Ictercia: a colorao amarelada da pele e mucosas decorrente do acmulo de
bilirrubinas no soro e tecido. Manifesta-se quando a bilirrubina est acima de 2,5mg/dl
no sangue Bilirrubina vem principalmente da degradao das hemcias (heme). Estas so destrudas no bao e viram bilirrubina indireta (no conjugada, lipossolvel, pode atravessar a barreira hematoenceflica, no filtra no rim, ligada a albumina). A bilirrubina indireta vai chegar no fgado e vai ser conjugada (pela enzima UDPglicuroniltransferase), formando bilirrubina direta ou conjugada (filtra no rim, no passa pela barreira hematoenceflica) Uma parte da bilirrubina vai refluir pro sangue. A outra parte da bilirrubina vai, ento, compor a bile e ser estocada na vescula, pra depois ser excretada. Essa bilirrubina excretada no intestino vai ser transformada em urobilinogenio pela flora bacteriana, e parte vai sair nas fezes como estercobilina, parte vai voltar pro sangue na via dos cidos biliares tercirios. Pela historia e exame fsico, diferenciar se a ictercia direta ou indireta. Kernicterus: quadro de leso neurolgica causada pelo acumulo de bilirrubina indireta. Manifesta na infncia. Sindromes hemolticas: causa ictercia indireta, cursa com anemia, astenia e esplenomegalia (fgado normal, problema no nele). Buscar doenas hematolgicas hereditrias, transfuses inadequadas de sangue, etc. Sindrome de gilbert: causa ictercia indireta. Afeta mais homens que mulheres, manifesta na infncia ou na juventude. Deficiencia parcial da enzima que conjuga a bilirrubina indireta, levando a um aumento dela. Demais bioqumica heptica normal. Sndrome de Crigler-Najjar tipo 1: sndromes autossmicas recessivas relacionadas a consaguinidade. Individuos nascem com zero de atividade da enzima. Manifesta nos primeiros anos de vida, com bilirrubina indireta de 26 a 45. Precisa de transplante. Sindrome de Crigler-Najjar tipo 2: menor relao com consaguinidade que a tipo 1, tem menor gravidade que a tipo 1. A inativao da enzima parcial, podendo manifestar clinicamente na infncia ou na fase adulta (no da kernicterus). Tratamento com fenobarbital ( anticonvulsivante, mas sistemicamente aumenta a atividade de enzimas em geral). Ictercia fisiolgica do recm nascido: uma hiperbilirrubinemia indireta moderada transitria. Ocorre por hemlise, aumento da reabsoro intestinal de bilirrubina indireta e imaturidade dos estagios de metabolismo da bilirrubina. Tratamento com banho de luz (fototerapia), melhora em 2 semanas. Ictericia do leite materno: presena de esteroide gestacional e cidos graxos no leite materno, inibindo a conjugao de bilirrubina A fototerapia atua de forma a modificar bioquimicamente a bilirrubina indireta que h na pele, atravs de fotoisomerizao e fotooxidao, convertendo a bilirrubina indireta em um composto hidrossolvel. Outras causas de ictercia indireta, s pensar em coisas que aumentam a produo de bilirrubina, ou diminuio da metabolizao. As ictercias diretas so classificadas em intra-hepticas e extra-hepticas. Sindrome de dubin-johnson: herana autossmica recessiva, deficincia da protena de transporte da bilirrubina direta (ou seja, conjuga mas no excreta). No rim, vai excretar menos coproporfirina 1 e mais a 3, e na biopsia heptica via ter acumulo de material negro nas clulas. um aumento meio a meio (50% direta, 50% indireta). Sindorme de Rotor: herana autossmica recessiva. Secreo ou armazenamento de bilirrubina comprometidos. Aumento da coproporfirina 1 na urina, biopsia heptica normal. Hepatites agudas: ictercia a principal queixa e sinal sugestivo. Causas: virais, medicamentosas, etc. Hepatite crnica: ictercia pouco acentuada, de instalao insidiosa e sem outras queixas (como dor). Associado a colria sem acolia, fgado de palpao endurecida e discretamente aumentado de tamanho. Aumento de enzimas hepticas no sangue.
Geralmente o paciente procura por uma agudizao da doena crnica (evento de
ingesto exacerbada de lcool, por exemplo). Ictercia na cirrose: manifesta em alguma fase do curso clnico da cirrose. Anamnese e exame fsico sugestem cirrose. Se por lcool: GGT alta, TGO alta e acima de TGP. Colestase: ictercia com predomnio da direta, acompanha colria, acolia fecal e prurido, alm dos aumentos de fosfatase alcalina e GGT. Cirrose biliar primria: doena auto-imune que causa obstruo progressiva dos ductos biliares intra-hepticos (formao de imunocomplexos). Cursam com presena de anticorpos anti-mitocndria. Fosfatase alcalina muito alta (muito maior que as outras, que podem estar normais ou levemente aumentadas). Clinica de prurido, fadiga e ictercia. Acomete principalmente mulheres de meia idade. Biopsia mostra via biliar no padro de burro de cebola (via destrudas, cheia de camadas). Tratamento NO com imunossupresso: feito com cido ursodesoxiclico. necessrio suplementao de vitaminas lipossolveis e clcio (para evitar problemas futuros), e tratar o prurido. Transplante heptico se muito grave. COlangite esclerosante primria: Inflamao que evolui com fibrose obliterante progressiva das vias biliares intra e extra-hepticas. Padro em colar de pontas (locais de inflamao variados com locais preservados). Geralmente associado a doena inflamatria intestinal (na prova de clinica fala que retocoline, na coloprocto fala que chron). Ambas bilirrubinas esto aumentadas, junto com a fosfatase alcalina e a GGT. No tem um anticorpo clssico de marcao. CPRE o padro-ouro. Pode tratar com imunossupressor, mas o tratamento principal tambm o cido ursodesoxiclico. Exmes de leso heptica so as enzimas, funo entra as bilirrubinas e etc. Como tratar a ictercia: se ver obstruo desobstrui. Se tem doena heptica colesttica, tratar a doena de base. O prurido deve ser tratado com UDCA (cido biliar tercirio hidroflico, compete com a absoro de sais biliares no leo terminal, diminuindo a produo de sais biliares, e acredita-se que diminui a expresso de HLA na membrana) ou Colestiramina (sequestra cidos biliares da luz intestinal, age na circulao enterro-heptica, aumenta a converso de colesterol em cidos biliares, diminui colesterol no sangue). Fenobarbital: age no citocromo P450, aumentando a hidroxilao dos cidos biliares e diminui o prurido. Rifampicina: tambm indutor do citocromo P450. Anti-histamnicos tem pouca ao. Pode-se usar um antagonista opioide, que modula a percepo do prurido. Em casos extremos, pode-se fazer hemotransufso e plasmafrese.