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somos"). El proyecto parental tambin puede estar en oposicin con el proyecto personal del
nio y originar un cmulo de tensiones. 3 formas de trastornos en este proceso de
delegacin, que se corresponden con formas singulares de maltrato psicolgico:
-
Las delegaciones que implican una sobrecarga para el nio: las misiones confiadas al
nio sobrepasan sus capacidades fsicas, psicolgicas y sociales. De hecho, se trata de
misiones intrnsecamente peligrosas, pues no se corresponden con los talentos, los recursos y
las necesidades, ni con la edad del delegado. Se trata de una forma de explotacin
psicolgica, porque las presiones ejercidas imponen al nio un contexto psicosocial
inadecuado para su desarrollo.
Delegacin de traicin: el nio es utilizado por uno de sus padres en contra del otro, de
modo q es obligado a traicionar a 1 de ellos en provecho del otro exponindolo a profundos
sentimientos de culpa.
Las necesidades cognitivas.
veces pueden existir interferencias que dificultan acuerdos. Tambin las discrepancias en los
criterios de salud o las diferencias ideolgicas y axiolgicas que subyacen a las distintas
construcciones entre los padres y el terapeuta pueden estar tan alejadas que se haga difcil
lograr una articulacin que permita el establecimiento de una alianza. Las diferencias en las
construcciones de los padres, el nio, el derivante y el terapeuta a veces resultan un factor
de desencuentro, pero en otros casos pueden favorecer mutuos aprendizajes y desarrollo. La
finalidad no es anular las diferencias, sino aceptarlas y buscar puntos en comn para forjar un
acuerdo. La excesiva coincidencia o el desacuerdo total entre las distintas construcciones
puede bloquear el proceso: demasiada concordancia podra empobrecer la visin del
problema y la generacin de alternativas, pero demasiada discrepancia dara como resultado
un dilogo estril.
En el vnculo particular que se genera con cada paciente el terapeuta se implica como
persona, siendo imposible mantener una posicin de neutralidad; el trabajo con chicos puede
en especial reactivar esquemas tempranamente construidos. Es indispensable el trabajo del
terapeuta sobre su persona para ampliar su autoconocimiento, incrementar el
aprovechamiento de sus recursos, revisar sus aspectos vulnerables y reconocer sus
limitaciones.
En nuestro proceso de evaluacin consideramos especialmente las siguientes variables:
Niveles tcitos y explcitos de la demanda
Aspectos intrapsquicos del nio.
Circuitos interaccionales.
Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada persona o sistema
intervinientes.
5. El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la familia.
6. Beneficios y riesgos del cambio.
7. Recursos y limitaciones potenciales del nio, la familia y el terapeuta.
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acomodndose a los cambios que implican los diferentes momentos evolutivos. En contraste,
otras familias en las que prevalece el mantenimiento del circuito de interaccin por encima
de los requerimientos de cada situacin y en las que muchas veces, el motivo por el que
consultan est al servicio de la perpetuacin del equilibrio. En otras, la falta de regularidad es
tal, que resulta difcil para cada uno de los miembros prever la ruta a seguir, con las
dificultades que esto conlleva para la construccin de la identidad de sus integrantes.
La funcionalidad: una familia es operativa en tanto mantiene su equilibrio al mismo tiempo
que permite el desarrollo de sus miembros; pero se torna no operativa cuando por el
mantenimiento de su estabilidad se sacrifica el desarrollo o la identidad de sus integrantes.
La distribucin y atribucin de roles, que pueden ser flexibles o fijos, confusos o claros,
difusos o delimitados, y consideramos el reconocimiento de las jerarquas, al mismo tiempo
que el establecimiento de alianzas.
4. Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las
personas o sistemas intervinientes:
Atribucin: la adjudicacin de una causa para explicar un hecho. Las familias tienden a
desarrollar estilos atribucionales que las llevan a explicar sistemticamente los hechos desde
una misma perspectiva. En cada uno de los miembros evaluamos si su estilo atribucional lo
conduce a explicaciones internas o externas, globales o especficas, estables o inestables.
Entendemos por atribuciones internas a aquellas cuya causalidad del evento est referida
a algo que emana de una responsabilidad, intencionalidad, accin o cualidad propia, es decir,
que la persona se siente artfice del hecho o de sus consecuencias. Atribuciones externas
son las que resultan de la adjudicacin de la causalidad a circunstancias ajenas al individuo; o
sea que brindan explicaciones en las cuales la autora no es propia sino de los otros o del
mundo. Una atribucin global es una explicacin absolutista en la que la causa de un hecho
se generaliza indiscriminadamente a todas las situaciones. En las atribuciones especficas,
en cambio, la causalidad de adjudica puntualmente a una situacin particular y delimitada.
Las atribuciones estables son aquellas explicaciones causales que perduran a lo largo del
tiempo, abarcando el pasado, presente y futuro. En cambio las atribuciones inestables
varan a lo largo del eje temporal sin inferir arbitrariamente que lo que ocurri
circunstancialmente seguir ocurriendo.
Con respecto a los significados, hay reas compartidas y otras idiosincrticas, tanto en la
familia misma como en cada uno de sus miembros. Estos significados se derivan de la
historia y los valores sustentados por cada familia dentro de un determinado contexto en que
est inserta. La exploracin y comprensin de los significados individuales y compartidos
dentro de sistema que abordamos, es un eje central de nuestra tarea. Nuestra funcin no es
la de atribuir significados, sino promover en los consultantes la exploracin de sus propios
significados, desde los cuales adquiere sentido la problemtica por la que consultan y el
sufrimiento que padecen.
5. El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la familia:
Qu expresa este padecimiento en la dinmica de familia? Si consideramos la trama del
grupo familiar en su devenir histrico, con el argumento que se narran y nos narran, tratamos
de descubrir cules son los acuerdos tcitos establecidos, cules son los intereses que estos
acuerdos preservan y cul es el papel que cada integrante juega y cmo contribuye a la
dinmica argumental. (q funcin cumple el sntoma en el sistema)
6. Beneficios y riesgos del cambio:
Una de las cuestiones centrales para planificar una estrategia teraputica edificada sobre el
acuerdo de las personas intervinientes, es la investigacin de las expectativas y de la
representacin de cambio que cada uno tiene. Las expectativas pueden coincidir o no; si no
coinciden, nuestra tarea ser encontrar el punto de convergencia que nos permita establecer
una alianza teraputica. Antes de promover el cambio nos parece indispensable confirmar si
hay acuerdo entre los valores que sostienen las construcciones de los padres y la del
terapeuta: el cambio que los padres esperan puede ser contradictorio con lo que para el
terapeuta es saludable. Si no se atiende al acuerdo de objetivos, la movilizacin de un cambio
podra ser contraria a las expectativas de los padres, ponindose en riesgo la continuidad del
tratamiento.
Otra funcin del terapeuta el evaluar los recursos con que cuenta a familia para promover y
sostener los cambios, cuidando que el nuevo equilibrio no altere el desarrollo de los otros
miembros.
7. Recursos y limitaciones potenciales del nio, la familia y el terapeuta :
A partir del diagnstico individual y familiar, planificamos una estrategia teraputica que
resulte lo ms econmica posible en tiempo y esfuerzo, considerando los recursos y
limitaciones con que nos enfrentamos.
Nio: evaluamos su nivel intelectual, posibilidad de aprendizaje, capacidad simblica y
creativa, capacidad de empata, tolerancia a la frustracin, insercin social, nivel de
motivacin, habilidades desarrolladas y potenciales.
Familia: tenemos en cuenta su flexibilidad, posibilidad de acomodarse a los cambios que
implican los distintos momentos vitales, capacidad de aprender de su experiencia, posibilidad
de registrar y satisfacer las necesidades de los diferentes miembros de manera equilibrada,
capacidad de enfrentar y resolver situaciones de conflicto, grado de motivacin e intercambio
con redes ms amplias.
Recursos y limitaciones del terapeuta (prestamos especial atencin): tomar en cuenta su
background terico, experiencia profesional, experiencia vital, flexibilidad, sentido comn,
capacidad ldica, autoconocimiento, estilo personal en relacin con los consultantes,
entrenamiento e insercin en grupos de pertenencia y supervisiones que permitan confrontar
ideas. Para poder sostener un tratamiento, es indispensable su integracin en la red
interdisciplinaria que interviene el abordaje del problema. Este trabajo de equipo favorece
una visin ms amplia y unificada de cada situacin.
Con todas las variables mencionadas, elaboramos el mapa que nos permita disear planes,
considerando las distintas alternativas q iremos jerarquizando y abordando, en una constante
tarea de co-construccin. Para elegir la estrategia de abordaje comprometemos en la
resolucin del problema a los distintos miembros que intervienen dinmicamente en su
constitucin y mantenimiento, as como intentamos articular las expectativas de las personas
intervinientes.
No somos los protagonistas del problema ni los dueos del saber para resolverlo:
funcionamos como articuladores orientados a favorecer en los consultantes el desarrollo de
sus propios recursos para generar alternativas de resolucin ms plsticas y operativas.
Analizamos la conveniencia de iniciar el tratamiento individualmente, con alguna dada, en
forma grupal o familiar; a veces se programan abordajes simultneos y otras veces sucesivos.
Cuando comenzamos el trayecto psicoteraputico podemos entrar por diferentes vas de
acceso para llegar a un mismo lugar, o por una nica va para arribar a distintos lugares.
Utilizando el mapa diseado como referencia podemos en cada situacin, en funcin de las
necesidades o urgencias, ir acercando o alejando la lente para trabajar sobre una visin de
conjunto, enfocar la mira hacia una zona circunscripta, o ir variando de zonas agrandando o
achicando la imagen. Podemos tambin adherirnos en forma concreta al mapa o abarcarlo
desde una visin satelital.
Cuando pasamos del mapa al terreno real, pueden ir variando algunos de los factores que
anticipamos. A lo largo del trayecto hay avances y retrocesos. Tambin hay cambios de
expectativas que nos llevan a buscar otro rumbo o modificar el itinerario. Tambin a veces se
alcanza la meta pero surge la inquietud de conocer nuevos lugares. Esto nos conduce a
revisar permanentemente nuestro mapa y muchas veces se requiere reducirlo, ampliarlo o
cambiarlo por otro. Cualquier variacin que se haga afecta significativamente el mapa, pero
siempre apoyndonos en la interrelacin de creencias, necesidades, posibilidades y
limitaciones de la familia consultante y el equipo teraputico.
Las tcnicas son meros instrumentos al servicio de una estrategia global, que slo puede ser
vehiculizada a travs del establecimiento de un vnculo teraputico slido y emptico. A lo
largo del proceso teraputico sostenido por este vnculo, vamos considerando algunas
seales q nos parecen relevantes para la eleccin de los distintos recorridos o los cambios
estratgicos:
a. Emociones del terapeuta:
Las caractersticas de la tarea psicoteraputica nos enfrentan con un alto compromiso
emocional, relacionado tanto con lo que promueve en nosotros la problemtica del paciente
como con nuestras propias experiencias personales. Estas emociones constituyen una de
nuestras fuentes de mayor riqueza para detectar, comprender, procesar y significar el
problema que se est atravesando y las caractersticas del vnculo que establecemos.
Pensando la relacin teraputica como un vnculo promotor de cambios, consideramos que
tiene que mantenerse una cierta regularidad en la cualidad e intensidad de las emociones en
juego, pero al mismo tiempo aparecen variaciones necesarias que complejizan, enriquecen y
evidencian el proceso de cambio en curso. Regularidad de emociones sin variacin sera
indicador de una estereotipia en el vnculo y empantanamiento teraputico. Demasiada
variacin puede resultar desorganizante en tanto obstruya la posibilidad de procesamiento e
interpretacin de la experiencia interna e interpersonal. Para poder utilizar las propias
emociones como seales para cambios estratgicos al servicio del paciente, el terapeuta
tiene que estar dotado de una sensibilidad y capacidad de introspeccin que le permita
discriminar los aspectos de s mismo de aquellos del paciente. El utilizar sus emociones
instrumentalmente le permite al terapeuta no verse inundado o enredado en ellas, y al
mismo tiempo su procesamiento y conceptualizacin transforman la puesta en accin en
intervenciones tiles para el paciente. Una vez decidida la intervencin, el mantenernos
atentos a la retroalimentacin del paciente nos sirve de evidencia para confirmar o no si
estamos en el camino propuesto.
En muchas ocasiones podemos racionalmente operacionalizar las emociones, utilizndolas
como seales orientadoras en el trayecto teraputico. Pero, en ocasiones, en nuestra
experiencia se producen momentos altamente cargados de emocin en los que no media un
proceso de conceptualizacin, sino una suerte de procesamiento intuitivo, compartido en un
espacio aparentemente mgico entre terapeuta y paciente en un clima de coincidencia
afectiva. Estos son momentos en los que el vnculo favorece la emergencia de aspectos
centrales del paciente, recreados en una atmsfera de aceptacin, comprensin y confianza,
promotores de cambios cualitativos sin que medie una intervencin planificada.
b. Coaliciones y resistencias:
Debemos revisar en forma constante el establecimiento de coaliciones y resistencias para la
implementacin de cada recontrato o modificacin estratgica y tctica.
Entendemos al sistema familiar como un campo en el que se establecen agrupaciones o
alineamientos de los miembros en funcin de determinados fines. Dichos fines pueden ser
tanto explcitos como tcitos y estn al servicio de mantener cierto grado de estabilidad en el
sistema, an a veces en detrimento del desarrollo individual de sus integrantes o a expensas
de la resolucin operativa de los problemas que los involucran.
En familias con un equilibrio precario, poca permeabilidad y escasa flexibilidad frente a las
modificaciones, la intervencin de un terapeuta como agente o facilitador de cambios puede
significar una amenaza para su estabilidad interna. En resguardo de su integridad" pueden
imponer resistencias mediante diversas maniobras.
Partimos de la premisa de que una familia se resiste preservando intereses que procuramos
respetar; lo que exploramos es a travs de qu brecha podemos llegar a entrar para intentar
ayudarlos. La intervencin exitosa del terapeuta depende en gran medida de la posibilidad de
aliarse con los distintos miembros del sistema sin ser absorbido por ellos, poder ingresar en l
y al mismo tiempo mantenerse afuera o graduar estratgicamente el momento y la
modalidad para entrar y salir. Tiene que empatizar con el nio y los padres negociando en
algn punto los objetivos a alcanzar, pero cuidando de regular la distancia para mantener un
criterio propio que no se subordine ni se confunda con el de ellos.
c. Atribuciones y expectativas:
Al trabajar con el nio y su familia estamos atentos a los cambios en las explicaciones que
brindan acerca de los problemas que padecen. El terapeuta puede coincidir o no con las
atribuciones que el nio y la familia hacen del problema. Si difieren totalmente se suele
dificultar en algn grado de acuerdo para trabajar como equipo orientado hacia el logro de
determinada meta; si la coincidencia es absoluta probablemente el terapeuta no pueda
ofrecerles opciones de resolucin diferentes de las que ellos ya han intentado. Es necesario
que el profesional disee algn tipo de reformulacin que, al mismo tiempo que contemple
los puntos de vista de la familia, ample la mira y resulte operativa para el planteo de
soluciones distintas.
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Muchas veces, las atribuciones y significados que tenan los problemas al comienzo del
tratamiento se modifican radicalmente a lo largo del proceso teraputico y esto conduce a
algn cambio en la estrategia. Si el cambio de atribuciones por circunstancias externas no va
a acompaado de un proceso interno, esta modificacin puede no resultar estable. En
nuestros abordajes no nos proponemos cambiar todas las construcciones, sino hacerla menos
rgidas, menos polarizadas, ampliando las visiones alternativas.
Para que los cambios que nos planteamos sean tolerados y sostenidos por los padres, es
necesario revisar regularmente el ajuste de nuestras expectativas con las de ellos. Frente a
un mismo motivo de consulta, distintas expectativas pueden llevarnos a planificar estrategias
diferentes. Cuando las expectativas que traen quienes consultan son excesivas, pueden ser
difciles de satisfacer; cuando son muy bajas, veces resulta costoso contar con la familia por
falta de motivacin. Tienen q ser adecuadamente captadas por el terapeuta; es necesario q
evale los mecanismos de abordaje convenientes para preservar la alianza acordando los
objetivos, pero a veces a lo largo del proceso hay cambios bruscos en las expectativas q son
difciles de aprehender. Una estrategia en s misma puede ser trabajar con los padres y el
nio revisando los parmetros con los que construyen las expectativas y evaluar en qu
medida se ajusta lo ideal con lo posible en cuanto a los recursos disponibles en el equipo
teraputico, es decir pacientes y terapeutas. A lo largo del camino hay tambin cambios en
las expectativas que hacen necesaria la incorporacin de otros colegas en funcin del curso
del proceso o la evolucin del nio.
d. Recursos y lmites:
En el itinerario que trazamos al iniciar el camino consideramos siempre los recursos de los
que disponemos y los lmites que se nos presentan, renunciando a opciones ideales a favor
de las que resulten posibles. A lo largo de la travesa a veces se descubren riquezas
escondidas, y otras veces nos encontramos con limitaciones que no habamos considerado y
se transforman en barreras impenetrables ms all de las cuales no se puede avanzar.
e. Vicisitudes del curso teraputico:
En el transcurso de la terapia nos enfrentamos con vicisitudes que pueden alterar el recorrido
proyectado y plantear la conveniencia de una modificacin en la estrategia.
Con la mejora de un nio esperamos una reorganizacin familiar, pero a veces este cambio
conduce a una desorganizacin del sistema, entendiendo por tal una alteracin del mismo
que atenta contra el mantenimiento de su equilibrio, coherencia, desarrollo e identidad. Otras
veces, la remisin de la sintomatologa del nio coexiste con la emergencia de otro miembro
sintomtico. Estas vicisitudes son ledas como seales para un cambio de estrategia. Algunos
errores en el diagnstico o la prediccin como consecuencia de una inadecuada evaluacin
de recursos o riesgos pueden impedir la obtencin de los resultados esperados; al reevaluar
la situacin puede surgir un abordaje ms eficaz.
Tambin pueden aparecer nuevas necesidades o intereses q conlleven expectativas
diferentes, lo cual puede dar lugar a un replanteo.
El empantanamiento en la evolucin de un tratamiento: mueve a una revisin de lo q ocurre y
a repensar cmo encararlo. Puede verse facilitado a travs del trabajo en equipo, q provea
visiones alternativas y salidas creativas.
A veces las mejoras superan lo esperado o en menor tiempo del previsto: se reevalua la
extensin del proceso y la modalidad estratgica.
La aparicin de puntos de urgencia o crisis del entorno inevitablemente requieren una
flexibilizacin del programa planteado.
En funcin de todas estas seales tambin contemplamos distintas modalidades de cierres
del tratamiento, pero en cualquier caso, se habilita a los pacientes con un "pase libre" para
que cuando lo deseen puedan volver y continuar la terapia.
La evolucin personal y crisis vitales del profesional pueden afectar el vnculo y en
consecuencia el curso de la psicoterapia: evaluar grado de interferencia, modificacin de
estrategia y derivacin de ser necesario.
Distintas modalidades de cierres de tratamientos: a veces programados como conclusin de
un proceso, otras como transicin de una estrategia a otra, y en ocasiones como un
impasse. En cualquier caso, se habilita a los pacientes con un pase libre para q cuando lo
deseen puedan volver, ya sea para retomar lo trabajado o para recorrer nuevos caminos.
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EN SNTESIS, el desempeo de nuestra tarea nos enfrenta con padres que consultan por un
nio, y a un nio no lo podemos tratar como a una persona aislada desde el trabajo en
nuestro consultorio a solas, apoyndonos en una teora que pueda dar respuesta a la
singularidad y complejidad de cada situacin. Por eso exploramos visiones alternativas q
contemplen el interjuego de lo individual y lo familiar, para el diseo de distintas estrategias:
individuales, vinculares, familiares, parentales, grupales, o la combinacin de algunas.
Integramos conceptos y tcnicas de diferentes modelos para ampliar el repertorio de
recursos.
La exhaustiva evaluacin diagnstica nos permite el trazado de mapas cuya lectura gua
nuestro accionar, a lo largo de un proceso psicoteraputico en constante revisin y cambio,
sostenido sobre un vnculo seguro, confiable y sintnico.
Nuestras estrategias se orientan a una reestructuracin cognitiva a travs de la produccin
de significados alternativos que involucran cambios en el pensamiento, las emociones y la
conducta, cuya eficacia depende del acuerdo de objetivos entre consultantes y terapeuta,
junto al trabajo coordinado de un equipo interdisciplinario.
Nuestra premisa central es estar al servicio de los requerimientos particulares de cada
consulta.
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Con la informacin que disponemos, elaboramos un plan que responda a los objetivos de un
diagnstico individual intrapsquico del nio y un diagnstico familiar desde el punto de vista
interactivo. Slo podemos comprender a un nio dentro del contexto familiar en el que est
inserto.
Las tcnicas individuales apuntan a diagnosticar el mundo interno del nio. Ya que es un ser
en proceso de cambio y desarrollo, no se puede hablar de cuadros definidos, salvo en casos
severos. Cuando se requiere un diagnstico diferencial, la inclusin de un Rorschach en la
batera es de gran utilidad para una discriminacin ms sutil.
Las entrevistas familiares y vinculares nos permiten observar las interacciones que se
establecen entre los distintos miembros, el tipo de estructura, sus jerarquas, vnculos,
alianzas, roles, as como el sentido del sntoma para esa familia y cmo cada uno de los
miembros lo sostiene y equilibra.
El psicodiagnstico nos muestra los recursos actuales y potenciales del nio y la familia, as
como los aspectos defensivos con los que cuentan, que pueden ser adaptativos y tiles, o
rgidos y patolgicos. Uno de los objetivos al integrar un psicodiagnstico, es utilizar esta
evaluacin ms completa y compleja para seleccionar la modalidad de abordaje teraputico
que consideremos ms apropiada dentro de las mltiples alternativas. En primer lugar,
planteamos dnde conviene centralizar la atencin. Ms all de las soluciones, evaluamos las
posibilidades reales, considerando las ventajas y desventajas de cada alternativa.
Establecemos un plan jerrquico; si conviene comenzar con un enfoque psicoteraputico, o
priorizamos otra opcin, o decidimos un abordaje paralelo; si el psiclogo que realiz la
evaluacin es el terapeuta indicado o no. Una vez esclarecida nuestra perspectiva,
encaramos una devolucin con los padres y con el nio.
En esta etapa final debemos registrar la respuesta a nuestro mensaje reintegrndoles en una
primera etapa a los padres y posteriormente al nio. Observando cmo responden; de esta
manera, logramos una nueva sntesis de nuestras impresiones, y confirmamos o variamos el
plan estratgico. Consideramos la devolucin como un intercambio dinmico, nuestras
hiptesis pueden ser confirmadas, desechadas, modificadas o completadas. Utilizamos esta
etapa como una prueba de realidad de nuestras inferencias.
A travs de la evaluacin del chico y la familia podemos inferir el pronstico teraputico.
El cierre de la evaluacin es el informe escrito que emitimos al profesional derivante si lo
hubiera. Adems de este intercambio, iniciamos una comunicacin con eventuales
profesionales que atiendan a miembros de la familia o futuros profesionales que intervengan
en el abordaje.
Captulo 2: INDICACIONES PARA ABORDAJES MLTIPLES.
A partir de un modelo terico integrativo, comprendemos el fenmeno clnico como un interjuego entre lo individual y lo familiar. Uno de los primeros planteos que se nos presenta frente
a un enfoque de abordaje mltiple, es dnde poner el foco.
Al recibir la consulta de un nio, recibimos tambin a su familia. Que, con sus creencias y
valores, opera a travs de pautas interaccionales. Estas pautas regulan la conducta de sus
miembros y, a la vez, el comportamiento de los miembros regula el equilibrio familiar. La
familia es funcional en tanto al mismo tiempo que mantiene la existencia como unidad,
permite el desarrollo de sus miembros. Una familia se torna disfuncional cuando por el
mantenimiento de su unidad, se sacrifica el crecimiento o la identidad de sus integrantes. El
sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus sub-sistemas; con
su estructura psquica particular, su sesgo cognitivo y su modalidad de interaccin, permite o
no el crecimiento individual y familiar.
La consulta del nio y su familia nos permite deslindar y detectar cul va a ser el eje del
trabajo. A veces el nio muestra sntomas que son la expresin de conflictos intrapsquicos,
conflictos con la realidad, trastornos del Yo, o expresiones en el cuerpo. Otras veces puede
utilizar al grupo familiar para expresar sus conflictos, a travs de problemas de comunicacin.
O puede tambin ser el medio social, el mbito donde se manifiesten las inadaptaciones. A
partir de la consulta del nio, realizamos un diagnstico individual y familiar que nos orienta a
evaluar el foco del problema y la estrategia a seguir. Cada situacin particular puede ser
mirada desde distintas perspectivas. Diferentes abordajes didcticos (sin que sean
necesariamente excluyentes):
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DEL
DIAGNSTICO
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de emocin expresada supone sujetos tan desligados e indiferentes que difcilmente estn
interesados en lo que yo les pueda decir o en lo que cualquiera de ellos tenga para decir.
4. Los niveles de reactancia: Me permiten saber si mis intervenciones deben ser
formuladas en un estilo ms o menos directivo, si tengo que asignar o no tareas y cmo
enmarcarlas, si puedo hacer uso de un cuestionario circular como forma de superar un nivel
alto de reactancia, etc.
Entre todas estas dimensiones posibles de diagnstico existe cierto grado de superposicin.
Las cuestiones ligadas al proceso se apoyan en formas individuales y/o familiares de reaccin,
y estas a su vez guardan relacin con categoras diagnsticas propias del DSM.
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habituales. Tambin aqu se pueden construir luego guas de intervencin que orienten al
operador. Por ende, estaremos construyendo un sistema diagnstico. Los diagnsticos
pueden o no referirse a la nocin de patologa, aunque en mbitos vinculados a la salud
difcilmente se sustraigan a ella.
Quiero dejar claro que algn tipo de sistema diagnstico me parece imprescindible. Para cada
contexto necesitamos saber qu atender y cmo atenderlo, y dar cuenta de ello.
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1.3.PODRAMOS
NO
HABLAR
DE
SALUD
MENTAL?
UNA
RECONSIDERACIN DEL CONCEPTO DE DIAGNSTICO. Jorge Daniel
Moreno.
Los distintos niveles de complejidad del proceso mental borran las clsicas diferenciaciones
entre observador y observado, entre diagnstico y tratamiento. El diagnstico se introduce en
el proceso mental generando un acontecimiento.
Desde que lo mental fue incluido en el rea de la medicina, de la mano de Pinel en 1793, su
territorio comenz a definirse dentro de los polos de salud y enfermedad. Pinel les otorg a
los internados del Bicetre primero y de la Salpetrire despus el estatuto de enfermos
mentales. Hasta entonces la magia y el misticismo envolvan a estas personas que, pasados
ciertos lmites, eran quemadas pblicamente en piras, encerradas, expulsadas o
consideradas portavoces de los dioses. Pinel arranca desde mltiples contextos sociales y
culturales desde donde se significan sus conductas y las ubica dentro de la medicina; y esta
las recibe en los trminos del dualismo cartesiano y con las palmas de la ciencia natural (eje
paradigmtico de la ciencia positiva, aquella que, emancipada de las razones ltimas, busca
objetivar lo conceptualizado mediante la verificacin experimental). Y es en la aplicacin de
ambos principios donde se formaliza el campo de la salud-enfermedad mental: una instancia
diferenciada del cuerpo que se intentar abordar con la metodologa de la ciencia de la
poca. Este ser el contexto dentro de cual se expliquen todos aquellos hechos que excedan
el criterio de normalidad.
Griesinger, en 1861, ubica a las enfermedades mentales dentro del cerebro, y las clasifica
con tal rigurosidad como para fundar la psiquiatra. Lo psquico queda subordinado a las
funciones de un rgano: el cerebro. La psiquiatra encuentra su piedra basal y el mtodo de la
ciencia emprica su objeto de estudio. Podramos afirmar que el diagnstico aparece con Pinel
y se perfecciona con Griesinger. Recordemos que la palabra "diagnstico" es definida como
"un conjunto de signos que sirven para fijar el carcter peculiar de una enfermedad". En este
orden de ideas creci la psiquiatra, mantenindose ms o menos en calma, hasta que a
principios de siglo Freud propuso usar el mismo mtodo con el que se incursionaba en el
cerebro para recorrer el territorio de lo psquico, pero desde un punto de vista totalmente
nuevo. Postul un concepto de instinto que reuna la raz biolgica con otra energtica, y a
partir de all, utilizando la idea de la evolucin de Darwin, consider en la historia personal
fases de maduracin, y tambin obstculos, y desde ellos habl de patologa y tratamiento.
Todo su pensamiento segua los cnones de la ciencia clsica.
Tanto en la visin psiquitrica como en la freudiana el diagnstico sigue siendo definido con
los mismos axiomas que utiliza la medicina: un conjunto de signos que sirven para fijar el
carcter peculiar de una enfermedad. El diagnstico cristaliza una serie de hechos en una
determinada forma, dentro de una temporalidad. Dentro de estos ejes, el observador se
inserta en la consideracin de los signos, y en el tratamiento. El diagnstico siempre
determina una conducta teraputica.
Hasta mediados de este siglo, lo psquico estaba ubicado o bien en el cerebro o bien en el
instinto, entendido ms all de lo biolgico. Pero en 1967 se abre una nueva dimensin.
Watzlawick, Beavin y Jackson publican Pragmatics of human communication, y pasan de
la mnada a la relacin entre las partes de un sistema ms amplio, que incluye el contexto
donde ocurre el fenmeno, siendo la comunicacin, entendida como intercambio de
informacin, el vehculo de las manifestaciones observables de la relacin. Su propuesta no
solo reubica a lo psquico sino que redimensiona el espacio de la salud enfermedad mental, y
por consiguiente las caracterizaciones diagnsticas y el tratamiento. Las categoras de salud
y enfermedad, tan claramente definidas, se vuelven ms difusas, mente y cuerpo comienzan
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otros) tanto con la intencin de explicar el fenmeno como de operar sobre l, depender
siempre de la distincin que haga el observador. Parafraseando a Maturana, el diagnstico es
el diagnstico de un observador. A lo cual agregaramos: dentro de un proceso mental donde
hechos observados y observador estn incluidos.
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Responsabilidad y efectos:
A fin de permanecer atentos a sus posibles cambios, alguien debe hacer un espacio para la
produccin posible de esos cambios. Qu alguien? Cul espacio? La inclusin de los
familiares propone hacer lugar a ese alguien en relacin de amor con la persona asistida, a
cargo de monitorear y acompaar, si ese espacio de cambios posible est en la idea de los
operadores. Depender de las teoras que los operadores sostengan acerca de "la
enfermedad" abarcada por los signos que ellos han reconocido.
Qu hacemos entonces al diagnosticar? Si pensamos que siempre funcionamos
organizando la experiencia que vamos teniendo, tendremos en cuenta que "vemos signos" a
los que damos sentido de acuerdo con nuestras experiencias previas. Nuestro mirar es hacia
fuera, hacia el otro. Cuando concretamente lo hacemos, transformamos fcilmente al otro en
lo otro (un objeto para nosotros, aunque ms no sea gramaticalmente), y le atribuimos
caractersticas que suponemos propias de la esencia de ese otro. Tambin hacemos otras
cosas:
Olvidamos los distintos contextos que establecen un marco de relatividades para lo que
vemos.
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PROGRAMAS
EN
TERAPIA
FAMILIAR".
Navarro
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
1.
Objetivos de la entrevista:
Recabar informacin sobre el paciente identificado y su familia.
Modificar algn aspecto relacionado con el sntoma del paciente identificado y su familia.
Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Miln:
Contacto inicial o ficha telefnica.
Pre-sesion.
Sesion
Pausa
Sesion
Pausa final
Intervencin final
Post-sesion
Seguimiento.
CONTACTO INICIAL FICHA TELEFONICA: sus objetivos son la toma de datos bsicos,
el establecimiento de la relacin, dar informacin sobre el centro q contacta la familia.
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Todo contacto con el(los) paciente(s) es tratamiento, por supuesto q el primer contacto
telefnico tambin, ah la importancia de q la ficha telefnica sea tomada por el terapeuta.
2.
o
o
o
a)
b)
c)
d)
o
o
o
3.
25
o
o
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o
o
o
4.
7.
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I.
II.
III.
IV.
La ltima entrevista.
La finalizacin de la terapia se estructura de acuerdo a los siguientes pasos:
La elaboracin del final se comienza en la primer entrevista cuando se informa que el
tratamiento dura 10 sesiones.
En la quinta se remenciona que se alcanz la mitad del tratamiento.
Al final de la octava se dice que quedan dos sesiones y que muchos tienen una recada al
saber que se quedarn sin un apoyo.
Al comienzo de la novena se pregunta si la recada existi; si no pas, el terapeuta se
muestra asombrado y dice qu barbaridad, este no es su caso. Si llega a pasar se dice que es
muy normal que suceda.
En la dcima entrevista se debe:
Pedir informacin sobre los cambios introducidos por las tareas.
Pedir que resuman lo aprendido en la experiencia teraputica(deben expresar en trminos de
conductas concretas as estrategias q identificaron para afrontar el sntoma con xito).
Escuchar, ayudar mediante preguntas.
Atribuir todo el xito al mrito del paciente. Aquellos cambios q el sujeto percibe como de
control interno son ms duraderos.
Pedirles que establezcan metas a medio plazo para ver si las han cumplido cuando
realicemos el llamado de seguimiento.
Preguntar como maniobra que es lo que podran hacer para recaer y que cosa para salir del
problema.
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que ocurre, slo al final se les explicar qu pueden hacer, pero la tarea rara vez se ensaya
en la entrevista, es una tarea para casa; el cambio se produce en el entorno natural de la
familia.
Resumiendo, el formato de Miln permite tiempos de reflexin y consulta con el equipo
durante la propia entrevista, esos tiempos de reflexin y consulta la hacen especialmente
adecuada para situaciones en las que sea difcil una evaluacin diagnstica del problema o
sea complicado decidir qu se les ofrecer como sugerencia de cambio. Finalmente, puede
utilizarse en tareas de supervisin. Por contra, resulta difcil utilizar para realizar ensayos de
cambio. El formato estructural, al evaluar elementos ms simples, permite ensayos de
conductas alternativas en la propia entrevista, as como las instrucciones a la familia.
3)- Formato de entrevista multifamiliar: grupo dentro de grupo :
La figura reproduce el formato descrito por Gonzles,
Steinglass y Reiss para la rehabilitacin psicosocial de
enfermos fsicos crnicos. La sesin sigue un formato
denominado grupo dentro de grupo. La composicin de
los crculos vara, pero el esquema de funcionamiento se
conserva: se trata de discutir un tema en el crculo interno,
permaneciendo el externo escuchando, sin poder intervenir.
Terminada la discusin del interno, el externo toma la palabra
sin que el interno pueda replicar. El formato descrito es eficaz a la hora de controlar las
interferencias de la familia en determinados temas considerados tabes a la vez que obliga a
escuchar dichos temas. Igualmente, se asegura que la conspiracin del silencio con respecto
de ciertos temas se rompa, bien por un miembro de la propia familia, o por algn otro de otra
familia que probablemente no sienta las mismas inhibiciones; de esta manera el formato
asegura que sern tratados hasta el final y en toda su radicalidad.
4)- Formato de entrevista en la terapia Gestltica:
El formato de terapia gestltica
parece
estar
pensado
para
situaciones donde el paciente
necesita conocer cules son sus
sentimientos y deseos relacionados
con sus problemas; sentimientos y
deseos ms all del deber ser, ms
all de planteamientos ticos o de
conveniencia social. Descubierta
esta base emocional, el paciente es
ms libre para decidir aquello que
le conviene. El formato supone que
los contenidos de la entrevista
sern mltiples, siendo necesario descubrir (o centrarse) en uno determinado, tema que,
seguramente, cambiar en la siguiente entrevista. De no cambiar se juzga que el proceso
teraputico se estanc en una reiteracin improductiva. En el formato gestltico se alternan
momentos de discurso del paciente (1, 2, 3 y 5) con momentos de elaboracin conjunta con
el terapeuta (4 y 6). La entrevista es el proceso para detectar un mensaje no explcito en su
discurso que se supone revela el verdadero estado del paciente, lo que en el lenguaje de la
Gestalt significa que el cliente fue capaz de identificar un deseo que estaba oculto pero
presente. La entrevista proporciona un cambio cognitivo por la ampliacin de la conciencia
producto del juego gestltico.
El formato de grupo dentro de grupo es especialmente adecuado para romper
mecanismos de negacin obliga a hablar de lo que presuntamente no puede
hablarse y a escuchar lo que no puede escucharse. La entrevista es adecuada para
problemas que, aunque conocidos, no pueden ser discutidos. El formato gestltico,
por el contrario, se mueve en el contexto de lo no conocido, de lo inconsciente y de lo
emocional; ayuda a descubrir lo no conocido, a despertar las emociones no reconocidas.
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en
la
terapia
psicoeducativa
de
la
En este formato es la propia familia la que ofrece un problema sobre el que trabajar. Recuerda
al de Modificacin de Conducta y, en general, a todo aquel que basa la terapia en un contrato
entre familia y terapeuta sobre los problemas a solucionar. Este formato corresponde al de las
fases medias de la terapia, es decir, no es ni una entrevista de comienzo, ni de final, ni
especfica para problemas especiales. Como ocurre en la gran mayora de entrevistas de
terapia familiar, su formato cubre los siguientes aspectos:
1) Informacin de la situacin (estado del paciente, de la familia, magnitud del cambio, cmo
se llev a cabo una tarea anterior, etc.)
2) Elaboracin del algn problema propuesto por la familia, o contratado de antemano, o
que surgi en el transcurso de la tarea o que el terapeuta lleg a evaluar en la propia
entrevista.
3) Proposicin (negociacin) de una nueva tarea que profundice o estabilice el cambio
anterior o el producido en la entrevista.
Los formatos examinados hasta ahora responden de manera diferente a este esquema. Todos
complementan de forma parecida la fase 1 (de recogida de informacin). Pero hay
diferencias en la fase 2 de elaboracin. En Miln la elaboracin significa informacin
exhaustiva sobre un problema, no existiendo, en muchas ocasiones, una diferencia real entre
la 1 y 2 fase. Para la terapia estructural, elaboracin significa cambio de una pauta de
interaccin. La familia puede no haber contratado la modificacin de dicha pauta, el
terapeuta descubre la pauta en la entrevista y pasa a modificarla. El formato de
rehabilitacin psicosocial de enfermos fsicos crnicos establece de antemano el
contenido de cada entrevista. La elaboracin, en este caso, significa intercambiar
experiencias entre las familias sobre el tema propuesto por los terapeutas. Para la terapia
gestltica, elaboracin significa la identificacin de las necesidades propias y del otro.
Finalmente, en la modalidad psicoeducativa, elaboracin significa negociacin entre
paciente y terapeuta (tambin entre los miembros de la familia): se negocian los problemas a
tratar y se negocian sus soluciones. La elaboracin significa la creacin de un programa de
tratamiento para aplicar a la familia y que se supone los cambiar. Por lo general todos los
formatos de entrevista en terapia familiar concluyen pidiendo una tarea para la
casa.
6) Formato de entrevista denominado Pick-a-Dali-Circus. (Landau):
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CONTENIDOS IMPLICADOS.
1. COMIENZO
2. FASES MEDIAS
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3. FASE FINAL
Ritual de despedida.
Resumen de los logros de la terapia.
Metas a largo plazo.
Sentimientos.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
Al recoger informacin, adoptar una posicin neutral y no tratar de formarse juicios morales
ni de tomar partido por alguna faccin de la familia, no centrarse en ninguna persona
prolongadamente. Es conveniente tener presentes las siguientes preguntas:
Qu funcin cumple el sntoma en cuanto a estabilizar a la familia?
Cmo funciona la familia en cuanto a estabilizar el sntoma?
Cul es el tema en torno al cual se organiza el problema?
Cul sern las consecuencias del cambio?
Cul es el dilema teraputico?
A efectos de responder a estas preguntas, el terapeuta debe partir de ciertos supuestos
bsicos acerca de la relacin recproca entre el sntoma y el sistema:
La aparicin de un sntoma por lo general coincide con algn cambio efectivo o previsto en la
familia, que amenaza alterar el equilibrio (crisis evolutivas, por ejemplo).
La ansiedad en torno a este cambio activa conflictos que han estado latentes, y estos
conflictos, en lugar de resolverse, se expresan a travs de un sntoma.
El sntoma puede ser un medio de evitar este cambio amenazador o de suministrar un modo
de q se produzca.
Al desarrollar una hiptesis, la informacin se recoge y se integra en tres niveles
diferentes: conductual, emocional e ideacional (los que las personas hacen, sienten y
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piensan). Para comprender los patrones de una familia, es importante ver cmo se conectan y
se influyen entre s estos 3 niveles.
El nivel Conductual:
La informacin detallada respecto de la conducta muchas veces revela importantes
distorsiones o contradicciones que son claves para comprender el funcionamiento de dicha
conducta. El terapeuta debera obtener una visin en cmara lenta de los hechos
inmediatamente anteriores, simultneos y posteriores a la aparicin del problema. Suelen
tener dificultades para conseguir informacin sobre conductas especficas, pues los miembros
de la familia tienden a hablar en trminos generales y a brindar descripciones altamente
subjetivas. Es importante tomar en cuenta el efecto que tiene una conducta sobre otras
personas a fin de determinar su funcin.
Para obtener este tipo de informacin, el terapeuta debe ser perseverante en el seguimiento
de una secuencia conductual dada: deber preguntar qu acciones especficas siguen a otras
acciones especficas y cul es la respuesta especfica de otras personas. A veces se hace
necesario seguir este procedimiento hasta el cansancio, a efectos de penetrar a travs de la
vaguedad del lenguaje de la familia.
El equipo de Miln ha desarrollado una tcnica especialmente til para recoger informacin,
llamada cuestionamiento circular por la cual se le pregunta a cada miembro de la familia
cmo ve la relacin entre otros dos miembros de la familia. Este es un modo eficaz de
conseguir informacin acerca de diferencias y cambios en la familia.
El nivel Emocional:
El terapeuta debe centrarse en la funcin de los sentimientos y en la forma en que ellos se
expresan. La expresin de los sentimientos es una herramienta poderosa para ejercer
influencia sobre otros miembros de la familia. Al igual que la conducta, la expresin de los
sentimientos programa a otros, y es programada por ellos. Son estimulados por un auditorio
formado por otros, aun cuando ste slo sea previsto o recordado.
Este es el patrn de sentimiento el sistema de emociones- que debe advertir el terapeuta al
formular una hiptesis. En qu circunstancia se despiertan y se expresan determinados
sentimientos? Qu sentimientos y reacciones suscitan estas expresiones emocionales en los
dems?
Saber qu momento preciso eligen para expresar una emocin, cmo lo hacen y cmo
reaccionan los dems, permite conocer qu funcin cumple sta en el sistema.
El nivel Ideacional:
El terapeuta debe saber cmo perciben ellos el problema, cmo perciben su causa y su cura,
y cmo reaccionan ante la percepcin de cada uno de los dems. El nivel ideacional es el ms
difcil de comprender, pues a menudo se extiende ms all de la toma de conciencia y se
relaciona con sistemas de creencias.
Es muy probable que la clave para conocer este nivel se revele a travs del contenido, as
como del proceso, por lo que el lenguaje que emplea la familia adquiere suma
importancia. El terapeuta prestar atencin a las metforas y a las afirmaciones que
revelen actitudes. Estas afirmaciones muchas veces contienen reglas familiares secretas que
mantienen el sntoma.
Para llegar a una cabal comprensin de este nivel, es conveniente que el terapeuta
recolecte informacin acerca de la familia de origen de cada uno de los
progenitores. Dado que es all donde se originaron las actitudes, percepciones y creencias,
una perspectiva histrica de la familia extensa suele arrojar luz sobre las transacciones
actuales. Si bien no es necesario q la familia entienda las conexiones entre el pasado y el
presente, el contexto de las tres generaciones le brinda al terapeuta una Gestalt ms amplia
a partir de la cual podr formular una hiptesis y efectuar intervenciones. Algunas veces se
descubre informacin relativa a fantasmas, secretos o mitos familiares q ejercen una
poderosa influencia sobre el proceder de la familia.
Para recoger informacin histrica, el terapeuta rastrea los temas familiares, y si parece que
cierto tema tiene una relacin directa con el problema presentado, se lo incorpora a las
intervenciones.
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Los datos histricos a menudo han ayudado al terapeuta a poner en descubierto un tema
central que enlaza a los niveles conductual, emocional e ideacional de la familia, hacindolos
funcionar en forma conjunta.
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los efectos de ste en sus vidas y aportar sus propios recursos para aplicarlos a revisar su
relacin con l. En el espacio que media entre la persona y el problema suele crecer la
responsabilidad, la opcin y la intervencin personal.
Esta prctica suele generar un clima menos denso en el q los nios pueden ser inventivos al
abordar sus problemas en vez de estar inmovilizados por la vergenza, la culpa o el
remordimiento de q sus padres tienen la carga de solucionar su problema. La conversacin
exteriorizadora libera a las personas para que los problemas puedan plantearse de forma
ms apacible y eficaz. Ejemplo: en la encopresis el problema se llama caca taimada.
La gramtica q empleamos al hablar con los jvenes y sobre ellos produce ciertos efectos.
Una forma ldica de describir la relacin del nio con el problema, es ms probable q lo invite
a participar en la discusin de su problema con una actitud ms desenfadada. La
exteriorizacin no se hace con la conviccin de q el problema est objetivamente separado,
sino como una contraprctica lingstica q permite disponer de construcciones ms
liberadoras.
Cuando se exterioriza un problema, la actitud de los nios en terapia cambia. Cuando se
percatan de q lo q ser objeto de anlisis es el problema y no ellos, participan con
entusiasmo en la conversacin, a veces con una franqueza sorprendente. Se les nota el alivio
en la cara. Adems de su comprensible oposicin a q se les culpe o avergence, quiz los
nios demuestren su sentido comn cuando se resisten a q se les defina con trminos q
implican q poseen una identidad limitada o inamovible.
Una manera til de preservar la fluidez de la formacin de la identidad es considerar que los
nios se enfrentan con un problema y que ellos no son el problema. La exteriorizacin se
adapta de forma natural a ellos, a su modo de abordar las dificultades en el entorno dinmico
del aprendizaje del juego. Para el nio exteriorizar es como jugar a. En el juego el nio
ensaya mltiples perspectivas, personalidades y papeles; esta fluidez le permite explorar
variaciones en la actitud, identidad, conducta y emociones. Pero cuando el juego es
estereotipado, repetitivo, ritual o con papeles limitados, hay que ver si no es signo de malos
tratos o interrupciones en el desarrollo de la identidad.
Practicar el lenguaje de las conversaciones exteriorizadoras no es tanto aprender una tcnica,
sino desarrollar una forma particular de ver las cosas, es una prctica lingstica que muestra
y suscita formas generativas y respetuosas de pensar y estar con personas que luchan por
desarrollar el tipo de relacin que quisieran tener con los problemas que les incomodan.
Beneficios para el terapeuta: al centrarnos en valores, preferencias y en la esperanza en
relacin al problema, ms que en la patologa nos sentimos menos fatigados por el peso de
las dificultades con las que nos encontramos. Dado que el punto de atencin esta puesto en
el problema podemos ser ms francos que en otras cuestiones y comentarios. Estas prcticas
adems de permitirnos acercarnos a los nios estimulan nuestra creatividad.
En terapia familiar el juego se realiza especialmente con palabras, empleando el humor. Una
conversacin
exteriorizadora se mejora fcilmente con otras formas de expresin del gusto de los nios
como la terapia del juego y de las artes expresivas.
Mantener la fe
Tratamos de recordarnos q no arrastramos solos la intervencin. Muchos nios son unos
expertos en el juego creativo y a la mnima oportunidad aparecen con sus propias ideas.
Cuando adoptamos una actitud abierta y de curiosidad, vemos recompensada nuestra fe con
la creatividad mutua q se genera en la relacin con los pequeos.
Los puentes lingsticos tendidos entre el adulto y el nio deben adaptarse a la fase evolutiva
de este (las preguntas deben ser adecuadas a su edad y nivel madurativo), si sintonizamos
con su capacidad cognitiva (con sensibilidad y respeto), el nio nos proporcionara
retroalimentacin al responder de forma verbal y no verbal a nuestra conversacin, al
conectar con nuestras ideas y al preguntar con sus propias ideas.
Se le pregunta al nio como quiere participar ldicamente, si hablando o jugando, cules son
sus preferencias si le gustan los cuentos, las marionetas o tteres, los dibujos. Lo fundamental
de este trabajo es la conexin con la imaginacin del nio.
El uso de la pregunta para generar experiencia
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Es comprensible q algunos problemas les resulten muy pesados a los padres. Hay q escuchar
y tratar sus propias historias de dolor y lucha mientras las dificultades del hijo se abordan a
su nivel.
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desde ellos mismos se atribuye a los padres. Se puede analizar y revisar las relaciones que
los padres tienen con los nios. Si no abordamos especficamente los supuestos negativos
que sobre los padres existen en la sociedad y en las teoras de la ayuda, es inevitable que
sintamos las actitudes negativas hacia los padres y se las transmitamos.
Cuando nos preguntamos si los padres tienen una conducta negligente o de malos tratos,
optamos por afrontar esos temas con ellos en una conversacin externalizadora donde
nuestras preocupaciones sean transparentes. La conducta problemtica se exterioriza de
manera que favorezca una discusin detallada y sincera.
Las diferencias culturales tambin pueden influir en la forma de percibir a los padres. Los
terapeutas q trabajan con flias de culturas diferentes deberan desarrollar prcticas q
respeten las diferencias culturales y emitir unos juicios y decisiones de los que se puedan
responsabilizar ante los miembros de esos grupos culturales.
Pese a las mejores intenciones de los cuidadores, la presencia de la culpabilidad, o tal vez de
la ignorancia, puede ejercer una fuerte influencia y llevarles a participar sin darse cuenta en
la vida del problema que afecta de forma adversa a su hijo.
Mientras las conversaciones exteriorizadoras, se revelan los aspectos de las relaciones
entre los padres y el problema, incluidas las presiones para la conformidad. La exteriorizacin
del problema, de su culpa, puede evitarles a los padres su autoinculpacin, liberar su
creatividad y propiciar el cambio dentro de su exclusivo mundo de actitudes y conductas
parentales. Cuando as ocurre, los padres dejan de pensar que el problema nace en ellos o en
las relaciones con el cnyuge o el hijo.
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cognitivas que contienen los pensamientos automticos de los nios permite hacer una
conceptualizacin del caso ms completa y puede orientar la intervencin teraputica. Young
tambin dice que los esquemas se perpetan a travs de la evitacin, que puede ser de 3
formas: evitacin cognitiva, evitacin emocional y evitacin conductual. El objetivo de la
evitacin es rehuir las experiencias que pueden cuestionar la validez del esquema. En la
evitacin cognitiva, se bloquean los pensamientos que activan el esquema, cuando los
pensamientos son demasiado dolorosos, comprometedores o vergonzosos para identificarlos.
En la evitacin emocional el individuo bloquea las emociones asociadas a sus pensamientos.
El aislamiento social, la agorafobia y la falta de decisin son ejemplo de evitacin conductual.
Los nios evitan manifestar conductas relacionadas con el contenido del esquema en estos
casos. Al evitar estas conductas, impiden que se cuestione el contenido del esquema.
La compensacin es el ltimo proceso de los esquemas. En esta el nio se comporta de un
modo que contradice el contenido del esquema.
6) Antecedentes y consecuencias conductuales: las respuestas conductuales son
moldeadas por los estmulos que preceden y siguen a la conducta. El paradigma clsico
(Bandura) conductual del A (antecedente), B (conducta), y C (consecuencias) ilustra
claramente este proceso. Los antecedentes y consecuencias pueden aprenderse por
aprendizaje vicario o por experiencia directa.
Los estmulos antecedentes pueden licitar directamente la conducta o simplemente preparar
el escenario para que aparezca a travs de condicionamiento clsico. Los estmulos
adquieren la capacidad de provocar una respuesta emocional en el nio. Los estmulos
antecedentes activan la conducta del nio. Los estresores de la vida de los nios suelen
ser estmulos antecedentes (como el divorcio de los padres, las crticas de los profesores o los
insultos de los compaeros). Las rdenes de los padres son estmulos antecedentes. Las
instrucciones vagas, indirectas, hostiles y confusas de los padres raramente provocan la
conducta deseada en el nio. Las claves antecedentes que dan pie a la aparicin de una
conducta suelen llamarse estmulos discriminativos e indican al nio que todo est a punto
para recibir un refuerzo. Cuando los nios responden de manera selectiva a la presencia de
estmulos discriminativos e inhiben su conducta en su ausencia, la conducta queda sometida
al control de los estmulos.
Las consecuencias conductuales hacen referencia a los estmulos que siguen a la conducta.
Estas consecuencias determinan el fortalecimiento o el desvanecimiento de la conducta. Los
estmulos consecuentes que fortalecen una conducta o hacen que se presente con mayor
frecuencia o de un modo ms persistente se llaman refuerzos. Hay dos procesos bsicos de
reforzamiento: el positivo (que aade algo agradable para aumentar la presentacin de la
conducta) y el negativo (que retira algo desagradable para aumentar la presentacin de la
conducta).
El castigo hace que disminuya el ndice de presentacin de una conducta imponiendo un
estmulo aversivo o quitando recompensas o privilegios.
Los refuerzos y los castigos deben impartirse de forma planificada. Q cantidad, durante
cunto tiempo o con q frecuencia ser necesario q se manifieste la conducta antes de q
merezca un refuerzo.
Planificar y pensar en el futuro: formulacin provisional, plan de tratamiento y
obstculos previsibles
Formulacin provisional del problema: combina todos sus componentes de un modo
dinmico e interrelacionado. Presenta una imagen del entorno que rodea al nio y de su
mundo interior. Se obtiene un retrato psicolgico individualizado, q permite disear
intervenciones a la medida de las circunstancias y el estilo de cada nio.
Plan anticipado de tratamiento: la formulacin provisional debe ser la gua que oriente el
plan de tratamiento. Cada plan es diferente, porque tiene en cuenta las caractersticas y
circunstancias nicas de cada nio. La formulacin nos da la informacin necesaria para
saber cdo recurrir a las tcnicas cognitivo-conductuales tradicionales y cdo modificar con
creatividad los procedimientos tradicionales para adaptarlo a las caractersticas del nio.
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Podemos evitar que las percepciones errneas, las insatisfacciones o las distorsiones
relacionadas con el tratamiento, el terapeuta o la relacin se mantengan durante semanas y
entorpezcan la marcha del proceso teraputico. No es raro que algunos nios se resistan a
dar retroalimentacin por miedo a decepcionar o molestar al terapeuta, otros son
excesivamente obedientes y colaboradores.
La retroalimentacin puede elicitarse de diversas maneras, pero sugerimos un enfoque
directo: pedirle directamente al pequeo que reflexione sobre el proceso teraputico. Si el
nio se siente incmodo, terapeuta y cliente deben trabajar juntos para resolver esta
dificultad. La retroalimentacin tambin ayuda al terapeuta a corregir las percepciones
errneas, dando ms solidez a la alianza teraputica. Este tipo de correcciones son
importantes porq los clientes a menudo malinterpretan a los terapeutas. Adems, si
elicitamos regularmente la retroalimentacin del chico y la estudiamos con respeto,
estaremos reforzando su sinceridad. Hay q intentar evitar las insatisfacciones no expresadas,
q pueden sabotear la terapia. La elicitacin puede ser un desafo.
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Elicitar retroalimentacin en nios: los nios ms pequeos pueden dudar de cul va a ser
nuestra reaccin cuando nos ofrezcan retroalimentacin. Para hacer que el nio se sienta ms
cmodo ofreciendo retroalimentacin, el terapeuta puede demostrarle que comete errores y
que no reacciona de manera negativa ante ellos. Hay varias creencias que fomentan la
reticencia de los nios a dar retroalimentacin. Estos pueden creer que dar retroalimentacin
es una falta de respeto. Pueden temer que les rechacen o que les engaen por ofrecer
retroalimentacin a una autoridad. O pensar que van a herir los sentimientos del terapeuta si
le da retroalimentacin negativa.
Elicitar retroalimentacin en adolescentes: los adolescentes tambin temen las
consecuencias de las retroalimentaciones negativas, temen meterse en un lio o ser
rechazados. Por otro lado hay adolescentes que ven en la retroalimentacin una oportunidad
para machacarnos: - Esto es un asco. Eres el peor terapeuta que he tenido. La respuesta a
la retroalimentacin puede ser una prueba que determine si el terapeuta puede tratar los
problemas del adolescente. Hay q indagar q hay detrs de la retroalimentacin o la
resistencia a darla, sacando a la luz las creencias q interfieren. Conociendo esto podemos
saber si hay pensamientos o creencias inadecuadas q debamos tratar en la sesin. Podremos
comentar la retroalimentacin y aplicar estrategias de resolucin de problemas para
introducir cambios concretos en el tratamiento si es necesario.
Conclusin: cada componente funciona como una parte integrante de la sesin. La
flexibilidad en la estructura nos permite adaptar las sesiones para satisfacer las necesidades
de clientes diferentes conservando al mismo tiempo los componentes bsicos de la sesin.
Cuanto ms practiquemos la estructura de la sesin, ms fcil nos ser implementarla.
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a)
b)
c)
d)
Estrategia teraputica
Al crear un contexto teraputico operativo el terapeuta adopta una actitud de no
cuestionamiento ideolgico, que sin descartar la preocupacin parental, les permitiese pensar
en otros aspectos del problema. De esta manera se logra:
despojar al sntoma de las connotaciones ideolgicas
flexibilizar las interacciones familiares respecto al sntoma
recuperar el lugar parental
encontrar alternativas.
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La ansiedad, fobia y depresin son trastornos a los que la enuresis viene a aadirse. Cdo
es nocturna, aparece a menudo tras un sueo. Ciertas condiciones parecen influir sobre el
xito de cualquier tratamiento:
1) la actitud co-teraputica y no represiva de los padres; y
2) la participacin activa del nio.
Cualquier participante, adems de los padres, se tomar el esfuerzo de preparar al nio y a
su flia para el tratamiento y dar explicaciones sobre:
los inconvenientes para un nio mayor de orinarse en la cama o en su ropa interior
el nmero de nios que se encuentran en el mismo caso que llegan a librarse de este hbito
el funcionamiento del sistema urinario
la manera de evaluar los progresos mediante grficos diarios
el posible empleo de un detector sonoro o por vibraciones
la posibilidad de recibir ayuda medicamentosa, especialmente para no tener un sueo
profundo durante el cual no se sienta la necesidad de orinar o no se oiga la alarma del
avisador.
Hay que comprobar que no existen trastornos del desarrollo, emocionales y
afectivos concomitantes con esta enuresis. Es el terapeuta cognitivo comportamental
quien integrar el tratamiento de la enuresis en un momento adecuado en la evolucin global
del nio.
Habiendo sido descartada cualquier causa orgnica, una serie de preguntas le permitirn al
clnico una eleccin ms juiciosa de las tcnicas que hay que utilizar.
Tratamiento
El abordaje teraputico comportar la evaluacin cotidiana de la frecuencia de los accidentes.
Las actitudes educativas de los padres son primordiales. El nio debe sentir que le ensean
algo posible y normal.
En caso de micciones diurnas los padres son invitados a:
1. Fijar un cuadro horario de 4 micciones diarias: maana, medio da, 4 de la tarde, noche, que
deben respetarse.
2. Detectar las manifestaciones corporales previas a las micciones, anticiparse e invitar a orinar
al nio.
En caso de micciones nocturnas:
1. Despertar al nio en el momento de acostarse los padres y enviarlo al bao; colocar
protectores de tejido absorbente para q no haya q cambiar toda la ropa de la cama si se
produce la miccin.
2. Ayudar al nio a cambiar la sbana sobre el protector y a cambiarse de pijama.
3. Ayudarlo a rellenar una ficha de progresos.
4. Reforzar socialmente al nio por c/ noche q pase en seco comunicndoselo en voz alta a la
flia.
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5. Dar una recompensa q hay que determinar segn los gustos del nio por semana o por da
logrado de control.
Rabinovich.
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CAUSAS
En la mayora de los casos, la encopresis se desarrolla como resultado de un largo perodo de
constipacin. Los nios con encopresis tienen una historia de problemas, complicaciones y
dolor para expulsar las heces. Debido a esto comienza a evitar el vaciamiento, lo que, luego
de un largo perodo en que esto suceda, el intestino grueso no se vaca ni se estira, la
materia fecal se acumula y comienza a gotear y bajar, manchando la ropa interior.
Como estos accidentes se producen por goteo, el chico por lo general no se da cuento de lo
que pasa, simplemente se percata de que algo le sucede. Estos episodios suelen ocurrir de
da, cuando el chico est en movimiento y activo, y muy pocas de noche, por lo cual los
padres tienden a pensar que lo hace a propsito.
Los hbitos alimenticios inadecuados (como comer papa, fideos, pan, pizza, golosinas) hacen
que las heces sean duras y difciles de expulsar, por lo que el chico desarrolla un hbito
retentivo desde pequeo. En el aprendizaje del hbito, el nio debe reconocer y acompaar
las seales de su intestino, y llegar a saber que los msculos y el reflejo gastroilaco le estn
indicando que es hora de ir al bao. Cuando este proceso es interferido por algo, est dado el
terreno propicio para la constipacin, y por ende, para la encopresis.
Cuando el nio se queja de que le duele la cola al ir al bao, es difcil convencerlo que si no
vaca su intestino el dolor es peor. Se inicia as un circuito muy propicio para luchar con los
padres; porque si no, aprende rpidamente que ir o no al bao es una excelente manera de
tener a mam y pap en jaque.
-
CONSECUENCIAS
Megacolon: agrandamiento del colon en el cual los msculos y nervios pierden su posibilidad
funcional de dar seales.
Fisuras anales: muy dolorosas y sangrantes.
Infecciones urinarias: pueden desarrollarse por repletamiento del colon, que presiona sobre la
vejiga produciendo la expulsin de orina.
CARACTERSTICAS DE LOS CHICOS QUE SUELEN PRESENTAR ESTE PROBLEMA
Chicos con problemas de control en general.
Chicos con malos hbitos alimenticios que derivan en constipacin.
Chicos que estn o han pasado por situaciones emocionales de estrs o angustia (como por
ejemplo la muerte de un ser querido).
Chicos abusados sexualmente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es importante diferenciar la encopresis de:
La incontinencia de origen neurolgico, o que sea consecuencia de alguna otra enfermedad
mdica.
El colon espasmdico o irritable, que responde a un mecanismo diferente.
Los trastornos de ansiedad que provocan espasmos intestinales.
Algunos estudios describen comorbilidad con nios con ADHD, nios inquietos y constipados
que no registran seales internas.
TRATAMIENTO
Considero que tanto el encoprtico por rebosamiento como el encoprtico franco son chicos
con problemas de control. El primero, es constipado, caprichoso, obstinado, terco y maneja a
los padres desde esa posicin. El segundo, el franco, es abiertamente opositor y desafiante,
es el chico sin lmites en general, y esto se nota claramente en todas las reas de su vida.
Sugiero pensar en un tratamiento para dos tipos de oposicionistas: 1. No agresivo y
obstinado; 2. Activo y desafiante. Adems, a la hora de ensear el tratamiento, propongo
considerar tres perspectivas:
A. Perspectiva evolutiva.
Incluir esta perspectiva ayuda a disminuir la resistencia de los padres, a connotar
positivamente los esfuerzos, a analizar y a desculpabilizar. En las familias de los nios
encoprticos se ha instalado, tanto en los padres como en los hijos, un circuito negativo de
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al principio ganarle a la caca, se le anticipar q sta con frecuencia deja ganar a su enemigo
para q se distraiga, y luego arremete con ms fuerza.
Debe integrarse a los padres al dilogo externalizador y explicrseles con precisin de qu se
trata el juego que estamos proponiendo.
Es fundamental detectar con precisin la distribucin de la motivacin en el sistema familiar,
e involucrar y motivar al progenitor menos involucrado. Otro ingrediente importante es
trabajar la motivacin del nio y generar confianza en el terapeuta.
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
Las dos estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques paradjicos. Las
semejanzas y diferencias son las siguientes:
Cuando una persona con un problema se le pide q simule tenerlo se la ayuda e instruye
cuidadosamente para q simule lo mejor posible. La simulacin impide q sobrevenga el
fenmeno mismo q la simulacin representa.
La directiva paradjica de prescribir el sntoma ha sido comprendida en trminos de la
resistencia de los pacientes. Si en lugar de influir en l para que cambie, el terapeuta le
requiere esa misma conducta que se supone que debe impedir, el paciente se resistir
cambiando y dejando de actuar de manera sintomtica. En la directiva paradjica de simular
el sntoma, se espera del paciente, no que se resista, sino que coopere en la simulacin.
Cuando una persona sintomtica simula tener el sntoma, se solicita a sus familiares que
critiquen la manera en que lo hace, para que la persona realice una simulacin ms realista.
As, se introduce un cambio en la conducta de la familia, en vez de instar al paciente a que
deje el sntoma, se lo insta a que lo realice mejor.
A veces, el terapeuta le pide al progenitor q simule tener un sntoma parecido al del nio.
Cuando el sntoma de un nio es analgico con respecto al problema de un progenitor, y se
pide a este simular un problema analgico con respecto al sntoma del nio, dicho sntoma se
vuelve una metfora del problema simulado del progenitor y ha dejado de expresar lo q
denotaba originalmente. El sntoma del nio deja de expresar un problema real.
Este enfoque se asemeja al de la prescripcin de las reglas del sistema. Pero aqu las reglas
son imaginarias, no reales. Como consecuencia, las reglas dejan de ser reales y se
transforman en un como si.
Al impertir la directiva de simular, la metfora deja de representar a la realidad: se convierte
en la representacin de una realidad fingida o en una realidad metafrica, y, por ende, en
una metfora de una metfora. La realidad ha desaparecido.
CAP. 5: PROBLEMAS DE LOS PADRES: MODIFICACIN DE LAS INTERACCIONES ENTRE
PADRES E HIJOS
La conducta perturbadora de un nio ayuda a sus padres al generar un sistema de
interaccin que es analgico de otro sistema de interaccin fliar. La secuencia de
acontecimientos sera la siguiente. El progenitor A se conduce en una forma perturbada o
perturbadora, como parte del Sistema de Interaccin A de la flia. En determinado momento,
un hijo se conduce de una similar manera perturbada o perturbadora, como parte del Sistema
de Interaccin B. El Sistema de Interaccin B remplaza en la flia al Sistema de Interaccin A.
Si el Sistema B es abandonado, la flia podra retomar al Sistema A, que a la postre llevar a
que se reinstaure el Sistema B. el mismo sistema de interaccin puede reiterarse varias
veces, con variaciones cclicas en el foco de la interaccin.
En ciertas familias, no es preciso que un nio tenga efectivamente un sntoma, la misma
funcin puede cumplirla un rasgo de personalidad (timidez extrema, retraimiento, sarcasmo,
crueldad, egosmo o frivolidad). Que se denominan problemas caracterolgicos y el
terapeuta debe abordar estos casos pensando que el rasgo del nio es una metfora de la
situacin en que se encuentra alguna otra persona de la familia.
El problema del terapeuta consiste en conseguir que el nio renuncie a su conducta
sintomtica, provechosa para los padres, y en conseguir que estos renuncien a un sistema de
interaccin que cumple una funcin til pero desafortunada en la flia.
Estrategias y ejemplos de casos
Hay 3 enfoques para modificar el sistema de interaccin y resolver los problemas del hijo: 1)
el cambio de la accin metafrica; 2) el suministro de una metfora para el xito en lugar del
fracaso; 3) el cambio de la solucin metafrica.
Estrategia 1: el cambio de la accin metafrica.
El terapeuta puede modificar la conducta perturbada de un hijo remplazando su sntoma por
otra accin, de modo tal que la nueva accin metafrica cumpla una funcin positiva en la flia
sin las consecuencias infortunadas del comportamiento sintomtico.
Estrategia 2: el suministro de una metfora para el xito en lugar del fracaso.
Si un hijo ayuda a los padres en formas desafortunadas, el terapeuta puede procurar otras
formas, ms positivas, en que brinde esa ayuda. Un hijo sintomtico expresa
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intervencin adopta la forma de una explicacin de las causas del problema, una descripcin
de sus consecuencias, y una directiva acerca de algo que la flia debe hacer.
Para cada familia es preciso establecer un plan teraputico especfico.
La postura del terapeuta
El terapeuta debe descubrir los elementos de la situacin capaces de conducirlo a enunciar el
problema de una manera solucionable.
Preguntas que el terapeuta debe hacer a la flia: para empezar, debe formular una
hiptesis sobre el problema. Debe recoger cierta informacin de la familia: cundo se produce
el sntoma, de qu manera, dnde y con quin, qu hace cada integrante de la familia cuando
se produce el sntoma, cmo desaparece este ltimo, quin se siente trastornado,
preocupado, triste por el problema, etc.
Al responder, la familia expone tmb otras cosas: quien es el protegido, quien extrae una
ganancia interpersonal, de q ndole es la ganancia. A medida q esto se pone de manifiesto,
tmb se patentiza la interaccin de los familiares en torno del problema presentado y se va
aclarando de q otra interaccin de la flia es una metfora.
Preguntas que el terapeuta debe hacerse a s mismo: cul es la metfora expresada
por el sntoma, cul es el pedido o la orden implcitos en la conducta sintomtica, quin es el
foco de preocupacin de la persona sintomtica, a quin ayuda o protege el sntoma y de
qu es protegida esa otra persona, etc.
A medida q responde cada interrogante se va formulando otros, hasta formarse un cuadro de
la situacin.
Preguntas que llevan a la formulacin de una jerarqua: conviene inquirir el grado de
poder que tienen sobre la flia otros profesionales o agentes sociales. Necesita determinar
quin tiene poder sobre quin en las siguientes esferas: manejo de dinero; empleo del
tiempo; intercambio de informacin. Para planear una estrategia, el terapeuta debe aguzar su
visin, descartar informacin valiosa y elegir, entre varias hiptesis posibles, la que parezca
ms prctica y econmica.
Formulacin del problema: la manera en que el terapeuta formula el problema no tiene
por qu coincidir necesariamente con la manera en que lo enuncia a la flia. A veces a esta el
problema no le es reformulado en absoluto: simplemente se le indica lo que tiene que hacer.
Una de las razones para que le terapeuta no comunique su formulacin del problema es
evitar polmicas intiles. Cuando se ofrece a la flia una explicacin o redefinicin del
problema, ella ser siempre al menos parcialmente verdadera. La intencin o es engaar a la
flia sino proporcionarle una definicin del problema y una explicacin acerca de l que
permita a la flia actuar al respecto, y al terapeuta, promover un cambio.
Planificacin de una estrategia: habitualmente consiste en directivas impartidas a la flia q
hagan innecesaria la presencia del sntoma. Una vez q el terapeuta se ha trazado una
estrategia, debe traducirla en acciones concretas q le permitan ponerla en prctica. Estas
acciones son las directivas y las explicaciones que da a la flia.
Instrumentacin de la estrategia: deben anticiparse y responderse las objeciones de los
miembros de la flia, redefiniendo y reformulando la situacin e impartiendo nuevas directivas.
Estas se basaran en reformulaciones del problema q el terapeuta plantear con todo cuidado,
dedicando tiempo y esfuerzo para motivar a la flia para q haga lo q l sugiere. Una directiva
puede ser una ordala destinada a disuadir a la persona sintomtica de que contine con su
sntoma. Las directivas pueden ser directas o paradjicas, y ser prescriptas a la persona
sintomtica para su cumplimiento o bien a un progenitor o cnyuge. Por lo comn en una
estrategia teraputica se combinan varias intervenciones.
Terminacin de la terapia: desaparecidos los sntomas, a veces el terapeuta debe
intervenir ulteriormente en la organizacin jerrquica de la flia. Resueltos los problemas
presentados, el terapeuta procurar desengancharse rpidamente, con la idea de
mantenerse en contacto ocasional con la flia y de ponerse a su disposicin si vuelven a surgir
dificultades. Es importante acreditar el xito a la flia y no esperar de ella ninguna expresin
de elogio. Tb es importante interrumpir la terapia cuando esta ya no es necesaria, ya que lo
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mejor es que la gente se halle en situacin de resolver sus propios problemas y de hacer
frente a las dificultades de la vida como personas independientes y no como pacientes.
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Situacin temida
Del nacimiento
a los 6 meses
7 a 12 meses
1 a 5 aos
3 a 5 aos
6 a 12 aos
12 a 18 aos
Los temores a los seres imaginarios y a los pequeos animales de desarrolla entre los 2 y los
5 aos, seguido por temores a la oscuridad en el 4 ao y temores sociales entre los 5 y los 6
aos. Desde los 6 hasta la adolescencia los temores permanecen relativamente constantes y
aparecen miedos relacionados a los eventos naturales y la ansiedad social.
A medida que crece, el nio incrementa su capacidad para percibir los peligros potenciales en
diferentes situaciones, aunque carece todava de la comprensin total de la situacin y no
puede ejercer control sobre la misma, por consiguiente sus temores son adaptativos, porq
constituyen respuestas protectoras a estmulos que no son ni controlables ni comprensibles.
En la medida en que existan refuerzos reiterados y persistentes del entorno procedentes de
padres, familiares, amigos o de los medios de comunicacin masiva, determinados temores
tienden a persistir de manera patolgica.
Trastornos de Ansiedad (TA)
Los temores y la ansiedad que persisten ms all de sus desencadenantes, alterando el
funcionamiento cotidiano, condicionan la aparicin de trastornos de ansiedad. La tendencia
en el DSM-IV, es enfatizar el continuum entre los TA del nio y el adulto.
A diferencia del adulto, no se requiere que el nio reconozca que sus temores sean
irracionales o excesivos y se necesita de la persistencia de un diagnstico, como mnimo
durante 6 meses, en el caso de las fobias sociales y especficas, para minimizar el
sobrediagnstico o catalogar como patolgicos los temores transitorios normales del
desarrollo infantil.
El trastorno de ansiedad de separacin infantil se caracteriza por una ansiedad excesiva
y temores concernientes a la separacin del hogar o de las figuras significativas para el nio.
El CIE-10 se refiere a esta categora diagnstica de la siguiente manera:
Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia: es normal q los nios pequeos y en edad
preescolar presenten cierto grado de ansiedad antes las separaciones reales o la amenaza de
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las mismas de personas significativas con las q estn vinculados. Este trastorno se
diagnosticar slo cuando el temor a la separacin constituya el foco de ansiedad. Y se
diferencia de la ansiedad normal de separacin por su gravedad q es de un grado anormal y
cuando se acompae de un comportamiento social significativamente restringido.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
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ritualsticos, incluyendo lavar, repetir, verificar, tocar, contar, arreglar, coleccionar y ser
escrupulosos. Los rituales de lavado suceden en algn momento en el 85% de los casos. La
mayora de los nios, de manera similar a los adultos, refieren una combinacin de
pensamientos y obsesiones y compulsiones. Es comn que los nios mas pequeos describan
con claridad sus compulsiones o rituales, pero les es muy difcil atribuir los mismos a
pensamientos obsesivos que los provoquen. La mayora de estos pacientes fueron cambiando
sus sntomas principales a lo largo del tiempo, es decir un ritual de lavado prolongado poda
desaparecer y cambiar por uno de chequeo. La intensidad de los sntomas fue variable.
Los signos de alerta para el TOC, incluyen muchas horas no productivas dedicadas a los
rituales o a las tareas para el hogar, agujeros producidos por la goma de borrar en el
cuaderno de tareas, por corregir excesivamente las palabras o letras, pedidos exagerados de
reaseguramiento, con requerimientos a los familiares de que repitan frases o pensamientos.
Puede detectarse adems un incremento, inusual, de las horas dedicadas al lavado, inodoros
tapados por uso excesivo de papel higinico, una preocupacin creciente de posibles daos
hacia s mismo o a los dems, temores persistentes a sufrir enfermedades o a morir, rituales
muy prolongados en la habitacin o a la hora de dormir, dificultades para dejar el hogar,
coleccionismo de objetos intiles o panteones peculiares para sentarse, asir ciertos objetos o
caminar por las aceras, salteando baldosas.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial del TOC infanto-juvenil incluye la depresin y los trastornos de
ansiedad, las esterotipias que se observan en los retrasados mentales, los trastornos del
desarrollo persistentes como el autismo y sndromes de dao cerebral, y la anorexia y la
bulimia. Suelen presentar sntomas obsesivos tmb el sndrome de tourette y la esquizofrenia
infantil.
Aunque los rituales obsesivo-compulsivos pueden asemejarse a las estereotipias propias del
autismo, los rituales del TOC se distinguen por estar bien organizados, ser muy complejos y
egodistnicos. El paciente anorxico o bulmico presenta semejanza con el obsesivo, aunque
se puede hacer una distincin entre el TOC y un trastorno alimentario primario.
Neurobiologa del TOC de Inicio Infantil:
Evidencias neuroanatomicas y metablicas q confirman la teora de una disfuncin de los
ganglios basales y del lbulo frontal en el TOC. En el sndrome de Tourette hay presencia de
sntomas obsesivo-compulsivos, y adems existe un posible lazo gentico entre ambas
enfermedades. Enfermedad de Parkinson se asocia a los sntomas de TOC.
Tratamiento
Tratamiento Cognitivo-Conductual:
Mltiples recursos empleados: Tcnica de prevencin de respuestas para las rumiaciones
obsesivas, exposicin en vivo.
En los nios el compromiso de los miembros de la flia o allegados en el tratamiento, es un
hecho crucial a considerar para obtener resultados favorables. El distrs parental y la
psicopatologa familiar pueden interferir en el xito de estas terapias comportamentales. Por
eso, es necesario involucrar a las flias de una manera positiva en el proceso teraputico.
Motivar a los padres y al nio para hacerles comprender los objetivos de esta modalidad
teraputica y lograr q cumplan con las indicaciones. En muchos casos de adolescentes, es
difcil contar con su colaboracin, por su habitual rebelda y porq mantienen sus dificultades
en secreto. El patrn de sntomas que evidencian los nios, presenta rasgos particulares y se
requiere la cooperacin de los mismos y de sus allegados para llevar a cabo el tratamiento.
En muchos casos se puede combinar la terapia comportamental con psicofrmacos, y hay q
hacer un adecuado balance acerca de la disponibilidad efectiva de los recursos psicosociales.
Mantenimiento y seguimiento en el largo plazo:
Se recomienda q la medicacin sea peridicamente disminuida, para establecer hasta qu
punto es nec.
Las investigaciones de seguimiento indican q como mnimo la mitad de los casos infantiles de
TOC permanecen an sintomticos en la adultez.
Terapia familiar del TOC Infanto-Juvenil:
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El tratamiento psiquitrico de los infantes con TOC resulta ms exitoso cuando la interaccin
del paciente con la flia es adecuada, o cuando se involucra a los mismos de alguna manera
en el tratamiento, asignndoles el rol de coterapeutas o coagentes del cambio.
Se persiguen 5 objetivos principales:
Comprometer a la totalidad de la flia o a todos los que estn dispuestos a hacerlo, evitando
saboteos o crticas de la terapia.
Identificar ms claramente los sntomas, especialmente aquellos relacionados con la
enfermedad, por el relato de los allegados.
Obtener con un enfoque psicoeducacional, una buena comprensin previa a la colaboracin
que cada uno de los allegados puede prestar.
Analizar de qu manera cada uno ha venido participando en la concrecin de los
comportamientos compulsivos o reaccionando ante ellos.
Ver si se pueden reestructurar o cuestionar los patrones fliares habituales y sus
comportamientos disfuncionales de una manera positiva, generadora del cambio.
Es diferente la terapia fliar de la intervencin familiar. Ambas difieren en la amplitud de sus
objetivos.
-La terapia familiar est indicada cuando es necesario hacer modificaciones en la dinmica
del sistema familiar, cuando este es disfuncional o patolgico, y est focalizada en mejorar
las relaciones o vnculos de la flia como un todo, para lo cual es necesario realizar sesiones
regulares con los miembros de la misma, durante un perodo ms o menos prolongado de
tiempo. La terapia fliar puede ser de especial beneficio para las familias de los pacientes con
TOC, debido a la frecuencia con que otros allegados suelen verse involucrados en los rituales
compulsivos del nio.
-La intervencin familiar se implementa cuando no hay una patologa o disfuncin familiar
muy evidente, la familia funciona relativamente bien y es colaboradora. En menos entrevistas
es posible instruir a la familia acerca de cmo debe comportarse con el nio. La familia no
debe estar en conexin, o mnimamente, con los comportamientos anormales, y debe ser
receptiva a las sugerencias de pequeos cambios q pueden realizar para modificar la relacin
con el nio. Cuando la patologa a tratar es severa o los roles parentales son patolgicos, la
respuesta al tratamiento tiende a ser negativa. Es recomendable q el terapeuta en estos
casos, cuente con la asistencia o colaboracin de otros profesionales al realizar las sesiones
conjuntas familiares.
En el caso del TOC infanto-juvenil, es importante evaluar o involucrar a la totalidad de la flia o
a aquellos disponibles en una primera fase diagnstica, para luego decidir cules sern las
intervenciones ms adecuadas a efectuar. Uno de los objetivos teraputicos es conectarse y
comprometer a toda la flia, hay que lograr que todo el grupo de convivencia asista a una
primera entrevista conjunta. Para ello se requiere averiguar quines viven con el nio, y si los
padres estn separados intentar q asistan ambos. La entrevista inicial con la totalidad de la
flia es una oportunidad de obtener informacin muy valiosa acerca del grupo fliar y sus
relaciones. Se estudiarn los comportamientos referidos al TOC, los tratamientos previos y
sus resultados, y en qu medida cada uno de los miembros estn dispuestos a colaborar.
Asimismo, se pueden verificar los patrones caractersticos de comunicacin fliar, los
liderazgos, en qu medida expresan sus sentimientos, los roles que cada uno juega y cmo
resuelven o no sus conflictos. A partir de esto se establecer la clase de contacto q se har
con la familia y el pte. Hay que tratar de reformular positivamente aquellos comportamientos
que los padres han venido jugando, y que necesitan ser cambiados, dado que en muchas
ocasiones pueden sentirse culpables, causantes de la enfermedad o inadecuados. El
terapeuta debe adaptarse al estilo comunicativo, compenetrarse en la ideologa y la
perspectiva fliar, y proveer una buena explicacin acerca del problema, desculpabilizar a los
padres acerca de las causas y mostrar cuales son las posibilidades ciertas de tratamiento.
Luego se efectuar un seguimiento mediante registros. A medida que se indaga, se ve que la
mayora de las fliar participan de alguna medida en comportamientos sintomticos del nio.
Es necesario descubrir cules son los rituales en los que se ven involucrados, y es esencial
contar con su comprensin y colaboracin para q esta participacin se vaya deteniendo. Al
reformularlas, estas conductas pasan a ser vistas como un acto de amor y no como una
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expresin patolgica. Esto aumenta la posibilidad de que la flia se una al terapeuta para
detectar que comportamientos deben ser modificados.
Actitudes de la familia frente al TOC:
La rta de la flia transcurre en un continuo entre diferentes patrones de relacin, que oscila
entre dos polos: desde la aceptacin y aun colaboracin con la conducta sintomtica, a un
rechazo total de la misma. Un tercer tipo de patrn de conducta es una familia dividida o
disociada en lo que hace a su actitud frente al problema.
Hay un espectro de respuestas familiares en el TOC:
ANTAGONISTA
ACOMODATICIA
- Rgida
- Enredada o pegoteada
- Demandante
- Sobreinvolucrada
- Intolerante
- Pobre establecimiento de lmites. Intrusiva
- Hostil
- Tendencia a evitar emociones negativas,
- Elevada expresin emocional
conflictos. No discuten.
La familia acomodaticia o colaboradora se acomoda o adapta a los sntomas
compulsivos, y est compuesta por personas sobreprotectoras, permisivas e intrusivas en
relacin al paciente identificado. Algunos miembros ayudan a los rituales para mantener la
paz.
En la familia antagonista, los miembros habitualmente rechazan o reprueban el verse
involucrados en el comportamiento sintomtico. Los familiares tienden a ser rgidos,
distantes, hostiles y punitivos. Hay tambin distrs, rabia y conflicto abierto entre ellos y
algunas veces se llega a la violencia fsica, al intentar interrumpir o cortar el desempeo del
ritual.
En la familia disociada o dividida, las respuestas parentales son dispersas o incongruentes
y estn divididas en dos extremos polares: el acomodarse y colaborar o el oponerse y
antagonizar con las conductas sintomticas. En estas familias hay una respuesta dividida, se
genera un disenso y conflicto seguros entre los padres. Este tipo de dinmica, en un grado
moderado, se halla generalmente en el tipo de familia considerada como normal. Las
familias con TOC son particularmente renuentes al cambio o a la ruptura de su homeostasis.
Sus vnculos tienden a ser rgidos y poco permeables. Es importante establecer expectativas
realistas con el paciente y la familia, y definirlas claramente. El paciente debe asumir la
responsabilidad por su terapia e ir aumentando su sentido de motivacin, control y
autoconfianza. Hay que disminuir las tensiones emocionales y el distrs producidos por el
TOC en los miembros de la familia, y favorecer una buena comunicacin ensendoles a
comunicar abiertamente sus sentimientos.
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1.
abcdef-
2.
abcdefg-
3.
abcdefg-
4.
abcdefg-
La evidencia disponible indica que el 75% de los sndromes depresivos mejoran con
antidepresivos tricclicos. Los adolescentes tienen respuestas menos favorables a la
imipramina que nios y adultos.
APNDICE: EVALUACION DE SINTOMAS CONCRETOS EN EL SINDROME DEPRESIVO.
Entrevista dirigida: Puig i Antich y cols. Consideran como sntomas significativos aquel que
tenga una duracin mnima de dos semanas.
Humor deprimido:
Te sientes triste por dentro y estas as la mayor parte del tiempo?
Te sientes peor, ms triste, mas vaco por la maana o por la tarde?
Cundo empiezas a sentirte mejor?
Te ocurre esto cada da?
Tambin los fines de semana?
Tienes ganas de llorar sin saber por qu? Cundo y dnde te pasa esto?
El ritmo de la depresin suele consistir en empeoramiento matinal y mejora hacia media
tarde.
La tristeza y las ganas de llorar de la depresin acontecen en cualquier situacin. Es distinta
de la tristeza ligada a la angustia de separacin.
Culpabilidad excesiva:
Antes que nada hay que aclarar con el nio lo que quiere decir sentirse culpable:
Cmo te sientes despus de hacer algo mal?
Te sientes as por mucho tiempo?
Te sientes a veces mal por cosas q han hecho otras personas pero q t crees que son culpa
tuya?
A veces te sientes culpable sin saber por qu?
Piensas a menudo que mereces que te castiguen?
Crees que eres un chico/a bueno o malo? Por qu?
Para nios pequeos: te voy a contar como son 3 nios y me vas a decir cul se parece a
vos. El 1 es uno q hace algo mal, no se siente bien por eso y va a disculparse, sta lo
perdona y el nio deja de preocuparse. El 2es como el 1, pero despus de ser perdonado no
puede olvidarse de lo q hizo y sigue sintindose mal 1h o 2 semanas. El 3 no ha hecho casi
nada pero se siente mal y culpable por todo tipo de cosas q en verdad no son culpa suya. Es
tpico de la depresin sentirse culpable, aun por cosas que no son responsabilidad del nio. El
nio puede pensar que deberan castigarle ms, o estar convencido de que es malo o indigno,
es ms malo incluso. Tambin puede tener ideaciones acerca de que el castigo est cerca, en
forma de enfermedad o que el fin del mundo est cerca.
Anhedonia. Falta de inters:
Piensas que te lo pasas mejor que tus amigos, o peor que ellos?
Durante tus horas libres, te diviertes?
Cules son tus pasatiempos favoritos?
Te diviertes con ellos igual que antes?
Disfrutas con lo que haces tanto como antes?
Te aburres mucho?
Tienes siempre ganas de hacer cosas?
Los nios con depresin presentan dificultad para disfrutar en muchas ocasiones. En la
ansiedad de separacin, solamente aparecen estos sntomas en ausencia de las figuras de
vinculacin.
Es demostrativo que el aburrimiento se manifieste en muy diversas situaciones y ambientes,
incluso ante la disponibilidad de estimulacin, y que est presente al menos un 50% del
tiempo.
Ideacin y conducta suicida:
Alguna vez has pensado en matarte?
Has pensado como lo haras?
Lo has intentado, o lo has empezado a intentar, alguna vez?
Hasta dnde has llegado si lo has intentado?
Qu hiciste?
Realmente deseabas morir?
Qu pasa despus de la muerte?
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sensacin intensa y penetrante de fatiga, y sensacin de estar como exhausto la mayor parte
del tiempo. Los nios deprimidos suelen tener astenia matinal. Algunos refieren que se
encuentran menos cansados conforme discurre el da.
9. Agitacin y lentitud psicomotriz:
Es un signo clnico de exploracin, o de simple observacin. Puede complementarse en la
anamnesis efectuada a padres. Las indicaciones de las personas prximas al nio suelen ser
importantes y deben evaluarse como indicadores del estado actual.
10. Sntomas psicticos:
A. Alucinaciones:
a- te ocurre alguna vez que oyes voces estando dolo. O cuando no hay nadie que te este
hablando?
b- ves visiones o cosas que no estn?
c- a veces notas olores que otras personas no pueden oler?
d- alguna vez has notado que alguien te ha tocado cuando en realidad no hay nadie, o has
notado cosas que recorren tu piel y en realidad no hay nada?
f- (para alucinaciones auditivas) oyes estas cosas cuando estas dormido o cuando estas
despierto? Solo cuando estas dormido o a veces tambin cuando estas despierto?
