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C/ Urano, 8 - Entreplanta D
28850 Torrejn de Ardoz
www.id-medica.com
Depsito legal: M-17936-2015
ISBN: 978-84-944148-0-0
Edicin patrocinada por: Servier
2015 INFORMACIONES DIGITALES Y COMUNICACIN, S. L.
Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material,
fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de
reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright.
NDICE
Prlogo
Introduccin
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o
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30
o
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Bibliografa
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Glosario
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3
PRLOGO
La Enfermedad Venosa Crnica es una de las patologas ms frecuentes y prevalentes en la especie humana, y se puede afirmar que al menos una cuarta parte de los adultos presentan, en mayor o menor grado,
algn sntoma de enfermedad venosa. Tiene un amplio rango de variaciones en su grado de afectacin,
pudindose manifestar como sintomatologa aislada sin asociarse a hallazgos clnicos, pasando por alteraciones visibles con compromiso esttico, como las telangiectasias y araas vasculares, hasta la aparicin
de sintomatologa que interfiere con la actividad diaria, varices tronculares y, en los casos ms avanzados,
lo que se denomina Insuficiencia Venosa Crnica, la aparicin de alteraciones drmicas (dermatitis eczema,
varicorragia o lceras).
Es una patologa que consume una importante cantidad de recursos sanitarios, que constituye una de las
causas de consulta y solicitud de tratamiento ms frecuentes y que engloba en su asistencia a diversos
profesionales sanitarios y especialistas. De forma clsica ha existido una amplia variedad y disparidad en los
enfoques diagnsticos y teraputicos, por lo que desde las sociedades cientficas nacionales e internacionales se ha intentado homogeneizar su abordaje, a tenor de las evidencias disponibles en cada momento.
El Captulo Espaol de Flebologa y Linfologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, por
medio de su Comit Cientfico, ha editado esta Gua de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
que es una traduccin y adaptacin de la actual evidencia recogida en las guas internacionales del EVF,
IUA, The Cardiovascular Disease Educational Research Trust y UIP a nuestra realidad y nuestro medio de
la evidencia actual, que permite obtener de forma til una actualizacin sobre las evidencias y conocimientos en epidemiologa, clasificacin, diagnstico, impacto en la calidad de vida, tratamiento conservador y
farmacolgico, tcnicas quirrgicas y endoluminales, prevencin de recurrencias, tratamiento del sndrome
postrombtico y que adems se completa con una exposicin de las cuestiones an por resolver en los que
ser preciso la bsqueda de evidencias en un futuro.
Quiero por ltimo agradecer a los Miembros del Comit Cientfico del Captulo: Dr. Carles Miquel Abbad,
ex-director del Servicio de Ciruga Vascular del Hospital Sagrat Cor y profesor asociado de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona; Dr. Csar Garca Madrid, mdico especialista snior de la Unidad de Ciruga Vascular del Hospital Clnic de Barcelona y profesor de docencia clnica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona; Dra. Mara Dolores Ballesteros Ortega, especialista en el Servicio
de Angiologa y Ciruga Vascular del Complejo Hospitalario de Albacete y profesora asociada de Ciruga
Vascular en la Universidad de Castilla la Mancha y el Dr. Rodrigo Rial Horcajo, especialista del Servicio de
Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos de Madrid, el haber plasmado este documento que ser una gua til para los que nos dedicamos a la enfermedad venosa crnica en alguno de sus
mltiples aspectos.
Espero que les sean de utilidad en su prctica clnica habitual.
INTRODUCCIN
Los trastornos venosos crnicos incluyen una amplia gama de problemas funcionales y morfolgicos del sistema venoso, independientemente de que produzcan sntomas o no. Desde el ao
2009, fecha de publicacin del Consenso VEIN-TERM, se define la enfermedad venosa crnica
(EVC) como aquella situacin patolgica de larga duracin derivada de alteraciones anatmicas o
funcionales del sistema venoso que se manifiestan por sntomas y signos que necesitan estudio y
tratamiento. El hecho fisiopatolgico fundamental es la hipertensin venosa (HTV) producida por el
reflujo y la obstruccin de las venas.
Los sntomas principales, con gran variabilidad clnica individual, incluyen: dolor, pesadez, piernas
cansadas, calambres, prurito, sensacin de calor, el denominado sndrome de piernas inquietas,
claudicacin venosa y, por supuesto, malestar esttico. Los signos incluyen las telangiectasias y
varices con sus diferentes tipos: reticulares, colaterales o tributarias y tronculares. El edema, trastornos trficos en la piel (pigmentacin, dermatitis, eczema, lipodermatoesclerosis) y las lceras
son las manifestaciones visibles ms avanzadas.
La EVC normalmente est causada por alteraciones primarias de la pared venosa o de las vlvulas.
Tambin estas alteraciones pueden ser causadas de forma secundaria por las secuelas de la trombosis venosa profunda (TVP), que producen el reflujo, obstruccin o ambos. Las malformaciones
venosas son tambin una causa, aunque muy poco frecuente, de EVC. La insuficiencia venosa
crnica (IVC) es un trmino que de acuerdo con los consensos actuales debe reservarse para la EVC
avanzada, en aquellos casos en los que se produzca edema, trastornos trficos en la piel y lceras.
La historia clnica y la exploracin fsica por si solas no siempre indican las caractersticas y extensin
del problema, por lo que se han desarrollado tcnicas diagnsticas para determinar la implicacin
anatmica y funcional de la obstruccin y reflujo, as como la disfuncin de la bomba muscular.
La dificultad de la eleccin e interpretacin de las pruebas diagnsticas, as como el tratamiento
de la EVC han dado lugar a la publicacin de varios consensos. El objetivo de este documento es
proporcionar una herramienta til para el profesional mdico en el conocimiento de la EVC basado
en la ltima gua auspiciada por el European Venous Forum, la International Union of Angiology, la
Union Internationale de Phlebologie y el Cardiovascular Disease Educational and Research Trust
del Reino Unido.
CAPTULO 1 FISIOPATOLOGA
1.- Cambios en el sistema venoso superficial (SVS) y profundo (SVP)
Las varices son la manifestacin ms comn de la EVC y se cree que son debidas a una alteracin
de la distensibilidad del tejido conectivo de la pared venosa. Comparadas con las venas normales,
en las varices existe una hipertrofia de la pared venosa con un contenido en colgeno aumentado
y unas fibras elsticas fragmentadas. Las varices primarias se producen por dilatacin venosa y
dao valvular sin que haya existido una causa previa, como una TVP. En ausencia de incompetencia de la unin safeno-femoral tambin pueden ser causadas por reflujo de venas plvicas.
En un 30% de los pacientes con reflujo en el sistema venoso profundo parecen mostrar una incompetencia valvular primaria, en el resto la TVP es la causa. En un porcentaje superior al 50%,
las TVP presentan una lisis espontnea del trombo, pero en los casos en los que esto no ocurre se
produce una combinacin de reflujo y obstruccin. El denominado sndrome postrombtico (SPT)
es el cuadro clnico de EVC resultante del reflujo y obstruccin secundario a una o varias TVP, y
es ms importante (clnica invalidante, trastornos trficos y lceras) si la TVP ha sido extensa o
repetida y si no se ha producido la recanalizacin.
Las denominadas venas perforantes atraviesan la fascia muscular y de forma normal permiten
el paso de la sangre desde el SVS al profundo. Incluso en la mayora de las varices primarias las
venas perforantes se comportan as. No obstante, la presencia de reflujo en el SVP produce con
cierta frecuencia incompetencia de las venas perforantes. Un 10% de los pacientes con EVC tienen
perforantes incompetentes en ausencia de reflujo de las venas safenas o alteraciones en el SVP.
En otras ocasiones las alteraciones se producen por compresin extrnseca, como en el sndrome
de May-Thurner. Menos frecuentemente existen hipoplasias o malformaciones.
2.- Cambios en la microcirculacin por la hipertensin venosa
En los pacientes con trastornos trficos debidos a hipertensin venosa los capilares venosos estn
marcadamente dilatados, elongados y tortuosos. La HTV produce como primera accin sobre el
endotelio un edema de las clulas endoteliales, activando las molculas de adhesin de la membrana celular. De forma mecnica se produce tambin la disrupcin del endotelio y el aumento de
la permeabilidad del capilar. El estudio evolutivo de este proceso muestra que la primera manifestacin es el microedema seguido por el depsito pericapilar de fibrina. Posteriormente se produce
la migracin extravascular de leucocitos, aumentando el edema y la inflamacin, debido a mediadores liberados por los propios leucocitos. La reduccin del gradiente de presin capilar entre
el lado arteriolar y el venoso, conduce a un enlentecimiento del flujo sanguneo. Los mediadores
inflamatorios, procoagulantes la mayora, y la disminucin de flujo, conducen a la trombosis capilar
reduciendo el aporte nutricional y de oxgeno a la piel. Adicionalmente, la lesin endotelial libera
mediadores vasoactivos que producen constriccin arteriolar a nivel de los esfnteres precapilares.
La isquemia relativa de la piel y las alteraciones metablicas del tejido celular subcutneo junto con
la persistencia de la HTV, hace que se produzcan lesiones en la piel, que pueden ser espontneas
o consecuencia de mnimos traumatismos, apareciendo la lcera venosa.
CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la EVC es muy elevada y los estudios epidemiolgicos se mueven en rangos
amplios dentro de porcentajes altos. Las varices estn presentes en el 25-30% de la poblacin
adulta femenina en los pases occidentales y entre el 10 y el 40% de los hombres.
La incidencia anual de varices, segn el estudio Framingham, est en el 2,6% para las mujeres y
en el 1,9% para los hombres. El estudio Bonn Vein 2 refleja que un 4% de los pacientes con EVC
establecida progresan a un estadio superior en la clasificacin CEAP.
Los cambios drmicos, tales como pigmentacin o eczema, debidos a EVC estn presentes entre
un 3% a un 10% segn los estudios epidemiolgicos. La prevalencia de las lceras venosas en
nuestro entorno, ms fcil de medir epidemiolgicamente hablando, se encuentra alrededor de un
0,3% de la poblacin adulta, y el porcentaje de poblacin con lcera activa o cicatrizada es del
1%. Ms del 50% de los pacientes con lceras requerirn un tiempo de curacin superior al ao.
Clnica
Asintomtico
Sintomtico
Etiologa
Anatoma
Patofisiologa
Figura 1
9
Venous Forum en el ao 2000 desarroll un instrumento para poder medir los efectos y datos que
no proporcionaba la clasificacin CEAP: el Venous Severity Score (VSS).
Es una herramienta con tres componentes: una escala de discapacidad venosa (VDS- Venous
Disability Score), una puntuacin dependiendo del segmento anatmico afectado as como de
la fisiopatologa (VSDS- Venous Segmental Disease Score) y por ltimo, una escala de medicin de la gravedad clnica de la EVC el VCSS (Venous Clinical Severity Score). Todas estas
escalas han recibido la validacin de diversos comits y se ha visto la correcta correlacin con
la prctica clnica.
Debido a su especial relevancia y complejidad clnica, el sndrome postrombtico (SPT) tiene escalas propias de medicin, la ms utlizada es la de Villalta, aunque las genricas ya mencionadas
son tambin tiles.
Una de las cuestiones de mayor trascendencia en la ciruga de varices es la recurrencia de
las mismas, y se ha creado una clasificacin especfica para la recidiva denominada REVAS
(Recurrent Varices After Surgery). Utilizada en combinacin con la CEAP se ha revelado como
una buena herramienta para las normas de publicacin, por su buena calidad inter e intra observadora.
En los ltimos aos se ha procedido a un intento en la unificacin de criterio en cuanto a la definicin y terminologa de la patologa venosa. Ya se han definido algunos como la EVC y la IVC, el
resto de definiciones y trminos ms importantes son:
Venas varicosas: venas subcutneas dilatadas iguales o mayores de 3 mm de dimetro en
bipedestacin. Pueden incluir a las venas safenas, colaterales o tributarias y venas en territorios
sin relacin con las safenas.
Venas reticulares: venas subdrmicas dilatadas de 1 a 3 mm de dimetro, generalmente azuladas. Trminos usados hasta ahora varices subdrmicas o reticulares, venulectasias.
Telangiectasias: venas dilatadas intradrmicas o subepidrmicas, que tienden a confluir, de
hasta 1 mm de dimetro. Los sinnimos incluan araas vasculares y capilares.
Varices recurrentes: reaparicin de varices en un rea previamente tratada con xito.
Escleroterapia: vliminacin u obliteracin de una vena por la introduccin de un agente qumico.
Stripping: trmino ingls muy utilizado en espaol que alude a la extraccin de un segmento
habitualmente largo de las venas safenas. En castellano es casi equivalente a flebo-extraccin.
Ablacin venosa: eliminacin de una vena por medios mecnicos, qumicos o trmicos.
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Reflujo venoso: flujo venoso retrgrado de duracin anormal en cualquier segmento venoso ya
sea del SVS o SVP.
Incompetencia valvular venosa: disfuncin de las vlvulas venosas que acaban produciendo
flujo venoso retrgrado de duracin anormal (reflujo).
CAPTULO 5 DIAGNSTICO
No existe un nico mtodo capaz de suministrar toda la informacin precisa para tomar las decisiones clnicas adecuadas y establecer las estrategias de tratamiento oportunas.
La presencia o ausencia de obstruccin, reflujo o disfuncin de la bomba muscular, as como la
severidad de cada una de ellas.
Es necesario efectuar una historia clnica detallada y un meticuloso examen fsico.
La ecoDoppler es superior a la flebografa y se considera el gold standard para detectar el reflujo
en cualquier segmento venoso.
