Medidas farmacolgicas.

Cuando el paciente se acerca al estado terminal se debe considerar posibilidad de dilisis

temprana para evitar el deterioro. La dilisis peritoneal ambulatoria es la mejor opcin
mientras se realiza el transplante renal.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: NEUROPATIA DIABETICA.

La neuropata, es una de sus complicaciones ms comunes de la diabetes, siendo

detectable en un 40% a 50 % de los pacientes despus de 10 aos de padecer la
enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnstico, en
especial en diabetes tipo 2 . Cerca de la mitad de los pacientes con neuropata sern
sintomticas con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en
extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy
molestos e incapacitantes.
Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial en los pies siendo el factor
desencadenante ms importante en el desarrollo de lceras conocidas como perforantes
plantares.
Las manifestaciones de neuropata autonmica son frecuentes sobresaliendo dentro de
ellas la neuropata cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la disfuncin sexual. Existen
otros tipos de neuropata descritos (Ver cuadro), de estas las ms frecuentes son las
mononeuropatias que comprometen principalmente los pares craneanos III-IV-VI-VII.
Tratamiento de la neuropata diabtica

Prevencin Primaria. El ptimo control de la hiperglicemia juega un papel

fundamental en evitar el desarrollo de la neuropata diabtica tanto en diabticos tipo

I como tipo II.

Prevencin Secundaria. El ptimo control de la hiperglicemia es la principal medida

para evitar la evolucin de la neuropata a etapas ms avanzadas.

Prevencin Terciaria. La educacin exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se
constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes
de la neuropata perifrica como son las lceras y los perforantes plantares con sus
consecuentes complicaciones.

Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropata diabtica perifrica

con disestesias y parestesias predominantes. Los ms tradicionales son:
Amitriptilina 10-75mg/d (nocturna)
Carbamazepina 200-600 mg/ da
Fenitona 100-300 mg/ da
Diazepan 2-5 mg 2 - 3 veces por da
En los ltimos aos se viene utilizando la Gabapentina, que ha demostrado un excelente
resultado.En caso de neuropatas dolorosas focales la capsaicina tpica mejora
significativamente el dolor.

PIE DIABETICO
Se define como pie diabtico a la manifestacin combinada a nivel de los pies de la
enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las deformidades
ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico y/o infeccioso sobre
agregado.
El pie diabtico es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y mortalidad
en el paciente y elevan los costos para el sistema de salud de manera significativa
justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la primera causa de
amputacin no traumtica en la actualidad siendo 11 veces ms frecuente que en la
poblacin no diabtica. Despus de la amputacin de una extremidad el pronstico de la
otra es reservado. Cerca del 70% de las amputaciones podran ser evitadas con mtodos
de prevencin.
Tratamiento

Prevencin Primaria: Deteccin temprana del pie en riesgo. Educacin sobre calzado,

higiene podolgica y prevencin del trauma.

Prevencin Secundaria: Evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado
adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes (Aliviar puntos
de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades ungueales,

riego sanguneo, etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado.

Prevencin Terciaria: Evitar la amputacin. Debe intervenir un equipo
multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario.

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

Referir a otro establecimiento, para evaluacin por nefrologa pacientes con enfermedad
renal diabtica grados II, IV y V.

6.7.. FLUXOGRAMA Y ANEXOS.-

ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO

HIPEROSMOLAR NO CETSICO:

CLASIFICACIN DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA:

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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