Format pengkajian keperawatan keluarga menurut Friedman:

IDENTITAS UMUM KELUARGA

Identitas Kepala Keluarga
Nama : __________________

Pendidikan

: __________________

Umur : __________________

Pekerjaan

: __________________

Agama : __________________

Alamat

: __________________

Suku : __________________

Nomor Telpon : __________________

Komposisi Keluarga
No

Nama

L/P

Umur

Hub. Klg

Pekerjaan

Pendidika
n

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Genogram

Tipe Keluarga:
Jenis type keluarga: ____________________________________________
Masalah yang terjadi dengan type tersebut
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Suku Bangsa:
1) Asal suku bangsa ______________________________________________
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
_____________________________________________________________

Ket

_____________________________________________________________
Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
________________________________________________________________
Status Sosial Ekonomi Keluarga:
Anggota keluarga yang mencari nafkah: ____________________________
Penghasilan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Upaya lain
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
Aktivitas Rekreasi Keluarga
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________
RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
c.Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:

________________________________________________________________
____________________________________________________
b) Riwayat penyakit keturunan:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
No

Nama

Umur

BB

Keadaan

(BCG/Polio

Masalah

Kesehatan

/DPT/HB/

Kesehatan

Campak

Tindakan
yang telah
dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

_______________________________________________________________
_________________________________________________
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
_______________________________________________________________
_________________________________________________
________________________________________________________
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a)

Luas Rumah: ________________________________________________

b)

Type Rumah: ________________________________________________

c)

Kepemilikan: ________________________________________________
___________________________________________________________

d)

Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ________________________________

___________________________________________________________

e)

Ventilasi/jendela: ____________________________________________
___________________________________________________________

f)

Pemanfaatan ruangan: _________________________________________

___________________________________________________________

g)

Septic tank: ada/tidak _________________letak ____________________

h)

Sumber air minum: ___________________________________________

___________________________________________________________

i)

Kamar mandi/WC: ___________________________________________

___________________________________________________________

j)

Sampah: ____________________limbah RT_______________________

k)

Kebersihan lingkungan ________________________________________

___________________________________________________________
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a)

Kebiasaan __________________________________________________
b) Aturan/kesepakatan ___________________________________________
___________________________________________________________

c)

Budaya ____________________________________________________
___________________________________________________________
c. Mobilitas Geografi Keluarga: ______________________________________
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. System Pendukung Keluarga
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________
STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: __________________________________
_____________________________________________________________
b. Struktur Kekuatan Keluarga: _____________________________________
_____________________________________________________________
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) _______________
_____________________________________________________________

d. Nilai dan norma keluarga ________________________________________

FUNGSI KELUARGA
a) Fungsi afektif _________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Fungsi sosialisasi
1)

Kerukunan hidup dalam keluarga: ______________________________

________________________________________________________________
____________________________________________________

2)

Interaksi dan hubungan dalam keluarga: _________________________

__________________________________________________________

3)

Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ______

__________________________________________________________

4)

Kegiatan keluarga waktu senggang: ____________________________

__________________________________________________________

5)

Partisipasi dalam kegiatan sosial: ______________________________

__________________________________________________________

c) Fungsi Perawatan Kesehatan ____________________________________

____________________________________________________________
d) Fungsi reproduksi
1)

Perencanaan jumlah anak: ______________________________________

2)

Akseptor: Ya __________yang digunakan __________lamanya _______

3)

Akseptor: Belum _________alasannya ___________________________

4)

Keterangan lain: _____________________________________________

e) Fungsi ekonomi

1)

Upaya pemenuhan sandang pangan ______________________________

___________________________________________________________

2)

Pemanfaatan sumber di masyarakat: ______________________________

___________________________________________________________
STRES DAN KOPING KELUARGA
a) Stressor jangka pendek: __________________________________________
______________________________________________________________
b) Stressor jangka panjang: __________________________________________
______________________________________________________________
c) Respon keluarga terhadap stressor: __________________________________

______________________________________________________________
d) Strategi koping: _________________________________________________
______________________________________________________________
e) Strategi adaptasi fungsional: _______________________________________
______________________________________________________________
KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: ________________________________________________
______________________________________________________________
Upaya lain: ____________________________________________________
______________________________________________________________
HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________
b) Terhadap petugas kesehatan yang ada:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
NO

NAMA ANGGOTA KELUARGA

VARIABEL
Tn.

1.

Riwayat penyakit
saat ini

2.

Keluhan yang
dirasakan

3.

Tanda dan Gejala

4.

Riwayat penyakit
sebelumnya

5.

Tanda-tanda vital

Ny.

An.

An.

6.

Sistem
Cardiovaskuler

7.

Sistem Respirasi

8.

Sistem Gi Tract

9.

Sistem Persarafan

10.

Sistem
Muskuloskeletal

11.

Sistem Genetalia