FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versin 2 - 20/12/2013
ACCIDENTE _______
ACCIDENTE GRAVE _______
FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARL:

ACCIDENTE MORTAL _________

ACCIDENTE LEVE ________
FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

INCIDENTE _____

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO:

CARGO:

EPS A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO EPS

ARL A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO ARL

AFP A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL

SI

NO

CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

(1) EMPLEADOR

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL

TIPO DE IDENTIFICACIN

NI

CC

NMERO

CE

N.U

PA

DIRECCIN

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

DEPARTAMENTO

FAX

MUNICIPIO

ZONA
U

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL?

SI

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE

CENTRO DE TRABAJO:

NO

CDIGO DE LA ACTIVIDAD
ECONMICA DEL CENTRO DE
TRABAJO
TELFONO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN

DEPARTAMENTO

CDIGO

FAX

MUNICIPIO

ZONA
U

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

(1) PLANTA

TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO

(2) MISIN

TIPO DE IDENTIFICACIN

CC

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

SEGUNDO APELLIDO

CE

NMERO

N.U

TI

(5) INDEPENDIENTE

PRIMER NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

D D

PA

CDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

M M

DIRECCIN

A A A A

TELFONO

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

ZONA

CARGO

U
OCUPACIN HABITUAL

CDIGO OCUPACIN
HABITUAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

D D

M M

FAX

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL

ACCIDENTE

D D

M M

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

A A A

(1) DIURNA

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

D D

HORA DEL ACCIDENTE

M M

JORNADA EN QUE SUCEDE

(1) NORMAL

(2) EXTRA

(1) SI

DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

(2) NO

CUL?

(Diligenciar slo en caso negativo)

CDIGO

TIPO DE ACCIDENTE

H H

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR?

(1) SI

H H

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

TOTAL TIEMPO LABORADO

PREVIO AL
ACCIDENTE

(0-23 HRS)

A A

M M

(1) VIOLENCIA

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

(2) NO

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

(2) TRNSITO

FECHA DE LA
MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __

(4) RECREATIVO O CULTURAL

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

U

(2) FUERA DE LA EMPRESA

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(3) DEPORTIVO

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(1) ALMACENES O DEPSITOS

(10) FRACTURA

(2) REAS DE PRODUCCIN

(20) LUXACIN

(70) ENVENENAMIENTO O
INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA

(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS

(4) CORREDORES O PASILLOS

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,

HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN
HERIDA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA

U OTRO RELACIONADO CON EL
AMBIENTE

(5) ESCALERAS

(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO

(81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR

(40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo)

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(7) OFICINAS

(41) HERIDA

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

(8) OTRAS REAS COMUNES

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo

y lesin en ojo por cuerpo extrao)

(90) LESIONES MLTIPLES

(9) OTRO. (Especifique)

(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO

(99) OTRO. (Especifique)

(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL

TRABAJADOR)

(1.12) OJO

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CADA DE PERSONAS
(2) CADA DE OBJETOS

(2) CUELLO

(1) MQUINAS Y/O EQUIPOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula

espinal, plvis)

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(4) ATRAPAMIENTOS

(3) APARATOS

(3.32) TRAX

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O

FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4) MIEMBROS SUPERIORES

(4.4) RADIACIONES

(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y

de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
subterrneos)

(5.56) PIES

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MLTIPLES

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

(7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONE

(9) OTRO. (Especifique)

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas

qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO

EN CASO AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIN:

NO

CE

N.U

TI

PA

No:

DECLARACIN

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO

CE

N.U

TI

PA

No:

DECLARACIN

FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO

FIRMA

CE

N.U

TI

PA

No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

D D
M M
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

A A A A

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Sealar
FECHA
FECHA
con una X en donde
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA
EFECTIVIDAD DE
EJECUCION
VERIFICACION
LA MEDIDA
aplica)
PRIORIZADA DE CAUSAS
DD/MM/AA
DD/MM/AA
FUENTE

MEDIO

PERSONA

AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE

CARGO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
REP. COPASO
(Necesario)
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
COORDINADOR SO
(Necesario)

DIRECCION

FECHA
DD/MM/AA

HORA FIRMA
__ /__ DOC IDENTIF

PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LICENCIA NO

EXPEDIDA
POR

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN.
FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___