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EL PARTO EN LAS DISTINTAS PRESENTACIONES

375

a
Sin

0
Fig. 11 -107. Esquemas que muestran el encajamiento de la frente segn
las diversas teoras. Las lneas
AB y CD dibujan el canal del parto, y el tringulo SinFM representa los
tres puntos cardinales de la
presentacin: sincipucio, frente y mentn. .4 la izquierda, teora de
Mangiagalli; en el centro, teora de
Polosson, y a la derecha, teora de Mme. Lachapelle.
penetra primero en el rea de
encajamiento de la excavacin (fig. 11-107).
Teora de Polosson. Para este
autor sera el sincipucio el que
descendera primero y mucho ms
bajo que el ngulo mentoniano.
Gracias a esta oblicuidad el dimetro
suboccipitomentoniano sustituira al
sincipitomentoniano (fig. 11-107).
Teora de Marchioneschi y Blanc.
Opinan que descendera el mentn a
la manera de Mangiagalli, se
modelara y, al ascender, permitira
el
descenso
secundario
del
sincipucio en la forma propuesta por
Polosson
Estos
movimientos
complejos solo son testimonio de
una
interpretacin
terica
y
artificiosa.
Teora que explica la reduccin y
encajamiento tan solo por el
modelado. Teora de Lachapelle.
Esta autora defendi el concepto de
que sincipucio y mentn colocados a
la
misma
altura
descienden
simultneamente a plomo. Esta
actitud puede ser representada por un
tringulo (fig. 11-107) que fija la
colocacin del sincipucio, mentn y
frente, puntos importantes de la
presentacin. El lado sin/M del
tringulo es el que se encaja
perpendicular-mente al eje del
estrecho superior y a la excavacin,
el cual por una gran compresin se
modela.

Este segundo tiempo termina


en los casos favorables en el
encajamiento.
Se
lo
ha
comparado, por el esfuerzo que
exige, al que se observa en las
pelvis viciadas.
Tercer tiempo: Acomodacin
al estrecho inferior. Para
realizarlo, la frente tiene que
rotar 1/8 de circulo en las
frontoanteriores (de la eminencia

iliopectinea a la regin pubiana);


en las fronto-posteriores debe
recorrer 3/8 de crculo (desde la
sinfisis sacroilaca hasta la
snfisis pubiana). Esta rotacin
intraplvica puede no producirse,
sobre todo en las variedades
posteriores.
La
deflexin
moderada
implica
una
solidarizacin menos intensa de
la cabeza con el tronco y por ello
los planos lumboiliacos actan
poco sobre el mvil. El defecto o
la insuficiencia de rotacin
llevan a una consecuencia
frecuente y terrible de la
presentacin de frente, el
enclavamiento. En este caso, el
modelado forzado inmoviliza y
moldea la cabeza tan prztadamente que la misma no
progresa, no rota, no es posible
flexionarla ni delexionaria. ni se
la puede rechazar.
El encajamiento es simultaneo
o est asociado

Fig. 11-108. Presentacin de


frente
llegando al
suelo
perineal.
con el primer tiempo de los
hombros, que por simple
compresin se acomodan al
estrecho superior orientados en el
otro oblicuo.
Cuarto
tiempo:
Desprendimiento. La saliencia del
occipital se coloca en la
concavidad sacra y la lnea facial
est
en
el
dimetro
anteroposterior (fig. 11-108). El
desprendimiento se produce de un
modo parecido a la presentacin
de bregma o a las occipitosacras
(vase fig. 11-86), mediante dos
movimientos opuestos: uno de
flexin, que permite la salida de

los parietales y el occipital, y otro


de deflexin, para que pueda
desprenderse la cara de atrs del
arco
pubiano.
El
primer
movimiento, o sea el de flexin,
se hace sobre un punto de apoyo
o hipomoclion perteneciente a la
cara y que se fija bajo el
subpubis. Este punto de apoyo no
es siempre el mismo. El
desprendimiento cambia algo
Segn se fijen en el subpubis la
raz de la nariz (glabela), la
regin subnasal o el reborde
alveolar del maxilar superior.
Si ei hipomoclion se localiza
en la glabela, al flexionarse la
cabeza aparecen por detrs la
frente, la gran fontanela, el
vrtice y el occipital. El occipucio se fija en la horquilla
vulvar y el segundo movimiento,
de deflexin, permite salir
sucesiva-

376

11. EL PARTO NORMAL

mente de detrs del pubis a la nariz, la regin


subnasa, la boca y el menta
Si el punto de apoyo asienta en la regin
subnasa. el movimiento secundario de deflexin se
reduce y aparecen detrs de la snfisis la boca y el
mentn.
Cuando el apoyo se efecta en el reborde alveolar
(maxilar superior), produce la abertura de la boca, y
el feto sale "mordiendo la snfisis". El movimiento
de flexin se facilita por la disminucin de los
dimetros; tambin el de deflexin, ya que slo el
mentn resta por pasar detrs de la snfisis.
El cuarto tiempo de la cabeza est asociado con
el segundo de los hombros (descenso y encajamiento). Desprendida aqulla, la rotacin externa de
la misma se asocia con el tercer tiempo de los
hombros (acomodacin al estrecho inferior por
rotacin al anteroposterior de los mismos). El cuarto
tiempo de los hombros y el resto del parto es
anlogo en todas las variedades ceflicas.
Anomalas de mecanismo
1)

2)

3)

4)

Anomalas de acomodacin al estrecho superior. Como las pelvis aplanadas SOT. una
causa frecuente de presentacin de frente,
no es raro que la orientacin de svt se
realice hacia el dimetro trasverso.
Anomalas de descenso. La flexin con
tras-formacin en vrtice es discutible, al
igual que el aumento de la deflexin y la
trasformacin en cara. Cuando esto ltimo
ocurre, se trata, ms bien, de la fase frontal
transitoria de la presentacin de cara.
Las anomalas del tercer tiempo consisten,
esencialmente, en defectos o insuficiencias
en la rotacin que conducen al
enclavamiento.
Las anomalas del desprendimiento son
raras: en fetos muy pequeos ste ha
podido realizarse en el dimetro trasverso.
La cara se desprende detrs de una rama
isquiopubiana. la frente detrs de la otra:
existe una deflexin lateral en torno a una
regin vecina a la oreja.

Deformaciones plsticas
Si se examina al recin nacido se nota que las
deformaciones son muy acusadas.
El tumor serosanguineo, muy voluminoso, asienta sobre la regin frontal, a la que desborda a manera
de una visera. Las deformaciones seas, que persisten hasta 48 horas, confieren a la cabeza una
forma cilindrocnica (en pan de azcar); mientras
los dimetros occipitofrontal y frontomentoniano
estan muy aumentados. el sincipitomentoniano, por lo
contrario, se halla muy reducido, El mentn se
encuentra retropulsado.
Pronostico

Es la ms desfavorable y peligrosa de todas las


presentaciones ceflicas. El gran peligro es el
EL PAR
Quinto tiempo:

Tercer tiempo:

enclavamiento, callejn sin salida que anula la


progresin.
Conducta

Dada la gravedad de esta presentacin, la nica


conducta a seguir es la cesrea abdominal.
RESUMEN
Presentacin de frente
Actitud: de deflexin moderada.
Punto guia: al igual que en la presentacin de cara, es
la nariz.
Punto diagnstico: frente.
Nomenclatura: frontoilaca (FI).
Dimetro de encajamiento: sincipitomentoniano, de
13,5 cm.
Permetro de la circunferencia de la presentacin:
36 cm.
Frecuencia. Es una presentacin rara y distcica: una
de cada 3000 partos.
Etiologa. Las mismas causas que para la presentacin
de cara.
Diagnstico. Se toca muy bien la gran fontanela, sin
alcanzar ni la pequea ni el mentn.
Mecanismo del parto
Cabeza
Primer
tiempo:
Acomodacin al estrecho superior:
a) Orientacin hacia el oblicuo o hacia el trasverso
en las pelvis aplanadas.
b) Aminoramiento, por acentuado modelado.
Segundo tiempo:
Encajamiento y descenso. Penoso y lento: slo a
costa de gran modelado (como un tapn en el cuello de
una botella).
Hombros
Tercer tiempo:
Primer tiempo:
Acomodacin al estre- Acomodacin al estrecho
cho inferior.
superior en el oblicuo
Por rotacin de la naopuesto.
riz hacia adelante (de
lo contrario, peligro
de enclavamiento).
Segundo tiempo:
Descenso y encajamiento
en el mismo oblicuo.
Cuarto tiempo:
Desprendimiento.
Apoyo bajo la snfisis
de una regin variable
de la cara (glabela. regin subnasa) y
flexin, con la que se
desprenden, abajo, la
gran fontanela, vrtice
y occipital. Luego,
deflexin, que permite
?T desprendimiento
de la boca y el mentn,
que estaban detrs del
pubis.
Acomodacin a! estrecho
inferior. Rotacin interna
de los hombros; asi el
biacromial se coloca en el

dimetro
anteroposterior.

> EN LAS DISTINTAS PRESENTACIONES

377

Sexto tiempo:
Cuarto tiempo:
Desprendimiento de los hombros. Los cuatro
tiempos de las nalgas se escamotean.

serian tales sino bregmas que evolucionan con su


propio mecanismo.

Deformaciones plsticas. El tumor serosanguineo


desborda la regin frontal como una visera. La cabeza
tiene una forma cilindrocnica (en pan de azcar).
Pronstico. Es la ms desfavorable y peligrosa de
todas las presentaciones ceflicas.
Conducta. Operacin cesrea.

Etiologa

///. Modalidad de bregma


Nomenclatura. La presentacin de bregma, si
bien pertenece al grupo de las modalidades de
ceflicas en deflexin, es aquella en la que esta
actitud adquiere menor grado, ofrecindose al estrecho superior en forma intermedia (ni flexionada
ni deflexionada) (fig. 11-92). En esta actitud indiferente, la circunferencia que trata de pasar es la
occipitofrontal, cuyo permetro es de 34 cm. El
punto diagnstico es la fontanela mayor o bregma,
mientras que el ngulo anterior de esta misma
fontanela es el punto guia. Se reconoce as una
bregmoiliaca que. tericamente, puede ser de posicin izquierda o derecha (BI1 o B1D) y estar en una
variedad de posicin anterior, trasversa, posterior,
pbica y sacra: en cada hemipelvis materna se
distinguen, en consecuencia, una BIA, BIT y BIP.
En general el dorso del feto (como en las
occipitosacras. con las que se las confunde) est
situado hacia atrs: trtase habitualmente de BI1A o
de B1DA, algunas veces de BI1T y BIDT; las
variedades posteriores en que el dorso est hacia
adelante son rarsimas.
El nombre de presentacin de sincipucio, con
que tambin se la designa, debe desterrarse de la
nomenclatura, ya que sincipucio y vrtice son
sinnimos, por lo que esta designacin trae confusin.
La etimologa de la palabra sincipucio tiene el significado de pane media de la cabeza. Asi figura en el
diccionario latino: dimidia capitispars; por otra parte, los
glosarios griegos la citan como: hemi kefalon o hemi
kranon. Corresponde al tope del crneo llamado vulgarmente coronilla.
Frecuencia. Es rara: representara el 1 % del
total de nacimientos. Para muchos autores alemanes seria ms frecuente que la presentacin de
cara, ya que. segn ellos, el 90 % de las variedades
posteriores de vrtice que rotan a occipitosacras no

378

11. EL PARTO NORMAL

rotacin es solo de 45, resulta difcil. Por fin el


bregma llega a la regin sinfisial, lo que da lugar a
una bregmopubiana. Encontramos entonces, por el
tacto, la sutura sagital colocada en el dimetro
anteropostenor, que conduce por delante al bregma y

Causas maternas. Pelvis planas, inclinacin


anormal del tero, tumores.
Causas fetales. Son las ms frecuentes: 85 % de
los casos. Entre ellas, podemos sealar la pequenez
fetal (prematurez, embarazo gemelar), la braquicefaa y las alteraciones de la columna cervical.
Causas ovulares. Insercin baja de la placenta.
Diagnstico
Por la palpacin, parece una variedad posterior
de la presentacin de vrtice. El diagnstico lo hace
el tacto durante el trabajo. La gran fontanela se halla
en la cercana de un extremo del dimetro trasverso
o. ms frecuentemente, en el extremo anterior de
uno de los oblicuos (por lo general el izquierdo): se
tacta como el punto ms declive de la presentacin
hasta entonces rotulada errneamente comooccipitoposterior.
Diagnstico diferencial. En la presentacin de
bregma. al tocar la gran fontanela se sigue la sutura
metpica hasta la vecindad de la glabela, y del otro
lado se puede llegar, aunque con dificultad, a la
fontanela posterior o lambdoidea. En la presentacin de frente se toca la nariz y jams se puede
llegar a la fontanela lambdoidea.
La presentacin de bregma puede confundirse
con una variedad posterior de una presentacin de
vrtice. En ambas el dorso fetal est dirigido hacia
atrs y se tacta la fontanela menor por detrs y la
mayor por delante. La diferenciacin solo se hace
por a exacta apreciacin del punto declive de la
presentacin: si el ms bajo es la fontanela posterior, se rata de un vrtic e; si es la gran fontanela,
de un bregma.
Mecanismo del parto
Primer tiempo: Acomodacin al estrecho superior. Orientacin. El dimetro occipitofrontal, de
12 cm, puede orientarse en el dimetro trasverso,
pero en general lo hace en el oblicuo izquierdo, con
la frente y el bregma hacia delante.
A minora miento, a) Por esbozo de dejlexin (la
gran fontanela se coloca ms abajo que la pequea).
b) Por modelado la compresin concntrica
produce la cabeza en torre.
Segundo tiempo: Descenso o encajamiento. El
descenso o encajamiento es por simple progresin
laboriosa y a frote, ya que no hay contacto con una
circunferencia sino con un verdadero cilindro.
Tercer tiempo: Acomodacin al estrecho inferior.
La deflexin ligera origina una falta de
solidarizacin con el tronco; por ello, aunque la
la frente y por detrs al occipital, en la concavidad
del sacro.
La actitud se mantiene indiferente, razn por la
cual el bregma siempre representa la regin ms
declive de la presentacin. Esto la distingue bien de
la occipitosacra, en la que, por estar siempre
lexionada la cabeza, es la pequea fontanela y no la
grande la que se ubica en el punto declive.

Este tiempo est asociado con el primer tiempo


de los hombros (acomodacin al estrecho superior
en el otro oblicuo).
Cuarto tiempo: Desprendimiento. Llega un
momento en que la glabela se fija bajo la sinfisis
pubiana (fig. 11-109); se es el punto de apoyo o
hipomoclion. El desprendimiento se realiza en igual
forma que en las occipitosacras y que en algunas

frentes: primero,por un movimiento deflexin con el


que se desprenden el bregma, los parietales y el
occipital, distendiendo mucho el perin, y segundo,
una vez fijado el occipucio desprendido en la
comisura posterior de la vulva, el desprendimiento
se completa con un movimiento de deflexin, que
hace salir tras la snfsis toda la cara. Este tiempo est
asociado con el segundo tiempo de los hombros
(descenso y encajamiento en su oblicuo).
Quinto tiempo: Rotacin interna de los hombros.
La rotacin interna de los hombros lleva el
biacromial al dimetro anteropostenor para sortear
la hendidura pubococcigea. Este tiempo, como
siempre, se acompaa de la rotacin externa de la
cabeza (movimiento de restitucin).
Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros.
El desprendimiento de los hombros se realiza en
forma semejante al resto de las presentaciones
ceflicas.
Los tiempos sptimo, octavo, noveno y dcimo,
correspondientes al parto de las nalgas, se cumplen
rpidamente (se escamotean).

Fig. 11-109. Desprendimiento en la presentacin de


bregma.

Fenmenos plsticos
Deformaciones seas. Al reducirse el dimetro
OF, la cabeza adquiere una forma cilindrica que se
ha comparado a una torre.
El tumor serosanguineo asienta en la gran
fontanela y regiones vecinas (parte anterior de los
parietales y superior de los frontales).
Pronstico
El parto espontneo es posible, aunque su duracin aumenta y las intervenciones son frecuentes,
El largo trabajo, el desprendimiento laborioso, sobre
todo en las primparas, la distensin considerable
del perin, que predispone a los desgarros comunes
o al desgarro central y a las lesiones vestibulares, asi
como tambin las frecuentes rnter-

Cuadro 11-5. Presentaciones ceflicas deflexionadas


Presentacin
Nomenclatura

Cara
Mentoiliaca

Frente

Bregma

Frontoiliaca

Bregmoiliaca

Acomodacin al estre- Deflexin


cho superior

Aminoramiento por
modelado

Deflexin y modelado

Descenso y
encajamiento

Mangiagalli
Polosson
Lach apelle

Progresin a frote

Rota a bregmopubiana (occipital


atrs)
Flexin y deflexin
Glabela

Rota a menlopubiana

Acomodacin al estre- Termina de rotar


cho inferior
(occipital atrs)
Desprendimiento

Flexin

Rota a frontcpubiana (sincipucio


atrs)
Flexin y deflexin

Hipomoclion

Submenton

SubnasaJ

EL PARTO EN LAS DISTINTAS PRESENTACIONES

venciones, agravan la
morbilidad materna y
producen
una
mortalidad
fetal
elevada.
Conducta
Consiste
en
la
expectacin
bajo
vigilancia, ya que la
evolucin espontnea
ocurre en el 85 % de los
casos.
El
agotamiento
materno, el sufrimiento
fetal y la falta de
progresin exigen la
aplicacin del frceps,
con el que se cuidar de
rotar el occipital hacia
atrs.
Durante el periodo
expulsivo una buena
epi-siotomia permitir
acortar el mismo, con
lo que se evita una
distensin exagerada
del perin o desgarros
completos
o
complicados.
R
E
S
U

tacin de bregma
Actitud: de deflexin ligera.
Punto gua: ngulo anterior de la fontanela bregmtica.
Punto diagnstico: bregma. Nomenclatura: bregmoilaca
(BI). Dimetro de encajamiento: occipitofrontal, de 12 cm.
Permetro de la circunferencia de la presentacin: 34 cm.
Frecuencia de la presentacin sobre el total de partos:
1%..
Etiologa. Causas maternas, fetales y ovulares: la ms
comn es la pequenez del feto.
Diagnstico. Se hace durante el parto. El tacto percibe
muy bien la gran fontanela y difcilmente la pequea
fontanela. Se diferencia de la occipitosacra en que el punto
de declive es el bregma.

379

Pronstico. No tan bueno como en la presentacin de


vrtice; parto largo, desgarros perineales; 15 % de intervenciones.
Conducta. Expectacin, vigilancia; episiotoma profilctica.

Presentacin pelviana

Cuando el polo caudal del feto est en relacin


directa con el estrecho superior, se denomina presentacin pelviana.
El polo pelviano, segn su actitud, puede presentarse con dos modalidades diferentes: pelvianas
completas (fig. 11-110) y pelvianas incompletas,
modalidad de nalgas (fig 11-111). Son pelvianas
completas aquellas en las que el feto conserva su
Mecanismo del parto
apelotonamiento, con los muslos flexionados sobre
la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los
muslos. Son pelvianas incompletas, modalidad de
Cabeza
Io) Acomodacin al estrecho superior: a) orientacin del nalgas, las que se presentan con los miembros
occipitofrontal en el oblicuo (bregma hacia adelante); inferiores extendidos "como tablillas o frulas" por
delante del tronco. Los muslos estn hiperflexiob) reduccin por modelado (compresin).
2o) Descenso y encajamiento por simple progresin,
3o) Acomodacin al estrecho inferior por rotacin de 45 a
bregmopbica. Este tiempo es simultneo con el
primero de los hombros (acomodacin al estrecho
superior en el otro oblicuo).
4) Desprendimiento: fijacin de la raz de la nariz bajo el
subpubis; luego, primero la cabeza se flexiona para
desprender la fontanela poste:" . y el occipital, para
despus deflexionarse apoyano el occipucio en la
horquilla, con lo que da salida a la cara por detrs del
pubis. Este tiempo es simultneo o se asocia con el
segundo de los hombros (descenso y encajamiento).
5o) Corresponde al tercero de los hombros: acomodacin al
estrecho inferior por rotacin interna.
6o) Corresponde al cuarto de los hombros (desprendimiento).
El resto, como en todas las ceflicas, se escamotea.
Fenmenos plsticos. Deformacin "en torre'* de
la cabeza; tumor serosanguneo sobre la gran fontanela.

M
E
N

P
r
e
s
e
n

Fig. 11-110. Presentacin pelviana completa en sacroibaca izquierda anterior (SHA), con la madre de pie
(arriba) y en posicin obsttrica (abajo).

380

11. EL PARTO NORMAL

pelviana completa, o en el sacropubiano en la


pelviana incompleta. Se dice que se trata de una
sacroilaca (SI). Como se orienta en el dimetro
oblicuo, hay cuatro variedades de posicin: SHA,
SIDP, SIIP y SIDA, con una frecuencia similar a la
de la presentacin de vrtice, ya que el dimetro
oblicuo izquierdo es el ms utilizado. El permetro
de la circunferencia de la presentacin e; de unos 32
cm en las pelvianas completas y de unos 27 cm en las
pelvianas incompletas, modalidad de nalgas.
Frecuencia. Es la ms frecuente, despus de la
presentacin de vrtice: 1 cada 33 partos (3 %).
Descartando los prematuros y gemelares, que adoptan preferentemente esta presentacin, su frecuencia
es menor.
En cuanto a las modalidades, predominan las
pelvianas incompletas, modalidad de nalgas, al
menos durante el parto. En este momento cierto
nmero de pelvianas completas se hacen incompletas por el frote con el reborde pelviano. La
proporcin es entonces de un tercio de pelvianas
completas por dos tercios de incompletas. Ms de la
mitad de las presentaciones pelvianas se observan
en las primparas.

Etiologa

Fig. 11-111. Presentacin pelviana incompleta, modalidad


de nalgas, en sacroilaca derecha posterior (SIDP), con la
madre de pie (arriba) y acostada en posicin obsttrica
(abajo).

nados sobre la pelvis y las piernas en extensin


completa, encontrndose los pies en la vecindad de
la cabeza; solo la nalga propiamente dicha se ofrece
al estrecho superior.
Los autores clsicos distinguen otras variedades
ms raras de pelvianas incompletas: modalidad de
pie. caracterizada por la extensin completa de los
miembros inferiores hacia abajo, como si el feto
estuviera parado, y modalidad de rodillas, que se
distingue por la extensin de los muslos en relacin
con la pelvis y la flexin completa de las piernas
sobre los muslos. Estas dos modalidades solo son
variantes de las pelvianas completas durante el
trabajo y carecen de importancia clnica.
Estudiaremos en forma simultnea las pelvianas
completas y las incompletas, modalidad de nalgas,
lo que permite apreciar aquello del mecanismo que
les es comn y unificar la conducta.
El pumo diagnstico y el pumo guia de la
posicin es el mismo: est constituido por la cresta
coccisacra. El sacro se halla situado en la extremidad dorsal del gran eje sagital sacroprctibial en la

Casi siempre el anlisis clnico permite conocer


el motivo originario de la presentacin pelviana;
pero hay casos en que la causa puede escapar al ms
minucioso examen clnico.
La presentacin pelviana resulta de las variaciones que ocurren en la acomodacin fetal durante
el ltimo trimestre del embarazo. La observacin
demuestra que en casi la mitad de las gestantes el
feto se presenta en pelviana hasta la vecindad de a
30a. semana. La parte ms ancha del tero grvido
es la regin fndica y all se aloja el polo fetal ms
grande, que es la cabeza, durante los dos primeros
tercios de la gestacin. Hacia la 26a. o 30a. semana,
las nalgas con los miembros apelotonados han
crecido mucho y se convierten en el polo ms
grande. Es entonces que, bajo la influencia de las
contracciones uterinas, el feto ejecuta la versin
interna espontnea de reacomodacin. Este movimiento (pasivo en el feto) se ve facilitado, ya que el
tero an conserva en cierto grado su forma globulosa y su volumen mayor que el del feto. En los
ltimos dos meses del embarazo, como el desarrollo
vertical del tero predomina sobre el trasversal, el
feto mantiene la colocacin que ha adoptado.
Al estudiar las causas de presentacin pelviana,
es necesario distinguir: a) presentaciones francas, y
b) presentaciones accidentales. Sonpiesentaciones
francas aquellas en que se cumple la ley de la
acomodacin. Asi ocurre, por ejemplo, del lado
fetal, con una cabeza grande o un hidrocfalo. y del
lado materno, con las anomalas de forma del tero.