RM 8

PRAKTIKA SENIOR NERS MUDA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUANG ICU GBPT RSUD Dr. SOETOMO
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:................................................................................................................................

Umur / Kelamin

: .. tahun, Laki-laki/Perempuan

Alamat

:................................................................................................................................
................................................................................................................................

Bukti Diri/KTP

: ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : .............................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama

:................................................................................................................................

Umur / Kelamin

:................................................................................................................................

Alamat

:................................................................................................................................
................................................................................................................................

Bukti diri/KTP

:................................................................................................................................

Nomor rekam medis :.............................................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a.
Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
b.
Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c.
Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
Tgl Bulan . Tahun
Saksi-saksi :
Tandatangan
1.

Dokter
Tanda tangan

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

()
Nama jelas

(.)
Nama jelas

(..)
Nama jelas

2.
()
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain