ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang
digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,asuransi golongan darah ,nomor
registrasi, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), dan diagnosis medis. Dengan
fokus ,meliputi:
1. Umur. Pada pasien lansia terjadi pengerasan tendon tulang sehingga
menyebabkan fungsi tubuh bekerja secara kurang normal dan dislokasi
cenderung terjadi pada orang dewasa dari pada anak-anak, biasanya klien jatuh
dengan keras dalam keadaan strecth out.
2. Pekerjaan. Pada pasien dislokasi biasanya di akibatkan oleh kecelakaan yang
mengakibatkan trauma atau ruda paksa, biasaya terjadi pada klien yang
mempunyai pekrjaan buruh bangunan. Seperti terjatuh , atupun kecelakaan di
tempat kerja , kecelakaan industri dan atlit olahraga, seperti pemain basket ,
sepak bola dll
3. Jenis kelamin. Dislokasi lebih sering di temukan pada anak lakilaki dari pada
perempuan karna cenderung dari segi aktivitas yang berbeda.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan
adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstermitas, nyeri tekan otot, dan deformitas
pada daerah trauma, untuk mendapatkan pengkajian yang lengkap mengenai nyeri
klien dapat menggunakan metode PQRS.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji adanya riwayat trauma akibat kecelakaan pada lalu lintas, kecelekaan industri,
dan kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau bangunan, pengkajian yang di dapat
meliputi nyeri, paralisis extermitras bawah, syok .
d. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit, seperti

osteoporosis, dan osteoaritis yang memungkinkan terjadinya kelainan, penyakit lainnya
seeperti hypertensi, riwayat cedera, diabetes milittus, penyakit jantung, anemia, obatobat tertentu yang sering di guanakan klien, perlu ditanyakan pada keluarga klien.
e. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung pengkajian anamnesis sebaiknya dilakukan
persistem B1-B6 dengan fokus pemeriksaan B3( brain ) dan B6 (bone).
1. Keadaan umum
Klien yang yang mengalami cedera pada umumnya tidak mengalami penurunan
kesadaran ,periksa adanya perubahan tanda-tanda vital ,yang meliputi
brikardia ,hipotensi dan tanda-tanda neurogenik syok.
2. B3 ( brain)
a) Tingkat kesedaran pada pasien yang mengalami dislokasi adalah kompos
mentis
b) Pemeriksaan fungsi selebral
c) Status mental: observasi penampilan ,tingkah laku gaya bicara ,ekspresi
wajah aktivitas motorik klien
d) Pemeriksaan saraf kranial
e) Pemeriksaan refleks .pada pemeriksaan refleks dalam ,reflecs achiles
menghilang dan refleks patela biasanya meleamh karna otot hamstring
melemah
3. B6 (Bone)
a) Paralisis motorik ekstermitas terjadi apabila trauma juga mengompresi sekrum
gejala gangguan motorik juga sesuai dengan distribusi segmental dan saraf
yang terkena
b) Look, pada insfeksi parienum biasanya di dapatkan adanya pendarahan,
pembengkakan dan deformitas
c) Fell, kaji adanya derajat ketidakstabilan daerah trauma dengan palpasi pada
ramus dan simfisi fubis

d) Move, disfungsi motorik yang paling umum adalah kelemahan dan

kelumpuhan pada daerah ekstermitas.
4.2 Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat mobilisasi.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
e. Gangguan bodi image berhubungan dengan deformitas dan perubahan bentuk
tubuh.
4.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa

Tujuan dan

Intervensi

Gangguan

Kriteria Hasil
Rasa nyeri

1. Kaji skala nyeri

rasa

teratasi.

2. Berikan posisi

nyaman

Kriteria hasil:

relaks pada

nyeri

1. Klien tampak

pasien

Rasional
1. Mengetahui
intensitas nyeri.
2. Posisi relaksasi
pada pasien

berhubung

tidak meringis 3. Ajarkan teknik

dapat

an dengan

lagi.

distraksi dan

mengalihkan

relaksasi

focus pikiran

diskontinui 2. Klien tampak

tas
jaringan.

rileks.

4. Berikan
lingkungan yang
nyaman, dan
aktifitas hiburan
5. Kolaborasi

pasien pada
nyeri.
3. Tehnik relaksasi
dan distraksi
dapat

pemberian

mengurangi rasa

analgesik

nyeri.
4. Meningkatkan

relaksasi pasien
5. Analgesic
1. Kaji tingkat

Mengurangi nyeri
1. menunjukkan

Gangguan

Memberikan

mobilitas

kenyamanan dan

fisik

melindungi sendi 2. Berikan latihan

pasien dan

berhubung

selama masa

menentukan

an dengan

penyembuhan.

deformitas

Kriteria hasil:

penggunaan alat

dan nyeri

1. melaporkan

bantu jika

mobilisasi pasien
ROM
3. Anjurkan

diperlukan

tingkat mobilisasi

intervensi
selanjutnya.
2. Memberikan

saat

peningkatan

latihan ROM

mobilisasi.

toleransi

4. Monitor tonus otot

kepada klien

aktivitas

5. Membantu pasien

untuk mobilisasi

(termasuk

untuk imobilisasi

aktivitas

baik dari perawat

memperingan

sehari-hari)

maupun keluarga

mobilisasi pasien

2. menunjukkan

3. Alat bantu

4. Agar

penurunan

mendapatkan

tanda

data yang akurat

intolerasi

5. Dapat membnatu

fisiologis,

pasien untuk

misalnya nadi,

imobilisasi

pernapasan,
dan tekanan
darah masih
dalam rentang
normal
Perubaha

Kebutuhan

1. Kaji riwayat nutrisi, 1. Mengidentifikasi

n nutrisi

nutrisi terpenuhi.

termasuk makan

defisiensi,

kurang

Kriteria hasil:

yang disukai

memudahkan

dari

1. Menunujukka 2. Observasi dan

intervensi

kebutuhan

catat masukkan

tubuh

peningkatan /

makanan pasien

berhubung

mempertahan 3. Timbang berat

atau kualitas

an dengan

kan berat

kekurangan

kegagalan

badan

untuk

badan setiap hari.

2. Mengawasi
masukkan kalori

4. Berikan makan

konsumsi

dengan nilai

sedikit dengan

makanan

mencerna

laboratorium

frekuensi sering

atau

normal.

dan atau makan

penurunan berat

diantara waktu

badan atau

makan

efektivitas

ketidak

2. Tidak

mampuan

mengalami

mencerna

tanda mal

makanan /

nutrisi.

absorpsi

3. Menununjukk

5. Observasi dan
catat kejadian

3. Mengawasi

intenvensi nutrisi
4. Menurunkan

mual/muntah,

kelemahan,

nutrient

an perilaku,

flatus dan dan

meningkatkan

yang

perubahan

gejala lain yang

pemasukkan dan

diperlukan

pola hidup

berhubungan

mencegah

untuk

untuk

pembentu

meningkatka

hygiene mulut

kan sel

n dan atau

yang baik,

menunjukkan

darah

mempertahan

sebelum dan

efek anemia

merah.

kan berat

sesudah makan,

(hipoksia) pada

badan yang

gunakan sikat gigi

organ.

sesuai.

halus untuk

6. Berikan dan Bantu

distensi gaster
5. Gejala GI dapat

6. Meningkatkan

penyikatan yang

nafsu makan dan

lembut. Berikan

pemasukkan oral.

pencuci mulut

Menurunkan

yang di encerkan

pertumbuhan

bila mukosa oral

bakteri,

luka.

meminimalkan

7. Kolaborasi pada

kemungkinan

ahli gizi untuk

infeksi. Teknik

rencana diet.
8. Kolaborasi ;

perawatan mulut
khusus mungkin

pantau hasil

diperlukan bila

pemeriksaan

jaringan

laboraturium

rapuh/luka/perdar

9. Kolaborasi;
berikan obat
sesuai indikasi

ahan dan nyeri

berat.
7. Membantu dalam
rencana diet
untuk memenuhi
kebutuhan
individual
8. Meningkatakan
efektivitas
program
pengobatan,
termasuk sumber
diet nutrisi yang
dibutuhkan.
9. Kebutuhan
penggantian
tergantung pada
tipe anemia dan
atau adanyan
masukkan oral
yang buruk dan
defisiensi yang

Ansietas

kecemasan

berhubung

pasien teratasi.

an dengan

Kriteria hasil:

1. kaji tingkat
ansietas klien
2. Bantu

diidentifikasi.
1. mengetahui
tingakat
kecemasan

kurangnya 1. klien tampak

pasien mengungk

pasien dan

pengetahu

apkan rasa cemas

menentukan

atau takutnya

intervensi

rileks

an tentang 2. klien tidak

penyakit

tampak

3. Kaji pengetahuan

selanjutnya.

bertanya

Pasien tentang

tanya

prosedur yang

pengetahuan dari

akan dijalaninya.

pasien dan

4. Berikan informasi

2. Mengali

mengurangi

yang benar

kecemasan

tentang prosedur

pasien

yang akan dijalani

pasien

3. agar perawat tau

seberapa tingkat
pengetahuan
pasien dengan
penyakitnya
4. Agar pasien
mengerti tentang
penyakitnya dan
tidak cemas lagi

Gangguan

Pasien bisa

bodi

mengatasi body

image

image pasien

1. Kaji konsep diri

pasien
2. Kembangkan

berhubung

BHSP dengan

an dengan

pasien

deformitas

3. Bantu pasien

dan

mengungkapkan

perubahan

masalahnya

1. Dapat
mengetahui
pasien
2. Menjalin saling
percaya pada
pasien
3. Menjadi tempat
bertanya pasien

bentuk

4. Bantu pasien

untuk

tubuh.

mengatasi

mengungkapkan

masalahnya.

masalah nya

4. mengetahui
masalah pasien
dan dapat
memecahkannya
4.4 Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan.