En la exploracin ecoDoppler es preciso examinar la totalidad de sistema venoso superficial y
profundo as como las venas perforantes y comunicantes.
1. Ortostatismo para el examen de la vena femoral y safena interna y con el paciente sentado
para las venas de la pantorrilla y popltea.
2. Medida de la duracin del pico de mxima velocidad y reflujo despus de compresin
extrnseca de la pantorrilla y descompresin de la misma.
3. Tamao y competencia de las perforantes.
4. Dimetro de las venas safenas.
5. Tamao y competencia valvular de las venas tributarias de la safena mayor o interna.
6. Extensin anatmica del reflujo en las venas profundas.
Se determinan tres niveles de actuacin:
Nivel I: visita en consulta externa con historia clnica y examen fsico que puede complementarse
con Doppler de bolsillo o ecoDoppler color.
Vlido para los estadios C0 y C1 de la clasificacin clnica de CEAP: sin signos visibles o palpables
de enfermedad venosa, presencia de telangiectasias o venas reticulares.
Nivel II: utilizacin de laboratorio vascular no invasivo con examen ecoDoppler detallado, con o
sin utilizacin de pletismografa.
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CAPTULO 6 ELASTOCOMPRESIN
La elastocompresin constituye un elemento fundamental para el tratamiento de la enfermedad
venosa crnica.
Grados de compresin en mmHg:
I.
II.
III.
IV.
10-20 Ligera
21-30 Moderada
31-40 Fuerte
>40 Muy fuerte
Un buen vendaje es aquel que confiere una presin suficientemente alta durante la marcha (presin de trabajo) capaz de ejercer un marcado efecto de masaje manteniendo una
presin tolerable en reposo.
Debido a la reduccin del edema, los vendajes pierden presin tras ser colocados. Por
ello, deben ser aplicados con una presin ms alta y renovados cuando esta disminuye
hasta un nivel inefectivo.
Deben ser lavables y reutilizables.
Los vendajes multicapa cumplen mejor estas premisas que los de una sola.
Tras esclerosis pueden usarse elementos de compresin excntrica para incrementar la
presin local.
Las medias de compresin deben ser prescritas solo si los pacientes estn dispuestos
a llevarlas regularmente:
Deben ser colocadas desde primera hora de la maana y renovadas cada 3 6 meses si
se llevan diariamente.
Los vendajes son usados principalmente en las fases iniciales de la terapia de compresin
y las medias para el tratamiento a largo plazo.
Se observ una mejora estadsticamente significativa en la calidad de vida y disminucin
del edema en pacientes que llevaron medias de clase I. La comparacin de medias de
compresin de 10 a 20 mmHg en tobillo vs. placebo o sin tratamiento y la utilizacin de
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medias de mayor compresin sugieren que la compresin de clase I constituyen un tratamiento eficaz de la enfermedad venosa crnica. Una presin inferior a 10 15 mmHg es
inefectiva y una compresin mayor puede no aportar ningn beneficio adicional.
Una revisin Cochrane en la que se incluyen 7 estudios con un total de 356 pacientes
(C1-C4) muestra que la elastocompresin mejora la sintomatologa, pero no efectuaron
grupo control, por lo que concluye que no existe evidencia suficiente para determinar si la
elastocompresin sola es suficiente para tratar la enfermedad venosa crnica o si existe
un tipo de media superior a otro.
Aunque las medias de compresin no previenen la aparicin de varices durante el embarazo, pueden disminuir la incidencia de insuficiencia de vena safena mayor, el reflujo en el
confluente safeno-femoral y mejorar la sintomatologa de la extremidad.
Los pacientes tratados con elastocompresin durante un periodo de entre una y tres
semanas muestran menores efectos secundarios, incluida pigmentacin, que los tratados
por un menor periodo de tiempo o los no tratados.
Los vendajes no se aconsejan despus de esclerosis siempre que pueda colocarse media
elstica.
No se ha demostrado el beneficio de efectuar vendaje o colocar media elstica tras el tratamiento con espuma en trminos de eficacia, efectos secundarios, sntomas, satisfaccin
o calidad de vida.
La comparacin entre medias de alta presin (40 mmHg) y baja presin (15 mm) muestran
igual efectividad en el control de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja
compresin resultan ms confortables.
Los mejores resultados en reduccin de dolor y hematoma son conseguidos con la utilizacin de elementos de compresin excntrica.
No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con tratamientos ms o menos prolongados (1, 3, 6 semanas).
Una reduccin en la recurrencia de venas varicosas se produjo con el empleo de medias
elsticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un ao.
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Las medias de compresin larga, hasta la parte alta del muslo, no muestran mayor beneficio en la prevencin del SPT que las cortas, hasta debajo de rodilla. Sin embargo, estas
ltimas son mejor toleradas.
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Aunque no todas las acciones de los FVA son conocidas, parece claro que pueden actuar en la
macro y microcirculacin, en la pared venosa, en las vlvulas, disminuyendo la reaccin inflamatoria y modificando los mecanismos que desencadenan la hipertensin venosa.
Accin sobre el tono venoso: muchos de los principales FVA, incluyendo FFPM, extracto de
ruscus y dobesilato de calcio, muestran un incremento del tono venoso. Actan modulando la
descarga noradrenrgica, diminuyendo el metabolismo de norepinefrina (FFPM y Rutsidos) o por
agonismo con los receptores adrenrgicos 1 en el caso del ruscus. Contrariamente a ello, los
extractos de cola de caballo inducen contracciones calciodependientes en preparaciones de rata,
pero disminuyen la accin de los agonistas -adrenrgicos de la fenilefrina.
Accin sobre el proceso inflamatorio en las vlvulas y pared venosa: los FVA, y ms
concretamente FFPM y rutsidos, han demostrado tener efectos antiinflamatorios. Adems de
acciones que reducen el estrs oxidativo, actan tambin en varios puntos de la cascada inflamatoria. La FFPM disminuye la adhesin de neutrfilos y monocitos en pacientes con EVC. Asimismo,
se ha demostrado que la FFPM disminuye no solo los signos inflamatorios sino tambin y de forma importante el reflujo, siendo dicho efecto dosis dependiente. Por todo ello, algunos frmacos
como FFPM tienen la posibilidad de prevenir el desarrollo y progresin de la EVC y sus distintas
manifestaciones.
Accin sobre el edema: el control microvascular de la permeabilidad capilar es complejo, pero
resulta claro que la hiperpermeabilidad y edema consecuente son debidos a algo ms que una
hipertensin venosa. Estudios recientes evidencian la importancia de los mecanismos inflamatorios
que afectan la interaccin neutrfilo-endotelial y producen hiperpermeabilidad. Los principales FVA
como FFPM, rutsidos, escina, extracto de ruscus, extracto de uva y dobesilato de calcio han
demostrado reducir la hiperpermeabilidad capilar.
Es sabido que los factores de crecimiento de endotelio vascular (Vascular endothelial growth factor
- VEGF) tienen una funcin reguladora de la permeabilidad endotelial. Los VEGF presentan niveles
elevados en plasma en pacientes con EVC, especialmente en aquellos que presentan trastornos
de trofismo cutneo. La FFPM reduce significativamente los niveles de VEGF en pacientes con
trastornos cutneos, habindose propuesto incluso utilizar este efecto como marcador de efectividad teraputica de FFPM.
Cambios cutneos relacionados con anormalidad capilar: se ha demostrado que puede producirse incompetencia valvular de pequeas ramas superficiales sin reflujo de safenas y
sus principales tributarias. Importantes cambios degenerativos e incompetencia en estas vlvulas
microvenosas pueden conllevar reflujo en la red venosa de la piel produciendo el desarrollo de
importantes cambios cutneos.
Papel de los nociceptores en la aparicin de sintomatologa venosa: los mecanismos
por los que la EVC, especialmente en las primeras fases, conlleva un aumento de dolor y otros
sntomas propios de la insuficiencia venosa, no son bien conocidos, aunque el proceso inflamatorio
parece hallarse implicado en todas las fases de la enfermedad venosa crnica. Las propiedades
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antiinflamatorias de los FVA permiten mejorar la sintomatologa de los pacientes en cualquier estadio clnico de EVC.
Drenaje linftico: algunos frmacos como las benzopironas, solas o combinadas con rutina,
FFPM y dobesilato de calcio, han mostrado la capacidad de mejorar el drenaje linftico en modelos
animales.
Trastornos hemoreolgicos: los FVA (FFPM, troxerutina, dobesilato de calcio) han demostrado
disminuir la viscosidad sangunea y agregacin eritrocitaria que son habituales en la EVC.
En la Tabla 1 se recoge el mecanismo de accin de los diferentes frmacos venoactivos basados
en la evidencia.
Categora
Medicamento
FFPM
Tono
venoso
Parmetros
hemorreolgicos
Electro
anti-radicales
libres
Diosminas
sintticas o no
micronizadas*
Flavonoides
(gamma benzopironas)
Alfa- benzopironas
Saponinas
Otros
extractos de
plantas
Productos
sintticos
Rutina y
rutsidos
Antocianinas
(Vitisvinifera)
Proantocianidina (Vitis
vinifera)
Curnarina
Extracto de
castao de
indias; escina
Extracto de
Ruscus
+
+
+
Extracto de
Gingko
Dobesilato de
calcio
Benzarone *
Naltazon*
Tabla 1
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Cicatrizacin de lceras
venosas primarias (C6), en
combinacin con terapia
compresiva y local
Medicamento
Recomendacin
de uso
Calidad de la evidencia
Nivel de evidencia
FFPM
Fuerte
Moderada
1B
Diosminas
Dbil
Dbil
2C
Rutsidos
Dbil
Moderada
2B
Vitisvinifera
Dbil
Dbil
2B
Dobesilato de calcio
Dbil
Moderada
2B
Extracto de castao
de indias
Dbil
Moderada
2B
Extracto de Ruscus
Dbil
Moderada
2B
Gingko biloba
Dbil
Dbil
2C
Otros venotnicos
Dbil
Dbil
2C
FFPM
Fuerte
Moderada
1B
Tabla 2
Debido al pobre cumplimiento de la terapia con elastocompresin en pases de clima clido, los
FVA pueden constituir la nica alternativa disponible para el tratamiento de la enfermedad venosa
crnica en estadios iniciales.
En estadios avanzados, pueden ser utilizados conjuntamente con elastocompresin, escleroterapia o ciruga.
La FFPM puede asimismo ser considerada en el tratamiento de la lcera venosa ya que ha demostrado acortar el tiempo de curacin de la misma.
La reduccin del estrs oxidativo y la inhibicin de la cascada inflamatoria pueden prevenir los
cambios degenerativos de las vlvulas y pared venosas. El estudio Tsoukanov ha demostrado que
la FFPM protege la estructura valvular y reduce el dimetro de la vena lo que comporta la desaparicin del reflujo venoso, aliviando la sintomatologa y mejorando la calidad de vida. De estos
resultados se concluye que el tratamiento con FFPM puede prevenir la evolucin de la enfermedad
venosa crnica.
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Cola de Cianocrilato
VenaSeal TM, es un nuevo procedimiento no ablativo que utiliza un compuesto de Cianocrilato
liberado en el interior de la vena y ha sido desarrollado para superar alguna de las limitaciones de
la RF, EVLA y escleroterapia.
Tras la inyeccin intravascular, el cianocrilato solidifica rpidamente gracias a una reaccin de polimerizacin que produce una reaccin inflamatoria en la pared venosa. En un modelo experimental,
se observ una reaccin granulomatosa a cuerpo extrao en la luz venosa. A los 60 das se vieron
fibroblastos invadiendo el contenido de la luz con una obstruccin del 100% de la misma.
La principal ventaja de esta nueva tcnica es que no requiere anestesia tumescente y los pacientes
no precisan llevar medias en el postoperatorio.
Ablacin mecnico-qumica
Clarivein es un nuevo instrumento desarrollado para minimizar los aspectos negativos de las tcnicas de ablacin trmica y USGFS en el tratamiento de la insuficiencia venosa de safena incorporando los beneficios de las mismas.
Las ventajas de este sistema hbrido estriban en acceso percutneo bajo anestesia local, sin tumescencia, y con un tiempo de procedimiento corto.
Debido a que no utiliza energa trmica, el peligro de dao nervioso se minimiza.
Consigue la oclusin venosa utilizando un sistema rotatorio de gua que se mueve a 3.500 revoluciones por minuto y lesiona la ntima para conseguir una mayor eficacia del esclerosante.
De forma concomitante, un esclerosante lquido es inyectado a travs de una obertura cercana al
extremo distal del catter, prxima a la gua rotativa.
La combinacin de estos dos mtodos, mecnico y qumico, consigue la oclusin con unos resultados anlogos a los de las tcnicas de termoablacin.
Tras el procedimiento se efecta compresin elstica durante dos semanas.
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La causa ms comn de reflujo venoso profundo es debida a los cambios postrombticos lo que
se estima que ocurre en un 60-85% de pacientes.
El reflujo primario, menos comn, es el resultado de anormalidades estructurales de la pared venosa y de las propias vlvulas. La ausencia congnita de vlvulas constituye una etiologa muy
poco frecuente. El reflujo puede asociarse a obstruccin ilaca tanto en enfermedad postrombtica
como no trombtica.
Las tcnicas quirrgicas para tratar el reflujo venoso profundo pueden clasificarse en dos grupos.
El primero requiere flebotoma e incluye valvuloplastia interna, transposicin, transplante, creacin
de neovlvulas o implante de vlvulas criopreservadas. El segundo no precisa flebotoma e incluye
la aplicacin de bandas externas o la valvuloplastia externa (transmural o transcomisural).