B. Delirios:
a- hay ves que tu imaginacin te gasta bromas?
b- sabes cosas que otras personas no conocen?
c- crees en cosas que otras personas o tus padres no parecen creer?
d- ests seguro de que es as? (o bien) solo crees que es as? Por qu ests tan seguro?
Cmo lo sabes?
Los delirios ms frecuentes en la depresin mayor son congruentes con el estado de nimo:
culpa, pobreza, somticos, nihilistas o de persecucin. Es probable que el vnculo comn sea
que el nio dice todo le est sucediendo porque l es un nio horrible y malo.
Una caracterstica clara de los delirios es que el nio dice estar del todo seguro, pero no
puede aportar pruebas que demuestren la lgica de sus creencias. Si el delirio parece
evidente, es necesario aclarar el conocimiento del chico y su sentido de la realidad.
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Los nios deprimidos suelen generalizar los acontecimientos negativos y predecir resultados
negativos independientemente de las pruebas que encuentren en contra. Sus
interpretaciones negativas de las conductas de los dems, del entorno o de sus propias
experiencias refuerzan su baja autoestima. Los acontecimientos positivos se pasan por alto o
se olvidan rpidamente, mientras que las experiencias negativas se recuerdan largo tiempo
como una prueba de los propios defectos. La baja autoestima es otro acompaante habitual
de la depresin. Aparecen pensamientos relacionados con la incapacidad para encajar o
creencias sobre la propia inadecuacin. Son incapaces de decir nada positivo sobre s
mismos.
Algunos nios deprimidos parecen estar en la luna, absortos en sus propios dilogos
interiores. Las reas cognitivas de la atencin y la concentracin pueden verse afectadas en
la depresin.
Los nios deprimidos tambin experimentan anhedonia, una disminucin del inters por
realizar actividades o del placer q se obtienen con ellas. Este sntoma se pone de manifiesto
en su conducta y en sus emociones. El pequeo deja de sentirse atrado por los juegos, los
programas de tele y los entretenimientos q antes le gustaban. Dice q se aburre todo el
tiempo o que ya no se divierte. La apata, la falta de inters por pasar tiempo con los
amigos y el distanciamiento de los iguales son acompaantes habituales de la Anhedonia. A
menudo se rechazan las invitaciones de los amigos para ir a visitarlos. Y las conductas de
aislamiento social hacen q dejen de recibir invitaciones. De este modo, el contacto social se
reduce de forma significativa, intensificando su sensacin de soledad. No reaccionan ante
actividades, programas de tele o historias divertidas con el mismo entusiasmo que los otros
nios.
Los nios que llegan a terapia por problemas de conducta, como discutir con los hermanos, o
contestar a los adultos, suelen presentar trastornos del estado de nimo. El aislamiento social
es otro indicador conductual de la depresin. La frecuencia de las interacciones sociales suele
ser ms significativa q el n de amigos q nos dan el nio o sus padres. Declinar las
invitaciones o las oportunidades de pasar tiempo con los amigos es un indicador de
aislamiento social. En los entornos en los q estn con otros nios, como el patio o las
reuniones sociales, los nios deprimidos suelen evitar interaccionar con los dems,
observndolos desde lejos. Los nios deprimidos suelen predecir que las actividades van a
ser aburridas; y este tipo de predicciones estn vinculadas al aislamiento. La menor
participacin del nio en actividades placenteras perpeta sus sentimientos de aislamiento y
depresin.
Los nios ms pequeos pueden tener dificultades para explicar con palabras lo que sienten,
o pueden sentirse incmodos al hacerlo. Por ello, no es raro q los ms chicos expresen su
malestar a travs de conductas problemticas o impulsivas. Tienen dificultades para
relacionarse con los dems, incluyendo a compaeros y hermanos. Algunos manifiestan
inquietud y agitacin psicomotriz. A estos les cuesta estar quietos o sentados y no paran de
moverse. Y a otros les sucede exactamente lo contrario; no se mueven ni corretean tanto
como los otros nios. Parecen cansados y sus movimientos son escasos y ms lentos.
Los nios que no son capaces de verbalizar sus estados emocionales o no desean hacerlo
suelen comunicar su malestar a travs de quejas somticas recurrentes. Dicen que les duele
la cabeza o el estmago, o manifiestan otras quejas fsicas frecuentes e infundadas. Tambin
pueden tener problemas con el sueo o con la alimentacin. Pierden el apetito, ganan o
pierden peso a ms velocidad de la esperada. Tienen problemas para conciliar el sueo, o se
despiertan en medio de la noche o primera hora de la maana, siendo incapaces de volverse
a dormir. Tambin hay nios deprimidos que duermen en exceso.
Suelen estar ms aislados socialmente, y pueden parecer tmidos. Y se sienten ms solos, lo
que dispara an ms sus sentimientos depresivos. Si el nio esta triste y llora, sus
compaeros pueden burlarse de l o incluso aislarse, especialmente a partir de determinadas
edades. La irritabilidad tambin puede tener un impacto negativo sobre las relaciones con los
iguales: los otros nios pueden enfadarse con el nio irritable o pesimista y evitarle.
Los nios deprimidos que estn en edad escolar suelen desarrollar sntomas acadmicos,
manifestando un menor rendimiento, una menor motivacin, miedo al fracaso y conductas de
acting out en el aula. Tambin tener sentimientos de culpa, y pueden presentar retrasos en el
desarrollo del lenguaje.
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intentos de suicidio teniendo en cuenta a las siguientes variables: lo letal del mtodo
escogido, la accesibilidad del mtodo y la historia de intentos anteriores.
Cada nio puede expresar sus ideas de suicidio con expresiones y metforas diferentes. A
veces pueden decir la frase me voy a matar como una forma de expresar emociones
negativas sin la intencin de hacerlo, debemos hacerle preguntas como qu quieres decir
con eso? cmo seran las cosas si eso sucediera? Evaluar a conciencia los planes y la
historia de intentos anteriores de suicidio en nuestros clientes. Los inventarios de auto
informe suelen administrarse en las primeras entrevistas con los nios y suelen ser un primer
paso muy til para la evaluacin de tendencias suicidas. Los nios q suelen hacerse dao
suelen situarse en el extremo menos colaborativo, de todos modos podemos establecer cierta
colaboracin cdo pasamos por el proceso de resol de problemas, tmb creemos q puede ser
til valorar el nivel de autocontrol.
Tratamiento de tendencia suicida.
En la terapia cognitiva la estrategia de tratamiento de los nios suicidas se elabora a partir
de los resultados de la evaluacin. El 1 paso suele ser aconsejar a los padres q se deshagan
de las pastillas, armas de fuego, cuchillos y cualquier instrumento q el nio pueda utilizar
para hacerse dao. La implicacin y la colaboracin de los padres son fundamentales para
garantizar la seguridad del nio. El terapeuta debe hablar con los padres de las cosas q van a
quitar del alcance y cmo garantizar la seguridad de su hijo. Tambin es importante mantener
los medicamentos, tanto los q se toman por prescripcin como los q no, ya q unos con otros
pueden causar sobredosis. Garantizar la seguridad.
Establecer con el nio un contrato para garantizar su seguridad puede ser una buena
estrategia y este debe incluir alternativas de solucin de problemas. Podemos hacer q el
nio escriba el contrato para recordarlo, el contrato debe incluir telfono de emergencia
nombres de personas a quien acudir y los motivos del nio para no hacerse dao, la reaccin
de nio ante el contrato es muy importante y podemos incluir preguntas como q llevara a
romper el contrato. El suicidio suele ser una estrategia equivocada de resolucin del
problema, afrontamiento o huida, debemos elaborar una lista de estrategias de resolucin de
problemas. Trabajar con ideas y las distorsiones que subyacen a las tendencias suicidas
tambin pueden ser til para detectar y corregir pensamientos inadecuados. Estos nios
tienen un sentido de tiempo limitado, su desesperacin no les deja ver q las cosas cambian
con el tiempo, la proyeccin temporal ampla su imagen del futuro hacindoles predecir como
cambiaran sus pensamientos, sus emociones y los acontecimientos en un da, una semana,
un mes o cualquier periodo temporario. Cdo preguntamos a los nios con tendencias suicidas
cmo creen q van a pensar o sentirse en el futuro, estamos intentando hacerles ver q el
suicido es una solucin permanente a un problema temporal. Ellos suelen pensar q las
cosas no van a mejorar nunca. Cuestionando su pensamiento distorsionado de q
siempre desea la muerte, el siguiente paso podra ser escribir algunas ideas en fichas de
afrontamiento para q pueda llevarles consigo. El deseo de muerte tambin puede ser una de
la desesperacin de la ira, los nios q se enfadan mucho y carecen de habilidades para
afrontar su ira pueden quedar profundamente impactados.
Si no podemos garantizar un nivel razonable de seguridad, debemos plantearnos su ingreso
hospitalario.
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tesoro y buscar su botin de frases positivas siempre q se sienta mal. Se puede usar para
tareas, ej. Llenarlo de cosas q le gustan.
El cambio de monedas. Los pensamientos positivos de afrontamiento se comparan con
monedas nuevas y brillantes o billetes nuevos. A los nios se les da la instruccin de ir a la
casa de la moneda y acuar nuevas monedas emocionales. Podemos desarrollar an ms la
analoga animando al nio a destruir billetes viejos (escribiendo pensamientos negativos en
papel viejo) y cambiarlos por nuevos (pensamientos positivos de afrontamiento en papel
nuevo).
Tcnicas de anlisis racional:
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instigados por los poderosos de un sistema social, lo cual origina el ciclo de la violencia, es
decir, que la violencia engendra ms violencia.
El ciclo transgeneracional de la violencia familiar
Los malos tratos infantiles corren el riesgo de repetirse a travs de las generaciones. Si bien
no se trata de un determinismo, un porcentaje significativo de los padres y madres que
violentan a sus hijos fueron precisamente nios o nias maltratados que no fueron
adecuadamente protegidos ni ayudados por la sociedad para superar el dao de estas
experiencias. Los nios que no reciben proteccin adecuada pueden manifestar sus
sufrimientos con comportamientos violentos hacia los dems o hacia ellos mismos muchos
aos despus. La falta de formacin o de sensibilidad explica que haya adultos incapaces de
percibir los sufrimientos de los nios y jvenes. Esta respuesta social es parte del ciclo de la
violencia.
Otro aspecto es el papel del medio ambiente en la emergencia de los malos tratos infantiles,
ya que existe una relacin entre violencia social y fliar con factores ambientales adversos.
En todos los pases escasean recursos para desarrollar programas sociales, educativos y
teraputicos que prevengan y traten las consecuencias de las diferentes formas de violencia.
Es legtimo pensar que nuestros Estados son promotores de condiciones que facilitan la
emergencia de todas las formas de violencia.
El adultismo: marco ideolgico de los malos tratos infantiles
Hay factores como las creencias violentas, el estrs, las desigualdades sociales o los roles
abusivos impuestos por la cultura patriarcal que bloquean el acceso a las memorias infantiles
y dificultan la empata hacia los nios. Pero tambin existen la negacin, el olvido o la
distorsin de la memoria como formas de protegerse del dolor de los malos recuerdos de la
infancia. En muchos casos estas experiencias son parte de la historia y de la memoria
emocional y pueden reactivarse cuando los adultos se confrontan al sufrimiento de los nios
que les rodean. Para evitar sufrir por sus dolores del pasado se vuelven insensibles.
Si el nio o nia que habita en el adulto ha sido cuidado y bien tratado por sus padres, por
sus vecinos, por sus vecinos, por sus profesores, este tendr mas recursos para comprender y
satisfacer las necesidades de los nios y respetar sus derechos.
Adultista hace referencia a la posicin autorreferencial que impide a ciertos adultos
conectarse con el nio que vive en sus corazones. Esta postura los mantiene emocionalmente
lejos de los nios necesitados de apoyo y de proteccin.
Los trastornos psquicos y los problemas de comportamiento de nias, nios y jvenes a
menudo son la consecuencia de una carrera de nios maltratados. En muchas ocasiones,
estos trastornos son la nica forma de los nios para denunciar y resistir a la violencia de los
adultos.
Una de las consecuencias mas graves de los malos tratos son los trastornos del apego, que
en los nios y nias genera una gran desconfianza en los adultos como mecanismo legtimo
de proteccin.
Otra de las consecuencias es que los nios expresan su sufrimiento de una manera indirecta,
a veces contradictoria. A travs de sus conductas disruptivas y violentas, de sus dificultades
de aprendizaje, enuresis, encopresis, hiperactividad o comportamientos sexuados, los nios y
nias maltratados expresan sus dolores. Tb hay nios que solo pueden expresarse mediante
sntomas menos visibles, pero no menos graves, como depresin, angustia, inhibicin
afectiva o aislamiento social.
El adultismo hace que an estn en vigor paradigmas psicolgicos que tratan de explicar las
vivencias y los comportamientos infantiles, incluso sus sufrimientos, como resultados de
conflictos psquicos. No solo se responsabiliza o culpabiliza a los nios y a los jvenes como
los causantes de su sufrimiento, sino que, adems, se les priva de la posibilidad de participar
en acciones destinadas a modificar estos contextos.
Otro ejemplo de esta dificultad de los adultos para actuar con empata y en consonancia con
las necesidades infantiles es el hecho de que muchas de las medidas destinadas a proteger a
los nios las toman jueces o responsables de servicios sociales que ni siquiera les conocen.
Las medidas que toman se basan en la lectura de informes de otros profesionales que
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e. Sndrome del peloteo. Nos referimos aqu al dao de las capacidades de vinculacin de
los nios como consecuencia de los mltiples cambios y traslados a los que son sometidos.
f. Criterios arbitrarios en la regulacin de las visitas de los nios con sus padres biolgicos.
Existen an grandes desafos para estar seguros de que los sistemas de proteccin protejan
siempre a los nios.
3. El riesgo de malos tratos en los procedimientos judiciales: lo mencionado con
respecto a los sistemas sociales de proteccin es tambin vlido para el sistema judicial. Este
no es siempre un sistema justo para los nios. Algunos riesgos de malos tratos infantiles en el
sistema judicial son:
a. El nio al ser utilizado como testigo, tiene que acusar a sus propios padres.
b. La dificultad de probar la causalidad del dao y ser reconocido como vctima.
c. El carcter adultista y por lo tanto incomprensible para los nios de los procedimientos
judiciales.
d. La ausencia de un abogado que defienda los derechos e intereses de los nios.
e. Proteccin preferente de los derechos de los padres en desmedro de los derechos de los
nios.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4. Los malos tratos por malas prcticas educativas y teraputicas: los diferentes
modelos de tratamientos, tanto a nivel socioeducativo, como psiquitrico y psicoteraputico,
no siempre se aplican con el rigor ni con la duracin que los daos de los nios y nias
vctimas de malos tratos requieren. Ms aun, una gran mayora de ellos no reciben ningn
tratamiento reparativo. Gracias a la introduccin de los enfoques ecosistmicos se ha
avanzado bastante a este respecto. En el momento actual, los desafos para continuar
creando mtodos educativos y teraputicos ms adecuados para ayudar a las vctimas
infantiles pasa por la superacin de las siguientes dificultades:
La falta de vnculos afectivos e implicacin relacional de los profesionales con los nios y
nias.
Dificultad para sentir empata por el sufrimiento de los nios y las nias: puede manifestarse
por una distancia, indiferencia o rechaza cdo los nios expresan sus sufrimientos de forma
agresiva o disruptiva.
La ausencia de espacios de reflexin sobre el papel de las representaciones: se refiere al
papel que juegan las representaciones de cada profesional a la hora de intervenir. Esta
ideologa es el resultado, por una parte, de las representaciones de flia que cada profesional
tiene como consecuencia de sus historias familiares, pero tambin de la mistificacin de la
flia biolgica en la ideologa patriarcal. La consecuencia prctica del dominio de la ideologa
patriarcal en la cultura para los nios maltratados es que se hace una lectura mistificada de
las capacidades parentales y una defensa exagerada de los derechos de los padres y de la
unidad fliar.
La apropiacin de los nios y nias: esto puede ocurrirle a terapeutas, educadores,
responsables de instituciones de acogida o padres acogedores. Es fundamental cuando la
apropiacin va acompaada de la demolicin moral de los padres biolgicos. Por mucho que
hayan daado a sus hijos, merecen el respeto incondicional como seres humanos. Es
importante ayudar a los nios a que encuentren un sentido a los comportamientos dainos,
sin degradar moralmente a sus progenitores dndoles un sentido aceptable para sus
identidades. Una forma es ayudarles a encontrar un sentido a los malos tratos en las historias
de sus padres y madres.
Dificultades en el manejo de la autoridad en los procesos educativos y teraputicos: nios y
jvenes bajo la influencia, entre otras cosas, de la publicidad y la televisin crecen con la
ilusin de que pueden hacer o tener lo que desean. Esta presin social les dificulta el
aprendizaje del respeto a la autoridad de sus padres y los adultos en general y conduce a la
no integracin de normas y reglas. Si a esto se le suman diferentes grados de negligencia y
violencia en la flia, los nios presentarn un dficit importante en el control y manejo de sus
frustraciones, en el respeto de si mismos y de los dems.
Escasez de recursos y modelos teraputicos adecuados: a todo lo anterior se agrega la
escasez de terapeutas especializados en el tratamiento de los traumas, resultado de los
malos tratos.
Ausencia o insuficiencia de programas destinados a la capacitacin parental.
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Todos los progresos realizados son el resultado de la lucha de los movimientos en defensa de
los derechos de los nios.
Son miles los profesionales comprometidos en mejorar sus prcticas para ayudar a los nios
vctimas de malos tratos.
CAPTULO 7. MANIFESTACIONES DEL SUFRIMIENTO INFANTIL POR MALOS TRATOS:
ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS (MARYORIE DANTAGNAN)
Al ser diagnosticados como portadores de un trastorno mental, se les confirma que ellos son
el problema.
Muchos profesionales plantean la importancia de ayudar a los nios maltratados a
reconocerse como vctimas. La toma de ccia de que el sufrimiento es causado por los malos
tratos como resultado de la violencia de los adultos es un factor de proteccin para la salud
mental infantil. Los nios tienen el derecho a saber y comprender que son sus padres quienes
les han hecho dao, no porque son malas personas, sino porque no han aprendido a ser
padres competentes.
Los nios maltratados son vctimas de la violencia de sus padres y tambin de la violencia
institucional y social.
Las consecuencias de los malos tratos en los nios
Los contextos de malos tratos infantiles son entornos humanos que provocan graves daos.
El dao les afecta en su integridad, y sus manifestaciones pueden ser mltiples.
1. Trastornos del desarrollo: las prcticas de abuso y de malos tratos impiden o dificultan
el desarrollo y el crecimiento sano del nio. Provocan alteraciones importantes en el
desarrollo del SNC difciles de reparar. Mientras mas tarda es la intervencin, mayor es el
riesgo de no poder reparar este dao. Muchos de estos nios presentan retrasos
psicoafectivos irreversibles.
2. Trastorno de la socializacin: los trastornos de los procesos de socializacin y
aprendizaje infantil conllevan una transmisin transgeneracional del maltrato expresada por
la violencia en la adolescencia, la violencia conyugal y/o el maltrato a los hijos. Los nios que
son y se sienten amados desarrollan un apego seguro. Pero los nios vctimas de malos tratos
presentan trastornos de comportamiento, dandose a si mismos o a los dems. Un nio que
sufre malos tratos severos y crnicos puede que no aprenda a ser una buena persona porque
no tiene a nadie significativo que se lo ensee. Este proceso se ha llamado la carrera moral
de los nios maltratados. Y tiene como consecuencias trastornos de la socializacin,
expresados por las dificultades para participar en relaciones de interdependencia sana,
caracterizada por el respeto, la empata y la reciprocidad.
3. Trastornos de los procesos resilientes: la resiliencia es una capacidad que emerge de
las relaciones familiares y sociales cuando estas aseguran un mnimo de experiencias de
buenos tratos con adultos significativos. Esta capacidad de resistir a los embates de la vida
es el resultado de experiencias de apego seguro y de apoyo social mantenido y de calidad.
Las experiencias de malos tratos alteran la resiliencia, pues producen todos los trastornos. A
esto se agrega el poco apoyo social que los nios reciben. Uno de los factores importantes de
la resiliencia es haber tenido por lo menos una relacin durable y de buena calidad con un
adulto significativo en la infancia. Uno de los ejes del trabajo teraputico de reparacin del
dao de los malos tratos infantiles es ofrecer y ofrecerse a los nios como tutores de
resiliencia.
4. Los traumas infantiles: los diferentes tipos de malos tratos son experiencias que
provocan estrs y dolor crnico de gran intensidad. No solo el dolor fsico, sino tambin el
psicolgico. La dificultad de las vctimas para encontrar una explicacin que d sentido a lo
que les ha pasado o les est pasando es resultado del carcter de doble vnculo de los malos
tratos infantiles. El trauma psquico infantil es consecuencia de una agresin exgena que
provoca una sensacin intensa de estrs, sufrimiento o dolor, y a la que al mismo tiempo, por
su contenido, es difcil encontrarle un sentido o una explicacin. Las agresiones tambin
producen estrs, sufrimiento y dolor; para los nios es ms difcil darle un sentido y elaborar
estas agresiones.
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Segn el contexto en que se han producido los malos tratos, podemos hablar de 2 grupos:
- Aquellos nios que han vivido una violencia contextual junto con los otros miembros de su
flia y/o de su comunidad.
- Los nios vctimas de violencia intrafamiliar, vctimas de negligencia y abandono, malos
tratos fsicos, abusos sexuales y violencia psicolgica.
Desde el punto de vista del contenido de las agresiones distinguiremos:
- Los eventos traumticos para sealar cualquier hecho o acontecimiento que produce dolor y
estrs y que sobrepasa los recursos naturales del individuo y de sus apoyos sociales para
calmar el dolor y encontrarle un sentido a lo sucedido.
- Y el proceso traumtico para nombrar el conjunto de eventos dolorosos y/o estresantes que
emergen de relaciones interpersonales significativas y cuyo contenido, su duracin e
intensidad agotan los recursos naturales del nio o de la nia, as como el de sus fuentes de
apoyo social.
No hay pero trauma que el producido dentro de la propia flia: sus consecuencias tan graves
estn asociadas al significado de las relaciones intrafamiliares, a la situacin paradjica en la
que los nios son maltratados por quienes se supone que tienen que cuidarles, protegerles y
educarles. En el caso de que alguna circunstancia exgena les produzca dolor, son los padres
quienes deberan calmarlos y consolarlos en esos momentos.
Las consecuencias de los procesos traumticos
Cuando el trauma se produce, provoca un impacto en las diferentes reas de la personalidad
el nio. Las consecuencias pueden ser trastornos o mecanismos adaptativos. Esto
corresponde a los mecanismos de defensa que el nio desarrolla para hacer frente al dolor y
al estrs.
De estas consecuencias mencionaremos:
En el rea afectiva:
- Trastornos de la empata
- Trastornos emocionales
- Trastornos de la autoestima
En el rea cognitiva:
- Trastornos cognitivos
- Trastornos disociativos
- Trastornos de la identidad
En el rea conductual:
- Conductas autodestructivas
- Violencia hacia los dems
En el rea relacional:
- Trastornos del apego o de la vinculacin
Trastornos en la capacidad de reflexin tica:
- El hecho de que sean los adultos quienes provocan dao, hace que el modelo tico que recibe
y aprende el nio est condicionado por esa experiencia.
Las vivencias internas de las nias y nios traumatizados:
Puesto que uno de los ejes del proceso teraputico es el contenido de los procesos
traumticos, es importante describir las vivencias de estos nios traumatizados por los malos
tratos. Es una gua que puede ayudarnos para establecer un diagnstico y un plan del
tratamiento que debera hacerse.
La culpa: la mayora no lo manifiesta verbalmente, pero muchos lo hacen a travs de sus
conductas. El nio se siente responsable de lo q le pas. El nio ha procesado cognitivamente
lo siguiente:
- Clasifica a las personas en buenas y malas
- No puede permitirse considerar a sus padres como personas malas
- Por tanto, la falta de sentido o de explicacin lgica a la situacin de violencia le lleva a
creer que si l es maltratado es porque es malo, porque se lo merece
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- l/ella es responsable de lo ocurrido, sino debera haber sido capaz de detener la situacin
abusiva.
Las manifestaciones conductuales son: conductas de aislamiento, intento de rectificar,
autocastigo, autolesiones, abuso de drogas o sabotaje de sus logros.
Y las tareas teraputicas son: desculpabilizar al nio y responsabilizar a los padres sin
demonizarlos.
La estigmatizacin: los nios son culpabilizados, denigrados y humillados, acaban
sintindose enajenados y diferentes de los otros. El impacto psicolgico es: sentimiento de
culpa y vergenza, baja autoestima, sentimiento de diferente de los otros chicos y chicas de
su edad.
Las manifestaciones conductuales son: aislamiento, evitacin de logros y xitos, abuso de
drogas, conducta autodestructiva, esfuerzo compulsivo por lograr algo, pero con la sensacin
de que nunca es lo suficientemente bueno.
Las tareas teraputicas son ayudar al nio a distinguirse del problema: el problema no soy yo,
a travs de las tcnicas de externalizacin. Para contrarrestar la estigmatizacin es necesario
estimular paralelamente dentro y fuera del contexto psicoteraputico los recursos naturales y
resilientes de los nios con el fin de potenciarlos y mejorar as su representacin de si
mismos.
Impotencia: la sensacin de impotencia, vulnerabilidad e incapacidad de hacer algo por salir
o resolver su situacin contribuye al proceso de indefensin aprendida. El impacto psicolgico
puede ser: ansiedad, miedo, depresin, bajo sentido de eficacia, percepcin de si mismo
como victima, necesidad de control, identificacin con el agresor, vivencia de estar dividido o
fragmentado.
Las manifestaciones conductuales son: pesadillas, problemas alimenticios, fobias,
delincuencia, acting out, agitacin, retraimiento, ideacin suicida, conductas agresivas y
amenazantes a sus pares. Estos nios pueden establecer relaciones interpersonales
agrediendo, protegiendo, cuidando o complaciendo compulsivamente, como un modo de
mantener el control del otro.
Las tareas teraputicas: debemos ayudarle a reconocer que tiene poder y posibilidad de
elecciones. La relacin teraputica puede brindar la posibilidad de ofrecer una experiencia
reparadora donde el nio se siente valorado, respetado y fuerte.
Prdida: tanto las prdidas significativas de su mundo afectivo como su falsa expectativa de
ser cuidado y protegido por ellos y/o por otros que le han conocido, llevan a convencerle de
que no necesita a nadie o que no puede confiar en nadie.
El impacto psicolgico es entumecimiento emocional, negacin, culpa, desconfianza, deseos
suprimidos, clera, desconfianza en si mismo y en los otros.
Las manifestaciones conductuales: reacciones somticas, sueos ansiosos, conductas
regresivas, mutismo selectivo, apata, hurtos, agresiones explosivas, evitacin de la
intimidad, dificultades de aprendizaje.
Tareas teraputicas: brindar espacio y tiempo para expresar su dolor, dar paso a la
elaboracin del dolor, es decir, ayudarle a encontrar un sentido a lo vivido. La tarea
fundamental ser ofrecer al nio una relacin teraputica que ayude a reparar su confianza
en el ser humano.
La rabia: en un ambiente en el que los adultos no han aprendido a manejar ni regular
emociones intensas y negativas como la rabia, tampoco los nios logran esta habilidad, y
llegan a creer que sentir o tener rabia es lo mismo que agredir o destruirse. Los nios muchas
veces se asocian emocionalmente con el agresor, que les resulta ms tolerable que conectar
con sus propias vivencias de vctima. Los nios pueden manifestar comportamientos
autodestructivos, destructivos o de ambos tipos.
El impacto psicolgico: la rabia refuerza el sentimiento de culpa, el autoengao y la
vergenza. El nio tiene un miedo atroz a perder el control de la situacin. Aumenta la
confusin respecto a la representacin de si mismo, de los otros y de los valores morales. La
tensin, impotencia y dolor son aliviados a travs de las conductas violentas y destructivas, y
muchas veces generan un ciclo adictivo.
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Un apego sano evoca sentimientos de pertenencia a una relacin donde el nio se siente
aceptado y en confianza. Los padres son interiorizados como fuente de seguridad.
El apego es fundamental para el establecimiento de la seguridad de base: a partir de ella el
nio llegar a ser una persona capaz de vincularse y aprender en la relacin con los dems.
La calidad del apego tambin influir en la vida futura del nio en aspectos tan
fundamentales como el desarrollo de su empata, la modulacin de sus impulsos, deseos y
pulsiones, la construccin de un sentimiento de pertenencia y el desarrollo de sus
capacidades de dar y de recibir.
Sabemos que un nio no ha tenido la posibilidad de establecer un apego primario o selectivo
de calidad en el curso de su primer ao o en el mximo de los dos primeros aos de vida, el o
ella tendrn siempre lagunas en el mbito de sus comportamientos sociales. Existe una
relacin importante entre trastornos del apego e incompetencia conyugal y parental. Esto nos
permite afirmar que en los malos tratos siempre hay un trastorno del apego.
Se agrega una nueva categora: estilo de apego inseguro desorganizado (grupo D),
propuesta por Main y Solomon. En el marco de este trabajo, nos detendremos en la
descripcin de los 3 tipos de estilos de apego disfuncionales:
Trastorno del apego inseguro evitativo
Trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente
Trastorno del apego inseguro desorganizado
1. EL APEGO INSEGURO EVITATIVO
Se caracteriza por ser un mecanismo de autoproteccin que consiste en evitar o inhibir los
elementos conductuales que buscan la proximidad con su figura de apego. Cuando las
respuestas obtenidas por parte de sta no slo no satisfacen las necesidades afectivas del
nio, sino tambin son generadoras de estrs, angustia y dolor, la inhibicin de sus conductas
de apego, como todo lo relacionado con su mundo emocional, le proporcionarn una vivencia
de seudo seguridad.
Desarrollo del trastorno de apego inseguro evitativo:
Niez temprana: los nios que han desarrollado un estilo de apego evitativo han sido
cuidados en su primera infancia por padres o cuidadores cuyas relaciones con el nio son una
combinacin de angustia, rechazo, repulsin y hostilidad. Esto se expresa en actitudes o
conductas controladoras, intrusitas y sobreestimulantes.
Una de las formas con que la madre o el cuidador intentarn manejar esta situacin sin que
les sobrepase es negar las necesidades de su bebe. La rta es tomar distancia del estado
emocional del bebe. Un bebe cuidado por personas con estos estilos parentales organizar
una estrategia evitativa para relacionarse con ellas, y por consiguiente con los dems. La
estrategia que el nio utilizar ser inhibir poco a poco su conducta de apego y la expresin
de sus afectos. Esta estrategia le permitir asegurar lo mximo de disponibilidad de su
cuidadora con la mnima cuota de rechazo y de angustia posible.
Este sistema organizado de apegarse le permite mantener una relacin funcional con los
otros. Este bebe esta aprendiendo a modular sus afectos o regular sus emociones
obvindolos, negndolos o hacindolos pasar por otros afectos o emociones. Esto le lleva a
falsificar o disfrazar sus propias vivencias internas enajenndole de si mismo y de los otros e
impidiendo el desarrollo de relaciones cercanas sanas, clidas, ntimas, empticas, confiables.
Todo lo que queda relegado puede expresarse mas tarde de forma inadecuada.
Alrededor de los dos aos, cuando el nio explora su entorno aprende que si se comporta
bien y es bueno, poco demandante y autosuficiente, ser beneficioso para procurarse
algo de proximidad y la mejor disposicin que su cuidador o cuidadora y otros adultos pueden
ofrecerle. Cuando las frecuentes demandas del nio provocan respuestas incontroladas de la
madre pueden llegar a ser formas crnicas de violencia psicolgica y fsica. En esta fase el
nio puede acentuar su autonoma, ocultando sus necesidades y sus deseos por estar cerca
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del otro. Estos nios desarrollan una seudo seguridad como estrategia para protegerse del
rechazo y del temor al abandono.
Niez: en la etapa preescolar, cuando aumenta la capacidad simblica, los nios con estilos
de apego evitativo reemplazan su conducta de evitacin por una inhibicin psicolgica.
A fines de la etapa preescolar, cuando la personalidad comienza a estabilizarse e integrarse,
el concepto de si mismo ya no depende exclusivamente de la mirada de sus cuidadores
primarios, sino tambin de la mirada de los otros y de lo que es capaz de hacer. Los nios con
estilo de apego evitativo van a aprovechar su desarrollo evolutivo para centrarse
naturalmente en las tareas y logros escolares. As podrn protegerse de la afectividad de las
relaciones.
Los nios de 6 aos con este estilo evitativo se representan a los otros como no disponibles y
a si mismos como fuertes, capaces de controlarlo todo y de no dejar afectarse fcilmente por
las relaciones. La representacin de las relaciones interpersonales es insegura por parte de
los otros e invulnerable por su parte. Por otro lado, al no experimentar una aceptacin
fundamental en sus relaciones tempranas, difcilmente pueden desarrollar confianza y vala
personal y una autonoma basada en el apego y no en la evitacin social.
En las relaciones familiares, estos nios probablemente no mostrarn abiertamente su rabia,
ni entrarn fcilmente en el conflicto; ms bien presentarn conductas hostiles en forma
pasiva, lo que provocar mayor irritacin a los padres, mas rechazo. En el contexto escolar
las relaciones son de poca intimidad y en su rendimiento acadmico pueden destacarse por
sus logros.
Adolescencia: el nio va utilizando diferentes estrategias para rehuir todos aquellos aspectos
que tengan que ver con los vnculos interpersonales, los afectos, las emociones. Esto se
expresa en la poca emocin que manifiestan en sus conversaciones con sus padres y los
dems.
No todos los adolescentes presentan este estilo de relacin en el mismo grado; algunos de
ellos pueden ser socialmente reservados, concentrados constructivamente en alguna tarea o
actividad en la que son exitosos, o ser compulsivamente autodependientes, con dificultades
relacionadas con su vida social. En general, los adolescentes no presentan grandes
influencias en otras reas de funcionamiento. Sin embargo, este estilo puede llevar a que
algunos adolescentes presenten importantes problemas conductuales, especialmente en
situaciones de estrs, cambios en el entorno o cambios evolutivos. Estas incapacidades
pueden ser precursoras de personalidades antisociales.
Tanto en su relacin con sus pares como con los adultos, estos chicos tienden a mostrarse lo
mas independientes posible. Las relaciones sociales tienen un fin o una funcionalidad pero
muchas veces pueden dar la imagen de tener una relacin de amistad o intimidad, aunque en
realidad no siempre lo sea.
La gente puede llegar a ser socialmente astuta respecto al comportamiento de los dems, lo
que produce una respuesta camalenica en las situaciones sociales. Reflejan una manera
protectora no confrontadora para relacionarse con los otros con buen grado de distancia
emocional.
Las relaciones sociales en general pueden ser relativamente estables siempre y cuando el
ambiente no se cargue de mucha cercana afectiva y dependencia. Si fuera as, podran
volverse conflictivas o inestables por la inseguridad que la vinculacin provoca.
En la adolescencia, estos chicos o chicas pueden acentuar sus rasgos evitativos de
relacionarse o, por el contrario, si encuentran apoyo y recursos resilientes mejorar su modo
de relacionarse.
Manifestaciones del trastorno de apego inseguro evitativo en el espacio
teraputico:
La terapia con nios, nias y adolescentes con estilo de apego evitativo tiene caracterstica
particulares, puesto que muchas veces se trata de nios que, a pesar de haber sido vctimas
de violencia fsica, incluso testigos de violencia conyugal, no presentan un deterioro
considerable en su desarrollo. Son nios o adolescentes que no participan regularmente en
los programas teraputicos.
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terapia. Luego es un desafo ayudarles a que se vean como sobrevivientes que deben utilizar
sus habilidades, sus recursos personales y el apoyo social para responsabilizarse de sus
vidas. Al vivenciarse como vctimas pueden demostrar a su terapeuta que no solo han sido
vctimas, sino que siguen sindolo en cualquier circunstancia, adems de que presentan
dificultades en el momento de pensar sobre la responsabilidad en el presente y en sus
relaciones interpersonales. Las distorsiones cognitivas, su selectividad en focalizar lo
negativo del otro, sus exigencias y reclamos provocarn en los dems agotamiento y
desagrado, y confirmarn otra vez el sentimiento de abandono y de poca vala personal.
Nuestro quehacer teraputico ser ofrecer a los nios herramientas y tcnicas que les ayuden
a conectarse y comprender sus emociones y sentimientos, a auto-observarse, a pensarse, a
revisar sus distorsiones cognitivas y entonces releer o redefinir sus relaciones
interpersonales.
Con frecuencia estos nios despiertan sentimientos de gran compasin, tristeza y ternura en
los terapeutas, al mismo tiempo que deseos de ofrecer cuidados maternales para suplir las
carencias afectivas. Para evitar este fallo debemos regularlos y proteger la relacin
teraputica y la terapia de nuestras propias necesidades.
Los temas de conversacin que traern a la terapia estarn focalizados en su relacin con los
otros, mucho ms que en cualquier otro aspecto de su vida.
3. EL APEGO INSEGURO DESORGANIZADO
Los nios con estilos de apego inseguro, tanto evitativo como ansioso ambivalente,
organizan su forma de comportarse con el fin de obtener una vivencia de cercana con su
figura de apego, inhibindose o reactivndose. Pero los nios con estilos de apego inseguro
desorganizado tienen experiencias relacionales tempranas tan dolorosas y caticas que ni
siquiera pueden organizarse en responder de una forma regular y caracterstica en su
relacin con sus cuidadores. Sus estrategias defensivas colapsan.
Este estilo se genera en ambientes familiares con padres o cuidadores que han ejercido
estilos de relaciones parentales altamente incompetentes y patolgicas como consecuencia
de haber sufrido experiencias severamente traumticas y/o prdidas mltiples no elaboradas
en su propia infancia. Experiencias que no pudieron ser elaboradas, pues estos padres,
cuando nios, no recibieron proteccin ni ayuda. Alrededor de un 75 u 80% de la poblacin de
nios maltratados presenta estilos de apego desorganizado.
Desarrollo del trastorno de apego inseguro desorganizado:
Primera infancia: los nios que presentan este estilo de apego son hijos de padres con
incompetencias parentales severas y crnicas, con frecuencia irrecuperables. Muchos de
estos padres presentan una patologa psiquitrica crnica, o son alcohlicos o toxicmanos.
Lo ms probable es que lo que caracterice la vida psquica de los bebs con padres cuyo
estilo parental es violento, desconcertante, temible e impredecible, sea una vivencia de
terror, impotencia y falta absoluta de control sobre lo que ocurre. Cuando el bebe intenta
acercarse y buscar respuestas de su figura de apego para satisfacer sus necesidades fsicas y
afectivas, provocar ansiedad en sta. Por el contrario, si se aleja, tambin la figura de apego
se sentir provocada, y canalizar su ansiedad mediante comportamientos hostiles y de
rechazo. Por lo tanto, el resultado ser la vivencia repetida de angustia, miedo y
desesperanza. El o ella, de quienes dependen totalmente son fuente de su temor.
Estos modelos relacionales donde los padres son severamente insensibles y terriblemente
violentos conducen, a la larga, a que los nios se representen como indignos y malos y que
perciban a los otros como inaccesibles, peligrosos y abusadores. Su mundo interpersonal
estar impregnado de un miedo crnico intenso. Se trata de padres y madres que rechazan
las conductas de apego de sus hijos, y muchas veces utilizan amenazas indirectas o directas
de abandonarlo o de enviarlo a otro lugar. Las consecuencias de este proceso se denominan
sndrome del peloteo. Este, esta en relacin directa con el trastorno de apego
desorganizado. Los cambios continuos y abruptos en el contexto de vida que sufre un nio
desgastan sus capacidades de vincularse, de confiar y de creer en l mismo y en los otros.
Niez: alrededor de los 2 aos el nio utilizar sus recursos para adaptarse de la mejor forma
a estas situaciones. Algunas veces mostrar una inhibicin profunda, tambin presentar
estallidos de clera y hostilidad o comportamientos demandantes. Lo que prima en los
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Agitacin
Rechazo de contacto fsico o contacto inadecuado e invasor
Estallidos de clera, rabia y violencia
Comportamientos oposicionistas, agresivos con sus pares y nios mas pequeos
Culpabilizan a los que quieren ayudarle
Poco contacto visual
Pobre sentido del humor
Conductas coactivas
Mentiras
Robos
Relaciones con pares pobres
Falta de conciencia, empata y sensibilidad moral
Crueldad hacia los animales
Trastornos sexuales y alimenticios.
b. Apego desorganizado cuidador compulsivo o con inversin de roles: es muy frecuente ver a
hijos parentificados o conyugalizados en flias con padres que presentan incompetencias
parentales severas y crnicas. Estos nios no solo desempean tareas y responsabilidades
hogareas, sino que se hacen cargo del cuidado de sus padres. En vez de solicitar cuidado de
los padres, lo ofrecen evitando sentirse indefensos. Se muestran extremadamente solcitos
hacia sus padres o cuidadores. Muestran una mezcla de conductas de evitacin, inhibicin de
sus afectos negativos y conductas exageradamente afectuosas hacia sus cuidadores.
Este estilo de apego podemos relacionarlo con el concepto de alienacin sacrificial de
Barudy cuando la nia sexualmente abusada silencia el abuso de su padre, sacrifica su
persona y se aliena de las emociones con el fin de proteger al agresor y a la flia.
c. Apego desorganizado complaciente compulsivo: los nios muestran una necesidad
exagerada por complacer a los cuidadores y otros adultos, sacrificando sus propias
necesidades afectivas con el mismo objetivo que los nios cuidadores compulsivos. Muestran
un alto grado de ansiedad y miedo frente a sus cuidadores. Generalmente son hijos de padres
con prcticas abusivas y violentas que despiertan una tensin permanente en el hogar, estas
nias manifiestan miedo y una marcada hipervigilancia a sus cuidadores.
2. Estilo de apego desorganizado desapegado: surgen debido a la ausencia de
relaciones afectivas duraderas y continuas en el tiempo. Esto corresponde a la experiencia de
nios que han sido vctimas del sndrome del peloteo. Los continuos y repetidos traslados
de un lugar a otro no les han permitido formar relaciones de apego selectivas, por lo que
fallan al utilizar una figura de apego como base segura cuando el ambiente es amenazante o
peligros. Las relaciones son superficiales con todos y todas, y no hacen gran diferencia en su
trato con ninguna persona.
Los nios con este estilo parecen haber agotado o anulado sus habilidades y capacidades
para vincularse y construir relaciones constructivas. Para estos nios y nias, por sus
experiencias tempranas, no hay nada placentero en las relaciones ni en el entorno por lo que
se repliegan sobre si mismos.
Estos nios pueden presentarse socialmente inhibidos o desinhibidos:
a. Nios con estilos de apego desapegado o indiscriminado inhibido: se trata de nios pasivos
e hipervigilantes en relacin con sus padres. Muestran poco inters por la relacin, el juego y
la exploracin, y son poco afectuosos en su presencia. Se repliegan sobre si mismos la mayor
parte del tiempo. Son comunes los balanceos rtmicos cuando son pequeitos, aunque
pueden manifestarse en otros momentos de su desarrollo. Tambin pueden manifestar
comportamientos autsticos, los cuales muchas veces plantean diagnsticos errneos.
b. Nios con estilo de apego indiscriminado desinhibido: este estilo es frecuente en nios a
los que les ha tocado vivir desde muy temprana edad en una o varias instituciones de
acogida. Manifiestan un afecto confuso y poco criterio frente a los extraos.
En rea social, las relaciones con sus padres son pobres y escasas, pues son rechazados por
sus compaeros de edad similar. Las relaciones con los adultos son de poco valore e
importancia para ellos. Estos nios muestran dao en su desarrollo en 3 reas: relaciones
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depresivos
crnicos,
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En relacin con el contenido narrativo verbal y no verbal, sus historias son generalmente
pobres, caticas o catastrficas, sin orden secuencial, lgica o un fin a seguir, lo mismo que
sus experiencias grficas, sus dibujos o sus creaciones artsticas, tanto en el procedimiento
como en el contenido. Tb es comn observar juegos repetitivos, estereotipados,
desorganizados, sin fin ni lgica que los conduzca.
Es interesante observar cmo los nios nos ayudan con sus trabajos, y no por las palabras,
a conocerlos y a percibirlos como nios profundamente heridos, cuya percepcin de si
mismos resulta de la vivencia crnica de experiencias de vida sumamente violentas y
caticas.
Es imprescindible ser constantes, coherentes y perseverantes cuando comenzamos a trabajar
con un nio, o para decirlo de mejor forma, cdo comenzamos a vincularnos con l o con ella.
CAPTULO 9. UN MODELO TERAPUTICO BASADO EN EL BUEN TRATO Y EL APOYO A
LA RESILIENCIA (JORGE BARUDY Y MARYORIE DANTAGNAN)
Los malos tratos infantiles son una produccin social, comportamientos de seres adultos
basados en ideologas que preconizan la violencia y favorecidos por contextos de estrs
ambiental. El sufrimiento infantil es, en buena medida, consecuencia de las incompetencias
de los adultos para satisfacer las necesidades de los nios y garantizarles sus derechos.