Implementasi
1. Telah dilakukan pengkajian skala
nyeri
2. Telah diberikan posisi relaks
pada pasien
3. Telah diajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
4. Telah diberikan lingkungan yang
nyaman, dan pemberian aktifitas
hiburan
5. Telah dilakukan tindakan
kolaborasi dalam pemberian

Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan deformitas dan
nyeri saat mobilisasi

analgesic
1. Telah dilakukan pengkajian
tingkat mobilisasi pasien
2. Telah diberikan latihan ROM
3. Telah dianjurkan penggunaan
alat bantu
4. Telah dilakukan monitoring tonus
otot
5. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien untuk
imobilisasi baik dari perawat

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan

maupun keluarga
1. Telah dilakukan pengkajian
riwayat nutrisi, termasuk makan

dengan kegagalan untuk mencerna

atau ketidak mampuan mencerna

yang disukai
2. Telah dilakukan observasi dan

makanan /absorpsi nutrient yang

pencatatan masukkan makanan

diperlukan untuk pembentukan sel

pasien

darah merah

3. Telah dilakukan timbang berat

badan setiap hari.
4. Telah diberikan makan sedikit
dengan frekuensi sering dan
atau makan diantara waktu
makan
5. Telah dilakukan observasi dan
pencatatan kejadian
mual/muntah, flatus dan dan
gejala lain yang berhubungan
6. Telah diberikan dan dibantu
hygiene mulut yang baik,
sebelum dan sesudah makan
dengan menggunakan sikat gigi
halus untuk penyikatan yang
lembut. Telah diberikan pencuci
mulut yang di encerkan bila
mukosa oral luka.
7. Telah dilakukan kolaborasi
dengan ahli gizi untuk rencana
diet.
8. Telah dilakukan kolaborasi
dengan memantau hasil
pemeriksaan laboraturium
9. Telah dilakukan kolaborasi
dengan memberikan obat
sesuai indikasi

Ansietas berhubungan dengan

1. Telah dilakukan pengkajian

kurangnya pengetahuan tentang

tingkat ansietas klien

penyakit

2. Telah dilakukan membantu

pasien mengungkapkan rasa
cemas atau takutnya
3. Telah dilakukan pengkajian
pengetahuan pasien tentang
prosedur yang akan dijalaninya
4. Telah diberikan informasi yang
benar tentang prosedur yang

Gangguan bodi image berhubungan

dengan deformitas dan perubahan
bentuk tubuh.

akan dijalani pasien

1. Telah dilakukan pengkajian
konsep diri pasien
2. Telah diajarkan pola BHSP
dengan pasien
3. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien
mengungkapkan masalahnya
4. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mengatasi
masalahnya.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Gangguan

Diagnosa
rasa nyaman

Evaluasi
nyeri S: Pasien mengatakan Sus, saat

berhubungan dengan discontinuitas

ini saya merasa lebih rileks dan

jaringan

bisa tidur dengan nyenyak.

O: Pasien tidak terlihat meringis
nyeri
A: Masalah dapat teratasi

Gangguan

mobilitas

P: Intervensi dihentikan
fisik S: Pasien berkata bahwa ia sudah

berhubungan dengan deformitas dan

nyeri saat mobilisasi.

bisa jalan-jalan dengan kruk.

O: Tekanan darah 120/80 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian

Perubahan
kebutuhan
untuk

nutrisi
tubuh

mencerna

mampuan

kurang
b.d
atau

mencerna

P: Intervensi dilanjutkan
dari S: Pasien mengatakan makanan

kegagalan
ketidak

saya pagi ini sudah saya

habiskan, Sus.

makanan O: Adanya peningkatan berat badan

/absorpsi nutrient yang diperlukan A: Masalah teratasi sebagian

untuk pembentukan sel darah merah P: Intervensi dilanjutkan
Ansietas
berhubungan
dengan S: Pasien mengatakan Saya sudah
kurangnya

pengetahuan

tentang

penyakit

tidak merasa cemas dengan

penyakit ini.
O: Pasien terlihat tenang
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
Gangguan bodi image berhubungan S: Pasien mengatakan saya sudah
dengan deformitas dan perubahan

dapat menerima kondisi saya

bentuk tubuh.

saat ini.
O: Pasien mulai nampak percaya
diri dengan kondisi saat ini.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan