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So Paulo
2004
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE FILOSOFIA, LETRAS E CINCIAS HUMANAS
DEPARTAMENTO DE SOCIOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SOCIOLOGIA
So Paulo
2004
Dedicatria
Agradecimentos:
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pela bolsa de
doutoramento e apoio viagem de campo ao Mxico, junto com o Consejo Nacional de
Ciencia e Tecnologa (CONACyT).
A Pr-Reitoria de Ps-graduao e Pesquisa da Universidade de So Paulo, pelo auxlio para
apresentao de trabalho no Congresso da Sociedade de Estudos Latino-Americanos (SLAS).
A Brasilio Sallum Junior, meu orientador, incentivador e responsvel direto pela minha
insero no estudo comparativo, cujos ensinamentos e sugestes foram essenciais para o
desenvolvimento deste trabalho final.
A Carlos Alba, do Centro de Estudos Internacionais do Colgio do Mxico, pelo auxlio
concedido a pesquisa de campo no Mxico.
A Amlia Cohn e Ana Luiza Dvila Viana da FM/USP, pelos comentrios efetuados na
ocasio do Exame de Qualificao.
A Guillermo Sobern Acevedo e Gustavo Nigenda da FUNSALUD, a Oliva Lpez-Arellano e
Gustavo Leal da UAM Xochimilco, a Asa Cristina Laurell da Secretaria de Sade do DF, aos
pesquisadores Enrique Cabrero, Raquel Abrantes, Sofia Arjonilla, Odilia Ulloa, Juan Molina,
aos assessores Lucila Olvera, Alberto Maldonado, e a Ricardo Perez e Luis Duran do IMSS,
pelas entrevistas realizadas, todas essenciais para a compreenso da reforma mexicana. A
Deputada Beatriz Paredez Rangel, pela entrevista realizada com a intermediao da Embaixada
do Brasil no Mxico. A Victor Soria, pela bibliografia e ateno concedida em 2001 no
Mxico.
A Emerson Elias Merhy, Paulo Eduardo M Elias, Carmem Lavras, Jos Carlos da Silva, Gilson
Carvalho, Sarah Escorel, Roseni Pinheiro, Luiza Heimann, Carlos Mosconi, quilas Mendes e
Rosana Onoko, pelas entrevistas, conversas, indicaes bibliogrficas, envio de textos, apoio e
aprendizado sobre a mobilizao social e poltica na Sade no Brasil. A Nelson Rodrigues dos
Santos, pelo envio do texto preparativo para a XII Conferncia Nacional de Sade.
A Marcos Moraes pelo contato com pessoas que trabalharam com seu pai, na Secretaria
Municipal de Campinas.
A Basilia Aguirre e Leda Paulani pelo incentivo a minha pesquisa de doutoramento nestes anos
de Fipe. A Ronaldo Teixeira e Jorge Alejandro pela transcrio de parte das entrevistas e
sobretudo a Ronaldo pela ajuda na normatizao da bibliografia.
A Letcia Caldern e Raquel Abrantes: hoje amigas, mas que um dia me acolherem na
condio de estranha no Mxico. A Raquel, pelas indicaes, sugestes bibliogrficas e
conversas sobre as reformas. Aos amigos Adrian Gurza Lavalle, Vidal Llerenas e Ricardo
Garroux que, de distintas formas e em diferentes lugares, deram grande contribuio nesta
caminhada.
Ao Centro de Estudos Latino-Americanos da Universidade de Cambridge e, em particular a
Julie Coimbra, pelo apoio na ocasio da pesquisa realizada na University Library. A Danilo
Igliori e Julie Coimbra, pela amizade durante a minha estadia em Cambridge.
Resumo
Esta pesquisa analisa o processo recente de reforma da poltica pblica de sade para a
populao no-assegurada, no Mxico (1982-2000) e no Brasil (1985-1998), como um
processo de legitimao poltica, em construo nas esferas polticas macro (nacional) e micro
(estadual no Mxico e municipal no Brasil), e em articulao com as esferas da sociedade civil
e econmica. Enfocaremos as estratgias de descentralizao, construdas em distintos
contextos de dupla transio a fim de integrar a populao no-assegurada na poltica. O
problema da legitimao da nova poltica pblica - legalizada e reivindicada como legtima
pela autoridade macro, porm dificilmente reconhecida durante a deciso e implementao nas
esferas polticas micro -, ser relacionado problemtica da identidade, isto : ao fato do
novo ser construdo no apenas por novos atores e instituies, mas tambm por atores e
instituies ainda identificados com a velha concepo de pblico que se pretende
substituir/reformar. Estabeleceremos conexes entre os processos polticos macro e micro,
verificando as formas distintas como as legalidades reivindicadas pelo poder macro nacional,
em cada fase da reforma e pas, foram realizadas no nvel micro sub-nacional. A anlise
demonstra que um padro mais amplo de participao direta na deciso macro, como o caso
do Brasil, resulta em nveis mais altos de identificao (poltica, administrativa e social) na
poltica micro. Nveis de identificao sero posicionados no contnuo obedincia-rejeio e
interpretados como coeficientes de legitimidade da poltica pblica de sade em construo em
nos dois pases.
Abstract
This research studies the recent processes of public health care reform directed at the
uninsured population in Mexico (1982-2000) and Brazil (1985-1998). Reforms will be studied
as a new process of political legitimacy, which is under construction at the macro (federal
Government) and micro (state level in Mexico, and mainly the municipality level in Brazil)
political spheres, implying different forms of articulation with the social and economic spheres.
I will focus on the strategy of decentralisation, adopted in different sequences of double
political transitions in order to integrate the non-insured part of the population in politics. The
problem of political legitimacy will be understood as a matter of identification (values and
interests); as reforms are not only constructed by new actors and institutions, but also by
actors and institutions still identified with the old concept of the public. I will stress the
relationships existent between the macro and micro processes, verifying if and in which terms
the legalities constructed at the macro level, in each phase of the reform and country, were
realized in the policy process in the micro political spheres. The analysis shows that a broader
pattern of direct participation in policy-making decision, as happened in Brazil, generates
higher levels of (political, administrative and social) identification. Levels of identification will
be linked to positions in the obedience-rejection continuum and, thus, understood as
coefficients of legitimacy in the process of constructing a new public policy in both countries.
PALAVRAS-CHAVE
Estado, reforma de sade, descentralizao, Brasil, Mxico
KEY WORDS
State, health reform, decentralization, Brazil, Mexico
Sumrio
NDICE .................................................................................................................. 10
NDICE DE QUADROS E TABELAS.................................................................... 15
INTRODUO ...................................................................................................... 16
PARTE I A POLTICA PBLICA DE SADE COMO CONSTRUO POLTICA E
SOCIAL: COMPARANDO MXICO E BRASIL.................................................... 22
CAPTULO 1 ESTADO, AUTORITARISMO E POLTICA PBLICA DE SADE NA
PERIFERIA DO CAPITALISMO: MXICO E BRASIL ......................................... 23
CAPTULO 2 CRISES ESTADO-CNTRICAS E PARTICIPAO POLTICA NA
REDEFINIO DA POLTICA PBLICA: O PROCESSO INICIAL DA REFORMA
DA POLTICA PBLICA DE SADE NO MXICO (1970-1983) E NO BRASIL (197485). ........................................................................................................................ 57
CAPTULO 3 IDENTIFICAO E LEGITIMAO NA CONSTRUO DA
REFORMA PBLICA DE SADE: LITERATURA DE REFORMA DE SADE E
METODOLOGIA DA ANLISE............................................................................. 91
PARTE II - DECISO POLTICA E IDENTIFICAO NA REFORMA PBLICA DA
SADE NO MXICO: O CASO DA DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA
DE SADE (1982-2000) ..................................................................................... 111
INTRODUO .................................................................................................... 111
CAPTULO 4 REFORMA DA POLTICA PBLICA DE SADE E CRISE DE
GOVERNABILIDADE POLTICA: A PRIMEIRA ETAPA DA DESCENTRALIZAO
DA POLTICA PBLICA DE SADE NO GOVERNO DE DE LA MADRID (1982 A
1988) ................................................................................................................... 116
CAPTULO 5 ROMPENDO COM A DESCENTRALIZAO DA POLTICA
PBLICA DE SADE: A REGIONALIZAO SOLIDRIA E PATRIMONIALISTA
DO GOVERNO DE CARLOS SALINAS (1988 A 1994) ..................................... 132
ndice
INTRODUO ...................................................................................................... 16
PARTE I A POLTICA PBLICA DE SADE COMO CONSTRUO POLTICA E
SOCIAL: COMPARANDO MXICO E BRASIL.................................................... 22
CAPTULO 1 ESTADO, AUTORITARISMO E POLTICA PBLICA DE SADE NA PERIFERIA DO
CAPITALISMO: MXICO E BRASIL ...................................................................................... 23
1. Sade Pblica e Medicina curativa na democratizao do acesso sade nos pases
desenvolvidos ................................................................................................................... 24
1.1. Sade Pblica e o princpio da construo da cidadania nas velhas democracias: a
primeira longa etapa das reformas pblicas de sade.....................................................24
1.2. Reforma de sade e consolidao da democracia social no sculo XX: Estado
versus mercado nos Estados Unidos e Inglaterra ...........................................................26
2. Estado e medicina curativa na periferia do capitalismo: Mxico e Brasil ................. 29
3. Autoritarismo ps-revolucionrio e poltica de sade para a populao aberta no Mxico
......................................................................................................................................... 31
3.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Mxico..................34
4. Autoritarismo militar e poltica pblica de sade para a populao aberta do Brasil42
4.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Brasil .....................45
5. Concluso .................................................................................................................... 54
CAPTULO 2 CRISES ESTADO-CNTRICAS E PARTICIPAO POLTICA NA REDEFINIO DA
POLTICA PBLICA: O PROCESSO INICIAL DA REFORMA DA POLTICA PBLICA DE SADE NO
MXICO (1970-1983) E NO BRASIL (1974-85).................................................................... 57
1. Crises polticas, autoritarismo ps-revolucionrio e solidariedade na sade: noparticipao direta e baixa viabilidade poltica, Mxico (1970-1982)........................... 60
1.1. Os anos de Echeverra (1970 a 1976) a origem poltica autoritrio-conservadora
dos programas solidrios. ...............................................................................................61
1.2. Os anos de Portillo (1976 a 1982): no-participao direta e insero do
conservadorismo poltico-econmico neoliberal na poltica ..........................................64
1.2.1. A gnese da insero do conservadorismo neoliberal na poltica de sade noassegurada no Mxico: novo grupo e velhos espaos. ...............................................66
O programa IMSS-Solidariedad .................................................................................67
Consultoria junto aos futuros especialistas em economia da sade ...........................68
2. Crise Estado-cntrica no Brasil, programas comunitrios e luta poltica pela
democratizao na sade................................................................................................. 72
2.1. Os anos do governo Geisel a consolidao do movimento sanitrio e as polticas
de sade do governo .......................................................................................................72
2.1.1. O movimento social na sade...........................................................................72
2.1.2. Os projetos de sade do governo na gnese da liberalizao poltica ..............75
10
11
2000).................................................................................................................................. 143
1. Crise impar em tempo de neoconservadorismo: o peso poltico do determinismo
econmico na nova redefinio do pblico ................................................................... 143
1.1. Decidindo pela descentralizao na sade: autoritarismo priista e presso global147
1.2. Evitando conflitos com os governadores e o IMSS: algum aprendizado ..............151
2. Implementando um novo domnio pblico sem participao social.......................... 152
2.1. Identificao poltica e as contradies do federalismo mexicano: eficincia e
autonomia poltica?.......................................................................................................152
2.2. Identificao administrativa e os dilemas da integrao: qual modelo mdico
pblico? ........................................................................................................................156
2.3. Identificao social e participao: prestao de contas e transparncia?.............157
3. Uma nova aliana com a sociedade: autoritaritarismo priista e neoconservadorismo
global ............................................................................................................................. 158
4. Consideraes sobre a dinmica scio-poltica da reforma pblica: vnculos entre os
processos polticos macro e micro................................................................................. 159
PARTE III DECISO POLTICA E IDENTIDADE NA CONSTRUO DA
POLTICA PBLICA DE SADE: O PROCESSO DE LEGITIMAO DO SISTEMA
NICO DE SADE NO BRASIL (1985-1998) .................................................... 164
INTRODUO ..................................................................................................................... 164
1. Questes e hipteses: a construo da poltica pblica de sade no Brasil ............. 165
1.1. Sobre a participao no processo decisrio macro................................................165
1.2. Sobre a identificao no processo poltico micro..................................................167
CAPTULO 7 - A
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Introduo
A democratizao do acesso ateno pblica sade para a populao aberta (ou noassegurada) no apenas compreende um captulo recente na Histria mexicana e brasileira,
como tambm apresenta singularidades e semelhanas politicamente significativas entre os
pases. Dentre as singularidades, destaca-se o fato das reformas de sade se encontrarem
associadas a seqncias distintas de transio poltica (democratizao e liberalizao
econmica) 1, em que coalizes polticas e profissionais com conhecimentos singulares na rea
da sade - identificados ou com a economia da sade ou com a Medicina Social - participaram
diretamente dos processos de deciso poltica, na esfera poltica macro nacional (ou federal),
dando origem a reformas de diferentes naturezas e escopos. No que se refere s semelhanas,
os novos governos democrticos ou em transio democracia, ao serem confrontados por
situaes de crises polticas, - acirradas sobretudo no fim e incio de cada governo -, de forma
unnime utilizaram a reforma da sade para a populao aberta (ou no-assegurada) e, mais
especificamente a estratgia de descentralizao, a fim de se re-legitimarem no poder.
Entretanto, aps praticamente duas dcadas de reforma, as novas iniciativas de polticas
pblicas, revistas e regulamentadas nas distintas fases da reforma em cada pas, ainda no
foram implementadas, revelando-se incapazes de resolver problemticas como: a desigualdade
no acesso ateno pblica sade, e falta de eficincia-econmica e qualidade na oferta de
servios pblicos de sade para a populao.
Este trabalho de doutoramento tem por objetivo estudar o processo recente de reforma
da poltica pblica de sade para a populao no-assegurada, no Mxico (1982 a 2000) e no
Brasil (1985 a 1998), como um processo de legitimao poltica, em construo nas esferas
polticas (macro nacional e micro sub-nacionais) e articulado de forma distinta com a esfera
social e econmica. Privilegiaremos a estratgia de descentralizao da poltica pblica,
utilizada em ambos pases para integrar a populao no-assegurada ou aberta no pacto poltico
1
A democratizao, desde a etapa de distenso poltica at a de realizao de eleies diretas dos representantes
polticos, pode ter ocorrido antes ou depois do processo de liberalizao econmica; isto de influncia direta dos
preceitos da economia neoclssica, mais conhecida como neoliberalismo, sobre as diversas polticas pblicas do
pas. O efeito poltico prtico das distintas seqncias da dupla transio poltica vivida pelos pases encontra-se
no fato de que a lgica (ideologia, tipo de conhecimento, esprito) do processo posto em marcha inicialmente,
tender a mostrar-se, na prtica poltica, determinante em relao quele iniciado posteriormente. Um dos
argumentos deste trabalho que, apesar do carter politicamente dominante adquirido pela globalizao
econmica, estas associaes variam no decorrer do tempo (de mudana), apresentando configuraes distintas
nos pases.
16
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caracterizados pela extrema desigualdade social - terem realizado uma integrao social ainda
crtica de parcela significativa da populao na poltica e, mais especificamente, no que diz
respeito ao acesso aos servios pblico-estatais de sade para a populao no-assegurada.
Segundo dados da CEPAL (Tabela 1), enquanto os 40% mais pobres recebiam apenas 10,10%
da renda total brasileira em 1999, os 10% mais ricos reuniram 47,1% naquele mesmo ano. No
Mxico, os 40% mais pobres ficaram com apenas 15,1% da renda total do pas em 1998,
enquanto os 10% mais ricos acumularam 36,7% naquele ano. Esta concentrao da renda
contribuiu, nos ltimos anos 4, para o incremento do nmero de pessoas dependentes de
servios pblico-estatais de sade nos dois pases.
Tabela 1 - Distribuio de Renda por Domiclios no Mxico e no Brasil, 1990-1999 (em %)
Pas
Brasil
Mxico
Ano
1990
1996
9,5
9,9
1999
1989
1994
1998
10,1
15,8
15,3
15,1
25,5
25,1
26,1
25,6
A concentrao de renda aumentou acentuadamente nos dois pases entre 1986 e 1989, devido aos
choques/crises econmicos, associados ao conseqente acrscimo da taxa de desemprego. Na dcada de 1990, este
crescimento acentuado mostrou-se no uniforme, tendo estabilizado em alguns anos, mas ainda apresentando anos
de pico de crescimento, como entre 1997-99 no Brasil e 1995 e 1996 no Mxico. Estes picos se deram em
decorrncia das polticas de estabilizao e de seus efeitos sobre o nvel de emprego e distribuio da renda.
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plano privado de sade, logo dependem do SUS. Sendo que quase a metade desses 75% (isto ;
37,5% dos usurios do SUS) recebem at trs salrios mnimos por ms.
Do ponto de vista do conhecimento da literatura, a anlise da reforma como um
processo de legitimao poltica justifica-se pelo fato de ainda sabermos pouco sobre a forma
como os atores polticos, que ocupam posies de poder nas distintas instituies estatais e
pases, tm participado diretamente dos processos (de deciso e implementao) da poltica
pblica de sade, respondendo aos desafios vindos tona na deciso e implementao.
Sabemos menos ainda sobre os efeitos que as distintas interaes polticas (entre o processo de
deciso macro e de deciso e implementao micro da poltica) exercem sobre a dinmica dos
processos de polticas pblicas com naturezas e escopos distintos, nos diferentes pases e fases
da reforma. Isto quer dizer que um dos grandes desafios para a investigao comparada
relaciona-se compreenso da dinmica poltica macro-micro dos processos de mudana
concernentes s reformas de sade nas novas democracias (ou regimes polticos em transio)
da Amrica Latina (Captulo 3).
Tal desafio ressalta no apenas a relevncia de anlises macro/micro dos processos de
polticas pblicas (deciso e implementao), como tambm requer a busca de um marco
analtico que possibilite examinar, de modo inter-relacionado, 1) a forma como padres de
deciso poltica - os quais redundam na produo de polticas cujos escopos variam entre
estreitos (focalizados) e amplos (universais ou radicais) - tm impactado os processos polticos
de implementao; e 2) o modo como os distintos padres de deciso tm respondido aos
novos e velhos problemas vindos tona no decorrer das distintas fases de implementao nas
novas democracias ou regimes em transio.
Dividiremos o processo de reforma em cada pas em distintas fases polticas,
relacionadas aos perodos de mudana no poder na esfera poltica macro nacional isto ; o
governo federal -, uma vez que se trata ou de perodos de crise de governabilidade e/ou de
tempos de renovao das expectativas da populao em relao poltica macro nacional e,
mais especificamente, no que diz respeito possibilidade de acesso s polticas de sade nos
dois pases. Ademais, as crises de governabilidade - acirradas no incio e fim de cada governo
tm produzido alteraes nas relaes Estado/Sociedade, em especial no que diz respeito
influncia da economia ortodoxa (como conhecimento e prtica poltica) na conduo das
polticas pblicas de sade nacionais. Estudaremos os anos dos governos de De la Madrid,
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Salinas e Zedillo, no Mxico, e os governos de Sarney Collor, Itamar e Cardoso (1o governo)
no Brasil.
Metodologicamente, os conceitos utilizados estaro estruturados numa anlise tpica
de relao Estado/Sociedade, a ser efetuada separadamente para cada pas e de forma
comparada, no final de cada captulo (nas Partes II e III) e concluso. Estabeleceremos
conexes analticas entre padres de participao direta na deciso macro - no nvel nacional
- e nveis de identificao no processo poltico micro, ocorrido na esfera poltica estadual no
Mxico e municipal (sobretudo) no Brasil. Seguiremos uma estratgia dupla. Investigaremos
a forma como os atores polticos (especialistas de sade, polticos, burocratas) participam
diretamente do processo de deciso no nvel macro (nacional), em distintos perodos de
governo e tempos seqenciais de transio poltica. Em seguida verificaremos se e em que
termos os participantes do processo de deciso e implementao nas esferas polticas micro
(polticos, administradores, funcionrios e usurios) se identificam com os valores e diretrizes
concernentes s legalidades criadas (normas, legislaes) na esfera poltica macro nacional
(pela Presidncia, Congresso, Ministrio da Fazenda e/ou autoridade sanitria do pas). As
tenses polticas existentes entre diretrizes macro nacionais e prtica poltica micro sero
utilizadas para apontarmos nveis distintos de identificao com as estratgias reivindicadas
pelas autoridades no nvel macro 5.
O trabalho se encontra dividido em trs grandes partes e concluso final. Trs
captulos compreendem a primeira parte do trabalho, intitulada A Poltica pblica de sade
como uma construo poltica: comprando Mxico e Brasil. Nesta parte estaremos
desenvolvendo os principais argumentos, conceitos e hipteses da anlise. No primeiro
captulo, ressaltaremos as especificidades polticas de Brasil e Mxico no que se refere ao
significado e configurao dos respectivos domnios pblicos de sade, no perodo anterior
gnese das reformas, e mais especificamente no incio da dcada de setenta. J no segundo
captulo, estudaremos a gnese do processo de construo da descentralizao nos dois pases,
j inseridos em distintas seqncias de dupla transio poltica. O intuito ressaltar algumas
regularidades polticas do processo inicial de reforma (nos governos de Geisel e Figueiredo no
Brasil, e de Echeverra e Portillo no Mxico) para, ento, no quarto captulo, apresentarmos
os principais conceitos (padres de participao direta, nveis de identificao e legitimao) e
5
20
metodologia a serem utilizadas na anlise das reformas a partir de meados dos anos 80 at o
final dos anos 90, nos dois pases.
Na segunda parte efetuaremos a anlise do processo de construo poltica da
descentralizao e reforma da poltica pblica de sade no Mxico. Esta anlise se encontrar
dividida em trs captulos, relacionados s trs fases polticas da reforma mexicana: os anos do
governo de De La Madrid, de Carlos Salinas e de Ernesto Zedillo. J na terceira parte,
estudaremos o processo de legitimao da reforma brasileira em quatro captulos, concernentes
aos governos de Jos Sarney, Collor de Mello, Itamar Franco e Fernando Henrique Cardoso (1o
governo, at 1998). Finalmente, na concluso, faremos uma reviso da dinmica das reformas
nos dois pases, separadamente e de forma comparativa e, em seguida, estabeleceremos
conexes entre nveis de identificao, legitimidade e comprometimento poltico com a sade
da populao aberta, na perspectiva macro-micro.
21
22
O escopo da poltica pblica relaciona-se amplitude com que se deu a integrao poltica nos sistemas de
sade, j a sua natureza exprime a distribuio de responsabilidades entre o setor privado e governamental na
oferta de servios pblico de sade.
23
curativa, articulada com um dos setores mais dinmicos da esfera econmica: a indstria de
insumos e equipamentos mdicos 7.
1. Sade Pblica e Medicina curativa na democratizao do acesso sade nos
pases desenvolvidos
Nos pases desenvolvidos, este processo de desenvolvimento de domnios pblicos na
Sade relaciona-se a dois perodos longos de transformaes polticas e scio-econmicas, com
lgicas distintas de redistribuio dos recursos e de integrao social no setor Sade. O
primeiro perodo compreendeu a origem e hegemonia da Sade Pblica ou Medicina
Preventiva, que coincidiu com o processo de construo da democracia poltica e social e de
transio para o capitalismo. J o segundo perodo, por sua vez, compreendeu a consolidao e
hegemonia da Medicina curativa, que se deu concomitantemente consolidao das velhas
democracias, numa etapa mais avanada do capitalismo.
1.1. Sade Pblica e o princpio da construo da cidadania nas velhas democracias: a
primeira longa etapa das reformas pblicas de sade
Mais recentemente, com a globalizao financeira, a articulao tambm passou a se dar com o mercado
financeiro de seguros mdicos.
24
Vertentes da
medicina preventiva
Controle sanitrio e
pobreza (1) (2)
Sociedades/Escolas
de Higiene (1)
Tempo Histrico
Preocupao/desafios
25
26
estudo recente de John Stewart (1999) 8 revela que a Associao Mdica Socialista (SMA, a
atual Associao de Sade Socialista) impactou de forma determinante o partido trabalhista no
decorrer da elaborao do Sistema Nacional de Sade (NHS). O autor demonstra que o fato da
Associao (SMA) ter acolhido como membros os sanitaristas comunistas, vindos da Rssia, e
no ter se rendido aos apelos do partido trabalhista, que demandava a expulso destes membros
da SMA, foi essencial para a realizao das campanhas e presses em prol do NHS no
Parlamento e Ministrio. O estudo mostra ainda que com a ascenso do partido trabalhista ao
poder, a SMA ficou marginalizada, sobretudo devido a sua difcil relao com o ento Ministro
Aneurin Bevan.
H que se destacar ainda que apesar desta difcil relao do Ministrio com o
movimento contra-hegemnico (na poca) em sade, o NHS manteve-se como tal por
praticamente quatro dcadas (40 e 70), devido ao alto grau de consenso existente na poltica em
relao ao sistema (Miller, 1999). Quando se verificava uma alterao no governo, o novo
partido no efetuava mudanas radicais na poltica devido existncia deste consenso (Miller,
1999, p.24). Com o NHS a poltica trabalhista havia legalizado um domnio pblico que se
encontrava em construo na esfera social desde o sculo 17 e, na esfera poltica, basicamente
desde a reforma de Chadwick em 1842, aps o surto do clera 9.
J nos pases em que associaes de sade se articularam com o setor mdico privado,
no decorrer do seu crescimento, a poltica de sade foi definida pela atuao dos lobbies deste
setor na esfera poltica estatal, como ocorreu nos Estados Unidos. Neste pas, coube ao governo
apenas a responsabilidade pelos servios de sade dos pobres, por meio do programa
MEDICAID, e dos aposentados, mediante o MEDICARE. Encontram-se fora do sistema de
funo governamental as pessoas que no apresentam uma situao de extrema pobreza (para
serem beneficirios do MEDICAID), e as que no tm condies para adquirirem
individualmente um seguro privado de sade. O sistema de sade hegemnico no o de
funo governamental, mas o de responsabilidade do setor privado. Trata-se de um sistema
Veja o livro de J. Stewart: The Battle for Health: A Political History of the Socialist Medical Association (193051), Ashgate, London, 1999
9
Veja Lane (2001) na bibliografia, e tambm o trabalho de Michael D. Warren: A Chronology of State Medicine,
Public Health, Welfare and Related Services in Britain: 1066 1999, disponvel em
http://www.chronology.org.uk/, acesso em julho de 2004.
27
O padro americano de poltica de sade ser ardorosamente defendido por importantes atores sociais, a partir
dos anos oitenta, enquanto a panacia para a reorganizao da ateno da sade.
11
Trata-se do sistema que exibe um maior gasto per cpita dentre os pases da OCDE e, ao mesmo tempo, taxas
de cobertura e indicadores sanitrios fortemente insatisfatrios. Ademais, nos EUA tempos menores de
internaes (controlados atravs do Managed Care) subsistem com os maiores custos de internao por dia. Veja
texto de Maria Alicia Ug, Gasto, acesso e condies de sade: tendncias nos pases da OECD. Revista da
Associao Mdica Brasileira. Vol. 47 n. 3 So Paulo Julho/Setembro, 2001.
12
Diferentemente da sade pessoal, os servios de sade coletiva consistem em aes destinadas a melhorar as
condies gerais de sade e de vida da coletividade em geral.
13
A natureza da poltica pblica exprime a distribuio de responsabilidades entre o setor privado e
governamental na oferta de servios pblico de sade.
28
mais especificamente ao setor Sade, foi politicamente possvel na Inglaterra criar um sistema
pblico de domnio estatal, enquanto nos Estados Unidos, deu-se a produo de um sistema
pblico de domnio (hegemonicamente) privado no setor sade.
Ressaltamos que o surgimento das polticas pblicas de sade no ps 1930, nestes
dois pases desenvolvidos, ocorreu aps um longo processo de construo poltica de
direitos polticos e sociais , em sociedades cujas esferas da sociedade civil e da sociedade
econmica possuam um alto grau de autonomia em relao esfera poltica. A poltica
pblica de sade pode ser definida, assim, como um processo especfico de luta em que atores
identificados com os interesses individualistas do mercado e/ou com os interesses coletivos da
sociedade civil procuram influenciar o processo de deciso da poltica pblica, no intuito de
criar/rever legislaes e, assim, (re)definir a alocao dos recursos poltico-econmicos no
setor.
2. Estado e medicina curativa na periferia do capitalismo: Mxico e Brasil
Na periferia do capitalismo, por sua vez, a ateno curativa da sade tambm surgiu de
forma mais expressiva aps 1930/1940. Isto : no mesmo tempo cronolgico em que se deu no
mundo desenvolvido, mas num tempo em que a prtica preventiva ainda mostrava-se precria e
inacessvel a grande parte da populao. No Mxico e no Brasil, a construo poltica dos
respectivos sistemas de sade foi orientada por atores j inseridos na esfera poltica, com a
criao de instituies estatais destinadas a desempenhar a funo do curar pblico na sade 14.
Isto
ocorreu
sem
que
houvesse
influncia
direta
(na
esfera
poltica)
de
14
No fim do sculo XIX/incio do XX o cuidado pblico com a sade nasceu praticamente reduzido s atividades
de controle sanitrio.
29
padres autoritrios de interao entre esfera social, econmica e estatal nos dois pases da
periferia do capitalismo.
Esta interao, na Amrica Latina, tem sido caracterizada como uma atuao tpica de
sociedades de matriz Estado-cntrica 15 (Cavarozzi, 1994 e 1996). Segundo este conceito, a
esfera poltica organiza-se de modo tendencialmente centralizado, articulando-se no apenas de
forma privilegiada com os interesses da esfera econmica, como tambm em detrimento dos
interesses mais amplos da esfera social. Este tipo de interao ressalta a existncia de uma
relao social perversa, mas politicamente significativa, entre crescimento econmico e sistema
poltico. O crescimento econmico mostra-se essencial ao processo de legitimao de regimes
e de sustentao de alianas polticas 16. No entanto, o desenvolvimento econmico ocorre sem
que se viabilize politicamente o desenvolvimento social, isto : a integrao da populao na
poltica pela via do Estado ou do mercado. O Estado tende a produzir polticas pblicas
direcionadas para os setores vistos como risco para a estabilidade do poder constitudo e/ou ou
necessrios ao processo de dominao vigente.
Ademais, a participao dos atores tradicionais a cada sistema pblico - os quais
resistiro ao processo de reforma nos anos seguintes -, tem sido caracterizada por padres de
intermediao
como
clientelismo
paternalismo,
os
quais
contriburam
para
15
A matriz Estado-cntrica (MEC) caracteriza-se pelos seguintes fatores polticos de mudana: 1) A legitimidade
dos regimes polticos dependia da capacidade do Estado administrar e/ou distribuir os recursos da economia, bem
como de seus respectivos marcos fundacionais, como a Revoluo Mexicana. Neste sentido, os mecanismos
monetrios e fiscais utilizados pelo governo mostravam-se condicionados pela forma como as relaes polticas
eram produzidas na MEC. 2) As instituies polticas da MEC no se mostram eficazes para resolver os conflitos
existentes, sendo caracterizadas pela instabilidade institucional. 3) A incluso ou incremento do espao de
participao poltica da sociedade civil ocorreu mediante a articulao de diferentes mecanismos de controle
poltico e scio-cultural, que foram implementados ou redefinidos pelo estado (Cavarozzi, 1994 e 1996). O
conceito de matriz Estado-cntrica, formulado por Cavarozzi, refere-se sobretudo frmula poltica como
conflitos de interesses e valores eram resolvidos (Cavarozzi, 1994, p.148), em cada contexto especfico.
16
A relevncia atribuda dinmica do Estado nos pases da Amrica Latina foi amplamente tratada por Cardoso
e Faleto (1999). O papel central do Estado na conduo do desenvolvimento econmico destaca-se dentre as
problemticas e elementos analticos introduzidos em Dependncia e Desenvolvimento na Amrica Latina. A
interpretao desses autores contribuiu para o desenvolvimento de anlises baseadas na noo de Estado
desenvolvimentista. Este se caracteriza por promover uma poltica de excluso com a sociedade e por manter uma
estratgia de interveno na economia (Stepan, 1988). De acordo com Cardoso e Faleto (1999), para se entender o
momento de transio na sociedade preciso reconhecer no apenas que a crise no modelo de crescimento tenha
sido gerada no exterior, mas tambm verificar a forma como a crise poltico-social interna do sistema de poder e a
crise da economia mundial se articulam na configurao de novas alianas polticas. Na Amrica Latina, os
processos de mudana poltica tendem a ser guiados pela renovao da coalizo poltica inserida no Estado e
caracterizados por alteraes no padro de dependncia - a cada momento em que se procura promover avanos
no modelo desenvolvimentista (ou nas etapas de industrializao).
30
Domnios polticos de origem patrimonialista so dotadas de um alto nvel de tenso entre a racionalidade
substantiva (material) e formal (tcnica): uma no elimina a outra. A permanncia da lgica patrimonialista na
administrao estatal, no decorrer do processo de modernizao, impede o desenvolvimento de um clculo
racional nestas sociedades. Uma dos resultados deste tipo de domnio deve-se ao fato dos monoplios pblicos
(estatais) abafarem ou limitarem a formao de capitais (de um mercado) de forma autnoma do poder. De acordo
com Max Weber, o carter arbitrrio da forma de dominao patrimonial que impede o desenvolvimento do
capitalismo industrial privado (competente), e constitui o motivo de debilidade do patrimonialismo do ponto de
vista poltico. Este aspecto negativo impede a calculabilidade indispensvel e proporcionadora de mudanas
estveis na poltica. Veja Weber (1995), Schwartzman (1982) e Zabludovzky Kuper (1993), na bibliografia.
18
O Partido Revolucionrio Institucional (PRI) foi formado em 1929.
31
A distribuio de terras realizadas pelo Estado, por exemplo, j desde o governo de Carranza (1915-20) e
sobretudo nos governos de Crdenas (1934-40) e Camacho (1940-46), produziram, de um lado, uma forte coeso
social e legitimidade para o poder instaurado. Tambm gerou, de outro, a reao do setor privado organizado de
forma autnoma ao poder, temeroso que o PRI freasse o investimento na economia, contribuindo para o declnio
do crescimento e sobretudo das exportaes.
20
As organizaes empresariais foram criadas, no decorrer dos anos, em reao s medidas populistas do governo,
coincidindo com passagens importantes da Histria do Mxico. A criao de CONCANACO (comerciantes) e
CONCAMIN (industriais) em 1918 e 1917, respectivamente, foram respostas ao radicalismo da legislao de
1917 (segundo a percepo dos empresrios). O PAN foi criado em 1939 para inserir a linha moderada de vila
Camacho que a faco econmica havia ganhado por apoiar financeiramente a rebelio de Cedillo e a candidatura
presidencial de Almazn (Basez, 1990, p.198). Veja o livro de Basez, (1990) para uma anlise sobre a
formao de outros Conselhos e organizaes empresariais.
32
insere praticamente a maior parte do ismos daquela Era e agora pode ser evocada ao servio
de projetos liberais, de bem comum, patrimonialistas e socialistas (Schneider, 1997, p.24).
At a dcada de 40, praticamente, a ideologia revolucionria limitou de forma
determinante o desenvolvimento econmico, mas na medida em que setores populares
organizados foram sendo inseridos na poltica e, mais precisamente, na burocracia de Estado, o
PRI, a fim de se legitimar no poder, passou a se comprometer menos com sua base popular
ainda no integrada e, assim, deu incio a um processo de lenta integrao social ou excluso
social das camadas populares no organizadas (Schneider, 1997). De forma contraditria sua
base de legitimidade popular, o exerccio de poder do partido de Estado tornou-se
progressivamente dependente dos padres de intermediao poltica promovidos na burocracia
estatal (como corporativismo e clientelismo). Com efeito, a atuao do Estado tem sido
caracterizada, de um lado, por um compromisso revolucionrio de base popular e, de outro
lado, por um compromisso desenvolvimentista caracterizado antes pelo compromisso com o
desenvolvimento capitalista do que com a classe capitalista - o que garantiu basicamente
cinqenta anos de estabilidade poltica no Mxico (Basez, 1990) (Schneider, 1997).
2) possvel afirmar portanto que a despeito de sua ideologia de base revolucionaria
popular, aps a dcada de 40 o PRI tem fundado o exerccio do seu poder de forma mais
objetiva pela interveno estatal na economia. De acordo com Victor Soria, As formas
institucionais que o presidencialismo e o Partido de Estado trataram de controlar politicamente,
de maneira direta e eficaz foram a articulao da agricultura com o crescimento industrial e
com a relao salarial, mediante uma estrutura corporativo-clientelista manejada pelos trs
nveis constitutivos do bloco de poder conformados pela coalizo poltica. Um controle
indireto exercido sobre as organizaes empresariais a atravs de franquias fiscais, subsdios
e contratos com o setor pblico. As relaes monetrias e fiscais-financeiras, assim como as
relaes internacionais, foram manejadas pela presidncia atravs do gabinete econmico e da
consulta ao primeiro nvel da coalizo. As formas institucionais tiveram a fora para criar e
promover as instituies que materializam as formas concretas das relaes sociais que
permitiram o manejo da economia (Soria, 1999, p. 122). De forma que era sobretudo por meio
de uma poltica econmica estatista, ou melhor, de estratgias de desenvolvimento/crescimento
econmico via Estado, que o partido de Estado se legitimava objetivamente no poder. Por
33
praticamente quatro dcadas seguidas o PRI logrou produzir polticas de controle de preos e
de desenvolvimento econmico caracterizados como sucesso.
3) O controle poltico institucional estabelecido pelo Partido de Estado permitiu o
manejo poltico da economia e, assim, forneceu ao Estado os instrumentos polticos e
econmicos necessrios para implementar polticas de bem-estar social. Estas privilegiaram,
por fim, a classe trabalhadora, necessria para a realizao do desenvolvimento econmico. O
processo de integrao social das demais camadas sociais - excludas da aliana corporativa -,
por meio de novas polticas sociais, ocorreu de forma paulatina e sempre em reao a eventos
sociais que se mostravam como risco ou potencialidade de risco ao poder vigente (Quadro 1.2).
