REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGES

FICHA DE INSCRIPCIN (DECLARACIN JURADA)

DRE

UGEL

Yo declaro ser:

Otros
(TABLA 1.a)

( TABLA 1.b)

1.-DATOS DEL DOCENTE

DNI

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha de
/ /
Nacimiento Ej. 07/01/1971
Telfono fijo:

Estado Civil

Sexo

Edad

(VER TABLA 2)

Celular 1

Celular 2

(VER TABLA 3)

(VER TABLA 3)

Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidad?:

Correo Electrnico 1
Correo Electrnico 2
2.-Lugar de Nacimiento
Departamento

Provincia

Distrito
Centro Poblado

rea Geogrfica

3.-Lugar de Residencia Actual

Departamento

Provincia

Distrito
Centro Poblado
Tipo de Va
Numero Va

rea Geogrfica
(VER
TABLA 4)

Nombre de Va
Interior
Piso

Manzana

Lote

Km

4.-Informacin Etno-Lingstica
Pueblo originario o indgena al que pertenece
Asociacin, Federacin Organizacin indgena al que pertenece
Lenguas Originarias que domina el docente (VER TABLA 5):
(L1).
(L3).

(L2).
(L4).

Si es docente en aula: Cul es la lengua hablada por la mayora de sus estudiantes?

Habla:
Cul es el nivel de dominio de la lengua de la mayora de sus
estudiantes? (VER TABLA 6)

Lee:

Escribe

5.-Datos del aprendizaje de la lengua:

Dnde aprendi la
lengua? (VER TABLA 7)

En el caso en el que aprendi la lengua en una comunidad, Institucin Regin donde

Formadora, Academia de Lengua u Otro, indique el nombre?
aprendi la lengua

Ao en que
la aprendi

L1
L2
L3
L4

Fase 01: Ficha de Inscripcin hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 - web: https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina 1
Cesar Solano Figari - csolano@minedu.gob.pe - gestiondigeibir@gmail.com - gestiondigeibira@gmail.com - Telfono MINEDU: 615-5800 anexo 26714 Celular: RPM 995158165/ RPC989970957

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FICHA DE EVALUACIN

DATOS DEL DOCENTE

DNI:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres:

Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL

1.-Resultado de la evaluacin del dominio oral y/o escrito, en las lenguas originarias (L1, L2, L3, L4) que habla el docente
(No Evaluado, Sin dominio, Bsico, Intermedio o Avanzado) y segn consta en la evaluacin de la verificacin de la Lengua
Originaria (oral y/o escrito), realizada por la UGEL.
Sin dominio, indica que el docente solo habla palabras y no tiene un nivel para interactuar con los estudiantes.
Bsico, nivel de dominio necesario para poder interactuar con los estudiantes.
Debe indicar el mismo orden de las Lenguas especificado en la hoja anterior

Lengua Originaria

Dominio Oral

Fecha Eval.Oral

(VER TABLA 6)

Dominio
Escrito

Fecha Eval. Escrita

(VER TABLA 6)

L1

L2

L3

L4
Datos de los Evaluadores y Miembros de la Comisin Especial

2.-Datos de los Miembros del Comit Especial- Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL
Cargo en el Comit DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Cargo en UGEL
(VER TABLA 9)

3.-Datos de los Evaluadores- Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL

Evaluador

DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Cargo en UGEL u Otro

(VER TABLA 9)

Evaluador L1
Evaluador L2
Evaluador L3
Evaluador L4

Fase 02: Ficha de Evaluacin Hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 - web: https://sites.google.com/site/gestiondigeibira
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FICHA DE EMPADRONAMIENTO

Datos Laborales del Docente

1.- Se encuentra laborando actualmente en un IIEE?
1.1) IIEE donde trabaja actualmente
Cdigo Modular de la IIEE
Nombre de la IIEE
1.2)
1.3)
1.4)
1.5)
1.6)

Anexo:

Condicin Laboral

Est destacado?

Tiempo total en el servicio en entidad pblica:

Tiempo total en el servicio en entidad privada:
Tiempo total en el servicio en EIB:
Tiempo de servicio en la ltima institucin educativa:

Aos
Aos
Aos
Aos

Meses
Meses
Meses
Meses

2.- Trabajo los ltimos aos en una IIEE?

2.1) Si trabajo los ltimos aos en una IIEE, especifique los ltimos tres aos anteriores:
Ao

Cdigo Modular IIEE

Anexo Nombre de la IIEE

3.- Tiene experiencia laboral en EIB?

Si tiene experiencia, indique el tiempo:

Inicio (dd/mm/aaaa):

Fin (dd/mm/aaaa):

En qu tiene experiencia laboral en EIB?

(VER TABLA 10)

Dnde realiz la experiencia laboral en EIB?

(VER TABLA 11)

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos EIB

Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB
Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB
Ponencias en eventos afines a EIB.

(VER TABLA 12)

(VER TABLA 13)

Tema de la Ponencia

4.- Datos Acadmicos

4.1 Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado?
4.2) En qu ciclo se encuentra?
4.3) Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos. Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.
Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio. La evaluacin de los aprendizajes.
Construccin / diversificacin curricular EIB.
Otro. Cul?

Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.

Fase 03: Ficha de Empadronamiento Hoja de vida sustentada - RPC: 989184105 - web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

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4.4) Ttulos obtenidos (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Cul es el ttulo obtenido?

Tipo de Institucin Departamento

(VER TABLA 14)

(VER TABLA 15)

Cul es la Institucin donde lo obtuvo?

Especialidad

(VER TABLAS 19)

(VER TABLA 16)

Ao

4.5) Estudios Post-Grado (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Ao

Tipo de Estudio

Es EIB Modalidad

(VER TABLA 17)

( SI / NO ) (VER TABLA 18)

Tipo de Institucin Departamento

(VER TABLA 15)

Cul es la Institucin donde lo obtuvo?

Especialidad

(VER TABLAS 19)

(VER TABLA 16)

Cul es la Institucin donde lo obtuvo?

Especialidad

(VER TABLAS 19)

(VER TABLA 16)

4.6) Hara alguna u otra Especializacin

Ao

Tipo de Estudio

Es EIB Modalidad

(VER TABLA 17)

( SI / NO ) (VER TABLA 18)

Tipo de Institucin
(VER TABLA 15)

Departamento

Para ser llenado por el encargado de la UGEL

Nombre del que verifico los Datos:

DNI

Cargo en la UGEL

Limpiar
Datos

Guardar
Inscripcin

(VER TABLA 9)

Guardar hasta
Evaluacin

Guardar todo - hasta

Empadronamiento

Fase 02: Ficha de Empadronamiento Hoja de vida sustentada del Docente

Guardar todo
para ficha Excel

- RPC: 989184105

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