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NEUROCISTICERCOSIS
I.
NOMBRE Y CODIGO
NEUROCISTICERCOSIS
Cdigo CIE-10: B69.0
II.
DEFINICION
1.
Definicin
La cisticercosis es la parasitosis por larvas del cestodo: Taenia Solium que se
enquistan en el SNC, tras ingerir alimentos contaminados con huevos de este gusano.
El hospedero principal de la cisticercosis es el cerdo, el cual acta como intermediario
en el ciclo cisticercosis-teniasis. El hombre puede tambin tener cisticercosis, como
hospedero intermediario ocasional.
Bien sea en el cerdo o en el hombre la cisticercosis se adquiere por ingerir huevos de
T. Solium procedentes de una persona infectada. Esta tenia adulta es exclusiva del
intestino del hombre (hospedero definitivo nico) y la adquiere por comer carne de
cerdo con cisticercos, cruda o mal cocida.
2.
3.
III.
IV
CUADRO CLINICO
La sintomatologa es expresin del tipo anatmico del cisticerco (qustico,
racemosos) igualmente depende del nmero, localizacin y estado
evolutivo de los quistes.
La sintomatologa comienza entre 1-35 aos despus de la exposicin
inicial al parsito y varios aos despus de la infestacin del SNC por los
cisticercos.
Las manifestaciones clnicas son muy variables y es frecuente encontrar
una combinacin de sndromes que en orden de frecuencia son:
1. Epilepsia: la NCC es la principal causa de epilepsia tarda en zonas endmicas.
Puede presentarse como convulsiones tnico-clnicas generalizadas, focales y
parciales o sensitivas y motoras (NCC parenquimal) + clnica de proceso
expansivo (NCC quiste gigante).
2. Cefalea: no presenta caractersticas clnicas especiales. Aumenta con los esfuerzos y
no cede con los analgsicos comunes (NCC parenquimal + racemoso).
3. Hipertensin Endocraneana: adems de la cefalea se presentan naseas, vmito y
sntomas visuales acompaados de papiledema. Este sndrome es debido a quistes
intraventriculares o a quistes mltiples en parnquima, que causan edema cerebral
(encefalitis cisticercosica: frecuente en nios, deterioro del estado
neuropsicolgico, Crisis Convulsivas recidivantes, HIC y coma).
Ocasionalmente se puede presentarse Sndrome de Bruns, desencadenado por
cambios de posicin y caracterizado por cefalea, vrtigo, vmito, alteraciones
cerebelosas, prdida del conocimiento y ocasionalmente muerte. Este sndrome se
debe a quistes en el cuarto ventrculo o formas racemosas de la cisterna magna que
causan obstruccin del LCR y compresiones venosas.
4. Sndrome Psquico: pueden ser de tipo sictico, confuso demencial, neurosis,
alucinaciones, etc. (NCC racemosa).
5. Menngeo: se presenta cuando hay aracnoiditis y fibrosis, principalmente en estados
avanzados de l NC racemosa.
6. Compromiso de Nervios Craneales: los ms afectados son el ptico, los
oculomotores, el auditivo y el facial (NCC subaracnoidea-racemosa).
7. Medular (rara): se presentan cambios motores y sensitivos de las extremidades
inferiores, a veces con paresias o parlisis; muelitis transversa, mielopatia por
compresin.
8. Cisticercosis Ocular: se presentan problemas de agudeza visual progresivo.
Desprendimiento de retina y prdida de la visin, vitritis, uveitis, oftalmitis,
iridociclitis, proptosis, ptosis, diplopia (forma extraocular).
9. Sndrome Optoquiasmtico: por aracnoiditis y estrangulamiento del quiasma ptico
por meninges engrosadas. Hay disminucin de la agudeza visual y palidez con
atrofia de papila (NCC racemoso).
10. Cisticercosis en Msculo: hipertrofia muscular dolorosa y debilidad muscular
proximal.
11. Ndulos Subcutneos ayudan al diagnstico.
V.
DIAGNSTICO
1. Clnico: epilepsia de inicio tardio, cefalea persistente, cuadro psquico, hipertensin
endocraneana.
2. Epidemiolgico: procedencia de zona endmica, teniasis y crianza de cerdos.
3. Inmunolgico: inmunoelectrotransferencia (EITB), llamada inmunoblot o WESTERN
BLOT. Sensibilidad 94% en suero 86% en LCR. Especificidad del 100%.
4. Neuroimagenes:
4.1. Radiografa simple del crneo y partes blandas: pude demostrar las
calcificaciones; signos indirectos de hidrocefalia.
4.2. Tomografa Axial Computarizada (TAC): TAC de encfalo con contraste ,
procedimiento diagnstico ms til revela formas activas, en degeneracin e
inactivas del cisticerco. Igualmente NCC subaracnoidea con hidrocefalia,
quistes intraventriculares. Encefalitis cisticercsica (mltiples quistes),
captadores de contraste en anillo (inflamacin) y edema, con ventrculos
laterales pequeos.
