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1.

VENTILACION MECANICA Jose de Jesus Zeckua Durazo RIMI


2. ANATOMA BSICA DELSISTEMA RESPIRATORIO
3. Va area de conduccin Su funcin principal es acondicionar y dirigir el aire antes de
llegar a los alvolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partculas extraas
Va area alta: nariz faringe y laringe Va area baja: trquea y bronquiosMechanical
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4. Unidades de intercambiogaseoso Acino o unidad respiratoria pulmonar:
Bronquiolos respiratorios Conductos alveolares Sacos alveolares
AlvolosMechanical Ventilation Medscape.com
5. CONCEPTOS BSICOS DEFISIOLOGA RESPIRATORIA
6. VENTILACIN PULMONAR La ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a
los alvolos. a. Inspiracin: Se contraen el diafragma y los msculos intercostales b.
Espiracin: Los msculos inspiratorios se relajanMechanical Ventilation Medscape.com
7. VOLMENES Volumen corriente (VC): Volumen de una respiracin normal.
Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen extra que an puede ser inspirado sobre
el VC. Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en
espiracin forzada. Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones
despus de una espiracin mxima.Mechanical Ventilation Medscape.com
8. CAPACIDADES PULMONARES Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensin
mxima de los pulmones. Es la suma de VC + IRV. Capacidad residual funcional (FRC):
Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal. Es
la suma de ERV + RV. Capacidad vital (VC): Volumen mximo de una respiracin
(mxima inspiracin + mxima espiracin). VC + IRV + ERV. Capacidad pulmonar total
(TLC): Volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar en el mximo esfuerzo
inspiratorio. VC + IRV + ERV +Mechanical Ventilation Medscape.com RV.
9. INTERCAMBIO GASEOSO
10. Difusin Son cuatro los factores que tienen relacin directa con la difusin de
oxgeno: Membrana alveolocapilar Volumen respiratorio por minuto Gradiente de
presin de oxgeno Ventilacin alveolarMechanical Ventilation Medscape.com
11. Ventilacin/Perfusin Unidad normal: V = P Unidad silenciosa Unidad V/P alta
Unidad V/P bajaMechanical Ventilation Medscape.com
12. VENTILACIN MECNICA
13. OBJETIVOS a) Objetivos fisiolgicos: Mantener, normalizar o manipular el
intercambio gaseoso: Incrementar el volumen pulmonar: Reducir el trabajo
respiratorio:Mechanical Ventilation Medscape.com

14. b) Objetivos clnicos: Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria.


Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir
la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo
neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la
presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica.Mechanical Ventilation Medscape.com
15. INDICACIONES Descision clinica Estado mental: agitacin, confusin, inquietud.
Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos
faciales. Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja
abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o
sueo.Ventilacion mecanica Articulo de RevisionRevista de Medicina Interna de Mexico
16. Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.
Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. Capacidad vital
baja. Fuerza inspiratoria disminuida.Ventilacion mecanica Articulo de RevisionRevista
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17. Clasificacin Ventiladores Ciclados por presin: ocurre y termina cuando se alcanza
una presin preseleccionada dentro del circuito del ventilador. Ciclados por volumen: Se
finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Ciclados por
tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se
entrega y la presin que se genera. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria
ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado.Ventilacion mecanica
Articulo de RevisionRevista de Medicina Interna de Mexico
18. Fases en el ciclo ventilatorio Insuflacin.- El aparato genera una presin sobre un
volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de
un gradiente de presin. La presin mxima se llama presin de insuflacin o presin pico
(Ppico).
19. Meseta.-El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria)
durante un tiempo para que se distribuya por los alvolos. ; la presin que se mide en la
va area se denomina presin meseta o presin pausa Deflacin.- es un fenmeno
pasivo
20. COMPONENTES DE LATCNICA DE VM
21. Componentes primarios Modos de ventilacin: Dependiendo de la carga de trabajo
entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilacin: mandatoria, asistida,
soporte y espontnea. Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se
programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio
gaseoso adecuado. Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es del orden de 12
a 16/min Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al
enfermo en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que
cubre la demanda del paciente.

