BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hipertensi merupakan risiko primer penyakit jantung dan stroke. Pada saat ini
hipertensi adalah faktor risiko ketiga terbesar yang menyebabkan kematian
dini. Hipertensi menyebabkan 62% penyakit kardiovaskular dan 49%
penyakit jantung. Penyakit ini telah membunuh 9,4 juta warga dunia setiap
tahunnya. Badan kesehatan dunia (WHO) memperkirakan jumlah hipertensi
akan terus meningkat seiring dengan jumlah penduduk yang membesar. Pada
2025 mendatang diproyeksikan sekitar 29% atau sekitar 1,6 miliar orang di
seluruh dunia mengalami hipertensi (Tedjasukmana, 2012). Presentase
penderita hipertensi saat ini paling banyak terdapat di negara berkembnag.
Data Global Status Report Noncommunicable Disease 2010 dari WHO
menyebutkan 40% Negara ekonomi berkembang memiliki penderita
hipertensi, sedangkan Negara maju hanya 35%. Kawasan afrika memegang
posisi puncak penderita hipertensi sebanyak 46%. Sementara kawasan
Amerika sebanyak 35%, 36% terjadi pada orang dewasa menderita hipertensi
(Candra, 2013). Menurut Khancit, pada 2011 WHO mencatat ada satu miliar
orang terkena hipertensi. Di Indonesia, angka penderita hipertensi mencapai
32% pada tahun 2008 dengan kisaran usia diatas 25 tahun. Jumlah penderita
pria mencapai 42,7% sedangkan 39,2% adalah wanita (Candra, 2013).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah
diastolik 90 mmHg atau bila pasien memakai obat antihipertensi. Tekanan
darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis terjadi peningkatan tekanan
darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Penderita yang mempunyai
sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg
saat istirahat dapat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi. Tekanan
darah yang selalu tinggi adalah salah satu faktor risiko untuk stroke,serangan

jantung,gagal jantung,dan aneurisma arterial, serta merupakan penyebab

utama gagal jantung kronis. (Mubarak, dkk 2015). Tanda dan gejala dari
hipertensi biasanya sakit kepala, kelelahan, mual muntah, sesak napas,
gelisah, pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada
otak, mata, jantung dan ginjal. Penyebab dari hipertensi dibagi menjadi 2
yaitu hipertensi esensial (hipertensi primer) Sekitar 90-95% penderita
hipertensi adalah hipertensi primer. Hipertensi primer biasanya dimulai
sebagai proses labil (intermiten) pada individu pada akhir 30-an dan awal 50an yang secara bertahap akan menetap. Hipertensi primer secara pasti belum
diketahui penyebabnya. Beberapa penelitian membuktikan bahwa hipertensi
primer dini didahului oleh peningkatan curah jantung, kemudian menetap dan
menyebabkan peningkatan tahanan tepi pembuluh darah total Hipertensi
sekunder merupakan hipertensi yang disebabkan karena gangguan pembuluh
darah atau organ tertentu. Secara sederhananya, hipertensi sekunder
disebabkan karena adanya penyakit lain. Widyanto dan Triwibowo (2013).
Perawat mempunyai banyak tanggung jawab yang akhirnya diarahkan pada
perawatan pasien. Oleh karena itu, tugas dokumentasi sangat diperlukan demi
memfasilitasi perawatan yang diberikan . Definisi kata dokumentasi memberi
informasi tentang peran penting dokumentasi tersebut. Websters New World
Dictionary mendefinisikan dokumentasi sebagai penyediaan bukti
pencatatandan pengumpulan, ringkasan, dan pengkodean informasi yang
tercetak atau tertulis untuk referensi di masa mendatang.
Berdasarkan penjabaran di atas, penulis tertarik membuat makalah tentang
pendokumentasian keperawatan pada pasien dengan hipertensi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu memberikan konsep pendokumentasian keperawatan pada pasien
dengan hipertensi.
2. Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan mampu:

a. Melakukan pendokumentasian keperawatan secara umum.
b. Melakukan pendokumentasian keperawatan menurut NANDA dan
NIC-NOC.
c. Melakukan pendokumentasian keperawatan medical bedah.
C. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat Bab yang disusun secara sistematis, yaitu: Bab
I Pendahuluan terdiri dari Latar Belakang, Tujuan Penulisan, dan Sistematika
Penulisan. Bab II Tinjauan Teori terdiri dari Konsep Pendokumentasian
Keperawatan Secara Umum, Konsep Pendokumentasian menurut NANDA
NIC-NOC, dan Pendokumentasian Keperawatan Medikal Bedah Hipertensi.
Bab III Tinjauan Kasus terdiri dari Pengkajian Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Implementasi Keperawatan dan
Evaluasi Keperawatan. BAB IV Penutup terdiri dari Kesimpulan dan Saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Pendokumentasian Keperawatan Secara Umum

Setiap organisasi mempunyai metode tersendiri atau format standar untuk
dokumentasi dalam catatan klinis. Beberapa rumah sakit telah merancang
catatan keperawatan , dan yang lainnya mempunyai satu area biasanya
berbentuk catatan kemajuan interdisiplin yang berisi catatan dari seluruh

anggota tim, termasuk perawat. Apapun jenis sistem pendokumentasian

yang digunakan, pendokumentasian harus mengkomunikasikan status
pasien, pemberian perawatan spesifik, dan respons pasien terhadap
perawatan. Berikut ini adalah gambaran singkat tentang konsep
pendokumentasian keperawatan secara umum.
1. Pengkajian Keperawatan
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasein,
membuat data dasar tentan klien, dan membuat catatan tentang respons
kesehatan klien.
Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan.
Dalam pengkajian, harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi
yang didapat dari klien (sumber data primer), data yang didapat dari
orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau
laporan laboratorium, tes diagnostic, keluarga dan orang yang terdekat,
atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar.
Pengumpulan data menggunakan berbagai metode observasi (data yang
dikumpulkan berasal dari pengamatan), wawancara (bertujuan
mendapatkan respons dari klien dengan cara tatap muka), konsultasi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan
tambahan. Manusia mempunyai respons terhadap masalah kesehatan
yang berbeda sehingga perawat harus mengkaji respons klien terhadap
masalah secara individual.
Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif,
akurat, terus menerus, dan berlanjut, sehingga didapatkan berbagai
masalah pasien yang lengkap dari hasil pengkajian.
Tujuan dokumentasi pengkajian adalah:

Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons pasien

terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawawatan.

Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari
berbagai sumber tentang masalah kesehatan pasien terhingga dapat

dianalisis dan diidentifikasi.

Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam
mencapai/mendapatkan informasi. Dengan kata lain, dapat
dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubuhan kondisi

pasien.
Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi

pasien dan respons akan mempengaruhi perencanaan perawatan.

Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil

observasi terhadap respon pasien.

Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.

a. Jenis Dokumentasi Pengkajian

1) Pengkajian awal
Pengkajian awal (initial assessment) dilakukan pada saat
klien mulai dirawat dengan menggunakan formulir data dasar
keperawatan. Untuk pengkajian awal ini, perawat dapat
menggunakan beberapa format, antara lain:

Format tanya jawab

Perawat mencatat respons klien terhadap pertanyaan yang
diajukan/tertera dalam formulir tanya jawab. Pertanyaan
dirancang sedemikian rupa yang dimulai dari yang

sederhana.umum ke atah yang lebih kompleks dan rahasia.

Format check list
Format check list ini umumnya terbuka (open ended
comment), yaitu semua data yang diinginkan sudah ditulis
dalam check list terbuka dan klien hanya menjawab ya atau

tidak.
Format daftar pertanyaan (kuesioner)
Format ini disusun sedemikian rupa sehingga dengan mudah
dapat diisi oleh klien sendiri/keluarganya. Setelah format

diisi oleh klien, perawat memvalidasi isian tersebyt dan

melakukan pemeriksaan fisik.
2) Pengkajian berkelanjutan (Ongoing Assessment)
Pengkajian yang berkelanjutan ini mengonfirmasikan dan
memperluas informasi dasar yang diperoleh dalam pengkajian
awal (initial assessment). Melalui pengkajian yang berkelanjutan
diharapkan dapat dikumpulkan data-data yang lebih lengkap dan
terkini (up to date), dengan menggali kembali informasi yang
belum dikemukakan pada tahap awal dan hasil pemeriksaan
diagnostik seta data-data dari sumber lain.
Sifat pengkajian yang berkelanjutan ini ada 2, yaitu:
a) Data Konfirmasi (confirmating data)
Dalam data konfirmasi ini, perlu dicari dan dicatat hal-hal
sebagai berikut:
Tempat yang memerlukan dokumentasi, misalnya
intensive care unit (ICU), yaitu memerlukan pencatatan
pengkajian sistem tubuh dengan atau tanpa perubahan

klinis setiap siftnya.

Keadaan ketika perawat harus menghitung intensitas
aktivitas pelayanan keperawatan pada kasus costing out

untuk tindakan keperawatan.

Untuk validasi informasi, jika data masih belum
jelas/diragukan keakuratannya, dilakukan pengukuran
ulang.

Untuk data/informasi yang cepat berubah, demi

keakuratannya diperiksa ulang, misalnya keadaan klien
dengan ketergantungan obat atau alkohol.

Data-data tersebut dicatat /didokumentasikan untuk

pemantauan dan surveilans klien secara terus-menerus. Salah
satu bentuk format pencatatan ini adalah penyajian dalam
bentuk grafik pengkajian tanda-tanda vital. Apabila

pencatatan pada format yang berbentuk flow sheet tersebut

tidak dapat dilaksanakan, dapat digunakan bentuk daftar.
b) Data perluasan/pernggalian (extending data)
Perluasan data merupakan data baru yang berhasil
dikumpulkan atau perincian dari data-data yang ada,
misalnya hasil pemeriksaan gas darah yang telah tercatat
sebelumnya. Informasi tambahan ini diperlukan untuk
klarifikasi, misalnya kenaikan suhu secara tiba-tiba.
3) Pengkajian Khusus
Pencatatan ini dilakukan apabila klien menggunakan alat ukur
khusus dalam pembuatan keputusan klinis. Data ini harus dicatat
dalam catatan klinik klien (clinical record), yang merupakan
bagian dari format yang ada. Apabila alat tidak berhubungan
dengan kasus, data dicatat dalam catatan perkembangan klien
atau formulir pengkajian.
b. Pengetahuan dan Keterampilan
Pengkajian yang logis, sistematis, dan komprehensif merupakan
kebutuhan mutlak yang harus dipenuhi, mengingat pengkajian
merupakan langkah awal dan dasar dalam pembuatan proses
keperawatan. Dalam melakukan pengkajian, seseorang perawat
dituntut untuk mempunyai pengetahuan dasar seperti: pengetahuan
alam, fisik, dan perilaku manusia. Dalam melaksanakan atau
member pelayanan secara biopsikososial dan spiritual, diperlukan
keterampilan dalam komunikasi. Pada kennyataannya perawat
sangat membutuhkan keterampilan komunikasi dalam
mendokumentasikan proses keperawatan khususnya dalam
pengkajian. Komunikasi verbal (wawancara, validasi, dan
informasi) mutlat untuk dilakukan.

Agar dokumentasi pengkajian dapat terorganisasi dengan baik

maka perlu menggunakan kerangka kerja pengkajian yang
diuraikan berikut.
a) Kerangka kerja pengkajian umum
Dalam pengkajian awal pasien sering digunakan kerangka kerja
pengkajian umum seperti mengadakan survey umum tentang
status kesehatan, mengetahui fungsi kesehatan, dan tinjauan
terhadap sistem tubuh.
Contoh
1. Survei umum

Penggunaan

Format/ Kategori

Menentukan status

Pengumpulan Data
Meninjau status

kesehatan umum

mental, pertumbuhan,
perkembangan,
aktivitas, status
nutrisi, seks, postur,

Untuk menentukan
respons individu
2. Tinjauan fungsi
kesehatan

(bio, psiko, sosial,

spiritual)

bahasa, dan lain-lain.

Meninjau respon
pasien antara lain:
persepsi kesehatan,
manajemen kesehatan,
nutrisi, metabolic,
eliminasi, aktivitas,

Untuk menentukan
status fungsi tubuh

koping mekanisme,
dll.
Meninjau sistem

3. Tinjauan sistem
tubuh

tubuh antara lain

kepala, leher,
integument, mata,
hidung, telinga, sistem
respiratori,

kardiovaskular,
genitourinaria, obsetri
ginokoli,
musculoskeletal,
limfatik, endokrin.
b) Kerangka kerja pengkajian khusus
Fokus pengkajian ini mengkaji informasi khusus tentang fungsi
sistem tubuh tertentu atau dimensi manusia yang spesifik
(seperti memandang manusia dari aspek cultural). Pengkajian
ini membutuhkan instrument yang detail agar dapat mengkaji
seobjektif mungkin terhadap respons klien.

