ANTICONCEPCIÓN

HORMONAL POR SISTEMAS

DE LIBERACIÓN

DR. WALTER BARBATO

Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
METODOS HORMONALES POR SISTEMA
DE LIBERACIÓN

IMPANTES SUB DERMICOS

ANILLOS VAGINALES

ADHESIVOS (PARCHES)

SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN

 IMPLANTES SUB DERMICOS

BUENA OPCIÓN ANTICONCEPTIVA

EFECTIVOS
SEGUROS
REVERSIBLES
REQUIERE SOLO UNA VISITA MÉDICA

(11 millones de mujeres han usado implantes)

 HISTORIA
1975 - 6 cápsulas de liberación de levonorgestrel (LNG)
duración 5 años (Norplant® Schering)
1980 – 2 cápsulas Libera LNG
duración 5 años (Norplant 2® )

1982-1996 – 1 cápsula liberadora de Etonorgestrel

duración 3 años (Implanon® Organon )
único disponible actualmente, mayor
facilidad para colocar y remover.
 IMPLANON

Composición Cuali y Cuantitativa:

Contiene 68 mgrs. de Etonogestrel y la Tasa
de Liberación de Gestágeno es de:

* 60-70 mcgrs/día en Semana 5 y 6

* 35-45 mcgrs/día al Final del Primer Año.
* 30-40 mcgrs/día al Final del Segundo Año.
* 25-30 mcgrs/día al Final del Tercer Año.
 FARMACOCINÉTICA
IMPLANON ® :
- Bastonete de 68 mg de Etonogestrel
- Metabolito activo : Desogestrel
- Membrana de Etileno vinil acetato (EVA)

INHIBICIÓN DE
OVULACIÓN: 8 hs. Post inserción
con niveles constantes séricos de estrógenos

RETORNO A LA FERTILIDAD: 3 Meses

Es más efectivo ya que el LNG se une a la SHBG (sex

hormone bunding globulin) la que se altera con los niveles de
estradiol.
 EFICACIA ANTICONCEPTIVA

Variable Implanon* Norplant** Norplant **

1-3 años 1er año 5to año

Ciclos 73,429 157,729 10,855

(Mujeres) (2,362)
Embarazo 0 24 9

Índice de Pearl 0 0.2 1.1

95 (%
( int. Conf. 0.00-0.07)

(*Croxatto and Mäkäräinen, Contraception,1998,58,91S-97S)

(**Sivin, Stud Fam Plann,1988,19,81-94)
 Eficacia anticonceptiva - comparada

I.P.
Implanon 0,0

Norplant 0,2 (5 años: 1,3%)

Mirena 0,2 (5 años: 0,5 - 1,1%)

DepoProvera 0,3 (3 años: 0,9%)

 IMPLANON: Indicaciones

* Mujeres que desean obtener protección

altamente eficaz por períodos prolongados
y que tal vez deseen otro embarazo en el
futuro.

* Mujeres que no pueden ingerir estrógenos

orales o inyectables, o usar Diu.

* Mujeres que desean un MAC no relacionado

con el acto sexual.
 IMPLANON: Contraindicaciones

Son comunes a todos los AC de progestágenos solos:

- Enfermedad tromboembólica venosa activa.
- Embarazo confirmado o sospecha de embarazo.
- Embarazo ectópico anterior.
- Tumores de la mama y del tracto genital.
 IMPLANON: Contraindicaciones
Son comunes a todos los AC de progestágenos
solos:
- Enfermedad cerebrovascular o arterial coronaria.
- Sangrado vaginal anormal no diagnosticado.
- Enfermedad hepática aguda.
- Quistes ováricos funcionales.
- Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del
Implanón.
 INSERCIÓN Y REMOCIÓN
IMPLANON®:
CÁPSULA DE 4 cm DE LARGO, DIÁMETRO 2 mm
EN BRAZO NO DOMINANTE
6 a 8 cm POR ENCIMA DEL CODO
APLICADOR ESTERIL PRECARGADO
PUEDE SER INSERTADO CON EL TRÓCAR SIN BISTURÍ

EXTRACCIÓN : INCISIÓN DE 2 A 4 mm

COMPLICACIONES: RARAS
EDEMA – RUBOR – DOLOR – HEMATOMA
más rara EXPULSIÓN

NORPLANT®:
6 CÁPSULAS DE 34 mm largo por 2,4 mm de ancho
36 mg de levonorgestrel c/u total 216mg – uso 5 a 7 años.
 MECANISMOS DE ACCION

Implanón®

• Inhibición de la ovulación.
• Aumenta la viscosidad del moco cervical.

Norplant ®

• Aumento de la viscosidad del moco cervical.

• Inhibición de la ovulación.
Mecanismos de acción de
Implanón®

* Inhibición de la ovulación.

* Aumento de la viscosidad del

moco cervical.
 Patrones de sangrado en mujeres sin
uso de anticoncepción hormonal

Normal 84,2 %
Amenorrea 1,9 %
Infrecuente S/M 10,9 %
Frecuente S/M 0 %
Prolongado S/M 0,05 %

(Belsey et al. Contraception 1997; 55: 57-65)

 Patrones de sangrado

Implanón Norplant
Patrón de sangrado Valores P
(nº 169) (nº 163)

Amenorrea 20.8% 4.4% < 0.0001

H-S poco frecuente 26.1% 21.4% 0.099

H-S frecuente 6.0% 3.5% 0.14

H-S prolongados 11.8% 8.5% 0.074

 Patrones de sangrado

* Amenorrea 21%
* Sangrado Infrecuente 26%
* Sangrado “Normal” 47%
* Sangrado Frecuente 6%
* Sangrado Prolongado 12%

Menor sangrado, patrón variable

(Affandi B. Contraception 1998;58:99S-107S)
 Efectos Secundarios
Implanon® (n = 184) versus Norplant® (n = 184)
Experiencia Adversa Implanon®(%) Norplant® (%)
Acné 19 21
Cefaleas 17 20
Mastalgia 10 11
Dolor Abdominal 8 8
Aumento de Peso 6,5 7
Mareos 6,5 7
Labilidad Emocional 5 8
Disminución Libido 3 5
Náuseas 3 5

(Urbancsek J. Contraception 1998;58:109S-15S.)

 CONCLUSIONES

• EFICACIA ANTICONCEPTIVA INMEDIATA

• INDICE DE PEARL DE 0 (95% int.conf. 0.00 - 0.07)
• RAPIDO RETORNO A LA FERTILIDAD DESPUES DE
LA EXTRACCION
• SIN EFECTO SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA
• BAJO IMPACTO SOBRE LOS PARAMETROS
METABOLICOS
 Conclusion:

z Un gran variedad de mujeres puede usar Implanon

z Aceptación de Implanon® es alta

z Inserción y extracción son rápidas y fáciles

z Se aconseja el entrenamiento y asesoramiento.

 CONCLUSIONES

* Eficacia anticonceptiva inmediata.

* Indice de Pearl de 0
* Rápida recuperación de la fertilidad luego
de la extracción.

* Patrón de hemorragia: Similar a POPs

 CONCLUSIONES

* Menos hemorragia que con Norplant®.

* Baja incidencia de efectos secundarios.

* Beneficios en cuanto a la dismenorrea.

* Bajo impacto sobre los parámetros metabólicos.

* Inserción y extracción sencilla y rápida.

ANILLOS VAGINALES
HISTORIA :
1960 : No lograban mantener los niveles séricos hormonales

1980 : Se suspende (Population Council) por efectos deletereos

sobre lipoproteinas.
OMS suspende por lesiones vaginales.

1994: Lab. Pharmacia : liberador de Estrógeno en pacientes

menopáusicas Luego se utilizó para anticoncepción.

Actualmente: Anillo NUVA RÍNG® (Organón)

Aprobado por FDA, libera etonogestrel y
etinilestradiol (USA, Brasil, Europa)
En Chile sólo anillo liberador de Progesterona para
uso en lactancia.
 Marketed Products - Vaginal Rings

• FDA approved Nuvaring ® on

October 3, 2001

• Releases progesterone and

estrogen

• Shown with Implanon ® single rod

implant
 COMPOSICIÓN DEL ANILLO
-SILICONA , flexible y blando
-58 mm de díámetro y 8,4 mm de espesor
-HORMONA en el centro del anillo .
-Duración 3 semanas a 1 año.

Nuvaring®: 54 mm de díámetro y 4 mm de espesor

libera 120 ug de Etonogestrel y 15 ug de Etinilestradiol por día

Etonogestrel: Progestágeno asociado a una menor actividad

androgénica disminuyendo efectos colaterales

-El anillo permite disminuir la dosis de E2 por evitar el paso

hepático.

-Ventaja sobre los implantes y los DIU: pueden ser

administrados por la propia usuaria.
 CONTRAINDICACIONES

-LAS MISMAS QUE PARA EL USO DE ESTRÓGENOS :

* ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

* MIGRAÑA COMPLICADA

* INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

* ENFERMEDAD CORONARIA – DIABETES MELLITUS

* FUMADORAS > 35 AÑOS

* LUPUS ERITEMATOSO

* ANTEC. DE TORMBOEMBOLISMO

* USO DE ANTICONVULSIVANTES.
 MECANISMO DE ACCIÓN

INHIBEN LA OVULACIÓN
DEBE SER INSERTADO EN LOS PRIMEROS DÍAS DEL CICLO
LUEGO DE 3 SEMANAS DEBE SER RETIRADO PARA QUE SE
PRODUZCA EL SANGRADO.

ESTUDIO CON 1.145 PACIENTES mostró un índice de Pearl de

0.65,
Con 6 embarazos (3 por uso incorrecto)

DE LAS 1049 QUE CUMPLIERON, EL ÍNDICE DE PEARL FUE

DE 0.4, QUE SE COMPARA CON LOS ANTICONCEPTIVOS
ORALES.

(Europ. J. Contraception Rep. Healt Care 2002, 7:19-24)

 TOLERABILIDAD – TASA CONTINUACIÓN

-12.109 CICLOS : El L 90% usó correctamente el método

-La tasa de DISCONTINUACIÓN al año fue del 30%

(15% por efectos colaterales)

-La mayoría refirió que no causaba disconfort durante la

relación sexual.

- 84% nunca o rara vez sintieron el anillo en la relación sexual.

 EFECTOS ADVERSOS
-Anillos con Etinilestradiol 20ug.7día y acetato de noretindrona
1 mg.día presentó alto índice de cefaleas (60%) y vómitos.

-Nuva Ring® 11,8% de cefalea

-Nauseas: sería por alta cantidad de hormona liberada en la

superficie.

-Efectos por actividad androgénica: fueron bajas.

-Efectos locales: Vaginosis 13.7% (sólo 5% por el anillo)

-En la colposcopía no se observaron diferencias con los grupo

control.

No presenta aumento del peso corporal.

 EFECTOS SOBRE LIPOPROTEINAS
-Los Estrógenos mejoran el perfil lipídico
-Los Progestágenos son antagonistas de estos efectos.
-Desogestrel y Etonogestrel tienen mayor afinidad por el receptor
de progesterona disminuyendo la actividad androgénica por
por lo que disminuye la negativización de las acciones benéficas
de los estrógenos.

-Nuva Ring® NO mostró alteraciones en los niveles de

HDL-C Y COLESTEROL TOTAL
Hay Aumento de los niveles de TRIGLICÉRIDOS

Aumento de Apolipoproteina A y B
Aumento de SHBG mayor que el observado en usuarias
de ACO.
 CONCLUSIÓN

NUVA RING® ES UN BUEN MÉTODO ANTICONCEPTIVO

CON ALTO ÍNDICE DE SATISFACIÓN Y ADHERENCIA,

FACILIDAD DE USO Y CON BAJA INCIDENCIA DE

EFECTOS COLATERALES.
ADHESIVO O PARCHE
TRANSDERMICO
2001- PRIMER ADHESIVO LLAMADO EVRA®
(Ortho Neil Pharmaceuticals, Raritan N.J,USA)
APROBADO EN USA Y OTROS PAISES

- SISTEMA DE 3 CAPAS QUE MIDE 20 cm 2 CON UNA

CAPA EXTERNA DE PROTECCIÓN
“ ADHESIVA CON EL MEDICAMENTO
“ TRANSPARENTE PARA SER REMOVIDO
ANTES DE LA APLICACIÓN.
 Composición / Liberación

O
Baja dosis hormonal
CH3
O CH3
CH2
C CH
H H Norelgestromin 6,0 mg
H H
HON LIBERACION DIARIA DE 150 mcg

Norelgestromin
Norelgestromin
Norelgestromin = metabolito activo del Norgestimato

CH3 OH
C CH
H Etinilestradiol 0,6 mg
H H
HO LIBERACION DIARIA DE 20 mcg
Etinilestradiol
Etinilestradiol
 Norelgestromin

z Derivados de la 19 Nortestosterona

– Noretisterona ] 1ª generación
2ª generación
– Norgestrel
– Norgestrienone

– Desogestrel
– Gestodeno 3ª generación
– Norgestimato/
Norelgestromin
Rozenbaum, H., Drugs of Today 32 (Supple H): 15-23, 1996
Tanto el norgestimato como el norelgestromin
exhiben alta actividad progestacional con baja
androgenicidad intrínseca.
 Norelgestromin

Menos ANDROGÉNICO:
• Menor incidencia de eventos adversos:
•acné,
•hirsutismo,
•grasitud de la piel
•Niveles más altos de HDL vs. placebo
 Farmacocinética

- Aparición rápida en el suero

- Concentraciones estables a las 48 hs.

- Mantiene concentraciones estables dentro de

los rangos de referencia.

- Elimina los máximos y mínimos diarios

de concentración de la droga en sangre que
ocurre con los AOs
 Mecanismo de Acción

# Inhibe la ovulación (1ario) (por inhibición

de gonadotrofinas)

# Alteración del moco cervical (2ario)

(provocando dificultad en el ingreso del esperma)
 Parche Transdérmico

Beneficios:

¾Administración constante de la droga

¾Evita la absorción GI
¾Evita el primer paso hepático
¾Reversibilidad
¾Dosificaciones menos frecuentes
¾Mejor cumplimiento
¾Conveniencia
 USO

-TIENE > ÍNDECE DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

-LAS USUARIAS DE PARCHE TIENEN UNA > ADHERENCIA

QUE LAS USUARIAS DE AOC.

-ESTUDIO CON 1.406 MUJERES: (ADHERENCIA)

- PARCHES: 88.7%
- AOC : 79.2%

-ES MÁS RÁPIDAMENTE REVERSIBLE QUE LOS

MÉTODOS INYECTABLES.
 CONTRAINDICACIÓN

-LAS MISMAS QUE LOS ACO

-CUIDADO! AL INDICAR EN PACIENTES CON

PESO MAYOR A 90 kg.

-DEBE SER COLOCADO SOBRE PIEL SANA

 EFECTOS ADVERSOS

-20% PRESENTAN REACCIONES EN EL LUGAR

DE APLICACIÓN

2,6% DEJAN POR ESTE MOTIVO

-OTROS EFECTOS IGUALES QUE AOC

-LA INCIDENCIA DE SÍNTOMAS MAMARIOS FUE

MAYOR EN LAS USUARIAS DE PARCHES
 APLICACIÓN
- SE DEBE APLICAR EN:
- NALGAS
- PARTE EXTERNA SUPERIOR DEL BRAZO
- PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN
- PARTE SUPERIOR DEL TRONCO
(NO EN MAMAS)
SIEMPRE SOBRE PIEL SANA

- NO APLICAR LOCIONES O CREMAS SOBRE EL PARCHE

- APLICAR 1 PARCHE POR SEMANA POR 3 SEMANAS
Y UNA SEMANA SIN EL PARCHE DONDE SE PRODUCE
EL SANGRADO
- SI SE DESPRENDE UN PARCHE DEBE APLICARSE OTRO
INMEDIATAMENTE

- CALOR- HUMEDAD Y EJERCICIOS NO LO AFECTAN

 EFICACIA ANTICONCEPTIVA

INDICE DE PEARL ES INFERIOR EN LAS USUARIAS DE

PARCHE: 1,24%
QUE EN LAS DE ACO: 2,2% (diferencia no significativa)

- EN MUJERES CON PESO MAYOR DE 90 kg. AUMENTA

LA TASA DE EMBARAZOS.