Reparacin valvular en la insuficiencia venosa primaria
El objetivo de la ciruga de la insuficiencia venosa profunda es la correccin del reflujo a nivel infrainguinal. El procedimiento ms frecuente efectuado es la valvuloplastia interna. Ha acreditado
un buen resultado en un 70% de casos en trminos de mejora clnica definida como ausencia de
recurrencia ulcerosa, reduccin del dolor y competencia valvular.
Reparacin valvular en la enfermedad postrombtica
Los resultados a largo plazo tras ciruga por sndrome postrombtico muestran, en trminos de
resultados clnicos y competencia valvular, buenos resultados en un 60% de casos para la trasnposicin y un 40% para el trasplante valvular tras un seguimiento de 5 aos (con una baja correlacin
entre resultados clnicos y hemodinmicos).
Maleti y Lugli han comunicado excelentes resultados clnicos y competencia de neovlvulas tras un
seguimiento medio de 28,5 meses.
Es difcil llevar a cabo grandes estudios randomizados comparando tratamiento conservador y
ciruga del reflujo venoso profundo, ya que es necesario disponer de resultados fiables en las series
de ciruga reconstructiva de sistema profundo.
Actualmente se establece un grado de recomendacin 1C para la etiologa primaria y 2C en la
secundaria.
24
25
Autor
Husni 1970
Hutschenreiter et al. 1979
O'Donnell et al. 1987
Halliday et al. 1985
AbuRahma et al. 1991
N de
extremidades
Duracin del
seguimiento, meses
xito clnico,%
Permeabilidad, %
78
7-144
74
73
20
6-28
69
44
24
100
100
47
60
89
75
24
66
88
75
N de
extremidades
Autor
Duracin del
seguimiento, meses
xito clnico,%
2-31
86
17
1-18
60
60
40-60
67
67
32
85
85
Tabla 4
N de
extremidades
Duracin del
seguimiento, meses
xito clnico,%
Permeabilidad, %
4-30
100
100
1-30
100
100
22-36
60
60
2-31
86
29
1-11
67
33
17-48
100
100
12
1-60
67
58
10-45
88
88
13
1-150
49
26
Permeabilidad, %
Autor
Tabla 3
54
Tabla 5
Etiologa
N de
extremidades
Primaria
Primaria
Asistida
Secundaria
Tiempo de
seguimiento
acumulado
6 aos
Toda
982
67%
89%
93%
Toda
87
83%
89%
93%
8 aos
NIVL
518
79%
100%
100%
6 aos
NIVL
205
99%
100%
100%
4 aos
Postrombtica
464
57%
80%
86%
6 aos
Postrombtica
32
67%
76%
90%
2 aos
Oclusin
postrombtica
59
70%
73%
80%
5 aos
Oclusin
postrombtica
139
30%
56%
66%
4 aos
Oclusin
postrombtica
91
71%
90%
95%
3 aos
Aguda-crnica
58
38%
63%
74%
5 aos
Aguda-crnica
36
80%
82%
4 aos
Obstruccin de
la vena Cava
Inferior
17
87%
2 aos
Obstruccin de
la vena Cava
Inferior
106
58%
82%
84%
2 aos
NIVL= lesiones no trombticas de la vena ilaca (enfermedad primaria, denominada Sndrome de May- Thurner o enfermedad de Cockett)
Tabla 6
Bypass safeno-poplteo: el bypass safeno-poplteo es una intervencin que rara vez se realiza
para el tratamiento de la obstruccin del drenaje venoso. Las pocas series de pacientes publicados
muestran tasas de xito clnico y de permeabilidad del 31-58% y 56-67%, respectivamente, para
el seguimiento a uno y cinco aos.
Endoflebectoma de venas profundas: la endoflebectoma puede realizarse en extremidades con obstruccin segmentaria del drenaje. Puede utilizarse tambin como parte de tcnicas
hbridas para mejorar el aflujo venoso en asociacin con bypass o procedimientos endovenosos.
Stenting Femoro-ilio-cava: la introduccin de los balones de dilatacin y stent venosos ha
ampliado enormemente las opciones teraputicas en este sector. Las complicaciones son mnimas y la mortalidad ha sido nula, convirtindose en el mtodo de eleccin en el tratamiento de
la obstruccin femoro-ilio-cava. En los ltimos aos se han publicado varias series con un importante nmero de pacientes, avalando la eficacia de este tratamiento. Las tasas de permeabilidad
del stent venoso, objetivadas mediante ecoDoppler o flebografa, se muestran en la Tabla IV. La
permeabilidad del stent venoso en ausencia de enfermedad trombtica parece ser mucho mejor
que aquellos casos de enfermedad postrombtica, con tasas de permeabilidad secundaria de
100% y 86-90%, respectivamente, a los 4-6 aos (tabla IV). La estenosis severa intrastent, defi-
27
28
29
30
Esto incluye mejorar las condiciones de trabajo, efectuar ejercicios de dorsiflexin del pie cuando
permanecen en pie o sentados y efectuar actividades fsicas como andar, nadar, elevar las extremidades durante el reposo nocturno, y regular el exceso de peso si es el caso.
Sin embargo el valor de estas medidas no ha sido bien demostrado.
Frmacos por va oral
Se ha demostrado su efecto en la sintomatologa en el estadio C0s (captulo 8).
Frmacos venoacticos tpicos y heparinoides tpicos
Estos frmacos pueden tener algn efecto en la mejora de la pesadez y edema, lo que podra
deberse al efecto refrigerante de los geles.
Terapia compresiva
La terapia compresiva ha demostrado tener un grado de recomendacin B.
En el estadio C0s debe prescribirse una compresin ligera.
31
En la prctica esto supone la eliminacin del reflujo troncular y de las dilataciones venosas. El primer objetivo se consigue con ciruga convencional o endovenosa, y el segundo mediante ciruga
o escleroterapia.
Las varices son tratadas, cada vez ms, con tcnicas mnimamente invasivas alternativas a la
ciruga con la esperanza de que estos mtodos puedan reducir la morbilidad, evitar estancias en
hospital y acelerar el retorno a la actividad normal. Existe evidencia fuerte de que las nuevas tcnicas pueden reducir la recurrencia causada por neovascularizacin, pero a largo plazo la recurrencia
de varices es similar en los estudios clnicos randomizados con seguimientos de 5 aos.
El interrogante que queda pendiente de respuesta es si las diferentes manifestaciones de recurrencia muestran la misma importancia clnica.
Las indicaciones de las distintas modalidades de tratamiento referidas son determinadas por la
presencia de reflujo en safena y existencia de dilataciones varicosas, disponibilidad de los distintos
mtodos, experiencia del centro y preferencia del paciente.
1.- La eliminacin del reflujo de safena, cuando existe, es el paso inicial, preferiblemente por tcnicas endoluminales, seguido de ciruga con la excepcin de las recurrencias varicosas debidas a
crosectoma deficiente donde la escleroterapia es considerada una alternativa a la ciruga.
2.- Cualquier vena varicosa coexistente puede tratarse con extirpacin de forma concomitante a
la ciruga de safena o en un segundo tiempo si se ha efectuado termoablacin de la misma que
pueda hacer preveer una disminucin de las dilataciones tributarias.
Los pacientes deben ser informados de que la escleroterapia tiene una elevada recurrencia de
varices que puede tratarse asimismo con nueva escleroterapia incluyendo los ejes safenos.
3.- En varices aisladas (por ejemplo, si no existe insuficiencia de safenas), se emplean la exresis
o la escleroterapia. Deben considerarse las contraindicaciones potenciales de cada mtodo como
la pigmentacin, que deben ser discutidas con el propio paciente.
32
Las lesiones anatmicas en muchas de los cuadros postrombticos combinan venas de sistema
superficial, profundo, y perforantes, con reflujo aadido a la obstruccin, pero se desconoce el
valor de la compresin para el tratamiento del cuadro postrombtico de estos pacientes.
Constituye una verdadera terapia adyuvante a la medicacin, hidroterapia o fisioterapia.
La ciruga o los tratamientos endovenosos para solucionar la obstruccin o reflujo van dirigidas a
tratar determinadas reas anatmicas, pero frecuentemente se combinan varios mtodos lo que
hace difcil identificar cual es ms beneficioso.
Muchos pacientes con insuficiencia venosa superficial tienen tambin insuficiencia venosa profunda. La literatura muestra que tratando el reflujo de las venas superficiales en pacientes con reflujo
venoso profundo sin obstruccin, puede mejorarse o corregirse a menudo dicho reflujo profundo.
Aunque el tratamiento con venotnicos se muestra efectivo para la reduccin del edema en estudios a corto plazo, la compresin sigue siendo el tratamiento bsico en pacientes con clase C3
a C6.
La ciruga puede ser considerada si el edema importante y sintomtico no se controla con compresin debido a la obliteracin por encima de la ingle.
Desafortunadamente, la severidad hemodinmica no es fcil de medir. Las venas iliacas o vena
cava inferior con obstruccin crnica se tratan actualmente con recanalizacin y stent, habiendo
demostrado en distintos estudios una buena respuesta clnica y una duracin a largo plazo intermedia.
En pacientes presentando grados de C4 a C6, la ciruga debe ser considerada si los trastornos
cutneos no son controlados con compresin. Si se identifica una obstruccin suprainguinal, debe
considerarse la recanalizacin ms stent.
La ciruga del sistema venoso profundo para tratar el reflujo sigue siendo controvertida. En los
pacientes en los que el tratamiento conservador ha fallado para curar la lcera o con lceras recidivantes u otros sntomas importantes en ausencia de contraindicaciones (ineficacia de la bomba
muscular, trastornos severos y no tratables de coagulacin) la ciruga del reflujo u obstruccin de
sistema profundo puede ser considerada, debiendo realizarse en unidades especializadas con
personal altamente entrenado.
33
34
35
Se necesitan ms ensayos para determinar el tipo ptimo de CNI y tipo ptimo de medias de
compresin con las que se debe de combinar.
36
En un estudio, factores como: edad, sexo, componente esttico y dificultad para ponerse las medias, no influyeron en el uso de las medias.La terapia compresiva es, probablemente, til, pero el
bajo grado de cumplimiento en muchos pacientes no permite que se establezca satisfactoriamente
una disminucin de las tasas de recurrencia de la lcera cuando se analiza por intencin de tratar.
Reposo en cama y elevacin de extremidad
La elevacin de la pierna y el reposo en cama se han recomendado para controlar el edema, preferiblemente con la pierna elevada por encima del nivel del corazn. La elevacin de la pierna, las
medias de compresin, un nivel alto de autosuficiencia y el apoyo social, ayudaran a prevenir la
recurrencia de las lceras. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para afirmar que estos factores
disminuyen la tasa de recurrencia de las lceras.
Ejercicio e ndice de masa corporal (IMC)
La obesidad mrbida es un problema creciente en la poblacin general y se ha vinculado a la aparicin de cambios cutneos y lceras de tipo venoso con o sin deteccin de EVC. Un IMC elevado
se ha demostrado estar estadsticamente asociado con mala cicatrizacin de las lceras venosas,
y proporcionalmente ms pacientes con lceras son obesos en comparacin con la poblacin
general en un estudio realizado en Suecia.
La funcin de la bomba muscular de la pantorrilla est muy influenciada por la movilidad de la
articulacin del tobillo.
Se ha demostrado que la movilidad del tobillo disminuye al aumentar la gravedad de los sntomas
de la EVC, y se asocia con una mala funcin de la bomba muscular medida por pletismografa.
Parece que la mejora de la bomba muscular de la pantorrilla con el ejercicio aumentara el retorno
venoso y, por tanto mejorara la clnica. Se recomiendan el ejercicio y la prdida de peso para
prevenir o retrasar la recurrencia de la lcera, pero no hay evidencia concluyente para demostrar
que son eficaces.
Tratamiento de la insuficiencia venosa
Se ha descrito la recurrencia de las lceras venosas tras intervenciones para el tratamiento del reflujo venoso del sistema superficial o profundo, pero hay pocos estudios prospectivos que indiquen
que la correccin de la insuficiencia venosa previene la recurrencia de la lcera.
El estudio ESCHAR compara la ciruga ms compresin, con la compresin sola en la prevencin
de la ulceracin venosa. Este estudio concluy que, en general, las tasas de curacin a 24 semanas fueron similares en los dos grupos, pero la tasa de recurrencia de la lcera a 12 meses se
redujo significativamente en el grupo de ciruga ms compresin en comparacin con el grupo de
compresin solo (12% y 28%, respectivamente). Las tasas de recurrencia de la lcera a los cuatro
aos fueron 56% para el grupo de compresin y 31% para el de ciruga ms compresin (p <0,01)
37
En un estudio prospectivo, no aleatorizado llevado a cabo por McDaniel y cols., se vio una disminucin estadsticamente significativa de la tasa de recurrencia acumulada de las lceras en 48 meses
en los pacientes intervenidos quirrgicamente de varices frente a los que se realiz tratamiento
conservador (26% y 52%, respectivamente). El estudio confirm que los pacientes que no eran
candidatos a ciruga o que renunciaron a la misma tenan 3,4 veces ms riesgo de recurrencia de
la lcera en comparacin con el grupo quirrgico.
La ligadura subfascial de perforantes (SEPS): Sundukov y cols., describieron una tasa de
recurrencia de las lceras de 2 de 68 pacientes tratados con SEPS. Parece ser que el SEPS,
utilizado como parte de un rgimen de tratamiento para la EVC severa, beneficia a la mayora de
pacientes a corto plazo con respecto a la cicatrizacin y prevencin dela recurrencia ulcerosa. El
SEPS combinado con la ciruga venosa superficial tiene una baja tasa de recurrencia de la lcera
(8% y 18% a los 3 y 5 aos, respectivamente). Un estudio aleatorizado prospectivo realizado por
Van Gent compara el tratamiento de las lceras venosas con SEPS y terapia de compresin frente
a la terapia de compresin sola, revel durante el seguimiento de 29 meses en el grupo quirrgico
y 26 meses en el grupo conservador, que la tasa libre de lcera fue del 72% en el grupo quirrgico,
frente al 53% en el grupo conservador (p= 0,11). Algunos estudios muestran bajas tasas de recurrencia de lceras venosas tras SEPS (2,4% al ao de seguimiento).
Ablacin trmica de ejes safenos y perforantes insuficientes: estudios publicados recientemente muestran que la combinacin de la terapia de compresin y la ablacin trmica de los
ejes safenos y perforantes insuficientes reduce significativamente la recurrencia de la lcera en
comparacin con controles histricos (4,8% y 67%, respectivamente). Suian public una tasa de
recurrencia de la lcera de uno de 18 pacientes tras ablacin venosa con lser al ao de seguimiento. En el estudio de Teo y col., tras el tratamiento mediante ablacin trmica en 44 pacientes
con lceras crnicas de larga evolucin no tuvieron ninguna recurrencia al ao de seguimiento.
Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos: existe una evidencia creciente sobre
el papel de la escleroterapia con espuma no solo en la cicatrizacin de las lceras sino tambin en
la prevencin de las mismas. En un estudio se publica una tasa de cicatrizacin de las lceras en
24 semanas del 71,1% con unas recurrencias a uno y cuatro aos del 4,7% y del 28,1% respectivamente. Pang y col., estimaron una tasa de recurrencia de la lcera a dos aos tras escleroterapia
con espuma guiada por ultrasonidos del 4,9%. Darvall describi una tasa de recurrencia del 7% en
27 pacientes tratados con escleroterapia y compresin.
Reparacin valvular: la insuficiencia venosa profunda parece ser un factor determinante para
la recurrencia de la lcera. La tasa de recurrencia de la lcera tras ciruga venosa superficial o de
venas perforantes aumenta notablemente en presencia de enfermedad venosa profunda asociada,
con unas tasas de recurrencia acumulada en 4-5 aos del 67-100% y 6-29% en las extremidades
con y sin afectacin del sistema venoso profundo respectivamente. Los buenos resultados publicados tras la ciruga superficial con o sin ligadura de perforantes hacen que la ciruga sea una
opcin a tener en cuenta tambin en pacientes con afectacin del sistema profundo. Parece lgico
que la reparacin valvular profunda sea beneficiosa, pero no disponemos de suficiente evidencia,
al carecer de estudios prospectivos aleatorizados.
38
Masuda y Kistner publicaron una tasa de recurrencia de la lcera a largo plazo tras la reconstruccin valvular profunda del 40%, pero muchos pacientes tuvieron periodos libres de lcera de 5-10
aos. Los resultados de la reparacin valvular parecen ser mejores en la insuficiencia primaria en
comparacin con el sndrome postrombtico, segn algunos estudios pero Raju y col., publicaron
una tasa de recurrencia acumulada a 6 aos del 40% despus de la reconstruccin venosa profunda, siendo similar en la enfermedad primaria y secundaria. En un estudio la tasa de recurrencia
de la lcera a 5 aos tras reconstruccin valvular autloga fue del 18%. Lugli y col. describieron 3
recidivas ulcerosas en 37 pacientes que fueron tratados mediante la construccin de una neo-vlvula por la presencia de lcera venosa e incompetencia venosa profunda.
El stenting venoso en presencia de reflujo profundo: Raju y Neglen publicaron una tasa libre
de recurrencia ulcerosa a 5 aos tras stenting venoso por reflujo profundo del 88%. El tratamiento
debera modificar la fisiopatologa subyacente para evitar la recurrencia. Se han descrito tasas de
recurrencia ulcerosa ms bajas en pacientes con reflujos ms pequeos, estimando el reflujo mediante el tiempo de llenado venoso medido con neumo-pletismografa, las piernas con tiempo de
llenado de menos de 4 ml/sg tuvieron tasas de recurrencia del 28% frente al 53% de las piernas
con tiempo de llenado venoso de ms de 4 ml/sg.
Aunque no disponemos de suficiente evidencia, con estos datos podramos indicar la ciruga en
pacientes con recurrencia ulcerosa a pesar de tratamiento conservador, o en aquellos que no
toleran la terapia compresiva.
Prevencin de la recurrencia de la trombosis venosa profunda (TVP)
No disponemos de estudios que evalen si la prevencin de la recurrencia de la TVP disminuye el
riesgo de recurrencia de la lcera. Los pacientes con lcera venosa crnica tiene una prevalencia
del 41% de trombofilia (2-30 veces ms que la poblacin general), similar a la prevalencia observada en los pacientes con TVP.
Se ha sugerido que los pacientes con ulcera venosa puede tener trombosis subclnica o incluso
macro o micro-enfermedad vascular secundaria a trombofilia. Puede que la anticoagulacin a largo
plazo en pacientes seleccionados prevenga de la recurrencia trombtica y disminuya el riesgo de
recurrencia de las lceras.
39
la vena, y el impacto real del flujo dinmico a nivel capilar, valvular y en la remodelacin de la pared
de la vena; la a activacin de clulas blancas, la proliferacin y migracin del sistema macroctico,
as como la alteracin de la matriz extracelular requieren ser investigados. Se est empezando a
hablar del papel del envejecimiento y la apoptosis celular en el desarrollo de la EVC. Se desconocen los factores moleculares y celulares diana que favorecen el desarrollo de EVC en presencia de
hipertensin venosa. La variabilidad de los signos y sntomas en pacientes con reflujos venosos
similares, la extensin de la enfermedad y la disfuncin hemodinmica todava no han sido explicadas. La fisiopatologa y las bases moleculares de la lipodermatoesclerosis y las lceras slo se
han explicado parcialmente.
Clasificacin CEAP: es sumamente importante que las recomendaciones para la modificacin
de la clasificacin CEAP de la EVC se lleven a cabo sobre las bases de la investigacin que permitan avanzar en nivel de evidencia. La validacin de los estudios que subrayan la utilidad de la
clasificacin CEAP tanto a nivel clnico como cientfico resulta alentadora.
La clasificacin CEAP se debe utilizar junto con el Venous Clinical Severity Score (VCSS) y el Quality
of Life (QoL), como instrumentos para una investigacin longitudinal que permita una evaluacin
objetiva de los resultados.