Contoh

Penggunaan

Format/ Kategori

Untuk menetukan

Pengumpulan Data
Pengkajian fisik dan

perawatan

diagnose potensial

riwayat kesehatan

kesehatan ibu

pada ibu dan anak

seperti umur ibu,

dan anak

serta komplikasinya

status pasca obsetri,

dan

riwayat, nutrisi,

mengidentifikasika

emosi, sosial,

n faktor resiko

ekonomi, gangguan

1. Indeks

riwayat obsetrik, dan

lain-lain.

2. Glasgow Coma
Scale (GCS)

Untuk menentukan
status neurologi dan
pasien koma

Pengkajian fungsi
neurologic seperti
fungsi mata, respons
verbal, dan respons
motorik.

c. Metode Dokumentasi Pengkajian

Focus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat

dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk
dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet), dan
catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara actual maka
perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan
pengkajian diantaranya:
Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian,
seperti riwayat kesehatan awal pada saat masuk rumah sakit,
pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain

lain.
Gunakan format yang telah ada.
Format yang mencangkup pengkajian perkembangan,
pemeriksaan dari kepala ke seluruh tubuh dapat memperluas

informasi.
Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi.
Masukkan pernyataan yang mendukung pasien.
Jabarkan observasi dan hasil yang jelas.
Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan

pengkajian.
Tulis data secara ringkas.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut American Nursing (ANA) diagnose keperawatan adalah
respons individu terhadap masalah kesehatan yang aktual dan
potensial. Masalah aktual adalah masalah yang ditemui pada saat
pengkajian. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul
kemudian.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang
menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan
adalahbagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses
pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai
masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di

samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah,

akan dapat dijumpai factor yang menjadi kendalaatau penyebabnya.
Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah
yang ada. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang
penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik actual
maupun potensial.
a. Kategori Diagnosa Keperawatan
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses
keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan.
Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe actual, risiko,
kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
1) Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawtan actual menurut North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) adalah menyajikan keadaan
klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik
mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan actual
memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan
karakteristik, dan factor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosa dan
batasan karakteristik (Gordon, 1990). Definisi menekankan
pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan
Karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada
petunjukklinis, tanda subjektif, dan objektif. Batasan ini juga
mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu
pada diagnosa keperawatan,yang terdiri dari batasan mayor dan
minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau
factor penunjang. Factor ini dapat mempengaruhi perubahan
status kesehatan. Factor yang berhubungan terdiri dari empat

komponen yaitu : 1. Patofosiologis (biologis atau psikologis),

2. Tindakan yang berhubungan, 3. Situasional (lingkungan,
personal), dan 4. Maturasional. Penulisan rumusan ini adalah
PES (problem + etiologi + symptom).
Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : intoleransi aktivitas
yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen
sekunder akibar tirah baring lama dibuktikan dengan napas
pendek, frekuensi napas meningkat, nadi lemah dan menurun,
tekanan diastolik meningkat > 15 mmHg, pucat, sianosis,
lemah.
2) Diagnosa Kepeerawatan Risiko atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah
keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas
yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding
individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau
hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa
keperawatan potensial dengan menggunakan risiko terhadap
atau risiko tinggi terhadap. Validasi untuk menunjang
diagnosa risiko tinggi adalah factor risiko yang memperlihatkan
keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau
kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah
PE (problem+etiology). Contoh penulisan diagnosa risiko
tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko
penularan virus AIDS.
3) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah

pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan
data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya factor
risiko. Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : kemungkinan
gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan
peran tanggung jawab.
4) Diagnosa Keperawatan Sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah
ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini
menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masingmasing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejahtera
menunjukkan terjadi peningkatam fungsi kesehatan menjadi
fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi
orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola
hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi
baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membentu
keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejahtera : Perilaku
mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang peran sebagai orang baru.
5) Diagnosa Keperawatan Sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sendrom adalah
diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa

keperawatan actual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul

karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom
disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan
(amputasi).
Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan bertujuan untuk :

Mengkomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan

Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi
masalah pasien

Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan

intervensi keperawatan.

b. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan
pedoman dokumentasi yaitu :

Menggunakan format PES untuk semua masalah actual dan PE

untuk masalah risiko

Catat diagnose keperawatan risiko dan risiko tinggi kedalam

masalah atau format diagnosa keperawatan

Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar

NANDA, atau lainnya

Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa

keperawatan
Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar

masalah
Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan

masalah perawatan
Gunakan diagnosa kepeawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

3. Intervensi Keperawatan

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang

diberikan oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan
rencana keperawatan, pemenuan kriteria hasil dari tindakan mandiri
dan tidkan kolaboratif.
Tindakan keperawatan mandiri merupakan tindakan yang dilakukan
perawat tanpa pesanan dokter. Tindakan ini telah di tetapkan oleh
standar praktik keperawatan. Intervensi keperawatan mencakup
mengkaji klien , menctatat respons klien terhadap asuhan keperawatan.
Selain itu, perawat mengajarkan klien untuk merubah posisis tidur,
melakukan rentan gerak, mengkaji status fisik klien, dan mengkaji
aktivitas idup sehari-hari.
Tindakan kolaboratif adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat
yang bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lainnya untuk
mengatasi masalah klien. Tindakan ini mencakup membahas respons
pasien. Tindakan ini mancakup mambahasperencanaan
pulang,membahas respons pasien, merujuk klien ke terapi okupasi,
memberi obat-obat nyeri sesuai dengan pesanan dokter.
Intervennsi keperawatan ( tindakan atau implementasi) merupakan
bagian dari proses keperawatan. Tujuan intervensi adalah mengatasi
masalah yang terjadi pada manusia. Intervensi keperawatan dicatatat
untuk mengkomunikasikan rencana perawatan, mencapai tujuan,
dilakukan intervensi yang tepat sesuai dengan masalah,serta tetap
melakukan pengkajian untuk evaluasi terhadap perawatan.
a. Tipe Intervensi Keperawatan
Menurut Bleich dan Fischbach, tipe intervensi keperawatan dibagi
menjadi dua komponen yaitu:
1) Intervensi Keperawatan Terapeutik

Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada

masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan
mempertahankan status kesehatan.
Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
intervensi terapeutik:

Atur posisi pasien untuk oksigenasi

Ajarkan teknik batuk secara efektif
Lakukan pengisapan (suction) pada jalan nafas

2) Intervensi Keperawatan Surveilans

Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat
kembali data umum dan membuktikan kebenaran data. Dengan
kata lain, sifatnya tidak langsung karena menyediakan data
lebih dulu.
Contoh intervensi keperawatan surveilans:
Lakukan observasi tanda vital
Lakukan pemeriksaan status neurologis
Kumpilkan dan test urine
Lakukan pemantauan glukosa darah
Lakukan pemeriksaan fisik
Lakukan pemantauan jantung
Lakukan pemantaun respirasi

Lakukan pemantauan masukan dan keeluaran

Disamping intervensi tersebut ada dua intervensi khusus yang

mengakibatkan meningkatnya peran perawatan yaitu intervensi
yang berhubungan dengan prosedur invasiv dan intervensi
yang berhubungan dengan pendidikan pada pasien
b. Metode Pencatatan Intervensi Keperawatan
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi
keperawatan :

Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah

dikerjakan
Identifikasi alat dan bahan yang digunkan dalam bentuk yang

tepat.
Berikan keamanan , kenyamanan dan perhatikan faktor

lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan

Catatat prosedur yang tepat
Catatat semua informasi tentang pasien

4. Implementasi Keperawatan
Konsep implementasi/ tindakan proses keperawatan
a. Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperaatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Fokus dari
intervensi keperawatan antara lain:
1) Mempertahankan daya tahan tubuh
2) Mencegah komplikasi.
3) Menemukan perubahan sistem tubuh.
4) Memantapkan hubungan klien dengan lingkungan.
5) Implementasi pesan dokter.
b. Tahap- tahap Tindakan Keperawatan
1) Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan-kegiatan:
a) Review antisipasi tindakan keperawatan
b) Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
c) Mengetahui yang mungkin timbul
d) Mempersiapkan peralatan yang diperlukan.
e) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f) Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik.
2) Intervensi
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara professional antara lain adalah:
a) Independen, adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh
perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga
kesehatan lainnya. Lingkup tindakan independent ini antara
lain adalah :

(1) Mengkaji terhadap klien dan keluarga melalui riwayat

keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

status kesehatan klien.

Merumuskan diagnosa keperawatan
Mengidentifikasi tindakan keperawatan.
Melaksanakan rencana pengukuran
Merujuk kepada tenaga kesehatan lain
Mengevaluasi respon klien.

(7) Partisipasi dengan konsumer atau tenaga kesehatan

lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikatagorikan
menajdi 4 yaitu:
(1) Tindakan diagnostik
(a) Wawancara dengan klien
(b) Observasi dan pemeriksaan fisik
(c) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,
misalnya (Hb) dan membaca hasil dari pemeriksaan
laboratorium tersebut.
(2) Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi
amsalh klien.
(3) Tindakan eduakatif
Tindakan untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
(4) Tindakan merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b) Interdependen
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli
gizi, fisioterapi dan dokter.
c) Dependent
Yaitu pelaksanaan rencana tindakan medis. Misalnya dokter
menuliskan perawatn kolostomy. Tindakan keperawatan
adalah mendefinisikan perawatan kolostomi berdasrkan
kebutuhan indifidu dari klien.

3) Dokumentasi
Pelaksanan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
5. Evaluasi Keperawatan
Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan
pasien terhadap tujuan yang dicapai. Evaluasi bertujuan untuk menilai
keefktifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari
hasil tindakan keperawatan. Evaluasi memberikan informasi, sehingga
memungkinkan revisis perawatan.
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
menyedikan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati
dengan criteria hasil yang diamati dengan criteria hasil yang telah
dibuat dlam perencanaan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua
koponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan
sekaeang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan
yang diberikn pada pasien
a) Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yait evaluasi formatif yang
menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikn
intervensi dengan respons segera dan evaluasi sumatif yang
merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
pasien pada waktu tertentu.
Untuk dokumentasi evaluasi yang memenui standar, dibutuhkan
keterapilan dan pengetahuan aplikasi prinsip ukurn dan proses
evaluasi. Proses ini kemungkinan hanya dipakai jika tujuan dapat
diukur, kepekaan pada pasien tentang kemampuan mencapai status
tujuan , kesadaran tentang faktor lingkungan , sosial dan sistem

pendukung memadai. Di samping itu, evaluasi juga digunakan

sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai Kriteria tertentu
yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai,atau
tercapai sebagian.
b) Metode Catatan Evaluasi
Dalam menuliskan pernyataan evaluasi yang terdiri dari evaluasi
formatif dan sumatif, terdapat sistem penulisan yang berbeda.
Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan perkembangan
sedangkan evaluasi sumatif dicatat dalam naratif. Untuk mencapai
penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai
berikut:
Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi

formatif
Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien di pulangkan atau

dipindahkan.
Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi,

catatat juga respons klien

Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukan dalam

catatan kesehatan.
Korelasikan data kasus yang ditampikan dengan kesimpulan

dengan kesimpulan yang dicapai perawat

Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk
mengukur perkembangan pasien

B. Konsep Pendokumentasian menurut NANDA NIC-NOC

1. Proses Keperawatan dalam Hubungannya dengan Diagnosis
Keperawatan
Proses keperawatan menyediakan struktur praktik keperawatan,
merupakan kerangka kerja penggunaan pengetahuan dan keterampilan
yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan human caring.
Proses keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan. Perawat

menganggap pasien sebagai figur sentral dalam rencana asuhan dan

memastikan ketepatan dari semua aspek asuhan keperawatan dengan
mengobservasi respons klien.
Pengkajian (juga disebut pengumpulan data) adalah langkah awal
dalam berpikir kritis dan pengambilan keputusan yang dihasilkan
diagnosis keperawatan. Perawat menggunakan definisi dan batasan
karakteristik diagnosis keperawatan utntuk memvalidasi diagnosis.
Pada saat diagnosis keperawatan dan faktor yang berhubungan atau
faktor risiko ditentukan, rencana asuhan dibuat. Perawat menyeleksi
hasil pada pasien yang relevan, meliputi persepsi pasien dna hasil
yang diharapkan, bila memungkinkan. Perawat kemudian bekerja
sama dengan pasien untuk menentukan aktivitas yang membantu
dalam mencapai hasil yang telah ditetapkan. Akhirnya, setelah
mengimplementasikan aktivitas keperawatan, perawat mengevaluasi
rencana asuhan dan kemajuan pasien.
2. Standar Asuhan dalam Hubungannya dengan Diagnosis
Keperawatan
Perencenaan asuhan diagnosis keperawatan dan standar asuhan
saling berhubungan. Standar asuhan dikembangkan untuk
sekelompok pasien yang prediksi umumnya dapat dibuat. Standarstandar ini mengarahkan serangkaian intervensi keperawatan yang
aman untuk kelompok pasien yang spesifik (misalnya, untuk semua
pasien yang menjalani penggantian pinggul total). Apabila terdapat
standar asuhan tertulis, perencanaan asuhan diagnosis keperawatan
tidak digunakan untuk mengomunikasikan tindakan keperawatan
yang rutin.
3. Manajemen Kasus dan Jalur Kritis
a. Manajemen kasus
Manajemen kasus merupakan sistem koordinasi asuhan yang
dilakukan para profesional perawatan kesehatan untuk populasi

pasien yang kompleks dan beresiko tinggi. Pasien ini, termasuk

kasus-kasus yang tidak umu dan jarang dijumpai di pusat
pelayanan kesehatan, pasien yang kondisinya sering berubah
dan tidak dapat diramalkan, pasien yang kebutuhannya tidak
dapat dipenuhi dengan rencana yang baku atau jalur kritis.
Manajer kasus, sering kali seorang perawat yang memiliki
pengalaman praktik klinis, berfokus pada peran, hubungan, dan
menyediakan pengalaman asuhan yang terkoordinasi untuk
pasien serta keluarga di semua tatanan pasien menerima
perawatan.
b. Jalur kritis dan Layanan terpadu
Layanan terpadu digunakan untuk membakukan praktik untuk
jenis kasus yang paling sering terjadi dan umum dijumpai di
semua tempat perawatan. Sebagai contoh, jenis kasus di unit
perawatan jantung, mungkin infark miokard atau kateterisasi
jantung. Layanna terpadu menggunakan alat yang disebut
sebagai jalur kritis, sebagai panduan untuk mencapai hasil klien
yang dapat diramalkan dalam kerangka waktu yang spesifik.
Jalur kritis merupakan rencana perawatan multidisiplin yang
memperlihatkan aktivitas-aktivitas yang harus dilakukan oleh
perawat, dokter, dan anggota tim kesehatan lain pada waktu
yang telah ditentukan dengan tujuan untuk mencapai hasil
pasien yang diharapkan.
Diagnosis keperawatan yang dimasukkan kedalam jalur kritis
sebagai contoh, ketika memasukkan diagnosis keperawatan
kedalam jalur kritis untuk diagnosis baru diabetesketergantungan insulin, diagmosis keperawatan berikut ini akan
menjadi bagian dari rencana perawatan multidisiplin pracetak.

Diagnosis keperawatan harus menyebutkan variansnya. Pada

sistem ini, jalur kritis untuk memperbarui diabetesketergantungan insulin yang telah di diagnosis, tidak lagi
disebutkan dalam diagnosis keperawatan, tetapi akan tercantum
dalam daftar kebutuhan pembelajaran setiap hari.
4. Komponen dalam Rencana Asuhan Diagnosis Keperawatan
a. Rencana Asuhan
Masing-masing rencana asuhan meliputi pernyataan diagnosis
keperawatan, definisi, batasan karakteristik, faktor yang
berhubungan atau faktor risiko, saran penggunaan, alternatif
diagnosis yang disarankan, hasil NOC, tujuan Klien, intervensi
NIC, dan aktivitas keperawatan.
Rencana asuhan diagnosis keperawatan disusun sesuai abjad
supaya pernyataan diagnosis mudah ditemukan. Diagnosis
disusun per kata dengan tujuan menekankan konsep kunci dari
kata pertama dalam pernyataan diagnosis.
1) Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan sebuah label singkat yang
menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi di lapangan.
Kondisi ini dapat berupa masalah-masalah aktual atau
potensial atau diagnosis sejahtera. Menggunakan terminologi
NANDA Internasional, potensi masalah dinyatakan sebagi
risiko. Penambahan kata keterangan mungkin diperlukan agar
diagnosis menjadi lebih tepat dan jelas.
2) Definisi
Definisi untuk masing-masing diagnosis keperawtan,
membantu perawat dalam melakukan verifikasi diagnosis
keperawatan tertentu.
3) Batasan Karakteristik

Batasan karakteristik merupakan tanda yang menggambarkan

tingkah laku pasien, baik yang diobservasi oleh perawat
(objektif) maupun yang dikatakan oleh pasien/keluarga
(subjektif). Setelah mengkaji pasien, perawat mengolah
batasan karakteristik menjadi pola yang berarti dan
memperingatkan mereka terhadap kemungkinan adanya suatu
masalah pada pasien. Biasanya, adanya dua atau tiga batasan
karakteristik dapat memverifikasi/membuktikan suatu
diagnosis keperawatan.
4) Faktor yang berhubungan
Faktor yang berhubungan menyimpulkan suatu hubungan
dengan diagnosis keperawatan. Beberapa faktor mungkin
digambarkan sebagai yang berhubungan dengan,
mendahului, yang berkaitan dengan, atau berpengaruh
pada diagnosis. Faktor yang berhubungan untuk
mengindikasikan apa yang harus diubah pada pasien agar
kembali dalam kondisi kesehatan yang optimal, dan oleh
sebab itu dapat membantu perawat memilih intervensi
keperawatan yang efektif.
5) Faktor risiko
Faktor risiko hanya akan ditemukan pada diagnosis
keperawatan risiko (potensial). Faktor risiko mirip dengan
faktor yang berhubungan dan batasan karakteristik dan
batasan karakteristik dalam perkembangan rencana asuhan.
Ketiga hal tersebut menggambarkan kejadian dan perilaku
yang menempatkan pasien pada kodisi risiko dan
menyarankan intervensi untuk melindungan pasien.
6) Saran Penggunaan

Untuk pernyataan diagnosis yang problematik, disertakan

uraian klarifikasi, disertai dengan saran untuk menggunakan
diagnosis secara tepat atau membedakannya dari diagnosis
yang hampir sama.
7) Alternatif diagnosis yang disarankan
Alternatif diagnosis yang disarankan adalah diagnosis
keperawatan lain yang harus dipertimbangkan ketika
mengidentifikasi masalah pasien. Jika tinjauan terhadap
definisi dan batasan karakteristik mengindikasikan bahwa
kedua hal tersebut hanya sebagian yang sesuai dengan data
pasien, perawat harus mempertimbangkan diagnosis
keperawatan alternatif yang disarankan sebagai pilihan.
8) Hasil NOC
Untuk masing-masing diagnosis NANDA Internasional, buku
ini menyertakan daftar tautan hasil NOC yang telah
diidentifikasi oleh ANA (Johnson et al., 2006). Hasil NOC ini
diambil dari NANDA, NOC, and NIC Linkages (2006). Hasil
NOC tambahan untuk masing-masing diagnosis dapat
ditemukan dalam NOC (Nursing Outcomes Classification)
(2004). Hasil NOC merupakan konsep netral yang
merefleksikan pernyataan atau perilaku pasien (misalnya,
ingatan atau memori, koping, dan istirahat). Hasil pasien
yang sensitif bagi perawat dengan indikator yang perawat
tetapkan untuk membuat tujuan bagi pasien tertentu.
Indikator adalah perilaku yang lebih spesifik dan digunakan
untuk mengukur atau merata-rata hasil pasien.
9) Tujuan/Kriteria Evaluasi
Masing-masing diagnosis keperawtan juga meliputi contoh
tujuan/kriteria evaluasi pasien yang telah dikembangkan

dengan menggunakan hasil NOC, indikator hasil, dan skala

pengukuran. Tujuan adalah pernyataan pasien dan perilaku
keluarga yang dapat diukur atau diobservasi.
Tujuan pasien, seperti halnya semua komponen proses
perencanaan asuhan, bersifat dinamis. Oleh sebab itu, tujuan
pasien dapat berubah dengan cepat. Pernyataan tujuan pasien
yang spesifik dan individual merupakan hal yang penting
karena digunakan untuk mengevaluasi respons pasien
terhadap perawatan dan mengevaluasi keberhasilah rencana
asuhan.
Perawat harus bersikap realistis pada saat membuat
pernyataan tujuan pasien, karena perubahan perilaku sebagian
mungkin meruapakan satu-satunya tujuan yang dicapai.
Dengan semakin singkatnya lama perawatan di rumah sakit,
perawat di komunitas harus membantu pasien dalam
mencapai tujuan/hasil setelah mereka keluar dari rumah sakit.
Pada saat pemulangan, perawat dapat memulai diskusi
dengan pasien untuk menentukan tujuan pasien dan keluarga
yang masih harus diselesaikan, dengan perujukan ke sumbersumber di komunitas yang sesuai.
Selalu sebutkan tanggal target dan dokumentasikan interval
dalam tujuan pasien. Tanggal target merupakan perkiraan
tanggal akan tercapainya hasil. Tanggal yang ditetapkan
bersifat fleksibel dan individual untuk pasien. Interval
dokumentasi menunkukkan seberapa sering dokumentasi
ahrus dilakukan untuk masing-masing hasil. Interval ini harus
ditentukan selama pengkajian awal dan mungkin berubah
ketika pasien mendekati pencapaian tujuan.
10) Intervensi NIC

Berikut ini adalah daftar intervensi NIC dari dua sumber:

a) Intervensi Utama NIC, merupakan intervensi yang
dijumpai dalam Nursing Diagnoses, Outcomes,
Interventions: NANDA International, NOC, and
Linkages NIC. Hasil NOC dikaitkan dengan diagnosis
keperawatan, dan kemudian intervensi NIC dikaitkan
dengan hasil NOC Intervensi utama merupakan
intervensi yang paling dapat diterima untuk pencapain
hasil khusus dan sebaiknya dipertimbangkan pertama
kali (Johnson et al, 2001)
b) Intervensi Prioritas NIC, NIC telah menggolongkan
intervensi keperawatan menjadi prioritas,
dianjurkan, atau pilihan. Intervensi prioritas
merupakan intervensi yang dikembangkan berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh tim Iowa Intervention
Project sebagai penanganan pilihan untuk diagnosis
keperawatan tertentu (NIC, 2004). Intervensi prioritas
merupakan intervensi yang paling masuk akan memberi
efek perbaikan yang nyata pada diagnosis tertentu,
tetapi hal ini bukan berarti bahwa intervensi prioritas
merupakan satu-satunya intervensi yang digunakan.
11) Aktivitas Keperawatan
Pada terminologi NIC, tindakan khusus dan detail yang
dilakukan oleh perawat disebut sebagai aktivitas. Intervensi
priorita dan utama menurut NIC mengarahkan perawat
untuk meninjau ulang aktivitas perawatan pertama yang
dikaitkan dengan intervensi tersebut.
b. Panduan Kondisi Klinis untuk menegakkan diagnosis keperawatan
dan masalah kolaboratif
Untuk membantu perawat berfokus pada pengekajian yang mereka
lakukan jika kondisi medis pasien telah diketahui, tetapi diagnosis

keeprawatan yang tepat masih belum dapat ditegakan. Pada bagian

ini, kondisi medis, bedah, psikiatrik, perinatal, dan pediatrik (anak)
dibahas beserta amsalah kolaboratid dan diagnosis keperawatan
yang berkaitan.
1) Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang disusuna dalah diagnosis yang paling
logis ketika terdapat suatu kondisi medis tertentu. Tentu saja,
seorang pasien dengan satu kondisi medis tidak akan memiliki
semua diagnosis keperawtan yang ditampilkan. Pilih hanya
diagnosis keperawatan yang dikonfirmasikan dengan data
pengkajian. Lebih jauh lagi, daftar yang telah dipilih ini harus telah
dipertimbangkan secara tidak berlebihan. Mungkin saja terjadi
bahwa seorang pasien dengan suatu kondisi medis tertentu akan
memiliki diagnosis keperawatan yang tidak terdapat dalam daftar.
Karena pasien mewakili respon manusai yang unik, diagnosis
keperawatan tidak dapat diramalkan berdasarkan kondisi medis
saja. Diagnosis keperawatan harus ditegakan berdasarkan data yang
diperoleh dari pemgkajian pasien.
2) Masalah Multidisipliner (Kolaboratif)
Masalah multidisiplin, dilain pihak, dikatakan dengan kondisi
medis tertentu. Menurut carpenito (1997), masalah kolaboratif
adalah komplikasi fisiologis yang diakitkan dnegan suatu kondisi
medis tertentu, dan pada kondisi ini perawat tidak dapat mengatasi
masalah tersebut secara mandiri. Tanggung ajwab perawat adalah
memantau pasien dengan tujuan mendeteksi awitan kejadian
masalah kolaboratif, dan menggunakan baik intervensi yang
diprogramkan oleh perawat maupun intervensi yang diprogramkan
oleh dokter untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi.
Karena terdapat sedikit ekmungkinan komplikasi fisiologis yang
mungkin timbul untuk kondisi penyakit teretntu, masalah

kolaboratif yang sama cenderung tetap dipertahankan setiap kali

terdapat suatu penyakit tertentu atau perawta tertentu; yaitu
masing-masing penyakit atau perawatan mempunyai komplikasi
tertentu yang selalu dikaitkan dengan masalah komplikasi.
Sebelum membuat rencana asuhan diagnosis keperawtaan yang
individual, perawat harus mengidentifikasi masalah kolaboratif
pada pasien tersebut. Hal ini akan memberikan panduan dalam
menentuan penkajian dan perawatan pencegahan umum apa saja
yang harus diterima oleh semua pasien dengan diagnosis medis
tersebut, hampir mirip seperti jalur kritis.
Daftar kondisi klinis tidak termasuk kondisi penyakit yang jarang
dijumpai sehingga untuk penyakit yang tidak biasa terjadi mungkin
perlu merujuk pada judul yang lebih aman. Sebagai contoh,
diagnosis medis pasien dengan kemungkinan skleroderma. Kondisi
tersebut juga jarang terjadi, sehingga perawat harus melihat
dibawah judul yang lebih umum, yaitu ganggaun Autoimun dan
meninjau daftar diagnosis keperawatan yang terdapat didalm judul
tersebut.
a. Bagaimana Membuat Rencana Asuhan Diagnosis Keperawatan
Situasi: Ny. B, seorang wanita berusia 75 tahun, masuk keunit
bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul.
Berdasarkan riwayatnya menunjukan bahwa Ny. B hidup sendirian
disebuah apartemen. Suaminya meninggal 10 tahun yang lalu.
Ny.B mempunyai banayk teman dan telibat dalam kegiatan
komunitas dipusat kegiatan kelompok manula. Dai suka berjalanjalan dan naik sepeda. Kali ini dia masuk kerumah sakit akibat
terjatuh dari sepeda. Program medis pascaoperasi Ny. B adalah
sebagai berkut:
Kateter Foley untuk pengaliran urine dengan berat jenis.
D5 2% dengan KCl 20 mEq untuk diinfuskan selama 8jam.

Morfin sulfat 1-2mg, bolus IV, setiap 15 menit sampai merasa

nyaman, maksimum 10 mg dalam 1 jam.

Morfin sulfat 6-8mg, IM setiap 3-4jam, bila nyeri.
Phenergan 25mg, IM setiap 4-6 jam, bila mual.
Hitung darah lengkap dan elektrolit ebsok pagi.
Trapez (restoks gantung) kepala ditempat tidur.
ubah posisi pasien kesisi tubuh yang tidak sakit setiap 1-2 jam.
Matras peredam tekanan diletakan diatas tempat tidur untuk
mengurangi tekanan didaerah penonjolan tulang.

Ambulasi pasien dengan bantuan pada pagi hari dan kemudian

empat kali sehari.

a. Pengkajian
Pukul 16.00--- pengkajian awal yang dilakukan oleh perawat
setelah pasien kembali dari ruang pemulihan menunjukan bahwa
pasien tidur dengan nyaman, tanda vital dalam rentang normal,
sementara balutan operasi kering dan utuh. Kateter foley
mengeluarkan urine bersih dan bewarna kuning. Tetesan infus
sesuai dengan jumlah yang diresepkan; kulit hangat dan kering.
Pukul 17.30--- perawat memasuki kamar Ny. B untuk mengukur
tanda vital dan menemukan bahwa Ny. B berusaha turun dari
tempat tidur karena saya ingin kekemar mandi. Perawat
mengingatkan Ny.B bahwa dia sedang berada dirumah sakit dan
bahwa Ny. B terpasang kateter foley. Respon Ny.B
mengindikasikan bahawa dia mengalami disorientasi tempat dan
waktu.
b. Diagnosis
Dari pengkajian terhadap Ny. B, perawat mengindentifikasi
tanda-tanda perubahan mobilitas, diorientasi, pengobatan nyeri
dan perubahan pada lingkungan. Tanda-tanda ini diniliai sesuai
dengan batasan karakteristik untuk diagnosis keperawatan

Resiko Jatuh. Definisi Resiko Jatuh adalah peningkatan

kerenatnan untuk terjatuh yang dapat menyebabkan bahaya
fisik. Perawat kemudian mempertimbangkan alternatif
diagnosis yang disarankan untuk melihat apakan dapat
ditemukan diagnosis keperawatan yang lebih baik. Kemudian
perawat melihat definisi dan batasan karakteristik untuk
gangguan persepsi sensori, resiko cedera, resiko trauma, dan
resiko kerusakan integritas kulit. Setelah meninjau kembali
ebebrapa alternatif, perawat memutuskan untuk menggunakan
diagnosis keeprawatan yang lebih luas, resiko jatuh yang
berhubugan dengan hambatan mobilitas, disorientasi,
pengobatan nyeri, dan perubahan pada lingkungan.
c. Hasil NOC
Dengan tujuan memfokuskan pernyataan tujuan pada apsien
tersebut, perawata memulai dari hasil NOC untuk diagnosis
resiko jatuh: keseimbangan gerakan terkoordinasi, perilaku
mencegah jatuh, kejadian jatuh, dan pengetahuan: pencegah
jatuh. Setelah emmbaca definisi hasil dan merujuk kebuku
NOC, perawat memutuskan bahwa kejadian jatuh merupakan
satu-satunya hasil yang dibutuhkan dalam perencanaan
perawatan Ny. B.

d. Tujuan/Kriteria Evaluasi
Tujuan : perawat memilih dan memodifikasi tujuan berikut ini
dari daftar contoh tujuan indikator NOC:
Angka kejadian jatuh dari tempat tidur (tidak ada)
Angka kejadian ajtuh saat proses pemindahan (tidak ada)
Angka kejadian ajtuh apda saat berajalan (tidak ada)

Pasien akan mengidentifikasi resiko yang meningkatkan

kerentanan untuk jatuh.

Tujuan tersebut dapat diobservasi dan sesuai untuk situasi Ny. B

interval pendokumentasian untuk tujuan tersebut mugkin setiap
4jam, dan tanggal target dapat kapan aja, kecuali untuk tujuan
terakhir, yang sebaiknya dicapai kemungkinan satua atau dua
hari setelah pembedahan. Tanggal target harus dinyatakan
sebagai data aktual (misalnya tanggal 30/1). Interval
pendokumentasian dan tanggal target harus dikaji ulang
sekurangnya setiap ahri untuk mengevaluasi kesesuaiannya.
Evaluasi: perawat akan mengumpulaknd ata seputar tujuan
untuk menentukan apakah intervensi terlah berhasil untuk
pencegahan masalah potensial, Resiko Cedera.
e. Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Selanjutnya, perawat memilih intervensi keperawatan, intervensi
NIC adalah: Promosi Mekanika Tubuh, Manajemen Lingkunga:
Keamanan, terapi Latihan Fisik: Keseimbangan, terapi Latihan
Fisik Pengendalian Otot, Pencegahan Jatuh, Identifikasi Risiko,
Pendidikan Kesehatan: keamanan Bayi, dan Pendidikan
Kesehatan: Keamanan Todler. Perawat memutuskan bahwa
Manajemen Lingkungan: keamanan, Pencegahan jatuh, dan
Identifikasi Risiko merupakan tujuan pilihan yang sesuai untuk
Ny. B
Intervensi NIC memberi arahan untuk pemilihan aktivitas
keperawatan, tetapi masih secara umum. Dalam menulis
program keperawatan secara individual untuk Ny. B, perawat
memilih hal-hal berikut ini dari daftar aktivitas keperawatan.
Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh ( mis., terpeleset dilantai dan

tangga terbuka) (NIC).

Orientasikan kembali pasien pada realitas dan lingkungan

saat ini jika dibutuhkan.

Atur letak barang-barang dalam jangkauan pasien (NIC).

Sediakan alat untuk memanggil bantuan (misalnya, bel atau

lampu pemanggil) pada pasien yang mengalami
ketergantungan ketika pemberi asuha tidak ada (NIC)

Daftar aktifitas diatas adekuat untuk merujuk pada masalah Ny.

B saat ini, jika tidak, perawat harus merujuk pada manual NIC
untuk intervensi selai intervensi utama dan prioritas.
Seluruh program perawata yang telah disebutkan dapat menjadi
bagian dari rnecana asuhan untuk Ny.B. pada saat intervensi
atau aktivitas tidak lagi dapat dilaksanakan, perawat
menghapusnya dari rencana perawatan. Aktivitas baru harus
ditambahkan sesuai dengan kebutuhan. Contoh ini menunjukan
proses yang digunakan untuk mengembangkan sebuah rencana
perawatan untuk satu diagnosis keperawatan. Diagnosis
keperwatan lain mungkin juga sesuai untuk Ny. B.
f. Membuat Suatu Jalur Kritis
Dijelaskan dengan sangat sederhana, membuat jalur kritis adalah
suatu cara mengombinasikan rencana perawtan dari layanan
keperwatan, medis dan disiplin lain, serta mengesankan suatu
batas waktu pada rencana yang telah dikombinasikan tersebut.
Semua perawatan dan penanganan ditunjukan dalam rencana,
dan perawatan dikelola dalam hari, minggu, atau bahkan jam
dan menit.
Batas waktu dari jalur kritis berbeda untuk masing-masing
institusi, bergantung pada populasi pasien. Pada beberapa rumah
sakit, rata-rata waktu perbaikan hernia mungkin cukup
menginap satu malam ( dan oleh sebab itu diperlukan dua hari
jalur kritis); dirumha sakit lain mungkin menjadi salah satu
prosedur bagi pasien rawat jalan, dengan jalur kritis dibagi
dalam bagian-bagian jam. Oleh sebab itu, waktu yang dibakukan

tidak dapat diberikan untuk intevensi-intervensi pada rencana

asuhan diagnosis keperawatan.akan tetapi, rencana asuhan dapat
digunakan saat membuat jalur kritis, hal yang sama saat jalur
kritis digunakan dalam membuat rencana asuhan diagnosis
keperawatan.
1) Tentukan diagnosis keperawatan pada populasi pasien anda
(misalnya, pasien herniorafi) baisanya pra- dan pascaopertatif
atau pada hari 1, hari 2 dan seterusnya. Rujuk pada
panduan kondisi klinis untuk diagnosis keperawatan dan
masalah kolaboratid untuk mencari ide sesuai dengan
kebutuhan.
2) Pilih tujuan pasien dan aktivitas keperawatan untuk setiap
hari (atau jam ), seperti yang akan anda lakukan untuk suatu
rencana asuhan keperawatan tradisional. Perbedaannya
adalah bahwa disamping sebuah rencana asuhan tunggal
untuk satu daignosis keperawatan, anda akan memiliki,
pentingnya, sebuah rencana perawatan setiap hari bagi pasien
yang dirawat di institusi anda.
C. Pendokumentasian Keperawatan Medikal Bedah Hipertensi.
Hipertensi didefinisikan sebagai TD yang intermiten atau terus-menerus >
140/90. Karena fluktuasi TD terjadi antar-individu dan dapat dipengaruhi
oleh lingkungan sekitar atau ansietas (mis., di ruang dokter), diagnosis
biasanya dibuat dengan tiga hasil pemeriksaan TD secara terpisah pada
waktu yang berbeda (yi,.biasanya beberapa bulan), kecuali peningkatan
TD terlalu tinggi atau berkaitan dengan gejala. Penyebab hipertensi
primer, atau esensial yan diderita oleh 95% individu, secara umum tidak
dapat didefinisikan. Penyakit ini menyerang 15% orang berkulit putih, dan
20-30% menyerang orang Amerika-Afrika, terutama pada orang dewasa
dan berhubungan dengan genetic. Pada hipertensi sekunder, yang diderita

oleh 5% lainnya, penyebab yang spesifik dapat diketahui, meliputi

penggunaan estrogen, penyakit ginjal, dan hipertensi vascular ginja.
Hipertensi maligna didefinisikan sebagai penyakit yang tiba-tiba dan berat
dengan TD diatas 200/140 mmHg serta merupakan suatu kondisi darurat
medis yang umumnya memerlukan antihipertensi IV. Komplikasi
hipertensi yang tidak diobati berhubungan dengan hipertensi terusmenerus yang mempengaruhi jantung, vaskulatur sistemik, dan akseerasi
aterosklerosis serta berdampak terhadap disfungsi jantung; stroke,
demensia, dan komplikasi cerebrovaskular lain; penyakit ginjal
hipertensif; dan kondisi penyakit lainnya. Pengobtan ditekankan pada halhal berikut: pengunaan diuretic, penyekat-beta, inhibitor ACE, penyekat
saluran kalsium, dan medikasi lain; modifikasi gaya hidup, meliputi
penurunan BB, latihan, pengurangan mengkonsumsi alcohol, dan
mengurangi diet natrium (pada beberapa pasien). Tujuan pengobatan
adalah menurunkan TD sampai 140/90 atau kurang., dengan efek samping
minimal. Pendidikan pasien dan tindak lanjut adalah komponen penting
untuk menjamin kepatuhan pasien terhadap pengobatan penyakit ini.