4.3. Resonancia Magntica (RM): permite observar quistes no identificados por la
TAC. Muestra imgenes mejor definidas (escolex), quistes intraventriculares (III
y IV) en distintos planos espaciales. Su desventaja no detecta calcificaciones y
su alto costo.
5. Estudio de Lquido Cfalo Raqudeo: la puncin lumbar (PL) contraindicada en HIC. El
LCR puede mostrar protenas aumentadas, glucosa baja, aumento de leucocitos,
principalmente linfocitos y eosinfilos, los anticuerpos o antgenos en LCR estan ms
elevadas en NCC-racemosa.
CRITERIOS DE DIAGNSTICOS Y GRADOS DE CERTEZA
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Absoluto:
1. Demostracin histolgica del parsito en cerebro o medula espinal.
2. Lesiones qusticas que muestren el esclex en TAC o RM.
3. Visualizacin del parsito subretinario por examen de fondo de ojo.
Mayor:
1.
Neuroimgenes altamente sugestivas: TAC o RM con quistes sin esclex, lesiones
que toman el medio de contraste y calcificaciones parenquimatosas calcificadas de
forma tpica.
2.
Prueba inmunolgica positiva por inmunoblot.
3.
Desaparicin de quistes intracraneales, despus del tratamiento con albendazol o
praziquantel.
4.
Desaparicin espontnea de pequeas lesiones nicas que tomaban el medio de
contraste. Esto se refiere a pacientes con lesin nica, de menos de 20 mm de
dimetro, con antecedentes de convulsiones, examen neurolgico normal y ausencia
de enfermedad sistmica activa.
Menor:
1.
Lesiones compatibles en neuroimgenes, que comprenden hidrocefalia, toma de
contraste en leptomeninges o mielografa con lesiones mltiples que no toman el
medio de contraste.
2.
Manifestaciones clnicas sugestivas, como convulsiones signos neurolgicos focales,
hipertensin intracraneana y demencia.
3.
4.
Epidemiolgico:
1.
Evidencia de contacto intrafamiliar con un portador de Taenia solium.
2.
personas que vivan o hayan viajado a zonas endmicas para teniasis/cisticercosis.
3.
Historia de viajes frecuentes a zonas endmicas.
Grados de certeza
Definitiva:
1.
Presencia de un criterio absoluto.
2.
Presencia de dos criterios mayores, uno menor y uno epidemiolgico.
Probable:
1.
Presencia de un criterio mayor y dos menores.
2.
Presencia de un criterio mayor, uno menor y uno epidemiolgico.
3.
Presencia de 3 criterios menores ms uno epidemiolgico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la NCC parenquimal incluye: TBC, la equinococosis,
paragominiasis, esparganosis (Kudesia et al, 1998), la criptococosis y el astrocitoma
qustico.
Los quistes extraaxiales incluye la equinococosi, el coenurus cerebralis, los tumores del
SNC, los tumores epidermoides y los quistes coloidoles y aracnoideos.
VI
EXAMENES AUXILIARES
1.
Patologa clnica: macroscopicamente el parsito presenta tres formas: quistica,
racemosa o mixta. La forma quistica, como vesculas (nica o mltiples) de menos de
1 cm de dimetro, en las que se distingue el escolex del parsito que degeneran hasta
la calcificacin. La forma racemosa en las cisternas de la base, carece de escolex,
ocasiona inflamacin de estructuras vecinas e hidrocefalia.
Microscopa: membrana de 20 y 230 micras de grosor; compuesto de tres capas:
Externa (cuticular)
Media (pseudoepitelial)
Interna (fibrilar)
Cambios en el parenquima y vasos (vasculitis)
2.
Imgenes
RX (craneo y partes blandas)
TAC craneo en contraste: NC activa, inactiva e ventricular.
RM encfalo con contraste: NC activa, fosa posterior y NC racemosa.
3.
Inmunoblot: Western Blot
Ecocardiograma
Eco-ocular, fundoscopia
4.
Otros exmenes complementarios
Hemograma completo, perfil heptico, perfil lipdico, VDRL, aglutinaciones.
Examen parasitolgico de heces seriado.
Estudio del LCR.
VII
1.
Medidas Generales:
Manejo sintomtico: anticonvulsivantes, antiadematosos; diurticos osmticos
cerebrales, corticoterapia analgsicos.
Rx craneo y partes blandas.
Exmen heces seriado.
1.1 Prevencin:
Mejora de las condiciones higinicas
Eliminacin de tenia solium, intestinal
La mejora del tratamiento de las aguas residuales
La vigilancia epidemiolgica en las granjas porcinas
Evitar que los cerdos entren en las casas habitadas por personas
Limpiar y cocinar bien las verduras, hortalizas y carne de cerdo.
NIVEL II: lo anterior ms UCI y mdico especialista.
1.
Control sintomtico
2.
Examenes neurofisiolgicos
3.
Criterios de tratamiento.
NIVEL III: lo anterior ms imgenes y exmenes de laboratorio (WB).
1.
Ingreso a fluxograma
2.
Consideraciones sobre pronstico.
2.
TRATAMIENTO:
Hecho el diagnstico la NC se trata con antiparasitarios (Albendazol y Praziquantel) y
sintomticos (anticonvulsivantes, esteroides, diurticos osmticos y analgsicos).