As mudanas, sejam na economia, sejam nas polticas sociais e de sade, se davam sem que
houvesse um rompimento da continuidade constitucional. H que se ressaltar que nestes
cinqenta anos, permaneceu no poder uma coalizo poltica revolucionria (Soria, 1999).
Mudanas no sistema pblico de sade, como criao de novos institutos ou programas sociais
e reformulaes no modo de financiamento, visavam garantir a estabilidade necessria
manuteno do processo de dominao, sem que houvesse um rompimento com a forma
institucional vigente.
3.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Mxico
34
Paulo e Rio de Janeiro, onde j havia um sistema descentralizado organizado pelos governos
estaduais e/ou iniciativas de atendimento, decorrente da existncia de institutos de pesquisa de
Sade Pblica. No Mxico, por sua vez, o papel assumido pelas elites administrativas (nos
anos 30) teve maior destaque desde o princpio. Mostrou-se mais fcil impor programas de
proteo social de acordo com o pensamento mais moderno na poca (Segunda Guerra
Mundial) sobre a previdncia social (Malloy, 1986, p.156), os quais tendiam unificao dos
fundos mais diretamente controlados pelo Estado.
Quadro 1.2. Relaes estatais e instituies pblicas de sade no Mxico
Mudanas na
MEC
Governo de
Lazaro
Crdenas
(1934-40) Altera a
coalizo de
governo
Ano
grupo alvo
1933
1937
1943
Governo de
Camacho
(1940-46) Altera a
coalizo de
governo
1943
1959
Secretaria de Salubridad e
Assistncia (SSA). Passa a ser
responsvel pela definio,
regulao superviso;
planejamento estratgico e
proviso de cuidados mdicos
para a populao noassegurada, atravs de sua
extensa rede de unidades
hospitalares em todo o pas
Instituto de Seguridade Social dos
Trabalhadores do Estado
(ISSSTE)
nvel da ateno
mdica
motivao poltica
Trabalhador e
governo federal
Bsico e especializado
Trabalhador e
governo federal
Idem
Idem
Oramento
federal
Tratamento da
Tuberculose e iniciar
servios de preveno
Idem
Oramento
federal e
captao
forada, mtodo
de financiamento
regressivo, as
constribuies
esto em
proporo com
os salrios.
No IMSS prevalece o
modelo curativo, de
ateno integral, do
nvel bsico ao mais
especializado.O IMSS
a instituio que oferece
melhor cobertura aos
trabalhadores, pois a
que rene o maior
volume de recursos no
pas.
Populao geral
(no-assegurada)
Oramento
federal
Predomina a
assistncia de primeiro
nvel em todo o pas.
Os servios
especializados se
concentram sobretudo
na capital (Institutos da
SSA)
Servidores do
Estado
Trabalhador e
governo federal
Integral - bsico e
especializado
financiamento
Populao
assalariada do
pas, com exceo
dos trabalhadores
de reas
especficas do
servio pblico
(que tm seu
prprio seguro)
35
incorporou em um sistema poltico controlado por um partido dominante (Soria, 1995) (Soria,
1999) (Ruz Velzquez, 2000) (Faleiros, 2000) (FUNSALUD, 1995).
Como resultado deste padro estado-cntrico de interao poltica, suportado j por
cinqenta anos de partido de Estado, por dcadas de desenvolvimento econmico e de
integrao social por meio de compromissos corporativos, a elite priista construiu um sistema
de sade de funo e administrao eminentemente estatal, em que o significado de pblico
apresenta-se como sinnimo de estatal. Em 1978 as instituies do setor pblico-estatal,
(inseridas nos dois sub-setores pblicos: da Seguridade Social e da Populao Aberta), eram
responsveis conjuntamente pelos servios (curativos e sade pblica) de praticamente 54,9%
da populao, enquanto o setor privado era responsvel por apenas 14,9%. Este sistema de mix
estatal privado mas hegemonicamente estatal cobria ao todo 69,9% da populao, sendo que
30,1% no se encontrava formalmente coberta (Tabela 1.1).
Tabela 1.1 - Populao integrada aos servios de sade (Populao coberta em milhes de
habitantes) Mxico 1978
Responsabilidade de assistncia
populao integrada
(via Estado ou
mercado)
20
4,8
24,8
29,9
7,2
37,1
10,5
1,5
36,8
61,6
15,6
2,2
17,8
54,9
10
14,9
36
era garantida majoritariamente nos institutos de seguridade social (IMSS e ISSSTE) e nos
grmios corporativos de ateno mdica, que integravam cerca de 37,1% da populao
mexicana em 1978 21 (29,9% no IMSS e 7,2% no ISSSTE). Em segundo lugar, a poltica
incorporou 17,8% da populao no sub-setor pblico para a populao aberta, por meio dos
servios da SSA (Ministrio da Sade) e nos servios coordenados pela SSA nos estados.
o sub-setor corporativo de sade, e mais especificamente, o sub-setor cuja populao
alvo se encontra em aliana poltica efetiva com o Estado, que se mostra hegemnico no pas,
sendo encabeado pelo Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). Esta a instituio
paradigmtica da ateno mdica pblica-estatal no Mxico. onde as prticas e aes de
ateno pblica sade tm sido socializadas, de forma hegemnica, no decorrer de dcadas.
Contraditoriamente, esta poltica de integrao diferenciada via Estado tem sido
elaborada e implementada por uma elite governamental que, na ideologia e no discurso, sempre
se comprometeu com todas as camadas da sociedade. Na prtica poltica, como veremos, no
lutou para que camponeses, indgenas, e populao rural e em geral tivessem acesso a servios
mnimos de sade. A poltica de sade para a populao no-assegurada funda-se sobretudo
numa legitimidade subjetiva, e no de procedimentos. O carter autoritrio da poltica permitiu
que o sistema pblico-estatal de sade fosse construdo e organizado a partir da prpria esfera
poltica, em que os atores foram inseridos e tiveram sua participao controlada pelo prprio
Estado. Esta interao poltica tem se traduzido em processos de deciso/implementao que:
1) privilegiam politicamente a alocao de recursos para o setor pblico-estatal assegurado, 2)
garantem politicamente a insero da indstria e de setores privados de sade na construo do
pblico, 3) que controlam o acesso do mdico e principalmente do sanitarista a um
determinado tipo de saber/prtica.
Na dcada de 70, a poltica priista aloca apenas cerca de 20% do oramento federal em
sade para o pblico no assegurado. A maior parte do gasto do governo federal com sade
(cerca de 60% na dcada de 1970) transferida para os servios mdicos da seguridade social,
e sobretudo, para o IMSS; apesar das instituies de seguridade social terem uma forma de
21
Trata-se das seguintes instituies: Instituto Mexicano de Seguridade Social - IMSS (1943), Instituto de
Seguridade Social e Servios Sociais dos Trabalhadores do Estado - ISSSTE (1959), Petrleos Mexicanos
PEMEX, Comisso Federal de Eletricidade CFE, Ferrocarriles Nacionales FNM, Ministrio da Fazenda e
crdito Pblico SHCP, Ministrio da Marinha SM, Instituto de Seguridade Social das Foras Armadas
Mexicanas ISSFAM, Dependentes do Ministrio de Defesa
37
Ateno no-hospitalar
Hospitais de
especilalidade
Nm.
Centros de
sade
Nm.
382 27,0
15
4,0
0
286 20,3
13
3,4
0
32
2,2
1
0,3
0
11
0,8
0,0
0
17
1,2
1
0,3
0
23
1,6
0,0
0
13
0,9
0,0
0
514 36,4
53 14,0 1460 100
505 35,8
37
9,8 1460 100
9
0,6
16
4,2
0
381 27,0
285 75,6
0
135
9,6
24
6,4
0
1412 100
377 100 1460 100
* Incluem institucies descentralizadas, civis, estatais, municipais, Cruz Vermelha e outras.
Fonte: Lpez-Acua, p.119.
Clnicas
Nm.
390
245
138
5
2
50
8
448
%
87,0
54,7
30,8
1,1
0,4
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
11,2
1,8
100
Postos
socorros
Nm.
93
65
28
33
126
%
74,0
0,0
0,0
0,0
51,6
0,0
22,4
0,0
0,0
0,0
0,0
26,0
100
Consultrios
Nm.
155
115
8
32
35
26
216
%
71,8
0,0
0,0
53,2
3,7
0,0
14,9
0,0
0,0
0,0
16,2
12,0
100
Otros
Nm.
1037
302
509
79
146
1
13
59
1109
Total
%
93,5
27,2
45,9
7,1
0,0
13,2
0,1
0,0
0,0
0,0
1,2
5,3
100
Nm.
2072
846
680
210
93
169
74
2027
2002
25
764
285
5148
%
40,2
16,4
13,2
4,1
1,8
3,3
1,4
39,4
38,8
0,6
14,9
5,5
100
J a assistncia mdica para o trabalhador formal, bem como para parte da populao
no-assegurada urbana, garantida nas cidades por meio de uma rede de 1.412 hospitais
gerais 22, de 377 hospitais especializados localizados nas capitais, e de apenas 126 postos de
socorro ao todo, de acordo com dados de 1971. Sendo que os postos de sade pertencem todos
s Instituies de Seguridade Social. A SSA no possui nem sequer um posto de sade em
1971. Estes exemplos demonstram a enorme desproporo existente no apenas entre o subsetor pblico-estatal assegurado e no-asseguradao, como tambm entre o nvel secundrio e o
nvel primrio da ateno mdica. Observe ainda que 93,5% das camas existentes no pas
22
Sendo que 27% dos Hospitais gerais em 1971 so do Seguro Social, 36% da Assistencial Social (SSA e DF) e
27% de particulares, Veja Lpez-Acua (1980), p. 119.
38
23
A alta complexidade se d sobretudo nos Institutos Mdicos do IMSS e da SSA, localizados no DF. Sendo que
o consumo de alta tecnologia maior na SSA. Esta coordena Institutos mistos, pblicos-privados, onde se
encontram as pesquisas e a medicina de alta complexidade do pas. O setor privado, de forma independente do
Estado, no investe em pesquisa, nem em alta tecnologia.
24
Veja livro de Ricardo Pazas Horcacias (La democracia en Blanco: el movimento mdico en Mxico, 1964-1965,
Siglo Veintiuno Editores, 1993), sobre o movimento de greve dos mdicos do IMSS em 1964 e 65. Os mdicos
exigiam democratizar o sindicalismo corporativo, esta demanda visava romper com a hegemonia do Estado na
representao social dos trabalhadores e criar uma nova distribuio de poder entre Sociedade e Estado: mais
equilibrada e moderna, no sentido da pluralidade representativa do termo (p.324). no momento em que comea
o movimento social dos mdicos, estes recorrem ao seu expediente coletivo de organizao profissional e
reinforam estas organizaes como uma nova modalidade de organizao poltica: a Associao Mexicana de
Mdicos Residentes Internos, a Associao de Mdicos mexicanos. Entretanto, meses aps, o movimento
retornou ao hospital como espao seguro frente a represso estatal (p.322)
39
Higiene 25. Trata-se de uma vertente conservadora do pensamento em sade, pois limita a sade
pblica a medidas de controle sanitrio e epidemiolgico (Lopez-Arellano, entrevista 2003).
Este tipo de interao social entre o profissional de sade pblica e o Estado no
possibilita o surgimento de movimentos sanitaristas crticos no Mxico at os anos 70. A
prtica do saber sanitarista de tipo epidemiolgico pode se dar de forma pontual, em lugares de
foco das epidemias, sem que haja uma interao mais longa com a sociedade ou comunidade
local. Ademais, sempre que fizeram greve, suas reivindicaes no foram por mudanas no
modelo de assistncia sade. Estes movimentos caracterizavam-se como uma mobilizao da
categoria, reivindicando aumento salarial e/ou melhores condies de trabalho. Trata-se de
uma mobilizao corporativa, realizada dentro do prprio Estado. Os velhos sanitaristas do PRI
no lideraram, portanto, um movimento social autnomo, fora do Estado, que reivindicasse a
extenso ou democratizao do domnio pblico-estatal para as demais camadas populares.
Ademais, o saber crtico em sade pblica que emergiu no Mxico, institucionalizado
com a criao do Mestrado em Medicina Social da UAM-Xichimilco em 1974, foi mantido a
margem do poder de influncia do Estado priista. Porquanto no h espao para um agir crtico
de sade coletiva na estrutura poltica do Pas. Da ser possvel entender a trajetria peculiar da
sade coletiva mexicana: acadmica e intra-partdria na esquerda (PRD). Este novo grupo de
sade coletiva vai desenvolver uma prtica acadmica influente na Amrica Latina, crtica em
relao ao modelo neoliberal. No entanto, se encontrar isolado do domnio de poder, uma vez
que no h espao para uma representao social e participao poltica mais plural e direta na
esfera poltica dominada pelo PRI 26.
Numa sociedade sem movimentos coletivos em sade, e em que uma poltica autoritria
influncia a conduo da ateno mdica, o processo de socializao no atendimento sade
esconde efeitos perversos, raramente revelados ao pblico, mas que viro tona no decorrer da
lenta abertura poltica e, sobretudo, na democratizao com Fox.
Evidencia-se primeiramente a existncia de um processo de cristalizao de interesses
no mbito das principais instituies do sistema: IMSS e SSA. Estas instituies sempre
25
possvel que esta associao tenha comeado a se reorganizar aps as reformas de 1984 (tal como indicam as
atas de reunies disponveis na pgina de Internet), aps terem sido postas margem do processo de deciso da
poltica pblica do pas, em meio a ascenso de um novo grupo hegemnico articulado com o mercado e com a
nova coalizo poltica no poder.
26
Esta situao modifica-se lentamente no decorrer dos anos, com a insero de representantes do grupo no PRD,
e de forma um pouco mais acentuada aps 2001, quando Asa Cristina Laurell assume a Secretaria de Sade do
Governo do Distrito Federal, no governo de Lpez Obrador (PRD).
40
41
tributrio. Em reao s situaes de crise (ou de risco de crise), a coalizo no poder lanava
mo das instituies de assistncia a sade a fim de afastar a possibilidade (ou risco) de
manifestao social ao processo de dominao vigente.
As polticas de pblicas de sade revelam-se, assim, como instrumento poltico do
processo de legitimao do PRI no poder. Sua natureza pblica-estatal e seu escopo dual de
integrao social foram determinados pela forma como se deu o relacionamento
Estado/Sociedade, isto devem-se: ao favorecimento de um grupo alvo, integrao
corporativa de mdicos e burocratas, centralizao da deciso/implementao e do
financiamento; e ao fato de possibilitar tanto a realizao de formas patrimonialistas de
socializao (no prestao de contas, desvio de verbas e ineficincia de servios), quanto a
produo de efeitos sociais perversos: morte de crianas e recm nascidos e alta incidncia de
morbidades.
4. Autoritarismo militar e poltica pblica de sade para a populao aberta do
Brasil
No Brasil as polticas pblicas de sade originaram-se nos anos 1920/30 29 praticamente.
No entanto, foram as polticas adotadas pela elite civil-militar, aps a inaugurao da situao
29
No Brasil, as primeiras iniciativas de seguro social no surgiram sobre o controle do Estado, mas como resposta
direta das elites que se adaptavam s presses gerais de uma classe trabalhadora emergente. Elas ocorreram na
dcada de 1920, no perodo da Repblica Velha ou Oligrquica, quando a elite governante assumiu a
responsabilidade de definir um modelo particular de seguro social: as Caixas de Aposentadorias e Penses
(CAPs). Estas funcionavam como entidades autnomas semipblicas, sob a superviso do governo. Alm disso,
em meados da dcada de vinte surgiu no estado de So Paulo um sistema de sade pblica descentralizado,
ajustado s questes sanitrias prprias de cada regio do estado. Neste sistema, criado pelo higienista Geraldo de
Paulo Souza, os centros de sade atendiam e orientavam os enfermos, alm de funcionar tambm como porta de
entrada para o internamento hospitalar (Bertolli Filho, 2001). Isto ocorreu em So Paulo devido existncia da
Faculdade de Medicina e criao de institutos ou laboratrios de pesquisa mdico-epidemiolgicas desde o
incio da Repblica, como o Butant, o Biolgico e o Bacteriolgico (atual Adolf Lutz).
As CAPs s foram transferidas para as elites burocrtica, mais especificamente para o Ministrio do Trabalho, na
dcada de 1930, quando foram unificadas e absorvidas pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs)
(Cohn, 1996) (Malloy, 1886). A criao dos IAPs representou no s uma resposta de demandas polticas das
classes assalariadas (...), mas tambm respondeu a interesses econmicos bastante claros: a previdncia social
como instrumento de captao de poupana forada (Cohn, 1980, p.95). Em 1930, Vargas criou o Ministrio de
Educao e Sade, o qual pretendia garantir o controle dos servios sanitrios do pas. No que se refere
experincia descentralizadora em So Paulo, as reformas varguistas decretaram o fim desse sistema. Tanto em So
Paulo, quanto nos demais estados do pas, os interventores sanitrios optaram pela organizao centralizada de
servios. Os atendimentos foram orientados para o tratamento de enfermidades especficas, como o tracoma, a
lepra e a ancilostomose (...) Os mdicos foram excludos das decises sanitrias, que passaram a ser tomadas
por polticos e burocratas (Bertolli Filho, 2001, p. 31 e 32). O Ministrio da Sade s se desvincularia do da
Educao em 1953, no governo Dutra, no perodo da redemocratizao (1945-1964).
42
autoritria (Linz, 1977) de 1964, que produziram modificaes mais significativas na natureza
e escopo do domnio pblico a ser herdado pelo Sistema nico de Sade. Vejamos ento quais
as principais caractersticas da MEC autoritria brasileira no ps 1964. Pretendemos ressaltar,
mais especificamente, as bases poltico-sociais substantivas e objetivas que legitimam o poder
instaurado, bem como a forma como atores sociais/econmicos privilegiados na relao com o
Estado participavam da construo do domnio pblico-estatal na Sade.
A organizao poltica do novo regime autoritrio brasileiro apresentou caractersticas
singulares em relao ao Mxico. No tivemos no Brasil um regime revolucionrio de longa
durao, e marcado por uma relativa estabilidade da aliana poltica orquestrada por um nico
partido. No caso brasileiro, o Golpe de 1964 traduziu-se num movimento poltico que
principiou um regime militar apresentado, desde o incio, como excepcional e como um
momento de refluxo necessrio para fortalecer a democracia futura (Rouqui, 1988). A
primeira diferena em relao ao Mxico encontra-se no prprio smbolo/valor utilizado pela
aliana golpista para legitimar a inaugurao de uma nova ordem poltica. O que legitima
substantivamente o autoritarismo brasileiro no uma revoluo social, mas a esperana de
desenvolvimento controlado da democracia. Esta ser constantemente reiterada, sobretudo nos
perodos de crise e de mudana de governo, a fim de garantir a legitimidade do poder
instaurado.
Esse regime de carter transitrio resultou do impasse entre o esgotamento da poltica
nacional-populista (que orientou o desenvolvimento e a industrializao do pas no ps-guerra)
e os imperativos dos novos moldes de expanso capitalista, num perodo em que a elite
brasileira era compelida a uma associao mais estreita com o capital monopolista
internacional. Tambm foi uma reao da classe militar e das classes dominantes ao processo
de democratizao em curso desde 1945, e mais especificamente, uma reao civil-militar ao
crescimento dos movimentos sociais e conseqente paralisia de decises, que se traduziu na
incapacidade, ou melhor, na dificuldade do sistema poltico vigente em atender as crescentes
demandas sociais.
Nesta situao autoritria, como definida por Juan Linz, verificou-se uma relao
singular entre regras autoritrias e instrumentos tipicamente democrticos. De um lado, foram
concentrados os poderes da Unio no Executivo Federal. De outro, no entanto, institui-se um
sistema bipartidrio, com a criao da Aliana Renovadora Nacional (Arena), que dava
sustentao ao Governo, e do Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), a oposio
43
permitida. Esta contradio inerente situao autoritria brasileira explica porque o Poder
Central esteve sempre, a cada governo, efetuando mudanas poltico-eleitorais especificas,
como alterao do calendrio eleitoral e das regras das eleies, diferenciando as cidades e os
estados cujos executivos/representantes sero eleitos direta ou indiretamente.
Politicamente, isto implica no uso arbitrrio das instituies democrticas a eleio e
suas regras e na usurpao do sentido da democracia. Esta vista como instrumento para
limitar o acesso ao poder e restringir a ao da classe poltica, seja no nvel federal, seja no
plano regional. Nesta situao, a arbitrariedade ser uma constante das relaes polticas,
traduzindo-se em conchavos, negociaes, e formas patrimonialistas de intermediao no
poder.
Manteve-se tambm um Estado de cunho desenvolvimentista 30, cujas estruturas e aes,
de modo semelhante, mas distinto do Estado mexicano, refletem os interesses dos grupos em
aliana com o poder. Na coalizo brasileira encontravam-se a tecnoburocracia civil e militar que controla diretamente o aparelho do Estado - a burguesia e as empresas multinacionais.
Formava-se o modelo do trip, em que os trabalhadores (e seus sindicatos), os estudantes, os
intelectuais, as esquerdas e a populao em geral eram mantidos margem do sistema de
poder. Como no Mxico, o desenvolvimento econmico que mantm unida a coalizo
vigente e, assim, funda objetivamente a legitimidade do poder. No Brasil, no entanto,
trabalhadores e sindicatos no fazem mais parte da aliana estatal no ps 1964.
A ascenso desta coalizo internacional modernizadora como classe dominante
implicou no fim da antiga coalizo populista-democrtica, configurando-se, assim, um tempo
de oportunidade poltica para a realizao dos interesses econmicos desse grupo. Ao conter as
demandas que a democracia populista no podia ignorar, a coero social derivada do regime
militar propiciou mudanas 1) no sistema poltico, 2) na estrutura econmica, pela
implementao das reformas que pretendiam acelerar a taxa de crescimento econmico
interrompida no perodo 1962/1963 e 3) nas polticas sociais.
30
Trata-se de um padro de autoridade que no rompido com o movimento poltico de 1964, e que vem se
modificando desde 1930: mediante a insero de novos grupos ou atores trplice aliana estatal e por intermdio
de modificaes no regime poltico.
44
31
Foi centralizado em 1966, por meio de um Decreto Lei editado pelo Executivo
Os Institutos de Aposentadorias e Penses existentes desde 1920, bem como seus servios mdicos so reunidos
no INPS. Trata-se dos Institutos dos bancrios, dos Comercirios, dos Empregados de Transportes e Cargas, dos
Ferrovirios e empregados em servios pblicos, dos Industririos e martimos. O INPS tambm passou a
incorporar os trabalhadores rurais (Funrural, 1971), empregadas domsticas (1972) e autnomos (1973),
implicando em restrita expanso do acesso pblico ao cuidar curativo. O Pblico ligado ao Funrural, apesar de
incorporado ao INPS, tinha uma organizao e benefcio mdico diferenciados, pois no se tratava de previdncia,
mas de fundo. O Funrural foi criado pelo governo militar em 1971 devido ao percentual do campesinato na
populao brasileira (42%). No posto do campo realizava-se apenas o atendimento de socorro, encaminhando a
pessoa para o hospital geral da capital ou centro de referncia mais prximo.
32
45
pblico trabalhador formal passou a ter acesso a servios mdicos curativos aps 1966. Entre
assegurados e dependentes, 36 milhes de brasileiros (38% da populao) integravam o
sistema do INPS em 1971, podendo se beneficiar de seus servios mdicos. O acesso da
populao mais pobre e sem vnculo formal de trabalho (40 milhes de brasileiros),
correspondente a 42% da populao do pas, restringia-se a servios proporcionados por
governos estaduais, por prefeituras 33 e por dependncias para indigentes das entidades
mdicas privadas sem fim lucrativo. Tratava-se de servios dirigidos a pessoas destitudas de
qualquer direito, e orientados pela poltica local ou estadual de tipo clientelista. Alm de serem
poucos, precrios, e centralizados nas grandes cidades, tais servios inexistiam nos pequenos
distritos e vilarejos, resididos por 29% da populao. J a populao de renda alta e mdia alta
encontrava-se integrada ao sistema de sade via mercado, isto , mediante a compra dos
servios do setor mdico privado lucrativo (Tabela 1.3).
Tabela 1.3 - Populao com acesso a servios de sade em 1972, Brasil
Instituies
Populao alvo, segundo renda ou
ocupao, nmero aproximado
Dados sobre acesso formal
Servio privado lucrativo
Populao de renda mdia e alta, 20% da
populao que ficava com 65% da renda
do pas.
Sistema previdencirio nacional - INPS
Trabalhador formal: 36 milhes de
Instituto Nacional de Previdncia Social
assegurados e dependentes em 1971.
Sistema pblico para populao aberta Em tese toda a populao pobre e no
Servios estaduais, poucos municipais e
assegurada: 40% dos brasileiros que
alguns servios do setor privado filantrpico
ficavam com apenas 10,01% da renda do
pas.
(cobertura formal)
Hipteses sobre o acesso real da populao no-assegurada e de baixa renda
Populao no-assegurada e de baixa renda
Populao pobre residente em cidades
com algum tipo de cobertura de sade
com mais de 20.000 habitantes
Populao no-assegurada e de baixa renda
Residentes dos 4.093 distritos com menos
com difcil ou nenhum acesso a servios
de 20.000 habitantes, residentes nos 3.661
pblicos de sade
vilarejos com menos de 2.000 habitantes.
+ populao sem acesso nas capitais
Hiptese 1 = Populao no-assegurada e de
renda baixa com acesso real ao sistema
pblico de sade
Hiptese 2 = Populao aberta e de baixa
renda sem acesso real ao sistema pblico de
sade
% aproximada da
populao
20%
38%
42%
13%
27% + 2% = 29%
33
O papel dos municpios era prestar servios de urgncia. Na dcada de setenta j havia um cinturo de pobreza
em torno da cidade e vazios de ocupao. Destaca-se o servio de atendimento mdico (SAMDU). Este s fazia
emergncia, remetendo a os casos de baixa, mdia e alta complexidade para os hospitais dos pblicos da capital
ou do centro de referencia mais prximo.
46
Fontes: Dados de assegurados e populao residente: IBGE, Brasil Sculo XX, 2003. Dados de distribuio de
renda: Celso Furtado.
Os dados do IBGE nos permitem formular algumas hipteses adicionais sobre o acesso
da populao no-assegurada e de baixa renda aos servios pblicos de sade. Se levarmos em
conta que 27% da populao brasileira habitava em distritos com menos de 20.000 habitantes,
e 2% em vilarejos com menos de 2.000 habitantes em 1972, apresenta-se bem plausvel a
hiptese de que o acesso a servios de sade mostrava-se extremamente difcil para 29% dos
40 milhes de brasileiros (42% da populao), considerados como formalmente cobertos pela
ateno mdica pblica no-assegurada. Possivelmente, aproximadamente 22% da populao
brasileira (e no 42%) em 1972 possua acesso real aos servios pblicos de sade,
direcionados para a populao aberta.
Este padro de acesso pblico ao cuidar da sade resultou de decises polticas
autoritrias, elaboradas a partir da prpria esfera poltica, visando ao favorecimento dos atores
em aliana com o poder: tecnoburocracia, indstria de sade (nacional e internacional),
servios privados de sade. Esta interao poltica seletiva entre Estado e sociedade pode ser
verificada: 1) na forma como a poltica passou a distribuir o gasto na sade, em detrimento da
prtica mdica preventiva realizada pelo Ministrio da Sade, e 2) no modo como o setor
industrial e de servios mdicos privados passaram a participar da ateno mdica pblica na
administrao pblica-estatl INAMPSiana. Contudo, de forma distinta do autoritarismo psrevolucionrio mexicano, a situao autoritria brasileira promoveu um sucateamento
exacerbado das atividades sanitrias do Ministrio da Sade, bem como utilizou a seguridade
social para promover o crescimento dos servios mdicos privados no pas. De forma que
teremos um sistema pblico previdencirio de mix estatal privado.
Em 1971 apenas 5% do gasto nacional com sade foi destinado ao Ministrio da Sade,
isto , para o pblico no-previdencirio. Apesar dos estados brasileiros terem alocado 32% de
seus recursos na Sade, a participao de So Paulo foi de 71,8% 34, superando de longe os
34
As estruturas de sade nos Estados eram caracterizadas por sua debilidade e inexistncia em mais da metade das
unidades administrativas do pas. No entanto o Estado de So Paulo, sobretudo a capital, sempre se destacou no
atendimento sade e nas prticas de sade em relao aos demais da Federao, em virtude de seu carter
pioneiro na industrializao, e na conseqente concentrao da renda, do conhecimento e das prticas de
intervenes pblicas, sobretudo na capital. Para uma anlise da origem das campanhas sanitrias em So Paulo,
veja o livro de Hochman (1998), na bibliografia. Bahia e Rio de Janeiro, as duas antigas capitais do pas, tambm
tiveram um papel de destaque nas campanhas mdicas, veja livro de Madel Luz (1982).
47
demais estados. O INPS foi responsvel por 41% do gasto nacional do setor, enquanto o setor
privado despendeu apenas 8% do total nacional naquele mesmo ano (Soares, 1976). Esta
situao modificou-se em 1975, quando, de acordo com Donnangelo, 90% dos gastos de todos
os servios mdicos prestados no pas mostravam-se direta ou indiretamente dependentes do
INPS.
Isto ocorreu porque o cuidar pblico-estatal da sade na previdncia se traduziu em
moeda de troca poltica com o empresariado, em aliana com o poder. Entre 1963 e 1975
tivemos o perodo ureo da compra de servios de terceiros pelo INPS (Luz, 1979) (Cordeiro,
1984). O privado no participou do cuidar mdico pblico-estatal previdencirio seguindo
critrios de eficincia, prprios do mercado. A compra massiva de insumos e servios mdicos
privados pelo INPS ocorreu de modo patrimonialista, em detrimento de uma racionalidade
econmica na distribuio e gerenciamento dos recursos 35.
A poltica de terceirizao/privatizao do domnio pblico-estatal previdencirio,
adotada pela elite civil-militar, se deu por meio da contratao de clnicas e de hospitais
particulares, visando ampliar a ateno mdica no pas sem que fosse necessrio realizar
investimentos estatais diretos no setor. No entanto, a poltica autoritria acabou promovendo
uma reciclagem do dinheiro pblico, ao instituir fundos para financiar a proteo social (FGTS,
FAZ, PIS/PASEP) 36, os quais acabaram sendo desviados para outras finalidades. Este fato
comprova, como tantos outros, a inexistncia de uma racionalidade econmica nos planos e
polticas desenvolvimentistas seguidas pelo regime militar.
Este processo de fomento estatal patrimonialista do setor privado, resultou na
consolidao de um sistema de ateno sade centrado na ateno hospitalar: nas instituies
INPSsiana e na rede privada contratada; filantrpica e privada lucrativa. Em 1968 o setor
privado lucrativo detinha 43,45% dos hospitais no pas, sendo 27,78% deles localizados nas
capitais e, mais especificamente, nos estados da regio Sudeste selecionados na tabela 1.4. Os
filantrpicos, apesar de representarem 41,65% dos hospitais do pas, possuam poucos hospitais
35
O BNH, e mais especificamente no que se refere poltica habitacional, um caso paradigmtico deste tipo de
prtica.
36
Veja as anlises de Azevedo (1987) sobre o PIS/PASEP. Em relao ao FAZ, cabe mencionar que, em 1977,
ano de alta arbitrariedade nas decises comandas por Geisel, 79,5% dos recursos do FAZ foram destinados para o
setor privado. Tambm foram concedidos emprstimos ao setor privado, a juros irrelevantes, visava modernizar e
incrementar a estrutura hospitalar no pas. Veja Oliveira e Fleury Teixeira (1986), na bibliografia.
48
na regio Norte, e nenhum na cidade de Manaus. Os hospitais pblicos, por sua vez, alm de
corresponderem a apenas 14,9% do total do pas, se concentram nas capitais (46,05%) e, mais
especificamente, na antiga capital: Rio de Janeiro (Tabela 1.4).
Tabela 1.4 Hospitais Pblicos, Privados Lucrativos e Filantrpicos no Brasil, 1968
Total de Hospitais
Nmero
Brasil
Capitais
Estados selecionados
Estado de So Paulo
Estado de Minas Gerais
Estado do Paran
Capitais selecionadas
Manaus
Boa Vista
Recife
Goinia
Cidade de So Paulo
Guanabara (Rio de Janeiro)
Curitiba
Hospitais Oficiais
(pblicos)
Nmero
3.397
811
100,00
23,87
506
233
651
460
382
19,16
13,54
11,25
10
3
44
41
141
198
33
0,29
0,09
1,30
1,21
4,15
5,83
0,97
%
14,90
Hospitais
Particulares
Lucrativos
Nmero
Hospitais
Particulares
Filantrpicos
Nmero
46,05
1.476
410
43,45
27,78
1.415
168
41,65
11,87
42
44
27
8,30
8,70
5,34
257
170
290
17,41
11,52
19,65
352
246
65
24,88
17,39
4,59
7
1
18
7
14
65
7
1,38
0,20
3,56
1,38
2,77
3
0
19
32
87
92
20
0,20
0
2
7
2
40
41
6
0,14
0,49
0,14
2,83
2,90
0,42
12,85
1,38
1,29
2,17
5,89
6,23
1,36
% Prontos
% Hospitais
Socorros
100%
100%
33,70%
23,87%
0,22
0,00
0,45
1,34
0,45
0,45
0,29
0,12
0,26
0,85
1,30
1,21
49
Cidade de So Paulo
Guanabara (Rio de Janeiro)
Curitiba
Porto Alegre
61
28
3
9
141
198
33
33
13,62
6,25
0,67
2,01
4,15
5,83
0,97
0,97
cresceu
acentuadamente
no
perodo
desenvolvimentista,
com
50
51
37
38
52
viviam, e o tipo de casa onde o barbeiro entrava ... Aqui sim comecei a ter um trabalho de ao
poltica. Estava discutindo a questo da vida das pessoas do campo, a questo da reforma
agrria e fazendo tambm minha ao profissional, trabalhando com doena de Chagas ... Isto
foi por volta de 1963 ... A Medicina Preventiva foi o movimento em que me envolvi
profundamente e que marcou a minha vida. Quando comecei a estudar distribuio de doenas,
causa das doenas e como enfrentar isto, no do ponto de vista individual, mas coletivo ...
comecei a me perguntar sobre um instrumento terico para repensar a sociedade. Eu tenho que
comear a discutir as determinaes sociais. No me basta estar discutindo que o bacilo de
Koch provoca a Tuberculose. Tenho que comear a estudar as cincias sociais. Comeamos um
confronto na rea da sade de toda esta questo da interpretao da realidade. A se deu essa
idia de criar um campo no Brasil que supera a Medicina Preventiva e que se transforma em
Medicina Social (Ziraldo et al., 2003).
Em meados dos anos 70 esta misso de vida se confundiu com a prpria mobilizao
pela democracia, convertendo-se em ao poltica apaixonada 39 pela criao de um domnio
pblico mais universal, descentralizado e integral no cuidar da sade do brasileiro. Esta
atuao se deu, em distintas propores e de forma ainda incipiente, tanto na esfera social,
quanto na esfera poltica, como veremos no captulo seguinte.
Trata-se de um movimento que, nos anos do regime militar, to-somente teve sua
atuao interrompida na esfera poltica (onde prevaleciam os interesses da esfera privada
capitalista), mas cuja continuidade manteve-se por meio da reproduo de novas formas de
mobilizao: responsveis pela formao e cooptao de uma nova gerao de sanitaristas,
bem como pela renovao do pensamento/prtica da medicina preventiva brasileira.
Este grupo no se encontrava controlado corporativamente pelo Estado no regime
autoritrio, como ocorria na poltica priista mexicana, mas permanecia com uma atuao
poltica autnoma, no Partido Comunista Brasileiro e em outros segmentos de esquerda.
Tambm encontraram mdicos no afiliados a partidos ou grupos de esquerda, mas envolvidos
com a causa sanitarista social e, portanto, adeptos do movimento, como Sebastio Moraes em
Campinas.
39
O processo poltico do SUS revelar se esta atuao apaixonada, ao ser confrontada com outras formas de
atuaes e com a realidade poltica e social do pas, mostrou-se de fato recproca s necessidades do momento e
suficientes para a realizao de um sistema integral e universal de ateno sade na periferia do capitalismo.
53
54
sade em cada pas, tambm tero um peso e atuao distinta ao longo do processo de reforma
vindouro. Referimos-nos mais especificamente aos sanitaristas da SSA e do Brasil, classe
trabalhadora sindical, aos burocratas/funcionrios do IMSS e INPS e, certamente, aos novos
atores que emergiro ou tero suas posies revalorizadas no decorrer dos distintos processos
de transio: sociedade civil, organizaes de sade e atores polticos dos governos nacionais e
sub-nacionais.
Tanto no autoritarismo brasileiro quanto no mexicano a poltica pblica de sade no
foi construda como direito social, nem como direito individual democrtico. Estados de
matrizes-cntricas no lograram produzir politicamente a democratizao da assistncia e do
cuidar curativo. Produziram, no entanto, uma verso segmentada e socialmente perversa da
ateno mdica pblica, orientada no apenas pela prtica mdica curativa, j hegemnica no
mundo capitalista, como por formas patrimonialistas de organizao e socializao na
administrao pblica. Em sua vertente latino-americana, e mais especificamente, brasileira e
mexicana, o autoritarismo da poltica implicou na negao do acesso ao cuidado mdico
curativo - seja na seguridade social, seja no setor privado - a aproximadamente um tero da
populao. De forma que a democratizao na sade apresentava-se, nos dois pases, como o
primeiro grande desafio das reformas a serem iniciadas na dcada de 1970.
Entretanto, o carter ps-revolucionrio da poltica mexicana, diferentemente da
natureza militar do autoritarismo brasileiro, atuou de forma um pouco menos perversa em favor
da populao no-assegurada, apesar da baixa capacidade de assistncia mdica (no sub-setor
da SSA) e da ausncia de um pensamento de sade pblica crtico na SSA. No houve no
Mxico um processo de precarizao e interrupo de grande parte da ao preventiva a sade,
como ocorreu no MS brasileiro durante o regime autoritrio. Revela-se, portanto, politicamente
significativo o fato de Mxico possuir indicadores de morbidade e de mortalidade infantil,
mesmo que ainda altamente negativos, pouco melhores que os brasileiros.