1. Tujuan dan Hasil Perawatan

a. Keperawatan
TD 140/90 mmHg atau kurang dengan medikasi po.
Pasien terbebas dari nyeri.
Irama jantung pasien stabil.
Haluaran urine pasien adekuat (status cairan stabil)
Bunyi paru jelas, dan tidak ada sesak napas.
Pasien nyaman dan tanpa ansietas/ stress.
Rencana untuk perawatan tindak lanjut/ pengobatan

diidentifikasikan sebelum pemulangan.

Pasien kembali dapat merawat diri sendiri atau kembali ke status
sebelum hospitalisasi.

Martabat dan privasi pasien dihormati, saat bantuan perawatan

diri dan ADL diberikan.

Keluarga dapat menyatakan hal penting yang berkenaan dengan

penatalaksanaan penyakit.

b. Terapi Fisik
Pasien dapat berpartisipasi dalam program aktivitas/ latihan dengan
TD yang terkontrol.
c. Nutrisi
Rencana berhubungan nutrisi ditetapkan bersama pasien,

berdasarkan tujuan diet individu (mis,. Pembatasan natrium).

Pasien dapat menjelaskan strategi untuk membuat perubahan
yang penting atatu beradptasi dengan praktik saat ini untuk
mencapai tujuan.

Pasien mengidentifikasi sumber bantuan setelah pemulangan.

d. Sosial
Pasien dan keluarga memperlihatkan koping yang adekuat dan

mekanisme yang adaptif.

Sumber diidentifikasi dan rujukan dilengkapi.

Pasien dirujuk ke keperawatan kesehatan di rumah, jika perlu,

untuk memantau TD.

2. Pengakajian Masalah Pasien

a. Contoh Data Subjektif
Pasien menyatakan bahwa ayahnya meninggal pada usia 65

tahun akibatstroke.
Pasien menceritakan riwayat merokok 2 bungkus sehari selama
20 tahun.

Pasien mengeluh sakit kepala dan pandangan kabur secara

intermiten selama 2 minggu yang lalu.

b. Contoh Data Objektif

Tingkat kesadaran, ketajaman penglihatan.
Hasil pemeriksaan TD.
Medikasi yang dikonsumsi pasien (mis,. Dosis, jadwal, dosis

terakhir).
Berat badan.
EKG, hasil diagnostic lain.
Takikardia.
Pola diet.
Riwayat serangan, sinkop, penglihatan kabur.
Edema perifer.
Nilai lab (elektrolit).
Haluaran urine.
Tes fungsi ginjal (BUN, kreatinin)
Pemeriksaan mata.

3. Contoh Dokumentasi Intervensi/ Tindakan Keperawatan Potensial

Hasil pemeriksaan TD secara berturut-turut (manset manual)
memperlihatkan TD 160-170/90-105 mmHg; pasien mulai

diberikan nifedipin; TD diperiksa kembali sekitar 1 jam.

I dan O dipantau setiap pergantian dinas; haluaran urine > 100

cc/hari.
Dukungan emosi diberikan kepada pasien dan keluarga.
Kaji perubahan postur pada hasil pemeriksaan TD; penurunan yang
sedikit (kira-kira 10 mmHg) pada saat duduk samapi berdiri, tetapi

pasien asimptomatik.
IV paten dan cairan pemeliharaan D5/W sebanyak 50cc/jam.
Pasien mengalami diet tanpa penambahan garam.
Penghambat ACE mulai diberikan; TD meningkat dari 130/90
menjadi 155/95 mmHg 1 jam setelah pemberian obat.

4. Contoh Komplikasi Medis Potensial

Infark
miokardium
akut (IMA).

Gagal
jantung

kongestif

(CHF).
Demensia.
Disritmia.

Disfungsi
vemtrikel

kiri.
Hipertrofi
ventrike kiri.

Penyakit

ginjal.
Retinopati.
Stroke.
Kematian

mendadak.
Transient
Ischemic
Attack (TIA)


5. Komponen/ Temuan Pengkajian Kritis
a. Temuan yang Memerlukan Perhatian Segera
1) Perubahan tingkat kesadaran, dispnea, takikardi, hipoksia
Tanda penurunan curah jantung akibat peningkatan TD yang
ekstrem yang menyebabkan disfungsi jantung; medikasi
(mungkin IV) untuk menurunkan TD dan membantu fungsi
kardiovaskular menyerupai edema pulmonary.
2) Penurunan TD yang tiba-tibaEfek dari medikasi
antihipertensi, terutama IV (mis, ninprid); dapat mengakibatkan
hipoperfusi akut pada organ penting; individu yang menderita
hipertensi malignan dapat menjadi sensitive terhadap
antihipertensi IV dan dapat menderita respons yang berlebihan;
hentikan medikasi dengan segera dan posisikan pasien secara
mendatar/ posisi Tredelenburg.
b. Temuan yang Memerlukan Pengkajian Tambahan dan Tindak
Lanjut
1) Peningkatan BUN dan kreatininDapat mengidentifikasikan
awitan penyakit ginjal hipertensif; diperlukan evaluasi lebih
lanjut.
2) Hipotensi OrtostatikEfek dari beberapa medikasi
antihipertensi; kondisi pasien harus dievaluasi, terutama pada
saat penggunaan obat untuk pertama kalinya atau pada saat
penambahan dosis; hipovolemia memperburuk respons;
medikasi dapat disesuaikan atau diganti jika pasien simptomatik
(mis,. Pusing, sakit kepala ringan)

6. Diagnosis Keperawatan yang Berhubungan

a) Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokontriksi,
iskemia miokard, hipertrofi ventrikular.
b) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.

c) Nyeri akut : sakit kepala b.d peningkatan tekananvaskular serebral.

d) Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d pola hidup
monoton, masukkan berlebihan sehubungan dengan kebutuhsan
metabolik.
e) Inefektif individual koping b.d krisis situsional/maturasional,
metode koping tidak efektif, sistem pendukung tidak adekuat.
f) Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kognitif, misinterpretasi
informasi.
7. Penyuluhan yang Dibutuhkan Pasien, Keluarga, dan Pemberi
Perawatan
Dampak Penyakit
Faktor Risiko
Medikasi (mis,. Kerja obat, jadwal pemberian obat, efek samping,

interaksi obat)
Pentingnya menyimpan catatan TD dan memeriksa TD secara

teratur (sesuai anjuran dokter)

Perubahan diet (mis,. Rendah natrium, rendah lemak)
Aktivitas
Menghindari kedaruratan; kapan dan cara mencari pertolongan.
Perubahan gaya hidup (mis,. Merokok, penuruna BB, dan/ atau

mengkonsumsi minuman keras)

Pentingnya tindak lanjut perawatan medis.

Dukungan komunitas.

8. Pelayanan Lain yang Mungkin Diindikasikan dan Intervensi yang

Berhubungan
a) Terapi Fisik
Program aktivitas. Latihan yang dianjurkan dengan memonitor
respons TD.
b) Nutrisi
Pengkajian pola nutrisi saat ini dan asupan natrium.
Beri tahu hubungan antara TD dan asupan natrium.
Penyuluhan diet pembatasan natrium (jika diindikasikan) dan
cara beradaptasi dengan pola diet saat ini.
c) Sosial

Pengkajian faktor sosial/ emosi yang berdampak pada

kesehatan.
Dukungan untuk menggunakan mekanisme koping positif.
Rujukan ke sumber komunitas yang diketahui.

Hubungan dengan komunitas lain.

9. Hasil yang Diharapkan pada Pemulangan Pasien

Pemulangan ke rumah; perawatan diri, dengan kemampuan

memonitor TD di rumah.
Pemulangan ke rumah dengan pelayanan kesehatan di rumah.

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian
Tanggal masuk

BAB III

TINJAUAN KASUS

:
: 18 juni 2015 pukul 12.15 WIB

Ruang/kelas
Nomor register
Diagnosa medis

: Bougenville
:
: Hipertensi faktor penyulit DM tipe II

1. Identitas Klien
Nama klien
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 74 tahun
Status perkawinan
: Janda
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SD
Bahasa yang digunakan
: Bahasa sunda dan indonesia
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

Alamat
: Jl. Solo Kembang 5

No 190 Rt 04 Rw 08 Kelurahan Bakti Jaya.

Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : Pribadi
Sumber informasi
(klien/keluarga) : Klien, keluarga,

perawat, dan rekam medis.

2. Resume
(ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan,
tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara
umum)
Klien Ny. S (74 tahun) datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS.
Mitra Keluarga Depok pada tanggal 18 juni 2015 pukul 12.15 WIB.
Klien rujukan dari RS. Hasanah Graha Afiah. Klien datang dengan
keluhan pingsan selama 3 jam, lemas, pusing, pandangan gelap.
Melalukan observasi tanda-tanda vital terdiri dari TD:175/85 mmHg,
Nadi 56x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,30c. Masalah yang
muncul gangguan rasa nyaman : nyeri kepala tindakan yang sudah
dilakukan di Unit Gawat Darurat (UGD) pemasangan infus dextrose
5%, dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 260 ml/dl, perekaman
EKG, pengambilan darah, memberikan isorbid 0,5 mg melalui syringe

pump. Evaluasi secara umum adalah klien masih mengeluh lemas,

pusing. Masalah belum teratasi.

3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : lemas, pusing, pingsan selama 3 jam
2) Kronologis keluahan
a) Faktor pencetus
: sahur minum obat gula yaitu
metformine 500 mg, glibenclamide 5 mg.
b) Timbulnya keluhan
: ( ) mendadak
( ) bertahap
c) Lamanya
:d) Upaya mengatasi
: segera dibawa ke RS
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit

kolesterol, stroke ringan sejak 10 tahun yang lalu pada tahun
2005. dan tidak ada riwayat kecelakaan

2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :

klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap

obat, makanan, binatang, maupun lingkungan.

3) Riwayat pemakaian obat :

Klien mengatakan mempunyai obat hipertensi dan obat

gula yaitu amlodipine 5 mg (di minum jika terasa pusing
saja), metformine 500 mg dan glibenclamide 5 mg.
c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi

dari klien)

Ny. S

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan
: garis keturunan
: menikah
: klien
Ny. S (74 tahun) adalah seorang ibu dari 9 orang anak yang terdiri
dari 4 laki-laki dan 4 orang perempuan.

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi

factor risiko :
klien mengatakan mempunyai keturunan penyakit diabetes
mellitus, dan penyakit diabetes mellitus baru diketahui sejak 1
bulan yang lalu. Klien mengatakan di dalam keluarganya yang
menjadi faktor resiko penyakit yang terjadi pada dirinya yaitu
dari orang tua atau ibu yang mempunyai hipertensi.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien : anak klien
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi
: baik
b) Pembuatan keputusan
: bermusyawarah
c) Kegiatan kemasyarakatan: pengajian setiap hari kamis
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :

Klien dan keluarga merasa sedih dan khawatir dengan

kondisi klien yang sakit.
4) Masalah yang mempengaruhi klien :

kondisi dirinya sendiri

5) Mekanisme koping terhadap stress :

( ) pemecahan masalah

( ) makan

( ) tidur

( ) minum obat

( ) cari pertolongan

( ) lain-lain (misal : marah, diam dan menangis)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
ingin cepat pulang ke rumah
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
sembuh dari penyakitnya

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : shalat 5 waktu
dan menjalankan ibadah puasa ramadhan

8) Kondisi lingkungan rumah

(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat

ini) : terdapat ventilasi dan cahaya matahari yang masuk
kedalam rumah, setiap pagi jendela rumah dibuka dan
rumah jauh dari jalan raya.

9) Pola kebiasaan

HAL YANG DIKAJI

1.Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : x/hari
b. Nafsu makan : baik/tidak
Alasan : (mual, muntah,
sariawan)
c. Porsi makan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai

e. Makanan yang membuat alergi

f. Makanan pantangan

g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obatan sebelum
makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
2.Pola eliminasi
a. B.A.K
1) Frekuensi : .x/hari
2) Warna : .
3) Keluhan : .
4) Penggunaan alat bantu
(kateter,dll)

POLA KEBIASAAN
Sebelum

Di Rumah

sakit/sebelum di RS

3x/hari

Baik

1 porsi

Susu dan

Sakit

Baik

1 porsi
Susu dan

telur puyuh

Tidak ada

Makanan

telur puyuh

Tidak ada

Makanan

asin dan manis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

5-6x/hari

Kuning

asin

jernih

BAK

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Belum

b. B.A.B
1) Frekuensi : . x/hari
2) Waktu : (pagi/siang/malam/tidak
tentu)
3) Warna :
4) Konsistensi :
5) Keluhan :
6) Penggunaan laxative :
3.Pola personal hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : x/hari
2) Waktu : pagi/ sore/ malam
b. Oral hygiene
1) Frekuensi : x/hari

2) Waktu : pagi/ siang/ setelah

makan
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : x/minggu

4.Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur siang : jam/hari
b. Lama tidur malam : jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur :
5.Pola aktivitas dan latihan
a. Waktu bekerja : pagi/ siang/ malam

Tidak ada
Tidak ada

1x/hari

Pagi

Kuning
kecoklatan

Lembek

Tidak ada

Tidak ada

1x/hari

Pagi

2x/hari

Belum

BAB

Belum
mandi

Belum
oral hygiene

Belum

cuci rambut

malam

1 jam/hari
sebelum tidur
Belum
Pagi dan

tidur

tampak tidak

3x/minggu

Klien

2 jam/hari

mampu

7 jam/hari

melakukan

Menonton tv

aktivitas sehari-

b.
c.
d.
e.

Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenis olahraga :
Frekuensi olahraga : x/minggu
Keluhan dalam beraktivitas

(pergerakan tubuh/
mandi/ mengenakan pakaian/ sesak

setelah beraktivitas, dll)

6.Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok : ya/ tidak
1) Frekuensi :
2) Jumlah :
3) Lama pemakaian :
b. Minuman keras /NABZA : ya / tidak
1) Frekuensi :
2) Jumlah :
3) Lama pemakaian :

harinya tanpa
Tidak bekerja dibantu oleh
keluarga, klien
tidak bisa

beraktivitas

secara mandiri.

Klien hanya bisa

berbaring

ditempat tidur,

aktivitas klien

dibantu oleh

keluarga dan

perawat ruangan,

klien tidak bisa

beraktivitas.

Tidak bisa

Tidak
olahraga

Tidak ada
keluhan

beraktivitas

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

4. Pengkajian fisik :
a. Pemeriksaan fisik umum :
1) Berat badan : - kg (sebelum sakit : 65 kg)
2) Tinggi badan : 148 kg
IMT : 30,9
3) Keadaan umum : ( ) ringan
( ) sedang ( ) berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) tidak

( ) ya, lokasi
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata
: ( ) simetri
( ) asimetri
2) Kelopak mata
: ( ) normal
( ) ptosis
3) Pergerakan bola mata: ( ) normal
( ) abnormal
4) Konjungtiva
: ( ) merah muda ( ) anemis

( )sangat merah
5) Kornea
: ( ) normal
( ) keruh/ berkabut

( ) terdapat perdarahan
6) Sclera
: ( ) ikterik
( ) anikterik
7) Pupil
: ( ) isokor
( ) anisokor

( ) midriasis
( ) miosis
8) Otot-otot mata
: ( ) tidak ada kelainan ( ) juling keluar

( ) juling ke dalam ( ) berada

diatas
9) Fungsi penglihatan : ( ) baik
10) Tanda-tanda radang : tidak ada

( ) kabur

( ) diplopia

11) Pemakaian kaca mata : kacamata (+)

12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : positif (+) mata kanan dan kiri

c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga
: ( ) normal ( ) tidak
Kanan/ kiri :
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : cair, serumen
kuning dan berbau khas
3) Kondisi telinga tengah

d.

e.

: ( ) normal
( ) kemerahan
( ) bengkak ( ) terdapat

lesi
4) Cairan dari telinga
: ( ) tidak ( ) ada,
5) Perasaan penuh ditelinga
: ( ) ya
( ) tidak
6) Tinnitus
: ( ) ya
( ) tidak
7) Fungsi pendengaran
: ( ) normal ( ) kurang

( ) tuli, kanan/kiri
8) Gangguan keseimbangan : ( ) tidak ( ) ya
9) Pemakaian alat bantu
: ( ) ya
( ) tidak

Sistem wicara : ( ) normal ( ) tidak :

( ) aphasia ( ) aphonia
( ) dysartria ( ) dysphasia
( ) anarthia
Sistem pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) bersih ( ) ada sumbatan :
2) Pernafasan : ( ) tidak sesak
( ) sesak :
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) ya
( ) tidak
4) Frekuensi
: 20 x/menit
5) Irama
: ( ) tertur ( ) tidak teratur
6) Jenis pernafasan : (spontan, kusmaul, cheynestoke, biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal
8) Batuk
: ( ) tidak
( ) ya (produktif/tidak)
9) Sputum
: ( ) tidak
( ) ya (putih/ kuning/ hijau)
10) Konsistensi : ( ) kental ( ) encer
11) Terdapat darah : ( ) ya
( ) tidak
12) Palpasi dada : getaran paru kanan dan kiri sama
13) Perkusi dada : sonor
14) Suara nafas
: ( ) vesikuler
( ) ronkhi

( ) wheezing
( )

rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) ya
( ) tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) tidak
( ) ya


f. Sistem kardiovaskular
1) Sirkulasi perifer
a) Nadi : 80 x/menit : irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur

Denyut : ( ) lemah ( ) kuat

b)Tekanan darah : 175/85 mmHg
c) Distensi vena jugularis : kanan : ( ) ya ( ) tidak

Kiri : ( ) ya
( ) tidak
d)Temperatur kulit : ( ) hangat
( ) dingin
e) Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis ( ) kemerahan
f) Pengisian kapiler : 3 detik
g)Edema
: ( ) ya, ( ) tidak

( ) tungkai atas
( ) tungkai bawah

( ) periorbital
( ) muka

( ) skrotalis
( ) anasarka
2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical : 82 x/menit
b)Irama
: ( ) teratur ( ) tidak teratur
c) Kelaianan bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
d)Sakit dada
: ( ) ya
( ) tidak
1) Timbulnya
: ( ) saat aktivitas
( ) tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk

( ) seperti terbakar

( ) seperti tertimpa benda berat

3) Skala nyeri
:
g. Sistem hematologi
Gangguan hematologi :
1) Pucat
: ( ) tidak
( ) ya
2) Perdarahan : ( ) tidak
( ) ya,

( ) ptechie ( ) purpura ( ) mimisan

( ) perdarahan gusi ( ) echimosis

h. Sistem syaraf pusat

1) Keluhan sakit kepala : ya
(vertigo/migrain,dll)
2) Tingkat kesadaran
: ( ) compos mentis ( ) apatis

( ) somnolent
( )
3)
4)

soporkoma
Glasgow coma scale (GCS) E :4 M : 6 V: 5
Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) tidak ( ) ya .

( ) muntah proyektil

( ) nyeri kepala hebat

( ) papil edema

5)

Gangguan sistem persyarafan : ( ) kejang

kesemutan

ekstremitas

( ) pelo
( ) mulut mencong
( ) diorientasi
( ) polineuritis/
( ) kelumpuhan
(kanan/ kiri/ atas/

bawah)
Pemeriksaan reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) normal ( ) tidak
b)Reflek patologis : ( ) tidak
( ) ya .

i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi
: ( ) caries ( ) tidak
2) Penggunaan gigi palsu
: ( ) ya
( ) tidak
3) Stomatitis
: ( ) ya
( ) tidak
4) Lidah kotor
: ( ) ya
( ) tidak
5) Salifa
: ( ) normal ( ) abnormal
6) Muntah
: ( ) tidak
( ) ya,
a) Isi
: ( ) makanan ( ) cairan ( ) darah
b)Warna
: ( ) sesuai warna makanan

( ) kehijauan ( ) cokelat

( ) kuning ( ) hitam
c) Frekuensi
:
x/hari
d)Jumlah
:
ml
7) Nyeri daerah perut
: ( ) ya, ( ) tidak
8) Skala nyeri
:9) Lokasi dan karakteristik nyeri :
( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) melilit-lilit
( ) cramp
( ) panas seperti terbakar
( ) setempat
( ) menyebar
( ) berpindah-pindah ( ) kanan atas
( ) kanan bawah
( ) kiri atas
( ) kiri bawah
10) Bising usus
: 9 x/menit
11) Diare : ( ) tidak ( ) ya,
a) Lamanya
:
frekuensi :
x/hari
b)Warna feses: ( ) kuning ( ) putih seperti cucian beras
6)

( ) cokelat ( ) hitam

( )

dempul
c) Konsistensi feses : ( ) setengah sadar ( ) cair ( ) berdarah

( ) terdapat lender ( ) tidak ada

kelainan
12) Konstipasi

: ( ) tidak

( ) ya,

Lamanya :
hari
13) Hepar
: ( ) teraba ( ) tidak teraba
14) Abdomen
: ( ) lembek ( ) kembung

( ) acites
( ) distensi

j. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) tidak
( ) ya,

( ) exoptalmus
( )
tremor

Nafas berbau keton

Luka gangrene

k.

lokasi

Sistem urogenital
Balance cairan

( ) diaphoresis
: ( ) ya
( ) tidak
( ) poliuri ( ) polidipsi
( ) poliphagi
: ( ) tidak
( ) ya,
Kondisi luka

: balance cairan per 8 jam intake

950 ml (infuse+minum); output 600 ml (BAK), balance cairan +

350
Perubahan pola kemih

: tidak ada

( ) retensi ( )

urgency

( ) disuria

( ) tidak lampias ( ) nocturia

( ) inkontinensia ( ) anuria
B.a.k
: warna : ( ) kuning jernih

( ) kuning kental/coklat

( ) merah ( ) putih
Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( ) ya
( ) tidak
Keluhan sakit pinggang
: ( ) ya
( ) tidak
Skala nyeri
:

l.

Sistem integumen
Turgor kulit
Temperature kulit
Warna kulit
Keadaan kulit
ulkus

: ( ) elastic ( ) tidak elastic

: ( ) hangat ( ) dingin
: ( ) pucat
( ) sianosis ( ) kemerahan
: ( ) baik
( ) lesi
( )
( ) luka, lokasi .
( ) insisi operasi,
Lokasi
Kondisi
( ) gatal-gatal
( )

memar/lebam

( ) kelainan pigmen

( ) luka bakar, grade

Presentase .

( ) dekubitus. Lokasi
Kelainan kulit
: ( ) tidak ( ) ya, jenis
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : tidak ada tanda-tanda
plebitis
Keadaan rambut

h.

: tekstur : ( ) baik ( ) tidak ( )

alopesia

Kebersihan : ( ) ya ( ) tidak, .

Sistem musculoskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) ya
( ) tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit
: ( ) ya
( ) tidak
Fraktur
: ( ) ya
( ) tidak
Lokasi
:
Kondisi
:
Kelainan bentuk tulang sendi
: ( ) kontraktur
( )
bengkak

( ) lain-lain, sebutkan :
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) skoliasis ( ) lordosis

( ) kiposis
Keadaan tonus otot
: ( ) baik
( ) hipotoni

( ) hipernoni

( ) atoni

5555

5555

4444

5555

Kekuatan otot

Data tambahan ( pemahaman tentang penyakit) :

Anak klien mengatakan bahwa Ny. S senang makan yang asinasin, tidak menyukai makanan manis, namun kurang lebih 1 bulan
ini Ny. S sering mengkonsumsi makanan yang manis. Pernah
mempunyai riwayat kolesterol sejak 10 tahun yang lalu. Anak klien
mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh Ny. S

5. Data penunjang (pemeriksaan doagnostik yang menunjang masalah :

Lab, radiologi, endoskopi, dll)
Hasil EKG tanggal 19 juni 2015
- Minor left axis deviation probably normal EKG
- Q mave (inferior) minor left axis deviation, T- wave baseline lateral),
probably normal EKG
hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 juni 2015
hematologi : hemoglobin : 14,4 (12,0-16,0 mg/dl), LED : 26 (6-15
mm/jam), leukosit : 12.500 (5.000-10.000/ul), hematokrit 45 (36-48vol
%), trombosit : 284.000 (150.000-450.000/ul), eritrosit 5,07 (4,00-5,00
juta/ul) HbA1C 7,8%.
Hitung jenis : Basofil : 0 (0-1%), eosinofil : 0 (1-3%), batang : 0 (26%), segmen :77 (50-70 %), limfosit : 21 (21-40 %), monosit :2 (2-8).
Nilai eritrosit rata-rata : MCV 89 (81-92 fl), MCH : 28 (27-31).
Kimia jantung : CKMB :22 (7-25), tropombin T <50.

Tanggal 18 juni 2015 jam 13.30 WIB

MCHC 32 (32-36 %), SGOT 29 (15-37 U/L), SGPT 32 (12-78 U/L),
Ureum 28 (15-39 mg/dl), creatinin 0,9 (0,6-1,3 mg/dl), glukosa darah
sewaktu 260 (65-200 mg/dl), natrium 140 (135-145 mmol/I), kalium
4,35 (3,50-5,00 mmol/I), cholorida 101 (98-108 mmol/I)

Tanggal 18 juni 2015

Hasil GDS : 260 mg/dl pukul 12.15 WIB 111 mg/dl (65-200 mg/gl)
pukul 16.00 WIB

Tanggal 19 juni 2015

 Hasil GDS 126 pukul 15.15, 161 mg/dl pukul 23.28 (65-200 mg/gl)

Tanggal 20 juni 2015

Hasil GDS :107 mg/dl pukul 01.11, 151 mg/dl pukul 11.29 (65-200
mg/gl)

6.

Penatalaksanaan (terapi/ pengobatan termasuk diet)

Oral : CAR-Q 1x30 mg, simvastatin : 1x10 mg, CPG 1x75 mg,
amlodipine 1x5 mg,
IV : pantoprazole 1x40 mg,
Drip : isosorbid 0,5 mg, cairan infus dextrose 5%/6 jam.

DATA SUBJEKTIF

DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TTV

TD : 175/85 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,3c

RR : 20 x/menit

BB : 65 kg

TB : 148 cm

IMT : 30,9 kg/m2


1.

Oksigenasi dan sirkulasi

klien mengatakan tidak batuk
klien mengatakan tidak sesak
klien mengatakan mudah lelah

klien tampak tidak sesak,

saat melakukan aktivitas

klien mengatakan lemas

pernapasan klien 20x/menit,

klien tampak tidak
menggunakan alat bantu
pernapasan, suara nafas
vesikuler di kedua lapang paru,
pernafasan tidak menggunakan

cuping hidung
klien tampak lemas,
TD :160/90 mmHg, Nadi 80

x/menit, kapilary refill <3 detik,

hasil EKG : Q-wave (inferior)
minor left axis deviation, T-

wave near baseline (lateral),

2. Nutrisi
-

klien mengatakan
menghabiskan makan porsi

klien mengatakan mual

klien mengatakan sering merasa

lapar

klien mengatakan berat badan

sebelum sakit 65 kg

3. Cairan
-

klien tampak menghabiskan

makan 1 porsi
bising usus pasien 12 x/menit,
IMT 30,9 kg/m2
GDS 260 mg/dl.

klien mengatakan minum

sebanyak 1 gelas

(450)cc/8jam
-

probably normal EKG.

klien mengatakan sering

kencing di malam hari

klien tampak lemas

mukosa mulut kering
intake 950 ml/8jam
(infuse+minum)
output 600 ml/8jam (BAK)
balance cairan +350/ 8 jam

4. aktivitas
klien mengatkan badan terasa

lemas
klien mengatakan mudah lelah

jika melakukan aktivitas.

5. Rasa nyaman
-

Klien mengatakan pusing

klien mengatakan nyeri tengkuk

TD = 175/85 mmHg
GDS= 260 mg/dl
HbA1C 7,8%.

Klien tampak pusing

TD : 175/85 mmHg
Nadi 80x/menit

saat tekanan darah tinggi

klien mengatakan skala nyeri 4

DATA

DS :

- Klien

ANALISA DATA

MASALAH

ETIOLOGI

mengatakan pusing

- Klien

mengatakan nyeri tengkuk

saat tekanan darah tinggi

- Klien

mengatakan skala nyeri 4

DO :

- Klien tampak

pusing

Gangguan rasa

Perubahan

nyaman : nyeri

kontraktilita

kepala

s miokard

- TD : 175/85

mmHg, Nadi 80x/menit

DS :

- klien mengatakan

mudah lelah

- klien mengatakan

Resiko tinggi

Perubahan

penurunan curah

kontraktilita

jantung

s miokard

lemas

- klien mengatakan

pusing

Do :

- TD :175/85

mmHg, Nadi 80 x/menit,

- kapilary refill <3

detik,

-hasil EKG : Q-

wave (inferior) minor left

axis deviation, T-wave
near baseline (lateral),
probably normal EKG.

- Klien tampak

lemas
DS :

Resiko

- klien mengatakan

kekurangan

minum sebanyak 1

volume cairan

gelas (450)/8
jam

- klien mengatakan
sering kencing di

Diuresis
osmotik

malam hari

DO :

- klien tampak
lemas

- mukosa mulut
kering

- intake 950
ml/8jam
(infuse+minum)

- output 600
ml/8jam (BAK)

- balance cairan /8
jam =+350 ml

- GDS 260 mg/dl

- HbA1C 7,8 %

DS :

-Klien mengatakan

kebutuhan tubuh

- Klien mengtakan

mual

- Klien

mengatakan sering merasa

lapar

- Klien

mengatakan berat badan

sebelum sakit 65 kg

kurang dari

menghabiskan makan
porsi

Perubahan nutrisi

Insufiensi
insulin

DO :

-Klien tampak

menghabiskan makan
porsi

- Bising usus klien

12x/menit

- IMT 30,9 kg/m2

- GDS 260 mg/dl

- HbA1C 7,8 %
DS :

- Klien
mengatakan badan
terasa lemas

-Klien mengatakan
mudah lelah saat
melakukan
aktivitas

-Klien mengatakan
aktivitas dibantu
oleh keluarga

DO :

- TD 175/85
mmHg

- GDS 260 mg/dl

- HbA1C 7,8 %

Kelelahan

Insufiensi
insulin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

KEPERAWATAN

ggal

anggal

araf &

Ditemukan

Teratasi

Nama

Jelas

1.

DIAGNOSA

(P dan E)
Gangguan rasa nyaman :

Tan

nyeri kepala berhubungan dengan

kontraktilitas miokard

Risiko penurunan curah

2.

jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas miokard

Risiko kekurangan volume

3.

cairan berhubungan dengan dieresis

osmotic

Perubahan nutrisi kurang

4.

dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan insufisiensi insulin

Kelelahan berhubungan

5.

dengan insufisiensi insulin

RENCANA KEPERAWATAN

Keperawatan

Nama

Gangguan rasa

Tujuan : 1. Mengobservasi

Jelas

nyaman : nyeri kepala

setelah

Diagnosa

Tujuan

dan Kriteria Hasil

Rencana

Tindakan

kontraktilitas miokard

TTV (TD, N)/8 jam

2. Kaji skala nyeri
dilakukan
klien /shift
tindakan 3. Ajarkan klien

ditandai dengan :

keperawat

DS :

Klien mengatakan

an selama nafas dalam

3x24 jam4. Berikan obat

berhubungan dengan

untuk relaksasi

pusing, klien mengatakan

diharapka

amlodipine 5

nyeri tengkuk saat tekanan

n nyeri

mg/oral Berikan

darah tinggi, klien

kepala

obat isorbid 0,5 mg

mengatakan skala nyeri 4

berkurang

DO :

sampai

Klien tampak

dengan
hilang

pusing,

TD : 175/85

mmHg, Nadi 80x/menit

Kriteria
hasil :

1. TTV dalam
batas normal
(110/70
120/80 mmHg)
2. Sakit kepala
klien berkurang
sampai dengan
hilang
3. Skala nyeri

araf &

klien berkurang
4-0

curah jantung

Risiko penurunan

Tujuan :

1. kaji TTV (TD,

Setelah

Nadi)/shift
2. kaji kapilary

berhubungan dengan

dilakukan

perubahan kontraktilitas

tindakan

miokard ditandai dengan :

keperawat

klien tetap

DS :

an selama

berada di

klien mengatakan

3x24 jam

lingkungan

mudah lelah, klien

diharapka

mengatakan lemas, klien

tenang, nyaman
4. berikan obat

mengatakan pusing

penurunan

amlodiphine

DO :

curah

5mg/oral,

TD :175/85

jantung

berikan isorbid

tidak

0,5 mg/drip

terjadi.

mmHg, Nadi 80 x/menit,

kapilary refill <3 detik,

hasil EKG : Q-

wave (inferior) minor left

axis deviation, T-wave
near baseline (lateral),

Kriteria

Hasil :

1. TD dalam

probably normal EKG,

batas normal

(110/70

lemas

Klien tampak

refil/shift
3. menganjurkan

mmHg-120/80
mmHg)
2. Kapilary refil
<3 detik
3. klien tidak
mengeluh
pusing
4. klien tidak

lemas
Tujuan

volume cairan

Setelah

output

berhubungan dengan

dilakukan

klien/shift

dieresis osmotic ditandai

tindakan

dengan :

keperawat

kulit

DS :

an selama

mukosa

klien mengatakan

3x24 jam

/shift

Risiko kekurangan

: 1. Kaji intake dan

2. Observasi turgor
dan
bibir

minum sebanyak 1 gelas

kebutuhan 3. Observasi TTV

(450 cc)/8jam, klien

cairan

mengatakan sering

klien tetap 4. Monitor balance

kencing di malam hari

adekuat.

DO :

klien tampak

lemas, mukosa mulut

kering, intake 950 ml/8jam
(infuse+minum), output
600 ml/8jam (BAK),
balance cairan=+350
ml/8jam, GDS 260 mg/dl,
HbA1C 7,8 %

cairan /24jam
5. Cek dan pantau

(TD,N)/Shift

Kriteria

GDS

Hasil :

program medis

1. TTV dalam

batas

normal(TD,

Nadi)

2. Mukosa bibir

sesuai

lembab
3. Turgor kulit
elastis
4. Balance cairan
seimbang
5. GDS tetap
dalam batas
normal (65-

kurang dari kebutuhan

Perubahan nutrisi

200 mg/dl)
Tujuan :
setelah

1. Hitung IMT
klien

tubuh berhubungan dengan

dilakukan

insufisiensi insulin

tindakan

ditandai dengan :

3x24 jam

DS :

diharapka

klien mengatakan

2. Auskultasi
bising usus/shif
3. Kaji keluhan
dan muntah
4. Cek GDS sesuai

menghabiskan makan

kebutuhan

porsi, klien mengatakan

nutrisi

mual, klien mengatakan

klien

pantoprazole/iv

sering merasa lapar, klien

adekuat

1x40 mg sesuai

mengatakan berat badan

sebelum sakit 65 kg

DO :

klien tampak

menghabiskan makan
porsi, bising usus pasien
12 x/menit, IMT 30,9
kg/m2,GDS 260 mg/dl

5. Berikan obat

program medis
Kriteria

Hasil :

1. IMT dalam

program medis

batas normal

(18-22)

2. Klien tidak
mengeluh
mual dan
muntah
3. GDS dalam
batas normal
(65-200) mg/dl

berhubungan dengan

Kelelahan

Tujuan :

1. Observasi TTV

setelah

(TD, N)/shift
2. Kaji

insufisiensi insulin yang

dilakukan

ditandai dengan :

tindakan

peningkatan

DS :

aktivitas klien
keperawat 3. Anjurkan klien

klien mengatakan

an selama

untuk

badan terasa lemas, klien

3x24 jam

melakukan

mengatakan mudah lelah

diharapka

aktivitas secara

jika melakukan aktivitas,

Klien mengatakan

intoleransi

aktivitas di bantu oleh

aktivitas

keluarga.

tidak

DO :

terjadi.

klien tampak

klien tampak di bantu

175/85 mmHg, GDS 260

dibutuhkan

keluarga untuk

Hasil :

membantu

1. TTV dalam

mg/dl, HbA1C 7,8 %.

yang

Kriteria

perawat dan keluarga, TD

barang-barang

klien
5. Libatkan

terlihat lemas, aktivitas

bertahap
4. Dekatkan

aktivitas klien
6. Lakukan

batas normal

pengecekan

(110/70-

GDS sesuai

120/80

dengan program

mmHg)/shift
2. Klien tidak

medis

lemas
3. Klien mampu

melakukan
aktivitas
sendiri
4. Klien mampu
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
5. GDS dalam
batas normal
(65-200 mg/dl)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

ari, Tgl,

o. Dx

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

HASIL

ARAF

Waktu

&
NAMA

8 juni

1
,4,5

Menegecek GDS

JELAS

Hasil : GDS 260 mg/dl.

2015.
12.15
WIB

Memberikan obat pantoprazole 40 mg/iv

4.00
WIB

8 juni

,2

14.00

klien.
1

8 juni

,2,3,5

2015.