La NC Inactiva: calcificaciones y paracitosis en degeneracin.
no requieren tratamiento antiparasitario.
La NC Inactiva e hidrocefalia secundaria a una infeccin subaracnoidea o
ventricular anterior.
no requieren tratamiento antiparasitario; pero puede ser tributario de vlvula
de derivacin ventrculo peritoneal (VDVP).
La NC Parenquimatosa activa:
tratamiento antiparasitario con Albendazol (ABZ) antihelmintico de la familia
de los Benzimidazoles y Praziquantel (PZQ).
Albendazol: se prefiere por ser ms barato, penetra mejor en quistes sub
aracnoideos,
no
presenta
interacciones
farmacolgicas
con
los
corticoesteroides y anticonvulsivantes. Se absorbe mejor cuando se toma
alimentos grasos. Dosis: 15mg/kg/da por 15 das. Cuando se usa
concomitantemente con esteroides aumenta su concentracin plasmtica.
Dosis de Praziquantel: 50mg/kg/da por 15 das.
La NC Extraparenquimal, sub aracnoidea (racemoso) ceden menos al
tratamiento con antiparasitarios y en estos casos se recomienda terapia de un
mes o ms con ABZ.
La NC Intraventricular: tratamiento quirrgico y actualmente con la introduccin
de la neuroendoscopia; su extirpacin con este procedimiento alternativo menos
invasivo es alentador.
La NC Quistica Gigante: a la fecha son pocos los casos tributarios de manejo
quirrgico.
Dosis de Corticoide: Dexametazona a 0.5 mg/kg/da dividido en tres dosis;
iniciar 4 das antes del tratamiento con ABZ, continuar durante este y retirar
progresivamente en 10 das.
Tomografa de control a los tres meses.
3.
VIII
4.
SIGNOS DE ALARMA
Deterioro cognitivo, midriasis arreactiva
Status epilptica
Coma y signos de HIC
Signos focales deficitarios.
5.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de CC
Ausencia de cefalea
Ausencia de HIC
Ausencia de crisis epilptica.
6.
PRONOSTICO
Regular en la forma calcificada
Aceptable en NC parenquimal
Reservado en NC tributaria de sistemas de derivacin ventrculo peritoneal
(racemosa y/o ventricular).
COMPLICACIONES
IX
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
NCC: CUADRO CLINICO SOSPECHOSO
Crisis convulsivas de cualquier tipo
Dficit neurolgico de cualquier topografa
Hipertensin intracraneala ondulante, aguda o crnica, atpica
Manifestaciones psquicas ondulantes y mal clasificadas
Antecedentes de Teniasis personal o en familiares
Cefalea viral estructurada, crnica y atpica
Zona endmica
Crianza de cerdos
GRANULOMA NICO
(-)
TAC
MNR
IMAGENES
WB
(+)
IMAGENES
(-)
OTROS
DIAGS
GANULOMA Y/O
QUISTE UNICO
CALCIFICACIONES
TUMOR
GRANUMOLA
TBC QUISTE
NO NCC etc.
TRATAMIENTO
TAC
MNR
(+)
TRATAMIENTO
EPILEPSIA SECUNDARIA
Crisis espaciadas sin ritmo ni periocidad
Generalmente debut con status o tarda
Crisis variables, atpicas y difcil de clasificar
Dato epimiolgico positivo. Teniasis?
(-)
WB
(+)
INGRESO
FLUXOGRAMA
NCC
EEG IMGENES
AJUSTE DE Tto
CONTROLES
SERIADOS OTRAS
DECISIONES
Seguir
recomendaciones del
ILAE
CALCIFICACIONES
QUISTES
TRATAMIENTO
PQZ-ABZ ??
ABZ: Albendazole
PQZ: Praziquantel
10
NCC
QUIATE
GIGANTE
QUISTE
VENTRICULAR
PRIORITARIO SOLUCIONAR PROBLEMA HIC
CONSIDERAR CUADRO
CLINICO, UBICACIN,
TAMAO, ETC
CIRUGIA
ABZ
15mg/kg/da
1 mes
+DXM 4.5
m/da
EXERESIS
Seguir tto
sintomtico
con controles
EEG-TAC
Controles por
imgenes
seriadas.
Posibilidad de
mayor tiempo
de tto
VALVULA
Casos selectos
ABZ??
DXM: Dexametasona
11
CISTICERCOSIS SUBARACNOIDEA
(BASAL ARACNOIDITICA O RACEMOSA)
Considerar que es membrana parasitaria viva que invade
y sigue curso crnico y de mal pronstico
HIDROCEFALIA
NORMOTENSIVA
I VALVULA??
HIPERTENSIVA
VALVULA
INGRESO
I
Control anual por
imagenes
+ sintomticos
anticonvulsivantes
antipsicticos, etc
DMX 3-4.5
mg/da Pulsos
de 10 das por
mes
INGRESO
a II
(ABZ+DXM)
12
XI
XII
REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
1.
2.
3.
4.
5.
ANEXOS
13