Los responsables principales son los padres, pero tambin una sociedad en la que los adultos
no han sido capaces de asegurar el bienestar y el buen trato infantil.
Los profesionales de la infancia como promotores de buenos tratos y de resiliencia
Las relaciones son teraputicas cuando los profesionales se asocian con los recursos
naturales y con las competencias de las personas para resolver los problemas, solucionar los
conflictos y hacer frente al dao causado por las agresiones. El terapeuta es cualquier
profesional de la salud, la educacin o la justicia comprometido en mejorar las condiciones de
vida de sus semejantes.
El buen trato debe ser el pilar en cualquier actuacin teraputica, y el apoyo de la resiliencia,
su objetivo fundamental. Para lograrlo, es necesario poseer o haber desarrollado diferentes
capacidades:
- Capacidad de vincularse como personas
- Capacidad de facilitar conversaciones
- Capacidad de trabajar en red para proporcionar apoyo a todos los implicados
- Capacidad de elegir el espacio relacional adecuado para intervenir: se puede trabajar con la
flia como sistema, o con las personas que componen la flia.
Los tres ejes de la intervencin teraputica para asegurar el buen trato de los
nios/as,
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales responsables de los malos
tratos.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de
proteccin infantil.
3. La evaluacin y tratamiento del dao de los nios vctimas de malos tratos.
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales:
La necesidad de evaluar las prcticas parentales incompetentes e intervenir, es necesario en
funcin de los derechos, interesas y necesidades de los nios. Lo ms importante es saber si
los progenitores disponen de los recursos mnimos necesarios para asegurarles una vida
sana.
La intervencin teraputica en los casos de padres que infligen malos tratos consistir en
aportar a los nios una parentalidad complementaria, y a sus padres, si son incompetentes,
programas educativos y teraputicos para el desarrollo de esta competencia. El objetivo es
ofrecer a los nios condiciones de vida donde puedan recibir los cuidados, la proteccin y la
ecuacin que necesitan.
Las historias de visa y los factores contextuales no siempre permiten que un grupo de padres
y madres desarrollen competencias para cuidar a sus hijos. Algunos apenas tienen recursos
para cuidarse ellos mismos como consecuencia de que fueron vctimas de malos tratos
severos en su infancia sin haber recibido una proteccin adecuada.
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traumas, adems de trastornos y retraso importantes en el desarrollo. Para ayudar a los nios
re requiere un gran esfuerzo para adaptarse a los modos de comunicacin infantiles. Con
respecto a los programas teraputicos especializados es indispensable y urgente
incorporarlos para contribuir a la reparacin del dao y del sufrimiento traumtico de los
nios. Existe una relacin entre las exigencias de malos tratos y la incapacidad de las
vctimas para ejercer las funciones conyugales y parentales una vez adultos. Por lo tanto,
cuando los nios no son ayudados en la reparacin del dao provocado por sus propios
padres, existe un riesgo considerable de que no desarrollen las competencias parentales
mnimas suficientes para asumir los cuidados y la proteccin de quienes sern sus hijos. La
causa de los malos tratos se encuentra no solo en el dao provocado en las familias, sino
tambin en el dao iatrognico de modelos de proteccin inadecuados e insuficientes.
Prevenir y contrarrestar el dao iatrognico de las intervenciones tardas o inadecuadas,
tanto en el mbito administrativo como en el judicial: cualquier intervencin destinada a
ayudar a un nio vctima de la violencia de los adultos en su flia puede provocarle dolor. Las
vctimas infantiles no se dan cuenta de las incoherencias de las acciones porque stas se
presentan como ayudas. Uno de los objetivos de los programas teraputicos es ayudar a que
los nios sean protagonistas participativos y reflexivos de las intervenciones para que
siempre puedan transformar las vivencias traumticas en experiencias elaborables. En
relacin con los efectos iatrognicos de las intervenciones de los profesionales, nos
detendremos en el anlisis de 3 situaciones:
a) la deteccin tarda,
b) la inadecuacin y prolongacin innecesaria de los procesos diagnsticos, y
c) la falta de acompaamiento de los nios en las medidas de internamiento.
Facilitar y potenciar la capacidad de resiliencia de los nios: la nocin de resiliencia se refiere
a la capacidad o recursos de un nio para desarrollarse normalmente a pesar de las
condiciones difciles en que ha vivido. Entre los factores que han podido identificarse como
contribuyentes al desarrollo de la resiliencia infantil se encuentran:
a. El apego seguro: una vinculacin sana entre los nios y las figuras de apego permite al
nio hacer frente a la adaptacin en los diferentes cambios que implica el crecimiento.
b. La toma de conciencia de la realidad individual, familiar y social: cuanto mas precozmente
el nio sea ayudado a comprender su condicin de vctimas de malos tratos, ms
posibilidades tendrn de buscar, creativamente, alternativas constructivas para hacer frente
al dao y optar por formas diferentes de relacin en el futuro.
c. El apoyo social: sentirse apoyado, comprendido y ayudado por otras personas, adultos y
pares es importante para la resiliencia. Como terapeutas deberamos facilitar dinmicas de
red con los profesionales que se ocupan de ayudar a estos nios.
Las terapias grupales en nuestro programa
Las terapias grupales tienen 3 objetivos fundamentales:
Ser fuente de apoyo social;
Permitir expresar y elaborar las experiencias traumticas para aprender nuevas formas de
relacin sin victimizar a nadie ni victimizarse;
Aprender nuevas habilidades sociales para reconocerse, expresar emociones, manejar
sentimientos, verbalizar experiencias, desarrollar capacidades de empata, aprender a
respetar y respetarse y acceder a una percepcin y a una manera sana de modular la
agresividad y sexualidad.
La psicoterapia reparativa para nios y adolescentes victimas de malos tratos
Solo en los ltimos 25 aos han venido desarrollndose diversas metodologas especficas
para ofrecer a los nios/as que han sufrido politraumatismos por malos tratos, tratamientos
psicoteraputicos acordes con sus necesidades y caractersticas.
Todos los nios/as maltratados tienen derecho a un tratamiento reparador del dao infligido
por sus padres o cuidadores, adaptado a la singularidad de cada nio y especializado e
integral, es decir, que considere todos los niveles de dao existentes.
Denominamos a nuestro modelo terapia individual sistmica de los daos traumticos
basada en los recursos resilientes de nios/as vctimas de malos tratos. En este, el
tratamiento del sufrimiento y los daos de nios/as vctimas de malos tratos posee 3 niveles:
Un tratamiento psicoteraputico
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La relacin teraputica
Una de las consecuencias ms graves de los maltratos intrafamiliares e institucionales en los
nios/as es la incapacidad para apegarse a los adultos y relacionarse sanamente consigo
mismos y los dems. Uno de los desafos principales para los psicoterapeutas es ofrecer a los
nios/as experiencias relacionales alternativas, basadas en una vinculacin de respeto
fundamental, de autenticidad y de empata que facilite la emergencia de experiencias de
apego seguro en el nio o el adolescente. La relacin teraputica debera contar con:
Amor: el apego seguro es sinnimo de amor, es decir, la habilidad de sentir un cuidado
especial y genuino y un compromiso real con otro ser humano. Una relacin basada en el
amor, en el respeto, en el inters por el otro, puede convertirse para un nio vctima de
malos tratos en un factor resiliente fundamental para su vida.
Estructura: esta relacin calida o nutritiva debe ser estructurante. Una estructura estable
debe ser consistente y predecible, de modo que permita al nio/a sentirse tranquilo, seguro,
protegido y confiado. Esta relacin estructurada tambin debe ser lo suficientemente flexible
para adaptarse a las necesidades de desarrollo del nio/a. Esta estructura esta presente en el
espacio teraputico de formas variadas.
Sensibilidad: los terapeutas son sensibles a las necesidades del nio/a, a sus sentimientos y a
su modo de relacionarse dentro y fuera del espacio teraputico.
Empata: los terapeutas deben mantenerse proactivos, con signos de empata, clidos y
cuidadores, pues estas actitudes les impedirn reaccionar negativamente, con hostilidad,
distancia o indiferencia, a las provocaciones de los nios.
Apoyo: se debe proveer a los nios y adolescentes de un sostn. Las respuestas de apoyo
deben ser adaptadas a las necesidades y capacidades del nio en particular.
Proceso del trabajo teraputico
En el programa teraputico se siguen los siguientes pasos:
1. Anlisis del contenido y del contexto de la demanda: la idea de derivar a un nio al
programa teraputico puede provenir del director del centro de acogida, de los padres
acogedores, de los educadores del centro, de un equipo de atencin primaria o de otros
profesionales. La mayora de las veces la demanda no emerge espontneamente de los
nios. Algunas veces la demanda provino directamente del nio. Lo ms comn es que la
motivacin se haya producido en el marco de conversaciones cotidianas con otros nios y
adolescentes que se benefician del programa.
2. Fase de recopilacin de informacin: un tratamiento eficaz y coherente, depende de una
evaluacin comprensiva de la historia de vida del nio y de su situacin actual. Es
fundamental conocer los informes sobre su historia personal, fliar y las intervenciones
realizadas.
3. La convocatoria de la red de profesionales: una reunin con los profesionales que conocen
o han conocido al nio nos permitir contactar con los profesionales de la red en torno al caso
y consolidar un trabajo en equipo, adems de compartir las visiones sobre la situacin del
nio y nuestra metodologa de trabajo.
4. El rito de la derivacin: la primera sesin en presencia del nio constituye un rito de
pasaje: el referente presenta al nio al terapeuta, ritualizando el comienzo de un arduo
trabajo en el que todos harn esfuerzos, sobre todo el nio, para contribuir a su resiliencia. El
nio tiene la oportunidad de expresar lo que piensa o siente en relacin con la idea de
trabajar sobre su vida, su historia y sus dificultades en la terapia. La calidez, la autenticidad,
la firmeza, la empata y la seguridad son factores importantes para despertar la confianza en
un nio herido en sus relaciones con los adultos.
5. Fase de valoracin: dura alrededor de 5 o 6 sesiones, nos permitir valorar la actitud y la
aptitud teraputica del nio. La actitud teraputica es la manera en que el nio reacciona y
se comporta ante el hecho de participar en una terapia. La aptitud teraputica es la
capacidad del nio para aprovechar el espacio teraputico para la comunicacin y el cambio.
La informacin que se obtiene nos permite estructurar el plan de tratamiento.
6. Fase de tratamiento: si bien las sesiones son individuales pueden agregarse sesiones de
trabajo en grupo. Las sesiones con los hermanos son una herramienta til en el trabajo de las
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rivalidades, los secretos y la manipulacin de los adultos de la flia. Las sesiones con el
referente son de suma importancia. El proceso teraputico tiene un inicio y un final
ritualizado.
7. Fase de finalizacin: cuando se han cumplido los objetivos propuestos al principio del
proceso psicoteraputico. Es importante hacer con el nio y su referente, revisiones regulares
acerca de los objetivos. Al nio se lo debe preparar uno o dos meses antes de que la terapia
finalice, puesto que muchos nios han vivido situaciones de prdida y la relacin teraputica
puede vivirse como tal. Una vez finalizado el tratamiento, el nio puede mantener un
contacto con nuestro programa hasta que lo estimen conveniente. Nuestra metodologa es
ofrecer una psicoterapia de puertas abiertas.
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La violencia familiar es un fenmeno que solo ocurre en las clases sociales mas necesitadas.
El consumo de alcohol es la causa de las conductas violentas.
Si hay violencia, no puede haber amor en una flia.
A las mujeres que son maltratadas por sus compaeros les debe gustar, de lo contrario no
permaneceran junto a ellos.
Las vctimas de maltrato a veces se lo buscan, algo hacen para provocarlo. Etc.
A partir de la dcada del `90 han surgido corrientes de pensamiento crticas que han iniciado
el duro trabajo de desmitificar estos prejuicios.
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1. Los malos tratos prenatales: incluyen circunstancias de la vida de las madres, siempre que
exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa o patolgicamente en el embarazo,
teniendo repercusiones en el feto.
2. Los malos tratos postnatales: son aquellas circunstancias durante la vida del nio que
constituyen riesgo o perjuicio para el pequeo segn la definicin del maltrato infantil y los
diferentes tipos registrados: fsico, emocional, sexual, corrupcin, etc.
3. Los malos tratos institucionales: ocurren cuando las instituciones o la propia sociedad, a
travs de las legislaciones, los programas de intervencin o la actuacin de los profesionales,
perjudican al nio en sus aspectos fsicos, psquicos o sociales o lo colocan en riesgo de sufrir
consecuencias que lo afecten en su normal desenvolvimiento.
Formas que adopta el maltrato infantil:
1. Maltrato fsico: cualquier accin no accidental por parte de los padres o los cuidadores que
provoque dao fsico o enfermedad en el nio o lo coloque en grave riesgo de padecerlo.
Indicadores: golpes, quemaduras, fracturas, moretones, etc.
2. Abandono fsico: las necesidades bsicas del menor no son atendidas temporal o
permanentemente por ningn miembro del grupo que convive con el nio. Indicadores:
alimentacin, vestimenta, higiene, cuidados mdicos, etc.
3. Maltrato emocional: hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, crtica y
amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantil por parte
de cualquier miembro adulto del grupo fliar. Indicadores: rechazo a las iniciativas de apego en
los ms pequeos, exclusin de las actividades familiares, negacin de autonoma en los ms
grandes, etc.
4. Abandono emocional: la falta persistente de respuestas a las seales expresiones
emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio y la
falta de iniciativa de interaccin y contacto por parte de alguna figura adulta estable.
Indicadores: ignorar al nio de diferentes maneras segn su estadio evolutivo, no responder a
las conductas sociales espontneas del nio, no participar en las actividades diarias del nio,
no apoyarlo o defenderlo frente a los problemas escolares o sociales, etc.
5. Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual en un nio menor de 18 aos por parte
de un fliar o tutor adulto desde una posicin deponer o autoridad sobre el nio. Indicadores:
incesto, violacin, manoseo, toqueteos, abuso sexual sin contacto fsico, etc.
6. Explotacin laboral o mendicidad: los padres o tutores asignan al nio con carcter
obligatorio la realizacin continuada de trabajos que exceden los lmites de lo habitual, que
deberan ser realizados por adultos y que interfieren de manera clara en las actividades y
necesidades sociales y/o escolares de los nios, y por ltimo, que son asignadas con el
objetivo fundamental de obtener un beneficio econmico o similar para los padres o la
estructura fliar. Indicadores: realizacin de actividades domsticas excesivas para la edad del
menor, tienen un carcter habitual en la relacin fliar y no responden a una circunstancia
especfica y justificable, actividades en el mbito extradomstico, exigir remuneraciones,
etc.
7. Corrupcin: conductas que impiden la normal integracin del nio y refuerzan pautas de
conducta antisociales o desviadas, especialmente en las reas de agresividad, sexualidad,
drogas o alcohol. Indicadores: se fomenta el desarrollo de hbitos adictivos, alentar a
contactos sexuales de diverso tipo, estimular la agresividad y respuestas violentas, iniciacin
e incitacin a la prostitucin, etc.
8. Sndrome de Mnchaussen: simulacin por parte del padre, madre o tutor de sntomas
fsicos patolgicos, mediante la administracin de sustancias o manipulacin de excreciones o
sugerencia de sintomatologa difciles de demostrar, que llevan a internaciones o estudios
complementarios innecesarios. Indicadores: visitas reiteradas a mdicos y guardias
hospitalarias, cambio constante de lugares de atencin, ausencia de un mdico estable que
controle al nio, consultas en fines de semana o en horarios de guardia o nocturnos, etc.
9. Incapacidad parental de controlar la cdta del nio: los padres o tutores manifiestan o
demuestran claramente su total incapacidad para controlar y manejar de manera adaptativa
el comportamiento de su hijo. Indicadores: manifiesta ignorancia de los pasos del nio, donde
y con quien esta o en que actividades esta participando, justificacin de tal abandono por
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- Baja responsividad
- Enfermedades frecuentes y severas
- Problemas en el sueo y la alimentacin.
En la interaccin fliar:
a) Entre padres e hijos:
- Agresividad fsica y verbal
- Tcnicas de disciplinas coercitivas y negligentes
- Ciclo ascendente de conflicto y agresin
- Evitacin de la interaccin
- Problemas de comunicacin.
b) En las relaciones conyugales:
- Conflicto conyugal
- Estrs permanente
- Violencia y agresin
- Desplazamiento de la agresin hacia los hijos
- Tamao de la flia. Padre nico
- Hijos no deseados.
En los factores sociales:
- Desempleo
- Problemas econmicos
- Insatisfaccin laboral
- Tensin en el trabajo
- Aislamiento social
- Falta de apoyo social
- Condiciones de vivienda inadecuadas
- Vecindario de alto riesgo
- Escasez de oportunidades educativas.
En los factores culturales:
- Aceptacin del castigo corporal de los nios
- Construccin social del concepto de maternidad/paternidad
- Valores y actitudes hacia la infancia
- Aprobacin cultural del uso de la violencia.
Otros estudios realizados se han detenido en una serie de situaciones vitales, que influyen
directamente en la etiologa del maltrato:
1. Transmisin intergeneracional del maltrato: se refiere a la repitencia del maltrato a travs
de diferentes generaciones, padres, hijos, nietos, fundamentada desde diferentes lneas
tericas como son las teoras psicodinmicas, la teora del apego, y la teora del aprendizaje
social. La historia de maltrato es una variable fundamental que coloca al sujeto en situacin
de riesgo de reproducirlo. Aproximadamente la tercera parte de las personas que sufrieron
abuso fsico, sexual o abandono repetirn una de estas formas de malos tratos, mientras que
las dos terceras partes atendern adecuadamente a sus hijos.
2. Factores socioeconmicos: el maltrato puede producirse de manera similar en todos los
estratos sociales, pero solo se conocen y detectan los de los estratos sociales ms
desfavorecidos que son los que acceden con mayor frecuencia a los servicios sociales
pblicos.
3. Estrs: el maltrato suele aumentar cuando el nivel de estrs que experimentan los padres
es superior a su capacidad para afrontarlo; sin embargo el estrs no es causa necesaria o
suficiente para que se produzca el maltrato infantil. El maltrato infantil sera una expresin de
las carencias de recursos o habilidades para manejar y superar situaciones que arrastran un
alto nivel de estrs. La violencia es solo una de las posibles respuestas al estrs.
4. Desempleo: el desempleo es fuente productora de estrs y juntos conforman un campo
propicio para el desarrollo de conductas violentas. Estudios muestran una tasa mucho mayor
de desempleo en las flias que maltratan o en aquellas en las que el desempleo haba ocurrido
meses antes del inicio de la situacin de malos tratos. El tiempo dedicado al trabajo y la
insatisfaccin laboral tambin llevan a situaciones conflictivas en las relaciones con los hijos.
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fantasas de dao corporal. Miedo, ansiedad, vulnerabilidad, sensacin de estar atrapado son
todas emociones congruentes con esta dinmica.
El impacto psicolgico de la sexualizacin traumtica puede verse en la confusin acerca de
la propia identidad sexual, confusin acerca de las normas de interaccin sexual, aversin al
contacto ntimo, confusin de sexo por afecto.
El impacto psicolgico de la estigmatizacin se manifiesta en sentimientos de culpa,
vergenza, baja autoestima, y las manifestaciones sintomticas: aislamiento, abuso de
drogas o alcohol, automutilacin, intentos de suicidio. En la dinmica de traicin, el impacto
psicolgico se manifiesta en depresin, extrema dependencia, desconfianza crnica, rabia,
hostilidad.
En el sentimiento de ineficacia, el impacto psicolgico se manifiesta en: ansiedad, temores,
percepcin de s mismo como vctima, necesidad de control, identificacin con el agresor, y
las manifestaciones son: pesadillas, fobias, quejas somticas, desordenes del sueo y
alimentacin, depresin, disociacin, conductas delictivas.
La interaccin entre las distintas dinmicas opera antes, durante y despus del contacto
sexual.
Es necesario destacar que el abuso sexual prolongado deja distorsiones duraderas en el
patrn de relaciones objetales que la persona establecer de ah en mas, siendo estas las de
mas difcil abordaje teraputico y las mas resistentes al cambio.
El abuso sexual es diferente a la violacin. La referencia a la violacin nos remonta a un
hecho, el de ser penetrado. El abuso sexual hace referencia a un proceso de
atropamiento vincular sexualizado que, de prolongarse en el tiempo, puede concluir en una
penetracin. Para que haya penetracin, es necesario que este instalado un patrn vincular
perpetrador vctima.
Este proceso abusivo tiene una espiral creciente de conductas de progresiva intimidad. En los
primeros tiempos, el nio suele ser usado como objeto masturbatorio para el adulto, con poco
repertorio de conductas abusivas. Pasado el tiempo, el abusador intenta complejizar el grado
de participacin del nio en el proceso de autogratificacin.
Dinmica de la interaccin ofensor vctima
El grado creciente de conductas abusivas implica un grado creciente de intimidad en la
relacin abusador abusado. El grado de persuasin va en aumento, hasta evolucionar en la
coercin franca y abierta con maniobras psicolgicas, amenazas y hasta castigos fsicos.
Toda relacin sexual entre un adulto y un nio se inicia con la creacin de un vnculo de
confianza y afecto absoluto, que el perpetrador va adquiriendo a travs de maniobras de
gratificacin de la autoestima del nio y que tienen como objetivo asegurarse la
complacencia infantil. En el abuso extrafamiliar este proceso es absolutamente planeado de
manera ccte por el perpetrador.
El proceso de preparacin de la vctima es llamado estrategias de seduccin y
preparacin para el incesto. John Christiansen y Reed H. Blake sostienen que los
perpetradores usan la confianza, el favoritismo, la alienacin, el secreto, la violacin de
lmites personales, y maniobras de evaluacin o revisin de estas estrategias con sus hijas,
para que participen de la actividad sexual.
Confianza
El primer paso para iniciar una relacin incestuosa es el establecimiento de un vnculo de
confianza. Cuanto ms estrecha, menor riesgo de develamiento. Usualmente los padres
recurrirn a maniobras tales como:
1) ofrecer regalos, salidas, ropa, dinero;
2) compartir salidas o actividades especiales con ella;
3) asegurarle constantemente a la nia que lo que ellos hacen o le har dao, ni la lastimar.
Favoritismo
Otra maniobra en el proceso de seduccin es colocar a la nia vctima en el lugar de la
favorita. Las nias victimas suelen sentir que sus padres las tratan de manera especial.
Sienten que son las mejores y mas queridas por sus padres, los lmites generacionales se van
confundiendo. La joven aprender a manipular los deseos de sus padres y los suyos propios, a
travs de los favores sexuales. La nia/adolescente se sentir aliviada al develarse e
interrumpirse la situacin, pero no querr ser despojada de sus patrones vinculares que le
permiten usufructuar cierto poder en la estructura familiar.
114
Alienacin
Una consecuencia del favoritismo es la alienacin que sufre la vctima del resto de su flia:
alienacin de la madre, alienacin del resto de sus hermanos, alienacin del resto de sus
pares sociales.
Secreto
El secreto es alcanzado por medios sutiles y explcitos, desde el control ejercido a travs de
gestos, miradas y cdigos establecidos que presionan para silenciar; hasta las amenazas
explicitas. Se forma una relacin de amor temor.
Violacin de los lmites personales
Es factible notar la intromisin obsesiva de los padres en los hbitos de higiene de la nia,
baarse, vestirse, ir al bao, son actividades despojadas de intimidad y usualmente asistidas
por los padres.
En este proceso de preparacin, se producen suficientes pistas que pueden alertar de que
esta tomando lugar una serie de interacciones padre hija inapropiadas:
1. Relacin de extremo apego y confidencia entre padre e hija;
2. Aislamiento de la hija de otras personas significativas de su entorno;
3. Demandas de compaa y afecto;
4. Desarrollo de un cdigo comn de comunicacin;
5. Intrusin del padre en actividades que deberan ser de total intimidad y privacidad de la
hija.
La seleccin del lugar y el momento del da en que ocurrir el abuso es tambin objeto de
planeamiento.
La interaccin sexual padre hija nunca es un acontecimiento inesperado, impulsivo, sino
una secuencia deliberada, predecible y planeada por el adulto. Cuando la relacin incestuosa
es descubierta, los padres dejan, en estas hijas, el sentimiento de haber sido responsables
por su propia victimizacin, y por cualquier otra consecuencia traumtica que les ocurra a
ellas y a sus flias.
Para Reynaldo Perrone y Martine Nannini el abuso sexual es definido como una relacin de
impostura, definida sta como la voluntad de apropiarse de una cualidad o un valor
perteneciente a otro, mediante la mentira. Hay impostura cuando alguien se aprovecha de la
confianza del otro, lo engaa a sabiendas y lo induce a error voluntariamente.
El abusador manipula el poder y carga a la vctima con la responsabilidad del secreto.
Perrone afirma que no hay seduccin en la relacin incestuosa, sino hechizo. El padre no
seduce a la hija, sino que la confunde y la hace perder el sentido crtico. El hechizo se
caracteriza por la influencia que una persona ejerce sobre la otra, sin que sta lo sepa. La
victima pierde el sentimiento de identidad y de su lugar.
El estado de hechizo se crea a travs de 3 tipos de prcticas:
1. Efraccin: inicia la posesin, consiste primero en penetrar el espacio de la nia y luego su
cuerpo. Tambin significa una irrupcin del mundo imaginario del nio.
2. Captacin: apunta a apropiarse del otro, en el sentido de captar su confianza, atraerlo.
Para lograrlo, se utilizan la mirada, el tacto y la palabra. Cuando el cuerpo del nio es
sometido a estimulaciones sensoriales abusivas, la palabra que acompaa los gestos desva
la atencin y crea confusin a fin de anular el sentido crtico, y amenaza o persuade para
desarmar toda resistencia.
3. Programacin: consiste en introducir instrucciones en el cerebro del otro para inducir
comportamientos predefinidos, a fin de activar ulteriormente conductas adecuadas a una
situacin o libreto previstos.
En conclusin, la efraccin consiste en entrar en el territorio de la presa, la captacin, en
dominarla y ponerla dentro de una jaula, y la programacin en amaestrarla, en ensearle ano
salir aunque la puerta quede abierta y a permanecer cautiva voluntariamente.
El ciclo dentro del cual se encuentra encerrado el nio fue llamado sndrome de
acomodacin segn Roland Summit, que considera que este ciclo consta de 5 fases:
1. Sexualizacin vincular: el nio vctima de la manipulacin adulta acepta al principio y
puede llegar a participar voluntariamente de los primeros encuentros sexuales.
2. Secreto: el nio usualmente guarda el secreto porque confa en el adulto, por el uso de
amenazas sutiles o directas, tambin puede guardarlo por miedo a ser tratado como un
mentiroso y no ser credo, la amenaza de dao fsico para si mismo o para otro, usualmente
115
las amenazas de perdida de seguridad emocional son suficientes para empujar al nio a
guardar el secreto.
3. Acomodacin: el abusador proyecta masivamente la culpa en el nio por medio de todo
tipo de racionalizaciones. La culpa masivamente proyectada por el perpetrador es
introyectada por el nio, que se har cargo de la responsabilidad otorgada por el adulto y la
que l mismo se atribuye. Estos proceso sientan la base de futuras distorsiones cognitivas
que no permitirn a esta nia abusada de hoy convertirse en una madre que registre el
abuso sexual de sus hijas. De estos intentos activos de adaptacin y acomodacin por parte
del nio, surgir un abanico de sintomatologa.
4. Develamiento: la posibilidad de develar el secreto va variando conjuntamente con la
calidad de relacin con el abusador y con las distintas etapas evolutivas que va pasando el
nio. Cuando los esfuerzos adaptativos ya no le alcanzan, el nio intenta quebrar el secreto.
5. Retractacin: el nio se arrepiente de haber hablado. Su silencio se basaba en temores,
fantasas, premoniciones de catstrofe fliar, o de intensos sentimientos de vergenza y
estigmatizacin. La realidad le va confirmando sus temores. La madres y sus hermanos
descreen, o lo responsabilizan por la ruptura de vnculos, el encarcelamiento del padre; bajo
todas estas presiones emocionales, desmiente, intenta rectificar sus dichos, alega que minti,
que lo invent, que no le paso a l/ella sino a otro, etc.
Impacto del abuso sexual. Sintomatologa asociada
David Finkelhor, Kendall Ticket y Meyer Williams concluyen que para el grupo de nios
preescolares los sntomas ms comunes son: ansiedad generalizada, pesadillas,
manifestaciones asociadas al sndrome de estrs postraumtico, conducta retrada,
depresin, temor, inhibicin, agresin, conducta antisocial. En nios escolares: pesadillas,
temores, quejas somticas, agresin, hiperactividad, pobre rendimiento escolar, conductas
regresivas (enuresis). En los adolescentes: depresin, conducta retrada y aislada, ideacin
suicida, conductas autoagresivas, quejas somticas, actos antisociales, fugas, alcoholismo,
drogadiccin.
Los sntomas ms comnmente encontrados a travs de todos los grupos son: pesadillas,
temores, depresin, conducta retrada, agresin, conductas regresivas, quejas somticas.
Problemas de escolaridad tambin y dificultades laborales.
Algunos autores han encontrado hasta un 30% de nios vctimas que no presentan sntomas
al momento de la consulta. Una posible explicacin es que son asintomticos
temporariamente. Otra posible explicacin es que estn menos afectados por la experiencia o
que representen a aquellos con mejor ajuste psicolgico, social, fliar y de sostn para
sobrellevar el abuso.
Variables intervinientes
El tipo de abuso que incluye un adulto muy cercano al nio, con una alta frecuencia de
ocurrencia, extensa duracin en el tiempo, maltrato fsico asociado, y algn tipo de
penetracin es el ms severo y el que produce mayor sintomatologa asociada. Otra variable
asociada es la ausencia de apoyo materno, y la pobreza de habilidades yoicas por parte del
nio, que daran como resultado, tambin, mayor impacto traumtico.
Si bien algunos sntomas son mas transitorios que otros, eso no quiere decir que por debajo el
trauma est resuelto; estos cambios tienen que ver con los cambios evolutivos, que dan
como consecuencia distintos sntomas en los nios.
La variable ms importante asociada a la recuperacin fue el apoyo y sostn fliar. El apoyo
materno es la capacidad de las madres para creerle al nio y actuar buscando su inmediata
proteccin.
Estos estudios vuelven a ratificar la ausencia de un patrn especfico de sntomas; este hecho
hace del diagnstico un proceso complejo, donde la presencia de sntomas deber usarse
junto a otras evidencias, para poder confirmar la ocurrencia de abuso.
Consideraciones clnicas acerca del nio asintomtico
Muchos de los nios que no presentan sntoma son los ms seriamente perturbados o
daados en la configuracin de un psiquismo o de su personalidad. Esta fachada de
sobreadaptacin suele esconder personalidades de falso self, personalidades como si. En
un ambiente donde ambos padres no reconocen las necesidades y deseos de estos nios,
donde la represin de los sentimientos declarados inaceptables impera, la personalidad
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117
Durante un tiempo, el peso de la disfuncin familiar, la frialdad de las mujeres, caa sobre
los hombres dependientes y regresivos, forzndolos al abuso de sus hijas.
Las mujeres ciertamente pueden ser fras, renuentes al contacto ntimo, frustradas,
dependientes, negligentes, alejadas de sus maridos, pero todo eso no le otorga derecho ni
justifica al hombre para abusar de sus hijas. El tema de la responsabilidad en las madres es
muy importante y un tema difcil de conceptualizar. No es igual la madre de un nio
preescolar, cuyo abuso no tiene mucho tiempo de evolucin, que aquella madre de una
adolescente que viene sufrindolo desde la edad escolar. El primer tipo de madres son las
que mejor y mas pronto reaccionan, generalmente toman acciones decisivas.
Una mujer vctima de violencia conyugal fsica y psicolgica se decide a buscar ayuda e
intenta salir de la violencia cuando descubre el abuso de sus hijas. Otras mujeres no logran
hacer nada por ellas ni por sus hijas, parecen aceptar el designio del sometimiento para ella
y sus hijas mujeres.
Las mujeres que mantienen una relacin distante, fra y hostil hacia sus hijas hacen esfuerzos
ccte e icc por no ver el incesto. Esto condiciona para que la cadena se repita
intergeneracionalmente.
Otro tipo de madre es la que se involucra activamente en el abuso de sus hijos, como parte
de juegos perversos. Los hijos son sometidos a las prcticas grupales.
Por ltimo las madres que omiten accionar pese a que ven el abuso son las madres con
disturbios ms severos de la personalidad. En estos casos, el abuso suele combinarse con
castigos fsicos, y ellas no reaccionarn frente a ninguno.
En los dos primeros tipos, la posibilidad de lograr cambios es ms optimista que en los dos
ltimos tipos. Aun si contamos con la posibilidad de trabajar y recuperar a estas madres,
muchas veces el cambio no llega a tiempo para estas hijas: el vnculo queda
insalvablemente daado.
Para la vctima del incesto, sobre todo la adolescente, es demasiado tarde para que la madre
se replantee su funcin de tal, y quiera, comenzar a ejercer su funcin. La adolescente culpa
por igual al abusador que a su madre, por no haber ejercido efectivamente su proteccin.
Perfil psicolgico de la adolescente vctima del incesto
El primer lazo en comn que tienen estas adolescentes es el de ser vctimas en un tab
universal. La sociedad suele tomar una actitud de rechazo o distanciamiento de la vctima.
Esta alienacin es confusa para la vctima, quien experimenta una intensificacin de los
sentimientos de culpa.
German y Habenicht sealan: la vctima de incesto padre hija sufre de varios tipos de
culpa:
1) culpa por develar el secreto;
2) culpa por la ruptura fliar y por los conflictos de lealtad hacia su madre y su padres;
3) culpa por sentirse diferente de sus pares;
4) culpa por los aspectos placenteros que haya derivado de la relacin incestuosa, y por
ltimo;
5) culpa por los intensos sentimientos hostiles y los deseos de venganza que experimenta
hacia ambos padres, especialmente hacia su madre.
La rabia y el resentimiento hacia ambos padres es opresiva porque en general la adolescente
no puede expresar adecuadamente sus sentimientos. Esto crea una confusin interna en la
hija. La hija mantiene la relacin en secreto, por temor al castigo, al abandono y al rechazo, y
obtiene a cambio favores y recompensas.
Una vez que el secreto ha sido develado, la vctima experimenta una variedad de
sentimientos confusos. En general, la adolescente tiene miedo de reconocer su rabia y
hostilidad. Estos sentimientos suelen manifestarse indirectamente en forma de quejas
psicosomticas. Ellas muestran una baja autoestima, y una imagen corporal muy devaluada.
La caracterstica ms sobresaliente es el encapsulamiento en si mismas; tienden a ser
desconfiadas y fras evaluadoras de la realidad. Prefieren evitar discusiones, se fatigan con
facilidad, no tienen muchos amigos y son individualistas. Son tmidas, desconfiadas,
fcilmente intimidadas. Con respecto a las caractersticas estructurales de la personalidad,
presentan una debilidad superyoica fruto de la victimizacin crnica; muestran una actitud
indolente, frvola. En este estilo de interaccin, decir la verdad es inmoral. Son tambin
118
119
Todos estos dilemas son inexistentes en el tratamiento de otras adicciones. Otra diferencia
significativa es el rol que juega la fantasa en las agresiones sexuales y que no es significativa
en las adicciones. La adiccin sexual implica que el ofensor tiene una atraccin a la
conducta desviada, y que ser muy difcil lograr el cambio.
Ciclo de la conducta sexual desviada
Hay varias fases:
1. Estado afectivo, patrn desviado de excitacin con fantasas masturbatorias: el ciclo
desviado puede iniciarse por algn estado afectivo particular, o por un patrn crnicamente
desviado de excitacin sexual, por el cual el ofensor se siente atrado por los nios, o por la
violencia, o por rasgos antisociales que predisponen al ofensor a gratificar su necesidad de
control y poder sobre otros, usando a cualquiera para su gratificacin.
2. Intenciones o decisiones aparentemente sin importancia: esto representa una mentira
interna, un intento que el ofensor hace para convencerse a si mismo de que las acciones
que toma para tener acceso, poder y control sobre la posible vctima no estn en absoluto
relacionadas con una intencin de agresin sexual.
3. Factores de alto riesgo: son factores o situaciones que van a permitir al ofensor preparar
a la vctima para la participacin o la preparacin de la situacin en el caso de las violaciones.
4. Seleccin de la posible vctima: una cierta edad o caractersticas fsicas suelen prevalecer
en el abusador paidoflico.
5. Fantasa desviada y planeamiento: el agresor sexual puede iniciar el ciclo con fantasas
masturbatorias. El planeamiento de la ofensa puede ser activo o pasivo. Un planeamiento
activo consiste en el desarrollo de un plan para manipular y coercionar a la vctima
seleccionada; en cambio uno pasivo, hace lo mismo, pero manteniendo la fachada de que hay
otro propsito.
6. Preparacin o coercin: se refiere a las maniobras manipuladoras para convencer a la
vctima o en el caso de que la coercin este presente, puede ser fsica o psicolgica.
7. Agresin sexual u ofensa propiamente dicha: el tipo de agresin sexual va cambiando en el
transcurso del tiempo y el tipo de intimidad implicada tb va cambiando, desde las menos
intrusitas hasta las ms intimas.
8. Mantener el secreto: para evitar consecuencias legales y sociales, el ofensor debe
asegurarse de que la actividad se mantenga en secreto.
9. Culpa, remordimiento y vergenza: los perpetradores sexuales suelen hallarse bajo una
enorme carga de estrs, una vez que se ha develado la actividad. Puede aparecer el riesgo de
suicidio, debemos ser cautos y no adoptar una posicin ingenua. Usualmente se suele
confundir la vergenza asociada a la exposicin que implica el develamiento, con la culpa por
los actos cometidos. Si bien la culpa puede torturar al ofensor, esto se suele traducir en un
patrn de conductas desviadas, seguidas de arrepentimiento y pedido de disculpas.
10. Distorsiones cognitivas: son usadas por los ofensores para justificar y minimizar su
conducta. Los procesos de pensamiento errneo incluyen: a) no puedo parar; b)
incapacidad para ponerse en el lugar de otro; c) incapacidad para considerar el dao
ocasionado a otro; d) superoptimismo. Los contenidos de pensamiento errneos incluyen
conclusiones que presentan a la vctima como responsable del abuso o encuentran paliativos
a la gravedad.
Kathleen Coulborn Faller considera que es la interaccin entre la capacidad de excitarse y la
predisposicin a actuar los impulsos lo que determina que el abuso ocurra. Y existiran varios
patrones posibles: 1. que haya una gran capacidad de excitacin y atraccin sexual hacia los
nios, conjuntamente con dbiles inhibiciones en contra de la actuacin de estos impulsos,
en cuyo caso tendramos al abusador paidoflico, cuyo inters sexual primordial es el nio. 2.
que se mantenga el mismo patrn de excitacin sexual con nios, pero que posea
mecanismos inhibitorios que frenen la actuacin, en cuyo caso el abuso puede ocurrir
espordicamente cuando fallan los mecanismos inhibitorios, y la conducta es vivida con gran
pulpa; as se dan episodios de abuso alternados con perodos de control de la conducta. 3. el
3 tipo es el del abusador que tiene un patrn de excitacin menos intenso y frecuente, pero
que no posee inhibiciones contra el abuso sexual de nios. Se encuentra enmarcado en un
dficit ms gral de estructuracin superyoica; por lo tanto, el abuso es una de las tantas
conductas antisociales que presenta.
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La conducta abusiva se perpeta con la repeticin, suele volverse compulsiva una vez
desencadenada; por lo tanto, cuanto ms crnica la situacin de abuso sea, mas resistente al
cambio se convierte.
En algo en lo que coinciden todas las explicaciones es en la dificultad de tratamiento de los
abusadores, la complejidad de las tcnicas para controlar la conducta, y la alta reincidencia
del abuso. Un aspecto muy importante es el grado intenso de manipulacin psicoptica que
todos los abusadores hacen del entorno. Suelen seducir a muchos de los operadores
comunitarios con manejos emocionales que apuntan a crear dudas acerca de la veracidad de
la acusacin.
Dilemas de la prctica. Reflexiones
Existe un cierto consenso acerca de qu hacer con la vctima; cmo protegerla, cmo trabajar
con las madres, con el sistema fliar y los hermanos, con el entorno social y escolar. Pero, con
el abusador, qu hacemos?, es posible el tratamiento?, para quines?
No es el mismo perfil aquel abusador cuya conducta est enmarcada en un tono afectivo, y
cuyo repertorio abusivo excluy la penetracin y el uso de coercin fsica, durante un perodo
muy corto, en gral en edad preescolar, que aquel que someti con castigos fsicos, durante
un tiempo prolongado, que incluy un repertorio de conductas sexualizadas muy vasta, con
presencia de penetracin, y situaciones de privacin emocional y maltrato psicolgico. Ambos
tipos de abusadores presentan cualidades diferentes para la rehabilitacin.
La penalizacin de todas las situaciones de abuso sexual tambin es materia de debate. Hay
otras posturas que enfatizan que sera errneo penalizar duramente a un victimario. Los
medios rehabilitadores deberan ser los privilegiados. En la actualidad se considera que el
abusador netamente paidoflico, el que presenta rasgos psicopticos, antisociales,
multiplicidad de trastornos de personalidad, marcadamente narcisistas o violentos, es pobre
candidato para la rehabilitacin. Sera indicado el inicio de causa penal. Los abusadores con
menos componentes transgresores y de estilo ms dependiente, con inmadurez psicosexual y
afectiva, podran ser candidatos a programas de rehabilitacin, y la implementacin de
sanciones comunitarias alternativas a la sancin penal.
121
son nias. El mito de que la experiencia sexual de un varn en desarrollo con una mujer
adulta es vivida positivamente contribuye al oscurantismo en el tema.
Cmo es percibido en las vctimas de abuso, el ser abusadas por la madre o por el padre?
Segn los sobrevivientes, sobre todo las mujeres, hay una imposibilidad de procesar el odio y
la agresin hacia las madres; es mas fcil odiar al padre y atacarlo, que desprenderse de la
madre.
Impacto en la vctima
Suzanne Sgroi diferencia 4 reas de impacto en las sobrevivientes:
1. Individuacin y diferenciacin del self: el establecimiento de lmites corporales es un paso
importante en el establecimiento de lmites psicolgicos personales. El haber sido vctimas de
la manipulacin corporal por parte de la madre les ha dejado la inscripcin psquica de no ser
dueas de su propio cuerpo; cuando la madre comunica, a travs del abuso, el mje de la
inexistencia de diferenciacin entre el cuerpo materno y el de su hijo/a, la tarea de
diferenciacin puede resultar imposible.
2. Establecimiento de una identidad personal: el establecimiento de una identidad personal
es poder contestarse la pregunta quin soy yo, como persona autnoma, como mujer? Ser
del mismo gnero que la figura perpetradora imparte el doble mensaje de ser, al mismo
tiempo, una vctima vulnerable y una potente agresora.
3. Relaciones afectivas y comportamiento sexual: el rea de las relaciones ntimas es una de
las ms afectadas en el impacto a largo plazo del abuso sexual. Las disfunciones sexuales, la
dificultad para establecer vnculos de pareja estables, compromisos a largo plazo, dificultad
en confiar ntimamente en alguien, sensacin de peligro y temor a la traicin y al rechazo,
establecimiento de relaciones destructivas, son las dificultades de los hombres y mujeres
abusadas por su madre o sustituta.
4. Patrones parentales y de relacin con los nios: los intensos sentimientos de
desvalorizacin, y la sensacin de haber quedado daadas de por vida y con sus atributos
maternales daados, llevan a la evitacin de la maternidad o a una actitud fbica de
evitacin de proximidad fsica con los nios, aun con los propios hijos, en el caso de que se
hayan permitido la maternidad. Existe un temor intenso de que los nios se conviertan en
objetos de deseo sexual, y que las actividades de cuidado infantil terminen siendo erotizadas.
Tipologa
3 tipos distintos de abusadoras:
a) El tipo maestra amante: usualmente abusa adolescentes que no pertenecen a su ncleo
fliar, en la modalidad de ensearles acerca del sexo. Tienden a ver a estos adolescentes no
como nios sino como iguales, capaces de disfrutar de los juegos y experiencias sexuales.
Puede enamorarse de la vctima, llegando a considerar el contacto ntimo como producto del
consentimiento pleno entre ambos, olvidando la diferencia de edad y sutil coercin que ella
ejerce. En este tipo de mujeres, no parecen encontrarse antecedentes de abuso sexual en la
infancia necesariamente.
b) Abusadoras con predisposicin intergeneracional: usualmente abusan de sus propios hijos.
Experiencias de abuso temprano y crnico suelen encontrarse en sus infancias.
c) Mujeres que abusan coercionadas por sus compaeros: tambin tienen historias de abuso
en sus infancias. Son pasivas y sometidas en las relaciones interpersonales. La mayora son
vctimas de violencia conyugal. En esta clasificacin, los esposos comenzaron el abuso
primero, y luego coercionaron a las mujeres para perpetrarlo.
Desidealizacin de la maternidad
La sociedad espera que la mujer se libere de conflictos anteriores e incapacidades, al asumir
la maternidad, y que adquiera destrezas y habilidades innatas a su condicin de madre. Se
niega que la maternidad pueda ser una tarea gigantescamente conflictiva para algunas
mujeres.
El atraso en reconocer los cuadros de lesiones infantiles provocados por las madres, tiene que
ver con esta marcada idealizacin, con la imposibilidad de que una madre sea capaz de
lastimar a su propio hijo. En el imaginario popular prevalece la nocin de que las madres que
lastiman son monstruos. Sin embargo estas mujeres, vctimas de la discriminacin de gnero
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que muchas de ellas sufren desde la ms tierna infancia maltratadas, abusadas y humillantes
por figuras de cuidado primario, encuentran en la maternidad una forma icc de venganza.
No hay otra situacin de vulnerabilidad mayor, de indefensin y de completa dependencia,
que la que existe entre el hijo y la madre. Apropiadamente resulta esta dependencia entre
ambos miembros de la dada, tendremos una madre sana que permite la individuacin de su
hijo. De lo contrario, nos encontraremos con lo que se llama maternidad perversa. La
maternidad perversa debe entenderse como producto de una inestabilidad emocional y una
individuacin inadecuada, provocada por un proceso que abarca por lo menos 3
generaciones.
CAPTULO 3. CONSIDERACIONES CLNICAS Y MANEJO DE LOS CASOS:
Premisas para una intervencin eficaz
El abordaje del abuso sexual infantil requiere de la intervencin de varias instituciones de la
comunidad. El primer aspecto que impacta es la comprobacin de la existencia de la violacin
del tab del incesto, y de la actividad sexual con nios en general; y el segundo aspecto es lo
relacionado con la seguridad del nio vctima. Estos aspectos debern trabajarse
conjuntamente en distintas instancias. La comunidad educativa, de salud y judicial
influenciadas por una escasez de conocimientos especficos en el tema, tienden a actuar de
dos maneras: o precipitada o prematuramente, o paralizadas por la complejidad de los casos.
Tanto la paralizacin como la respuesta apresurada pueden invalidar acciones futuras.
Filosofa de la intervencin
Plantear una filosofa de la intervencin es asumir una postura, ubicarse en un lugar claro de
opinin frente a la responsabilidad del trabajo en este tema. El primer obstculo con el que
debemos enfrentarnos es que no es posible intervenir pasivamente frente a la problemtica.
Una respuesta pasiva, tmida, es una no respuesta.
La opcin, entonces, es una intervencin activa, y sta implica el ejercicio de una cierta
autoridad, una puesta de lmites desde el afuera y la imposicin de medidas y sanciones que
pueden contradecir abiertamente lo deseado por la flia. Esto, a su ve, produce resistencia y
rechazo de los individuos involucrados en la problemtica. Para poder producir cambios, es
necesario romper el equilibrio patolgico establecido en la flia, mediante la disrupcin, la
confrontacin, el uso de recursos externos y comunitarios que puedan apoyar y fortalecer a la
vctima. Y slo puede hacerse mediante el uso creativo de la crisis q implica su anticipacin
mediante un buen planeamiento de los pasos y estrategias por seguir.
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Por ltimo, los casos de abuso sexual tienen, para el profesional de la salud mental, una
caracterstica que los diferencia del trabajo con otros tipos de maltrato, y es que la opinin
profesional es requerida para contestar la pregunta: el abuso sexual ocurri o no ocurri? La
evaluacin psicolgica estar orientada a la confirmacin del diagnstico diferencial junto con
otras evidencias, y el psiclogo orientar su evaluacin a las caractersticas de los padres, al
nivel de riesgo de reincidencia de maltrato, al potencial de recuperacin de los padres,
causas posibles del maltrato, etc.
Proceso de validacin diagnstica
Todo alegato de abuso sexual, o sospecha del mismo, debe evaluarse e investigarse para
determinar si ocurri. A este proceso se lo denomina validacin y consiste en la tarea de
interpretar la conducta, los signos fsicos, si los hubiera, y la informacin recogida en las
entrevistas de investigacin clnica; en el marco conceptual del abuso sexual requiere de un
fundamental conocimiento de la dinmica y la mecnica implicadas en el abuso sexual, del
empleo de tcnicas de investigacin clnica y de la capacidad de evaluar la credibilidad de la
informacin recogida en las entrevistas.
Toda evaluacin diagnstica de una sospecha o de un alegato de abuso sexual deber
comprender adems, una conclusin acerca de la confirmacin, negacin o imposibilidad de
validacin, es decir, una opinin comprometida del profesional en cuestin acerca de la
probabilidad de ocurrencia del abuso de acuerdo con el conocimiento especfico que la
disciplina le permita.
En algn punto uno tiene que sostener la creencia en la probabilidad de ocurrencia del abuso,
y sostener que un nio que devela total o parcialmente una situacin de este tipo tiene ms
para perder que para ganar; por lo tanto, lo ms probable es que este manifestando algo
cierto.
Proceso de investigacin clnica o diagnstico
El proceso de recogida de informacin y evaluacin de la credibilidad del relato es un proceso
de investigacin que puede ser llevado a cabo por profesionales de diversas disciplinas
sociales, siempre y cuando estos profesionales cuenten con el entrenamiento adecuado, que
aporte habilidades de conduccin de una entrevista clnica, manejo de la psicologa evolutiva
y tcnicas de focalizacin y direccin de las entrevistas. El trabajo investigativo que da pie a
la intervencin legal, tanto penal como tutelar est separado del clnico psicolgico, que
apuntar ms a los aspectos ms profundos, como la evaluacin del dao; las caractersticas
vinculares de la flia, etc. En el manejo de estos casos, suele haber 2 perodos diferenciados:
el de la investigacin, llevado a cabo por personal policial trabajadores sociales, psiclogos o
una combinacin de los mismos, y otro posterior, en el que el nio y su flia son derivados a
algn centro de atencin integral, para la mejor evaluacin de sus necesidades de
rehabilitacin.
124
que el nio muestre signos de que el trabajo clnico es mas de lo que puede tolerar. Un
proceso de validacin, se estima que puede tomar entre dos y seis entrevistas.
Gua para la conduccin de la entrevista
El proceso de evaluacin se inicia con la persona q trae la sospecha o q sostiene el alegato. El
trabajo clnico puede iniciarse de manera directa o indirecta, esto es, partir de la sospecha
construida por algn adulto significativo en la vida del nio, o, comenzar desde el
develamiento que haya hecho el nio a alguien de su entorno.
En cualquiera de las dos circunstancias, el primer paso por seguir es la entrevista con el
adulto que consulta, que contar entre los objetivos:
1. Evaluar la credibilidad del portador del motivo de consulta
2. Evaluar la coherencia de la sospecha
3. Recoger todos los datos de la historia infantil y fliar, hitos en la historia evolutiva,
sintomatologa presente y todo aquello que sea necesario conocer para poder empezar a
trabajar con el nio
4. Evaluar la capacidad de sostn y el compromiso con el descubrimiento de la verdad que
convertirn o no a este adulto en protector; esto es, evaluar el grado de riesgo en que se
encuentra el nio.
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127
128
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a.
b.
c.
d.
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Otra distincin bsica atae al estilo de aprendizaje: podra ser kinestsico, visual, auditivo,
tctil, y tambin varan los ritmos naturales.
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1.
2.
3.
4.
5.
vnculos con los pares y los adultos. He aqu algunas estrategias que se pueden utilizar para
las cuales el nio debe entrenarse:
Tcnicas para el reconocimiento activo de sus conductas y de los sentimientos que pueden
suscitar en los otros (utilizando historietas, dibujos animados, fotos, una conversacin
posterior a conducta inadecuada).
Tcnicas de role-playing (dramatizar situaciones intercambiando roles, desarrollar, ampliar la
propuesta, etc).
Tcnica de la tortuga: antes de una situacin de desborde, aprender a replegarse, meterse
para adentro.
Hablarse a s mismo (autoinstrucciones para calmarse quieta, mejor me calmo). Desde 9
o 10 aos.
Darle premios cuando trata bien a los otros.
Crear visualizaciones: por ejemplo, frenar para controlar su impulsividad, utilizar la imagen
de semforo.
Es importante expresarle claramente al nio que sabemos que no tiene intencin de molestar
a los otros y que no lo hace a propsito.
Ms estmulos para las relaciones sociales satisfactorias . Sugerencias:
Es fundamental que se afirmen en sus actitudes positivas hacia los dems, que crezca su
sensibilidad hacia ellos, desplegando su humor y creatividad en los vnculos. Adulto,
demostrar entusiasmo en su habilidad.
Es conveniente que sepan cmo y por qu disculparse cuando, aun sin intencin, molestan a
otros.
Aprender a recibir las disculpas de los dems.
Es importante que puedan pensar qu comportamientos diferentes podran tener en
situaciones similares.
Ensear a resistir tentaciones.
Contrabalanceo: el nio se protege si aprende cdo decir no y sobre todo decirlo en
circunstancias indicadas. Modos: estimular nuevas actividades, o mostrarle cmo pierde con
decir s, los inconvenientes q le genera.
Es posible realizar reuniones en flia o en el grado a fin de facilitar la comunicacin (escribir
temas).
Si un nio presenta una queja, conviene que tambin presente una solucin posible.
Podemos agregar otros 3 modos de facilitar la adquisicin de habilidades sociales:
Dentro de la escuela un alumno mayor con el cual el nio mantenga una buena relacin
puede ser un modelo.
Que el nio participe de un grupo coordinado por un especialista en entrenamiento de
habilidades sociales.
Confeccionar una gua que pueda valer para toda la clase o para el nio en privado. Varios
pasos:
Transmitir una destreza especfica verbalmente, narrndola incluso en un cuento.
Ofrecer palabras e imgenes q sirvan como recuerdo de cundo y cmo usar determinada
destreza.
Ejercitar habilidad haciendo q participe de una situacin simulada semejante a las reales.
Estimularlo y darle apoyo positivo.
Estimularlo a q use con los otros nios las habilidades adquiridas, y luego cuente cmo fue.
Se chequea eficacia, y si conviene transformar algo o avanzar hacia otra.
Es fundamental impulsar a los chicos don AD/HD para que puedan mejorar su autoimagen. Lo
que los nios con AD/HD necesitan en las relaciones sociales es aprender la reciprocidad,
saber manejar los no, regularse y tener autocontrol, comunicarse mejor, afirmar y confirmar
a los otros e incorporar en ese proceso la alegra en el intercambio y la emocin de la
confianza en el compromiso.
Recordemos q los adultos permanentemente ofrecen modelos
de relacin y q la congruencia en las propias actitudes es un medio privilegiado de
transmisin.
La complejidad de la puesta en prctica
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procedimiento breve que lleva a una mejora mucho ms rpida de la sintomatologa que
otros tratamientos.
Otra razn es que abarca a todas las personas significativas en al vida del adolescente. Dado
que todos los miembros de la flia cambian, sus respectivos cambios tienden a reforzarse y
mantenerse entre s.
Es tambin ms eficaz debido a que respeta activamente a los miembros de la flia,
incluyndolos en el proceso de tratamiento. La flia es contemplada como un recurso para
facilitar el restablecimiento, como ambiente propicio para la curacin.
Un ltimo argumento es que es ms econmica. Como el recurso del tratamiento es mas
breve, como todos los miembros de la flia reciben tratamiento pero no se les cobra
individualmente y como el porcentaje de reincidencias es mucho menor, la terapia fliar es un
recurso menos costoso y ms productivo.
Quines son nuestros pacientes?
No todos los adolescentes, como grupo, estn propensos a sufrir problemas de desarrollo
graves.
Daniel y Judith Offer constataron que solo entre el 20 y el 30% de la poblacin adolescente
experimenta dificultades graves, y que la tensin y el arrebato psquicos no constituyen, en
absoluto, la norma. Nuestros pacientes son ese 20 o 30% de los adolescentes que
experimentan problemas de desarrollo graves.
Cules son los problemas que responden a la terapia familiar?
Los adolescentes que sufren problemas serios de desarrollo responden a la terapia fliar mejor
que a ningn otro enfoque. Hay aspectos comunes que suelen manifestarse en nuestros
pacientes.
Identidad:
Los problemas relativos a la identidad constituyen una zona de conflictos importante. La
visin de los terapeutas familiares es que no solo esta el adolescente luchando por su
identidad, sino que los dems miembros de la familia tambin estn cambiando. Y dentro de
este contexto familiar se realiza la bsqueda de identidad.
Hay muchas situaciones dentro del contexto fliar que pueden provocar una crisis de
identidad. La terapia familiar brinda un sistema mas completo de intervencin teraputica.
Tratar individualmente a un adolescente que enfrenta problemas de identidad ser til solo
en la medida en que el terapeuta pueda suministrar un modelo substitutivo de rol mientras
ayuda al adolescente a encontrar a alguien de su propio medio socializado.
La madurez adolescente se adquiere dentro del contexto de una progresiva y mutua
definicin de la relacin padre-hijo, tendiendo el adolescente a mantener esa relacin. El
terapeuta fliar observa interacciones reales y procura afianzar el proceso de formacin de la
identidad fomentando la negociacin entre las generaciones. Este proceso de negociacin
construye un sentido del s mismo en el adolescente; es un proceso de confirmacin del
respeto mutuo.
Para adquirir identidad, dice Erickson, los adolescentes deben forjarse alguna perspectiva y
direccin centrales para ellos mismos. La terapia fliar pone el acento en el un proceso de
forjar con y juntos.
Competencia social:
Es otra tarea esencial durante la adolescencia. Incluye la construccin de nuevas estrategias
para enfrentar cambios en las relaciones interpersonales y para redefinir el sentido del si
mismo del adolescente a la luz de nuevas realidades sociales y societarias. El lugar para
construir esas estrategias y redefinir la propia autoimagen es la flia.
La terapia familiar puede incrementar la competencia social, transformando las reglas
sociales de interaccin arraigadas en el adolescente. Estas reglas son formadas y mantenidas
por la flia y tienden a generalizarse a las situaciones externas. Trabajando dentro de la flia
para redefinir las reglas sociales arraigadas, el terapeuta puede ayudar al adolescente
conflictuado a reformar a su si mismo social de modo de estar en mejores condiciones de
relacionarse con los pares y con representantes externos del poder tales como los maestros o
los empleadores.
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La terapia familiar puede intervenir en el medio social externo del adolescente para corregir
patrones disfuncionales que a su vez afectan a la flia.
Al encarar los aspectos de la competencia social la terapia fliar se convierte en una terapia
ecolgica: puede intervenir en una diversidad de sistemas sociales que influyen sobre la
conducta adolescente y que pueden estar contribuyendo a crear o mantener patrones
sociales disfuncionales.
Narcisismo adolescente:
El adolescente se considera el centro de atencin de la flia. Al adolescente problematizado,
ese narcisismo le produce una sensacin de omnipotencia y le hace sentir que no necesita
adaptarse a las realidades sociales y, en consecuencia, no tiene por qu cambiar.
La terapia familiar aborda el narcisismo disfuncional intentando crearle al adolescente la
experiencia del distanciamiento en el desarrollo. La tarea del terapeuta fliar es al de
supervisar y apoyar el cambio a medida que ste se produce. El distanciamiento obliga al
adolescente a cambiar.
Separacin:
El proceso a travs del cual el adolescente se va del hogar para volverse autnomo es una
tarea fundamental pero provoca tensiones tanto al adolescente como a su flia. La separacin
funcional requiere un alejamiento sin alienacin. El terapeuta debe ayudar no solo al
adolescente en vas de separarse sino tambin a las personas de las que se esta separando.
Estos individuos deben alegarse gradualmente y luego volver a conectarse.
CAP: 2. LOS INSTRUMENTOS DE LA TERAPIA (ALAN MACKAY)
El mejor terapeuta interviene para determinar los problemas y as ayudar a crear una realidad
ms funcional para la flia. El cnico debe distinguir cul es el problema teraputico especfico.
Los instrumentos diseados para ayudar al terapeuta a transformar el sistema fliar lo mas
rpidamente que sea posible y permitirle a la flia estabilizar una estructura nueva y mas
funcional.
El terapeuta fliar utiliza instrumentos de evaluacin para comprender la ndole de la
organizacin y el proceso de la flia, as como sus puntos fuertes y dbiles. Adems, estos
instrumentos deberan ayudar al terapeuta a especificar los objetivos y las estrategias
teraputicas.
El modelo cuatridimensional
Este instrumento puede ayudar al terapeuta a evaluar un sistema fliar desde diversas
perspectivas. El modelo es cuatridimensional en varios sentidos. En primer lugar, hay 4
aspectos de la evaluacin que debe considerar el terapeuta: presiones evolutivas
contemporneas sobre la flia, historia, estructura y proceso. Adems, la dimensin del
proceso, como se ver mas adelante, es una dimensin extra, o cuarta dimensin, que
incluye la reaccin subjetiva del terapeuta, similar a la inclusin de una perspectiva
espaciotemporal en la fsica o en la pintura.
La dimensin transformadora es el propio terapeuta. En tanto que otras perspectivas
teraputicas son lineales y objetivas, la curta dimensin es mas subjetiva. Esta determinada
tanto por los sentimientos del terapeuta como por su activa participacin en el proceso
mismo del tratamiento.
El modelo cuatridimensional le permite observar al terapeuta un sistema en movimiento
desde diferentes perspectivas. Este acento en el proceso y en el lugar activo es lo que
contribuye a definir la terapia fliar como una terapia de experiencia, que enfoca primero la
representacin de la flia de sus patrones disfuncionales y luego, otros modos correctivos y
ms funcionales de interactuar.
Veamos ms detalladas las dimensiones del modelo. La primera consiste en las presiones
evolutivas contemporneas que estn desestabilizando a la flia. Hay presiones evolutivas
desestabilizadoras que rompen el equilibrio e incitan a la flia a evolucionar. El terapeuta debe
ser capaz de detectar estos puntos de inestabilidad, porque son momentos en los que las
reglas estructurales de la flia no se sostienen.
Algunos sistemas responden transformando las reglas bajo las que operan, y posibilitando as
nuevas conductas ms funcionales. En otros sistemas, en lugar de un cambio de forma, surge
un sntoma mdico o psicolgico.
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incluir fuerzas que lo mantienen en un estado estable que resulta ser nocivo debido a que le
impide a la flia adaptarse a los cambios propios del desarrollo.
El terapeuta familiar utiliza el concepto del mantenedor homeosttico procurando volver
ineficaces los modos estereotipados y estables de responder de la flia. El primer paso es
descubrir cual es el mecanismo mantenedor del problema y luego distinguir una unidad
teraputica que incluya al mantenedor homeosttico. El terapeuta debe demarcar el campo
de las fuerzas con las que tendrn que trabajar madre, padre, abuelos, vecinos, profesores. El
segundo paso en el proceso de tratamiento es que el terapeuta rompa el sistema y observe
quin procura volverlo a su status quo. Esa persona o fuerza social es el mantenedor
homeosttico.
Identificacin de los patrones de transaccin claves
Una vez que el terapeuta ha detectado a los individuos o fuerzas que mantienen el problema,
el siguiente paso es identificar los patrones que contribuyen a la disfuncin en el sistema. El
objetivo es utilizar esos patrones para delinear una estrategia de terapia breve: un
tratamiento que produzca el cambio ms rpido que sea posible. Nuestro inters consiste en
cambiar sistemas.
Hay una serie de patrones claves que el terapeuta debe buscar. Uno es la evitacin del
conflicto. Las flias disfuncionales suelen esquivar la confrontacin y evitar reconocer el
conflicto. Otro patrn es la cismognesis complementaria o simtrica. Cismognesis se refiere
a secuencias de interacciones en escalada que conducen a un cisma. En su forma
complementaria aparece como conductas recprocamente ajustadas. En la forma simtrica,
los individuos actan de manera concertada. Otros patrones familiares son los
psicosomticos.
Tcnicas esenciales
Son las herramientas teraputicas ms provechosas para transformar sistemas fliares con
adolescentes disfuncionales.
Establecimiento de lmites:
El terapeuta est trabajando con el proceso interactivo fundamental. La definicin del
establecimiento de lmites incluye el proceso por el cual el terapeuta ayuda a controlar la
inclusin de los miembros de la flia en subsistemas.
Los lmites definen tanto a los miembros que estn incluidos como a los que quedan
excluidos. Y se los describe a partir de un continuo que va desde la intrincacin hasta la
desvinculacin.
Representacin:
El terapeuta fomentar la creacin de libretos interpersonales en la que se representen las
transacciones disfuncionales entre los miembros de la flia. Para que se produzca la
representacin, el terapeuta debe asumir una posicin descentralizada.
Esta tcnica diferencia a la terapia fliar de otras terapias. Se centra en la provocacin, la
evaluacin y la mejora de los patrones interaccionales entre las personas significativas en la
vida del adolescente.
La tcnica diferencia a la terapia fliar de otras terapias. Se centra en la provocacin, la
evaluacin y la mejora de los patrones interaccionales entre las personas significativas en la
vida del adolescente.
Desequilibracin:
Es una tcnica en la que el terapeuta cuestiona y cambia la organizacin fliar. El terapeuta se
incorpora al sistema fliar y acta en apoyo de un solo individuo o subsistema. El objetivo es
cambiar las seales habituales que dirigen la conducta interpersonal dentro de la flia. Los
miembros de la flia pueden sentirse en libertad de explorar ciertas posibilidades
desconocidas de funcionamiento personal e interpersonal.
Reencuadre:
Esta tcnica implica la introduccin teraputica de otras realidades posibles que les brinden a
los miembros de la flia un marco distinto en el cual experimentarse a ellos mismos y uno al
otro. Esta pensado como para llevar a la flia hacia una reformulacin de la realidad
disfuncional. El terapeuta busca la aparicin de patrones interaccionales diferentes.
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Bsqueda de competencia:
En esta tcnica el objetivo es ampliar las alternativas existentes y ayudar a los individuos a
descubrirse identidades nuevas y ms positivas. La finalidad es tanto confirmar al individuo
como cuestionar el sistema que est impidiendo el surgimiento de una conducta ms positiva
y funcional.
Intensidad:
El terapeuta debe ser capaz de transmitir su mensaje de manera que ste sea comprendido.
El mensaje del terapeuta puede no llegar a ser captado. Es una tcnica para regular
selectivamente el grado de sensibilidad en la sala a fin de amplificar el mensaje teraputico.
Las variaciones en la intensidad pueden ser grandes, desde las comunicaciones simples y de
tono menor hasta las crisis intensas. La informacin transmitida no es necesariamente la que
se recibe. El terapeuta puede estar seguro de que la flia ha recibido el mensaje nicamente
cuando empiezan a manifestarse patrones diferentes.
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ANOREXIA NERVIOSA
Algunos de los sntomas que acompaan a la desnutricin de la anorexia nerviosa son:
Depresin
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Aislamiento social
Irritabilidad
Insomnio
Prdida de inters sexual
Cambios de humor
El insomnio se manifiesta en la dificultad para conciliar el sueo, en el sueo liviano e
interrumpido, y con ms frecuencia, en el despertarse antes de hora por la maana.
La evaluacin psicolgica completa de la paciente no se puede realizar hasta que sta se
haya restablecido nutricionalmente.
Las caractersticas propias de la persona con anorexia nerviosa son:
Perfeccionismo: es la autoexigencia o la demanda a los dems de un rendimiento mayor
que el requerido. Esta acompaado de la tendencia a evaluar de manera muy crtica la propia
cdta, prestando especial atencin al error, y tendiendo a generalizarlo como fracaso.
Pensamientos fijos vinculados al comer: algunas veces van acompaados por hbitos o
rituales.
Pensamientos fijos que se extienden a otras reas
Vergenza de comer delante de otras personas
Sentimientos de ineficacia y desvalimiento
Tendencia y necesidad de controlar su entorno
Restriccin en la iniciativa y la expresin emocional
Limitada espontaneidad en las relaciones sociales
Comparadas con las anorxicas restrictivas, las bulmicas suelen tener ms problemas para
controlar sus impulsos; algunas veces abusan del alcohol y otras drogas, exhiben ms
cambios de humor y tienden a ser sexualmente activas.
BULIMIA NERVIOSA
En la mayora de los casos la depresin aparece cuando se instala la bulimia. Y como
consecuencia de la conducta bulmica la persona se siente humillada, fracasada y con ideas
de autorreproche. Pueden experimentar un aumento de ansiedad vinculada a situaciones
sociales, y es frecuente que eviten salir, sobre todo luego de un atracn. Tb los sntomas
suelen desaparecer al cabo de un tratamiento eficaz.
Aproximadamente un tercio de los pacientes bulmicos abusan de sustancias qumicas,
fundamentalmente alcohol y estimulantes. Un buen nmero de estas personas tiene gran
dificultad en tolerar la tensin interna que junto con la impulsividad a menudo funciona como
disparador para el atracn. La conducta impulsiva se caracteriza por una reflexin y
consideracin de los riesgos y consecuencias de la conducta antes de actuar. Esta falla en el
control de los impulsos suele asociarse a la bulimia nerviosa. La sensacin de la persona es
que no puede suprimir el impulso y entonces se siente deprimida o enojada. La impulsividad
suele incluir descontrol en el gasto de dinero y en la conducta sexual, hurtos de dinero o
cosas y automutilacin. Cabe destacar que, si bien a corto plazo, las bulmicas no impulsivas
tienen mejor respuesta al tratamiento, a largo plazo no se ha observado relacin entre alta
impulsividad y mejor evolucin. La impulsividad simplemente tie la forma como se expresa
el desorden alimentario.
Los signos y sntomas de la persona con bulimia nerviosa son:
Depresin
Autorreproches
Automutilacin
Ansiedad
Abuso de sustancias qumicas
Dificultad para tolerar tensin interna
Impulsividad
Dentro de este grupo ha sido estudiado de forma diferenciada en el trastorno del comer
compulsivo.
Algunas personas sealan que el atracn es gavillado por la depresin o la ansiedad. Otras no
pueden identificar un desencadenante especial, pero informan de una vaga sensacin de
tensin que se alivia con el binge. Tambin hay quienes se sienten como anestesiados
durante el atracn, como si lo realizaran a otro. Para ciertas personas, esta conducta
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indeseables. Durante la charla hay que mostrar resolucin y firmeza. Al encarar esta situacin
se debe tener bien claro cul es la prioridad, es decir resolver el problema. Uno debe ser
realista y explcito en cuanto a las expectativas. Uno da el primer paso de la recuperacin:
desenmascarar el problema.
Resulta conveniente y sensato expresar lo que uno piensa acerca de que modo el desorden
alimentario afecta la vida cotidiana fliar y la relacin entre sus miembros. De este modo se
har evidente, una vez ms, que uno presta atencin no solo al aspecto alimentario, sino tb a
la persona y al vnculo que la une a ella.
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La recuperacin de peso suele tener xito en por lo menos el 85% de los casos siempre que
se den las siguientes condiciones:
Se lleva a cabo junto con la psicoterapia fliar e individual
La paciente confa en que el equipo de tratamiento no la dejar engordar
El equipo de tratamiento toma los recaudos para proteger a la paciente de su temor a perder
el control de su ingesta
El mdico le informa a la paciente si ha recuperado o perdido peso
Se monitorea el nivel de actividad de la paciente de acuerdo con la evolucin de su cura de
peso. De este modo, aprende que puede controlar no solo su conducta sino tambin las
consecuencias de ella
Si hay conductas indeseables se deben plantear abiertamente con el fin de interrumpirlas
Se trabaja psicoteraputicamente con la paciente y su flia, desde el inicio, sobre los aspectos
conflictivos vinculados al comer.
Tratamiento ambulatorio: la intensidad del tratamiento debe variar de acuerdo con la
evolucin del paciente, desde lo menos intrusito hasta lo ms intensivo. El tratamiento
ambulatorio es la primera opcin para los pacientes que tienen un buen sistema de apoyo
social, no presentan riesgo de muerte y cuando se puede garantizar un seguimiento
cuidadoso de su estado fsico.
Internacin: se debe tener en cuenta la calidad de los recursos profesionales disponibles y
el estado del paciente para decidir si debe cumplirse en una unidad clnica o psiquitrica. Los
programas de modificacin de conducta resultaron eficaces en acortar el tiempo de
internacin. Estos se basan en promover la recuperacin de peso a travs de distintas
tcnicas en las que participa el paciente. Tanto los refuerzos positivos como los negativos
pueden influir en la velocidad con el paciente recupere peso.
Internacin domiciliaria: puede resultar aun ms beneficioso que la internacin
hospitalaria, pues favorecen la colaboracin del paciente as como su sensacin de participar
en el control de su situacin. Su empleo es conveniente debido no solo al ahorro de gastos
comparados con una internacin hospitalaria sino tb por la ventaja que ofrece en cuanto a la
flexibilidad del encuadre.
El hospital de da: puede ser una opcin cuando se trate de casos en los que no existe la
posibilidad de contencin de la flia en ese momento. Debido a su encuadre en cuanto a
intensidad horaria y marco grupal en el que se desarrollan las actividades, debe tenerse en
cuenta que requiere que el paciente:
Este motivado a participar
Acuerde con los objetivos del tratamiento
Tenga habilidad para relacionarse en grupos
Esto ltimo no es el caso de la paciente anorxica. Su baja autoestima, su tendencia a
complacer, su competitividad, rigidez e hipersensibilidad con respecto a los comentarios
crticos le generan gran ansiedad en el grupo. El tratamiento grupal parece ofrecer ms
riesgos que beneficios.
Terapia familiar: hay acuerdo generalizado acerca de que:
La paciente y su familia deben estar incluidos, desde el comienzo, en el tratamiento
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Terapia familiar: en casi todos los casos, la recuperacin clnica del paciente parece
contribuir a beneficiar el clima fliar. El terapeuta fliar desempea un rol fundamental para
ayudarlos a encontrar el modo mas apropiado segn las caractersticas de la persona y su
familia, a fin de encarar la situacin problema y neutralizar las luchas vinculadas al comer. El
empleo de la terapia familiar debe considerarse sobre todo cuando se trate de:
Adolescentes
Pacientes mayores que persisten en mantener relaciones conflictivas con su flia de origen
Pacientes con problemas de pareja.
Terapia de grupo: tiene moderada eficacia, sus resultados mejoran si se asocia a terapia
individual. La mayora de las orientaciones psicoteraputicas pueden desempear un rol
importante en lo que concierne al funcionamiento a largo plazo de estos pacientes.
Terapias psicoanalticas: pueden ser tiles solo despus de haber logrado el paciente el
control de su sntoma, y solamente en casos cuidadosamente seleccionados.
Internacin: raramente se recurre a ella y solo en casos de riesgo de suicidio, riesgo clnico
o fracaso en el tratamiento ambulatorio.
Hospital de da: esta opcin se considera para quienes su conducta alimentaria est
totalmente fuera de control y no responden al tratamiento ambulatorio.
Medicacin antidepresiva: puede ser til pero solo como complemento. Se recomienda en
paciente que tienen significativos sntomas de depresin, ansiedad, obsesiones o ciertos
trastornos en el control de los impulsos.
Otros programas: los programas que plantean la abstinencia de los atracones alimentarios
junto con la evitacin de determinados alimentos generalmente no son eficaces, y por lo
tanto no se recomiendan.
Pronstico: a corto plazo, aproximadamente un 70% de quienes completan el tratamiento
muestran una notable mejora de su sintomatologa. El pronstico es mas favorable en los
pacientes que tienen un mejor funcionamiento general y sntomas ms leves al comienzo.
TANE (Trastornos Alimentarios No Especificados)
El tratamiento de los trastornos alimentarios no especificados debe orientarse teniendo en
cuenta los lineamientos enumerados para la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa junto con
las especificidades de cada caso.
Trastorno del comer compulsivo
Terapia cognitivo-conductual: se centra en el monitoreo realizado por el propio paciente
de su ingesta, de los episodios de atracones alimentarios y de los que los desencadenan. Esta
informacin luego se utiliza para armar los mens, para introducir gradualmente los
alimentos temidos y para identificar y rectificar pensamientos equivocados respecto del
comer, el peso y el aspecto corporal.
Modificacin de conducta: este es el segundo abordaje del comer compulsivo. Se le suele
agregar un aspecto educativo que consiste en proporcionar informacin, discutir acerca de
sntomas, conductas y problemas frecuentes vinculados al comer, y ciertas directivas acerca
de cmo comer.
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Psicoterapias estructuradas: es la tercera forma de abordaje. Incluye varios tipos entre los
que se destaca la psicoterapia interpersonal. Este tipo de terapia, centrada en el aqu y
ahora, no se ocupa del problema alimentario en s. La terapia expresiva de apoyo es no
directiva y se basa en interpretaciones. Los trastornos alimentarios se consideran la fachada
que enmascara problemas interpersonales.
La terapia familiar incluye a todos los miembros de la familia disponibles. El objetivo es que
puedan cambiar de forma constructiva. Aun se esta muy lejos de haber hallado el tratamiento
ideal para el comer compulsivo. Sin embargo una vez que se ha obtenido la mejora a travs
de cualquier forma de intervencin psicolgica, por lo general, perdura.
El paciente crnico
La mayora de ellos padece de anorexia nerviosa. Si la evolucin tiende a hacerse crnica,
tendr implicancias importantes para el tratamiento.
Las consultas sern ms espordicas y explcitamente tendrn como objetivo el control y el
seguimiento del paciente a fin de garantizar el mantenimiento de un nivel mnimo aceptable
de salud. Se pondr especial cuidado en que estas consultas no se transformen en otro vano
intento de tratamiento curativo. Vale decir que los esfuerzos para tratar al paciente se deben
mantener en una intensidad mnima y a la vez segura.
Teniendo en cuenta con visin realista los deseos del paciente, su flia y el criterio profesional,
se deben establecer nuevos objetivos y acuerdos, tales como frecuencia de control de peso,
anlisis de laboratorio, criterios de internacin, etc.
Dadas estas condiciones, se han de explorar los recursos que mejoren la calidad de vida del
paciente, y trabajar con la flia para que se acomode de una manera sensata a esta situacin.
Algunas veces, estos pacientes decidirn por si mismos recomenzar activamente un
tratamiento. Ms de una vez suelen tener xito en este empeo.
Los temas teraputicos que generalmente se deben abordar con los pacientes con desorden
alimentario son:
Temor al aumento de peso
Temor al descontrol alimentario
Trastorno de la autoimagen corporal
Dificultad para la separacin-individuacin-maduracin
Baja autoestima
Sentimiento de ineficacia y desvalimiento
Conflictos respecto de la sexualidad
Dificultad en la regulacin de la tensin
Obsesionalidad/compulsividad
Falta de autonoma
Relacin familiar conflictiva
Relaciones interpersonales insatisfactorias
A pesar de que la evolucin de los trastornos alimentarios es variable, el tratamiento eficaz y
temprano ofrece las condiciones ms favorables para lograr la recuperacin.
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150
3.2.2.TERAPIA CON
Stanton y Stanton.
FAMILIAS
DE
ADOLESCENTES
DROGADICTOS.
La conjuncin de todos los sistemas o redes pareciera facilitar la posibilidad de una terapia
exitosa en pacientes adolescentes adictos. Tener en cuenta esta realidad y desentraarla
forma parte de la tarea teraputica. Cada vez ms, los adolescentes que desarrollan
problemas de drogadiccin son tratados en el contexto de sus familias.
Normalmente la inclusin de la familia en el tratamiento no es difcil de justificar cuando los
miembros de la familia estn involucrados en el problema de una forma intensa y regular.
Problemas del ciclo de vida familiar.
En familias de drogadictos es comn no haber manejado bien ciertas etapas del ciclo de vida
familiar. En algunos casos, una problemtica similar se ha repetido por generaciones
perpetundose algunos conflictos alrededor de puntos similares de transicin. Uno ve a veces
coaliciones generacionales, con abuelos que funcionan como padres con sus nietos y los
padres que fallan en sus intentos de funcionar competentemente como padres. Con
frecuencia, las etapas del crecimiento, dejar la casa de los padres, conseguir permiso para
casarse, convertirse en padres competentes de un adolescente, no son logradas con xito
en estas familias. La tarea teraputica es entonces la de ayudar a la familia a travs de esta
transicin.
En otras familias la crisis del ciclo de vida que se ha precipitado puede ser de naturaleza
menos crnica. Por ejemplo, uno de los padres puede haber perdido recientemente su trabajo
o puede estar a punto de jubilarse.
El duelo es tambin una fuente de exacerbacin sbita de dificultades en estas familias. Por
ejemplo, la muerte de un abuelo puede tener el efecto de prdida de paternidad efectiva en
el hijo y el nieto al mismo tiempo. En estos casos no son poco comunes las conductas
suicidas en el adolescente.
Los problemas del desarrollo que afectan al adolescente no deben ser pasados por alto. La
adolescencia est cargada de cambios fsicos, emocionales y sexuales que por s mismos
provocan tensiones nuevas y difciles en cualquier familia. Sin embargo, algunas familias no
han transcurrido eficazmente el advenimiento de la adolescencia en previas generaciones, y,
de esa forma, han transmitido una tradicin de disturbio excesivo cuando algn miembro
alcanza esta fase.
Tratando con el subsistema parental.
En el tratamiento de adolescentes drogadictos y sus familias es crucial que la autoridad y
responsabilidad de los padres del adolescente (o figuras parentales/padres sustitutos) sea
reconocida y respetada.
Mientras resulta a veces ms fcil echar la culpa a los padres por no haber criado mejor a su
hijo, la cuestin que se presenta invariablemente es quin se har cargo del adolescente una
vez que la terapia termine.
Si la terapia quiere ser exitosa a largo plazo ser mejor que el terapeuta ayude a los padres a
volverse competentes con sus propios hijos. Esto se logra dndoles poder a los padres,
trabajando sobre sus puntos fuertes y dejando que cada logro de la terapia sea visto como de
los padres y no del terapeuta.
Frecuentemente se ha observado que un desproporcionado porcentaje de adolescentes
drogadictos tienen padres u familiares que abusan del alcohol, de medicamentos recetados o
de medicamentos de libre expendio. Esto no es verdad en todos los casos, por cierto, pero
cuando lo es, los terapeutas pueden sentirse inclinados a ocuparse de la problemtica de
abuso del adulto, especialmente si el adulto es un padre y no est en tratamiento. Este
problema debe ser tratado, por supuesto. Sin embargo, en general, es ms apropiado
focalizar el tratamiento en la persona que se ha presentado con el problema, el adolescente,
en vez de ocuparse inmediatamente del padre. Si el terapeuta se siente arrastrado
demasiado pronto a ocuparse directamente del problema del padre (sea ste de
drogadiccin, de tensiones matrimoniales, de depresin, o de lo que fuese), la familia muy
posiblemente va a optar por una terminacin prematura de la terapia antes de lograr nada
con el adolescente, y mucho menos con cualquier otro miembro de la familia.
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En cuanto el terapeuta se haya conectado bien con los padres, y los primeros signos de
mejora se hagan notar en el adolescente, deben ser tratados los problemas de los
progenitores.
Si esto se puede lograr, las chances de recuperacin del adolescente van a acrecentarse en
forma notable.
El problema de la crianza del paciente identificado (el adolescente) debe permanecer como
foco del tratamiento. El terapeuta va a tener que apoyar a los padres, ayudndolos a ganar
confianza en tareas que ellos puedan realizar con xito, no importa cun pequeas stas
sean.
Si existe desigualdad entre las figuras paternas (una apareciendo ineficaz y la otra
supercompetente) es esencial construir al que se ve, o se ve a s mismo como menos
competente o que vale menos. Hasta que esto se haga los padres no podrn funcionar como
un equipo eficaz, tendiendo a operar como si uno fueses el padre y el otro un adolescente. La
terapia no puede tener xito hasta que el padre incompetente sea elevado (en vez de
reprochado) al lmite entre la generacin de los padres y la de los hijos sea establecido y
reforzado. A veces esto puede tomar la forma de poner al padre ms dbil completamente a
cargo de la disciplina de los chicos.
El tratamiento de adolescentes y sus familias est dirigido en mayor medida hacia la
transformacin del sistema familiar dentro de la composicin existente. Mientras que la
familia inicialmente trate de expulsar al adolescente, por ejemplo, intentando ponerlo en una
institucin o con padres sustitutos, ser mejor que la terapia apunte a mantener al
adolescente dentro de la configuracin familiar (cambiando y estabilizando en vez de
desintegrando). Una manera de conseguir esto es lograr que los padres se apoyen
mutuamente en mantener una lnea de conducta en contra de la indisciplina o la
manipulacin llevada a cabo por el hijo/a.
Factores relacionados con los hermanos.
Los hermanos pueden jugar un rol importante en el mantenimiento de sintomatologas tales
como la drogadiccin. Por ejemplo, un hermano no sintomtico puede proveer con drogas a
un paciente hospitalizado e identificado. Otro puede alternar la conducta sintomtica con el
paciente identificado, como por ejemplo desarrollando un problema l mismo cuando el
paciente identificado mejora. Esto puede continuar hasta que el terapeuta se d cuenta de lo
que pasa en el sistema, y ayude a la familia a poner fin a la repeticin del modelo.
Abuelos.
Como fue mencionado anteriormente, a veces stos estn ms involucrados con el nio que
los padres mismos. Esto puede manifestarse como una lucha entre las dos generaciones de
adultos por ver a quien pertenece el nio. El terapeuta que no es sensible a esta posibilidad
(y que no lo ha investigado con anterioridad) puede llegar a ver que un logro inicial colapse
en un fracaso cuando los abuelos manifiestan su autoridad. En esencia, el terapeuta puede
estar trabajando en contra de lo que los abuelos consideran como en su propio inters, o en
el adolescente, y entonces stos, concientemente o no, sabotean el tratamiento.
Otros sistemas.
Finalmente, es siempre necesario evaluar al adolescente drogadicto y a su familia en su
contexto total. Otros sistemas que comnmente interactan son la escuela, el grupo de
pares, la iglesia, el sistema de ayuda social y la Corte. Adems muchos de estos adolescentes
y los miembros de sus familias tambin estn involucrados con grupos de autoayuda u otros
sistemas de tratamiento. A menos que estos mltiples sistemas sean tomados en cuenta e
incorporados en la forma en que sea apropiada en el plan del tratamiento, el terapeuta puede
llegar a encontrarse nadando en contra de la corriente. A menudo estos sistemas tienen sus
propios planes y encuadres, y estos pueden no ser enteramente armoniosos con los esfuerzos
de la terapia familiar. Entonces el terapeuta necesita unirse a estos sistemas pidiendo su
asistencia para ayudar a los padres y a otros miembros de la familia a identificar metas
comunes y a hacer los cambios necesarios para la eliminacin del problema. En un sentido
entonces, no slo estamos hablando de terapia de familias sino tambin de una terapia de
sistemas interpersonales.
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Un beneficio adicional de generar una crisis consiste en que provoca una situacin en que los
individuos y sistemas son ms propensos al cambio.
Generacin de crisis
No suele ser difcil generar una crisis en una flia de adictos. A menudo se consigue mediante
maniobras estructurales simples durante las sesiones. En otros casos la crisis puede estar en
gestacin al comienzo del tratamiento. Una crisis suele ser necesaria para que se produzca
un cambio beneficioso, as que el terapeuta tal vez deba inducir una crisis. Esto se puede
conseguir mediante el incremento de la intensidad y el desequilibrio, y esencialmente
ejerciendo gran presin sobre la flia en una sesin. El resultante incremento emocional, con
sus consecuentes interacciones, puede ser luego manipulado por el terapeuta. No es preciso
hacer esto con la mayora de las flias de adictos sino slo en aquellas donde no se produce
ningn movimiento o cambio.
Desintoxicacin hogarea: cuando se desintoxica a un adicto en un hospital, o en algn
otro mbito externo a la familia, sus familiares suelen negar toda responsabilidad si el intento
fracasa o se interrumpe.
La familia, no el programa de tratamiento, ha respaldado y mantenido al adicto. Creemos que
la flia debe ser el sistema que cargue con la responsabilidad primaria por el cambio de
situacin. Un enfoque posible consiste en desintoxicar al adicto en el hogar.
La desintoxicacin hogarea es una especie de induccin de crisis planificada, es tambin
una extensin de la idea de contener la crisis dentro de la flia. Los miembros de la flia
esencialmente se encargan del proceso de desintoxicacin en su propio hogar. La meta es
conseguir que la flia ayude al adicto a desintoxicarse totalmente.
Se programa una monitorizacin constante u horario de vigilancia que especifica cules
miembros deben pasar cules perodos de tiempo con el adicto. El terapeuta tambin debera
estar disponible las 24 hs durante ese perodo, y hacer visitas al hogar cuando sea posible.
La planificacin requiere adems que el terapeuta y la flia contemplen de antemano ciertos
problemas, como que el adicto se fugue de la casa, que un hermano o amigo le traigan
drogas, que los padres descuiden la vigilancia y dems.
Tambin puede convenir que el terapeuta negocie un contrato de antemano para realizar el
proceso por segunda vez, por si fracasa el primer intento. Se deben tomar ciertas
precauciones mdicas para realizar una desintoxicacin hogarea.
Cmo encarar los problemas parentales
Aqu se comentan dos problemas comunes: un conflicto conyugal entre los padres y la
excesiva ingestin de alcohol por parte de uno de ellos.
El matrimonio de los padres: cuando se produce un cambio positivo en el uso de drogas
por parte del PI, o cuando deja de tomar drogas, es posible que los problemas matrimoniales
de los padres salten al primer plano. En este momento es crucial que el terapeuta mantenga
a los padres trabajando juntos sin que se separen, al menos hasta que la crisis haya
concluido. Por tanto, deben postergar el tratamiento de los problemas matrimoniales a la vez
que enfatiza el trabajo conjunto de la flia hacia un resultado positivo. La idea principal
consiste en retener a estas personas en sus roles de padres, no de cnyuges.
Lo que motivaba a esos padres a someterse a la terapia era el problema del hijo, no su propio
problema conyugal. Si se tratan los problemas matrimoniales demasiado pronto, se corre el
peligro de abortar la terapia y todo el tratamiento se deteriorar de prisa.
Una vez que el PI se estabiliza y deja de ingerir drogas por un tiempo, quiz sea posible
encarar los problemas matrimoniales de los padres. Esto solo es aplicable despus de una
mejora en los sntomas. En ese punto, pueden haberse producido varios cambios:
1) desde un punto de vista teraputico, el sistema tiene que haber cambiado en algn
sentido;
2) los padres tal vez ahora se sientan satisfechos e incluso orgullosos de sus progresos;
3) tal vez se sientan ms fuertes en general, y tal vez mas esperanzados o deseosos de
encarar sus problemas conyugales;
4) habitualmente se sienten unidos al terapeuta y le tienen mayor confianza, pues el los ha
respaldado y los ha ayudado a triunfar.
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Cuando el foco de la terapia se desplaza hacia la relacin parental, es crucial impedir que el
abusador y otros familiares se involucren en los problemas parentales.
Alcoholismo en los padres: en tal situacin muchos terapeutas prefieren encarar primero
este problema, o al mismo tiempo que encaran el abuso de drogas del PI. Sin embargo esta
suposicin es errnea por varias razones. Primero, se debe reiterar que los padres no asisten
a la terapia por un problemas de alcoholismo de uno o ambos; vinieron a ayudar a su hijo. La
segunda es estructural. El terapeuta quiere fortalecer a los padres en cuanto subsistema y
debilitar las coaliciones intergeneracionales. Si comienza por encarar el alcoholismo de un
progenitor, pone a dicho progenitor en una posicin desprestigiada y debilitada. Es posible
que el bebedor se enfurezca, se retire del tratamiento y deje de participar.
Recomendamos que el terapeuta dedique un considerable esfuerzo a aliarse con el padre
bebedor, tratndolo con respeto, sealando sus logros positivos, reconociendo su
preocupacin por el PI, solicitando su opinin, e incluso desmintindolo cuando el bebedor
diga que su opinin tiene escaso valor.
Problemas especiales
Mediacin y manipulacin: al tratar el abuso de drogas el terapeuta debera tener por lo
menos un conocimiento bsico de la farmacologa de las drogas. Esto reduce la tendencia a la
cautela excesiva que se produce a veces cuando un terapeuta ignora los efectos de las
drogas. Para tratar una adiccin, deberan tener por lo menos o una informacin adecuada o
disponer de un asesor que los aconseje en problemas especficos. Es crucial que el terapeuta
familiar intervenga directamente en las decisiones sobre medicaciones. El terapeuta debe
tener en cuenta un determinado rasgo del ejercicio de medicacin.
Control del caso: si el terapeuta trata de desplazar la responsabilidad del problema del
adicto hacia la flia, primero debe tener control del caso. Ello no solo incluye problemas de
medicacin sino que tambin se refiere a la manipulacin general del caso, incluidos el plan
de tratamiento y las decisiones acerca de la hospitalizacin.
Encaramos el control de los casos asignando a los terapeutas dos tareas: la de terapeuta y la
de asesor en drogas. Esta maniobra contribuy al reclutamiento familiar, mejor la relacin
costo-eficacia, hizo las crisis ms manejables, y sin duda elev la efectividad de los
tratamientos.
Participacin de los padres en las decisiones: preferimos que todas las decisiones sobre
el tratamiento del adicto involucren a los padres. Ello es en parte por razones estructurales y
tambin porque entendemos que la responsabilidad le corresponde a ellos. Adems, si el
tratamiento resulta, ellos recibirn merecidamente los honores.
Ante el drogadicto joven se presenta a menudo la cuestin de la responsabilidad. Quin es el
responsable de que use drogas? Se debe recordar que el adicto fue criado por su familia de
origen. La responsabilidad, pues incumbe a la familia. El terapeuta debe ayudar a la familia a
aceptarla o a distanciarse efectivamente del adicto para que l la acepte como propia.
Duracin, frecuencia y terminacin de la terapia: recomendamos la negociacin de un
contrato con la familia desde el principio, de unas 8 a 12 sesiones. Esto se podra extender a
20 sesiones con un nuevo convenio. Se debe programar una sesin de seguimiento
inoculativa para 2 a 4 meses despus de la terminacin, y tal vez otra para dentro de 6 a 8
meses despus de eso, con el objeto de garantizar la continuacin del cambio positivo y
monitorizar la continuidad de la atencin.
En general, la terminacin no presenta dificultades si se ha producido un cambio positivo y se
ha mantenido el tiempo suficiente como para que la familia se sienta satisfecha con el xito.
Lo ms sensato es una terapia limitada en el tiempo, activa, concentrada en problemas
concretos. El tratamiento debe ceirse a un patrn de intensa participacin y rpido
distanciamiento, con el recaudo de reanudarlo brevemente en el futuro si es necesario.
Trampas y peligros potenciales
Tales como la de dejarse distraer por cuestiones laterales o la de tratar prematuramente
problemas matrimoniales parentales.
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Elusin de luchas por el poder: el terapeuta debe eludir en todo momento luchas de
poder con la familia, pues al final perder y el tratamiento vacilar. Un modo de evitarlo
consiste en recurrir a la jerarqua apropiada cuando se busca el cambio.
Antes que la familia participe en el tratamiento, tal vez el terapeuta deba realizar cierto
esfuerzo para conectarse con el adicto en sesiones personales. Los padres suelen tener ms
inters en que el adicto abandone las drogas y la metadona que el adicto mismo. Los
movimientos hacia la interrupcin del uso de drogas sern ms enrgicos si los padres y l se
unen contra el adicto en esta cuestin.
Para eludir la presin de ver al adicto individualmente, el terapeuta debe recordar que la
conducta del adicto tiende a proteger a la flia y no solo a manipularlo a l. Si el terapeuta es
simptico con las familiares y se conecta positivamente con ellos, puede obviar la necesidad
de que el adicto proteja a la flia. As frustra muchos de los intentos de triangulacin
realizados por el adicto. Debe encarar a cada flia directamente, impidiendo que el adicto
acte como intermediario o como defensor del status quo.
Elusin del aumento de resistencia: las acusaciones a los padres a menudo derivan en
una rpida y prematura terminacin de la terapia. Una estrategia importante para eludir la
resistencia consiste en atenerse al problema actual. El terapeuta puede evitar las
divagaciones reorientando la terapia y regresando al sntoma primario.
Cuando se exponen problemas laterales secundarios o superfluos, es importante que el
terapeuta pregunte cmo se relaciona dicho problema con la droga, antes que lo haga la flia.
La flia acude al tratamiento para tratar el problema del uso de drogas, y colaborar menos
con un terapeuta que divaga o es fcil de distraer.
El terapeuta tambin debe evitar que el problema se extienda. Otra prctica que a menudo
genera resistencia es el intento de esclarecer a los familiares. As, reaccionan con irritacin
y defensividad. Las flias de adictos suelen interesarse menos en el esclarecimiento intelectual
que en el alivio del problema actual. Ven esta tctica como una forma sutil de acusacin o
desprecio en que el terapeuta, con su educacin avanzada los hace sentir incompetentes y
culpables. No consideramos que el esclarecimiento sea una meta valiosa.
o
o
o
o
o
o
o
o
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compuesto por otras flias con problemas similares. Tiene la ventaja de requerir menos tiempo
teraputico por flia. Adems, el grupo de respaldo tiene en s varias ventajas adicionales:
1. Ayuda a reducir la defensividad masiva tan caracterstica de las flias de abusadores de
drogas;
2. Anlogamente, puede servir para romper el hielo, introduciendo flias a la experiencia de la
terapia, lo cual puede preparar el escenario para una participacin fliar mas intensa en un
momento posterior de la terapia;
3. Permite que la presin sufrida por los terapeutas por provocar cambios se extienda a un
grupo ms numeroso de terapeutas adjuntos;
4. Permite que flias socialmente aisladas saquen provecho de la fuerza, la objetividad y las
conductas modeladoras de un grupo de pares ms numerosos, una suerte de flia extendida.
El enfoque multifamiliar tambin puede tener ciertas desventajas:
1. El terapeuta que trabaja en un grupo multifamiliar tiene menos control sobre cada uno de
los casos, de modo que su habilidad para inducir crisis, y para contener las crisis dentro de
una flia dada, se reduce considerablemente, esta mitigacin del control teraputico volvera
mucho mas difcil la aplicacin de varios principios expuestos en otras partes de este
volumen;
2. El terapeuta puede sentirse menos motivado para lograr que una flia dad asista a las
sesiones, pues su tratamiento no esta tan concentrado en una flia particular y puede
continuar sin asistencia plena;
3. Se podra cuestionar la conveniencia de depender demasiado de un grupo de respaldo
antinatural compuesto slo por flias con problemas, especialmente si, como suele suceder
en la terapia multifamiliar, las familias continan sus relaciones mutuas fuera de las sesiones.
Aunque estas flias pueden hallar consuelo en las dificultades y fracasos compartidos,
parece ms importante que cada flia establezca relaciones con flias y grupos normales.
No creemos aconsejable que los enfoques multifamiliares sustituyan la terapia de familia
individual para abusadores de drogas.
Factores relacionados con el terapeuta
Varias cualidades del terapeuta parecen contribuir al xito del tratamiento. La capacidad de
ser activo es importante. El terapeuta debe ser capaz de brindar respaldo, de revelar inters,
disponibilidad y entusiasmo. Tambin se requiere una falta de rigidez.
El terapeuta necesita habilidad para identificar los ciclos y secuencias familiares e
intersistmicas. Tiene q ser capaz de observar lo que ocurre en una flia, o dentro de un
conjunto de sistemas. Requiere una capacidad de observacin muy afinada y la habilidad
para ignorar selectivamente el contenido de las verbalizaciones familiares. Se debe prestar
atencin a las consecuencias de ciertos actos.
Al terapeuta le conviene contar con un sistema de respaldo de otros terapeutas y /o
supervisores. A veces puede ser una supervisin grupal o de pares, tal vez un equipo que
observe en vivo las sesiones de cada uno. Si uno o ms colegas observan por un espejo
unidireccional, se aprovechan las ideas, se comparten la presin y se ayuda al terapeuta a
ser ms firme en su posicin.
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Formas de suicidio: puede ser por sobredosis, corte de las muecas, ahorcamiento o
cualquier otra forma directa de atentado a la propia vida. Pero hay otras formas menos
directas, por ejemplo, siempre deberamos cuestionarnos la naturaleza accidental de un
adolescente muerto por abuso de drogas, asma, diabetes, epilepsia o esquizofrenia. Un gesto
suicida puede ser slo el peldao final de una escalada de conductas autodestructivas como
abuso de drogas, promiscuidad sexual, conflicto con las autoridades, bajo rendimiento escolar
y vagancia. Farberow interpreta estas situaciones como manifestaciones de conductas
autodestructivas indirectas o CADI. Varias formas de CADI son:
Abuso de drogas: las drogas son una alternativa que equivalen al suicidio. La conducta
suicida del adicto a drogas no es meramente depresin o desaliento ante una vida intil,
sino que es un activo proceso fliar en el cual el adicto acta un deseo de muerte abrigado
para el por toda o la mayor parte de la familia.
Esquizofrenia.
Desrdenes fsicos y psicosomticos: las enfermedades ms estudiadas eran psicosomticas,
incluan lcera duodenal, asma, colitis, etc. Ser apropiado preguntarnos si en el caso de
muchos desrdenes psicosomticos como la anorexia o la obesidad excesiva, si estn
basados en un proceso cclico, autodestructivo, con bases familiares. El riesgo suicida se
incrementa cuando hay episodios de automutilacin o una historia previa de incesto o abuso
de algn menor, sumados al sntoma fsico.
Repitiendo modelos de suicidio: el xito del gesto suicida en movilizar al sistema fliar,
amigos y profesionales de la salud mental es frecuentemente tan grande que asegura que el
paciente repetir el intento. Esto se repite en intervalos regulares o irregulares hasta que el
sistema teraputico se reorganiza y desarrolla algn medio para prevenir este modelo
recurrente. En contraste con los mltiples intentos de una sola persona, algunas flias tienden
a repetir los intentos a travs de varios de sus miembros.
TRATAMIENTO
Internar o no internar?
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Algunas veces puede ser evitado, por ejemplo, si se trata del primer contacto psiquitrico
para un adolescente que trata de movilizar a la flia. El intento suele consistir en cortes
superficiales en las muecas o en la ingesta de 4 o 5 aspirinas. Otra opcin es arreglar que el
adolescente pase esa noche en el hospital. Por el contrario, si el paciente ha hecho un intento
serio y peligroso la internacin es lo ms indicado. Hay que destacar particularmente aquellos
casos en que la tentativa de suicidio ha sido efectuada secretamente, de tal forma que fuera
difcil descubrirla a tiempo. Este tipo de incidentes no deben ser tomados a la ligera ya que
indican un real deseo de suicidio, mas que un simple pedido de ayuda. Otros casos que deben
ser admitidos son aquellos con una historia fliar de suicidios exitosos y casi todos los
adolescentes masculinos, ya que los intentos de suicidio de los adolescentes varones no
suelen ser del tipo manipulador. Tambin, si la flia esta tan paralizada que no puede
intervenir para evitar que el adolescente se mate.
Otro caso que pondra en duda la cuestin de internar o no es la reincidencia manipuladora.
La internacin alivia la presin y la carga que pesa sobre los miembros de la flia sin
exonerarlos. Nuestra meta es reestructurar a la flia tratando de fortalecer a los padres,
ayudndolos a manejar por s mismos la situacin. Si el joven permanece en el hogar en una
posicin de poder los padres sern impotentes.
El compromiso del sistema mientras se establecen metas preliminares
Para que el tratamiento familiar sea exitoso y las distintas partes no planteen objetivos
distintos hay que incluirlas de alguna manera.
El terapeuta obtiene un panorama de la familia para establecer las metas preliminares. El
objetivo es incluirlos a lo largo del tratamiento. Se les debera pedir que acudan, por lo
menos:
a) A la primera sesin;
b) A la ltima sesin.
Algunas estrategias y tcnicas iniciales
Desde el comienzo del tratamiento el terapeuta debe actuar acorde al momento del ciclo vital
que esa familia est viviendo. Por esto se dedica un tiempo al mapeo transicional, o sea,
determinar las posiciones de los miembros de la familia a lo largo del ciclo vital. Toda esta
informacin nos da el marco para llevar a cabo la terapia que sigue.
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c) Diseando un programa detallado para el reloj de seguridad. Esto implica planificar los
casos de tal manera que este alguien con el adolescente las 24 horas del da, incluso cuando
va al bao o sale de compras. Deben establecerse parmetros estrictos de supervisin.
Se puede esperar que el paciente proteste ante un programa de este tipo. Pero no se le debe
permitir el lujo de quedarse solo en ningn momento y hay que informar a la flia que el
paciente puede intentar burlar el sistema. Es til aplicar la tcnica de la prediccin
estratgica avisando a la flia que el primer mes ser duro, que el paciente tratar de
emplear trucos para quedarse solo, etc.
Adems de estas tareas, flia, paciente y equipo deben determinar cules son las cosas que el
adolescente debe hacer para que el reloj vaya siendo menos estricto, hasta su finalizacin.
La decisin de finalizar el reloj la toman en conjunto la flia y el equipo teraputico,
obviamente se basa en la ausencia de conductas suicidas y en mejoras en la conducta de
acuerdo con las tareas asignadas. Y si hay alguna recada el reloj se reinstala.
Sorprende lo conveniente que encuentran las flias a este sistema. Las hace sentirse
poderosas y tiles. Tambin restablece los lazos intergeneracionales y abre la comunicacin
al interior de la flia, reconectando la flia nuclear a la extensa, y hace que el adolescente se
sienta cuidado y protegido.
Resolucin de las prdidas familiares
La conducta suicida est asociada con los duelos no elaborados y las perdidas en la flia, tanto
nuclear como extensa. Este dato debe averiguarse en las sesiones, pues rara vez es
compartido con el terapeuta espontneamente.
En estos casos, llevamos a la flia directamente al proceso de duelo. As la regresamos al
punto no resuelto en el conflicto transicional fliar y la guiamos a travs del mismo de una
forma distinta, de tal manera que pueda completar el pasaje transicional desde el pasado, a
travs del presente y hacia el futuro.
Manejo de las recadas manipuladoras
Una vez que la terapia progresa y los cambios estructurales comienzan a emerger junto con
la mejora del paciente, puede producirse una recada aparente. Decimos aparente ya que
generalmente tiene un fuerte sabor manipulador. El adolescente intentar probar el sistema
para ver si la nueva estructura fliar se sostiene. En algunos casos la recada es invocada por
un referente externo (terapeuta). Es mucho ms importante que el paciente pueda hablar
honesta y abiertamente con su flia que con un terapeuta.
Una opcin que tiene el terapeuta fliar en estas circunstancias es usar la reinternacin como
un refuerzo negativo. Los padres y el terapeuta pueden unirse solicitando la reinternacin. O
bien se puede amenazar al adolescente con una internacin ms restrictiva como en un
hospital psiquitrico estatal.
La familia despus del suicidio de un adolescente
Pocas veces se llama al terapeuta familiar especficamente para ayudar a elaborar la muerte
de un miembro. La informacin sobre el adolescente muerto no suele ser proporcionada en
forma voluntaria sino que debe ser pesquisada.
Los padres tienen grandes dificultades en sobreponerse a la muerte de un hijo y en el caso
del suicidio no solo soportan la culpa de haber sobrevivido, sino tambin la de haber sido
responsables, de alguna manera. Es esencial por lo tanto un trabajo de prevencin
secundaria.
El potencial preventivo de las intervenciones basadas en la flia y el sistema, ante el problema
del suicidio, es enorme. Una terapia que debilita a los padres puede aumentar el riesgo de
suicidio, mientras que otras que los fortalece y apoya ayuda a salvar vidas.
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3.2.3.TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDAFreeman y Reinecke. CAPTULO 6: TRABAJO CON NIOS, ADOLESCENTES Y
OTROS SIGNIFICATIVOS
El aumento actual de suicidio juvenil es algo difcil de concretar. Lukianowicz y Hawton
identifican razones para la falta de certeza con respecto a la naturaleza y proporcin del
aumento del suicidio entre los jvenes:
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1. Dada la relativa rareza del suicidio infantil y adolescente, puede no ser considerado con
mucha probabilidad como determinante de muerte.
2. Incluso ms raro es la muerte por suicidio de los nios pequeos, por ello las muertes en este
grupo suelen ser clasificadas como accidentales. Consecuentemente las estadsticas suelen
ser equvocas.
3. Como los nios y los adolescentes tienen limitado acceso a las armas o a las drogas, pueden
usar conductas que pueden ser percibidas como accidentales.
4. Las amenazas o gestos de suicidio de los nios pueden no ser tomadas con seriedad.
5. La evaluacin de muerte por suicidio puede estar relacionada con la clase socioeconmica. La
muerte por sobredosis de un nio o adolescente de un barrio puede ser registrada como
accidental mientras que la muerte de un adolescente de clase media sera investigada para
determinar la posibilidad de suicidio.
6. Los intentos y gestos de suicidio pueden silenciarse por la desgracia, publicidad negativa o
molestia de la flia.
7. La causa de muerte en los certificados de defuncin puede reflejar un esfuerzo del mdico
por facilitar la sensacin de culpabilidad de la flia.
8. Como es anormal que los nios dejen notas escritas, llega a ser algo ms difcil documentar
su intento de suicidio.
El adolescente, bajo las presiones de ejecucin (propias o impuestas), estresores sociales
relacionados con las citas, los cambios fsicos y los cambios hormonales, puede actuar
impulsivamente.
Concepcin infantil de Muerte
Para muchos nios la muerte es un estado extrao y vago. Muchos nios suicidas creen que
la muerte es un estado temporal, agradable que eliminar todas las tensiones. A menudo
denominamos a la muerte de tal forma que resulte menos dolorosa para los nios. A
consecuencia de estas explicaciones, los nios pueden llegar a pensar en la muerte como
algo:
a) temporal o transitorio;
b) fantstico y deseable;
c) un lugar de paz;
d) una oportunidad de estar mas cerca de Dios/Jess/los Santos/los Patriarcas, etc.
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Husain y Vandiver sealaban: las conductas suicidas parecen prevalecer mas en nios
pertenecientes a ambientes socioeconmicos desfavorecidos, especialmente aquellos de
reas urbanas cuyas zonas de juego a menudo sirven como mtodo de conducta suicida.
Mtodos de suicidio
No existe una tcnica favorita de autodestruccin. La eleccin depender de la edad del
individuo y de la disponibilidad del mtodo. Bergstrand y Otto encontraron que las chicas
tendan a tomar drogas y los chicos a colgarse. Las notas suicidas han sido tradicionalmente
una de las principales formas de diagnosticar el suicidio. Los nios y los adolescentes tienden
menos a dejar notas escritas.
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PRDIDA.
OBJETIVO 8: Intervenciones:
Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas
Acordar con el nio que vuelva a la terapia si surgen las ideas o claves de la tendencia
suicida
Revisar los instrumentos teraputicos
Elaborar una lista de conductas alternativas
Dar al nio una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con el nmero del
terapeuta en cabeza de la lista
Reducir progresivamente las sesiones
Seguimiento.
Los objetivos e intervenciones durante el tratamiento en internado de los nios suicidas son:
Fase inicial del tratamiento:
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Reforzar los esfuerzos del nio para remediar sus problemas de aprendizaje
Proporcionar experiencias acadmicas significativas
Proporcionar tutoras u otras ayudas si fuera necesario.
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El terapeuta que trabaja con parejas o flias debe manejar muchas distorsiones. El temor al
suicidio puede agitar las presunciones fundamentales que tienen los amigos y la flia sobre el
paciente, sobre ellos mismos y sobre la vida en gral.
Un amigo y otro miembro de la red social del paciente pueden ser de incalculable valor para
la terapia y ofrecer una ayuda nica. Algunas veces un paciente se sentir ms cercano, mas
comprendido y confiar mas en personas alejadas de su flia inmediata.
Los individuos no pertenecientes a la flia desempean roles fundamentales en la evaluacin e
intervencin. Proporcionan informacin para aumentar la base de datos del paciente.
Pertenecer a una red social puede ser teraputico en si mismo. Aumentar el nivel general de
actividad, especialmente actividades con otras personas, puede mejorar el estado de nimo,
reducir la soledad y animar a comprobar la realidad. Adems, algunos grupos de apoyo o
ayuda mutua reducen probablemente el riesgo al suicidio.
El clero constituye un grupo valioso para la terapia que con frecuencia se olvida. Los
pacientes, las flias y los terapeutas a menudo les piden consejo. Es importante que el
terapeuta comprenda los esquemas religiosos del paciente para entender el sustrato que
genera la desesperacin y los pensamientos automticos autodestructivos. Consultar al clero
puede ayudar al terapeuta a identificar soluciones para la desesperacin del paciente y para
generar ms obstculos al suicidio. Es fundamental consultar a un experto de ese grupo.
Supervivientes del suicidio
Cul es el resultado de un suicidio llevado a trmino? Los problemas que han conducido a
suicidarse a una persona pueden seguir permaneciendo. A menudo el dolor, la confusin y la
angustia experimentada por los que han perdido a alguna persona que se ha suicidado no se
tratan. El aislamiento o la negacin del dolor producido por el suicidio puede ser perjudicial.
Las reacciones de los supervivientes al suicidio de un amigo, o una persona amada varan y
pueden incluir distorsiones de la realidad, relaciones anormales a objetos, culpa,
autoconcepto trastornado, rabia, identificacin con el suicidio, depresin y tendencias
autodestructivas, bsqueda de significados y afliccin continua.
La realidad del acto suicida y su contexto puede distorsionarse por el superviviente como
resultado de su negacin y represin de los hechos dolorosos. Cada uno puede asignar un
significado diferente al acto. Los otros significativos tambin pueden culparse entre s por el
suicidio.
Los supervivientes del suicidio rechazan muchas veces las relaciones humanas, temiendo que
suceda algo a alguien que quieren. Los supervivientes tambin manifiestan temor a ser
sobreprotectores o incluso invasivos con otros.
La culpa es la emocin dominante entre los supervivientes del suicidio. Pueden creer que
deberan haber prevenido el suicidio. Tb que la persona suicida les estaba castigando o
reprochando con la muerte. En la bsqueda de significados, los individuos pueden
sobregeneralizar a partir de los acontecimientos individuales, personalizar la responsabilidad
y obtener conclusiones sin pruebas.
Los sentimientos de vergenza, dolor y desesperacin pueden alterar el autoconcepto del
superviviente. La ira y la angustia que sienten los supervivientes no es socialmente
aceptable. Son frecuentes tambin el abuso de drogas y alcohol as como las conductas
arriesgadas. Junto con la agresividad se encuentran los sentimientos de rechazo, desercin o
abandono. Los hijos de algunos padres suicidas temen llegar a ser suicidas. Buscar y asignar
significado a un suceso amenazante como el suicidio es una forma de asumir el control sobre
l. Entenderlo reduce los sentimientos de desesperacin. Para eliminar el aislamiento de los
supervivientes del suicidio se han fundado grupos de apoyo. Todos los supervivientes pueden
ser enfocados de la misma manera. Todas las personas no desean explicar y compartir su
dolor.
Terapeuta como superviviente
El suicidio de un paciente puede ser una experiencia increblemente abrumadora para el
terapeuta. El terapeuta ha dedicado gran cantidad de inters, esfuerzo personal, tiempo,
energa e implicacin emocional en el paciente y puede considerar el suicidio de ste como
un fracaso personal. El terapeuta es el experto reconocido de quien se espera que evite el
suicidio. La mayora de los terapeutas no estn acostumbrados ni entrenados para manejar la
muerte de un paciente.
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adquiridas a lo largo de varios aos de tanteos y experiencias; otros no han dado resultado y,
quizs, hasta han aumentado el estrs del paciente y el del resto de la familia. Para llegar a
comprender los mecanismos utilizados, el terapeuta debe tratar de averiguar cmo era el
paciente antes de contraer la enfermedad y hasta dnde sus familiares han podido afrontar
los cambios ocasionados por ella. Algunas familias habrn tenido ocasin de hacer duelo por
la prdida de la normalidad del paciente y de sus propios sueos con respecto a l; otras
lucharn an con la afliccin inherente a este proceso. La medida en que hayan tratado estas
cuestiones influir en su capacidad para manejarlas en el futuro, y para aceptar la
informacin y consejo de los profesionales. El clnico tambin debe prestar atencin a los
recursos al alcance de la familia. El grado de contacto y consuelo recibido de los amigos, de
la familia extensa y de grupos de autoayuda constituye otro elemento importante para
determinar si la familia puede (o debe) recibir al paciente de regreso en el hogar.
4. Los clnicos deben destacar los lados fuertes de la familia e incrementarlos al mximo. El
simple hecho de sobrevivir a una prolongada convivencia con un enfermo psictico agudo
requiere paciencia, tolerancia y una habilidad notable para resolver situaciones. El clnico
debe determinar -y destacar- las fuerzas de que dispone y la medida en que es capaz de
utilizarlas. Si la familia se siente particularmente frustrada en el momento de efectuar las
primeras entrevistas, tal vez se considere indefensa, como si careciera de recursos y nada de
cuanto haya hecho hubiera ayudado al paciente. Es muy posible que vuelva a disponer de
esa fortaleza tras gozas de un respiro en esa situacin de crisis aguda. De ah la necesidad de
que el clnico se tome mucho tiempo y emprenda activamente una evaluacin meticulosa de
las fuerzas con que cuenta la familia en vez de limitarse a evaluar sus puntos dbiles;
sealar las cosas buenas que han sucedido, las contingencias negativas que se han evitado
y la fortaleza inherente al mero hecho de "esta all" aos tras ao.
5. Los clnicos deben establecer las reglas y expectativas de tratamiento mediante la
elaboracin de un contrato con metas especficas, asequibles y mutuas. Las personas se
sienten ms cmodas en una situacin estructurada y predecible. Esta necesidad de
estructura suele ser esencial para las familias de enfermos mentales. El clnico puede mitigar
su angustia y crear un foco que posibilite una nueva movilizacin de la esperanza si
proporciona al paciente y a su familia informacin especfica acerca del proceso teraputico,
establece meta claras y asequibles que se obtendrn con un esfuerzo compartido, y les
propone un plazo realista para alcanzarlas.
175
potenciales, explicar los procedimientos y mtodos del sistema teraputico y lograr que se
sientan cmodos en un ambiente extrao y desconcertante.
Prestar atencin a los apoyos con que cuenta la familia y a sus circunstancias estresantes.
El clnico debe tratar de descubrir con mayores detalles las situaciones estresantes que vive
en esos momentos cada miembro de la familia. Para ellos, ha de prestar atencin a los
recursos y factores estresantes potenciales de cada miembro, concernientes a su lugar de
trabajo, familia extensa y red social. Las manifestaciones de preocupacin por los problemas
de los otros miembros de la familia, adems del paciente, pueden utilizarse para comunicar
una actitud solcita y establecer una relacin teraputica.
Sin embargo, la evaluacin de las redes sociales de apoyo no debe limitarse a detectar las
personas con quienes pueden hablar los familiares del paciente. Los miembros de la familia
extensa y los amigos que no comprenden la enfermedad pueden, no obstante, estar
disponibles para satisfacer otras necesidades de la familia inmediata.
176
de la familia a todo esto. Adems de dar a al familia una oportunidad de contar su historia,
este examen minucioso permite al clnico formarse una idea ms completa de las
experiencias que ha vivido la familia y los recursos de que dispone.
En este examen se debe prestar atencin a los factores potenciales de estrs generados por
el episodio psictico ms reciente y la hospitalizacin del paciente. La discusin de estas
cuestiones proporciona a la familia una oportunidad de descomprimirse del impacto de estos
acontecimientos y de ver en el clnico a una persona que comprende sus dificultades. Por eso
conviene explorar las respuestas emocionales comunes experimentadas por la familia. Una
de las ms frecuentes es la culpa. Algunas familias tambin se sienten estigmatizadas porque
las conductas relacionadas con la esquizofrenia pueden resultar embarazosas desde el punto
de vista social. Tampoco es sorprendente que muchos familiares acaben por sentir una ira
justificada ante las extraas reglas, los rituales irracionales y las simples molestias que les
imponen los pacientes ao tras ao.
Tras rever las anteriores experiencias teraputicas, el clnico se empea en destacar que el
tratamiento actual ser diferente, sin criticar por ello a otros profesionales. Puede insistir en
que los conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento se amplan constantemente,
y asegurar a la familia que tratar de proteger sus intereses y que el equipo de terapia estar
integrado por profesionales competentes que confan en producir un cambio.
Las familias que no se encolerizan suelen sentirse abrumadas de tristeza porque piensan que
su ser querido nunca volver a ser el mismo de antes. Tienen la dolorosa conciencia de que
sus capacidades han disminuido, de que los sueos y esperanzas que abrigaban sobre su
futuro se han esfumado tal vez para siempre. Insistimos en que las frases tranquilizadoras
dichas con excesivo apresuramiento, suenan falsas y lo son; las familias de los pacientes
esquizofrnicos las desechan prontamente.
Sondear cmo era el paciente antes de enfermar ayuda, a menudo, al proceso de duelo por la
prdida de su salud mental y al desarrollo de expectativas realistas. Hacer duelo por la
prdida de salud puede servir para liberar la tensin; para poner en descubierto y disipar, al
menos en parte, el temor a haber contribuido en cierto modo, aunque involuntariamente, a
causar los problemas que afectan al paciente; para echar las bases de planes y expectativas
ms realistas para el futuro.
Desvincular etiologa y tratamiento.
Muchas veces, cuando los profesionales proponen una terapia familia, sesiones familiares o la
intervencin de la familia, esta puede interpretar tal recomendacin como una insinuacin de
que, probablemente, sus miembros han sido los causantes de la enfermedad del paciente y,
por eso, necesitan someterse a un tratamiento.
Es importante disipar previamente estas nociones en el personal hospitalario y en las
familias. De otro modo, estas tendern a oponer la consiguiente resistencia a los intentos de
incluirlas en el tratamiento del paciente.
Insistimos una vez ms en que, cuando se aborda la involucracin de la familia con el
paciente, es importante destacar los lados fuertes con que cuentan los miembros de la
familia, as como vigorizar y normalizar sus intentos de enfrentar a situacin.
Es muy lgico que quienes han tenido experiencias negativas con profesionales verifiquen la
idoneidad de un clnico. Tras haber intentado seguir innumerables indicaciones, planes y
regmenes de medicacin que en nada han ayudado al paciente, parece saludable que este y
su familia miren con escepticismo a los profesionales que les prestan asistencia. El clnico
debe comprender este cuestionamiento, aceptarlo y responder a l con la seguridad y
confianza adecuadas.
177
inquietud y confusin. Dar a los miembros de la familia informacin y razones acera del plan
teraputico y la rutina hospitalaria los ayuda a comprender el sistema y los induce a apoyar
el tratamiento.
La duda expresada se considera razonable y no se interpreta como una manifestacin de
resistencia. El clnico hace un pacto en el sentido de comunicar al equipo de terapia las
opiniones, sugerencias y reacciones de la familia. Esto es fundamental, por dos razones: ante
todo, porque los familiares son, realmente, quienes mejor conocen a los pacientes. La
segunda razn es el inters de evitar o desactivar los problemas potenciales que podran
presentarse en el futuro. Si las familias se obstinan en discrepar con las decisiones
concernientes al tratamiento, lo harn saber tarde o temprano. Si no se las incluye en los
planes iniciales y los objetivos no son mutuos, tal situacin podra influir negativamente en el
acatamiento de la terapia y an destruir por completo la relacin teraputica.
178
179
En vez de alentar al paciente y su familia a entablar una relacin intensa con un solo
profesional (lo que por s mismo puede resultar estresante para estos enfermos), se los puede
instar a que recurran a todo el equipo de terapia, con orientacin hacia una "transferencia
institucional" en la que todos los miembros del equipo, en conjunto, constituyen "el clnico".
Una vez adquirida la certeza de que un miembro del equipo estar a su disposicin cuando lo
necesiten, la mayora de los pacientes y sus familias se alivien mejor a la idea de probar las
nuevas tcnicas para la conduccin domstica de la enfermedad.
180
tratamiento del mal. La informacin es un recurso valioso para una familia q intenta hacer
frente a esa perturbacin devastadora.
Fundamentos.
Es extremadamente importante y valioso proporcionar la informacin a los familiares de
enfermos graves. Los pacientes esquizofrnicos se mantienen, en lo posible dentro de su
comunidad, las familias se han convertido en las principales responsables de su cuidado, en
consecuencia, intervienen ms q nunca en la determinacin de su destino. La informacin
ayuda a los miembros de la familia una sensacin de dominio sobre un proceso a veces
catico y aparentemente ingobernable. Tal sensacin va asociada a una disminucin del
miedo, la angustia y la confusin que, a su vez, puede liberar unas energas que serian mejor
empleadas en la tarea de hacer frente a la enfermedad y sus ramificaciones.
Es posible que los pacientes acongojados, desorganizados y carentes de motivaciones
respondan positivamente a un distanciamiento interpersonal moderado, acompaado de un
control y una fijacin de lmites. La informacin acerca de estas necesidades poco habituales
de los pacientes esquizofrnicos puede ayudar a muchos familiares a crear un ambiente mas
controlado, predecible y de moderada intensidad, que, a su vez, ayudara a los pacientes en
sus intentos de hacer frente a la enfermedad.
Los conocimientos sobre la esquizofrenia y su curso harn que a los miembros de la familia
les resulte ms fcil forjarse expectativas y planes realistas para el futuro. La informacin tal
vez permita establecer metas mas apropiadas y asequibles, de corto y lago plazo, no slo
para los pacientes, sino incluso para otros miembros de la familia y para esta en conjunto.; el
mtodo puede ayudar a los miembros de la familia a comprender cunto pueden esperar y
exigir ms del enfermo, previniendo as que se estanquen en niveles inferiores a sus
capacidades familiares.
La provisin de informacin provoca un cambio de ambiente en la relacin teraputica, que
presenta varias ramificaciones. Los responsables de la atencin psiquitrica y mdica deben
ser explcitos en cuanto a lo que hacen, el mtodo que aplican y los riesgos y beneficios
potenciales. Se espera que expliquen los procedimientos de manera tal que los pacientes y
sus familias puedan optan ellos mismos y dar un consentimiento verdaderamente informado,
estableciendo as la posibilidad de una mayor franqueza y respeto mutuo.
La informacin puede proporcionarse por escrito, en una serie de sesiones para grupos
familiares mltiples o como parte del programa para la jornada de taller psicoeducacional.
Los dos ltimos mtodos permiten utilizar un plan de trabajo que posibilita el aprendizaje
conjunto de varias familias; el primer puede ayudar a que se empiece a superar el
aislamiento; proporciona un tipo especial de apoyo a aquellos familiares que no estn
conectados con una red de personas que comprendan los problemas que ellos enfrentan.
Debe considerarse el encuadre fsico del taller.
Algunos profesionales optan por impartir la informacin visitando a cada familia en su
domicilio; otros dirigen talleres dentro de una institucin patrocinante.
Es importante que la atencin domiciliaria de la mayora de los pacientes esquizofrnicos se
generalice en un futuro cercano. El sano mantenimiento comunitario de los pacientes
esquizofrnicos tiende a involucrar a muchos profesionales que cooperan entre s para
proporcionar una atencin total, basada en la existencia de sistemas.
Por otra parte, una transferencia institucional suele resultar beneficiosa porq la institucin
puede llegar a simbolizar ciertas cualidades que coadyuvan al proceso teraputico: es una
autoridad legtima e informada; es el repositorio de los recursos teraputicos; representa una
entidad permanente y duradera que existe ms all de las personalidades individuales de
quienes prestan los servicios.
El programa contempla la asistencia al taller de los familiares del paciente y cualquier otro
allegado importante, pero excluye a los enfermos por dos razones especficas:
1) Se pide a las familias que asistan a un taller casi al principio del tratamiento. Ni siquiera
quienes se estabilizan con relativa rapidez suelen tener la energa y capacidad de atencin
suficiente para soportar una reunin de siete horas es una etapa tan temprana de su
tratamiento.
181
2) Los familiares parecen exponer sus inquietudes con mayor comodidad en ausencia del
paciente; esto no significa que se niegue toda informacin a los enfermos, por lo contrario, se
estimula a las familias a discutir con los pacientes su experiencia de taller.
El contenido especfico de cualquier programa educativo debe basarse en la filosofa y el
sistema de creencias a que adhieren los profesionales que imparten la informacin.
La filosofa en la que se fundamenta nuestro taller se basa en la aceptacin de un modelo que
define la esquizofrenia como una enfermedad grave, con una vulnerabilidad biolgica de
origen desconocido que vuelve a los pacientes particularmente susceptibles al estrs
generado por los ambientes que los rodean.
182
La manifestacin publica.
Distraccin
Sobrecarga
delirios
Sensibilidad
alucinaciones
Percepciones distorsionadas
Retraimiento
sentimientos
reduccin
de
Distraccin:
Para un paciente esquizofrnico en pleno episodio sictico, la voz del disertante no se
constituye en el estmulo principal sino que, quizs, el presta idntica atencin a todas esas
fuentes de informacin concurrentes.
Sobrecarga:
Informamos a los familiares que los estmulos tambin pueden generarse internamente. Los
hechos y experiencias del pasado, los recuerdos de personas, lugares, conversaciones, msica,
fotografas, etc., compiten con los estmulos que nos alcanzan desde afuera.
Sensibilidad:
Muchos pacientes comentan a menudo, en medio de este bombardeo de estmulos, que se ha
producido un cambio en la calidad o propiedades de los estmulos sensoriales: los colores ms
intensos, los sonidos ms fuertes, las imgenes sensoriales ms vividas y detalladas; los objetos
familiares parecen ms ominosos y amenazadores.
Percepciones distorsionadas:
La presentacin sensorial del mundo exterior e interior ha cambiado de manera dramtica; las
seales pertinentes y las no pertinentes son igualmente dignas de atencin; los sonidos, colores
y formas se experimentan de un modo extrao. Sus distorsiones preceptales se asemejan, en
muchos sentidos, a las experiencias con las drogas psicodlicas mas conocidas.
Para algunos pacientes, las percepciones distorsionadas permanecen entre los reinos de la
ilusin y la realidad; para otros es la realidad; o a veces pueden infundir un miedo morboso.
Es evidente que estos problemas de percepcin y procesamiento de la informacin no puede
menos que perturbar terriblemente a los paciente ,intensificando su angustia ,nerviosas y
excitacin
Esquizofrenia: la experiencia pblica.
(Nada relevante) aqu solo los expositores preguntan a los familiares como actuaran si les
sucediera todo esto. Se presenta informacin para hacer la experiencia mas vvida.
Perturbacin en el pensamiento
Con frecuencia los intentos del paciente por explicar su experiencia resultan incoherentes a
causa de todo lo que sucede en su mente .una sola palabra explicativa puede desencadenar
asociaciones indirectas con otros vocablos o ideas
Delirios
Tambin es posible que los familiares del paciente se sientan perturbados al escuchar sus
explicaciones aun siendo comprensibles, les parecen sencillamente falsas; no es raro que el
proceso sictico se prolongue durante varias semanas o meses hasta que los familiares se
convenzan de que sus explicaciones carecen de sentido .la falsedad de una creencia lo
convierte en delirio sea cual fuese su causa .la insercin de pensamientos es una
caracterstica frecuente en las psicosis graves en otras ocasiones el horror sensorial personal
183
de la esquizofrenia puede ser tan real que los dems tambin pueden orlo la propalacin del
pensamiento y la lectura en vos alta de los pensamientos propios constituyen otros dos
aspectos de la psicosis
Alucinaciones
La generacin interna de estmulos sensoriales pueden ser las consecuencias frecuentes y
trgicas de la ruptura del filtros interno del cerebro, ninguna fuente externa explica la
experiencia, estar percepciones alteradas son reales no fabricadas y no imaginarias
Retraimiento y reduccin del sentimiento
La vivencia personal del esquizofrnico es una pesadilla con frecuencia al verse ante ella los
pacientes buscan el modo de bloquearlo todo.
El retraimiento social y el acatamiento del nivel afectivo y sensorial son otras caractersticas
importantes de la esquizofrenia especialmente en un contexto de trastorno, delirios y
alucinaciones
Atencin y vigilancia
La rueda empieza a girar a medida que la informacin interna y externa que requiere
procesamiento hace impacto en las personas.
Mayores demandas reprocesamientos llevan a niveles mas altos de vigilancia, despus
sobreviene distraccin y desatencin y otra vez una mayor vigilancia que estimula la
distraccin: el ciclo se repite. La rueda, que representa la vida interna de los pacientes,
comienza a girar cada vez ms rpido, y se les vuelve imposible controlar sus pensamientos.
Gracias a esta imagen todos cuantos asisten al taller pueden sentir fsicamente el caos
interno del proceso esquizofrnico como un verdadero circulo vicioso.
El sistema de mensajes cerebrales.
Explicamos a familiares que gran parte de la psiquiatra moderna a centrado su atencin en
el espacio de la sinapsis con el objeto de comprender mejor el proceso de neurotransmisin
as como el origen de los sntomas esquizofrnicos y los medios para tratarlos qumicamente.
La alteracin del la neurtrasmisin a dado origen a muchas explicaciones acerca e la
esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves.
Medicacin antipsictica
A comienzos de 1950 se descubri una molcula qumica la clorpromazina capas de anular
los estragos del proceso psicotico las drogas antipsicoticas producen determinados efectos
comunes, bloquean inicialmente en el receptor post sinptico en forma natura
particularmente la dopamina
En el taller exponemos esta teora retomando la analoga de las llaves y las cerraduras, la
molcula de droga antipsicotica se parece a la dopamina entra en el espacio sinptico y se
instala en el pre sinptico igual que la dopamina pero no trasmite el mensaje como ellos es
un neurotransmisor falsificado que al ocupar el sitio del autentico retarda el proceso de
neurotrasmisin.
El bloqueo de estos receptores post sinpticos por la regulacin de la neuro presinaptica
parece ocasionar efectos cruciales sobre la conducta por medio de un complejo mecanismo
de realimentacin que retarda el ritmo de descarga abneuronal de ciertas neuronas.
Los efectos importantes del bloqueo
1.- normalizacin de la vigilancia
2.- despliegue ms correcto de la atencin hacia las seales ambientales
En la mayora de los casos se obtiene una reduccin y a menudo la desaparicin de los
sntomas psicticos.
Si bien los resultados dependen del tipo y gravedad de los sntomas.
Efectos colaterales
Al igual que otros medicamento estoas drogas tambin lo poseen, podemos mantener a los
pacientes con dosis muy bajas de medicacin
La descripcin de mecanismos biolgicos de los efectos colaterales suele ayudar a los
familiares a comprender su aparicin as como los esfuerzos requeridos para controlarlo
Efectos de las drogas y el tratamiento psicosocial
184
185
2. la mejor explicacin aceptada sobre la causa de la esquizofrenia propone como tal una
perturbacin del funcionamiento cerebra, de origen desconocido que deja a los pacientes
vulnerables a la estimulacin interna y ambiental. Los enfermos pueden reaccionan mal ante
cualquier situacin que implique intensidad positiva y negativa, incluidas situaciones de la
vida familiar.
3. ninguno de los sntomas ni los positivos ni los negativos son malos comportamientos sino
manifestaciones de enfermedad
4. no hay prueba alguna de que las familias causen la enfermedad
5. si bien no hay una cura para la enfermedad en muchos casos se la pude controlar
razonablemente o por lo menos se reduce el nmero de la intensidad de la crisis q
experimentan los pacientes y sus familias a raz de su presencia. Una considerable cantidad
de pacientes mejoran mucho y algunos se recuperan por completo.
Tres razones principales para solicitar la cooperacin de la familia en el tratamiento del
paciente
A) Insistimos en q la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto en todos los miembros d
la fia.
B) Los casos en que una familia experimenta el estrs grave y crnico asociado a la convivencia
con un enfermo esquizofrnico sin recibir asistencia ni apoyo, sus sentimientos sern menos
capaces de continuar ayudando al paciente de manera efectiva; que todos los familiares
adquieran y mantengan una sana preocupacin por ellos mismo, no slo para su bien sino
para le bien del paciente. Por eso insistimos en que su participacin en el tratamiento les
procura el beneficio adicional de aprender a protegerse a s mismos.
C) Ellos pueden hacer determinadas cosas q, tal vez, mejorara la situacin del paciente.
Sealamos q las sugerencias q les formulamos no son, necesariamente, las respuestas
naturales q tendra cualquier persona ante un enfermo ni entraa una crtica de los modos en
q ellos se desempearon en el pasado.
Tratamos las siguientes respuestas emocionales y conductuales frente la paciente, sin
ahondar en ellas
Respuestas emocionales comunes
Angustia, miedo: el comienzo de la esquizofrenia entraa importantes cambios emocionales,
cognitivos y de conducta; por ende, muchas veces, los miembros de la familia se vuelven
temerosos y angustiados aun antes de tener la certeza de que le paciente esta gravemente
enfermo.
Los familiares sentirn miedo y angustia con respecto a la causa o significados de esos
comportamientos y al futuro del enfermo.
Culpa: los familiares se inclinan a temer que los problemas del paciente hayan sido acusados
o exacerbados por algo que los hicieron o se atuvieron de hacer.
Estigma y embarazo: los enfermos mentales constituyen uno de los grupos ms
estigmatizados de nuestra sociedad. Gran parte de esto se debe al miedo, la incomprensin
de las enfermedades mentales y la desproporcionada publicidad otorgada a los pocos
enfermos que manifiestan conductas disociadas, violentas o criminales. Cuando actan de
manera extraa, es comprensible que causen dolor y embarazo a sus familiares.
Frustracin: cuando un miembro de la familia contrae una enfermedad mental, lo habitual es
que los dems traten de ayudarlo por todos los medios posibles, al mismo tiempo, procuren
mantener la vida familiar en condiciones estables y previsibles. Los resultados mnimos o
nulos obtenidos con tantos mecanismos de resolucin comunes hacen que la mayora de los
familiares se sientan naturalmente cada vez ms frustrados.
Ira: es una respuesta a la frustracin crnica. La ira prevalece particularmente en aquellos
casos en que los familiares creen que el paciente podra dominar sus comportamientos con
slo esforzarse un poco ms, o si no fuese perezoso o manipulador.
Tristeza, duelo: la mayora de las familias experimentan una sensacin de tristeza por la
perdida de sus sueos y esperanzas con respecto al paciente. Estos sentimientos son
especialmente agudos cuando los familiares comprenden por primera vez que el paciente
nunca volver a ser el mismo de antes.
Respuestas conductuales comunes.
186
Adaptarse y normalizar la situacin: la respuesta inicial mas comn de una familia ante los
cambios de conducta del paciente es adaptar su rutina con el fin de incorporar las pautas de
conducta del enfermo.
Sin embargo, a medida que aumenta la disfuncin del paciente, se dificulta su ajuste
constante y creciente al ambiente hogareo, y este mecanismo de resolucin pierde eficacia.
Recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasin razonada: cuando un ser querido empieza a
pensar o actuar de manera extraa, la respuesta natural e instintiva de sus familiares es
tratar de convencerlo de la falsedad de sus ideas inslitas o sistemas de creencias, o bien
persuadirlo de que se comporte de un modo ms aceptable.
Buscar sentido a comunicaciones desatinadas: ante este tipo de comunicacin por parte del
paciente, la familia busca un ncleo de mensaje comunicativo o algn elemento de realidad
en sus divagaciones o formulaciones absurdas.
Hacer responsabilidades adicionales: muchas veces, cuando los comportamientos del
enfermo no exigen una respuesta, sus familiares tratan de resolver la situacin haciendo caso
omiso de ellos, con la esperanza de que algn da desaparezcan.
Asumir responsabilidades adicionales: a medida que aumenta la disfuncin del paciente, su
familia asume sus tareas y papeles en grado creciente para protegerlos.
Vigilar constantemente al enfermo: al aumentar la perturbacin del paciente, sus familiares
procuran vigilarlo constantemente, impelidos por el miedo y la angustia.
Reducir las actividades propias para cuidar del paciente o prestarle apoyo: como en toda
crisis familiar, los miembros de la familia tienden a programar sus actividades y rutinas de
modo tal q puedan brindar mximo apoyo y cuidado al ser querido que presente el problema.
Lo que puede hacer la familia para ayudar al paciente.
Explicamos que todo el proceso teraputico se centra en el mantenimiento de un delicado
equilibrio entre el exceso y la escasez de estimulaciones.
Insistimos en q las metas primordiales para los 12 meses inmediatamente posteriores a1
episodio son: evitar una nueva recada u hospitalizacin; conseguir q el paciente asuma
gradualmente sus papeles bsicos dentro de la familia. Todo otro logro se considerar
adicional. La meta para el segundo ao es el proceso gradual de iniciacin o reanudacin del
trabajo, los estudios y el funcionamiento social.
Revisar las expectativas, al menos temporariamente.
La modificacin o reduccin temporaria d las expectativas puestas en los pacientes permite q
las flias se sientan menos sorprendidas o decepcionadas por los inevitables comportamientos
de aquellos.
Recalcamos y explicitamos la necesidad de revisar y reducir las expectativas, como parte de
las orientaciones de conduccin que impartimos a los familiares. Con el tiempo, la mayora de
los pacientes manifiestan de verdad una mayor actividad e inters. Proponemos el uso de un
patrn interno de comparacin gracias al cual los miembros de la familia tal vez toleren la
lentitud del cambio en este perodo de expectativas reducidas.
Crear barreras a la estimulacin excesiva.
Ayudamos a que las familias comprendan que pueden influir sobre el curso de la
esquizofrenia si aprenden a regular el nivel de estrs dentro del hogar; la menor tolerancia
del estrs evidenciada por los pacientes incluye una menor tolerancia a las relaciones
interpersonales estresantes, comunes en la vida familiar. La disminucin del estrs entraa
una reduccin de emocionalidad e intensidad de la vida familiar.
Tambin los ayudamos a comprender que ciertas q ciertas conductas instintivas, comunes a
todas las familias en crisis, no suelen ser tiles para el tratamiento de la esquizofrenia a
causa de la naturaleza peculiar de esta perturbacin. Por lo general, estas conductas menos
beneficiosas pueden dividirse en tres categoras:
1. Conflictos y crticas entre los miembros de la familia en general y, en particular, hacia el
paciente.
2. Involucracin extremada con el paciente.
3. Menor involucracin con la red social de cada miembro de la familia, o con otros apoyos o
gratificaciones potenciales que estn ms all de la familia nuclear.
Fijar lmites.
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1.
2.
3.
4.
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6.
7.
8.
9.
Ofrecemos las siguientes orientaciones con el propsito de ayudar a las familias a fijar lmites
razonables y efectivos para la mayora de los comportamientos:
decidan con anticipacin las condiciones o reglas mnimas que ser preciso establecer para q
el paciente venga a vivir con ustedes.
fijen los lmites con claridad, sin discutirlos en detalle; lo mejor es evitar las discusiones sobre
le fundamento de los limites o las opiniones que puedan tener sobre ellos cada miembro de la
familia.
formulen al pedido especficamente; procuren no exigir al paciente que siga orientaciones
generales o varias sugerencias simultneas.
fijen los lmites antes de que la tensin aumente; la ira excesiva es mucho peor que la fijacin
de lmites para destruir un ambiente tranquilo.
no se guen por la edad cronolgica del paciente.
eviten las amenazan. Antes de fijar cualquier lmite , los miembros de la familia deberan
preguntarse puedo mantenerlo, pase lo que pase?.
tengan en cuenta q el paciente pondr a prueba los limites q le fijen. Establecer un control
razonable de las conductas cognitivas de un paciente lleva cierto tiempo, especialmente si
esas conductas son de larga data.
si el objetivo primordial de los lmites es satisfacer las nec. de otros miembros de la flia,
admtanlo.
si dudan acerca d la fijacin d un lmite o requieren un apoyo p/ hacerlo, recurran al equipo
clnico.
Pasar por alto, selectivamente, determinadas conductas.
En la determinacin de lmites y metas, la atencin no se debe centrar simultneamente en
todas las cuestiones. Esta es una pauta importante porque, sin unas
prioridades
cuidadosamente establecidas, resulta extremadamente difcil mantener un mbito adecuado.
Aconsejamos a los familiares que elijan una o dos cuestiones como primer centro de atencin;
una vez que hayan logrado tratarlas eficazmente, seleccionarn otras.
188
189
B. Distraccin: por ejemplo, la madre de una paciente que se inquietaba mucho porque deca
que hablaban de ella en la televisin, le pidi que fuera a la cocina a preparar una taza de t;
C. Comprobar la realidad: por ejemplo, el padre de un paciente que sostena que haba
micrfonos en los pomos de las puertas, le trajo un destornillador y le pidi que desmantelara
el pomo para comprobarlo;
D. Proteccin del espacio personal/psicolgico: por ejemplo, la mujer de un paciente que discuta
con sus voces delante de ella, le dijo que saba que l no poda evitar responder a las voces,
pero que por favor lo hiciera en otra habitacin.
A.
B.
C.
D.
SISTMICA
NUESTRO ENFOQUE
El concepto de
la
esquizofrenia
como
enfermedad
Atribuyen el origen
de la enfermedad a
alteraciones en la
relacin padre-hijos.
Es una perturbacin
puramente
psicolgica.
Se la considera como
la manifestacin, en
uno de sus miembros,
de una situacin
familiar loca. La
locura caracteriza al
sistema familiar, pero
se escoge un
miembro para
presentarla.
El papel de la
familia
Familia como
etiologa de la
190
enfermedad.
El objetivo de
la terapia
Corregir la presunta
disfuncin familiar. La
familia es el cliente.
Corregir la presunta
disfuncin familiar. La
familia es el cliente.
El papel de la
comprensin
Llega a la familia en
forma de
interpretaciones para
conseguir el cambio.
No se ofrecen
interpretaciones porque no
se cree que produzcan
cambios en las familias.
El papel de los
terapeutas
Ofrece a la familia
informacin, consejos y
orientacin. Se anima a la
familia para que tome un
papel activo.
Eficacia interpersonal
El modelo de terapia que nosotros utilizamos enfatiza la importancia del rapport (una relacin
de trabajo cordial y armoniosa) con las familias. Para ser coherentes con nuestro modelo de
trabajo con familias, los terapeutas no deben nunca criticar o culpabilizar a las familias. Los
principios rogerianos segn los cuales los terapeutas han de ser clidos, empticos y francos,
se consideran cruciales para un trabajo eficaz con las familias. Adems, los terapeutas deben
ser abiertos y sinceros con las familias. Cualquier promesa poco realista o que no se cumpla
ser interpretada como engaosa por la familia.
Los terapeutas no deben adoptar una actitud autoritaria ni imponer a las familias el punto de
vista oficial sobre la esquizofrenia. Es importante dar pie a que las familias expresen sus
opiniones con frecuencia para ganarse su colaboracin. Los sentimientos, experiencias,
puntos fuertes y necesidades de los familiares deben ser respetados. El hecho de permanecer
unidos, sobre todo cuando existen tensiones y conflictos, debe ser considerado como un
punto fuerte. Los intentos de afrontar la enfermedad, pasados o presentes, de una familia
(por muy indeseables que puedan parecer a los terapeutas) deben ser respetados como un
intento admirable, el mejor, dado sus recursos.
Una premisa de nuestro enfoque es que estas cualidades interpersonales son necesarias pero
no suficientes para un buen resultado teraputico. Las tcnicas descritas en este tipo de
tratamiento se potencian al aplicarse en el marco de una buena relacin teraputica.
Grupos de apoyo para terapeutas
El trabajo con familias que conviven con la esquizofrenia es emocionalmente muy exigente.
Hemos visto que es bueno que los terapeutas dispongan de un grupo de apoyo formado por
compaeros, que se renen una vez por mes.
191
192
193
Relaciones especiales: como todas las relaciones no son iguales (desafiantes, armnicas,
provocativas, reforzadoras) dan al terapeuta la posibilidad de crecer.
Objetivo de entrenamiento de la persona del terapeuta.
El objetivo primario es mejorar y reasegurar la calidad y el xito del trabajo clnico del
terapeuta y un objetivo complementario es ayudar al terapeuta en sus esfuerzos dirigidos al
desarrollo personal.
----------
EL
QU ES SUPERVISAR?
Segn Fernndez Barrera, la palabra supervisin significa ver por encima. En los
diccionarios, se define supervisin como la accin de vigilancia e inspeccin superior de una
actividad.
Supervisar en el campo de la terapia, tradicionalmente ha implicado poner en consideracin
de un experto un problema, una situacin, que genera cierto tipo de dificultad en aquel que lo
plantea. Esta actividad, descrita de un modo simple, no se desarrolla de una manera
aleatoria, sino que implica una prctica con cierto nivel de sistematizacin, de organizacin,
delimitndose un marco para tal actividad, o sea un setting especfico.
En el enfoque sistmico, la instancia de supervisin da lugar al menos a la participacin
activa de dos subsistemas: quien supervisa y quien es supervisado, sean personas
individuales, grupos o instituciones.
Esta participacin a su vez adquiere el carcter de una interaccin complementaria, en tanto
quien supervisa no se encuentra en una posicin superior sino en una complementariedad
asimtrica, en la cual el supervisado y el supervisor construyen un nuevo sistema.
Interaccionalmente se producen cambios mltiples: una redefinicin del problema, un cambio
en el punto de vista, una reestructuracin o un cambio en el comportamiento o aspecto en su
estilo. En el sistema de supervisin tanto el supervisado como el supervisor, modifican sus
puntos de vista, lo cual les permite pensar y hacer algo diferente con el problema,
situacin o aspecto. As entendida, la supervisin representa un modelo de aprendizaje, una
forma de aprender reflexivamente, a partir de un problema, en un contexto interaccional,
introduciendo una diferencia, un aspecto nuevo, para lograr un cambio.
QUIN SUPERVISA?
Como miembros de un sistema interaccional, supervisan ambos participantes del sistema de
supervisin (tanto el que trae el problema como quien escucha el problema segn desde la
puntuacin de la secuencia que se realice). Ambos se enriquecen a partir de esta prctica y
construyen conocimiento y experiencia.
MODALIDADES DE SUPERVISIN
Segn Hayley, un terapeuta entrenado puede supervisar en tres situaciones:
Supervisin didctica: cuando un terapeuta en formacin quiere aprender a hacer terapia.
Supervisin de caso: un colega que necesita ser asistido, pudiendo ser la misma didctica o
no.
Supervisin grupal: entre pares, no como situacin didctica, sino como compartir
conocimientos.
La visin de la supervisin de Hayley respeta las propiedades identificadas en los sistemas
humanos, desde un punto de vista estructural estratgico: la estructura, jerarquas y reglas.
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Es fcil y barata.
Permite discutir varios tipos de problemas relacionados con el caso que presenta el
supervisado.
La discusin de un caso y su comparacin con otros similares posibilitan un debate ms
completo del que resultara del largo proceso de escuchar la grabacin pormenorizada de una
sesin de terapia.
Dificultades:
Es inevitable que el supervisado de una versin distorsionada del caso. El supervisado puede
tender a censurar parte de lo sucedido en una sesin de terapia fin de parecer ms
competente; pero tambin se puede dar el caso de que un supervisor colabore en la
tergiversacin. Por ejemplo: si ambos estn comprometidos con determinado tipo de terapia,
quizs acuerden tcitamente pasar por alto ciertas cuestiones.
Segn Ceberio y Linares la supervisin conversacional o indirecta debe constar de 5 partes:
Datos preliminares: el trabajo de supervisin se inicia tomando la propuesta del caso que
realiza el supervisado y averiguando cual es la motivacin por la que decidi presentarlo.
Indagacin acerca del sistema del paciente: cul fue el motivo de consulta explcito y los
intentos fracasados de solucionar el problema.
Exploracin del sistema teraputico: se analizan las dificultades del terapeuta distinguiendo
si se encuentran en relacin con el tema tratado o si se circunscriben al tipo de interaccin.
Desde la Asociacin Sistmica se observa en los espacios la supervisin grupal de las
dificultades bsicamente en la co-construccin del problema, el delineamiento de objetivos y
metas mnimas en la terapia. No se han observado dificultades en el establecimiento de la
relacin teraputica pero han detectado dificultades para definir el contexto de tal relacin y
sobre involucracin emocional.
Planificacin del trabajo teraputico: retomando los objetivos delineados, se observan las
posibilidades de concrecin a partir de las dificultades del sistema teraputico.
Intervenciones: por ltimo el supervisor orientar al supervisado sobre las intervenciones y
tcnicas ms recomendadas a aplicar en el caso.
En este tipo de supervisin se supervisa de acuerdo al modelo, lo cual da informacin de las
posibilidades del modelo en su aplicacin como las dificultades particulares que pueden tener
los supervisados en la aplicacin del modelo.
En esta prctica quedan excluidos el seguimiento y la supervisin del desarrollo del caso.
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Esto hace que los mismos contenidos deben ser vistos dos veces, primero como
conceptualizacin terica y luego como concatenacin prctica, como si no fueran teora y
prctica aspectos complementarios de un mismo proceso de aprendizaje.
Estos tres aspectos de la educacin disciplinaria de excesiva especializacin, de divisin entre
formacin profesional y laboral y de desarticulacin teora-prctica, tienden a aislar el
desarrollo del conocimiento del contexto histrico-social, generando verdaderas "islas
acadmicas" descontextuadas de los problemas que nuestra realidad plantea. De esta
manera slo se logra "reproducir" conocimientos pero no se generan conocimientos nuevos.
La aproximacin interdisciplinaria, en cambio, surge ante la demanda social, ante las
situaciones de problemas cada vez ms complejos y por la evolucin interna de las ciencias.
Esta orientacin interdisciplinaria puede favorecer la integracin y produccin de
conocimientos.
Nuestra propuesta es: a partir de los problemas, no de las disciplinas dadas. Desde esta
perspectiva, la colaboracin interdisciplinaria es bsica a travs de la convergencia de
problemas.
Ha sido caracterstica de los modelos positivistas el plantear la demarcacin disciplinaria
como rgida y fija. Consideramos que "los problemas" no tiene fronteras disciplinarias y que
los lmites de cada disciplina no estn fijos y determinados para siempre.
La orientacin interdisciplinaria surge de una concepcin constructivista de la realidad, siendo
esta considerada como una totalidad estructurada pero a la vez estructurante. La
interdisciplina reconoce que la realidad no es algo obvio, unvoco y simple que se puede
comprender fcilmente, sino que es contradictoria. En este sentido la interdisciplina se basa
en la complejidad y unidad de la realidad, por un lado, y en la divisin del trabajo cientfico
necesario para la evolucin de la ciencia, por otro.
La interdisciplinariedad incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento
mutuo y transformacin. Implican adems interaccin, cooperacin y circularidad entre las
distintas disciplinas a travs de la reciprocidad entre esas reas, con intercambio de
instrumentos, mtodos, tcnicas, etc. Esta propuesta de aproximacin interdisciplinaria
requiere que se lleva a cabo desde la especificidad de cada disciplina, con el criterio de
divisin del trabajo anteriormente mencionado. En este sentido deben estructurarse
coordinadamente la pluralidad de dimensiones implicadas en la unidad de la situacin
problema.
Este es el dilema: unidad y diversidad en las ciencias. Cmo compatibilizar ambas?.
La interdisciplina slo puede implementarse cuando los que la realizan son expertos en su
propia disciplina. Lo fundamental es mantener la identidad y especificidad disciplinaria; slo
entonces se podrn establecer enlaces y relaciones.
En la articulacin interdisciplinaria cada disciplina es importante en su funcin, en su
individualidad. Cuando cada disciplina est ntidamente identificada y estructurada podemos
recin orientarnos a la interdisciplina.
El principio de la articulacin disciplinaria se basa en las correspondencias estructurales, en
las intersecciones y en los vnculos interdisciplinarios. Esto es importante, porque la
integracin no se realiza exclusivamente a nivel de las disciplinas, sino a travs de los
miembros del equipo de trabajo, que en grupos heterogneos aportan prcticas
convergentes. La cooperacin orgnica entre los miembros del equipo es bsica.
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Existen adems otros prerrequisitos complementarios para que la interdisciplina sea tal. Estos
en lneas generales son:
Trabajo en equipo. Formacin de actitudes cooperativas en el grupo.
Intencionalidad: Que la relacin entre las disciplinas sea provocada. El encuentro fortuito
entre disciplinas no es interdisciplina.
Flexibilidad: Que exista apertura en cuanto a bsqueda de modelos, mtodos de trabajo,
tcnicas, etc. sin actitudes dogmticas, con reconocimiento de divergencias y disponibilidad
para el dilogo.
Cooperacin recurrente: Que haya continuidad en la cooperacin entre las disciplinas para
lograr cohesin del equipo. Una cooperacin ocasional no es interdisciplina.
Reciprocidad: Est dada por la interaccin entre las disciplinas. La reciprocidad lleva al
intercambio de mtodos, conceptualizaciones, cdigos lingsticos, tcnicas, resultados, etc.
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Con estos requisitos bsicos asegurados nos ubicamos en el nivel mximo, desde el punto de
vista estructural, de las relaciones interdisciplinarias, que es el de la integracin sistmica. En
este nivel de articulacin interdisciplinaria, cada disciplina es importante en su funcin, en su
individualidad. "El sistema funciona si cada disciplina desempea su funcin individualmente
pero no independientemente".
Esta integracin sistmica nos lleva a la orientacin transdisciplinaria.
La transdisciplinariedad es una aproximacin metodolgica que compatibiliza la unidad y
diversidad de la ciencia.
La transdisciplinariedad supone un sistema total que integra las distintas disciplinas a travs
de un marco conceptual comn. La aproximacin transdisciplinaria nos brinda un intento de
explicacin cientfica totalizadora de la realidad.
Definimos sistema al "todo relacional funcional y organizado en el que importan las
interacciones e interconexiones que mantienen las partes que lo configuran (estructuras)".
(lvarez Mndez). Estas partes interactuantes funcionan de manera individual y a la vez
conjunta, en base a un principio de organizacin. Pero el sistema no evoluciona de manera
continua sino a grandes saltos. El estructuramiento constructivista es una concepcin de
evolucin de sistema. Lo fundamental en el sistema es la estructura. "Las estructuras no son
consideradas como "formas" rgidas en condiciones de equilibrio esttico, sino como el
conjunto de relaciones dentro de un sistema organizado que se mantiene en condiciones
estacionarias mediante procesos dinmicos de regulacin". El estudio de las estructuras del
sistema no excluye la historicidad sino que la explica. El nudo centra del anlisis de la
dinmica de los sistemas es el estudio de los procesos.
Para concluir, queremos sealar dos grades riesgos que percibimos en la aproximacin a la
tarea. Vimos al comienzo aquellos riesgos referentes a la especializacin absoluta, con su
consecuencia de aislamiento del desarrollo cientfico del contexto social.
Pero podemos caer en un segundo riesgo, que es el de la generalizacin excesiva y la falta de
profundidad. Pensamos que este segundo riesgo puede evitarse con la integracin activa del
equipo interdisciplinario de trabajo desde el inicio.
Piaget dice que los cientficos establecen consensos de naturaleza diferente al que mantienen
los miembros de un partido poltico o de un grupo artstico, porque este consenso no es de
naturaleza esttica, ya que puede haber muchas discusiones entre investigadores que
realizan experimentos sobre un mismo problema, pero lo comn es la actitud de verificacin.
De esta manera conjunta se procurar conciliar unidad-diversidad y especialidaduniversalidad a travs de las interrelaciones de diferenciacin e integracin de las disciplinas,
como as tambin a travs de las discusiones, divergencias, crticas y consensos del equipo
de trabajo.
"...Una ciencia slo aparece cuando se ha hecho una delimitacin suficiente de los problemas
susceptibles de acotar un campo de investigacin en el que sea posible un acuerdo..."
(Piaget).
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Trabajos prcticos:
Conducta oposicionista
1) Que significa que la conducta sintomtica del nio exprese una metfora de lo que ocurre en la
interaccin familiar?
Una conducta sintomtica en un nio mantiene a los progenitores involucrados en el intento de
ayudarlo y de cambiar su comportamiento. La conducta problemtica de los nios puede servirles a los
padres de maneras muy especficas. La conducta perturbada en el hijo puede estar haciendo referencia
metafricamente a una interaccin familiar un tanto alterada. Habr que averiguar que problema
familiar encubre el sntoma. La conducta del nio genera solicitud, proteccin o castigo de sus
progenitores, hace que la inquietud de estos se centren en l y que se vean a si mismos como padres
de un nio que los necesita, en lugar de verse como individuos abandonados por dificultades
econmicas o sociales. En este sentido el nio cumple en su familia el papel de benefactor o protector
solcito de los dems. El terapeuta, en estos casos, puede contemplar en trminos de ayuda y
cuidados. No considera al nio un participe pasivo en los conflictos de los padres, sino un iniciador
activo de secuencias de interaccin protectora.
En toda organizacin existe una jerarqua, en el sentido de que una persona posee mas
responsabilidad que otra para determinar lo que sucede. En la organizacin familiar, los padres estn
situados dentro de la jerarqua, en una posicin superior a los hijos. Si la conducta perturbada del hijo
es protectora de los padres, hay en la familia una organizacin jerrquica incongruente.
Por lo tanto la conducta perturbada o perturbadora de los nios es resultado de una incongruencia en
la jerarqua de la organizacin familiar.
Estas conductas sintomticas del nio, lo coloca en una posicin superior a sus padres porque lo
protegen con ella, que a menudo expresa metafricamente las dificultades de los cnyuges.
2- Defina que es una directiva paradjica y explique las variantes de aplicacin propuestas por la
autora.
Las directivas paradjicas de simulacin incluyen dos estrategias:
1- la persona sintomtica es alentada a que simule tener el sntoma.
2- los padres de un nio sintomtico son alentados a simular que estn necesitados de ayuda y
proteccin del nio, y a este se lo alienta a simular que ayuda a sus padres cuando ellos simulan
necesitar su ayuda.
Las 2 estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques paradjicos. Las semejanzas
y diferencias son las sigts:
1- Cuando una persona con un problema se le pide que simule tenerlo se la ayuda e instruye
cuidadosamente para que simule lo mejor posible. La simulacin impide que sobrevenga el fenmeno
mismo que la simulacin representa.
2- La directiva paradjica de prescribir el sntoma ha sido comprendida en trminos de la resistencia de
los pacientes. Si en lugar de influir en el para que cambie, el terapeuta le requiere esa misma conducta
que se supone que debe impedir, el paciente se resistir cambiando y dejando de actuar de manera
sintomtica. En la directiva paradjica de simular el sntoma, se espera del paciente, no que se resista,
sino que coopere en la simulacin.
3- Cuando una persona sintomtica simula tener un sntoma, se solicita a sus familiares que critiquen
la manera en que lo hace, para que la persona realice una simulacin mas realista. As, se introduce un
cambio en la conducta de la familia, en vez de instar al paciente a que deje el sntoma, se lo insta a
que lo realice mejor.
4- A veces, el terapeuta le pide al progenitor que simule tener un sntoma parecido al del nio. Cuando
el sntoma de un nio es analgico con respecto al problema de un progenitor, y se le pide a este
simular un problema analgico con respecto al sntoma del nio, dicho sntoma se vuelve una metfora
del problema simulado del progenitor y ha dejado de expresar lo que denotaba originariamente. El
sntoma del nio deja pues, de expresar un problema real.
5- Este enfoque de asemeja al de la prescripcin de las reglas del sistema. Pero aqu las reglas son
imaginarias, no reales. Como consecuencia, las reglas dejan de ser reales y se transforman en un
como si.
6- Al impedir la directiva de simular, la metfora deja de representar a la realidad: se convierte en la
representacin de una realidad fingida o en una realidad metafrica y, por ende, en una metfora de
una metfora. La realidad ha desaparecido.
Caso Clnico:
Un nio de 6 aos de edad llamado Len, presenta conductas agresivas, desafiantes, desobedientes,
demandantes.
Tiene dos hermanos, ms grandes que l, uno de 10 aos llamado Lautaro y otro de 12 aos llamado
Claudio.
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Su madre, Susana est atravesando una situacin de depresin ya que se est divorciando de su
marido, Ral.
Ral tiene problemas de adiccin al alcohol y hace tiempo que se agravo la situacin ya que se torn
violento hacia la mujer en un principio y luego comenz a mostrarse agresivo con el trato hacia sus
hijos, este motivo fue el que provoco la ruptura del matrimonio, ya que Susana no soporto el trato que
demostraba su marido hacia su familia.
Desde que Ral no est en la casa, las conductas de Len se acrecentaron. En una primera instancia
recibi una nota de la maestra de Len que comunicaba que el nio presentaba conductas violentas
hacia sus compaeros y conductas rebeldes hacia la maestra. Luego comenzaron a llamar los
directivos del colegio a su madre del colegio para comunicarle el incremento de estos episodios
agresivos del nio y conductas llamativas.
La madre consulta al terapeuta por la reunin con las autoridades del colegio que llamaron su atencin
y por las reiteradas conductas incontrolables y desobedientes que viva con Len.
Susana relata una situacin que se repite diariamente:
Cada vez que le digo a Len que se siente a comer en la mesa, l se niega, corre alrededor de las
cosas, dice malas palabras, me tira el tenedor, grita que no va a comer. Las mismas situaciones se
repiten diariamente, incluso cuando hay que baarse, para ir a la escuela, para cambiarse a la maana
o a la noche, para que junte los juguetes, etc., es sumamente difcil controlar sus momentos de
berrinches.
Ya intente castigarlo, hacerle regalos, amenazarlo, pero no cambia su conducta.
A la primera entrevista fueron la madre con sus tres hijos. El sntoma del nio expresa
metafricamente la situacin por la cual est atravesando esa familia con su conducta oposicionista
busca llamar la atencin de los padres.
En base a la informacin que tenemos respecto a este caso en particular, podramos inferir que es
posible realizar una intervencin de tipo paradojal, donde se va a intentar como primera alternativa y
meta a alcanzar, modificar la intencin del nio, con respecto al comportamiento con su mama.
Por lo creemos conveniente que tanto la madre como el nio, debern abandonar las conductas que
venan desarrollando y as cortar con el circuito que sostena la conducta.
Es posible que se le prescriba a la mama de Len, que se haga tiempo en algn momento del da para
hacer alguna actividad en particular con el nio, se a ambos les guste y disfruten. De esta manera, el
nio va a sentir ms la presencia de la madre y as podr cambiar su conducta con respecto a ella.
Y con respecto a Len, le podramos proponer a modo de juego, que simule tener algunas de las
conductas que vena haciendo, para llamar la atencin de su mam.
En privado la terapeuta le sugiri a la madre que se comprometa a sentarse con el nio, una hora por
da en la cocina o en la habitacin donde puedan estar solos sin sus otros dos hijos y compartir alguna
actividad que a Len le guste, como por ejemplo, leer algn cuento, dibujar, mirar una pelcula, etc.
1- Introduccin
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un ciclo evolutivo
normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen factores de riesgo aadidos, la
propia educacin de los padres y dems agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas
manifestaciones
hacia
conductas
normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta
una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces,
cuando
podemos
estar
delante
de
un
trastorno
clnico.
La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer
sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas ms extremas, es decir, verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya
sean
los
propios
padres,
maestros
o
educadores.
La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a
diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el nio
con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la
personalidad
antisocial
si
no
conseguimos
regular
antes
estas
manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de conducta desafiante por
oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las psicopatologas infantiles a lo largo del
desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo de un amplio conjunto de riesgos
acadmicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil
desviado.
Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de conducta clnicos ms
serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable
carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.
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b. Los principales tratamientos para abordar los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes son:
tratamiento cognitivo-conductual, farmacoterapia y la terapia familiar.
Tratamiento cognitivo-conductual: utilizan principalmente tcnicas comportamentales como:
Tcnica de manejo de contingencias: basada en principios del condicionamiento operante, haciendo
nfasis en las consecuencias del comportamiento que van a determinar que ste se repita o no en una
situacin similar.
La desensibilizacin sistemtica: asocia la relajacin con la exposicin a las imgenes temidas.
Tcnica del modelado: basada en los principios del aprendizaje observacional.
Farmacoterapia: los medicamentos utilizados para la ansiedad infanto-juvenil se relacionan a la
sertralina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, y algunas benzodiacepinas, como el clonazepam. En
nios entre 6 y 12 aos, la dosis debe ajustarse al peso corporal, y en adolescentes, suelen ser
similares a las del adulto.
Terapia familiar: se involucra a los miembros de la familia de alguna manera en el tratamiento,
asignndoles el rol de co-terapeuta o co-agentes de cambio. Este tipo de terapia est indicada cuando
es necesario hacer modificaciones en la dinmica del sistema familiar, cuando ste es disfuncional o
patolgico, y est focalizada en mejorar las relaciones de la familia.
Esta terapia tiene como objetivo comprometer a toda la familia, identificar los sntomas mediante el
relato de sus miembros, realizar una psicoeducacin para que los allegados puedan colaborar, analizar
el rol que cada participante cumple alrededor del sntoma y reestructurar los comportamientos
disfuncionales para generar el cambio.
Caso clnico: Valentina tiene 5 aos y acude a terapia acompaada de sus padres, quienes consultan
porque fueron derivados por las autoridades del Jardn al que asiste, debido a que su hija presenta
dificultades para ingresar y permanecer en la institucin toda la maana, con conductas que
desordenan la clase y alteran a los compaeros. Ellos explican que la nia llora excesivamente, hace
berrinches y pide por su mam; adems, es retrada y no quiere jugar con los dems, lo que le acarrea
problemas para relacionarse con sus pares. Ante la queja de la institucin educativa, la madre
responde acudiendo al mismo y llevndose a su hija a casa, por lo que la nia no cumple de forma
completa sus clases prcticamente nunca.
En entrevistas posteriores supimos que la conducta de Valentina es recurrente y suele presentarse
incluso fuera del contexto escolar, y siempre ante la separacin de la madre. Por ejemplo, no quiere
dormir sola y llora por las noches, ante lo cual la madre reacciona llevndola a su cama para que
duerma con ellos. Comportamientos similares se presentan adems en otras situaciones, como el no
querer asistir a fiestas de cumpleaos de sus compaeros, manifestando nuseas y dolores
estomacales antes de salir de su casa.
Intervenciones:
Psicoeducar a padres y maestras acerca del trastorno de ansiedad por separacin y entrenamiento en
tcnicas operantes para, de este modo, ensearles a dejar de reforzar conductas que aunque parezcan
aliviar la angustia de la nia, lo que hacen es prolongarla. En su lugar, poder introducir nuevas formas
de reaccionar frente a dichas situaciones, como podra ser, para las autoridades educativas, que se
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203
debe realizar una evaluacin detallada que incluya preguntas sobre su frecuencia, intensidad y
duracin. En segundo lugar, se debe establecer, cual es el nivel de desarrollo cognitivo del nio,
indagando sobre la maduracin, el lenguaje, etc. para evaluar la eficacia de la aplicacin de
intervenciones de tipo cognitivas. Debido a que los nios deprimidos presentan poca motivacin, bajo
nivel de actividad y poca capacidad de resolver problemas, en tercer lugar, se aconseja empezar
aplicando tcnicas sencillas, dada la poca motivacin y el bajo nivel de actividad, la poca capacidad de
resolver problemas y la desesperanza que suele acompaar a los estados depresivos. Adems si las
primeras intervenciones incluyen tareas sencillas y graduales, se mejorar la motivacin y la sensacin
de autoeficacia del nio cuando vea sus primeros xitos.
Las principales estrategias de intervencin, se pueden agrupar en; intervenciones conductuales,
enfoques autoinstruccionales y tcnicas de anlisis racional.
Dentro de las Intervenciones Conductuales, las principales son:
*Programacin de actividades agradables: esta intervencin es til para empezar a combatir la
anhedonia, la fatiga y el aislamiento social. A la hora de armar la programacin hay que tener en
cuenta que los nios deprimidos ya no disfrutan tanto de estas actividades y por ende hay que
descubrir nuevas tareas que resulten placenteras. Para que la actividad sea ms divertida, se puede
hacer un horario con imgenes. El terapeuta ayudar al nio a confeccionar un calendario semanal con
fotografas recortadas de revistas o con dibujos del nio sobre las actividades recogidas, colocndolos
en los das que corresponda.
Si bien es necesario que los nios puedan iniciar solos las actividades escogidas, tambin es
fundamental, que los padres acompaen y participen en el tratamiento, por ende, podemos solicitar
que realicen actividades con el nio entre sesiones.
*Entrenamiento en habilidades sociales: el entrenamiento incluye ensear habilidades como; ser
asertivo, mantener el contacto ocular, tener una expresin facial adecuada, hacer cumplidos,
mantener una conversacin, solucionar conflictos y pedirle al otro que deje de comportarse de un
modo que molesta. Estas habilidades pueden ensearse utilizando instrucciones directas, tcnicas de
modelado, role playing y libros de historias o tcnicas narrativas. En el caso de nios ms pequeos
suelen funcionar mejor los juegos con muecos, y las tcnicas de role playing, estas permiten practicar
formas de acercarse a un grupo de iguales, unirse a un juego o iniciarlo y de compartir juguetes.
*Resolucin de problemas: enseando habilidades que permitan generar soluciones alternativas
podemos mejorar los resultados del nio, adems, identificando los obstculos y creencias
disfuncionales que se interponen en el camino de resolucin de problemas, se puede facilitar el
proceso. Con los nios deprimidos la resolucin de problemas presenta algunas dificultades ya que
tienen complicaciones para tomar decisiones y su visin pesimista les hace parecer que resolver un
problema es algo insuperable. Una estrategia til para ayudarlos con la resolucin de problemas es
distanciarlos de la situacin, ya que esto les permite encontrar alternativas que luego pueda aplicar a
su propia realidad. Un ejemplo sera hacerlo asumir el papel de un hroe y preguntarles cmo
resolvera esa persona el problema.
*Automonitorizacin: consiste en la identificacin de pensamientos y emociones, pero se debe tener en
cuenta que una de las caractersticas de la depresin infantil es justamente el hecho de que tienen
inconvenientes para identificar y expresar sus pensamientos, emociones y sentimientos. Existen
diversos motivos por los cuales los nios tienen dificultades para hablar de sus emociones. En el caso
de que se avergencen de sus sentimientos, la estrategia sera buscar las creencias que hacen que no
lo manifiesten. En otros casos, los nios pueden preocuparse o sentirse desbordados por la intensidad
de sus emociones y pensamientos, sienten que no sern capaces de controlarlos; en estos casos una
buena estrategia es contrastar esas creencias y ayudar a expresar gradualmente pequeos fragmentos
de sus pensamientos y emociones para que vaya ganando confianza en su capacidad de autocontrol.
Tambin hay nios a los que sus pensamientos depresivos los agotan y en estos casos es til recurrir a
medidas de autoinforme como el CDI.
Dentro de las intervenciones pertenecientes a los enfoques autoinstruccionales, las principales
estrategias son:
*Cofre del Tesoro: se establece una analoga entre las frases de afrontamiento olvidadas o perdidas y
los tesoros de un cofre enterrado. Se dibuja o se construye un cofre del tesoro con el nio. Despus
se desarrollan frases positivas de afrontamiento que pueden anotarse en un dibujo del cofre o en
tarjetas para ponerlas dentro del cofre. A continuacin se le da al nio la orden de ir al cofre del tesoro
y buscar una frase positiva siempre que se sienta mal.
*Cambio de monedas: esta actividad tambin se basan en una analoga. Los pensamientos positivos o
afrontamientos se comparan con monedas o con billetes nuevos y los pensamientos negativos con
billetes viejos y gastados. Entonces se le propone al nio cambiar o destruir los billetes viejos
(pensamientos negativos) por billetes nuevos (pensamientos positivos).
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Y finalmente las principales intervenciones que pertenecen al grupo de tcnicas de anlisis racional
son:
*Reatribucin: una de las tcnicas de retribucin se denomina pasteles de responsabilidad y se utiliza
para ayudar a los nios a hacerse una idea ms clara de la responsabilidad que les corresponde, y
estimularlos a considerar explicaciones alternativas. Esta tcnica consiste en hacer una lista con todos
los factores que pueden contribuir a que suceda un acontecimiento. Luego el nio destina a cada factor
una porcin del pastel que representa la cantidad de responsabilidad que tiene sobre el resultado final.
Una variacin de esta tcnica es la pizza de la reatribucin, el nio utiliza cartulinas, lpices de colores
y unas tijeras para hacer una pizza y luego hace un men de complementos con los factores que cree
que intervienen en el problema o la situacin. El nio divide la pizza en trozos de diferentes tamaos
para representar la cantidad de responsabilidad que atribuye a cada factor.
*Comprobacin de Hiptesis: en esta tcnica se busca recoger pruebas a favor y en contra de los
pensamientos automticos. El objetivo es contrastar las pruebas que apoyan a estos. Este experimento
puede realizarse asumiendo el rol de periodistas donde el terapeuta y el nio trabajan juntos
investigando una historia, donde aparecen pistas falsas que buscan desviar al nio de la verdad
(estas representan las distorsiones cognitivas). Para evitar dejarse engaar por las pistas falsas se
disean experimentos y comprobaciones que permitan llegar a los hechos verdaderos.
Otra alternativa es trabajar como detectives privados para buscar pruebas, y tratar de descubrir si son
correctas las suposiciones. Para comenzar la actividad, explicamos el tipo de trabajo que hacen los
detectives. Despus de presentar la tcnica, debemos ilustrarla con un ejemplo de la vida del nio.
Esto nos ayuda a graduar la tarea y a dar inicio al trabajo independiente del nio.
*Tcnicas de Continuum: permiten suavizar los pensamientos absolutistas de los nios, ya que los
nios deprimidos suelen formarse una imagen de s mismos basadas en categoras absolutistas. Se
recomienda utilizar este tipo de tcnicas con nios que ya hallan la escuela primaria y con
adolescente. Se le pide al nio que dibuje una lnea con dos extremos, en uno de ellos se pondr una
lista con criterios concretos que definan caractersticas negativas y en el otro extremo, positivas. Luego
se le indica que situ a varias personas que conozca en algn lugar de la lnea y por ltimo que se
coloque a s mismo y extraiga una conclusin.
C- Caso clnico. Intervenciones.
Santino tiene 7 aos, es hijo nico, se encuentra en segundo grado de la escuela primaria.
Su madre Cecilia, de 35 aos es secretaria en un estudio jurdico. Su padre Mariano, de 40 aos es
gerente de una agencia de seguros. Estuvieron casados durante 10 aos y se divorciaron hace un ao.
El nio vive con la madre y suele ver al padre al menos dos veces a la semana.
Se comunica la madre telefnicamente y pide una consulta manifestando que la misma es solicitada
por derivacin de la escuela a la que asiste Santino, ya que la maestra hace tiempo que lo nota triste,
cansado, en ms de una ocasin se duerme en clases. Lo ve distrado y con poco inters para trabajar
en actividades con los pares, siendo que antes le gustaba participar, e incluso no sale a los recreos,
sino que prefiere quedarse sentado solo dentro del aula. Le cuesta terminar las actividades que debe
realizar, lo que conlleva a dificultades en el aprendizaje.
Nos informa que adems la niera le coment que hace tiempo le cuesta levantar a Santino para
llevarlo a la escuela, que cundo regresa no quiere comer y prefiere acostarse a dormir en lugar salir a
jugar con sus vecinos.
A partir de este primer contacto telefnico se puede tener una idea aproximada de la problemtica del
nio y de sus sntomas, entre ellos; estado de nimo triste, afectacin de ciertas reas cognitivas como
la atencin y concentracin anhedonia, apata y aislamiento social.
Esta conceptualizacin va a permitir empezar a formular las primeras hiptesis, configurar un abordaje
particular para el encuentro y definir a quien citar para la primera entrevista.
En este caso en particular se cree conveniente citar a los tres para la primera sesin padre, madre e
hijo-.
Primeras entrevistas: se trata de establecer con los padres una relacin de mutuo compromiso afectivo
y colaboracin. Se busca evaluar cual es la visin que tienen del nio y de ellos como padres, que
piensan acerca del problema y de cada uno de ellos como parte de la familia. Es necesario entender
tambin su situacin actual y la posicin respecto a las circunstancias que lo llevaron a estar all. Se
busca comprender tambin la vivencia del nio del problema, la evolucin de este y las expectativas
de todos en relacin al tratamiento. Se debera indagar tambin porque, adems de la derivacin de la
escuela, decidieron consultar ahora y si llevaron a cabo algn tipo de accin para revertir la situacin.
La informacin obtenida ayuda a comprobar o refutar las primeras inferencias y si es necesario generar
nuevas hiptesis.
Se decide pactar la siguiente entrevista solo con el nio a fin de poder realizar el psicodiagnstico.
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La primera intervencin que debemos realizar es buscar la proteccin del nio ya que podemos
identificar que en su hogar es vctima de malos tratos y debemos retirar al nio de esa situacin. Esta
proteccin podra realizarse otorgndole a la madre y al nio un lugar transitorio en donde alojarse o
buscar para el nio una parentalidad complementaria con el fin de que all pueda recibir los tratos
adecuados para su edad como ser proteccin, alimentacin, educacin, afecto, confianza,
comunicacin, etc. Debemos explicarle al nio previamente que ese lugar es confiable y que ah se
sentir seguro.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de
proteccin infantil: en los programas de proteccin infantil es fundamental el compromiso de los
profesionales, pero tambin es importante la capacidad de las instituciones para desarrollar programas
que ofrezcan los cuidados necesarios para protegerlos del sndrome de agotamiento profesional, ya
que de lo contrario podran provocar un doble dao: a los profesionales y a los nios que reciben sus
cuidados.
El cuidado y el autocuidado como profesional son indispensables para el beneficio del nio, tanto en
cuidado como proteccin, para preservar el vnculo afectivo y solidario entre terapeuta y paciente.
3. La evaluacin y el tratamiento del dao en los nios y nias provocado por los malos
tratos: tres finalidades:
Contribuir a la reparacin del dao traumtico (fsico, psicolgico y social) provocado por
los diferentes malos tratos y sus consecuencias en los procesos de aprendizaje y
desarrollo:
Es necesario que el nio reciba el apoyo y la ayuda teraputica necesaria para que no pierdan la
capacidad de vivir y convivir de forma sana y constructiva en el futuro. Lograr que este pueda
establecer un vnculo donde sienta que el otro se interesa por l como persona singular, que se lo
quiere y se confa en sus recursos y capacidades.
Respecto a las vivencias internas de los nios ante situaciones traumticas, segn Barudy, J y
Dantagnan, M. (2005), podramos intervenir de la siguiente manera:
*Con respecto a la culpa que siente el nio por sentirse responsable de la situacin debemos
desculpabilizar al nio y responsabilizar a los padres sin demonizarlos, ya que para el nio sentirse
culpable tiene la funcin vital de proteger la representacin idealizada de los padres. La nica forma de
sacarles de esta vivencia es ofrecerles un modo diferente de relacin y de reaccin a sus
manifestaciones conductuales.
*En relacin a la estigmatizacin debemos lograr que el nio se distinga del problema: El problema no
soy yo. Esto lo podemos realizar a travs de tcnicas de externalizacin, ya que en estos casos los
nios son vctimas de etiquetas como enfermos, malos, que tienen la culpa, perversos.
*Con respecto a la impotencia, en este caso es una de las vivencias ms sentidas en el nio, al percibir
que no puede hacer nada al respecto para cambiar la situacin. Puede ocurrir que la impotencia invada
el terreno social afectivo y sean duramente victimizados por otros o se replieguen sobre si mismos
para evitar relacionarse. Aqu como terapeutas debemos ayudarle al nio a reconocer que tiene poder
y posibilidad de elecciones.
*Con respecto a la prdida, en este caso de la figura parental en su funcin de padre protector
debemos como terapeutas brindarle al nio espacio y tiempo para expresar su dolor y dar paso a la
elaboracin del mismo.
*Los nios que crecen y se desarrollan en un ambiente familiar violento, negligente y catico,
vivencian la rabia y el malestar constantemente. Nuestra tarea como terapeutas ser brindarles dentro
y fuera del contexto teraputico espacios estructurados con reglas y lmites claros, buscando que se
mantengan coherentes.
Prevenir y contrarrestar el dao iatrognico de las intervenciones tardas o inadecuadas,
tanto en el mbito administrativo como en el judicial:
Esto da cuenta de la incapacidad de los adultos para identificar las necesidades del nio ya que
muchas medidas destinadas a proteger al nio las realizan los jueces o responsables de servicios
sociales quienes no conocen el caso en particular y tratan a los nios como meros expedientes
cambindolos con frecuencia de una familia sustituta a otra. Aqu podemos observar que los malos
tratos no solo son efectuados por los padres hacia el nio sino tambin por instituciones sociales.
Facilitar y poder potenciar las capacidades de resiliencia de los nios:
La resiliencia es una capacidad que emerge de las relaciones familiares y sociales cuando estas
aseguran un mnimo de experiencias de buenos tratos como adultos significativos. (Barudy, J y
Dantagnan, 2005, p. 150)
La resiliencia es la capacidad de los nios para desarrollarse normalmente a pesar de condiciones
difciles en que han vivido. (Barudy, J y Dantagnan, 2005, p. 228)
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Para el logro de la misma, Barudy, J y Dantagnan, M. (2005) proponen que se tengan en cuenta los
siguientes factores:
El apego seguro: aunque la experiencia de apego haya sido deficiente con la familia, es posible
repararla con una relacin de calidad.
Toma de conciencia de la realidad individual, familiar y social: se debe ayudar al nio a comprender su
condicin de vctima de malos tratos, para aumentar su posibilidad de buscar alternativas
constructivas para hacer frente al dao y optar por formas diferentes de relacin en el futuro.
Apoyo social: el sentirse apoyado, comprendido y ayudado por otras personas es un ingrediente
importante para el logro de la resiliencia.
Segn Barudy, J y Dantagnan, M. (2005), para ello se podrn implementar:
Terapias grupales, cuyo objetivo es: ser fuente de apoyo social, permitir expresar y elaborar las
experiencias traumticas para aprender nuevas formas de relacin sin victimizar a nadie ni
victimizarse y aprender nuevas habilidades sociales.
Terapia individual sistmica de los daos traumticos basada en los recursos resilientes
de nios y nias vctimas de malos tratos. En ste, el tratamiento del sufrimiento y los daos de
nios y nias vctimas de malos tratos posee tres niveles:
Un tratamiento psicoteraputico destinado a la reparacin de los trastornos de apego, al tratamiento y
la elaboracin de los traumas infantiles mltiples y de los dficits y retrasos del desarrollo.
Un tratamiento psicolgico y farmacolgico, destinado a aliviar y curar los contenidos ansiosos y
depresivos de los trastornos de estrs postraumticos agudos y de evolucin crnica.
Un acompaamiento psico-socio-educativo, destinado al aprendizaje de nuevas formas de
comportamiento mediante el desarrollo de un control emocional adecuado, de una mayor confianza en
s mismos y en los otros, y de un mejor control de la agresividad y la pulsin sexual.
Trabajo en red: es un trabajo de reparacin donde se asocian los recursos personales y tcnicos de
los psicoterapeutas con los recursos y capacidades naturales de los nios.
Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento es lograr una buena alianza con el nio
basada en:
*Amor: el apego seguro es sinnimo de amor, es decir, la habilidad de sentir un cuidado especial y
genuino y un compromiso real con otro ser humano.
*Estructura: conforma parte de la relacin entre el terapeuta y el nio. Debe ser consistente y
predecible, de modo que permita al nio sentirse tranquilo, seguro, protegido y confiado.
*Empata: los terapeutas deben ser clidos, proactivos y cuidadores.
*Apoyo: brindarles un sostn mientras sus heridas se reparan.
---------DEFINIR LOS CONCEPTOS DE ABUSO SEXUAL Y VIOLACIN:
Se define abuso sexual como el o los actos de naturaleza sexual impuestos por un adulto sobre un nio
que, por su condicin de tal, carece de un desarrollo emocional y cognitivo, como para dar un
consentimiento acerca del o los actos en cuestin. La autoridad y el poder son los dos elementos que
le permiten al abusador coercionar implcita o directamente al nio, para lograr su participacin en la
actividad sexual. A esta relacin la podemos definir como de impostura.
La referencia a violacin nos remonta a un hecho (la penetracin), no un proceso. Cuando hablamos de
abuso sexual se hace referencia a un proceso de atrapamiento vincular sexualizado que, de
prolongarse en el tiempo, puede concluir en una penetracin y, por lo tanto, ampararse en la figura
delictiva de violacin. Para que haya penetracin, es necesario que est instalado un patrn vincular
perpetrador- vctima, que garantice la llegada a ese estadio avanzado en las conductas sexuales.
La meta nica del abusador es hacerse, mediante la seduccin, del objeto deseado.
Es necesario destacar que el abuso sexual prolongado deja distorsiones duraderas en el patrn de
relaciones objetales que la persona establecer de ah en mas, siendo estas las ms difcil abordaje
teraputico y las mas resistentes al cambio
DESCRIBIR EL IMPACTO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL:
Segn Sandor Ferenczi lo que hace impacta negativamente en la psiquis del abusado es la diferencia
de lenguajes, entre ambas sexualidades. Un nio cuando se acerca a un adulto, busca ternura,
contencin, afecto, en cambio, cuando un adulto se acerca sensualmente a un nio, lo que busca es
gratificacin pasional.
El impacto psicolgico debe ser entendido en base a la alteracin de la orientacin cognitiva y
emocional que el nio tiene en el mundo y la distorsin que hace del concepto de s mismo.
Segn el modelo psicosocial de Finkelhor, la gravedad del abuso y su impacto, depende de:
La cercana del vnculo entre el nio y el perpetuador.
El tipo de abuso (no es lo mismo, manoseo, exhibicionismo, abuso fsico)
La duracin del mismo
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desde afuera, una intromisin enrgica en los asuntos de familia que puede implicar no solo la
sugerencia de cambios sino tambin, la imposicin de los mismos.
Todo alegato de abuso sexual, o sospecha del mismo, debe evaluarse e investigarse para determinar si
ocurri. A este proceso se denomina validacin y consiste en la tarea de interpretar la conducta, los
signos fsicos, si los hubiera, y la informacin recogida en las entrevistas de investigacin clnica, en el
marco conceptual del abuso sexual.
A dems de las caractersticas psicolgicas y relacionales de las personas en cuestin, toda evaluacin
diagnostica deber comprender una conclusin acerca de la confirmacin o negacin o imposibilidad
de validacin al momento presente, es una opinin comprometida del profesional en cuestin acerca
de la probabilidad de ocurrencia del abuso de acuerdo con el conocimiento especfico.
Iniciamos el proceso de evaluacin a raz que la madre trae el alegato de abuso sexual que su esposo
llevo a cabo con su hija. El primer paso sera la entrevista con el adulto, en este caso, la madre:
- Evaluar la credibilidad del portador del motivo de consulta.
Indagaramos acerca del motivo de consulta, es decir, que nos narre cual fue la situacin que ella
presencio o pudo constatar. Que nos brinde detalles del hecho, cundo comenz, por qu ahora realiza
la consulta (hace 3 aos se vivencia esta problemtica). Cul fue su actitud frente al hecho.
- Evaluar la coherencia de la sospecha.
Por ejemplo: una caracterizacin de cmo es el padre, de cmo es su hija en la vida diaria, la historia
personal de esta mujer.
- Recoger todos los datos de la historia infantil y familiar para empezar a trabajar con el nio.
Indagaramos sobre el desenvolvimiento de la nia en la vida escolar, en la familia y con sus pares; si
hay otros convivientes dentro del hogar, cmo fue el desarrollo evolutivo.
- Evaluar la capacidad de sostn y compromiso con el develamiento de la verdad.
Situacin econmica de la mujer, si depende o no del marido en ese sentido y dems recursos con los
que cuenta, como red de apoyo social.
El paso siguiente es la entrevista con el nio. Va a depender del nivel evolutivo, se podr comenzar con
el uso de dibujos libres, juegos libre con muecos, relatar historias, hablar acerca de las estructuras de
su vida cotidiana, sus gustos y preferencias.
La estructura de la entrevista est diseada con una mezcla de tcnicas ldicas, dibujos, etc;
conjuntamente con la utilizacin de preguntas dirigidas y especficamente diseadas para ayudar al
nio a hablar sobre el abuso y, as, poder obtener un testimonio detallado. Cuanto ms abierta sea la
tcnica utilizada, mayor credibilidad va a temer.
Se utilizan distintos tipos de preguntas, las que son de carcter general, son netamente introductorias
y pueden desembocar en una apertura inmediata de la situacin que permita el anlisis directo del
relato infantil. Las preguntas localizadas son focalizadas en una temtica, pero no sugieren ningn tipo
de respuesta. Tambin se utilizan preguntas de mltiples respuestas, otorgando la posibilidad de
distintas alternativas. En el caso que las preguntas abiertas no hayan licitado informacin especfica,
pueden emplearse preguntas del tipo -si/no-.
Para poder hacer licito todo este material especfico y facilitar que el nio conteste preguntas tan
especficas, suelen usarse materiales como dibujos de figuras humanas, tanto adultas como infantiles,
que son anatmicamente explicitas en las que el nio puede sealar las partes especificas aludidas al
abuso, de la misma ndole tambin se utilizan muecos o tteres, que son llamados anatmicamente
correctos o explcitos.
---------Caracterizacin de la Anorexia Nerviosa.
La anorexia nerviosa es un trastorno mental y de la conducta alimentaria que posee como
caracterstica principal la perdida exagerada de peso que puede comenzar debido a la bsqueda
persistente de la delgadez por medio de la evitacion de alimentos engordantes; adems en algunos
casos se utilizan mtodos de purga y en otros se realiza actividad fsica en exceso.
De acuerdo con Herscovici (1996), los pacientes que presentan este trastorno tienen hambre pero lo
controlan con extrema rigidez, ya que sienten el deseo de verse cada vez ms delgados, temen
engordar, y perder el control de su ingesta de alimentos.
Segn el DSM IV (1994), los criterios diagnsticos de la Anorexia Nerviosa son:
1) Negarse a mantener su peso corporal en el nivel mnimo para su edad y estatura, o por encima de l.
2) Intenso temor a engordar, a pesar de tener un peso inferior al aceptable.
3) Vivencia perturbada de su peso, del tamao y la forma de su cuerpo. La influencia que ejerce esta
vivencia perturbada sobre la manera de autoevaluarse es exagerada. Tambin niegan el riesgo que
implica su bajo peso.
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4) Amenorrea, o ausencia de la menstruacin durante al menos tres ciclos seguidos. Cuando los ciclos
menstruales se cumplen no de forma espontnea sino por mediacin con hormonas, se considera que
la persona sigue siendo amenorreica.
Tambin con criterio diagnostico se pueden distinguir dos tipos:
Anorexia de tipo restrictivo: La prdida de peso se produce por reduccin de ingesta y/o aumento de la
actividad fsica.
Anorexia de tipo bulmico: Se producen episodios recurrentes de atracones alimentarios y/o conductas
de purga (por ejemplo vmitos autoprovocados o abuso de laxantes o diurticos)
Las caractersticas propias de la persona con anorexia nerviosa son:
Perfeccionismo: Autoexigencia acompaada por la tendencia a evaluar de manera critica la propia
conducta y la de los dems, prestando atencin especial al error considerndolo como fracaso.
Pensamientos fijos vinculados al comer: Control minucioso de los alimentos ingeridos, muchas veces
acompaados por hbitos o rituales.
Pensamientos fijos que se extienden a otras reas: Por ejemplo, escolaridad, limpieza, trabajo, etc.
Vergenza de comer en pblico: Debido a sus comportamientos no habituales con los alimentos evitan
que los dems los vean comer.
Sentimientos de ineficacia y desvalimiento: Relacionado con la presencia de baja autoestima y sus
expectativas personales elevadas y difciles de alcanzar.
Tendencia y necesidad de controlar su entorno: La paciente teme perder el control sobre su ingesta de
alimentos y sobre su peso, por ello intenta controlar su entorno de manera excesiva e inapropiada.
Escasa espontaneidad: Restriccin en la iniciativa, en la expresin emocional y en las relaciones
sociales.
La desnutricin propia de este trastorno se acompaa de los siguientes sntomas: Depresin,
aislamiento social, irritabilidad, agresividad, insomnio, prdida de inters sexual, cambios de humor,
falta de atencin y concentracin.
Otros rasgos que posee la anorexia nerviosa, y que tambin se encuentran en los dems trastornos de
la alimentacin, son:
Alexitimia: Las emociones y sensaciones resultan difciles de distinguir y expresar, y existe una
dificultad para imaginar y ensoar.
Dficit en la autoestima: La valoracin personal esta disminuida y depende de la aprobacin externa.
Son personas inseguras de si mismas.
Dificultad en los procesos de separacin-individuacin: Relacionada a la independencia y diferenciacin
respecto de la familia.
Trastorno de la autoimagen corporal: El cuerpo o ciertas partes de l son percibidas de forma
distorsionada y generan insatisfaccin.
Conflictos con la sexualidad: Algunas teoras sostienen que el surgimiento de la anorexia puede estar
relacionado con un deseo inconsciente de evitar la maduracin sexual, mientras que otras consideran
que debido a la maduracin sexual surge inters por la delgadez como forma de lograr mayor
aceptacin y autoestima.
Trastornos del pensamiento: Creencias equivocadas respecto a la alimentacin y al cuerpo, que luego
pueden extenderse a otras reas dando lugar a determinadas conductas.
Impulsividad: Accionar sin considerar las consecuencias y sin un previo anlisis de la situacin. Este
rasgo se encuentra mayormente relacionado con la anorexia de tipo bulmico.
Obsesionalidad: Pensamientos insistentes y no deseados respecto a un tema o situacin. Este rasgo es
ms comn en la anorexia de tipo restrictivo.
Compulsividad: Realizar acciones impulsivas y no deseadas, como actividad fsica, baarse, etc.
El tratamiento de la anorexia nerviosa posee objetivos especficos, dentro de los cuales el principal es
el restablecimiento de un peso saludable, es decir, que posibilite recuperar la menstruacin. Esto
tambin es fundamental ya que en muchos casos salva vidas y mejora el trastorno de la personalidad,
el humor, el pensamiento obsesivo y la distorsin de la imagen corporal.
Otros objetivos son el restablecimiento de hbitos alimenticios sanos, el tratamiento de las
complicaciones fsicas y de los sentimientos, pensamientos y creencias inapropiados. Adems, se
busca regular los afectos y la conducta, mejorar las relaciones interpersonales y el funcionamiento
social. Tambin es importante lograr el apoyo familiar en el tratamiento y prevenir las recadas.
Estrategias de intervencin para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa .
Segn Herscovici (1996), la anorexia nerviosa es una enfermedad mental y de la conducta
alimentaria, por lo tanto su tratamiento debe tener en cuenta ambos aspectos y ser multidimensional e
interdisciplinario. Debe evitarse generalizar los tratamientos, ya que se deben respetar los aspectos
particulares del paciente y su familia.
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Esta enfermedad adems del sufrimiento que conlleva, implica un riesgo importante para la vida, por
lo tanto al iniciar un tratamiento es fundamental que pueda establecerse un vinculo seguro y confiable
con el terapeuta, para que el paciente pueda ser sincero y abierto respecto a sus conductas, y que
exista tambin respeto y compromiso mutuo para poder producir cambios favorables y alcanzar los
objetivos del tratamiento.
Esto implica un contacto continuo entre paciente, familiares y profesionales, para poder determinar
correctamente el diagnstico y elaborar un plan de tratamiento adecuado a cada caso.
El abordaje teraputico de los trastornos de la alimentacin debe incluir estrategias para normalizar
la conducta alimentaria, sin embargo esto solo no es suficiente para la cura, tambin deben incluirse
un abordaje psicoteraputico.
Dentro de las estrategias utilizadas para lograr la recuperacin de peso se encuentran: el
monitoreo del nivel de actividad de la paciente de acuerdo a la evolucin de su curva de peso, para
que aprenda de esta manera a controlar su conducta y las consecuencias de ella. Adems el equipo de
tratamiento toma los recaudos necesarios para proteger a la paciente de perder el control de su
ingesta; se dan por ejemplo indicaciones alimentarias precisas en cantidad y calidad.
Por otro lado, se debe trabajar psicoteraputicamente con las familias sobre los temas conflictivos
relacionados al comer.
Con respecto a las estrategias del tratamiento de la anorexia podemos nombrar los programas de
modificacin de conducta, que consisten en buscar la recuperacin de peso por medio de tcnicas,
por ejemplo: registro de ingesta, refuerzos positivos (elogios) y refuerzos negativos (restriccin de la
actividad). Esto debe aplicarse teniendo en cuenta las caractersticas propias de cada paciente.
Tambin existen los tratamientos grupales que se utilizan cuando no existe una red de apoyo
familiar, aunque no resulta demasiado beneficioso para pacientes anorxicos, debido a que los
comentarios crticos les generan ansiedad por su baja autoestima, competitividad y rigidez.
La inclusin de la familia en el tratamiento permite introducir otras estrategias como la supervisin
de la ingesta y las circunstancias en la que se da. La familia, al recibir mayor informacin y orientacin
ayuda de manera activa a promover los cambios necesarios y muchas veces garantiza la continuidad
del tratamiento y evita las recadas.
Dentro de la terapia cognitivo conductual, se puede utilizar la estrategia de la psicoeducacin que
busca informar al paciente sobre los factores biolgicos y culturales que contribuyen a su desorden
alimentario. Otra estrategia es el cuestionamiento de actitudes y creencias malsanas.
Esta serie de estrategias especificas podran realizarse en conjunto con las siguientes estrategias
generales: internacin, ya sea domiciliaria o institucional (en unidad clnica o psiquitrica), hospitales
de da o tratamiento ambulatorio, abordajes familiares o individuales.
Segn los estudios realizados, el mejor pronstico se vio en pacientes que tuvieron un tratamiento
con abordaje interdisciplinario, con terapia familiar y acento en la recuperacin nutricional, (Herscovici,
1996).
Caso: Cecilia de 16 aos de edad, concurre a nuestro consultorio acompaada de su mam Marta
de 40 aos debido a que sta ha percibido que su hija ha estado teniendo comportamientos
inhabituales y ha disminuido mucho de peso en los ltimos cuatro meses.
La madre nos cuenta que desde hace un tiempo, Cecilia se ha aislado de su grupo de amigas pasando
ms tiempo encerrada en su habitacin, ya no va a comer a la casa de sus amigas, slo sale para ir al
gimnasio y a vley.
En su casa pelea con su hermano menor Lucas de siete aos cuando el entra a su pieza y toca sus
cosas, muchas veces sin que exista un motivo aparente. Sus sucesivos cambios de humor y exigencias
respecto a lo que cada uno debe hacer, alteran al grupo familiar. ltimamente, tambin la ve muy
triste, se mira mucho al espejo y esta la mayor parte del tiempo cansada.
La preocupacin de Marta aument cuando su hija le cont que hace dos meses que no menstrua, y a
partir de estudios descubrieron que su peso era inferior al correspondiente para su edad y altura.
Marta cuenta que hace unos seis meses que se ha separado de su marido Oscar creando una situacin
familiar bastante tensa.
En este caso, con Cecilia, la primera intervencin la realizaramos evaluando el estado de salud general
para determinar el riesgo en el que se encuentra, y luego buscar que recupere un peso saludable. Para
realizar esto lo ideal es trabajar junto a un equipo interdisciplinario, en el cual incluiramos: mdico
clnico para evaluar y tratar las complicaciones fsicas (como anemia, grado de desnutricin, problemas
cardiacos, etc.); nutricionista para ayudar a Cecilia a restablecer un peso adecuado y hbitos de
alimentacin sanos y equilibrados; y psiquiatra para que le recete medicacin en el caso de ser
necesaria (por ejemplo para depresin, ansiedad o impulsividad).
Junto con el equipo teraputico evaluamos que Cecilia tiene un peso muy inferior a lo normal, por lo
que podramos realizar una internacin clnica por algunos das para poder llevar a cabo un
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seguimiento personalizado y cercano que le permita recuperar el peso con mayor rapidez y adems, se
le den las primeras indicaciones y observar como la paciente reacciona ante ellas, por ejemplo, si
puede cumplir con la dieta prescripta.
En este momento, comenzaramos a realizar las primeras estrategias especficas, entre ellas el
registro de ingesta que consiste en pedirle a la paciente que escriba todo lo que ingiere durante el da,
la cantidad y la hora en que lo realiza. Otra estrategia, podra ser el refuerzo positivo: a medida que va
subiendo de peso darle ms libertad en su accionar y decisiones, por ejemplo que regrese a su casa los
fines de semana, y progresivamente pueda acceder a un tratamiento ambulatorio; felicitarla por sus
progresos en el tratamiento, entre otros.
Consideramos que tambin se podra hacer un registro de la actividad fsica, ya que en este caso,
Cecilia la realiza en exceso.
En la realizacin de la terapia cognitivo-conductual, deberamos tener como objetivo identificar las
creencias y actitudes malsanas relacionadas a la comida y al cuerpo, para luego poder modificarlas.
Por ejemplo, podramos preguntarle qu piensa y cmo se siente a la hora de comer, y luego de
hacerlo, y que sensaciones tiene respecto a su cuerpo.
A la par del tratamiento individual, llevaramos a cabo una terapia familiar, para poder identificar los
factores que contribuyeron a que se desarrolle el trastorno alimentario, y poder trabajar sobre ellos.
Para esto, podramos indagar sobre la historia familiar y sobre el curso de la enfermedad en Cecilia. Por
ejemplo pedirle que nos relaten un da en la vida familiar y particularmente de Cecilia, incluyendo el
comportamiento alimentario. No debemos olvidar trabajar sobre los aspectos problemticos familiares,
por ejemplo la separacin de los padres que la madre relata que coincide con el inicio del trastorno.
Una estrategia tanto para el tratamiento individual como para el familiar, es la Psicoeducacin para
brindar informacin que posibilite a cada miembro de la familia actuar de forma que acompae
adecuadamente el tratamiento. En este caso, podramos indicar que a la hora de la comida estn
presentes todos los integrantes de la familia, que coman lo mismo y las mismas porciones, y que nadie
se retire de la mesa hasta que todos hayan terminado.
Finalmente es importante abordar psicoteraputicamente el aspecto interpersonal de la vida de Cecilia,
buscando restablecer sus vnculos afectivos, con sus amigas y familiares.
--------Bulimia: Caracterizacin (signos y sntomas):
La bulimia nerviosa es una enfermedad mental y de la conducta alimentaria (por tanto un intento
desviado para responder a distintos conflictos o dificultades), y su tratamiento debe abarcar ambos
aspectos (Herscovici, 1996)
En la mayora de los casos la depresin aparece cuando se instala la bulimia [] como consecuencia
de la conducta bulmica la persona se siente humillada, fracasada y con ideas de autorreproche.
Pueden experimentar un aumento de ansiedad vinculada a situaciones sociales, y es frecuente que
eviten salir, sobre todo luego de un atracn. Tambin los sntomas suelen desaparecer al cabo de un
tratamiento eficaz (Ibid, 1996, p. 89).
Aproximadamente un tercio de los pacientes con este trastorno abusan de sustancias qumicas,
fundamentalmente alcohol y estimulantes. Muchas de ellas tienen gran dificultad en tolerar la
tensin interna que junto con la impulsividad funcionan como disparador para el atracn. Esta
conducta impulsiva se ve caracterizada por una reflexin y consideracin de los riesgos y
consecuencias de la conducta antes de actuar. La persona siente que no puede suprimir el impulso y
entonces se siente deprimida o enojada; puede estar acompaada de un descontrol en el gasto de
dinero y en la conducta sexual, hurtos de dinero o cosas y automutilacin. Se observ que a
corto plazo las bulmicas no impulsivas tienen mejor respuesta al tratamiento, pero a largo plazo no se
ha observado relacin entre alta impulsividad y mejor evolucin. La impulsividad es una expresin del
desorden alimentario. Adems las personas con este tipo de trastorno pueden presentar trastornos
del pensamiento (dicotmico, catastrfico, abstraccin selectiva, magnificacin, absolutismo, ideas
de autoreferencia). (Ibid, 1996)
Caractersticas del abordaje: (Ibid, 1996):
* Principio tico de base: estamos para ayudar y no atacar o culpabilizar. Estas personas
frecuentemente hacen cosas a escondidas y se sienten avergonzadas al saberse descubiertas.
* Es crucial abordar el tema desde un concepto claro en cuanto se trata de una enfermedad y que es
preocupante, y no de un capricho o un engao, ni algo de lo cual uno deba avergonzarse. Aunque hay
que ser cautos al aventurar diagnsticos, y/o comunicarlos.
* Transmitir con claridad que uno est absolutamente decidido a tomar una postura activa, no se trata
de un cambio de opiniones.
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boca, engordar es lo peor que me puede pasar en mi vida, me siento frente de una mesa y no
puedo parar de comer, soy una gorda, no voy a lugares donde s que hay mucha comida, cuando
me cargan en la escuela, me siento mal y me voy a vomitar, cuando me siento mal, me encierro y
como chocolates, tortas, alfajores, todo lo que pueda hasta no parar, no me gusta comer en la
escuela porque todos me miran. Adems se tom conocimiento de situaciones como: fugas del
colegio, evitacin a cumpleaos y de contacto con el sexo opuesto.
En la interaccin familiar se observ que el padre considera que su hija est en un peso mayor del que
tendra que tener, sugiriendo que realice dietas constantemente. La madre se mostr comprensiva y
no consideraba lo mismo lo mismo que Oscar. Su grupo de pares mostraban preocupacin por el
cuerpo y exigan lo mismo de ella.
Tratamiento
Como primer intervencin, se recomienda la consulta a un medico clnico para realizar un anlisis
completo, con el fin de verificar el estado de salud, en niveles hormonales, neuronales, fisiolgicos y
fsicos. Posteriormente comenzaramos el abordaje interdisciplinar con los datos obtenidos:
-Con un nutricionista poder armar un plan de reeducacin nutricional, estableciendo pautas
alimenticias tales como presencia de algn familiar en la ingesta, 6 veces al da, teniendo en cuenta
parmetros de aportes alimentario, y complementos.
-Aqu tambin comenzaramos el proceso de psicoeducacin familiar, promoviendo encuentros libres
de distorsiones comunicacionales que puedan seguir manteniendo la problemtica, especialmente con
el padre. Se har nfasis en que no es un capricho el problema, sino un trastorno en el q todos estn
implicados, y en el que todos deben poner algo de s para solucionar.
-El abordaje psicoeducativo tambin tendr en cuenta un conjunto de jornadas pedaggicas para la
mayor comprensin del trastorno, y sus incidencias, tanto con familiares y amigos, como con personal
de las instituciones a las que acude Camila.
-En lo que respecta a la Terapia Cognitiva- Conductual se trabajara con las creencias
disfuncionales de Camila presentes en los indicadores, con reforzadores negativos y positivos.
-En referencia a la Terapia Familiar, se buscara mejorar la comunicacin (distorsiones y agresiones)
en el circuito relacional.
-------El abuso y la adiccin a sustancias se caracterizan por una dependencia de sustancias qumicas, ya
sea fisiolgica o psicolgica, junto con el ansia que a menudo la acompaa. Adems, los adictos suelen
estar involucrados en una subcultura con sus pares y usan un lenguaje singular. Como estas sustancias
habitualmente son ilegales, muchas veces los adictos llevan a cabo conductas delictivas para poder
obtenerlas.
Asimismo, debemos tener en cuenta que en familias de drogadictos es comn que determinadas
etapas del ciclo de vida familiar no se hayan manejado de manera adecuada. Un factor comn de los
adictos es que no han transcurrido eficazmente el advenimiento de la adolescencia en previas
generaciones y, de esa forma, han transmitido una generacin de disturbio excesivo cuando algn
miembro alcanza esta fase.
Tambin es importante considerar que la ingestin de drogas a menudo constituye una reaccin ante
un conflicto parental y tiene la funcin de unir nuevamente a los padres.
A su vez, en otras familias la crisis del ciclo de vida que se ha precipitado puede ser de naturaleza
menos crnica, por ejemplo, que la familia deba atravesar la prdida del empleo, la jubilacin, la
enfermedad de alguno de los progenitores o una situacin de duelo.
Como plantea Stanton, esta terapia familiar para adictos est orientada a metas a corto plazo, las
cuales deben ser positivas, realistas, alcanzables, precisas, concretas y nunca impuestas por el
terapeuta sino que, por el contrario, deben ser convenidas con la familia y tener un sentido para la
misma. La terapia est centrada en el presente y no se exploran las causas pasadas del problema, ya
que el asunto central es qu hacer ahora.
El objetivo de la terapia familiar para adictos es que el adolescente deje de consumir y logre la
desintoxicacin. A partir de esta meta principal en la terapia se derivan otras dos. Una de ellas es el
uso productivo del tiempo, con lo cual se busca que el paciente identificado obtenga un empleo
provechoso o participe en un programa de estudios. La tercer meta consiste en que el paciente
identificado pueda lograr una situacin estable y autnoma, es decir, que si ste vive con sus padres,
se mude para vivir slo o con otra persona. Para esto, se busca la transformacin del sistema familiar
dentro de la composicin existente, ya que son los padres los que se harn cargo del hijo una vez que
la terapia termine.
Por ltimo, como dijimos anteriormente, debido a que las etapas del crecimiento en estas familias no
son logradas con xito, la tarea teraputica ser ayudar a la familia a travs de esta transicin.
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Jack, de 13 aos fue internado por consumo regular de diversas drogas, robo, problemas escolares y
abuso fsico a su madre. Sus padres se haban divorciado cuando l tena 3 aos y recordaba a su
padre vagamente. Durante el tratamiento, Jack saboteaba con xito cada intento que los terapeutas y
otros asistentes del tratamiento hacan por alentar a la madre a ejercer su autoridad. Se pona muy
violento cuando ella lo visitaba o trataba de disciplinarlo. Era tambin ruidoso, hiperactivo y
beligerante en la unidad de internacin, y trataba de dominar toda situacin social en la que se vea
involucrado. A pesar de la resistencia familiar, se busc al padre de Jack para solicitar su ayuda. Este
se mostr muy asombrado al ver que alguien poda pensar que su ayuda podra ser til. Demostr una
real preocupacin por Jack y se sinti muy aliviado al ver que tendra una oportunidad de aliviar su
culpa por haber dejado a sus seis hijos. Jack respondi al cuidado y a la disciplina de su padre
portndose mejor con los terapeutas y con los dems pacientes. Pero todava desobedeca a su madre
y amenazaba con volver a usar drogas al trmino del tratamiento. Despus de una gran tarea de
persuasin, los padres de Jack fueron convencidos de participar en sesiones conjunta con sus hijos.
Esto se logr hacindoles ver que necesitaban trabajar unidos como padres aunque su relacin
matrimonial hubiese terminado mucho tiempo atrs. Un mes despus de que su padre haba
participado por primera vez en las sesiones de familia, Jack haba mejorado notablemente: trataba a su
madre y a otras figuras de autoridad con respeto; se concentraba en la escuela; se llevaba bien con
sus compaeros, y mostraba determinacin en permanecer alejado de la droga.
En cuanto a las estrategias que pueden ser de utilidad para este caso puntual, en primer lugar vemos
que fue fundamental contextualizar a Jack en las redes familiares y sociales en las que se encontraba
inmerso. Asimismo, para iniciar el tratamiento se busc al padre de Jack para involucrarlo en el mismo
y que asuma su rol, ya que el joven haba perdido el contacto con l desde los 3 aos. Adems, se
incluyeron a su madre y a sus hermanos, de manera tal que todo el sistema familiar particip de las
sesiones, si bien es necesario tener en cuenta que el tratamiento familiar encar primero la trada
compuesta por el adicto y sus progenitores y luego tambin con los hermanos del adolescente.
Tambin creemos importante que los padres se hayan apoyado mutuamente durante todo el proceso y
que hayan comprendido que era necesario trabajar unidos para la recuperacin de su hijo a pesar de
que su relacin matrimonial estuviera terminada. As, result de capital importancia que el terapeuta
pueda volver competentes a los padres dndoles poder, reconociendo y respetando su autoridad y su
responsabilidad y que trabajen juntos adoptando una actitud firme con el adicto.
Asimismo, en este caso vemos que existe una clara desigualdad entre ambas figuras paternas, debido
a la ausencia prolongada del padre, por lo que aqu result fundamental que se retome el contacto y
de esta manera el terapeuta pueda hacerlo ms competente en su funcin. No debemos dejar de
considerar que esto a su vez se hizo posible debido a que la madre de Jack permiti que l ocupe el
lugar que le corresponda.
- -------Esquizofrenia:
la Esquizofrenia se define como una enfermedad grave con una vulnerabilidad biolgica de origen
desconocido que vuelve a los pacientes particularmente susceptibles al estrs generado por los
ambientes que los rodean (Anderson y cols., 1988). Esta enfermedad ataca a fines de la adolescencia
y comienzos de la edad adulta, siendo los aos pico de iniciacin el final de la veintena para los
hombres y el principio de la treintena para las mujeres. La esquizofrenia tiene un ndice de incidencia
bajo, mundialmente no llega al 1%; sin embargo, una vez que aparece, tiende a persistir, y por eso
origina un ndice de prevalencia relativamente alto, que vara internacionalmente desde el 1,5% hasta
el 5,1%.
El primer indicador de que algo anda mal suele ser una declinacin de la capacidad del individuo para
seleccionar los aspectos pertinentes del ambiente a que debe prestar atencin al tiempo que inhibe o
pasa por alto las seales no pertinentes (Anderson y cols., 1988). Los autores destacan la importancia
de la atencin para los procesos de aprendizaje y para la formacin del propio sentido de la identidad.
Segn McGhie y Chapman la perturbacin de la atencin tiende a hacer que las percepciones sean ms
globales e indiferenciadas; la percepcin sensorial se vuelve ms difusa; la accin deliberada aparece
menos controlada y sujeta a una mayor consciencia de las funciones corporales; por ltimo, debido a la
lucha de los pacientes por aislar las asociaciones internas de los estmulos entrantes, que son
necesarios para mantener un pensamiento lgico, el pensamiento y la concentracin se ven
deteriorados.
Estas manifestaciones de la enfermedad se remiten al Modelo de esquizofrenia atencin-excitacinenfermedad, adaptado por los autores de Tecce y Cole, 1976. Sintticamente, el proceso esquizofrnico
es explicado como un crculo vicioso, donde a medida que aumenta la informacin interna y externa
a procesar, aumenta la vigilancia del sujeto, que lleva a la distraccin y desatencin, y as, el ciclo se
repite, cada vez ms rpido, haciendo imposible que controle sus pensamientos.
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Los autores se basan para la caracterizacin de la esquizofrenia no en los criterios del DSM IV, sino
distinguiendo la experiencia personal del sujeto esquizofrnico de sus manifestaciones pblicas.
EXPERIENCIA PERSONAL
Distraccin
Sobrecarga
Sensibilidad
Percepciones distorsionadas
MANIFESTACN PBLICA
Perturbacin del pensamiento
Delirios
Alucinaciones
Retraimiento y reduccin del
sentimiento
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8-
Por otro lado, la provisin de informacin modifica la relacin entre los profesionales y las familias,
acercndolos entre s, y dando a la familia la posibilidad de elegir conscientemente entre los diversos
modos de abordaje (Anderson y cols., 1988).
2. b) Todo lo dicho anteriormente, constituye los fundamentos de la tcnica que implementa este grupo
de profesionales en el abordaje de la Esquizofrenia: el Taller de supervivencia. ste utiliza un plan de
trabajo para un grupo familiar mltiple, en una sesin nica de jornada completa (dividida en matutina
y vespertina), durante la cual se comparte con la familia lo que se sabe y no acerca de la afeccin.
El equipo de profesionales que participa del taller suele estar integrado por un moderador, el expositor
matutino (un profesional especializado en los aspectos psicolgicos, sociales y biolgicos de la
esquizofrenia) y el expositor vespertino, experto en cuestiones de familia. Se puede invitar a otros
profesionales involucrados en el tratamiento del paciente.
El taller cuenta con distintos momentos, los cuales nombraremos a continuacin.
Caf e interaccin informal.
Introducciones formales y explicacin del programa para la jornada.
qu es la esquizofrenia? (Historia y epidemiologia, experiencia personal y pblica, y psicobiologa).
Pausa para un caf y debate informal.
Tratamiento de la esquizofrenia (el uso de la medicacin anti psictica, como acta, porqu es
necesaria, su influjo sobre los resultados, efectos colaterales, tratamiento psicosociales, efectos sobre
el curso de la enfermedad, otras formas de tratamiento y conduccin del paciente)
Almuerzo y debate informal.
La familia y la esquizofrenia (necesidades del paciente y de la familia, reacciones de la familia frente a
la enfermedad, problemas comunes que enfrentan los pacientes y sus familias, que puede hacer la
familia para ayudar al paciente, revisar las expectativas, crear barreras a la estimulacin excesiva, fijar
lmites, pasar por alto determinadas conductas, mantener las comunicaciones en un nivel simple,
apoyar el rgimen de medicacin del paciente, normalizar la rutina familiar, aprender a reconocer las
seales de necesidad de ayuda y recurrir a los profesionales)
Preguntas acerca de problemas especficos (resumen final e interaccin informal).
Caso clnico:
Se trata de un paciente de 25 aos, estudiante de artes visuales, quien convive con sus padres y una
hermana menor de 20 aos. Este paciente desde fines de la adolescencia manifiesta conductas
desafiantes hacia la familia, se muestra reticente a entablar relaciones, se asla y encierra en su cuarto
ante mnimas negativas de sus padres, posee conductas paranoides y de desconfianza hacia otros,
reforzando estos comportamientos con la ingesta excesiva de alcohol, lo cual le impidi seguir con sus
estudios. Hace aproximadamente un mes, l tuvo una crisis en la cual atac violentamente a su
hermana a raz de una discusin acerca de su desconfianza desmedida hacia todo. Esta situacin alerto
a los padres quienes, en seguida, se dirigieron al hospital ms cercano donde su hijo fue admitido.
Una vez internado all el abordaje teraputico comenz a desarrollarse con la familia, al mismo tiempo
que el paciente era evaluado y recomendado a un tratamiento farmacolgico. Respecto de esto, es
necesario que el terapeuta se establezca como un mediador entre los mdicos clnicos y la misma
familia. Esto se llev a cabo ya que es muy importante establecer una conexin con la familia,
inquiriendo sobre la crisis presente y el Por qu ahora?; tambin es necesario que se preste atencin
a los sentimientos y requerimientos de los otros miembros de la familia, teniendo en cuenta, el
terapeuta, de no tratar a la familia como si fuera el paciente, distinguiendo que ellos no son
responsables de la enfermedad. El clnico debe tener en cuenta como cada miembro de la familia vive
la situacin estresante y qu recursos tiene para enfrentarse a ella, tanto individualmente como redes
sociales ms amplias. El clnico debe explicar que le suceder al paciente e insistir en la importancia de
su involucramiento constante con el tratamiento. En este caso, en la primera etapa de conexin
probablemente se realizara con los padres quienes son los que lo han llevado al hospital, y deber
drsele ms tiempo a su hermana para que pueda recuperarse del estrs del episodio.
Una vez que ha pasado la crisis puede llevarse a cabo con el paciente una revisin y evaluacin ms
profunda de su enfermedad. Se debe establecer un contacto con el paciente no obstante la gravedad
de su cuadro y los breves periodos de lucidez que este pueda presentar. A su vez, en este momento, el
terapeuta estimula la familia a expresar sus sentimientos de tristeza y hacer un duelo por la
enfermedad del hijo.
Antes de comenzar el tratamiento propiamente dicho se plantea de manera explcita al paciente y a su
familia el procedimiento a seguir, y las metas bsicas de lograr la supervivencia del paciente en el
mundo exterior y la meta a largo plazo de estimular su verdadera reintegracin al sistema social y
laboral.
Luego de conectarse individualmente con un paciente y su familia, el clnico debe prepararlos para un
abordaje grupal e interdisciplinario ms comprometido. Para esto se propone que la familia asista a un
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taller de supervivencia, como descrito anteriormente. Durante este proceso es importante que se d
un intercambio de informacin entre el profesional y la familia, y las familias entre s, ya que este es un
recurso valioso para toda familia que intenta hacer frente a esa perturbacin devastadora.
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