22. Tiempo inspiratorio. Es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el
volumen corriente. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio. Por lo tanto
la relacin I:E ser 1:2. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es
capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 11.5 cm/H2O
23. FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire que
respiramos es del 21% . PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para
reclutar o abrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados. Su efecto ms
beneficioso es el aumento de presin parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con
dao pulmonar agudo e hipoxemia grave, adems, disminuye el trabajo inspiratorio.
24. Componentes secundarios Pausa inspiratoria: Tcnica que consiste en mantener la
vlvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado. Suspiro: Es un incremento
deliberado del volumen corriente en una o ms respiraciones en intervalos regulares.
Humidificacion: se utiliza un sistema de humidificacion en burbujas llamado humidificacion
en cascada.
25. Componentes monitorizados Volumen: En la mayora de los respiradores se
monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio Presin: Los
respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones: Ppico o Peak:
es la mxima presin que se alcanza durante la entrada de gas en las vas areas.
Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin durante una pausa inspiratoria de al
menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar. P al final de la espiracin:
Presin que existe en el SR al acabar la espiracin, normalmente es igual a la presin
atmosfrica o PEEP. AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la
espiracin y no visualizada en el respirador.
26. MODALIDADES DE VM
27. VM CONTROLADA (VMc) El nivel de soporte ventilatorio es completo, las
respiraciones se inician automticamente y el patrn de entrega de gases est
programado.Indicaciones Disminucin del impulso ventilatorio: Necesidad de suprimir
el impulso ventilatorio:Limitaciones Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente
para evitar asincronas con el respirador.
28. VM ASISTIDA-CONTROLADA(VMa/c) En esta forma de ventilacin cada impulso
respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por
parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un perodo
de tiempo (P.control) el respirador enva automticamente un flujo de gas.
29. Ventajas Combina: Seguridad de la VMC Posibilidad de sincronizar ritmo
respiratorio del paciente en el respirador. Asegura soporte ventilatorio en cada
respiracin. Disminuye la necesidad de sedacin. Previene la atrofia de msculos
respiratorios (por su carcter asistido). Facilita el destete.

30. Inconvenientes Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o


sensibilidad no es adecuado. En pacientes despiertos la duracin de los ciclos
respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces
hay que sedar al paciente. Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede
desarrollarse situacin de alcalosis respiratoria. Puede aumentar la PEEP.
31. TCNICAS DE SOPORTEVENTILATORIO PARCIAL Tanto el paciente como el
respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilacin alveolar eficazPRINCIPALES
MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP. Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la
accin del respirador. Disminuir necesidades de sedacin. Prevenir atrofia por desuso
de los msculos respiratorios. Mejorar tolerancia hemodinmica. Facilitar la
desconexin de la VM.
32. V MANDATORIA INTERMITENTE(IMV)Propsito Permitir que un paciente sometido
a VM pueda realizar respiraciones espontneas intercaladas entre las insuflaciones del
respirador. Tipos. No sincronizadas: las ventilaciones mecnicas son asncronicas
con los esfuerzos inspiratorios del paciente. Sincronizadas (SIMV): las respiraciones
mecnicas son disparadas por el paciente.
33. Ventajas. - Disminuye riesgo de barotrauma - Aumenta el retorno venoso cardiaco
por lo que origina un aumento del ndice cardiaco. Inconvenientes. - Alcalosis
respiratoria secundaria a hiperventilacin. - Acidosis respiratoria secundaria a
hipoventilacin. - Aumento del trabajo respiratorio. - Con la no sincronizada puede
existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilacin de la mquina por lo que
puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.
34. PRESIN POSITIVA CONTINUA ENVIA AEREA (CPAP) La CPAP es una forma de
elevar la presin al final de la espiracin por encima de la atmosfrica con el fin de
incrementar el volumen pulmonar y la oxigenacin. Siempre se utiliza en respiracin
espontnea: el aire entra en los pulmones de forma natural por accin de los msculos
respiratorios y gracias a una vlvula en la rama espiratoria se evita que el pulmn se
vace del todo al final de la espiracin. PEEP sin ventilador
35. Formas de aplicacin Con un ventilador a travs del TET. Con una mascarilla
facial o nasal. Indicaciones Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial). Destete
en EPOC. Apnea obstructiva del sueo. Enfermedad respiratoria crnica avanzada.
Limitaciones En general las mismas que en la PEEP. Si se usa mascarilla suele
generar intolerancia ya que debe estar hermtica. Aerofagia y vmito.
36. VENTILACION CON SOPORTE DEPRESION (VSP) Modalidad de respiracion
asistida en donde debe de existir respiracion espontanea del paciente Es limitado por
presion y ciclado por flujo El paciente determina su VC, FR y Tiempo inspiratorio Se
utiliza como forma de destete
37. El esfuerzo del paciente, el nivel de presion preseleccionado y la impedancia
determinan el volumen corriente. En destete dificil un nivel de VSP de 20mmHg puede

disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el patron de fatiga diafragmatica. El flujo que


se programa debe ser siempre elevado
38. Ventajas Confortable en pacientes con ventilacion espontanea El nivel de apoyo
es variable desde ser casi total hasta ser minimo Util en destete
dificilDESVENTAJAS: El VC no es controlado Peligroso en pacientes con apnea
39. Ventilacion mecanica en el paciente con SDRA Controlado por volumen Bajo
volumen tidal: 8ml/kg con reducciones a 7 o 6 si la pplateau es mayor a 30 Alto
PEEPMechanical ventilation in acuterespiratory distress syndromeUPTODATE 2010
40. Ventilacion mecanica en el paciente con EPOC Controlar por presion Prolongar
el tiempo inspiratorio con relacion 1:3 Disminuir el volumen minuto Disminuir la
resistencia inspiratoria Manejar el auto-PEEPMechanical ventilation in acuterespiratory
failure complicatingCOPD PUTODATE 2010
41. SEDACIN Y ADAPTACIN DELENFERMO A LA VMIndicaciones de la sedacin:
Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptacin a la VM. Aliviar el dolor.
Disminuir ansiedad y agitacin. Mejorar comodidad general (mantener posiciones y
evitar cadas). Aumenta la tolerancia al TET. Facilitar el sueo; provocar amnesia.
Premedicacin para exploraciones y tcnicas invasivas.
42. Desadaptacin del enfermo a laVM:Cmo diagnosticarlo: No hay sincronizacin
entre paciente respirador. El paciente lucha contra la mquina. Respiracin
paradjica. Inquietud, agitacin. Hiperactividad simptica (HTA, taquicardia,
sudoracin,...). Saltan las alarmas continuamente.
43. Las consecuencias se reflejan a distintos niveles: Mecnica pulmonar: Taquipnea,
aumento de ventilacin, disminucin del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado
pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta. Msculo respiratorio: Aumenta trabajo
respiratorio, fatiga diafragmtica. Hemodinmica: Hay un aumento de las presiones que
dificultan el retorno venoso y producen una disminucin del GC. Se produce
hiperactividad adrenrgica como consecuencia de la lucha con el respirador.
Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la produccin de CO2 y del consumo de O2
que provocan hipercapnia, desaturacin y acidosis mixta (respiratoria y metablica).
44. Cules son las causas: Programacin inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo,
FiO2 lmite, Trigger mal ajustado... - Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP,
Obstruccin de TET por tapn mucoso... - Modificaciones fisiolgicas del paciente:
Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador). Disfuncin del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.
45. Pautas farmacolgicas: Sedacin pura: Midazolam o propofol. Sedoanalgesia:
Agonistas puros de la Morfina Relajacin muscular : Vecuronio, Atracurio, Pancuronio
Ansiolisis o Neurolepsia: BZD y Neurolpticos (Haloperidol).

46. COMPLICACIONES ASOCIADAS ALA VM1. Asociadas a la va area artificial:


Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubacin nasal. Infecciones por
prdida de defensas naturales. Lesiones glticas y traqueales: Aparecen edemas,
estenosis, fstulas,... Obstruccin: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de
secreciones. Colocacin inadecuada del TET, retirada accidental
47. 2. Asociadas a Presin positiva:Barotrauma: Neumotrax Neumomediastino
Enfisema subcutneo Hemodinmicas: Fracaso de Ventrculo izquierdo Renales:
Disminuye flujo sanguneo renal. Retencin hdrica. GI: Distensin gstrica, disminuye
motilidad. Neurolgicas: Aumento de la PIC.
48. 3. Toxicidad por O2: Dao tisular: Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.604.
Infecciosas: Neumona: Por inhibicin del reflejo tusgeno, acmulo de secreciones,
tcnicas invasivas,... Sinusitis5. Por programacin inadecuada: Hipo o
Hiperventilacin. Aumento del trabajo respiratorio.
49. DESTETE
50. El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente
recupera la ventilacin espontnea y eficaz. Los criterios de destete valoran la funcin
del centro respiratorio, del parnquima pulmonar y de los msculos inspiratorios. El
destete debe seguir un mtodo, bien en respiracin espontnea (tubo en T, CPAP) o en
soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo ms importante es la indicacin del
procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes. Solo intentarlo una
vez al dia.
51. CONDICIONES BSICAS PARAINICIAR EL DESTETE Curacin o mejora evidente
de la causa que provoc la VM. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular. Ausencia
de sepsis y T menor de 38,5 C. Equilibrio cido-base e hidroelectroltico corregido.
Buena ventana neurologica Reflejos de poteccion de via aerea recuperados
52. PaO2> 60 SAT02>90 FIO2<40 PaCO2 40-45 FR<25 KIRBY 200-300
HB>8mg/dl
53. Prueba de destete: Tubo en T CPAP niveles bajos (5cmH2O) Presion
soporte 5-7 Modos de destete: SIMV Presion soporte Tubo en T
54. CRITERIOS DE INTERRUPCINDE DESTETE Criterios gasomtricos:
Disminucin de SatO2, pH arterial menor de 7.30,... Criterios hemodinmicos: aumento
de TAs ms de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock,... Criterios
neurolgicos: disminucin del nivel de conciencia, agitacin no controlable. Criterios
respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clnicos de aumento de trabajo respiratorio
(tiraje,...), asincrona,...
55. VENTILACION NOINVASIVA

56. DEFINICION La ventilacin no invasiva con presin positiva (NPPV: Es aquella


en la que la interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla nasal, facial u otro
tipo de aditamento que elimine la necesidad de intubar o canular la trquea del mismo.
57. INDICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda EPOC Agudizado Edema Agudo
Pulmonar Crisis Asmtica Grave Neumona Bronquiolitis Parlisis Frnica pos
quirrgica Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar Sndrome de Guillin Barr
58. CONTRAINDICACIONES Falta de cooperacin del paciente Vmito PCR Coma
Shock o alteracin hemodinmica grave
59. MODALIDADES DE LA VMNICPAP (Presin positivacontnua en la va area). Se
genera un nivel de presin positiva en la va area mediante un flujo contnuo, esta
modalidad se encuentra limitada a pacientes con apneas.
60. BIPAP (Presin de soporte binivel), esta seproduce como consecuencia de la
diferencia depresiones entre la inspiratoria y laespiratoria, permite la sincronizacincon las
respiraciones del paciente
61. VENTAJAS Fcil de colocar y retirar. Reduce necesidad de colocar
sondasnasogstricas. Trauma de hipofaringe, laringe y traquea, ycomplicaciones post
extubacin (disfona,estridor, estenosis traqueal) Edema de la glotis. Neumona
nosocomial.
62. Permite la tos y eliminacin de secreciones Permite el habla y la deglucin. No
requiere sedacin Evita la atrofia muscular Facilita el destete Permite el movimiento del
paciente Disminuye el riesgo de complicaciones Disminuye la estancia hospitalaria
63. COMPLICACIONESLas complicaciones suceden solo en el 15% de lospacientes y no
suelen ser graves: Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puedellevar incluso a la
necrosis. Distensin gstrica. La neumona y barotrauma son menos frecuentes quecon
la ventilacin invasiva. Conjuntivitis. Neumotrax Alteracin en la anatoma nasal
64. Los criterios para suspender laVMNI y pasar a la IOT1.Acidosis respiratoria y aumento
de la hipercapnia.2.Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6).3.Patologa que precise de
aislamiento de la va area (coma, convulsiones).4. Manejo de secreciones bronquiales
abundantes.5. Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica (hipotensin arterial,
arritmias).6. Incoordinacin toraco-abdominal.7. Intolerancia a la interfase.