APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIN
- Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de
los hospitales.
- Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terrible
enfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue
denominada Fosa Ilaca.
- Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la
inflamacin del ciego y no del apndice.
- El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su
notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme
- En 1887 Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y
a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn.
- En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon
correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el
propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos
daino que el tratamiento expectante.
ANATOMA DEL APNDICE
- El apndice veriforme es derivado del intestino medio junto con el intestino
delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentrica superior.
- Es visible en la octava semana de gestacin y los primeros acmulos de tejido
linftico se desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestacin.
- El apndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de
longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm.
- Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad
central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se
contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular,
llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad
apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la
apendicitis.
- Posicin: El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas
posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en
fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar
derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede
localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca
izquierda (posicin ectpica).
Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en
relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos.
Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin
poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si
a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos

catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o

externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera
segn la posicin con respecto a estas lneas. Segn esto la posicin descendente
interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la posicin externa 26%, la posicin
interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones
y posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos
dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda.
Fijacin: El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal
del leon por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar
un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y
el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso).
El apndice posee un pequeo mesenterio que contiene la arteria apendicular en su
borde libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas tpicas de la irrigacin
intestinal por lo que la arteria apendicular es terminal, este hecho puede
traslaparse al entorno clnico, ya que al ser parte de una irrigacin terminal, la
arteria apendicular en casos de apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades
del tejido, generndose dao isqumico. La base del apndice recibe tambin
aporte sanguneo de las arterias clicas anterior y posterior, de all la importancia
de una ligadura adecuada del mun apendicular, con el fin de evitar sangrado de
estos vasos.
El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso
del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de
las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs
del ngulo ileocecal, cruza la cara posterior del leon y se introduce en el
mesoapndice.
La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales
y
las
circulares.
La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un
epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas
tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer.
Se encuentra irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica.
Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la
tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del
ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio
del plexo mesenterio superior.

EPIDEMIOLOGA
- Se considera que la poblacin general es afectada en un 7% y se puede presentar
en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la
mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo
adolece de un buen sistema de defensa.

- La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es

comprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia
hereditaria.
ETIOLOGA
- Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra ser generada por
mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao de los linfticos locales, los
cuales actuaran igual que las amgdalas farngeas y sufriran a su vez el ataque de
grmenes dando lugar a la inflamacin aguda. En los prdromos del sarampin la
hiperplasia linfoide puede obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos,
clulas caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son
encontradas en los folculos linfoides.
- Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as: los
excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben tenerse en
cuenta.
- Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luz
apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica rodeada de
capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de
casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares en pacientes
operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin apendicular, en
cambio los scaris lumbricoides son causa frecuente de obstruccin.
- Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden producir
obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as como el tumor
carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis.
- Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
Etiopatogenia
- Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos
linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TBC,
tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacin bacteriana que
va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).
- La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas
manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y
que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que
es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estadios:
1. Apendicitis Congestiva o Catarral: Cuando ocurre la obstruccin del lumen
apendicular se acumula la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El
aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de
bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama
apendicitis congestiva o catarral.
2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa comienza a presentar
pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por
enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulento en la luz y una

infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo

la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin
rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie; si bien an no hay
perforacin de la pared apendicular, se produce difusin del contenido
mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica: Cuando el proceso flemonoso es muy
intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia
de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el
aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie
del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente
purulento con un olor fecaloideo.
4. Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms
grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el
lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este
momento estamos ante la perforacin del apndice.
- Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epipln y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es
efectivo, da lugar al plastrn apendicular, y aun cuando el apndice se perfore y
el bloqueo es adecuado, dar lugar al absceso apendicular, ste tendr una
localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus
espesa a tensin y ftida.
- Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta
epipln corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada,
que es la complicacin ms severa de la apendicitis.
Bacteriologa
- La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los
organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importante
patgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaerbica
Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
- Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica, Escherichia coli; una
variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menos frecuencia.
- En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son a menudo
estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aerbicos
positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcentaje de
complicaciones infecciosas es bajo.
- La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos y
bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms comnmente encontrado
es el Bacteroides fragilis, que hace su aparicin en la flora, portando un incremento
alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
Sntomas
- El sntoma capital es el dolor abdominal.

- Este dolor es de inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o

periumbilical independientemente de la localizacin del apndice dentro de la
cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la
obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del
apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentes viscerales por
mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea umbilical en el
dermatoma dcimo.
- El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos
pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente
persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura
aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha,
concomitantemente con esto se presentan nuseas que algunas veces llegan al
vmito.
- El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e indica la
formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como la irritacin
peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigstrico
referido.
- El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad del punto
conocido con el nombre de McBurney: Se trata de un reflejo viscerosensitivo de
intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro, ms desagradable que
insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin antlgica de
semiflexin, tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor.
- A toda esta secuencia de sintomatologa mencionada se le llama cronologa
apendicular de Murphy.
- Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de
apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo
y tener hambre.
- Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una localizacin
anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el
apndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta
inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser referido a la regin inguinal o
testicular y sntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis
plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si
se desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios pueden ser ms severos e
incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el
estreimiento es la regla.
Signos clnicos
- Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde
levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.
- Facies: Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresin
facial refleja discomfort y aprehensin. Cuando el cuadro es compatible con
perforacin apendicular y peritonitis, la facies puede ser txica plida y con tinte
terroso (facies peritontica).
- Posicin: En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin dorsal;
cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va adquiriendo una

posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen, la cual se hace ms

ostensible a medida que el proceso avanza.
- Pulso: Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de
bradicardia.
- Temperatura: En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos
agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
- La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el
nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor
de
un
grado.
Su
no
presencia
no
invalida
el
diagnstico.
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
Examen clnico
- El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el
tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clnica
breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy
difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por
ciruga en un 90% de casos.
- El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier
otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
- Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde
suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y
signos dolorosos del abdomen.
- Punto de McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto
que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada
de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con
esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
- Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con
toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la
manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando
la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.
- Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
- Signo de Rousing: Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa
ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice
inflamado.
- Punto de Lanz: El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la
unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando
el apndice tiene localizacin plvica.
- Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y
por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
- Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se
observa en apendicitis ascendente interna.

- Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del ciego
y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos.
- Hiperestesia cutnea de Sherren: Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
- Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio
descansa sobre este msculo.
- Signo de la Roque: La presin continua en el punto de McBurney provoca en el
varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.
- Tacto rectal: Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo
de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del
apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que
podra corresponder a un plastrn o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas
oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.
Exmenes auxiliares
- Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis
de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviacin
izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar
apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en estos casos se
observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la
intervencin quirrgica.
- En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms
elevadas.
- La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy acelerada
puede ser sinnimo de complicacin.
- El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones
urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre todo
cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos
considerar infeccin urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros
granulosos o leucocitarios.
- El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro
clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen simple de pie
podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en el cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sera una evidencia de
apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son:
escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal, masa de tejido blando y edema
de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnstico.
- Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por
neumona.
- La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por ecografa se
le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es
segura en excluir enfermedades que no requieren ciruga (adenitis mesentrica,
iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades que s requieren
tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes de ovario, etc.

- La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente,

pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una

operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.
Formas clnicas
1. Apendicitis en nios
- Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms difciles.
Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos.
- En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a que
presenta epipln corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas
(peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4 aos
no presenta abdomen en tabla.
2. Apendicitis en ancianos
- Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una progresin ms
rpida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo y
por lo tanto la perforacin apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y
mortalidad. sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los
factores
coadyuvantes
las
enfermedades
asociadas
cardiovasculares
principalmente.
3. Apendicitis en el embarazo
- La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a
1500 partos.
- Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la
leucocitosis es normal en estas pacientes.
- El aumento de la vascularizacin en las estructuras permite el desarrollo
acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento del
mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo
confundir con signologa vesicular.
- La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en tero
por peritonitis.
Diagnstico diferencial
- Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si esta
signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39C o
ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.
- Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis, pensar
en perforacin de lcera gastroduodenal.
Litiasis renal o ureteral
- El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas abdominales y
Infeccin urinaria
las ms frecuentes son:
Quiste de ovario a pedculo torcido
Neumona basal derecha
Embarazo ectpico
Peritonitis primaria
Perforacin uterina
Colecistitis aguda
Endometritis
Diverticulitis de Meckel
Eclosin de vulo
Adenitis mesentrica
Prpura de Henoch Schonlein
Parasitosis intestinal
Hernia inguinal o crural encarcelada
Uremia

Diverticulosis.
Perforacin tfica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones

Tratamiento
- Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo, por
lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos previos.
- El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe considerar un
tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.
1. Tratamiento preoperatorio: Todo paciente debe ser evaluado completamente;
inicindose un tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4
horas.
2. Tratamiento operatorio:
a)Tratamiento operatorio convencional
El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una
peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la va
de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas
horas de evolucin, bastar una incisin de McBurney o una incisin
transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar
con una incisin amplia (paramediana derecha, transrectal infraumbilical)
que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado
drenaje.
La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del meso
apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa
ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado
libremente o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida
diferente a la herida operatoria.
b)Tratamiento por va Laparoscpica
En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento
quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que
dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin,
permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje,
disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisiones
no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarn, no habr
o sern mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria, la
pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin.
Complicaciones en la apendicitis aguda
- Segn el tiempo de evolucin del paciente:

 1er da postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. leo

adinmico.
2do o 3er da postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia.
Neumona. Fstula cecal. ITU
4to o 5to da postoperatorio: Infeccin de la herida operatoria.
7mo da postoperatorio: Absceso intraabdominal.
10mo da postoperatorio: Adherencias.
15vo da o ms: Bridas.
- En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. En las
apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de
casos.
- Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es
de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin
tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena
y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento
tempranos.
a) Infeccin de la Herida Operatoria
- Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida
operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides frgiles, a los
que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiella, Enterobacter, E. coli.
Los signos de infeccin; dolor, tumor, calor y rubor quizs no se encuentren.
Los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la
herida operatoria de infeccin local.
- Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la
grasa necrosada aparece pus.
b) Abscesos Intraabdominales
- Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganimos que
escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor
frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
- El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y
anorexia recurrente.
Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto
vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto.
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al trax
suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su
diagnstico.
- Todos los abscesos deben ser drenados
.
c) Fstula Cecal o Estercorcea
- Puede deberse a:
Retencin de cuerpo extrao como grasa o dressing.
Puntos muy apretados.

 Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse

invertido
Erosin de la pared del ciego por un dren.
Obstruccin del colon por neoplasia no descubierta.
Retencin de una porcin apendicular.
Enteritis Regional.
- La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se requiere
es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.
- Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de
apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o si
la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el
cierre de la fstula requiere operacin.
d) Piliflebitis o Piema Portal
- Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre
elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de
abscesos hepticos mltiples.
- La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede
aparecer en el pre o postoperatorio. El germen ms frecuente es el E. Coli. En
la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio su
presentacin es rara.
e) leo Paraltico o Adinmico
- En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al
espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el
postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una
peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y
el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos,
sonda nasogstrica y antibiticos especficos.
- Se debe realizar una observacin cuidadosa del paciente para detectar una
obstruccin mecnica como resultado de adherencias postoperatorias
tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de emergencia.
f) Dehiscencia del Mun Apendicular
- Se puede presentar desde el 2do o 3er da, y puede ser debido a ligadura
inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema
evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms
dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El
tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y cecostoma con
antibiticos especficos.
g) Hemorragia
- Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las
primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del
mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la

hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una

adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin
removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica
derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
h) Complicaciones Tardas
- Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con
antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la
hernia.
- Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales; ms
frecuentes en las apendicitis complicadas.
- Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar
obstruccin de las trompas hasta en un 31%.
Apendicitis aguda tratada por va laparoscpica
- La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional
del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes incisiones que
estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva tcnica, que logra casi los
mismos objetivos, empleando incisiones pequeas de 0,5 y 1 cm, y si bien este
procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fros, es decir en
operaciones programadas, vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha
expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen
agudo quirrgico, por ejemplo colecistitis aguda, apendicitis aguda, embarazo
ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido, traumatismos abdominales abiertos y
cerrados, etc.
- Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de abdomen
agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga Laparoscpica la
cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.
Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra que tiene
una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los
ms recnditos rincones de la cavidad abdominal.
Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin del
CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el
transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelenburg y lateral
izquierda, se logra que los intestinos y el epipln mayor se dirijan hacia la cabeza
y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal.
Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy ntidas y
aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el rgano enfermo, el
cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin directa en todo momento, lo
que permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y exista un
buen control de la hemostasia.
Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado el
apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lo tanto
en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las partes blandas
de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco

entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infeccin de

la pared se ven minimizados.
Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el
apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un
lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una
peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento
tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 o 3 litros de suero
fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 o 15 litros
que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado todos sabemos que de
los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un
buen control, tal vez este hecho sea el ms importante, pues en la Ciruga
Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido empleado, como todo el
lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo ser aspirado al
frasco y bastar que el colega Anestesilogo nos diga cunto se ha recolectado
para estar seguros de que no estamos dejando lquido que pueda ser el causal de
un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuir las posibilidades de
formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son
responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una
reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin directa un dren
de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parietoclico derecho
o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de entrada de los
trcares tercero y cuarto.
- Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por Va
Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta
tcnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho
de que los equipos de Ciruga Laparoscpica no estn a disposicin de los Cirujanos
de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.