- LOS DOS PRIMEROS MESES : MAYOR INCIDENCIA

DE SANGRADO (spotting) PERO EN LOS CICLOS SIGUIENTES
NO HUBO DIFERENCIAS.
 Conclusiones
z Aplicación semanal / 4ta semana libre de parche = Evita el
olvido = mayor cumplimiento del tratamiento
z Baja dosis
z Cómodo: se cambia el mismo día cada semana y en cualquier
horario.
z Igual eficacia que los AOs: 99.4%
– Seguridad adicional: garantiza 2 días adicionales de
protección ante un olvido
z Norelgestromin: menor actividad androgénica
z Evita el primer paso hepático
z Permite obtener concentraciones estables durante los 7 días de
uso
z Método fácilmente reversible
SISTEMA INTRAUTERINO
LIBERADOR DE
LEVONORGESTREL

MIRENA®
LOS ESTUDIOS COMENZARON EN 1970

FUE DESARROLLADO POR LUUKKAINEN & NILSSON

LICENCIA EN 1990 POR LEIRAS OU (TURDU, FINLANDIA

SE COMERCIALIZA EN EUROPA, EE.UU, ASIA, Y

LATINOAMÉRICA: MIRENA®
 FARMACOCINÉTICA

-PARTE PLÁSTICA FORMA DE T 32 X 32 mm

-CILINDRO CON LNG A DOSIS DE 52 mg

EN UNA CÁPSULA DE DIMETIL POLISILOXANO
(controla la liberación diaria de 20 ug en cavidad uterina)

-DURACIÓN : 5 AÑOS, MARGEN DE SEGURIDAD

DE 2 AÑOS más.
 Marketed Products - IUDs

• Progestasert®
– Design
• Reservoir
– Steroid
• Progesterone
– Duration of use
• 1 year
– Release rate
• Diffusion

ALZA Pharmaceuticals
 MECANISMO DE ACCIÓN I

-LA CONCENTRACIÓN SÉRICA ES MENOR QUE EN LOS

IMPLANTES Y ACO DE PROGESTÁGENO

-NO ALTERA LA PRODUCCIÓN NATURAL DE ESTRADIOL

-NO INHIBE LA OVULACIÓN (AL COMIENZO SOLO 15%

O ALTERACIONES)

PARA SUPRESIÓN DE OVULACION SE REQUIEREN

50 ug/día
 MECANISMO DE ACCIÓN II

-LOS EFECTOS ANTICONCEPTIVOS SON POR:

1) ESPESAMIENTO DEL MOCO CERVICAL

2) INHIBICIÓN DE LA MIGRACIÓN ESPERMÁTICA

3) REACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

4) SUPRESIÓN DE PROLIFERACIÓN ENDOMETRIAL

5) HAY DISMINUCIÓN (50%) DE LAS RECEPTORES DE

ESTRÓGENO Y PROGESTERONA EN ENDOMETRIO.
 EFICACIA ANTICONCEPTIVA

MUY EFICAZ

INDICE DE PEARL: 0.1 A LOS 5 AÑOS

COMPARABLE CON METODOS QUIRURGICOS

 INDICACIONES

- HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

(DISMINUYE UN 97% EL SANGRADO)
MÁS EFECTIVO QUE PROGESTÁGENOS POR VÍA ORAL
Y ABLACIÓN ENDOMETRIAL.

- POR MIOMATOSIS UTERINA

- POST MENOPAUSIA
- TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO
- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
- DISMENORREA
- ENDOMETRIOSIS
MUCHAS GRACIAS