Contudo, foi o prprio carter ps-revolucionrio da poltica que legou ao pas dcadas
de autoritarismo, visto que o poder recorrentemente utilizava-se do smbolo ideolgico da
Revoluo a fim de se legitimar no poder. Paradoxalmente, esta legitimidade substantiva
possibilitava - no unicamente, mas de modo privilegiado - a reproduo/permanncia de um
domnio pblico-estatal circunscrito a determinados setores da populao, os quais iam sendo
integrados na poltica e, assim, mantidos sob o controle do Estado.
55
56
57
58
tem
acarretado
constries
scio-polticas
acirradas
fracassos
de
59
julgadas (reconhecidas ou no) pela sociedade (Coicaud, 2002). Neste trabalho o conceito de legitimidade ser
utilizado como probabilidade de poltica na construo de novos comandos de obedincia ou direitos de governo,
e tambm como probabilidade de realizao destes novos direitos, aqui exemplificados pela poltica de sade para
a populao aberta. Esta probabilidade depender dos valores scio-culturais e das prticas sociais e polticas
consideradas como legtimas por uma sociedade, numa situao particular. O objetivo assinalar as
direes/sentidos das mudanas que ocorrem na poltica de sade. Assinalamos ainda que as problemticas
polticas concernentes identidade social e responsabilidade poltica, embora tambm relacionadas ao conceito
de legitimao, no sero diretamente tratadas neste captulo. Contudo nortearo as anlises dos captulos
seguintes.
60
42
A situao de crise foi primeiramente evidenciada no final da dcada de 60, com o esgotamento do modelo de
desenvolvimento estabilizador e, em seguida, nos anos setenta, pela crise gerada pelo ento modelo de
desenvolvimento compartido. O desenvolvimento compartido foi um manifesto poltico do presidente, em reao
aos movimentos sociais, em que afirmava que a economia seria direcionada para fortalecer o Estado a fim de que
ele pudesse criar polticas direcionadas para o setor popular. Mesmo levando-se em conta o perodo do boom do
petrleo (1978 a 1981), o fato que no decorrer dos anos 70 a interveno poltica Estado-cntrica na economia
no logrou produzir de forma contnua os ndices de estabilidade econmica usuais aos anos anteriores.
43
Estas presses se intensificaram nos perodos de crise econmica, em 1976 e em 1982, no incio e fim de dos
sexnios de Echeverra e de Portillo.
61
62
at ento marginalizados do Seguro Social (via IMSS ou ISSSTE sobretudo), dando inicio
chamada solidaridad social (Soria, 1988, p. 196). No mesmo ano foi lanado o Programa
Solidaridad Social, destinado a incrementar a cobertura mdica bsica e o acesso a
medicamento a zonas marginalizadas. Apesar de ter um escopo limitado, Solidaridad Social
sofreu oposio por parte de vrios setores sociais, como sindicatos, sobretudo do IMSS, e
empresrios. O alto grau de resistncia dos grupos privilegiados pelo sistema de sade do
IMSS reformulao da mquina IMSSiana para estender o cuidar da sade para a populao
aberta, assim como ocorreu com Solidaridad Social, se mostrar como obstculo freqente na
reforma mexicana, cujas implicaes polticas seriam evidenciadas, interpretadas e aprendidas
pela elite poltica no decorrer dos sexnios. Trabalhadores e sindicato do IMSS, bem como a
indstria de sade, que fornece praticamente a metade de seus produtos para o sistema
hospitalocntrico IMSSiano, se opuseram a qualquer tipo de reforma que pudesse resultar na
alterao dos interesses e/ou status j conquistados por eles (Lpez Acua, 1980) (Barajas,
2002) (Soria, 1988).
Ademais, Solidaridad Social foi criticado por conter metas muito gerais de interveno
no sistema, que resultam de um conjunto de imprecises e de promessas (...) com um tom de
propaganda e doutrinrio prprio dos piores momentos da retrica oficial (Lpez Acua,
1980, p.222). Como ressalta Barajas (2002), evidencia-se na prtica micro da poltica que a
inteno do plano era antes garantir a volta de uma certa normalidade da situao poltica,
questionada pelos movimentos sociais, do que estender a ateno da sade populao no
assegurada. Este Plano acabou sendo definitivamente cancelado. Em 1977 o subsecretrio de
Planejamento da SSA declarou que o Plano Nacional de Sade era utpico e impossvel de ser
adotado na prtica por falta de recursos econmicos, porque no avaliaram seus objetivos e por
causa do tom irreal de suas metas (Lpez Acun, 1980, p.222).
A baixa viabilidade poltica de Solidaridad Social, evidenciada pela oposio acirrada
ao programa, bem como pelas crticas decorrentes de sua precria implementao, evidenciam
que o cuidar da sade da populao aberta continuava a ser pensado/implementado de forma
estado-cntrica, isto , pela elite poltica inserida na esfera estatal, sem levar em conta os
interesses da sociedade. As mudanas efetuadas no pblico possuem um carter polticodemaggico.
63
44
As atividades do governo neste ano se reduziram a vrias reunies, seminrios e mesas redondas, como
tentativa do partido em no perder o espao em setores, como o de sade, que estavam sendo crescentemente
ocupados pelas crticas da oposio.
45
Ao assumir o governo Portillo objetivava mais promover o consenso e o equilbrio do que promover mudanas;
sua principal misso era resolver os desajustes provocados pelas transformaes de Echeverra. Efetuou uma
reforma administrativa na qual se destacou a criao da Secretaria de Programao e Oramento (Secretaria de
Programacin e Presupuestos SPP). A SPP era composta por trs subsecretarias programao, oramento e
avaliao o que lhe permitiu controlar as polticas pblicas, como tambm agrupar funes que antes eram
desenvolvidas pela Fazenda, Sepanal e Presidncia. A esfera de interveno da SPP era bem extensa, sendo
responsvel pela coordenao de numerosos programas como a Coordenao Geral do Plano Nacional de Zonas
Deprimidas e Grupos Marginalizados (COPLAMAR). A Secretaria de Programao e Oramento uma
supersecretaria: controla o oramento e se conecta com as regies. Estes dois ramos a concedem um controle
quase total sobre o resto da administrao pblica (Rousseau, 2001, p. 123). A SPP foi primeiramente entregue a
um grupo de economistas estruturalistas, encarregados de formular um projeto vivel de desenvolvimento para o
pas. No entanto, a atuao desse grupo no se mostrou politicamente desejvel nos primeiros anos de Portillo. O
grupo estruturalista no conseguiu nem estabelecer uma articulao com as demais secretarias, nem formular o
projeto alternativo de desenvolvimento to esperado pelo Presidente.
64
65
1.2.1. A gnese da insero do conservadorismo neoliberal na poltica de sade noassegurada no Mxico: novo grupo e velhos espaos.
Foi em decorrncia desse inter-relacionamento socialmente perverso entre as exigncias
da economia e a necessidade de reformulao das polticas pblicas da MEC que a poltica de
sade para a populao aberta, assim como as demais polticas pblicas, passaram a ser
modificadas em meados de 1979. Certamente estas mudanas foram beneficiadas pelo boom
petroleiro, contudo tiveram seus sentidos orientados decisivamente pelas modificaes
efetuadas por Portillo na chefia da SPP. Uma vez que o grupo estruturalista no se mostrou
capaz de lanar uma corrente renovadora, o que explica o mau funcionamento daquela
supersecretaria at 1979 (Rousseau, 2001, p.144), paradoxalmente Portillo acabou entregando
a chefia da SPP para um grupo de monetaristas. Estes, por estarem ligados a Echeverra,
haviam sido afastados do centro de deciso pelo prprio Presidente no princpio de seu
governo. Configurava-se o tempo inicial de formao de uma nova elite poltica na MEC
mexicana, a qual, a partir do Ministrio da Fazenda, e mais exatamente da super SPP, passaria
a comandar os rumos das polticas pblicas e das demais relaes da esfera poltica mexicana.
O formato das polticas pblicas, para as quais seriam destinados os recursos
emergenciais subjacentes ao programas de desenvolvimento social, passou de fato a ser
definido pela super Secretaria de Programacin y Presupuestos (SPP), conjuntamente com o
Presidente. Sob a chefia de De la Madrid, e com superviso direta de um grupo de
economistas, chefiados pelo jovem Carlos Salinas, a super SPP selecionava os grupos alvos
dos programas, como tambm escolhia as instituies pblicas que propiciariam uma execuo
mais rpida e eficaz das aes sociais. Sob a chefia de De la Madrid e j com a atuao de
Carlos Salinas a SPP: 1) lanou um novo programa para estender os servios de sade para
regies marginalizadas e 2) contratou uma avaliao do setor pblico de sade para um grupo
de especialistas articulados fora da SSA.
66
O programa IMSS-Solidariedad
Dado o fracasso do PEC 46 em estender a cobertura de sade por meio da atuao dos
velhos sanitaristas e do uso da estrutura da SSA, a elite poltica da SPP decidiu estabelecer um
convnio com o IMSS, que possua uma ampla rede no pas, e com a COPLAMAR 47, que
estava sob a jurisdio da SPP. Tratou-se do convnio IMSS-COPLAMAR, segundo o qual o
IMSS deveria implementar um programa de ateno mdica dirigido a 10 milhes de pessoas
residentes em zonas marginalizadas, conjuntamente com a COPLAMAR. Para tal foram
construdas, j no contexto do boom petroleiro, uma rede de duas mil unidades mdicas rurais e
urbanas e 52 clnicas em zonas indgenas e outras reas marginais das cidades. As 3.000
unidades clnicas do IMSS espalhadas por todo o pas, tambm deveriam ser utilizadas por este
subsistema. Ademais, todo o financiamento do IMSS-COPLAMAR foi coberto com recursos
do governo federal, mediante transferncia direta para o IMSS, e no para a SSA.
IMSS-Coplamar foi economicamente viabilizado pelo boom petroleiro e implementado
num contexto em que persistiam as mobilizaes sociais pelo pas. Nesta ocasio, a oposio
mais acentuada s polticas do governo provinha do movimento de sindicatos independentes,
com destaque para os sindicados de professores e mestres (da UNAM), que se transformou em
movimento nacional 48. A inconformidade dos sindicatos independentes foi politicamente
canalizada pelo governo Portillo por meio da reforma poltica (Cansino, 2000). Esta deu
oportunidade para estes sindicatos participarem das eleies para deputados de 1979. A
liberalizao poltica foi um meio utilizado por Portillo para conter os movimentos sociais e
lograr a estabilidade do regime. Como conseqncia da reforma, os sindicatos voltaram sua
atuao para a atividade partidria, fazendo recrutamentos, reunies e outras atividades de
igual natureza. Entretanto, ao permitir o retorno legal dos partidos de esquerda para a arena
poltica, como o Partido Comunista que perdera seu registro, a reforma paradoxalmente
46
47
48
Na transio poltica mexicana o movimento social que se destacou foi o da educao. Veja o livro de Joe
Foweraker: Popular Mobilization in Mxico: The Teachers Movement 197787, Cambridge University Press,
2002. Para ver a forma como a atuao do partido de Estado restringiu outros movimentos veja os artigos do livro
States, Parties, and Social Movements (organizado por Jack A. Goldstone, Cambridge University Press, 2003).
67
possibilitou a formao de uma ampla frente partidria de esquerda, constituda pelo Partido
Socialista Unificado de Mxico (PSUM) (Cansino, 2000).
Apesar dos esforos do governo Portillo, as medidas de sade no acompanhavam o
incremento da populao rural e de zonas marginalizadas. Grande parte da populao
continuava sem acesso a servios de sade aps a implementao de IMSS-Solidariedad 49
(Como ficou conhecido o convnio IMSS-COPLAMAR). Ademais, com o incremento dos
aportes de recursos destinados ao IMSS, aumentavam-se as desigualdades e fragmentao
dentro do sistema pblico de sade (Lpez-Acua, 1980). Verificou-se a conformao de uma
estrutura a mais dentro do subsistema de sade direcionado para a populao aberta. Embora
esse subsistema fosse tradicionalmente encabeado pela SSA e seus servios coordenados, a
extenso da cobertura de sade da populao no-assegurada estava se dando por meio do
IMSS. Mostrou-se politicamente mais eficaz estender a cobertura de sade por meio do IMSS
(no seu sub-setor IMSS-Solidariedad), ao invs de promover uma reforma que visasse melhorar
a capacidade de ateno da SSA. Esta nova poltica no exigia nenhum tipo de coordenao
entre SSA e IMSS. Este teria autonomia na implementao do programa. Da o porqu da
ausncia de conflito entre IMSS e SSA nesta nova fase de mudanas na poltica de sade,
diferentemente dos anos de Echeverra.
Paradoxalmente, a implementao de IMSS-Solidariedad se deu por meio da
reproduo das prticas de socializao IMSSianas. De forma que o setor privado ampliava sua
insero no pblico reproduzindo, juntamente com o pessoal de IMSS-Solidariedade, as
prticas de fraude/corrupo e no-prestao de contas hegemnicas no setor. O setor privado
tambm estendeu consideravelmente sua rede de prestao de servios mdicos no decorrer da
dcada de 1970. Da o porqu do setor privado ter dobrado sua participao no gasto de sade
no incio dos anos 80 (Soria, 1999).
Em meio a perpetuao das estruturas e mecanismos polticos da MEC, o domnio
pblico-estatal no assegurado mexicano herdava no s a publicidade positiva do IMSS,
considerado publicamente como cone do comprometimento do PRI com a sociedade, como
tambm as prticas institucionais socialmente perversas e de sade curativa de alto custo.
Veja anlise de Lpez-Acua (1980), Victor Soria (1988) e Brachet-Marquez (2001), na bibliografia.
68
No entanto, a viabilidade poltica do novo programa solidrio foi mais uma vez posta
em cheque no Mxico. Tratou-se de um cheque-mate poltico economicamente determinado.
Com a queda do preo do petrleo em meados de 1981, a prpria elite da SPP reconheceu que
a duplicidade de gasto do governo federal com as instituies direcionadas para a populao
aberta (SSA e IMSS-Solidariedade) no compreendia uma forma racional de alocao de
recursos da economia e, assim, mostrava-se como um problema que deveria ser equacionado
pela poltica pblica de sade. Foi neste contexto que o Presidente e a nova elite poltica do
Ministrio de Finanas deram incio a um processo de redefinio da poltica pblica para a
populao aberta. De forma mais explcita, a chefia da SPP recusou-se a continuar
utilizando o quadro diretivo da SSA para pensar um novo programa de sade para o
Mxico, adequado s novas constries da situao poltico-econmica interna, e da economia
mundial.
As questes da economia da sade, associadas s novas temticas de administrao das
polticas pblicas, comearam a se inserir na agenda poltica mexicana. No novo cenrio, a
poltica de sade continuou a apresentar um escopo conservador, contudo diferenciado do
conservadorismo poltico desenvolvimentista. O novo conservadorismo estado-cntrico priista
residiu no fato da nova elite poltica em formao ter construdo ainda de forma noparticipativa na sade - isto : de cima para baixo, sem a influncia direta de movimentos
contra-hegemnicos de sade no processo de deciso (Quadro 3.3)-, uma poltica pblica que
se encontrava no tempo inicial de integral social (da populao no-assegurada) e de
redefinio do domnio pblico na sade. Contraditoriamente, a deciso poltica seria norteada,
de um lado, pelo conservadorismo extremado da ortodoxia econmica da nova direita j
hegemnica na poltica internacional e, de outro, pelo iderio ps-revolucionrio que legitima o
poder do PRI perante a populao em geral. A possibilidade de democratizao do acesso
pblico-estatal aos servios de sade mostrou-se, portanto, pouco provvel no processo de
transio em curso.
De la Madrid contratou um grupo de mdicos dissociados dos velhos sanitaristas do
PRI para fazer uma avaliao e propor mudanas no setor sade. No se tratou de grupo
defensor da Medicina Social, em reformulao na Amrica Latina desde meados dos anos 70.
No mbito da estrutura da MEC mexicana, e num contexto de lenta e ainda inicial transio do
regime poltico, no havia espao para um grupo crtico de medicina coletiva. Este,
69
Rousseau faz uma anlise detalhada da estratgia poltica executada por De la Madrid dentro da SPP,
evidenciando que o ento secretrio j tinha por alvo a sucesso presidencial.
51
A causa principal do xito de Miguel De la Madrid e seu grupo nesta maratona para a presidncia a
apresentao e logo aplicao do Plano Global de Desenvolvimento (PGD). Para o chefe da nao prova
suprema da aptido para governar, pois demonstrava a capacidade intelectual para definir polticas pblicas,
globais e setoriais, com vista a aumentar a racionalidade administrativa, mas tambm a habilidade poltica para
lograr a aceitao de novos programas (Rousseau, 2001, p.138).
70
lanamento para a Presidncia representa uma inovao de peso no sistema poltico mexicano,
o qual reflete uma mudana nos mecanismos de representao e legitimao do sistema
(Rousseau, 2001, p.139).
Em julho de 1982 De la Madrid foi eleito Presidente. A crise econmica explodia, com
o aumento das taxas de juros internacionais e o agravamento do dficit externo e interno
mexicano. J com a sucesso presidencial garantida, Portillo decretou a nacionalizao dos
bancos (1o de setembro de 1982), projetada em secreto pelo Executivo. Como resultado,
acirraram-se os conflitos entre Presidncia e empresariado, os quais consistiram no
questionamento da regra de ouro do sistema poltico mexicano, isto , a mxima de que o
Presidente no apenas o rbitro de ltima instncia, como tambm o decisor de ltima
instncia na poltica e na economia (Cordera Campos e Snchez Rebolledo, 2001, p.469).
Foi em meio crise poltico-social e econmica que, em outubro, Sobern entregou sua
avaliao para o Presidente. Eu disse ao presidente para convidarmos os secretrios estaduais
e o pessoal do IMSS para apresentarmos o resultados da investigao. No entanto, Portillo
disse que no, pois o sexnio j estava terminando. Apresentei ento os resultados do trabalho
para um pequeno grupo: em que estavam o atual presidente Portillo e o presidente eleito (De la
Madrid). O trabalho foi publicado em livro e implementado com De la Madrid (SobernAcevedo, entrevista, 2003).
O carter repentino da crise transformou o ambiente da sucesso presidencial e
aprofundou as tenses entre o Estado e os atores de sua coalizo poltica dominante, e entre o
Estado e os diversos atores sociais, que se encontravam normativamente inseridos na aliana
poltica com a Constituio de 1917. A crise econmica, somada aos conflitos poltico-sociais,
evidenciava o esgotamento da formula Estado-cntrica, na administrao dos interesses em
aliana com o Estado.
A reforma da sade deveria ser implementada por uma nova elite governamental e nos
moldes de um novo padro de desenvolvimento, o qual compreenderia rupturas e
continuidades com a matriz cntrica mexicana. Entre as continuidades se encontrou a extenso
das polticas de sade para a populao aberta, as quais se tornaram essenciais para o novo
padro de desenvolvimento. A novidade, que ainda no implicava em rupturas, se deu com a
proposta de descentralizao, limitada aos servios coordenados pela SSA.
71
fazia-se
necessrio
conciliar
politicamente
aprofundamento
do
72
73
comunitria. Esta prtica pode ser exemplificada pelo movimento mdico social de
Campinas 52, em que uma faco dos estudantes do Departamento de Medicina Social da
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP comearam a realizar trabalho comunitrio
junto populao residente no cinturo de pobreza que cercava a cidade na ocasio (Lavras,
entrevista 2003) (Silva, entrevista 2003).
Ao efetuarem um novo processo de construo da ateno mdica junto a comunidade,
transferindo conhecimento, exercendo uma socializao comprometida antes com o
relacionamento humano do que com o cuidar da doena, e assim, indo mais alm da
interveno curativa, o movimento no s agia de forma socialmente distintiva do complexo de
sade INAMPSiano, como tambm deu incio a um processo destinado a construir mudanas
no entendimento da populao sobre o significado e alcance do que vem a ser pblico na
sade. Tratava-se certamente de uma construo ainda inicial, limitada s cidades e espaos em
que estes movimentos estavam ocorrendo. Esta construo, mesmo para as pessoas que
participaram de tal momento, mostrou-se ainda parcial, tendo sua abrangncia e perpetuao
condicionada pelo modo como esta nova prtica iria, no decorrer da transio poltica, se
transformar em poltica, influenciando e pressionando os demais atores envolvidos
publicamente na prtica do cuidar da sade. (Lavras, entrevista 2003) (Silva, entrevista 2003)
Assim como em outras cidades, representantes deste movimento viriam a ocupar lugar
de destaque na Secretaria Municipal de Sade, quando a esquerda progressista do MDB
assumiu prefeituras de Municpios, bem como se constituiriam em secretrios de sade do
municpio/estado e exerceriam posies chaves no Ministrio da Sade e em conselhos nas
dcadas seguintes. A poltica de sade passou a ocupar o segundo lugar de importncia na
plataforma poltica destas cidades, j nos anos de Geisel (Silva, 2003). No caso de Campinas e
So Paulo, esta gerao de sanitaristas encontrava-se engajada em movimentos sociais da
periferia nos respectivos municpios, articulando a nova pauta da agenda social, tentando fazer
o Estado incorporar essa agenda como parte das polticas publicas (Saes, 1988) (Merhy,
entrevista 2003) (Lavras, entrevista 2003).
A Escola de Sade Pblica da USP tambm teve um lugar de destaque na construo da
poltica de sade. No curso se encontravam mdicos sanitaristas como Eduardo Jorge, David
52
Sobre os outros movimento de sade no perodo Veja Escorel (1998) e Saes (1988), na bibliografia.
74
Capistrano Filho e Emerson Elias Merhy. De forma que alm de se mostrar como um ncleo de
formao da liderana do movimento de sade da Zonal Leste 53, a Sade Pblica da USP
tambm aglutinava o grupo que formaria o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES).
Este, sob a liderana de nomes como David Capistrano Filho e Ermerson Merhy, surgiu em
1976 por iniciativa da ento turma da Sade Pblica. O intuito era formar um ncleo crtico de
discusso sobre sade. Para tanto foi articulada uma rede de conversa em mbito nacional a fim
de propor a formao da nova entidade. Tal processo relatado por Merhy: Levamos a idia
para Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC) de Braslia de 1976 e, numa
reunio com 50 pessoas, percebemos que se tratava de uma vontade coletiva. Resolvemos
ento fazer um lanamento nacional dessa idia. At dezembro de 1976 a idia estava
centralizada em So Paulo, mas depois de um ano j tnhamos 5 mil pessoas afiliadas. Esta
sinergia prova que j havia um movimento favorvel no pas, tanto na academia quanto nas
periferias. Este ltimo era um movimento clandestino de esquerda, que se traduzia em luta
contra a ditadura. Tudo isso somava-se tradio que j vinha dos anos 50/60 de fazer a crtica
poltica pblica da sade. No ramos iguais, mas estvamos juntos em torno da luta pela
democracia e pelo direito social (Merhy, entrevista 2003).
Representantes da medicina social brasileira tambm produziram diversos estudos
importantes de crtica ao modelo vigente, propondo alternativas para a sua reestruturao. Da
o porqu do perodo Geisel ser caracterizado como o de formao de um arcabouo de idias
da reforma sanitria brasileira, bem como de consolidao do movimento sanitrio (Levcovitz
et al., 2003). Este movimento contra-hegemnico, embora j percebido pelo governo, ainda
no influenciou diretamente as decises tomadas por Geisel.
75
A nova poltica social proposta pelo governo visava antes conter/evitar o aprofundamento das
presses sociais, do que implementar de fato uma poltica social transformadora que visasse
estender o acesso de sade para a populao.
De forma contraditria, mas politicamente significativa, as polticas pblicas de sade
do governo revelavam a inteno de administrar as tenses e presses sociais decorrentes da
crise do modelo econmico. De um lado, o governo lanou mo de novas polticas de
interveno na sade, por meio dos chamados projetos de extenso da cobertura da ateno
bsica, inspirados pelas instituies internacionais. De outro, no s mantiveram a estrutura do
INPS, como tambm a dividiram, criando uma instituio destinada apenas ao cuidado mdico
da seguridade social: o INAMPS.
Dentre os projetos criados no perodo Geisel destacou-se o Programa de Interiorizao
de Aes de Sade e Saneamento (PIASS)
55
55
Antes do PIASS foi adotado o PPA, constante no II PND, e programas de vacinao. Ver anlise de Escorel
(1998).
76
77
56
56
Alm de privilegiar uma prtica mdica socialmente excludente e alto custo - essencialmente curativa, centrada
na tcnica, privilegiando as aes de maior sofisticao tecnolgica o servio mdico privado, conveniado com
o Estado e pago atravs da Previdncia, criava um estmulo corrupo. Ficaram bastante conhecidos, na dcada
de 70, os famosos escndalos da Previdncia Social, onde hospitais privados consumiam o dinheiro do
contribuinte com procedimentos e pacientes fantasmas.
78
79
Foi neste contexto avanado da abertura poltica e de discusso pblica sobre a poltica
de sade que a questo da extenso de cobertura assistencial nos nveis estaduais e municipais
comeou a fazer parte do discurso oficial. Representantes do movimento sanitarista passamram
a compor quadros do INAMPS e atuaram na elaborao do prprio plano do governo de
reorganizao da assistncia sade: o PREVSADE. Este plano possua caractersticas muito
semelhantes ao projeto do movimento sanitrio, pois previa a implantao de uma rede de
servios bsicos, apontava para a descentralizao do setor, pregava a participao popular e a
integrao dos Ministrios da Sade e da Previdncia.
Ademais, o PREVSADE foi amplamente discutido na VII Conferncia Nacional de
Sade (CNS). Esta conferncia, diferentemente da Conferncia anterior, organizada de forma
arbitrria e fechada, se deu num clima de expectativa pela participao de vrios profissionais e
estudiosos dos servios de sade vinculados no apenas ao pensamento oficial, como tambm
vertente crtica da sade coletiva. Tendo como principal tema A Instalao de uma Rede
Bsica de Servios de Sade, a VII CNS trazia para a discusso poltica a sonhada extenso da
cobertura da sade.
Apesar da ampla articulao poltica em tono do PREVSADE, e do reconhecimento
da falncia do sistema INAMPSiano tambm por parte de alguns tcnicos do governo, o plano
no foi implementado. Isto ocorreu porqu os interesses privados inseridos no pblico
INAMPSiano bloquearam qualquer tentativa de alterao do status quo que lhes era conferido.
As grandes corporaes e associaes mdicas, em especial a Federao Brasileira de
Hospitais (FBH), defendiam acirradamente a continuao do modelo curativo que lhe rendia
lucros. Contudo, h que se destacar que mesmo no sendo concretizado, o PREVSADE foi
um marco da participao do movimento sanitrio na poltica pblica do governo federal.
Tambm correspondeu a um momento importante de debate pblico nacional em torno dos
rumos da poltica de sade.
No Brasil, diferentemente do Mxico, a discusso do sistema de sade para a populao
aberta vinculou-se ao questionamento do modelo mdico da seguridade social e necessidade
de se romper definitivamente com o cuidar mdico no apenas exclusivo classe trabalhadora,
como portador de crise financeira e de prticas de sade que beneficiam antes o privado do que
a populao em geral. No Mxico, as tentativas de implementao de polticas mais extensivas
populao no foram acompanhadas de crticas ao modelo IMSSiano. Este continuou a
80
81
base, pois se sabia que a luta a ser travada dentro do INAMPS dificilmente possibilitaria
modificaes no sistema vigente. De acordo com Eleutrio Rodrigues Neto, O envolvimento
de reconhecidos integrantes do movimento sanitarista na laborao da proposta criou uma
situao de perplexidade e de constrangimento. Tal situao no podia ser discutida
publicamente, na medida que as informaes sobre a proposta e sua inteno (apresent-la aos
candidatos e ministros) foram transmitidas em carter sigiloso e era de tal forma
constrangedora que inviabilizava o expediente do eventual vazamento (Rodriguez Neto, 2003,
p. 43). No entanto o sigilo intencionado pela poltica autoritria, que, certamente, teria
resultado na deciso por uma poltica autoritria, como ocorreu no Mxico, foi rompido pela
estratgia de vazamento realizada pelo movimento.
De forma que a elaborao do plano mostrou-se tambm norteada por algumas das
demandas do movimento sanitrio, as quais haviam sido tornadas pblicas no apenas nas
discusses do PREVSADE e da VII CNS, como tambm na ocasio de um simpsio ocorrido
no Congresso Nacional. A estratgia seguida tambm foi relatada por Eleutrio Rodrigues
Neto: aproveitou-se a realizao de um Simpsio Nacional de Polticas de Sade, na Cmara
dos Deputados, para vazar a verso ento vlida do anteprojeto do Plano CONASP, na qual
ainda havia uma indefinio e um certo privilegiamento do convnio empresa (medicina de
grupo). Estando presente no evento representantes das duas correntes, orientou-se a discusso
para desgastar qualquer medida que pudesse favorecer o convnio empresa. Dessa forma, o
prprio plano do CONASP foi alvo de muitas crticas nesse aspecto, sendo legitimado em
outros (Rodriguez Neto, 2003, p. 44).
57
O embate poltico evidentemente se mostrou acirrado na burocracia do INAMPS , mas
57
Para detalhes sobre a luta travada no decorrer da elaborao plano, veja o segundo captulo do Livro de
Eleutrio Rodrigues Neto (2003), na bibliografia.
82
83
na ocasio em que Sebastio Mores assumiu a Secretaria de Sade daquela cidade. No caso de
Marlia, com a posse do MDB, a cidade efetuou convnio com as AIS, criando a sua Secretaria
de Sade, que inexistia at a ocasio. O prefeito empossado escolhe um secretrio de sade
que se mantm durante todo o perodo de governo bem articulado com o movimento sanitrio
(Silva, 2001, p. 154). Ressalta-se aqui que, de forma semelhante a outras cidades brasileiras,
que no vivenciaram o processo de movimento comunitrio da sade nos anos anteriores,
iniciou-se em Marlia um processo de criao de redes bsicas de sade, em aliana com o
hospital Universitrio, tido como referncia.
As AIS so caracterizadas como o momento inicial do processo de reforma de sade no
Brasil, ou melhor, como estratgia inicial de reverso da condio centralizadora e socialmente
excludente do sistema INAMPSiano. No entanto, como ressalta Amlia Cohn, as AIS criaram
a situao paradoxal de que os recursos do INAMPS, originrios fundamentalmente da
contribuio dos assalariados, passam a se fundir nos gastos com assistncia mdica da
populao em geral (Cohn, 1999, p. 47). Esta duplicidade de gastos com os recursos
previdencirios deveu-se ao fato de no ser possvel efetuar uma converso radical no modelo
pblico com base to-somente nos interesses construdos na esfera social, ou mediante um
consenso poltico-moral sobre as necessidades de sade de grande parte da populao
brasileira. Isto ocorreu devido a existncia de interesses cristalizados no INAMPS e oposio
do setor privado.
A luta pela transformao do domnio pblico-estatal privatista e exclusivo ao
previdencirio em pblico extensivo a toda a sociedade, por meio da unificao do sistema,
isto ; da incorporao das atividades mdicas da Previdncia no Ministrio da Sade, produziu
58
A Secretaria de Campinas, por sua vez, fica com Nelson Rodrigues dos Santos, um dos expoentes do
movimento, vindo do PIASS.
84
85
Adjetivo utilizado em referncia ao domnio da poltica internacional, que, a partir da queda do Muro de Berlim,
mais especificamente, apresenta uma proposta globalizante ou de carter universal para a poltica econmica, nos
diversos pases do mundo.
86
87
Mxico
Solidariedade
Social, SS
PEC
IMSSSolidariedade
Brasil
Prticas
comunitrias
PIASS
PREVSADE
AIS
Participao
poltica na
elaborao
Natureza poltica da
redefinio do pblico
Escopo do pblico
Limitada aos
atores dominantes
da esfera poltica
Meados de 1979:
Presidncia e
Ministrio da
Fazenda (SPP),
com a cooptao
do novo grupo de
economia da sade.
No h participal
social Movimentos
sociais: no h
movimento
especfico de
sade,
independente da
MEC.
Politicamente
limitada, mas
tambm j
extensiva aos
novos atores
sociais da sade
coletiva.
Movimento
Sanitrio crtico
independente da
MEC: nasce na
esfera social,
precursor dos
movimentos sociais
na transio
democrtica.
Autoritriaconservadora. Meados
de 1979: Poltica
orientada pela
necessidade de efetuar
ajustes na economia.
O tema da duplicidade de
gasto/ineficincia
econmica mostra-se
politicamente mais
significativo que a
questo da
equidade/democratizao
na sade.
Implementao
Elaborao
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autoritriademocratizante. Poltica
orientada pelo processo
transio democrtica,
luta pela democratizao
da sade.
Questo da equidade
mostra-se politicamente
mais determinante, e
limita a possibilidade de
se realizar ajustes
ortodoxos na poltica
pblica.
1.
2.
3.
4.
5.
88
89
90
Obviamente que a compreenso sobre o significado do termo poltica varia muito na literatura. Nas anlises do
Banco Mundial, por exemplo, como revelam os vrios nmeros do World Development Report desde o princpio
dcada de 1990, a poltica compreendida no apenas luz do novo institucionalismo econmico; como regras
que possibilitariam a criao de instituies estveis e confiveis, com capacidade de responsabilizao
(accountability) e transparncia, na oferta de bens pblicos, como tambm de forma associada ao conceito de
governana internacional. Este termo, como ressalta o especialista em Poltica Internacional James Rosenau
(1994), refere-se a objetivos comuns aos pases (na ordem internacional) e que, na ausncia de uma autoridade
definitiva (como caracterizada a ordem internacional, de natureza hobbesiana), sirva para estimular uma
convergncia transnacional das polticas econmicas internas e externas. Nas ltimas dcadas, como assinala a
anlise de Thomas J. Biersteker (2000), o termo governana tem sido utilizado sobretudo em referncia a
requisitos que garantiriam o domnio (governana) da poltica econmica neoliberal, reivindicada pela nova
91
meados da dcada de 1990. A partir de ento as relaes polticas nacionais tendem a ser
tratadas ou 1) como empecilho para o desenvolvimento do mercado (World Bank, 2004); ou 2)
como problemticas scio-polticas singulares aos pases em desenvolvimento, ou 3) como
questes federativas, prprias das relaes polticas micro (sub-nacionais em sua vertente
estadual e/ou municipal) ou 4) como temas especficos das relaes sociais do cotidiano
nestas sociedades 61. Entretanto, ainda sabemos pouco sobre a forma como os atores polticos,
que ocupam posies de poder nas distintas instituies estatais e pases, tm participado dos
processos (de deciso e implementao) da poltica pblica de sade, respondendo aos desafios
vindos tona na deciso e implementao. Sabemos menos ainda sobre os efeitos que as
distintas interaes polticas (entre o processo de deciso e de implementao, entre os nveis
macro e micro da poltica) exercem sobre a dinmica dos processos de polticas pblicas com
naturezas e escopos distintos, nos diferentes pases e fases da reforma. Isto quer dizer que um
dos grandes desafios para a investigao comparada relaciona-se compreenso da dinmica
poltica macro-micro dos processos de mudana concernentes s reformas de sade nas novas
democracias (ou regimes polticos em transio) da Amrica Latina.
Tal desafio ressalta no apenas a relevncia de anlises macro-micro dos processos de
polticas pblicas (deciso e implementao), como tambm requer a busca de um marco
analtico que possibilite examinar, de modo inter-relacionado, 1) a forma como padres de
deciso poltica - os quais redundam na produo de polticas cujos escopos variam entre
ordem poltica internacional, de natureza unipolar (e no mais bipolar). Sobre a origem do termo
governana e sua relao com o neoliberalismo veja texto de Thomas J. Biersteker (2000) O triunfo da
economia neoclssica no mundo em desenvolvimento: convergncia de polticas e fundamentos da governana na
ordem econmica internacional. Para uma crtica sobre a forma como as agncias internacionais de fomento tm
utilizado o argumento de governana (mais especificamente em sua vertente governanaa democrtica) e, assim,
afetado as polticas pblicas dos pases em desenvolvimento, veja o texto de Mara Fernanda Tuozzo (World
Bank, Governance Reforms and Democracy in Latin America, In: Bulletin of Latin America Research, 23, vol.1,
2004), em que a autora critica o conceito de governana democrtica luz da crise na Argentina. J para uma
anlise em defesa do uso do termo governana democrtica veja o texto Democratic governance and sectoral
policy reform: tracing linkages and exploring synergies In: World Development, vol.28, n, 4, 2000 -, de Derik
Brinkerhoff. Para este ltimo autor governana democrtica um conceito neutro em relao s culturas locais,
de abrangncia universal e, por isto, eficaz para a anlise de polticas pblicas.
61
Refiro-me a dois tipos de anlises que se sobressaem na literatura de polticas pblicas: 1) as anlises que
utilizam de forma politicamente autnoma (descontextualizada) o instrumental analtico do novo institucionalismo
econmico, sem mold-lo s relaes Estado/Sociedade de cada pas; e 2) as anlises sociolgicas que criticam o
uso de ferramentas analticas deslocadas da sociedade, por se basearem nos princpios e argumentos econmicos
(ou de outros conceitos polticos normativos), para o entendimento de sociedades diversas e complexas em suas
diversidades. Sobre o novo institucionalismo, veja a nota anterior. Sobre a crtica sociolgica, refiro-me i) aos
trabalhos sociolgicos macro de autores como Peter Evans e ii) aos trabalhos que privilegiam a anlise do
cotidiano ou das relaes polticas locais, utilizando os conceitos das chamadas novas sociologias da construo
social (Corcuff), representada por Pierre Bourdieu e Bruno Latour, entre outros.
