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QUALIDADE EM SERVIOES DE SADE

DONABEDIAN
Avedis Donabedian desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o
entendimento da avaliao de qualidade em sade, a partir dos conceitos de
estrutura, processo e resultado, classicamente considerados uma trade, que
corresponde s noes da Teoria Geral de Sistemas: input-process-output.
ESTRUTURA - recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros necessrios
para a assistncia mdica. Inclui financiamento e disponibilidade de mo-de-obra
qualificada.
PROCESSO - atividades envolvendo profissionais de sade e pacientes, com base
em padres aceitos. A anlise pode ser sob o ponto de vista tcnico e/ou
administrativo.
RESULTADO - produto final da assistncia prestada, considerando sade,
satisfao de padres e de expectativas.
Fonte: Donabedian, 1980.
Estrutura corresponde s caractersticas mais estveis da assistncia mdica ou de
sade: refere-se aos objetivos, recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros.
Envolve desde estrutura fsica e disponibilidade de equipamentos at a capacitao
dos indivduos que prestam a assistncia, passando pela organizao dos servios.
Dentro dessa conceituao, cabem tanto dados numricos em termos de recursos
disponveis quanto a qualificao profissional, qualidade do equipamento,
existncia

de

manuteno

predial

de

equipamentos,

entre

outros.

difcil quantificar a influncia ou contribuio exata desse componente na


qualidade final da assistncia prestada, mas possvel falar em termos de
tendncias - estrutura mais adequada aumenta a probabilidade de a assistncia

prestada

ser

de

melhor

qualidade.

Processo abrange, grosso modo, todas as atividades desenvolvidas entre os


profissionais de sade e os pacientes. sobre essas relaes que se obtm os
resultados da assistncia. Por isso, de onde se retiram as bases para a valorao
da qualidade. Entre outros fatores, no processo aparecem os aspectos ticos e da
relao mdico/profissional/equipe de sade-paciente. De certa forma, tudo o que
diz respeito ao tratamento diretamente e no momento em que ele est ocorrendo
pode

ser

considerado

como

processo.

Existe uma busca constante por uma definio precisa de qualidade, mas, por
enquanto, ainda dependemos de conceitos genricos, empregados h muito, em
que a boa prtica mdica aquela exercida por profissionais de renomado saber,
que atuam dentro dos limites do saber cientfico, mantendo relao mdicopaciente satisfatria, abordando o paciente na sua totalidade. A generalidade
desses conceitos faz com que, mesmo seguindo essas diretrizes, no se possa
assegurar a qualidade da prtica profissional, pois se trata de parmetros elsticos.
Assim, at o momento, o resultado da assistncia se restringe s mudanas
observadas no estado de sade do paciente, que podem ser atribudas assistncia
mdica.

Para que as mudanas no estado de sade correspondessem mensurao precisa


da qualidade da assistncia prestada, seria preciso que as demais causas de
mudana, tambm envolvidas na obteno do mesmo resultado, fossem eliminadas
ou controladas. A atribuio de pesos especficos medindo a influncia de cada um
desses aspectos nos resultados finais da assistncia mdica permanece tarefa no
resolvida, mas no se pode negar a inter-relao entre esses fatores, ainda que de
difcil

mensurao.

Apesar da resistncia de alguns setores da sade em aceitar a abordagem sistmica

de qualidade, empregada, sobretudo, pela indstria, a presente categorizao tem


por objetivo a sistematizao da complexidade da sade, permitindo que, a partir
dela, se estabeleam indicadores especficos para cada uma das dimenses
consideradas. Donabedian desenvolveu suas reflexes a partir do cuidado mdico
ou de sade prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de
qualidade, isto , a partir do monitoramento do desempenho clnico visando
melhorar a qualidade (Stenzel, apud Nogueira). Para esse autor, o desempenho da
atividade mdica o tema central e tudo se passa a partir da tica desse
profissional. Em parte, essa viso se deve ao receio da perda da "utilidade
analtica"

que

ampliao

do

conceito

de

qualidade

traria.

Inicialmente, atribuiu trs dimenses qualidade: conhecimento tcnicocientfico, relaes interpessoais entre os profissionais e o paciente e amenidades,
isto , condies de conforto e esttica das instalaes e equipamentos no local
onde a prestao ocorre (Silva e Formigli, 1994, e Donabedian, 1992).

Em outro modelo, Donabedian ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que


chamou de "sete pilares da qualidade": eficcia, efetividade, eficincia,
otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade (Donabedian, 1990).
Quadro

Os sete pilares da qualidade segundo Donabedian


EFICCIA - capacidade de a arte e a cincia da medicina produzirem melhorias
na sade e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condies mais
favorveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais
circunstncias.
EFETIVIDADE - melhoria na sade, alcanada ou alcanvel nas condies
usuais da prtica cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja

qualidade est sendo avaliada, ala-se ao nvel de melhoria da sade que os estudos
de eficcia tm estabelecido como alcanveis.
EFICINCIA - a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sade
alcanada. Se duas estratgias de cuidado so igualmente ficazes e efetivas, a mais
eficiente a de menor custo.
OTIMIZAO - torna-se relevante medida que os efeitos do cuidado da sade
no so avaliados em forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva
ideal, o processo de adicionar benefcios pode ser to desproporcional aos custos
acrescidos, que tais "adies" teis perdem a razo de ser.
ACEITABILIDADE - sinnimo de adaptao do cuidado aos desejos,
expectativas e valores dos pacientes e de suas famlias. Depende da efetividade,
eficincia e otimizao, alm da acessibilidade do cuidado, das caractersticas da
relao mdico-paciente e das amenidades do cuidado.
LEGITIMIDADE - aceitabilidade do cuidado da forma em que visto pela
comunidade ou sociedade em geral.
EQIDADE - princpio pelo qual se determina o que justo ou razovel na
distribuio do cuidado e de seus benefcios entre os membros de uma populao.
A eqidade parte daquilo que torna o cuidado aceitvel para os indivduos e
legtimo para a sociedade.
Fonte: Donabedian, 1994.