Memberikan obat amlodipine 5mg/oral

dan isorbid 0,5 mg/drip dengan

2015.
WIB

Hasil : obat berhasil di berikan

Hasil : obat berhasil di berikan kepada

Mengobservasi TTV

Hasil : TD :175/85 mmHg, Nadi :80

x/menit.

14.20
WIB

8 juni

Menghitung IMT klien

Hasil : IMT = 30,9 kg/m2.

2015.
14.30
WIB

8 juni

bibir

2015

Mengobservasi turgor kulit dan mukosa

Hasil : turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab.

4.30
WIB

8 juni

Mengkaji skala nyeri klien

Hasil : klien mengatakan skala nyeri 4.

2015.
14.30
WIB

Mengkaji intake dan output klien

8 juni

2015.

cc/8jam, klien mengatakan BAK 4 kali (600) cc/8

jam.

Hasil : klien mengatakan 1 gelas (450)

5.00
WIB

Menganjurkan keluarga untuk membantu

8 juni

aktivitas klien dengan

2015.

Hasil : keluarga mengikuti anjuran.

5.00
WIB

Memonitor balance cairan/8jam

8 juni

2015.

minum), output BAK 4 kali (600) ml/8jam

Hasil : intake 950 ml/8 jam (infus dan

balance cairan +350 cc/8jam.

5.00
WIB

8 juni

Mengasuskultasi bising usus klien

Hasil : bising usus klien 12 x/menit.

Mengkaji keluhan nyeri kepala klien

2015.

5.00
WIB

8 juni

Hasil : klien mengatakan pusing

2015.
15.15
WIB

Mengkaji keluhan mual dan muntah pada

8 juni

klien

2015.

15.30

namun tidak muntah.

WIB

8 juni

1
,4,5

Hasil : klien mengatakan mengeluh mual

Menegecek GDS
Hasil : GDS 116 mg/dl

2015.
16.00
WIB

Mengkaji peningkatan klien terhadap

8 juni

aktivitas

2015.

16.05

sehingga aktivitas klien masih di bantu keluarga.

WIB

Hasil : klien mengatakan masih lemas

Menganjurkan klien untuk melakukan

8 juni

aktivitas secara bertahap

2015.

Hasil : klien akan mengikuti anjuran.

16.05
WIB

8 juni

muntah

2015.

20.30

muntah

WIB

8 juni

,2,3,5

2015.

Perawat ruangan mengkaji mual dan

Hasil : klien tidak mengeluh mual dan

Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 82

x/menit.

21.00
WIB

Mengkaji intake dan output

9 juni

2015

balance cairan /24jam : intake (oral 1650, infus

Hasil : intake (600) cc, output (1100) cc.

2000=3650 cc), output (urin 2740cc, IWL 650

6.00

=3390) Balance cairan : intake-output (3650-

WIB

3390)=+260/24jam
1
Perawat ruangan memberikan isorbid 0,5

9 juni
2015

1
,2

mg/drip

Hasil : obat berhasil di berikan kepada

klien.

7.00
WIB

9 juni

,2,3,5

2015

Mengobservasi TTV

Hasil : TD :140/90 mmHg, Nadi 80

x/menit.
1

0.00
WIB

9 juni

Mengasuskultasi bising usus klien

Hasil : bising usus klien 14 x/menit.

2015

0.00
WIB

9 juni

Mengkaji kapilary refil

Hasil : kapilary refill < 3 detik.

2015

0.05

IB

9 juni

bibir

2015

Mengobservasi turgor kulit dan mukosa

Hasil : turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab

0.30
WIB

9 juni

dengan

2015

Mengkaji keluhan muntah pada klien

Hasil : klien mengatakan tidak mengeluh

mual dan muntah

0.30
WIB

,2

9 juni

Memberikan obat amlodipine 5 mg

Hasil : obat berhasil diberikan

2015

3.00
WIB

9 juni

Memberikan obat pantoprazole 40 mg/iv

Hasil : obat berhasil di berikan.

2015

3.00
WIB

Mengkaji respon klien terhadap aktivitas

9 juni

2015

sehingga aktivitas klien masih di bantu keluarga,

3.00
WIB

Hasil : klien mengatakan masih lemas

mendekatkan barang-barang yang dibutukan

pasien

9 juni

Menganjurkan klien tarik nafas dalam

Hasil : klien mengikuti anjuran.

2015

3.15
WIB

Mengkaji intake dan output klien

9 juni

2015

(550) ml/8jam, klien mengatakan BAK 4 kali

Hasil : klien mengatakan minum 2 gelas

(980) ml/8 jam.

4.00
WIB

9 juni

,2,3,5

Mengobservasi TTV

Hasil : TD:140/80 mmHg, N:82x/menit.

2015

5.00
WIB

Mengkaji keluhan nyeri kepala klien

9 juni

2015

mulai berkurang dengan skala nyeri 2.

Hasil : klien mengatakan pusing sudah

5.10
WIB

9 juni

,4,5

Menegecek GDS

Hasil : GDS 126 mg/dl.

2015

5.15
WIB

Menganjurkan klien untuk melakukan

9 juni

aktivitas secara bertahap dengan

2015

Hasil : klien akan mengikuti anjuran.

Melibatkan keluarga untuk membantu

6.05
WIB

9 juni

klien melakukan aktivitas

2015

6.10
WIB

Hasil : keluarga mengikuti anjuran.

9 juni

,2,3,5

Perawat ruangan mengobservasi TTV

Hasil : TD:130/80 mmHg, N:80x/menit.

2015

9.00
WIB

Perawat ruangan mengkaji mual dan

9 juni

muntah dengan

2015

Hasil : klien tidak mengeluh mual dan

muntah.

0.30

IB

Mengkaji keluhan nyeri kepala klien

9 juni

2015

mulai berkurang dengan skala nyeri 2

Hasil : klien mengatakan pusing sudah

1.10
WIB

9 juni

,4,5

Menegecek GDS dengan

Hasil : GDS 161 mg/dl.

2015

3.28
WIB

0 juni

,4,5

2015

1.11
WIB

Menegecek GDS
Hasil : GDS 107 mg/dl.

0 juni

,2

Perawat ruangan memberikan isorbid 0,5

mg/drip (STOP).

2015

7.00
WIB

0 juni

,2,3,5

2015

Mengobservasi TTV

Hasil : TD :130/80 mmHg, Nadi 82

x/menit.
0

7.00
WIB

0 juni

Mengasuskultasi bising usus klien

Hasil : bising usus klien 10 x/menit.

2015

9.00
WIB

0 juni

bibir

2015

Mengobservasi turgor kulit dan mukosa

Hasil : turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab

0.00

IB

Mengkaji keluhan muntah pada klien

0 juni

2015

mual dan muntah.

0.00

Hasil : klien mengatakan tidak mengeluh

IB

0 juni

Mengkaji kapilary refil

Hasil : kapilary refill <3 detik.

2015

0.30

IB

0 juni

,4,5

Mengobservasi GDS dengan

Hasil : 151 mg/dl.

2015

1.29

IB

,2

0 juni
2015

Memberikan obat amlodipine 5 mg/oral

Hasil : obat berhasil diberikan kepada

klien
1

3.00
WIB

0 juni

Memberikan obat pantoprazole 40 mg/iv

Hasil : obat berhasil di berikan.

2015

3.00
WIB

Mengkaji respon klien terhadap aktivitas

0 juni

2015

sehingga aktivitas bisa dilakukan sendiri,klien

Hasil : klien mengatakan tidak lemas

mampu mengambil barang-barang

3.30
WIB

0 juni

,2,3,5

2015

Mengobservasi TTV

Hasil : TD 120/80 mmHg, Nadi

81x/menit.
1

4.00
WIB

Mengkaji intake dan output klien

0 juni

2015

(600) cc/8jam, klien mengatakan BAK 5 kali

Hasil : klien mengatakan minum 2 gelas

(850) cc/8jam.

4.00
WIB

Memonitor balance cairan

0 juni

2015

bak 850 cc+IWL 81) balance cairan 1100cc-

Hasil : intake-output (oral 600, infuse 500

931cc )= +89/8jam

4.00
WIB

0 juni

2015

pusing

4.05
WIB

Mengkaji keluhan nyeri kepala klien

Hasil : klien mengatakan sudah tidak

EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu

No

Tgl/Jam

Hari/

Pada Tujuan

& Nama
Jelas

Dx

juni 2015

18

S : Klien mengatakan skala nyeri 4,

klien mengatakan pusing

O : TD :175/85 mmHg, Nadi :80

x/menit, klien tampak pusing

A : masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

juni 2015

18

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan lemas, klien

mengatakan akan mengikuti anjuran tetap

berada dalam lingkungan nyaman

O : TD : 175/85 mmHg, Nadi :80

x/menit, kapilary refill <3 detik, obat

berhasil di minum

A : Masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

18

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : klien mengatakan minum 1

Paraf

juni 2015

gelas (450 cc)/8jam, BAK 4 kali (600)

cc/8jam

O : TD 175/85 mmHg, Nadi 80

x/menit, turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab, GDS 260 mg/dl, balance
cairan/8jam dengan hasil intake 950 ml/8
jam (infus dan minum), output BAK 4 kali
(600) ml/8jam balance cairan +350 cc/8jam.

A : masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

juni 2015

18

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S : Klien mengatakan mengeluh

mual namun tidak muntah

O : IMT = 30,9 kg/m2, obat berhasil

diberikan, GDS 260 mg/dl

A : masalah teratasi sebagian/tujuan

tercapai sebagian

juni 2015

18

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5

S : klien mengatakan masih lemas

dan aktivitas masih dibantu oleh keluarga

dan perawat

O : TD :175/85 mmHg, Nadi 80

x/menit, klien tampak masih lemas, aktivitas

klien tampak di bantu keluarga, GDS 260
mg/dl

A : masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

juni 2015

19

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S : Klien mengatakan pusing sudah

berkurang, klien mengatakan skala nyeri 2

O : TD 140/80 mmHg, N:82x/menit

A : Masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

19

juni 2015

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : klien mengatakan masih lemas
O : klien tampak lemas, TD 140/80

mmHg, Nadi 82x/menit, kapilary refill < 3

menit

A : Masalah teratasi sebagian/tujuan

tercapai sebagian

juni 2015

19

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan minum 2

gelas (550) cc/8jam, klien mengatakan BAK

4 kali (980) cc/8jam

O : turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab

Turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab, GDS 126 mg/dl, TTV TD 140/90

mmHg, Nadi 80 x/menit

A : masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

juni 2015

19

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S : Klien mengatakan tidak

mengeluh mual dan muntah

O : GDS 126 mg/dl

A : Masalah tercapai sebagian/tujuan

tercapai sebagian

juni 2015

19

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5

S : klien mengatakan masih lemas

sehingga aktivitas klien masih di bantu

keluarga

O : TTV TD :140/80 mmHg, Nadi

82 x/menit, aktivitas klien masih dibantu

keluarga, GDS 126 mg/dl

A : Masalah belum teratasi/tujuan

belum tercapai

juni 2015

20

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : klien mengatakan tidak sakit

kepala

O : TD 120/80 mmHg, Nadi

81x/menit

juni 2015

20

A : Masalah teratasi/tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi 1,2,3,4

S : klien mengatakan sudah tidak

lemas

O : 120/80 mmHg, Nadi 81x/menit,

kapilary refill <3 detik,klien tampak tidak

lemas

juni 2015

20

A : masalah teratasi/tujuan tercapai

P : hentikan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan minum 2 gelas

(600) cc/8jam, klien mengatakan BAK 5

kali 850/8jam

O : Turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab, GDS 126 mg/dl, TTV TD 140/90

mmHg, Nadi 80 x/menit, balance cairan
dengan hasil intake-output (oral 600, infuse
500 bak 850cc+IWL 81) balance cairan
1100cc-931cc )= +89/8jam

juni 2015

20

A : masalah teratasi/tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi 1,2,3,4,5

S : Klien mengatakan tidak

mengeluh mual dan muntah, bising usus 10

x/menit

juni 2015

20

O : GDS 107 mg/dl, GDS 151 mg/dl

A : Masalah teratasi/tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi 1,2,3,4,5

S : klien mengatakan tidak lemas

sehingga aktivitas bisa dilakukan sendiri

O : TTV TD:120/80 mmHg, Nadi :

80x/menit, klien tampak mampu mengambil

barang-barang yang berada di dekat klien,
klien tampak mampu melakukan aktivitas
secara mandiri, GDS 151 mg/dl

A : masalah teratasi/tujuan tercapai

P : hentikan intervensi 1,2,3,4,5