92
No Brasil as anlises de implementao ou sobre o poder local passam a ser privilegiada pelos investigadores do
setor sade nos anos 90. Amlia Cohn (1992) j em 1992 assinalava a necessidade de se estabelecer novas
conexes entre o nvel macro e o micro, bem como a relevncia de se recuperar a anlise da deciso poltica,
utilizando-se de um marco terico condizente com as especificidades do pas e que produza novos conhecimentos
sobre os desafios que se colocam na pratica para a sade coletiva brasileira. Esta percepo, no entanto, no
unnime na sade pblica, ou melhor, na rea de sade coletiva no Brasil. Os autores que tm se especializado na
anlise de implementao de programas, como o Sade da Famlia, por exemplo, mostram-se cticos em relao
s decises tomadas na poltica macro, chegando a desvaloriz-las em suas anlises (Bodstein, 2002). Isto se deve
percepo de que as novas regulamentaes no conseguem exprimir a amplitude da mudana ocorrida na
implementao dos novos programas relacionados famlia e, portanto, no reconhecem o desenvolvimento das
novas prticas mdicas e tipos de relacionamentos/envolvimento realizados no cotidiano junto sociedade
(Bodstein, 2002), (Pinheiros & Mattos, 2001) (Pinheiros e Mattos, 2002).
93
63
64
Devido ao enfoque desta pesquisa de doutoramento, utilizo o termo domnio no lugar do termo governana.
Veja texto de Lee e Goodman (2002) na bibliografia.
94
fazer isto, a anlise examina os fatores que determinam a viabilidade poltica da mudana na
reforma da poltica pblica (Bossert e Gonzlez Rossetti, 1999, p.3.)
Este tipo de analise tem sido amplamente utilizada no Brasil, sobretudo no que se refere implementao do
PSF em municpios de mdio e pequeno porte.
95
Grifos meus.
96
Da o porqu dos direitos sociais se constiturem em privilgio para os setores trabalhistas 67,
sobretudo. Nestes pases, prossegue Malloy (1991), o processo de ampliao da participao
poltica mostrou-se contraditrio, pois fez com que aes e associaes institucionais de tipo
racional-legal, como a prtica burocrtica especializada e a existncia de instituies polticas
formais (Constituio, partidos, direito de votar), convivessem com prticas institucionais de
tipo patrimonialista, como clientelismo e corporativismo.
preciso ressaltar que o resultado deste tipo de relao entre esfera poltica e social
mostra-se no apenas socialmente, mas tambm politicamente perverso. Alm das decises
polticas terem possibilitado o desenvolvimento de uma sociedade desigual e fragmentada,
tambm no permitiu o desenvolvimento de mecanismos de integrao social com alta
legitimidade. A percepo da sociedade em relao ao domnio pblico-estatal, como a sade
pblica e a ateno mdica pblica, mostra-se extremamente negativa, uma vez que o domnio
pblico-estatal tende a ser tratado como privado e de privilgio de poucos. Da o porqu da
temtica da mudana nos relacionamentos, como problematizada por Asha George (2003),
mostrar-se politicamente significativa no que diz respeito no apenas possibilidade de
viabilidade poltica, mas em especial possibilidade de criao de uma nova legitimidade para
as novas polticas pblicas para a populao aberta.
2. Mtodos e conceitos da anlise: notas tericas e prticas sobre os vnculos
entre processos polticos macro e micro
Como j ressaltado, o processo de reforma da poltica pblica de sade, no Mxico e no
Brasil (de 1982/5 ao final da dcada de 90) ser estudado, nas partes seguintes da tese, como
um processo de legitimao de um novo domnio pblico, em construo nas esferas polticas
macro e micro, e em articulao com a esfera da sociedade civil e econmica. Efetuaremos um
estudo sciopoltico macro-micro dos processos de mudanas, tendo por enfoque a anlise da
deciso macro e sua legitimidade em relao (em reciprocidade) ao processo poltico micro, e
no que diz respeito s estratgias de descentralizao. Estas, do ponto de vista das relaes
Estado/Sociedade, podem sero enfocadas como um processo de justificao do poder poltico
como reivindicado pela esfera macro nacional. Ressalto que a estratgia de descentralizao de
67
Os Estados da Amrica Latina, diferentemente dos europeus, sempre foram caracterizados por terem um
sistema de proteo social dual. De um lado, encontrava-se o sistema previdencirio hegemnico, direcionado
para trabalhadores formais e organizados socialmente, e, de outro, os sub-sistemas para a populao aberta.
97
A anlise do processo decisrio macro ser direcionada por uma pergunta principal:
em que medida a produo de novas polticas e/ou regulamentaes para sade, em cada
98
macro-nacionais,
em
distintos
tempos
de
transio
de
regime/democratizao?
2)
68
Adjetivo utilizado em referncia ao domnio da poltica internacional, que, a partir da queda do Muro de Berlim,
mais especificamente, apresenta uma proposta globalizante ou de carter universal para a poltica econmica, nos
diversos pases do mundo.
99
4)
5)
Quadro 3.1. O tipo participativo e no-participativo de influncia direta na deciso macro: segundo o
critrio extenso ou representao da participao direta na deciso (representao da PDD).
Deciso de tipo participativo: participao direta mais plural na deciso macro; com a
influncia direta da coalizo poltica hegemnica e do movimento contra-hegemnico de sade.
Deciso de tipo no-participativo: participao direta muito restrita na deciso macro;
Deciso limitada coalizo poltica hegemnica no nvel macro e time de mudana (grupo de
consultoria e/ou elite do Ministrio da Sade ou Fazenda). Pode haver a influncia indireta
(apenas) de movimentos sociais, ou participao de carter apenas formal (sem influncia direta
na deciso) de representantes polticos das esferas sub-nacionais de governo.
100
No que se refere ao Mxico, o intuito investigar por que e como a reforma de sade
para a populao aberta continuou mostrando-se politicamente significativa para o PRI no
contexto da lenta transio de regime poltico com influncia da poltica econmica neoliberal
global; sendo elaborada, a cada perodo, a partir da esfera poltica macro, sem receber a
influncia de grupos contra-hegemnico em sade, mas sendo lentamente influenciada pelas
recomendaes internacionais na redefinio do domnio pblico-estatal na sade (Quadro 3.1)
(Quadro 3.3).
A nossa hiptese geral para o processo decisrio de cada pas, separadamente e para os
perodos estudados, que, embora de forma distinta, verificou-se, tanto na reforma mexicana,
quanto na brasileira, uma correlao positiva, mas no proporcional, entre presses do domnio
da poltica econmica neoliberal, de um lado, e limitao da influncia indireta de
mobilizaes sociais ou de sade no processo decisrio, de outro lado. Esta correlao positiva
ocorreu tanto no lento processo de transio de regime poltico no Mxico (Quadro 3.3),
quanto na nova democracia brasileira, entre os governos de Collor e de Cardoso (1o governo)
(Quadro 3.2).
Do ponto de vista comparativo, entretanto, tendo em vista os tempos e seqncias
distintas dos processos de transio poltica-econmica, e, em especial, no que diz respeito
natureza dos valores e interesses dos atores inseridos na esfera poltica macro e em luta pelas
reformas, a influncia de domnio da poltica econmica neoliberal (ou ortodoxia econmica)
sobre a agenda da sade teve um peso diferenciado nos dois pases. Isto se deu em virtude 1)
do escopo (restrito ou mais plural) de participao no processo decisrio na esfera poltica
macro, bem como 2) das distintas modalidades de articulao da esfera poltica macro com o
domnio da poltica econmica, com a esfera poltica micro e a esfera social.
No decorrer da anlise comparada, a ser realizada no fim de cada seo (da Parte II e II)
e concluso, pretendemos privilegiar o critrio representao ou extenso da participao direta
na deciso (PDD), utilizando-o como indicador de reciprocidade da deciso macro em relao
aos valores e interesses do domnio pblico-estatal de sade vigente em cada pas (Quadro 3.1).
Segundo este critrio, os requisitos de domnio da poltica econmica neoliberal mostram-se
mais determinantes no desenho e construo poltica da reforma de sade no padro restrito de
PDD; uma vez que a deciso tende a ser orientada diretamente pelos interesses da coalizo
poltica e time de mudana no Ministrio da Sade e/ou Fazenda. J no padro mais plural de
101
PDD, por sua vez, os requisitos de domnio da poltica econmica neoliberal se encontram em
luta com as reivindicaes dos representantes polticos e do movimento sanitrio inseridos na
esfera poltica macro. As reformas no domnio pblico-estatal da sade, neste ltimo caso,
mostram-se menos condicionadas pelos critrios de domnio da poltica econmica e menos
contraditrias aos interesses do domnio pblico-estatal de Sade do pas (Quadro 3.1).
A nossa hiptese comparada, para o processo decisrio macro, que a influncia
do domnio da poltica econmica neoliberal sobre a agenda da reforma da sade para a
populao aberta, embora ocorrida com um ritmo lento nos dois pases, se mostrou, por
fim, maior no padro restrito de PDD mexicano (Quadro 3.3), do que no padro mais
plural de PDD brasileiro (Quadro 3.2).
Quadro 3.2. O padro mais plural de participao direta na deciso macro: Brasil; de Sarney a
Cardoso, 1998.
Padro mais plural de PDD: Participao
direta e luta na deciso:
Tempos de
democratizao
Sarney
I - Plano ortodoxo e
crise de governabilidade
II Crise de
governabilidade seguida
pelo principio da
estabilizao
econmica: novo Plano
econmico
III peso maior da
influncia da ortodoxia
econmica global: crise
de financiamento com
incremento do nvel
bsico da ateno.
Polticas
de
Segunda
gerao;
alvio da
pobreza.
102
outro 69. Foi apenas nos anos de Zedillo que a estratgia de descentralizao foi mais
definitivamente retomada. A descentralizao foi uma estratgia utilizada para promover a
focalizao de programas, adotados como uma forma de se ganhar eficincia na extenso
focalizada do acesso sade. Observe que a influncia do domnio da poltica neoliberal deuse lentamente, tendo um peso maior na poltica priista num tempo mais avanado da transio
de regime, no contexto de fracasso das polticas pblicas pretritas (sobretudo nos anos de
Salinas), em meio a um movimento social de alcance nacional (Chiapas), e aps um perodo de
regionalizao da poltica e conseqente decrscimo da oposio dos estados ao processo; mas
ainda sem que houvesse a influncia direta de grupos contra-hegemnicos de sade na poltica
priista. O fator determinante para o retorno da descentralizao, nos anos de Zedillo, embora
politicamente significativo, acabou sendo determinantemente de origem econmica (crise de
dezembro), dado a natureza e interesses dos atores participantes no processo decisrio, como
veremos.
Quadro 3.3. O padro restrito de participao direta na deciso macro: Mxico; de De la Madrid a
Zedillo.
Padro restrito de PDD:
Limitada aos atores inseridos na esfera
poltica, j articulados com a poltica
global. No h a participao direta de
grupos contra-hegemnicos de sade na
deciso.
De la Madrid Presidncia e SPP, novo time
no MS,
Salinas
Zedillo
Presidncia e SEDESOL
Influncia
indireta; nodeterminante na
deciso
Movimentos
sociais
Movimentos
sociais
Tempo de transio
de regime poltico
Tempo de Influncia da
poltica econmica neoliberal
II reestruturao
econmica com
crise de
governabilidade
III liberalismo
social com
ortodoxia
econmica; crise de
governabilidade
IV peso maior da
influncia da
poltica neoliberal
Polticas de primeira
gerao: CW
II
III
peso
maior
Polticas de segunda
gerao: alvio da
pobreza, regras
institucionais.
69
Isto ocorreu porque Salinas no retomou a estratgia de descentralizao, interrompida antes do trmino do
perodo de De la Madrid. A continuidade da influncia da poltica global s se deu na sade, assim como nas
demais reas sociais, com o programa solidariedade.
103
70
104
reforma (de 1982 a 2000). No caso brasileiro, tal fato indica que a economia, aps o perodo de
extrema mobilizao social (Figueiredo e sobretudo Sarney), mais uma vez na Histria,
mostrou-se dominante no processo de justificao e re-legitimao poltica do poder macro,
fazendo com que as polticas de universalizao do acesso Sade fossem, de modo
semelhante aos anos de autoritarismo com desenvolvimentismo, relegadas a um segundo plano
no processo decisrio da poltica macro.
2.2. O processo da poltica pblica na esfera micro: identificao com a deciso da
poltica macro?
105
diretrizes) criadas e reivindicadas como legtimas pela poltica macro (Coicaud, 2003) 74. Tratase de um conceito de carter inter-relacional, o qual possibilita trazer tona problemticas
especificas reciprocidade existente, por exemplo, entre esfera social e poltica micro em
relao deciso poltica macro. Esta avaliao poltica requer, metodologicamente, a seleo
de variveis que nos permitam posicionar os resultados alcanados em posies distintas do
contnuo aceitao-rejeio (Coicaud, 2003); ao qual a autoridade poltica submetida no
decorrer da execuo de uma poltica pblica.
Quadro 3.4 Variveis polticas micro de identificao com a deciso da poltica macro
Variveis
sub-esferas micro
Problemticas/desafios da mudana
Relaes polticas e econmicas do
federalismo: Autonomia poltica na deciso?
Identificao do poltico
Poltica
Autonomia de financiamento e no gasto?
Identificao administrativa
Administrao pblica
Identificao social
Sociedade civil
106
107
Perfeito
Alto
(4 nveis)
Mdio
(4 nveis)
Baixo
(4 nveis)
Nulo
Negativo
108
109
110
111
As primeiras questes que surgem na anlise do caso mexicano referem-se ao por que
da redefinio no significado (natureza, extenso e escopo) do domnio pblico-estatal na
sade em cada perodo: Por que De la Madrid direcionou a reforma da sade para a
descentralizao, num contexto poltico ainda marcado pela centralizao poltica e
dependncia econmica (em relao ao governo federal) e, logo, adverso descentralizao?
Por que Salinas, no sexnio seguinte, no deu continuidade estratgia de descentralizao e
direcionou sua poltica para um novo programa social: o Programa Nacional de Solidariedade
(PRONASOL)? Por que, diferentemente de Salinas, foi politicamente possvel a Zedillo
112
retomar o processo de descentralizao da sade junto a todos os estados, s que de forma mais
aprofundada que De la Madrid?
A nossa hiptese, no que se refere elaborao das reformas e/ou descentralizao,
que os projetos de poltica pblica de sade foram condicionados, nas distintas fases da dupla
transio poltica, pela forma como a nova elite governante priista (que assumiu a presidncia a
partir de 1982), j articulada com a poltica global, em meio s crises econmicas e s
manifestaes ou potencialidade de reivindicaes da sociedade civil e/ou dos partidos de
esquerda e de centro esquerda, passou a responder a diferentes presses. A permanncia de um
Estado de matriz-cntrica de poder (Captulo 2), j num contexto de articulao com a poltica
global - e de conseqente ausncia de movimentos contra-hegemnicos de sade no processo
decisrio -, somados aos fracassos anteriores na implementao das reformas, deram condies
polticas para que Salinas rompesse com a poltica de sade anterior, e para que Zedillo
rompesse com PRONASOL, retomando a descentralizao, j num tempo mais avanado da
transio/regionalizao poltica, e seguindo de forma mais direta as recomendaes do Banco
Mundial para o setor sade.
Em todo o perodo da reforma (1982-2000) o incremento das presses de tipo
neoliberal, sobre a deciso poltica macro, se deu dentro de um padro restrito de participao
no processo decisrio (Quadro 3.3). De forma gradual e contnua, o autoritarismo-conservador
da poltica priista associou-se, no decorrer do tempo (de 1982 a 2000), ao novo
conservadorismo poltico global, de carter neoliberal. Outra hiptese que esta gradual e
contnua insero das recomendaes globais para a sade deveu-se ao carter
contraditrio inerente ao processo de legitimao da poltica priista que, de um lado, sempre
procurou atender mais explicitamente os interesses inseridos em aliana direta com o poder e,
de outro, procurou, indiretamente, atender os interesses da sociedade em geral. Esta gradual
insero das recomendaes de tipo neoliberal, na agenda da poltica macro, tambm foi
influenciada pelos baixos nveis de identificao da poltica micro, com a poltica pblica
(legislaes; valores e diretrizes) reivindicada como legtima pela poltica macro.
1.2. Sobre a identificao no processo poltico micro (deciso e implementao)
No que se refere ao processo poltico micro estadual, diferenciou-se nos trs perodos o
formato e ritmo da descentralizao/regionalizao da poltica de sade naquelas situaes. Ao
113
114
115
75
Indicadores econmicos calculados com base em sries de dados de 1980 a 2003. Fonte: INEGI (Instituto
Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica), Indicadores Econmicos de Coyuntura de 1980 a 2003. In:
www.inegi.gob.mx , acesso em maio de 2003.
76
Para uma melhor compreenso do carter poltico da crise econmica instaurada consulte os trabalhos de
Wayne Cornelius (The political economy of Mexico under De la Madrid: The Crisis Deepens, 1985-1986.
Research Report Series 43. La Jolla, Center for US-Mexican Studies, University of Califrnia, 1986) e de Blanca
Heredia (Estructura poltica e reforma econmica: el caso de Mxico, In: Mayer-Serra & Hernndez (comp.)
Lecturas sobre el cambio poltico en Mxico (2002). Mxico, DF, Fondo de Cultura Econmica.
116
cada setor, mas subordinadas reforma estrutural da economia (Poder Ejecutivo Federal,
PND, 1983).
1. A deciso no-participativa pela redefinio no domnio pblico-estatal na
sade: autoritarismo e neoconservadorismo
Como vimos, as linhas mestras do projeto de reforma da poltica pblica de sade j
haviam sido elaboradas nos ltimos anos do governo de Portillo, por meio da contratao da
consultoria de Dr. Sobern. Este foi designado por De la Madrid para o posto de Secretrio da
SSA e, assim, tornou-se o responsvel direto pela articulao poltica necessria para a
implementao da reforma estrutural da sade. Como ressalta Leal (2000) (2002), a indicao
de Dr. Sobern consistiu uma ruptura no padro de nomeao dos secretrios de sade no
Mxico. Dr. Sobern no pertencia ao tradicional grupo de sanitaristas do PRI. Pela primeira
vez o governo federal no havia nomeado um clnico para o setor, para quem o exerccio da
medicina social relacionava-se mais diretamente a questes epidemiolgicas. Em seu lugar, a
nomeao foi dada para um pesquisador da rea biomdica, com tradio em pesquisa
laboratorial e, logo, com o interesse voltado para a incorporao das cincias bsicas (Leal,
2000) (Leal, 2002). Esta mudana de perfil do secretrio de sade respondia aos interesses da
nova elite governamental. Queriam dar uma resposta nova e imediata aos problemas
evidenciados pelo modelo mdico corporativo de matriz cntrica. O grupo de Sobern
apresentou uma proposta sobre como descentralizar esse sistema, conciliando a questo da
duplicidade de gasto com a da extenso da cobertura de servios para a populao aberta. A
estratgia de descentralizao dos servios de sade includa neste trabalho (o de consultoria)
foi o piv para a implementao das outras estratgias (setorizao, modernizao da SSA,
coordenao intersetorial e participao comunitria), pois a descentralizao da vida nacional
foi um dos princpios bsicos do programa de governo de Miguel de la Madrid, postulados
desde sua campanha poltica (Sobern-Acevedo & Martnez-Narvaz, p.03).
Ressalta-se assim que a deciso pela descentralizao da poltica pblica partiu de
cima, da prpria esfera de poder. Seguiu um padro autoritrio, j de cunho neoconservador,
visto que a deciso pela mudana no domnio pblico-estatal surgiu do prprio grupo da SPP,
agora na Presidncia do pas, e com a participao exclusiva do grupo que se formaria como o
principal think-tank de economia de sade no Mxico, qual seja, a Fundao Mxicana para a
Sade (FUNSALUD). De forma politicamente significativa, os valores e estratgias
117
concernentes redefinio da poltica pblica, decididos pela nova elite priista, e sem a
influncia ou participao direta de grupos contra-hegemnicos de sade e de representantes da
poltica estadual, j apresentavam uma alta afinidade eletiva com os micro-fundamentos de
domnio da poltica econmica e, mais especificamente, com as recomendaes do Banco
Mundial para o setor.
A partir dos anos 80 o Banco Mundial acentuou sua importncia poltica estratgica na
gesto do endividamento e reestruturao econmica dos pases em desenvolvimento. Em
virtude das condicionalidades 77 de emprstimos e das recomendaes impostas, essa instituio
tambm passou a exercer amplo controle sobre o conjunto das polticas pblicas domsticas.
Embora em tempos e formas distintas entre os pases, as reformas setoriais, como as da sade,
foram condicionadas pelas polticas de ajuste estrutural do chamado Consenso de
Washington 78. Tratava-se de um consenso poltico economicamente determinante, o qual
caracterizou a atuao da poltica global da nova direita hegemnica, at incio dos anos 90.
No caso mexicano, a deciso pela reforma no domnio pblico-estatal objetivava
conciliar as necessidades da administrao da economia com a premncia da legitimao do
novo PRI perante a sociedade civil, por meio de amplas reformas setoriais, como a de sade.
Dentre as redefinies efetuadas no pblico-estatal da sade destacavam-se: 1) a
reforma administrativa do setor 2) a renovao legislativa e 3) a principal reforma
substantiva 79: a descentralizao. No primeiro ano do governo, a atuao da SSA mostrou-se
voltada para a concretizao das duas primeiras estratgias assinaladas, as quais foram
qualificadas como aes programticas que deveriam possibilitar os mecanismos
administrativos e jurdicos necessrios para implementao da descentralizao. Esta, por sua
vez, corresponderia etapa de integrao orgnica da poltica pblico que se reivindicava
77
O Banco s expande seus projetos na medida em que o pas se mostre capaz de fornecer fundos de
contrapartida. Como resultado, as aes do Banco acabam se mostrando estreitamente dependentes da vigncia
dos acordos com o FMI. Veja relatos da experincia de Stiglitz em A globalizao e seus malefcios.
78
O Consenso de Washington possui dez objetivos principais: 1) disciplina fiscal, 2) redirecionamento do gasto
pblico para investimentos com sade, educao e infra-estrutura, 3) reforma tributria, 4) taxas de juros positivas
determinadas pelo mercado em termos reais, 5) taxas de cmbio competitivas, 6) liberalizao comercial, 7)
abertura ao investimento estrangeiro direto, 8) privatizao de empresas pblicas, 9) desregulao abolir as
regulaes que impedem a entrada da competio, 10) segurana legal aos direitos de propriedade.
79
A reforma substantiva incluiu dez estratgias, cinco de nvel macro e cinco de nvel micro. As primeiras foram a
descentralizao, a setorizao institucional, a modernizao da SSA, a coordenao intersetorial e a participao
comunitria. As estratgias de nvel micro constituram a investigao em sade, o desenvolvimento dos recursos
humanos, a informao em sade, o financiamento e insumos do SNS (Sobern, entrevista 2003).
118
coma legtima, uma vez que implicaria na integrao dos servios de sade a cargo da SSA e
do IMSS-COPLAMAR, transferindo-os para os recm criados Sistemas Estatais de Sade
(SESAs).
Por meio das duas aes programticas, os princpios da nova administrao pblica e
dos micro-fundamentos da economia foram inseridos na agenda da sade. A reforma
administrativa baseava-se nos princpios de organizao administrativa e cooperao da teoria
anglo-saxnica de administrao pblica; de acordo com a qual uma organizao ou instituio
visa cooperao entre indivduos.
Quadro 4.1. O federalismo fiscal: descentralizar com eficincia econmica
O objetivo principal da literatura tradicional de federalismo fiscal definir critrios de eficincia
econmica para as polticas pblicas em sistemas federativos. Este ramo das finanas pblicas preocupase em discutir como deve ocorrer a competncia de gasto, a responsabilidade de tributao e o desenho
das transferncias inter-governamentais numa federao.
Tanto a teoria como as experincias de dficit pblico ressaltam que a questo da responsabilidade sobre
os gastos mostra-se essencial, em especial no que se refere ao incremento da capacidade do governo
prestar contas. No planejamento da descentralizao, cabe ao governo central definir as regras de
alocao e gasto de recursos em mbito nacional e, ao governo sub-nacional, planejar e decidir a alocao
de gastos de acordo com os parmetros definidos pelo centro. Sustenta-se que estes parmetros devem ser
consistentes com critrios de eficincia econmica, segundo o qual os gastos no devem superar a receita.
Em alguns setores, as funes devem ser compartilhadas, visto que os nveis mais altos de governo
exercem um papel regulatrio, enquanto os nveis mais baixos se mostram responsveis pela oferta de
servios. A chave para uma boa poltica pblica o claro entendimento dos resultados que so
importantes para o governo federal e governos locais. O governo federal deve manter controle (por meio
da proviso direta ou criao de incentivos para os governos locais) sobre funes cujos resultados so
considerados importantes para ele, e deve renunciar ao controle de funes para as quais no existem
divergncias nos governos locais sobre suas prioridades (Litvack, Ahmad, Bird, 1998, p. 11).
Com base em Musgrave, Oates (1972) apresenta algumas linhas gerais para a definio de instrumentos
de competncia de arrecadao entre os diferentes nveis de governo. Para o autor, os impostos altamente
progressivos, especialmente aqueles com propsitos distributivos, devem ser centralizados. Os nveis
mais baixos de governo no devem ter impostos sobre bases mveis. O governo central deve exercer
autoridade primria sobre bases que so distribudas de forma desigual entre jurisdies (recursos
naturais). J os tributos de usurios e taxas devem ficar no nvel mais baixo.
Considera-se essencial nivelar o nvel de gastos ao de receitas. Ao descentralizar mais receitas que gastos,
o Governo Federal pode se encontrar privado de recursos necessrios para atingir suas obrigaes. De
forma contrria, a descentralizao de gastos sem recursos adequados pode ocasionar a privao de
recursos no nvel subnacional (Shah, 1999). Da por que deve haver um planejamento e controle em
relao responsabilidade de gastos e, de forma semelhante, um projeto claro de diviso de competncias
tributrias entre os nveis governamentais.
Em relao problemtica das transferncias inter-governamentais, Oates (1972) afirma que as
transferncias tm sido usadas em Federaes para combater o dficit de cada unidade governamental.
Essas transferncias podem ser vinculadas ou incondicionais. As vinculadas visam proviso de algum
bem ou servio pr-estabelecido. J as incondicionais, consistem em transferncias que objetivam
promover uma redistribuio de renda entre os governos. O Governo Federal deve, assim, transferir
recursos para garantir a habilidade do governo local em assumir responsabilidades, adotar requisitos
mnimos para gasto com manuteno e treinamento para garantir a qualidade e sustentabilidade do
servio publico designado.
119
A reforma legislativa, por sua vez, alterava os fundamentos constitucionais para o setor
sade. Esta deixaria de ser definida como um direito social, como constava na Constituio
desde 1917, passando a configurar-se como um direito individual, aplicado especificamente
ateno mdica. Alm do carter individualista atribudo ao direito pblico, a nova legislao
tambm se basearia nos princpios do federalismo fiscal ou Economia do setor pblico (Quadro
4.1), os quais tm por fim a alocao eficiente dos recursos pblicos empregados. De modo que
as diretrizes estratgicas do novo domnio pblico, reivindicado como legtimo pela esfera
poltica macro, no faziam parte da cultura-poltica e das formas de socializao praticadas por
dcadas nas instituies de sade, quais sejam: centralismo fiscal e decisrio, no prestao de
contas, clientelismo e corrupo (Captulo 1).
Estas estratgias propunham, a partir do poder e de forma no-participativa (Quadro
3.3), uma nova identidade para o domnio pblico-estatal, contrariando diretamente os
valore/interesses e prticas dos principais atores do setor sade. Com efeito, a realizao dessas
estratgias programticas e de integrao - exigiria uma coordenao que nunca havia
existido entre as instituies cabeas do sistema de sade (IMSS e SSA). Ademais, pretendiase alterar a competncia das entidades federativas ainda no marco de uma estrutura fiscal (de
receita) centralizada no governo federal e dentro de um tempo inicial de uma lenta distenso
poltica.
Tendo em vista a extrema divergncia existente entre os valores e interesses que
nortearam as decises produzidas na esfera poltica macro, de um lado, e os valores e interesses
que tm orientado a cultura-poltica mexicana, tal reforma reivindicava uma alternncia
idealizada politicamente, pela poltica macro priista, a qual se mostrava praticamente
impossvel de ser legitimada na realidade poltica da esfera poltica micro estadual. A
realizao dessa estratgia autoritria e de tipo no-participativo (Quadro 3.3) iria requerer um
nvel extremado de negociao poltica por parte da chefia da SSA com o IMSS, de um lado, e
com governadores, de outro, como veremos.
120
80
81
J no ISSSTE a situao era outra, Sobern foi nomeado como presidente do Conselho Tcnico desse Instituto.
Para detalhes sobre estes conflitos, veja o captulo VII da tese de Gonzlez-Block, indicada na bibliografia.
121
No que se refere renovao legislativa, esta foi iniciada em 1983 com a modificao
do artigo 4o da Constituio, colocando a proteo sade como direito individual e
responsabilidade do Estado. Esta legislao no foi fruto de uma negociao poltica no
Congresso Nacional, como na democratizao brasileira. A nova lei foi elaborada pela equipe
de Sobern e instituda por Decreto Presidencial e ratificada pelo Congresso priista. Esta
mudana se traduziu em instrumento poltico, de cunho normativo, por meio do qual a nova
coalizo poltica contraditoriamente reiterou seu compromisso com a Constituio de 1917 e,
portanto, com o amplo pacto social resultante da Revoluo Mexicana. De forma semelhante a
1917, o meio normativo mais uma vez se converteu em instrumento de legitimao do Estado
perante toda a sociedade. No entanto, continuava-se utilizando mecanismos autoritrios de
representao para modificar o fundamento constitucional do prprio direito na nova
legislao. A nova Lei institua a sade no mais como direito social de todos, este direito
assumia um carter individual, condicionado ao nvel de renda do indivduo (Quadro 4.2).
Quadro 4.2 Lei Geral de Sade de 1984: as bases da reforma
TITULO SEGUNDO - Sistema Nacional de Salud
Artculo 7: La coordinacin del Sistema Nacional de Salud estar a cargo de la Secretara de Salud
CAPITULO II - Distribucin de competencias
Artculo 13: La competencia entre la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general quedar
distribuida conforme a lo siguiente:
A. Corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretara de Salud:
I. Dictar las normas oficiales mexicanas a que quedar sujeta la prestacin, en todo el territorio nacional, de servicios
de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento
Artculo 20: Las estructuras administrativas se ajustarn a las siguientes bases;
II. Se establecern coordinadamente entre la Federacin, por conducto de la Secretara de Salud, y los gobiernos de
las entidades federativas;
III. Podrn tener personalidad jurdica y patrimonio propios y funciones de autoridad, en su caso, de conformidad con
los instrumentos legales de creacin;
VI. Tendrn a su cargo la administracin de los recursos que aporten las partes, con sujecin al rgimen legal que les
corresponda;
VII. Promovern y vigilarn la aplicacin de principios, normas oficiales mexicanas y procedimientos uniformes;
VIII. Tendrn participacin representantes de los usuarios, as como de los trabajadores al servicio de stas
estructuras, en los trminos de las disposiciones que al efecto se expidan, y
IX. Las dems que se incluyan en los acuerdos de coordinacin que se celebren.
CAPITULO II y III - Atencin mdica y Prestacin de los Servicios de Salud
Artculo 32: Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud.
nes tendientes a corregir las invalideces fsicas o mentales.
Artculo 34: Para los efectos de esta Ley, los servicios de salud, atendiendo a los prestadores de los mismos, se
clasifican en:
I. Servicios pblicos a la poblacin en general;
II. Servicios a derechohabientes de instituciones pblicas de seguridad social o los que con sus propios recursos o por
encargo del Poder Ejecutivo Federal, presten las mismas instituciones a otros grupos de usuarios;
III. Servicios sociales y privados, sea cual fuere la forma en que se contraten, y
IV. Otros que se presten de conformidad con lo que establezca la autoridad sanitaria.
Artculo 35: Son servicios pblicos a la poblacin en general los que se presten en establecimientos pblicos de salud
a los habitantes del pas que as lo requieran, regidos por criterios de universalidad y de gratuidad fundada en las
122
123
O baixo nvel de identificao da administrao pblica com a poltica macro pode ser
ressaltado pela poltica de sabotagem do IMSS realizou-se em trs frentes. A primeira consistiu
no no reconhecimento da SSA como coordenadora do sistema pblico de sade, levando ao
bloqueio da participao de Sobern primeiramente como presidente e, em seguida, como
integrante nas decises centrais no Conselho Tcnico do IMSS, como vimos. A segunda frente
constituiu a poltica de difamao da estratgia de descentralizao junto aos governadores. O
IMSS desqualificou perante aos governadores a capacidade da SSA para receber o programa
de solidariedade social (...) O IMSS argumentou que os Servios Coordenados careciam de
infraestrutura administrativa necessria para assimilar seu vasto programa, o que implicaria
irremediavelmente seu deterioro ao nvel nfimo dos servios da Secretaria (Gonzlez-Block,
p.203). Alm disso, O diretor do seguro social conversava diretamente com os governadores
para eles se esquivarem, no entrarem na descentralizao (Sobern-Acevedo, entrevista,
2003). A terceira frente de sabotagem, por fim, se deu mais diretamente com o pessoal do
IMSS-COPLAMAR nos estados. Dado os conflitos que j estavam ocorrendo com a chefia do
124
IMSS, e com a oposio do sindicato do prprio Instituto, Sobern foi obrigado a ver como se
encontrava a situao nas regionais. Chamei o pessoal e perguntei: querem continuar
trabalhando sob o seguro social ou sob a SSA? Muitos retornaram para o seguro social,
sobretudo para as cabeas. E me deixaram os servios de IMSS-Coplamar descabeados.
Houve muitos desajustes. O funcionamento no estava igual. Esta foi a sabotagem (SobernAcevedo, entrevista 2003).
2.2. A no identificao do poltico
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126
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128
poltica micro, desde o princpio, caracterizado por uma construo parcial e por um nvel
extremamente baixo de identificao. Nestes 14 estados, a descentralizao traduziu-se mais
numa desconcentrao operativa, com quase nenhuma autonomia poltica por parte dos
estados, e com um acentuado grau de dependncia dos recursos federais para a realizao dos
servios.
A ateno mdica pblica limitou-se ainda sobretudo ao nvel secundrio da ateno, de
alto custo, tpico das prticas IMSSianas. Dados os obstculos administrativos, de pessoal e
limitao financeira, estudos demonstram que a desconcentrao acarretou o incremento da
desigualdade de acesso aos servios de sade no pas (Lpez-Arellano & Blanco-Gil, 1993).
Ademais, com a transferncia dos programas de controle de enfermidades para os estados, a
desconcentrao tambm produziu um desmantelamento temporal desses programas. A
regresso sanitria deste perodo pode ser exemplificada com o incremento na incidncia da
malria, dengue, tuberculose, com a epidemia de sarampo; assim como o incremento da
mortalidade por desnutrio em pr-escolares e com o aprofundamento das diferenas de sade
entre os grupos e regies (Lpez-Arellano & Blanco-Gil, 1993 e 2001). Ademais, os servios
de IMSS-COPLAMAR, transferidos para os 14 estados, sofreram um processo de
desmantelamento, dado o menor percentual de recursos administrados pela SSA, bem como ao
boicote realizado pelo pessoal do IMSS. De acordo com relatrio elaborado pelo setor de
pesquisa do prprio IMSS, a produtividade dos servios mostrou-se bem maior nos estados no
descentralizados, em que IMSS-COPLAMAR continuou sob o comando do IMSS. A exceo
se deu no estado de Tabasco (Cuevas, 2003).
3. Sucesso presidencial em tempo de crise
Durante todo o governo de De la Madrid a inflao manteve-se em patamares elevados,
voltando a ter trs dgitos em 87 e 88. O PIB, por sua vez, apresentou variao negativa desde
o primeiro trimestre de 1986 (INEGI, 2003). A dvida interna era de 19% em relao ao PIB.
Sendo que a metade 83 do oramento era direcionada exclusivamente para o pagamento dos
juros da dvida interna pblica. Era uma situao insustentvel (Salinas, p.403). Como
estratgia poltica para a sucesso presidencial, o governo lanou um novo pacote de polticas
econmicas em 1987, aps o lanamento da candidatura de Carlos Salinas para Presidente.
83
Em 1988 o montante pago apenas com juros correspondia a 44,4% de todo gasto pblico federal
129
84
Veja o relato de Brachet-Marquez (2001) e principalmente de Rousseau (2001) sobre como, na vspera das
eleies presidenciais, o PSE possibilitou a conformao de uma ampla aliana da elite governamental com o
setor privado, que passou a ter maior participao na poltica econmica.
85
Ao deixar a governo de Michoacn em 1986, Cuauhtmoc Crdenas encabeou primeiramente uma corrente
democrtica dentro do PRI, e posteriormente como movimento independente. Foi o candidato a Presidncia e
coordenador nacional da FDN, formada pelos seguintes partidos de esquerda: Partido Autntico da Revoluo
Mexicana (PARM), Frente Cardenista de Reconstruo Nacional (PFCRN), Partido Popular Socialista (PPS) e o
Partido Mxico Socialista (PMS), alguns na ilegalidade antes da reforma de Portillo, outros criados a partir de
ento.
130
131
Salinas assumiu o poder em meio a uma tremenda crise poltica, em que os resultados
da eleio estavam sendo amplamente questionados na poltica e na mdia. O
descontentamento de camadas da sociedade civil com o governo priista havia sido uma das
marcas da campanha presidencial. A instabilidade poltica evidenciada na virada do sexnio
relacionava-se ao fato da poltica de reestruturao econmica ter ocasionado uma
redistribuio concentrada e diferenciada da renda produzida no pas.
Os custos sociais da poltica de ajustamento estrutural caram principalmente sobre as
classes mais pobres e mdia urbana. Foram estas camadas da populao, sobretudo nos centros
mais desenvolvidos, que deram seu voto a Crdenas. No decorrer do sexnio anterior o poder
aquisitivo do salrio mnimo sofreu uma perda de 52%, ainda no registrada no pas at ento.
O desemprego atingia sete milhes de pessoas, correspondente a 20% da populao
economicamente ativa. O gasto pblico com bem-estar, que correspondia 17,2% do oramento
em 1981, representava apenas 9,2% do oramento em 1987. A camada social beneficiada nesta
primeira fase da transio do modelo econmico havia sido sobretudo a classe exportadora.
A instabilidade poltica traduzida nas contestaes sociais lideradas pela coalizo de
esquerda e revelada nas urnas dos centros urbanos mais desenvolvidos, adicionadas possvel
fraude eleitoral comandada pelo partido do Executivo, produziu uma fragmentao na j
precria coeso da ampla aliana poltica estatal, em especial no que se refere ao setor
trabalhista, tradicionalmente inserido no poder por meio das instituies de cunho corporativo.
Novamente a crise poltica traduzia-se em questionamento da legitimidade do partido de
Estado. A sociedade havia sinalizado seu descontentamento com a poltica priista. Os
empresrios, por sua vez, haviam deixado seus interesses claros na campanha presidencial.
132
133
134
H que se destacar ainda que PRONASOL foi apresentado como o projeto do prprio
Presidente Carlos Salinas, e no como um projeto do PRI. A nfase sobretudo inicial dada ao
personalismo do Executivo visava conter as foras contrrias ao governo. Durante os primeiros
anos o programa foi administrado por meio do exacerbamento da regras informais de cunho
patrimonialista tpicas da cultura poltica mexicana (Zabludovsky Kuper) (Arellano Gault). O
novo pblico reivindicado pela poltica macro era administrado diretamente pelo gabinete
presidencial. De modo descentralizado e muito arbitrrio Salinas pde passar por cima dos
governadores estatais e dos prefeitos, designando fundos a grupos locais e outras organizaes
(Rodriguez, p.163). Sobretudo at meados deste perodo, solidariedad produziu um incremento
no nvel de identificao e aceitao na sub-esfera da poltica micro e na sociedade. A nova
poltica pblica era apresentado como um novo padro de relacionamento Estado-sociedade
(Salinas de Gortari) (Warman).
Os projetos locais de Solidariedade, ao serem produzidos com a participao
comunitria, deram popularidade ao governo de Salinas, como conexo direta entre o governo
e o povo. Como resultado destes primeiros anos, os lderes populares que apoiavam Crdenas
no novo Partido da Revoluo Democrtica (PRD) 86, ao serem beneficiados pelo PRONASOL,
deixaram de contestar o governo (Brachet-Marquez).
A partir de 25 de maio de 1992, Solidariedade passou a ser administrado pela nova
Secretaria de Desenvolvimento Social (SEDESOL), que incorporou parte do grupo sado da
SPP 87. Praticamente toda a chefia da SEDESOL provinha da esquerda, alm de serem
prximos a Luis Donaldo Colosio: o secretrio. As funes da SEDESOL foram desenvolvidas
sobretudo por meio das delegaes estaduais, cujos delegados se converteram em atores
principais e por meio de quem eram articulados os programas federais, estatais e municipais. A
nova burocracia antipobreza serviria simultaneamente para diminuir a dependncia de Salinas
86
Com a promulgao de novas leis eleitorais, Salinas havia conseguido impedir a formao de coalizes
partidrias, como nas eleies de 1988. Estas leis, de um lado, ocasionaram a dissoluo da FDN, como pretendia
Salinas. De outro, levaram Crdenas a criar o Partido da Revoluo Democrtica (PRD).
87
A SEDESOL incorporou grande parte do time de confiana de Salinas, vindo da SPP. Esta foi dissolvida por
decreto no incio de 1992. A equipe da SPP se dispersou em trs secretarias: Fazenda, Educao e
Desenvolvimento Social (SEDESOL). O Comando da Educao ficou com Zedillo, e o da SEDESOL com
Colosio.
135
Vrias empresas pblicas foram privatizadas no perodo, algumas empresas foram compradas por amigos ou
atores prximos a Salinas, os novos milionrios do pas. A liberalizao da economia, de forma poltica perversa,
e similar ao caso argentino, ocorreu sem que houve mudanas nas estruturas polticas. Veja texto de Judith A
Teichman, na bibliografia.
136
De acordo com alguns analistas, o intuito de Salinas era criar seu prprio partido, dissociando-se do PRI. Da a
origem da palavra salinismo.
90
Os programas sociais que levavam a marca Solidariedade eram divididos em reas: 1) Solidariedade para o
Bem-estar social, 2) Solidariedade para Produo, 3) Solidariedade para o Desenvolvimento Regional e 4)
Programas de desenvolvimento regional. O sub programa Solidariedade em sade encontrava-se na rea de
Solidariedade para o Bem-estar social
91
Genaro Borrego assumiu a direo do IMSS. J havia trabalhado no IMSS como chefe do Departamento de
Desenvolvimento de 1973 a 1976.
137
92
Sobern no foi mantido na SSA, possivelmente porque seu nome articulava-se diretamente com a fracassada
poltica de descentralizao iniciada por de La Madrid, e tambm apoiada pelo prprio Salinas, um dos
economistas da SPP. No entanto, Sobern e seu grupo assumiram a direo do Instituto Nacional de Sade
Pblica (INSP), que teve uma nova sede em Cuernavaca. Houve uma mudana radical no INSP, de ordem
curricular e administrativa. O INSP passou a incorporar disciplinas quantitativas e da rea de economia da sade.
Realizou convnios com a Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, e com a Escola de sade Pblica de
Harvard. Trata-se de centros promotores da economia de sade no mundo. Como fruto deste processo, o INSP
tornou-se conhecido como um dos principais centros de economia da sade na Amrica Latina. Com a reforma no
INSP, os velhos sanitaristas foram mais uma vez marginalizados do poder. Alm da mudana no INSP, Sobern
aprofundou sua articulao com o setor mdico privado e com a indstria de sade, fundando, com o patrocnio
destes setores, um think-tank voltado para a anlise e formulao de polticas de sade: a Fundao Mexicana para
a Sade (FUNSALUD). Tal processo analisado por Abrantes e Almeida, veja texto na bibliografia. A volta do
grupo de Sobern ocorrer de forma indireta com Zedillo e, de forma mais explcita, com Fox.
93
Os recursos empregados nos estados no eram mais transferidos pela SPP/Ministrio da Fazenda, mas pela
SEDESOL. Salinas tambm entregava o dinheiro para a sade em discursos polticos realizados nas localidades
(Eibenchutz).
138
PRONASOL. Um estudo de avaliao deste programa (Gmez-Dantes et al., 1999) 94, para os
estados de Chiapas, Hidalgo, Oaxaca e Guerrero, aponta que o programa aumentou a cobertura
dos servios de sade, bem como contribuiu para melhorar os indicadores de sade em geral.
No entanto, esta mesma investigao no recomenda a adoo de novas iniciativas nos moldes
do PASSPA. Essa avaliao negativa deve-se no apenas ao fato das aes de sade terem tido
um incio tardio, visto que 55% das obras s terminaram em 1994, mas sobretudo ocorrncia
de mltiplos problemas de planejamento que existiram desde a elaborao do PASSPA, os
quais impediram identificar de maneira precisa que parte dos avanos se deviam
definitivamente ao programa. A pesquisa s recomenda a implementao de um programa nos
mesmos moldes do PASSPA em casos de extrema urgncia, desastre natural ou conflito
blico 95.
Ao promover uma desconcentrao da poltica, PRONASOL produziu uma
descentralizao genuna (Rodriguez) no Mxico, e mais especificamente, contribuiu para a
regionalizao da poltica num contexto de lenta transio de um regime de partido nico
(Kauffman & Trejo). Neste contexto, em que a sociedade e a classe poltica, de esquerda ou
centro-direita, contestavam o centralismo da poltica priista tradicional, a regionalizao
poltica mostrou-se como instrumento essencial para a obteno de apoio ao governo em nvel
nacional. O processo de regionalizao se deu sob o comando dos delegados dos Comits
Locais, designados pela equipe de Salinas. Esta regionalizao centralizada pode ser
caracterizada pela forma como ocorreu 1) o incremento da participao comunitria, 2) a
alocao dos recursos para municpios e, por fim, 3) no modo como a estrutura de
Solidariedade foi utilizada para fins eleitorais.
2.2. Identificao social e participao limitada: ausncia de controle e publicidade
negativa
Os dados e relatrios utilizados nesta pesquisa j se encontravam nas mos da diretoria do INSP desde o final
do perodo de salinas, no entanto ainda no havia sido autorizado para pesquisa e publicao. Tal autorizao s
ocorreu aps a derrota do PRI.
95
Veja tambm pesquisa coordenada por Mario Bronfman, na bibiliografia.
139
um projeto para qualquer tipo de obra pblica (Rodriguez, p. 166). No entanto, a inteno de
promover de fato a participao da comunidade no se verificou no decorrer do processo. A
participao comunitria mostrava-se limitada pelo poder dos delegados dos Comits Locais,
que selecionavam os programas e decidiam sobre sua implementao.
Como resultado, a comunidade local no tinha voz na elaborao dos projetos, nem se
envolvia no decorrer da implementao. Prevalecia uma articulao autoritria, de cunho
populista, entre a poltica e a sociedade. O nvel de identificao social com o domnio pblico
populista, apesar de se posicionar no nvel Baixo2 no incio do perodo, apresentou uma
mudana no decorrer de sua execuo; indo do nvel Baixo2 para o Baixo1 ou mesmo Nulo,
em alguns estados. O posicionamento do nvel de identificao ainda em intervalos do nvel
Baixo (entre 1 e 2), bem como seu decrscimo abrupto, aqui estimado, deveu-se ao fato da
poltica ter sido estendida apenas clientela articulada com o poder. Tal participao limitada,
como revelou a publicidade negativa de PRONASOL no final do perodo, no se traduziu na
representao dos interesses e necessidades do pblico em geral, como ter acesso com
qualidade ao servio de sade. Esta percepo negativa em relao poltica pblica se
mostrar evidente em Chiapas, um dos estados estratgicos na implementao de Solidariedad
Social. Os efeitos perversos dos programas adotados, como o PASSPA, mostraram-se como
um dos fatores determinantes da Revoluo originada no estado no final do perodo de Salinas,
como veremos.
2.3. Identificao poltica: personalismo e corrupo
140
96
PRONASOL foi considerado um fracasso como programa de extino da pobreza. Veja os textos de Barajas,
Soria, Laurell e Brachet-Marquez, na bibliografia. Tambm foi um programa marcado pela constante corrupo e
desvio de verbas.
141
PRI, a economia foi mantida estvel custa da captao do capital de risco internacional 97. E
mesmo em meio crise poltica, o PRI obteve ampla vitria nas eleies presidenciais98. A
vitria de Zedillo - o candidato indicado pelo partido aps o assassinato de Colosio foi
garantida pela sustentao poltica adquirida pelo governo com o pblico Solidariedad, de um
lado, e com as polticas de privatizao e estabilizao da economia, por outro.
O pblico solidrio reivindicado por Salinas teve, por fim, sua legitimidade questionada
ao final do perodo. A implementao de Solidariedad revelou que seu intuito principal era
antes justificar poltica e socialmente o aprofundamento da reestruturao econmica, bem
como tecer relaes polticas com clientelas locais. Esta ltima inteno mostrou-se clara nos
efeitos perversos de PRONASOL: fim poltico eleitoral, corrupo, desvio de verbas e no
combate pobreza. A inteno de reestruturao econmica, na rea da sade, mostra-se
evidente com o fator dos setor privado de sade - composto pelo setor de ateno mdica e de
seguros de sade -, ter conseguido algo ainda indito na Histria mexicana: o privado cresceu
de forma extremada em relao ao pblico (Soria). O incentivo ao seguro mdico, em
crescimento deste 1987 (Laurell, 1995), deu-se com a instituio da reduo no imposto de
renda 99.
97
Mxico havia ingressado ao NAFTA desde janeiro de 1994. Em meio s crises o Secretrio da Fazenda emitia
novos ttulos de captao de curto prazo, comprados sobretudo por Estados Unidos e Canad. Caso os
compradores destes ttulos no quisessem renov-los no futuro prximo, a economia mexicana teria que sofre
r as conseqncias da sada de 30 mil milhes de dlares a partir de dezembro de 1994.
98
O PRI obteve 48,69% dos votos totais, o PAN 25,92% (20,87%) e o PRD 16,58%. Em relao a 1988, o
decrscimo no percentual de votos do PRI foi acompanhado pelo incremento dos votos do PAN e sobretudo da
esquerda cardenista (agora no PRD).
99
Sobre o crescimento do setor privado no Mxico, veja texto de Tamez & Eibenchutz, na bibliografia.
142
Zedillo assumiu o governo em meio a uma crise poltica e partidria mpar na Histria
do PRI. Esta crise foi desencadeada por uma srie de eventos que trouxeram tona os efeitos
poltico-sociais da estratgia poltica salinista, bem como revelaram as divises existentes no
apenas no mbito da prpria elite governamental - originria na SPP - como tambm dentro do
PRI, entre neoliberais e nomenklatura 100. Esses eventos tiveram incio no final de 1993,
exatamente quando o grupo da SPP parecia ter motivos de sobra para comemorar o xito das
polticas pblicas adotadas. Do ponto de vista da economia, o sucesso da estabilizao
mostrava-se evidente na queda drstica da inflao e o da liberalizao econmica na entrada
em vigor do Nafta. No que se refere reforma social, seu xito poltico sustentava-se na ampla
rede de apoio obtida com PRONASOL e na conseqente nominao do candidato de Salinas
Presidncia.
1. Crise impar em tempo de neoconservadorismo: o peso poltico do
determinismo econmico na nova redefinio do pblico
Brachet-Marquez descreve bem o carter singular desta crise.
Poderamos dizer que a convergncia de acontecimentos que levaram ( crise) foi
nica, e por tanto, imprevisvel: primeiro, a rebelio em Chiapas, seguida, depois, pelo
assassinato de Colosio, o qual foi acompanhado da incompetncia policial e judicial; em
seguida a nomeao apressada de Zedillo (sem relao aparente com as necessidades do
momento, as quais exigiam uma figura conhecida e reconhecida); e finalmente o impasse
100
Estas divises se davam em torno das mudanas nas polticas pblicas, sobretudo a econmica e a social, e em
torno da forma como Salinas estava conduzindo a sucesso presidencial. Veja trabalho de Rousseau.
143
econmico cada vez mais perceptvel, mas desatendido pelo governo a fim de melhorar sua
imagem na batalha eleitoral de agosto. As eleies, apesar de terem sido ganhas pelo PRI,
foram carregadas por tenses e incerteza. A este momento se sucedeu outro, igualmente
carregado de emoes contraditrias, quando foi assassinado Jos Francisco Ruiz Massieu,
ento Secretrio Geral do PRI, o que desatou uma campanha de acusaes e contra acusaes
no seio da elite partidria, e levou fracassada priso de um suposto culpado, na pessoa do
deputado Manuel Munz Rocha, que culminou com a priso de Ral Salinas Gortari, irmo do
presidente Salinas (Brachet-Marquez, p.258-9).
A elite governamental que ascendia ao poder, apesar de fazer parte do grupo neoliberal
priista da SPP, possua algumas caractersticas distintas em relao aos dois ltimos sexnios.
Zedillo era um jovem tecnocrata com doutorado em economia em Yale. No fazia parte nem da
nomenklatura priista, nem do time que havia formado a faco neoliberal do PRI desde os anos
80. Era de fato uma figura nova tanto no PRI quanto na administrao pblica mexicana. Teve
portanto que formar seu prprio time de governo com base em suas limitadas relaes polticas
(Rousseau). Na chefia da SPP, por exemplo, que voltaria a ter destaque no governo, colocou
uma segunda gerao de jovens economistas, na maioria recm doutores de Yale e sem prtica
na administrao pblica 101. Para o Presidente e sua equipe de confiana a situao de crise
vigente foi interpretada como desafios polticos que colocariam prova sua capacidade de
governo (Rousseau). Foi em respostas a estes desafios e mais especificamente, forma como
os desafios polticos internos foram conciliados s demandas externas que se deu a
conformao da agenda do novo governo. Nesta agenda, Zedillo e sua equipe procuraram
conciliar a questo da continuidade com a necessidade de se aprofundar mudanas nas polticas
pblicas e no regime poltico.
O carter de continuidade da agenda mostrava-se presente na inteno de prosseguir
como as polticas econmicas de cunho neoliberal. J o carter de mudana residia na
revalorizao do federalismo, sob a forma do Novo Federalismo. Tratava-se de um programa
estratgico, relacionado ao Plano Nacional de Desenvolvimento, e a ser aplicado a vrias
reformas setoriais, no intuito de resgatar sobretudo a unidade nacional. Esta opo estratgica
pelo federalismo advinha do esgotamento poltico da matriz cntrica mexicana, o qual
101
Veja o trabalho de Rousseau para mais detalhes sobre a composio do novo governo e mudanas nestes
cargos ainda no primeiro ano, sobretudo as mudanas na rea financeira e na prpria chefia da Secretaria da
Fazenda (SHCPP), ocasionadas pelo erro de dezembro.
144
145
102
Grifo meu
146
Quadro 6.1. Polticas de Segunda Gerao: combater a pobreza e criar regras institucionais para o
crescimento do mercado.
As chamadas polticas de segunda gerao, alm de se basearem nas j tradicionais
recomendaes de polticas de desregulamentao e abertura econmica iniciadas na dcada de oitenta,
tambm passam a englobar a execuo de programas sociais focalizados na populao mais pobre.
Neste contexto, as polticas sociais so consideradas como investimento humano, vistas no apenas
como instrumentos de reduo de pobreza, mas principalmente como fator essencial para a formao de
capital humano e, no caso especfico da sade, como instrumento de conteno do incremento de
algumas morbidades em nvel global.
Aps mais de uma dcada de recomendaes seguidas por implementaes incompletas de
ajustes estruturais nos pases em desenvolvimento, o Banco Mundial foi obrigado a trazer as questes
polticas para suas anlises e avaliaes estratgicas junto a esses pases, como mostra o World
Development Report 1997: The State in a Changing World. De acordo com o Banco, as reformas de duas
dcadas falharam ou por que no existem instituies que apiem os mercados, ou porque os indivduos
103
ou grupos mais poderosos manipulam os resultados. As situaes de crises econmicas, ocorridas em
meio aos ajustes, foram atribudas ao carter incompleto ou inadequado das reformas comercial e
financeira, ou imputadas corrupo existente, ao investimento pblico inadequado e s burocracias
excessivas que limitam as reformas de mercado (World Bank, 2000).
Advoga-se, assim, a existncia de uma articulao necessria entre combate pobreza e ajuste
econmico estrutural. O aprofundamento das reformas de mercado visto como primordial para que haja
um melhor resultado no setor sade, como investimentos em infraestrutura, em treinamento, em
medicamentos e em outros insumos. No existe, contudo, uma nica recomendao para um setor sade
com sucesso, mas algumas iniciativas so consideradas essenciais, como: medidas que corrijam as
falhas de mercado e assegurem que as intervenes com altas externalidades; gasto adequado em
intervenes de sade pblica cruciais como imunizao e cuidado pr-natal; melhor alocao do gasto
com sade, para que as intervenes de alto custo que beneficiam apenas um nmero relativamente
pequeno da populao - no desviem recursos de atividades voltadas para o atendimento de um maior
nmero de pessoas; acesso ao servio de sade, que grandemente determinado pela natureza,
distribuio, custo e qualidade dos servios pblicos e privados (Bayer et al., p. 174).
103
147
editada por Luis Tllez, assessor do Presidente, com a consultoria do FUNSALUD, um thinktank fundado em 1985 pelo ex-secretrio de sade, Dr. Sobern, nos ltimos anos do sexnio
de De la Madrid (Leal, 2003) (Leal, 2000).
No posto de secretrio de sade Zedillo colocou um clnico renomado, de prestgio
nacional e internacional. Dr. Ramn de la Fuente membro honorrio de vrias sociedades
nacionais e internacionais, ex-diretor na Faculdade de Medicina da UNAM (de 91 a 94) e atual
reitor dessa mesma universidade. Como ressalta Leal, com a escolha de Ramn de la Fuente,
Zedillo silenciou todas as vozes inconformadas e pde orientar de Los Pinos a reforma da
sade. Apoderou-se dela, por meio de seu coordenador e assessor Luis Tllez, que assistido por
la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD) dirigida por Guillermo Sobern, havia
se convertido num furioso defensor do free market desenhou toda a reforma (Leal, 2002,
p.95).
verdade que na nova proposta de descentralizao do setor, Zedillo e Tllez de certa
forma tentaram utilizar o aprendizado de Zedillo com a federalizao da educao, mas h que
se reconhecer que, sobretudo, conciliaram os marcos e aprendizados da anterior
descentralizao da sade com as recomendaes internacionais para o setor e, mais
especificamente, com as Notas de Estratgias entregues pelo Banco Mundial ao governo
federal 104. Estas notas reconhecem a dificuldade de implementao da descentralizao no
Mxico; fato alis constatado pelo Banco no decorrer das reformas de Primeira Gerao ou
Consenso de Washington no mundo. De forma semelhante a outros documentos do perodo,
tais notas conciliam questes de eficincia econmica tpicas do federalismo fiscal tradicional
(nas Cincias Econmicas e utilizado no Consenso de Washington) com o argumento de
reduo da pobreza (Quadros 4.1 e 6.1).
Neste novo tempo de aprendizado da poltica global, a descentralizao no apenas
continua a ser considerada como estratgia essencial para as reformas, como tambm passou a
ser vista como um dos principais desafios no processo de redefinio do pblico no mundo e,
104
Estas notas foram entregues ao futuro Governo em 1994, e a presso para a implementao das mesmas se
deram de forma mais acirrada aps a crise causada pela desvalorizao do peso em dezembro. O atual Presidente
Fox recebeu este mesmo tipo de recomendao, no mais em Notas, mas por meio da publicao Mxico: Una
agenda Integral para el Desarollo para la Nueva Era.
148
Onde funciona de forma efetiva, a descentralizao contribui para: 1) aliviar o peso causado pelo planejamento
do governo central e pelo controle de atividades econmicas e sociais; 2) simplificar os procedimentos
burocrticos e pode incrementar a sensibilidade do servidor pblico em relao s necessidades locais; 3) ajudar
os ministrios a alcanarem um maior numero de reas locais com servios; 4) aumentar a representatividade de
vrios grupos polticos, tnicos, religiosos e culturais no processo de deciso; 5) aliviar os gestores chaves dos
Ministrios centrais das rotinas de tarefas, permitindo que eles se concentrem na poltica; 6) criar maior
oportunidade de participao dos residentes locais no processo de deciso; 7) ocasionar programas responsivos
mais criativos e inovadores; 8) aumentar a estabilidade poltica e unidade poltica, ao permitir que os cidados
controlem programas pblicos no nvel local (Rondinnelli, 1999, p. 4 ).
106
Uma das caractersticas da economia da sade, como da prpria economia, a sua independncia da poltica,
fundamentada em princpios normativos deslocados da realidade social e limitados as clausuras e princpios
derivados de mtodo individualista que vigora na anlise econmica.
149
107
A reforma do IMSS no ser analisada neste trabalho. Vale ressaltar, no entanto, que foi uma condio imposta
pelo Banco Mundial a fim de conceder maiores emprstimos ao Mxico (Laurell, 1998). Com a nova Ley do
IMSS de 1995, a instituio passou por uma reforma profunda; teve seu quadro de chefias modificado e foram
introduzidos mecanismos de mercado para alocarem seus recursos, por meio da ampliao da cobertura atravs de
um pacote bsico para assalariados no necessariamente inseridos no mercado formal de trabalho. Veja os
trabalhos de Gonzlez Rossetti & Mogollon (Enhancing the political feasibility of health reform: the Mexican
case. Harvard School of Public Health / Latin America and Caribbean Regional Health Sector Reform Initiative),
e de Ramirez Lpez (La seguridad social: reformas y retos. Mxico, IIES-UAM, Miguel ngel Porra, 1999).
108
Estes programas bsicos j vinham sendo amplamente recomendados nas publicaes do FUNSALUD.
150
Estas aes se limitavam ao 1) saneamento bsico familiar, 2) administrao dos casos de diarria, 3)
tratamentos antiparasitrios, 4) identificao de infeces respiratrias agudas; 5) preveno e controle da
tuberculose pulmonar, 6) preveno e controle da hipertenso arterial e diabetes, 7) vacinao, 8) vigilncia
nutricional e crescimento da criana, 9) servios de planejamento familiar, 10) ateno pr-natal, do parto e
puerperio, 11) preveno de acidentes e tratamento de leses, 12) participao social.
110
O programa inicial se destinava aos municpios localizados em 11 estados: Campeche, Chiapas, Guerreo,
Hidalgo, Muchoacn, Oaxaca, San Luis Potos, Yucatn, Veracruz y Zacatecas (Poder Ejecutivo Federal, PNS,
1995). No decorrer do processo, mais sete estados adotaram o PAC, compreendendo 18 estados no total.
151
152
153
Nesta nova fase a transferncia de recursos ficava menos restrita arbitrariedade das
negociaes polticas. A partir de 1997 os recursos financeiros passaram a ser transferidos
mediante a aplicao de uma frmula que considera, entre outros fatores, a taxa de
mortalidade, o ndice de marginalidade e o gasto com sade. Com este novo critrio, os
recursos eram repassados por meio do Fundo de Recursos para os Servios de Sade (FASSA),
estabelecido pelo Ramo 33 (Recursos Federais para Entidades Federativas e Municpios) do
Oramento Federal. A transferncia era efetuada pela SHPC para as Secretarias de Finanas
das entidades federativas, que, por sua vez, os repassavam para os OPDs.
Essa transferncia da administrao, de bens e de recursos para os estados possibilitou
de fato um aceleramento no ritmo da descentralizao mexicana, iniciada com De la Madrid, e
estagnada nos anos de Salinas. Este ritmo mais acelerado, no entanto, no resultou em
autonomia fiscal e decisria da poltica de sade nos estados. Os limites da redefinio do
pblico ainda mostravam-se maiores que as possibilidades de avano.
Observe que apesar do acrscimo de transferncia de recursos para os estados, o velho
centralismo permaneceu na estrutura fiscal e tributria do Mxico, que consiste na
concentrao da arrecadao tributria no Governo Federal e na pouca flexibilidade
oramentria para estados e municpios arcarem com seu papel de interveno na estrutura
local (OCDE, 1998) (Sempere & Sobarzo). Esta centralizao aplica-se ao caso da sade
porque a descentralizao dos servios foi efetuada sem que se verificasse um incremente na
autonomia tributria das entidades federativas. Em vez disso, privilegiou-se a adoo de
medidas que ocasionaram o incremento dos repasses etiquetados, e, portanto de dependncia
do oramento federal.
Alm disso, os OPDs no tinham autonomia de deciso em relao ao uso destes
recursos transferidos, os quais s podiam ser gastos em programas determinados pela SSA. Os
recursos, como dizem os mexicanos, chegavam etiquetados e os estados no podiam utilizalos para investir com nova infra-estrutura, empregar mo de obra ou realizar qualquer outro
projeto (Arjonilla Alday, 2001) (Abrantes Pgo, 2001b). S podiam fazer isto com a aprovao
do Governo Federal. Como resultado, a transferncia de recursos no se traduziu em
incremento da autonomia decisria nos estados sobre a conduo da poltica de sade. Esta
autonomia ficava restrita parte oramentria de origem do prprio estado, o que varia
grandemente no pas. Em todo o pas o gasto em sade de origem estatal manteve-se prximo
154
a 10% (4,68% no ano 2000) e no se conseguiu incluir de forma contnua fontes adicionais de
financiamento nos estados (Olvera, 2002, p. 131). No estado de Colima apenas 0,6% do total
do gasto com sade de origem estadual (Maldonado, 2003). Em Baja Califrnia Sur este
montante era de 4,7% em 2000 (Olvera, 2002, p.94). A exceo se deu novamente com
Tabasco, e com o ltimo ente federativo a entrar na descentralizao: o Distrito Federal. Em
2000, os gastos de Tabasco e Distrito Federal com sade representaram mais de 50% do total
do gasto com sade destinado populao no assegurada em cada uma destas unidades
federativas (SSA, 2003)
A continuidade do constrangimento poltico-fiscal explica porque a ateno mdica
pblica no era gratuita em nenhum estado do Mxico, apesar de ser dirigida para a populao
no assegurada e de menor renda. No apenas a cobrana, como tambm o incremento no
preo do servio foi um dos meios utilizados pelos estados a fim arrecadar recursos para a
sade. Em Baja Califrnia Sur, por exemplo, o valor da consulta varia entre 10 e 30 pesos
(Olvera, 2003).
O ainda baixo nvel de identificao poltica, em especial no que se refere precria
autonomia decisria da poltica micro, relacionou-se tambm a dois impasses polticoadministrativos caractersticos dessa desconcentrao politicamente dependente: o conflito
decisrio que se criou entre as secretarias estaduais e os OPDs, e a questo no resolvida da
transferncia dos trabalhadores federais. Ao dar poder para as OPDs, o governo Federal gerou
um confronto de autoridade entre as duas principais burocracias do setor: Secretarias estaduais
e OPDs. Como na maioria dos estados a direo da SES distinta das OPDs, verifica-se uma
indefinio sobre quem decide a poltica estatal de sade. Apesar deste papel ser
normativamente atribudo SES a direo da OPD quem est em contato direto com a SSA
(Molina, 2003).
No que se refere descentralizao dos recursos humanos, este um dos grandes
impasses e desafios da descentralizao mexicana, os quais permanecem at os dias de hoje,
uma vez que o Sindicato Nacional continua a ter uma posio contrria descentralizao
(Molina, 2003), em virtude do piso salarial dos estados ser inferior ao nacional (Abrantes, 2001
e 2003).
155
111
Baja California, Campeche, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Durango, Hidalgo, Michoacn, Nayarit, Oaxaca,
Puebla, San Luis Potos, Sinaloa, Tamaulipas, Veracruz, Yucatn e Zacatecas.
156
Convm ainda ressaltar que todas as etapas da reforma e/ou descentralizao no Mxico
ocorreram, nesses vinte anos, com pouca ou quase nenhuma participao da sociedade
(Cabrero, 2001) (Arjonilla Alday, 2001) (Abrantes, 2001) (Nigenda, 2001), seja na elaborao,
seja na implementao. Os conselhos de sade so rgos deliberativos, no tm poder de
deciso (Arjonilla Alday, 2001) (Abrantes, 2001). J os grupos de trabalho de base criados pelo
PRI, eram organizados como clientela poltica. O PRI dava dinheiro a esses grupos para ganhar
a eleio (Nigenda, 2001). Na maioria dos estados, como mostra o caso de Sonora 112, apenas a
cpula da Secretaria de Sade sabia que a descentralizao estava correndo.
A descentralizao da sade pblica mexicana traduziu-se de fato numa
desconcentrao poltica e economicamente dependente, que pode ser qualificada como
descentralizao propriamente dita em poucos estados, e sobretudo no Distrito Federal e em
Tabasco. O processo to diverso e heterogneo quanto o prprio Mxico, e mais
especificamente sua poltica e economia regional 113. A descentralizao promovida por meio
do incentivo do pacote bsico de fato incrementou, ou melhor, gerou cobertura para populao
com acesso nulo ou limitado de servios mdicos em zonas rurais, que em 1997 chegou a
cobrir 6 milhes de pessoas em 18 estados (OPAS, 1998). Contudo este incremento se limitou
a um nvel bsico de intervenes de sade, inferior ao primeiro nvel de ateno praticado
anteriormente nos estados (Lpez-Arellano, 2003) (Santana, 2003). Este incremento tambm se
deu de forma precria em vrios estados devido prpria desorganizao da burocracia estatal
e ao precrio abastecimento de medicamentos essenciais em estados que adotaram o PAC
(Gmez-Dantes et al., 2001), por exemplo.
Ademais, no decorrer de dcadas a aquisio de insumos e equipamentos, tanto no subsetor do IMSS quanto no da SSA, tem sido caracterizada pela corrupo. Tal fato ganhou
tornou-se pblico sobretudo ao final da longa transio de regime e depois da democratizao.
No se trata apenas de crise conjuntural, mas de cunho estrutural, ou melhor scio-cultural
(Arellano Gault, 2000). A corrupo envolve o mal uso do dinheiro pblico, ou mesmo o seu
112
Raquel Abrantes conta que em ocasio de uma pesquisa efetuada em Sonora, os trabalhadores da administrao
e mdicos entrevistados ficaram surpresos ao saberem que ela estava estudando a descentralizao da sade
pblica no estado (Abrantes, 2001).
113
Para uma anlise dos casos de Colima e Baja Califrnia Sur veja, consecutivamente, os trabalhos de
Maldonado e Olvera na bibliografia.
157
desvio para fins privados, gerando efeitos perversos condio de sade da populao. Ela
evidencia-se na socializao de pagamento de comisses, como condio para compra de
produtos mdicos e hospitalares. At o perodo de Zedillo, o processo de construo do
pblico. decidido e implementado de forma no participativa, e sem envolvimento da
sociedade, no possibilitou o desenvolvimento de formas menos perversas de socializao no
pblico: como a transparncia e a prestao de contas. Ao prevalecerem as velhas formas de
socializao, no se verificou uma mudana no entendimento das pessoas envolvidas em
relao ao significado do pblico. No houve portanto, uma identificao com o pblico
reivindicado como legtimo pela esfera poltica macro. A anlise comparada demonstra que a
participao e envolvimento da comunidade e de profissionais de sade, bem como do poltico
local, mostram-se essenciais na luta contra a corrupo.
Como conseqncia destes efeitos sociais perversos, o processo em construo no
altera a imagem que a sociedade tem em relao ao pblico na sade, a publicidade negativa
milita contra o pblico e a favor do privado.
3. Uma nova aliana com
neoconservadorismo global
sociedade:
autoritaritarismo
priista
O PRD, que se encontra no governo do DF, tem adotado uma poltica de sade distinta da SSA,
implementando polticas condizentes com o marco da sade coletiva. Sob a direo de Asa Cristina Laurell, a
Secretaria de Sade do DF recusou a seguir o programa de Qualidade na sade do secretario de Fox (Julio
Frenk), apresentando sua prpria estratgia de gesto. Dentre as polticas diferenciadas em relao ao governo
federal e demais unidades federativas, destacam-se o atendimento mdico e distribuio de medicamentos
gratuitos para idosos (Laurel, 2003) (Lpez-Arellano, 2003).
158
favor da descentralizao e, com exceo do PRD, a favor dos pacotes bsicos. O que varia a
forma como se tenta efetuar tais intervenes. J a relevncia econmica, por sua vez, patente
no fato de Mxico ter se convertido em exemplo de sucesso na implementao de polticas
sociais antipobreza, como mostram as sugestes feitas pelo Banco Mundial ao governo Lula no
primeiro semestre de 2003. Nestas sugestes, enfatiza-se sobretudo o incremento da cobertura,
no as problemticas concernentes implementao da mesma. Enfatiza-se a focalizao, em
detrimento da universalizao dos servios de sade.
Trata-se de mudanas que certamente tiveram uma dinmica poltica mais conflitiva e
acentuada do que a ressaltada nesta seo do trabalho. No entanto, a ausncia de estudos
polticos sobre a implementao da descentralizao e as limitaes de tempo para a realizao
de uma pesquisa mais aprofundada no Mxico nos impedem, por hora, ir alm da anlise
poltica aqui efetuada sobre o perodo de Zedillo. Os documentos oficiais supem que a
descentralizao ocorreu perfeitamente em todos os estados. Contudo, como bem assinala uma
pesquisadora mexicana, ela significa o seguinte: que a deciso barra num nvel ou no outro,
mas segue centralizada (Arjonilla Alday, 2001). O fato que contraditoriamente, porm de
forma politicamente significativa, a descentralizao acentuou-se aps a crise de 1994, em
meio ao incremento da pobreza e ao conseqente aumento da demanda de servios de sade do
subsistema da SSA 115. Apesar das problemticas e limitaes envolvidas, bem como ao fato de
representar um novo pacto poltico de ateno limitada sade, a descentralizao mais exitosa
no Mxico foi a da sade pblica (Cabrero, 2001).
4. Consideraes sobre a dinmica scio-poltica da reforma pblica: vnculos
entre os processos polticos macro e micro
A redefinio do pblico no Mxico no se confundiu com o processo de
democratizao, como no Brasil, mas se relacionou com a reestruturao da economia. Da o
porqu da deciso ter se dado ainda no plano poltico-administrativo, sem o envolvimento
direto ou dos velhos profissionais de sade (do PRI) ou de atores contra-hegemnicos do setor.
115
Dados da Encuesta Nacional de Salud II de 1994 revelam que 59,5% da populao no possua nenhum seguro
de sade (pblico ou privado), mostrando-se assim dependente do sub-sistema de sade pblica da Secretaria de
Sade (SSA) dirigido para a populao no assegurada. Esta condio atingia em mdia 77,8% da populao
nos estados de Hidalgo, Oaxaca, Guerrero e Chiapas. Fatores como baixo nvel econmico, nvel de renda inferior
a cinco salrios, usurios no idosos e habitantes da comunidade rural so os que mais caracterizam os usurios
dos servios da SSA.
159
As decises foram tomadas pelo Presidente e Ministrio da Fazenda juntamente com o thinktank de economia de sade - nos perodos de De la Madrid e Zedillo -, e pelo Presidente e
grupo da Secretaria de Desenvolvimento Social (SEDESOL) no perodo de Salinas; em
resposta s crises desencadeadas pela dupla transio mexicana. O intuito da nova elite poltica
- a cada sexnio ao redefinir o pblico na sade era amenizar as crises e, assim, garantir a
permanncia do PRI no poder. As redefinies do pblico foram, portanto, efetuadas a partir da
prpria esfera poltica, j articulada com a poltica global, sem a interferncia de movimentos
sociais ou de atores polticos ligados a eles. O pblico reivindicado como legtimo era
questionado no final e incio de cada sexnio. Tal reforma foi caracterizada por uma recorrente
crise de legitimidade e por uma alta descontinuidade do pblico reivindicado como legtimo
pela poltica macro. Como resultado, redefinia-se um nova poltica pblica a cada governo
O ritmo da implementao do novo pblico, na esfera poltica micro, foi condicionado
pelo modo como os atores chaves no setor entraram em conflito nos anos de De la Madrid, e
depois, nos anos de Zedillo, tiveram seus conflitos negociados (no Conselho Nacional de
Sade), evitados (pela dupla estratgia de reforma na sade), e redefinidos por meio da
revalorizao do novo federalismo de Zedillo. Tal ritmo se verificou devido predominncia
dos valores patrimonialistas e de praticas IMSSsianas em relao aos valores e prticas
revindicadas a partir de cima. Tratou-se de um ritmo inicial lento, seguido por uma parada
com regionalizao, e retomado de forma mais acelerada aps seis anos, no perodo de Zedillo.
Esta retomada deveu-se a uma articulao entre presses polticas internas e internacionais, no
entanto, dado o carter no participativo e neoconservador da reforma, foi possvel nesta
terceira etapa, inserir de forma mais determinante as recomendaes da poltica neoliberal
global em relao sade.
Quanto ao formato da descentralizao, esta se apresentou mais como uma modalidade
de desconcentrao, com caractersticas de descentralizao financeira e decisria em poucas
unidades federativas. A continuidade da centralizao da arrecadao tributria foi uma das
marcas deste processo. A autonomia poltico-decisria, logo de gesto do setor, mostrou-se
limitada pela pouca (e nula em alguns estados) autonomia fiscal-financeira das entidades
federativas.
De acordo com a literatura hegemnica atualmente sobre processo decisrio ou poltica
e reforma de sade na Amrica Latina (Bossert) (Bossert & Rosseti) e no Mxico (Funsalud)
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A equidade na alocao de recursos relaciona-se, de formas distintas entre os pases, a outras problemticas da
eqidade (como a eqidade no gasto, no acesso e na qualidade dos servios pblicos)
165
do movimento tiveram que negociar seus interesses no apenas com o setor privado e
burocracia do INAMPS, mas tambm com a classe poltica partidria, representativa dos
interesses daqueles velhos atores no novo Congresso. Este embate ocorreu em vrios espaos
da poltica, que se tornaram politicamente mais permeveis e plurais, integrando representantes
polticos do movimento e/ou sendo influenciados pelo movimento, e em alguma medida
tambm influenciados pela realidade poltica das AIS/SUDS j em construo na esfera micro.
Embora de forma distinta do perodo de Sarney, o movimento sanitrio continuou
influenciando a esfera poltica e participando do processo decisrio de regulamentao do SUS
de Collor a Cardoso (1990-98). A nossa hiptese que essa participao diferenciada deve ser
atribuda 1) ao surgimento de uma coalizo poltica hegemnica identificada poltica e
simultaneamente com o neoliberalismo e democratizao, adotando polticas de estabilizao
macroeconmica e, conseqentemente, de conteno de gastos pblicos; 2) e ao fato de ter
ocorrido mudanas qualitativas no movimento sanitrio, caracterizadas pelo esvaziamento
(Rodriguez Neto, 2003) ou despolitizao do movimento (Paim) (Pinheiro, entrevista 2003) 117.
Neste contexto, o Ministrio da Fazenda e o Ministrio da Sade e Conselho Nacional de
Sade, alm do Ministrio da Previdncia e Congresso, apresentaram-se, na poltica macro,
como principais espaos institucionais de luta no processo de regulamentao do SUS nos anos
1990. As Conferncias Nacionais de Sade no tiveram mais a mesma capacidade de
mobilizao poltico-social, nem o mesmo peso poltico da 8 Conferncia, ocorrida no
princpio da redemocratizao. Da o porqu da questo do financiamento e, logo, da
redistribuio de recursos, ter se tornado o foco deste embate.
Nessa fase de regulamentao do SUS (1990-1998), de Collor a Cardoso (1o governo),
verificou-se uma influncia progressiva da ortodoxia econmica sobre a construo poltica do
SUS. Embora de forma distinta, a coalizo poltica tentou reverter/desacelerar o processo de
descentralizao e/ou redefinir a forma como se daria a realizao do direito constitucional
117
O movimento tornou-se mais complexo, com o envolvimento de novos atores, acarretando o esvaziamento de
uma ou outra entidade e o fortalecimento de outras, criando s vezes at confuses a respeito de se estaria ou no
havendo retrao ou no do movimento. Na verdade, pode-se dizer que seu ponto mximo de organizao foi por
ocasio da 8a Conferencia Nacional de Sade em 1986 e, aps um arrefecimento, parece encontrar uma nova
forma de atuao menos corporativa, mais poltica, atravs da Plenria da Sade (...) Alm disso, o movimento
tambm nunca teve to imiscudo com o poder, desde o nvel federal at o municipal, (...) limitado pelas
possibilidades econmicas e tcnicas do setor, quando a populao comea a exigir respostas concretas das
instituies e quando a oposio conservadora aposta na incapacidade de se darem respostas eficazes e
eficientes (Rodriguez Neto, 2003, p.126).
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nas recomendaes neoliberais, j em voga no cenrio internacional 118. De forma que foi em
meio a uma transio poltica marcada pelo retorno da democratizao poltica com
desenvolvimentismo que a reforma da sade entrou na agenda do governo nacional. Verificouse, neste contexto, uma mudana qualitativa na interao existente entre esfera social e a esfera
poltica: em especial no que se refere ao processo decisrio relacionado poltica pblica de
sade.
Vejamos ento em que termos essa articulao impar na Histria brasileira, entre a
esfera social e poltica, com a influncia direta do movimento social em sade e com a
participao de atores contra-hegemnicos no processo decisrio da poltica macro, ocorreu e
se mostrou essencial para o entendimento do por que e como se deu a insero de uma proposta
radical de mudana no setor pblico de sade na agenda poltica: o qual ser legalizado e
reivindicado como legtimo pela poltica macro.
1. Processo decisrio participativo na redefinio da poltica pblica de sade
O processo decisrio da reforma sanitria mostrou-se bem complexo e, at mesmo,
contraditrio. Para os representantes do movimento sanitrio, tal processo ainda se mostrava
em construo nos anos 2000. Contudo, ao possibilitar no apenas a realizao de uma
mobilizao popular, bem como a insero de atores contra-hegemnicos na esfera poltica
macro (no MPAS/INAMPS e Congresso Nacional), o princpio da redemocratizao
apresentou-se como um tempo de oportunidade para a incluso das propostas reformistas de
sade na agenda poltica macro, e de conseqente definio dos marcos institucionais que
deveriam nortear a construo da reforma sanitria.
Em comparao ao caso mexicano, os fundamentos tericos e legais da reforma
sanitria brasileira, apesar de terem surgido de um duplo processo de construo poltica,
efetuado na esfera social e na poltica, este processo mostrava-se ainda mais determinante da
esfera poltica do que na da sociedade. Na esfera poltica macro verificou-se a deciso por
118
170
novas polticas pblicas e a institucionalizao das bases legais do novo Sistema, enquanto na
esfera da sociedade deu-se uma democratizao limitada (a municpios/estados e espaos
dentro de tais municpios/e estados, e a representantes sociais e polticos do setor em espaos
nacionais sobretudo) do debate pbico sobre os princpios e diretrizes que foram legitimados
pela poltica macro. Tal processo de construo pode ser caracterizado por trs etapas distintas,
porm inter-relacionadas, isto : i) por uma mobilizao poltico-social do setor no nvel
nacional, na ocasio da 8a Conferncia Nacional de Sade; ii) pela negociao poltica em
torno da reforma administrativa e deciso pelo SUDS na esfera poltica macro do MPAS e
INAMPS e iii) pela negociao poltica da legislao da sade por representantes polticos na
Assemblia Nacional Constituinte (ANC). Em cada uma das etapas vieram tona,
consecutivamente, trs estratgias distintas de reforma sanitria.
1.1. A VIII Conferncia Nacional de Sade como frum participativo
171
poltica. Seu objetivo era legitimar o processo de construo do novo Sistema de Sade.
Nascimento (2004) conta-nos que Mais de quatro mil pessoas participaram da Conferncia,
em jornadas de discusso que duraram at 14 horas. Destes, mil eram delegados escolhidos
e/ou indicados pelas instituies, organizaes e entidades como seus representantes
(Nascimento, 2004). Dentre estas entidades, destacava-se o CONASS (Conselho Nacional de
Secretrios Estaduais de Sade) e o movimento pela municipalizao na sade, formado
praticamente por secretrios municipais de sade. Ademais, O comparecimento do Presidente
Jos Sarney e de vrias personalidades polticas como Waldir Pires (Ministro da Previdncia),
Carlos Santana (Sade), Ulisses Guimares (Presidente do PMDB e mais tarde da
Constituinte), Pimenta da Veiga (Lder do Governo) e Almir Pazzianoto (Ministro do
Trabalho) conferiu ao evento legitimidade poltica inquestionvel (Nascimento, 2004) 119.
De acordo com Srgio Arouca (1988), nunca houve um debate to amplo no setor
sade (Arouca, 1988, p.49). A discusso deu-se praticamente sem a interferncia do setor
privado, contrrio proposta de reforma do movimento sanitrio. Isto porque, em algum
momento, o setor privado - representado pela Federao Brasileira de Hospitais (FBH), e pelas
associaes estaduais, bem como pela a Federao Nacional de Estabelecimentos de Servios
de Sade (Fenaess) - se retirou maciamente da Conferncia (Elias, entrevista 2003). De
acordo com Mansur Jos Mansur 120, Todos os dirigentes de entidades foram unnimes em
afirmar que as decises principais j estavam tomadas e, inclusive, o relatrio final j estava
escrito antes mesmo de os trabalhos haverem comeado (Pereira, 1996, p.13).
Foi neste frum de discusso que se consolidou uma agenda radical de mudana para a
poltica de sade brasileira, chamado de o ante-projeto da reforma (Arouca, 1988). De
acordo com este ante-projeto, a reforma sanitria brasileira deveria possibilitar o surgimento de
um sistema de sade universal, igualitrio, participativo, descentralizado e com integralidade
na ateno mdica (Ministrio da Sade, 1988) (Rodriguez Neto, 1997, p.70). H que se
destacar ainda que o relatrio final da Conferncia props uma mudana radical no significado
do conceito de sade.
119
172
Grifos meus.
173
organizou um documento com base nas discusses realizadas na Conferncia, o qual serviu de
referncia no embate concernente sade na Assemblia Nacional Constituinte (ANC).
Este frum de debates, no qual se revelou a 8a Conferncia - fruto da atuao poltica de
representantes inseridos do movimento sanitrio, articulados com o demais representantes
sociais e polticos no territrio nacional, fato devidamente documentado pela literatura sobre o
SUS, e, alis, devidamente assinalado desde o incio deste trabalho como dupla porm ainda
limitada participao (na esfera social e poltica) mostrou-se singular na Histria brasileira. Tal
fato, no entanto, no condio suficiente para a construo poltica e social de uma
reforma democrtica audaciosa, a qual pode ser interpretada como revolucionria em
reciprocidade realidade histrica poltica e social do nosso pas: onde predomina uma
poltica de matriz cntrica, vis--vis as relaes estado/sociedade, e em que a construo
do domnio pblico-estatal de sade se deu por meio da Previdncia, com a insero da
medicina privada no setor pblico-estatal e, com a realizao de prticas contrrias
sade econmico-financeira e poltica do setor pblico-estatal de sade. Ressaltamos aqui
a necessidade de se trazer tona a realidade dos interesses ideolgicos e polticos que se
apresentaram como compromissados ou no com a reforma democrtica da sade no Brasil.
Esta inter-relao entre ao poltica realizada na esfera social e a ao poltica executada na
esfera poltica, mostra-se essencial para a compreenso do como foi possvel, no Brasil,
consolidar um marco legal democrtico na sade, em meio oposio vigente por parte de
representantes da elite poltica e do setor privado do setor.
174
crescimento deste setor no pas desde o final dos anos 70. Carlos Pereira lembra-nos ainda que
o Ministrio da Previdncia, embora tenha bancado financeiramente sua realizao, participou
de forma tmida e at o ltimo momento (Pereira, p. 12). O compromisso poltico destes
atores com o tipo de pblico a ser criado, na sade, vir tona no decorre da luta travada por
seus representantes no processo decisrio do SUDS e na Assemblia Constituinte.
Torna-se preciso considerar ainda que a sada do setor privado da Conferncia deveu-se
ao fato das propostas e temticas discutidas no plenrio terem, de forma unnime, convergido
para o intento de se criar um sistema nico, estatal, descentralizado e de acesso universal de
sade. Houve a a concretizao da percepo, por parte do setor privado, do risco que o
privado correria com a estatizao do pblico do qual se servia. Em decorrncia dessa
percepo, o setor privado passou a se articular politicamente de forma mais eficaz aps a 8a
CNS. Realizaram, por exemplo, o I Congresso de Entidades No-Governamentais do Setor
Sade, reunindo os prestadores de servios mdicos privados. Tal Congresso foi organizado
pela Fenaess, FBH e Abramge com o objetivo de reafirmar a importncia dos servios de sade
no-governamentais a despeito de inmeras presses do INAMPS e como uma resposta
altura contra as concluses da 8. CNS, na qual manifestantes previamente escolhidos apoiaram
a idia preestabelecida da estatizao da medicina e da assistncia hospitalar no Brasil (Cohn,
Marsglia e Barata, 1990). Ademais, sobretudo aps 1987, quando Sarney renovou
compromissos com uma faco mais conservadora da poltica brasileira, o setor contratado do
INAMPS tambm passou a ser articular de forma mais eficaz na esfera poltica macro.
Vejamos como os interesses da elite poltica brasileira vieram tona, logo aps a 8a
CNS, no processo decisrio do SUDS e, assim redefiniram a proposta da reforma do
movimento sanitrio.
1.2. O processo decisrio macro do SUDS
175
176
sade, como tambm demonstrar para o setor privado de servios de sade que a previdncia
era vivel, desde que dentro do Estado e desde que houvesse um rigoroso combate s fraudes
(Cordeiro, entrevista, 1992, citado em Pereira).
O contexto de democratizao com revalorizao do federalismo, sobretudo em sua
vertente estadual, propiciou portanto a formao de um consenso poltico em torno da
descentralizao. Esta convergncia redundou na elaborao de um plano que no seguiria
exatamente as propostas da 8a Conferncia, mas que j apresentava um carter de mudana, no
mbito do centralismo INAMPsiano. Este consenso garantiu a deciso pelo SUDS, mesmo em
meio oposio do setor privado, representado pela FBH e ABRAMGE, e dos funcionrios e
caciques regionais do INAMPS.
Como ressalta Pereira, Valendo-se da sua situao privilegiada em controlar o caixa da
Previdncia e da sua influncia poltica junto ao presidente Sarney, o ministro Raphael de
Almeida Magalhes obtm o apoio de Roberto Santos, novo ministro da Sade, e de Jorge
Bornhausen, ministro da Educao, no sentido de assinar a Exposio de Motivos de criao do
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUDS (Pereira, 1996, p.15). Este foi criado
por Decreto presidencial em 20 de julho de 1987 (Ministrio da Sade, 1987). Dentre as
principais decises do SUDS encontravam-se: 1) o estabelecimento de convnios com estados,
e alguns municpios, transferindo recursos e responsabilidades e 2) a descentralizao das
aes do INAMPS (Quadro 7.1). Como assinala Cordeiro (1988), o SUDS foi uma das poucas
polticas sociais deste governo que saram do papel (Cordeiro, 1988, p. 38).
A Unio (MPAS) ficou encarregada das aes de carter normativo, embora centralizasse a execuo
de alguns servios, como as atividades de pesquisa, cooperao tcnica e de produo e distribuio de
medicamentos e insumos de sade. Os estados ficaram responsveis pela execuo de servios de
abrangncia estatal e a coordenao intermediria de processos de planejamento e programao
setorial. Aos municpios caberiam tarefas de planejamento local e a execuo efetiva dos servios,
excetuando-se aqueles ligados a produo de medicamentos que seriam contemplados no nvel
estadual e federal.
Sobre
o
modelo Incentivar o setor pblico: O INAMPS perdeu seu papel de executor dos servios de sade e de grande
mdico: Gerenciamento comprador no privado. Est incumbncia foi transferida s secretarias Estaduais de sade e
e repasse de recursos municpios.
pelo MPAS
Incentivar prticas de controle do recurso pblico: O INAMPS passa a ser o rgo controlador da
execuo global e dos repasses financeiros do SUDS.
177
178
ao desejado SUS (Paim, 1988) (Arouca, 1988). De forma contraditria, mas politicamente
significativa, a poltica pblica elaborada e considerada como estratgia-ponte para a
concretizao de um sistema universal e integral de sade no foi a idealizada, mas apenas a
politicamente possvel (Paim, 1988). A deciso poltica de efetuar a descentralizao
utilizando-se da prpria estrutura do INAMPS acarretaria na transferncia das formas estadocntricas de socializao relacionadas s prticas administrativas e ao modelo mdico
socializado no decorrer de dcadas no pas. Outras contradies, como veremos, viro tona
no decorrer do processo poltico micro do SUS.
2. Identificao com a poltica macro no processo do SUDS?
2.1. O nvel de identificao do poltico: baixa identificao estadual com identificao
municipal
Vejamos em que termos os governantes e executores das polticas, nas esferas polticas
micro, estadual e municipal, reagiram ao processo de transferncia de recursos e de
responsabilidades na execuo dos servios de sade, identificando-se com os valores do
SUDS e executando suas diretrizes no decorrer do processo da poltica micro.
amplamente divulgada a forma como o Governo Federal lanou mo de novos
mecanismos polticos e econmicos a fim de controlar a transio poltica e, assim, permitiu a
revalorizao do federalismo na democratizao brasileira (Dias & Aguirre) (Sallum Jr,)
(Saddi, 2000 e 2003). A rea da sade e, mais especificamente, o processo de transferncia de
responsabilidade pelo servio de sade da Unio para as unidades subnacionais tem sido bem
destacado; dado o carter precursor da sade no processo de descentralizao (Biasoto &
Oliveira, 1999) (Arretche & Rodriguez, 1999). Esta literatura, seja no que se refere ao
federalismo fiscal, seja no que tange s anlises polticas do processo decisrio e/ou
implementao, tem procurado ressaltar os ndulos ou impasses deste processo. Estes ndulos
tendem a ser explicado pela ausncia da definio de regras na alocao de recursos e diviso
de responsabilidades; o que explicaria o fato da alocao dos recursos e diviso da
responsabilidade terem sido orientados pelo jogo poltico micro e inter-governamental, isto ,
pela revalorizao do patrimonialismo e clientelismo nas relaes polticas (Medeiros)
(Abrucio) (Sallum Jr.) (Saddi, 2003).
179
180
181
Refere-se ao repasse de recursos pelo INAMPS para estados e municpios no perodo das AIS, e para estados
no perodo do SUDS.
182
sido a Programao e Oramentao Integradas - POI, mas como o indicador tinha limitantes e,
nem sempre, era seguido a rigor, evidentemente os critrios perdiam sua objetividade, o mesmo
ocorrendo
com
os
repasses
de
recursos
dentro
dos
estados
entre
os
vrios
183
Resulta, no entanto, que, nos anos 80, nem a dependncia fiscal em relao Unio,
nem mesmo a conseqente distribuio de recursos para clientelas polticas estaduais barraram
ou impediram a implementao do SUDS. Este foi utilizado pela elite poltica no nvel micro e
em anuncia com a poltica macro, como mecanismo de legitimao poltica. Do ponto de vista
da poltica, as possibilidades de realizao do SUDS, apesar de terem superaram as
dificuldades ou constrangimentos evidenciados no perodo, ainda no produziram um alto nvel
de identificao com a poltica pblica idealizado. Posicionamos a o nvel mdio de
identificao e aceitao do poltico, no nvel micro, num nvel baixo de identificao com os
valores e diretrizes produzidos inclusive por representantes do movimento sanitarista inseridos
na poltica macro (no INAMPS).
interessante notar ainda que o movimento municipalista na sade, liderado pelos
Secretrios Municipais de Sade no CONASEMS, foi crtico ao SUDS, em especial no que diz
respeito ao modo como os estados executaram as polticas. De acordo com o CONASEMS, o
sistema pblico de sade seria mais eficaz medida que os municpios deixassem de ser, tosomente, executores de aes e assumissem tambm o papel de formuladores de polticas
pblicas. Note que a crtica do movimento municipalista era utilizada a fim de justificar a
necessidade de estender o novo sistema de sade ao municpio, e no no intuito de romper ou
impedir o processo de construo da descentralizao da poltica pblica de sade no Brasil.
2.2. Constrangimentos administrativos: a permanncia do modelo INAMPsiano
reforma do
184
O termo amplamente utilizado pela literatura, bem como pelos integrantes do movimento sanitrio, para se
referirem ao perodo do SUDS.
185
186
Tratava-se de uma participao regulada pelo prprio INAMPS, e que foi minada no perodo autoritrio. Eram
os lderes do sindicato, cujos trabalhadores eram os grandes sustentadores do esquema de financiamento tripartite,
que representavam os trabalhadores na mesa de negociao com o MPAS. Neste processo, os trabalhadores eram
cooptados pela poltica.
187
participao do usurio na sade possui uma associao mais estreita com a vertente
municipalista da descentralizao da sade. A proposta politicamente possvel da reforma
sanitria, como negociada no MPAS e INAMPS, que consistiu na estratgia de estadualizao
da descentralizao da sade, em geral no se configurava, na prtica poltica, como uma
reforma participativa.
A despeito do sucesso atribudo aos SUDS em poucos estados, como no de So
Paulo
126
sua implementao, as quais poderiam ter possibilitado a construo de uma nova forma de
socializao no que se refere prtica de prestar contas de seus atores junto sociedade. J no
caso dos municpios, vrios casos de sucessos so ressaltados pela literatura. Entre eles,
assinalamos o caso da cidade de Campinas (Dos Santos, 1988), que j desenvolvia um sistema
de informaes e registros das aes de sade e de prestaes de contas, com a realizao de
reunies semanais entre os atores envolvidos na expanso da rede pblica (Lavras, entrevista
2003) (Silva, entrevista 2003), desde a dcada de 1970.
H que se destacar ainda que o imaginrio pblico da sociedade brasileira em geral no
apresentou uma mudana positiva em relao ao sistema pblico de sade, como revela o
incremento do setor privado. Esta imagem negativa em relao ao significado de pblico
continuar sendo reproduzida nos anos vindouros, j no tempo inicial da reestruturao do
modelo econmico no pas, e com a adeso de grande parte da classe mdia medicina
supletiva ou aos seguros de sade privados.
Apesar disso, necessrio reconhecer que os anos 80 foram marcados pelo incremento
do nmero da pobreza no pas; tendo em vista a queda acentuada do poder de compra da
populao, decorrente de um longo perodo de hiperinflao. A esta parcela da populao, o
SUDS possibilitou um status de cidadania que, apesar de seu carter precrio, ainda no havia
sido concretizado no Brasil. Tal fato comprovado pelo incremento do nmero de postos de
atendimentos no pas, bem como pela universalizao do acesso aos servios curativos do
INAMPS. Ademais, os casos de sucessos dos municpios, bem como sua ampla articulao,
indicavam que a probabilidade poltica de realizao de uma cidadania social se mostraria
maior com a extenso do processo para o municpio. O desafio da universalidade cedia lugar a
126
Veja texto de Junqueira e Inojosa (1997): O processo de municipalizao da poltica de sade em So Paulo
na Revista de Administrao Pblica. 31(5), p.130-51.
188
189
cobertura assistencial com recursos pblicos fora do Sistema. Eleutrio Rodriguez Neto contanos que foram propostas algumas redaes alternativas que contornavam o problema,
explicitando a proibio de aplicao de recursos pblicos para custeio, fora do Sistema nico.
Por seu lado o setor privado desejava a explicitao do direito da iniciativa privada participar
das aes de sade. Ao final o acordo foi feito com esta incluso (na constituio) (...),
incluindo o contrato de direito pblico como forma nica de participao do setor privado no
Sistema nico de Sade (Rodrigues Neto, 1997, p.85). O artigo 199, segundo o qual a
assistncia sade livre iniciativa privada foi fruto deste conflito poltico (Quadro 7.3).
Em meio ao embate poltico pela definio do conceito de pblico, ia-se percebendo
que o movimento deveria ter apresentado seu projeto ao setor privado deste o inicio, de forma
mais detalhada, a fim de no t-lo como frreo opositor na reforma. Tal percepo encontra-se
presente em vrias anlises, embora de forma e com matizes distintas (Silva).
Quadro 7.2 - A Sade no oramento da Seguridade Social: Constituio de 1988
190
das outras reas sociais, mas teria que buscar formas para que as aes tidas como sociais
pudessem ser privilegiadas no conjunto do oramento da Nao, especialmente no nvel
federal. E que pra isso deveria, ento, ser criada uma instncia chamada Seguridade Social. Da
o porqu de no terem sido criados fundos de sade, j na Constituio, como previsto na 8a
Conferncia. Em seu lugar, surgia o oramento da Seguridade Social: destinado Previdncia,
Sade, e Assistncia Social (Quadro 7.2). A questo no resolvida do financiamento da
sade, sob a administrao do prprio Ministrio da sade, ser retomada em outras etapas da
reforma 127.
Quadro 7.3 O Sistema nico de Sade na Constituio de 1988 - resumo
Foi como fruto deste processo de reforma de ampla mobilizao social na sade realizada nos municpios desde 1974 e na esfera macro aps 1984, sobretudo - e de ocupao
de posies pelo movimento sanitrio na esfera poltica macro, que a Constituio Federal de
1988 dedicou sade uma seo no captulo da Seguridade Social. O texto constitucional
127
Para uma anlise poltica mais detalhada sobre a sade na ANC veja os textos de Rodriguez Neto e de Pereira,
na bibliografia.
191
configura a sade como um direito de todos e um dever do Estado, sob a garantia de polticas
econmicas e sociais dirigidas tanto para a reduo do risco de doenas e outros agravos de
sade, quanto para o acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo
e recuperao da sade num Sistema nico de Sade (SUS), de carter pblico,
descentralizado, de ateno integral e participativo (Quadro 7.3).
No novo sistema de sade (Quadro 7.3), o acesso s aes e servios - preventivos
assistenciais e de promoo - de sade seriam universais e igualitrio. Esta expanso da
cidadania social seria possibilitada por meio da construo de uma rede regionalizada e
hierarquizada de aes e servios, organizadas num sistema nico e segundo trs diretrizes
principais: 1) descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; 2)
atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais; 3) participao da comunidade.
Diferentemente da poltica do novo PRI no Mxico, atores polticos contrahegemnicos, oriundos de um movimento social autnomo poltica-cntrica, haviam logrado
se inserir na esfera poltica, conquistando posies de destaque na elaborao do novo sistema
pblico de sade. Neste processo, a atuao da elite poltica tradicional, mesmo articulada com
os interesses representativos do INAMPS, do setor mdico privado e, tambm, utilizando a
descentralizao do SUDS/SUS como barganha poltica entre governadores, no se mostrou
totalmente antagnica reforma da sade. Os valores e diretrizes do novo SUS resultaram de
um processo decisrio participativo e mais plural na esfera poltica macro. A consolidao do
marco legal do SUS mostra que polticas universais de sade (ou das demais reas sociais) s
se institucionalizam quando movimentos sociais autnomos ou grupos de esquerda influenciam
diretamente a poltica e, ao mesmo tempo, d-se a produo de algum tipo de consenso poltico
em torno da reforma a ser efetuada. Contudo, no contexto de extrema desigualdade social e
regional e de desenvolvimento de uma democracia de conflito, o direito sade no se
traduzir plenamente em prtica poltica no decorrer da consolidao democrtica. Como
veremos, no teremos no Brasil um consenso poltico estvel e de longa durao como nas
democracias sociais.
A despeito da ausncia de condies polticas e sociais consideradas como prrequisitos para o desenvolvimento e consolidao de uma democracia social no Brasil, o caso
brasileiro apresenta-se como um caso paradigmtico de construo poltico-democrtica da
192
193
na
Constituio
Federal.
Governantes
gestores,
embora
apresentando
194
128
No 1 turno das eleies, em 15 de novembro de 1989, participaram 82,074 milhes de eleitores, o equivalente
a 88% do eleitorado. Passam para o 2 turno Fernando Collor, com 28,52% dos votos, e Lula, com 16,08%. A
candidatura Lula cresce rapidamente com o apoio de candidatos derrotados no 1 turno, como Mrio Covas,
Leonel Brizola, Roberto Freire e Ulysses Guimares. Duas semanas antes das eleies, Collor divulga no horrio
eleitoral o depoimento de uma antiga namorada de Lula: ela afirma ter uma filha dele e que, na poca da gravidez,
teria sido pressionada para abortar. A revelao choca boa parcela do eleitorado e desestabiliza Lula. No debate
eleitoral que precede as eleies, ele tem um mau desempenho. Collor vence o 2 turno das eleies, em 17 de
dezembro, com 35,08 milhes de votos (42,75%) contra os 31,07 milhes (37,86%) obtidos por Lula. H 14,4%
de abstenes, 1,2% de votos em branco e 3,7% de votos nulos.
195
196
garantida
A legislao complementar - Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080) - que havia sido
negociada por representantes do movimento sanitrio no decorrer do ano de 1989 s foi
promulgada em setembro de 1990, e sofreu vrios vetos do Presidente Collor. Na LOS
encontravam-se definidos os objetivos, atribuies, diretrizes, princpios, organizao,
financiamento e planejamento do setor sade de acordo com as diretrizes constitucionais.
Como ressaltado por Gilson Carvalho, um dos representantes do movimento municipalista na
197
sade, Entre os muitos vetos, duas questes foram mais focadas neles: os princpios do
financiamento e os do controle social (Carvalho, p.70). E como reconhecido publicamente
pelo prprio ministro da sade Alcenir Guerra, os vetos de Collor vieram das presses da rea
econmica.
O Presidente vetou o repasse de recursos fundo a fundo diretamente da Unio para os
municpios e estados, como pactuado na Constituio, pretendendo reverter a centralizao
fiscal garantida em 1988. As regras e mecanismos de repasse de recursos do novo SUS
passaram a ser institucionalizadas em novas portarias ministeriais editadas pelo Ministrio da
Sade/Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SAS), as quais, dentre outras iniciativas,
definiam (j desde Janeiro de 1991) que os repasse de verbas continuaria sendo feito de acordo
com o critrio de produo de procedimentos, efetuando-se o pagamento conforme tabela
fixada, como ocorria no sistema INAMPSiano. Tambm foram vetados os artigos que previam
a participao deliberativa da populao no novo sistema pblico, por meio de conferncias e
conselhos de sade. De forma que tanto a possibilidade de descentralizao de recursos da
Unio par a sade, como a possibilidade de participao e maior democratizao da deciso no
processo da poltica pblica foram politicamente limitadas pelos vetos presidenciais.
Outro veto importante refere-se extino do INAMPS. Paradoxalmente, este veto
permitiu que o novo SUS fosse no apenas implementado inicialmente pelo velho INAMPS
(incorporado ao Ministrio da Sade), como possibilitou que o novo sistema continuasse a
sofrer as influncias dos mecanismos de pagamentos e das prticas socializadas no decorrer de
dcadas no domnio pblico. Com o novo SUS, no se verificou um rompimento com as
prticas INAMPSianas, como pretendia o movimento sanitrio. Como assinala Carvalho, Ao
ser mantido vivo (o INAMPS) no teve dvidas em continuar controlando e mantendo o
SUS, tomando, ento, frente na implantao do SUS.
Em reao aos vetos de Collor, verificou-se a produo de um processo de luta
articulado entre a esfera poltica micro e macro e a esfera social. Esta luta mostrava-se
orientada pelos interesses e atuaes de trs atores principais: 1) pelo movimento municipalista
da sade - o qual se tornou no principal representante do movimento sanitrio no perodo, 2)
pelo Congresso Nacional e 3) pelo Presidente, que atendia de forma mais direta s demandas
dos economistas do governo no Ministrio da Fazenda.
Os vetos de pontos relacionados aos principais princpios do SUS deram origem a uma
grande mobilizao e reao de setores da sociedade civil, exigindo o cumprimento dos pontos
198
acordados na discusso do texto lei. Foi No VII Encontro Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (VII Encontro do Conasems), realizado em Fortaleza de 9 a 13 de dezembro de 1990,
que o ministro da sade Alceni Guerra reconheceu que os vetos foram decorrentes das presses
da rea econmica do governo (Silva, 2001, p.70).
H que se ressaltar, porm, que as demandas do movimento municipalista j
influenciavam a atuao dos polticos no Congresso Nacional mesmo antes do VII Encontro do
CONASEMS. Como conta-nos Gilson Carvalho, a luta em torno da redefinio da LOS havia
sido iniciada em setembro. Esta luta dava-se entre Collor e os vetos e o Congresso, contra os
vetos (Carvalho, 2002, p.70). Foi exatamente aps a presso exercida pelos secretrios
municipais junto ao ministro da sade que as negociaes desembocaram em se fazer uma
outra lei que tratasse dessas duas questes essenciais ao SUS. Feita a negociao e com voto de
liderana aprovou-se a Lei 8.142 que complementou a 8.080 (Carvalho, 2002, p.70). A Lei
8.142, juntamente com os artigos no vetados da 8.080, compreendem a Lei Orgnica da Sade
(LOS 8.080 e 8.142) do SUS.
1.2. O princpio da fase de regulamentao do SUS
199
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201
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203
204
ento se pode verificar que o incio dos anos 1990 tinha como uma de suas marcas a
degradao dos servios pblicos de sade (Negri, 2002, p.24).
De outro lado, no entanto, mais alm das prticas mdicas hospitalares INAMPSianas,
foram originadas e desenvolvidas, em alguns municpios, experincias de sucessos de ateno
bsica sade, reconhecidas nacionalmente e internacionalmente. H que se ressaltar a
iniciativa no municpio de Niteri, precursor na implementao da ateno bsica familiar no
pas, tal como ocorreria nos anos vindouros, com o PAC e o PSF. A experincia de Niteri
originou-se em 1992 e foi influenciada pelo modelo mdico de famlia de Cuba (Teixeira, et
al., 1999). Observe que as iniciativas de ateno primria de sade (APS) 129 no Brasil surgem
de baixo, ocorrem antes como experimento idealizado por um grupo de sanitaristas e,
posteriormente, tendo em vista a credibilidade e legitimidade adquirida, h ou uma articulao
com os representantes do movimento sanitrio e um esforo por parte do prprio governo
federal (juntamente com tcnicos e economistas do governo) para inserir estes programas nas
vindouras regulamentaes do SUS.
2.3. Identificao social
H que se ressaltar ainda que a NOB-91 tambm permitiu o surgimento de novos atores
sociais nas instituies pblicas de sade, os quais passariam a ter um peso crescente, porm
diversos, no processo decisrio da sade, como os Secretrios Municipais e diversos grupos de
usurios, atravs dos Conselhos Municipais de Sade. Em Marlia, o Conselho Municipal
(CMS) foi regulamentado em 1990, logo aps a LOS. A pesquisa de Silva demonstra que entre
1991 e 1992, o governo local, dentre os demais representantes do CMS, usava o Conselho para
transmitir informaes e incluir temas gerenciais e de qualidade da assistncia na agenda
poltica. Dentre os temas e decises efetuadas, 30% permaneciam na agenda do CMS, e 70%
eram priorizados pelo Executivo municipal. De acordo com o autor, os itens priorizados so
129
De acordo com a Organizao Mundial de sade a APS, como definida na Conferncia de Alma Ata (1978)
pode ser conceituada como ateno de sade essencial, baseada em mtodos e tecnologia prtica, cientfica e
socialmente aceitvel. de acesso universal para indivduos e famlias na comunidade. APS a funo e o foco
central do sistema de sade do pas e do desenvolvimento social e econmico da comunidade. o primeiro
contato do indivduo, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, aproximando-se o mximo
possvel do local onde vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de continuidade do processo de
ateno sade. Os pases implementaram programas de APS em seus sistemas de sade com muita diversidade,
embora destacassem caminhos particulares para propsitos comuns.
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encaminhados para implementao imediata ou, se isso, no for possvel, para alguma resposta
mais efetiva (Silva, p.170). As reclamaes mais significativas feitas no CMS, entre 1991 e
1992, foram a reclamaes sobre qualidade da assistncia (28,6%) e sobre remunerao dos
servios pelos prestadores (31,4%).
3. Paradoxos de uma poltica em construo: legitimidade e poltica de sade
nos governos de Collor e de Salinas
Observe que, diferentemente do perodo de Salinas, o processo da reforma brasileira
no foi interrompido com Collor, nem mesmo houve uma alta rejeio NOB-91 formulada
pela poltica macro. Da o porqu de no ser possvel apontar que a poltica micro, no decorrer
do processo do SUS, logo aps o perodo constitucional, apresentou um nvel extremamente
baixo ou nulo de identificao com a poltica pblica decidida na esfera macro (como no
Mxico). Entendemos que o nvel de identificao do poltico local tendeu a oscilar entre o
Baixo4 e Mdio, variando conforme o municpio. Supomos que, numa mdia geral, o nvel de
identificao da poltica micro se posicionou no primeiro patamar do nvel mdio, tendo em
vista as dificuldades de realizao de um novo modelo de ateno, num contexto de crise fiscal
e de sobrevivncia de velhas prticas polticas na instituio pblica.
Em comparao com o perodo de Salinas, no Mxico, os paradoxos das conseqncias
ou problemticas vindas tona no decorrer da implementao do SUS, no perodo de Collor,
mostram-se menos perversas, tendo em vista a existncia de uma certa continuidade no
processo de descentralizao da poltica pblica, em relao ao SUDS, bem como o maior grau
de aceitao da proposta da reforma no decorrer da implementao. Ressaltamos que o
processo do SUS no perodo de Collor, apesar da crise de autoridade sofrida pela poltica
macro, apresentou um maior nvel de legitimidade em relao reforma solidria de Carlos
Salinas.
Em termos comparativos, preciso reconhecer que o grande paradoxo do SUS nos anos
de Collor deveu-se ao fato da crise de credibilidade da poltica macro no ter se traduzido, pelo
menos no mesmo grau, em crise de credibilidade da poltica pblica de sade. O SUS
correspondeu a um projeto construdo de forma mais participativa na esfera poltica macro, e
como maior nvel de reciprocidade em relao esfera micro. Vejamos em que termos se deu a
construo poltica de nova regulamentao e decises no governo de Itamar Franco.
206
Desde o principio de 1993 verificou-se um acentuado incremento da taxa de inflao, que atingiu nveis
superiores ao pico inflacionrio do perodo da Nova Repblica, chegando a 2.579% ao ano.
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Foi com base nos pressupostos reiterados no documento Municipalizao das aes e
servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis, produzido pelo GED, que se
deu a elaborao da nova NOB-93. Dentre os pressupostos ressaltados pelo GED destacavamse os seguintes pontos: 1) redefinio das responsabilidades entre as trs esferas de governo,
reorganizao institucional, reformulao de prticas das trs esferas de governo com
estabelecimento de novas relaes entre elas; 2) o desenvolvimento de um processo de
negociao e pactuao; 3) implantao imediata do controle social; 4) o reconhecimento de
que o processo no comporta rupturas entre as velhas e as novas prticas e, por isto, necessita
de transio.
A nova NOB-93 responde politicamente s demandas e diagnsticos dos municipalistas
para o avano e implementao do novo sistema. Dentre as respostas da NOB merecem
destaque 1) a implementao de estdios de habilitao ou de adeso ao SUS e 2) a instituio
das comisses intergestoras como instrumentos de negociao no SUS.
A NOB-93 determinava que a autonomia de gesto do municpio ou estado no processo
de descentralizao se daria de forma gradual. Os governos deveriam integrar-se ao SUS em
um dos trs estdios distintos de habilitao da gesto: a gesto incipiente, a parcial e a
209
semiplena A autonomia de gesto seria adquirida medida que cada governo sub-nacional
avanasse de um estdio de habilitao de gesto para outro. A habilitao do municpio ou
estado a um dos estdios deveria levar em conta a capacidade da poltica micro assumir
responsabilidades administrativas e financeiras na gesto do sistema de sade em suas regies
ou localidade. O repasse de recursos financeiros para os municpios habilitados seria
determinado de acordo com sua categoria de habilitao.
A fim de possibilitar um processo de negociao mais efetivo entre estados, municpios
e Unio no decorrer da construo poltica do SUS, a NOB-93 constituiu as Comisses
Intergestores Bipartites (CIB), nos estados, e as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), na
esfera federal. As comisses foram criadas com o objetivo de promover o debate entre os
gestores do sistema de sade dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), os
quais deveriam contribuir para a formulao de propostas para a implementao do SUS.
A nova NOB-93 legalizava um processo que, mesmo de forma variada e ainda sem a
adeso completa de todos os municpios, bem como em meio a recusa geral dos estados em
arcar com a responsabilidade pelos servios de sade, no se mostrava como uma inteno de
nova fortuna poltica, que visava to somente recuperar um quadro de crise de governabilidade
crtica vivida pela poltica macro. Propunha-se, a partir da esfera macro e em articulao com a
esfera poltica micro e a social, uma proposta que j vinha sendo realizado na prtica poltica
pela esfera poltica micro (municipal sobretudo).
1.2. Crise de governabilidade e corrupo: a extino do INAMPS
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captulo, que o rompimento com o INAMPS feria diretamente interesses polticos cristalizados
no domnio pblico, porm socializados de forma perversa como domnio privado no decorrer
de dcadas no Pas. De acordo com Mosconi, na ocasio o INAMPS ainda tinha 130 mil
funcionrios e era, com os pagamentos do cheque em branco das AIHs na SAS, o terceiro
maior oramento da Unio. No entanto os prdios do INAMPS, localizados nas capitais, j se
mostravam com capacidade ociosa com o SUS (Mosconi, entrevista 2003).
Segundo o Jornal o Estado de So Paulo, De acordo com as estimativas oficiais, entre
Cr$ 3 trilhes e Cr$ 4 trilhes - 30% a 40% do total de recursos movimentados pelo Inamps so desviados por ms pelas fraudes no sistema de sade. As irregularidades so antigas, e as
denncias feitas pela imprensa no ltimo final de semana eram de conhecimento do governo
desde 11 de maro quando foram abertas as auditorias especiais para investigar os mdicos e
hospitais, que por receberem repasses elevadssimos, esto sob suspeio. Eles foram
identificados graas informatizao do Inamps (Evelin, 1993).
Com a auditoria em curso no INAMPS, e em meios s denncias de promotores e
publicidade da mdia sobre a corrupo instaurada na Central de Medicamentos (CEME), e
mesmo tendo em conta a presso poltica perversa exercida sobre o ento presidente do
INAMPS (SAS), o Presidente Itamar Franco formou uma Comisso que deveria apresentar um
relatrio propondo uma soluo para o problema. Paulo Elias 131, um dos trs coordenadores
desta Comisso, conta-nos resumidamente como se deu este processo de seis meses que
garantiria a extino do INAMPS:
Foi no perodo Itamar que comearam as denncias de corrupo na Central de
Medicamentos (CEME) do INAMPS. A CEME tinha uma quantidade imensa de recursos e eles
licitavam milhes para a compra da indstria farmacutica. O Itamar chamou a Luiza Erundina
de Souza, ento ministra, e falou para ela que queria acabar com a CEME e com o INAMPS. A
Luiza Erundina de Sousa falou o seguinte: Eu comando, mas eu quero envolver o Jamil. Ento
ela criou uma Comisso Tri-partite de representantes da Secretaria de Administrao, trs
representantes do Ministrio da Sade indicados pelos Jamil. Eu fui um dos trs que coordenou
o processo. A extino do INAPMS foi um processo que durou 6 meses e no momento final isto
apareceu na imprensa.
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Na vspera da reunio que extinguiria o INAMPS, saiu uma matria na Veja dizendo
que a extino do INAMPS iria fomentar a corrupo na rea de sade e que, como
conseqncia, o governo no teria mais controle, pois iria acabar com o sistema de auditoria e
a lembravam toda a histria de fraude e corrupo do INAMPS. Tambm ficamos sabendo no
fim de semana que o Ministro da Sade, Jamil Haddad, havia sofrido presses e pretendia
recuar em relao extino do INAMPS. Ele confessou para a Luiza, por telefone, que j
estava articulando um novo relatrio para a Comisso formada. A Luiza passou o maior sermo
no Jamil e continuou firme na luta. Na segunda-feira a Comisso levou o projeto de lei para o
Itamar no Palcio. Tivemos uma reunio de duas horas e meia com o Itamar. Eu tinha aquela
idia que o Itamar era indeciso. Bom, nesse dia, no teve indeciso nenhuma. Foi assim que
acabou o INAMPS, Luisa Erundina de Souza e Itamar Franco tiveram um papel preponderante
na extino do INAMPS (Elias, entrevista 2003).
A reestruturao da SAS, com destaque para o inventrio (investigao policial) de corrupo na compra de
medicamentos e insumos mdico hospitalares, realizado a pedido do prprio ministro Humberto Costa e sua
equipe -, mostra-se como uma das principais reivindicaes de mudana que a comunidade de sade coletiva
espera de seus representantes na atual chefia do Ministrio da Sade.
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133
Aps a EC-2000 a Sade passou, de forma mais definitiva e autnoma em relao a possveis crises de
governabilidade ou influencia da estabilizao econmica, a ter o maior oramento na Unio entre os Ministrios.
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democracia s entrou numa rota de maior governabilidade poltica aps a insero mais
definitiva (em relao ao perodo Collor) do neoliberalismo econmico na agenda poltica do
governo.
A dinmica do processo decisrio do SUS no primeiro ano de Itamar evidencia que a
crise de governabilidade construda desde a Nova Repblica e herdada do governo Collor
no apenas se apresentou como tempo de oportunidade poltica para a construo da NOB-93,
como tambm restringiu, sobretudo aps a crise de Britto, a construo poltica do SUS
conduo da poltica econmica do pas. A construo do SUS, com efeito, mostrava-se em
alguma medida do decrscimo da incerteza econmica e recuperao da crise de
governabilidade poltica. Diferentemente da poltica pblica de sade, cuja construo poltica
dava-se juntamente com a oposio do setor privado - que objetiva apropriar-se de parcela
significativa do atendimento realizado no domnio estatal -, a poltica econmica teria a
capacidade de realizar uma ampla coeso poltico-social, por parte das esferas polticas, sociais
e econmicas, em torno de sua construo. Com feito, a ortodoxia econmica (valores) e seus
atores polticos passariam a militar contra ou a limitar o desenvolvimento do SUS, tal como
preconizado na Constituio e Normas anteriores.
2. O processo poltico micro e o SUS: identificao com a poltica pblica em
tempo de crise de governabilidade
O incremento da participao dos municipalistas em meio s incertezas polticas
(re)vividas pela nova democracia possibilitaram uma nova mobilizao poltica do movimento
sanitrio na poltica macro, no princpio do governo Itamar Franco. O novo instrumento de
legalidade reivindicado pela autoridade sanitria do Pas apresentava diretrizes mais claras para
a realizao dos valores constitucionais e, assim, apresentava, para a prtica poltica, novas
possibilidades e limites polticos para a continuidade/aprofundamento do processo de
construo do SUS. As decises produzidas no processo decisrio de tipo participativo seriam
mais uma vez legitimadas pela gradual adeso dos municpios (ou estados) ao processo de
habilitao do SUS.
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ocorria sem que se desse o desenvolvimento da regionalizao (coordenao por parte dos
estados) e da integralidade do servio em todos os nveis da ateno mdica. Lembremos ainda,
como j enfatizado, que a crise fiscal retardou o repasse de recursos do SUS, ocasionando o
bloqueio dos hospitais filantrpicos conveniados, e a sada do setor privado lucrativo mais
eficiente da rede pblica-estatal.
H que se reconhecer tambm que a qualidade dos servios mostrava-se certamente
desigual, tendo em vista, como exemplos, o fato dos municpios apresentarem distintas
capacidades de organizao, bem como ao fato da escassez de servios essenciais congestionar
o atendimento hospitalar, dificultando o acesso dos usurios aos tratamentos mais complexos.
O desafio da integralidade, no entanto, j comeava a ser construdo, desde o princpio
da dcada, a partir das experincias de ateno bsica de sade, como vimos. Tambm
inspirado no modelo cubano, foi criado em 1993 o Programa Sade da Famlia de Quix, no
Cear. E em 1994, este Programa foi incorporado poltica estadual de sade (Canesqui &
Oliveira, 2002) (Goulart, 2002). O programa tambm foi espalhado por dezenas de cidades do
Nordeste, de Minas, e chegado periferia de cidades como Porto Alegre, Recife e So Lus.
Os resultados do PSF so descritos por Capistrano Filho:
Reduziram-se as internaes hospitalares por desidratao, aumentou a aderncia de
pacientes de hipertenso arterial, diabetes, tuberculose e hansenase aos tratamentos prescritos.
As aes de educao para a sade, h tanto tempo apenas preconizadas, comearam a dar
frutos: aumentou o numero de gestantes que completavam seis ou mais consultas de pr-natal,
elevou-se a cobertura vacinal e a porcentagem de mes que amamentam seus filhos por mais de
quatro meses.
A nica grande cidade pioneira nesse programa, Niteri (RJ), tambm apresentou nas
reas de implantao resultados excelentes. Importante ressaltar que, nessa cidade, sede de uma
universidade federal e vizinha do Rio de Janeiro, a cultura da busca espontnea de cuidados nos
servios que, alegadamente incorporam tecnologia de ponta, cedeu lugar ao apreo pela
modalidade assistencial que assegura a reconstruo da relao de confiana mdico-paciente, a
continuidade e humanizao dos cuidados (Capistrano Filho, 1999, p. 90).
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nas relaes Estado/Sociedade (Sallum Jr., 1999 e 2003). Nesta etapa, a esfera econmica (ou
da sociedade econmica) demandava sua independncia em relao ao poder, a fim de criar um
mercado para produtos e servios at ento sob o domnio pblico-estatal de um Estado de tipo
desenvolvimentista. Lembremos que, no Brasil, o domnio pblico confunde-se com o estatal,
e, dessa forma, a prtica poltica do liberalismo econmico constitui-se em tempo de
oportunidade poltica para a sociedade econmica reivindicar sua autonomia poltica e
crescimento, isto : para o empresariado e capital internacional em aliana com o poder
(inseridos ou articulados com a esfera poltica macro) conquistarem novos nichos de mercado
num pas de tamanho continental 134.
J no que se refere ao processo decisrio da sade e, mais especificamente
continuidade da construo poltica do SUS, a autonomia reivindicada pela esfera econmica,
em aliana com a esfera poltica macro, se traduzir, ao final do primeiro governo de Cardoso,
no incremento da subordinao da esfera poltica micro e esfera social da Sade em relao
atuao econmica politicamente dominante na esfera poltica macro. Com efeito, a
continuidade da construo poltica do SUS apresentar um sentido claro neste governo: ser
caracterizada por um conflito acirrado entre o Ministrio da Sade, de um lado, e
Presidncia/Ministrio da Fazenda de outro. O conflito se d em torno de um tema principal: a
crise de financiamento do SUS, a qual punha em risco a possibilidade de realizao concreta e
continuidade de uma poltica pblica com acentuado nvel de legitimidade.
Este conflito entre poltica econmica e poltica de sade mostra-se significativo pelo
fato da Sade apresentar-se como um setor gastador de recursos pblicos federais. Observe que
o governo federal o principal financiador do SUS, e responsvel em mdia por 75% do gasto
total entre 1980 e 1993 (Mendes, 1996), apesar do incremento constante do gasto de origem
municipal sobretudo. Com o aumento da demanda por servios pblicos de sade, decorrente
sobretudo da universalidade, a inconstncia nas transferncias da Unio para as unidades subnacionais (agravada no perodo de Collor, e na crise de Britto em 1993) havia se mostrado
politicamente perversa e, assim, acirrado a crise de financiamento do SUS no decorrer de sua
implementao. Como ressaltado por vrios autores, a crise de financiamento mostra-se como
134
Dentre as medidas adotadas que visaram reverter o desenvolvimentismo e, por isto, atendiam aos interesses do
empresariado e/ou capital internacional (financeiro sobretudo) destacam-se:
223
Foi em meio ao contexto de crise de financiamento do SUS que Adib Jatene assumiu o
Ministrio da Sade, onde ficou por dois anos apenas. Logo no princpio de sua gesto, o
224
Executivo Federal enviou uma Proposta de Emenda Constitucional (PEC-32) para o Congresso
Nacional, como tentativa de limitar o oramento da Sade. Sabemos que o governo Fernando
Henrique Cardoso, no perodo, foi bem-sucedido em vrios setores no que diz respeito a
solapar alguns dos fundamentos legais do Estado nacional-desenvolvimentista (Sallum Jr.,
2003,. P.44). Brasilio Salum Jr (2003), em sua anlise sobre a mudana nas relaes
Estado/Sociedade no perodo, relata algumas das reas antes do domnio pblico-estatal,
transformadas em domnio privado pelo novo governo:
os projetos de reforma constitucional e infra-constitucional submetidos ao Congresso
foram quase todos aprovados, entre os quais se destacaram a) o fim da discriminao
constitucional ao capital estrangeiro; b) a explorao, o refino e o transporte de petrleo e gs,
monopolizados pela companhia estatal de petrleo (Petrobrs), foram transferidos para a Unio
e convertidos em concesso do Estado s empresas, principalmente a estatal, que manteve
grandes vantagens em relao a outras concessionrias privadas; e c) o Estado foi autorizado a
conceder os direitos de explorao dos servios de telecomunicao (telefonia fixa e celular,
explorao de satlites, etc) a companhias privadas (anteriormente as empresas pblicas tinham
o monoplio dos servios) (Sallum Jr, 2003, p.44).
225
que a Unio no poderia arcar sozinha com as despesas de sade e teria que dividi-las com
Estados e Municpios (Carvalho, 2002, p. 151).
A proposta encontrou oposio por parte de parlamentares e sociedade civil organizada,
desencadeando, por exemplo, a formao de um Grupo de Trabalho em defesa da Sade e de
uma Comisso encarregada de analisar a PEC 32 no Congresso, bem como a realizao de
negociaes que objetivavam a retirada da Emenda pelo Executivo. Esta luta se estendeu at
novembro, quando o Presidente da Repblica solicitou a retirada da PEC-32. Observe que
mesmo em tempo de estabilizao econmica a Sade apresentava-se mais uma vez (como j
amplamente conhecida) como uma rea potencial de conflito entre os principais atores da
esfera poltica macro. Neste conflito, a questo da distribuio de recursos adquiria papel de
destaque.
Outro evento importante do processo decisrio do SUS no perodo refere-se
elaborao da Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 (NOB-96). Esta nova Norma foi
exaustivamente debatida na CIT, aprovada no Conselho Nacional de Sade, submetida X
Conferncia Nacional de Sade e finalmente publicada em 11 de novembro de 1996
(Carvalho, 2002). A nova regulamentao mostrava-se como resposta direta a trs
problemticas evidenciadas no decorrer do processo de implementao no nvel micro.
Tratava-se da necessidade 1) de avanar na autonomia municipal sobretudo, 2) de produzir
mudanas na lgica perversa do modelo assistencial (herdado do INAMPS) e na organizao
da oferta de servios e 3) de reforar o papel das instncias colegiadas.
A NOB-96 define novas condies de habilitao dos municpios e estados, visando
alcanar gradativamente a capacidade plena dos municpios e estados na gesto do sistema. Os
municpios passariam a ser habilitados em apenas dois estdios de gesto: gesto plena da
ateno bsica e gesto plena do sistema municipal. A habilitao dos estados tambm se
pautaria na gesto avanada e gesto plena do sistema estadual. Para qualquer nvel de gesto,
previa-se a transferncia automtica de recursos fundo-a-fundo.
O Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(Pacs) foram definidos como estratgias-mestras de reformulao do modelo de ateno
sade. Criava-se um incentivo financeiro especfico para estes programas. No caso dos
municpios na condio de gesto plena da ateno bsica, seriam transferidos fundo a fundo
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2003, p.45). Dentre as crticas efetuadas NOB-96, destaca-se a de Bueno e Merhy (1998),
para quem os incentivos de financiamento das aes de sade se dariam de forma verticalizada,
ferindo o principio de autonomia do gestor local. Isto ocorreria, porque a Norma induzia os
municpios a aderirem ao Pacs e PSF como estratgia de modificao no modelo de ateno
mdica.
Em meio a crise de financiamento na sade, e luta travada entre o Ministrio da
Sade, Fazenda e Presidncia em torno do financiamento do SUS, mostra-se significativo o
fato da implementao efetiva da NOB-96/NOB-98 ocorrer sob o comando de Jos Serra economista, poltico PSDBista e amigo pessoal do presidente , no Ministrio da Sade.
possvel que o convite, feito por Fernando Henrique Cardoso a Jos Serra, visasse
contornar/amenizar os conflitos existentes. Tambm possvel que a inteno fosse dar incio
ao processo de implementao da reforma administrativa na Sade, j sob o impacto da
Reforma Gerencial do Estado, que ainda no havia atingido o SUS. A segunda suposio
desenvolvida por Rizzotto (2000), dentre outros, a segunda ainda h de ser devidamente
investigada. A minha hiptese que as duas intenes se complementam e mostram-se
significativas para a compreenso do porqu poltico da mudana na chefia do MS. Fato, no
entanto, que, ao assumir a pasta da Sade, como reconhecem alguns (apenas) nomes
expressivos do movimento sanitrio, o ento ministro, mesmo com um compromisso distinto
do dos sanitaristas com a Sade, passou a defender e a lutar pela continuidade de construo do
SUS.
Para Serra, a trajetria de construo do SUS deveria ser pautada no campo da
possibilidade poltica (Serra, 2000), como ressaltava o ministro na sua posse. Lembremos,
contudo, que a reforma brasileira surgiu como uma proposta contra-hegemnica, logo de
oposio, reivindicando uma transformao de escopo amplo (radical) no domnio pblico.
Meu argumento que a estratgia de possibilidade poltica proposta pelo novo ministro,
poria limites atuao poltica vocacionada e contra-hegemnica do movimento sanitrio 137,
137
Praticamente todos os sanitaristas entrevistados se queixaram, acirradamente, da atuao dos novos tcnicos de
sade integrados ao MS, que passaram a compor a chefia de secretarias na gesto de Serra. A discordncia, devese ressaltar, advm da forma como o economista e tcnico de administrao pblica compreendem a sade e
interpretam os problemas prticos do SUS. O envolvimento do sanitarista da medicina coletiva brasileira, mesmo
quando detido na academia to-somente, no se restringe ao nvel da administrao e quantificao/anlise de
recursos, mas implica em envolvimento com a prtica poltica e mdica e com o usurio. Este envolvimento mais
complexo, que resulta numa compreenso igualmente complexa sobre o significado de sade, o acompanha desde
o dia que foi iniciado na sade pblica brasileira. Para a maioria dos sanitaristas, apesar das intenes polticas
230
evidentes de Serra, e de um certo comprometimento com a sade por parte do ento futuro candidato presidncia
- aps a segunda gesto de Fernando H Cardoso -, Serra no apenas realizou transformaes tidas como
neoliberais na Sade, como tambm possibilitou a propagao de velhas prticas patrimonialistas no uso do
recurso pblico. As queixas relatadas na ocasio das entrevistas, advinham do fato destes sanitaristas (ou amigos
prximos) estarem assumindo a liderana do MS e de suas secretarias, herdando as problemticas fomentadas pela
gesto anterior. A anlise poltica mais detida da gesto de Jos Serra ser efetuada em ocasio oportuna. Deixo
aqui apenas algumas consideraes e hiptese.
138
Fundao Prefeito Faria Lima
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por exemplo, o retorno do mesmo prefeito do perodo de 1983 a 1988 ao comando do governo,
aps a eleio de 1996, possibilitou uma nova articulao dos aliados do movimento sanitrio
na esfera poltica micro. Com efeito, os mesmos atores que haviam influenciado o princpio da
implementao do SUS em Marlia adotaram como uma das estratgias principais preparar o
municpio de Marlia para habilitar-se gesto plena do sistema municipal (Silva, 2001, p.
209).
2.2. Identificao na gesto da ateno sade? velhas e novas prticas de assistncia
mdica
A estabilizao econmica, articulada com a crise de financiamento do SUS, mostrouse distinta nos municpios brasileiros e entre os nveis de ateno mdica, em 1995. A crise
mostrou-se mais perceptvel na paralisao dos hospitais, sobretudo dos filantrpicos. Neste
momento, verificou-se um baixo nvel de identificao com os princpios do SUS por parte
dos administradores e funcionrios pblicos e conveniados filantrpicos com o SUS. H
que se destacar ainda que entre julho de 1994 e setembro de 1997 no houve reajuste na tabela
paga aos prestadores do SUS. Com uma inflao acumulada superior a 80% concedeu-se, no
mximo, um abono de 25%.
Os efeitos da crise de financiamento entre as unidades federativas sobre a gesto da
Sade, no decorrer da implementao do SUS, tambm se mostraram videntes na rea de sade
pblica, com as epidemias de sarampo, clera e dengue. Ademais, doenas que antes estavam
sob controle cresceram em alguns pontos do pas, como o caso da tuberculose, malria e
hansenase. Apesar destes focos de epidemia, acentuados no perodo de crise de financiamento,
as anlises do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) ressaltam a ocorrncia de melhora
significativa nas condies de sade da populao desde a implementao do SUS, com
destaque para o decrscimo da taxa de mortalidade por epidemias para todo o perodo. Entre
1980 e 1996 a mortalidade para os menores de 1 ano passou de 23,98% para 8,19%, e a
mortalidade entre as crianas de 1 a 5 anos que correspondia a 4,61% em 1980, atingia apenas
1,414% em 1996.
A crise do financiamento pblico tambm produz efeitos sobre a estrutura fsica e
humana do setor. Um dos paradoxos do processo do SUS, como ressaltado por Mdici, que
o crescimento da capacidade instalada do setor pblico em sade no tem sido correspondido
233
por uma expanso do emprego mdico. Tanto em termos de produo de servios como de
absoro de insumos, o setor privado tem crescido proporcionalmente mais que o setor
pblico (Mdici, 1997, p. 25)
De outro lado, no entanto, verifica-se um crescimento da ateno mdica bsica no Pas
no perodo, traduzindo-se em novas e distintas formas de articulao com a ateno hospitalar.
Tal fato evidencia que o SUS tambm se apresenta como possibilidade poltica concreta de
realizao de novas formas de socializao na assistncia sade no domnio pblico, com
possibilidade de integrao do sistema bsico aos nveis mais complexos da ateno. Os limites
polticos institucionais de mudana de modelo na ateno, apesar dos efeitos perversos
desencadeados, no bloquearam o processo de construo. Em 1994, quando criado, o PSF
compreendia apenas 328 equipe, cobrindo to-somente 55 municpios e 1,1 milhes de
habitantes (Canesqui & Oliveira, p. 253). Em 2001 o PSF estava implantado em 66% dos
municpios, apresentando uma populao coberta estimada em 43,8 milhes, ou seja, 25% da
populao (IBGE, 2001). Dados do IBGE demonstram ainda que a cobertura do Programa
maior na Regio Nordeste (38%) e menor na Sudeste (17%). Estudos tm revelado que a maior
integrao da populao ateno sade, com o PSF, no se d de forma uniforme, variando
conforme a poltica local e o peso que a Sade passa a ter na agenda poltica (Goulart, 2002)
(Silva, 2001).
Os efeitos perversos ocasionados pela crise de financiamento sobre a ateno mdica no
domnio pblico, mostraram-se certamente como constrangimentos para a construo dos
princpios de universalidade, integralidade e eqidade do SUS. No entanto no interromperam
o processo de construo do SUS na poltica macro e micro, como ocorreu no Mxico.
2.3. Identificao social: participao social limitada pela poltica local, opinio pblica
em fase inicial de mudana
234
com a esfera poltica local, os conselhos so utilizados no apenas para debates dos problemas
evidenciados no processo do SUS, mas tambm para aprovao e legitimao dos atos dos
Executivos municipais, sobretudo (Mendes, entrevista 2003).
certo que, na democracia brasileira, a participao social no processo decisrio local
no se traduz como um espao pblico, como ocorreu nas democracias burguesas
(Habbermas). No tivemos um espao pblico burgus, autnomo ao domnio estatal, e sim a
insero de setores sociais e econmicos organizados no Estado. Ao surgirem dentro da prpria
esfera estatal, os conselhos revelam-se no apenas como possibilidade para a participao
social, mas em especial como lcus para legitimao das decises do Executivo (e de formas
distintas de articulao com o Legislativo municipal ou estadual). Esta tenso varia conforme o
jogo poltico local, como tem ressaltado a literatura (Heimann et al, 200) (Goulart, 2002)
(Silva, 2001).
No entanto, h que se reconhecer que alguns avanos foram alcanados no que se
refere participao da sociedade e implementao de formas de responsabilizao
(accountability) na construo da universalidade e integralidade. A Pesquisa Municipal
Integrada (PMU) realizada pela Fundao SEADE em 645 municpios paulistas 139, revela que,
mesmo de forma diferenciada, os municpios tm se adequado aos princpios do SUS (Silva et
al., 2002). De acordo com os dados informatizados pela PMU, 97% dos municpios j tinham
conselhos implantados em 1997, embora apenas 28% deles haviam realizado conferncias
municipais de sade. A PMU revela ainda que 79% dos municpios j haviam organizado
bancos de dados em sade em 1996 e os utilizavam na prtica de gesto e alocao de recursos.
Tal fato, aponta a pesquisa, apresenta-se como indicativo do comprometimento do sistema
municipal com o aumento da eficincia e gerao da eqidade (Silva et al., 2002).
A pesquisa do Instituto de Sade (SES-SP) tambm constata avanos positivos nos 12
municpios pesquisados no que diz respeito ao controle social:
Afora as propostas de arranjos institucionais de iniciativa do poder executivo federal,
em seus diversos nveis, os prprios conselhos de sade avanaram na sua articulao,
promovendo cursos de formao em finanas pblicas para melhor controle dos gastos
pblicos em sade (....) Registre-se ainda o recente movimento de aproximao entre os
139
235
diversos conselhos de sade e o Ministrio Pblico, numa tentativa de conferir maior poder de
sano aos constantes desrespeitos, por parte do poder executivo, s deliberaes desses fruns
do SUS (Heimann et al., 2000, p.102)
No que se refere s mudanas na opinio pblica e/ou dos usurios em relao ao SUS,
os processos tambm se mostram complexos e paradoxais. De um lado, um estudo qualitativo
sobre o acesso dos usurios s unidades bsicas de Feira de Santana, na Bahia, com o objetivo
de analisar a percepo dos usurios quanto s caractersticas dos servios, mostra que o acesso
aos servios focalizado e seletivo para responder a uma determinada queixa,
tecnologicamente atrasado e discriminatrio, dirigido ao usurio de baixa renda que tem menor
qualificao no setor formal da economia e populao excluda socialmente (Assis et al,
2003).
De outro lado, no entanto, outras anlises sobre a implementao de novas prticas de
sade e, em especial, do PSF, em cidades de pequeno e mdico porte, sobretudo, demonstram
que o desenvolvimento das novas prticas mdicas, em particular por desencadearem novos
tipos de relacionamentos/envolvimento realizados no cotidiano junto sociedade, tm
contribudo para modificar a percepo do usurio em relao ao SUS (Bueno, 1997)
(Pinheiros & Mattos, 2001) (Goulart, 2002) (Bodstein, 2002) (Pinheiros e Mattos, 2002).
Ademais, o percentual alto de queixas do setor mdico e supletivo no PROCOM, em
contraposio ao baixo nvel de reclamaes em relao ao SUS, tambm indica a
possibilidade de estar ocorrendo ou de desenvolvimento de mudanas positivas da opinio
pblica em relao ao SUS.
H que se destacar ainda que o setor privado de sade, em aliana com a mdia, tem se
utilizado da crise de financiamento (Kucinsky, 2002) e dos escndalos de fraude, corrupo e
baixa qualidade na ateno mdica do SUS para argumentar junto opinio pblica que a crise
determinada pelo corporativismo e ineficincia do Estado. Tal argumento apresenta-se, em
ltima instncia, como uma campanha pela privatizao dos servios pblico-estatais de
assistncia mdica especializada, legando ao Estado a responsabilidade pelas aes bsicas de
sade e pelas medidas de sade pblica. Neste contexto, a percepo da sociedade brasileira
sobre o SUS mostra-se em geral ainda negativa tendo em vista a falta de regulamentao dos
servios privados, at 1998, e o precrio controle da ANVISA no ps 1998 sobre a atuao dos
diversos segmentos de mercado de planos/seguros de ateno sade. Tal fato assevera que a
236
237
O PSF foi implementado em nvel nacional apenas a partir de 1998, num cenrio de
estabilizao econmica e ajuste fiscal, como estratgia poltica para acelerar o processo de
incluso do SUS, e de melhoria nos ndices de sade. Foi a principal estratgia poltica do
238
ministro Jos Serra, candidato oficial de Fernando Henrique Cardoso para a sucesso
presidencial. Observe que tivemos um neoliberalismo atpico na sade, com constante
incremento do gasto no setor (Gouveia e Palma, 1999). Os conflitos entre o ento Ministro da
Fazenda e o Ministro da Sade eram constantemente revelados nos jornais. Apesar de existirem
crticas, por parte de setores mais progressistas da sade coletiva, em relao ao fato de parte
do programa ser financiado pelo Banco Mundial, bem como ao risco do programa ser utilizado
para focalizar a propostas amplas de mudana do SUS, o fato que mesmo os autores que
fizeram estas criticas, como Emerson Elias Merhy (e Wanderley Bueno), hoje reconhecem que
o PSF no virou um projeto neoliberal, uma vez que o Banco no conseguiu modificar as
diretrizes do programa, que se encontram atreladas s diretrizes do SUS. De acordo com
Emerson Elias Merhy, o Banco Mundial capturou o PSF brasileiro (Merhy, entrevista
2003) 140.
A nossa hiptese em relao ao perodo em que Serra esteve no MS, em especial no
segundo governo de Cardoso, que o SUS e em particular o PSF foram utilizados pelo
governo federal a fim de se legitimar no poder 141. Tendo em vista a credibilidade poltica do
PSF, distinta do caso mexicano do PAC, em virtude do alto nvel de adeso poltica ao
programa (Silva, 2001) (Capistrano Filho, 1999) (Goulart, 2002), cabe investigar em que
termos o PSF apresenta um maior nvel de aceitao e de legitimidade poltica em relao aos
programas de APS nos outros dois pases.
Num governo democrtico com uma das maiores cargas tributrias do mundo, e cujo
processo de privatizao (das empresas estatais) diminuiu as funes do governo e, assim,
ressaltou a sua funo social, mostra-se politicamente significativo para o poder empregar os
recursos pblicos mais alm da manuteno da credibilidade econmica. As mobilizaes
sociais do Mxico em 1994, e mais recentemente, a revolta popular na Argentina, apontam
para a necessidade de se impor limites no uso de recursos de poder na manuteno da
estabilizao econmica nas novas democracias: demonstram que os recursos devem ser
deslocados tanto para fundos de estabilizao quanto para fundos sociais, como a Sade.
140
Veja tambm o segundo captulo da tese de Goulart (2002), bem como o livro de Silva (2001), ambos na
bibliografia.
141
Veja os textos que se encontram(vam) no site do PSB, na ocasio em que Serra concorre(ia) para o cargo de
prefeito da cidade de So Paulo: Serra consolida combate AIDS, Revoluo da sade (parte 1 e 2), Guerra
das patentes: a grande conquista de Serra. Acesso em 27/07/2004. http://www.psdb.org.br.
239
240
tona num contexto de dupla transio, bem como por causa da perpetuao das prticas
perversas de apropriao privada do domnio pblico. Nossa sugesto que tal processo
caracteriza-se menos como uma problemtica de consolidao democrtica, e mais como uma
problemtica de construo poltica e social.
Nas democracias sociais no ps Segunda Grande Guerra - seja em sua vertente
americana ou inglesa -, a consolidao democrtica deu-se concomitantemente com a
reproduo de um processo de integrao scio-econmica. No Brasil, por sua vez, a extenso
do acesso da populao aos servios de sade traduz-se mais como uma problemtica de
construo de uma nova legitimidade sobre o significado de pblico. Se avaliarmos a
implementao do SUS do ponto de vista de direitos sociais e conquista da cidadania, tosomente, associaremos o processo de mudana a conceitos consolidados em sociedades nas
quais se verificavam as pr-condies para a concretizao de um direito social. Neste sentido,
a contribuio do cientista social se mostrar limitada a avaliaes negativas sobre o sentido
poltico de um domnio pblico ainda em construo, e com possibilidade de avanos no que
diz respeito a uma lenta realizao do direito sade.
Sugerimos que o SUS seja analisado politicamente mais alm da problemtica da
consolidao democrtica, isto : como um processo de construo especfico a uma sociedade
perifrica, em que a luta pela origem e desenvolvimento de um novo domnio pblico universal, com integralidade e eqidade -, ainda mostra-se permeada por valores e interesses
portadores de uma identidade patrimonialista: em que o domnio pblico tem sido no apenas
confundido com o estatal, mas tambm realizado como domnio privado. O SUS, nas diversas
fases da reforma, e distintamente do caso do Mxico, tem possibilitado o surgimento de novas
formas de socializao no decorrer de sua construo, como demonstram as novas prticas
assistenciais, sobretudo na ateno bsica, implicando em novos vnculos no relacionamento
entre usurio-cidado e o mdico/funcionrio pblico. Os sucessos das prticas assistenciais
inovadoras na ateno sero comprovados com o PSF e com os milhares de experimentos em
implementao no final da dcada (Goulart, 2002) (Pinheiros e Mattos, 2001 e 2003),
241
1979, p.182-3)
Com vimos neste trabalho, e amplamente divulgado pela literatura de polticas pblicas
ou reforma do Estado, tanto Brasil (1985-1998) como Mxico (1982-2000) ainda no foram
capazes de implementar os valores e diretrizes das respectivas reformas pblicas de sade para
a populao aberta. Esta dificuldade, no entanto, possui diferenas politicamente significativas
nos dois pases, uma vez que o processo da poltica pblica (deciso e de implementao)
decorre de distintos padres de relacionamento entre esfera poltica macro e micro e esfera
social. Neste captulo final pretendemos, primeiramente, ressaltar as conexes existentes entre
padres de participao direta na deciso e nveis de identificao no processo de
construo da poltica pblica de descentralizao da sade, em cada pas e comparativamente,
nas duas ltimas dcadas. Em seguida, estabeleceremos associaes analticas entre padres de
participao direta (de PDD), legitimidade e comprometimento da deciso poltica macro com
a reforma pblica de sade para a populao aberta.
1. Participao direta e identificao na construo de um novo domnio
pblico na sade
Tanto no processo de descentralizao da poltica pblica de sade brasileiro (19821998), quanto no mexicano (1982-2000), separadamente, o incremento das presses de
domnio da poltica econmica neoliberal, na deciso macro, foi acompanhado por um declnio
relativo da influncia indireta de movimentos sociais, no Mxico, e da influncia indireta e
direta de mobilizaes de sade no Brasil, na dcada de 90. Esta correlao inversa verificouse 1) gradativamente no decorrer do longo processo de transio de regime poltico no Mxico
242
Nveis de
Identifica
o
MXICO (1982-2000)
De la
Salinas
Zedillo
madrid
BRASIL (1985-1998)
Sarney Collor Itamar Cardoso
Construo
da
legitmidade
100%
Perfeito
Alto
(4 nveis)
Mdio
(4 nveis)
x
X
Baixo
(4 nveis)
Nula
Negativa
X
x
x
X
X
X
X
X
X
X
0%
142
Refiro-me aos requisitos de governana (internacional) da poltica econmica neoliberal, como controle e
eficincia de gastos. Sobre o conceito de governana internacional e sua relao com a poltica econmica veja
anlise de Thomas J. Biersteker (2000) O triunfo da economia neoclssica no mundo em desenvolvimento:
convergncia de polticas e fundamentos da governana na ordem econmica internacional, na bibliografia.
Sobre a forma como o conceito se estende s demais polticas pblicas, veja, de um lado, a anlise crtica de
Tuozzo (2004) e, de outro, a anlise de Brinkerhoff (2000) em defesa do uso do conceito.
243
244
245
aberta na Amrica Latina, e, mais especificamente, no Mxico e no Brasil, seu uso remete-nos
no apenas anlise dos processos (de deciso e implementao) das esferas micro como
nveis distintos de identificao com a deciso macro, como tambm obriga-nos a efetuar o
mesmo exerccio analtico do ponto de vista da perspectiva macro-micro. Torna-se possvel,
neste sentido, desvendar a natureza dos valores/princpios ideolgicos e interesses orientadores
da deciso macro, bem como os nveis de comprometimento poltico da deciso macro, em
cada fase poltica da reforma, verificando se e em que medida a deciso da poltica pblica
ocorreu em correspondncia realidade poltica e social da esfera micro, bem como em
resposta s problemticas evidenciadas no decorrer da implementao pretrita, ou se, de forma
distinta, as decises se deram de modo autoritrio e autnoma da realidade poltica,
administrativa e social vivida nas esferas polticas micro.
Encontra-se aqui a idia de que o poltico (o ator poltico) deve dar conta de seus atos
(decises) sociedade, em especial quando suas aes concretas mostram-se contraditrias s
promessas de poder. O nvel de comprometimento do ator poltico - com a poltica pblica de
sade e com o pblico - enfocado revela-se de forma co-relacionada na forma como o poltico
justifica e enfrenta as conseqncias de sua deciso e da dominao exercida. O ator poltico
pode, num extremo, responsabilizar-se pelos resultados, comprometendo-se com seus atos e
com a promessa que o legitima no poder, identificando-se com os valores e interesses da esfera
micro e com os problemas ocorridos na implementao. Em outro extremo, o ator poltico pode
resignar-se a assumir a responsabilidade pelas conseqncias de seus atos, recusando-se, a cada
re-incio de governo (bem como no decorrer do processo de deciso), a se comprometer com os
resultados de seus prprios feitos 144.
144
Weber (1968b) constri dois tipos analticos que visam apontar caractersticas distintas da ao poltica, tanto
no que se refere sua orientao, quando ao seu contedo tico. Trata-se das condutas direcionadas por uma
tica de convico e por uma tica de responsabilidade. A tica da convico corresponde a uma tica
absoluta (de fins ltimos), em que o fim da ao coincide com o meio da mesma. Por ser uma ao baseada em
normas condicionadas pela f (ou razo estremada, desmedida), o ator acredita que a ao resultar
inevitavelmente na produo do bem, pois do bem s segue o bem. J a tica de responsabilidade, por sua vez,
considera todas as conseqncias previsveis em decorrncia da ao poltica. Esta tica exige rigor no clculo da
ao, seja no que tange aos meios (procurando adequ-los aos fins, minimizando os riscos e custos previstos), seja
no que se refere s conseqncias desejveis e no desejveis possveis de serem desencadeadas pela ao
(deciso). A tica da responsabilidade se caracteriza, logo, pela exigncia da previso e pelo reconhecimento da
autoria dos prprios atos. Os tipos-ideais tericos ordenam conceitualmente ideais extremos de conduta, e, por
isto, mostram-se como elementos analticos ricos para se efetuar comparaes entre aes polticas distintas
verificadas na realidade. Nesta, se encontraro sempre presentes os elementos caractersticos a cada uma dos dois
tipos ticos. Ao utilizarmos os tipos ideais de Weber para comparar as aes polticas, torna-se possvel apontar
tanto as consideraes responsveis como os elementos de f que nela misturam e se confundem na prtica.
246
A edio inglesa traduzida do alemo (organizada por Peter Lassman e Ronald Speirs em 1994) utiliza o termo
match, que ressalta a idia de correspondncia exata, de igualdade. J na verso brasileira de Ensaios de
Sociologia (Weber, 1979), traduzida da Edio inglesa de From Max Weber: Essays on Sociology (organizado por
H.H. Gerth e C. Wright Mills, Oxford University Press, 1a ed. 1946), e revista por Fernando Henrique Cardoso,
temos o termo correspondncia, como estou utilizando.
146
Grifo meu.
147
Quer dizer, quando a deciso poltica nacional coincidir com os valores e interesses que orientam a
implementao.
247
arbitradas pelo senso de justia (ou de proporo entre razo e paixo) em relao s
exigncias do momento 148. Nesta trajetria, as categorias correspondncia (ou
reciprocidade) e identificao, pelo vnculo que se estabelece com dominao e
legitimao 149, mostram-se como par conceitual para se compreender as relaes entre
deciso macro e processo poltico micro (deciso e implementao). Com efeito, tanto no
Mxico, quanto no Brasil, a reforma de sade para a populao no-assegura, ainda h que ser
construda na tenso entre convico e responsabilidade extremada, e ser apenas na juno das
duas ticas que a deciso poltica poder, enfim, experimentar a vocao poltica professada.
Do ponto de vista comparativo, contudo, as distintas conexes entre padres de
participao direta (de PDD) e nveis de identificao e legitimidade revelam diferenciais de
comprometimento da deciso poltica macro em relao reforma da Sade para a
populao aberta. Comparativamente, as constantes interrupes no processo de construo da
poltica pblica no Mxico, de 1984 a 2000, nos levam a indagar se as decises polticas do
partido de Estado se deram de fato de forma compromissada com a populao no-assegurada.
Neste sentido, tendo em vista a predominncia da tica de convico sobre a de
responsabilidade, no seria possvel afirmar que as estratgias de reforma de sade dirigida
para a populao no-assegurada e apresentadas nao a cada incio de sexnio teriam
objetivado antes reanimar a promessa do poder do que realiz-la? Se avaliarmos a
construo da reforma de sade sob o ponto de vista da tenso entre as duas ticas, torna-se
possvel sugerir que o processo de deciso da poltica de sade para a populao noassegurada, no Mxico, produziu um paradoxo tico de grau elevado: em que prevalece o
compromisso com os fins em detrimento da responsabilidade (de meios); o que revela que o
senso de justia (proporo) no foi determinante na deciso. Tendo em vista o alto grau de
efeitos perversos, vindos tona ao fim de cada sexnio, e a forma como a poltica continuou
sendo re-elaborada, a cada incio de governo, propondo diretrizes altamente deslocadas da
realidade poltica e social, logo, antagnicas s prticas institucionalizadas e reconhecidas
como legtimas na poltica micro e sub-sistemas de sade no decorrer da historia, a deciso
poltica revelou ter um baixo nvel de comprometimento com a sade da populao aberta.
148
149
O rbitro (inner balance) do senso de justia (responsvel) revela a autenticidade da paixo e da razo.
Gabriel Cohn (1979) assinala a necessidade de se analisar a dominao e legitimao como par conceitual.
248
249
houver uma aproximao mais estreita entre responsabilidade e convico. Isto : na medida
em que o processo democrtico for caracterizado por uma construo mais correspondente
entre processos macros e micros (ou macro, intermedirios e micros), ou mais recproca entre
Estado e Sociedade.
3. Brasil: caso paradigmtico de reforma pblica de sade na Amrica Latina
Nosso argumento final que a reforma de sade brasileira mostra-se como um caso
paradigmtico no que se refere possibilidade de construo de uma reforma pblica de sade
com alta identificao e legitimidade na periferia do capitalismo e em tempo de novo
liberalismo econmico. Isto quer dizer que o SUS revela-se como exemplo paradigmtico dos
avanos e das dificuldades relacionadas ao processo de mudana na percepo e atitude dos
polticos, administradores e sociedade em geral em relao aos valores e diretrizes que
orientam os processos de realizao do direito sade.
O processo lento de construo da reforma brasileira nos permite apontar alguns prrequisitos para a construo de uma reforma pblica de sade com legitimidade
crescente e lenta na periferia do capitalismo, e em tempo de dupla transio poltica. A
reforma brasileira evidencia, primeiramente, que 1) a construo poltica deve ser mais plural e
conflituosa. 2) Neste processo, a participao de novos atores polticos - com
comprometimento com os valores e diretrizes da reforma - se mostra essencial para a
continuidade do processo. 3) Alm disso, estes atores devem no apenas possuir certo grau de
autonomia em relao aos interesses inseridos na esfera poltica, como preciso que defendam
com mais responsabilidade (senso de proporo ou de justia) a causa poltica. Esta dupla
atitude os capacitar interiormente 150 (e exteriormente) a enfrentar os interesses em jogo, bem
como resultar na cooptao de novos atores causa. Se isto ocorrer, inviabiliza-se
politicamente a probabilidade de rompimento completo do consenso poltico em relao
reforma. 4) H, no entanto, a possibilidade de rompimento com o compromisso de tipo
constitucional. preciso ainda ressaltar que 5) a continuidade da construo poltica mostra-se
como possibilidade de lento desenvolvimento de formas menos patrimonialistas e
150
Para Weber, a paixo uma das qualidades essenciais do poltico, compreende a fora interior que move a ao
do poltico em direo a um ideal maior. Deve certamente ser guiada com capacidade de responsabilizao, isto :
sinceridade entre atos e palavras. como se as qualidades requeridas do poltico s fosse possvel na juno das
duas ticas mximas.
250
251
programas), como tambm uma nova construo social, isto : mudana nos valores e atitudes
por parte daqueles que participam do processo da poltica pblica de sade.
Neste sentido, sugerimos que o recente processo de extenso do acesso s polticas de
ateno sade para a populao aberta, na Amrica Latina, e luz do caso brasileiro, sejam
investigados e compreendidos mais alm dos pr-requisitos de consolidao democrtica vinculados ao processo de democratizao das velhas democracias sociais, bem como de
conceitos burgueses como cidadania e espao pblico - e mais alm da perspectiva e uso de
conceitos institucionalistas to-somente, que sobre-enfatizam a questo da eficincia na
distribuio e gasto de recursos. O uso destes conceitos, se utilizados, deve-se dar de forma
crtica e estruturada num marco de anlise mais compreensivo como o das relaes
Estado/Sociedade. Requer-se tambm o desenvolvimento de anlises exploratrias diferencias
que levem em considerao as articulaes existentes entre o nvel macro e micro da poltica, e
suas articulaes com a esfera social e econmica.
(...) agiremos (ento) de modo diferente. Procuraremos trabalhar e atender s
exigncias do momento, nas relaes humanas e em nossa vocao. Isto, porm, claro e
simples, se cada um de ns encontrar e obedecer ao demnio que controla os cordes de nossa
prpria vida (Cincia como vocao, Max Weber, 1979, p.183).
252
253
254
3. Documentos oficiais
CMARA DE DIPUTADOS. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos (com
atualizaes de 1917). Ciudad de Mxico: 2004, 117p. Disponvel em:
http://www.cddhcu.gob.mx/leyinfo/pdf/1.pdf . Acesso em: 13 julho 2004.
IBGE. Anurio Estatstico de Sade do Brasil 2001. Braslia: IBGE e Ministrio da Sade.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/anuario2001/index.cfm .
Acesso em: 10 abril a julho 2004.
IBGE. Estatsticas de Sade In: Estatsticas do Sculo XX, Rio de Janeiro: IBGE. Disponvel
em: http://www.ibge.gov.br/seculoxx/default.shtm . Acesso em: 12 dez. 2003.
MXICO, Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos de 1917. Disponvel em:
http://www.georgetown.edu/pdba/Constitutions/Mexico/mexico1917.html . Acesso
em: 13 julho 2004.
MINISTRIO DA SADE. Instruo Normativa No 01/98. Braslia: MS, 1998, 41p.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/pdf/in98.pdf . Acesso em 23
abr. 2004.
MINISTRIO DA SADE. Lei No 8.080. Braslia: MS, 1990, 19 p. Disponvem em:
http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/pdf/lei8080.pdf . Acesso em 23 abr. 2004.
MINISTRIO DA SADE. Lei No 8.142. Brasilia: Ministrio da Sade do Brasil, 1990, 03 p.
http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/pdf/lei8142.pdf . Acesso em 23 abr. 2004.
MINISTRIO DA SADE. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/NOBSUS 96. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 1997, 34 p.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Plan Nacional de
Desarrollo (1983-1988). Mxico: PODER EJECUTIVO FEDERAL, 1995, p.177.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Plan Nacional de
Desarrollo, Informe de Ejecucin 1995. Mxico: Secretara de Hacienda y Crdito
Pblico, 1995: p. 511.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Plan Nacional de
Desarrollo (1983-1988). Mxico: Secretara de Programacin y Presupuestos, 1983,
422 p.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa de
Reforma del Sector Salud 1995-2000. Mxico: Secretara de Gobernacin, 1995, p.84.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa Nacional
de Salud 1984-1988. Mxico: Secretara de Salud, 1984, p.309.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa para un
Nuevo Federalismo 1995-200. Mxico: Secretara de Gobernacin, 1997, p.81.
SECRETARIA DE SALUD (SSA), ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Informes de
Labores (1995-1996). Mxico, DF. Secretaria de Salud, 1996, p.131.
255
4. Livros e artigos
ABRANCHES, Srgio, Poltica Social e combate pobreza: a teoria da prtica.. In:
ABRANCHES, S; SANTOS, W. G. & COIMBRA, M. Poltica social e combate
pobreza. Rio de Janeiro: Zahar Editores, p. 9-30, 1987.
ABRANTES, R P.; ARJONILLA ALDAY, S. Descentralizacin del sector de salud y
conflictos con el gremio mdico en Mxico. Revista de Sade Pblica, So Paulo,
36(3), p. 324-329, 2002.
ABRANTES, R. P.; ALMEIDA, C. Teoria y prtica de las reformas en los sistemas de salud:
los casos de Brasil e Mxico. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18(4), p.
971-989, jul./ago, 2002.
ABRANTES, Raquel P. La reforma de los servicios de salud en Mxico y la dinamizacin de
los intereses: una aproximacin. Histria, Cincias e Sade, Vol. IV (2), p. 245-263,
Jul-Out., 1997.
ABRUCIO, Fernando Luiz. Os Bares da Federao: os governadores
redemocratizao brasileira. So Paulo: Hucitec, 1998, 253 p.
ACUA, Carlos H. & SMITH, William C. The Political Economy of Structural Adjustment:
the logic of support and opposition to neoliberal reform. In SMITH, W; ACUNA, C &
GAMARRA, E. (Eds.) Latin American Political Economy in the Age of Neoliberal
256
Reform: Theoretical and Comparative Perspectives for the 1990s. Miami: North South
Center - University of Miami, 1994, p. 17-63.
AGUIRRE, Basilia e SADDI, Fabiana C. Fantasia poltica ou poltica da fantasia?. Revista de
Economia Poltica, vol. 18 , no 2 (70), p.145-147, abril-junho, 1998.
AGUIRRE, Basilia e SADDI, Fabiana C. Uma Alternativa de Interpretao do II PND.
Revista de Economia Poltica, vol. 17 , no 4 (68 ), p.78-98, out-dezembro, 1997.
ALLEYNE, George A. O. A vision for health system reform in Latin America. Revista Pan
Americana de Salud Pblica, 8(1/2), p. 1-6 p, 2000.
ALMEIDA, M. et al.. O Municpio e as AIS no Paran. Sade em Debate - CEBES, Rio de
Janeiro, p. 18-24, jun. 1988.
ALMEIDA, M. J. ; CORDONI JR, L. Um passo adiante?!. Sade em Debate - CEBES, Rio de
Janeiro, n. 10, p. 11-26, 1980.
ALMEIDA, Maria Hermnia Tavares. Federalismo e polticas Sociais. So Paulo: Revista
Brasileira de Cincias Sociais, n. 28, p. 88-108, 1995.
ARELLANO GAULT, David. Mexican public sector reform: patrimonialist values and
governmental organisational culture in Mexico. Documentos de Trabajo CIDE n. 82,
Division de Administracin Pblica. Mxico: CIDE, 2000, 17 p.
AROUCA, Srgio. Implementao da reforma sanitria atravs do SUDS. Sade em Debate CEBES, Rio de Janeiro, p. 49-54, out. 1988.
AROUCA, Srgio. Reforma Sanitria no se resumiu criao do SUS. Entrevista
realizada pela Revista RADIS, Grupo Interinstitucional de Comunicao e Educao
em Sade de Santa Catarina, In http://www.grupogices.hpg.ig.com.br/Arouca.html , 14
p, 2003.
ARRETCHE, Marta; RODRIGUEZ, Vicente. Descentralizar e universalizar a ateno sade.
In ARRETCHE, Marta; RODRIGUEZ, Vicente orgs. Descentralizao das Polticas
Sociais no Brasil. So Paulo: Edies Fundap, 1999, p. 126-158.
ASHA, George. Accountability in Health Services: transforming relationship and contexts.
Working Paper Series Harvard Center for Population and Development Studies,
volume 13 N. 1. Cambridge: Harvard Center for Population and Development Studies,
2003, 16 f.
ATKINSON, S; Medeiros, Oliveira & Almeida. Going down to the local: incorporating social
organization and the political culture into assessments of decentralized health care.
Social Science and Medicine 51, p. 619-636, 2000.
ATWOOD, Angela. Health Policy in Brazil: The States Response to Crisis. In GRAHAM,
Lawrance S. & WILSON, Robert H. The Political Economy of Brazil. Austin:
University of Texas Press, 1990, p. 141-286.
BACHA, Edmar. Plano Real: uma segunda avaliao. In IPEA, Plano Real e outras
experincias internacionais de estabilizao. Braslia: IOPEA/CEPAL, 1997, p. 177204.
BARAJAS, Gabriela. Las polticas de administracin de la pobreza en Mxico: ayer y hoy.
Foro Internacional, Cidade do Mxico, v. 42, n. 1, p. 63-98, jan./mar. 2002.
257
BASEZ, Miguel. La lucha por la hegemona en Mxico 1968-1990. Mxico: Siglo XXI,
1990. 309 p.
BELMARTINO, Susana. Los valores vinculados a equidad en la Reforma de la atencion en
Argentina. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro: 18(4), p. 1067-1076, 2002.
BERGER, Peter L.; LUCKMANN, Thomas. A construo social da realidade. Petroplis:
Editora Vozes, 2003. 248 p.
BERLINGUER, G. Globalizao e a sade global. Revista Estudos Avanados Dossi
Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 21-38, jan./abr. 1999.
BERTOLLI FILHO, Cludio. Histria da Sade Pblica no Brasil. So Paulo: Editora tica,
2001, 71 p.
BEYER, J.; PREKER, A.; FEACHEM, R. The role of the World Bank in International Health:
renewed commitment and partnership. Social Science & Medicine, n. 50, p. 169-176,
2000.
BIERSTEKER, Thomas J. O triunfo da economia neoclssica no mundo em
desenvolvimento: convergncia de polticas e fundamentos da governana na nova
ordem econmica internacional. In ROSENAU, James and CZEMPIEL, Ernst-Otto
(Ed.) Governana sem governo: ordem e transformao na poltica mundial. Braslia:
Editora UNB, 2000, p. 143-182.
BODESTEIN, Regina. Ateno Bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva, 7(3),
p. 401-412, 2002.
BONILLA CASTAEDA, Javier. Descentralizacin de la Secretara de Salud. SECRATARIA
DE SALUD. Hacia la federalizacin de la salud en Mxico. Mxico: Consejo
Nacional de Salud, 1996, p.64-74.
BOSSERT, Thomas J & GONZALEZ ROSSETTI, A . Comparative analysis of policy
processes: enhancing the political feasibility of health reform. Boston: Harvard School
of Public Health / Health Sector Reform Initiative, 1999, 32 f.
BOSSERT, Thomas J. Decentralization. In JANOVSKY, Katja ed. Health policy and system
development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization. 1996, p.
147-160.
BOSSERT, Thomas. La descentralizacin de los sistemas de salud en Latinoamrica: un
anlisis comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Boston: Harvard School of Public
Health / Health Sector Reform Initiative, 2000, 35 f.
BOURDIEU, Pierre. Contrafogos: tticas para enfrentar a invaso neoliberal. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Ed., 2001. 115 p.
BOYER, Robert. Estado e mercado: um novo envolvimento no sculo XXI?. In BOYER, R e
DRACHE, Daniel Estados contra mercados: os limites da globalizao. Lisboa,
Instituto Piaget, 105-137 p.
BRACHET-MRQUEZ, V. Explaining Social political Change in Latin America: The case of
Mexico. Latin American Research Review, 27/3, pp. 91-122, 1992.
BRACHET-MRQUEZ, Viviane. El pacto de dominacin: Estado, clase y reforma social en
Mxico (1910-1995). Mxico: El Colgio de Mxico, 2001. 317 p.
258
BRANCO, Marta de Castello. Brasil e Mxico: duas experincias de ajuste estrutural. Rio
de Janeiro: IPEA, 1993. 231 p.
BRONFMAN, Mario. Hacemos lo que podemos: los prestadores de servicios frente al
problema de la utilizacin. Salud Pblica de Mxico, vol.39, n.6, nov./dez. 1997.
Impresso da verso eletrnica, formato html, 10 p. Disponvel em
http://www.insp.mx/salud/39/396-7.html . Acesso em: 02 mai. 2003.
BURGESS, M. e GAGNON, A. Comparative Federalism and Federation: Competing
Traditions and Future Directions. Toronto, University of Toronto Press, 1993.
CABRERO, Enrique M & MEJA, Jos L. El estudio de las polticas descentralizadoras en
Mxico. Un reto metodolgico. In CABRERO, Enrique M (coord..) Las Polticas
Descentralizadoras en Mxico (1983-1993). Logros y Desencantos. Ciudad de
Mxico, Miguel ngel Porra/CIDE, 1998, p. 55-100.
CABRERO, Enrique; CARRERA, Ady. Fiscal Decentralization and institutional constraints.
Paradoxes of the Mexican case. Documento de Trabajo CIDE n. 85. Divisin de
Administracin Pblica. 44 p., 2000.
CAETANO, Rosangela & DAIN, Sulamis. O Programa Sade da Famlia e a Reestruturao
da Ateno Bsica sade nos Grandes centros Urbanos: velhos problemas, novos
desafios, PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, volume 12, nmero 1, p. 11-22, 2002.
CAMPOS, F. E. O Desafio da Expanso do Programa Sade da Famlia nas Grandes capitais
Brasileiras, PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, v. 12, n. 1, p.47-58, 2002.
CAMPOS, G. W. S. Um balano do processo de municipalizao dos servios de sade no
Brasil. Sade em Debate, Rio de Janeiro, (28), p.24-27, mar. 1990.
CANSINO, Csar. La Transicin Mexicana (1977-2000). Mxico: Coleccin Estudios
Comparados 5, CEPECOM (Centro de Estudios de Poltica Comparada), 2000. 368 p.
CAPISTRANO FILHO, D. ; PIMENTA, A. L. Bauru: a experincia que deu certo. Sade em
Debate - CEBES, Rio de Janeiro, p. 25-28, jun. 1988.
CAPISTRANO FILHO, David. O programa de sade da famlia em So Paulo. Revista
Estudos Avanados Dossi Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 89-100,
jan./abr. 1999
CAPISTRANO FILHO, David. Das duas cidades. So Paulo: Hucitec, 1995, 154p.
CARDONA, V. A 19 aos de descentralizacin, fracasan la planeacin estratgica y el
papel rector de la Secretara de Salud. Imagen Mdica. Mxico. Disponvel em:
http://www.imagenmedica.com.mx/reportagosto2003/impression/falta.htm . Acesso
em: 13 nov. 2003.
CARDOSO, Fernando H & FALETO, Enzo. Dependencia y Desarrollo en America Latina.
Mxico: Siglo XXI Editores, 1999. 213 p.
CARNEIRO, R. Globalizao financeira e insero perifrica. Economia e Sociedade,
Campinas, (13):57-92, dez. 1999.
CARVALHO, Gilson de C. Marques de. O Financiamento pblico federal do Sistema nico
de Sade. 2002. 370 f. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2002.
259
260
COLLINS, Charles. Decentralization. In JANOVSKY, Katja ed. Health policy and system
development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization, 1996, p.
161-178.
COLLINS, Charles; ARAJO, Jos. & BARBOSA, Jarbas. Decentralizing the health sector:
issues in Brazil. Health Policy, 52, p. 113-127, 2000.
CORCUFF, Philippe. As Novas Sociologias: construes da realidade social. Bauru: EDUSC.
206 p.
CORDEIRO, Hsio. As Empresas Mdicas: as transformaes capitalistas da prtica mdica.
Rio de Janeiro: Edies Graal, 1984. 175 p.
CORDEIRO, Hsio. Descentralizao, universalizao e equidade nas reformas de sade.
Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 319-327, 2001.
CORDEIRO, Hsio. Empresas Mdicas. Sade em Debate - CEBES, Rio de Janeiro, n. 13, p.
22-31, 1981.
CORDEIRO, Hsio. INAMPS: dois passos adiante e um para trs (Hsio Cordeiro, em
entrevista concedida a Marcus Barros Pinto). Sade em Debate - CEBES, Rio de
Janeiro, p. 36-38, jun. 1988.
CORDERA CAMPOS, Rolando Cordera; SNCHEZ REBOLLEDO, Adolfo Snchez. Los
ritmos de la democracia y la economa poltica del presidencialismo. In SALASAR,
Luis C. Mxico 2000: alternacia y transicin a la democracia. Mxico: Cal y Arena,
2001, p. 455-490.
CORNELIUS, Wayne A .The political economy of Mexico under de La Madrid: the crisis
deepens, 1985-1986. San Diego: Center for US-Mexican Studies, Research Report
Series, 43, 1986. 49p.
CORTES, S. M. V. Construindo a possibilidade da participao dos usurios: conselhos e
conferncias no Sistema nico de Sade. Sociologias, Porto Alegre, v. 4, n. 7, p. 18-49,
jan./jun. 2002.
COSTA, Nilson do Rosrio. Lutas urbanas e controle sanitrio: origens da poltica de
sade no Brasil. Petrpolis: Editora Vozes, 1986. 128 p.
COULSON, Margaret A .; RIDDEL, David S. Introduo crtica Sociologia. Rio de
Janeiro: 1975. 143 p.
CRUZ,
261
262
FIORI, Jos Lus; TAVARES, Maria da Conceio. O centsimo primeiro dia e depois. Srie:
Estudos em Sade Coletiva IMS/UERJ. Sobre os Tempos de Collor - Parte II, Rio
de Janeiro, n. 102, p. 1-11, 1994.
FOLTZ, Anne-Marie. The Policy Process In JANOVSKY, Katja (Ed.) Health policy and
system development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization,
1996, p. 225-242.
FUNSALUD, FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD. Health and the Economy:
proposals for progress in the Mexican Health system Overview. Mxico: Funsalud,
1995, 55p.
FUNSALUD, FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD. La dimensin poltica en los
procesos de reforma del sistema de salud, Documentos para el anlisis y la
convergencia 13. Mxico: Funsalud, 1995, 103 p.
FUNSALUD, FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD. La reforma de la Salud en
Mxico. Documentos para el anlisis y la convergencia 18. Mxico: FUNSALUD,
2001. 55 p.
FURTADO, Celso. O Mito do Desenvolvimento Econmico. So Paulo: Crculo do Livro,
1974. 122 p.
GENTILE DE MELLO, Carlos. A irracionalidade da privatizao da medicina previdenciria.
Sade em Debate, n. 3, p. 8-15, 1977.
GERMER, C. M. O sistema de crdito internacional e a instabilidade financeira dos pases da
periferia capitalista. Economia e Sociedade, Campinas, (15):159-178, dez. 2000.
GERSCHMAN, Silvia A Democracia Inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira.
Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1995. 203 p.
GIAMBIAGI, Fabio; ALM, Ana Cludia. Finanas Pblicas: teoria e prtica no Brasil. Rio
de Janeiro: Editora Campus, 1999, 380 p.
GIUGALE, Marcelo. Una agenda Integral de Desarrollo para la Nueva Era. Sstesis.
GIUGALE, Marcelo; LAFOURCADE, Olivier; NGUYEN, Vinh H. (Ed.) Mexico: a
comprehensive development for the new era. The World Bank, 2000, p. 23-47.
GOLVEIA, R. ; PALMA, J. J. SUS: na contramo do neoliberalismo e da excluso social.
Revista Estudos Avanados v. 13, n. 35, Dossi sade Pblica, p. 139-146, 1999.
GMEZ-DANTS, Octavio. Evaluacin de programa de salud para poblacin no asegurada.
Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 33, n. 4, p. 401-412, ago. 1999.
GMEZ-DANTS, Octavio et al. Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer
nivel de atencin de la Secretaria de salud de Mxico. Salud Pblica de Mxico,
vol.43, n.3, p.224-232, mayo-junio, 2001.
GONZLEZ-BLOCK, M. Economa poltica de las relaciones centro-locales en las
instituciones de salud en Mxico. 1989. 310 f. Tesis (Para obtener el grado de doctor
en ciencias sociales) - El Colegio de Mxico, Ciudad de Mxico, 1989.
GONZLEZ-BLOCK, Miguel, LEYVA, R & ZAPATA, O. Health services decentralization in
Mexico: formulation, implementation and results of policy. Health Policy and
Planning, 4(4), p. 301-315, 1989.
263
264
265
LAZARSFELD, Paul F. & OBERSCHALL, Anthony R. Max Weber and Empirical Social
Research. American Sociological Review (30), p. 185-199, 1965.
LEAL, Gustavo F. Conflomerados hospitalarios privados. Tendencias recientes del Sistema
Nacional de Salud. Mxico: El Cotidiano - revista de la realidad mexicana actual, n.
109, p. 88-96, 2001.
LEAL, Gustavo F. Agenda y Diseo de la Reforma Mexicana de la Salud y la Seguridad
Social. Srie Acadmicos CBS nm. 30. Universidad Autnoma Metropolitana
Xochimilco, 2000. 138 p.
LEAL, Gustavo F. Evidencia para las polticas. Mxico: Imagen Mdica, 2003. 116 p.
LEAL, Gustavo F. Un paseo triste por cinco estaciones de una poltica abandonada. Salud y
Seguridad Social en el tardo prismo y el foxismo. El Cotidiano - revista de la realidad
mexicana actual, n. 113. Universidad Autnoma Metropolitana, p.91-100, 2002.
LEE, Kelley & GOODMAN, Hillary. Global Policy networks: the propagation of health care
financing reform since the 1980s. In LEE, Kelley; BUSE, Kent; FUSTUKIAN,
Suzanne eds. Health Policy in a Globalising World. Cambridge: Cambridge
University Press, p. 97-119, 2002.
LENHARDT, Gero & OFFE, Claus. Teoria do estado e poltica social: tentativas de explicao
poltico-sociolgica para as funes e os processos inovadores da poltica social. In:
OFFE, Claus. Problemas estruturais do Estado capitalista. Rio de Janeiro: Tempo
Brasileiro, 1984, p.10-52.
LEVCOVITZ, E ; LIMAS, L D; MACHADO, C. V.Poltica de sade nos anos 90: relaes
intergovernamentais e o papel das normas Operacionais Bsicas. Cincia e Sade
Coletiva, Rio de Janeiro., v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001.
LEVCOVITZ, E, ; PEREIRA, T. R. C. SIH/SUS (Sistema AIH): Uma anlise do sistemas
pblico de remunerao de internaes hospitalares no Brasil 1983 - 1991. Srie:
Estudos em Sade Coletiva UERJ. Rio de Janeiro, n. 102, 83 f.
LEVCOVITZ, Eduardo et al. Produo de Conhecimento em Poltica, Planejamento e Gesto
em Sade (PP&G) e Polticas de Sade no Brasil (1974-2000). Srie Tcnica 2:
Projeto de desenvolvimento e Servios de Sade, Organizao Pan Americana de
Sade-Brasil/Ministrio da Sade-SAS, 2003. 75 p.
LEVCOVITZ, Eduardo. A capacidade operativa da rede assistencial do SUS. Serie Estudos
em Sade Coletiva N. 66. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993. 27 p.
LEVCOVITZ, Eduardo. Transio x consolidao: o dilema estratgico da construo do
SUS. Um estudo sobre as reformas da poltica nacional de sade 1974/1996. 1997.
Tese de Doutorado - Instituto de Medicina Social, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de janeiro, 1997.
LIMA Jr., Olavo Brasil. Instituies Polticas Democrticas: o Segredo da Legitimidade.
Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1997. 143 p.
LINZ, Juan. The future of an authoritarian Situation or the institutionalization of an
authoritarian regime: The Case of Brazil. In STEPAN, Alfred, ed. Authoritarian
Brazil. New Haven: Yale University Press, 1977, p. 233-254.
266
267
MALLOY, James. A Poltica de Previdncia Social no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1986.
167 p.
MALLOY, James. Statecraft, Social Policy and governance in Latin America. Kellogg
Institute for International Studies Working Paper 151. 1991. 52 p.
MANTIN, P & PULLEY, R. Medicine through the ages. London: Stanley Jones Publishers,
1997. p. 112.
MAYER-SERRA, Carlos Elizondo, NACIF HERNANDEZ, Benito. La lgica del cambio
poltico en Mxico. In MAYER-SERRA, Carlos Elizondo, NACIF HERNANDEZ,
Benito comp. Lecturas sobre el cambio poltico en Mxico. Mxico: FCE, 2002, p. 740.
MDICI, Andr Cezar. Economia e financiamento do setor sade no Brasil. So Paulo:
Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, 1994. 216 p.
MENDES, A. N. ; SANTOS, S. B. de S. Financiamento descentralizado da sade: a
contribuio dos municpios paulista. Sade e Sociedade, So Paulo, v.9, n. 1-2, p.
111-125, jan./dez. 2000.
MENDES, Eugnio V. A crnica de uma morte anunciada ou nascimento, paixo, morte e
ressurreio do INAMPS. Braslia, mimeo, 32 f. 1993.
MENNDEZ, Eduardo L. El contexto tcnico y econmico-poltico de la crisis del modelo
mdico corporativo. In ALMADA BAY, Ignacio (coord.) Salud y Crisis en Mxico:
textos para un debate. Mxico: Siglo Veintiuno Editores, 1990, p. 221-245.
MERHY, Emerson Elias. A Rede Bsica como uma Construo de Sade Publica e seus
Dilemas. In MERHY, Emerson E & ONOKO, Rosana. Agir em Sade: um Desafio
para o Pblico. So Paulo: Editora Hucitec, 2002, p. 197-228.
MESA-LAGO, C. Modelos de Seguridad Social en Amrica Latina: Estudio Comparativo.
Buenos Aires: Ediciones Siap-Planteos, 1977. 221 p.
MEYER, Lorenzo. Un tema aejo siempre actual: el centro y las regiones en la historia
mexicana. In: TORRES, Blanca comp. Descentralizacin y Democracia en Mxico.
Mxico: El Colegio de Mxico, 1986, p. 23-34.
MIDDLEBROOK, Kevin J. Liberalizao poltica num regime autoritrio: o caso do Mxico.
In: ODONNELL, G.; SCHMITTER, P. & WHITEHEAD, L. eds. Transies do
Regime Autoritrio: Amrica Latina. So Paulo: Vrtice, 1988, p.186-221.
MOGUEL, Julio. The Mexican Left and the Social Program of Salinismo. In: CORNELIUS ,
Wayne A.; CRAIG, Ann L.; FOX , Jonathan. Transforming State-Society Relations
in Mexico: the National Solidarity strategy. San Diego: Center for U.S.-Mexican
Studies - UCLA, 1994. cap. 9, p.168-176.
MOISES, Jose lvaro. Dilemas da Consolidao Democrtica no Brasil. In MOISS, Jos
Alvaro & ALBUQUERQUE, J A Guilhon. Dilemas da Consolidao Democrtica.
Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1989, p. 119-177.
MORRIS, Stephen & PASSE-SMITH, John What a difference a crisis makes: Nafta, Mexico
and the United States. Latin American Perspectives, vol 28, n.3, p. 124-149, may,
2001.
268
MUSGROVE, P. Public Spending in Health Care: How are different criteria related?
Washington, World Bank, 1999.
NEGRI, Barjas. Introduo a poltica de sade no Brasil nos anos 90: avanos e limites.
NEGRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza dvila Orgs. O Sistema nico de Sade em dez
anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e
estreita a desigualdade social. So Paulo: Sobravime, 2002, p. 15-44.
NELSON, Joan M. The Politics of Health Sector reforms: Cross-National Comparisons.
(Referente a capitulo de livro publicado em 2004, The politics of Health and Education
in Latin America) Mimeo, 2003, 58f.
NICK, Manning. Welfare, Ideology and Social Theory. In: BALDOCK et al. (eds.) Social
Policy. Oxford: Oxford University Press, 1999, p.63-90.
NUNES, Amrico. As Revolues do Mxico. So Paulo: Editora Perspectiva, 2a ed., 1999.
173 p.
NUNES, Everardo Duarte org. Juan Csar Garcia: pensamento social em sade na
Amrica Latina. So Paulo: Cortez, 1989. 238 p.
OTOOLE, Gavin. A New Nationalism for a New Era: The political ideology of Mexican.
Bulletin of Latin American Research, volume 22, n. 3, p.269-290, July, 2003.
OCDE, Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (1998)
Descentralizacin e Infraestructura Local en Mxico: Una Nueva Poltica Pblica
para el Desarrollo. Paris, OCDE, 1998. 121 p.
OLIVEIRA, Fabricio A e BIASOTO JR, Geraldo. Descentralizao das polticas sociais no
Brasil. In ARRETCHE, Marta; RODRIGUEZ, Vicente orgs. Descentralizao das
Polticas Sociais no Brasil. So Paulo: Edies Fundap, 1999, p. 19-60.
OLIVEIRA, Fabrcio Augusto. Autoritarismo e crise fiscal no Brasil (1964-1984). So
Paulo: Hucitec, 1995. 196 p.
OLIVEIRA, J. A. A. A crise da previdncia e seu impacto sobre a poltica de sade. Sade em
Debate CEBES, Rio de Janeiro, n. 13, p. 4-19, 1981.
OLVERA, Lucila S Anlisis de la implementacin de la descentralizacin de los servicios
de salud en el estado de Baja California Sur (1996-2000). Tese (Mestrado em Sade
Pblica) Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico: 2002.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Mxico. In: ORGANIZACIN
PANAMERICANA DE LA SALUD La Salud en las Amricas Edicin de 1998
volumen II. Washington, D.C.; OPAS, 1998. p. 403-418.
ORNELAS, Carlos. La Descentralizacin de los Servicios de Educacin y de Salud en Mxico.
In CEPAL. La Descentralizacin de la Educacin y de la Salud. Chile: CEPAL,
1998, p. 187-207.
PAIM, Jairnilson Silva. A democratizao da sade e o SUDS: o caso da Bahia. Sade em
Debate - CEBES, Rio de Janeiro, p. 39-44, jun. 1988.
PAIM, Jairnilson Silva. Bases conceituais da reforma sanitria brasileira. In FLEURY, Sonia
org. Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997, p. 1124.
269
270
271
272
273
274
275