Hemodinmica venosa: el significado de la corona flebectsica y sus diversas variantes, en
relacin con la progresin de la EVC sigue sin determinar. Se desconoce la relacin entre la gravedad de los sntomas en la EVC y la alteracin hemodinmica global. Se debe de investigar el
posible papel de las vlvulas poplteas insuficientes sobre la funcin de la bomba muscular de la
pantorrilla en la EVC. Se necesitan estudios sobre el potencial beneficio de la mejora de la bomba
muscular con el ejercicio fsico en el cierre de lceras venosas e incompetencia valvular del sistema
venoso profundo.
La obstruccin: los mtodos para medir el grado de estenosis hemodinmicamente significativas en el sistema venoso estn todava por determinar. Se necesita introducir una prueba fiable
para detectar obstrucciones significativas del drenaje venoso. Se necesita establecer el valor diagnstico comparativo de la flebografa por resonancia magntica, la venografa mediante tomografa
computerizada y las nuevas tcnicas de imagen emergentes, en la toma de decisiones clnicas.
Todava no disponemos de resultados a largo plazo de las reconstrucciones venosas por obstruccin ilio-femoral. El resultado clnico tras la reconstruccin venosa profunda debe determinarse
exhaustivamente con la aplicacin de las normas establecidas en la clasificacin CEAP, permitindose la comparabilidad y la objetividad.
Hay una escasez de datos sobre el coste-efectividad de estos procedimientos y su efecto sobre la calidad de vida. Se deberan desarrollar mtodos que favorezcan la formacin de circulacin colateral en la obstruccin venosa crnica, como terapia coadyuvante de la compresin.
No disponemos de estudios hemodinmicos que reflejen el impacto de la reconstruccin del
drenaje venoso sobre el funcionamiento valvular y sobre la funcin de bomba muscular de la
pantorrilla.
40
Venas perforantes: los criterios que definen la insuficiencia de perforantes deben ser validados.
Segn los criterios actuales no hay nivel de evidencia I sobre el significado clnico de la incompetencia de perforantes. Existe poca evidencia sobre el papel de la ciruga de perforantes insuficientes.
Se requiere evaluar el papel hemodinmico de las perforantes insuficientes en condiciones fisiolgicas, y determinar los cambios clnicos y hemodinmicos generados tras la ablacin de las mismas.
Terapia compresiva: hay pocos mtodos que permitan una ptima seleccin o aplicacin de
la terapia de compresin para los pacientes con EVC. Una clave en esta direccin sera el desarrollo de tcnicas que permitan la determinacin puntual de las presiones debajo del vendaje,
as como la rigidez del material de compresin. En la actualidad disponemos de vendajes con
componentes de diferente rigidez que ofrecen un mayor grado de apoyo en la deambulacin con
una presin de reposo mucho menor, se necesitan ensayos clnicos exhaustivos para evaluar su
eficacia. Desconocemos los efectos de la compresin a nivel celular y molecular, sobre el endotelio
y la pared venosa en la EVC. Se deben determinar los efectos agudos y a largo plazo tanto de la
compresin mantenida como de la intermitente sobre la circulacin venosa. Aclarar el papel que
la puede tener la CNI tanto de forma aislado como de coadyuvante a la terapia compresiva en la
EVC. Se necesitan nuevos ensayos aleatorizados para evaluar el alivio de los sntomas tras ciruga
o escleroterapia de varices reticulares (C1) y de varices tronculares (C2); la reduccin del edema en
funcin de la presin y rigidez del material y la mejora clnica y de los cambios cutneos (C4) con
las medias de compresin.
Venotnicos: los estudios sobre frmacos venotnicos tienen una amplia disparidad de criterios
de inclusin y objetivos, por lo que no pueden ser comparados. Se requieren unos criterios internacionales que permitan la estandarizacin y comparacin de los datos. El papel que los venotnicos
pueden tener en el tratamiento de las varices, el edema de las piernas o las lceras, y su efecto en
la historia natural de la EVC est por determinar.
El impacto de la inhibicin de la va inflamatoria para prevenir la recurrencia de la TVP y el desarrollo
de sndrome postrombtico est todava en estudio. El papel de las trombofilias en la ECV todava
no se ha determinado.
La escleroterapia: los resultados clnicos, hemodinmicos y el coste-efectividad a medio y largo
plazo de la escleroterapia (tanto lquida como espuma), en el tratamiento de las varices (perforantes insuficientes o ejes safenos) siguen sin establecerse. Las investigaciones deberan dirigirse a
establecer las indicaciones de la escleroterapia, el tipo de materiales ptimos, y los mtodos de
su aplicacin.
Ablacin endovenosa: las tcnicas de ablacin endovenosa por la amplia aceptacin y aplicacin que han tenido han dado lugar a que se lleven a cabo ensayos de nivel I a corto plazo.
Los resultados a largo plazo de la eficacia de la escleroterapia con espuma y de otras tcnicas ms
recientes (criostripping o ablacin mecanico-trmica) no estn actualmente disponibles.
41
Sndrome postrombtico: las estrategias que impidan o limiten el desarrollo de sndrome postrombtico son esenciales para limitar las repercusiones personales, sociales y econmicas de la
ECV secundaria. Para esto es necesario conocer en profundidad los mecanismos fisiopatolgicos
que intervienen en el desarrollo del sndrome postrombtico. La aplicacin ptima de las terapias
de lisis, la anticoagulacin, trombectoma y terapia de compresin sigue por establecerse. Establecer mtodos para evaluar la funcin valvular puede proporcionar una visin del desarrollo as como
de la prevencin del sndrome postrombtico.
Las lceras venosas: es necesario el desarrollo de programas ptimos coste-efectivos de
prevencin y tratamiento de las lceras venosas. Obtener datos econmicos para convencer a los
sistemas sanitarios de la importancia de invertir en la prevencin de las lceras.
Reconstruccin valvular: hay estudios en fase I sobre la colocacin percutnea de vlvulas
venosas biolgicas con resultados alentadores. Se necesitan estudios de fase II para determinar
su aplicabilidad real, despliegue ptimo y resultados a medio y largo plazo. Todava no disponemos
de datos a largo plazo sobre la reconstruccin valvular en la insuficiencia venosa profunda primaria
y secundaria.
BIBLIOGRAFA
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GLOSARIO
CNI: Compresin Neumtica Intermitente
EVC: Enfermedad Venosa Crnica
FFPM: Fraccin Flavonoica Purificada y Micronizada
FVA: Frmaco Venoactivo
HTV: Hipertensin Venosa
IC: ndice de Confianza
IMC: Indice de masa corporal
NIVL: Lesiones no trombticas de la vena ilaca
QoL: Quality of Life
RF: Radiofrecuencia
SPT: Sndrome Postrombtico
SEPS: Ligadura Subfascial de Perforantes
SVS: Sistema Venoso Superficial
SVP: Sistema Venoso Profundo
TVP: Trombosis Venosa Profunda
VSS: Venous Severity Score
VCSS: Venous Clinical Severity Score
VSDS: Venous Segmental Disease Score
VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor
VCSS: Venous Clinical Severity Score
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