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OCTAVA EDICIN
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LANGE Q&A

Obstetricia
y ginecologa
Louis A. Vontver, MD, MEd, FACOG
Professor Emeritus
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington

Vicki Mendiratta, MD
Assistant Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington

Vern Katz, MD
Clinical Professor
Oregon Health Sciences University
Medical Director, Perinatal Services
Sacred Heart Medical Center
Eugene, Oregon

Sharon Phelan, MD, FACOG


Professor of Obstetrics & Gynecology
School of Medicine
Department of Obstetrics & Gynecology
University of New Mexico Health Science Center
Albuquerque, New Mexico

Roger Smith, MD
Professor and Director de Ambulatory Care
Residency Director
University of Missouri
Kansas CityTruman Medical Center
Kansas City, Missouri
Traduccin:
Dra. Ana Mara Ocaa

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA


LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

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Editor sponsor: Javier de Len Fraga


Correccin de estilo: Roco Flores
Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez
Supervisora de produccin: Olga Snchez Navarrete

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NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y
los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin.
Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin
de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados
que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no
frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

LANGE Q & A OBSTETRICIA Y GINECOLOGA


Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,


McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN 13: 978-970-10-6068-1
ISBN 10: 970-10-6068-7
ranslated from the eighth English edition of:
Lange Q & A Obstetrics & Gynecology
Copyright 2006 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN: 0-07-146139-6
1234567890
Impreso en Mxico

09865432107
Printed in Mexico

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Contenido

USMLE Paso 2 Valores de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi


Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
1. Anatoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. Histologa y patologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3. Embriologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4. Gentica y teratologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5. Fisiologa de la reproduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6. Fisiologa materna durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7. Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
8. Atencin prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

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Contenido

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9. Enfermedades que complican el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
10. Parto normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11. Parto anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12. Obstetricia quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
13. Puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
14. Evaluacin y atencin del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
15. Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
16. Endocrinologa clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
17. Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
18. Ginecologa: lesiones comunes de vulva, vagina y tero; sndromes de dolor
ginecolgico; diagnstico por imagen en obstetricia y ginecologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
19. Disfuncin del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
20. La masa plvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

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Contenido

21. Oncologa ginecolgica, enfermedades premalignas y malignas


de las vas genitales inferiores: vulva, vagina y cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
22. Oncologa ginecolgica: enfermedades benignas y malignas de la parte
superior del aparato genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
23. Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
24. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
25. Temas especiales en ginecologa: ginecologa peditrica y de adolescentes,
abuso sexual, tica mdica, y consideraciones mdico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
26. Atencin primaria para mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
27. Prueba de prctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

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USMLE PASO 2 VALORES DE LABORATORIO

Rango de referencia

Intervalos de referencia SI

SANGRE, PLASMA, SUERO


Hormona folculoestimulante, suero/plasma

Varones: 425 mUI/ml


Mujeres: premenopausia 430 mUI/ml
Mximo a mitad del ciclo: 1090 mUI/ml
posmenopausia: 40250 mUI/ml

425 U/L
430 U/L
1090 U/L
40250 U/L

7.357.45
3345 mm Hg
75105 mm Hg
En ayuno: 70110 mg/100 ml
2 h posprandial <120 mg/100 ml
Varones: 623 mUI/ml
Mujeres: fase folicular 530 mUI/ml
a mitad del ciclo: 75150 mUI/ml
posmenopausia: 30200 mUI/ml
<20 ng/mL

[H+] 3644 nmol/L


4.45.9 kPa
10.014.0 kPa
3.86.1 mmol/l
<6.6 mmol/l
623 U/L
530 U/L
75150 U/L
30200 U/L
<20 g/l

6.07.8 g/100 ml
3.55.5 g/100 ml
2.33.5 g/100 ml
0.55.0 U/mL
830% of administered dose/24 h
512 g/100 ml
35160 mg/100 ml
115190 ng/100 ml
2535%
718 mg/100 ml
3.08.2 mg/100 ml

6078 g/L
3555 g/L
2335 g/L
0.55.0 mU/L
0.080.30/24 h
64155 nmol/L
0.41.81 mmol/L
1.82.9 nmol/L
0.250.35
1.23.0 mmol urea/L
0.180.48 mmol/L

27 minutos
Varones: 4.35.9 millones/mm3
Mujer: 3.55.5 millonesn/mm3
Varones: 015 mm/h
Mujer: 020 mm/h
Varones: 4153%
Mujer: 3646%
6%
Varones: 13.517.5 g/100 ml
Mujer: 12.016.0 g/100 ml
14 mg/100 ml

27 minutos
4.35.9 1012/L
3.35.5 1012/L
015 mm/h
020 mm/h
0.410.53
0.360.46
0.06%
2.092.71 mmol/L
1.862.48 mmol/L
0.160.62 mmol/L

450011,000/mm3
5462%
35%
13%
00.75%
2533%
37%
25.434.6 pg/clula
3136% Hb/clula
80100 m3
2535 segundos
150,000400,000/mm3
1115 segundos
0.51.5% de eritrocitos
<2 segundos de desviacin del control

4.511.0 109/L
0.540.62
0.030.05
0.010.03
00.0075
0.250.33
0.030.07
0.390.54 fmol/clula
4.815.58 mmol Hb/L
80100 fl
2535 seconds
150400 109/L
1115 segundos
0.0050.015
<2 segundos de desviacin del control

Varn: 2543 ml/kg


Mujer: 2845 ml/kg
Varn: 2036 ml/kg
Mujer: 1931 ml/kg

0.0250.043
0.0280.045
0.0200.036
0.0190.031

Gases, sangre arterial (aire ambiental)


pH
PCO2
PO2

Glucosa, suero
Hormona luteinizante, suero/plasma

Prolactina, suero (hPRL)

Protenas, suero
Totales (en posicin acostada)
Albmina
Globulina
Hormona tirotropina, suero o plasma
Captacin de yodo tiroideo (123I)
Tiroxina (T4), suero
Triglicridos, suero
Triyodotironina (T3), suero (RIA)
Triyodotironina (T3) captacin de resina

Nitrgeno ureico srico, (NUS)

cido rico, suero


HEMATOLGICO
Perfil de tiempo de sangrado
Cuenta eritrocitaria
Velocidad de sedimentacin eritrocitaria (Westergren)
Hematcrito
Hemoglobina A1C
Hemoglobina, sangre
Hemoglobina, plasma
Cuenta leucocitaria y diferencial
Cuenta leucocitaria
Neutrfilos segmentados
Bandas
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos
Monocitos
Hemoglobina corpuscular media
Concentracin de hemoglobina corpuscular media
Volumen corpuscular medio
Tiempo de tromboplastina parcial (activada)
Cuenta plaquetaria
Tiempo de protrombina
Cuenta reticulocitaria
Tiempo de trombina
Volumen
Plasmtico
Eritrocitario

L/kg
L/kg
L/kg
L/kg

*Siglas de United States Medical Licensing Examination


Incluidos en el Perfil Bioqumico (SMA-12)

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Introduccin

La educacin es el encendido de una flama, no


el llenado de un vaso
Scrates
El objetivo de escribir la octava edicin de este libro,
al igual que las ediciones anteriores, es una ayuda
para el estudio para el autoexamen y revisin en el
campo de la obstetricia y la ginecologa. Se cambi
el ttulo, pero el libro es similar al Appleton & Large
Review of Obstetric & Gynecology. Se actualiz cada
captulo con nuevas preguntas escritas para cubrir
informacin reciente. Las preguntas se disearon
para revisar muchos temas, que tambin se incluyen en pruebas como el USMLE Paso 2, y estn
escritas en un estilo semejante al que se utiliza
en el examen. Para cada pregunta se proporciona
una respuesta junto con un comentario que amplica, explica o ambos, la respuesta. Esto refuerza
el conocimiento y proporciona retroalimentacin
para guiar el estudio posterior.
Los autores esperan que la utilizacin de esta
revisin ayude al lector a consolidar su conocimiento,
evaluar sus capacidades y motivarlo a expandir continuamente sus horizontes a niveles ms all de esta
ayuda al estudio.
EL UNITED STATES MEDICAL LICENSING
EXAMINATION, PASO 2

El USMLE Paso 2 es un examen computarizado que


consta de cerca de 400 preguntas que evalan el
conocimiento en las ciencias clnicas. Contiene preguntas de opcin mltiple organizadas dentro de tres
dimensiones: 1) Sistema, 2) Proceso y 3) Nivel organizacional. Si bien se pesa cada dimensin, el porcentaje proyectado para cada una va cambiando de
examen a examen. Los materiales aplicados ilustran
el porcentaje de falla y ofrecen un perl detallado del
contenido que ayuda a la revisin.

Formato de las preguntas


El estilo y la presentacin de las preguntas se revisaron por completo conforme al USMLE. Esto permitir al lector a familiarizarse con el tipo de preguntas
que pueden esperarse y as practicar contestando las
preguntas en cada formato.
Cada uno de los captulos contiene preguntas de
opcin mltiple. La mayora de estas preguntas tienen
una sola respuesta que es la mejor, algunas son grupos
de preguntas que se comparan con una sola mejor
respuesta y otras ms son preguntas que comparan
columnas, y algunas son de escoger una respuesta
que pudiera tener ms de una respuesta correcta.
En algunos casos, un grupo de dos o tres preguntas
pudieran estar relacionadas a una situacin. Adems,
algunas preguntas tienen ilustraciones (grcos,
radiografas, cuadros, o esquemas) que requieren su
comprensin e interpretacin. Ms an, cada pregunta puede categorizarse en uno de tres niveles de
dicultad dependiendo del nivel de destreza que se
requiere para su contestacin: de memoria, una comprensin clara del problema, o tanto comprensin
como juicio. En vista de que al parecer en el USMLE
se preeren preguntas que requieren juicio y pensamiento crtico, los autores intentaron hacer nfasis en
este tipo de preguntas.
Pregunta con una sola respuesta que es la mejor. La
mayora de las preguntas son del formato tipo A, o
la nica mejor respuesta. ste es el formato ms
popular de pregunta en la mayora de los exmenes. Por lo general consta de una breve armacin,
seguido de cuatro o cinco opciones de las cuales
solo UNA es totalmente correcta. Las opciones en
el USMLE se enlistan con letras (A, B, C, D, y E).
Aunque el formato para este tipo de pregunta es
directo, estas preguntas pueden ser difciles debido
a que ciertos distractores pueden ser parcialmente
correctos. Las instrucciones que el lector ver para
este tipo de pregunta suelen aparecer de la siguiente
manera:

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viii

Introduccin

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INSTRUCCIONES: Cada una de las preguntas


numeradas en esta seccin es seguida por las
posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
El siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta:

1. Una mujer obesa de 21 aos de edad se queja


de un mayor crecimiento de vello grueso en
su labio, mentn, trax y abdomen. Asimismo,
observa irregularidad menstrual con largos
periodos de amenorrea. Cul de las siguientes
es la causa ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

enfermedad de poliquistosis ovrica


un tumor ovrico
un tumor adrenal
enfermedad de Cushing
hirsutismo familiar

En la pregunta anterior, las palabras clave es ms


probable. Si bien los tumores ovricos, los tumores
adrenales y la enfermedad de Cushing son causas
de hirsutismo (descrito en el tema central de la pregunta), la enfermedad de poliquistosis ovrica constituye una causa mucho ms frecuente. El hirsutismo
familiar no se relaciona con las irregularidades menstruales mencionadas. Por lo tanto, la causa ms probable de las manifestaciones descritas solo pueden
ser: (A) enfermedad de poliquistosis ovrica.

Preguntas comparativas con una sola respuesta.


Este formato presenta opciones enlistadas con letras
seguidas de numerosas opciones que se relacionan
con un tema comn. Las indicaciones para el lector
para este tipo de pregunta suelen presentarse de la
siguiente manera:

INSTRUCCIONES (Preguntas 2 a 4): Cada grupo


de preguntas en esta seccin consta de una lista de
opciones (con letras) seguidas de numerosas
aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin
numerada, eljase UNA letra que sea la que ms
se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse
una vez, ms de una vez, o no elegirse.
La siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta:
Para cada reaccin farmacolgica adversa enlistada
ms adelante, es necesario seleccionar el antibitico
con el cual se relaciona ms cercanamente.
A)
B)
C)
D)
E)

tetraciclina
cloramfenicol
clindamicina
cefotaxima
gentamicina

2. Supresin de mdula sea


3. Enterocolitis pseudomembranosa

ESTRATEGIAS PARA CONTESTAR LAS PREGUNTAS


CON UNA SOLA RESPUESTA QUE ES LA MEJOR
1. Recordar que solo una opcin puede ser la respuesta correcta.
2. Leer la pregunta cuidadosamente para asegurarse que se comprende lo que est preguntndose.
3. Leer rpidamente cada opcin para familiarizarse (este importante
paso a menudo no es realizado por quien hace el examen).
4. Regresar y considerar cada opcin en forma individual.
5. Si una opcin es correcta en forma parcial, considrese a esta,
de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda
a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la
correcta.)
6. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno
piense es la correcta. En este momento, es posible que el lector
desee revisar rpidamente la opcin para asegurarse de comprender la pregunta y la respuesta.
7. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo
ms aproximado. El puntaje se basa en el nmero de respuestas correctas, no por el nmero de incorrectas. Es indispensable
no dejar preguntas sin contestar.
8. El examen que se realiza en la actualidad est programado para
un promedio de 50 segundos por pregunta. Es importante comprender todas las preguntas, pero es igual de importante seguir
avanzando.

4. Necrosis heptica grasa aguda


Obsrvese que a diferencia de las preguntas con
una sola opcin, las opciones en el grupo comparativo preceden las preguntas. Sin embargo, al igual
que con las preguntas con una sola opcin, solo una
puede ser la correcta para una pregunta dada.

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ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS
COMPARATIVAS CON UNA SOLA RESPUESTA
1. Recordar que las opciones enlistadas con letras son seguidas
de las preguntas numeradas.
2. Al igual que con las preguntas de solo una respuesta, solo una
opcin ser correcta.
3. Leer con rapidez cada opcin para familiarizarse.
4. Leer la pregunta con cuidado para asegurarse de comprender
lo que se pregunta.
5. Regresar y considerar cada opcin en forma individual.
6. Si una opcin es correcta en forma parcial, considrese a esta,
de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda
a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la
correcta.)
7. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno
piense es la correcta.
8. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo
ms aproximado. El puntaje se basa en el nmero de respuestas correctas, no por el nmero de incorrectas. Es indispensable
no dejar preguntas sin contestar.
9. Una vez ms, el examen que se realiza en la actualidad est
programado para un promedio de 50 segundos por pregunta.

Preguntas comparativas/de eleccin de la mejor


respuesta extendida. El USMLE Paso 2 utiliza un
nuevo tipo de pregunta comparativa que es similar
a la anterior, pero que contiene hasta 26 opciones
enlistadas en letras seguidas de numerosos puntos.
Las indicaciones que se vern para este tipo de pregunta suelen ser del mismo tipo que las preguntas
comparativas con la mejor respuesta, debido a que
es otra versin de la misma pregunta. Un ejemplo de
este tipo de pregunta es:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)

sarcoidosis
tuberculosis
histoplasmosis
coccidiodomicosis
amiloidosis
neumona bacteriana
mesotelioma
carcinoma
alveolitis fibrosante
silicosis

ix

Introduccin

2. Se recibe una muestra proveniente de una lobectoma superior izquierda que contiene un ndulo
de 4.6 cm con degeneracin qustica central.
Microscpicamente, el ndulo est compuesto
de clulas escamosas anaplsicas. Se observan
clulas anormales similares en una biopsia concomitante de un ganglio linftico hiliar.

3. Despus de una larga historia de mieloma mltiple, un varn de 67 aos de edad tiene depsitos
eosinoflicos acelulares abundantes alrededor de
la microvasculatura pulmonar en la autopsia.
La tincin especial con rojo del Congo muestra
birrefringencia color manzana verde.
4. Se encuentra una lesin extensa pleural en la
radiografa torcica de un trabajador de asbestos. La microscopa electrnica de la biopsia
muestra microvellosidades largas abundantes.
Obsrvese que, al igual que otros grupos de comparacin, las opciones en letras se enlistan primero.
ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS
COMPARATIVAS/DE ELECCIN DE LA MEJOR
RESPUESTA EXTENDIDA
1. Leer primero todas las opciones enlistadas en letras.
2. Trabajar con un punto por vez.
3. Leer todas las respuestas, despus regresar a las opciones y
considerar cada opcin en forma individual.
4. Al igual que con otros tipos de preguntas, si la opcin es
parcialmente correcta, tentativamente considrese que sea
incorrecta.
5. Considerar las opciones restantes y elegir la respuesta.
6. Recordar la realizacin de una seleccin para cada respuesta.
7. Una vez ms, la prueba permite 50 segundos por pregunta.

Prueba prctica. Al nal del libro se incluy una


prueba prctica que contiene preguntas ordenadas al
azar de todos los estilos que cubren todos los tpicos.
Esta prueba est diseada para una aproximacin
ms cercana de la forma de la evaluacin del USMLE
Paso 2. La prueba prctica es seguida por una seccin
con una pregunta y un comentario, y se relaciona con
las preguntas contenidas en ella.

1. Una muestra proveniente de una lobectoma


inferior derecha contiene un ndulo slido
solitario de 1.2 cm de dimetro. El centro del
ndulo es fibroso. La periferia contiene inflamacin granulomatosa. Con tincin especial,
levaduras mltiples de 2 a 5 m con gemaciones son evidentes dentro del ndulo. La tincin
cido-alcohol resistente es negativa.

Preguntas y explicaciones. En cada uno de los captulos de este libro, las secciones de preguntas son
seguidas de otra seccin que contiene las respuestas
y las explicaciones. Esta seccin 1) menciona la respuesta a cada pregunta; 2) proporciona una explicacin/revisin de porqu la respuesta es correcta, los
antecedentes de la materia relacionada y porqu las
otras respuestas son incorrectas. Los autores animan
al lector a utilizar esta seccin como una base para el
estudio y la comprensin ulterior.

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Introduccin

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Despus de elegir la respuesta correcta a una


pregunta, el lector puede ahora leer la explicacin
1) para reforzamiento y 2) para aumentar el conocimiento sobre el tema referido (recurdese que las
explicaciones pueden no solo decir porqu la respuesta es correcta, sino tambin porqu las dems no
lo son). Si se elige una respuesta incorrecta, es posible
leer la explicacin para una discusin de aprendizaje
o revisin del material en cuestin.
INFORMACIN ESPECFICA ACERCA DEL
EXAMEN PASO 2

es el Nacional Board of Medical Examiners (NBME),


3930 Chesnut Street, Philadelphia, PA 19104 (www.
nbme.org). La NBME se estableci en 1915, y es una
organizacin independiente, voluntaria, no lucrativa,
cuya nica funcin es el diseo, implantacin, distribucin y procesamiento de un vasto banco de preguntas, certicacin de las evaluaciones y servicios
evaluativos en el campo mdico profesional.
Contctese con la NBME con todas las preguntas
relacionadas con la elegibilidad, puntaje y condiciones fsicas del examen.

La fuente original de toda la informacin con respecto


al United Status Medical Licensing Examination Paso 2

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ABREVIATURAS

ABH: A y B son antgenos sanguneos; H es el


sustrato a partir del cual se forman.
ACF: anemia de clulas falciformes
ACTH: hormona adrenocorticotropina
ADH: hormona antidiurtica
AFP: alfa1 fetoprotena
AP: anteroposterior
B: basfilos
BEI: borde esternal izquierdo
BSU: glndulas de Bartholin, Skene y uretral-

es
CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media
CID: coagulacin intravascular diseminada
CL: cuenta leucocitaria
D&L:
DCP:
DES:
DHEA:
DHEAS:
DO:

dilatacin y curetaje (legrado)


desproporcin cefaloplvica
dietilestilbestrol
dehidroepiandrosterona

E3:
EBA:
ECC:
EGO:
EIP:
5-FU:
FCF:
FEC:
FIGLU:
FIGO:

estriol
exploracin bajo anestesia
enfermedad cardiaca congnita

sulfato de dehidroepiandrosterona
densidad ptica
E: eosinfilos

examen general de orina


enfermedad inamatoria plvica

5-fluorouracilo
frecuencia cardiaca fetal
fecha estimada de confinamiento
cido forminiglutmico
Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia
FM: frmula menstrual
FPH: flujo plasmtico heptico
FSH: hormona folculoestimulante

FTA: (prueba de) anticuerpos antitreponema


fluorescentes
FUM: fecha de ltima menstruacin
G6PD: deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
GH: hormona de crecimiento
GI: gastrointestinal
GU: genitourinario
H&E:
HAC:
HAT:
Hb A:
Hb F:
HCG:
HCM:
HCS:
HLA:
HPV:
Ht:

hematoxilina y eosina (tincin de)


hiperplasia adrenal congnita
histerectoma abdominal total
hemoglobina del adulto
hemoglobina fetal
gonadotropina corinica humana

hemoglobina corpuscular media


somatomamotropina corinica humana
antgeno de histocompatibilidad
virus del papiloma humano
hematocrito
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

ICSH: hormona estimulante de clulas intersticiales


IM: ndice de maduracin
INH: isonicotinoilhidrazina
IVU: infeccin de vas urinarias
L/E:
L:
LCR:
LE:
LES:
LH:
LHRH:
M:
MeV:
MIF:
MIT:

lecitina/esfingomielina
linfocitos
lquido cefalorraqudeo
lupus eritematoso
lupus eritematoso sistmico
hormona luteinizante
hormona liberadora de hormona luteinizante
monocitos
voltio mega electrn
factor inhibidor mlleriano
mento izquierda transversa

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Abreviaturas

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mm: msculos
MMK: procedimiento de Marshall-MarchettiKrantz
NIC: neoplasia intraepitelial cervical
NTA: necrosis tubular aguda
OA:
ODP:
OIA:
OIP:
OIT:
OP:

occpito anterior
occpito derecha posterior
occpito izquierda anterior
occpito izquierda posterior

PA:
PAS:
PBI:
PC:
PCE:
PG:
PIF:
PKU:

Presin arterial
cido para-aminosaliclico
yodo unido a protenas
parlisis cerebral
prueba de contraccin de estrs

occpito izquierda transversa


occpito posterior
P: clulas plasmticas

prostaglandina
factor inhibidor de prolactina
fenilcetonuria

PNE: prueba de no estrs


PRO: prueba de reto con oxitocina

RUV: riones, urteres y vejiga


SDT: sacro derecha transversa
SGOT: transaminasa glutmico oxalactica srica
SIRL: sndrome de insuficiencia respiratoria del
lactante
SIT: sacro izquierda transversa
SNC: sistema nervioso central
SO: sala de operaciones
SOB: salpingooforectoma bilateral
TB:
TMB:
TNM:
TPU:
TRH:
TSH:

tuberculosis
tasa metablica basal
tumor, ndulo, metstasis
tasa de produccin urinaria
hormona liberadora de tirotropina
hormona tirotropina o estimulante de tiroides

UE: urografa excretora


VCM: volumen corpuscular medio
VSE: velocidad de sedimentacin eritrocitaria

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CAPTULO 1

Anatoma
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer adulta sana de 1.70 m de estatura es
ms probable que tuviera una abertura superior de la pelvis que podra clasificarse segn
los tipos de Caldwell-Moloy de la siguiente
manera:
A)
B)
C)
D)
E)

ligamento inguinal
ligamento de Cooper
lnea alba
vaina del recto posterior
ligamento redondo

3. El conducto inguinal en una mujer adulta se


abri quirrgicamente. Cul de las siguientes
estructuras se encontraran en forma normal?
A)
B)
C)
D)

A) trocnter, acetbulo, isquion, sacro y


pubis
B) iliaco, isquion, pubis, sacro y cccix
C) iliaco, isquion y pubis
D) sacro, isquion, iliaco y pubis
E) trocnter, sacro, cccix, iliaco y pubis
5. Durante el parto normal, el feto debe pasar a
travs de la pelvis verdadera (pelvis menor)
materna. Cul de las siguientes describe con
mayor certeza las caractersticas de la pelvis
verdadera?

androide
platipeloide
antropoide
ginecoide
triangular

2. Las hernias ocurren con mayor frecuencia en


varones que en mujeres, por abajo del borde
inferior de la fascia aponeurtica que se
extiende desde el tubrculo pbico hasta la
espina iliaca anterosuperior. Cmo se denomina a esta fascia engrosada?
A)
B)
C)
D)
E)

4. La pelvis humana es una estructura compleja.


Qu opcin de las siguientes incluye a todos
los huesos que la forman?

un quiste en el conducto de Nuck


un quiste en el conducto de Gartner
el ligamento de Cooper
el ligamento redondo y el nervio ilioinguinal
E) el msculo piramidal

A) Tiene un estrecho inferior ovalado.


B) Tiene tres planos definidos: un estrecho
superior, uno medio y uno inferior.
C) Tiene un estrecho superior conformado
por un tringulo doble.
D) Est completamente formada por dos
huesos fusionados.
E) Se sita entre las alas de los dos iliacos.
6. La parte de la pelvis que se sita por arriba de
la linea terminalis (cresta pectnea) tiene poco
efecto en la capacidad de la mujer para que el
parto sea por va vaginal. Cul es el nombre de
esta porcin de la pelvis?
A)
B)
C)
D)
E)

pelvis verdadera
estrecho medio
estrecho inferior
pelvis falsa (pelvis mayor)
sacro

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1: Anatoma

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7. El plano que va desde el promontorio sacro


hasta la superficie posterior interna de la snfisis pbica constituye una dimensin importante de la pelvis para el parto normal. Cmo
se denomina este plano?
A)
B)
C)
D)
E)

conjugado verdadero
conjugado obsttrico
conjugado diagonal
dimetro biisquitico
dimetro oblicuo

8. Durante una ciruga, se llev a cabo una incisin sobre la lnea media en una localizacin
anatmica 2 cm por abajo del ombligo. Cul
de las siguientes opciones lista (en orden) las
capas de la pared abdominal anterior conforme
se cortan o separan?
A) piel, grasa subcutnea, fascia superficial
(fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial
(vaina del recto anterior), msculo recto,
una cubierta muscular fascial profunda
(vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
B) piel, grasa subcutnea, fascia superficial
(fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia
de Camper), cubierta muscular fascial
(vaina abdominal anterior), msculo
transverso del abdomen, una cubierta
muscular fascial profunda (vaina del recto
posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
C) piel, grasa subcutnea, fascia superficial
(fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial
(vaina del recto anterior), msculo recto,
una cubierta muscular fascial profunda
(vaina del recto posterior), peritoneo y
grasa preperitoneal.
D) piel, grasa subcutnea, fascia superficial
(fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia
de Camper), cubierta muscular fascial
(vaina del recto anterior), msculo recto,
una cubierta muscular fascial profunda
(vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
E) piel, grasa subcutnea, fascia superficial
(fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial
(vaina del recto anterior), msculo transverso del abdomen, una cubierta muscular

fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.

9. El conjugado diagonal puede medirse clnicamente para ayudar a predecir la capacidad


para que ocurra un parto por va vaginal. En
la pelvis normal cul es la menor longitud de
este dimetro?
A)
B)
C)
D)
E)

6 cm
8.5 cm
10 cm
12 cm
14 cm

10. La unin entre los dos huesos pbicos puede


llegar a estar inestable cerca del momento del
parto. Qu nombre recibe esta unin?
A)
B)
C)
D)
E)

articulacin sacroiliaca
snfisis
articulacin sacrococcgea
piriforme
articulacin intervertebral

11. De las siguientes cul es la mejor definicin de


perineo
A) toda el rea entre los muslos desde la snfisis hasta el cccix, unido caudalmente
por la piel y ceflicamente por los msculos elevadores del diafragma plvico
B) el ano y el rea perianal
C) la capa cutnea superficial de la vulva
D) los tendones que se unen a los msculos
profundos con los genitales externos
E) el complejo de msculos bulbocavernosos, isquiocavernosos y perineal transverso
12. La forma de la distribucin del vello pbico
puede cambiar con la masculinizacin. Cul
es la forma habitual en la mujer normal?
A)
B)
C)
D)
E)

de diamante
triangular
oval
circular
en forma de corazn

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13. Durante una exploracin plvica, es indispensable revisar el rea de los conductos de Bartholin.
Dnde abren los conductos de Bartholin?
A) en la lnea media de la parte posterior de
la horquilla
B) bilateralmente, abajo de la uretra
C) bilateralmente, en la superficie interna de
los labios mayores
D) bilateralmente, en el vestbulo vaginal
posterior
E) bilateralmente, cerca de 1 cm lateral al cltoris
14. Durante una exploracin fsica pueden observarse las carnculas mirtiformes. Qu son
stas?
A) ndulos circunferenciales en la arola
mamaria
B) quistes de Bartholin en cicatrizacin
C) remanentes del conducto mesonfrico o
de Wolff
D) remanentes del himen
E) remanentes del conducto paramesonfrico o de Mller
15. El cltoris es un rgano sexual sensorial importante. A partir de qu nervio recibe su principal inervacin?
A)
B)
C)
D)
E)

nervio espinal lumbar


nervio pudendo
nervio femoral
nervio ilioinguinal
nervio glteo anterior

16. Cul de los siguientes es un msculo de los


genitales externos?
A)
B)
C)
D)
E)

el glteo
el sartorio
el perineal transverso superficial
el perineal transverso profundo
el elevador del ano

17. En el tero de una lactante normal, cul es la


relacin del tamao entre el cuello uterino, el
istmo y el fondo?
A) El cuello uterino es ms largo que el
fondo

Preguntas: 721

B) El istmo es ms largo que el cuello o el


fondo
C) Son del mismo tamao
D) El fondo es la porcin ms larga
E) El cuello es ms pequeo que el istmo o
el fondo

18. Cul es el origen de los quistes de Naboth?


A) remanentes de los conductos mesonfricos o de Wolff
B) bloqueo de criptas en el cuello uterino
C) detritos de clulas escamosas que provocan irritacin cervical
D) carcinoma
E) remanentes del conducto paramesonfrico o de Mller
19. De qu est compuesto el cuerpo uterino principalmente?
A)
B)
C)
D)
E)

tejido fibroso
receptores estrognicos
tejido muscular
tejido elstico
endometrio

20. El tero y los anexos tienen algunas caractersticas anatmicas relativamente fijas que
pueden observarse en la exploracin fsica o
en la observacin laparoscpica. Cul de las
siguientes caractersticas seran las ms probables de encontrar en una paciente normal?
A) retroflexin del tero
B) ovarios en posicin caudal al cuello uterino
C) ligamentos redondos unidos al tero,
posteriores a la insercin de las trompas
uterinas (de Falopio)
D) inmovilidad del tero
E) cuello no palpable en la exploracin rectal
21. De los siguientes ligamentos, cul proporciona
el mayor soporte al tero para prevenir el prolapso uterino?
A)
B)
C)
D)
E)

ligamentos anchos
ligamentos redondos
ligamentos uteroovricos
ligamentos cardinales
ligamento arqueado

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1: Anatoma

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22. Una razn por la que se presenta enfermedad


inflamatoria plvica (EIP) en las mujeres es
debido a una de las siguientes caractersticas
de las trompas uterinas (de Falopio):
A) Es un conducto desde el espacio peritoneal hasta la cavidad uterina
B) Se encuentra en el ligamento uteroovrico
C) Tiene cinco partes separadas
D) Se une al ovario ipsolateral mediante el
mesoslpinx
E) Es completamente extraperitoneal
23. En la mujer cul de los siguientes describira
mejor el diafragma urogenital?
A) incluye la cubierta fascial del msculo
perineal transverso profundo
B) rodea a la fosa isquiorrectal
C) es sinnimo de diafragma plvico
D) se localiza en el tringulo anal
E) envuelve a las glndulas de Bartholin
24. Cul de las siguientes es la mejor descripcin
del elevador del ano?
A) un colgajo muscular superficial de la pelvis
B) un msculo tripartita del piso plvico que
es atravesado por la uretra, la vagina y el
recto
C) est conformado por los msculos bulbocavernoso, isquiocavernososo y el msculo perineal transverso superficial
D) un msculo que abduce los muslos
E) es parte del msculo perineal transverso
profundo
25. Cul de las siguientes es la mejor descripcin
del diafragma plvico?
A) est conformado principalmente por el
coccgeo
B) cubierto por fascia en uno de los lados y
peritoneo en el otro
C) un msculo inervado por L2, L3, L4
D) una extensin del ligamento sacrococcgeo
E) sinnimo del piso plvico

26. Cuando se lleva a cabo una histerectoma, el


cirujano debe saber que en su posicin ms cercana al cuello uterino, el urter est separado
normalmente de ste por cul de las siguientes
distancias?
A)
B)
C)
D)
E)

0.5 mm
1.2 mm
12 mm
3 cm
5 cm

27. Al realizar una ciruga, la posicin de estructuras importantes debe conocerse bien para evitar
lesiones. Cul es la relacin del urter con las
arterias en su trayecto a travs de la pelvis?
A) anterior a las arterias iliaca interna y uterina
B) posterior a la arteria iliaca y anterior a la
arteria uterina
C) anterior a la arteria uterina y posterior a
la arteria iliaca
D) posterior a la arteria uterina y medial a la
arteria iliaca
E) posterior a la arteria uterina y posterior a
la arteria hipogstrica
28. La incontinencia urinaria es un problema
importante para algunas mujeres. Cul de las
siguientes caractersticas de la uretra femenina
ayuda a evitar la incontinencia?
A) su longitud de 15 a 20 cm
B) su unin a la vejiga en la parte media del
trgono
C) su esfnter anatmico verdadero
D) su integracin en los dos tercios superiores con la pared anterior vaginal
E) su tono intrnseco de reposo
29. La anatoma de la mdula espinal y el espacio
dural es importante cuando se aplica una anestesia raqudea regional. Aproximadamente a
qu nivel terminan el espacio dural y la mdula
espinal de manera respectiva?
A)
B)
C)
D)
E)

T10, T8
L2, T10
L5, T12
S2, L2
S5, S2

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30. Durante una histerectoma, la hemorragia


vaginal puede constituir una complicacin significativa incluso despus de retirar el tero.
De cul de las siguientes arterias podra originarse tal hemorragia con mayor probabilidad?
A)
B)
C)
D)
E)

pudenda interna
hemorroidal superior
mesentrica inferior
vesical superior
ovrica

31. A cul de los siguientes ganglios linfticos se


disemina primariamente el cncer vulvar anterior con mayor probabilidad?
A)
B)
C)
D)
E)

inguinales
paraarticos
obturadores
femorales
ovricos

32. Qu arteria proporciona la irrigacin principal


a la vulva?
A)
B)
C)
D)
E)

pudenda
hemorroidal inferior
ilioinguinal
femoral
hipogstrico inferior

33. Durante el parto cul de los siguientes msculos es ms probable que se desgarre de manera
obvia?
A)
B)
C)
D)
E)

isquiocavernoso
bulbocavernoso
perineal transverso superficial
elevador del ano
Coccgeo

34. Una paciente cursa con una enfermedad neurolgica que destruye componentes de S2, S3, S4
bilateralmente. Cul de las siguientes manifestaciones clnicas podra esperarse que tuviera la
paciente como resultado?

Preguntas: 2237

D) trabajo de parto sin dolor


E) incapacidad para extender su rodilla

35. Una mujer de 56 aos de edad acude al consultorio para revisin anual. Durante la exploracin fsica, se observa que la mama izquierda
tiene un rea de retraccin de 2 cm en el cuadrante superior externo que puede verse a la
inspeccin simple. Cul es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

enfermedad de Mondor
fibroadenoma benigno
cambio fibroqustico
cncer mamario
plipo intraductal

36. Una mujer que tiene 32 semanas de embarazo


acude a consulta por sentir masas (bultos) en
sus mamas. Estas masas son mltiples y a la
inspeccin se observan dentro de la arola. A
la palpacin parecen pequeas, superficiales,
uniformes, no dolorosas y blandas. Cul es el
diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

enfermedad de Mondor
folculos de Montgomery
carcinoma mamario inflamatorio
cambios mamarios fibroqusticos
conductos galactforos

37. Una mujer tiene una histerectoma radical y linfadenectoma plvica por carcinoma del cuello
uterino en etapa I. Despus de la ciruga, ella
se queja de que no puede aducir su pierna
izquierda y que hay ausencia de sensacin en
la cara medial del muslo izquierdo. Cmo se
explicara esto anatmicamente?
A) lesin del nervio obturador
B) lesin del nervio femoral
C) hematoma en el fondo de saco de
Douglas
D) lesin del nervio uterosacro
E) lesin del nervio pudendo

A) incapacidad para abducir el muslo


B) incontinencia rectal
C) menstruacin dolorosa

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38. Durante el parto de un primer producto gemelar, se redujo un cordn muy estrecho en la
nuca del cuello del beb mediante pinzamiento
y corte. Despus de esto, el segundo gemelo
(que todava no nace) presenta sufrimiento fetal
grave. De los siguientes cul es el mecanismo
ms probable del sufrimiento en el segundo
gemelo?
A) una transfusin gemelo a gemelo antes
del nacimiento
B) es posible que el segundo gemelo ya no
estuviera conectado a su placenta
C) placenta previa en el segundo gemelo
D) embolia de lquido amnitico
E) rotura uterina
39. Cul de los siguientes ligamentos no est
unido al tero?
A)
B)
C)
D)
E)

uterosacro
ancho
redondo
cardinal
de Cooper

40. Cul de las siguientes estructuras no est


cubierta por peritoneo plvico?
A) fimbrias de las trompas uterinas (de
Falopio)
B) fondo uterino
C) ligamento redondo
D) fondo de saco uterorrectal o de Douglas
E) ligamento uterosacro

INSTRUCCIONES (Preguntas 41 a 64): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, elija UNA letra que
sea la que ms se relacione. Cada opcin con
letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o
no elegirse.
Preguntas 41 a 44
A) una banda gruesa de fibras que llenan el
ngulo creado por las ramas del pubis
B) pasa desde la espina iliaca superoanterior
hasta el tubrculo pbico

C) es triangular y se extiende desde el borde


lateral del sacro hasta la espina isquitica
D) se une a la cresta del iliaco y las espinas
iliacas posteriores, superiormente con una
unin inferior a la tuberosidad isquitica
E) pasa sobre la superficie anterior del sacro

41. Ligamento sacroespinal


42. Ligamento sacrotuberoso
43. Ligamento ilioinguinal
44. Ligamento arqueado

Preguntas 45 a 48
A)
B)
C)
D)
E)
f)

agujero obturador
agujero citico mayor
agujero citico menor
ligamento sacroespinal
conducto pudendo (de Alcock)
Agujeros sacros

45. Formado por las ramas pbicas superior e


inferior y cubierto por una membrana central a
travs de la cual pasan un nervio, una arteria y
una vena
46. Los vasos pudendos internos y el nervio
pudendo salen de la pelvis, pero reingresan a
travs de esta estructura
47. Divide y demarca al agujero citico mayor y al
menor
48. Una vaina de fascia en la pared lateral de la fosa
isquiorrectal que contiene vasos y nervios

Preguntas 49 a 54
A)
B)
C)
D)
E)
f)

nervio hipogstrico anterior (T12)


nervio iliaco posterior (T12-L1)
nervio ilioinguinal (L1)
nervio genitofemoral (L1-2)
el nervio pudendo (S2, S3, S4)
rama terminal del nervio pudendo

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49. Monte de Venus y parte anterior de los labios


mayores

60. Placenta que cubre el orificio cervical


61. Pueden ser entidades distintas o fusionadas

50. rea gltea


51. Parte anterior y media de los labios mayores
52. Estructuras labiales profundas
53. Principal inervacin de los labios
54. Cltoris

Preguntas 55 a 61
A)
B)
C)
D)
E)
f)
g)

Preguntas: 3864

placenta en raqueta
placenta bipartita
Placenta circunvalada
placenta de embarazo mltiple
placenta accreta
placenta previa
Lbulo accesorio

55. Una placa corinica pequea central rodeada


por un anillo blanquecino grueso, que se relaciona con una mayor frecuencia de hemorragia
perinatal y muerte fetal
56. Un cotiledn accesorio
57. Dividida en dos lbulos
58. Cordn umbilical que se inserta en el borde placentario
59. Placenta que se adhiere en forma anormal al
miometrio

Preguntas 62 a 64
Para cada una de las siguientes pacientes en el periodo
posoperatorio con reas de anestesia cutnea, dolor,
debilidad muscular o ambos, seleccione la causa ms
probable.

A)
B)
C)
D)
E)

desequilibrio electroltico
lesin del nervio obturador
lesin del nervio pudendo
lesin del nervio femoral
seccin de los nervios perifricos (cutneos)
f) lesin del nervio ilioinguinal
g) lesin de mdula espinal
h) lesin del nervio citico
i) diabetes
62. Una mujer blanca de 56 aos de edad a quien
se realiz una suspensin paravaginal y procedimiento de Burch dos das antes, se queja de
dolor en la parte derecha del monte de Venus,
labio mayor derecho y parte medial del muslo
derecho.
63. Una paciente de 36 aos de edad que se someti
a una histerectoma abdominal total por fibromiomas uterinos, se queja de debilidad en su
pierna izquierda y entumecimiento de la parte
anteromedial izquierda del muslo
64. Una paciente, despus de linfadenectoma
plvica por cncer cervical, se queja de cierto
entumecimiento en la parte medial del muslo.
A la exploracin, se encuentra que la paciente
tiene un rango completo de movimiento de su
pierna, pero hay debilidad a la aduccin.

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Respuestas y explicaciones

1. D) La pelvis de la mayora de las mujeres


en EEUU es ginecoide, pero puede ser de un
tipo mixto (p. ej., tener una pelvis anterior
ginecoide y una pelvis posterior antropoide).
El obstetra tiene que juzgar la capacidad de
la pelvis segn su configuracin total, que
incluya el plano medio y una abertura que permita un conducto para la expulsin, y siempre
en relacin con el tamao y posicin del feto.
2. A) Desde el tubrculo pbico hasta la espina
iliaca superoanterior, el borde inferior engrosado de la fascia aponeurtica forma el ligamento inguinal. Esta aponeurosis del msculo
oblicuo externo se fusiona con su contraparte
en el lado opuesto y con la fascia del oblicuo
interno subyacente. El ligamento de Cooper
es un engrosamiento de la fascia a lo largo del
hueso pbico. La lnea alba se encuentra en la
lnea media y el ligamento redondo se une al
tero.
3. D) El anillo inguinal superficial est en relacin ceflica al tubrculo pbico y lateral a ste,
el anillo inguinal profundo pasa a travs de la
fascia transversalis. La conexin de estos anillos forma el conducto inguinal. El ligamento
redondo, el nervio ilioinguinal y el proceso
vaginal salen del abdomen a travs de este conducto (del mismo modo que el cordn espermtico en el varn). Los conductos de Gartner
se encuentran en las paredes laterales de la
vagina. Normalmente no sera posible encontrar un quiste en el proceso vaginal (quiste del
conducto de Nuck).
4. B) La pelvis rodea el conducto del parto, proporciona un sitio de unin a los msculos y las
fascias e incluye a iliaco, isquion, pubis, sacro
y cccix. El iliaco, el isquion y el hueso pbico
componen el hueso innominado.

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5. B) La pelvis verdadera tiene tres planos: superior, medio e inferior. Est conformada por los
huesos pares iliaco, isquion y pbico y el sacro
y cccix que son nicos. La pelvis verdadera es
caudal a la pelvis falsa, que se sita entre las
alas de ambos iliacos. La abertura superior de
la pelvis suele ser ginecoide.
6. D) La pelvis falsa o pelvis mayor se encuentra
por arriba de la lnea terminal. Rara vez afecta
el tratamiento obsttrico y la medicin, utilizando a la cresta iliaca como punto de referencia, no suele ayudar en la determinacin del
tamao de la pelvis verdadera. Un indicador
mensurable importante del tamao de la pelvis
verdadera es el dimetro interespinal.
7. B) El dimetro conjugado obsttrico es la lnea
ms corta desde la parte interna de la snfisis hasta el punto ms prominente de los dos
segmentos frontales del sacro. Define lo que a
menudo es el dimetro ms pequeo del plano
superior de la pelvis. Debe estimarse en una
exploracin clnica (pelvimetra) y se toma
en cuenta siempre que est evalundose una
pelvis para un posible caso de desproporcin
cefaloplvica, en especial cuando se presentan
anormalidades durante el parto. Difiere del
conjugado verdadero, el cual se mide desde la
parte superior de la snfisis, y tambin del conjugado diagonal, que se mide desde la parte
inferior de la snfisis hasta el promontorio
sacro. El dimetro biisquitico se encuentra en
el plano inferior (salida plvica).
8. A) Las capas en la lnea media de la pared abdominal, 2 cm por abajo del ombligo que podran
cortarse o separarse son piel, grasa subcutnea,
fascia superficial (de Camper), fascia profunda
(de Scarpa) y la cubierta muscular fascial (vaina
del recto anterior). Se separaran los msculos

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rectos y se cortaran la capa fascial profunda


(vaina del recto posterior), grasa preperitoneal
y peritoneo. La vaina del recto posterior slo
est presente en relacin ceflica con respecto

Vaina del recto


anterior reflejada

Respuestas: 18

a la lnea arqueada. La fascia de Camper es la


ms superficial y el msculo transverso abdominal no deber encontrarse en la lnea media
(figura 1-1).

Inscripciones
tendinosas

Msculo oblicuo
externo

Lnea
semilunar

Aponeurosis
del msculo
oblicuo externo

Msculo
piramidal

Lnea alba
Lnea
semilunar
Msculo oblicuo
interno

Vaina del
recto posterior
Msculo
transverso
abdominal
Lnea semicircular
(lnea arqueada)
Tela
subserosa

Anillo inguinal externo

Msculo recto
abdominal

Figura 11. Musculatura de la pared abdominal.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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9. D) El dimetro conjugado diagonal es la medicin clnica ms importante en pelvimetra.


Se utiliza no slo para estimar el tamao de
la abertura superior de la pelvis, sino tambin
como un factor para determinar el tipo de pelvis
y el tamao plvico total. Por lo general, 12 cm
son adecuados para permitir el parto de un producto de tamao normal si la posicin es buena
y el resto de la pelvis tambin es normal.
10. B) La unin entre los dos huesos pbicos es la
snfisis del pubis. No es una articulacin estable. Las articulaciones entre los huesos de la
pelvis como la sacroiliaca y la sacroccoxgea
se denominan sinartrosis. Tienen movimiento
limitado pero se hacen ms movibles e incluso
se separan un poco durante el embarazo. La
relajacin se atribuye a la hormona relaxina. El
piriforme es un msculo.
11. A) El perineo es un trmino que se ha utilizado
para describir toda el rea entre los muslos
desde la snfisis hasta el cccix, vinculado caudalmente por la piel y ceflicamente por los
msculos elevadores del diafragma plvico.
12. B) La configuracin del vello en el monte de
Venus y la parte inferior del abdomen, por lo
general, es un tringulo invertido en las mujeres. Se le considera una caracterstica sexual
secundaria. El patrn masculino (en forma de
diamante que se extiende hacia arriba en direccin del ombligo) puede presentarse en 25% de
las mujeres. Es factible que algunas veces este
tipo de patrn en la mujer se relacione con una
mayor concentracin de andrgenos.
13. D) El vestbulo es un rea rodeada por los
labios menores. Las glndulas de Bartholin,
tambin llamadas glndulas vestibulares
mayores, se abren dentro del vestbulo posterior. Estas glndulas pueden infectarse con la
resultante oclusin de los conductos y la formacin de quistes grandes dolorosos apreciables a
simple vista.
14. D) El himen es la membrana que puede cubrir
toda o parte de la entrada vaginal justo por
arriba del vestbulo. Puede variar de ser tan slo
remanentes intergumentarios pequeos (conocidos como carnculas mirtiformes), hasta estar
perforado con uno o ms orificios de diversos
tamaos, estar completamente cerrado (himen

imperforado) y requerir intervencin quirrgica para permitir que drene la menstruacin.


La presencia de las carnculas mirtiformes no
es patognomnico de una penetracin vaginal previa (es decir, coito o parto). Carecen de
importancia patolgica.

15. B) El cltoris consta de dos races, un cuerpo


corto y un glande que tiene una cubierta de piel
llamada prepucio. Se une a los huesos pbicos
mediante un ligamento suspensorio. Dentro del
cuerpo estn los cuerpos cavernosos que constan de tejido erctil (laxo en estructura) que se
ingurgita, causando ereccin y crecimiento (dos
veces su tamao habitual) durante la excitacin
sexual. El cltoris y el prepucio son las reas
primarias de estimulacin ertica en casi todas
las mujeres. El prepucio tiene la mayor parte de
la inervacin, que suele provenir de una rama
terminal del nervio pudendo en la mayora de
las mujeres. Sin embargo, algunas tienen inervaciones que provienen de un origen alterno y,
en unas cuantas, la inervacin es escasa.
16. C) Los msculos de los genitales externos son
el isquiocavernoso, bulbocavernoso, perineal
transverso superficial y esfnter anal externo.
El par de msculos bulbocavernosos rodea
la parte distal de la vagina y el vestbulo a
cada lado. Se origina en el cuerpo perineal y
se inserta en el tejido fibroso dorsal al cltoris.
Rodea a las races del cltoris y, con el msculo
isquiocavernoso, contribuye en la funcin del
esfnter uretral voluntario, pero no es un esfnter. El isquiocavernoso se origina a partir de la
tuberosidad isquitica y de la rama isquitica
inferior; se inserta bajo la snfisis del pubis a
cada lado. Cada raz clitordea est cubierta
por el msculo isquiocavernoso ipsolateral. La
contraccin de estos msculos permite que la
sangre arterial fluya dentro del cuerpo del cltoris pero inhibe el retorno venoso; por lo que
mantiene la ereccin clitordea.
El msculo perineal transverso superficial
es un msculo de los genitales externos y se origina a partir de la tuberosidad isquitica y la rama
isquitica inferior. Se inserta dentro del tendn
central entre la parte posterior de la vagina y la
parte anterior del recto, referido como el cuerpo
perineal. Este ltimo sirve como una conexin
central para todos los msculos superficiales de
los genitales externos y tambin para los msculos del ano y del conducto anal. Los msculos
perineal transverso profundo, los elevadores y los

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glteos son profundos con respecto a los genitales externos. El sartorio es un msculo del muslo
(figura 1-2).

17. A) El tamao del cuello y cuerpo uterinos


cambia con la edad y el estado hormonal; lo
mismo ocurre entre su relacin. El tero infantil
slo mide 2.5 a 3 cm de longitud total y el cuello
es ms grande que el cuerpo. Con la edad, el
tamao del cuerpo cambia, al igual que la relacin del cuello con la longitud del cuerpo. El
tero adulto normal mide de 7 a 10 cm de longitud.
18. B) Los quistes de Naboth tambin se denominan quistes de retencin, debido a que estn
llenos de moco por bloqueo de las criptas. Son
benignos y no requieren tratamiento especfico. Su aspecto es caracterstico tanto a simple
vista como mediante el colposcopio. Rara vez
se requiere biopsia.
19. C) El tero tiene un cuerpo compuesto principalmente por msculo liso y un cuello formado
por tejido conjuntivo y tejido elstico que se
unen en una porcin transicional (istmo). Es
un rgano dependiente de estrgenos que mide
cerca de 7.5 cm de largo por 5 cm de ancho, con
un dimetro anteroposterior de 4 cm. Despus
de la pubertad, el tero pesa alrededor de 50 g
en la nulpara y 70 g en la multpara. Se sita

Respuestas: 920

11

entre la vejiga, en direccin anterior, y el saco de


Douglas frente al recto, en direccin posterior,
con la porcin cervical que se extiende desde
el rea intraperitoneal dentro de la vagina. La
abertura del extremo distal del cuello se denomina orificio externo. Se conecta mediante el
conducto cervical con el orificio interno, que se
localiza justo por abajo de la cavidad endometrial. Esta cavidad est revestida por un epitelio, el endometrio.

20. A) El cuello protruye dentro del fondo de saco


de la vagina, y los ovarios son intraperitoneales;
por lo tanto, se encuentran en relacin ceflica
con respecto al cuello. Los ligamentos redondos
se unen al tero en forma anterior a la unin
de las trompas uterinas. Retroflexin implica
un ngulo agudo entre el cuello y el fondo del
tero que est inclinado posteriormente. Hay
una posicin menos frecuente del tero, que
tambin puede estar con mayor frecuencia en
la posicin media o en anteflexin. Todas stas
son posiciones normales del tero. Es importante reconocer de qu manera el cuerpo uterino est flexionado para que no se perfore el
segmento uterino inferior, al introducir una
sonda al tero o dilatar el cuello. El tero suele
ser movible y, en caso contrario, puede haber
adherencias o una tumoracin. El cuello normalmente es palpable en forma anterior al recto
en la exploracin rectal.

Msculo
isquiocavernoso

Bulbo del
vestbulo

Msculo
bulbocavernoso
Tejido adiposo

Msculo
perineal
transverso
superficial

Esfner anal
externo
Msculo
elevador
del ano

Ligamento
anococcgeo
Cccix

Msculo
glteo
mayor

Figura 12. Musculatura plvica inferior.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic
Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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21. D) Los ligamentos cardinales, tambin denominados ligamentos cervicales transversos o


de Mackenrodt, se consideran parte del complejo de ligamentos uterosacros. stos sirven
como soporte principal del pice de la vagina
y en la histerectoma son seccionados. Una vez
divididos durante esta ciruga, es ms probable que llegue a ser aparente el prolapso de la
cpula vaginal. Los ligamentos anchos estn
constituidos principalmente por peritoneo, y
los ligamentos redondos estn formados por
msculo. Ninguno de los dos proporciona
mucho sostn. El ligamento arqueado no se
une al tero.
22. A) Las trompas uterinas (o de Falopio) son
conductos que van desde el peritoneo hasta la
cavidad uterina; tambin permiten el paso de
espermatozoides o bacterias desde la vagina
a travs del tero hasta la cavidad peritoneal.
Cada trompa uterina est cubierta por peritoneo y consta de tres capas: serosa, muscular
y mucosa. Atraviesan la porcin superior del
ligamento ancho unido por un mesenterio
(mesoslpinx). Tiene cuatro reas distintas en
su longitud de 8 a 12 cm: la porcin que corre
a travs de la pared uterina (intersticial o porcin del cuerno uterino), la porcin inmediatamente adyacente al tero (porcin stmica),
la porcin media de la trompa (ampolla) y la
porcin distal que contiene las fimbrias parecidas a dedos que deslizan al ovocito hacia el
infundbulo de la trompa. Las fimbrias son
intraperitoneales. La luz tubaria se hace cada
vez ms compleja conforme se aproxima al
ovario. En la reanastomosis tubaria, el mayor
xito se obtiene cuando pueden reaproximarse
las regiones stmica-stmica o stmica-ampular.
La fimbria ms larga (la fimbria ovrica) se une
al ovario.

23. A) El diafragma urogenital tiene una relacin


ceflica inmediata a los msculos de los genitales externos. Consiste de una fascia fibrosa
firme que cubre inferiormente el rea triangular bajo el arco pbico y que se extiende
hacia atrs en direccin a las tuberosidades
isquiticas. Es penetrado por la uretra y la
vagina en la mujer. Ceflicamente a esta fascia
se encuentran el msculo perineal transverso
profundo y el mecanismo del esfnter uretral.
La fascia superior del diafragma urogenital
se une estrechamente a estos msculos y en

direccin caudal al msculo elevador del ano.


El diafragma urogenital da soporte a la parte
anterior de la vagina, la uretra y el trgono
vesical. El rea que comprende el diafragma
urogenital y los espacios perineales superficial y profundo se le denomina tringulo urogenital.

24-25

(24-B, 25-E) El diafragma plvico (tambin


llamado piso plvico) est conformado por el
msculo elevador del ano, que tiene tres porciones (iliococcgeo, pubococcgeo, puborrectal) y el coccgeo. Est conectado a la pared
plvica mediante su unin al msculo obturador interno en el arco tendinoso. El diafragma
plvico proporciona sostn y cierre a la cavidad intraperitoneal caudalmente, justo como
el diafragma torcico proporciona cierre en la
direccin ceflica. Est cubierto por fascia en
los cuatro lados y est inervado por S2, S3, S4.
Los espacios potenciales a travs de los cuales
pasan la vagina, la uretra y el recto son los sitios
posibles de prolapso plvico (figura 1-3).

26. C) Un cirujano tiene un espacio de un poco


ms de 1 cm entre el cuello uterino y el urter
cuando lleva a cabo una histerectoma. Justo
lateral al cuello, hay un rea de alto riesgo de
lesionar el urter durante la ciruga ginecolgica. Es aparente la importancia de disecar lejos
de la vejiga, mantenindose cerca del cuello
uterino y no colocar pinzas demasiado alejadas
de este ltimo o de colocar puntos amplios. A
veces es necesario permitir la visualizacin de
ambos urteres antes de ligar las arterias uterinas.
27. D) Es posible hacer una nemotecnia del curso
distal del urter posterior a la arteria uterina al
recordar que el ro corre debajo del puente.
No confundir la relacin entre la arteria uterina
y el urter con la relacin entre la arteria iliaca y
el urter. En la pelvis, el urter siempre es anterior y medial a las arterias iliacas. La posicin
del urter en relacin con la arteria uterina, lo
hace particularmente vulnerable al momento
de la histerectoma.
28. E) En mujeres normales, la uretra tiene una
presin intrnseca de reposo ms elevada que
la vejiga, que ayuda a mantener la continencia.
Es un tubo con mltiples capas, de 2.5 a 5 cm de
longitud en la mujer, al contrario de los 20 cm

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Respuestas: 2131

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13

Uretra
Vagina

Conducto
obturador

Recto
Arco tendinoso

Msculo
obturador interno

Pubococcgeo
Iliococcgeo
Puborrectal

Espina
isquitica

Msculo
elevador
del ano

Coccgeo

Msculo piriforme

Ligamento sacrococcgeo
anterior

Figura 1-3.

en el varn. Conecta a la vejiga con el exterior.


La porcin proximal comienza en la unin de
la base vesical en la porcin ms inferior del
trgono. Contiene un mecanismo de esfnter
funcional, pero no un esfnter anatmico verdadero. Los dos tercios distales de la uretra son
justo anteriores a la pared vaginal anterior.
29. D) La mdula espinal termina dentro de la
duramadre aproximadamente en L2. El espacio
de la duramadre termina cerca de S2. El filamento terminal y la cauda equina se extienden
dentro de la duramadre hasta cierta distancia
despus de que termina la mdula espinal. La
anestesia caudal intercepta los nervios espinales despus de que emergen del espacio dural.
Cuando se aplica anestesia raqudea, es indispensable reconocer que suele entrarse al espacio
subaracnoideo o por abajo de la terminacin de
la mdula espinal. La cauda equina se extiende
cierta distancia dentro de la duramadre. Esta
relacin permite una anestesia y analgesia efectiva con riesgo mnimo de lesin a la mdula
espinal.
30. A) La irrigacin de la vagina proviene de la
rama cervicovaginal de la arteria uterina, y de
las arterias pudenda interna, vesical inferior y

hemorroidal media. Al retirar el tero, el origen


de la irrigacin no sern la arteria uterina ni la
ovrica. El drenaje venoso de la vagina se lleva
a cabo a travs de un plexo extenso ms que
conductos bien definidos. Lo mismo sucede
en el drenaje venoso circundante de la vejiga.
El drenaje linftico es el mismo que la porcin superior de la vagina (junto con el cuello
uterino), que drena hacia los ganglios iliacos
externos, la porcin media hacia los ganglios
iliacos internos y el tercio inferior principalmente a los ganglios inguinales superficiales y
los iliacos internos (como la vulva). La vagina
recibe irrigacin arterial y drenaje linftico
abundantes.
31. A) El drenaje linftico de la vulva tiene un
componente superficial (drenaje de los dos
tercios anteriores de la vulva) y un sistema de
drenaje profundo (que drena el tercio posterior
vulvar). El drenaje superficial se dirige hacia
los ganglios inguinales superficiales y el profundo hacia los inguinales profundos, iliacos
externos y femorales. La zona posterior de los
labios puede drenar hacia el plexo linftico que
rodea al recto. Estas relaciones anatmicas del
drenaje linftico son muy importantes en el tratamiento de los cnceres vulvares.

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32. A) El principal riego sanguneo de la vulva


proviene de la pudenda interna o de sus ramas,
la arteria hemorroidal inferior y la perineal.
Cierta irrigacin proviene de la arteria pudenda
externa, que es rama de la femoral. Hay una
buena circulacin colateral y es posible ocluir
la arteria hipogstrica o la pudenda interna a
cada lado sin afectar la irrigacin vulvar. La
circulacin plvica proporciona comunicacin
de tal manera que los vasos al lado derecho e
izquierdo pueden proveer flujo accesorio al
lado contralateral.
33. C) El msculo perineal transverso superficial
es el ms probable que tenga un desgarro obvio.
Los msculos bulbocavernoso y el isquiocavernoso son laterales, y los elevadores y coccgeo
son profundos en la pelvis y no se ven, aunque
tambin pueden desgarrarse (figura 1-4).

35. D) La superficie profunda de las mamas se


sita en la fascia que cubre los msculos del
trax. La fascia torcica se condensa en muchas
bandas (ligamentos de Cooper) que dan sostn
a la mama en su posicin normal en la pared
torcica. El aspecto de piel de naranja, que se
presenta en la mama relacionado con tumores
malignos, se debe a la distorsin de estos ligamentos causada por tumores infiltrativos. A los
56 aos de edad, la causa ms probable de esto
es cncer. Los fibroadenomas suelen encontrarse en mujeres ms jvenes y la formacin
de piel de naranja no suele deberse a cambios
fibroqusticos ni fibroadenomas (figura 1-5). La
enfermedad de Mondor es una tromboflebitis
venosa residual de la mama; es rara. Un plipo
intraductal puede causar secrecin mamaria,
pero es improbable que resulte en piel de
naranja, especialmente en una zona distante
de la arola.

34. B) La inervacin de S2, S3 y S4, en caso de lesin


a nivel de la mdula espinal, es ms probable
que produzca incontinencia vesical o intestinal. La paciente puede tener disminucin de la
sensibilidad vulvar. El dolor uterino durante
el parto o la menstruacin est mediado por el
sistema simptico y el parasimptico. El movimiento de la pierna est mediado por L2-4.

36. B) Estos ndulos elevados, mltiples, pequeos, debajo de los cuales se sitan glndulas sebceas, se denominan folculos de
Montgomery. Las glndulas originan la lubricacin de la arola. Pueden hipertrofiarse
en forma marcada durante el embarazo. Los
pequeos orificios de salida de los conductos
galactforos se encuentran en el pezn.

Fondo uterino

Fascia uterovaginal
y plano muscular
Ligamento cardinal
Fascia del
obturador interno

Vena uterina

Cuello uterino
Arteria uterina
Fascia superior e
inferior del elevador
del ano

Arteria vaginal

Vagina

Pared vaginal

Fascia que
cubre el msculo
bulbocavernoso

Fascia superior e
inferior del diafragma
urogenital
Capa profunda de la fascia superficial

Figura 14. Sostn fascial de la pelvis.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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Msculo pectoral mayor
Grasa
Ligamentos de Cooper
Lbulos mamarios (glndulas)
Conductos galactforos

Senos galactforos

Figura 15. Corte sagital de la mama femenina.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current
Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New
York; McGraw-Hill, 2003.)

37. A) La lesin es en el nervio obturador, que


tiene tanto un componente sensorial en la parte
medial del muslo como un componente motor
para aducir la pierna. Por lo general, se expone
el nervio obturador en el momento de la linfadenectoma. Justo debajo de l, en el espacio obturador, se encuentran muchos plexos
venosos. Si hay una hemorragia en esta rea,
los esfuerzos para controlarla podran lesionar
el nervio obturador. Este tipo de lesin neurolgica tambin puede presentarse en el embarazo, como consecuencia de la compresin del
feto contra el piso plvico. Problemas en otras
reas no produciran estos sntomas.
38. B) En este caso puede descartarse placenta
previa debido a que el primer gemelo ya haba
sido expulsado a travs del cuello uterino. Si
hubiera habido una transfusin grave gemelogemelo, sera improbable que se manifestara
en este momento del embarazo. La embolia de
lquido amnitico no afecta al feto, sino ms
bien a la madre. La rotura uterina sera tambin
poco probable sin la presencia de otros signos y
al ocurrir en ese momento exacto. Esto conduce
a un accidente del cordn umbilical. Utilizando
el conocimiento acerca de la placenta, se sabe
que pudiera haber una o dos placentas, pero
ambos productos tienen su propio cordn
umbilical. El cordn que se enreda alrededor
del cuello del primer gemelo podra pertenecer
al segundo!

Respuestas: 3248

15

39. E) Los ligamentos de Cooper no se unen al


tero. Los ligamentos principales del sostn
uterino son la porcin caudal engrosada del
ligamento ancho, llamado ligamento cardinal
y los ligamentos uterosacros. La divisin de
estos ligamentos, al momento de la histerectoma, puede predisponer al prolapso vaginal.
El ligamento redondo no proporciona mucho
sostn fsico.
40. A) La mayora de las estructuras plvicas son
retroperitoneales. Sin embargo, el orificio de las
trompas uterinas se abre dentro de la cavidad
peritoneal, creando una comunicacin entre la
cavidad peritoneal y el ambiente externo va
la vagina, el tero y las trompas. Esto tambin
puede servir como una entrada para las bacterias, que pueden causar EIP.

41-44. (41-C, 42-D, 43-B, 44-A) Los ligamentos


de la pelvis son importantes para su unin
y sostn. A menudo se utilizan en la reparacin quirrgica de la relajacin plvica.
El ligamento sacroespinal es triangular y se
extiende desde el borde lateral del sacro hasta
la espina isquitica. Es un punto de referencia
frecuente en operaciones ginecolgicas (ciruga de suspensin vaginal) y obsttricas (como
un marcador para la parte media de la pelvis y
para la administracin de anestesia regional).
El ligamento sacrotuberoso se une superiormente a la cresta posterior del iliaco, las espinas iliacas posteriores y la cara posterolateral
del sacro inferior. La unin inferior es la tuberosidad isquitica. El ligamento ilioinguinal
pasa desde la espina iliaca anterosuperior al
tubrculo pbico. Estos ligamentos son muy
firmes en la paciente no embarazada, pero en
la embarazada son blandos en respuesta a la
hormona relaxina. El ligamento arqueado es
de tejido conjuntivo que llena el espacio bajo
el arco pbico (figura 1-6).
45-48. (45-A, 46-C, 47-D, 48-E) Las ramas superior
e inferior de las ramas pbicas forman el agujero obturador, cubierto por la membrana obturadora con una abertura (conducto obturador)
a travs del cual pasan el nervio, la arteria y
la vena obturadores. El ligamento sacroespinal
divide y demarca los agujeros citicos mayor y
menor. El msculo piriforme y los vasos glteos
salen de la pelvis hacia el muslo a travs del
agujero citico. El nervio citico y el cutneo

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perineal a travs del agujero citico menor. El


msculo obturador interno y su nervio correspondiente tambin salen de la pelvis a travs
el agujero citico menor. El conducto pudendo
(conducto de Alcock) es una vaina de fascia en
la pared lateral de la fosa isquiorrectal que contiene los vasos y nervio pudendos.

Ligamento
inguinal
Fascia
iliaca anterior

Ligamento
sacroespinal

Membrana
del obturador

Ligamento
sacrotuberoso

Figura 16. Ligamentos plvicos.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current
Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New
York; McGraw-Hill, 2003.)

femoral posterior tambin pasan a travs de


l. Los vasos pudendos internos y el nervio
pudendo salen de la pelvis a travs del agujero citico mayor y despus entran a la regin

49-54. (49-A, 50-B, 51-C, 52-D, 53-E, 54-F) El nervio


hipogstrico anterior (T12) inerva al monte de
Venus y la parte anterior de los labios mayores, a
menudo con ramas de los nervios ilioinguinal y
genitofemoral; el iliaco posterior, el rea gltea;
el ilioinguinal, las partes anterior y medial de los
labios mayores; el genitofemoral, las estructuras labiales profundas. El plexo sacro (S2, S3, S4),
en gran medida va el nervio pudendo, inerva
las partes media y posterior de los labios. La
rama terminal del nervio pudendo inerva al cltoris (figura 1-7). Hay una sobreposicin importante en la distribucin nerviosa perineal.
55-61. (55-C, 56-G, 57-B, 58-A, 59-E, 60-F, 61-D) La
placenta puede tener muchas configuraciones.
Puede ser pequea y estar constreida por un
anillo amnitico (placenta circunvalada), que

Arteria labial
posterior

Arteria dorsal
del cltoris

Nervio perineal

Nervio
pudendo

Arteria
pudenda

Nervio
hemorroidal
inferior

Figura 17. Arterias y nervios del perineo.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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predispone a la prematurez, hemorragia y parto


temprano. Las multparas de mayor edad parecen tener esta predisposicin. El lbulo accesorio
es un cotiledn complementario. No se expulsa
con el resto de la placenta y, en tal caso, puede
provocar una hemorragia importante durante
el posparto. En consecuencia, cualquiera que
atienda un parto debe inspeccionar cuidadosamente en busca de vasos grandes que parecen salir del borde de la placenta, lo que sugiere
la posibilidad de un lbulo accesorio. Por otro
lado, la placenta bipartita tiene dos o ms porciones iguales conectadas por membranas y
vasos grandes; la retencin de cualquiera de
las mitades puede provocar hemorragia importante. La placenta en raqueta (o insercin marginal del cordn) tiene un cordn umbilical que
se inserta en el borde placentario. La placenta
accreta (que significa que est firmemente
adherida) se forma cuando la capa decidual
se desarrolla en forma incompleta y hay una
firme unin al miometrio subyacente. La placenta percreta tiene una implantacin incluso
ms firme, y la increta significa que la placenta
ha crecido por completo a travs del miometrio.
Cirugas previas, gran multiparidad, cesreas
previas y placenta previa predisponen a una
adherencia placentaria anormalmente firme.
Algunas veces es necesario realizar una histerectoma para detener la hemorragia causada
por estas anormalidades placentarias. Las
placentas de embarazos mltiples pueden ser
nicas, conectadas o incluso separadas.

Respuestas: 4964

17

62. F) El nervio ilioinguinal pasa medialmente al


ligamento inguinal e inerva el monte de Venus,
los labios y la parte medial del muslo. El atrapamiento del nervio durante procedimientos
quirrgicos por incontinencia puede resultar
en dolor en estas reas. El dolor puede ocurrir
de inmediato o en los siguientes das.

63. D) El nervio femoral se origina de L2-4 y suministra fibras motoras al cuadrceps y sensibilidad
a las partes anterior y medial del muslo. El
nervio puede comprimirse por las valvas de
separadores abdominales que se coloquen
en los msculos psoas donde el nervio perfora. El nervio tambin puede lesionarse por
estiramiento en una flexin o abduccin de
la cadera durante procedimientos vaginales.
Cualquiera de stos puede resultar en dolor o
entumecimiento o parestesias sobre las partes
anterior y medial del muslo, as como debilidad del cuadrceps lo que provoca incapacidad
para elevar la rodilla y, en consecuencia, afectar la marcha.
64. B) La lesin yatrognica (yatrgena) al nervio
obturador puede provocar defectos sensoriales
sobre la parte medial del muslo. En vista de
que inerva los msculos mediales del muslo, la
lesin puede causar disminucin en la capacidad para aducir. Por fortuna, la lesin suele ser
transitoria o se compensa con facilidad.

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CAPTULO 2

Histologa y patologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 32): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Un informe de patologa de una biopsia vulvar
se enva al mdico. El epitelio se describe como
acanttico. Qu significa esto?
A) Hay hiperplasia de queratinocitos en la
capa de clulas espinosas (estrato espinoso) que torna gruesa la epidermis.
B) Hay un creciente engrosamiento de las
capas superficiales de la epidermis.
C) Hay numerosas clulas nucleadas en la
superficie de la lesin.
D) Es probable que el rea de la biopsia
tenga un aspecto delgado clnicamente.
E) Es probable que la biopsia haya sido
tomada de un rea de ulceracin.
2. Histolgicamente, en qu difieren los labios
menores de los labios mayores?
A) La piel de los labios menores suele ser
ms gruesa que la de los labios mayores.
B) Los labios mayores normalmente forman
perlas de queratina.
C) Los labios menores carecen de folculos
pilosos.
D) Hay tejido adiposo dentro de los labios
menores.
E) Los labios menores no se unen a la fascia
de la vulva.

3. Cul de los siguientes podra ser lo ms anormal si se encuentra en una biopsia vaginal de
una mujer adulta?
A) bacterias
B) un pequeo (3 mm) quiste revestido por
epitelio cuboideo simple
C) una capa delgada de queratina
D) una capa epitelial de 3 mm de grosor
E) una cubierta fibromuscular delgada debajo del epitelio
4. Cerca del orificio externo del cuello uterino
qu es lo que se encuentra como una transicin normal a partir del epitelio columnar?
A)
B)
C)
D)
E)

epitelio queratinizado
epitelio escamoso
epitelio transicional
epitelio cuboideo
erosin cervical

5. Durante una exploracin rutinaria, en una


paciente multpara asintomtica se encuentra
un quiste elevado de 1 cm en el cuello uterino. Se lleva a cabo una biopsia en el rea y
se obtiene moco transparente. En el examen
histolgico de la muestra se observa un revestimiento de clulas columnares aplanadas o
cuboideas. Con qu sera ms compatible este
cuadro clnico?
A)
B)
C)
D)
E)

cervicitis herptica
infeccin por varicela
neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
quiste de Naboth
adenosis cervical

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2: Histologa y patologa

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6. En una muestra citolgica cul de los siguientes hallazgos sera ms sospechoso de infeccin
por virus del herpes?
A)
B)
C)
D)
E)

cuerpos de inclusin intranucleares


inclusiones intracitoplsmicas
citoplasma cristalino copioso
cuerpos de Donovan
nuclolos redondos mltiples

7. La figura 2-1 ilustra tres grupos de clulas. A


partir de su aspecto, cules seran las ms displsicas?
A)
B)
C)
D)
E)

grupo A
grupo B
grupo C
los grupos B y C son igualmente displsicos
los grupos A y B son igualmente displsicos

C
Figura 21. Tipos celulares.
(Reproducido con autorizacin de Stenchever MA, y col. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St Louis, MO; Mosby, 2001. 860, 861, 863.)

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Preguntas: 614

21

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12. La adenomiosis suele relacionarse con creci-

8. Durante el ciclo menstrual, el aspecto histolgico del endometrio cambiar de manera significativa. Durante la primera mitad de dicho
ciclo, el endometrio se hace cada vez ms
grueso y prolifera en respuesta a cul de los
siguientes?
A)
B)
C)
D)
E)

progesterona
hormona foliculoestimulante (FSH)
estrgeno
hormona luteinizante (LH)
hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH)

9. Cul de las siguientes caractersticas histolgicas permitira fechar el endometrio de una


mujer en edad menstrual, en una biopsia endometrial?
A) nmero de arterias por unidad de rea de
superficie en el endometrio
B) grosor del endometrio, aspecto de las
glndulas y edema del estroma
C) cantidad de moco dentro de las glndulas
D) cantidad de hemorragia dentro de las
glndulas
E) ancho y cantidad de cilios en las glndulas endometriales y coloracin eosinoflica
de la basal.
10. Cmo se denominan la atipia celular marcada,
la proliferacin glandular y la actividad mittica significativa que se observan en la biopsia de las glndulas endometriales durante el
embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

hidradenoma
hiperplasia glandular microqustica
reaccin de Arias-Stella
cuerpos de Schiller-Duvall
cambio adenomatoide

11. Qu significa el trmino decidualizacin?


A) que deriva del citotrofoblasto
B) que deriva del sincitiotrofoblasto
C) clulas pequeas, que se tien oscuras,
se observan en el endometrio durante el
embarazo
D) clulas endometriales que estn proliferando
E) una respuesta celular a la progesterona

miento uterino y puede confundirse clnicamente con fibromiomas. Qu es lo que muestra


su histologa?

A) el cambio metaplsico de epitelio glandular a fibras musculares en el tero


B) el mismo patrn y localizacin como la
endometriosis
C) la presencia de glndulas endometriales
y estroma profundo dentro del msculo
uterino
D) un cambio premaligno del endometrio
E) un cambio premaligno del msculo uterino
13. El leiomioma del tero constituye un cambio
frecuente. Cul de los siguientes lo describe
mejor?
A) una masa blanda, que interdigita de la
pared uterina
B) una ppula premaligna de la pared uterina
C) un tumor maligno necrtico que se divide
con rapidez
D) una masa redonda, lisa, firme, bien circunscrita
E) un aspecto eritematoso, doloroso y hereditario
14. La hiperplasia endometrial puede causar hemorragia anormal y puede ser un precursor de
neoplasia. Cul de los siguientes es la mejor
descripcin histolgica?
A) glndulas endometriales dispersas a travs del msculo uterino de aspecto atrfico
B) aumento en el nmero de glndulas con
un apilamiento de sus clulas y disminucin del estroma intermedio
C) glndulas endometriales con espirales
estrechas y citoplasma eosinoflico que
rodea a las arteriolas
D) glndulas tortuosas con un estroma laxo,
edematoso
E) glndulas endometriales que rodean un
estroma fibrovascular, a menudo con un
caracterstico vaso sanguneo central

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2: Histologa y patologa

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15. Cul de los siguientes describe mejor el revestimiento normal de la trompa uterina (de
Falopio)?
A)
B)
C)
D)
E)

epitelio escamoso
epitelio transicional
epitelio cuboideo
epitelio columnar ciliado
tejido conjuntivo fibroso

16. El ovario de una mujer que menstra fue


bivalvo. Cul de los siguientes describe mejor
las capas correctas de la superficie al centro?
A)
B)
C)
D)
E)

mdula, corteza, epitelio germinal


corteza, epitelio germinal, mdula
epitelio germinal, mdula, corteza
corteza, mdula, epitelio germinal
epitelio germinal, corteza, mdula

17. Los ovarios estn cubiertos por una capa delgada de epitelio llamada epitelio germinal.
Cul es la razn de que se llame as?
A) Las clulas germinales se originan de l
durante la vida fetal.
B) Produce clulas germinales a travs de la
vida menstrual.
C) Protege al vulo de las bacterias.
D) Se pensaba que produca clulas germinales
E) Est conformado por clulas germinales
18. Las clulas en las capas que rodean a cada ovocito producen hormonas ovricas. Cul de
los siguientes es el orden correcto de las capas
celulares que rodean a un folculo ovrico del
ovocito hacia fuera?
A)
B)
C)
D)
E)

zona pelcida, granulosa, teca interna


granulosa, teca interna, zona pelcida
teca interna, zona pelcida, granulosa
teca interna, granulosa, zona pelcida
zona pelcida, teca interna, granulosa

19. Cul es el destino de la mayor parte de los folculos ovricos que comienzan a desarrollarse en
cada ciclo?
A) Se desarrollan y ovulan en algn momento durante la vida de la persona.

B) Continan creciendo, formando quistes


foliculares.
C) Se vuelven atrsicos.
D) Se mantienen para continuar su desarrollo en el siguiente ciclo.
E) Regresan a folculos primordiales.

20. Los tumores ovricos pueden derivarse de


cada uno de los componentes embrionarios
del ovario. Cul de los siguientes tumores ovricos se derivan del epitelio germinal
ovrico?
A)
B)
C)
D)
E)

disgerminoma
fibroma
de clulas de la teca
endometrioide
teratoma

21. Qu nombre recibe el cuerpo hialinizado que


se deriva de un cuerpo amarillo (lteo) previamente involucionado?
A)
B)
C)
D)
E)

corpus delicti
cuerpo de la granulosa
folculo de De Graaf
corpus atretica
cuerpo blanco o albicans

22. La luteinizacin se presenta normalmente en el


ovario durante cada ciclo menstrual. Cul de
los siguientes describe mejor el proceso?
A) Las clulas de la granulosa se enrojecen.
B) Las clulas de la granulosa madura y de
la teca interna se vuelven epitelioides y
forman un cuerpo amarillo.
C) El estroma ovrico tiene degeneracin
adiposa antes de la ovulacin.
D) Los folculos donde no hubo ovulacin
presentan degeneracin grasa.
E) Se forman quistes en la teca.
23. Se extrae un ovario para realizar examen patolgico mediante corte congelado. El ovario
est aumentado de tamao, con excrecencias
pequeas en la superficie. El examen patolgico revela numerosos quistes revestidos por
epitelio seroso con seis a ocho capas de clulas
apiladas entre s, que forman las paredes del
quiste. Las clulas muestran atipia citolgica

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marcada y se presentan nidos de clulas similares en el estroma ovrico. Tambin se observan


cuerpos redondos laminados de calcio. Cul
es el diagnstico que indica esta descripcin
histolgica?
A)
B)
C)
D)
E)

folculo normal en la fase proliferativa


quiste del cuerpo amarillo
endometriosis ovrica
carcinoma ovrico limtrofe
cistadenocarcinoma

24. Histolgicamente cul de los siguientes determinara que un teratoma ovrico es maligno?
A)
B)
C)
D)
E)

clulas escamosas
las tres lneas de clulas germinales
clulas inmaduras parecidas a las fetales
Ectodermo neural
una cpsula ovrica

25. Cul de los siguientes describe mejor a la


mama?
A)
B)
C)
D)
E)

es un rgano genital femenino


es una glndula sudorpara modificada
es un rgano sexual especializado
es una tumefaccin endodrmica
es un rgano endocrino

26. Se observa que una paciente tiene hoyuelos en


la piel de la mama. Qu podra significar este
signo?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo
aumento de peso
envejecimiento
enfermedad fibroqustica
carcinoma

27. Qu mostrara el examen histolgico de la


mama normal de una mujer posmenopusica
en comparacin con la mama de una mujer en
la premenopausia?
A) una disminucin en el nmero y tamao
de las glndulas acinares y los elementos
ductales, con disminucin de la densidad
del parnquima mamario
B) un aumento en el tamao y turgencia
mamaria debido a un incremento en la
densidad del parnquima

Preguntas: 1530

23

C) aumento en nmero y tamao de las clulas acinares y ensanchamiento de la luz


ductal
D) atrofia significativa del tejido adiposo
mamario con poco cambio en el verdadero parnquima mamario
E) sin cambio significativo en la histologa

28. Cul es el tipo patolgico ms frecuente de


cncer mamario?
A)
B)
C)
D)
E)

ductal
lobular
de Paget
inflamatorio
qustico adenoide

29. Una biopsia mamaria en una mujer de 35 aos


de edad muestra hiperplasia epitelial atpica
confinada dentro del sitio de la biopsia. Qu
significa?
A) Su biopsia es benigna y no tiene riesgo de
cncer de mama en el futuro.
B) Su biopsia es benigna, pero tiene un
mayor riesgo de cursar con cncer mamario en el futuro.
C) Su biopsia es definitivamente premaligna
y est indicada mastectoma subcutnea
profilctica bilateral.
D) Su biopsia es maligna y requerir someterse a radioterapia, pero sin ciruga en
vista de que la masa fue retirada.
E) Su biopsia es maligna y debe someterse
a mastectoma radical, con toma de
muestra de los ganglios linfticos
axilares.
30. Una mujer de 37 aos de edad se queja de una
masa dolorosa en su mama. Se extirpa la masa
y el examen microscpico muestra quistes
microscpicos, papilomatosis, fibrosis e hiperplasia ductal. Cul de los siguientes es el
diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

papiloma intraductal benigno


endometriosis de la mama
cambios fibroqusticos
carcinoma lobular in situ
carcinoma ductal infiltrativo

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2: Histologa y patologa

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31. Una estudiante de licenciatura de 24 aos de


edad, asintomtica, presenta una masa muy
firme de 4 cm, en su mama, que no haba sido
observada con anterioridad. La masa es movible, lisa, no dolorosa y se localiza en el cuadrante superior externo de la mama. Se lleva a
cabo una biopsia por escisin que muestra una
lesin bien circunscrita, fibrosa, con glndulas
intercaladas en todo el cuerpo del tumor.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

cistosacroma filoides
macromastia
mastitis
necrosis grasa
fibroadenoma

32. Cul de las siguientes caractersticas patolgicas es de mayor utilidad para distinguir una
mola hidatidiforme completa de la placenta
normal?
A)
B)
C)
D)
E)

proliferacin trofoblstica
ausencia de vasos sanguneos
degeneracin hidrpica de vellosidades
atipia celular
cromatina sexual positiva

INSTRUCCIONES (Preguntas 33 a 39): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, elija UNA letra que
sea la que ms se relacione. Cada opcin con
letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o
no elegirse.
Preguntas 33 a 36
A)
B)
C)
D)
E)

molusco contagioso
neoplasia intraepitelial vulvar
liquen escleroso
condiloma acuminado
hidradenoma

33. A simple vista, una lesin de la vulva con un


aspecto irregular. El corte histolgico muestra
un epitelio con forma de papiloma. El corte
es acanttico, con aumento de la queratina y
paraqueratosis. La superficie es irregular y de
aspecto espinoso.
34. Se encuentra en un rea intertriginosa. Aparece
como una ppula elevada, cerosa, con un centro
umbilicado. Microscpicamente, hay inclusiones eosinoflicas en una cisterna central dentro
de una lesin elevada.
35. Un epitelio blanquecino, delgado. Al microscopio se observa una epidermis delgada, con
una empalizada aplanada en red y un aspecto
hialino denso en la dermis. La dermis tiene
ausencia de celularidad caracterstica.

36. Una lesin discreta que est levemente elevada


y que puede ser blanquecina o pigmentada. El
aspecto microscpico muestra desorganizacin celular, con prdida de la estratificacin
de clulas epiteliales. Hay un incremento de la
densidad celular y de la variacin en el tamao
celular con numerosas mitosis.

Preguntas 37 a 39
A)
B)
C)
D)
E)

metaplasia
NIC
acantosis
hiperqueratosis
discariosis

37. Una relacin nuclear:citoplsmica (N/C)


grande.
38. Transformacin de reas de clulas columnares
a clulas escamosas.
39. Un trmino que describe defectos de maduracin celular del epitelio cervical.

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Respuestas y explicaciones

1. A) La acantosis se encuentra en la sfilis, liquen


plano, verrugas venreas y cncer, as como en
otras entidades. Clnicamente, se refiere a una
hiperplasia de queratinocitos, lo que provoca
un engrosamiento de la capa espinosa de la
epidermis, que tiene el aspecto clnico de una
placa engrosada en forma difusa o localizada. El
engrosamiento de la capa crnea superficial de
la piel se denomina hiperqueratosis. La presencia de clulas superficiales nucleadas se denomina paraqueratosis. Adelgazamiento o atrofia
significa la presencia de un menor nmero de
clulas y capas celulares. Ulceracin significa
que hay ausencia de epitelio.
2. C) Los labios difieren en que los labios mayores tienen folculos pilosos y numerosas glndulas sudorparas; los labios menores carecen
de folculos pilosos y tienen unas pocas glndulas sudorparas. La piel de los labios mayores
es ms gruesa en su mayor parte y tiene grasa
subcutnea. Ambos se unen a la fascia vulvar subyacente.
3. C) Por lo general, no hay queratina en la
vagina. Puede presentarse en respuesta a irritacin o infeccin crnicas. Muchos tipos de
bacterias se presentan en la vagina como parte
de la flora vaginal normal y pueden observarse
en una biopsia. En la medida que estn confinadas a la superficie, es probable que constituyan una variante normal. Un quiste de 3
mm revestido por epitelio cuboideo, quiz sea
un remanente del conducto mesonfrico o de
Wolff (quiste del conducto de Gartner). Son
frecuentes. Glndulas tipo endocervicales secretoras de moco tambin pueden encontrarse en
la vagina, en cuyo caso se denomina adenosis
vaginal. Son ms frecuentes en mujeres cuyas
madres fueron expuestas a DES (dietilestilbestrol) durante el embarazo. El epitelio escamoso
estratificado que reviste la vagina suele no ser
mayor a 3 mm de grosor y se encuentra una
capa fibromuscular delgada debajo de l. Para

diversas lesiones que pueden encontrarse en la


vagina, vase la figura 2-2.
4. B) El cuello uterino est cubierto con epitelio glandular, en la niez. El epitelio cervical
cambiar (metaplasia) en la medida que hay
exposicin al estrgeno. El epitelio escamoso
reemplaza al epitelio columnar. El rea que
cambia se denomina zona de transformacin
y el borde principal del rea de cambio es
en la unin del epitelio escamocolumnar. Se
piensa que los cambios escamosos ocurren en
esta unin donde est ocurriendo una metaplasia activa. Es indispensable obtener una
muestra de esta zona mediante un frotis de
Papanicolaou (Pap) y habr de observarse por
completo mediante un colposcopio o se tomar
una biopsia durante los procedimientos diagnsticos para evaluar muestras anormales de
Pap.
5. D) Los quistes de Naboth se presentan cuando
una hendidura de clulas endocervicales columnares llena sus paredes con epidermizacin,
atrapando secreciones de moco. Son frecuentes
y benignos y, por lo general, se reconocen en
forma visual. Rara vez requieren de una biopsia
para su identificacin. Este quiste se encuentra
sobre la superficie del cuello uterino en contraste con el quiste del conducto de Gartner
(que es un remanente del conducto mesonfrico
o de Wolff), que desde el punto histopatolgico es similar, y que se encuentra ms profundo
dentro del estroma del cuello uterino. La NIC
no es qustica. El herpes puede provocar vesculas, pero son delgadas, duran poco tiempo
antes de su rotura y contienen lquido seroso.
La adenosis cervical est conformada por epitelio glandular columnar, pero no constituye un
quiste.
6. A) Cuerpos de inclusin intranucleares, nuclolos irregulares y mltiples ncleos son caractersticos del virus del herpes simple. Algunas

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2: Histologa y patologa

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Vaginitis aguda
No transmitida por va sexual
Trichomonas
Candida
Haemophilus
Gardnerella
Por transmisin sexual
Atrfica

Rabdomiosarcoma embrionario
(sarcoma botrioides)

Adenocarcinoma de clulas
claras

Quiste del conducto de Gartner

Displasia
(neoplasia intraepitelial vaginal)

Adenosis (glndulas
tipo endocervicales en la pared)

Carcinoma escamoso de vagina

Condilomas acuminados
Bartolinitis
Enfermedad de Paget
de vulva
Displasia escamosa vulvar

Vulvitis

Carcinoma escamoso de vulva

Leucoplasia (placas blanquecinas)


Liquen escleroso
Distrofia hiperplsica
Alteraciones no neoplsicas diversas de
la vagina y la vulva

Diversas neoplasias de la vagina y la vulva


Figura 22.

veces, estos datos se detectan mediante biopsia


o tincin de Tzanck en un frotis citolgico, otras
veces con un frotis de Pap (50% de sensibilidad). Los cuerpos de Donovan se encuentran
en el granuloma inguinal y grnulos de azufre
cuando hay una lesin por Actinomyces.
7. C) Este grupo de clulas presenta una relacin nuclear:citoplsmica elevada e hipercromatismo nuclear. Por lo tanto, corresponde al
aspecto ms displsico. El grupo A muestra displasia leve. El grupo B, displasia moderada.
8. C) En la primera mitad del ciclo menstrual, los
estrgenos actan sobre el endometrio. Este
ltimo se desarrolla a partir de su capa basal.
Los estrgenos originan su proliferacin (de ah
que se denomine fase proliferativa). A mitad del
ciclo, contina la produccin de estrgeno, pero
con la ovulacin; se produce progesterona, que
causa que las arterias endometriales se enrollen

(formacin de espirales) y que el endometrio


se compacte. La progesterona tambin provoca
la secrecin de las glndulas endometriales
(fase secretora). Si bien es cierto que las gonadotropinas (FSH y LH) y la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH) sirven como seales para este proceso, tienen poco efecto directo
sobre el endometrio. En la mujer normal posmenopusica, las gonadotropinas se incrementan,
pero el endometrio no cambia porque no se produce estrgeno ni progesterona (figura 2-3).
9. B) El endometrio puede fecharse; en otras
palabras, el examen histolgico del endometrio permite la determinacin de cundo fue
tomada la biopsia dentro del ciclo menstrual. La
fase proliferativa puede dividirse en temprana,
media, o tarda, segn el engrosamiento (o longitud) de las glndulas y el nmero de mitosis
presentes. La fase secretora puede dividirse,
segn el da del ciclo menstrual, utilizando las

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Posmenstrual inmediato
Da 4

Preovulacin
Da 14

27

Secretor
Da 20

Endometrio
grueso
Glndulas
completas,
relativamente
rectas

Endometrio
delgado

Respuestas: 713

Endometrio
grueso
Glndulas
dilatadas y
tortuosas
Arteriolas
enrolladas
evidentes

Glndulas
cortas, rectas
Sin incremento
en el citoplasma

Una sola capa


de epitelio
glandular

Clulas
endometriales
ms altas y
con doble capa

Clulas cuboideas pequeas


Clulas del
estroma
densamente
compactadas

Clulas
estromales
menos densas

Clulas epiteliales altas,


con ncleos
basales;
citoplasma
vacuolado,
plido
Edema del
estroma

Figura 23.

secreciones glandulares y el edema del estroma.


La histologa de la fase secretora se lee como
das 14 a 28, por lo general se usa slo das
pares. La presencia de vacuolas subnucleares indica el da 16. Las vacuolas supranucleares
indican el da 18. Hacia el da 21 o 22, aparece
edema del estroma. Hacia el da 24, las arterias
estn estrechamente enrolladas y hay decidualizacin alrededor de los vasos sanguneos en
el estroma. Por el da 26, aparecen neutrfilos
en el endometrio, y el da 28 muestra necrosis y
hemorragia (figura 2-3).
10. C) La reaccin Arias-Stella se encuentra en el
endometrio en cerca de 25% de los embarazos.
Debido a la atipia, mitosis y proliferacin, se
ha tomado errneamente por adenocarcinoma
o endometriosis. Es indispensable informar al
patlogo respecto del embarazo de la paciente,
ya que este dato podra influir en la interpretacin de los cambios observados. Si esto se aprecia en una muestra obtenida por legrado y no
hubiera vellosidades placentarias, es necesario
pensar en un embarazo ectpico.
11. E) La decidualizacin es una caracterstica del
endometrio del tero gestante. Es una respuesta
de las clulas maternas a la progesterona. Sin
embargo, la decidualizacin puede utilizarse

para describir cualquier cambio debido a la


progesterona, que incluye la proliferacin eosinoflica alrededor de las arteriolas despus de
la ovulacin.
12. C) La adenomiosis es un trastorno en el que
las glndulas y el estroma endometriales se
encuentran dentro del endometrio al realizarse
el examen histolgico. Estas estructuras deben
estar en uno o ms campos microscpicos de
baja resolucin, debajo de la superficie. No
son malignos. Las glndulas endometriales
no experimentan metaplasia a msculo, ni el
msculo tiene metaplasia a glndulas. La endometriosis es el trmino que se refiere al endometrio ectpico en cualquier localizacin fuera
del tero. Adenomiosis se refiere a la endometriosis interna.
13. D) Los leiomiomas son neoplasias benignas
frecuentes del msculo liso uterino. Por lo
general, son masas lisas discretas, muy firmes,
de color canela. Se encuentran con mayor frecuencia unidos al tero, aunque pueden presentarse en otros sitios. Tambin se les denomina
fibroides, fibromiomas, miomas y otros trminos coloquiales. No son premalignos y rara vez
son dolorosos o se inflaman. La mayora de las
pacientes que los tienen son asintomticas.

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2: Histologa y patologa

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18. A) El ovocito est rodeado de una zona pel-

14. B) La hiperplasia endometrial es una alteracin en la que hay un mayor nmero de glndulas endometriales y una disminucin (pero
no ausencia) de la cantidad de estroma intermedio. Las clulas que revisten las glndulas
tambin se acumulan y traslapan (figura 2-4).
La hiperplasia con clulas atpicas a menudo es
precursora de carcinoma endometrial. El distractor en el inciso C es una descripcin de la
decidualizacin. El distractor en el inciso D
describe a un endometrio secretor y el inciso
E es un plipo endometrial.

Figura 24.

15. D) Cada porcin de las vas genitales femeninas tiene un revestimiento epitelial caracterstico. Las trompas uterinas tienen un epitelio
columnar ciliado. Muchas de las clulas tubarias parecen ciliadas, mientras que otras participan en la secrecin o absorcin. Los cilios y el
moco facilitan el transporte del huevo.
16. E) La mdula se encuentra en la parte central
del ovario y se contina con el hilio, donde
entran los vasos sanguneos y los linfticos. La
corteza es la capa ms externa, que contiene
ovocitos primarios y estroma. El ovario est
cubierto por un epitelio germinal delgado,
que no se deriva de las clulas germinales, sino
del peritoneo.
17. D) Se consideraba que los vulos se originaban
de esta capa. Aunque no es as, la terminologa
antigua persiste. La comprensin de esta terminologa anmala es importante cuando se utiliza la embriologa para clasificar a los tumores
ovricos.

cida, la granulosa y la teca. Durante cada ciclo


menstrual, los folculos seleccionados para la
ovulacin crecen hasta que un ovocito es ovulado al erupcionar a travs de la superficie del
ovario rodeado por algunas clulas foliculares.
Si los ovocitos tempranos no estn rodeados
por clulas foliculares para formar folculos primordiales, sern resorbidos.

19. C) De los numerosos folculos presentes al


nacimiento, slo cerca de 400 a 600 madurarn
y expulsarn un ovocito. Muchos se volvern
atrsicos y desaparecern sin desarrollarse y
otros, que inician su desarrollo, se vuelven
atrsicos. nicamente una pequea proporcin
sern ovulados, formarn un cuerpo amarillo y
producirn progesterona.
20. D) Hay tres tipos histolgicos predominantes de tejido ovrico y son: la serosa (epitelio
germinal), las clulas germinales, y las clulas
del estroma, que se dividen en estroma indiferenciado y estroma especializado. Las neoplasias pueden derivarse de cada uno de estos
tipos histolgicos. Otras neoplasias pueden ser
metstasis hacia el ovario. El disgerminoma y
los teratomas se derivan de las clulas germinales, no del epitelio germinal. Los fibromas de
derivan del estroma y los tumores de las clulas granulosas y tecales se originan del estroma
especializado. Epitelio germinal es un trmino
equivocado: no origina las clulas germinales
ni los tumores derivados de las clulas germinales, en cambio s da origen a los tumores
epiteliales del ovario (seroso, mucinoso y endometrioide). Asimismo, puede haber formas
mixtas de tumores, pero son raros.
21. E) El cuerpo albicans se encuentra en casi todos
los ovarios normales durante toda la edad
reproductiva. Constituye el residuo del cuerpo
amarillo previamente activo, que se convierte en
cuerpo amarillo hialinizado y se condensa para
permanecer como cuerpo blanco o albicans.
22. B) La capa de clulas ms externa que rodea al
folculo (por fuera de la granulosa) se denomina
teca. Las clulas ms prximas a la granulosa
se denominan teca interna. Todas estas clulas se
desarrollan y convierten su citoplasma para
ser productoras ms eficientes de estrgeno y
progesterona. El colesterol se almacena dentro
de ellas, lo que le da un color amarillento. Toda

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la estructura se conoce como cuerpo amarillo. Niveles altos de gonadotropina corinica


humana (HCG), como los que se observan en los
embarazos mltiples o la mola hidatidiforme,
pueden estimular la luteinizacin anormal y la
produccin de numerosos quistes luteinizados
(quistes tecalutenicos). Estos quistes pueden
hacer que los ovarios sean muy grandes.
23. E) En el cistadenocarcinoma seroso, hay ms
de tres capas celulares de estratificacin en

Respuestas: 1423

29

el revestimiento celular epitelial. Las clulas


individuales son atpicas y hay invasin del
estroma ovrico, protrusin a travs de la cpsula (excrecencias), o ambos. Un tumor maligno
limtrofe tiene tres o menos clulas en el revestimiento del quiste y sin evidencia de invasin
y atipia que establece el diagnstico de carcinoma ovrico. Las calcificaciones se denominan
cuerpos de psammoma y son sugerentes, pero
no diagnsticos, de una neoplasia maligna de
ovario (figura 2-5).

Cistadenoma seroso benigno


Una sola capa de clulas epiteliales
Sin atipia

Tumor seroso de bajo potencial maligno


Atipia leve
Estratificacin de clulas menor a tres capas de profundidad

Cistadenocarcinoma seroso maligno


Epitelio estratificado con atipia citolgica marcada
Invasin del estroma
Hemorragia y
necrosis

reas
qusticas

reas
slidas
Tumor sobre la
superficie

Figura 25.

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30

2: Histologa y patologa

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24. C) Los teratomas inmaduros son malignos, y


contienen tejidos parecidos a los embrionarios.
Los teratomas maduros pueden contener las
tres lneas germinales, pero es factible que sean
o no malignos. Los teratomas maduros pueden
ser malignos, por lo general debido a que tienen
elementos malignos de piel madura (epitelio
escamoso) y ectodermo neural. El tejido neural
es ms til en la graduacin de la virulencia
del tumor (aquellos con reas grandes de neuroblasto son los ms virulentos).

pero no constituye una neoplasia maligna.


Indica la necesidad de una vigilancia estrecha,
ya que cerca de 8% de estas mujeres cursarn
con cncer mamario dentro de los siguientes
15 aos. En caso de presentarse otros factores
de riesgo, como dos o ms parientes en primer
grado con cncer mamario o un carcinoma
previo en la otra mama, podran considerarse
otros planes o modalidades teraputicas, pero
por lo general no basados slo en los resultados
de la biopsia.

25. B) Las mamas son glndulas de origen ectodrmico y se clasifican como glndulas sudorparas modificadas. No son exclusivas de la
mujer, ya que estn presentes en ambos sexos.
Su principal propsito es la produccin de
leche para los vstagos. Son rganos dependientes del sistema endocrino y no producen
hormonas.

30. C) Los cambios fibroqusticos mamarios son


frecuentes en mujeres entre los 30 y 50 aos de
edad, y a menudo son asintomticos. Cuando
son sintomticos, suelen presentarse como una
masa dolorosa que cambia con la menstruacin. Es posible que la histologa sea imprecisa
y estos cambios pueden representar un proceso
normal en la mama. Por lo general, se cree que
no sea un factor de riesgo para la mayora de
las mujeres (figura 2-6).

26. E) La fascia de los msculos torcicos superficiales se condensa en bandas llamadas ligamentos de Cooper. Estas bandas corren desde
la base de la mama hacia la piel para proporcionar sostn mamario. La distorsin de estas
bandas por un tumor puede causar la formacin de hoyuelos en la piel supradyacente a
la mama. Tal formacin se considera un signo
de neoplasia maligna.
27. A) Despus de la menopausia, la mama involuciona. Hay una disminucin en los elementos acinares y ductales, y atrofia generalizada.
Disminuyen los elementos parenquimatosos y
son reemplazados por grasa, lo que hace que
la mama parezca menos densa en la mamografa.
28. A) Los tipos patolgicos de cncer mamario
se identifican mediante su aspecto histolgico.
Cerca de 75% de los cnceres mamarios se originan del epitelio ductal. Ningn otro tipo celular en la mama explica ms de 10% de los tipos
patolgicos. El subtipo histolgico tiene menos
relacin sobre el pronstico que la etapa del
cncer en el momento del tratamiento, lo que
constituye el factor pronstico ms importante
para la supervivencia.
29. B) La biopsia muestra hiperplasia atpica que
indica un mayor riesgo que en la poblacin
general para que se presente cncer mamario,

31. E) Por definicin, tejido fibroso y glndulas


debe ser un fibroadenoma. Es ms frecuente
en mujeres menores de 35 aos de edad. Suele
ser asintomtico y se presenta como una masa
de 1 a 5 cm. Puede o no ser necesaria la escisin local, dependiendo de la fiabilidad de la
paciente. El cistosarcoma filoides es un tipo de
fibroadenoma con un estroma celular. Puede
crecer con rapidez y quiz recurra y acte como
una neoplasia maligna, a menos que se extirpe
por completo. La macromastia es simplemente
mama voluminosa. Esto puede o no ser un
problema para la paciente. La mastitis es una
infeccin mamaria casi siempre secundaria a la
lactancia. La necrosis grasa suele ser secundaria
a una lesin y puede o no producir una masa.
No requiere tratamiento si el problema se identifica con certeza.
32. B) Una de las distinciones entre mola completa y placenta normal es la falta de vasos
sanguneos en la primera. En la mayor parte de
los casos, las molas completas son 46,XX con
euploidia y, en consecuencia, tienen cromatina sexual positiva. Una mitad de las placentas normales tiene cromatina sexual positiva.
Microscpicamente, las molas tienen vellosidades edematosas (degeneracin hidrpica)
y tanto las molas como las placentas tienen
sincitiocitotrofoblasto proliferante, aunque

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Microquistes revestidos
Fibrosis

Respuestas: 2438

31

de clulas epiteliales
que muestran metaplasia
apocrina

Hiperplasia
epitelial ductal

Figura 26. Cambios fibroqusticos mamarios.


(Reproducido con autorizacin de Chandrasoma, P.Taylor CR. Concise Pathology,
3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

es ms frecuente en las molas la mezcla al


azar de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
Sin embargo, algunas placentas, en especial
de fetos hidrpicos, pueden mostrar esto. La
atipia celular es frecuente tanto en las placentas normales como las molares.
33. D) A simple vista, un condiloma es una lesin
blanquecina elevada de la vulva con un aspecto
irregular. En el corte histolgico se muestra
una forma papiliforme en el epitelio. El corte
es acanttico, con aumento de queratina y
paraqueratosis. La superficie es irregular y de
aspecto espinoso. sta es una descripcin clsica de una verruga.

y un aspecto hialino rosado con ausencia de


celularidad en la dermis.
36. B) La neoplasia intraepitelial vulvar puede
involucrar una pequea fraccin o todo el grosor
del epitelio. Puede aparecer como una lesin
discreta o difusa; ser unifocal o multifocal; de
color blanquecino, rojizo, pardo o negruzco.
Cortes histolgicos mostrarn una ausencia de
diferenciacin normal de las clulas. Las clulas
basales grandes no estn confinadas a las capas
ms basales pero se extienden hacia el epitelio.
La densidad celular y la actividad mittica se
incrementan. Algunas de las mitosis pueden
ser anormales. La multinucleacin y la hipercromasia son caractersticas frecuentes.

34. A) Las lesiones por molusco contagioso se


presentan como ppulas cerosas, elevadas en
forma de domo con un centro umbilicado.
Microscpicamente, hay inclusiones eosinoflicas contenidas en una cisterna central de una
lesin elevada.

37. B) Las clulas displsicas conforman la NIC.


Tienen ncleos grandes, irregulares y mitosis
anormales. Tambin es probable que sean aneuploides. Sin embargo, la exploracin clnica a
simple vista no lo revelar.

35. C) El liquen escleroso es una lesin crnica frecuente sobre la vulva. A menudo es pruriginosa
y tiene un aspecto liso y atrfico. La epidermis
suele ser delgada y puede tener una capa de
queratina significativa. Las caractersticas patolgicas son la ausencia de empalizada en red

38. A) La metaplasia escamosa se encuentra con


frecuencia en el epitelio cervical. Es un proceso fisiolgico por el cual el epitelio escamoso
reemplaza al epitelio columnar. Se observa
metaplasia escamosa dentro de la zona de
transformacin del cuello uterino (figura 2-7).

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32

2: Histologa y patologa

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Endocrvix
Epitelio columnar
Orificio externo
Unin escamocolumnar
Ectocrvix
Epitelio escamoso estratificado

Frotis con tincin de Papanicolaou

Biopsia tisular

NORMAL
Clulas escamosas
superficiales grandes
con ncleo picntico
pequeo

Desde clulas
basales regulares,
con maduracin
ordenada, hasta
escamas superficiales planas

DISPLASIA LEVE (NIC I; lesiones


intraepiteliales
escamosas [SIL] de bajo grado)
Aumento leve de la relacin
nuclear:citoplsmica
Hipercromasia
Patrn de cromatina
anormal

Maduracin
desordenada
Cambios
citolgicos leves

Maduracin ausente
Cambios citolgicos
marcados
Mitosis cerca de
la superficie

DISPLASIA GRAVE: CARCINOMA


IN SITU (NIC III)
Clulas basales con una
relacin nuclear:
citoplsmica alta
Hipercromasia marcada
y cromatina anormal

Invasin a travs
de la membrana
basal

CARCINOMA INVASIVO
Pleomorfismo marcado
Ncleos irregulares con
agrupamiento de la cromatina
y nuclolos notorios
Figura 27.

39. B) La NIC se clasifica como I, II o III. Se refiere a


las clulas displsicas con un defecto en su relacin nuclear:citoplsmica y anormalidades de
la cromatina nuclear. Estas clulas con maduracin anormal pueden progresar desde NIC I a

NIC II, a NIC III conforme rodean mayores cantidades del grosor epitelial. La NIC no incluye
muestras o cualquier evidencia de invasin
debajo la membrana basal. Tal invasin denota
cncer, no un precursor (figura 2-7).

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CAPTULO 3

Embriologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 23): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Cul de las siguientes corresponde a la etapa
de desarrollo gestacional en la que se presenta
la implantacin endometrial?
A)
B)
C)
D)
E)

embrin de ocho clulas


zigoto
formulacin de la mrula
blastocisto
disco embrionario

2. En la espermatognesis, la segunda divisin


meitica produce dos clulas hijas. En la ovognesis cuntas clulas hijas funcionales se
producen despus de completar las dos etapas
meiticas?
A)
B)
C)
D)
E)

una
dos
tres
cuatro
ocho

3. Dentro de cuntas semanas despus de la


ovulacin, se completa la organognesis, con
excepcin del cerebro, durante el desarrollo
fetal?
A)
B)
C)
D)
E)

2 semanas
8 semanas
16 semanas
24 semanas
36 semanas

4. El embrin y el feto forman hemoglobina. Cul


de las siguientes es el tipo principal de hemoglobina formada?
A)
B)
C)
D)
E)

Gower 1
hemoglobina A (HbA)
Gower 2
hemoglobina F (HbF)
hemoglobina de Bart

5. Cul de los siguientes describe mejor la funcin de los pronefros?


A) Inician la secuencia del desarrollo que
forma los conductos excretores permanentes y los riones.
B) Corresponden a los riones y urteres
primitivos que madurarn dentro de las
vas urinarias adultas.
C) Se desarrollan como el rin primitivo y
migran en direccin caudal y lateral para
formar el mesonefros.
D) Servirn como el rin fetal hasta las
16 semanas y el desarrollo
del metanefros.
E) Forman el rin primitivo y los conductos genitales superiores primitivos.
6. Cul de los siguientes describe mejor cmo o
cundo se determina el sexo gentico?
A) en la ovulacin
B) en la concepcin
C) por la presencia o ausencia de
testosterona
D) en la ausencia de factor inhibidor
mlleriano
E) psicosocialmente despus del
nacimiento

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3: Embriologa

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7. De cul de los siguientes factores dominantes


depende el desarrollo del sistema de conductos
paramesonfricos o de Mller?
A) la presencia de un ovario productor de
una hormona feminizante
B) la ausencia de testosterona
C) gonadotropinas fetales
D) dos cromosomas X
E) la presencia de MEF ovrico (factor favorecedor mlleriano)
8. Qu es lo que ocurre bajo la influencia de testosterona en el embrin/feto?
A) el paramesonefros se diferencia en el
sistema de conductos urinarios
proximales
B) los conductos mesonfricos o de Wolff se
desarrollan
C) los conductos paramesonfricos o de
Mller involucionan
D) el tubo vaginal primitivo involuciona
E) la cresta gonadal se diferencia en un
testculo
9. En cul de las siguientes estructuras se originan las clulas germinales?
A) epitelio germinal de la gnada
B) endodermo del intestino primitivo
C) conducto paramesonfrico o
de Mller
D) mesonefros
E) corteza ovrica
10. A qu edad tiene lugar el nmero mximo de
ovogonias?
A)
B)
C)
D)
E)

un mes de edad gestacional


cinco meses de edad gestacional
al nacimiento
en la pubertad
a los 21 aos de edad

11. Cul de las siguientes estructuras formarn los


conductos paramesonfricos?
A) el utrculo prosttico
B) las vesculas seminales
C) oviductos, tero y parte superior de la
vagina

D) slo la parte superior de la vagina


E) los urteres

12. De cul de los siguientes se forman el epitelio


vaginal y la pared fibromuscular de la vagina,
respectivamente?
A) conducto mesonfrico y endodermo del
seno urogenital
B) conducto mesonfrico y el primordio uterovaginal
C) endodermo del seno urogenital y conducto mesonfrico
D) endodermo del seno urogenital y el primordio uterovaginal
E) endodermo del seno urogenital y conductos paramesonfricos
13. De cul de los siguientes se deriva el seno urogenital?
invaginacin de las crestas gonadales
proliferacin del intestino posterior
particin de la cloaca endodrmica
un problema en desarrollo en el mesodermo genital
E) hiperplasia del metanefros
A)
B)
C)
D)

14. Cul de los siguientes influye de manera


importante en la formacin de los genitales
externos?
A) sexo gentico del embrin
B) un seno urogenital normal
C) el espermatozoide que fecunda al ovocito
(que porta un cromosoma Y)
D) la presencia de andrgenos fetales
E) concentraciones hormonales maternas
15. Cul de las siguientes estructuras del cuerpo
masculino es homloga a los labios mayores?
A)
B)
C)
D)
E)

pene
testculo
prepucio
escroto
gubernaculum testes

16. Cul de las siguientes estructuras del cuerpo


masculino es homloga al cltoris?
A) escroto

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B)
C)
D)
E)

frenillo
prstata
prepucio
pene

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A) hiperplasia suprarrenal congnita en un


lactante de sexo femenino
B) sndrome de Turner
C) asociacin con ausencia de tero o bien
tero rudimentario
D) masculinizacin fetal por medicamentos
en un lactante de sexo femenino
E) disgenesia gonadal
18. Cul de los siguientes es resultado de la falta
de fusin del sistema de conductos paramesonfricos o de Mller?
tero didelfo
tabique vaginal transversal
agenesia renal unilateral
himen imperforado
sndrome de remanente ovrico

19. Cul de los siguientes puede ocurrir si las clulas germinales no entran a la cresta gonadal en
desarrollo?
A)
B)
C)
D)
E)

35

21. Cul de lo siguiente es cierto en la exploracin


de un recin nacido con genitales ambiguos?

17. En cul de los siguientes no se forma la vagina


con frecuencia?

A)
B)
C)
D)
E)

Preguntas: 723

teratomas ovricos
embarazo ectpico
coriocarcinoma ovrico
agenesia gonadal
feminizacin testicular

20. Cul de las siguientes aseveraciones se presenta en un paciente con hermafroditismo verdadero?
A) remanentes ovricos y testiculares
B) la ausencia de cualquier tejido paramesonfrico o mlleriano debido al factor
inhibidor mlleriano (MIF)
C) cariotipo 46,XY
D) genitales ambiguos
E) genitales externos que responden
a andrgenos suprarrenales y
testiculares

A) Las gnadas que son palpables en la parte


inferior del conducto inguinal son siempre testculos.
B) La presencia de gnadas descendidas
descarta virilizacin por aumento de testosterona en una recin nacida por dems
normal.
C) La ultrasonografa plvica no es un mtodo til para evaluar a un recin nacido
con genitales ambiguos.
D) La presencia de un tero normal
descarta la posibilidad de testculos disgensicos.
E) Si la uretra es superior al falo, el lactante
es varn.
22. La proliferacin de mesodermo en la cloaca
plegar la pared formando un tabique divisor
llamado tabique urorrectal. Qu desarrollo
embrionario ocurrir cuando esto se logre?
A) La cmara cloacal nica se subdivide en
el seno urogenital y conducto anal.
B) La unin de la membrana cloacal con
el tabique urorrectal se convertir en la
mitad inferior del escroto (en el varn).
C) La membrana cloacal se diferencia en
la membrana urogenital y la membrana
anal.
D) El seno urogenital formar la vagina
hasta el cuello uterino y la pared
de la vejiga conformar la unin
ureterovesical.
E) El tabique urorrectal formar el recto y el
tercio inferior del colon sigmoide.
23. Cul de las siguientes no constituye un error
de fusin del conducto paramesonfrico?
A)
B)
C)
D)
E)
F)

tero didelfo
tero bicorne con un cuerno rudimentario
tero unicorne
tabique vaginal longitudinal
hipospadias femenino
quistes del conducto de Gartner

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3: Embriologa

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INSTRUCCIONES (Preguntas 24 a 32): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de una
lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que
ms se relacione. Cada opcin con letra puede
elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse.
Preguntas 24 a 28
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)

mrula
blastocele
trofoblasto
embrin
zigoto
lnea primitiva
blastocisto
placa corinica
feto
gameto

Preguntas 29 a 30

A) divisin anormal de la cloaca


B) resulta de la canalizacin incompleta de
la placa vaginal
C) una anormalidad en la fusin caudal
D) aplasia mlleriana
E) anomala del desarrollo del sistema de
conductos mesonfricos o de Wolff
F) desarrollo anormal del pronefros en las
semanas 8 a 10 despus de la ovulacin
G) secundario a administracin hormonal
materna exgena
29. Un tabique vaginal transverso
30. Un tabique vaginal longitudinal

Preguntas 31 a 32

24. Nombre aplicado a la masa de 16 clulas que


precede al blastocisto.
25. vulo fertilizado.
26. Nombre que se aplica a las clulas capaces de
invadir al endometrio.
27. Nombre que se aplica a los productos de la concepcin desde la tercera hasta la octava semana
despus de la ovulacin.
28. Nombre que se asigna a la clula o clulas capaces de unirse para la reproduccin.

A) divisin anormal de la vagina


B) secundaria a canalizacin incompleta o
parcial de la placa vaginal
C) anomala de la fusin caudal
D) aplasia mlleriana
E) exposicin intrauterina a hormonas
andrognicas
F) desarrollo anormal del pronefros en las
semanas 8 a 10 despus de la ovulacin
G) infeccin viral materna durante el primer
trimestre
31. Ausencia de vagina
32. Himen imperforado

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Respuestas y explicaciones

1. D) Es importante reconocer que la implantacin


ocurre seis a siete das despus de la ovulacin
y que el embrin est creciendo activamente
durante este tiempo. Los anticonceptivos que
contienen slo progestina y la tan llamada
pldora del da siguiente quizs eviten la
implantacin de un blastocisto en crecimiento
debido a su efecto sobre el endometrio durante
los das entre la fecundacin y la implantacin.
El zigoto es un trmino para la clula fecundada nica con dos proncleos. Un embrin se
divide hasta llegar a tener ocho clulas durante
su transporte a travs de la trompa uterina
2. A) En el caso de la ovognesis, slo se produce
un ovocito viable. La otra clula hija (cuerpo
polar) tiene un ncleo intacto, pero citoplasma
escaso. Se produce un cuerpo polar en la primera y segunda divisiones meiticas. As, una
espermatogonia produce cuatro espermatozoides al final de la meiosis, mientras que cada
ovogonia produce un solo ovocito y dos cuerpos polares.
3. B) Por lo general se acepta que 56 das es el
final del periodo embrionario. Previo a este
tiempo, los teratgenos pueden causar defectos graves, con ausencia parcial a completa de
estructuras orgnicas, dependiendo de la etapa
del desarrollo cuando estuvo presente el teratgeno. Despus de este periodo, son pocos los
efectos fetales de los teratgenos.
4. E) Todos estos tipos difieren en la parte de la
globina y pueden diferenciarse mediante electroforesis. La hemoglobina fetal (HbF) tiene
una mayor capacidad de unin al oxgeno
que la del adulto (HbA). Gower 1 y Gower 2
son hemoglobinas embrionarias y son las ms
primitivas de las hemoglobinas humanas. Son
menos eficientes para el transporte de oxgeno
que la HbF.

5. A) Los conductos pronfricos crecen caudalmente y hacia la quinta semana de desarrollo


se abren en la pared lateral de la cloaca. El pronefros se degenera hacia el final de la cuarta
semana, pero inician los eventos que conducen a la formacin del rin adulto y los tubos
colectores.
6. B) El sexo gentico se determina en el momento
de la fecundacin al complementarse los cromosomas sexuales en el espermatozoide que
fecund. Si el espermatozoide porta un cromosoma X, se concibe a una mujer; si porta un
cromosoma Y, se concibe a un varn.
7. B) Si se permite la diferenciacin del tejido
genital embrionario sin testosterona (andrgeno u hormona masculinizante), se diferencia hacia un fenotipo femenino. Se produce
el andrgeno en los testculos al igual que la
hormona anti-mlleriana (MIF). El factor inhibidor mlleriano (MIF) provoca que los conductos femeninos involucionen. Este concepto
es importante para comprender al intersexo o
los genitales ambiguos.
8. E) La estimulacin de la testosterona hace que
los conductos mesonfricos masculinos (conductos wolffianos) se diferencien. El factor
antimlleriano producido por los testculos,
induce la involucin de los conductos mllerianos (paramesonfricos). La ausencia de
estas hormonas provoca que los conductos
mllerianos persistan y desarrollen de manera
independiente de la presencia de estrgeno. En
consecuencia, el sexo genital est determinado
por la presencia o ausencia de andrgenos.
9. B) Las clulas germinativas primordiales son
visibles en forma temprana en la cuarta semana
entre las clulas endodrmicas de la pared
del saco vitelino, cerca del origen del alantoides. La migracin de las clulas germinativas

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3: Embriologa

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primordiales (que llegarn a ser ovocitos) a la


cresta gonadal, se presenta temprano en la vida
embrionaria (5 o 6 semanas). Las clulas germinales migran desde el saco vitelino primitivo
hacia la cresta gonadal mediante un mecanismo
desconocido.

10. B) Una ovogonia se convierte en ovocito


cuando entra en la primera etapa de la meiosis.
Esto ocurre antes del nacimiento. Despus de
ste, hay una lenta disminucin en el nmero
de ovocitos. No se encuentra ninguno hacia la
menopausia. Hacia el quinto mes de gestacin
hay un nmero mximo de ovocitos, aproximadamente 4 a 7 millones! Al nacimiento, el
nmero de ovocitos disminuye a 1 o 2 millones.
Continan disminuyendo durante la infancia
de tal manera que, al inicio de la pubertad,
quedan menos de 500 000 ovocitos.

11. C) Los conductos genitales (mesonfricos o


wolffianos y paramesonfricos o mllerianos)
estn presentes en ambos sexos. Los conductos
mesonfricos se convierten en los conductos masculinos y las vesculas seminales. Los
paramesonfricos femeninos forman los oviductos, el tero y los dos tercios superiores de
la vagina. El revestimiento de estos conductos se transforma en el revestimiento epitelial
de las estructuras adultas. El msculo y el
tejido conjuntivo se originan del mesnquima
adyacente. El utrculo prosttico y el apndice
testicular en el varn pueden ser remanentes
de los conductos paramesonfricos, pero no se
forman realmente de ellos (figura 31).

12. D) El epitelio vaginal se deriva del endodermo


del seno urogenital mientras que la pared fibromuscular de la vagina se desarrolla a partir del

FEMENINO

MASCULINO

Apndice:
Epoforo
Vesicular

Apndice:
del epiddimo
del testculo

Orificio tubario

Epiddimo

Epoforo
Conductos eferentes
(tbulos mesonfricos
persistentes)

Ovario

Paraforo

Testculo
Paraddimo
Gubernaculum

Cresta urogenital
Alantoides

Ligamento ovrico

Recto
Conducto mesonfrico
en degeneracin

Conducto paramesonfrico en degeneracin


Urter
Membrana urogenital

Ligamento redondo del tero

Membrana anal

Seno urogenital

Figura 31. Diferenciacin de los genitales masculinos y femeninos.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York;
McGraw-Hill, 2003.)

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Respuestas: 1015

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primordio uterovaginal. En la mujer, persisten


partes de los conductos mesonfricos como el
conducto de Gartner en el ligamento ancho a
lo largo de la pared lateral del tero. Algunas
veces, las mujeres pueden tener quistes del conducto de Gartner en las paredes vaginales laterales. El conducto paramesonfrico desarrolla
el tero, las trompas uterinas, las estructuras
del ligamento ancho y, ocasionalmente quistes
hidatdicos de Morgagni.

14. D) Si no estn presentes los andrgenos, se


forman genitales femeninos, sin que se tome
en cuenta ninguna de las otras condiciones.
Si los rganos embrionarios o fetales tienen
una insensibilidad a los andrgenos (testculo feminizante), se forman genitales femeninos. En la presencia de andrgenos (algunas
formas de hiperplasia adrenal congnita), a
pesar de la estructura 46,XX, se forman genitales masculinos.

13. C) El seno urogenital se deriva de la divisin


de la cloaca embrionaria a partir del endodermo. Es el precursor de la vejiga urinaria y de los
genitales en cada sexo. La cloaca es una bolsa
en el extremo caudal del intestino posterior
que se forma mediante el pliegue de la regin
caudal del disco embrionario.

15. D) En lactantes con genitales externos ambiguos puede haber confusin de si el saco
arrugado es un saco escrotal o labios mayores
fusionados. La causa ms frecuente de genitales ambiguos en el recin nacido es hiperplasia
suprarrenal congnita (figura 3-2).

INDIFERENCIADO
Tubrculo genital
Seno urogenital
Pliegues urogenitales
Tumefacciones genitales
Ano
Cola (cortada)
7 semanas
A
Glande peniano
Pliegue epitelial
Pliegues urogenitales
(pliegues uretrales)
Surco uretral
Tumefaccin genital
(tumefaccin escrotal)

MASCULINO

Ano

FEMENINO

10 semanas
B

Glande del cltoris


Pliegue epitelial
Pliegues urogenitales
(pliegues labiales)
Tumerfacciones genitales
(tumefacciones labiales)
Seno urogenital
Ano

Glande peniano

Cuerpo del cltoris


Labios mayores

Raf peniano

Orificio uretral
Labios menores

Escroto

Himen

Raf escrotal

Orificio vaginal
Raf perineal
Esfnter externo

Esfnter externo
Cerca del trmino
D

Figura 32. Diferenciacin de los genitales externos.


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York;
McGraw-Hill, 2003.)

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3: Embriologa

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21. B) La exploracin fsica del recin nacido con

16. E) El cltoris es un cuerpo erctil pequeo que


responde a la estimulacin andrognica con
un mayor crecimiento. El aumento del tamao
clitordeo es un signo de virilizacin, que
puede estar causado por andrgenos endgenos (suprarrenales u ovricos) o por sustancias
andrognicas como algunas progestinas ingeridas por la madre.

17. C) La frecuencia de agenesia vaginal es cercana


a 0.025%. Se debe a que el primordio uterovaginal no se pone en contacto con el seno urogenital. La agenesia ovrica rara vez se relaciona
con agenesia vaginal. Cuando no se forma la
vagina, las glndulas vestibulares mayores se
observan en la gran parte de los casos. En la
aplasia mlleriana no se forma la mayor parte de
la vagina ni el tero. Se piensa que 80 a 90%
de las pacientes sin vagina tienen aplasia mlleriana en lugar de atresia. Un defecto embrionario puede relacionarse con otros, en cuyo caso
es indispensable buscar tambin anormalidades
de las vas urinarias. En el sndrome de Turner,
que es una forma de disgenesia gonadal, estn
presentes vagina y tero.
18. A) La fusin del sistema de conductos mllerianos o paramesonfricos originan el tero, el
cuello uterino y la parte superior de la vagina.
La fusin incompleta puede conducir a numerosas anomalas uterinas, desde la separacin
completa con dos cuellos (tero didelfo) hasta
una forma leve de fusin incompleta (tero
tabicado).
19. D) Si las clulas germinales no llegarn al
ovario en desarrollo, pueden formarse gonadoblastomas con cariotipo 46,XY. El ovario no
se desarrolla normalmente. Esta falta de desarrollo se denomina disgenesia gonadal.
20. D) El hermafroditismo verdadero se caracteriza por genitales ambiguos al nacimiento. Las
gnadas pueden tener cualquier combinacin
de ovario, testculo, u ovotestis. Es de inters
que un testculo o un ovotestis suelen localizarse en el lado derecho. Por lo general, estn
hay estructuras mllerianas del lado ipsolateral a un ovario o a un ovotestis. La mayora de
los pacientes con hermafroditismo verdadero
son 46, XX sin cromosoma Y identificable, pero
pequeas porciones del cromosoma Y incorporado a su genoma.

genitales ambiguos puede revelar gnadas que


son palpables en el escroto o en la parte inferior
del conducto inguinal. Estas gnadas pueden
ser testculos u ovotestis. Concentraciones altas
de andrgenos en el feto femenino no son suficientes para provocar descenso de los ovarios
normales y, por tanto, las gnadas descendidas
no pueden ser ovarios. La ultrasonografa plvica se utiliza con frecuencia para identificar
estructuras mllerianas, ya que la presencia
de un tero normal descarta la posibilidad de
tejido testicular normal.

22. A) Slo el tercio distal de la vagina se forma a


partir del seno urogenital. La parte proximal de
la vagina se forma por la fusin de los conductos mllerianos. Esto explica porqu, en casos
de agenesia mlleriana, las pacientes tienen
una vagina rudimentaria. La vagina y el recto
se forman a partir del tejido endodrmico no
del seno urogenital.
23. E) Los diversos tipos de duplicacin uterina
y malformacin vaginal que se presentan con
la fusin inadecuada incluyen tero didelfo,
que es un doble tero con doble vagina, tero
bicorne con un defecto de fusin aislado al
fondo uterino pero no a la vagina, tero unicorne con un cuerno rudimentario, y un tabique
longitudinal en el que hay una fusin caudal,
pero con una fusin uterina adecuada.
24-28. (24-A, 25-E, 26-C. 27-D, 28-J) El zigoto
es la clula que resulta de la unin del espermatozoide y el vulo, los gametos o el huevo.
Blastocele es el nombre que se aplica a las 12
a 16 blastmeras que componen la esfera de
clulas a partir de la divisin del zigoto. El
periodo embrionario comienza en la tercera
semana del desarrollo, durante este tiempo se
forma la mayor parte de las estructuras principales y hay mayor riesgo de teratogenicidad.
El perodo fetal comienza en la novena semana
de desarrollo y se extiende hasta el nacimiento.
Este perodo es ms notable por el crecimiento
rpido que por un cambio importante en el
desarrollo, y se caracteriza por el crecimiento y
la maduracin de las estructuras existentes. La
invasin trofoblstica es el proceso mediante el
cual el embrin se implanta dentro del revestimiento uterino en etapa de blastocisto. El
blastocele es la cavidad llena de lquido que se

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forma inmediatamente antes de la formacin


del blastocisto.

29-32. (29-B, 30-C, 31-D, 32-B) La presencia de un


tabique vaginal transverso y un himen imperforado implican que la canalizacin de la placa
vaginal en su unin con el tubrculo mlleriano
(uterovaginal) no procedi de manera completa. La presencia de un tabique longitudinal

Respuestas: 1632

41

implica que la fusin caudal de los conductos


mllerianos no result en la canalizacin del
primordio uterovaginal. Cuando no se forma la
vagina, en la mayor parte de los casos se deber
a aplasia de los conductos mllerianos. Cuando
persiste el seno urogenital, provoca numerosas
anomalas que generalmente se presentan en la
forma de ausencia de permeabilidad anal o una
abertura aberrante.

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CAPTULO 4

Gentica y teratologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 28): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Cul es el nmero de cromosomas en la clula
somtica humana?
A)
B)
C)
D)
E)

24
44
46
48
23

C) el producto celular que evita la fecundacin entre especies.


D) un producto de origen bacteriano que
corta al DNA en fragmentos con secuencias especficas
E) un medio terico de fragmentacin de
secuencias anormales de genes en individuos enfermos
4. Debido a que los varones tienen un solo cromosoma X, cul de los siguientes nombres
debera utilizarse con respecto a cualquier gen
ligado al X?

2. La transcripcin gentica se refiere al proceso


donde ocurre uno de los siguientes:
A) El RNA mensajero (mRNA) se empalma
al DNA de doble cadena y se transporta
hacia fuera de la clula a centros de sntesis proteica.
B) mRNA se utiliza para elaborar nuevo DNA.
C) A partir del DNA nuclear se elabora
mRNA en el ncleo celular.
D) Los citosomas se dividen para formar
una nueva cadena de DNA con mensajes
idnticos.
E) Los ribosomas sintetizan nuevas protenas nucleares.
3. Cul de las siguientes opciones es una restriccin por endonucleasa?
A) el producto celular origina la mayor parte
de mutaciones cromosmicas
B) un producto artificial que permite que las
clulas se reproduzcan con rapidez y de
manera incontrolable para propsitos de
investigacin

A)
B)
C)
D)
E)

codominante
heterozigoto
hemizigoto
homozigoto
intermedio

5. Una mujer que tiene un rasgo ligado al cromosoma X puede heredarlo debido a que recibi
un gen recesivo tanto de la madre como del
padre, o bien, cul de los siguientes podra ser
otra posibilidad?
A) Ella hered un gen recesivo de uno de
sus padres y puede expresar las caractersticas recesivas como una funcin de la
hiptesis de Lyon.
B) Ella ha tenido una mutacin espontnea
de origen ambiental.
C) En realidad, es una paciente con feminizacin testicular.
D) Esta mujer carece del gen expresor gentico para la dominancia.
E) Tiene un determinante Y translocado en
uno de sus autosomas.

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4: Gentica y teratologa

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6. Cul de las siguientes opciones hace referencia


a la expresividad en gentica?
A) es el porcentaje de individuos que tienen
un gen en el cual hay un efecto
B) es el porcentaje de individuos en una
poblacin que tienen un gen
C) es la variacin fenotpica entre los individuos que tienen un gen
D) es el cambio en la forma de un gen con el
envejecimiento cromosmico
E) la forma y el nmero de cromosomas

7. Cul de las siguientes opciones hace referencia


a la penetrancia en gentica?
A) es el porcentaje de individuos que tienen
un gen en el cual hay un efecto
B) es el porcentaje de individuos en una
poblacin que tienen un gen
C) es la variacin fenotpica entre los individuos que tienen un gen
D) es el cambio en la forma de un gen con el
envejecimiento cromosmico
E) la forma y el nmero de cromosomas
8. Se est revisando a una paciente que se ha
expuesto a un medicamento. Se busca este
ltimo en el registro de frmacos que se utilizan durante el embarazo. Aparece en la categora C, y la paciente pregunta qu significa esto.
Cul de las siguientes opciones es la mejor
respuesta?
A) El medicamento se evalu en estudios
bien controlados en seres humanos y no
mostr riesgo para el feto
B) Estudios en animales no revelaron algn
riesgo para el feto, o sugirieron algn riesgo no confirmado en seres humanos, o no
hay estudios adecuados en mujeres.
C) Los estudios en animales mostraron efectos adversos, pero no hay estudios controlados adecuadamente en el hombre.
D) Hay algunos riesgos para el feto, pero los
beneficios pueden compensar los riesgos
en algunas circunstancias; por tanto, debe
advertirse a las pacientes.
E) Se han presentado anormalidades fetales en estudios realizados en animales y
seres humanos, el riesgo es mayor que el
beneficio y el frmaco est contraindicado
durante el embarazo.

9. Aproximadamente qu porcentaje de abortos


espontneos en el primer trimestre muestra
anormalidades cromosmicas?
A)
B)
C)
D)
E)

1%
10%
25%
50%
75%

10. Qu porcentaje aproximado de anormalidades


cromosmicas se observan en los recin nacidos vivos?
A)
B)
C)
D)
E)

menos de 1%
1 a 5%
cerca de 10%
15 a 20%
40 a 50%

11. Una mujer de 22 aos de edad y su esposo reciben asesora despus de un aborto en el primer
trimestre. Ella no tiene problemas mdicos
significativos. La exploracin fsica no ofrece
datos de importancia. Al orientarla, el mdico
le explica en trminos simples que la causa ms
probable de su aborto es aneuploidia. Cul de
las siguientes opciones es la aneuploida ms
frecuente causal de aborto?
A)
B)
C)
D)
E)

trisoma 18
45,X0
triploidia
translocacin desequilibrada
trisoma 21

Preguntas 12 y 13
Una mujer de 19 aos de edad acude al consultorio
con la queja de que nunca ha tenido su menstruacin.
La exploracin fsica muestra una estatura de 1.37 m
y peso de 52 kg. Carece de desarrollo mamario y de
vello pbico. En su cuello hay un pliegue alado y tiene
cubitus valgus.

12. Cul de los siguientes sera el estudio inicial


ms simple, pero ms til para comenzar su
evaluacin?
A) concentracin srica estrognica
B) prolactina
C) ndice tiroideo

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D) hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)


E) un cardiograma

13. Dada la descripcin de la paciente cul de los


siguientes es el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

feminizacin testicular
sndrome de Klinefelter
sndrome de Turner
hiperplasia suprarrenal congnita (HAC)
Desarrollo normal pero retrasado

14. Las pacientes con cariotipo 45,X0 tienen estatura corta invariablemente, debido a que el
locus causal se localiza en el faltante
A)
B)
C)
D)
E)

brazo largo de X
brazo corto de X
centrmero del cromosoma O
brazo largo del cromosoma 45
brazo corto del cromosoma 45

15. Qu porcentaje de pacientes con disgenesia


ovrica tiene cromatina positiva?
A)
B)
C)
D)
E)

0%
menos de 1%
cerca de 10%
40%
95%

16. En cul de las siguientes opciones, la aneuploidia es una de sus caractersticas?


A)
B)
C)
D)
E)

fibrosis qustica
sndrome de Down
feminizacin testicular
sndrome de Lesch-Nyhan
disgenesia gonadal

17. Cul de las siguientes opciones generalmente


son enfermedades enzimticas (o errores congnitos del metabolismo) que se diagnostican
in utero?
A)
B)
C)
D)
E)

Preguntas: 620

45

18. Una mujer con sangre tipo 0 tuvo un producto


con sangre tipo AB. Ella y su pareja se preocuparon de que pudiera haber una confusin en
el cunero. Cul es el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

hiptesis de Lyon
quimerismo
fenotipo Bombay
un error de laboratorio
un anticuerpo bloqueador materno

19. Cul de los siguientes corresponde al cuerpo


de Barr?
A) el cromosoma X no funcional, condensado
B) la banda ms ancha, ms oscura, que se
encuentra en los cromosomas
C) un lbulo adicional en los leucocitos polimorfonucleares femeninos
D) se encuentra slo en la mujer
E) es el cromosoma ms grande en el genotipo femenino
20. Una pareja se presenta al consultorio durante la
novena semana de embarazo. Su hijo anterior
fue diagnosticado con trisoma 18. Ellos estn
extremadamente ansiosos y desean tener el
diagnstico prenatal tan pronto como sea posible. Cul de las siguientes opciones acerca del
muestreo de vellosidades corinicas (MVC) es
incorrecta?
A) MVC puede llevarse a cabo entre la semana 9 y 12 de gestacin.
B) El MVC que se realiza entre las semanas 9
y 10 de gestacin tiene una relacin muy
baja (menos de 1:1000) con malformaciones de extremidades.
C) El MVC puede proporcionar un anlisis
cromosmico completo.
D) El MVC se lleva a cabo por va transvaginal o transabdominal.
E) El MVC puede utilizarse para detectar
defectos abiertos del tubo neural.

no enfermedades genticas
autosmicas dominantes
autosmicas recesivas
ligadas al sexo
de origen polignico

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4: Gentica y teratologa

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21. Una madre con tipo de sangre AB tiene un


hijo con tipo AB. A ella le gustara establecer la
paternidad a travs del tipo sanguneo. Cul
tipo de sangre excluye a un varn de ser el
padre biolgico?
A)
B)
C)
D)
E)

AA
BB
BO
AO
OO

22. Cul de las siguientes no es una suposicin de


la hiptesis de Lyon?
A) En las clulas somticas de las mujeres,
slo uno de los cromosomas X es activo.
El segundo X se condensa y est inactivo,
y se conoce como cromatina sexual.
B) La inactivacin del X ocurre temprano en
la vida embrionaria.
C) El X inactivo puede ser paterno o materno en diferentes clulas del mismo individuo.
D) Una vez que la clula inactive el X, todos
los descendientes clonales de dicha clula
inactivarn al mismo X.
E) La inactivacin del X ocurre al momento
de la salida del segundo cuerpo polar a
partir de la clula.
23. Cul de las siguientes no constituye una indicacin para la evaluacin cromosmica con el
diagnstico prenatal?
A) edad materna mayor a 35 aos
B) hijo previo cromosmicamente anormal
C) antecedente familiar de defecto de tubo
neural abierto
D) marcador srico anormal
E) posible portador femenino de enfermedad ligada al cromosoma X
24. Cul de las siguientes no es una caracterstica
de un teratgeno?
A) un qumico que provoca malformaciones
macroscpicas
B) un agente que puede producir una malformacin o aumentar la incidencia de
una malformacin dada

C) una sustancia natural que puede causar


malformaciones durante el periodo de
vida intrauterino
D) una mutacin en el RNA materno o
paterno que afecta el fenotipo de la descendencia
E) un mutgeno no embriocida

25. Una mujer de 30 aos de edad y su esposo de


32 aos acudieron al consultorio debido a tres
abortos consecutivos. No tienen hijos. Ella no ha
tenido problemas mdicos hasta este momento,
y l tambin tiene buena salud. Cul de las
siguientes opciones podra ser lo ms certero
con respecto a esta pareja?
A) Tienen una posibilidad de 5 a 8% de que
uno de los dos sea portador de una translocacin equilibrada.
B) Es posible que estn afectados por una
trombofilia.
C) Es posible que tengan hasta un 5% de
anomalas cromosmicas en el siguiente
embarazo.
D) Tienen una mayor posibilidad de vivir
bajo lneas elctricas de alto voltaje, o se
exponen a campos magnticos.
E) Es posible encontrar consanguinidad en 4
a 8% de los casos.
26. Una mujer embarazada se presenta en la clnica con antecedentes de un hijo previo con
el diagnstico de fenilcetonuria (PKU) en el
periodo neonatal. Su pareja no es el padre del
primer hijo. La madre recuerda que se le dio
una dieta especial cuando ella era nia. Cul
de las siguientes declaraciones es correcta?
A) PKU es una enfermedad autosmica
dominante.
B) Debido a este nuevo padre, el embarazo
no puede resultar en un hijo afectado,
aunque este ltimo puede ser un portador.
C) Si ph es el gen PKU y el fenotipo del
padre es normal, el feto no podr tener la
enfermedad.
D) Es posible que el feto se afecte dentro del
tero si la madre tiene PKU.
E) A menos que el padre del primer nio
pueda someterse a pruebas de laboratorio, el neonato no podr revisarse de
manera adecuada.

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27. Cul de las siguientes opciones es cierta?

A) Cualquier enfermedad recesiva ligada al


sexo, que por lo general se presenta en
varones, tiene una posibilidad de 50% de
ocurrir en las mujeres.
B) En pacientes con sndrome de Klinefelter,
las clulas tienen dos cromosomas Y.
C) Las gestaciones 45,X0 no pueden identificarse mediante un tamizaje de rutina
de sangre materna; es necesaria una
amniocentesis o MVC para diagnosticar
el problema.
D) Las gonadotropinas hipofisiarias aumentan en la mujer embarazada cuyo hijo
tiene disgenesia gonadal.
E) Los varones con 45,X0 tienen estatura
normal, pero son estriles.
28. Cul de las siguientes no se incluyen en las
anomalas por herencia polignica/multifactorial?
A)
B)
C)
D)
E)

labio hendido
tetraloga de Fallot
estenosis pilrica
acondroplasia
pie equinovaro

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)

mosaicismo
poliploidia
aneuploidia
delecin
translocacin
isocromosoma
inversin
insercin
no disyuncin
enlace
codominancia

47

L) errores de traduccin

29. Ms de una lnea celular presente en el mismo


individuo
30. 2n+1 o 2n-1
31. 4n
32. Puede ser recproco o robertsoniano
33. Resulta cuando un cromosoma se divide en
forma horizontal y no longitudinal a nivel del
centrmero.
34. Puede ser paracntrico o pericntrico.
35. Puede resultar en un cromosoma anular.
36. La causa ms frecuente de anormalidades cromosmicas.

Preguntas 37 a 41

INSTRUCCIONES (Preguntas 29 a 74): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin con
letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o
no elegirse.
Preguntas 29 a 74

Preguntas: 2141

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)

47,XY 21+
45,XY, 46,XY
46,XY t(Bp;Dq+)
45,XX,D, G, t(DqGq)+
45,X0
47,XXX
47,XXY
46,XX 12p

37. Una translocacin equilibrada entre el brazo


largo de un cromosoma del grupo B y el brazo
corto de un cromosoma del grupo D
38. Sndrome de Down
39. Una translocacin equilibrada
40. Una translocacin que resulta en la prdida de
material gentico
41. Un isocromosoma

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4: Gentica y teratologa

Preguntas 41 a 47

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54. HAC

Relacione el complemento cromosmico con el fenotipo.

A)
B)
C)
D)
E)
F)

45,X0
46,XY
47,XXY
46,XX (D/G)
46,XX, 5p
46,XX/XY

Preguntas 56 a 58
Relacione el tratamiento con la enfermedad gentica.

42. Estatura baja, eunucoidismo, algunas veces


ginecomastia
43. Edema de las manos y pies en el recin nacido
44. Pliegues epicnticos, hipertelorismo, deficiencia mental, pliegue palmar nico
45. Mamas grandes, vello axilar escaso, tero
ausente
46. Microcefalia, retardo mental grave
47. Hermafroditismo verdadero

A) restriccin de cualquier sustancia que el


paciente es incapaz de metabolizar
B) sustitucin de un producto que el paciente no puede sintetizar
C) sustitucin superfisiolgica de una vitamina
D) sustitucin enzimtica
E) evitar agentes precipitantes
F) hemodilisis
G) transfusiones sanguneas
56. HAC
57. Tratamiento por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
58. Tratamiento por PKU.

Preguntas 59 a 61

Preguntas 48 a 55
A)
B)
C)
D)
E)

55. Neurofibromatosis

autosmico dominante
autosmico recesivo
ligado al X
polignico o multifactorial
no es una enfermedad gentica

48. Diabetes mellitus


49. Anemia de clulas falciformes

Relacione la opcin con la descripcin afn.

A)
B)
C)
D)
E)

carcinoma de pulmn
linfoma de Burkitt
leucemia mielgena crnica (LMC)
c-myc
retinoblastoma

59. Se relaciona con una translocacin recproca


entre los cromosomas 22q y 9q

50. Hemofilia

60. Translocacin recproca entre los cromosomas


8 y 14,t (8q;14)

51. Beb talidomida

61. Delecin en cromosoma 13

52. Se transmite a travs de la hija a la mitad de los


nietos
53. La mayor parte de estas enfermedades tiene
una tasa de portador en la poblacin general
de menos de 1%

Preguntas 62 a 64, escoja la menor respuesta:


A) seminoma
B) pariente en primer grado con la enfermedad
C) familia Lynch tipo II

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D) autosmico dominante en algunas familias


E) multifactorial/polignico
F) carcingeno ambiental identificado
G) mayor riesgo de melanoma maligno

G)
H)
I)
J)

Preguntas: 4274

49

oligohidramnios
insuficiencia placentaria
defectos del tubo neural abierto
deleciones cromosmicas

65. Litio
62. Duplica el riesgo de cncer mamario en el probando

66. Warfarina (Cumadina)

63. Cncer ovrico

67. Carbamazepina

64. Cncer ovrico, endometrial y colorrectal no


polipoide

68. Alcohol
69. Aciclovir

Preguntas 65 a 74
Relacione la exposicin materna a frmacos con un
efecto neonatal.

A)
B)
C)
D)
E)
F)

sin efecto
lesiones cardacas
lesiones craneofaciales
anomalas de las extremidades
lesiones renales
hipospadias

70. Metronidazol
71. Acetaminofeno
72. Nicotina
73. Heparina no fraccionada
74. Ibuprofeno

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Respuestas y explicaciones

1. C) Hay 23 pares de cromosomas en la clula


humana normal. Veintids son parecidos en
varones y mujeres, y se denominan autosomas.
El par restante corresponde a los cromosomas
sexuales, el X y el Y y determinan el sexo gentico. En la figura 4-1 se ilustra un complemento
cromosmico 47,XX + 21.
2. C) La transcripcin de DNA tiene lugar en
el ncleo celular. El DNA elabora una cadena
complementaria de mRNA. El mRNA pasa
ahora dentro del citoplasma de la clula para
traduccin y construccin de protenas celulares.

3. D) La restriccin por endonucleasa es un producto bacteriano que puede partir secuencias de


DNA en sitios especficos para anlisis. Es una
enzima de particin de cidos nucleicos que es
muy utilizada para analizar el genoma. Tambin
se utiliza para insertar nuevas secuencias dentro
de los genomas (p. ej., en Escherichia coli que
puede producir insulina humana). Es posible
que algn da proporcione una cura para muchas
enfermedades genticas. Sirve como base para la
investigacin de DNA recombinante.
4. C) La mujer, con dos cromosomas X, puede
ser heterozigota u homozigota por un gen

Figura 41. Cariotipo femenino anormal.


(Reproducido con autorizacin de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York;
McGraw-Hill, 2001.)

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ligado al X. El varn, con slo un X, expresar


todas las caractersticas del nico X, de ah el
trmino hemizigoto ms que heterozigoto. En
esta forma de herencia (ligado al cromosoma X
o ligado al sexo), el padecimiento se presenta
con mayor frecuencia en los varones. Si ambos
padres no poseen el rasgo y nace un varn afectado, la madre es la portadora. Si el padre est
afectado y nace un varn afectado, la madre es
heterozigota. Si bien es posible una caracterstica ligada al cromosoma Y, al parecer ninguna
tiene significado clnico.
5. A) Todas las mujeres son mosaicos (tienen ms
de una lnea celular) debido al cromosoma X.
Se cree que esto ocurre debido a que como
embrin, cada clula femenina selecciona un X
para expresarse mientras que el otro se vuelve
inactivo. La seleccin es ms o menos al azar.
De manera fortuita, un heterozigoto genotpico puede expresar un rasgo fenotpicamente
recesivo. El material inactivo de cada X aparece
en la clula como un cmulo de cromatina llamado el cuerpo de Barr.

6. C) Expresividad significa que el gen tiene un


efecto o aspecto distinto en diferentes parientes. Algunas veces, el gen puede expresarse
en formas leves, moderadas o graves. Es un
ejemplo de cmo todo el genoma debe tomarse
en cuenta al considerar el efecto de algunos
genes.
7. A) Penetrancia es el porcentaje de personas
que tienen el gen en quienes hay un efecto. Por
ejemplo, si no todas las personas que presentan un cierto gen tienen el fenotipo correspondiente, el gen tiene una menor penetrancia.
8. C) La Food and Drug Administration (FDA)
requiere que se etiquete la teratogenicidad en
los frmacos. Asimismo, establece cinco categoras de frmacos segn su potencial para causar
defectos al nacimiento. Las categoras son de la
A hasta la D, que corresponden directamente a
los distractores A a D en esta pregunta. La quinta
categora es X y corresponde al distractor E.
9. D) El nmero 50% representa los productos de
la concepcin en el primer trimestre que pueden
examinarse. Las prdidas en el segundo trimestre ocurren en un porcentaje significativamente
menor.

Respuestas: 115

51

10. A) Los abortos electivos y los nacimientos a


trmino tienen aproximadamente la misma
incidencia de anormalidades cromosmicas: 1
por 200 (menos de 1%). Los abortos espontneos pueden tener 50 a 75 veces la incidencia,
de acuerdo a algunos estudios.
11. A) De los abortos que son anormales, casi la
mitad es trismica. Una tercera parte de las
trisomas es trisoma 16, que no se presenta
en recin nacidos vivos, debido a que todos
mueren. El siguiente es 45,X0, que se presenta
en cerca de 20% de los abortos cromosmicamente anormales.

12. D) Una evaluacin de las gonadotropinas


sricas mostrara la falla ovrica, una de las
caractersticas de este sndrome. No siempre es
necesaria la cariotipificacin.
13. C) Las tres anomalas iniciales descritas por
Turner fueron estatura baja, cbito valgo y
cuello alado. Linfedema de las manos y pies
es un signo que a menudo se presenta al nacimiento en estos recin nacidos y puede ser el
primer signo diagnstico. La obstruccin de los
linfticos causa la formacin del cuello alado
fetal con el resultado de puentes cutneos y
edema de las extremidades. Tambin pueden
presentarse coartacin de la aorta y la ausencia
de un rin. No es posible la fertilidad normal
debido a que las gnadas son disfuncionales
(disgenesia gonadal). Sin embargo, slo dos
terceras partes de las pacientes tienen el clsico
complemento cromosmico 45,X0. El sndrome
es sinnimo del trmino disgenesia gonadal.
Las pacientes con disgenesia gonadal pura
carecen de los hallazgos fsicos afines al sndrome de Turner.
14. B) Las pacientes que carecen de un X (como en
el X0) o tienen prdida de Xp (brazo corto de
X) sern de baja estatura. La inactivacin del X
(Lyons) parece ser incompleta. Especficamente,
aquellas que pierden la porcin ms distal del
brazo corto de X son de estatura baja.
15. D) Ms de una tercera parte de las pacientes
con disgenesia gonadal tienen cromatina positiva. No todas son Turner X0. Algunas de las
pacientes con cromatina positiva son mosaicos
o tienen defectos estructurales de los cromosomas X, como isocromosomas, y hay algunas
que son 46,XX.

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4: Gentica y teratologa

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16. B) La aneuploidia se caracteriza por cualquier


nmero de cromosomas que no es un mltiplo
exacto del nmero haploide. El sndrome de
Down tiene 47 cromosomas (2n + 1); el adicional
lo convierte en una trisoma del cromosoma 21.
Se relaciona frecuentemente con edad materna
avanzada y se piensa que est causado con
mayor frecuencia por una no disyuncin cromosmica materna. Cerca de 4% de los pacientes
con sndrome de Down tiene euploidia.

17. C) Muchos de estos defectos enzimticos se


derivan en determinaciones bioqumicas, ya
sea en el mismo lquido amnitico o en clulas cultivadas de l. Desafortunadamente, en la
mayor parte de los casos es indispensable saber
de manera prospectiva qu defecto buscar.
No pueden investigarse todos en un tamizaje
de rutina. PKU, galactosemia, enfermedad de
Tay-Sachs, sndrome de Hurler, Sanfilippo A y
Sanfilippo B entran en esta categora.
18. C) El fenotipo Bombay es muy raro y tiene
alelos inactivos para el antgeno H. Si no se
forma el H, tampoco pueden formarse los antgenos A y B, y la sangre del paciente ser tipo
0 incluso aunque est presente el gen A o B.
Siempre es posible un error de laboratorio, pero
dada la precaucin con la que se realiza la tipificacin de sangre, es poco probable. El bloqueo
de anticuerpos no simula a un tipo sanguneo.
19. A) El cuerpo de Barr es el cromosoma X inactivado y tambin es conocido como la cromatina
sexual. El nmero de cuerpos de Barr suele ser
uno menos que el nmero de cromosomas X y
carece de significado con respecto al nmero
de cromosomas Y. Iguala al nmero total de
cromosomas X menos uno.
20. E) El MVC, tambin conocido como biopsia de
vellosidades corinicas, se ha llevado a cabo
en Estados Unidos de Norteamrica durante
los ltimos 15 a 20 aos. Se relaciona con una
tasa de 1 prdida en 200 embarazos. Una complicacin es el riesgo leve menor a 1 en 1 000
malformaciones de las extremidades cuando el
MVC se realiza en las semanas 9 a 10. Por tanto,
muchos centros hacen el MVC slo alrededor
de las semanas 10.5 a 11.5. El MVC se efecta
colocando un pequeo catter o aguja dentro
de la placenta (no dentro de las membranas
corinicas o dentro del lquido amnitico), se
extrae una pequea porcin de las vellosidades

mediante aspiracin por succin. Las vellosidades corinicas se disecan y se obtienen clulas
para el anlisis cromosmico. El anlisis que
se realiza a partir del MVC puede proporcionar esencialmente la misma informacin que el
anlisis cromosmico de una amniocentesis. El
MVC no puede utilizarse para evaluar lesiones
estructurales; esto es mejor realizarlo mediante
ultrasonografa.

21. E) El padre no puede ser tipo 0, a menos que se


trate de un fenotipo Bombay que es muy raro.
22. E) En las clulas somticas de mujeres (y en
todas las hembras de los mamferos), slo un
cromosoma X es activo. El segundo X se condensa e inactiva y se conoce como la cromatina
sexual o cuerpo de Barr. La inactivacin del X
ocurre en etapa temprana de la vida embrionaria, aunque todava no se tiene la certeza
del momento exacto. El X inactivo puede ser
paterno o materno en clulas diferentes del
mismo individuo. Una vez que la clula tiene
inactivado un X, todos los clones de esa clula inactivarn el mismo X.
23. C) Desde su creacin, por Liley en 1962, la
amniocentesis y el MVC para el diagnstico
prenatal y el tratamiento se han vuelto muy
comunes. Ahora, hay cientos de enfermedades que se pueden diagnosticar. Las lesiones
estructurales, por lo general, se diagnostican
mediante ultrasonografa.
24. D) Un teratgeno es cualquier agente que
puede producir una malformacin o incrementar la incidencia de una malformacin en
una poblacin dada. Al identificar un teratgeno, deben considerarse cuatro factores: 1) el
tiempo de exposicin al teratgeno. El rgano
afectado debe crecer con rapidez para afectarse.
2) La cantidad de la exposicin. La dosis fue lo
suficientemente grande y con la duracin justa
para originar un efecto? 3) Hay anomalas
conocidas que se relacionen con el agente, y son
esas las anomalas presentes? 4) Hay anomalas
conocidas en otros miembros de la familia no
expuestos al agente? Una mutacin es gentica,
no es un teratgeno.
25. B) Las parejas que sufren de abortos recurrentes (tres o ms prdidas en etapas tempranas
del embarazo) tienen una frecuencia de 1 por
200 parejas. Se informa de una anormalidad

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cromosmica en 10 a 25% de estas parejas. La


mayora de los tipos de anomalas se relaciona
con no disyuncin cromosmica. Dos a tres por
ciento muestran translocaciones equilibradas.
Las enfermedades tromboflicas pueden relacionarse con esta condicin.

26. D) PKU es una enfermedad autosmica recesiva en la cual el individuo afectado carece la
enzima fenilalanina hidroxilasa. Cuando se
acumulan cantidades excesivas de fenilalanina,
suele presentarse retardo mental. La enfermedad puede tratarse mediante una dieta baja en
fenilalanina durante la infancia. Si una mujer
con PKU llega a embarazarse, y no tiene una
dieta especial, las concentraciones de fenilalanina materna pueden causar anormalidades
fetales, retardo en el crecimiento y microcefalia. Por tanto, su feto puede afectarse incluso
aunque l no tenga la enfermedad. Debido a
que los individuos que portan un gen son asintomticos, el padre puede ser un potador e
incluso tener un producto afectado. Adems,
las pruebas en el padre del hijo anterior no se
relacionan con este embarazo.
27. A) Si el cromosoma X con el gen recesivo es el
nico cromosoma X presente, la mujer puede
tener una enfermedad ligada al X. La disgenesia gonadal produce aumento de gonadotropinas slo en la descendencia afectada, no en la
madre. Las embarazadas tienen una produccin
de gonadotropinas muy bajas. No hay alguna
prueba de sangre que se realice en forma rutinaria para detectar pacientes 45,X0 en tero
y es necesaria la amniocentesis. El genotipo
45,Y0 es letal.
28. D) La herencia polignica/multifactorial participa en numerosas anormalidades. Estos patrones hereditarios se presentan con una tasa de
recurrencia mayor de lo esperado que lo que se
observa al azar, por lo general 2 a 5%. Muchas
anormalidades estructurales, que incluyen labio
y paladar hendidos, tetraloga de Fallot, estenosis pilrica y pie equinovaro, son ejemplos de
dicha herencia. La acondroplasia corresponde
a una herencia autosmica dominante.
29. A) Las anormalidades cromosmicas pueden
ser numricas o estructurales y es posible que
participen autosomas, cromosomas sexuales o
ambos en forma simultnea. La anormalidad
puede estar presente en todas las clulas cor-

Respuestas: 1637

53

porales o slo en algunas clulas, originando lo


que se conoce como mosaicismo (o ms de una
lnea celular).

30-31. (30-C, 31-B) Cada especie tiene un nmero


caracterstico de cromosomas (ploidia). En los
seres humanos, este nmero 2n es 46. Cualquier
mltiplo del nmero haploide (1n) se denomina euploidia. Poliploide significa cualquier
mltiple exacto mayor de 2n (3n, 4n, y as sucesivamente). Aneuploidia significa cualquier
nmero de cromosomas que no es un mltiple
exacto de 1n.
32. E) Las translocaciones constan de dos cromosomas que se rompen e intercambian material
entre ellos. Pueden ser de dos tipos, ya sea recprocos (el intercambio de cromatina entre dos
cromosomas no homlogos) o robertsonianos
(fusin de dos cromosomas en el centrmero
con prdida de sus brazos cortos heterocromticos).
33. F) Un cromosoma se divide de tal manera que
los dos brazos se separan, en lugar de las dos
cromtides. Esto constituye un isocromosoma.
Los isocromosomas ms frecuentes comprometen al brazo largo del X, i(Xq). De 15 a 20%
de las pacientes con sndrome de Turner tienen
este cariotipo.
34. G) Rotura y rearreglo de un cromosoma de tal
manera que un fragmento termina en un giro
de 180 grados. Si el rearreglo se presenta en un
solo brazo, la inversin se denomina paracntrica. Si involucra la regin del centrmero, se
denomina pericntrica.
35. D) Un cromosoma anular es un tipo de delecin
cromosmica en la que dos extremos rotos se
renen para formar un cromosoma en forma de
anillo. En la medida que el cromosoma anular
conserve el centrmero, es capaz de dividirse.
36. I) La no disyuncin es cuando los cromosomas
apareados son incapaces de separarse durante
la anafase. Es la causa ms frecuente de error en
el nmero cromosmico.
37. E) El brazo corto se designa mediante p y el
brazo largo por q. Recurdese que la p se debe
a la palabra petit. (Los trminos convencionales
tuvieron origen en Francia.) (Vase figura 4-2.)

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Cromtides

Telmero
Satlite

Brazo corto
(p)

Tallo

Centrmero

Brazo largo
(q)
Telmero
Metacntrico

Submetacntrico

Acrocntrico

Figura 42. Parte de un cromosoma.

38. A) Se muestra una trisoma 21. El paciente es


un varn con 47 cromosomas, tres de los cuales
estn en el nmero 21.
39. C) El 46 muestra que est presente el nmero
adecuado de cromosomas, y el punto y coma
entre los cromosomas participantes designa a
una translocacin equilibrada sin prdida del
material gentico.
40. D) Los brazos largos de un cromosoma D y uno
G se han unido para formar un solo cromosoma,
mientras que los brazos cortos se perdieron.
41. E) Los isocromosomas se identifican por una
i minscula despus del cromosoma participante.
42. C) El sndrome de Klinefelter tambin puede
encontrarse con 48,XXXY. Este paciente tendra
dos cuerpos de Barr por clula, y an as ser
varn.
43. A) El diagnstico temprano es importante,
al igual que con otros defectos del desarrollo
como coartacin de la aorta y anormalidades
renales que tambin se relacionan. Es indispensable investigar de manera exhaustiva en cualquier nio con linfedema de las extremidades
un posible sndrome de Turner.

44. D) La translocacin puede causar sndrome de


Down con 46 cromosomas presentes. La frecuencia de esta entidad no aumenta con la edad
y rara vez el padre la transmite. La terminologa
habitual de esta situacin sera t(14q21q).

45. B) Los pacientes con feminizacin testicular


presentan un patrn cromosmico normal y
los rganos blanco son insensibles a la testosterona. Por lo general tienen un fenotipo femenino normal, pero el potencial para desarrolla
cncer gonadal.
46. E) El sndrome de cri du chat o llanto de gato
se debe a la delecin del brazo corto del cromosoma 5. Tambin puede presentarse debido
a translocacin paterna. Sin embargo, es el sndrome cromosmico humano ms frecuente
causado por delecin.
47. F) En el hermafrodita verdadero deben presentarse tanto tejido testicular como ovrico
(ovotestis). Es posible que los genitales externos semejen genitales masculinos o femeninos,
dependiendo de la relacin entre estrgenos y
andrgenos. Algunos son XX, otros XY, mientras que otros son quimeras (XX/XY).
48. D) La diabetes mellitus es otra entidad que
no tiene un defecto gentico nico conocido y
tampoco una edad definida de inicio. Muestra
caractersticas que indican herencia gentica
multifactorial con tipos antignicos linfocticos
humanos relacionados.
49 B) La anemia de clulas falciformes se debe a
una hemoglobina anormal que resulta de un
cambio en la secuencia de aminocidos de la
cadena globina. La anormalidad es el resultado de la sustitucin de un solo aminocido
en la sexta posicin en la cadena de 146 aminocidos.
50. C) La hemofilia se debe a un defecto en la
produccin de globulina antihemoflica. Por
fortuna, es rara y se presenta en cerca de 1 en
10 000 nacimientos masculinos. Una tercera
parte de todas las causas se origina de nuevas
mutaciones en enfermedades ligadas al X, pero
son mucho menos frecuentes en enfermedades
no letales como la hemofilia.
51. E) La talidomida es un frmaco que causa
defectos cuando el feto se expone a ella entre

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los das 28 y 42 de gestacin. Se producen anormalidades congnitas de focomelia y defectos


de la audicin, pero no son genticos. Es uno de
los pocos teratgenos conocidos de causaefecto y uno de los teratgenos ms graves en
seres humanos.
52. C) Esta secuencia es caracterstica de la herencia recesiva ligada al X. En este tipo de herencia,
un varn afectado transmite la enfermedad a
todas sus hijas y ninguna a sus hijos. sta es
una situacin rara.
53. B) Las enfermedades hereditarias dominantes
no tienen un estado de portador y las recesivas
ligadas al sexo se presentan slo en varones. La
incidencia puede ser tan baja como uno en mil.

54. B) Esta enfermedad suele revisarse en los


temas de intersexo o de genitales ambiguos.
Su origen gentico puede pasarse por alto.
Puede ser letal en los primeros das de vida o
producir insuficiencia suprarrenal y estatura
baja en otros casos. Es la causa ms frecuente
de pseudohermafroditismo femenino, que origina virilizacin de los productos femeninos.
Es la causa ms frecuente de genitales ambiguos en la recin nacida. Estas pacientes tienen
cromosomas XX normales, pero carecen de una
enzima que se requiere para el metabolismo
normal de los esteroides. Son deficientes en
las enzimas 21, 17 u 11 hidroxilasa. El sitio del
bloqueo determina las manifestaciones de la
enfermedad.
55. A) El defecto resultante en la neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) es
autosmico dominante. Es una enfermedad
gentica que se incrementa (muestra evidencia
de una mayor mutacin) a mayor edad de los
padres. Muestra una alta tasa de mutacin en
el varn as como patrones extremadamente
variables de herencia. La distrofia muscular de
Duchenne tiene patrones similares de transmisin.
56. B) HAC es una enfermedad autosmica recesiva que puede tratarse con la sustitucin de
cortisol o un equivalente, el cual mediante
inhibicin por retroalimentacin disminuye la
produccin excesiva de andrgenos. Algunas
formas requieren reemplazo intenso de sodio
para salvar al lactante que presenta insuficiencia suprarrenal.

Respuestas: 3864

55

57. E) La hemlisis se presenta nicamente cuando


la paciente se expone a algunos frmacos como la
primaquina. Si se conoce el defecto gentico,
tales sustancias deben evitarse.

58. A) Estas pacientes no pueden convertir la fenilalanina a tirosina. Al restringir la fenilalanina,


es posible disminuir las secuelas de este defecto.
Incluso con una dieta especial, no pueden evitarse los problemas por completo. La dieta es
especialmente importante cuando la paciente
est embarazada.
59. C) Esto se observa en cerca de 95% de los
adultos con LMC y una porcin mucho ms
pequea de pacientes con otros tipos de leucemia. El cromosoma 22 suprimido se denomina
el cromosoma Filadelfia.
60. B) Esto se observa en el linfoma de Burkitt y la
leucemia linfoctica aguda de clulas B.
61. E) El retinoblastoma a menudo tiene una
supresin en el cromosoma 13. Gran parte de
los casos se debe a mutacin somtica, pero
cerca de 40% son hereditarios.
62. B) El riesgo de cncer mamario en una mujer se
duplica cuando una pariente en primer grado
tiene la enfermedad.
63. D) El cncer de mama, de endometrio y de
ovario parecen tener un riesgo que se hereda
genticamente. Incluso, es posible que el cncer
de ovario tenga un rasgo autosmico dominante
en algunas familias, pero en muchos casos, lo
ms probable es que no haya una relacin familiar. Al parecer, el mayor riesgo que se relaciona
con el cncer de ovario es el carcinoma cistadenoma seroso papilar. Quiz represente slo
el 3% de todos los casos de cncer de ovario.
Las mujeres con dos parientes en primer grado
con este tipo de cncer pueden tener una probabilidad de 50% de cursar con la enfermedad,
pero con una probabilidad de 2 a 5% de riesgo
(cerca del doble de la poblacin general), que
no corresponde al 25% observado en algunos
lugares.
64. C) La familia Lynch tipo II tiene una transmisin gentica de cncer ovrico, endometrial y
colorrectal no polipoide. Al parecer, se hereda
como un rasgo autosmico dominante con
penetrancia variable.

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65. B) En algunos informes se relaciona al litio con


la anomala de Ebstein, una anormalidad de la
vlvula tricspide.

66. C) La warfarina cruza la placenta y se relaciona


con numerosas lesiones, que incluyen hipoplasia nasal y otras anomalas craneofaciales.
67. C) Carbamazepina, que se utiliza con frecuencia como anticonvulsivo, se relaciona con
numerosas lesiones que incluyen anomalas
craneofaciales.
68. C) El sndrome de alcoholismo fetal es un
grupo de anomalas que incluyen anomalas
faciales menores y retardo mental.
69. A) Aciclovir no produce efectos en el feto.

70. A) Metronidazol no tiene efectos sobre el


embrin/feto.
71. A) Acetaminofeno no se relaciona con efectos
neonatales.

72. H) Con frecuencia, la nicotina favorece disminucin de la funcin placentaria e insuficiencia


placentaria.
73. A) La heparina c no cruza la barrera placentaria y no tiene efecto sobre el feto.
74. G) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no
esteroides pueden afectar la produccin urinaria fetal y favorecer oligohidramnios.

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CAPTULO 5

Fisiologa de la reproduccin
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 43): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Cul de las siguientes hormonas es estimulada
por la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH)?
A)
B)
C)
D)
E)

hormona adrenocorticotropina (ACTH)


hormona del crecimiento (GH)
hormona luteinizante (LH)
pptido opiceo
hormona estimulante de la tiroides (TSH)

2. Cul de las siguientes sustancias estimula la


secrecin de GnRH?
A)
B)
C)
D)
E)

beta-endorfina
dopamina
dinorfina
noradrenalina
serotonina

3. En cul de los siguientes aminocidos la tirosina es esencial para su biosntesis?


A)
B)
C)
D)
E)

dopamina
dinorfina
GnRH
prostaglandinas (PG)
vasopresina

4. La radiografa de una persona de 35 aos de


edad despus de un accidente en vehculo
motor muestra una fractura craneal basilar y
hay preocupacin acerca de la interrupcin de
la circulacin portal hipofisaria. Cul de las

siguientes sustancias podra disminuir en la


circulacin debido a esto?
A)
B)
C)
D)
E)

vasopresina arginina (AVP)


dopamina
gonadotropinas
oxitocina
prolactina (PRL)

5. Una paciente se presenta con amenorrea y


galactorrea. Los valores de PRL aumentaron.
No est embarazada y nunca lo ha estado.
Adems de evaluarla en busca de un prolactinoma, tambin es necesario valorar otras causas
que podran incrementar la PRL. Cul de los
siguientes podra tener concentraciones altas?
A) hormona liberadora de corticotropina
(CRH)
B) dopamina
C) cido gammaaminobutrico (GABA)
D) activacin del receptor de histamina tipo
II
E) hormona liberadora de tirotropina (TRH)
6. En vista de que la bsqueda de concentraciones
altas de PRL puede ser costoso, es adecuado
determinarlas cuando se esperen los valores
ms bajos. Cul de las siguientes opciones es
cierta con respecto a las cifras de PRL?
A)
B)
C)
D)

disminuyen durante el ejercicio


disminuyen durante la ciruga
disminuyen poco despus del sueo
aumentan despus de la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos
E) aumentan durante el estrs

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5: Fisiologa de la reproduccin

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7. Durante cul de las siguientes condiciones


las concentraciones de PRL srica seran ms
altas?
A)
B)
C)
D)
E)

hipotiroidismo
menopausia
ovulacin
parto
sueo

8. En qu situaciones hay estimulacin de la


GnRH para la secrecin de LH?
A) se relaciona con una liberacin uniforme
de LH
B) se favorece por la exposicin gonadotrpica a la GnRH continua
C) se favorece por la exposicin gonadotrpica a estrgeno
D) se favorece por la exposicin gonadotrpica a progesterona
E) se incrementa por la exposicin gonadotrpica a la testosterona
9. Cul de las siguientes es la secuencia progresiva (con pasos omitidos) del metabolismo de
las hormonas esteroides?
A) colesterol-androstenediona-pregnenolonaestrona
B) colesterol-estradiol-testosterona-pregnenolona
C) colesterol-pregnenolona-androstenedionaestrona
D) colesterol-pregnenolona-cortisol-estradiol
E) colesterol-pregnenolona-estrona-androstenediona
10. Cul de los siguientes describe mejor los tres
estrgenos principales en las mujeres en orden
decreciente de potencia?
A)
B)
C)
D)
E)

estradiol, estriol, estrona


estradiol, estrona, estriol
estriol, estradiol, estrona
estriol, estrona, estradiol
estrona, estriol, estradiol

11. Cul de los siguientes compuestos se utiliz


entre 1950 y 1960, en un intento por dar sostn
hormonal durante el embarazo y evitar un

aborto, pero en lugar de esto, causaba adenosis


vaginal en los productos femeninos?
A)
B)
C)
D)
E)

dehidroepiandrosterona
dietilestilbestrol (DES)
estradiol
estrona
testosterona

12. La adicin de un grupo etinilo en la posicin


17C del estradiol fue crtica en el desarrollo de
los anticonceptivos hormonales debido a que:
disminuye su actividad biolgica
aumenta la actividad andrognica
aumenta la degradacin heptica
aumenta la afinidad por la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
E) mantiene la actividad biolgica despus
de la absorcin oral
A)
B)
C)
D)

13. Una paciente de 50 aos de edad con menopausia desea continuar la toma de su pastilla anticonceptiva. Su prestador de servicios de salud
trata de explicarle que esto le proporciona ms
estrgeno del que ella necesita en su posmenopausia. Qu dosis de etinilestradiol es ms
o menos equivalente, desde un punto de vista
biolgico, a la dosis posmenopusica tpica de
0.625 mg de estrgenos conjugados?
A)
B)
C)
D)
E)

0.005 a 0.010 mg
0.05 a 10 mg
0.50 a 1 mg
5 a 10 mg
50 a 100 mg

14. Cules son los tres principales andrgenos en


orden decreciente de potencia?
A) androstenediona, testosterona, dihidrotestosterona (DHT)
B) dihidrotestosterona, androstenediona, testosterona
C) dihidrotestosterona, testosterona, androstenediona
D) testosterona, androstenediona, dihidrotestosterona
E) testosterona, dihidrotestosterona, androstenediona

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15. Una paciente con sndrome de ovario poliqustico a menudo tiene una mayor resistencia a
la insulina Cul de los siguientes se observa
tambin como consecuencia?
A) aumento de la concentracin de estradiol
libre
B) aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH)
C) aumento de la concentracin de testosterona libre
D) aumento de la produccin heptica de
SHBG
E) supresin de la accin de LH en las clulas tecales

16. Se piensa que la rotura de las membranas en


un embarazo a trmino induce el parto por la
liberacin decidual de un precursor de PG, que
a su vez provoca el parto. Cul de las siguientes sustancias es la precursora de PG?
A)
B)
C)
D)
E)

cido araquidnico
cido isobutrico
isoleucina
cido linoleico
fosfolipasa A

17. En vista de que las PG parecen participar en el


parto pretrmino cul de los siguientes medicamentos proporcionara cierta ayuda a travs
de la interferencia en la sntesis o liberacin de
PG para detenerlo?
A)
B)
C)
D)
E)

ACTH
indometacina
progesterona
factor inhibidor de prolactina (PIF)
hormona tiroidea

18. Cul de los siguientes tejidos embrionarios


contribuye a la formacin de trompas uterinas
y tero adulto?
A)
B)
C)
D)
E)

epitelio celmico
mesnquima
conducto mesonfrico
conducto paramesonfrico
cresta urogenital

Preguntas: 721

59

19. Cul de los siguientes describe mejor la participacin de la testosterona en el desarrollo de


un feto fenotpicamente masculino?
A) provoca elongacin del tubrculo genital
para formar un falo
B) es la causa principal del desarrollo del
cuerpo esponjoso
C) es la causa principal del desarrollo de los
conductos paramesonfricos
D) las gonadotropinas circulantes maternas
estimulan su secrecin
E) la gonadotropina corinica humana
(hCG) estimula su secrecin
20. Cul de las siguientes corresponde a la lesin
ovrica ms frecuente que se relaciona con
aumento transitorio de las gonadotropinas en
una lactante durante los primeros 6 a 12 meses
de vida?
A)
B)
C)
D)
E)

tumor de las clulas de la granulosa


leiomioma
cistadenoma seroso
quiste folicular grande nico
tumor de clulas de la teca

Preguntas 21 a 23
Una madre y su hija de 16 aos de edad se presentan en
el consultorio debido a que la hija no ha menstruado.
Estn muy preocupadas de que algo pudiera estar mal.
Al aplicar los principios de la pubertad a la paciente, es
posible determinar si la adolescente simplemente tiene
un retraso leve de la pubertad o bien se manieste un
problema signicativ.

21. Cul de los siguientes describe mejor la


secuencia normal de los cambios puberales en
la mujer?
A) velocidad de crecimiento mximo, menarquia, telarquia
B) velocidad de crecimiento mximo, telarquia, menarquia
C) menarquia, velocidad de crecimiento
mximo, telarquia
D) telarquia, velocidad de crecimiento mximo, menarquia
E) telarquia, menarquia, velocidad de crecimiento mximo

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5: Fisiologa de la reproduccin

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22. Entre qu edades suele ocurrir la menarquia?


A)
B)
C)
D)

8 y 10 aos
11 y 13 aos
14 y 16 aos
17 y 18 aos

23. Cul de los siguientes eventos puberales no


depende de la produccin de estrgenos gonadales y, en consecuencia, ocurrira incluso en
ausencia de produccin estrognica?
A)
B)
C)
D)
E)

desarrollo mamario
menstruacin
crecimiento del vello pbico
crecimiento esqueltico
cornificacin vaginal

24. Una mujer lleva a su hija adolescente de 16 aos


de edad a la clnica preocupada con respecto
a la falta de signos de pubertad. Los genitales
externos corresponden a una prepber normal.
Los estudios de laboratorio muestran valores
muy altos de FSH y LH. Cul de las siguientes causas de pubertad tarda se acompaa de
valores circulantes incrementados de gonadotropinas?
A)
B)
C)
D)
E)

enfermedad crnica
disgenesia gonadal
tumores hipotalmicos
sndrome de Kallmann
desnutricin

25. Una nia de siete aos de edad acude al consultorio para evaluacin. A la exploracin se
encuentra vello pbico y mamas bien desarrolladas y tiene 99% de la estatura para su edad.
Su madre observ recientemente un poco de
manchado sanguinolento en su ropa interior.
Cul de las siguientes es la causa ms probable
de estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)

quiste ovrico productor de estrgenos


hepatoma
tumor hipotalmico
medicamento que contiene esteroides
sexuales
E) tumor de clulas tecales/de Leydig

comparacin con nias de la misma edad y


tiene desarrollo mamario precoz. La concentracin de las gonadotropinas sricas es baja y
se mantienen sin cambios despus de la administracin intravenosa de GnRH. Cul es el
diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

quiste de cuerpo amarillo


endometrioma
epoforo
fibroma
tumor de clulas de la granulosa

27. La accin inhibidora de los esteroides sexuales


sobre la secrecin de GnRH depende principalmente de:
A)
B)
C)
D)
E)

dopamina
melatonina
noradrenalina
pptidos opioides
serotonina

28. Cul de las siguientes opciones describe mejor


la participacin de FSH en la menstruacin?
A) FSH incrementa el nmero de sus propios
receptores en las clulas de la teca.
B) FSH induce a los receptores de LH de las
clulas de la granulosa dentro del folculo
dominante.
C) FSH induce la aromatasa de las clulas
tecales.
D) FSH estimula el crecimiento folicular slo
en la etapa preantral inicial.
E) FSH estimula la produccin de andrgenos en las clulas de la granulosa.
29. Cul de las siguientes opciones describe mejor
la retroalimentacin positiva a los estrgenos
en la liberacin de LH?
A) Depende de las concentraciones de estrgenos circulantes.
B) La testosterona la favorece.
C) Aumenta por la accin de pptidos opioides.
D) La progesterona no la afecta.
E) No se afecta por la duracin de la estimulacin estrognica.

26. Una nia de seis aos de edad tiene hemorragia vaginal irregular. Es de mayor estatura en

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30. Cul de los siguientes gametos se libera del


folculo de De Graaf durante la ovulacin?
A)
B)
C)
D)
E)

ovocito primario
ovocito primario y primer cuerpo polar
ovocito secundario
ovocito secundario y primer cuerpo polar
ovocito secundario y segundo cuerpo polar

31. Cul(es) de las siguientes hormonas se


produce(n) en el cuerpo amarillo?
slo progesterona
slo progesterona y estrgeno
slo progesterona, estrgeno e inhibina
slo progesterona, estrgeno, inhibina y
relaxina
E) progesterona, estrgeno, inhibina, relaxina y contractina

A)
B)
C)
D)

32. Durante una evaluacin por infertilidad, es


posible que se lleve a cabo una biopsia endometrial para evaluar la calidad de la ovulacin,
debido a que el desarrollo del cuerpo amarillo
se relaciona estrechamente con:
A)
B)
C)
D)
F)

fecundacin de un vulo
fase folicular del endometrio
fase proliferativa del endometrio
fase secretora del endometrio
fase de descamacin del endometrio
(menstruacin)

33. Para identificar el periodo de fertilidad es


importante considerar la consistencia del moco
cervical como un indicador de la fase del ciclo
menstrual y, en consecuencia, de la fertilidad.
Cul de las siguientes hormonas tiene el control
de la arborizacin del moco cervical (imagen en
helecho)?
A)
B)
C)
D)
E)

estrgeno
estrgeno y progesterona
hCG
LH
progesterona

34. Cul de los siguientes describe mejor el trmino filamento con respecto al moco cervical?
A) cantidad
B) claridad

Preguntas: 2238

61

C) elasticidad
D) arborizacin
E) viscosidad

35. Cul de los siguientes est mediado por la progesterona?


A) desarrollo ductal mamario
B) endometrio proliferativo
C) acortamiento del intervalo de liberacin
de GnRH
D) efecto termognico
E) moco cervical delgado, filante.
36. Una paciente se presenta al servicio de urgencias
con un aborto incompleto e infeccin. Durante
la dilatacin y legrado (D&C) hay hemorragia
excesiva que requiere un legrado ms profundo para su control. Regresa con el mdico
seis meses despus con la queja de que no ha
tenido ciclos menstruales desde entonces. Tiene
todos los sntomas de estar lista para empezar
un periodo, pero nunca aparece la menstruacin. Qu capa del endometrio se encuentra
lesionada de acuerdo a estos antecedentes?
A)
B)
C)
D)
E)

zona arteriolar
zona basal
zona compacta
zona funcional
zona esponjosa

37. Con cul de los siguientes se relaciona el flujo


menstrual?
A) mantenimiento prolongado de estrgeno
B) mantenimiento prolongado de progesterona
C) supresin de FSH
D) supresin de LH
E) supresin de progesterona
38. Cul es el volumen de prdida sangunea
durante una menstruacin normal en promedio?
A)
B)
C)
D)
E)

10 a 25 ml
25 a 75 ml
80 a 120 ml
125 a 175 ml
180 a 220 ml

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5: Fisiologa de la reproduccin

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39. Cul de los siguientes permite que la sangre


menstrual por lo general no contenga cogulos?
A)
B)
C)
D)
E)

heparina
hemofilia orgnica
coagulacin y licuefaccin previa
toxinas que inhiben la coagulacin
variante de von Willebrand

40. Incluso despus de la menopausia, la mayora de las mujeres tiene estrgenos circulantes.
En concentraciones suficientemente altas, esto
puede favorecer la presencia de cncer endometrial. De cul de los siguientes se origina
dicho estrgeno principalmente a partir de aromatizacin?
A) androstenediona a estrona por las clulas
de la granulosa del ovario
B) androstenediona a estrona por las clulas
tecales del ovario
C) andostenediona a estrona por el tejido
adiposo
D) estradiol a estrona por el tejido adiposo
E) testosterona a estradiol por el tejido adiposo
41. Una mujer de 50 aos de edad se presenta con
su prestador de servicios de salud quejndose
de bochornos. A menudo, estos ltimos son los
sntomas en la mujer perimenopusica que la
obligan a buscar consulta mdica. Cul de los
siguientes se relaciona con los bochornos?
A) una duracin promedio cercana a 30
minutos
B) edistribucin perifrica del flujo sanguneo que conduce a sudoracin y aumento
de la frecuencia cardaca
C) vasodilatacin perifrica que refleja un
incremento en la temperatura corporal
central
D) vasodilatacin perifrica que resulta de
una accin directa de la LH sobre las neuronas simpticas
E) sntomas subjetivos que siempre se acompaan de signos objetivos de inestabilidad vasomotora
42. Antes de iniciar el tratamiento de restitucin
estrognica (TRE), se asesora a la paciente
con respecto a los riesgos a largo plazo de
la deficiencia de estrgenos relacionada con

la menopausia. Una preocupacin importante


es la enfermedad osteoportica. Con la osteoporosis, la prdida sea acelerada en los primeros uno a ocho aos despus de la menopausia
se relaciona con:
A) un incremento de la concentracin de
hormona paratiroidea circulante
B) aumento de la prdida urinaria de fsforo
e hidroxiprolina
C) ningn cambio en el hueso trabecular
D) principalmente afecta el hueso cortical
E) las radiografas permiten el diagnstico
temprano de osteoporosis (osteopenia)

43. Esta paciente posmenopusica tiene inters en


el tratamiento de restitucin hormonal (TRH)
con progesterona, pero le preocupan sus riesgos. Cul de los siguientes debe incluirse al
conversar con ella acerca de los riesgos del TRH
con teraputica combinada y con relacin a no
utilizar TRH?
A) al igual que con los anticonceptivos orales
que pueden incrementar la coagulacin
sangunea, el TRH puede provocar esto
debido al efecto hormonal de las dosis
relativamente mayores.
B) el TRH puede aumentar el riesgo de colelitiasis.
C el TRH puede incrementar el riesgo de
carcinoma endometrial.
D) es probable que el TRH aumente ms el
riesgo de carcinoma mamario.
E) Es posible que el TRH incremente el riesgo de insuficiencia renal.

INSTRUCCIONES (Preguntas 44 a 61): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de una
lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea
la que ms se relacione. Cada opcin con letra
puede elegirse una vez, ms de una vez, o no
elegirse.
Preguntas 44 a 49
A) androstenediona
B) DHT
C) sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS)
D) estradiol

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E)
F)
G)
H)
I)

Preguntas: 3961

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estrona
hCG
pregnenolona
testosterona
17-hidroxiprogesterona

44. La falta de 5-alfa-reductasa resulta en el nacimiento de un lactante que parece femenino


(fenotipo), pero que es genticamente varn
debido a una incapacidad para elaborar_____
_____________.
45. El desarrollo de hirsutismo en una mujer de 24
aos de edad lleva a la sospecha de deficiencia
de 21-hidroxilasa de inicio en el adulto. El principal marcador de dicha deficiencia enzimtica
es_____________.

63

53. Hormona termognica


54. Endometrio proliferativo

Preguntas 55 a 58
Rerase a la gura 5-1 para las opciones de las letras
de las preguntas 55 a 58

55. FSH
56. LH
57. Estradiol
58. Progesterona

46. Andrgeno principal de origen suprarrenal.


47. Principal estrgeno que se forma en una mujer
posmenopusica en el tejido perifrico (p.ej.,
adiposo y muscular).
48. Hormona que puede utilizarse para simular
una concentracin mxima de LH y favorecer
la ovulacin en un ciclo que se estimul de
modo artificial debido a que presenta reaccin
cruzada antignicamente con LH.
49. Precursor para todos los esteroides hormonalmente activos.

C
A
D
B
Menstruacin

Menstruacin
Figura 51.

Preguntas 50 a 54
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)

androstenediona
cido araquidnico
colesterol
DHEAS
estradiol
inhibina
progesterona

Preguntas 59 a 61
A)
B)
C)
D)
E)

estradiol circulante alto


estrona circulante alta
FSH circulante alta
progesterona circulante alta
testosterona circulante alta

50. Endometrio secretor

59. Mujer adulta joven con castracin

51. Desarrollo de conductos mamarios

60. Obesidad

52. Sustrato para la aromatasa

61. Folculo dominante

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Respuestas y explicaciones

1. C) Las hormonas hipotalmicas regulan a las


hormonas de la hipfisis anterior; las primeras
llegan a la hipfisis va los vasos hipofisarios
portales. Las seis hormonas hipotalmicas son:
1) TRH, que estimula a la TSH; 2) GnRH, que
estimula a FSH y LH; 3) CRH, que estimula a
la ACTH; 4) somatostaina que inhibe a la GH;
5) hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), que estimula a la GH, y 6)
factor inhibidor de prolactina (PIF) que inhibe
a la PRL.
2. D) La administracin de dopamina in vivo
inhibe la secrecin de GnRH. La serotonina
y los pptidos opiceos (que se producen en
condiciones de estrs) al parecer tambin inhiben la liberacin de GnRH. La noradrenalina se
produce en el mesencfalo y en la parte inferior
del tallo enceflico y estimula la secrecin de
GnRH.

3. A) La tirosina es un aminocido esencial para


la biosntesis de todas las catecolaminas, que
incluyen a la dopamina. La tirosina se convierte
a L-dihidroxifenilalanina (DOPA) mediante la
enimza limitada en velocidad llamada hidroxilasa de tirosina. La DOPA se descarboxila con
rapidez a dopamina mediante la descarboxilasa
de L-aminocidos. La dopamina es un precursor de la noradrenalina.
4. C) La interrupcin de la circulacin portal
hipofisaria inhibe la liberacin de GnRH y
dopamina a la hipfisis anterior, lo que provoca una declinacin de la concentracin de
gonadotropina circulante y un incremento de la
concentracin de PRL circulante. La secrecin
de AVP y oxitocina a partir de la hipfisis posterior hacia la circulacin no se afecta por la
interrupcin de los vasos hipofisarios portales
(figura 5-2).

Factores de
liberacin e inhibicin

Ncleo paraventricular
Ncleo supraptico
Quiasma ptico

Eminencia
media
Neurohipfisis

Neurohipfisis
Adenohipfisis

MSN
ACTH/opiceos
TSH
GH
FSH
LH
PRL

Adenohipfisis

Vasopresin
Oxitocina

Figura 52. Diagrama de A. adenohipfisis, B, neurohipfisis.

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Respuestas: 111

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5. E) La dopamina hipotalmica ejerce una accin


inhibidora sobre la secrecin de PRL. Otros
mecanismos de inhibicin sobre la PRL son
la presencia de GABA y la activacin de los
receptores tipo II de histamina. La TRH es un
estimulador potente de la PRL y puede inducir
galactorrea en condiciones de hipotiroidismo
primario, que debe ser evaluado mediante la
medicin de TSH.

6. E) Las cifras de PRL circulante muestran una


variacin diurna, observndose concentraciones ms altas durante el sueo. Los alimentos ricos en protenas (quiz mediados por la
ingesta de neurotransmisores) tambin provocan un gran incremento en las concentraciones
de PRL srica, mientras que los alimentos ricos
en carbohidratos no producen dicho efecto.
Numerosos estmulos tensionales, que incluyen
ciruga, ejercicio e hipoglucemia, aumentan la
secrecin de PRL.
7. D) Aunque la PRL se incrementa durante todo
el embarazo, hay un aumento brusco durante el
trabajo de parto y el parto, alcanzando niveles
de 200 ng/ml. Tambin se incrementa durante
el sueo, pero no tanto como con el trabajo de
parto. La lactancia durante el posparto inmediato (<7 das) puede favorecer la liberacin
de PRL suficiente para tener valores sricos
que exceden 200 ng/ml. Sin embargo, una
vez que se establece la lactancia, los valores
son muy inferiores. Menopausia y ovulacin
no se relacionan con incrementos en la PRL.
8. C) Las clulas hipofisarias que secretan LH y
FSH se denominan gonadotropas. La accin de
la GnRH sobre la secrecin de LH se incrementa
mediante la exposicin de las gonadotropas a
los estrgenos, y disminuye por la exposicin
de las gonadotropas a la testosterona. La GnRH
intermitente reduce un patrn similar de liberacin de la LH y estimula la sntesis de LH, lo
que provoca una mayor cantidad de liberacin
de LH durante la estimulacin subsecuente con
GnRH. La prueba de estimulacin con GnRH,
que se utiliza para diagnosticar el origen la precocidad sexual, se basa en este fenmeno. En
contraste, la exposicin de las gonadotropas a
la GnRH continua reduce la desensibilizacin
hipofisaria a la GnRH, que resulta en la disminucin de la liberacin de LH durante la estimulacin continua subsecuente con GnRH.

65

9. C) El metabolismo esteroide inicia con el colesterol, que contiene 27 carbonos (C27) y sigue
a los compuestos C21 (pregnanos), pasando
por los compuestos C19 (androstanos), a los
compuestos C18 (estranos). Durante esta
secuencia de eventos enzimticos, el nmero de
tomos de carbono en la molcula esteroide se
reduce pero nunca se incrementa (figura 5-3).
22

21

23

20
18

19
2

Colesterol
(27 carbonos)
HO

10
5

11
9

12

8
7

13

17

14

16

24

26
25
27

15

C
C

Derivados
de pregnano
(21 carbonos)

Progestinas
Corticoides

Derivados
de androstano
(19 carbonos)

Andrgenos

Derivados
de estrano
(18 carbonos)

Estrgenos

Figura 53. Va del metabolismo esteroide.

10. B) Los estrgenos se derivan de los andrgenos


mediante aromatizacin, un proceso que crea
una configuracin fenol del anillo A. Hay tres
principales estrgenos: estradiol (E2), estrona
(E1) y estriol (E3) y su potencia, en orden decreciente, es E2, E1 (0.1 de la de E2) y E3 (0.01 de la
de E2) (figura 5-4).
11. B) Si bien el DES es el nico de estos compuestos sin una configuracin esteroide, es
altamente estrognico. Antes de su prohibicin
como un antiabortivo en 1971, el uso de DES
para la prevencin del aborto se relacion con

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66

5: Fisiologa de la reproduccin
OH

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OH

OH

HO

HO

HO
Estradiol

Estrona

Estriol

Figura 54. Clasificacin de los estrgenos.

anormalidades del conducto de Mller y del


adenocarcinoma de clulas claras de la vagina
en los productos femeninos expuestos in utero.
La anormalidad del conducto de Mller ms
frecuente fue un tero en forma de T con una
cavidad pequea, acompaada de anormalidades estructurales del cuello uterino.
12. E) Un gran adelanto en la anticoncepcin esteroide ocurri en 1938, cuando se descubri que
la adicin de un grupo etinilo en la posicin
17C hizo que el estradiol fuera activo debido a
su menor tasa de degradacin heptica despus
de la administracin oral.
13. A) Etinilestradiol es un estrgeno potente y se
prescribe en dosis en microgramos (1g=0.001).
La dosis de 0.625 mg de estrgenos conjugados
es aproximadamente equivalente a 5 a 10 g (es
decir, 0.005 a 0.010 mg) de etinilestradiol. Por
tanto, la dosis de estrgeno que se utiliza con
mayor frecuencia para la restitucin hormonal
en la menopausia (0.625 mg de estrgenos conjugados) es menor que la de los anticonceptivos
orales que contienen por lo general 30 g de
etinilestradiol.
14. C) Los andrgenos son esteroides que estimulan el desarrollo de las caractersticas sexuales
masculinas. La potencia andrognica, en orden
decreciente, es dehidrotestosterona, testosterona y androstenediona.
15. C) La tasa de depuracin metablica (TDM)
se define como el volumen de sangre que se
depura de una sustancia por unidad de tiempo.
La concentracin de una sustancia circulante se
determina por su tasa de produccin (TP) en
sangre que se divide entre su TDM. Al aumentar la resistencia a la insulina, las cifras de insulina se incrementan e inhiben la produccin

heptica de SHBG. Ya que la mayora de la testosterona circulante se une a la SHBG, la disminucin de esta protena aumenta la cantidad de
testosterona libre y disminuye la de estrgeno
libre. La testosterona libre y los valores de la
estrona, que proviene de la conversin perifrica de la androstenediona, mantienen bajos los
valores de FSH. La resistencia subyacente de
la insulina aumenta la accin estimulante de la
LH en el crecimiento y la secrecin de andrgenos de las clulas tecales del ovario.
16. A) El cido araquidnico se encuentra en
numerosos tejidos, que incluyen las membranas
fetales y la decidua. Despus de la liberacin
de cido araquidnico intracelular, se presenta
oxidacin enzimtica va ciclooxigenasa para
formar PG.
17. B) La indometacina es un inhibidor de la sntesis de PG y se utiliza como tocoltico. Es posible
prescribir inhibidores de la sntesis de PG para el
alivio del dolor durante la menstruacin (dismenorrea), ya que las PG tambin participan en la
dismenorrea. Si bien la progesterona puede ser
un agente tocoltico, al parecer no est mediada
su accin a travs de la cascada de PG.
18. D) La cara medial de las crestas o rebordes urogenitales forman las crestas genitales, que dan
origen a las gnadas. Durante la quinta semana
de gestacin, las clulas germinativas primordiales se originan en el endodermo del saco
vitelino y migran por el mesenterio dorsal para
llegar a las crestas urogenitales. Cuando llegan
ah, el epitelio celmico, que cubre las crestas
urogenitales, se divide en proyecciones digitaliformes y lleva a las clulas germinales hacia
dentro del mesnquima subyacente de la gnada
para formar los cordones sexuales primitivos.
Los conductos paramesonfricos (mllerianos)

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se desarrollan hacia las trompas uterinas y el


tero si no hay hormona inhibidora mlleriana.
Los conductos mesonfricos se transforman en
los conductos masculinos y el epiddimo bajo la
influencia de la testosterona.

19. E) Las clulas de Leydig fetales son la fuente


de la testosterona, que se produce en respuesta
a la hCG circulante y LH fetal. La testosterona
induce al sistema mesonfrico (genitales internos masculinos) a la diferenciacin sexual masculina. La DHT da origen a la formacin de
los genitales externos, e incluye a la prstata
y las glndulas de Cowper o bulbouretrales (a
partir del seno urogenital). La DHT provoca el
crecimiento del tubrculo genital para que se
convierta en el falo, la migracin anterior de los
pliegues uretrales para crear el cuerpo del pene
(cuerpo esponjoso) y migracin caudal de las
tumefacciones genitales para formar el escroto.
20. D) Cuando la placenta sale, la declinacin de
las concentraciones de esteroides sexuales circulantes provoca prdida de la retroalimentacin negativa de los esteroides sexuales hacia el
hipotlamo neonatal. Un aumento transitorio
de los valores de gonadotropinas circulantes
estimula de manera temporal la esteroidognesis gonadal y desaparece a los seis meses de
edad en los varones y de uno a dos aos en las
nias. Durante este tiempo, las gonadotropinas circulantes en las lactantes pueden inducir,
de manera transitoria, la formacin de quistes
ovricos, lo cual resultan en la estimulacin
estrognica del tejido mamario.
21. D) La produccin de esteroides sexuales
durante la pubertad estimula el desarrollo
de caractersticas sexuales secundarias, crecimiento de los huesos largos (p.ej., crecimiento
rpido) y cambios en la composicin sea
(maduracin). La secuencia normal de los cambios puberales en la mujer es telarquia, velocidad de crecimiento mximo y menarquia.
22. B) La edad de inicio de la menstruacin ha
disminuido de manera sostenida, en Estados
Unidos de Norteamrica. El rango normal de
edad en el cual ocurre la menstruacin normal
se presenta desde los 10 hasta los 16 aos de
edad, con un promedio de 12.8 aos.
23. C) Durante la pubertad, un incremento en los
valores de gonadotropinas circulantes estimula

Respuestas: 1225

67

la esteroidognesis gonadal. La produccin de


esteroides sexuales induce las caractersticas
sexuales secundarias, la proliferacin endometrial (que conduce a la menstruacin), cornificacin vaginal y crecimiento de los huesos
largos. Entre los seis y nueve aos de edad, un
incremento de la funcin suprarrenal (adrenarquia) se acompaa de un aumento en la DHEA
circulante y los valores de DHEAS, que induce
el crecimiento del vello pbico y axilar (pubarquia).

24. B) La pubertad se retrasa cuando no se presenta el desarrollo sexual secundario a los 13


aos de edad en mujeres o 14 aos en varones.
La concentracin baja de esteroides sexuales
circulantes retrasa el cierre epifisario, lo que
prolonga el crecimiento de las extremidades.
La pubertad tarda resulta de la ausencia de
la funcin gonadal o hipotlamica-hipofisaria.
La ausencia de la funcin gonadal debido a
un desarrollo gonadal inadecuado (disgenesia
gonadal) conduce a un aumento de la concentracin de gonadotropinas circulantes debido
a la ausencia de la retroalimentacin negativa
restrictiva hacia hipotlamo e hipfisis. La
ausencia de GnRH intermitente debido a supresin hipotalmica provoca una declinacin en
las concentraciones de gonadotropinas circulantes (hipogonadismo hipogonadotrpico). La
supresin de GnRH hipotalmica puede reflejar la presencia de tumores del sistema nervioso
central (SNC) y enfermedades, desnutricin,
enfermedades crnicas o estrs. El sndrome de
Kallmann se refiere a la deficiencia de GnRH,
combinada con anosmia debido a agenesia del
bulbo olfatorio. Este sndrome puede deberse
a un defecto en la migracin de neuronas que
contienen GnRH a partir de la plcoda nasal
hacia el hipotlamo.
25. C) La pubertad precoz se refiere al inicio de
la pubertad antes de los ocho aos de edad
en mujeres o de nueve aos en los varones.
El inicio prematuro de los cambios puberales
puede reflejar 1) la activacin temprana del
gonadostato (pubertad precoz verdadera), o 2)
la exposicin de los tejidos blanco a los esteroides sexuales sin activacin del gonadostato
(pubertad pseudoprecoz). La pubertad precoz
verdadera se presenta en las mujeres con mayor
frecuencia y favorece la funcin reproductiva
completa (p.ej., ovulacin o espermatognesis).
Diez por ciento de las mujeres con pubertad

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5: Fisiologa de la reproduccin

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precoz verdadera tiene una anormalidad del


SNC subyacente (p.ej., tumores, obstrucciones
en la salida del lquido cefalorraqudeo cerebral, enfermedades granulomatosas e infecciosas, neurofibromatosis y traumatismo ceflico).
Noventa por ciento de las mujeres tiene la forma
idioptica (constitucional) de este trastorno, en
el que no se detecta alguna anormalidad.
26. D) La respuesta de las gonadotropinas circulantes a la GnRH exgena diferencia a nios
con desarrollo sexual precoz (que muestra
una elevacin parecida al patrn del adulto)
de la pubertad pseudoprecoz (que muestra
un aumento prepuberal atenuado). La pubertad pseudoprecoz, que se evidencia en esta
paciente, es causa de 20 a 30% del desarrollo
sexual precoz y no produce fertilidad. Puede
deberse a neoplasias de las glndulas suprarrenales y ovarios secretores de estrgenos
(p.ej., gonadoblastoma, teratoma y tumores de
las clulas de la granulosa), quistes foliculares
ovricos benignos, y cremas y medicamentos
que contienen esteroides sexuales. Aunque se
desconoce el mecanismo por el cual ocurre,
el hipotiroidismo tambin se relaciona con la
pubertad pseudoprecoz y disminuye con la restitucin hormonal tiroidea.
27. D) Los pptidos opioides son un grupo de
pptidos que se unen a los receptores opiceos
y muestran actividad analgsica (semejante a
la morfina). Los pptidos opioides inhiben la
secrecin de gonadotropinas al suprimir la liberacin de GnRH hipotalmica. El efecto de los
pptidos opioides en la liberacin de GnRH
hipotalmica origina la secrecin intermitente
de LH de baja frecuencia durante la fase lutenica. La melatonina, que se produce en la glndula pineal (en respuesta a la luz ambiental y los
mecanismos generadores de ritmos endgenos)
suprime la liberacin de GnRH, pero tiene poco
significado aparente en los seres humanos. La
noradrenalina estimula la liberacin de GnRH.
28. B) La FSH regula la esteroidognesis ovrica y
estimula la foliculognesis ms all de la etapa
preantral temprana. El principio central de la
esteroidognesis ovrica dependiente de gonadotropinas es la teora de las dos clulas de la
sntesis de estrgenos. Esta teora propone que
un folculo en desarrollo requiere tanto clulas
de la granulosa como clulas del estroma circundante (clulas de la teca interna) para la sntesis

de estrgenos. Las clulas de la granulosa tienen


receptores a FSH y responden a ella mediante la
sntesis de aromatasa e incremento de los sitios
de receptores a FSH. Las clulas tecales contienen receptores a la LH y producen andrgenos
en presencia de LH. En estas condiciones, las
clulas de la granulosa son capaces de convertir los andrgenos, que se producen localmente
por las clulas de la teca, a estrgenos y son el
origen ms importante de E2 circulante.

29. A) La exposicin del hipotlamo y de la hipfisis a un umbral estrognico (>200 pg/ml)


en un intervalo crtico (aproximadamente 50
horas), induce la concentracin mxima de LH
circulante. Este fenmeno transitorio se refiere
como retroalimentacin positiva a estrgenos.
Conforme se aproxima la ovulacin, las clulas
de la granulosa luteinizadas sintetizan progesterona, que facilita el mximo de LH inducido
por E2. Por el contrario, la testosterona inhibe la
liberacin de LH al disminuir la sensibilidad de
las clulas gonadotropas a la GnRH. Los mecanismos opioidrgicos disminuyen la secrecin
de LH al reducir la liberacin de GnRH hipotalmica.
30. D) La concentracin mxima de LH provoca
que el ovocito primario complete su primera
divisin meitica, forme un ovocito secundario
y el primer cuerpo polar. Cada clula contiene
23 cromosomas de estructura doble (haploides),
y cada cromosoma consta de dos cromtides.
31. D) Las tres principales hormonas que se sintetizan en el cuerpo amarillo son progesterona,
estrgeno e inhibina. La mayor cantidad de
estas hormonas se produce en los das 7 a 10
despus de la ovulacin. El cuerpo amarillo
tambin secreta relaxina, cuya concentracin
se incrementa en los das 10 a 12 despus de la
ovulacin. No hay una hormona que se denomine contractina.
32. D) El desarrollo del endometrio secretor por
la accin de la progesterona en un endometrio
previamente sensibilizado por estrgeno es un
mtodo indirecto de evaluacin si hubo ovulacin. Los cambios son tan caractersticos que el
patrn histolgico puede determinar la edad
posovulatoria del tejido endometrial. Este anlisis histolgico se denomina fecha o fechado
endometrial.

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33. A) Aunque la cantidad vara con el ciclo menstrual, 90% del moco cervical consta de agua y
cloruro de sodio (NaCl). En la fase folicular
temprana, una escasa cantidad de moco cervical que contiene leucocitos acta como una
barrera para los espermatozoides y las bacterias. Durante la fase folicular tarda, el aumento
de la concentracin de estrgeno circulante
altera la permeabilidad epitelial vascular e
incrementa el contenido acuoso de las secreciones cervicales. El contenido de NaCl del moco
le permite formar un patrn de cristalizacin en
helecho al secarse, un fenmeno que se conoce
como arborizacin; esta ltima llega al mximo
cuando la concentracin del estrgeno circulante est en los lmites superiores y la progesterona evita esto. La presencia de progesterona
inhibe la arborizacin debido a que provoca el
espesamiento del moco cervical.
34. C) Filamento describe la viscosidad o elasticidad del moco cervical. La concentracin incrementada de estrgenos circulantes provocan
que el moco sea abundante, claro, acelular,
delgado, que resulta en un alto grado de estiramiento (8 a 10 cm) cuando se extrae a partir
del cuello uterino o se coloca entre dos portaobjetos. La arborizacin tambin se presenta en
este momento. Tales propiedades estrognicas
sobre el moco favorecen la formacin de conductos glucoprotenicos que favorecen la penetracin de los espermatozoides. Un alto grado
de elasticidad en el moco cervical que puede
arborizarse es clnicamente til para programar
el momento de la prueba poscoital.

35. D) La progesterona que se produce durante la


fase lutenica inhibe la secrecin intermitente
de la GnRH y cambia la temperatura corporal central aumentando de 23 a 17C (0.6
a 1.0F). La progesterona tambin produce
endometrio secretor; favorece que el moco cervical sea grueso, opaco (previniendo el paso de
espermatozoides y bacterias), y estimula el
desarrollo alveolar mamario. El estrgeno provoca proliferacin endometrial y desarrollo de
los conductos mamarios.
36. B) Las zonas compacta y esponjosa se denominan en conjunto zona funcional, que es la
que se desprende en la menstruacin. Dos
tipos diferentes de arterias facilitan la descamacin endometrial: las arterias espirales de
la zona funcional (que presentan espasmo por

Respuestas: 2641

69

la supresin de progesterona) y las arteriolas


permanentes de la basal. No hay zona arteriolar. Esta situacin clnica se denomina sndrome
de Asherman.

37. E) La menstruacin implica la descamacin


de un endometrio sensibilizado por estrgeno
y progesterona en respuesta a la supresin de
la progesterona. La supresin progestacional
induce espasmo de las arterias espirales, lo que
conduce a colapso vascular, necrosis endometrial y descamacin.
38. B) La prdida de sangre en un periodo normal
vara de 25 a 75 ml. Las prdidas sanguneas
mayores a 80 ml pueden causar anemia por
deficiencia de hierro, a menos que se administre un suplemento que lo contenga.
39. C) El endometrio contiene una tromboplastina
potente que inicia la coagulacin. La activacin
de plasmingeno provoca lisis de los cogulos
de sangre tpicamente antes de su expulsin.
Si la hemorragia menstrual es excesiva, restarn algunos cogulos, aunque el cogulo
suele representar una coleccin de material
mucoide y eritrocitos ms que un cogulo verdadero. Si bien la heparina, la enfermedad de
von Willebrand y la sepsis con toxinas, pueden
inhibir la coagulacin, no es la causa para la
prdida habitual del flujo menstrual. No hay
una enfermedad que se denomine como hemofilia orgnica.
40. C) El principal estrgeno circulante en la
mujer posmenopusica es la estrona. Casi toda
la estrona que se produce en la fase posmenopusica se deriva de la conversin perifrica
de androstenediona por la grasa, el msculo
y otros tejidos perifricos. Por definicin de la
menopausia, una paciente no tiene clulas de
la granulosa debido a que no hay folculos primarios. Las clulas de la teca constituyen una
fuente de androstenediona, que se convierte a
estrona.
41. B) Los cambios fisiolgicos que acompaan a
los bochornos incluyen vasodilatacin perifrica, sudoracin, mayor frecuencia cardaca y
aumento del consumo de oxgeno. Estos eventos favorecen la prdida de calor va redistribucin del flujo sanguneo hacia la periferia y
refleja un cambio en el umbral del centro termorregulador hipotalmico. El flujo sanguneo

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perifrico aumenta alrededor de 1.5 minutos


antes y contina por varios minutos ms all
de los sntomas subjetivos de bochorno. La
transpiracin comienza dos a tres minutos
despus y es seguida por un incremento en la
temperatura perifrica, que se presenta varios
minutos despus del incremento inicial del
flujo sanguneo perifrico. En ese momento,
la temperatura corporal central cae 0.2C y
comienzan los calosfros. La duracin tpicamente es de unos cuantos minutos (1 a 5). Si
bien en algunas mujeres el incremento de la
LH se relaciona con rubicundez facial, no hay
una relacin causal.

42. B) La osteoporosis resulta cuando hay un


desequilibrio entre la resorcin y la formacin
sea, con un balance negativo crnico del calcio
que provoca movilizacin de ste a partir del
hueso trabecular. La deficiencia estrognica
es un factor significativo en el desarrollo de la
osteoporosis y se relaciona con un incremento
transitorio en el calcio srico, una disminucin
compensadora de los valores sricos de la hormona paratiroidea, hipercalciuria (que indica
balance negativo de calcio) y aumento de la prdida urinaria del fsforo y de la hidroxiprolina.
La velocidad de la prdida sea trabecular es de
4 a 8% anual en los cinco a ocho aos siguientes
despus de la menopausia y las mujeres pierden
35% de su hueso cortical y 50% del trabecular
durante toda su vida. La prdida sea puede
ser ms lenta gracias a la TRE incluso si se inicia
muchos aos despus de la menopausia. La
radiografa simple de la columna vertebral o
la cadera no detecta la prdida temprana. La
prueba de ideal es un escaneo Dexa.
43. B) La cantidad de estrgeno que se utiliza para
la TRH posmenopusica es inferior a la que se
encuentra en los anticonceptivos orales. Por
tanto, es posible que de manera terica, aunque
todava leve, aumente el riesgo de enfermedad
tromboemblica pero mucho menos que las
pastillas anticonceptivas. Sin embargo, la administracin de estrgeno mediante el parche
transdrmico, que evitara el primer paso
heptico, parece no tener efecto en los factores
de coagulacin. El uso de estrgeno exgeno
sin oposicin de la progesterona se relaciona
con un aumento en la incidencia de carcinoma
endometrial (cuatro a ocho veces ms), pero con
la adicin de progesterona, el riesgo es menor a
la mitad del riesgo de no utilizar tratamiento de

reemplazo. La TRE puede aumentar el riesgo


de carcinoma mamario, en particular despus
del tratamiento a largo plazo (>5 aos), pero
este incremento es leve. El tratamiento estrognico tambin aumenta el riesgo de colelitiasis.
No aumenta el riesgo de disfuncin renal.

44. B) La DHT es el principal andrgeno que se


forma en los tejidos blanco que contienen 5-alfareductasa. Esta enzima convierte a la testosterona circulante a un andrgeno ms potente, la
DHT. La DHT es la encargada del desarrollo del
fenotipo externo masculino.
45. I) Se requiere la enzima 21-hidroxilasa para
convertir la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
a 11-desoxicortisol. Su ausencia se relaciona
con un marcado aumento en los valores de 17OHP circulantes, que en turno se convierten en
andrgenos. La deficiencia de la 21-hidroxilasa
es la causa de la forma ms frecuente de hiperplasia suprarrenal congnita.
46. C) La DHEAS se produce casi por completo
en la glndula suprarrenal. Las suprarrenales y
los ovarios por lo general contribuyen en cerca
de 50% cada uno de ellos a la produccin de
androstenediona. En las mujeres, casi 50% se
origina de la conversin perifrica de androstenediona, mientras que las glndulas suprarrenales y los ovarios contribuyen con iguales
cantidades (25%) a los valores de testosterona
circulante. Cualquier desarrollo rpido o sbito
de hirsutismo en una mujer, requiere la determinacin de la fuente de los andrgenos.
47. E) La estrona es el principal estrgeno que se
forma en el tejido perifrico (p.ej., adiposo y
muscular) por la conversin de la androstenediona. En mujeres obesas con anovulacin crnica, es posible que se incrementen los valores
de estrona circulante.
48. F) La fuerte similitud antignica entre LH y
hCG es de utilidad en la prctica clnica. La
administracin de hCG en presencia de un
folculo dominante induce ovulacin al semejar
una concentracin mxima de LH.
49. G) La pregnenolona es el precursor esteroide
para todos los esteroides activos hormonalmente.

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50. G) La accin de la progesterona sobre el endometrio aumenta la secrecin epitelial glandular, estimula la acumulacin de glucgeno en el
citoplasma de las clulas del estroma (decidualizacin) y favorece la vascularidad estromtica
(arteriolas espirales) y edema. Estos cambios
varan da a da durante toda la fase lutenica
y son la base para el anlisis histolgico que se
refiere como fecha endometrial.

51. E) El estradiol induce el desarrollo de los conductos mamarios, mientras que la progesterona
induce el desarrollo alveolar mamario.
52. A) Las clulas de la teca interna del ovario proporcionan androstenediona a las clulas de la
granulosa para su aromatizacin a estradiol.
53. G) La progesterona es termognica, provoca
aumento en la temperatura corporal basal
durante la fase lutenica del ciclo menstrual.
Una temperatura bifsica suele confirmar un
ciclo ovulatorio y la persistencia del aumento
trmico ms all de dos semanas sugiere embarazo.
54. E) El estrgeno estimula el endometrio para
que prolifere durante la fase folicular del ciclo
menstrual. El endometrio aumenta de grosor
durante la foliculognesis, cuando son abundantes las mitosis en todas las glndulas y el
estroma.
55. C) El aumento preovulatorio de la progesterona srica induce el pequeo nivel mximo de
la FSH a mitad del ciclo. La produccin de FSH
a mitad del ciclo sirve para liberar al ovocito
de sus uniones foliculares (va el cido hialurnico), ayuda en la rotura folicular (va el activador plasmingeno) y asegurar un nmero
suficiente de receptores de LH para la funcin

Respuestas: 4261

71

lutenica adecuada. Hay un incremento de la


FSH al final y al principio de cada ciclo en respuesta a la baja concentracin de estrgeno.
Esto recluta el siguiente grupo de folculos.

56. A) La concentracin mxima de LH se inicia


gracias al efecto de retroalimentacin positiva
de los estrgenos sin oposicin. Con fines de
induccin de la ovulacin, el aumento tope
de LH puede simularse mediante la administracin de hCG exgena.
57. D) La concentracin de estradiol circulante
aumenta de manera uniforme durante la fase
folicular y ejerce una retroalimentacin negativa sobre la liberacin de FSH.
58. B) Obsrvese que las cifras de progesterona
circulante (ng/ml) durante la fase lutenica
son mayores que las de estradiol (pg/ml). La
supresin de la progesterona durante la lutelisis induce la menstruacin normal.
59. C) Con la castracin, la prdida de retroalimentacin gonadal negativa (p.ej., estrgeno,
progesterona e inhibina) sobre la secrecin de
la FSH provoca un incremento profundo en la
concentracin de FSH.
60. B) La aromatizacin perifrica de la androstenediona a estrona origina la concentracin
de estrona que se relaciona con la obesidad.
En vista de que es frecuente la anovulacin
en estas condiciones, las cifras de estrgenos
circulantes se mantienen en el rango folicular
temprano.
61. A) El estradiol circulante se deriva principalmente del folculo dominante y se incrementa
de manera uniforme en la concentracin hasta
cerca de 200 pg/ml en la fase folicular tarda.

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CAPTULO 6

Fisiologa materna durante el embarazo


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 34): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. La mayora de las pruebas sricas para determinar un embarazo son sensibles para la deteccin
de gonadotropina corinica humana (-hCG)
de 25 mlU/ml. Cul es el tiempo ms temprano posible en el cual estas pruebas diagnosticaran un embarazo?
A) 5 das despus de la fecundacin
B) 24 horas despus de la implantacin
C) el da en el que se espera la menstruacin
(ausente)
D) a las 5 semanas de gestacin por fecha de
ltima menstruacin
E) a las 6 semanas de gestacin por fecha de
ltima menstruacin
2. Cul de los siguientes incluye los cambios en
el cuello uterino durante el embarazo?
A) eritema generalizado
B) hemorragia normal en pequeas cantidades
C) hipertrofia progresiva y crecimiento de
todo el cuello
D) retraccin de la unin escamocolumnar
dentro del conducto cervical
E) reblandecimiento
3. Cul de los siguientes cambios cervicales
puede encontrarse con mayor frecuencia en la
embarazada que en la no embarazada?
A) hiperplasia glandular atpica
B) displasia
C) metaplasia

D) neoplasia
E) adenosis vaginal
4. Cul de las siguientes opciones corresponde
a las caractersticas del tero en un embarazo
normal de aproximadamente 20 semanas?
A)
B)
C)
D)

no se palpa a travs del abdomen


se palpa a nivel del ombligo
se palpa a nivel del apndice xifoides
se palpa justo por encima de la snfisis del
pubis
E) se palpa a la mitad entre el ombligo y el
esternn
5. Cul de los siguientes corresponde a un sonido
bajo, como un soplo, que es sincrnico con el
pulso materno y se escucha sobre el tero?
A)
B)
C)
D)
E)

borborigmo
movimiento fetal
soplo del cordn umbilical
soplo del vaso femoral materno
soplo uterino

6. Cul de los siguientes corresponde al mecanismo hemosttico ms importante para combatir la hemorragia posparto?
A) contraccin de los haces musculares uterinos entrelazados
B) inhibicin de la fibrinlisis
C) aumento de los factores de coagulacin
durante el embarazo
D) coagulacin vascular intramiometrial
debida a vasoconstriccin
E) disminucin notable de la presin sangunea en las vnulas uterinas

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

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7. Cul de los siguientes es el principal origen


del crecimiento de la masa muscular uterina
durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

hiperplasia atpica
anaplasia
hipertrofia e hiperplasia
involucin
produccin de nuevos miocitos

8. Durante el inicio del embarazo, la exploracin


plvica puede mostrar que uno de los anexos
est ligeramente aumentado de tamao. Esto
se debe con mayor frecuencia a:
A) quiste de cuerpo amarillo
B) hipertrofia de la trompa uterina (de
Falopio)
C) quiste folicular
D) neoplasia ovrica
E) quiste paraovrico
9. En cul de los siguientes el embarazo es
raro?
A) despus de un episodio de enfermedad
inflamatoria plvica (EIP)
B) despus de los 50 aos de edad
C) antes de los 18 aos de edad
D) en mujeres activas fsicamente
E) en mujeres que utilizaron un dispositivo
intrauterino (DIU)
10. Una paciente se presenta a una nueva revisin
obsttrica. Tiene 23 aos de edad G1P0 de 10
semanas sin problemas. Su ndice de masa
corporal (IMC) previo al embarazo fue de 22.
Como parte de la educacin sobre su embarazo,
se le informa que debe seguir una dieta equilibrada con la recomendacin de que la ganancia
de peso sea cercana a:
A)
B)
C)
D)
E)

5 a 10 libras (2.2 a 4.5 kg)


10 a 15 libras (4.5 a 6.8 kg)
15 a 20 libras (6.8 a 9 kg)
25 a 35 libras (11.3 a 16 kg)
30 a 40 libras (13.6 a 18.1 kg)

11. Cul de las siguientes es una postura caracterstica del embarazo?


A)
B)
C)
D)
E)

hiperextensin
xifosis
lordoescoliosis
lordosis
escoliosis

12. Una paciente embarazada se presenta muy


preocupada debido a la presencia de lesiones/
cambios cutneos que ha observado iguales
a los de su to que tiene cirrosis heptica por
hepatitis C. Es probable que ella se refiera a un
tipo de lesiones o cambios que corresponde a:
A)
B)
C)
D)
E)

hiperpigmentacin y angiomas arcneos


lnea negra y cloasma
angiomas arcneos y eritema palmar
estras y cloasma
estras y lnea negra

13. Cul de los siguientes se esperara que aumente


de manera normal durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

alanina aminotransferasa (ALT)


aspartato aminotransferasa (AST)
hematcrito
creatinina plasmtica
globulina fijadora de tiroxina (TBG)

14. Durante el embarazo normal, cul de los


siguientes efectos fisiolgicos se presenta?
A) aumento de beta globulinas sricas (protenas transportadoras) y disminucin de
triglicridos
B) aumento de globulina fijadora de corticosteroides srica y cortisol libre
C) aumento de la concentracin de inmunoglobulinas A, G y M
D) aumento de la globulina fijadora de hormonas tiroideas y de la concentracin de
yodo
E) disminucin de la concentracin de calcio
ionizado srico y de la hormona paratiroidea (PTH)

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15. Una paciente se presenta quejndose de que


en sus encas se observa una acumulacin local
dolorosa y friable alrededor de la base de algunos dientes. Esto ha comenzado a interferir
con la alimentacin debido a dolor y hemorragia. No ha ido a consulta con el dentista desde
hace tiempo por cuestiones econmicas. Por lo
dems, no ha habido complicaciones durante
el embarazo. Es probable que estos cambios se
deban a:
A)
B)
C)
D)
E)

absceso dentario
deciduacin
pulis del embarazo
melasma
hemangioma arcneo

Preguntas: 721

75

B) obstruccin del urter derecho secundaria


a dextrorrotacin del tero
C) sedimento en el sistema colector renal
debido al efecto de estasis que produce la
progesterona
D) dilatacin ureteral, quiz secundaria al
efecto progestacional, y compresin del
tero sobre las vas urinarias inferiores
E) reflujo vesicoureteral secundario a estiramiento del trgono debido al crecimiento
uterino

19. Cul de los siguientes se presenta como consecuencia del aumento de los eritrocitos durante
el embarazo?

16. Cul de los siguientes es un cambio del aparato gastrointestinal durante el embarazo?
A) compresin y desplazamiento hacia abajo
del apndice por el tero grvido
B) aumento de la absorcin intestinal que
ayuda a asegurar el aumento de peso
C) aumento del tono y la motilidad intestinales
D) vaciamiento gstrico ms rpido
E) elevacin fsica del estmago
17. Cul de los siguientes es un cambio de las vas
urinarias durante el embarazo normal?
A) disminucin del flujo plasmtico renal
(FPR)
B) aumento del espacio muerto en las vas
urinarias
C) aumento de nitrgeno ureico sanguneo
(NUS) y de creatinina
D) aumento de la velocidad de filtracin glomerular (VFG)
E) incremento marcado tanto de VFG y
FPR cuando la paciente est en posicin
supina
18. En caso de llevar a cabo una urografa excretora
en el primer trimestre de un embarazo normal,
cul de los siguientes sera ms factible encontrar?
A) los riones se ven ms pequeos de lo
normal debido a compresin
diafragmtica

A) provoca el aumento del hematcrito


B) se debe a la prolongacin de la vida de
los eritrocitos
C) se debe a una mayor produccin de eritrocitos
D) se presenta a pesar de la menor eritropoyesis en el plasma materno
E) no hay incremento de los eritrocitos
20. El metabolismo del hierro en las mujeres se
caracteriza por:
A) disminucin de la absorcin de hierro en
presencia de cido ascrbico
B) disminucin de la absorcin de hierro a
partir del aparato gastrointestinal durante
el embarazo
C) mayor absorcin de hierro durante el
embarazo
D) mayores requerimientos de hierro en las
etapas tempranas del embarazo que en
las tardas
E) mayor depsito de hierro que en los varones
21. Cul es el objetivo de que se recomiende un
complemento de hierro durante el embarazo?
A) mantener la concentracin de hemoglobina materna
B) evitar la deficiencia de hierro en el feto
C) evitar la deficiencia de hierro en la madre
D) evitar la hemorragia posparto
E) incrementar la concentracin de hemoglobina materna

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

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22. Cul de las siguientes mediciones o hallazgos maternos disminuye primero debido a los
requerimientos de hierro del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

hierro de la mdula sea


hemoglobina
absorcin yeyunal de hierro
tamao de los eritrocitos
capacidad fijadora de hierro srico

23. El incremento del volumen sanguneo en el


embarazo normal depende de:
A)
B)
C)
D)
E)

eritrocitos
ms eritrocitos que plasma
ms plasma que eritrocitos
ni plasma ni eritrocitos
slo plasma

24. El sistema cardiovascular presenta cambios


importantes durante el embarazo. Qu es lo
que ocurre?
A) se escuchan soplos sistlicos apicales en
cerca de la mitad de las pacientes embarazadas
B) son frecuentes las arritmias
C) disminuye el gasto cardaco al acostarse
en posicin lateral
D) el corazn aumenta de tamao de manera
importante, tal como puede demostrarse
en una radiografa torcica estndar
E) disminuye el volumen latido
25. Cul de los siguientes quiz sea la causa de la
hiperventilacin fisiolgica durante el embarazo?
A) disminucin del volumen residual funcional (VR)
B) disminucin de PO2 plasmtica
C) aumento de la produccin estrognica
D) aumento de la produccin de progesterona
E) fluctuaciones importantes del bicarbonato
plasmtico
26. Durante el embarazo, el estrgeno materno
aumenta de manera importante. La mayor
parte de este estrgeno se produce en:

A)
B)
C)
D)
E)

las suprarrenales
el feto
los ovarios
la placenta
el tero

27. Una paciente se presenta a consulta para orientacin preconcepcin. Tiene como antecedentes una estenosis mitral. El mdico le dice que
esto puede ser problemtico cuando aumenta
el gasto cardaco durante el embarazo. En qu
momento del embarazo el gasto cardaco llega
a su mximo?
A)
B)
C)
D)
E)

en el primer trimestre
en el segundo trimestre
en el tercer trimestre
durante el parto
inmediatamente despus del parto (10 a
30 minutos)

28. Cul de los siguientes factores contribuyen al


incremento del gasto cardaco durante el embarazo?
disminucin del volumen sanguneo
aumento de la fraccin de expulsin
aumento de la frecuencia cardaca
aumento del ndice de trabajo latido del
ventrculo izquierdo
E) aumento de la resistencia vascular sistmica
A)
B)
C)
D)

29. Una mujer de 29 aos de edad, primigrvida


con 36 semanas de gestacin se queja de mareo
y nuseas cuando se reclina a leer sobre la
cama, antes de dormir. Ante la sospecha de
que sus sntomas sean resultado de cambios
fisiolgicos normales del embarazo, cul sera
la recomendacin ms adecuada?
A) elevacin de ambas piernas mientras est
recostada sobre la cama
B) mejorar la iluminacin de la habitacin
C) ejercicio leve antes de acostarse
D) hacer cambios de postura sobre la cadera hacia la derecha o hacia la izquierda
mientras est leyendo
E) tomar un pequeo refrigerio por la noche

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Preguntas 30 y 31

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Una enfermera de 24 aos de edad con 32 semanas de


gestacin se queja de falta de aliento durante su embarazo, en especial al hacer esfuerzo fsico. No tiene antecedentes mdicos previos. Su frecuencia respiratoria
es de 16; sus pulmones estn limpios a la auscultacin
y el aparato de medicin de la saturacin de oxgeno
en el consultorio muestra que es de 98% con el aire
ambiental.

30. El mdico la tranquiliza dicindole que esta


sensacin es normal y le explica que:
A) la conduccin de las vas respiratorias
disminuye durante el embarazo.
B) debido a que el crecimiento uterino
empuja el diafragma, su capacidad vital
disminuye en 20%.
C) la capacidad respiratoria mxima no se
altera con el embarazo.
D) la resistencia pulmonar aumenta durante
el embarazo.
E) pequeos mbolos de lquido amnitico
se desprenden durante todo el embarazo.
31. La paciente de este ejemplo solicita con urgencia se realicen pruebas de funcionamiento pulmonar. Asumiendo que el juicio del mdico sea
correcto qu deben mostrar dichas pruebas?
A) disminucin de la capacidad vital
B) aumento de la capacidad residual funcional
C) aumento del volumen residual
D) aumento del volumen corriente
E) volumen de reserva espiratoria (VRE) sin
cambio
32. A una mujer de 25 aos de edad G3P2 en su
sexta semana de gestacin, mediante el clculo a partir de la fecha de ltima menstruacin
(FUM), se le realiza una ultrasonografa endovaginal debido a hemorragia vaginal. El ultrasonido confirma un embarazo intrauterino
con actividad cardaca fetal y una longitud
fetal acorde a las seis semanas de gestacin.

Preguntas: 2234

77

El escaneo de los anexos muestra un quiste


simple de 5 cm en el ovario izquierdo. Cul
de las siguientes opciones es cierta?

A) Es probable que la paciente tenga tanto


un embarazo intrauterino como uno ectpico.
B) Se le debe decir a esta paciente que es
probable que aborte.
C) No debe retirarse el quiste ovrico.
D) La hemorragia vaginal del primer trimestre es rara e implica un mal resultado gestacional.
E) La paciente tiene un vulo deteriorado.
33. Una primigrvida de 30 aos se presenta a
consulta a la semana 34 de gestacin. Le dice
al mdico que ha tenido dolor abdominal
que aumenta despus de comer, en especial
cuando est acostada. Se lleva a cabo una serie
de pruebas. Tiene signos vitales normales, la
exploracin fsica es normal, el fondo uterino
se encuentra a 33 cm y el examen general de
orina es negativo. Cul de las siguientes pruebas representa valores anormales?
A) la fosfatasa alcalina se encuentra al doble
del rango de referencia
B) hemoglobina de 9.0 g/dl
C) albmina srica de 3.0 g/dl
D) creatinina srica de 0.8 mg/dl
E) cifra de leucocitos de 11 000/ml
34. Muchos obstetras hacen pruebas de deteccin
de diabetes gestacional en las embarazadas con
cerca de 28 semanas de gestacin. El mayor
riesgo de presentar diabetes durante el embarazo se debe a:
A) disminucin de los requerimientos de la
glucosa fetal
B) disminucin de los cidos grasos libres en
la circulacin materna
C) aumento de los requerimientos de la glucosa materna
D) resistencia perifrica a la insulina
E) acortamiento de la vida de la insulina

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Respuestas y explicaciones

1. C) En la mayora de las mujeres se detecta la


-hCG circulante a principios del embarazo con
una concentracin de 25 mlU/ml en los das 12
a 13 despus de la concentracin mxima de
hormona luteinizante (LH). Por tanto, los resultados de la prueba deben ser positivos hacia la
fecha de la menstruacin esperada.
2. E) El cuello uterino se reblandece y muestra
un aspecto azulado caracterstico. Hay hipertrofia de las clulas endocervicales (pero no de
las escamosas) y se observa eversin. Excepto
el paso de moco cervical con estras sanguinolentas cerca del inicio del parto, en trminos
normales, el cuello uterino no sangra en ningn
momento de la gestacin. El epitelio columnar
rojizo de la porcin cervical suele denominarse
en forma errnea como erosin. La erosin hace
referencia a un rea donde se ha despojado de
epitelio, que no es el caso con un ectropin cervical. El aumento del flujo sanguneo provoca
cianosis, no eritema.
3. C) Es frecuente en el embarazo la metaplasia
por los cambios hormonales en la unin escamocolumnar. La displasia o la atipia no son
comunes y requieren evaluarse. El cuello uterino puede valorarse en forma histolgica en
busca de cambios malignos durante el embarazo, as como durante el estado no gestante.
Tanto los frotis de Pap como la colposcopia
son confiables para este fin. Es probable que lo
mejor sea no tratar la displasia hasta el periodo
posparto. Sin embargo, CIS (carcinoma in situ)
o el cncer cervical microinvasivo pueden tratarse dependiendo de la edad gestacional.
4. B) Esta medicin es slo una gua aproximada
de la duracin de la gestacin. Puede incrementarse por la presencia de gemelos, miomas e
hidroamnios, y disminuirse por oligohidramnios, retardo en el crecimiento intrauterino,
muerte fetal y as sucesivamente. Tambin es
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frecuente la variacin individual considerable.


En un estudio se encontr hasta 3 cm de diferencia, dependiendo de si la altura del fondo
uterino se meda con la vejiga llena o vaca en
la embarazada (figura 61).
5. E) El soplo umbilical o del cordn se sincroniza
con el pulso fetal. Los vasos femorales rara vez
se escuchan sobre el tero. Sin embargo, en los
primeros cuatro o cinco meses del embarazo, el
flujo sanguneo materno puede escucharse con
facilidad en especial en la parte anterior de la
placenta. Por tanto, un pulso rpido materno
puede confundirse con los ruidos cardacos
fetales.
6. A) Si hay atona uterina, los msculos no proporcionan la presin necesaria sobre los vasos
endometriales para ocluirlos. Mtodos como el
masaje y la administracin de oxitocina suelen
provocar suficiente contraccin uterina para
inhibir dicha hemorragia. Tambin se utilizan metergina y prostaglandinas (PG) como
agentes teraputicos. Si bien el embarazo es un
momento de aumento de los factores de coagulacin, no son clave para la hemostasia en el
sitio placentario.
7. C) Se presenta involucin posparto cuando el
tero disminuye de cerca de 1 000 g hasta cerca
de 60 g. Durante el embarazo, el crecimiento
de clulas viejas es la fuente primaria de crecimiento. Hay unos cuantos miocitos nuevos que
se crean durante el embarazo.
8. A) Normalmente, el cuerpo amarillo disminuye en su funcin despus de ocho semanas
de la gestacin. A mediados del embarazo, ya
no es necesario para mantener el medio hormonal (lo hace la placenta). A menudo, una prueba
de embarazo positiva y una masa en el anexo
indican un embarazo normal, pero pueden presentarse en un embarazo ectpico tambin. La

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Respuestas: 113

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10. D) En 1990, el Institute of Medicine resumi


estudios y public guas para la ganancia de peso
durante el embarazo, que apoya el American
College of Obstetrics and Gynecology. Se recomienda una ganancia de peso de 25 a 35 libras
(11.3 a 16 kg) para una mujer con peso normal
a fin de minimizar el nacimiento de productos de bajo peso al nacimiento. La ganancia
de peso se explica al agregar los componentes
que contribuyen, como el feto, la placenta, el
aumento del volumen sanguneo, el aumento
de los depsitos de grasa materna y as sucesivamente. Ms y ms evidencia sea acumula
para demostrar que la baja ganancia de peso,
cuando se relaciona con una dieta inadecuada,
es perjudicial para el embarazo. Las mujeres
con obesidad mrbida pueden ganar menos
peso, pero nunca se recomienda una dieta para
perder peso durante la gestacin.

36 semanas
40 semanas
28 semanas
2426 semanas
2022 semanas
16 semanas
12 semanas

36 semanas
40 semanas

11. D) El cambio en el centro de gravedad causado por el crecimiento uterino predispone a


una posicin lordtica y aumenta el esfuerzo
sobre los msculos paravertebrales y articulaciones plvicas. El dolor dorsal es una queja
usual durante el embarazo. Con menor frecuencia, la flexin del cuello y la depresin del
cinturn escapular pueden provocar traccin
de los nervios mediano y ulnar. Por lo general,
el tratamiento es ineficaz y dichas molestias
desaparecen slo despus del parto.

ultrasonografa puede ser muy til para diferenciarlos.

12. C) La hiperpigmentacin durante el embarazo


incluye la transformacin de la lnea alba en la
lnea negra y el desarrollo de la mscara del
embarazo o cloasma. Las estras resultan
del estiramiento de la piel bajo la influencia
hormonal. Los cambios vasculares que se presentan durante estados de concentraciones
estrognicas altas son comunes en la enfermedad heptica y el embarazo normal. stos incluyen el desarrollo de los angiomas arcneos y
el eritema palmar.

9. B) Aunque las razones son inciertas, la edad


promedio para la menarquia se redujo, mientras que la edad promedio de la menopausia
aumenta. En consecuencia, el nmero de aos
reproductivos en las mujeres est aumentando.
Sin embargo, la fertilidad declina en forma marcada hacia el final de los aos reproductivos.
Cerca de 13% de las mujeres tienen infertilidad
de origen tubario despus de un episodio de
EIP.

13. E) La madre y un feto que crece rpidamente


utilizan una mayor cantidad de oxgeno, lo
que resulta en un aumento de la tasa metablica basal (TMB). Cuando se combina con un
incremento de las protenas fijadoras secundario al efecto estrognico, es posible equivocarse y diagnosticar un hipertiroidismo
cuando, de hecho, estos son cambios normales
del embarazo. Por esta razn, una evaluacin
tiroidea durante la gestacin suele utilizar la

Figura 61. Altura del fondo uterino en el embarazo.


(Reproducido con autorizacin a partir de DeCherney AH, Nathan L.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed.
New York; McGraw-Hill, 2003).

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

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concentracin de T4 libre ms que de T4 total.


Incluso el hipertiroidismo leve quiz no amerite tratamiento durante la gestacin. Durante
el embarazo normal, no se encuentran cifras
altas de AST ni de ALT, pero pueden incrementarse en pacientes con preeclampsia grave.
El hematcrito tiende a disminuir debido a la
expansin del volumen plasmtico. La creatinina tambin se reduce debido al aumento de
la filtracin glomerular.
14. B) Las beta-globulinas sricas aumentan con
el embarazo, incluyendo a la globulina fijadora de corticosteroides y la globulina fijadora
de hormonas tiroideas. La concentracin de
triglicridos se duplica o triplica. El aumento
de colesterol libre que se observa despus del
primer trimestre se relaciona, en parte, con un
aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) durante el embarazo. Debido a
un incremento de la prdida renal, los valores
de yodo srico disminuyen. La concentracin
de calcio srico ionizado se mantiene igual
durante el embarazo y los valores de PTH se
mantienen en el rango normal bajo. Aunque
se incrementa la inmunidad mediada por anticuerpos durante el embarazo, los valores de
inmunoglobulinas A, G y M disminuyen.

15. C) Esta lesin, ms bien rara, tiende a desaparecer de manera espontnea con el parto. No
hay relacin con caries dental o cambios permanentes. Con frecuencia se asocia con mala
higiene dental e irritacin de la lnea gingival.
Las encas pueden sangrar con mayor facilidad
durante el embarazo. Melasma es el oscurecimiento de la piel sobre las mejillas y la frente.
Un absceso sera ms profundo en la lnea gingival y no necesariamente friable. La deciduacin es una hiperplasia glandular. Un angioma
arcneo aparece sobre la piel y es una anormalidad vascular que se origina por los valores
estrognicos altos.
16. E) Al prolongarse el tiempo de vaciamiento
gstrico y elevarse el estmago, y tomando en
cuenta que la progesterona acta para relajar el
mecanismo del esfnter gstrico, el reflujo del
contenido gstrico hacia el esfago se vuelve
cada vez ms frecuente. Estos acontecimientos
fisiolgicos se traducen en el sntoma fsico de
agruras, enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE), o ambos, de los que se quejan muchas
pacientes. La apendicitis puede ser ms difcil
de diagnosticar debido a la posicin anormal

del apndice. Se eleva hacia el cuadrante superior derecho del abdomen. El estmago se eleva
y tambin se comprime hasta cierto punto. El
tono y la motilidad intestinales se hacen ms
lentos a causa del efecto de la progesterona. La
absorcin intestinal se mantiene igual y para
que ocurra la ganancia de peso, la embarazada
debe incrementar su ingesta calrica.

17. D) Por lo general, la funcin renal aumenta


durante el embarazo parcialmente debido a la
expansin vascular, pero tambin depende de
la posicin en el embarazo. Esto se debe, en
gran medida, a los cambios hemodinmicos
importantes que se presentan en las posiciones de pie y supina. Tambin hay una marcada
dilatacin hasta del doble de los urteres, que
quiz se debe al efecto de la progesterona sobre
el msculo liso. NUS y la creatinina srica disminuyen en forma importante durante el embarazo a causa del incremento de la velocidad de
filtracin glomerular.
18. D) Los riones presentan hipertrofia leve con
el embarazo. El efecto de la progesterona produce dilatacin sobre el sistema colector. No
dilata la unin ureterovesical y no provoca
reflujo normalmente. En casos raros, el crecimiento del tero origina obstruccin ureteral,
pero esto no se manifiesta en la mayor parte de
los embarazos.
19. C) Hay aumento en la concentracin de eritropoyetina, que en apariencia estimula una mayor
produccin de eritrocitos. La cifra de reticulocitos aumenta ligeramente. Sin embargo, hay un
mayor incremento en el plasma, de tal manera
que el hematcrito tiende a descender levemente. El complemento adecuado de hierro
atena esta cada. En un embarazo tpico, este
incremento puede ser equivalente a dos paquetes globulares (eritrocitos).
20. C) Por lo general, las mujeres tienen menores
depsitos de hierro con respecto a los varones
y requieren complementos de hierro, especialmente durante la ltima mitad del embarazo. En
condiciones de una mayor necesidad de hierro,
como el embarazo, aumenta la fraccin de
hierro que se absorbe. La disminucin de los
depsitos de hierro materno puede evitarse con
una buena complementacin diettica. La presencia de vitamina C favorece la absorcin de los
complementos de hierro y sta es la razn por la
cual hay medicamentos que los combinan.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJEmbarazo

22. A) Es posible que el hierro de la mdula sea


disminuya antes que se afecten los eritrocitos o
su fijacin. La absorcin de hierro se incrementara conforme la paciente se vuelve anmica.
Puede utilizarse hierro oral por dieta o complementos para prevenir la disminucin de los
depsitos de la mdula sea.
23. C) Los eritrocitos aumentan cerca de 33%, si
bien el volumen sanguneo total aumenta cerca
de 40 a 45%. Esto ayuda a explicar la anemia
fisiolgica. Una vez ms, la ingesta y los
depsitos de hierro adecuados previenen la
disminucin de ste.
24. A) El corazn parece aumentar de tamao en
las radiografas, pero esto es una funcin del
cambio de posicin. Un electrocardiograma
tambin muestra una desviacin del eje hacia
la izquierda. Son frecuentes los soplos sistlicos
y a menudo son benignos, pero los soplos diastlicos son patolgicos. Debido a los cambios
normales del embarazo, puede ser difcil diagnosticar una cardiopata durante la gestacin.
La arritmia no es normal durante el embarazo.
25. D) La progesterona afecta tanto al centro
respiratorio como a los msculos lisos de los
bronquios. Por lo general, hay relajacin del
msculo liso debido a dicha hormona, lo que
conduce a una menor motilidad gastrointestinal y a dilatacin ureteral, as como broncodilatacin. Se incrementan el volumen corriente, el
volumen por minuto y la captacin de oxgeno
(figura 62).

tardo

81

No embarazada

3000

2000
Volumen (ml)

21. C) Debido a que la placenta transporta al hierro


en forma activa hacia el feto contra un gradiente
de concentracin alto, las cifras de hemoglobina
fetal no se correlaciona con las cifras maternas.
Por tanto, la anemia fisiolgica del embarazo
se presenta tanto en mujeres embarazadas que
reciben complementos como a las que no se les
dan debido a que el incremento en el volumen
plasmtico excede el incremento de la masa
eritroctica. El complemento de hierro es para
prevenir la deficiencia de hierro en la madre. Se
estima que las mujeres que fueron insuficientes de hierro al principio del embarazo y que
no recibieron complementos de este mineral,
requieren cerca de dos aos despus del parto
para recuperar sus depsitos de hierro a partir
de fuentes dietticas.

Respuestas: 1428

Capacidad
vital
1000

Reserva
inspiratoria
Capacidad
inspiratoria

Volumen
corriente
Reserva
espiratoria

Volumen
residual

Capacidad
residual
funcional

1000
Figura 62. Volmenes pulmonares durante el embarazo.
(Reproducido con autorizacin a partir de DeCherney AH, Nathan L.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed.
New York; McGraw-Hill, 2003).

26. D) Se forma estriol en grandes cantidades en


la placenta a partir de precursores maternos y
fetales. Se utiliza como un indicador de bienestar fetal. Su produccin depende de la interaccin del feto con la placenta y la excrecin
dentro del suero y orina maternos. Cualquier
problema con alguno de stos provoca disminucin del estriol en el suero materno.
27. E) El gasto cardaco aumenta en 30 a 50% en
el embarazo. Adicionalmente, se incrementa
ms conforme avanza el parto hasta 50% por
arriba de los valores basales del embarazo a
trmino. Llega a su mximo en el periodo
posparto inmediato (10 a 30 minutos despus
del parto) con un mayor incremento de 10 a
20%. A una hora del posparto, el gasto cardaco
regresa a los valores basales previos al parto.
28. C) El gasto cardaco es el producto del volumen latido y la frecuencia cardaca, la cual
aumenta aproximadamente de 15 a 20 latidos
por minuto por arriba de la frecuencia previa al
embarazo, y el volumen latido aumenta en gran
medida como consecuencia del aumento en el

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

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volumen sanguneo. A causa de los efectos de


relajacin del msculo liso por el incremento
de la progesterona, disminuye la resistencia
vascular sistmica. Sin embargo, el embarazo
normal no se relaciona con una funcin ventricular izquierda hiperdinmica.
29. D) En la posicin supina, la compresin de la
vena cava inferior, al final del embarazo, disminuye de manera importante el retorno venoso,
el volumen latido y el gasto cardaco. Los sntomas de hipotensin supina incluyen mareo,
nuseas e incluso sncope. La posicin recostada lateral aumenta el gasto cardaco de 10 a
30% con respecto a la posicin supina.

30. C) La capacidad vital y la capacidad respiratoria mxima se mantienen igual en el embarazo


normal. La prdida del volumen pulmonar por
elevacin del diafragma se toma de la capacidad residual funcional y, en consecuencia, no
afecta la capacidad vital. La resistencia pulmonar disminuye, haciendo ms fcil la condicin
del aire.
31. D) Durante el embarazo, hay un incremento
de 30 a 40% del volumen corriente, que se presenta a expensas del volumen de reserva espiratoria. Debido a la elevacin del diafragma,
el VR disminuye aproximadamente 20%. La
CRF, que comprende al VRE y al VR, tambien
disminuye en consecuencia. La capacidad vital
se mantiene y la funcin respiratoria extensa se
conserva.
32. C) Es indispensable evaluar a cualquier mujer
con embarazo en sus inicios, y que presenta
hemorragia vaginal inexplicable, en busca de
la posibilidad de un embarazo ectpico. Es raro
el riesgo de embarazo heterotpico, es decir,
embarazo intrauterino y ectpico simultneos. Por tanto, generalmente, la confirmacin
de la presencia de un embarazo intrauterino
mediante ultrasonografa descarta en forma
efectiva el embarazo ectpico. La hemorragia
vaginal del primer trimestre se presenta en
cerca de 20% de embarazos intrauterinos que

no terminan en aborto, y se informa que es ms


comn en mujeres multparas. Un vulo deteriorado se define como un saco gestacional de
2.5 cm o ms en el que no puede identificarse
un feto mediante un ultrasonido. Dichos embarazos no son viables. El cuerpo amarillo del
embarazo produce progesterona para mantener
el embarazo en sus primeras semanas. La extirpacin quirrgica antes de las siete semanas de
gestacin resulta en una declinacin rpida de
la progesterona srica y conduce a un aborto
espontneo.

33. B) El volumen sanguneo aumenta de 40 a 45%


durante el embarazo, pero el volumen plasmtico aumenta en 50%, mientras que la produccin de eritrocitos aumenta slo en 30%.
Debido al mayor incremento del plasma, se
presenta la anemia fisiolgica del embarazo y
el hematcrito alcanza un nadir a las semanas
30 a 34. El quinto porcentil de la concentracin
de la hemoglobina para las mujeres normales
con complementos de hierro a la semana 32
de gestacin es de 11.0 g/dl. Los Centers for
Disease Control and Prevention definieron la
anemia como una concentracin de hemoglobina menor de 11.0 g/dl en el primer y tercer
trimestres, y menos de 10.5 g/dl en el segundo trimestre. Es probable que la mujer
en cuestin tenga agotados sus depsitos de
hierro. Todos los dems valores de laboratorio
son normales para el embarazo. Los sntomas
de esta mujer se relacionan con agruras (pirosis), que es frecuente durante el embarazo,
causadas por reflujo del contenido gstrico
hacia la parte inferior del esfago. Los hallazgos fsicos son normales.
34. D) Con frecuencia se hace referencia a que el
embarazo produce un estado de hambre acelerado debido a que el metabolismo est diseado
para que la madre utilice ms cidos grasos
libres como una fuente de energa. Asimismo,
una resistencia relativa permite concentraciones ms altas de glucosa para el uso fetal, en
vista de que sta es la fuente de energa preferida por el feto.

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CAPTULO 7

Fisiologa placentaria, fetal


y del recin nacido
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Los cotiledones placentarios se forman principalmente por:
A) presin arterial sobre la placa corinica la
decidua
B) angiognesis fetal
C) repliegue del saco vitelino
D) angiognesis materna
E) diferenciacin mesenquimatosa secundaria a factores desconocidos
2. Debido a que el feto est creciendo rpidamente,
su necesidad de nutrientes y energa excede los
de la madre en una base de gramo a gramo.
A menudo, el transporte placentario logra una
mayor concentracin fetal que la materna, pero
en forma ocasional ocurre lo contrario. Cul
de los siguientes tiene una menor concentracin en el feto que la madre?
A)
B)
C)
D)
E)

aminocidos
hierro
oxgeno
fosfato
vitaminas

3. Dos arterias umbilicales irrigan a la placenta y


portan sangre desoxigenada fetal. Esta sangre
fluye hacia los capilares intravellosos y de
regreso al feto a travs de una sola vena umbilical. Cul de los siguientes describe mejor
desde dnde fluye la sangre materna?
A) arterias a capilares placentarios a venas
B) arterias a espacios intravellosos a venas

C) espacios intravellosos a arterias a venas


D) venas a espacios intravellosos a arterias
E) venas a capilares placentarios a arterias
4. La placenta humana es una estructura compleja
que sirve como la interfase entre el feto y la
circulacin materna con el fin de permitir las
funciones excretora, respiratoria y nutricional
para el feto. Cul de las siguientes es funcin
de la placenta?
A) permite el paso de molculas pequeas
principalmente y unas cuantas clulas
sanguneas
B) permite que la sangre materna entre a la
circulacin fetal pero no al revs
C) permite el paso nicamente de molculas
grandes
D) permite la mezcla total de las sangres
materna y fetal
E) mantiene la separacin absoluta entre las
circulaciones materna y fetal
5. Cul de las siguientes opciones es cierta con
respecto a la placenta?
A) Las sustancias de alto peso molecular y
sustancias que se unen a protenas cruzan
con facilidad.
B) En la placenta, la sangre fetal se encuentra en lagunas que baan a los capilares
maternos.
C) Los microorganismos infecciosos no pueden cruzar la placenta de la madre hacia
el feto.
D) La placenta desempea algunas de las
funciones de los pulmones, riones e
intestino para el feto.
E) La placenta produce slo gonadotropina
corinica humana (hCG).

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

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6. Una paciente hipertensa crnica se presenta a


consulta por tener movimientos fetales disminuidos. Su cuidado prenatal ha sido espordico,
pero al parecer se encuentra en la semana 37 de
gestacin con un peso fetal estimado de 2 200 g.
Hay preocupacin con respecto a las reservas
placentarias para oxigenar al feto. Cul de
los siguientes permite evaluar esto de manera
directa?
A) perfil biofsico
B) una curva de crecimiento fetal por ultrasonografa
C) ndice lecitina/esfingomielina (L/E)
D) alfa-fetoprotena materna
E) produccin de estriol materno

7. El parto se induce a las 38 semanas debido a


oligohidramnios grave. El producto nace con
una ausencia congnita de la mano izquierda.
Es probable que esto se produzca debido a:
A)
B)
C)
D)
E)

bandas amniticas
corioangioma
anormalidades genticas
traumatismo materno
nudos verdaderos en el cordn umbilical

8. Una paciente diabtica clase D mal controlada


desea una segunda cesrea. Se lleva a cabo una
amniocentesis para verificar la madurez pulmonar antes de programar la ciruga en la semana
37 de gestacin. El ndice L/E fue de 2:1 y no
haba fosfatidil glicerol. Nace un producto que
cursa con sndrome de insuficiencia respiratoria del recin nacido (SIRPRN). La causa ms
probable es:
A) las pacientes diabticas no producen lecitina
B) es posible que se retrase la maduracin
pulmonar fetal en la diabetes materna
C) no se realiz la prueba de la espuma
D) la prueba L/E se realiz en la orina fetal
E) la sangre materna estaba presente en la
muestra
9. Una paciente se presenta en trabajo de parto
con contracciones uterinas regulares. Al revisar
los criterios de fecha gestacional, se determina
lo siguiente:

La fecha de la ltima menstruacin (FUM) la


sita en la semana 36 por edad gestacional estimada (EGE).

En la evaluacin clnica del tamao uterino


en su visita obsttrica inicial se le sita en la
semana 41.
La ultrasonografa realizada en la semana 10 la
coloca en la semana 38.
La ultrasonografa realizada al momento de
presentarse la sita en la semana 35.
El tamao clnico a la presentacin la sita en
la semana 34.
El mdico determina que ella tiene__________
semanas por EGE.
A)
B)
C)
D)
E)

34
35
36
38
41

10. Por lo general, la cabeza fetal es la parte ms


grande del producto. Dependiendo de la posicin de la cabeza conforme entra a la pelvis, el
parto avanzar normalmente o ser distcico
debido a desproporcin cefaloplvica. Cul
es dimetro del plano que corresponde a la
circunferencia ms pequea de la cabeza fetal
normal?
A)
B)
C)
D)
E)

dimetro biparietal
dimetro bitemporal
dimetro occipitofrontal
dimetro occipitomentoniano
dimetro suboccipitobregmtico

11. Durante el ltimo mes de embarazo normal, el


feto crece a una velocidad aproximadamente
de:
A)
B)
C)
D)
E)

100 g/semana
250 g/semana
500 g/semana
759 g/semana
1 000 g/semana

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12. Una paciente primigrvida tiene sangre tipo


A negativo. Se le aplica RhoGAM antenatal a
la semana 28. En la semana 32 cursa con preeclampsia grave y se le induce, resultando
un parto vaginal no complicado. El producto
nace bien y su tipo de sangre es A positivo. Se
encuentra que la madre tiene inmunoglobulinas anti-D en un ttulo de 1:1. Cul de las
siguientes describe mejor qu tanta RhoGAM
debe recibir la paciente?
A) ninguna debido a que ella est sensibilizada
B) una minidosis de RhoGAM
C) 1 dosis de RhoGAM
D) 2 dosis de RhoGAM
E) 3 dosis de RhoGAM

13. Se realiza una cesrea de urgencia a una paciente por desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Debido a una gran placenta anterior, se lesion a sta durante la ciruga. La
madre es Rh negativo. El producto parece anmico y es Rh positivo. Para determinar la cantidad de RhoGAM que requiere administrarse
con el fin de evitar la sensibilizacin, es necesario estimar la cantidad de eritrocitos fetales en
la circulacin materna. Cul de los siguientes
puede establecer una distincin entre los eritrocitos fetales y los maternos?
A)
B)
C)
D)
E)

falta de factor Rh
menores cantidades de hemoglobina
eritrocitos nucleados
resistencia a la lixiviacin cida
la forma

14. La curva de disociacin de oxgeno de la sangre


fetal se encuentra a la izquierda de la curva de
la sangre materna. Cul de los siguientes est
participando?
A) Para cualquier tensin de O2, la hemoglobina fetal (Hb F) se une menos al O2 que
la hemoglobina del adulto (Hb A).
B) En cualquier pH dado, la Hb F se une
menos al O2 que la Hb A.
C) El feto requiere una mayor tensin de O2
que la madre.
D) El O2 debe transferirse con mayor facilidad hacia el feto.
E) Hay ms Hb A que Hb F en el parto.

Preguntas: 618

85

Preguntas 15 a 18

En el tero, el feto existe en un ambiente lleno de agua.


El oxgeno se obtiene de la placenta. Los pulmones fetales estn llenos de lquido amnitico. Dada la menor
tensin de oxgeno de la sangre fetal, la circulacin a
travs del corazn y los pulmones se altera para permitir la liberacin ptima de oxgeno hacia las estructuras
ms crticas. Esta circulacin nica debe convertirse en
minutos durante el parto a un ujo circulatorio tpico
del adulto.

15. A travs de cul de las siguientes estructuras


entra la sangre oxigenada proveniente de la
vena umbilical hacia la circulacin fetal?
A)
B)
C)
D)
E)

conducto arterioso
la vena cava inferior
arteria intraheptica
las venas hepticas menores
seno portal y conducto venoso

16. En el feto cul de los siguientes permite el paso


de la sangre ms oxigenada hacia la circulacin
sistmica?
A)
B)
C)
D)
E)

conducto arterioso
agujero oval
ligamento teres
ligamento venoso
ventrculo derecho

17. En cul de los siguientes se presenta el mayor


contenido de oxgeno dentro de la circulacin
fetal?
A)
B)
C)
D)
E)

aorta
conducto arterioso
conducto venoso
vena cava superior
arterias umbilicales

18. En cul de los siguientes se presenta el mayor


contenido de oxgeno dentro de la circulacin
sistmica fetal?
A)
B)
C)
D)
E)

aorta ascendente
aorta descendente
conducto arterioso
ventrculo izquierdo
vena umbilical

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

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23. Cul de las siguientes sustancias es ms con-

19. Cul de los siguientes describe mejor la coagulacin fetal al nacimiento?


A) muestra un estado de hipercoagulacin
B) slo depende de la actividad plaquetaria
hasta la primera semana de vida cuando
se activan los factores de coagulacin
C) difiere de manera significativa entre los
fetos masculinos y femeninos
D) por lo general es igual que en el adulto
E) muestra una menor coagulacin que en el
adulto de manera importante
20. El feto puede producir anticuerpos inmunitarios. En la sangre fetal al nacimiento (en comparacin con la sangre materna) se presenta por
lo general:
A)
B)
C)
D)
E)

ms inmunoglobulina G (IgG)
concentraciones similares de IgG
ms inmunoglobulina M (IgM)
ms inmunoglobulina A (IgA)
concentraciones similares de IgM

21. Cul de las siguientes es una de las caractersticas del sistema respiratorio fetal?
A) la maduracin anatmica es independiente del volumen de lquido amnitico
B) concentracin alta de surfactante (agente
tensoactivo) a trmino
C) no hay evidencia de movimiento respiratorio hasta el octavo mes de gestacin
D) hay suficiente maduracin normal para
soportar la existencia extrauterina a largo
plazo hacia el final del quinto mes lunar
E) hay lenta aspiracin del lquido amnitico
22. El surfactante pulmonar es crtico para la funcin pulmonar ya que mantiene baja la tensin
superficial en los alvolos y, en consecuencia,
disminuye la presencia de atelectasia y derivacin auriculoventricular (AV). En cul de los
siguientes se forma el surfactante?
epitelio de los bronquios respiratorios
hilio pulmonar
sincitiocitotrofloblasto placentario
neumocitos tipo I de los alvolos pulmonares
E) neumocitos tipo II de los alvolos pulmonares
A)
B)
C)
D)

fiable para que los pulmones fetales estn


maduros?
A)
B)
C)
D)
E)

fosfatidilinositol
fosfatidiletanolamina
fosfatidilglicerol (PG)
fosfatidilcolina
fosfatidilinositol deacilasa

24. Los movimientos respiratorios fetales pueden


ser un indicador del bienestar fetal en el tero.
Cul es el intervalo en que ocurren dichos
movimientos?
A) cada 30 a 60 segundos
B) cada 30 a 60 minutos
C) ocho movimientos respiratorios en dos
horas
D) cada 24 horas con un patrn diurno
E) cada 24 horas relacionados con el movimiento fetal
25. Cul de los siguientes se incluye en las caractersticas del aparato digestivo fetal?
A) atresia esofgica hasta el sptimo mes
lunar
B) falta de cido clorhdrico hasta despus
del parto
C) peristaltismo que inicia alrededor de la
semana 20 de gestacin
D) produccin de meconio slo en el octavo
mes de gestacin
E) deglucin de lquido amnitico hacia la
semana 16 de gestacin
26. Un feto tiene una infeccin que causa hemlisis
aguda. Al nacimiento, el neonato no tiene ictericia pero el hgado est aumentado de tamao.
Cul es la razn por la que no hay ictericia
fetal?
A) El feto tiene una gran capacidad para
conjugar la bilirrubina.
B) El feto produce biliverdina.
C) El hgado tiene valores altos de deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina.
D) El hgado no participa en la produccin
de la sangre fetal.

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E) La depuracin de la bilirrubina no conjugada se lleva a cabo mediante el hgado


materno.

27. Cul de las siguientes relaciones describe


mejor las concentraciones sricas de insulina y
glucosa en el neonato de una madre diabtica
mal controlada en comparacin con el neonato
de una madre euglucmica?

Insulina
A)
B)
C)
D)
E)

alta
igual
baja
alta
baja

Glucosa
baja
igual
baja
alta
alta

Preguntas: 1933

87

30. La interaccin entre la fisiologa materna y la


fetal con relacin a la funcin tiroidea es compleja. Cul de las siguientes es una descripcin
precisa de dicha interaccin?
A) Las hormonas tiroideas (T4 y T3) maternas cruzan rpidamente la placenta.
B) La tirotropina materna cruza con facilidad la placenta.
C) El feto atiroideo tiene retardo del crecimiento al nacer.
D) La tiroides fetal concentra yodo.
E) La placenta sirve como una barrera para
el yodo materno que cruza hacia el feto.
31. Un neonato a trmino nace con genitales externos femeninos normales. Cul de los siguientes no es posible?

28. Cul de los siguientes describe mejor a los


riones fetales?
A) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los tres meses.
B) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los seis meses.
C) No se afectan por la obstruccin de las
vas urinarias en el tero.
D) En caso de estar ausentes, se relaciona
con hipoplasia pulmonar.
E) Slo producen orina normotnica.
29. Cul de las siguientes opciones con respecto a
la hipfisis fetal es correcta?
A) La funcin de la hipfisis anterior depende de la funcin del sistema nervioso central (SNC) restante.
B) La vasopresina arginina es demostrable
slo en forma tarda en el ltimo trimestre del embarazo.
C) Extractos de la hipfisis fetal han mostrado que alivian casi todos los signos
de parkinsonismo, cuando se inyecta en
adultos con dicha enfermedad.
D) El eje hipfisis-tiroides comienza a funcionar en el feto justo antes del nacimiento.
E) Hay un lbulo intermedio hipofisario
bien desarrollado en el feto humano.

A) Hay insensibilidad a los andrgenos.


B) Hay dehidrotestosterona (DHT) funcional.
C) Hay produccin inadecuada de andrgenos.
D) No hay gnadas funcionales.
E) Hay ovarios.
32. Un feto tiene genotipo 46,XY. En etapas tempranas de la embriognesis, el testculo derecho no
se forma (disgenesia). Cules seran los resultados en el desarrollo?
A) desarrollo del conducto mesonfrico derecho
B) desarrollo de un ovario derecho
C) desarrollo del conducto paramesonfrico
derecho
D) fenotipo femenino
E) hermafroditismo verdadero
33. Un feto femenino tiene fusin parcial de los
dos conductos paramesonfricos o de Mller
y falla completa de resorcin septal. Cmo se
denomina la anomala uterina resultante?
A)
B)
C)
D)
E)

tero didelfo
agenesia mlleriana
tero tabicado
tero unicorne
vagina tabicada

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

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INSTRUCCIONES (Preguntas 34 a 37): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin
con letra puede elegirse una vez, ms de una
vez, o no elegirse.
Comprese la edad gestacional adecuada con
el inicio intrauterino de la conducta correspondiente.
A)
B)
C)
D)

34. Estmulos locales provocan estrabismo, abertura de la boca y flexin de los dedos de los
pies.
35. Ocurren movimientos de deglucin y respiratorios.
36. El feto escucha algunos sonidos.

37. El feto responde a los sabores.

10 semanas
14 a 16 semanas
24 a 26 semanas
28 semanas

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Respuestas y explicaciones

1. A) Alrededor de las seis semanas despus de la


concepcin, el trofoblasto tiene 12 a 15 arterias
mayores que invaden profundamente dentro
del miometrio y 20 o ms arterias menores. La
presin generada por estos vasos mayores forza
a la placa corinica fuera de la decidua y forma
12 a 20 cotiledones. Asimismo, la angiognesis
fetal contribuye en forma parcial a la formacin
de los cotiledones.
2. C) Aunque mucho del transporte placentario es
pasivo, un gran nmero de productos metablicos necesarios se transporta activamente contra
un gradiente de concentracin. Esto explica
muchos de los casos de ahorro de nutrientes
del feto, incluso aunque la nutricin materna
sea deficiente. Sin embargo, la PO2 fetal es significativamente menor que la materna. Esta es la
razn por la que se requiere Hb F para facilitar
el transporte del oxgeno en menor concentracin hacia el tejido fetal.
3. B) La sangre arterial materna oxigenada fluye
hacia los espacios intravellososos, intercambiando oxgeno con la sangre fetal a travs de
los tejidos placentarios. Esto se colecta despus
en las venas maternas y reingresa al sistema
vascular materno. Los sistemas vasculares fetal
y materno no mezclan normalmente la sangre
materna con la fetal. La placenta humana es
una placenta hemocorial.
4. A) La placenta permite el paso de pocas clulas
maternas y unas cuantas fetales. Por lo general,
puede haber de 0.1 a 3.0 ml de sangre fetal en la
circulacin materna; sin embargo, no hay paso
libre. Los sistemas deben separarse hasta el
grado en que no puede ocurrir sensibilizacin
materna.
5. D) La sangre fetal se contiene en el lecho vascular fetal en su totalidad y la sangre materna
est en las lagunas. Pequeas cantidades de
sangre fetal y materna cruzan la barrera placentaria, pero no se mezclan libremente.
Espiroquetas (p.ej., Treponema pallidum) pueden

cruzar la placenta y se sabe que as ocurre. La


placenta es un rgano respiratorio y excretor
para el feto y es capaz de producir numerosas
hormonas, que incluyen hCG y lactgeno placentario humano (HPL).
6. A) sta es una serie de valoraciones que utilizan la evaluacin por ultrasonografa y una
prueba de no estrs. Es la nica medida inmediata y directa de la funcin respiratoria placentaria. El estriol puede retardarse en la misma
forma que disminuye el crecimiento fetal. El
ndice L/E es una prueba de la madurez pulmonar del feto, no de la reserva placentaria.
La alfa-fetoprotena srica materna (MSAFP)
es una prueba de tamizaje prenatal para los
defectos del tubo neural. Si bien el retardo en
el crecimiento intrauterino asimtrico puede
resultar de la disminucin de la reserva y se
detecta mediante ultrasonografa, ste no constituye una valoracin inmediata del estado.
7. A) Las bandas amniticas pueden provocar
deformidades fetales graves e incluso amputaciones por la constriccin de las partes fetales.
Se piensa que resultan cuando reas pequeas
del amnios se desgarran y forman bandas duras
a partir de la cicatriz resultante. El fenmeno
tambin se relaciona con oligohidramnios.
Asimismo, se han observado anormalidades
placentarias con el sndrome de bandas amniticas completas.
8. B) En las pacientes diabticas, es posible que el
ndice L/E solo no sea adecuado para predecir
el inicio de SIRPRN. Por tanto, la recomendacin es evaluar en busca de PG como un mejor
indicador de la madurez pulmonar. La orina
fetal podra no tener un ndice L/E alto. La
sangre materna tendra un ndice de L/E menor
en la mayor parte de los casos, ya que tiene
un ndice L/E cercano a 1.4. Las mediciones
bioqumicas pulmonares fetales son predictores menos confiables de la madurez pulmonar
fetal en pacientes diabticas embarazadas mal
controladas.

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

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9. D) Es crtico saber cunto tiempo tiene un


embarazo para determinar el mejor tratamiento.
Tradicionalmente, se utiliza el primer da de la
FUM; sin embargo, con el advenimiento de
la ultrasonografa, que permite la medicin
del feto, el clculo de la edad gestacional se ha
hecho ms certero. Es indispensable comparar
el primer ultrasonido realizado con la fecha de
la ltima menstruacin. Si la estimacin de la
fecha se basa en la ltima menstruacin, est
dentro del error del ultrasonido, entonces se
hace el clculo con la FUM. El error del ultrasonido es cercano a +1 semana para el primer trimestre, +2 semanas en el segundo y +3 semanas
en el tercer trimestre. En vista de que el ultrasonido inicial se realiz en el primer trimestre y
fue dos semanas diferente de la FUM, se utiliza
el clculo realizado mediante ultrasonido. Los
ultrasonidos que se efecten posteriormente
no se usan para cambiar la fecha, pero pueden
servir para estimar la velocidad de crecimiento
fetal. Dado que el ultrasonido y la valoracin
clnica sealan un menor tamao para la EGE
de 38 semanas determinada por el ultrasonido
inicial, es posible que haya preocupacin con
respecto a la restriccin del crecimiento o que
haya un feto de constitucin pequea.
10. E) Una presentacin de vrtice ofrece la circunferencia ms pequea de la cabeza fetal al
pasaje plvico. La circunferencia en este punto
es cercana a 32 cm. El punto ms grande de la
circunferencia (el dimetro occipitofrontal) es
de alrededor de 34 cm. Adems de la circunferencia, la capacidad del feto para adaptarse
la curva plvica depende en gran medida de la
posicin del vrtice en la presentacin, siendo
la posicin ptima una cabeza bien flexionada
en la posicin OA.
11. B) Una buena regla general es que el feto gana
media libra (cerca de 200 g) por semana durante
las ltimas semanas de gestacin. Por supuesto,
en caso de haber insuficiencia placentaria no
hay tal ganancia de peso. En la diabetes mellitus no controlada clases A, B y C, se acelera el
crecimiento durante este periodo. Las formas
ms graves de diabetes (p.ej., F, R o H) pueden
tener enfermedad de vasos pequeos con la
insuficiencia placentaria resultante.
12. C) La RhoGAM consta de inmunoglobulina
anti-D. En vista de que la paciente recibi
RhoGAM slo un mes antes, todava sera
posible detectar algo durante la evaluacin de

RhoGAM posparto. Es indispensable que ella


reciba 1 mpula de RhoGAN, a menos que las
pruebas determinen una hemorragia extensa
materno-fetal, que es poco probable en un parto
vaginal no complicado.

13. D) Algunos cuantos eritrocitos pueden detectarse en la circulacin materna mediante la


prueba de Kleihauer-Betke, que utiliza las clulas fetales resistentes a la lixiviacin cida para
su identificacin. Eritrocitos fetales pueden
presentarse y funcionar en valores inferiores
de pH con respecto a los eritrocitos del adulto.
Los eritrocitos fetales tienen menos de dos terceras partes de la vida de los eritrocitos adultos. Asimismo, los eritrocitos fetales tambin
pueden estar nucleados. La nucleacin ayuda
a identificar los eritrocitos fetales en un frotis.
Esta nucleacin desaparece en etapas tempranas del embarazo normal. Por tanto, las clulas
fetales se parecen a los reticulocitos.
14. D) El pH del feto es ligeramente inferior que el
pH materno. La diferencia en la afinidad por el
O2 es muy pequea in vivo. El feto vive en una
concentracin de O2 ms baja con una hemoglobina afn al oxgeno (Hb F), que permite el
transporte de oxgeno hacia los tejidos fetales a
pesar de una tensin de oxgeno materno muy
baja. Aunque la Hb A comienza a producirse en
el primer trimestre, la Hb F todava se mantiene
como la forma dominante en el momento del
parto.
15. E) La vena umbilical viene de manera directa
desde la placenta y distribuye sangre altamente
oxigenada hacia el hgado, el sistema portal y
la vena cava inferior. La vena umbilical entra al
feto y se divide de inmediato dentro del seno
portal (que lleva sangre hacia las venas hepticas) y el conducto venoso (que lleva sangre
hacia la vena cava). El conducto arterioso
conecta la vasculatura pulmonar fetal con la
aorta fetal (fig. 7-1).
16. B) El agujero oval permite que la sangre oxigenada entre al lado izquierdo del corazn. Los
ligamentos mencionados se encuentran despus del nacimiento y representan vasos ocluidos de la circulacin fetal. Sin embargo, antes
del nacimiento, sirven como un mecanismo
de derivacin que hace posible la oxigenacin
fetal. El conducto arterioso permite el flujo del
ventrculo derecho para que ingrese a la circulacin sistmica despus del arco artico.

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Respuestas: 917

91

Vena cava superior


3 Conducto arterioso
Aorta
2 Agujero oval

Vena cava inferior

1 Conducto venoso

Sangre oxigenada

Seno portal
Vena portal

Sangre desoxigenada

Vena umbilical
Arterias umbilicales

Arterias hipogstricas

Placenta

Figura 71. Circulacin fetal.


(Reproducido con autorizacin de Cunningham FG y col. Williams Obstetrics, 21st ed. New York; McGraw-Hill, 2001).

17. C) La sangre venosa fetal de la placenta tiene


el contenido de oxgeno ms alto. Esto es cierto
porque la sangre venosa fetal en el conducto
venoso tiene la oxigenacin recibida ms
reciente. No se presenta la oxigenacin fetal

pulmonar hasta que el neonato respire por primera vez. La vena cava superior tiene sangre
con dficit de oxgeno. El conducto arterioso y
la aorta tienen sangre mixta que eventualmente
va a las arterias umbilicales.

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

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18. E) La vena umbilical siempre tiene la mayor


concentracin de oxgeno. La siguiente estructura que contiene una concentracin elevada de
oxgeno en la circulacin sistmica es la aorta
ascendente antes de la insercin del conducto
arterioso. Las arterias que irrigan al cerebro
fetal se ramifican de dicha parte de la aorta
ascendente, lo que permite que la sangre con
la concentracin ms alta de oxgeno se derive
principalmente hacia el cerebro. El ventrculo
izquierdo no es parte de la circulacin sistmica.
19. E) Es factible que la coagulacin fetal y de la
etapa temprana neonatal se altere debido a que
el feto tiene una concentracin baja de los factores II, VII, IX, X, XI, XII y XIII y fibringeno.
Se administra vitamina K a los recin nacidos
para estimular los factores de coagulacin liposolubles. La madre es quien est en un estado
de hipercoagulacin.
20. B) La IgG cruza con facilidad la placenta a
partir de la semana 16 de gestacin. Al nacimiento, las concentraciones de IgG fetal y
materna son iguales porque la mayor parte de
la IgG presente es por difusin materna. La IgM
no puede cruzar y un feto normal (no infectado) la produce en muy pocas cantidades. No
se produce IgA y despus ser absorbida por el
intestino fetal a partir del calostro en cantidades
pequeas a moderadas. En trminos normales,
el feto tiene menores concentraciones de IgM e
IgA que la madre.

21. B) El surfactante, que disminuye la tensin


superficial de los alvolos, no se encuentra en
cantidades altas sino hasta cerca del trmino.
La respiracin fetal de lquido amnitico est
presente en forma temprana en el embarazo
y puede ser un indicador de bienestar fetal.
El lquido amnitico es el medio que permite
la expansin de los pulmones antes del nacimiento. De hecho, la rotura prematura de membranas en una edad gestacional temprana (<24
semanas) con la produccin de oligohidramnios
interfiere con el proceso de respiracin normal
y, en consecuencia, el desarrollo pulmonar. Si
est gravemente afectado, el feto puede tener
hiperplasia pulmonar con un mayor riesgo de
muerte neonatal.
22. E) Hay ms de 40 tipos de clulas en el pulmn
fetal. El surfactante es especfico a los neumocitos tipo II de los alvolos. El surfactante se

produce en los cuerpos lamelares de estas clulas. La presencia de una interfase aire-tejido
conforme el recin nacido lleva a cabo su primera respiracin, permite que el surfactante
se desenvuelva de los cuerpos lamerales y
revista al alvolo, por lo que evita el colapso
alveolar. Es la capacidad de los pulmones para
producir surfactante y no dejarlo en el tero lo
que establece la madurez pulmonar despus
del nacimiento.

23. C) Los primeros cuatro son componentes del


surfactante maduro. El 50% del surfactante se
compone de fosfatidilcolina, pero la presencia
de PG parece tener una participacin crucial en
la prevencin de insuficiencia respiratoria del
neonato. Su presencia es casi una garanta de
madurez pulmonar fetal.
24. B) Los movimientos respiratorios fetales
pueden observarse de manera espordica en el
feto humano normal. Se presentan alrededor de
cada 30 a 60 minutos. La asfixia parece reducir
la frecuencia de movimientos respiratorios fetales. Ocho movimientos en dos horas se refieren
al patrn de la cuenta de patadas fetales, que se
palpan para sentirse tranquilos.
25. E) El feto tiene perstaltismo hacia la semana
11 de gestacin y deglute lquido amnitico a
partir de la semana 16 en adelante. No debe
haber atresia esofgica debido a que la consecuente incapacidad para deglutir en forma
eficaz provoca el desarrollo de hidramnios. El
cido gstrico y el meconio continan producindose desde etapas tempranas, aunque un
neonato pretrmino puede tener deficiencia
transitoria de enzimas digestivas.
26. E) Debido a la falta relativa de enzimas, el
hgado conjuga mal la bilirrubina. Parte de ella
se excreta hacia el colon donde se oxida a biliverdina y da color al meconio. Sin embargo, la
bilirrubina no conjugada se transporta a travs
de la placenta y se depura mediante el hgado
materno, lo que evita la ictericia fetal. La icteria neonatal aparece horas a das despus del
nacimiento a causa de la escasa capacidad
del hgado neonatal para conjugar la bilirrubina y excretarla a travs de los intestinos.
El hgado fetal es activo en la produccin de
sangre en etapas tempranas del embarazo,
de ah el crecimiento heptico en este caso.
La deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina
participa poco en el metabolismo intermedio.

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La concentracin fetal de glucgeno es de dos


a tres veces la de adulto.

27. A) Los valores de insulina se incrementan en


los neonatos de madres diabticas. De hecho,
concentraciones altas de insulina pueden causar
una estrepitosa cada de la glucosa srica del
neonato, lo que provoca que sea metablicamente inestable. sta es la razn por la cual se
realiza un tamizaje poco despus del nacimiento
a todos los recin nacidos de madres diabticas
y neonatos macrosmicos (potencialmente no
diagnosticados de madres diabticas) y en las
siguientes horas en busca de hipoglucemia.
28. D) El nmero y funcin de los glomrulos
pueden utilizarse con un ndice aproximado de
madurez fetal. La concentracin de creatinina
en el lquido amnitico refleja la funcin renal.
La produccin mxima de orina fetal es cercana
a 650 ml/da de solucin hipotnica. Con frecuencia, la produccin de orina fetal disminuye
en neonatos con retardo en el crecimiento. Los
riones fetales no pueden concentrar la orina
en forma importante hasta despus del parto.
La obstruccin intrauterina de las vas urinarias fetales puede causar dao grave a los
riones fetales. La ausencia de riones fetales
resulta en oligohidramnios grave e hipoplasia
pulmonar y es incompatible con la vida. Muchos
de estos neonatos tienen una entidad nosolgica
especfica llamada sndrome de Potter.
29. E) El control de la secrecin hipofisaria anterior fetal es independiente de la maduracin
del SNC. La vasopresina se produce desde el
primer trimestre en adelante en el feto. El lbulo
intermedio de la hipfisis est bien desarrollado
en el feto y produce hormona estimulante de
los melanocitos y beta-endorfinas. Es posible
que el extracto hipofisario fetal sea importante
en el tratamiento del parkinsonismo, pero no
es as en el momento actual. El eje hipfisistiroides funciona a partir del primer trimestre
en adelante.
30. D) En trminos generales, la placenta sirve
como una barrera a la tirotropina y hormonas
tiroideas maternas. El feto concentra yodo de
manera muy eficaz, por lo que es necesario
evitar el uso de yodo radioactivo y medicamentos que contengan grandes cantidades de yodo.
Hay una accin limitada de la hormona tiroidea
durante la vida fetal. El feto atiroideo tiene un
crecimiento normal aparente en el nacimiento.

Respuestas: 1837

93

Esta es la razn por la cual todos los neonatos


son sometidos en la primera semana de vida a
un tamizaje de la funcin tiroidea.

31. B) Se requieren andrgenos funcionales con


receptores andrognicos activos para el desarrollo masculino fenotpico. En presencia de
andrgenos inactivos (sndrome de insensibilidad andrognica), ausencia de gnadas (disgenesia gonadal), produccin inadecuada de
andrgenos o de ovarios con funcin normal,
el fenotipo del neonato ser femenino incluso
aunque pueda tener cromosomas 46,XY.
32. C) La sustancia inhibidora mlleriana (MIS) es
activa slo en el rea inmediata. Por tanto, la
ausencia de un testculo en el lado derecho significa que no habr MIS, los conductos mllerianos (paramesonfricos) se desarrollan y el
conducto wolffiano (mesonfrico) involuciona.
Debido a que est presente DHT proveniente del
testculo izquierdo, los genitales externos sern
masculinos; en consecuencia, el neonato tendr
un fenotipo masculino. En vista de que hubo
disgenesia gonadal, no hay ovario derecho.
33. A) La formacin de un sistema reproductor
femenino interno normal requiere la fusin de
los dos conductos mllerianos y despus la
reabsorcin del tabique resultante para formar
una sola cavidad uterina y un solo cuello uterino. La agenesia vaginal es una falla de los
productos mllerianos para elongarse hasta el
nivel del seno urogenital. Un tabique vaginal se
forma cuando hay un defecto de reabsorcin del
tabique. Un tero tabicado tiene una fusin exitosa de los conductos mllerianos, pero reabsorcin incompleta del tabique. El tero unicorne
resulta de la agenesia de uno de los conductos
mllerianos. Un tero didelfo resulta cuando
hay fusin parcial y defecto de resorcin completa del tabique. Esto tiene como consecuencia
dos cavidades y dos cuellos uterinos.
34-37. (34-A, 35-B, 36-C, 37-D) A las 10 semanas, los
estmulos locales evocan estrabismo, abertura
de la boca, cierre de los dedos de las manos
y flexin de los dedos de los pies. Hacia la
semana 16, el feto puede deglutir y tiene respiracin espontnea. A las 24 semanas o ms,
comienza la succin as como la percepcin de
algunos sonidos. A las 28 semanas de gestacin,
el feto responde a la ingesta materna de algunas sustancias, lo que indica la presencia del
sentido del gusto.

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CAPTULO 8

Atencin prenatal
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. En todo el mundo, cul de los siguientes es el
problema ms frecuente durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

diabetes
preeclampsia
enfermedad cardaca
infecciones de vas urinarias (IVU)
anemia por deficiencia de hierro

2. Cules de las siguientes pertenecen a las


causas ms importantes de mortalidad materna
en Estados Unidos de Norteamrica
A) infeccin, cardiomiopata y enfermedad
vascular cerebral
B) accidentes por vehculo automotor, homicidio y suicidio
C) embolia, hipertensin y embarazo ectpico
D) complicaciones relacionadas con aborto y
anestesia
E) virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) e infecciones relacionadas a la
inmunodeficiencia
3. Cul de los siguientes mtodos permite calcular mejor la fecha probable de parto de un
embarazo humano?
A) agregar 254 das a la fecha de inicio de la
ltima menstruacin (FUM)
B) contar 10 meses lunares a partir del
momento de la ovulacin

C) contar 40 semanas a partir del primer da


de la FUM
D) contar 280 das a partir del ltimo da de
la FUM
E) agregar 256 das a la fecha de aumento
de la hormona luteinizante (LH) urinaria
cuando se detecte mediante una prueba
casera
4. La FUM fue junio 30. La fecha probable de
parto (FPP) es aproximadamente:
A)
B)
C)
D)
E)

marzo 23
abril 7
marzo 28
abril 23
marzo 7

5. El embarazo puede presentarse durante un


perodo de amenorrea como la lactancia o despus de suspender mtodos hormonales de
anticoncepcin. En tal situacin, de los siguientes cul es el mtodo para la determinacin
ms certera de la fecha estimada de parto?
A) obtenerla a partir de que empieza la
hipersensibilidad mamaria o los mareos
matutinos
B) evaluar el tamao uterino mediante
exploracin fsica
C) contar 280 das a partir de la primera
prueba positiva de embarazo
D) preguntar a la paciente cuando sinti, por
primera vez, que estaba embarazada
E) obtener la biometra fetal mediante ultrasonografa antes de la semana 20

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8: Atencin prenatal

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6. A una paciente de 24 aos de edad que tiene


signos y sntomas de litiasis renal se le realizar
una urografa excretora como parte de la investigacin urolgica. Cul de los siguientes debe
determinarse antes de proceder con el estudio?

sales de amoniaco
poner a la paciente sobre su costado
oxgeno mediante una mascarilla
frmacos intravenosos (IV) para aumentar
la presin arterial
E) solucin salina IV
A)
B)
C)
D)

A) si est utilizando anticoncepcin


B) si ella est en la fase folicular de un ciclo
menstrual
C) si es sexualmente activa
D) si tiene antecedentes de hijos con defectos
al nacimiento
E) si ella pudiera estar embarazada

10. Una mujer en etapa temprana del embarazo est


preocupada debido a que ha observado numerosos ndulos pequeos en la arola de ambas
mamas. No hay otros hallazgos. Cul de los
siguientes debe ser el tratamiento inmediato?

7. Una primigrvida que tiene 24 semanas de


embarazo expresa su preocupacin acerca
de la normalidad de su feto, despus de saber
que una amiga cercana acaba de parir a un neonato con hidrocefalia. Cul de los siguientes
detalles acerca de la hidrocefalia debe incluirse
en la asesora?

A) tranquilizarla despus de una exploracin


completa
B) aspiracin con aguja de los ndulos
C) biopsias con retiro de las lesiones
D) mamografa
E) bsqueda de anticuerpos contra el virus
de herpes simple tipo II

A) ocurre de manera espontnea en 1 de


cada 500 embarazos
B) tiene origen multifactorial
C) por lo general es un defecto aislado
D) puede curarse mediante la colocacin
intrauterina de derivaciones
E) es posible identificarla en forma temprana desde la semana 10 de gestacin
8. La altura del fondo uterino, parte de la exploracin obsttrica, se realiza desde el borde
superior de la snfisis del pubis hasta la parte
superior del fondo. Cmo se mide?
A) mediante calibradores, aproximando la
semana de gestacin
B) en pulgadas, aproximando el mes lunar
de gestacin
C) en centmetros y dividirlo entre 3.5,
aproximando el mes lunar de gestacin
D) en centmetros, aproximando las semanas
de gestacin ms all de las 18 semanas
E) mediante calibradores en centmetros, que
pronostica el peso fetal
9. Conociendo la fisiologa materna normal,
cul de los siguientes podra utilizarse si una
paciente de 38 semanas se desmaya mientras
est en posicin supina en la mesa de exploracin?

11. Las pruebas inmunitarias de embarazo pueden


detectar la gonadotropina corinica humana
(hCG) en la orina a partir de la siguiente concentracin:
A)
B)
C)
D)
E)

2 UI/L
20 UI/L
100 UI/L
200 UI/L
1 000 UI/L

12. Cul de los siguientes es cierto con respecto


a frotis de Pap tomados del cuello uterino
durante un embarazo normal?
A) Deben ser parte de los cuidados obsttricos rutinarios.
B) Estn indicados slo en pacientes con
riesgos evaluados clnicamente.
C) Son difciles de interpretar debido a los
cambios gestacionales.
D) Es un reemplazo costo-eficaz para los cultivos en caso de infecciones de transmisin sexual (ITS).
E) Es probable que induzcan irritacin
uterina.
13. Cul de los siguientes pudieran provocar la
mayor preocupacin al evaluar los factores de
riesgo en el embarazo?

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A) edad materna de 39 aos


B) edad materna de 17 aos, con menarquia
a los 13 aos
C) antecedentes de cuatro partos normales
D) antecedentes de quiste dermoide ovrico
que se extirp cuatro aos atrs
E) un dimetro diagonal conjugado plvico
de 12 cm, medido clnicamente

14. A una mujer con cuatro semanas de gestacin


se le realiz una serie gastrointestinal (GI) superior y est preocupada por los posibles efectos
de la radiacin sobre el feto. Se le informa que
el riesgo de retardo mental en el feto es mayor
durante la siguiente fase de embarazo:
A)
B)
C)
D)
E)

etapa de implantacin desde el da 0 al 9


de la 1 a la 8 semana de gestacin
de la 8 a la 15 semana de gestacin
de la 15 a la 25 semana de gestacin
en el ltimo trimestre

15. Cul de los siguientes es posible establecer


correctamente al orientar a una mujer de 34
aos de edad con 12 semanas de gestacin
acerca de los riesgos de defectos cromosmicos
en el feto?
A) Hay poco que preocuparse con respecto
al sndrome de Down antes de los 35 aos
de edad.
B) La edad paterna es muy importante como
causa de sndrome de Down.
C) La alfa-fetoprotena srica materna
(MSAFP) es una prueba muy especfica
para el sndrome de Down.
D) El tamizaje para el sndrome de Down
puede mejorarse mediante la evaluacin
del lquido amnitico y la concentracin
de acetilcolinesterasa.
E) La eficacia del tamizaje para el sndrome
de Down mejora al agregar estriol, inhibina A y la concentracin de hCG a la determinacin de MSAFP (tamizaje cudruple).
16. Cul de los siguientes es el signo o sntoma
ms preocupante de trastorno grave en etapas
tardas del embarazo?
A) tobillos hinchados
B) estreimiento
C) cambios visuales

Preguntas: 620

97

D) nicturia
E) agruras

17. En etapas tardas del embarazo cul de los


siguientes sugiere una enfermedad de las vas
urinarias?
A) disminucin de la creatinina srica
B) incapacidad para excretar orina concentrada despus de 18 horas sin lquidos
C) glucosuria
D) dilatacin de los urteres
E) disminucin de la depuracin de creatinina
18. Cul de los siguientes es cierto con respecto a
la prueba de VIH durante el embarazo?
A) No debe ofrecerse a pacientes en las
poblaciones de bajo riesgo.
B) Se requiere tamizaje universal por ley.
C) Se lleva a cabo de manera rutinaria sin el
consentimiento de la paciente en instalaciones federales que sirven a poblaciones
de alto riesgo.
D) Se lleva a cabo slo a solicitud de la
paciente.
E) Se recomienda el tamizaje universal con
la notificacin a la paciente.
19. Cul de los siguientes debe incluirse en los
procedimientos rutinarios de tamizaje en la
primera visita prenatal para una primigrvida
de 35 aos de edad con una edad gestacional
estimada (EGE) de ocho semanas?
A)
B)
C)
D)
E)

prueba cudruple
prueba de glucosa de una hora
antecedentes familiares
titulacin de toxoplasma
ultrasonografa

20. Cul de los siguientes hallazgos fetales se relaciona con MENOR frecuencia con otras anomalas congnitas?
A)
B)
C)
D)
E)

onfalocele
gastrosquisis
hernia diafragmtica
atresia duodenal
valor posuretral

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8: Atencin prenatal

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21. Cul de los siguientes factores NO se mide


como parte del perfil biofsico (PBF)?
A) volumen del lquido amnitico
B) una prueba con estrs durante la contraccin (PEC)
C) una prueba sin estrs (PSE)
D) movimientos respiratorios fetales
E) movimientos de los miembros fetales

22. A una mujer embarazada no conocida como


diabtica, que tiene 26 semanas de gestacin,
se le practic una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) de 50 g con un valor de glucosa en
sangre de una hora de 144 mg/dl. En otra PTG
oral de seguimiento, de 100 g a las tres horas,
los valores plasmticos de glucemia en ayunas
fueron de 102; a la hora, 180; dos horas, 162, y
tres horas, 144. Qu es lo que debe hacer el
mdico tratante?
A) iniciar la dieta recomendada por la
American Diabetes Association (ADA) y
vigilar la glucosa diaria
B) repetir la PTG al principio o mediados del
tercer trimestre
C) iniciar la administracin de hipoglucemiantes orales en la dieta
D) llevar a cabo una PEC

E) tratar a la paciente como si fuera un


embarazo normal

23. Cul de los siguientes es el mejor mtodo para


diagnosticar embarazo gemelar de manera
segura y confiable?
A)
B)
C)
D)
E)

ultrasonografa
maniobras de Leopold
auscultacin
radiografas
escaneo con tomografa computarizada
(TC)

24. Utilizando el grfico de la figura 8-1, cul de


los siguientes es CIERTO?
A) El grfico no satisface los criterios de
reactividad.
B) Un feto con este patrn est en riesgo de
muerte fetal en el tero en la siguiente
semana.
C) El patrn demuestra variabilidad a corto
plazo, pero no a largo plazo.
D) El patrn es frecuente durante el ciclo de
sueo del feto.
E) Un grfico del mismo feto, tomado cierto
tiempo despus, puede mostrar la ausencia de aceleraciones que indiquen el ciclo
de sueo fetal.

Figura 81. Grfico de PSE


(Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and
Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003).

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25. Cul de las siguientes evaluaciones es la ms


importante en la visita clnica inicial de las que
se realizan durante la atencin prenatal rutinaria en un embarazo normal?
A) medicin sistemtica del fondo uterino
B) determinacin de la edad gestacional
C) determinacin de la presin arterial
materna
D) examen general de orina materna
E) peso materno

26. Hay buena evidencia de que una mujer que da a


luz a un neonato con un defecto del tubo neural
(DTN) puede reducir sustancialmente el riesgo
de recurrencia al tomar durante el periodo periconcepcional un complemento que contenga
cido flico. Cul es la cantidad recomendada
para dicha mujer?
A)
B)
C)
D)
E)

0.4 mg
0.8 mg
1.0 mg
4 mg
8 mg

27. Cul de las siguientes es la causa ms importante de prdida del embarazo?


A)
B)
C)
D)
E)

anticoncepcin
bitos
mortalidad neonatal
muertes fetales intrauterinas
aborto

28. Si una paciente aumenta de peso con rapidez


durante el embarazo, cul de los siguientes
debe llevarse a cabo primero?
A) administrar diurticos
B) determinar si el aumento de peso se debe
a edema o grasa
C) restringir su dieta en forma importante
D) estimular la prctica de ejercicio vigoroso
E) reposo en cama
29. Una mujer de 18 aos de edad, soltera, obesa,
sedentaria (Gesta 1, para 0) es vista por primera
vez para atencin prenatal a las 16 semanas de
gestacin. Sus antecedentes no son importantes y ella dice que cuenta con buena salud. Sus
antecedentes dietticos incluyen una ingesta
con gran contenido de carbohidratos sin el

Preguntas: 2132

99

consumo de verduras frescas. La exploracin


fsica se encuentra dentro de lmites normales, excepto que est un poco plida. Cul de
los siguientes debe incluirse en la orientacin
nutricional sugerida?

A) una dieta estricta para mantener su peso


habitual
B) 25 a 30 g de protena en la dieta diaria
C) una ingesta de 1 200 caloras al da
D) complemento den cido flico
E) una hora de ejercicio aerbico vigoroso
cuando menos una hora al da
30. Una primigrvida de 19 aos de edad con FUM
incierta se presenta para atencin prenatal. El
mdico intenta estimar la edad gestacional.
El fondo uterino es palpable a nivel de la snfisis del pubis y los ruidos cardacos fetales son
audibles mediante Doppler electrnico. En base
a esta informacin, la edad gestacional aproximada es de:
A)
B)
C)
D)
E)

8 semanas
12 semanas
16 semanas
20 semanas
24 semanas

31. Una mujer de 28 aos de edad (Gesta 3, para 1,


abortos 1) a las 30 semanas de gestacin informa
de la presencia de algunas contracciones intermitentes recientes. Cul de los siguientes se
correlaciona con el mayor riesgo de un parto
pretrmino?
A) la paciente es fumadora (medio paquete
de cigarrillos al da)
B) antecedente de parto previo de 32 semanas
C) antecedente de colposcopia
D) antecedente de Chlamydia trachomatis
E) aborto espontneo previo de 8 semanas
32. Una mujer de 32 aos de edad (Gesta 2, para
1) inicia su atencin prenatal a las 8 semanas
de gestacin. Cul de los siguientes es el ms
preocupante de un resultado obsttrico malo?
A) rastros de proteinuria en una tira reactiva
en orina
B) presin arterial de 144/92

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8: Atencin prenatal

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C) ruidos cardacos fetales inaudibles


mediante Doppler electrnico
D) estatura materna de 1.57 m
E) la presencia de secrecin parecida al
requesn, que es semejante a Candida, al
realizarse exploracin mediante espejo
vaginal

33. Cul es el rango de semanas despus de la


FUM en que el ultrasonido es ms certero para
calcular la fecha de un embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

entre las semanas 2 y 4


entre las semanas 7 y 9
entre las semanas 12 y 14
entre las semanas 19 y 21
entre las semanas 30 y 32

34. Cul es el rango de semanas despus de la


FUM en que el ultrasonido es ms til para evaluar la anatoma fetal?
A)
B)
C)
D)
E)

entre las semanas 2 y 4


entre las semanas 7 y 9
entre las semanas 12 y 14
entre las semanas 19 y 21
entre las semanas 30 y 32

35. Los nutrientes que se requieren en cantidades


crecientes durante el embarazo incluyen todos
los siguientes, excepto:
A)
B)
C)
D)
E)

hierro
vitamina D
vitamina A
calcio
cido flico

36. En comparacin con embarazos nicos (un solo


producto), los embarazos gemelares tienen un
mayor riesgo de todos los siguientes, excepto:
A)
B)
C)
D)
E)

hipertensin inducida por embarazo


cesrea
distocia de hombro
muerte perinatal
anomalas congnitas

37. En cul de las siguientes enfermedades o malformaciones se ha demostrado que los ajustes
preconcepcionales a la dieta tienen un impacto
profundo?

A)
B)
C)
D)
E)

Tay-Sachs
preeclampsia
pie equino varo
diabetes mellitus
fibrosis qustica

38. Cul de los siguientes debe prescribirse para


la mujer embarazada promedio?
A) un incremento no mayor de 6.8 a 9 kg (15
a 20 libras) durante el embarazo
B) complemento de hierro, adems de las
vitaminas prenatales
C) continuar ejercicio moderado
D) baos calientes en tina con jacuzzi para
relajarse
E) duchas vaginales de agua con vinagre en
el tercer trimestre

INSTRUCCIONES (Preguntas 39 a 55): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin
con letra puede elegirse una vez, ms de una
vez, o no elegirse.
Preguntas 39 a 42
Durante la atencin prenatal, la historia clnica suele
determinar la necesidad de llevar a cabo pruebas
generales (tamizaje) en busca de anormalidades poco
frecuentes. Comprese la medida de laboratorio con
la anormalidad para la cual sirve una prueba de este
tipo.

A)
B)
C)
D)
E)

acetilcolinesterasa
electroforesis
hexosaminidasa A
Delta F 508
hemoglobina glucosilada

39. Tay-Sachs
40. Talasemia
41. Fibrosis qustica
42. Defectos del tubo neural

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Preguntas 43 a 47

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Durante la evaluacin prenatal, la ultrasonografa se ha


convertido en un procedimiento frecuente. Comprese
el hallazgo especco por ultrasonido con la anormalidad que suele relacionarse:

A)
B)
C)
D)
E)

defecto intraventricular
defecto del tubo neural
atresia duodenal
sndrome de Potter
talasemia

43. Ausencia de riones

C)
D)
E)
F)
G)

Preguntas: 3355

101

espina bfida
defectos del cuero cabelludo
aborto
bito
ninguno de los anteriores

48. Fluoxetina
49. Resina de podofilina
50. Ofloxacina
51. Captopril

44. Signo del pltano

52. cido valproico

45. Signo del limn

53. Isotretinoina

46. Signo de burbuja doble

54. Metimazol

47. Hidropesa fetal

55. Misoprostol

Preguntas 48 a 55
A) anormalidades craneofaciales
B) anomala de Ebstein

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Respuestas y explicaciones

1. E) En Estados Unidos de Norteamrica, la


mujer promedio tiene depsitos de hierro
menores de 1 g. Esta cantidad se requiere para
el aumento del volumen sanguneo materno
y el crecimiento fetal durante el embarazo. Las
mujeres desnutridas tienen incluso una mayor
deficiencia. Es indispensable administrar hierro
durante y por muchos meses despus del embarazo.
2. C) La muerte materna es el fallecimiento de
una mujer debido a una causa relacionada
con el embarazo durante el mismo o en los
siguientes 42 das despus del trmino. Una
muerte materna directa es el resultado de complicaciones obsttricas del embarazo, parto o
el puerperio. Una muerte materna indirecta
no se relaciona a causas obsttricas, sino que
puede agravarse por los cambios fisiolgicos de
la gestacin. Los estudios varan respecto a las
causas ms frecuentes de muerte materna, pero
de manera colectiva la embolia, la hipertensin
y el embarazo ectpico representan casi el 50%
de las muertes maternas directas. La mortalidad materna, junto con otras estadsticas de los
resultados de la gestacin, es una medida de la
efectividad de los cuidados obsttricos.
3. C) Cuando se calcula la fecha probable de parto
(FPP) utilizando la fecha de ltima menstruacin (FUM), es indispensable tomar en cuenta
la duracin del ciclo normal de la paciente. Si
es de ms de 28 das, la FPP ser ms all de
la fecha calculada mediante la FUM que con
respecto a la calculada mediante la regla de
Ngele. A partir de la FUM, la gestacin dura
280 das, mientras que a partir de la concepcin, es de 266 das.
4. B) La regla de Ngele permite la estimacin
rpida de la fecha probable de parto. A partir
de la FUM, se agregan siete das, se restan
tres meses y se agrega un ao. Funciona para
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la paciente con ciclos mensuales regulares y


buena evocacin de las fechas.
5. E) Una FUM certera, bien documentada, en
una mujer con ciclos menstruales regulares normales, es un medio excelente para determinar
la edad gestacional y estimar la fecha de parto.
Sin esto, el personal de salud debe confiar en
otra informacin clnica para establecer la duracin del embarazo. El medio ms adecuado es
una ultrasonografa que se realice en forma
temprana, de preferencia en el primer trimestre
(longitud coronilla-rabadilla) o, cuando menos,
la biometra que se realiza antes de la semana
20 de gestacin. La valoracin del tamao uterino, en caso de que un obstetra clnico experimentado la realice en el primer trimestre,
puede tambin proporcionar una estimacin
precisa, pero es preferible la medicin objetiva
mediante una ultrasonografa objetiva.
6. E) Es indispensable determinar siempre si la
paciente est embarazada antes de solicitar
radiografas diagnsticas en cualquier mujer en
edad reproductiva. Si bien la radiacin mutagnica es poco probable por dosis bajas, los efectos acumulados pueden ser ms dainos.
7. B) La hidrocefalia se presenta en cerca de
1/2 000 nacimientos y puede deberse a neoplasias, infecciones (como toxoplasmosis) o
herencia gentica, con frecuencia por los mecanismos que producen estenosis del acueducto.
Suele encontrarse junto con otras anomalas
neurolgicas o sistmicas. El ultrasonido ha
facilitado mucho la capacidad para diagnosticar hidrocefalia in utero al utilizar el tamao
absoluto de ms de 10 mm de la aurcula ventricular lateral, o un ndice de ms de 50%
del ancho del ventrculo lateral con respecto
al ancho hemisfrico del cerebro. Si bien se ha
intentado la ciruga correctiva, los resultados
son desalentadores.

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8. D) La medicin del fondo uterino es un componente rutinario de la atencin prenatal Las


mediciones repetidas pueden permitir al obstetra la deteccin de una falla en el crecimiento
fetal. El conocimiento preciso de la edad del feto
es esencial para el tratamiento obsttrico adecuado.
9. B) El sndrome hipotensivo supino puede corregirse al cambiar de posicin al tero grvido
fuera de la vena cava y de la aorta, ya sea por
presin lateral o mediante el cambio de posicin
de la paciente. Por lo general, es innecesaria la
administracin de lquidos o vasopresores.
10. A) Los tubrculos de Montgomery son glndulas sebceas hipertrofiadas y que se presentan
normalmente durante el embarazo. No es necesaria una evaluacin ms all de esto. La presencia de una masa en el parnquima mamario
obligara a dar tratamiento a la paciente, embarazada o no.
11. B) El rango inferior para detectar hCG ha cado
sorprendentemente en aos recientes. Debido a
su sensibilidad, es posible utilizar pruebas de
embarazo para detectar valores bajos de hCG.
Pruebas ms sensibles mejoraron de manera
importante la capacidad para diagnosticar un
embarazo. Las pruebas ahora son baratas, especficas, sensibles y muy certeras.
12. A) Es indispensable que a toda paciente embarazada, sin importar su edad, se le realice un
frotis de Pap como parte del trabajo rutinario.
Las determinaciones sistemticas de cuidados
para la salud deben realizarse durante la gestacin.
13. A) Las mujeres de ms edad tienen un mayor
riesgo durante el embarazo debido a anormalidades cromosmicas, con frecuencia debido a
falta de disyuncin. Tambin tienen un mayor
nmero de anormalidades relacionadas con la
edad avanzada, como hipertensin. Las mujeres muy jvenes tambin tienen un mayor
riesgo de problemas durante el embarazo. Esto
es particularmente cierto en menores de 16 aos
de edad y, en particular, si el embarazo se present antes de transcurrir dos aos con respecto
a la menarquia. Los partos normales no constituyen un problema, pero el antecedente de
partos anormales, como un parto pretrmino y

Respuestas: 115

103

una cesrea, son de inters. La presencia de un


quiste ovrico que se trat de manera adecuada
es poco relevante para los riesgos de un embarazo actual. Un dimetro conjugado diagonal
de 12 cm es normal.

14. C) Los datos de sobrevivientes de la bomba atmica muestran que el mayor riesgo de retardo
mental debido a radiacin se presentan cuando
se expone al feto en las semanas 8 a 15 de gestacin y virtualmente no hay riesgo con dosis
pequeas (es decir, <5 rads) antes de la semana
8 o despus de la semana 25 de gestacin. Si
una mujer se expone en el periodo de preimplantacin, 0 a 9 das, un fenmeno de todo
o nada se presenta, ya sea con la prdida del
embarazo o con un feto que no se encuentra
afectado.
15. (E) Si bien el riesgo de sndrome de Down
aumenta con la edad materna, la mayora de
los neonatos con Down nace de mujeres menores de 35 aos., debido a que hay un mayor
nmero de embarazos en este grupo etario.
Por tanto, es importante contar con una buena
prueba para detectarlo. La edad paterna no
tiene mucho efecto sobre la incidencia del sndrome de Down, aunque es importante en la
enfermedad autosmica dominante. La acetilcolinesterasa en el lquido amnitico es valiosa
para detectar DTN, pero no sndrome de Down.
El tamizaje para sndrome de Down puede llevarse a cabo en el primer trimestre, cuando est
indicado, mediante una prueba de MSAFP de
una muestra de las vellosidades corinicas;
cuando la concentracin es alta resulta una
prueba razonablemente buena para DTN; una
concentracin srica baja de AFP es de utilidad,
en particular cuando se combina con la edad
materna, para detectar sndrome de Down.
An as, la mayora de las mujeres que tienen
MSAFP baja no tendrn hijos con sndrome de
Down. La eficacia del tamizaje puede mejorarse
mediante la adicin de estriol, hCG e inhibina
A. sta es la tan llamada prueba cudruple y se
lleva a cabo entre las semanas 16 y 20 de gestacin. Muchos centros ahora tienen la capacidad
para ofrecer pruebas de determinacin integradas en el primer y segundo trimestres, las
cuales incluyen: ultrasonografa entre las semanas 11 y 13 para evaluar la translucidez nucal
fetal, valores sricos de hCG-beta libre y PAPPA (protena A plasmtica asociada al embarazo)
entre las semanas 11 y 13, en combinacin con

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la prueba cudruple en el segundo trimestre.


Este abordaje integral detecta 85% de los nios
con sndrome de Down con slo una frecuencia
de datos falsos negativos de 1.2%.

16. C) Las alteraciones visuales cerebrales como


escotomas pueden presentarse en pacientes
preeclmpticas que requieren una evaluacin
ms profunda. Las otras opciones listadas son
molestias comunes que se relacionan con los
cambios fisiolgicos del embarazo.
17. E) Debido al incremento de la velocidad de filtracin glomerular (VFG), la creatinina srica
suele estar baja durante el embarazo, y la depuracin de la creatinina aumenta. El incremento
de la VFG tambin es causa de glucosuria en las
grvidas con valores de glucosa normales. Con
frecuencia, los riones excretan el exceso de
lquido extracelular despus de cierto tiempo
de permanecer la paciente recostada, de tal
manera que la orina no puede concentrarse
despus de disminuir la ingesta de lquidos,
y la orina suele estar menos concentrada en la
maana. Por lo general, hay dilatacin normal
del sistema colector en la urografa excretora
durante el embarazo.
18. (E) El Institute of Medicine recomienda la
prueba universal para VIH con notificacin a
la paciente en un esfuerzo con el fin de reducir la frecuencia de transmisin perinatal de
VIH, en Estados Unidos de Norteamrica. En
1999, tanto el American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) como la American
Academy of Pediatrics apoyaron la recomendacin. La notificacin a la paciente permite que
la mujer pueda declinar a ser evaluada.
19. C) Se recomienda la orientacin a las mujeres
de ms de 35 aos con respecto a los riesgos
cromosmicos debido a su edad avanzada.
Se les ofrecen pruebas genticas como la prueba
integrada, cuando est disponible, la prueba cudruple y amniocentesis o muestreo de
vellosidades corinicas. Sin embargo, estas
pruebas se realizan con mejores resultados
entre las semanas 11 y 20 de gestacin. La
prueba de tolerancia a la glucosa de una hora
se realiza de manera rutinaria en el segundo
trimestre para predecir diabetes gestacional
en mujeres que, por otro lado, son asintomticas. Es importante evaluar los antecedentes

familiares en busca de retardo mental o defectos al nacimiento, as como los orgenes tnicos
diferentes, con propsitos de tamizaje y requiere
llevarse a cabo en la primera visita para guiar
las recomendaciones subsecuentes. Una titulacin de toxoplasma no es beneficio ya que la
toxoplasmosis es poco frecuente en la Unin
Americana y los tratamientos no son buenos.
Puede realizarse en ciertos casos mediante
un programa de evaluacin preconcepcional,
pero no es un procedimiento de rutina en ese
pas. Es factible utilizar la ultrasonografa en la
semana ocho de gestacin para evaluar la duracin del embarazo, si la FUM es incierta, pero
no requiere realizarse sistemticamente.

20. E) El onfalocele, la hernia diafragmtica y la


atresia duodenal se relacionan en un 50% de
las veces aproximadamente con otras anomalas congnitas. La gastrosquisis, un defecto
en la pared abdominal anterior, se relaciona
con otras anomalas en cerca de 30% de las
ocasiones. Otras reas estenticas del aparato
gastrointestinal no suelen indicar anormalidades cromosmicas. Las vlvulas uretrales posteriores pueden causar dilatacin importante
del sistema colector urinario y, por lo general,
no se relacionan con otras anormalidades. Es
susceptible a correccin quirrgica con buenos
resultados.
21. B) Las medidas del perfil biofsico (PBF)(1)
volumen de lquido amnitico (que requiere
una recoleccin de lquido de 2 cm), (2) los
resultados de la prueba sin estrs, (3) un episodio de respiracin fetal que dure cuando menos
30 segundos, (4) tres movimientos leves de las
extremidades del feto, y (5) cuando menos un
episodio de extensin con regreso a la flexin
del tronco o de una extremidad fetal. Cada
uno de estos factores se califica en dos puntos.
Una puntuacin normal es de 8 o 10, lo que
indica bienestar fetal. La ventaja es que el PBF
no conlleva riesgo para el feto. Requiere cierta
habilidad en la evaluacin por ultrasonografa.
La tasa de mortalidad perinatal progresiva se
correlaciona con puntuaciones de PBF decrecientes.
22. A) Muchos especialistas aconsejan las pruebas
de tamizaje universal a embarazadas con pruebas de tolerancia a la glucosa, porque cuando
menos una tercera parte de las mujeres con

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diabetes gestacional se pasar por alto cuando


slo se hacen pruebas en mujeres que tienen
factores de riesgo para diabetes. De acuerdo al
Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes, un diagnstico de diabetes gestacional se establece si se cumplen dos o
ms de los cuatro valores siguientes:
Concentracin de glucosa srica en ayuno
>95 mg/dl (5.3 mmol/L)
Concentracin de glucosa srica en 1 hora
>180 mg/dl (10 mmol/L)
Concentracin de glucosa srica en 2 horas
>155 mg/dl (8.6 mmol/L)
Concentracin de glucosa srica en 3 horas
>140 mg/dl (7.8 mmol/L)
Debido a que las concentraciones en ayuno
y los otros tres satisfacen o exceden estos valores, la paciente tiene diabetes gestacional y debe
recomendarse que inicie una dieta ADA (con la
orientacin de un nutrilogo especializado en
diabetes), vigilar diariamente los carbohidratos
en ayuno y posprandiales. Si los valores exceden
de manera invariable 90 y 140 (una hora posprandial), es necesario instituir medicamentos.

23. A) Las maniobras de Leopold se utilizan para


evaluar la situacin, presentacin y encajamiento mediante palpacin del abdomen grvido. No sirven para diagnosticar un embarazo
gemelar. La auscultacin de los latidos cardacos
fetales puede ayudar a diagnosticarlo, pero es
incierto y por lo general se confirma mediante
ultrasonografa. Los tres mtodos radiogrficos
listados pueden diagnosticar embarazo gemelar, pero el uso de ultrasonografa puede establecer de manera confiable el diagnstico en
forma temprana y segura.
24. E) El registro de la frecuencia cardaca fetal es
un mtodo frecuente para evaluar el bienestar
fetal. La prueba sin estrs (PSE) se realiza al
grabar las frecuencias cardacas fetales durante
un perodo de 20 minutos. La prueba requiere
cuando menos dos aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal de al menos 15 latidos y que
dure cuando menos 15 segundos. Un trazo reactivo demuestra una variabilidad a corto plazo
(cambio instantneo en la frecuencia cardaca
de un latido al siguiente) y largo plazo (cambios que se presentan en el curso de un minuto
en un ciclo de tres a cinco ondas por minuto).
Con una PSE reactiva, la probabilidad de prdida fetal es menor a 3 por 1 000 dentro de la
siguiente semana. La reactividad, como la que

Respuestas: 1629

105

se observa en el trazo de la figura 8-1, es poco


probable durante un ciclo de sueo fetal. Si no
se observa un patrn reactivo en los siguientes
20 minutos, pueden hacerse intentos para estimular al feto debido a que el patrn no reactivo
suele deberse a un ciclo de sueo y ser reactivo dentro de los siguientes 20 minutos.

25. B) La determinacin temprana de la edad


gestacional permite la toma de decisiones
informada si alguna complicacin durante el
embarazo demanda tratamiento, que dependa
del conocimiento de la edad gestacional. Si bien
es cierto que todas las evaluaciones listadas son
importantes, por lo general se consideran como
los ms trascendentes la evaluacin certera y el
registro de la edad gestacional en los embarazos clnicamente normales.
26. D) En un estudio prospectivo aleatorio de
mujeres con un nio afectado previamente, el
riesgo de recurrencia de DTN disminuy hasta
en 72% en mujeres que tomaron 4 mg de cido
flico al da. Para mujeres sin antecedentes de
este tipo, la ACOG recomienda cuando menos
0.4 mg diarios inmediatamente antes de la concepcin y durante las primeras semanas del
cierre del tubo neural.
27. E) La anticoncepcin que evita un embarazo no
es causa de prdida gestacional. El aborto, que
es la prdida de un producto con peso menor a
500 g o alrededor de la semana 20, excede todas
las dems causas de prdida gestacional. De 10
a 20% de los embarazos conocidos terminan en
abortos espontneos. Adems, se llevan a cabo
cerca de un milln de abortos voluntarios en la
Unin Americana, al ao.
28. B) Los diurticos rara vez se indican durante
el embarazo. Una dieta bien balanceada, rica
en protenas con reposo adecuado en decbito
lateral constituye un mejor tratamiento para el
edema que los diurticos. El rpido aumento
de peso secundario a la retencin de lquidos
puede ser un signo de preeclampsia inminente.
29. D) La mujer con sobrepeso debe limitar
la ganancia de peso de 6.8 a 11.3 kg (15 a 25
libras) durante el embarazo. La mayor parte de
la ganancia de peso se presenta en la segunda
mitad de la gestacin. Los requerimientos de

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33. B) La medicin por ultrasonografa de la lon-

cido flico se incrementan durante el embarazo y una persona con estos antecedentes
dietticos es apta para tener graves deficiencias de cido flico, as como de hierro, protenas y muchos otros nutrientes (nutrimentos).
Requiere 70 g de protenas al da, ms otros
nutrientes. Su dieta debe complementarse en
cualquier rea de deficiencia: caloras, constituyentes o minerales. Si bien se recomienda
ejercicio aerbico y puede ser de beneficio, es
poco aconsejable iniciar un programa vigoroso
en una mujer sedentaria durante el embarazo.
30. B) Los tonos cardacos fetales pueden documentarse hacia la semana 10 de gestacin
mediante un dispositivo Doppler. Antes de la
semana 12 a 14 de gestacin, el tamao uterino
puede proporcionar un estimado bastante preciso de la edad gestacional. En la semana 12, el
tero alcanza la snfisis del pubis.

31. B) El parto pretrmino previo es el nico factor


de riesgo ms significativo con el nacimiento
pretrmino. Tambin se relaciona con tabaquismo, pero no es una asociacin fuerte. Otros
factores de riesgo incluyen infeccin de las vas
genitales maternas, reduccin de la competencia cervical, bajo estado socioeconmico y
malformaciones uterinas. La colposcopia por
s sola no incrementa el riesgo de una mujer
con incompetencia cervical, pero depende de la
cantidad de tejido extrado, aunque la conizacin cervical s lo incrementa. El aborto espontneo del primer trimestre es frecuente y no se
relaciona con el parto pretrmino en embarazos
subsecuentes.
32. B) La prdida mnima de protenas de 100 a
300 mg en 24 horas es normal en la mujer no
embarazada y en la gestante. Los tonos cardacos fetales no son audibles de manera constante
mediante Doppler, sino hasta la semana 10 de
gestacin. La candidiasis (candidosis), una
causa frecuente de vaginitis, es comn durante
el embarazo y puede tratarse de manera
segura con agentes tpicos. La estatura corta
por s misma no aporta un mal pronstico al
embarazo. Sin embargo, una embarazada con
hipertensin crnica (PA >140/90 antes de
la semana 20 de gestacin) es ms susceptible
de cursar con preeclampsia sobrepuesta, una de
las causas ms importantes de morbilidad y
mortalidad maternas.

gitud coronilla-rabadilla en el primer trimestre proporciona una estimacin certera de la


edad gestacional hasta por unos cuantos das.
Debido a la variacin en el crecimiento entre los
fetos, la ultrasonografa es menos precisa para
estimar la duracin del embarazo despus del
segundo trimestre. En mujeres con ciclos normales, la concepcin debi ocurrir alrededor
de dos semanas antes de la FUM. A las cuatro
semanas, el huevo est implantado dentro del
tero y todava no es visible mediante ultrasonografa.

34. D) El mejor momento para evaluar toda la anatoma fetal es entre las semanas 16 y 20 de gestacin. Con frecuencia, la evaluacin completa
del corazn fetal se realiza con mayor facilidad
unas cuantas semanas despus.
35. C) Los requerimientos dietticos para la mayor
parte de las sustancias aumentan durante el
embarazo y una dieta nutritiva es de primera
importancia para la embarazada. Sin embargo,
no se necesita vitamina A en grandes cantidades
debido a que se almacena adecuadamente.
36. C) Los embarazos gemelares son de alto riesgo
y la explicacin de una gran cantidad de resultados adversos de manera desproporcionada.
Los embarazos gemelares (y los mltiples)
portan un mayor riesgo de partos pretrmino,
bajo peso al nacimiento y muerte perinatal.
quiz a que la placenta es bastante grande en
las gestaciones mltiples. La placenta previa es
ms frecuente que en los embarazos con producto nico. Son ms comunes las anomalas
congnitas, as como la hipertensin inducida
por embarazo. Debido a presentaciones inadecuadas, tambin son ms frecuentes las cesreas.
37. D) Hay evidencia de que el control glucmico
periconcepcional en la mujer diabtica muestra
que disminuye el riesgo de malformaciones congnitas en su descendencia. Especficamente,
una HbA1c de 8 o ms se relaciona con un
mayor riesgo de aborto espontneo y malformaciones congnitas. La cifra ideal es <6.
38. C) Para la mujer promedio, una ganancia de
peso de 11.3 a 16 kg (25 a 35 libras) es ptima
durante el embarazo. Es indispensable favo-

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recer el ejercicio moderado en el embarazo


normal, pero debe evitarse la fatiga. El complemento adicional de hierro slo se recomienda
para mejorar los depsitos en mujeres con
anemia, segn se compruebe en su hematcrito
en el primer trimestre. Se desaconseja el uso
de baos calientes de tina con jacuzzi, en particular durante el primer trimestre, debido al
efecto teratgeno de aumentar la temperatura
central materna. No se recomiendan las duchas
durante el embarazo ni fuera de l.

39-42. (39-C, 40-B, 41-D, 42-A) La enfermedad de


Tay Sachs es un trastorno recesivo que resulta
de una deficiencia en la hexosaminidasa A.
Puede detectarse al medir la actividad de esta
sustancia en la sangre. Es muy frecuente el
estado de portador en judos ashkenazi. La
talasemia se debe a una carencia gentica que
provoca el defecto en las cadenas alfa o betaglobulina. En ambos casos, hay diferentes tipos
de hemoglobina que pueden determinarse
mediante electroforesis, que debe hacerse en el
caso de anemias microcticas con valores altos
de hierro. La fibrosis qustica es la causa ms
comn de trastorno autosmico recesivo en la
poblacin caucsica. Se origina por numerosas mutaciones diferentes, la ms comn es la
denominada Delta F 508, que por s sola explica
75% de las mutaciones en los caucsicos. Se
buscan muchas otras mutaciones comunes,
y stas, junto con la Delta F 508, provocarn
alrededor de 85% de los individuos portadores.
Los defectos del tubo neural pueden detectarse
mediante la determinacin de acetilcolinesterasa en lquido amnitico. Esa prueba es particularmente valiosa en pacientes cuyas cifras
de alfa-fetoprotena en el lquido amnitico se
incrementan debido a contaminacin de la
sangre fetal en el lquido amnitico. La hemoglobina glucosilada permite evaluar el control
de la glucosa sangunea por un largo periodo.
43-47.(43-D, 44-B, 46-C, 47-E) La agenesia renal
bilateral causar oligohidramnios grave debido
a que no hay produccin de orina. El neonato
cursa con hipoplasia pulmonar y facies atpica, con anomalas cardacas frecuentes. Ese
es el sndrome de Potter. El signo del pltano
(banana) se encuentra con frecuencia en neonatos con espina bfida abierta. Se debe a aplanamiento de los hemisferios cerebrales con una
obliteracin de la cisterna magna, que resulta
en un aspecto curveado centralmente como un

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107

pltano en el ultrasonido. El signo del limn


tambin se relaciona con DTN y puede presentarse con la espina bfida. Se observa como
un festn de los huesos frontales que dan un
aspecto a la cabeza en forma de limn y suele
desaparecer despus de 24 semanas. Debe sospecharse de una espina bfida abierta si hay
una cabeza pequea, signos del pltano y del
limn, crecimiento de los ventrculos y ausencia
u obliteracin de la cisterna magna. El signo de
la doble burbuja se observa en la atresia duodenal. La alfa-talasemia homozigota resulta en la
formacin de tetrmeros de cadenas beta conocidas como hemoglobina de Bart. Esta hemoglobinopata resulta en hidropesa fetal.

48. G) Para cualquier frmaco a prescribirse


durante el embarazo, es indispensable que los
beneficios superen a los riesgos. Segn la clasificacin de la Food and Drug Administration,
la fluoxetina se encuentra en la categora C; es
decir, que los estudios en animales han mostrado que el frmaco ejerce efectos teratgenos o
embriocidas y no hay estudios adecuados, bien
controlados, en la embarazada. Sin embargo,
no se han documentado efectos relacionados
con malformaciones o congnitos. Se han informado numerosos efectos neonatales, que incluyen dificultad para la adaptacin ambiental.
49. F) La resina de podofilina, un tratamiento frecuente para condilomas acuminados, se relaciona con bitos. Provoca espasmo vascular
local, isquemia y necrosis tisular. Durante el
embarazo, las lesiones son profusas y vasculares, lo que predispone a absorcin sistmica. Es
un frmaco que se encuentra en la categora X.
50. G) Ofloxacina pertenece a la categora C; es
decir, no hay estudios adecuados en animales
o seres humanos, o hay efectos adversos en
animales pero no hay datos en el hombre. Este
frmaco es especialmente til para tratar IVU.
El uso en animales inmaduros se relaciona con
artropatas. No se recomienda el uso de quinolonas en nios ni adolescentes.
51. G) Captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los inhibidores de la ECA pertenecen a la categora C/D.
La categora D significa que est identificado el
riesgo fetal, pero que es posible indicar su uso
en el embarazo si los beneficios sobrepasan los

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8: Atencin prenatal

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riesgos. Su administracin durante el embarazo


se ha relacionado con oligohidramnios grave,
hipoplasia pulmonar y anemia neonatal. En
general, hay reduccin de la perfusin uteroplacentaria, que puede ser letal. Es indispensable ofrecer otras opciones antihipertensoras
a las pacientes que utilizan este frmaco y despus llegan a embarazarse.
52. C) cido valproico, un frmaco que se utiliza
para el tratamiento de los trastornos convulsivos, se relaciona con un riesgo de 1 a 2% de
espina bfida. Es categora D.

53. A) Isotretinoina (Accutane) es un ismero


de la vitamina A indicado para el tratamiento del
acn qustico grave. Es un frmaco dentro de la
categora X. Su uso durante el embarazo
aumenta el riesgo de anomalas estructurales

y retardo mental. Los neonatos con malformaciones tienen un patrn caracterstico de anomalas craneofaciales, cardacas, tmicas y del
sistema nervioso central (SNC).

54. D) Metimazol se utiliza para el tratamiento del


hipertiroidismo. Un pequeo nmero de casos
de defectos del cuero cabelludo poco frecuentes, aplasia cutis, se presenta en neonatos de
madres que tomaban el frmaco. Al igual que el
propiltiouracilo, es un frmaco que se encuentra en la categora D.
55. E) Misoprostol es una prostaglandina E1 sinttica que induce contracciones uterinas. En
obstetricia, es eficaz para madurar el cuello uterino con el fin de inducir el parto. En el primer
trimestre, se utiliza junto con mifepristona o
metotrexato para producir un aborto mdico.

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CAPTULO 9

Enfermedades que complican


el embarazo
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Despus de controlar las convulsiones en una
paciente eclmptica, el tratamiento debe dirigirse a:
A) reduccin del edema con diurticos
B) administrar hipotensores hasta que la
presin arterial sea de 110/70
C) administrar 3 g de sulfato de magnesio
cada tres horas
D) obtener un neonato a trmino
E) mantener a la paciente sin convulsiones,
coma, ni acidosis
2. Cul de los siguientes signos/sntomas es
el que con mayor frecuencia constituye una
advertencia de una convulsin eclmptica?
A)
B)
C)
D)

proteinuria
cefalea intensa
edema facial
aumento de la presin arterial >160/120
mmHg
E) dolor epigstrico
3. De los siguientes cul es la causa ms frecuente
de muerte por eclampsia?
A)
B)
C)
D)
E)

4. Las pacientes con preeclampsia grave tienen


disminucin de:
A)
B)
C)
D)
E)

la respuesta a las aminas presoras


volumen plasmtico
sodio corporal total
cido rico
pruebas sricas de funcionamiento heptico

5. La lesin renal que con mayor frecuencia se


relaciona con eclampsia es:
A)
B)
C)
D)
E)

inflamacin endotelial glomerular


pielonefritis
hidrourter
necrosis cortical
necrosis tubular aguda

6. Acude a consulta una mujer de 19 aos de edad


(Gesta 1, para 0) en el tercer trimestre del embarazo en la sala de urgencias. Al ser evaluada,
tiene una convulsin. Qu es lo que debe
hacerse de los siguientes?
A) obtener interconsulta con neurologa
B) prepararse para realizar una cesrea de
urgencia
C) dar fenitona por va intravenosa (IV)
D) proteger a la paciente de que se lesione a
s misma
E) obtener una placa radiogrfica de trax

infeccin
uremia
insuficiencia cardaca congestiva
fiebre
hemorragia cerebral

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9: Enfermedades que complican el embarazo

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7. Una paciente y su esposo estn extremadamente ansiosos acerca de la sugerencia de que


ella debe recibir sulfato de magnesio para profilaxis anticonvulsiva. En cul de los siguientes
puede enfatizar el mdico con el fin de tranquilizarlos con respecto a la seguridad del frmaco?
A) El frmaco se excreta con rapidez va los
riones.
B) Es un constrictor leve de msculo liso por
lo que es seguro administrarlo mediante
venoclisis.
C) El frmaco tiene un margen estrecho de
seguridad, por lo que se inicia con una
dosis baja en preeclmpticas, y se administra va una bomba intravenosa.
D) Como es un estimulante del sistema nervioso central (SNC), no debe disminuir la
conciencia durante el parto, a diferencia
de los barbitricos.
E) El frmaco no cruza la placenta y, en consecuencia, no debe afectar al feto/neonato.
8. En la eclampsia hay numerosos signos pronsticos desfavorables, que incluyen:
A) ausencia de edema
B) proteinuria de 2+
C) produccin urinaria mayor a
100 ml/h
D) ms de una, pero menos de tres convulsiones
E) hinchazn de la lengua
9. Cules de los siguientes son hallazgos oculares observados en la preeclampsia?
A)
B)
C)
D)
E)

exudados y hemorragia
prdida de la curvatura corneal
edema retiniano
espasmo arteriolar
degeneracin macular

10. En una mujer de 24 aos de edad (Gesta 1, para


0) a las 37 semanas se gestacin se observa
que tiene una ganancia de peso cercana a
3 kg y un incremento en la presin arterial de
100/60 a 130/80 en la ltima semana. Tambin
tiene proteinuria 1+. La exploracin se repite
seis horas despus y se obtuvieron los mismos

resultados. Cul de los siguientes es el mejor


diagnstico?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo normal
preeclampsia
eclampsia
hipertensin inducida por embarazo
hipertensin transitoria del embarazo

11. Una primigrvida de 20 aos de edad se presenta a consulta a las 39 semanas. Su estado de
salud ha sido bueno hasta el momento. Tiene
cefalea y prdida de apetito. Hay hinchazn en
manos y cara, y no puede utilizar sus anillos. Su
PA es de 168/90 y tiene proteinuria 1+. El feto
tiene datos tranquilizadores en su monitoreo.
Cul de los siguientes es el mejor tratamiento
para su preeclampsia?
A) sulfato de magnesio
B) parto por va vaginal o cesrea
C) un antihipertensor que no afecte el flujo
sanguneo uterino
D) diuresis ligera, con vigilancia cuidadosa
de los ingresos y los egresos
E) reposo en cama modificado
12. Cul de los siguientes explica la mayora de
las cardiopatas en el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

fiebre reumtica
infarto miocrdico previo
hipertensin
enfermedad de la tiroides
cardiopata congnita

13. Cul de los siguientes defectos cardacos congnitos es el ms frecuente?


A)
B)
C)
D)
E)

defecto del tabique ventricular (DTV)


persistencia de conducto arterioso (PCA)
estenosis pulmonar
defecto del tabique auricular (DTA)
estenosis artica

14. Con cul de los siguientes es posible establecer


el diagnstico de cardiopata valvular durante
el embarazo?
A) antecedente de fiebre reumtica
B) arritmia
C) un soplo diastlico

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D) soplo sistlico suave a lo largo del borde


esternal izquierdo
E) un S4

15. Acude a su primera visita prenatal una joven


de 19 aos de edad con una vlvula artificial
(mecnica), colocada hace seis meses por cardiopata congnita. Tiene 10 semanas de gestacin, fatiga y no duerme bien. El feto tiene
un tamao apropiado para la edad gestacional.
Cul de las siguientes es la mejor opcin como
primer paso en el tratamiento?
A) evaluar el reemplazo de la vlvula debido
al crecimiento cardaco
B) anticoagular con cido acetilsaliclico y un
inhibidor plaquetario
C) se recomienda terminar el embarazo ya
que ella no pospuso la concepcin por los
24 meses obligatorios despus del reemplazo valvular
D) anticoagulacin con heparina
E) mantenerla con antibiticos orales de baja
dosis
16. Si la cardiopata es lo suficientemente grave
para causar cianosis y policitema mayor a 65%,
cul de los siguientes es el resultado fetal ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

no se afecta
prematurez marcada
retardo del crecimiento intrauterino
aborto o muerte fetal
posmadurez

17. Una paciente diabtica tipo 1 de 33 aos de edad


(Gesta 1, para 0) se programa para la induccin
del parto a las 37 semanas de gestacin. Cul
de las siguientes debe ser la dosis de insulina?
mantenerla en las cifras de preinduccin
incrementarla en 10% a 15%
disminuirla a la mitad
ponerla en una graduacin con medicin
de la glucemia cada tres a cuatro horas
E) administrarle insulina IV
A)
B)
C)
D)

18. Cul de los siguientes antecedentes conducira a la sospecha de diabetes en una paciente
embarazada por tercera vez?

Preguntas: 722

111

A) Rotura espontnea de membranas que


ocurre durante el segundo trimestre en
los dos embarazos previos.
B) Ictericia que aparece en el ltimo trimestre de su segundo embarazo.
C) Ambos neonatos previos fueron prematuros.
D) Muerte intrauterina inexplicable que se
present en la semana 38 de gestacin en
el embarazo anterior.
E) Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta que se present en el segundo embarazo.

19. Cul de los siguientes generalmente define


mejor la anemia?
A)
B)
C)
D)
E)

falta de depsitos de hierro


un defecto gentico
deficiencia de cido flico
una hemoglobina inferior a 11g/dl
disminucin del volumen sanguneo

20. Cul de los siguientes es la causa del tipo ms


frecuente de anemia en el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

deficiencia de hierro
enfermedad de clulas falciformes
deficiencia de folatos
enfermedad hemoltica
deficiencia de vitamina B12

21. Cul de los siguientes es resultado de la deficiencia de cido flico?


anemia microctica
anemia megaloblstica
anemia aplsica
deficiencia de glucosa-6-fostato (G6PD)
deshidrogenasa
E) basofilia puntiforme
A)
B)
C)
D)

22. Cul de los siguientes puede causar anemia


hipocrmica microctica?
A)
B)
C)
D)
E)

deficiencia de folatos
deficiencia de vitamina B12
talasemia
deficiencia de vitamina B6
prdida aguda de sangre

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9: Enfermedades que complican el embarazo

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23. En qu porcentaje de afroestadounidenses se


encuentra la enfermedad de clulas falciformes?
A)
B)
C)
D)
E)

menos de 1%
5%
10%
25%
50%

24. Si uno de los padres tiene la enfermedad de


clulas falciformes y el otro tiene el rasgo
qu proporcin de sus hijos tendr la enfermedad?
A)
B)
C)
D)
E)

0%
25%
50%
75%
100%

25. En qu porcentaje de mujeres afroestadounidenses se presenta la deficiencia homozigota de


G6PD?
A)
B)
C)
D)

menos de 1%
2%
5%
33%

Preguntas 26 y 27
Una paciente de 22 aos de edad se presenta con un
hematcrito de 31% a la semana 28 de gestacin. El
volumen corpuscular medio (VCM) es 105, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es 33 y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es 36.
El hierro srico es de 100 mg/dl. No hay evidencia de
hemorragia anormal.

26. Cul de los siguientes es el diagnstico ms


adecuado?
A)
B)
C)
D)
E)

anemia normoctica, normocrmica


normal
anemia macroctica
anemia microctica
hemlisis

A)
B)
C)
D)
E)

hemorragia gastrointestinal (GI)


deficiencia de G6PD
deficiencia de hierro
deficiencia de cido flico
anemia perniciosa

28. Acude a consulta una mujer de 28 aos de edad


(Gesta 3, para 2) con sospecha de infeccin de
vas urinarias (IVU). Cul de los siguientes
debe ordenarse para obtener una muestra de
orina?
A)
B)
C)
D)
E)

obtener la orina a mitad del chorro


cateterismo
puncin suprapbica
orina de 24 horas
primera miccin matutina

29. Una paciente embarazada de 16 semanas de


gestacin tiene la presin arterial normal, proteinuria (4g/da), albmina srica (2.0g/dl),
creatinina, (0.8 mg/dl) y edema perifrico.
Cul de los siguientes es el ms adecuado?
A)
B)
C)
D)
E)

glomerulonefritis
hipertensin inducida por embarazo
sndrome nefrtico
enfermedad renal poliqustica
insuficiencia renal crnica

30. Una urografa tomada durante el octavo mes de


gestacin suele revelar:
A) un rin derecho no funcional
B) los mismos hallazgos que se encuentran
en una mujer no embarazada normal
C) hidrourter bilateral
D) oclusin bilateral de los urteres
E) nefroptosis
31. El tratamiento adecuado del hidrourter del
embarazo incluye:
A)
B)
C)
D)
E)

cateterismo vesical
cateterismo ureteral
reposo en cama
aumento de la ingesta de lquidos
no dar tratamiento

27. La causa ms probable de la anemia en la


paciente de la pregunta 26 es:

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Preguntas 32 y 33

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Una paciente de 21 aos de edad (Gesta 1) es vista por


primera vez a las 16 semanas de gestacin. Los antecedentes y la exploracin son totalmente normales,
excepto por una gran masa slida en la pelvis posterior. Est levemente lobulada, inmvil y uniforme, y
no puede palparse por completo. Surge la duda de si
podra obstruir o no el parto.

32. Cul de los siguientes procedimientos debe llevarse a cabo?


A) una urografa excretora de un solo disparo
B) enema con bario
C) laparotoma exploradora
D) aborto
E) ultrasonografa
33. Cul de las siguientes es la posibilidad ms
frecuente?
A)
B)
C)
D)
E)

mielomeningocele anterior
rin plvico
carcinoma de colon
tero saculado
fibrosis retroperitoneal idioptica

Preguntas 34 a 36
Una mujer de 34 aos de edad (Gesta 3, para 2) de 35
semanas de gestacin se queja de dolor agudo, insoportable, en el anco derecho que se irradia hacia su ingle.
No ha observado la presencia de calosfros ni ebre.
El dolor se resuelve poco tiempo despus de revisar
a la paciente. El examen de orina muestra numerosos
eritrocitos, algunos leucocitos y ninguna bacteria. Los
leucocitos y el hematcrito son normales.

34. Cul de las siguientes opciones constituye el


diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

apendicitis
pielonefritis
dolor del ligamento redondo
litiasis ureteral
divertculo de Meckel

35. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio


debe llevarse a cabo?
A) hierro srico

Preguntas: 2339

113

B) transaminasa glutmico oxalactica


(SGOT) srica
C) prueba Tine (PPD)
D) bilirrubina
E) calcio srico

36. Los clculos ureterales durante el embarazo son


raros. Cul de los siguientes es cierto?
A) Es ms probable que produzcan dolor
durante el embarazo que fuera de l.
B) Por lo general se descubren durante la
revisin por dolor abdominal vago.
C) Se relacionan con hiperparatiroidismo.
D) Son una causa frecuente de obstruccin
aguda.
E) Es posible que se requiera la colocacin
de un filtro ureteral profilctico.
37. Una nia de 14 aos de edad es vista en su
primera visita prenatal a las 34 semanas de
gestacin de acuerdo con los antecedentes
menstruales. Al explorarla su PA es de 140/90
y el fondo uterino mide 33 cm. La tira reactiva
urinaria es positiva 1+ para protenas. Cul de
los siguientes es el diagnstico ms probable?
A) enfermedad hipertensiva con preeclampsia sobrepuesta
B) eclampsia leve
C) embarazo en el tercer trimestre
D) preeclampsia
E) hipertensin crnica
38. Si la paciente tiene hiperparatiroidismo, cul
de los siguientes padecimientos tendra ms
riesgo el neonato en el posparto?
A)
B)
C)
D)
E)

enfermedad de membrana hialina


tetania
coma
hiperglucemia
sndrome de mala absorcin

39. Una madre sana tiene un neonato a trmino con


microcefalia. En la orina de la madre se encuentran algunas clulas con cuerpos de inclusin.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms
probable?
A) anormalidad cromosmica
B) enfermedad por citomegalovirus

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9: Enfermedades que complican el embarazo

C) sfilis
D) poliomielitis
E) granuloma inguinal

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sexual de gonorrea. Qu debe hacer el mdico


tratante?

40. Una paciente acude a consulta a principio del


tercer trimestre del embarazo con inicio agudo
de calosfros y fiebre, nuseas y dorsalgia. Su
temperatura es de 38.8C. El sedimento urinario muestra numerosas bacterias y leucocitos.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)

apendicitis aguda
rotura uterina
pielonefritis
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
E) parto
41. Cul de los siguientes es el mecanismo por el
cual se transmite la toxoplasmosis al neonato?
paso ascendente de un virus
parto a travs del tejido infectado
paso transplacentario del protozoario
relaciones sexuales de la madre durante
el embarazo
E) diseminacin hematgena de la bacteria

A)
B)
C)
D)

42. Cul de las siguientes es una enfermedad que


puede reactivarse durante el embarazo despus
de estar latente por aos?
A)
B)
C)
D)
E)

hepatitis infecciosa
sfilis
tuberculosis (TB)
poliomielitis
corea de Huntington

45. Cul de las siguientes es la complicacin ms


importante de la gonorrea materna en el tercer
trimestre?
A)
B)
C)
D)

oftalmia gonorreica del neonato


artritis gonorreica
abortos en los embarazos subsecuentes
infeccin en la pareja sexual de la paciente
E) absceso tuboovrico

Preguntas 46 a 48
Una mujer casada, de 24 aos de edad, de raza blanca,
se expuso a rubela en las semanas siete a ocho de
gestacin. Varios das despus presenta un eritema
macular rojizo y tiene una titulacin de anticuerpos a
la rubela de 1:160 al acudir a consulta a la semana 11
de gestacin.

46. Cul es el riesgo aproximado de que el feto


tenga anormalidades congnitas graves?

43. Cul de las siguientes es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente de origen bacteriano en las mujeres?
A)
B)
C)
D)
E)

A) tranquilizarla y esperar la aparicin de


sntomas
B) tomar una muestra de endocrvix para
cultivo y dar tratamiento segn el resultado
C) tratarla cuando ella tenga ms de 12
semanas (primer trimestre) de gestacin
D) tratarla con 2.4 millones de unidades de
penicilina oral por 10 das
E) tratarla con ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM)

gonorrea
sfilis
clamidia
herpes
chancroide

A)
B)
C)
D)
E)

0%
1 a 24%
25 a 50%
50 a 75%
100%

47. Cul de los siguientes puede anticiparse en un


neonato nacido de esta madre?

44. Una embarazada asintomtica acude a consulta


debido a que se expuso al contagio por va

A)
B)
C)
D)
E)

ragadas
hepatoesplenomegalia
trisoma 21
incisivos de Hutchinson
sndrome de cri du chat

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48. La madre rechaz el aborto teraputico, y bajo


anestesia caudal tiene un feto con un eritema
purprico marcado. Cul es la causa ms frecuente de esto?
A) las lesiones cutneas clsicas de rubela
en el neonato
B) trombocitopenia marcada
C) heparinasa placentaria
D) una reaccin alrgica al agente anestsico
E) una causa no relacionada con la rubela

Preguntas 49 a 53
Una paciente de 24 aos de edad con 17 semanas de
gestacin tiene un VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) positivo con un ttulo de 1:16. No tiene antecedentes de slis. Se realiza una prueba de anticuerpos
antitreponema uorescentes (FTA), pero requiere una
a dos semanas para los resultados. Los datos de pruebas de lquido cefalorraqudeo (LCR) son negativos. La
paciente niega tener alergias.

49. En cul de los siguientes periodos los resultados de las pruebas serolgicas para sfilis, despus del contacto con la enfermedad, suelen ser
positivos primero?
A)
B)
C)
D)
E)

1 a 2 das
6 a 8 horas
18 a 20 das
4 a 6 semanas
4 a 6 meses

50. Cul de los siguientes es el curso de accin


ms adecuado?
A) Esperar hasta que se conozcan los resultados del FTA.
B) Tratar con 4.8 millones de unidades de
penicilina procanica.
C) Tratar con 2.4 millones de unidades de
penicilina benzatnica por va IM.
D) Tratar con 3.5 g de ampicilina por va
oral.
E) Repetir la prueba VDRL.
51. Despus de tratamiento adecuado, el ttulo en
la prueba VDRL disminuye lentamente, pero
todava es positivo. Al nacimiento, el neonato
parece normal, pero el resultado de VDRL del

Preguntas: 4054

115

cordn umbilical es tambin positivo. Cul de


los siguientes es la explicacin ms probable?

A) El neonato tiene un dato falso positivo


biolgico.
B) El neonato tiene sfilis congnita.
C) El neonato tiene cifras de anticuerpos
maternos.
D) El neonato fue tratado, pero sus valores
de anticuerpos todava estn altos
E) La madre fue tratada, pero el nio no y
ha reinfectado a la madre.
52. Qu debe hacerse para distinguir si el neonato
est infectado o no?
A)
B)
C)
D)
E)

biopsias
VDRL seriadas
pruebas de Frei seriadas
examen en campo oscuro
una radiografa de huesos largos

53. Cul de los siguientes se recomienda como tratamiento para la sfilis temprana diagnosticada
mediante un VDRL positivo y la prueba de
absorcin de anticuerpos antitreponema fluorescentes (FTA-ABS) durante el embarazo?
A) 4.8 millones de unidades de penicilina
procanica IM, de inmediato
B) 4.8 millones de unidades de penicilina
procanica IM, de inmediato con probenecid
C) 2.4 millones de unidades de penicilina
benzatnica IM, de inmediato
D) 1.2 millones de unidades de penicilina
procanica IM, de inmediato
E) 600 000 unidades de penicilina benzatnica IM
54. Cul de los siguientes es ms probable que
ocurriera en un neonato de una mujer con
enfermedad de Graves, que de manera habitual
est controlada?
A)
B)
C)
D)
E)

neonato hipotiroideo
neonato mongoloide
neonato hipertiroideo
neonato infrtil
neonato con genitales ambiguos

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9: Enfermedades que complican el embarazo

Preguntas 55 y 565

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Una paciente agitada acude a consulta durante el primer


trimestre de embarazo con crecimiento tiroideo, una PA
de 110/70, pulso en reposo de 110 e incremento de la
captura eritroctica de triyodotironina T3.

55. Qu debe hacerse?


A) medir la hormona estimulante de tiroides
(TSH)
B) obtener la captacin tiroidea de yodo 131
(I131)
C) obtener una tasa metablica basal (TMB)
D) evaluar la tiroxina libre (T4)
E) evaluar la globulina fijadora de tiroides
56. Entre otros datos, se encuentra aumento de la
tiroxina libre. El tratamiento inicial debe incluir:
A)
B)
C)
D)
E)

tratar con I131


dar propiltiouracilo (PTU)
dar PTU y propanolol
dar PTU y hormona tiroidea en dosis baja
aconsejar una tiroidectoma subtotal en el
segundo trimestre

57. Una paciente de 35 aos de edad en la semana


31 de gestacin se queja de una masa firme en
su mama izquierda. En la exploracin fsica se
descubre un ndulo firme de 2 cm x 3 cm x 3
cm, rodeado de algo de eritema en el cuadrante
superior externo. No hay retraccin cutnea y
el ndulo es mvil hasta cierto punto. Cul es el
plan teraputico ms adecuado?
A) tranquilizar a la paciente, verla regularmente y evaluar la masa a las seis semanas despus del parto
B) mastectoma
C) aplicacin de calor en la mama y antibiticos para la mastitis
D) mamografa
E) biopsia
58. Durante el embarazo, los frotis de Pap estn:
A) contraindicados en el tercer trimestre
B) con frecuencia son sobreledos y debern
juzgarse con precaucin
C) normalmente los resultados muestran atipias o ASCUS (clulas escamosas atpicas
de significado no determinado)

D) de poca importancia diagnstica


E) son parte de la revisin normal

59. Cul de las siguientes opciones corresponde a


un luteoma del embarazo?
A) se diferencia con facilidad de un tumor
de clulas hiliares
B) no es parte del cuerpo amarillo del embarazo
C) est compuesto de clulas basfilas
pequeas
D) es qustico
E) es maligno
60. Se encuentra que una paciente con ocho semanas de embarazo tiene carcinoma de cuello uterino en etapa III. Con respecto a la neoplasia,
el mdico revisa las diferentes opciones, sus
riesgos, y ella tiene la posibilidad de hacer preguntas. Su esposo pregunta cul es la opcin
ms segura y recomendada para ella. Qu
es lo que responde el mdico?
A) cesrea a las 34 semanas de gestacin, y
radiacin
B) parto por va vaginal a trmino y radiacin
C) histerotoma ahora y radiacin
D) histerectoma radical y linfadenectoma
plvica ahora
E) radiacin ahora

Preguntas 61 a 62
Una mujer de 17 aos de edad soltera (Gesta 1, para 0),
su ltima menstruacin (FUM) fue hace 32 semanas,
frmula menstrual (FM) 12/28/4-5, con clicos ocasionales y sin antecedentes de anticoncepcin, acude a su
primera visita a la clnica obsttrica para la atencin
rutinaria.
Padecimiento actual: la paciente admite un aumento de
peso de 20 kg durante el embarazo con hinchazn
de tobillos en las ltimas cuatro semanas. Los anillos
en sus dedos se ven apretados. Por lo dems, se siente
bien. Est quedndose con un primo que recibe asistencia social. No ha recibido atencin prenatal ni complementos de hierro o vitaminas.
Antecedentes personales patolgicos: Ninguno de importancia, excepto apendicectoma a los 14 aos. Por lo
general en buen estado de salud.

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Antecedentes personales no patolgicos: Dej de estudiar


cuando estaba en nivel medio superior; padres divorciados.

Antecedentes heredofamiliares: Sin antecedentes de nefropatas, diabetes, cncer, hipertensin, anomalas congnitas o gemelares.
Hallazgos en la exploracin fsica: PA 135/85; pulso, 84;
temperatura, 37; respiraciones, 20. Se revisaron cabeza,
odos, ojos, nariz, garganta: No se revis fondo de ojo.
Cuello: Aumento de tamao de tiroides 1 a 1 veces;
trax, sin datos patolgicos; mamas, aumentadas de
tamao, ligeramente dolorosas; corazn, grado II/VI,
soplo sistlico en el borde esternal izquierdo.
Abdomen: tero, 42 cm de BSP; frecuencia cardaca fetal
(FCF), 136 y 156 tomadas simultneamente; extremidades, edema 2+, reejos 3+. El ultrasonido breve conrma gemelos en presentacin plvica.
Pelvis: Mediciones normales; cuello semiborrado,
blando y no dilatado, etapa +1. Los hallazgos mencionados se conrmaron seis horas despus.
Pruebas de laboratorio: Examen general de orina (EGO),
color amarillento turbio; gravedad especca, 1.013; protenas, 2+; eritrocitos escasos; leucocitos 2 a 5; bacterias
0; biometra hemtica con leucocitos 9 800; se hicieron
estudios para Rh, VDRL, titulacin de rubela y frotis
de Pap, pero todava no hay resultados.

61. Cul es el diagnstico ms probable?


A) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
B) placenta accreta
C) necrosis grasa heptica aguda
D) aborto
E) enfermedad de Crohn
F) preeclampsia
G) hipertensin crnica
H) enfermedad renal
62. Dados los antecedentes de la paciente, se obtienen otras pruebas de laboratorio y diagnsticas.
Ella se encuentra estable y los fetos tienen registros tranquilizadores de la frecuencia cardaca.
Qu es lo que esperara el mdico conforme
llegan los resultados de las pruebas?
A) la tele de trax muestra disminucin de la
trama vascular pulmonar
B) la orina muestra infeccin

Preguntas: 5565

117

C) la depuracin de creatinina aumenta ms


all de los valores normales en el embarazo
D) aumento del cido rico srico
E) disminucin del hematcrito

63. Cul de los siguientes describe mejor un aborto


diferido?
A) Es la muerte del feto en el que la paciente
no sabe que ocurri.
B) Es la muerte del feto en el que los productos de la concepcin se retienen despus
de la muerte del embrin o el feto.
C) Es la muerte del feto en que los productos
de la concepcin se expulsaron parcialmente.
D) Es la muerte del feto en la que los productos de la concepcin provocan hemorragia y el orificio cervical est abierto.
E) Es la muerte del feto en que los productos
de la concepcin no son reconocibles.
64. Una paciente obsttrica inconsciente es admitida al servicio de urgencias en el octavo mes
de gestacin con una PA de 60/20 y un pulso
de 120. Si no hay hemorragia vaginal cules de
los diagnsticos siguientes pueden excluirse?
A) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
B) placenta previa
C) rotura prematura de membranas con choque sptico
D) eclampsia
E) embolia de lquido amnitico
65. Una mujer de 23 aos de edad, amenorreica
por 16 semanas, tuvo ligero sangrado vaginal.
Se encuentra que tiene un tero aumentado de
tamao de 20 semanas sin FCF audible con el
Doppler o el fetoscopio. Los valores de gonadotropina corinica humana (hCG) srica fueron
de 150 UI/ml aproximadamente. Cul de las
siguientes pruebas es ms adecuada en este
momento?
A) somatomamotropina corinica humana
(hCS)
B) ultrasonografa plvica
C) hCG seriadas
D) prueba Apt en la sangre vaginal
E) estudios seriados de coagulacin

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9: Enfermedades que complican el embarazo

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66. Los signos y sntomas que deben alertar a la


posibilidad de enfermedad trofoblstica gestacional incluyen:
A) ttulo persistente de hCG despus del
embarazo
B) hematuria
C) prdida de peso
D) anovulacin persistente en el posparto
E) fiebre nocturna

67. En cul de las siguientes es ms probable que


se presente la enfermedad trofoblstica gestacional?
A) despus de aborto espontneo de un
embrin cromosmicamente anormal
B) de manera espontnea durante los aos
reproductivos
C) despus de mola hidatidiforme
D) despus de un embarazo normal
E) despus de la terminacin de un embarazo en el segundo trimestre

Preguntas 68 a 70
Una mujer de 28 aos de edad observa la prdida de
movimiento fetal a la semana 36 de gestacin calculada
por calendario. No se escuchan la FCF a las 40 semanas
de gestacin calculada por calendario, en la siguiente
consulta de la paciente. El tero mide 30 cm desde la
snsis del pubis hasta el fondo uterino.

68. Cul de los siguientes podra revelar la amniocentesis?


A)
B)
C)
D)
E)

un litopedion
el signo de Spaulding
lquido espeso, color pardo oscuro
sufrimiento fetal
aire

69. Cul de las siguientes constituye una prueba


valiosa para llevarse a cabo en este momento?
A)
B)
C)
D)
E)

estriol srico materno


una prueba de tamizaje de la coagulacin
ndice lecitina/esfingomielina (L/E)
cariotipo de clulas amniticas
creatinina en lquido amnitico

70. Cul de los siguientes corresponde a la complicacin materna ms reconocida que puede
ocurrir en este caso?
A)
B)
C)
D)
E)

rotura uterina
defecto de coagulacin
embolia de lquido amnitico
tromboflebitis
endometritis

71. Si una paciente de 45 aos de edad tiene amenorrea de 18 semanas de duracin, con aumento
de la hCG srica, cul de los siguientes podra
ser el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo
mola hidatidiforme
coriocarcinoma
endometriosis
cncer ovrico primario

72. En qu porcentaje de casos el hidramnios


masivo (polihidramnios) (>3 000 ml) se relaciona con malformaciones congnitas?
A)
B)
C)
D)
E)

menos de 1%
5 a 10%
20 a 30%
50 a 60%
90 a 100%

73. Cul de los siguientes es la causa ms frecuente de hidramnios?


A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)

hipertensin materna
anomalas de las vas urinarias fetales
diabetes materna
embarazo posmaduro
gemelar
obstruccin intestinal fetal
aneuploidia fetal
enfermedad muscular fetal que inhibe la
deglucin
idioptica

74. Cul de los siguientes es una caracterstica del


hidramnios?
A) un volumen mayor de 2 000 ml
B) no incrementa la morbilidad perinatal

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C) carece de sntomas dependiendo de la


rapidez del inicio
D) marcado incremento de la presin intrauterina
E) un aumento de la endometritis

Preguntas 75 y 76
Una embarazada de 23 aos de edad (Gesta 1) alrededor
de la semana 12 de gestacin se presenta con nuseas
persistentes y vmito que evolucionan de un episodio
ocasional a arcadas constantes. No tiene ebre ni diarrea, pero ha perdido cerca de 2.5 kg en una semana y
al parecer se encuentra deshidratada.

75. Cul es el posible diagnstico?


A)
B)
C)
D)
E)

anorexia nerviosa
nuseas matutinas
ptialismo
hiperemesis gravdica
gastroenteritis

76. Cul es el mejor tratamiento para esta paciente


de los listados a continuacin?
A)
B)
C)
D)
E)

fenotiazinas
hipnosis
hidratacin IV
referencia psiquitrica
tratamiento antiemtico ambulatorio

77. Una paciente a las 34 semanas de gestacin se


presenta con prurito intenso y pruebas de funcionamiento heptico levemente incrementadas. Cul de las siguientes es una posibilidad
diagnstica?
A)
B)
C)
D)
E)

pancreatitis
hipertiroidismo
diabetes inspida
colestasis del embarazo
alergia a la progesterona

78. En qu condiciones de las siguientes es probable que recurran el prurito o la ictericia?


A)
B)
C)
D)

menopausia
despus de suspender la lactancia
dieta deficiente
otro embarazo

Preguntas: 6681

119

E) con el uso de medicamentos antihipertensores

79. Acude a consulta una paciente de 25 aos de


edad (Gesta 1, para 0) con enfermedad de clulas falciformes a la semana 12 de gestacin
para su primera visita prenatal. Cul de las
siguientes debe incluir las sugerencias para su
atencin?
A) cido flico
B) transfusiones de hemoglobina fresca
cuando el hematcrito sea menor a 25%
C) profilaxis con antibiticos para evitar una
IVU
D) hierro oral al doble de la dosis habitual
(650 mg tres veces al da)
E) parto a las 36 semanas despus de comprobar la madurez pulmonar fetal
80. El sulfato de magnesio se utiliza para el tratamiento de la eclampsia. Cul de las siguientes
opciones corresponde a una de sus caractersticas?
A) se metaboliza en el hgado
B) su antdoto es la vitamina K
C) puede causar convulsiones si se administra en exceso
D) puede administrarse por va IM o IV
E) la reaccin de paro respiratorio es idioptica y especfica a la paciente
81. Acude a consulta una paciente para asesora
preconcepcional. Tiene problemas cardiovasculares complejos para los cuales acudir
al cardilogo la siguiente semana. Ella est
preocupada de que su cardiopata pudiera
conducir a cianosis. Cul de los siguientes
diagnsticos de cardiopatas la exime de dicha
complicacin?
A) defecto del tabique ventricular (DTV)
B) persistencia del conducto arterioso
(PCA)
C) tetraloga de Fallot
D) anomala de Ebstein
E) sndrome de Marfan

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9: Enfermedades que complican el embarazo

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85. En cual de las siguientes es una complicacin

82. Durante el embarazo, las pruebas sanguneas


para la diabetes son ms aptas para el estado
anormal que en el estado sin gestacin. A cul
de los siguientes esto se debe en parte?
A) disminucin de la produccin de insulina
B) aumento en la absorcin de alimentos a
partir del aparato gastrointestinal
C) aumento del lactgeno placentario
D) disminucin de la secrecin heptica de
globulina fijadora de insulina
E) hemoconcentracin
83. Cul de las siguientes es una caracterstica del
rasgo de la hemoglobina C?
A) El gen se presenta en 1 de cada 50 personas de la poblacin de raza negra en la
Unin Americana.
B) Por lo general causa una anemia grave en
la condicin homozigtica.
C) Se relaciona con una anemia hemoltica
moderada.
D) La combinacin con el rasgo de hemoglobina S en el estado no gestacional resulta
en una mayor morbilidad que la enfermedad de clulas falciformes.
E) Un diagnstico de exclusin

84. Una mujer caucsica de 26 aos de edad se


presenta a su primera visita prenatal. Tiene 14
semanas de gestacin y antecedentes de trombosis venosa profunda en su pierna izquierda
cuando tomaba pastillas anticonceptivas. Se le
hicieron pruebas y se encontr que es positiva al
factor V de Leiden. El mdico le aconseja que:
A) durante el embarazo no tiene un mayor
riesgo de trombosis venosa profunda,
siempre y cuando no est con reposo en
cama
B) debe tomar cido acetilsaliclico a baja
dosis (81 mg) durante el embarazo y el
posparto
C) sera aconsejable que se le administre
tratamiento profilctico con warfarina en
vista de que ya pas el primer trimestre
D) se beneficiara de dosis profilcticas de
heparina de bajo peso molecular dos veces
al da hasta la sexta semana posparto
E) en vista de que ella ya tuvo TVP, debe utilizar dosis teraputicas de heparina subcutnea hasta despus del parto, cuando
los valores de estrgeno disminuyan

conocida la coagulopata por consumo?

A) desprendimiento prematuro de placenta


normoinserta
B) preeclampsia grave
C) cistitis aguda
D) gestacin mltiple en presencia de
hidramnios
E) posmadurez (>42 semanas de gestacin)
en presencia de meconio
86. En cul de las siguientes situaciones debe
administrarse la globulina anti-D?
A) despus de un aborto, espontneo o teraputico, antes de las seis semanas de gestacin en una mujer Rh negativa
B) a una madre positiva a unidades D que
tiene un hijo Rh positivo
C) a una recin nacida Rh negativa con una
madre Rh positiva
D) en el posparto a mujeres Rh positivas con
esposos Rh negativos
E) despus de un accidente en un vehculo
motor en una mujer Rh negativa
87. Una mujer de 24 aos de edad (Gesta 3, para
0, abortos 2) acude para atencin prenatal.
Su hermana tuvo una coagulopata cuando
estuvo tomando pastillas anticonceptivos
y se encontr que tena factor V de Leiden.
Se les hicieron pruebas a sus padres despus
del problema de su hermana y slo se encontr que la madre es heterozigota para dicho
factor. La paciente nunca ha tenido problemas,
incluso aunque ella tom pastillas anticonceptivas durante cuatro aos. Al orientarla Qu
deber decirle el mdico?
A) Que ella tiene una posibilidad de 25% de
tener la enfermedad.
B) Que ella quiz requiera cido acetilsaliclico en baja dosis durante su embarazo.
C) Que ella quiz necesite una prueba de no
esfuerzo y otros mtodos de vigilancia a
finales del tercer trimestre.
D) Que el mdico necesita solicitar la cuantificacin de valores del factor V.
E) Que el mdico necesita solicitar la resistencia de protena C activada.

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88. Una mujer con cardiopata clase II est embarazada. No tiene otros problemas de salud. El
plan teraputico para su embarazo consiste
en:
A) una dieta de la ADA de 2 200 cal para
obtener un aumento de peso adecuado y
profilaxis contra diabetes gestacional
B) limitar el aumento de peso de 9 a 11 kg
(20 a 25 libras)
C) cido acetilsaliclico a baja dosis (81 mg)
de manera profilctica
D) parto vaginal si es posible
E) parto, siempre y cuando se verifique la
madurez pulmonar
89. El asma es una enfermedad respiratoria crnica. Con cul de los siguientes se relaciona
con el embarazo?
A) mayor incidencia de un aumento de peso
materno escaso
B) una frecuencia levemente mayor de
embarazos postrmino
C) se presenta diabetes gestacional secundaria a los esteroides inhalados
D) mayor incidencia de preeclampsia
E) corioamnionitis

90. Una mujer de 34 aos de edad con lupus eritematoso sistmico de larga evolucin est embarazada por primera vez. Acude a consulta a las
10 semanas de gestacin. Se requieren pruebas especiales para ella durante su embarazo
debido a la funcin renal marginal secundaria
a la gravedad de su enfermedad. Cul de las
siguientes incluye las recomendaciones para el
tratamiento?
A) ttulos de anticuerpos antinucleares seriados para seguir el curso de su enfermedad
B) reposo en cama modificado para disminuir los riesgos
C) preeclampsia sobrepuesta
D) biometra hemtica completa seriada para
evaluar las cifras plaquetarias, ultrasonografas regulares para vigilar el crecimiento fetal
E) Valores de protena reactiva C en cada trimestre

Preguntas: 8294

121

91. Una paciente con sospecha de colestasis del


embarazo cursa con hiperbilirrubinemia leve
y escaso aumento de SGOT. Se obtienen sales
biliares sricas que son positivas, lo que confirma el diagnstico. Con cul de los siguientes puede obtenerse alivio del prurito?
A)
B)
C)
D)
E)

amitriptilina
dieta blanda
bloqueadores H2 orales
colestiramina
tratamiento diurtico leve

92. Cul es la causa ms frecuente de mortalidad


materna directa?
A)
B)
C)
D)
E)

hemorragia
enfermedad cardaca congnita
infeccin
hipertensin
embolia de lquido amnitico

93. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente


de mortalidad de origen no obsttrico?
A)
B)
C)
D)
E)

violencia domstica
embolia de lquido amnitico
accidentes de vehculos motores
cardiopatas
asma

94. En su primera visita prenatal, una mujer soltera


de 17 aos (Gesta 1, para 0), de 32 semanas de
gestacin calculadas correctamente mediante
calendario, tiene los siguientes signos vitales:
presin arterial 135/85; pulso, 84; temperatura
37C, respiraciones 20. Tambin tiene edema
en tobillos y manos, y la medicin del fondo
uterino es de 42 cm con gemelos concordantes plvicos en el ultrasonido. Tiene mediciones plvicas normales y el cuello uterino est
cerrado y es blando, con la presentacin en una
altura de 1. Su EGO no muestra leucocitos ni
bacterias, pero tiene protenas 2+. Su hematcrito es de 38 y su cifra leucoctica es de 9 800.
Cul de los siguientes es el paso a seguir que
debe incluirse en la atencin de esta paciente?
A) hacer una prueba de reposo en cama en
su domicilio por 24 horas, repitiendo la
evaluacin al trmino de las mismas

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9: Enfermedades que complican el embarazo

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B) hospitalizacin con reposo absoluto y


medicin de signos vitales frecuentes
C) induccin del parto con oxitocina
D) frmacos antihipertensores
E) cesrea debido al embarazo gemelar

INSTRUCCIONES (Preguntas 95 a 126): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin
con letra puede elegirse una vez, ms de una
vez, o no elegirse.
Preguntas 95 a 100
Comprense los efectos de los siguientes medicamentos
durante el embarazo con el frmaco adecuado.

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)

tetraciclina
nitrofurantona
sulfas
estreptomicina
cloranfenicol
propiltiouracilo (PTU)
acetaminofeno
ibuprofeno
warfarina

C) tercer trimestre
D) posparto inmediato
E) en cualquier momento de la gestacin

101. Aborto espontneo


102. Carcinoma del cuello uterino
103. Atona uterina
104. Mola hidatidiforme

Preguntas 105 a 109


A)
B)
C)
D)
E)
F)

preeclampsia
preeclampsia grave
enfermedad hipertensiva crnica
eclampsia
enfermedad renal crnica
nefritis por lupus

105. Una mujer de 30 aos con 16 semanas de gestacin con una PA de 144/95, sin edema, sin
proteinuria, frecuencia cardaca fetal de 140
106. Una mujer de 19 aos de edad en la semana 36
de gestacin con una PA de 150/100, edema 2+
y proteinuria 2+, sin otros sntomas

95. Se excreta despus de fijarse, utilizando glucuroniltransferasa


96. Puede causar anemia aplsica en el neonato
97. Ototoxicidad
98. Dientes deciduales con manchas

107. Una mujer de 21 aos que inicia el parto a las 39


semanas de gestacin que acaba de tener una
convulsin
108. Una mujer de 16 aos en la semana 37 de gestacin con una PA de 145/105, proteinuria 2+ y
edema pulmonar

100. Oligohidramnios

109. Una mujer de 35 aos (Gesta 5, para 4) con una


gestacin de 32 semanas, PA de 180/120, sin
proteinuria ni edema, pero exudados y hemorragia retiniana, as como antecedentes de
hipertensin durante ocho aos.

Preguntas 101 a 104

Preguntas 110 a 116

99. Agranulocitosis en la madre

Comprense las siguientes causas de hemorragia con


el momento del embarazo durante el cual ocurren con
mayor frecuencia.

A) primer trimestre
B) segundo trimestre

A)
B)
C)
D)
E)

linfogranuloma venreo
chancroide
granuloma inguinal
Neisseria
sfilis

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Preguntas: 95126

110. condilomatosis

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119. Puede confundirse con toxemia

111. induracin cutnea y elefantiasis vulvar


112. constricciones rectales

123

120. Un raro trastorno de la piel que se caracteriza


por eritema, vesculas, bulas y prurito

113. Haemophilus ducreyi

121. Parece afectar a las embarazadas con mucha


mayor gravedad que a las no embarazadas

114. Cuerpos de Donovan

122. Puede exacerbarse en el periodo posparto

115. Clamidiosis

Preguntas 123 a 126


A)
B)
C)
D)

116. Artritis monoarticular

Preguntas 117 a 122


Las pacientes embarazadas pueden afectarse de las
mismas enfermedades que las mujeres no embarazadas.
Comprense las siguientes entidades nosolgicas con la
aseveracin ms aplicable.

A)
B)
C)
D)
E)

lupus eritematoso sistmico


carcinoma mamario
herpes gestacional
melanoma
influenza

117. Se relaciona de manera ocasional con nefritis e


hipertensin

Listeria monocytogenes
esclerosis mltiple
hernia hiatal
displasia fibrosa poliosttica (sndrome
de McCune-Albright)
E) influenza
123. Se relaciona con la presencia de embarazo en la
infancia temprana
124. Se relaciona con prdida fetal
125. A menudo es peor en el posparto que en el
anteparto
126. Puede relacionarse causalmente con agruras
durante el embarazo

118. Puede cruzar la placenta para causar neoplasias


malignas en el feto

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Respuestas y explicaciones

1. E) Los diurticos estn contraindicados en


la eclampsia y es posible que la disminucin
rpida de la presin arterial no permita una perfusin tisular adecuada. Es indispensable titular
el sulfato de magnesio para ayudar a mantener
los reflejos 1+. Tan pronto como se estabilice a
la paciente, debe intentarse el parto.
2. B) Aunque todos los signos y sntomas pueden
presentarse antes de una convulsin, el sntoma
ms frecuente que precede inmediatamente
a una convulsin es una cefalea intensa. Las
pacientes suelen describirla como la peor cefalea que jams hubieran tenido.
3. E) La prevencin de la eclampsia es una de las
preocupaciones en el tratamiento de la preeclampsia. Las frecuencias de mortalidad fetal
y materna se incrementan si la enfermedad se
complica debido a convulsiones. Puede haber
un trastorno grave de la funcin cardaca, broncoaspiracin de contenido gstrico y edema
pulmonar. De las opciones listadas, la causa
ms frecuente de muerte es la hemorragia cerebral.
4. B) Las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves tienen una hemoconcetracin marcada debido a la disminucin del volumen
plasmtico. El hematcrito est alto de manera
uniforme. La albmina es baja a pesar de la
hemoconcentracin. El volumen plasmtico
puede disminuir hasta 30%.
5. A) Esta lesin es transitoria y suele involucionar con rapidez despus del parto. A menudo
se relaciona con depsito subendotelial de
material proteinceo. El proceso se ha denominado endoteliosis capilar glomerular.
6. D) En tal situacin de urgencia, la preocupacin inmediata es proteger a la paciente de
lesiones autoinflingidas y detener la convulsin. Morfina, sulfato de magnesio, barbitricos y diazepam se utilizan en forma aguda para
disminuir las convulsiones y relajar al paciente.
124

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Es indispensable tener cuidado para no provocar depresin respiratoria.


7. A) El sulfato de magnesio (MgSO4) se excreta
va renal. Por tanto, si la funcin renal disminuye, la cantidad de MgSO4 dado tambin debe
disminuir. Debido a sus propiedades de relajacin de la musculatura lisa, hay una leve relajacin vascular y es posible que se incremente
la irrigacin uterina. Se piensa que este frmaco
tiene un amplio margen de seguridad.
8. A) Coma prolongado, pulso rpido, ms de 10
convulsiones y proteinuria incrementada son
otros signos diagnsticos de mal pronstico.
Dados estos problemas, la mortalidad materna
y fetal es alta.
9. D) Por lo general se encuentran exudados y
hemorragias en los estados hipertensivos crnicos y no en la preeclampsia. El espasmo
arteriolar es representativo del vasoespasmo generalizado que se presenta en la preeclampsia.
Puede ocurrir hemorragia o desprendimiento
retiniano. Con frecuencia es unilateral y rara
vez provoca prdida visual total.
10. B) Se satisfacen los criterios para preeclampsia
leve, a saber, un aumento de la PA sistlica
de 30 mmHg y de la diastlica de ms de 15
mmHg, junto con proteinuria. Estos signos y
sntomas se observaron en dos ocasiones, con
seis horas de diferencia. Es indispensable tratar
a la paciente de manera adecuada.
11. B) Una vez que se logra el parto, la mayora
de las pacientes muestra una mejora marcada
dentro de las siguientes 48 horas. El sulfato de
magnesio puede utilizarse para la prevencin
de las convulsiones. La medicacin antihipertensora tambin ayuda a evitar complicaciones. Slo
el parto constituye un tratamiento curativo.
12. E) En la medida que ha descendido la incidencia de fiebre reumtica, las cardiopatas congnitas han ganado importancia. Se reparan

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cada vez ms los defectos congnitos y la fiebre


reumtica disminuye secundaria a buenos tratamientos antimicrobianos. Las cardiopatas
congnitas se han convertido ahora en los
defectos cardacos ms frecuentes.

13. A) Los datos combinados muestran que el DTV


es mucho ms frecuente que otras formas de
defectos cardacos congnitos. Los efectos fisiolgicos del DTV se relacionan con su tamao.
Los defectos extensos no reparados producen
hipertensin pulmonar y riesgo de endocarditis
bacteriana.
14. C) Otros signos de enfermedad valvular son
un soplo sistlico intenso, spero y evidencia
de crecimiento cardaco verdadero. Conforme
el embarazo provoca algunos de los cambios
en el contorno y ruidos cardacos, es indispensable tener cuidado de que los cambios que se
observen sean no slo los de origen funcional.
Un soplo diastlico siempre es anormal. La
electrocardiografa puede detectar anormalidades tempranas.
15. D) Se recomienda la anticoagulacin para
evitar fenmenos emblicos. La heparina y la
heparina de bajo peso molecular no cruzan
la placenta y no daan al feto, pero el dicumarol si atraviesa la placenta y puede causar
hemorragia fetal y otras anormalidades. El
cido acetilsaliclico y los inhibidores plaquetarios son ineficaces; sin embargo, la heparina
no protege tanto como dicumarol a la madre y
se ha relacionado con incremento del riesgo de
la mortalidad materna, a menos que los valores
se vigilen de manera cuidadosa. Cuando se realiza el monitoreo, la anticoagulacin con heparina o con heparina de bajo peso molecular es
el tratamiento de preferencia. Las pacientes con
tres vlvulas cardacas artificiales han tenido
embarazos satisfactorios. Los antibiticos son
necesarios en el momento de los procedimientos quirrgicos, pero no durante el embarazo.
16. D) Tales pacientes no deben embarazarse, si esto
es posible. Su propia esperanza de vida disminuye en forma marcada. Es indispensable considerar primero las complicaciones maternas en
tales situaciones. Casi siempre se pierde el feto.
17. E) La induccin del parto suele ser intensa y
prolongada en una mujer primpara. La administracin IV de insulina es la forma ptima
ms frecuente para el tratamiento de estas
pacientes.

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18. D) Estar alerta a los numerosos signos clnicos y de los antecedentes pueden permitir el
diagnstico de diabetes en forma temprana en
el embarazo y la atencin adecuada que disminuya la mortalidad fetal afn a la enfermedad.
Sin embargo, cerca de la mitad de las pacientes
con diabetes gestacional no se detecta si slo
se utilizan los factores de alto riesgo para el
diagnstico.

19. D) La anemia es un hallazgo frecuente en


el embarazo. Es importante contar con una
definicin de anemia que sea estndar. En el
embarazo, una hemoglobina que sea menor
de 10 g/dl se considera que refleja un estado
anmico. La anemia puede ser parcialmente
fisiolgica, pero debe y puede tratarse en la
mayora de los casos.
20. A) Muchas mujeres tienen depsitos escasos
de hierro secundarios a la prdida sangunea
durante la menstruacin, el parto y la ingesta
inadecuada. Es indispensable que aumenten
su ingesta para compensar la falta de hierro
en la mdula sea. Tambin se agregan al problema la mala tolerancia al hierro y la deficiente
absorcin intestinal.
21. B) La anemia se presenta como una manifestacin tarda de la deficiencia de cido flico.
Si el hierro tambin tiene valores bajos, puede
enmascararse el carcter megaloblstico de la
deficiencia de folatos.
22. C) La talasemia es una enfermedad de produccin defectuosa de la alfa o beta-globina que
constituye la molcula de hemoglobina. La
produccin deficiente puede conducir a anemia
microctica. La prdida aguda de sangre no se
manifiesta como un cambio en los ndices de
los eritrocitos.
23. A) La enfermedad de clulas falciformes se
encuentra en menos de 1 en 500 afroestadounidenses. El rasgo de clulas falciformes se
encuentra en cerca de 8% de los afroestadounidenses.
24. C) La enfermedad de clulas falciformes
es autosmica recesiva, por tanto, los nios
deben heredar ambas copias del gen anormal
para tener la enfermedad. Cada nio recibe un
gen anormal de uno de los padres y tiene una
posibilidad de 50% de recibir un gen anormal
del padre que tiene el rasgo de clulas falciformes.

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25. B) La deficiencia de G6PD es una enfermedad que se encuentra en el 2% de las mujeres


afroestadounidenses. La deficiencia enzimtica
puede conducir a anemia cuando una mujer se
expone a algunos frmacos.

infeccin durante el embarazo. Sin embargo,


si est funcionando adecuadamente, no hay
necesidad de terminar el embarazo. Las pacientes con trasplantes pueden tener partos
vaginales con pocos problemas.

26. C) El VCM es mayor al normal con un menor


hematcrito.

34. D) Los clculos pueden pasar durante el


embarazo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de clculos renales de larga duracin, en
cuyo caso la infeccin crnica de bajo grado
puede presentarse. El tratamiento sintomtico
es mediante extirpacin quirrgica, en caso de
ser necesario.

27. D) La deficiencia de cido flico es la causa


ms frecuente de anemia macroctica en una
persona joven. La deficiencia de vitamina B12
tambin puede causar anemia macroctica, pero
es ms rara en este grupo etario.
28. A) Una muestra de orina limpia durante la
miccin es mejor para los cultivos de rutina,
proporcionando cuidados meticulosos durante
la recoleccin. Pueden utilizarse otros mtodos
que evitan la contaminacin, como el cateterismo y la aspiracin suprapbica, pero ambos
invaden la vejiga y se sabe que el cateterismo
predispone a IVU.
29. C) La combinacin de proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia caracteriza al sndrome nefrtico, que puede deberse a muchas
causas. Por lo general, las mujeres con nefrosis
que no tienen insuficiencia renal o hipertensin
tienen un embarazo satisfactorio; sin embargo,
si cualesquiera de stos aparecen, el pronstico
se vuelve cada vez peor.
30. C) No deben hacerse radiografas de la parte
inferior del abdomen de manera rutinaria
durante el embarazo, debido a la exposicin a
la radiacin tanto de la madre como del feto. Sin
embargo, debe tomarse en cuenta la presencia
de hidrourteres fisiolgicos presentes durante
el embarazo. Este hallazgo puede interpretarse
de manera errnea como obstruccin.

35. E) El hiperparatiroidismo durante el embarazo


es una enfermedad rara, por lo general causado
por un adenoma o hiperplasia de las paratiroides. Sin embargo, la presencia de clculos renales en mujeres jvenes obliga a pensar en esta
enfermedad. Otras pruebas, como los cultivos
de orina y estudio de calcio y fsforo sricos,
tambin deben realizarse. La orina puede filtrarse en busca de otros clculos.
36. C) Debido a la rareza (<0.01%) de clculos ureterales en el grupo etario normal de mujeres embarazadas y a los grandes urteres secundarios a
las hormonas de la gestacin, es indispensable
buscar factores predisponentes como hiperparatiroidismo si se descubren clculos renales. El
diagnstico, la evaluacin y el tratamiento son
similares al los de la paciente no embarazada,
excepto por la contraindicacin de la litotripsia.
El dolor causado suele ser muy intenso. No hay
tal cosa como un filtro ureteral.
37. D) La eclampsia requiere la presencia de convulsiones, coma o ambos. La preeclampsia es el
nico diagnstico que puede corroborarse.

31. E) Ya que ste es un hallazgo fisiolgico normal,


no requiere algn tratamiento. Es improbable la
obstruccin total. La colocacin de un catter es
innecesaria.

38. B Durante la vida intrauterina, el feto de una


madre hiperparatiroidea se expone a cifras
altas de calcio, que pueden resultar en tetania
cuando ya no estn presentes. Tales sntomas
en el recin nacido puede ser la primera indicacin de la enfermedad materna.

32. E) Siempre debe considerarse la presencia de


rin plvico cuando hay una masa plvica
posterior grande y firme. Durante el embarazo,
el ultrasonido es incluso un mejor estudio que
la urografa excretora, ya que permite una baja
dosis de radiacin.

39. B) Afortunadamente, la enfermedad citomeglica casi siempre es recurrente y no afecta al


neonato, incluso aunque la madre asintomtica
excrete el virus. Hasta 1% de todos los neonatos excreta el virus al nacimiento. Slo 5 a 10%
de estos recin nacidos son asintomticos.

33. B) Un solo rin plvico es susceptible de


traumatizarse en el momento del parto y a

40. C) Por lo general, los signos y sntomas de la


pielonefritis son claros. Las mujeres con bacteriuria asintomtica previa estn en mayor

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riesgo de cursar con pielonefritis que aquellas


sin bacteriuria asintomtica. Hasta 2% de los
embarazos se complica con pielonefritis.

41. C) La madre puede contraer el protozoario


a partir de la exposicin a las heces de gato o
por comer carne poco cocida. La mayora de
las mujeres son asintomticas. Muchos de los
neonatos estarn infectados. La infeccin fetal
con toxoplasmosis puede ser devastadora.
42. C) Si bien lleg a pensarse que el embarazo
provocaba exacerbaciones de la TB, no hay
pruebas. Sin embargo, hay una incidencia creciente de TB con conductas de alto riesgo como
el uso de drogas intravenosas y la exposicin al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que resultan en una accin sinrgica. La TB en
el embarazo debe tratarse del mismo modo que
en la paciente no embarazada.
43. C) Todas las infecciones de transmisin
sexual se presentan en el embarazo y habrn
de tomarse en cuenta en las mujeres con alto
riesgo. Herpes, VIH y el virus del papiloma
son tres enfermedades virales que tambin son
frecuentes durante el embarazo. Con la clamidia materna, hay una mayor incidencia de
conjuntivitis y neumona en el recin nacido, y
podra presentarse endometritis en el posparto
tardo en la madre. El chancroide es una enfermedad rara en la Unin Americana, aunque se
est haciendo cada vez ms comn. El agente
causal es Haemophilus ducreyi, que produce
lceras genitales dolorosas, blandas, y que se
relacionan con ganglios inguinales dolorosos.
44. E) Debido al gran nmero de portadores asintomticos de gonorrea (varones y mujeres), la
menor sensibilidad del agente causal y la incapacidad para cultivar los gonococos obtenidos
de manera adecuada a partir de la paciente,
este caso debe ser tratado con ceftriaxona 250
mg IM, si la mujer no es alrgica. Deben hacerse
cultivos de nuevo en dos semanas y se le dar
tratamiento tambin a su pareja. Es indispensable evaluarla, tratarla, o ambas cosas, por
clamidia, ya que es alta la probabilidad de
exposicin simultnea.
45. A) Es imprescindible que a la mayora de las
pacientes embarazadas se les realice un cultivo gonocccico. Cualquier enfermedad que
se descubra deber tratarse de manera pronta.
La prevencin es el mejor medio para evitar
un resultado neonatal desfavorable. Dada la

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gravedad de la oftalma gonocccia, todos los


neonatos reciben gotas oculares profilcticas.

46. C) Durante el segundo mes de embarazo, la


rubela materna resulta en un 80% de infeccin
fetal, con una incidencia de 25 a 50% de anormalidades importantes. Durante el primer mes,
la incidencia de anomalas es todava mayor.
Las anomalas pueden ser y, por lo general, son
mltiples.
47. B) La rubela produce numerosas complicaciones importantes, que incluyen lesiones oculares
y cardacas, retardo en el crecimiento intrauterino y anormalidades cromosmicas. La ms
frecuente es la prdida auditiva congnita.
48. B) La prpura es una anormalidad reconocida
que se presenta en neonatos con rubela congnita. Se debe a trombocitopenia. La anemia
tambin es posible.
49. D) La obtencin de un VDRL, slo al momento
del contacto o en los siguientes das, puede
ofrecer una falsa sensacin de seguridad. Sin
embargo, las pruebas serolgicas para sfilis casi siempre son positivas dentro de las
siguientes cuatro a seis semanas despus de la
exposicin.
50. C) Si la sfilis se trata en forma temprana
durante el embarazo, es menos probable que
cruce la placenta e infecte al feto. El tratamiento
ms all de las 18 semanas suele dejar secuelas
graves al feto. Un ttulo de 1:16 representa una
baja probabilidad de ser un falso positivo biolgico. En cualquier paciente con una prueba
positiva para sfilis es necesario llevar a cabo
pruebas para VIH.
51. C) Hay una pequea posibilidad de que la
madre se reinfectara, pero es ms probable que
el nio tenga anticuerpos maternos. El VDRL
debe hacerse negativo sin tratamiento.
52. B) Si el producto tiene la enfermedad, aumentar el ttulo del VDRL. Si slo tiene anticuerpos maternos pasivos, el ttulo desaparecer
en el transcurso de los siguientes tres meses.
Las concentraciones de inmunoglobulina (IgM)
positiva proporcionan una indicacin de infeccin til, aunque inespecfica. En caso de duda,
es mejor dar tratamiento al neonato. La revisin
en campo oscuro ayudarn si hay lesiones, de
otro modo, no habra algn sitio de donde obtener las muestras.

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53. C) La penilicina de corta accin puede curar


la sfilis en incubacin, pero no es adecuada
para la enfermedad ya establecida. La sfilis
tarda requiere dosis ms altas. Si la duracin
es mayor a un ao, o si se sospecha neurosfilis,
debe obtenerse lquido cefalorraqudeo para su
anlisis.
54. C) Los estimulantes de la tiroides de accin
prolongada pueden cruzar la placenta y afectar
al feto por algn tiempo despus del parto. Es
posible que el feto requiera tratamiento sintomtico o incluso medicamento antitiroideo.

55. D) BMR, yodo unido a protenas (PBI) y globulina fijadora estarn incrementadas durante
el embarazo. La determinacin de la captacin
de I131 est contraindicada en el embarazo. La
captacin de T3 suele disminuir en el embarazo
debido a que la mayor cantidad de globulina
fijadora en el suero compite con los eritrocitos
que se agregan para la prueba de captacin de
T3 marcada. Para diagnosticar hipertiroidismo,
es posible llevar a cabo mediciones de T4 libre.
Rara vez se realizan pruebas de PBI, BMR o
estudios diferentes a TSH. T4 y resina T3 (o eritroctica).
56. B) El tratamiento con I131 est contraindicado
durante el embarazo y es posible que la tiroidectoma no sea necesaria. Algunos argumentos dirigen hacia el mejor tratamiento mdico;
sin embargo, la teraputica inicial es la supresin tiroidea con PTU.
57. E) El carcinoma mamario puede originarse en
cualquier momento y los ndulos deben estudiarse a pesar del embarazo. No es raro confundir un cncer por una mastitis. El retraso en la
evaluacin o el tratamiento slo disminuye la
posibilidad de supervivencia a largo plazo.
58. E) Muchas mujeres consultan por primera vez
a un mdico cuando se embarazan. Los frotis
de Pap deben hacerse de manera rutinaria. El
embarazo no altera en forma significativa los
hallazgos citolgicos como para que se altere la
interpretacin de las citologas en la gestacin.
59. B) Es probable que este tumor se origine a
partir de las clulas tecales del estroma ovrico,
que se vuelven luteinizadas, grandes y eosinoflicas. Las clulas hiliares quiz sean homlogas
a las clulas de Leydig testiculares y pueden
semejar clulas tecalutenicas hiperplsicas. El
luteoma debe involucionar despus del parto.

60. E) En general, los mejores resultados se obtienen si se hace caso omiso del embarazo y se
trata al cncer. La radiacin pronto dar como
resultado un aborto. La ciruga radical no tiene
lugar en la enfermedad en etapa III y es innecesaria la histerotoma al principio del embarazo.
La paciente, por supuesto, puede desear otro
curso de accin despus de haberse explicado
todas las posibilidades.

61. F) El diagnstico ms probable es preeclampsia. Las pacientes con gestacin mltiple son
ms susceptibles de cursar con preeclampsia
y las que se encuentran en las menores edades
gestacionales.
62. D) El aumento de las cifras de cido rico quiz
se deba a destruccin de las clulas microangiopticas y a dao endotelial.
63. B) El tamao del tero aumenta hasta que muere
el embrin, y despus disminuye. La prueba
de embarazo tambin se vuelve negativa. Este
trmino se aplica a una prdida embrionaria o
fetal en el tero sin la expulsin de productos.
El ultrasonido ha permitido establecer el diagnstico de manera ms fcil y temprana.
64. B) El choque sptico, junto con el coma, el
estado posictal o la hipertensin pulmonar
pueden causar tales sntomas. La ausencia de
hemorragia transvaginal virtualmente descarta
placenta previa como un diagnstico para el
estado de choque. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede producir
hemorragia oculta. La eclampsia suele relacionarse con hipertensin. La embolia amnitica
suele ocurrir durante el parto.
65. B) Si la paciente tiene una mola hidatidiforme,
que ciertamente es una fuerte posibilidad de
acuerdo a los antecedentes, deben anticiparse
cifras muy altas de hCG. La determinacin
seriada de hCG estara incrementada ms all
de las cifras normales. El ultrasonido mostrara
signos clsicos de tejido molar y es la prueba
de gabinete de primera opcin. La prueba de
Apt sirve para detectar hemoglobina fetal, que
no habra en los embarazos molares completos.
Las pruebas de funcin de la coagulacin seriadas no ayudan en el diagnstico inmediato.
66. A) La enfermedad trofoblstica gestacional,
como el coriocarcinoma, puede presentarse
despus de la mola hidatidiforme, un embarazo normal o un aborto y un signo frecuente
es la persistencia de hCG positiva.

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67. C) Los que se presentan despus de la gestacin parecen relacionarse con una mala nutricin y edad materna avanzada. Su aparicin
espontnea es muy rara. Las pacientes de origen
asitico tienen el mayor riesgo y el momento
de aparicin ms frecuente es despus de una
mola hidatidiforme.
68. C) En estas circunstancias, es bastante probable
la muerte fetal. La causa de muerte es incierta
y a menudo es el caso. El lquido oscuro puede
deberse a meconio o hemorragia.
69. B) En presencia de muerte fetal que ocurri
largo tiempo atrs, las pruebas para determinar la viabilidad fetal son infructuosas. Sin
embargo, es posible que la madre curse con una
coagulopata por consumo. Esto es raro antes
de un mes despus de la muerte fetal.
70. B) Una muerte fetal que es retenida en tero
que dure ms de cinco semanas es probable que
cause una hipofibrinogenemia; por tanto, es
necesario evaluar la capacidad de coagulacin
de la madre. Esto debe hacerse cuando menos
una vez a la semana. Est indicado el parto.

71. A) La situacin es clsica en el embarazo.


Es posible que tambin est incrementada la
hCG con la mola hidatidiforme o con coriocarcinoma, pero esto es mucho menos probable.
Amenorrea significa embarazo hasta no probar
lo contrario.
72. C) Los defectos que inhiben la deglucin fetal
parecen ser los ms frecuentes. La importancia
de reconocer la asociacin de un mal resultado
fetal con un hidramnios grave es mayor que la
importancia de conocer los porcentajes absolutos. La mayora de los fetos no tiene anomalas
y por lo general no se encuentra la causa del
hidramnios. Se ha utilizado como una medicin
el ndice de lquido amnitico, que se calcula
mediante la suma de las medidas verticales del
saco ms grande de lquido amnitico en cada
uno de los cuatro cuadrantes.
73. I) La distensin del tero tiende a provocar
parto pretrmino. Las anomalas de las vas
urinarias fetales se relacionan con un menor
volumen de lquido amnitico debido a que la
orina conforma una parte importante de este
lquido. La hipertensin no suele relacionarse
a hidramnios, aunque con frecuencia se asocia
con oligohidramnios. La diabetes en la madre
provoca una diuresis osmtica en el neonato,

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que resulta en aumento de lquido y dficit


neurolgicos que pueden alterar la deglucin;
ambos pueden incrementar el lquido amnitico. Sin embargo, la causa ms frecuente es la
idioptica en >40% de los casos.

74. A) No aumenta la presin dentro del amnios en


la mayor parte de los casos, pero puede incrementarse cuando hay contracciones uterinas.
El hidramnios implica una cantidad mayor a 2
000 ml de lquido, siendo un hidramnios grave
cuando hay ms de 3 000 ml. El hidramnios se
relaciona con una variedad de anormalidades
fetales. Con frecuencia hay sobredistensin del
tero y puede contraerse pero escasamente.
75. D) La duracin e intensidad colocan a este episodio ms all de las nuseas y el vmito habituales del embarazo. El ptialismo es la salivacin
excesiva. Es posible una gripe pero es poco probable sin los sntomas intestinales afines.
76. C) Si la paciente tiene deshidratacin aguda y
es incapaz de retener los alimentos ingeridos,
debe ser hospitalizada y tratada con lquidos y
electrlitos. A menudo, la hidratacin con una
solucin glucosada aliviar el vmito.
77. D) La hepatosis colestsica o colestasis del
embarazo se caracteriza por ictericia leve y
prurito. Esta entidad puede relacionarse con
resultados fetales adversos.
78. D) Al parecer, las cifras altas de estrgeno
se relacionan etiolgicamente al sndrome de
hepatosis colestsica. Es incierto el porqu predisponen a la colestasis. Es posible su recurrencia con el uso de pldoras anticonceptivas.
79. A) La anemia de clulas falciformes no se trata
con complementos de hierro debido a que los
depsitos de este mineral estn incrementados
en este tipo de pacientes. Las transfusiones se
llevan a cabo con paquetes globulares, no con
hemoglobina. Por lo dems, no est indicado
adelantar el parto.
80. D) La diuresis es muy importante, ya que es la
nica va de excrecin de MgSO4, que produce
una importante depresin muscular y del SNC
cuando hay dosis excesiva, y puede contrarrestarse con calcio. La situacin se relaciona con la
sobredosis y no es una reaccin alrgica ni idioptica. El paro respiratorio es quizs el efecto
secundario ms peligroso. No obstante, el compuesto tiene un amplio margen de seguridad.

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88. D) La paciente debe vigilarse estrechamente

81. E) En la anomala de Ebstein, hay desplazamiento inferior de la vlvula tricspide anormal hacia el ventrculo derecho. La cianosis se
debe a la derivacin de derecha a izquierda a
travs del agujero oval. La tetraloga de Fallot
es una combinacin de defecto del tabique
ventricular, hipertrofia ventricular derecha,
cabalgamiento de la aorta y cianosis. La cianosis empeora durante la gestacin cuando disminuye la resistencia perifrica y aumenta la
derivacin. La PCA tambin permite la derivacin de derecha a izquierda cuando cae la presin sistmica. El DTV permite la derivacin de
derecha a izquierda cuando se presenta hipertensin pulmonar. El sndrome de Marfan es
una debilidad hereditaria del tejido conjuntivo
que con frecuencia produce dilatacin artica y
aneurisma disecante.
82. C) El lactgeno placentario humano inhibe la
actividad de la insulina.
83. C) La enfermedad C-C homozigtica por lo
general es un trastorno benigno con una anemia
leve. La hemoglobina S-C es problemtica en el
embarazo.
84. D) Las mujeres con TVP previa y una trombofilia, como el factor V Leiden, tienen un mayor
riesgo de TVP recurrente durante el embarazo
y durante las siguientes seis semanas del posparto. El mejor tratamiento es la heparina de
bajo peso molecular y puede utilizarse warfarina despus del parto, ya que no pasa hacia la
leche materna.
85. A) La liberacin de tromboplastina placentaria
hacia la circulacin materna despus de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede favorecer una coagulopata.
86. E) La globulina inmune anti-D se administra
despus de un evento (como traumatismo,
amniocentesis o parto) que puede favorecer la
exposicin de la sangre Rh negativa materna a
los antgenos Rh. Las mujeres que son positivas
a DU no requieren RhoGAM.
87. E) El factor V Leiden es un factor V anormal
que no puede unirse a la protena C y, en consecuencia, no es posible inhibirlo. La prueba ms
sencilla es la resistencia a la protena C activada,
ya que las cifras de factor V no pueden detectar
este alelo. El tratamiento es con heparina, no
cido acetilsaliclico, en caso de que llegara a
ser necesitario.

con el fin de detectar signos de insuficiencia


cardaca congestiva (ICC). La disminucin de
la capacidad vital es un signo temprano de esta
cardiopata. Si se presenta una ICC est indicado el tratamiento mdico rpido con digital,
oxgeno y diurticos. Las pacientes con ICC
tienen mejores resultados con el parto vaginal.

89. D) Algunas veces, los problemas menores de


salud participan en forma significativa cuando
la paciente est embarazada. Los esteroides
inhalados tienen un efecto mnimo sobre la
glucemia. El asma grave se relaciona con un
aumento de la morbilidad y mortalidad maternas, pero no es un factor de riesgo para TB. Hay
una frecuencia ligeramente mayor de prematurez y preeclampsia.
90. D) Las peores complicaciones y las ms frecuentes en embarazos complicados por lupus
eritematoso sistmico son las renales. Las manifestaciones son la declinacin de la funcin con
exacerbacin o inicio de la enfermedad hipertensiva. Es indispensable vigilar la funcin renal
durante todo el embarazo. Si bien las concentraciones de nitrgeno ureico sanguneo (NUS)y
de creatinina se utilizan especficamente para
vigilar la funcin renal habitual, la declinacin
sbita de las cifras de C3 y C4 predice las exacerbaciones de esta enfermedad. Numerosas
autoridades recomiendan la vigilancia mensual de estos valores del complemento srico.
Los ttulos de anticuerpos antinucleares (AAN)
seriados no ayudan a vigilar la enfermedad.
Es frecuente la restriccin en el crecimiento y
los ultrasonidos ayudan a vigilar el crecimiento
fetal.
91. D) Los signos y sntomas de hepatosis obsttrica desaparecen despus del parto. Se ha
publicado que es de utilidad la administracin
de antihistamnicos y colestiramina.
92. D) Las tres causas ms frecuentes de mortalidad materna son hemorragia, hipertensin
y embolia pulmonar. De stas, los trastornos
hipertensivos son los ms comunes. Otras
causas de muerte materna son anestesia, cardiopata, enfermedades de la colgena y asma,
pero no se encuentran entre las tres ms importantes segn se registra en las estadsticas de
mortalidad materna. La mortalidad materna
est declinando en forma continua y las causas
estn cambiando en la incidencia relativa.

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93. A) Las muertes de origen no obsttrico se deben


a factores que no se relacionan con el embarazo,
como heridas por arma de fuego o accidentes
por vehculos motores. Tristemente, la violencia
domstica es la causa ms frecuente.

94. B) La paciente debe estabilizarse antes de cualquier intento de induccin del parto. Es indispensable asegurarse que los fetos son maduros.
Si la madre y los fetos no se encuentran en peligro, no hay urgencia para iniciar el parto. Los
antihipertensores no se utilizan con estas cifras
de presin arterial.
95. C) Las sulfas compiten con la bilirrubina por
una va excretora. Esto puede aumentar la bilirrubina fetal y quiz requiera tratamiento.
96. E) La anemia aplsica por cloranfenicol es una
situacin rara y puede evitarse. Por lo general,
muchos otros medicamentos estn disponibles,
los cuales son eficaces y carecen de dicho efecto
secundario grave. Sin embargo, todava es la
primera opcin para el tratamiento de la fiebre
tifoidea.
97. D) La estreptomicina no constituye un frmaco
de eleccin para las infecciones habituales, ya
que el rango de cobertura bacteriana no es tan
amplio y hay riesgo de toxicidad. En la actualidad, numerosos aminoglucsidos de amplio
espectro se encuentran disponibles y pueden
utilizarse en lugar de la estreptomicina.
98. A) Concentraciones altas de tetraciclina se presentan en pacientes con disminucin de la funcin renal, al alterar la excrecin, por lo que la
dosis debe reducirse en este caso. Puede manchar los dientes deciduales y se ha relacionado
con hgado graso agudo.

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102. E) Es posible que el carcinoma cervical se presente y sangre en cualquier etapa de la gestacin. Deben tomarse frotis rutinarios de Pap
en todos los embarazos y habrn de hacerse
biopsias de las lesiones cervicales sospechosas.
El tratamiento cambia muy poco en el embarazo.
103. D) Un tero flcido en el posparto evita la constriccin de los vasos sanguneos miometriales
por contraccin de las fibras entrecruzadas del
miometrio. La hemorragia puede ser grave. Se
utilizan con xito oxitocina, Methergina (ergonovina) y masaje para controlar la atona.
104. B) Son ms frecuentes otras causas de hemorragia en el segundo trimestre, en especial
el aborto. Sin embargo, es ms probable que
una mola hidatidiforme provoque hemorragia
durante el segundo trimestre. Tambin puede
relacionarse con hipertensin y un tero ms
grande que lo que correspondera a la edad
gestacional.
105. C) En este caso, el aumento de la PA se descubri antes de la semana 20 de gestacin y
no hay evidencia de mola hidatidiforme. Por
tanto, el diagnstico ms probable es enfermedad hipertensiva crnica. En trminos generales, la preeclampsia es una enfermedad del
tercer trimestre.
106. A) Esta paciente no tiene alguno de los signos
o sntomas que se requieren para establecer el
diagnstico de preeclampsia grave. Estos signos
son arbitrarios hasta cierto punto y constituyen
un continuo.

100. H) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no


esteroides pueden disminuir el flujo sanguneo
renal en el feto, lo que reduce el lquido amnitico.

107. D) Es indispensable considerar eclampsia ante


la presencia de convulsiones, coma o ambos, en
etapas tardas de la gestacin, hasta no probar
lo contrario. Epilepsia, tumores cerebrales o
enfermedad heptica pueden ser la causa, pero
el diagnstico ms probable es la eclampsia.
Es factible que se presenten trastornos convulsivos primarios durante el embarazo, pero es
ms probable que se trate de convulsiones relacionadas con el embarazo.

101. A) El aborto, por definicin, ocurre en etapa


temprana del embarazo. Si el feto pesa 500 g,
su expulsin desde el tero es tcnicamente un
parto prematuro o inmaduro. La edad gestacional debe ser de 20 semanas para que la prdida
gestacional se considere un aborto.

108. B) La presencia de edema pulmonar o cianosis


es suficiente para establecer el diagnstico de
preeclampsia grave. Las complicaciones pulmonares constituyen las principales causas de
muerte por preeclampsia. El mejor tratamiento
es el parto y las medidas de sostn.

99. F) Un efecto secundario raro del tratamiento


con PTU es la agranulocitosis.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

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109. C) Los antecedentes de aumento de la PA por


varios aos, junto con los cambios retinianos,
establecen como el diagnstico ms probable
una hipertensin crnica. Sin embargo, es indispensable observar a esta paciente de manera
estrecha con el fin de detectar una toxemia
sobrepuesta.

la preeclampsia es mucho ms frecuente y no


se acompaa de anticuerpos antinucleares ni
anticuerpos anti-DNA. La preeclampsia no se
relaciona con artritis.

118. D) Por fortuna, el melanoma maligno es raro,


pero es uno de los pocos tumores conocidos
que atraviesan la placenta y se diseminan por
metstasis hacia el feto.

110. E) Las lesiones luticas secundarias se conocen


como condiloma lata y no deben confundirse
con condilomas acuminados. Las pruebas serolgicas permiten su diferenciacin.

119. A) Las agudizaciones del lupus pueden simular sntomas de preeclampsia con frecuencia.

111. A) El cultivo, la prueba de fijacin de complemento, o ambas tambin son diagnsticas.


El diagnstico diferencial incluye sfilis, chancroide y TB. Es posible que se requiera una
biopsia para establecer el diagnstico correcto.

120. C) Esta enfermedad tiende a recurrir en los


embarazos subsecuentes y se relaciona con un
aumento de la tasa de nacimientos pretrmino.
El tratamiento ms frecuente es el uso de esteroides y el tratamiento local.

112. A) Estas secuelas debilitantes son ms frecuentes en mujeres que en varones, aunque estos
ltimos tienen una mayor tendencia a formar
bubones inguinales. Algunas veces se contraindica el parto vaginal en presencia de fibrosis
perineal grave.

121. E) La neumona, como una complicacin de la


influenza epidmica, es una enfermedad muy
grave en la mujer embarazada. Los nios, las
embarazadas y los ancianos tienen el mayor
riesgo de padecerla. La vacunacin contra la
influenza durante el embarazo es segura y es
recomendable.

113. B) El chancro blando y la adenopata inguinal son autolimitados, pero muy dolorosos. El
tratamiento con sulfas suele ser adecuado.
El cultivo de pus que se obtenga por aspiracin
de los bubones es el mejor mtodo diagnstico. La biopsia tambin puede utilizarse para
ayudar a diferenciar esta lesin.

122. A) Numerosas enfermedades autoinmunitarias son ms graves o se agudizan despus del


parto.
123. D) La displasia fibrosa poliosttica provoca
esclerosis sea y se relaciona con la presencia
de pubertad precoz, que a su vez permite que
el embarazo tenga lugar a edades tempranas.

114. C) Estos microbacilos se observan en las clulas mononucleares teidas, grandes, que se
encuentran en el tejido infectado. El granuloma inguinal puede causar deformidad vulvar
grave. Pueden formarse trayectos fistulosos
como resultado de estas lesiones.

124. A) Se ha encontrado Listeria en abortos, aunque


es incierta la relacin exacta con el aborto en
seres humanos. Puede provocar infeccin fetal
con una alta tasa de mortalidad fetal.

115. A) Una vez ms, es necesario enfatizar en la


constriccin rectal extensa que puede causar el
linfogranuloma venreo. La colostoma puede
estar indicada. La enfermedad quiz requiera
ciruga para erradicarla.

125. B) Por razones desconocidas, quiz por la disminucin de la respuesta inmunitaria con un
rebote durante el posparto, la esclerosis mltiple con frecuencia se agudiza precisamente en
ese periodo.

116. D) Siempre debe sospecharse una gonorrea


asintomtica y, en consecuencia, no tratada o
tratada inadecuadamente cuando una paciente
se presenta con artritis monoarticular.

126. C) La hernia hiatal es bastante frecuente


durante el embarazo, quiz por reflujo de
cido gstrico dentro del esfago, que causa
el sntoma de agruras. Esto suele deberse al
aumento de la presin intraabdominal. Los
anticidos son el mejor tratamiento. El sntoma
de dolor epigstrico de la preeclampsia puede
interpretarse errneamente como agruras y
viceversa.

117. A) El lupus eritematoso sistmico es un diagnstico que debe tenerse en cuenta cuando
las pacientes se presentan con proteinuria y
aumento de la presin arterial. Sin embargo,

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CAPTULO 10

Trabajo de parto y parto normales


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 45): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Los ligamentos de la pelvis cambian al trmino
del embarazo. Cul de los siguientes puede
ser consecuencia de esto?
A) un incremento leve de la rigidez de la
pelvis
B) degeneracin transitoria de la sustancia
del piso plvico
C) disminucin del ancho de la snfisis del
pubis
D) crecimiento leve de la cavidad plvica
E) rotacin posterior del msculo elevador
del ano que permite mejorar el paso fetal
2. Cul de los siguientes se mide de manera rutinaria durante la pelvimetra clnica?
A)
B)
C)
D)
E)

conjugado verdadero
dimetro transverso del plano superior
forma del arco pbico
ensanchamiento de las crestas iliacas
elasticidad de los msculos elevadores

3. Durante el parto, la cabeza fetal sigue el eje plvico. Cul de los siguientes describe mejor a
dicho eje?

A) una lnea recta paralela al conducto vaginal


B) una curva que primero se dirige hacia
delante y despus en forma caudal
C) una curva que primero se dirige hacia
atrs y despus en forma caudal
D) una curva que primero se dirige hacia
atrs y despus en forma ceflica
E) una lnea recta perpendicular al conducto
vaginal
4. Cuntos centmetros debe medir como
mnimo el dimetro interespinoso de una pelvis
normal?
A)
B)
C)
D)
E)

5 cm
8 cm
10 cm
11 cm
12 cm

5. Cul de los siguientes es el mayor dimetro de


la cabeza fetal normal?
A)
B)
C)
D)
E)

occipitofrontal
occipitomentoniano
suboccipitobregmtico
bitemporal
biparietal

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10: Trabajo de parto y parto normales

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6. Qu variante de posicin describe el diagrama


en la figura 10-1?
A)
B)
C)
D)
E)

occipitoposterior derecha posterior (OPD)


mentotransversa izquierda (MTI)
occipitoanterior izquierda (OAI)
sacrotransversa izquierda (STI)
occipitotransversa izquierda (OTI)

Derecha

Izquierda

Figura 101.

7. El nervio pudendo puede bloquearse fcilmente mediante anestsicos locales. Cul de


los siguientes es el efecto neurolgico de este
nervio?
motor para el msculo elevador del ano
motor para el msculo obturador interno
sensitivo para el tero
motor para la vejiga
sensitivo para el perineo

8. Cules de los siguientes nervios se bloquean


en una anestesia pudenda?
vas motoras autnomas
vas sensoriales autnomas
T11, 12
L2, 3, 4
S2, 3, 4

9. En cul de los siguientes se aplica la anestesia


caudal?
A)
B)
C)
D)
E)

bloqueo espinal
local
pudendo
paracervical
caudal

A)
B)
C)
D)
E)

bloqueo espinal
caudal
xido nitroso
halotano
paracervical

12. Cul de los siguientes constituye el principal


problema cuando se administran barbitricos
durante el trabajo de parto?

Posterior

A)
B)
C)
D)
E)

A)
B)
C)
D)
E)

11. Cul de las siguientes tcnicas anestsicas produce la mayor relajacin uterina?

Anterior

A)
B)
C)
D)
E)

10. Cul de los siguientes corresponde al mismo


espacio donde se aplica la anestesia epidural?

espacio subaracnoideo
espacio subdural
espacio peridural
espacio presacro
terminal nerviosa perifrica

A) muerte fetal sbita


B) depresin fetal al nacimiento
C) falta de cooperacin materna durante el
proceso del nacimiento debido a narcosis
D) la posibilidad de broncoaspiracin materna que provoque neumonitis
E) su efecto no es mejor que el placebo
13. Cuntos mililitros corresponden a la prdida
sangunea promedio durante los partos normales?
A)
B)
C)
D)
E)

700
500
250
100
50

14. En que sitio se presenta el anillo de retraccin


fisiolgica?
A) orificio interno
B) orificio externo
C) al nivel de la insercin del ligamento
redondo
D) unin de los segmentos uterinos superior
e inferior
E) vulva

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15. En una presentacin ceflica, qu parte fetal


se relaciona con la pelvis materna para determinar la posicin?
A)
B)
C)
D)
E)

mentn
sacro
acromion
occipucio
sincipucio

16. Cul de los siguientes est determinado por la


relacin de las partes fetales entre si?
A)
B)
C)
D)
E)

presentacin
situacin
actitud
posicin
intencin

17. La relacin del eje longitudinal del feto con el


eje longitudinal de la madre se denomina:
A)
B)
C)
D)
E)

situacin
presentacin
posicin
actitud
eje del conjugado

Preguntas: 623

135

B) el nmero de contracciones por minuto


que dure su intensidad
C) la intensidad de cualquiera de las contracciones que mide el tiempo que toma para
que ocurran
D) el nmero de contracciones de 50 mmHg
en 10 minutos
E) el nmero de contracciones en 10 minutos
que dure el promedio de su intensidad

20. Durante el parto normal en cul de los siguientes periodos o etapas se presenta la presin ms
importante producida por las contracciones
uterinas?
A)
B)
C)
D)
E)

fase latente
fase activa
segundo periodo
tercer periodo
cuando es evidente el signo de Braxton
Hicks

21. Cul de los siguientes puede iniciar el parto,


cuando se libera a partir de los lisosomas?

18. Cul de los siguientes expresa mejor la duracin promedio del parto activo en primigrvidas sin analgesia epidural?
A) primer periodo, 750 minutos; segundo
periodo, 80 minutos; tercer periodo, 30
minutos
B) primer periodo, 80 minutos; segundo
periodo, 20 minutos; tercer periodo, 5
minutos
C) primer periodo, 120 minutos; segundo
periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5
minutos
D) primer periodo, 80 minutos; segundo
periodo, 20 minutos; tercer periodo, 20
minutos
E) primer periodo, 750 minutos; segundo
periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5
minutos
19. Cul de los siguientes corresponde a una
unidad Montevideo?

A)
B)
C)
D)
E)

cido araquidnico
fosfatidilinositol
fosfolipasa A
tromboxano
fosfatidilglicerol

22. El estiramiento mecnico del cuello uterino


produce aumento de la actividad uterina. Esto
se denomina:
A)
B)
C)
D)
E)

reflejo de Moro
reflejo de Ferguson
maniobra de Valsalva
reflejo de Hoffmann
reflejo de Hering-Breuer

23. Las fuerzas que actan para ayudar al parto


incluyen:
A) friccin en el conducto del parto
B) presin intraabdominal materna durante
el primer periodo del trabajo de parto
C) resistencia cervical
D) contracciones uterinas
E) anestesia epidural

A) el nmero de contracciones en 10 minutos

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10: Trabajo de parto y parto normales

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24. Cul de las siguientes opciones describe el


orden adecuado de los movimientos cardinales
durante el trabajo de parto?

E) es un problema en madres Rh negativo, si


no se administra RhoGAM en las siguientes 72 horas

A) encajamiento, rotacin interna, flexin


descendente
B) encajamiento, rotacin externa, extensin
descendente
C) encajamiento, extensin, rotacin interna,
flexin
D) encajamiento, extensin, descenso, flexin
E) encajamiento, flexin, extensin, rotacin
externa

28. Una mujer de 25 aos de edad (Gesta 3, para


0) tiene suspensin del trabajo de parto sin
cambios cervicales desde los 6 cm, plano -1. Se
le aplic oxitocina y tiene contracciones adecuadas en las ltimas dos horas del periodo
antes mencionado. La frecuencia cardaca fetal
es normal. Cul de los siguientes es el mejor
tratamiento?

25. Cmo se define mejor el encajamiento?


A) cuando la parte de la presentacin entra a
la abertura superior de la pelvis (estrecho
plvico superior)
B) cuanto la parte de la presentacin est al
nivel de las espinas isquiticas
C) cuando el mayor dimetro biparietal de la
cabeza fetal pasa a la abertura superior de
la pelvis
D) cuando el mayor dimetro biparietal ceflico est a nivel de las espinas isquiticas
E) cuando el dimetro mayor de la parte de
presentacin fetal pasa a travs de la zona
ms estrecha e inferior de la pelvis materna
26. En una presentacin de vrtice, si la sutura sagital es transversa u oblicua, pero est ms cercana a la snfisis del pubis que al promontorio,
se presenta una condicin especfica. Cmo se
denomina a sta?
A)
B)
C)
D)
E)

asinclitismo posterior
rotacin interna
asinclitismo anterior
extensin
restitucin

27. Tapn sanguinolento se refiere a:


A) un resultado de pequeos desprendimientos placentarios
B) no se observa en las presentaciones plvicas
C) una consecuencia del borramiento y la
dilatacin cervical
D) se relaciona con el paso de meconio

A)
B)
C)
D)

continuar con la oxitocina


aumentar la oxitocina
ofrecer una analgesia epidural
esperar un periodo de lavado de dos
horas para la oxitocina
E) cesrea
29. Cul de los siguientes facilita la separacin
placentaria?
A) crecimiento placentario profundo dentro
del miometrio
B) presencia de una capa de decidua
C) disminucin de la contractilidad del msculo uterino
D) la cambiante configuracin del tero despus del parto
E) hemorragia dentro del tero
30. Los tres signos de separacin placentaria despus del parto incluyen:
A) un borbotn de sangre, un cambio en la
forma uterina de discoide a globular y
alargamiento del cordn umbilical
B) descenso del fondo uterino, un borbotn
de sangre, valsalva materna
C) un oscurecimiento del perineo, un cambio
en la forma uterina de discoide a globular
y palidez del cordn umbilical
D) un aumento de 10 torr de la presin arterial materna, retraccin vaginal y alargamiento del cordn umbilical
E) descenso del fondo uterino, retraccin
vaginal y palidez del cordn umbilical
31. Ocho minutos despus de un parto normal
con anestesia pudenda, la paciente no ha completado el tercer periodo del trabajo de parto.

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Preguntas: 2436

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y el cuello uterino se encontr con 2 cm de dilatacin,

El tero es discoide y firme, sin evidencia de


hemorragia. Qu debe hacerse en este caso?
A) traccionar de manera uniforme, pero con
mayor intensidad sobre el cordn
B) realizar la maniobra de Crede
C) aumentar las contracciones con una dosis
baja de oxitocina
D) retirar manualmente la placenta
E) dar masaje suave sobre el tero y esperar

32. Cul de las siguientes es una caracterstica de


la oxitocina?
A) vida media de alrededor de ocho minutos
B) efecto prolongado
C) efecto antihipertensor inmediato, si se
administra por va intravenosa
D) la oxitocinasa la inactiva
E) es inactivada por los antiinflamatorios no
esteroides
33. Una paciente primpara de 21 aos de edad
llega a la sala de labor con atencin prenatal
deficiente, siendo su ltima consulta hace ocho
semanas. Tiene 41 semanas de gestacin segn
calendario y menciona que tuvo rotura de membranas aproximadamente 12 horas antes. A la
exploracin fsica, el peso fetal estimado es de 4
kg (9 libras). Presenta meconio espeso. El cuello
uterino es de 3 cm, con dilatacin, y la parte de
la presentacin se encuentra en el plano -2. La
presentacin es de cara. La frecuencia cardaca
fetal es excelente, no hay contracciones. Cul
es el mejor tratamiento?
A) induccin con oxitocina con profilaxis
contra estreptococo del grupo B
B) misoprostol 25 g, profilaxis contra
estreptococo del grupo B
C) tratamiento expectante con profilaxis contra estreptococo del grupo B
D) anestesia epidural para relajar la pelvis,
profilaxis contra estreptococo del grupo
B, y despus oxitocina
E) cesrea

Preguntas 34 a 35
Una primigrvida de 21 aos de edad en la semana 39 de
gestacin presenta trabajo de parto y parto con molestias
de contracciones uterinas desde las 5 am de ese da. Fue
revisada en una visita de rutina, en su clnica, a las 3 pm

borramiento de 50%, en la posicin media y moderado


en consistencia, con el vrtice fetal en el plano 0. Al
reexaminarla en la sala de trabajo de parto y parto a las
7 pm, no muestra cambios cervicales signicativos. La
frecuencia cardaca fetal es normal.

34. Cul es la puntuacin de Bishop de esta embarazada?


A)
B)
C)
D)
E)

8, cuello inmaduro
4, cuello inmaduro
2, cuello maduro
6, cuello maduro
9, cuello maduro

35. Cul sera el tratamiento obsttrico ptimo en


ese momento?
A) aumento de la actividad del trabajo de
parto con una mayor dosis de oxitocina
B) llevar a cabo la cesrea por trabajo de
parto prolongado con la presuncin de
una desproporcin cefaloplvica
C) tranquilizarla y pedirle que descanse,
ofreciendo narcticos que la ayuden a
relajarse y a dormir
D) rotura artificial de las membranas
E) maduracin cervical con misoprostol

Preguntas 36 y 37
Una mujer de 32 aos de edad (Gesta 3, para 1, abortos
1) a trmino, es admitida en la sala de trabajo de parto, y
en la exploracin cervical inicial se encuentra una dilatacin de 6 cm, borramiento completo y el vrtice en el
plano -1. El peso fetal estimado es de 3.6 kg (8 libras) y
en su primer embarazo tuvo un parto vaginal no complicado con un neonato del mismo peso. Despus de
dos horas, no hay cambios cervicales. Se coloca un catter para medir la presin intrauterina, que muestra tres
contracciones en un periodo de 10 minutos, con una
fuerza de 40 mmHg.

36. Cmo se denomina a este tipo de trabajo de


parto anormal?
A)
B)
C)
D)
E)

fase latente prolongada


fase activa detenida
falla en el descenso
fase latente detenida
prolongacin del descenso

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10: Trabajo de parto y parto normales

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37. Cul es el mejor curso de accin en este


momento?
A) Esperar dos horas ms y repetir la exploracin cervical.
B) Comenzar el incremento de la oxitocina.
C) Llevar a cabo una cesrea.
D) Dar de alta a la paciente, dndole la instruccin de regresar cuando las contracciones sean ms intensas
E) Reposo teraputico con analgesia y medicacin ansioltica de accin corta

38. Una mujer de 29 aos de edad (Gesta 2, para 1)


tiene un trabao de parto rpido. A unos cuantos minutos de ser admitida, tiene dilatacin
cervical completa, con el vrtice en el plano 0
y comienza a pujar. El mdico es llamado por
la enfermera para evaluar a la paciente. Las
contracciones son regulares, cada dos a tres
minutos, y son intensas. La frecuencia cardaca
fetal es de alrededor de 70 latidos por minuto.
La revisin cervical muestra que el vrtice est
en OPD en el plano 0 y no se aprecia caput. Se
observa meconio. Qu debe hacerse en forma
inicial?
A) instruir a la paciente a que deambule
B) girar a la paciente sobre su costado y
administrar oxgeno mediante mascarilla
C) comenzar una amnioinfusin y aumentar
los lquidos intravenosos (IV)
D) esperar el parto vaginal
E) darle terbutalina para detener las contracciones
39. Cul de los siguientes es resultado del uso de
la episiotoma medial?
A) evita la incontinencia urinaria por esfuerzo en el cuarto decenio de la vida
B) disminuye la incidencia de amoldamiento
craneal fetal
C) disminuye la prdida sangunea materna
D) aumenta la incidencia de laceraciones de
tercer y cuarto grados
E) acelera el parto cuando la cabeza est
coronando
40. Cul de los siguientes caracteriza a las clulas
del msculo uterino durante el trabajo de parto
normal?

A) El msculo recobra toda su fuerza entre


las contracciones.
B) Todo el tero se contrae simultneamente.
C) Las clulas musculares dependen de la
transferencia placentaria para la generacin de adenosina trifosfato (ATP).
D) Muestran sensibilidad contrctil a la oxitocina.
E) Las clulas musculares regresan a la longitud original despus de la contraccin.

41. Cul de los siguientes es caracterstico del trabajo de parto normal?


A) hemorragia moderada
B) fiebre escasa (38C) conforme progresa el
trabajo de parto
C) intensidad uniforme de las contracciones
una vez que se inici la fase activa
D) ausencia de movimientos fetales en las
ltimas etapas
E) relajacin uterina entre contracciones
42. Cul de las siguientes opciones es CIERTA con
respecto a la hemorragia posparto?
A) Se previene en forma primaria mediante
el aumento de la concentracin de factores de la coagulacin en la sangre materna.
B) La gran multiparidad es un factor de riesgo.
C) Las mujeres con preeclampsia grave son
ms tolerantes a la prdida sangunea
abundante.
D) La placenta accreta es la causa ms frecuente.
43. Cul de las siguientes es una contraindicacin relativa para la induccin del trabajo de
parto?
embarazo prolongado
preeclampsia grave
restriccin del crecimiento uterino
gran multiparidad, cuello uterino posterior
E) rotura prolongada de membranas sin trabajo de parto
A)
B)
C)
D)

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Preguntas 44 y 45

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Una primigrvida de 19 aos de edad a trmino se presenta a la sala de trabajo de parto y parto e informa contracciones irregulares y rotura de membranas, con 21
horas de evolucin. No ha recibido atencin prenatal,
pero seala que su embarazo no ha tenido complicaciones. Est afebril y el monitoreo electrnico fetal es reactivo con desaceleraciones variables leves ocasionales.

44. Qu mtodo constituye la prueba ms sensible


para confirmar rotura de membranas?
A)
B)
C)
D)
E)

prueba de nitrazina
encharcamiento vaginal
exploracin vaginal
arborizacin
prueba de Coombs

45. La exploracin cervical muestra dilatacin de 3


cm, borramiento de 50%, plano -1, presentacin
de vrtice. Cul es el mejor curso de accin en
este momento?
A) llevar a cabo una cesrea transversa baja
B) iniciar antibiticos IV para profilaxis contra estreptococo del grupo B
C) comenzar una amnioinfusin
D) conducir una prueba de estrs durante la
contraccin
E) poner a la paciente a caminar

INSTRUCCIONES (Preguntas 46 a 59): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin
con letra puede elegirse una vez, ms de una
vez, o no elegirse.
Preguntas 46 a 51
A) conjugado diagonal
B) estrecho medio

C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)

Preguntas: 3755

139

estrecho superior
conjugado verdadero
estrecho inferior
zona de transformacin
cabeza femoral
bifurcacin de la aorta
anillo inguinal

46. En la mayora de las mujeres, es el plano de la


ltima dimensin plvica
47. Es a la altura de las espinas isquiticas
48. La distancia entre el borde superior de la snfisis del pubis al promontorio sacro
49. El lmite superior de la pelvis verdadera
50. La distancia entre el borde inferior de la snfisis
al promontorio sacro
51. Conformado por dos tringulos

Preguntas 52 a 55
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)

primer periodo del trabajo de parto


segundo periodo del trabajo de parto
tercer periodo del trabajo de parto
borramiento
aligeramiento
cuarto periodo del trabajo de parto
periodo posparto
encajamiento

52. Descenso de la cabeza fetal dentro de la pelvis


53. Termina con la dilatacin completa del cuello
uterino
54. Comienza con la expulsin del producto
55. Termina con la expulsin del producto

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10: Trabajo de parto y parto normales

Preguntas 56 a 59
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)

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maniobra de McRoberts
maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit
versin ceflica externa
maniobra de Ritgen
maniobras de Leopold
maniobra de Ferguson
maniobra de Crede
maniobra de sacacorchos de Wood

57. Se aplica presin constante y suave para empujar al vrtice fuera del rea del fondo y hacia el
segmento uterino inferior.
58. Se expulsa el vrtice, pero la traccin descendente falla para el nacimiento del hombro anterior.
59. Se llev a cabo un trabajo de parto rpido con
una presentacin de vrtice y el lactante est
coronando.

56. Se admite en el hospital a una mujer en la


semana 39 de gestacin, para trabajo de parto
y parto. Su cuello es largo y est cerrado. El feto
se encuentra en una presentacin de vrtice.

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Respuestas y explicaciones

1. D) El cambio es la relajacin de los ligamentos, lo que permite una mayor movilidad y


algunas veces cierta inestabilidad. No se ha
determinado si realmente estos cambios afectan o no al tamao plvico, pero al parecer
permiten que el paso sea ms fcil, quiz por
acomodacin.

de Carus) refleja una lnea en el centro del


estrecho superior (que lo dirige hacia atrs
dentro del sacro), despus caudalmente hacia
el centro del estrecho inferior (que extiende la
cabeza). El mecanismo clsico del trabajo de
parto puede entenderse mejor mediante el
conocimiento del eje plvico.

2. C) La pelvimetra clnica no puede medir


directamente el estrecho medio de la pelvis,
pero su capacidad puede estimarse mediante la
evaluacin de la muesca sacrocitica, las espinas isquiticas y la concavidad del sacro. Las
paredes laterales plvicas paralelas y un arco
pbico amplio son cruciales para la evaluacin
del estrecho inferior.

4. C) El dimetro interespinoso es la distancia


lateral entre las espinas isquiticas. Las espinas
isquiticas no deben ser demasiado prominentes en la exploracin plvica. Por lo general,
se considera que dicha distancia es el menor
dimetro plvico y el lmite obsttrico que
permite o evita el parto.

3. C) Un error frecuente es que la cabeza fetal


sigue una lnea recta a travs de la pelvis. Por
el contrario, describe un ngulo de casi 90
siguiendo el eje plvico. El eje plvico (curva

5. B) El dimetro occipitomentoniano mide cerca


de 13.5 cm. Una presentacin de frente trata de
forzar el dimetro mayor de la cabeza a travs
de la pelvis. La mayor circunferencia es la occipitofrontal (figura 10-2).

V
rtic

Sin
cip
u

Sutura coronal
cio

Dimensin
occipitofrontal = 11.5 cm

Dimensin
occipitomentoniana = 13.5 cm

Occipucio

Sutura lamboidea

Dimensin
suboccipitobregmtico = 9.5 cm
Sutura temporal
Figura 102.

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6. E) En las presentaciones de vrtice, la relacin


del occipucio con la pelvis materna determina
la posicin. La posicin del occipucio puede
detectarse mediante la fontanela posterior. Ya
que est a la izquierda lateral de la madre y la
sutura sagital es tranversa, la posicin es OTI
(occipitotransversa izquierda).

7. E) El bloqueo pudendo suele utilizarse para


el parto o para ciruga menor de la vulva. El
nervio pudendo puede bloquearse va transvaginal o percutnea a travs de la nalga. Esta
ltima va puede utilizarse en la presencia
de abscesos de las glndulas de Bartholin sin
causar el dolor de la manipulacin vaginal.
8. E) El bloqueo del nervio pudendo se lleva a
cabo cerca de las espinas isquiticas. Este bloqueo no interfiere con las contracciones uterinas
y proporcionar anestesia al perineo. Debido a
que hay sobreposicin considerable de la inervacin, es necesaria la infiltracin sobre la lnea
media que es anterior al recto para proporcionar el mejor bloqueo.
9. C) Un peligro real con la anestesia caudal es la
penetracin de la duramadre y la aracnoides, y
la instilacin de una gran dosis de anestsico en
el espacio subaracnoideo, que provoca un bloqueo espinal alto. Esto puede resultar en parlisis respiratoria, hipotensin e incluso reacciones
del sistema nervioso central (SNC). Quiz se
requiera sostn ventilatorio y vascular.
10. E) Tanto el bloqueo caudal como el epidural se
aplican en el espacio extradural (tambin llamado peridural). La diferencia radica en el sitio
de insercin de la aguja. Tambin es diferente el
nivel al que se permite la migracin del anestsico. El caudal es el bloqueo ms bajo.
11. D) El ter tambin produce una gran relajacin
uterina, pero rara vez se utiliza en las unidades
obsttricas modernas. Las tcnicas regionales
pueden disminuir las contracciones uterinas,
pero no producen la relajacin uterina profunda
causada por halotano, el cual debe utilizarse
slo cuando se desea tal tipo de relajacin. La
atona rara vez se desea, a menos que se trate
de un atrapamiento fetal.
12. B) La depresin fetal es la mejor razn para
minimizar el uso de barbitricos en la sala de
trabajo de parto. Por ejemplo, despus de una

dosis de tiopental, este frmaco llega a la circulacin fetal en dos a tres minutos. Una dosis de
250 mg tiene poco efecto en un lactante sano,
pero de todas maneras lo afecta. Todos los
dems distractores se han discutido. Recurdese
que un barbitrico slo es un mal sustitutivo
de un agente analgsico verdadero. Rara vez
se administra en dosis suficientes para producir sedacin o narcotizar a la madre, pero no
cuando se administran con narcticos. Los efectos anestsicos y analgsicos sobre el feto son
una fuente de controversia que nunca acaba. No
hay un mejor rgimen anestsico o analgsico
para el parto. Es indispensable aplicar el buen
juicio, sujetos a la disponibilidad local.

13. B) Este valor es mayor que el estimado generalmente por el obstetra. De hecho, la definicin
clsica de hemorragia posparto es de ms de
500 ml en el parto y en las siguientes 24 horas,
obviamente un error importante. Sin embargo,
si las reservas maternas son buenas, hay poco
cambio en el hematcrito posparto, a menos
que la prdida sangunea sea sustancialmente
mayor a 500 ml. Con frecuencia es difcil medir
la prdida sangunea sin pesar por completo
gasas, compresas y vendas.
14. D) Hay un lmite distintivo entre el segmento
inferior delgado y el segmento uterino superior
ms grueso. Puede identificarse con facilidad
en el momento de la cesrea si el trabajo de
parto avanz durante cierto tiempo. Los anillos
de retraccin suelen presentarse slo cuando
se obstruye el trabajo de parto por bastante
tiempo. Este anillo puede obstruir el trabajo de
parto algunas ocasiones (anillo de retraccin
patolgico o anillo de Bandl).
15. D) La presentacin ms frecuente es la ceflica.
La posicin es la relacin entre el dominador
del feto (occipucio en la presentacin ceflica)
y los planes del conducto del parto.
16. C) Por lo general, el feto asume una posicin
con los brazos y piernas cruzadas frente al
cuerpo y la espalda curveada en forma convexa. La cabeza suele flexionarse para una
mejor expulsin. El cordn a menudo ocupa el
espacio entre las extremidades.
17. A) Un error frecuente es referirse a la posicin
como la situacin. La posicin transversa de la
cabeza fetal en el trabajo de parto conlleva una

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connotacin bastante distinta de la situacin


transversa en el trabajo de parto. La situacin suele dirigirse al eje longitudinal materno. Puede
ser oblicuo o transverso tambin.
18. E) En promedio son 14 horas de trabajo
de parto, pero hay una gran variacin. Sin
embargo, una prolongacin marcada en cualquier periodo amerita una reevaluacin para
determinar el origen. Deben observarse signos
de advertencia para prevenir una catstrofe.
Las curvas del trabajo de parto dan una indicacin excelente hacia el diagnstico de anormalidades y la prediccin de cundo ocurrir
el nacimiento.

19. E) Puede hacerse una evaluacin de las fuerzas


contrctiles al considerarse tanto la frecuencia
como la intensidad durante un cierto periodo.
La calidad de las contracciones tambin debe
conocerse. No puede utilizarse la palpacin ni
la vigilancia externa. Los monitores internos
deben usarse para determinar con certeza la
medicin de la presin.
20. D) Las presiones producidas por el fondo uterino alrededor de la placenta se han medido a
300 mmHg. Tal presin es suficiente para detener la hemorragia uterina y es un mecanismo
fisiolgico protector.
21. C) Una teora que explica el inicio del trabajo
de parto es que los lisosomas contienen fosfolipasa A que se vuelve inestable al final de la
gestacin, debido a la disminucin de la progesterona. La fosfolipasa A se libera y causa
a su vez liberacin de cido araquidnico a
partir del fosfatidilglicerol que se encuentra en
las membranas fetales. El cido araquidnico
forma prostaglandinas que inician las contracciones miometriales. Es una de las muchas teoras con respecto al inicio del trabajo de parto.
Ninguna ha mostrado ser completamente satisfactoria para explicar el fenmeno.
22. B) El nombre del fenmeno no es tan importante como el reconocimiento de que existe.
El mecanismo se desconoce, pero puede bloquearse mediante anestesia raqudea. La colocacin del globo de una sonda Foley a travs
del orificio cervical es una medida aceptable de
induccin del trabajo de parto.

Respuestas: 628

143

23. D) Aunque todas las opciones participan en


el parto, slo las contracciones uterinas y el
esfuerzo voluntario contribuyen al mecanismo
del parto, mientras que la resistencia ofrecida
por el conducto del parto y el cuello uterino lo
inhiben y deben vencerse para que tenga lugar
el nacimiento. Tambin se utiliza la dilatacin
forzada por la presin externa del fondo uterino, pero es posible que haga ms dao que
bien.

24. E) Estos movimientos se comprenden mejor en


el contexto de la anatoma plvica y craneal y
las fuerzas que participan en el trabajo de parto.
Algunos de estos movimientos pueden ocurrir
de manera simultnea, pero otros deben precederse entre si. Para comprender el trabajo de
parto como un proceso mecnico, es necesario
tener un conocimiento extenso de la anatoma
del pasaje y del pasajero.
25. C) Cuando se presenta el encajamiento, el estrecho superior es adecuado para la cabeza en particular. Es posible que no sea as en el estrecho
medio o el inferior. Asimismo, el que la cabeza
logre llegar al plano 0 no implica automticamente el encajamiento, aunque la cabeza suele
encajarse. Si el amoldamiento cambia las mediciones normales del crneo, la parte de presentacin puede estar en el plano 0 antes de que
el mayor dimetro biparietal de la cabeza pase
al estrecho plvico superior.
26. C) Por lo general, esta condicin se corrige por
s misma conforme la cabeza busca el rea ms
grande de la pelvis. El asinclitismo posterior
significa que la sutura sagital est ms cerca del
sacro. Esto puede ocurrir conforme la cabeza
busca ms espacio.
27. C) El tapn sanguinolento es un trmino que se
utiliza para describir el moco teido de sangre
que a menudo precede al trabajo de parto por
unas cuantas horas a das. No es patolgico ni
la hemorragia es profusa. Se presenta como
resultado del desgarro de pequeas venas en
el cuello uterino secundario al borramiento y
dilatacin cervical, al prepararse para el parto.
28. E) Cuando el parto se detiene por causas secundarias, el problema puede estar en la posicin
de la cabeza fetal, la falta de correlacin entre
las formas y dimensiones plvicas o la fuerza
de las contracciones. Una vez que se asegur el

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trabajo de parto adecuado con oxitocina, est


indicada una cesrea.

29. D) La placenta accreta inhibe en forma importante la separacin placentaria. Si el tero no


se contrae bien en el posparto, quiz no ejercer fuerza suficiente para separar a la placenta
desde la decidua uterina. Esto evita que el tero
se contraiga para cerrar los sinusoides uterinos, lo que produce hemorragia abundante. El
cambio en la configuracin uterina que se presenta durante y despus del parto es la causa
de la separacin placentaria.
30. A) Las contracciones uterinas por lo general
se detienen inmediatamente poco despus del
parto y despus continan, ya sea que la placenta se haya separado o no. Estas contracciones uterinas se logran con instrumentos para
causar la separacin placentaria a travs del
plano decidual de unin. La traccin no ayuda
en la separacin placentaria normal.
31. E) La ausencia de hemorragia y la forma del
tero son datos de que la placenta todava no se
separa. El tero firme hace que la hemorragia
retroplacentaria sea poco probable. El masaje
suave que estimula las contracciones uterinas
quiz resulte en la separacin placentaria, despus de lo cual se presentar la expulsin con
rapidez. Si se tracciona el cordn, es posible su
avulsin a partir de la placenta o incluso invertir al tero.
32. D) Debido a un inicio rpido de accin y un
metabolismo tambin rpido, es indispensable
que la oxitocina se vigile de manera estrecha
durante su administracin. Su aplicacin por
va IV puede causar hipotensin transitoria que
puede ser especialmente peligrosa en pacientes
con cardiopata. La vida media de la oxitocina
es de alrededor de tres minutos. Se desconoce
el porqu la oxitocina no siempre induce contracciones.
33. A) Aunque algunas veces una presentacin de
cara puede permitir el parto por va vaginal, la
cesrea es la mejor opcin para esta paciente con
meconio espeso, un plano alto con una atencin
prenatal inadecuada y un neonato grande.
34. D) La puntuacin Bishop se cre originalmente
para evaluar a las pacientes antes de inducir

el trabajo de parto. Predice la facilidad de la


induccin segn la dilatacin cervical, borramiento, consistencia, posicin y plano del vrtice. Se asignan las puntuacin de 0 a 3 para
cada parmetro, siendo las puntuacin ms
altas las que tienen un mejor pronstico para
la induccin. La puntuacin de esta paciente
es 6, lo que indica que el cuello uterino est
madurando.

35. C) Esta mujer est en la ltima fase del primer


perodo del trabajo de parto, que es el perodo
entre las contracciones regulares y el inicio de
la dilatacin cervical ms rpida (fase activa).
Se considera que la fase latente es prolongada
cuando dura ms de 20 horas en la nulpara y
ms de 14 horas en la multpara. Esta primigrvida ha tenido 14 horas de fase latente, que
no se considera prolongada. La mayora de las
autoridades recomienda reposo teraputico, en
caso de tomar alguna accin.
36. B) Esta paciente se encuentra en la fase activa
del trabajo de parto cuando hay un aumento
en la velocidad de la dilatacin cervical. Esto se
presenta si la dilatacin es de 4 cm en la mayora de las mujeres. Cuando no hay cambios
cervicales despus de dos horas, se define esto
como fase activa detenida.
37. B) Un paso apropiado en la evaluacin de los
patrones anormales del trabajo de parto es la
determinacin de la adecuacin de las contracciones uterinas, que puede hacerse correctamente con el uso de un catter para medicin
de la presin intrauterina. En vista de que la
actividad uterina de la paciente es subptima,
est indicado el aumento con oxitocina.
38. B) La vigilancia de la frecuencia cardaca fetal
intraparto se utiliza de manera rutinaria para
evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de
parto. Una frecuencia inferior a 100 o superior
a 160 latidos por minuto se considera por lo
general como evidencia de sufrimiento fetal.
La relacin de meconio espeso con frecuencia
cardaca anormal es incluso ms predictiva de
sufrimiento fetal. Por tanto, es obligatoria la
intervencin pronta. Puede ser de utilidad
la administracin de oxgeno adicional, al
igual que el cambio de la posicin materna
para aliviar una compresin potencial del
cordn umbilical.

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39. E) En la Unin Americana, ya no se lleva a cabo


la episiotoma de rutina. Puede til para facilitar
el nacimiento en el caso de anormalidades de
la frecuencia cardaca fetal o para permitir las
maniobras adecuadas para aliviar una distocia
de hombro. No hay evidencia de que la episiotoma reduzca la probabilidad de relajacin
del piso plvico en etapas ms avanzadas de la
vida. Ms an, estudios recientes muestran un
incremento en la posibilidad de laceraciones de
tercero o cuarto grado despus de llevar a cabo
el corte.
40. D) La capacidad del msculo uterino para
retraerse permite una disminucin progresiva
del tamao de la cavidad intrauterina, que gradualmente expulsa al feto a travs del segmento
inferior adelgazado y la vagina. El segmento superior se contrae en tanto que el inferior
y el cuello uterino se adelgazan y dilatan para
dar paso al nacimiento del producto. En este
sentido, el msculo uterino es nico en esta
funcin.
41. E) La dilatacin cervical no slo debe progresar, sino tambin es necesario que se acelere
de manera constante. La hemorragia franca
durante el trabajo de parto es un signo de
advertencia y no debe verse como normal. La
fiebre leve puede ser un signo de corioamnioitis en evolucin o, algunas veces, se relaciona
con la analgesia epidural si es <37.6C. El movimiento fetal no puede apreciarse tanto como
durante los dolores del trabajo de parto, pero
deben estar presentes todava como un signo
de bienestar fetal. La relajacin uterina es necesaria para asegurar el flujo sanguneo placentario normal.
42. B) La hemorragia uterina disminuye en el
posparto por contraccin del miometrio y no
por un aumento de los factores de la coagulacin. Las mujeres que han tenido muchos hijos
estn en riesgo de atona uterina. Las grvidas
con preeclampsia grave tienen contraccin del
volumen y son menos tolerantes con la prdida
sangunea excesiva. Por lo general, no se presentan cambios significativos en el pulso y la
presin arterial hasta que hay prdida de grandes cantidades de sangre. Atona y retencin
de placenta, seguida cercanamente por laceraciones del aparato genital son las causas ms
frecuentes de hemorragia posparto. La placenta
accreta es una causa muy rara.

Respuestas: 2946

145

43. D) Indicaciones para la induccin del trabajo de


parto incluyen embarazo prolongado, diabetes
mellitus, isoinmunizacin a Rh, preeclampsia,
rotura de membranas prematura o prolongada,
hipertensin crnica, insuficiencia placentaria
y sospecha de retardo del crecimiento intrauterino. Idealmente, el feto debe ser maduro y el
cuello uterino debe ser favorable o maduro:
anterior, con borramiento adecuado (50% o
ms) y con dilatacin de 1 a 2 cm. Asimismo, es
indispensable que la cabeza est descendida en
la pelvis. Desafortunadamente, no hay garantas de que ocurra el nacimiento basndose slo
en la evaluacin cervical. Contraindicaciones
a la induccin incluyen desproporcin cefaloplvica, placenta previa, situacin transversa,
presentaciones plvicas, gestacin mltiple y
gran multiparidad.

44. D) La exploracin con espejo vaginal que


revela encharcamiento vaginal, que se confirma mediante un pH alcalino sobre papel
de nitrazina, es sugerente, pero es posible que
haya otras situaciones en las que no es definitiva la rotura de membranas; la arborizacin en
la exploracin microscpica despus de secar
sobre un portaobjetos confirma la rotura de
membranas. La exploracin plvica tambin
puede sugerir esto debido a que, conforme el
cuello uterino se dilata, suele ser posible la
palpacin de las membranas amniticas que
cubren la parte de la presentacin (o una ausencia de las membranas). La prueba de Coombs
es una tcnica serolgica que evala la sensibilizacin materna a los eritrocitos fetales.
45. B) Esta paciente tiene rotura prematura de membranas. Utilizando el abordaje basado en riesgo,
debe recibir profilaxis contra estreptococo del
grupo B, ya que tiene una evolucin mayor a 18
horas. Otros criterios para la administracin de
antibiticos seran fiebre materna mayor o igual
a 38C o el antecedente de un nacimiento previo
de un neonato con enfermedad por estreptococo
del grupo B. Para minimizar las complicaciones
infecciosas para la paciente y su neonato, es
indispensable que el parto sea pronto, pero est
indicada la conduccin del trabajo de parto en
lugar de una cesrea.
46. B) En la medida que el feto tiene que cruzar
toda la pelvis, la porcin ms pequea del paso
plvico asume un significado considerable. Es

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10: Trabajo de parto y parto normales

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53. A) Esta etapa inicia con el comienzo del trabajo

aqu donde suele presentarse la detencin del


parto. Asimismo, es el sitio donde el parto asistido con instrumentos es ms peligroso.

47. B) El estrecho medio no puede medirse directamente, pero puede estimarse mediante pelvimetra clnica. El dimetro interespinoso no
debe ser menor a 10 cm. El dimetro intertuberoso es un indicador indirecto de esta
medida.
48. D) Esta distancia no puede medirse en forma
directa pero es posible inferirla a partir de la
medicin del conjugado diagonal, que puede
hacerse clnicamente. Esta es una distancia
estimada ya que rara vez es posible alcanzar el
conjugado verdadero, y la distancia estimada
vara dependiendo de la experiencia y capacidad del examinador.
49. C) La forma del estrecho superior de la pelvis
determina la clasificacin de la pelvis materna
en ginecoide, androide, platipeloide o antropoide. Este lmite superior comienza en la
lnea terminal que demarca la pelvis verdadera.
50. A) El conjugado diagonal puede medirse clnicamente. En trminos normales ser 1.5 a
2.0 cm ms largo que el conjugado verdadero,
que va del borde superior de la snfisis del pubis
al promontorio sacro. El conjugado verdadero
es el espacio real que tiene el feto a su paso.
51. E) El estrecho inferior est limitado por el
arco subpbico a nivel de las tuberosidades
isquiticas (tringulo anterior), mientras que el
tringulo posterior tiene como lmites las tuberosidades, los ligamentos laterales y el sacro
posteriormente.
52. E) El tero a menudo cambia su perfil cuando
la cabeza fetal desciende. En primigrvidas, el
aligeramiento suele ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto, mientras que en las multigrvidas suele presentarse despus. Este encajamiento a menudo se presenta despus de la
semana 37 de gestacin.

de parto verdadero. La dilatacin completa es


un criterio que debe satisfacerse para la aplicacin de frceps. No debe haber pujo antes de
la dilatacin completa.

54. C) Esta etapa termina con la salida de


la placenta. Incluye la separacin y expulsin
placentaria, y por lo general debe completarse
en los siguientes 20 minutos despus del nacimiento del producto. De otro modo, el cuello
puede cerrarse parcialmente, atrapando a la
placenta.
55. B) Esta etapa cubre el periodo durante el cual
el feto distiende los tejidos blandos del perineo.
No debe tomar ms de dos horas o 20 contracciones uterinas normales, con buen esfuerzo
materno voluntario. Si se prolonga, es una indicacin de desproporcin fetal-plvica.
56. E) Las cuatro maniobras clsicas dan mucha
informacin con respecto a la presentacin
del feto. Se palpan sucesivamente el fondo,
las partes fetales, el rea suprapbica y el rea
de la abertura plvica anterior. Las maniobras de
Leopold deben llevarse a cabo desde la semana
36 en adelante.
57. C) Se lleva a cabo la versin ceflica externa en
un intento por evitar el parto vaginal de nalgas
o una cesrea por presentacin inadecuada.
Conlleva rotacin del feto a travs del abdomen
materno. Se informan tasas de xito que varan
de 60 a 75%
58. A) La maniobra de McRoberts permite la salida
del hombro anterior. Incluye la hiperflexin de
las piernas maternas sobre el abdomen materno,
que resulta en rotacin ventral de la pelvis para
maximizar el tamao del estrecho inferior.
59. D) Es importante el control de la cabeza fetal
para evitar su salida rpida con el riesgo de desgarros perineal y dural concomitantes. Se detiene
la actividad de pujar y se aplica una elevacin
ligera a travs del perineo para expulsar lentamente la cabeza de una manera controlada.

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CAPTULO 11

Trabajo de parto y parto anormales


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 49): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. El tiempo mximo normal para el segundo
periodo del trabajo de parto en una primigrvida, sin anestesia, es aproximadamente de:
A)
B)
C)
D)
E)

20 minutos
60 minutos
120 minutos
240 minutos
no hay un tiempo mximo normal

2. Se le solicita una consulta a una mujer de 26


aos de edad (Gesta 2, para 1) con una cesrea previa debido a una presentacin plvica.
Ella est a trmino. La enfermera ha registrado
la curva del trabajo de parto (figura 11-1). El
paso inicial en la evaluacin y tratamiento de
la causa ms probable de este tipo de curva
sera:

Dilatacin cervical

A) administrar oxitocina

Horas
Figura 111.

B)
C)
D)
E)

evaluar la adecuacin plvica


aplicar un bloqueo simptico
romper las membranas
hacer una cesrea

3. Cul de la siguientes es la indicacin ms frecuente de cesrea primaria?


A)
B)
C)
D)
E)

distocia
prolapso de cordn
diabetes
toxemia
presentacin inadecuada

4. La rotura de membranas pretrmino se define


estrictamente como rotura espontnea en cualquier momento antes de:
A)
B)
C)
D)
E)

una etapa de viabilidad fetal


el segundo periodo del trabajo de parto
la semana 32 de gestacin
el inicio del trabajo de parto
la semana 37 de gestacin

5. El mdico revisa a una paciente con embarazo


a trmino en la sala de trabajo de parto y parto.
Cul de los siguientes signos y sntomas es
ms probable que indique la rotura de membranas?
A) acumulacin de lquido en vagina con un
pH de 6.5
B) coloracin amarillo-verdosa en la prueba
de nitrazina
C) arborizacin en una muestra obtenida de
la acumulacin vaginal
D) clulas escamosas superficiales en la acumulacin vaginal
E) fuga copiosa en la ropa interior

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11: Trabajo de parto y parto anormales

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6. Cul de los siguientes factores tiende a incrementar la duracin promedio del parto?
A)
B)
C)
D)
E)

mayor paridad
mayor edad de la madre
menor tamao del beb
presentacin occipitoposterior (OP)
deambulacin

7. Un feto nace en presentacin plvica sin asistencia hasta donde lo permite el cordn umbilical.
El resto del cuerpo es ayudado manualmente
por el obstetra Cmo se denomina a esta
maniobra?
A)
B)
C)
D)
E)

versin y extraccin
parto plvico espontneo
extraccin plvica parcial
extraccin plvica total
aplicacin de frceps Pipers para la cabeza retenida

8. A las 39 semanas de gestacin, se palpa a un


feto que est en presentacin plvica segn la
informacin obtenida mediante las maniobras
de Leopold. La presentacin est muy abajo en
la pelvis, y el tero est irritable. La pelvimetra
se encuentra dentro de los lmites normales y
el peso estimado fue de 3.4 kg. Cul de los
siguientes debe realizarse?
A)
B)
C)
D)
E)

cesrea
versin ceflica externa
versin podlica interna
induccin con oxitocina
tratamiento expectante

9. La situacin transversa en una multpara con


embarazo a trmino en una etapa temprana del
trabajo de parto se trata mejor mediante:
A)
B)
C)
D)
E)

versin externa
versin interna y extraccin
induccin con oxitocina
cesrea
apoyo abdominal para efectuar el cambio
de posicin

10. Una usuaria de metanfetaminas de 30 aos de


edad se presenta en trabajo de parto activo.
No recibi atencin prenatal, pero dice que
se encuentra en el 9.5 mes. El mdico revisa

la posicin fetal y siente la cara y la nariz. El


mdico se preocupa debido a que sabe que la
condicin que con mayor frecuencia se relaciona con una presentacin de cara es:
A)
B)
C)
D)
E)

anencefalia
hidrocefalia
prematurez
placenta previa
oligohidramnios

11. Se revisa a una mujer de 34 aos de edad (Gesta


3, para 2), con 38 5/7 semanas de gestacin.
Est en un periodo inicial del parto (1 cm). La
presentacin fetal no ha entrado a la pelvis. En
el informe del ultrasonido se anota que la situacin es transversa con la espalda fetal hacia las
piernas maternas. Cul de los siguientes es el
procedimiento de eleccin?
A) tratamiento expectante que anticipa el
parto vaginal espontneo
B) toclisis
C) versin externa
D) cesrea
E) tratamiento expectante con la aplicacin
de frceps para la rotacin despus de la
dilatacin completa
12. Una paciente presenta parto prematuro espontneo en la semana 28 de gestacin. Durante el
parto ceflico cul de los siguientes es indispensable llevar a cabo?
A) se recomienda anestesia epidural para
controlar el parto
B) realizar una episiotoma
C) utilizar frceps profilctico
D) utilizar extraccin al vaco
E) permitir el parto vaginal espontneo
13. Cul de los siguientes permite establecer el
diagnstico absoluto de embolia de lquido
amnitico?
A) dolor torcico
B) tele de trax
C) restos amniticos en la circulacin pulmonar
D) la presencia de coagulopata por consumo
E) cambios electrocardiogrficos (ECG)

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Preguntas: 621

149

14. Cul de las siguientes es una contraindicacin


para la utilizacin de la oxitocina para estimular el trabajo de parto?

18. Cul de los siguientes constituye el mayor


riesgo de infeccin grave que se transmite por
transfusin sangunea?

prdida fetal
disfuncin uterina hipertnica
disfuncin uterina hipotnica
gestacin gemelar
peso fetal estimado menor a 2.3 kg

A) hepatitis C
B) enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
C) virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH)
D) sfilis
E) hepatitis B

A)
B)
C)
D)
E)

15. En cul de los siguientes casos podra estar


indicada la versin podlica interna?
A) parto ceflico del primer gemelo y presentacin podlica en el segundo
B) situacin transversa con dilatacin cervical completa y membranas intactas
C) presentacin de nalgas con prolapso de
ambos pies
D) presentacin de hombro impactada
E) presentacin compuesta
16. Una mujer de 34 aos de edad (Gesta 4, para 3)
a las 38 semanas, cuyo embarazo se complica
por diabetes gestacional, se encuentra en trabajo
de parto. Sale la cabeza, pero no los hombros.
Un mtodo eficaz para liberar una distocia de
hombro incluye la maniobra de McRoberts, que
se refiere a:
A) presin en el fondo uterino
B) flexin extrema de los muslos maternos
C) rotacin a una posicin oblicua despus
del nacimiento del brazo posterior
D) traccin intensa de la cabeza
E) rotacin del hombro posterior hacia el
anterior
17. Cundo es ms probable que la placenta
accreta provoque hemorragia?
A) durante el primer periodo del trabajo de
parto
B) antes del trabajo de parto
C) debido a una coagulopata por consumo
D) despus de romperse las membranas
amniticas
E) durante los intentos para extraerla

19. Cul de los siguientes es el mejor tipo de


sangre a utilizar si debe transfundirse sin realizar pruebas de compatibilidad adecuadas?
A)
B)
C)
D)
E)

AB Rh positivo
AB Rh negativo
0 Rh positivo
0 Rh negativo
A Rh positivo

20. Cul de las siguientes opciones se relaciona


con neonatos pequeos?
A) madres con diabetes gestacional no tratada
B) multiparidad
C) padres de estatura alta
D) tabaquismo materno
E) embarazo posmaduro
21. Rara vez, una paciente durante el parto tiene
encajada la cabeza fetal con borramiento del
cuello uterino, pero sin dilatacin cervical.
Puede observarse una pequea depresin en
el orificio externo. Cmo se denomina a dicha
condicin?
A)
B)
C)
D)
E)

distocia uterina
cuello aglutinado
cuello condupular
tero saculado
vasos previos

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11: Trabajo de parto y parto anormales

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22. Una mujer de 26 aos de edad es vista por


primera vez en la semana 28 de gestacin.
Su historia clnica y la exploracin fsica son
normales, excepto por la presencia de un leiomioma cervical posterior de 2 cm. La paciente
est relativamente asintomtica. Cul de las
siguientes opciones teraputicas es la mejor
para esta paciente?
A) miomectoma en la semana 36
B) miomectoma ahora con esteroides y toclisis
C) tratamiento con progesterona para disminuir el tamao del mioma
D) cesrea electiva al trmino
E) espera vigilante
23. Cul de las siguientes localizaciones es la ms
probable de laceracin vaginal despus de un
parto con instrumentos?
A) extensin fuera del cuello uterino
B) tercio superior anterior bajo la snfisis del
pubis
C) tercio superior posterior de un recto con
vaciamiento incompleto
D) tercio medio lateral sobre las espinas
isquiticas
E) tercio medio posterior sobre el cccis
24. Una paciente sufre una laceracin del perineo durante el parto. Afecta los msculos del
cuerpo perineal, pero no del esfnter anal. Tal
laceracin puede clasificarse como:
A)
B)
C)
D)
E)

primer grado
segundo grado
tercer grado
cuarto grado
quinto grado

25. Cul de los siguientes constituye la causa ms


probable de hemorragia posparto que no responde a la oxitocina y al masaje uterino?
A)
B)
C)
D)
E)

laceracin(es)
placenta accreta
retencin placentaria
rotura uterina
coagulopata

26. Cul de los siguientes caracteriza al tero de


Couvelaire?
A) crecimiento e invasin del tejido placentario
B) retroversin, retroflexin y adherencia al
fondo de saco peritoneal
C) desarrollo anormal congnito
D) hemorragia intramiometrial
E) anormalidades metablicas

27. Cul de las siguientes situaciones tiene el


mayor riesgo para la madre y el producto?:
A)
B)
C)
D)
E)

rotura de un tero intacto


rotura de una cicatriz uterina previa
anillo de contraccin patolgico
dehiscencia de una cicatriz uterina
laceracin cervical

Preguntas 28 y 29
Una mujer de 35 aos de edad (Gesta 7, para 5, abortos 1) est en la fase activa del trabajo de parto con el
vrtice en el plano -1. Se queja de dolor abdominal con
las contracciones. En el pice de una contraccin, el
dolor es muy intenso. Despus de ste, las contracciones uterinas cesan. La PA sistlica materna desciende
15 mmHg.

28. Cul es el mejor curso de accin?


A) llevar a cabo una exploracin plvica de
inmediato
B) colocar a la paciente sobre su costado y
tranquilizarla
C) tratamiento expectante
D) comenzar con la oxitocina
E) realizar un ultrasonido
29. En la exploracin abdominal, se descubre una
masa firme en la pelvis. No se siente como
una parte fetal de presentacin. Cul de los
siguientes es lo ms probable que corresponda
a dicha masa firme?
A)
B)
C)
D)
E)

la placenta
un fibroma uterino
el tero contrado
la cabeza fetal
un rin plvico

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30. Una mujer sin atencin prenatal que se encuentra en trabajo de parto a la semana 38 tiene
una presentacin plvica. Conforme va saliendo la presentacin plvica, se observa una
espina bfida. La cabeza no ha salido. Con estos
antecedentes cul de las siguientes es el que
tiene una mayor probabilidad de presentarse?
A)
B)
C)
D)
E)

hidrocefalia
desproporcin cefaloplvica (DCP)
bocio fetal
parto retenido
cuello con dilatacin incompleta

31. En que condicin materna es preferible la


anestesia epidural?
A) para evitar la maniobra de Valsalva
materna con pujo en una paciente con
cesrea previa
B) gestacin mltiple
C) cardiopata materna
D) presentacin compuesta
E) parto prematuro con un feto <28 semanas
32. Una paciente en trabajo de parto con una PA
sistlica de 125 tiene un bloqueo en silla de
montar. Mientras est sobre su espalda pujando,
sobre la mesa de expulsin, el nivel del bloqueo
se estabiliza en T10, la frecuencia cardaca fetal
(FCF) muestra una bradicardia de 105 latidos
por minuto. Sin embargo, su PA sistlica desciende a 90. Cul de las siguientes causas de
estos sntomas es la ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

bloqueo espinal alto


rotura uterina
insuficiencia cardaca
embolia de lquido amnitico
sndrome hipotensivo supino

Preguntas: 2236

151

A) enfermedad de Crohn materna


B) incisin cutnea vertical, incisin uterina
previa desconocida
C) gestacin de 26 semanas con una presentacin plvica
D) mioma fndico
E) gemelos, con el primer producto en presentacin plvica

34. Cul de las siguientes situaciones sera probable que se complicase con una pelvis contrada?
A) enfermedad de Marfan
B) uso de frmacos maternos de larga duracin
C) abdomen pndulo en una primigrvida
D) multigrvida con obesidad mrbida
E) estatura materna baja
35. El anillo de retraccin patolgico de Bandl se
relaciona con mayor frecuencia con:
A)
B)
C)
D)
E)

parto prematuro
fibromas uterinos
parto obstruido
parto precipitado
gestacin mltiple

36. Se asiste el trabajo de parto de una paciente


primpara de 23 aos de edad. La enfermera
imprimi la curva de parto que est hacia la
izquierda. Cul de las siguientes es la causa
ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

DCP
edad materna
anemia materna
prematurez
meconio

33. En cul de las siguientes indicaciones es ms


probable anticipar la realizacin de una cesrea
clsica en lugar de una cesrea transversa tradicional en el segmento uterino inferior?

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11: Trabajo de parto y parto anormales

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37. Las enfermeras en la sala de trabajo de parto


y parto discuten la curva que se muestra en
la figura 11-2. La madre tiene 18 aos de edad
(Gesta 1, para 1) que dio a luz la noche anterior. Las enfermeras preguntan al mdico los
posibles motivos de que el trabajo de parto sea
lento. Cul sera la causa ms posible?
A) antecedentes familiares de trabajos de
parto lentos
B) sedacin
C) DCP
D) OP persistente
E) corioamnioitis

40. La paciente ha estado en trabajo de parto


durante cerca de 12 horas y tiene una temperatura de 38.4C. El pulso es de 110 lpm. La
frecuencia cardaca fetal es de 180 con buena
variabilidad. El trabajo de parto progresa de
manera adecuada. Cul de las opciones es el
paso siguiente en el tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)

hidratacin intravenosa (IV)


antibiticos
oxitocina
muestreo del cuero cabelludo fetal
cesrea

Dilatacin cervical

41. Una paciente en trabajo de parto que recibe oxitocina para aumentar las contracciones, sbitamente aprieta su pecho por dolor. Se sospecha
un mbolo de lquido amnitico (ELA). Los
signos y sntomas que se presentan en el ELA
incluyen:
A)
B)
C)
D)
E)

Horas
Figura 112.

38. Con cul de las siguientes situaciones se relaciona el trabajo de parto a trmino que dura
menos de tres horas?
A)
B)
C)
D)
E)

disminucin de la morbilidad fetal


menor morbilidad materna
aumento de la morbilidad fetal
partos en primparas
gemelos

39. El mdico asiste a una mujer de 22 aos de edad


(Gesta 2, Para 0) en su embarazo gemelar a las
38 semanas. Se estima que el primer producto
pese 2.9 kg y tiene una presentacin ceflica. El
segundo, se estima que pesa 2.7 kg y se encuentra en una presentacin plvica. Cul de las
siguientes complicaciones de la versin podlica interna se discute?
A)
B)
C)
D)
E)

contaminacin fecal
hemorragia posparto
desgarro perineal
hidrocefalia no diagnosticada
traumatismo fetal

cianosis e insuficiencia respiratoria


enfermedad renal
fiebre
coagulopata
trabajo de parto y contracciones tumultuosas

42. Cul de los siguientes incluye el tratamiento


para la embolia de lquido amnitico?
A)
B)
C)
D)
E)

histerectoma
oxgeno y apoyo respiratorio
antibiticos
corticosteroides
evitar prostaglandinas

43. Se revisa a una primigrvida de 22 aos de


edad en trabajo de parto activo; ste tiene una
duracin de 14 horas. Presenta una dilatacin
de 8 cm y est en el plano 0. Conforme la cabeza
fetal desciende, la forma cambia. Cul de las
siguientes es la causa ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

cefalohematoma
amoldamiento
hematomas subdurales
hidrocefalia
caput succedaneum

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44. Cul de las siguientes es causa de distocia?


A)
B)
C)
D)
E)

trastornos hipertensivos maternos


contracciones uterinas ineficaces
enfermedad pulmonar materna
hiperglucemia
desequilibrio electroltico

45. Algunas pacientes tienen una mayor probabilidad de tener atona uterina y hemorragia
despus del parto. Cul de las siguientes son
circunstancias que permiten anticipar un incremento en la hemorragia posparto?
A)
B)
C)
D)
E)

parto prolongado
primigravidez
trastornos hipertensivos
anestesia pudenda para el parto
obesidad

46. Una paciente de 18 aos (Gesta 1, para 0) acaba


de dar a luz. Es preeclmptica. Su tero es
blando con hemorragia moderada a profusa. La
exploracin no muestra laceraciones. Se diagnostica atona uterina. De las siguientes cul
es la mejor opcin de tratamiento?
A) 0.2 mg (IM) de ergonovina
(Methergina)
B) 0.2 mg por va oral de ergonovina
C) 10 unidades de oxitocina por va oral
D) 250 g de prostaglandina F2-alfa por va
oral
E) 20 unidades de oxitocina IV
47. Una mujer de 32 aos de edad (Gesta 2, para 2)
que tuvo un parto vaginal despus de una cesrea (PVDC), tiene hemorragia profusa despus
del nacimiento. En la laparotoma, el mdico
cierra el tero con facilidad, pero se encuentra un gran hematoma del ligamento ancho y
hemorragia persistente. El sitio de la hemorragia no puede identificarse con facilidad. Cul
de las siguientes es la mejor opcin?
A) colocar tapones en el tero
B) colocar puntos amplios de sutura en el
ligamento ancho

Preguntas: 3749

153

C) ligar la arteria iliaca externa


D) administrar prostaglandina F2-alfa
E) ligar la arteria iliaca interna

Preguntas 48 y 49
Una mujer sana de 31 aos de edad (Gesta 3, para 2)
est en trabajo de parto normal en la semana 40 de gestacin. En su primer embarazo se realiz una cesrea
transversa baja por presentacin plvica; el segundo fue
un PVDC. Sus signos vitales son estables. Su anestesia
epidural est funcionando normalmente y est sobre su
costado. Cuando el cuello uterino presenta una dilatacin aproximadamente de 7 cm y el feto est en el plano
1, ella cursa con taquicardia hasta 120 y presenta una
cada de la presin arterial de 115/60 a 70/30. Se siente
mareada al sentarla. La FCF es de 130. No hay hemorragia evidente.

48. El laboratorio informa que el hematcrito es de


35%. Cul de los siguientes es el diagnstico
primario?
A)
B)
C)
D)
E)

vasa previa
embolia pulmonar
corioamnioitis
sndrome de hipotensin supina
rotura uterina

49. Durante el intento de PVDC, se detiene el parto;


las partes fetales se palpan a nivel del abdomen y la FCF se escucha de 80 por minuto. Es
posible palpar los pies fetales en el plano 2.
Cul de los siguientes es indispensable que el
mdico lleve a cabo?
A) una laparotoma de inmediato
B) una cesrea de inmediato para evaluar la
posicin fetal y su bienestar
C) dar oxitocina para evitar una hemorragia
materna
D) una extraccin plvica tan pronto como
sea posible
E) dar terbutalina para detener las contracciones

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11: Trabajo de parto y parto anormales

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INSTRUCCIONES (Preguntas 50 a 67): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de una
lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que
ms se relacione. Cada opcin con letra puede
elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse.
Preguntas 50 y 51
A)
B)
C)
D)
E)

fase latente prolongada


fase de desaceleracin prolongada
fase activa prolongada
detencin del parto
parto normal

58. Las prominencias seas y un orificio forman un


tringulo
59. Se identifica mediante una sola prominencia
sea

Preguntas 60 a 62
A)
B)
C)
D)
E)

pelvis con contraccin oblicua


promontorio falso
condroma
separacin de la snfisis del pubis
exostosis

60. Se relaciona con xifosis lumbosacra

50. Paciente primpara con dilatacin de 2 cm que


ha durado seis horas

61. Se debe a deformidad unilateral persistente de


la pierna en etapas tempranas de la vida

51. Paciente multpara con 7 cm por tres horas

62. Una lesin no sea de la pelvis que puede obstruir el parto

Preguntas 52 a 54
A)
B)
C)
D)
E)

OP
presentacin de nalgas incompleta
mentn posterior
presentacin de nalgas completa
mentn anterior

52. Tiene una alta incidencia de prolapso de


cordn
53. A la exploracin plvica, las prominencias seas
fetales y un orificio corporal forman una lnea
recta; no se palpan extremidades.
54. No es posible el nacimiento por va vaginal a
trmino, a menos que ocurra la rotacin.

Preguntas 55 a 59
A)
B)
C)
D)
E)

pelvis
pies
cara
fontanela anterior
compuesta

Preguntas 63 a 67
Elija la causa ms frecuente de la siguiente lista que
corresponde al problema de los casos que se presentan:

A)
B)
C)
D)
E)

rotura de una cicatriz uterina clsica


dehiscencia de una cicatriz uterina
rotura espontnea de un tero intacto
desgarro cervical
rotura traumtica del tero intacto

63. Una paciente cursa con hemorragia grave


durante el tercer periodo de un trabajo de parto
normal; el tero est firmemente contrado.
64. Puede producirse por el uso poco juicioso de la
hormona oxitocina sinttica (Pitocin).
65. Se encuentra una cicatriz de un corte transverso
inferior que es tan delgada como el grosor del
papel; se ubicada anteriormente y est cubierta
con tan slo el peritoneo al momento de realizar la siguiente cesrea

55. Prominencias seas en lnea con un orificio


56. Lateralmente puede determinarse al estrechar
las manos
57. Tiene las dos lneas de sutura, anterior y posterior

66. Cerca de una tercera parte se presenta antes del


inicio del trabajo de parto
67. Tiende a presentarse en el fondo durante el
embarazo y en el segmento uterino inferior
durante el trabajo de parto

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Respuestas y explicaciones

1. C) No puede establecerse el tiempo exacto


para el trabajo de parto ptimo, pero el cuando
ste es prolongado conduce a agotamiento
materno, con frecuencia secundario a una desproporcin que puede favorecer una mayor
mortalidad fetal. El tiempo aceptado para el
segundo periodo por lo general son dos horas.
Esto hace que la observacin de las curvas del
trabajo de parto y la vigilancia fetal sean partes
esenciales del tratamiento.
2. B) El patrn corresponde a una detencin del
trabajo de parto secundaria. La causa ms probable es DCP. Por tanto, el primer paso es la
evaluacin de la pelvis. Siempre se contraindica
el parto a travs de una pelvis inadecuada.
3. A) Las indicaciones ms frecuentes para cesrea primaria son DCP e inercia uterina, que son
las razones para la distocia. El motivo ms frecuente de todas las cesreas es el antecedente
de cesrea previa.
4. E) La rotura de membranas en el pretrmino
se refiere a la rotura que ocurre antes de la
semana 37 de gestacin. Hay argumentos
acerca de cul es el mejor tratamiento para la
rotura de membranas en el pretrmino; si se
presenta en forma temprana de la gestacin,
debe sopesarse el riesgo de infeccin contra
el riesgo de prematurez en caso de inducir el
trabajo de parto. El mayor riesgo es la infeccin intrauterina o fetal. La rotura prematura
es previa al inicio del trabajo de parto.
5. C) El pH del lquido amnitico es alcalino,
7.0 a 7.5, y el papel de nitrazina debe tomar
un color azul o azul-verdoso. Sin embargo, la
sangre tambin causa esta reaccin. Las clulas escamosas superficiales se encuentran en la
vagina normal. El lquido que se observa en
la ropa interior puede ser secrecin vaginal
u orina.

6. D) La duracin del parto suele ser menor conforme aumenta la paridad. La edad de la madre
por s sola no afecta el trabajo de parto. Los
productos de menor tamao suelen tener un
segundo periodo de trabajo de parto ms breve.
La posicin en OP por lo general incrementa la
duracin total del parto en 60 a 120 minutos.
7. C) La extraccin plvica parcial es un mtodo
seguro y eficaz de ayudar en un parto plvico.
El frceps Piper tambin puede aplicarse para
el control de la cabeza ltima. Tambin es posible el parto espontneo.
8. A) Los datos actuales sugieren que debe realizarse una cesrea en aquella paciente con una
presentacin plvica a trmino. En el Multisite
Term Breech Delivery Study se encontr una
mayor morbilidad para el feto con esta presentacin.
9. D) Con frecuencia, una incisin clsica o vertical es la eleccin ms sabia, ya que la extraccin
del neonato a travs de una incisin transversa
baja puede ser muy difcil. El propsito de la
extraccin abdominal es evitar el traumatismo
fetal, por lo que una incisin uterina inadecuada podra contraponerse a esto.
10. A) Los productos anenceflicos con frecuencia
tienen presentaciones de cara debido a la falta
de un crneo. Los plvicos son frecuentes junto
con prematurez e hidrocefalia. La placenta
previa no permite una parte de presentacin
en la pelvis.
11. D) La situacin transversa amerita una cesrea.
La incisin del tero depende de la evaluacin
al momento de la ciruga para facilitar la expulsin.
12. E) Los nacimientos prematuros de vrtice
pueden ocurrir de manera espontnea. De
hecho, el uso de un extractor al vaco puede

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11: Trabajo de parto y parto anormales

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lesionar al neonato prematuro que tiene una


presentacin de vrtice.

13. C) El acceso rpido a los vasos pulmonares


puede obtenerse al colocar un catter de SwanGans para vigilar a la paciente. Otra manera
de diagnosticar embolia de lquido amnitico
es encontrar los restos en la sangre que proviene del hemicardio derecho. Sin embargo, el
diagnstico presuntivo se establece a partir de
signos y sntomas sugerentes, y se dar inicio
al tratamiento.
14. B) Una contraindicacin absoluta para utilizar
la oxitocina es la disfuncin uterina hipertnica.
La oxitocina tiende a incrementar dicha disfuncin en el tero hipertnico. La disfuncin uterina hipotnica es la principal indicacin para
la oxitocina. Un feto muerto obviamente no se
afecta de manera adversa. Si el tero puede
tolerar el trabajo de parto, es posible utilizar la
oxitocina en forma juiciosa con vigilancia cercana en la gestacin gemelar.
15. A) La nica indicacin para la versin podlica
interna es que pudiera ocurrir en el segundo
gemelo. Una situacin transversa con un cuello
uterino totalmente dilatado y membranas
intactas es una situacin muy rara. Otra posible indicacin es prolapso de cordn con cuello
dilatado por completo, vrtice no encajado y
rotura reciente de membranas, pero tambin es
una situacin rara en extremo. Por lo general, la
cesrea es un procedimiento ms seguro y ms
expedito.
16. B) La distocia de hombros crea una urgencia
obsttrica. Es indispensable saber qu hacer
debido a que no hay tiempo para revisar el
tema cuando esto se presenta. Se han descrito
muchas maniobras, todas con buen resultado.
Es necesario conocer la maniobra de McRoberts,
que es la flexin extrema de los muslos. Otras
incluyen presin suprapbica y rotacin del
hombro posterior.
17. E) Una mxima en obstetricia es que una placenta parcialmente separada sangra. Una que
no est separada por lo general no sangra. La
hemorragia ocurre cuando se hacen intentos
para liberarla. La placenta accreta puede requerir histerectoma.
18. A) Por fortuna, la infeccin ms temida (VIH)
es la ms rara, se estima en 1:300 000. La hepatitis

todava constituye el mayor riesgo de infeccin,


pese a que toda la sangre para transfusin se
revisa en forma habitual en busca del antgeno
de la hepatitis B.

19. D) La sangre 0 negativo no debe tener antgenos A ni B y tampoco debe ser sensible o causar
una reaccin con el antgeno D del sistema Rh.
20. D) El tabaquismo tiende a provocar una disminucin en el tamao fetal. Aunque las personas con diabetes leve, no controlada, dan a luz
productos grandes, las pacientes con diabetes
grave suelen tener productos pequeos para
su edad gestacional. En multparas, hay una
tendencia de que los hijos subsecuentes sean
ligeramente de mayor tamao. En los embarazos posmaduros, los productos suelen continuar su crecimiento.
21. B) Es posible comenzar la dilatacin cervical al
romper levemente el centro cervical, despus
de lo cual la dilatacin suele proceder con rapidez. Esta es una situacin rara y la dilatacin
manual rara vez se indica.
22. E) En ausencia de factores que requieran atencin inmediata, es necesario seguir a la paciente
de manera cercana hasta que pase el peligro de
prematurez. La decisin y el modo del parto
dependen de la posicin y tamao del tumor.
La miomectoma durante el embarazo puede
precipitar el trabajo de parto y casi siempre
es una contraindicacin. Los miomas tambin
pueden cursar con infartos rojos (hemorrgicos) durante el embarazo, lo que provoca dolor
y hemorragia.
23. D) Excluyendo los desgarros perineales en
el tercio inferior, la posicin ms probable de
desgarros vaginales es sobre las espinas isquiticas, por lo que es indispensable revisar este
sitio de manera especfica. Las reas suburetral
y del fondo de saco EN LUGAR DE FRNIX
lateral alto deben tambin revisarse de manera
rutinaria, as como el cuello uterino.
24. B) Las clasificaciones habituales no incluyen a
los desgarros de quinto grado. Algunos utilizan
el cuarto grado cuando la lesin es a travs de
la mucosa rectal, mientras que otros utilizan el
tercer grado con extensin hacia el recto para
designar la laceracin ms grave. La reparacin
anatmica en capas sin desvitalizar los tejidos
debe asegurar una buena curacin.

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25. A) Masaje y oxitocina constituyen un buen


rgimen para la atona uterina y es posible que
incluso se detenga la hemorragia por rotura
uterina durante un tiempo corto. Despus de la
atona uterina, la siguiente causa ms frecuente
de hemorragia posparto es una laceracin, por
lo que todas las pacientes con hemorragia en
el posparto deben reexaminarse para descartar
dichos desgarros.

26. D) El tero puede estar aumentado de tamao


debido a extravasacin de sangre entre las fibras
miometriales. En caso de ser grave, esta hemorragia puede inhibir las contracciones uterinas,
situacin que es bastante rara. Si el hematoma
intramiometrial es estable y no se expande, es
mejor dejarlo sin tratamiento. La coagulopata y la falta de sitios hemorrgicos especficos
obligan a una conducta conservadora.
27. A) La mortalidad materna por rotura de un
tero intacto puede ser hasta de 10%. El pronstico para el producto es mucho peor. La obstruccin o la hiperestimulacin es la causa ms
frecuente.
28. A) ste es un ejemplo clsico de rotura uterina, en cuyo caso la mortalidad fetal es muy
probable y debe anticiparse la posibilidad de
choque materno grave que inicia con rapidez.
La expulsin del producto y los mtodos mecnicos detienen la hemorragia. El soporte vascular masivo suele ser necesario para salvar la
vida de la madre.
29. C) Con el antecedente de dolor grave y cese de
las contracciones, es probable que la cabeza fetal
no se encuentre en la pelvis y es ms seguro el
diagnstico de rotura uterina. Es indispensable
que se realicen con rapidez la evaluacin y el
tratamiento.
30. A) Se observa espina bfida en cerca de una
tercera parte de los fetos con hidrocefalia. Su
presencia en la situacin descrita debe advertir
de inmediato hacia dicho defecto. Esto puede
convertirse en un problema muy difcil, si no
se ha establecido una evaluacin ms profunda
del grado de la hidrocefalia.
31. C) La analgesia epidural se utiliza con frecuencia para evitar cualquier molestia cuando
el feto desciende en el piso plvico. De estas
opciones, la enfermedad cardaca materna es
la nica en donde podra ser necesaria. Con la

Respuestas: 1337

157

epidural continua, la fuerza de las contracciones debe favorecer el descenso de la parte de


la presentacin hacia el perineo, donde puede
utilizarse un extractor o un frceps para ayudar
al nacimiento.

32. E) Es posible aliviar la hipotensin supina al


poner a la paciente sobre su costado o al empujar al tero para que no presione los grandes
vasos, permitiendo un retorno cardaco y un
flujo artico adecuados. Es factible incrementar
la administracin de lquidos y la utilizacin de
medicamentos para aumentar la presin arterial.
33. C) Los factores fsicos que dificultan la diseccin del segmento inferior o que consumen
tiempo favorecen las incisiones verticales.
Los fetos prematuros en presentacin plvica
pueden acompaarse de un segmento uterino
inferior mal desarrollado, por lo que se necesita una incisin vertical en la piel materna. La
presencia de Crohn en la madre y un embarazo
gemelar no afectan al sitio de la incisin uterina.
34. E) De las opciones presentadas, una baja estatura en la madre es un signo potencial de una
pelvis contrada. Otras opciones incluyen presentacin de cara, enfermedad mineral sea y
antecedentes de traumatismo plvico ortopdico. El conocimiento previo de contraccin
plvica limtrofe o absoluta puede evitar el
desastre. Una buena pista es una curva de trabajo de parto anormal.
35. C) Si se desatiende un trabajo de parto obstruido prolongado, es posible que se rompa un
segmento uterino delgado y sobredistendido.
Habr de realizarse una cesrea antes de que
se forme un anillo de retraccin patolgico. En
un trabajo de parto bien atendido, el anillo de
Bandl es raro.
36. A) La detencin secundaria que tiene una
duracin de dos horas puede deberse a numerosos factores, pero el meconio ni la prematurez no afectan la evolucin de la dilatacin. La
edad materna o la presencia de anemia por s
mismas tampoco afectan la evolucin del trabajo de parto.
37. B) La curva tiene una fase latente prolongada
que pudiera deberse a la sedacin, contracciones uterinas anormales, un cuello uterino

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11: Trabajo de parto y parto anormales

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inmaduro, o a que la anestesia se administr


demasiado pronto. La DCP tiende a provocar un incremento muy lento o una detencin
secundaria de la dilatacin cervical. Es posible
anticipar un parto normal de acuerdo con esta
curva de trabajo de parto.
38. B) La precipitacin del parto tiene una mayor
frecuencia de dao cerebral fetal e hipoxia y
aumenta la morbilidad materna.

39. E) Puede presentarse traumatismo fetal, pero


si el procedimiento se realiza slo por las razones indicadas, como el nacimiento del segundo
gemelo, no debe ser un factor importante. Un
peligro es la rotura del segmento uterino inferior,
en especial si ste se encuentra adelgazado.
40. B) La intervencin IV y antibiticos estn indicados para la infeccin. La cesrea y la oxitocina no son necesarias si el trabajo de parto est
progresando adecuadamente.
41. A) El inicio sbito de disnea, cianosis y choque
durante el trabajo de parto obligan a pensar de
inmediato en una embolia de lquido amnitico
(ELA), broncoaspiracin del contenido gstrico
o insuficiencia cardaca. Es indispensable dar
apoyo cardiorrespiratorio inmediato. La coagulopata es casi patognomnica de ELA, pero no
ocurre de inmediato. La preocupacin primaria
es el apoyo respiratorio.
42. B) Ya no se utiliza la histerectoma y slo agrega
riesgo quirrgico. El uso inmediato de corticosteroides tambin es de beneficio mnimo. Es
factible que la aplicacin de respiracin asistida
con presin positiva al final de la espiracin
ayude a salvar la vida en caso de edema pulmonar de cualquier origen. Los esteroides o los
antibiticos no ofrecen algn valor importante
en este escenario. Pueden utilizarse prostaglandinas segn se considere adecuado.
43. B) Si bien pueden presentarse hematomas subdurales, por lo general no contribuyen a ningn
cambio marcado en la forma. El cefalohematoma es una posibilidad, aunque es improbable
en este plano. La causa ms probable es amoldamiento.
44. B) Podra pensarse que se presenta una distocia debido a cierta anormalidad de las fuerzas,
el pasajero o el pasaje. El desequilibrio hidroelectroltico o algn otro problema materno

como la enfermedad hipertensiva materna no


participan de manera directa.

45. A) Otros factores predictivos de mayor hemorragia posparto incluyen los antecedentes de
atona y multiparidad. Atona, lesiones y retencin de fragmentos placentarios son por mucho
los ms frecuentes. La obesidad o la hipertensin por s mismas no constituyen una causa
significativa.
46. E) Es indispensable no administrar derivados
de la ergotamina en pacientes con hipertensin,
y la oxitocina no es eficaz por va oral, aunque
en el pasado se lleg a administrar por esta va.
La prostaglandina F2-alfa se administra IM.
47. E) El taponamiento es intil y hace perder el
tiempo, ya que el origen de la hemorragia es
en el ligamento ancho. Las suturas profundas pueden lesionar el urter y no detienen la
hemorragia. Por tanto, ambas estn contraindicadas. Con frecuencia, la ligadura de la arteria
iliaca interna del lado afectado disminuye el
flujo sanguneo. Ocasionalmente se requiere la
ligadura bilateral.
48. E) Si bien es inusual que el trabajo de parto
contine con una rotura uterina, debe incluirse
en el diagnstico diferencial. Los vasos previos
causaran sufrimiento fetal inmediato. Las complicaciones pulmonar y anestsica tambin son
posibilidades, pero no cumplen con todos los
signos. La madre no tiene aparentes problemas
respiratorios. La hipotensin supina no debe
ocurrir al estar acostada de lado.
49. A) Es obvio que ocurre un evento catastrfico.
Se indica laparotoma. Debe administrarse oxgeno, pero es secundario.
50. A) La fase latente es el tiempo inicial del trabajo de parto durante el cual se presenta borramiento, pero la dilatacin es lenta. Los lmites
normales se definen hasta completarse y se perfilan tratamientos para los trastornos de mayor
duracin.
51. D) En este caso, la dilatacin cervical iba progresando normalmente cuando de manera
sbita no sigui avanzando. Si esto ocurre en la
fase activa, se denomina detencin secundaria
del trabajo de parto. Se indica evaluacin del
tamao fetal, de la contractilidad uterina y de
la adecuacin plvica.

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52. B) La ausencia de una porcin slida de la anatoma fetal para ocluir la pelvis permite que el
cordn se prolapse.

53. D) Debido a que es bastante rara, la presentacin de cara puede confundirse con una presentacin plvica. Una diferencia importante
entre ambas es que la boca y las eminencias
malares forman un tringulo, mientras que las
tuberosidades y el ano estn en lnea.
54. C) La cabeza se convierte en una cua entre
el sacro y la snfisis y no puede extenderse sin
rotacin. Los prematuros pequeos pueden
nacer a partir de esta posicin.
55. A) Las tuberosidades isquiticas y el ano
forman una lnea recta que atraviesa la pelvis.
La cara se presenta con las eminencias malares
y la boca en una configuracin triangular.
56. E) La mano se identifica como derecha o
izquierda si el mdico la toma como si fuera a
estrechar las manos. La mano derecha del feto
se ajusta con la mano derecha del examinador.
Esta presentacin no descarta el parto vaginal.
57. D) Al deslizar el dedo anterior hacia la fontanela anterior, se palpa otra sutura. Posterior a la
fontanela posterior, se siente el hueso occipital.
La forma de Y de las suturas posteriores donde
se unen a las suturas sagitales tambin ayuda a
la identificacin de la posicin.
58. C) Una presentacin de cara puede ser difcil
de distinguir de una plvica. Recurdese que
las eminencias malares y la boca forman un
tringulo, no una lnea recta.
59. B) El taln permite distinguir al pie de la mano
mediante palpacin. La mano no tiene tal protuberancia sea. Asimismo, tiene un pulgar en
la posicin opuesta. No olvidar que puede utilizarse un espejo vaginal para visualizar la parte
de la presentacin. Si hay dudas con respecto a
la posicin fetal, ser necesario llevar a cabo un
ultrasonido.
60. B) Esta protuberancia sobre la curva sacra
puede provocar distocia aunque el conjugado
diagonal sea normal. El dimetro anteroposterior (AP) ms corto representa una mayor
preocupacin. Este es referido como el pseudoconjugado. Es indispensable tener en cuenta
que las malformaciones esquelticas maternas

Respuestas: 3867

159

pueden causar cambios en la forma y tamao


del conducto plvico del parto.

61. A) El peso se carga en la pierna normal y la


pelvis se vuelve ms grande en el lado no afectado con una escoliosis compensatoria. Debe
buscarse esta deformidad en pacientes con una
cojera de larga duracin.
62. C) Otros tumores de la pelvis son fibromas,
osteomas, sarcomas y carcinomas. La exploracin plvica permite descubrirlos. Las exostosis
son crecimientos seos. Cualquier lesin que
ocupe espacio puede evitar el parto.
63. D) Un desgarro cervical profundo o una laceracin vaginal constituyen las causas ms probables de hemorragia en la situacin descrita.
La rotura del segmento inferior tambin puede
causar hemorragia durante el tercer periodo,
pero es menos frecuente y tiende a disminuir si
el tero se contrae firmemente. Con frecuencia
son necesarias la buena visualizacin y la asistencia para reconocer y corregir este problema.
64. E) Otras causas obsttricas de rotura uterina
traumtica son la mala utilizacin de oxitocina,
presin fndica, versin y extraccin, y lesin
por frceps. Estas maniobras y procedimientos
deben utilizarse slo cuando estn indicados y
cuando las complicaciones sean manejables.
65. B) Las dehiscencias son ms frecuentes en
las cicatrices transversas inferiores que en las
clsicas. Las membranas fetales se mantienen
intactas y despus del parto puede procederse normalmente si no hay obstruccin. Sin
embargo, el riesgo de rotura es mayor. A menos
que se lleve a cabo una exploracin transvaginal despus del parto normal, es posible que
estos defectos de cicatrizacin nunca se encuentren.
66. A) En contraste, las cicatrices en el segmento
inferior rara vez se rompen hasta que ha ocurrido el parto. La cicatriz clsica suele mantenerse durante el parto normal, pero el riesgo
todava es muy alto para dejar la probabilidad.
67. C) La rotura espontnea es excesivamente rara
en ausencia de trabajo de parto, pero es probable que el mayor nmero de roturas uterinas
caigan dentro del grupo espontneo. Factores
predisponentes incluyen sobredistensin uterina y posibles defectos congnitos.

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CAPTULO 12

Obstetricia quirrgica
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 48): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 23 aos de edad (Gesta 1, para 0)
acude al consultorio alrededor de las seis semanas de gestacin. Una prueba casera de embarazo fue positiva hace 1 semana. Presenta
hemorragia en los ltimos dos das. Cul de
las siguientes es la causa ms probable de la
hemorragia?
A) mola hidatidiforme
B) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
C) embarazo ectpico
D) aborto
E) rotura uterina
2. Una mujer de 19 aos de edad se presenta con
tres das de ligera hemorragia oscura y clicos
leves en la semana nueve de gestacin. En un
ultrasonido se observa una gestacin de nueve
semanas viable sin problemas obvios en el
tero o los ovarios. El mdico le explica que
tiene una amenaza de aborto. Ella y su pareja se
preocupan acerca de lo que ocurrir si el embarazo contina. Ella pregunta sobre del riesgo de
que el feto sea anormal. Cul de las siguientes
opciones es lo que el mdico explica con respecto al riesgo?
A) es el mismo que en pacientes sin hemorragia
B) ligeramente mayor
C) moderadamente mayor
D) marcadamente mayor
E) 99 a 100%

3. Cul de las siguientes opciones debe incluir el


tratamiento de amenaza de aborto?
A)
B)
C)
D)
E)

progesterona intramuscular (IM)


dilatacin y legrado
reposo prolongado en cama
restriccin de la actividad
supositorios de prostaglandina

4. La utilizacin de dosis altas de progesterona


para la amenaza de aborto puede producir:
A)
B)
C)
D)
E)

salvar al feto
mantener viva la placenta
mantener al cuerpo amarillo funcionando
provocar aborto habitual
causar retencin de un feto muerto

5. Una mujer de 19 aos de edad ha tenido hemorragia intermitentemente durante 26 semanas.


Observ cambio de color en la sangre, ahora
es oscura, y ha presentado clicos mnimos
durante das. En el ultrasonido que se realiza en el consultorio se aprecia fallecimiento
fetal intrauterino. Ella est angustiada; preferira dejar que la naturaleza tome su curso.
Pregunta si hay algn riesgo para ella. Cul
de los siguientes el mdico le explicara que es
el nico riesgo significativo?
A) una titulacin positiva de gonadotropina
corinica humana (hCG)
B) alergias sistmicas
C) depresin de la mdula sea
D) coagulopata
E) toxemia

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12: Obstetricia quirrgica

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sin complicaciones. En el momento actual, niega instru-

6. Cul de los siguientes es el nombre que recibe


la extrusin de un aborto, a partir del extremo
fimbriado de la trompa?
A)
B)
C)
D)
E)

aborto espontneo
expulsin
aborto tubario
molde decidual
fenmeno de Arias-Stella

10. Segn la informacin anterior, cul de los


siguientes es el diagnstico ms probable?

Preguntas 7 a 9
Una mujer de 26 aos de edad cuyo fecha de ltima
menstruacin (FUM) ocurri hace 2 meses, cursa
con hemorragia, clicos uterinos y arroja tejido por la
vagina. Dos horas despus todava tiene hemorragia
profusa.

7. Cul de los siguientes es el diagnstico ms


probable?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo gemelar
amenaza de aborto
aborto inevitable
parto prematuro
aborto incompleto

8. De las opciones enlistadas, en cul de las


siguientes es ms probable la hemorragia?
A)
B)
C)
D)
E)

retencin de productos de la concepcin


rotura uterina
coagulopata sistmica
laceraciones vaginales
hemorroides que sangran

9. Cul de los siguientes es el procedimiento


indicado?
A)
B)
C)
D)
E)

mentacin para abortar. La exploracin fsica muestra


una PA de 110/70, pulso 120 y temperatura de 38.7C.
El abdomen es doloroso con ligero rebote en cuadrantes
inferiores. La exploracin plvica muestra sangre en
la cpula y secrecin maloliente del cuello uterino, el
cual presenta una dilatacin de 2 cm. El tero tiene un
tamao que corresponde a 8 o 10 semanas de gestacin
y es doloroso, no se palpan masas anexiales.

histerectoma
taponamiento vaginal
compresin de las hemorroides
fibringeno intravenoso (IV)
legrado uterino

Preguntas 10 a 12
Una mujer de 24 aos de edad (Gesta 2, para 0, abortos
1) es vista en el servicio de urgencias por hemorragia
vaginal y clicos. Su FUM fue hace 10 semanas. La historia clnica carece de importancia para el padecimiento
actual, excepto por un aborto inducido dos aos antes

A)
B)
C)
D)
E)

coriocarcinoma
mola hidatidiforme
enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
aborto sptico
quiste torcido de ovario

11. Las pinzas de anillos a travs del cuello sirven


para retirar tejido de aspecto necrtico. Cul
de los siguientes estudios de laboratorio se
considerara como el ms importante antes de
instituir tratamiento antibitico?
A)
B)
C)
D)
E)

cifra leucoctica y hematcrito (ht)


tipo sanguneo y Rh
perfil de coagulacin
tincin de Gram y cultivo
radiografa abdominal

12. Cul de los siguientes es el tratamiento inicial


definitivo en este caso?
A)
B)
C)
D)
E)

legrado despus de antibiticos


histerectoma
reposo en cama y antibiticos
histerotoma
antibiticos, con la paciente ambulatoria

13. De las siguientes mujeres, cul tendra el


mayor riesgo de un embarazo ectpico?
A) una mujer sana que utiliza anticonceptivos durante ms de 18 meses.
B) una mujer con antecedentes de tres incidentes de EIP
C) una mujer con antecedentes de endometriosis
D) una mujer sana con menstruaciones irregulares

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Preguntas: 620

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E) una mujer con antecedentes de numerosas infecciones de las vas urinarias


(IVU)

D) quimioterapia con metotrexato


E) inyecciones de estrgeno y reposo en
cama

14. Cul de los siguientes es el sitio de implantacin ms frecuente en el embarazo ectpico?

18. Se solicita al gineclogo en quirfano. Los cirujanos generales han operado a una mujer para
descartar apendicitis y encontraron signos de un
embarazo abdominal con un feto de 18 semanas
y la placenta adherida al omento. Cul de los
siguientes es el mejor curso de accin en este
caso?

A)
B)
C)
D)
E)

parte externa de la trompa uterina


superficie ovrica
mesoslpinx
ampolla de la trompa uterina
porcin intersticial de la trompa uterina

15. En un embarazo ectpico tubario, hacia cul


de los siguientes sitios se rompe con mayor frecuencia la trompa?
A)
B)
C)
D)
E)

uraco
vejiga
espacio de Retzius
intestino grueso
cavidad peritoneal

A) extraccin del feto y la placenta


B) ligadura laparoscpica del cordn umbilical
C) extraccin slo del feto
D) seguimiento estrecho hasta la viabilidad y
despus extraer el feto mediante laparotoma
E) metotrexato IV y extraccin del feto
19. Cul de los siguientes es el MEJOR signo diagnstico que indica un embarazo abdominal?

16. Cul de los siguientes describe mejor un embarazo ectpico intersticial?


A) rara vez excede las cuatro semanas de
gestacin
B) por lo general es ms peligroso que un
embarazo ectpico ampular
C) requiere histerectoma
D) es bastante frecuente
E) es extrauterino
17. Despus de cuatro meses de un procedimiento
de excisin electroquirrgica con asa (PEEA)
junto con un legrado endocervical, una mujer
de 21 aos se presenta con dolor abdominal.
Su tero est ligeramente crecido, la prueba de
embarazo es positiva. No tiene masas anexiales y tiene un poco de dolor sobre la vejiga. En
el ultrasonido se detecta un embarazo cervical; no se observa frecuencia cardaca y hay un
saco vitelino oblongo. Despus de explicar a
la paciente el problema cul de las siguientes
recomendaciones se llevara a cabo?
A) parto vaginal inmediato
B) transfundir segn se requiera hasta asegurar la viabilidad del feto
C) cesrea

A) prueba de embarazo positiva


B) proyeccin ultrasonogrfica que no
demuestra una pared uterina entre el feto
y la vejiga
C) posicin anormal del feto
D) radiografa lateral que muestra las partes
fetales sobrepuestas a la columna vertebral materna
E) contracciones uterinas con la administracin de oxitocina
20. Al realizar una laparotoma en una mujer de
24 aos en la que se sospecha un embarazo
ectpico, y que desea embarazarse, el mdico
encuentra una rotura ectpica tubaria izquierda
con cerca de 400 ml de sangre en la cavidad
peritoneal. La otra trompa parece normal y no
hay participacin ovrica. Cul de los siguientes es el tratamiento aceptado?
A) salpingectoma bilateral
B) salpingectoma o salpingostoma izquierda
C) salpingooforectoma bilateral (SOB)
D) histerectoma y salpingectoma izquierda
E) salpingectoma derecha

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12: Obstetricia quirrgica

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21. En cul de las siguientes situaciones es adecuado el uso de frceps?


A) plvico en el plano +3, cuello con dilatacin completa, membranas rotas
B) vrtice en el plano +1, cuello con dilatacin completa, membranas intactas
C) mentn anterior, plano +3, cuello con
dilatacin completa, membranas rotas
D) situacin transversa, plano +3, cuello con
dilatacin completa, membranas rotas
E) vrtice en plano +3, cuello con dilatacin
de +9 cm, membranas rotas

22. Anticipando tener xito, un mdico tiene la


intencin de atender el parto de una paciente
utilizando frceps. El intento fracasa. Cmo se
denomina esto?
A)
B)
C)
D)
E)

un parto (expulsivo) incompleto


un intento de aplicacin de frceps
frceps mal aplicado
frceps fallido
frceps alto

23. Se est atendiendo el parto de una paciente


(Gesta 3, para 2) que tiene el antecedente de dos
nacimientos vaginales previos sin problemas.
El trabajo de parto ha tenido una duracin de
12 horas con un primer perodo de 10 horas. El
segundo periodo ha durado cerca de 1 hora y
14 minutos. El producto est bien sin evidencia
de sufrimiento fetal. El mdico siente que tiene
un tamao apropiado (alrededor de 3.6 kg). Se
aplico anestesia epidural a la madre y est cansada de pujar, por lo que el mdico decide aplicar frceps. Despus de la exploracin plvica
se coloca el frceps a la parte de presentacin
de un embarazo a trmino, pero la articulacin del frceps no es adecuada incluso con las
maniobras sencillas. Qu debe hacerse?
A) girar el frceps
B) aplicar presin suficiente para articular el
frceps
C) ejercer traccin
D) volver a colocar el frceps
E) retirar el frceps y llevar a cabo una cesrea
24. Hay numerosas contraindicaciones electivas
para el uso de una extraccin por vaco para el

nacimiento, si otros procedimientos son adecuados. Cul de estos sera un escenario aceptable
para la aplicacin de un extractor por vaco?
A) otra presentacin que no sea de vrtice
B) coagulopatas fetales
C) despus de una toma de muestra del
cuero cabelludo fetal
D) prematurez fetal <35 semanas
E) colocacin de electrodos en el cuero cabelludo fetal

Preguntas 25 a 27
Una primigrvida de 19 aos de edad a trmino ha
estado en trabajo de parto activo durante cuatro horas.
Las membranas acaban de romperse; el plano es 3, la
frecuencia cardaca fetal (FCF) es de 140 y regular, y el
cuello presenta una dilatacin de 4 cm. Las contracciones son cada cinco minutos y duran aproximadamente
40 segundos.

25. En este momento, cul de los siguientes planes


de tratamiento es el MEJOR?
ambulacin de la paciente
aumento de la oxitocina
cesrea
pelvimetra clnica y estimacin del tamao fetal
E) colocar a la paciente sobre su costado
A)
B)
C)
D)

26. La paciente contina con contracciones infrecuentes. La pelvimetra clnica est dentro de
lmites normales. El peso estimado fetal es
de 3.4 kg. Los hallazgos plvicos no cambian.
De las siguientes opciones cul es la MEJOR
en este momento?
A) determinar el estado de hidratacin
materna
B) ambulacin de la paciente
C) administracin de oxitocina
D) cesrea
E) esperar el nacimiento (la expulsin) vaginal
27. Tres horas despus, el cuello tiene dilatacin de
5 cm y el patrn de contraccin es irregular a
pesar de la administracin significativa de oxitocina. El plano es 2 y la cabeza tiene amoldamiento. La FCF es normal. De los siguientes,
cul es la MEJOR opcin?

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A)
B)
C)
D)
E)

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incisiones de Duhrssen
parto con frceps
aumentar la oxitocina
sedacin profunda
cesrea

28. En el consultorio, el mdico aconseja a una


pareja que desea un parto vaginal despus de
cesrea. El producto est en una presentacin
de vrtice, con un tamao adecuado para las 37
semanas y su cesrea transversa inferior previa
fue por presentacin plvica. Al dar el consentimiento informado, de las siguientes cul es la
mejor manera de explicarles el riesgo de rotura
uterina?
A)
B)
C)
D)
E)

menos del 1%
entre 2 y 5%
de 15 a 20%
depende de la duracin de su parto
depende de la localizacin y proximidad
del sitio de la cicatriz con la implantacin
placentaria

29. El tratamiento primario de las vrices vulvares


que sangran durante el embarazo es:
A)
B)
C)
D)
E)

cauterizacin
aplicacin de presin
vulvectoma simple
inyeccin esclerosante
ningn tratamiento

30. La hemorragia dentro del miometrio debajo de


la serosa uterina en casos graves de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es
una causa de:
A) apopleja uteroplacentaria
B) rotura uterina
C) efecto mnimo sobre la frecuencia cardaca fetal
D) torsin anexal
E) coagulopata intravascular diseminada
(CID)
31. En cul de las siguientes situaciones est contraindicada la exploracin vaginal durante el
embarazo?
A) carcinoma cervical
B) gonorrea

Preguntas: 2134

165

C) prolapso de cordn
D) placenta previa
E) parto activo con membranas rotas >6 horas

32. Una mujer de 30 aos de edad (Gesta 4, para 2,


abortos 1) acude al servicio de urgencias en la
semana 29 debido al inicio sbito de hemorragia
vaginal indolora, que empap cuatro apsitos
perineales, y que ahora se detuvo. Los signos
vitales de la madre y el Ht son normales y la
FCF es regular en 140 lpm. En este momento,
lo que debe hacerse es:
A)
B)
C)
D)

realizar una exploracin en dos pasos


ordenar una exploracin por ultrasonido
llevar a cabo una cesrea
enviar a la paciente a su casa con reposo
en cama
E) observacin en el hospital con toclisis
segn se requiera

Preguntas 33 y 34
33. Una mujer casada de 35 aos de edad (Gesta
4, para 3, abortos 0), que ahora est aproximadamente en la semana 36 de gestacin, presenta hemorragia vaginal copiosa, sin dolor,
dos horas antes de la admisin al hospital. A
la exploracin fsica, el tero es blando y no
doloroso. La FCF es de 140 y regular, el vrtice
est flotando y no hay evidencia de hemorragia
o signos de membranas rotas. Los signos vitales
maternos son estables. Cul de los siguientes
constituye el diagnstico ms probable?
A) carcinoma cervical
B) placenta previa
C) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
D) vasos previos
E) hematuria
34. Cul sera el siguiente paso en el tratamiento?
A) amniocentesis para estudios de madurez
pulmonar
B) ultrasonido por localizacin placentaria
C) vigilancia continua en el hospital
D) exploracin vaginal muy superficial de
los fondos de saco con cuidado para no
atravesar el orificio cervical
E) exploracin con instrumento (con espejo)
para visualizar el cuello uterino

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35. Cul de las siguientes pacientes es la que


con mayor probabilidad tendra una placenta
previa?
A) 19 aos de edad, Gesta 1, para 0, presentacin de vrtice
B) 24 aos de edad, Gesta 2, para 1, presentacin plvica
C) 34 aos de edad, Gesta 5, para 3, abortos
1, presentacin de vrtice
D) 36 aos de edad, Gesta 7, para 6, abortos
0, situacin transversa
E) 28 aos de edad, Gesta 3, para 1, abortos
1, presentacin plvica

36. De las siguientes opciones, cul de los siguientes es el mtodo ms seguro, ms preciso, ms
simple de localizacin de la placenta?
A)
B)
C)
D)
E)

auscultacin
ultrasonografa
estudio con radioistopos
palpacin anormal
radiografa de tejidos blandos

37. En cul de las siguientes posiciones en el


cuello uterino se llevan a cabo clsicamente las
incisiones de Duhrssen?
A)
B)
C)
D)
E)

8 en punto
9 y 3 en punto
10, 2, y 6 en punto
12 y 6 en punto
anterior al mentn fetal y posterior al
occipucio

Preguntas 38 y 39
Una paciente ambulatoria se presenta por parto con
una presentacin podlica doble. Ya que las nalgas han
sido expulsadas, se observa un mielomeningocele. Hay
suspensin sbita de la progresin del parto y no puede
expulsarse la cabeza. La exploracin muestra una gran
masa por arriba del pubis a nivel abdominal. La palpacin vaginal conrma la impresin de una cabeza
extremadamente crecida.

38. Cul de los siguientes es el diagnstico ms


probable?
A) anencefalia
B) neonato diabtico

C) hidrocefalia
D) bocio gigante
E) riones poliqusticos

39. En cul de los siguientes est indicada la versin interna y extraccin a trmino?
A) presentacin de cara mentn posterior
B) presentacin de hombro al inicio del
parto
C) Ceja persistente
D) el segundo gemelo
E) situacin transversa

Preguntas 40 y 41
Una paciente embarazada en la semana 37 de gestacin
se queja de nuseas, anorexia y dolor en la parte medial
superior del abdomen por 10 horas. Su exploracin
fsica no proporciona datos relevantes, excepto por la
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho. Su
temperatura es de 38.8C, pulso 90, PA 110/60, FCF
140, Ht 38, y leucocitos 11,900. El examen general de
orina es negativo para protenas y se encuentran eritrocitos.

40. Cul de los siguientes es el diagnstico ms


probable?
A)
B)
C)
D)
E)

apendicitis
clculo ureteral
degeneracin de un mioma
eclampsia
pielonefritis

41. En una siguiente evaluacin, se diagnostica


apendicitis probable. Cul de los siguientes
es el tratamiento?
A) antibiticos y observacin
B) cesrea al momento de la apendicectoma
C) 24 a 48 horas de observacin
D) laparotoma inmediata y apendicectoma,
si se encuentra apendicitis
E) amniocentesis, y si es negativa para infeccin, antibiticos sin ciruga
42. Una paciente de 25 aos de edad en la semana
27 de gestacin se queja de nuseas, dolor
sordo en el flanco derecho que persiste por

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dos das y diarrea leve. En el momento actual,


se queja de dolor en el flanco y la parte media
derecha del abdomen. En la exploracin, el
pulso es de 90, la temperatura de 37.7C y la
PA es de 120/70. Sus campos pulmonares estn
limpios, el fondo uterino est entre el apndice
xifoides y la cicatriz umbilical y no es doloroso,
con la FCF de 140. La exploracin plvica est
dentro de lmites normales, al igual que el resto
de la exploracin fsica. El examen general de
orina muestra de 50 a 100 leucocitos/campo
de poder. El hematcrito es de 37, leucocitos
11 800 con 70% de polimorfonucleares, 28% linfocitos, 2% monocitos. Con base en esta informacin cul de los siguientes es el MEJOR
diagnstico?
A)
B)
C)
D)

lcera duodenal
vlvulos
leiomioma degenerativo
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
E) pielonefritis
43. Acude por primera vez en su embarazo, una
mujer de 36 aos de edad (Gesta 5, para 3,
abortos 1) en la semana 21 de gestacin. La
historia clnica y la exploracin se encuentran
dentro de lmites normales. Se obtiene un frotis
de Pap rutinario, que indica el diagnstico de
una lesin intraepitelial escamosa de alto grado
(SIL) (neoplasia intraepitelial cervical [CIN]
III). Qu es lo que debe hacer el mdico de los
siguientes?
A) repetir el Pap
B) aconsejar el aborto con conizacin-biopsia
o histerectoma en cuatro a seis semanas
C) esperar hasta el parto y obtener otro
frotis
D) llevar a cabo una cesrea-histerectoma
con cpula vaginal amplia
E) llevar a cabo colposcopia y biopsia
44. Una mujer de 37 aos de edad (Gesta 5, para
6) a las 30 semanas de gestacin es evaluada
por un Pap con clulas escamosas atpicas de
significado no determinado (ASCUS, por sus
siglas en ingls) que favorece una displasia. Las
biopsias cervicales dirigidas mediante colposcopia muestran carcinoma in situ. La colposcopia
fue inadecuada y hay duda de si es un carcinoma cervical microinvasivo. Con cul de las

Preguntas: 3546

167

siguientes opciones es indispensable aconsejarla


para su consideracin?

A) tratamiento expectante hasta la viabilidad fetal, el parto y despus la conizacin-biopsia dos semanas despus del
parto
B) una histerectoma con una cpula vaginal
amplia despus de verificar la madurez
pulmonar fetal
C) referirla a un gineclogo
D) histerectoma radical al obtener la madurez pulmonar fetal
E) hacer seguimiento con frotis de Pap y colposcopia hasta despus del parto a trmino
45. En una paciente similar, se lleva a cabo una
conizacin-biopsia. La muestra da un diagnstico de carcinoma in situ y mrgenes quirrgicos libres. Cul de los siguientes es lo que el
mdico aconseja llevar a cabo?
A) vigilar a la paciente hasta el trmino y
permitir el parto vaginal
B) llevar a cabo una histerectoma radical
C) llevar a cabo una cesrea/histerectoma
con cpula vaginal amplia
D) administrar radiacin con 6 000 rads en
toda la pelvis despus del nacimiento por
cesrea
E) llevar a cabo una cesrea a trmino
46. Una paciente de 32 aos es vista en la semana
12 de gestacin. La historia clnica y la exploracin fsica son normales, excepto por la presencia de una masa anexial qustica de 9 a 10 cm.
De las siguientes acciones cul debe ser el tratamiento?
A) laparotoma inmediata y ciruga indicada
posteriormente
B) vigilar a la paciente con ultrasonidos
repetidos
C) histerectoma abdominal total inmediata
y salpingooforectoma bilateral
D) supresin del quiste mediante estrgenos
E) aspiracin con aguja transcutnea con
gua mediante ultrasonido

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48. Cul de los siguientes incluye el tratamiento

47. Se encuentra que una paciente embarazada


tiene un carcinoma mamario diagnosticado
por biopsia. Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado?
aborto y radiacin
aborto y ciruga mamaria
aborto, ciruga y radiacin
ciruga en la mama, evaluacin de ganglios linfticos y radiacin despus del
parto
E) observacin conservadora hasta despus
del parto
A)
B)
C)
D)

del desprendimiento prematuro de placenta


normoinserta grave?

A) heparina
B) restitucin sangunea y tratamiento
expectante
C) tratamiento con esteroides para madurez
pulmonar
D) vigilancia del fibringeno plasmtico y
toclisis con un bloqueador de canales de
calcio (no un betamimtico)
E) parto

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Respuestas y explicaciones

1. D) La hemorragia que proviene de cualquiera


de estas opciones puede ser profusa o mnima.
El aborto es el ms frecuente. Se piensa que
hasta una tercera parte de todos los embarazos
termina en aborto espontneo temprano. Es
muy poco probable que la rotura uterina provoque hemorragia en el primer trimestre.
2. B) Hay un riesgo pequeo, pero definitivo, de
anormalidad fetal en cualquier embarazo. En
el caso de amenaza de aborto temprana, que
se define slo por la hemorragia, no parece
aumentar de manera significativa el riesgo a
largo plazo de una anormalidad si no se presenta el aborto. Hay un mayor riesgo de parto
pretrmino, peso bajo al nacimiento y mortalidad perinatal. La hemorragia despus de la
semana 16 puede ser de mayor importancia.
3. D) Tranquilizar y prescribir reposo en cama
constituyen el mejor tratamiento. Estas modalidades no estn probadas, pero corresponden
al tipo de atencin aceptada. No se sugiere
reposo prolongado en cama. Debe vigilarse
a la paciente para documentar el crecimiento
uterino continuo y que se mantenga viable el
producto de la concepcin. El ultrasonido es de
gran ayuda para esto.
4. E) Debido a que el pregnandiol cae cuando la
unidad fetoplacentaria muere, se pens que la
progesterona era teraputica. Sin embargo, la verdadera causa fue la muerte del feto. Administrar
ms progesterona no resulta en viabilidad.
Inhibe la actividad miometrial, lo que origina
retencin de los productos de la concepcin. Si
el feto est vivo, es posible que dosis altas de 19
norprogestinas lo virilicen. Ocasionalmente se
utilizan progestinas para sostener un quiste de
cuerpo amarillo que se degenere.
5. D) Es indispensable revisar la capacidad de la
sangre para coagular antes de llevar a cabo un

tratamiento para la prdida fetal. La coagulacin intravascular diseminada que se dispara


por la liberacin de tromboplastinas tisulares
suele ser un problema tres o cuatro semanas
despus de la muerte fetal.
6. C) Si el feto y la placenta son viables, la placenta puede implantarse en otra estructura
peritoneal y, rara vez, puede producirse un
embarazo abdominal. Muchos ms embarazos
ectpicos de los que podra uno darse cuenta,
pueden terminar como abortos tubarios o simplemente se reabsorben.
7. E) Se diagnostica un aborto incompleto si se
expulsa una parte, pero no todo, de los productos de la concepcin. Con frecuencia, la hemorragia puede ser grave. La evacuacin debe
detener la hemorragia y el dolor.
8. A) Una placenta parcialmente separada produce hemorragia profusa. Si se separa por
completo, las contracciones uterinas tienden a
ocluir los vasos sanguneos y a pasar el tejido.
Por tanto, el tratamiento se dirige a la extraccin placentaria.
9. E) El tratamiento indicado es para vaciar el
tero por completo con el fin de que el miometrio se contraiga. El taponamiento vaginal por
lo general no detiene la hemorragia uterina y
debe realizarse histerectoma como un ltimo
recurso. La succin es ms segura y ms eficaz
que el legrado enrgico.
10. D) En presencia de perodos menstruales
ausentes, hemorragia, clicos, tero aumentado de tamao y que causa dolor, flujo y fiebre,
la primera posibilidad diagnstica es aborto
sptico. La evacuacin agresiva del tero y la
administracin de antibiticos IV estn indicadas en este problema que pone en peligro la
vida.

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17. D) El segmento uterino inferior y el cuello ute-

11. D) Siempre deben obtenerse cultivos antes del


tratamiento antibitico. Los cultivos sanguneos
de abortos spticos suelen mostrar anaerobios.
Asimismo, deben ordenarse las otras pruebas,
pero sus resultados no cambian con los antibiticos. Sin embargo, el tratamiento inicia con una
base emprica antes de tener los resultados del
cultivo.

12. A) El legrado temprano despus de antibiticos


adecuados es el tratamiento estndar. Esperar
a que la paciente est afebril para llevar a cabo
el legrado permite que el material infectado
permanezca en el tero y la paciente puede
empeorar en lugar de mejorar. Es indispensable
eliminar la infeccin lo ms pronto posible.
13. B) La endosalpingitis, que crea sacos ciegos en
la mucosa tubaria, se reconoce como el principal factor predisponente para el desarrollo de
embarazos ectpicos. Las mujeres que utilizan
pldoras anticonceptivas, o con menstruaciones
irregulares o endometriosis, no necesariamente
estn predispuestas. El tratamiento pronto y
agresivo de la infeccin plvica est diseado
para prevenir el dao tubario y mantener la
fertilidad.
14. D) La ampolla es el sitio ms frecuente. A
menudo, puede retirarse el embrin ectpico sin
extraer la trompa, pero ocasionalmente se afecta
la funcin tubaria. Despus de un embarazo
ectpico, la probabilidad de tener otro es cercana
a 10%. La fertilidad futura tambin declina.
15. E) La rotura hacia el espacio peritoneal puede
causar un hemoperitoneo. Aunque menos frecuente, tambin puede presentarse la rotura
hacia el ligamento ancho, lo que resulta en un
hematoma en este sitio sin sangre libre en la
cavidad peritoneal. La rotura tubrica por lo
general se presenta en las semanas 8 a 10 de
gestacin, que produce sntomas que progresan
con rapidez.
16. B) Son raros los embarazos intersticiales, por lo
general en menos de 2% de todos los embarazos ectpicos. Sin embargo, debido a su colocacin y a una gran irrigacin, pueden crecer un
poco ms antes de romperse y despus sangrar
masivamente. Debido al gran defecto uterino
causado por la rotura, es factible que sea necesaria una histerectoma (pero no siempre).

rino no constrien bien los vasos sanguneos


debido a que no se contraen, como ocurre en el
fondo. Por tanto, la hemorragia proveniente del
intento de extraccin quirrgica de una gestacin cervical puede ser profusa. La histerectoma es un mtodo seguro de tratamiento, pero
causa esterilidad. Si el embarazo se diagnostica en forma temprana, se utilizan otras formas
de tratamiento, que incluyen la embolia de la
arteria uterina y la quimioterapia, con buenos
resultados.

18. C) La mortalidad materna por gestacin abdominal es bastante alta. Por lo general, es indispensable retirar un feto abdominal tan pronto
como se diagnostique. La extraccin de la placenta aumenta el riesgo de hemorragia. A pesar
de las complicaciones, es mejor dejar la placenta
en su lugar, a menos que pueda visualizarse
toda su irrigacin y pueda ocluirse sin lesionar
a la madre.
19. B) Las pruebas positivas de embarazo y las
posiciones fetales anormales son inespecficas. No deben sentirse contracciones uterinas
despus de la administracin de oxitocina si
el embarazo es abdominal. Las radiografas
pueden o no ser de utilidad. Es indispensable usar las proyecciones oblicuas, las cuales
permiten visualizar al esqueleto fetal sobre la
columna materna. Es posible que los histerogramas sean definitivos, pero tambin pueden
lesionar si el feto est en el tero. El ultrasonido
es ms seguro, pero sujeto tambin a errores.
20. B) La salpingooforectoma izquierda tambin
sera aceptable, en especial si el ovario participa
en la masa, o si hay una alta probabilidad de
comprometer su irrigacin al retirar la trompa
y el embarazo ectpico. Cada esfuerzo se dirige
a salvar el ovario y, las ms de las veces, la
trompa. En muchos casos, el embarazo ectpico
puede liberarse y la trompa repararse para
preservar la fertilidad.
21. C) Para la aplicacin de los frceps, deben
satisfacerse diversos criterios, entre los cuales
se encuentra que la cabeza debe encajarse (es
decir, el feto debe estar en presentacin de vrtice o de cara, pero con el mentn en posicin
anterior; el cuello debe estar completamente
dilatado y las membranas rotas). La aplicacin

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de los frceps en otras situaciones es peligrosa


para la madre y para el feto.

22. D) Por lo general, tal evento es traumtico para


la madre, el neonato y el cirujano. Un procedimiento aceptable es el ensayo de la aplicacin
de frceps, que implica una buena aplicacin y traccin moderada. Si no hay progreso,
el ensayo se suspende y se realiza una cesrea.
Persistir con el uso de frceps constituye un
procedimiento inadecuado.
23. D) Si el frceps no se aplica con facilidad y no
se articula en forma segura sin hacer presin,
hay la probabilidad de que no est bien aplicado. La posicin de la cabeza debe reevaluarse
y el frceps debe reaplicarse antes de intentar
cualquier traccin o maniobras.
24. E) Las indicaciones para la extraccin al vaco
son las mismas que las del parto con frceps:
1) la cabeza debe encajarse, 2) debe haber presentacin de vrtice, 3) la posicin de la cabeza
fetal debe conocerse con precisin, 4) el cuello
uterino debe estar completamente dilatado, 5)
las membranas deben estar rotas, y 6) no debe
haber desproporcin cefaloplvica (DCP).
Aunque el frceps puede aplicarse a una presentacin de cara con el mentn en posicin
anterior, no debe utilizarse la extraccin al
vaco en la cara por razones obvias. Si el feto es
muy pequeo, la extraccin al vaco no se ajusta
bien y hay un mayor riesgo de rotura vascular
y hemorragia, que es tambin un problema con
coagulopatas fetales o despus de la toma de
muestras en el cuero cabelludo. Es razonable
intentar una extraccin al vaco despus de la
vigilancia rutinaria con un electrodo en el cuero
cabelludo.
25. D) Con la cabeza en un plano alto, debe alertarse a la posibilidad de una DCP y tambin
ser necesario revisar en busca de un prolapso
de cordn despus de la rotura de las membranas. Una primigrvida en trabajo de parto, con
una cabeza no encajada, es una paciente de alto
riesgo. Es indispensable evaluar la pelvis. Se
indican la pelvimetra clnica y la evaluacin
del tamao fetal.
26. C) La actividad uterina no coordinada puede
originar una mala progresin del trabajo de
parto. Algunas autoridades consideran que

Respuestas: 1131

171

est contraindicada la oxitocina si el fondo


uterino no domina las contracciones. Mover a
la paciente con una cabeza alta y membranas
rotas puede favorecer prolapso del cordn. Sin
embargo, muchas veces se intenta un ensayo de
estimulacin juiciosa con oxitocina, en especial
si el patrn de contraccin es subptimo.

27. E) El frceps se contraindica cuando el cuello


uterino no est completamente dilatado. A
pesar de todos los esfuerzos, el trabajo de parto
no progresa. El nacimiento abdominal se indica
despus de estos intentos y si el progreso es
inferior a 1.2 cm/h sin descenso real.
28. A) El parto vaginal despus de cesrea presenta una tasa de xito hasta de 70%. El riesgo
de rotura es de <1%. La rotura catastrfica
cuando el feto se expulsa hacia el abdomen de
la madre, tambin es menor a 1%.
29. B) La presin no slo alivia los sntomas de
pesantez y plenitud de las varicosidades vulvares, tambin controla la hemorragia espontnea
y rara. Es posible indicarle por telfono a una
paciente lo que tiene que hacer para detener la
hemorragia, pero es indispensable revisarla para
descartar otros orgenes. Es probable que la cauterizacin provoque ms hemorragia, al igual
que la vulvectoma. Las inyecciones esclerosantes no suelen aliviar la hemorragia aguda.
30. A) La apopleja uteroplacentaria y el tero de
Couvelaire son trminos que se utilizan para
describir el mismo proceso. El hematoma puede
diseminarse va el ligamento ancho y las trompas y, en caso de extenderse, puede originar
una disminucin en la eficiencia muscular uterina. Es posible que se requiera retirar el tero.
Si los hematomas son estables, no se necesita su
evacuacin. Tal grado de desprendimiento placentario casi siempre resultara en sufrimiento
fetal.
31. D) Nadie cree qu tanto puede sangrar una
placenta previa hasta que sucede. El ultrasonido ayuda inmensamente al tratamiento de
este difcil problema. La exploracin en dos
pasos puede utilizarse para diagnosticar la condicin en forma aguda en embarazos viables.
En otras situaciones, como los embarazos prematuros, es posible que el ultrasonido pueda
permitir tiempo para contemporizar.

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12: Obstetricia quirrgica

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37. C) Clsicamente se realizan tres incisiones, a

32. B) Debe descartarse placenta previa, pero esto


no debe hacerse mediante exploracin plvica
en este momento. Si hay una placenta previa,
este tipo de exploracin puede precipitar una
hemorragia masiva, haciendo obligatoria la
cesrea. En la semana 29 de gestacin, el feto
tiene una buena posibilidad de sobrevivir si no
hay ms problemas. Es indispensable localizar
la placenta mediante ultrasonido y se instituye
un tratamiento expectante si se encuentra placenta previa y no se presenta una hemorragia
grave. Con frecuencia, los lmites de lo que
constituye una prdida sangunea aceptable
son difciles de definir y debe determinarse en
forma prospectiva. Es indispensable ordenar
una transfusin e iniciar una IV.
33. B) Los antecedentes son clsicos de una placenta previa. Es indispensable evaluar a una
mujer multpara de mayor edad con un embarazo avanzado con hemorragia vaginal copiosa
indolora y una parte de presentacin flotante,
en busca de una placenta previa. El carcinoma
cervical sera raro. A menudo, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se
presenta con dolor y la hemorragia por vasos
previos es infrecuente de manera estadstica, en
especial con membranas intactas.
34. B) En este momento, debe hacerse un diagnstico definitivo. Es posible que se requiera una
amniocentesis ms adelante, pero debe llevarse
a cabo el ultrasonido para denotar la posicin
placentaria. La exploracin digital est contraindicada y la exploracin con espejo no proporciona la informacin necesaria.

35. D) Tanto la multiparidad como la mayor


edad tienden a predisponer a placenta previa,
aunque al parecer la edad es ms importante.
Una presentacin inadecuada, especialmente
si ninguna parte del feto ocupa la pelvis verdadera, tambin debe alertar la posibilidad de
placenta previa. El ultrasonido es el mtodo
ms sencillo para establecer el diagnstico.
36. B) El ultrasonido no representa riesgo de
radiacin, ni requiere inyecciones intravenosas. Tambin puede utilizarse para determinar
el tamao fetal y localizar masas intraperitoneales. La mayor parte de los centros tienen
ultrasonido disponible en sus salas de trabajo
de parto y parto.

manera de las manecillas del reloj a las 2, 10 y


6 en punto. Estas posiciones evitan la principal
irrigacin y permiten una reparacin vaginal.
Sin embargo, la utilizacin de las incisiones de
Duhrssen debe ser extremadamente rara.

38. C) La combinacin de presentacin plvica,


mielomeningocele y cabeza aumentada de
tamao hacen que el diagnstico ms probable
sea hidrocefalia.
39. D) Es posible que el nacimiento de un producto con persistencia de cara y cejas, as como
la situacin transversa con presentaciones de
hombro, sea mejor mediante cesrea. La versin interna tiene pocas indicaciones y es un
procedimiento difcil, incluso para aquellos con
una gran experiencia.
40. A) La eclampsia requiere convulsiones o coma
e incluso la preeclampsia se descartara con
mayor probabilidad si no hay proteinuria y una
PA normal. La fiebre de la paciente seala hacia
la apendicitis. Una leucocitosis no es necesaria para establecer el diagnstico, Es posible la
pielonefritis, pero no es tan probable ya que no
hay dolor en el ngulo costovertebral ni piuria.
La pielonefritis puede provocar sntomas gastrointestinales y es relativamente frecuente en
el embarazo.
41. D) La presencia de embarazo hace que el diagnstico de apendicitis sea ms difcil debido a
que cambian muchos de los signos. Por ejemplo, el dolor quiz no se localice en el cuadrante
inferior derecho. El tratamiento es laparotoma
y apendicectoma inmediatas.
42. E) La pielonefritis temprana puede provocar
tales sntomas. No hay una buena evidencia de
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o degeneracin miomatosa.
43. E) La obtencin de una muestra para estudio
histolgico se lleva a cabo mejor mediante biopsia dirigida colposcpicamente. Se acepta en
general que se requiera en el futuro inmediato
para la exploracin histolgica. Con frecuencia,
la biopsia dirigida realiza mejor mediante la
gua colposcpica. Pequeas biopsias cervicales no ponen en peligro el embarazo.

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44. C) Es indispensable descartar la invasin en


cualquier caso en donde se sospeche microinvasin. Incluso cuando se realiza de manera
adecuada, la conizacin resulta en una incidencia ligeramente mayor de aborto o parto
y un riesgo significativo de hemorragia. En
manos experimentadas, las biopsias dirigidas
mediante colposcopia suelen proporcionar
toda la informacin necesaria sin los riesgos
quirrgicos y obsttricos de la conizacin, pero
si hay duda en cuanto a la microinvasin, debe
hacerse una conizacin. En cualquier caso, en
este momento, es adecuada la referencia de la
paciente para una segunda opinin.
45. A) En caso de descartarse la enfermedad invasiva, el parto vaginal puede lograrse de manera
segura. La conizacin puede predisponer a
anormalidades cervicales de dilatacin prematura o bien falta de dilatacin, pero dichas
complicaciones son raras. La hemorragia o el
trabajo de parto prematuro pueden constituir
complicaciones significativas.
46. B) Hay un riesgo muy leve de que el quiste
sea un carcinoma o bien obstruya el parto. Hay
un mayor riesgo de presentar torsin. La ciruga en etapas tempranas del embarazo (primer
trimestre) aumenta de manera importante la
posibilidad de un aborto. Si no hay necesidad

Respuestas: 3248

173

inmediata de operar (es decir, es poco probable


que la masa sea cancerosa), es posible realizar
la ciruga despus de 16 semanas. Sin embargo,
ser indispensable hacer seguimiento de dicha
masa.

47. D) Al parecer, el embarazo no influyen en el


pronstico a largo plazo del carcinoma mamario. Tanto la ciruga como la radiacin pueden
hacerse antes del parto, pero la radioterapia
no se recomienda debido a la dispersin, que
puede exceder la dosis fetal permitida.
48. E) La restitucin sangunea debe mantener a la paciente fuera de choque y el gasto
urinario adecuado, pero no debe efectuarse
hasta que la condicin clnica lo amerite. Es
indispensable dirigir la restitucin hemtica
a los componentes necesarios, por ejemplo,
paquete globular, plaquetas y plasma fresco
congelado. El parto debe presentarse tan
pronto como sea posible y sea seguro. La
coagulopata es frecuente y la restitucin de
productos hemticos a menudo es necesaria.
El suero fresco o fresco congelado contiene
factores de la coagulacin. El crioprecipitado
es la principal fuente de fibringeno. Es factible que tambin se requieran plaquetas. Se
contraindica el uso de heparina, al igual que
el retraso del parto al dar esteroides.

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CAPTULO 13

Puerperio
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 34): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer enrgica se queja de llanto fcil,
prdida del apetito, dificultad para dormir y
sentirse con baja vala, sucesos que comenzaron aproximadamente tres das despus de un
parto vaginal normal. Estas molestias persistieron por cerca de una semana y despus disminuyeron de manera progresiva. Cul de los
siguientes es el mejor trmino que describe sus
sntomas posparto?
A)
B)
C)
D)
E)

depresin
depresin maniaca
neurosis
psicosis
trastorno afectivo esquizoide

2. Una paciente ha dado a luz a su primer


hijo. Est ansiosa con respecto a la lactancia.
Como parte de su consejera al darla de alta
en el posparto, debe decrsele que pocas cosas
interfieren con la lactancia, pero que debe evitar
cul de los siguientes?
A) Depo-Provera
B) succin frecuente
C) pldoras anticonceptivas de dosis alta
(50 g de estradiol)
D) dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel
E) pldoras anticonceptivas de slo progestina (minipldora)

3. En el parto, se present una laceracin perineal


que corre a travs de la piel de la horquilla, la
mucosa vaginal, y la fascia y los msculos perineales del cuerpo perineal, pero no del esfnter
ni de la mucosa anal. Qu tipo de laceracin
debe registrarse en el expediente mdico?
A)
B)
C)
D)
E)

primer grado
segundo grado
tercer grado
cuarto grado
completa

4. Una paciente es dada de alta del hospital despus de un parto vaginal no complicado. Cul
de los siguientes debe incluirse en la orientacin y los planes al darla de alta?
A) suspender las vitaminas prenatales
B) no conducir automvil durante cuatro
semanas
C) no tener relaciones sexuales durante seis
semanas
D) regresar a trabajar slo despus de seis
semanas del permiso por maternidad
E) inmunizacin contra rubola para las
pacientes no inmunes

Preguntas 5 a 7
Una paciente de 24 aos de edad (Gesta 2, para 2) acaba
de tener un parto vaginal en el que tuvo un neonato que
pes 4300 g despus de un parto espontneo no complicado. En su historia obsttrica previa se encuentra una
cesrea transversa en el segmento uterino inferior por
presentacin plvica. Ella no tuvo problemas durante el
embarazo ni el trabajo de parto. La placenta se expulsa
espontneamente. Hay una hemorragia vaginal activa
de ms de 500 ml.

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5. Si bien todos los siguientes pueden ser una


causa de hemorragia en el posparto, cul es
la causa ms frecuente de hemorragia inmediata como la que se observa en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)

coagulopatas
retencin de fragmentos placentarios
atona uterina
rotura uterina
laceraciones vaginal, cervical o ambas

6. En esta paciente con una hemorragia posparto


significativa cundo deben comenzar las transfusiones?
A) despus de la prdida de 750 ml de sangre
B) antes de iniciar otros expansores de volumen
C) antes de utilizar prostaglandina E2
(PGE2)-alfa
D) si la paciente llega a estar hipotensa a
pesar de otros expansores de volumen
E) cuando el hematcrito es menor de 30%
7. Despus de un periodo significativo de choque
hipovolmico, se controla la hemorragia y se
restituye el volumen. La estimacin de la prdida de sangre es de 2 500 ml. La paciente aparentemente se recupera bien. Sin embargo, ella
es incapaz de amamantar y gradualmente se
observa atrofia mamaria y no se presenta la
menstruacin. Despus, presenta estreimiento,
habla farfullante y edema moderado sin fvea.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

necrosis tubular aguda (NTA)


sndrome de amenorrea-galactorrea
sndrome de Asherman
sndrome de Forbes-Albright
sndrome de Sheehan

Preguntas 8 y 9
8. Una paciente llama al consultorio quejndose
de hemorragia vaginal intensa y constante.
Tuvo un parto vaginal no complicado hace
dos semanas de su segundo hijo. El diagnstico
ms probable de los siguientes diagnsticos
diferenciales es:

A)
B)
C)
D)
E)

coagulopatas
retencin de fragmentos placentarios
atona uterina
rotura uterina
laceraciones vaginales

9. Cul de los siguientes es el tratamiento ms


eficaz de la hemorragia uterina persistente en la
segunda a cuarta semana del puerperio, como
la que se observa en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)

dilatacin y legrado
Ergotrate
dosis altas de estrgeno
dosis altas de progesterona
taponamiento uterino

10. La enfermera a cargo del posparto habla acerca


de una paciente que tuvo un parto vaginal no
complicado hace 12 horas. Est preocupada por
la paciente que tiene los siguientes hallazgos.
Cul de ellos debe ser el ms importante?
A)
B)
C)
D)
E)

rigidez abdominal
leucocitosis de 16 000
proteinuria
pulso de 60
temperatura de 38C en una sola toma

11. Una paciente con un diagnstico de tromboflebitis plvica posparto se queja de dolor torcico
y disnea. Cul de las siguientes pruebas es de
mayor utilidad para diagnosticar una embolia
pulmonar?
A)
B)
C)
D)
E)

gases sanguneos arteriales


auscultacin del trax
radiografa de trax
electrocardiograma (ECG)
tomografa espiral computarizada

12. Una paciente tiene fiebre de 38.8C, hipersensibilidad abdominal y uterina al cuarto da del
posparto. Ella comenta que la orina es parda
oscura y cuando escurre sangre, el suero es
rojo. Una placa simple de abdomen muestra
aire en el tero. La tincin de Gram del material
obtenido por legrado uterino muestra bastones
anchos grampositivos. De acuerdo a esta informacin, cul de los siguientes es el microorganismo ms probable?

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A)
B)
C)
D)
E)

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Bacteroides
Clostridium perfringens
Enterococcus
Escherichia coli
Gonococcus

Preguntas 13 a 16
Una paciente de 18 aos nalmente da a luz a un producto de 4 kg por va vaginal. Su estado prenatal se
complic por anemia, ganancia de peso inadecuado y
obesidad materna. El trabajo de parto fue prolongado,
que incluy un segundo perodo de tres horas, la aplicacin de frceps medio con una laceracin del sulcus
y una episiotoma de tercer grado.

13. Cul de las siguientes es la causa predisponente ms importante de infeccin puerperal


en esta paciente?
A) coito durante etapas avanzadas del embarazo
B) deficiencia de hierro
C) agotamiento materno
D) desnutricin
E) traumatismo tisular
14. Ella presenta fiebre en el tercer da posparto.
Cul es la causa ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

colecistitis
endometritis
mastitis
neumona
tromboflebitis

177

arterial
extensin directa
fmites
linftica
venosa

17. Una paciente que tiene 12 horas posparto presenta hipertermia de 40C, tero doloroso y
aumento de los loquios sin olor. La eleccin
antibitica requiere asegurar la cobertura
contra los microorganismos ms probables que
incluye a:
A)
B)
C)
D)
E)

Bacteroides
Streptococcus beta
E. coli
Gonococcus
Staphylococcus

18. Las bacterias pueden cultivarse a partir de gran


parte de cavidades endometriales dos a tres
das posparto en pacientes que son asintomticas. Cul de los siguientes es el microorganismo anaerbico que se encuentra con mayor
frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)

Streptococcus beta
Clostridium
E. coli
Peptococcus
Peptostreptococcus

19. Durante las clases de educacin sobre el parto,


se le dice a una paciente lo siguiente con respecto a la lactancia:

15. Si esta infeccin se disemina y llega a los tejidos conjuntivos de sostn, cmo se denomina?
A)
B)
C)
D)
E)

A)
B)
C)
D)
E)

Preguntas: 519

parametritis
peritonitis
flebotrombosis
piemia
tromboflebitis

16. La infeccin puerperal puede diseminarse


mediante numerosas vas. Cul de las siguientes es la va ms frecuente que resulta en tromboflebitis sptica?

A) La leche materna es una fuente importante de inmunoglobulina G (IgG).


B) La mayor parte de los frmacos que son
solubles en la sangre materna no cruzan
hacia la leche materna.
C) La leche materna contiene una gran cantidad de hierro.
D) El periodo posparto de la lactancia es un
momento de fertilidad superior al normal.
E) La prolactina estimula la produccin de
leche y el desarrollo mamario.

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13: Puerperio

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20. Una paciente de 16 aos da a luz a un nio a


trmino el da anterior. No desea amamantar
y solicita algo que suprima la lactancia. Cul
de los siguientes es el mtodo ms seguro de
supresin de la lactancia?
A) vendaje mamario, colocacin de hielo y
analgsicos
B) bromocriptina
C) deladumone
D) Depo-Provera
E) Pldoras anticonceptivas

21. Una paciente se presenta con una semana


posparto y se queja de que su mama derecha
aument de tamao, est caliente, enrojecida y
es dolorosa. Tiene fiebre de 38.3C. Si se hiciera
un cultivo de la mama, cul de los siguientes
es el microorganismo que se encontrara con
mayor frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)

Streptococcus aerbico
Streptococcus anaerbico
E. coli
Neisseria
Staphylococcus aureus

22. Una paciente diabtica clase C dio a luz a un


producto a trmino. Es importante que se revise
la glucemia inmediatamente en el posparto,
ya que puede haber una disminucin de los
requerimientos insulnicos en las pacientes diabticas. Cul de las siguientes opciones puede
explicar parcialmente esto?
A) disminucin de la actividad
B) disminucin de la somatomamotropina
corinica plasmtica
C) disminucin del estrgeno plasmtico
D) disminucin de la progesterona plasmtica
E) aumento de la ingesta de alimento
23. Inmediatamente despus de completar el parto
normal, cul de los siguientes corresponde a
las caractersticas que debe tener el tero?
A)
B)
C)
D)
E)

estar al nivel de la snfisis del pubis


reblandecido
discoide
firme y redondeado
inmvil

24. Una paciente tiene un parto vaginal de un


producto de 4 500 g despus de un segundo
perodo prolongado. Ahora ella no puede
orinar. Cul de los siguientes es la causa ms
considerable de incapacidad para orinar en el
perodo de posparto inmediato?
A)
B)
C)
D)
E)

anestesia
edema
emociones
hematoma
sobredistensin de la vejiga

25. Cul de los siguientes corresponde a la prdida promedio de sangre por un parto vaginal
cuando se mide cuidadosamente?
A)
B)
C)
D)
E)

<100 ml
cerca de 250 ml
cerca de 600 ml
cerca de 750 ml
cerca de 1 000 ml

26. La capa decidual se divide en numerosas


partes, la mayor parte se descama despus del
embarazo. Cul de las siguientes es la parte
que permanece?
A)
B)
C)
D)
E)

decidua capsular
decidua parietal (vera)
zona basal
zona funcional
zona esponjosa

27. El perodo desde el final del parto hasta que los


rganos reproductores regresan a la normal se
denomina:
A)
B)
C)
D)
E)

menopausia
paquiteno
parovario
perineo
puerperio

28. En el posparto, la decidua se vuelve necrtica


y normalmente se desecha en cinco a seis das
al igual que:
A) las carnculas mirtiformes
B) el molde decidual
C) los loquios blancos

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D) los loquios rojos


E) remanentes placentarios

Preguntas 29 y 30
Una mujer de 20 aos de edad (Gesta 1) acaba de tener
su parto. Despus de la salida de la placenta, se observa
una supercie roja, spera, en la entrada vaginal. En
forma simultnea, la enfermera comenta que la paciente
est plida y su PA es de 70/40. La hemorragia externa
es normal en cantidad.

29. Cul de los siguientes es el diagnstico ms


probable?
A)
B)
C)
D)
E)

quiste ovrico
rotura uterina
segundo gemelo
inversin uterina
rotura vaginal

30. Cul de los siguientes es el tratamiento?


A)
B)
C)
D)
E)

expulsin del producto


laparotoma exploradora
histerectoma inmediata
recolocacin inmediata del fondo
transfusin masiva de sangre

Preguntas 31 y 32
Una paciente en el posparto tiene ebre leve (37.7 a
38.3) de origen a determinar. En su sexto da posparto,
presenta un rea dolorosa en la parte posterior de la
pantorrilla derecha. Aumentan el dolor y la ebre, y hay
taquicardia. Despus, la pierna enrojece y est hipersensible con edema y el dolor en la ingle se hace ms
intenso.

31. Cul es el diagnstico ms probable?

Preguntas: 2034

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C) flebotrombosis
D) tromboflebitis
E) venas varicosas

32. Cul es el tratamiento de esta enfermedad?


A)
B)
C)
D)
E)

anticoagulacin con heparina


incisin de las venas afectadas
torniquetes en el miembro afectado
ejercicio vigoroso
vitamina K

33. Una mujer de 34 aos de edad cursa con endometritis posparto y fue tratada durante ocho
das en el hospital con reposo en cama, antibiticos y lquidos. Estaba mejorando cuando, al
octavo da, se presenta en forma sbita disea,
dolor torcico anterior y taquicardia. Cul de
los siguientes constituye el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

embolia de lquido amnitico


sndrome de Mendelson
infarto del miocardio
absceso plvico
embolia pulmonar

34. Una mujer de 21 aos de edad Gesta 1, ahora


para 1, tuvo un parto vaginal de un producto
de 2 700 g. Su parto se complic con preeclampsia grave. El masaje bimanual del tero y la oxitocina intravenosa no controlan su hemorragia
posparto. Cul es la mejor intervencin a continuacin?
A)
B)
C)
D)
E)

sutura de B-Lynch
dilatacin y legrado
Ergotrate
taponamiento del tero
prostaglandina F2 (PFG2) alfa

A) endometritis
B) celulitis plvica

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Respuestas y explicaciones

1. A) Las sensaciones a corto plazo de depresin,


que con frecuencia se denomina tristeza posparto, se presenta en 85% de las mujeres por
poco tiempo en el perodo posparto inmediato.
Este es un trastorno leve que por lo general es
autolimitado, pero si persiste, puede representar una verdadera depresin posparto. Es
favorable la intervencin mdica, que incluye
tratamiento antidepresivo. Si se relaciona con
sntomas graves de psicosis, pensamientos
suicidas, o ilusiones, habr de obtenerse de
inmediato la interconsulta con un psiquiatra.
En la situacin de psicosis posparto, tanto la
madre como el recin nacido estn en peligro
de lesin. Si una mujer tuvo depresin o psicosis posparto en un embarazo previo, o sin
embarazo, tiene un mayor riesgo de recurrencia
posparto.
2. C) Las pldoras anticonceptivas contienen cantidades farmacolgicas altas de estrgenos que
disminuyen la produccin de leche, al igual
que el tabaquismo crnico. Dosis bajas de progestinas solas no parecen tener este efecto.
Incluso las dosis ms altas de progestinas como
las que se encuentran en Depo-Provera administradas una a dos semanas posparto no parecen incrementar los problemas con la lactancia.
Se requieren estrgenos para la produccin de
leche, pero concentraciones mayores la inhiben.
La succin es un estmulo para la produccin de
leche; sin embargo, el uso de una combinacin
de dosis bajas de anticonceptivos orales combinados (30g de estrgeno) es una opcin, una
vez establecida la lactancia.
3. B) Un desgarro de segundo grado no afecta al
esfnter anal. Las laceraciones de tercer grado
daan el esfnter anal, y las de cuarto grado incluyen esfnter y mucosa rectal. Cualquier laceracin debe repararse de manera cuidadosa y
examinarse despus de la reparacin para evaluar la integridad del esfnter anal y la mucosa
rectal.

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4. E) La comodidad y el deseo de la mujer debe


servir como base para reasumir el coito, aunque
quiz sea mejor esperar hasta que se detenga
la hemorragia vaginal con el fin de disminuir
el riesgo de infeccin. Despus del parto vaginal, una paciente debe ser capaz de reasumir
las actividades normales en los siguientes das.
La recomendacin de cuatro a seis semanas de
incapacidad materna se debe ms a la disminucin de los niveles de energa y al tiempo para
ajustarse al rol parental que a una indicacin
mdica verdadera. Las vitaminas prenatales,
en especial las que contienen un complemento
de hierro, son de utilidad y debe continuarse
durante dos a tres meses posparto. El posparto
es un momento excelente para inmunizarse
contra la rubola.
5. C) La atona uterina justifica por mucho el
mayor nmero de incidentes hemorrgicos. El
traumatismo potencial es obvio en el proceso
de un parto, pero por lo general no provoca tal
cantidad de prdida sangunea. Asimismo, en
el caso de laceraciones, la hemorragia a menudo
es evidente antes de la expulsin de la placenta.
La coagulopata es posible en casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o hipertensin grave, pero tpicamente no
causa hemorragia inmediata a menos que haya
laceraciones significativas. La rotura uterina,
dados los antecedentes de la paciente, es una
posibilidad definitiva pero es menos frecuente
que la atona. La inversin uterina es un acontecimiento poco frecuente y es ms probable que
se presente despus de un retraso en la separacin de la placenta con traccin del cordn. Con
el neonato macrosmico, es probable que la
madre tenga un tero sobredistendido, que
aumenta el riesgo de atona.
6. D) Existe un mayor peligro en dejar a una
paciente que llegue a tener hipovolemia frente
a una hemorragia continua. Muchas de las
muertes por hemorragia materna pueden

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ocurrir por una transfusin inadecuada de


sangre (demasiado poca, demasiado tarde).
Es indispensable no permitir la prdida sangunea fuera de control. De la misma manera,
la transfusin conlleva muchos riesgos. Debe
realizarse en forma juiciosa. Es imprescindible intentar masaje uterino y compresin
bimanual, Ergotrate, oxitocina IV diluida, y
PGF2-alfa para la atona uterina. La extraccin
quirrgica de los fragmentos placentarios o la
reparacin de la laceracin deben realizarse
segn se requiera.
7. E) La necrosis de la hipfisis anterior por hemorragia posparto con choque significativo causa
la prdida de gonadotropinas, hormona estimulante de tiroides (TSH) y hormona adrenocorticotrpica (ACTH), por lo general en este orden.
La falta de leche materna suele ser el primer
dato. La amenorrea puede ser el segundo signo.
El sndrome de Sheehan es un trastorno raro
cuando un buen tratamiento posparto evita la
prdida sangunea, o bien se trata adecuadamente y se evita el choque. La necrosis tubular
aguda se presenta en el posparto temprano con
orina extremadamente diluida y evidencia de
hipovolemia. El sndrome de Asherman es la
formacin cicatrizal en la cavidad endometrial
despus de una dilatacin y legrado, en especial en la situacin de una hemorragia posparto.
Los sntomas se confinan a amenorrea posparto con o sin clicos, dependiendo de si es slo
una obstruccin de la salida. El sndrome de
Forbes-Albright (sndrome de amenorreagalactorrea) suele relacionarse con un tumor
hipofisario y no con el embarazo. La galactorrea tambin se relaciona con este sndrome.
8. B) La hemorragia temprana se debe con mayor
frecuencia a atona o laceraciones. La hemorragia profusa persiste, incluso muchas semanas
despus del parto; puede deberse a retencin
de placenta. Otras causas pueden ser subinvolucin del tero, infeccin, coriocarcinoma, o
ambos. Se indica un ultrasonido para establecer
el diagnstico y para el tratamiento una dilatacin con legrado cuando se requiera.
9. A) La retencin de la placenta y la subinvolucin de los sitios placentarios son causas
frecuentes de hemorragia puerperal tarda. El
Ergotrate provoca clicos, pero a menudo no
resuelve este problema. La hemorragia grave

Respuestas: 112

181

puede presentarse durante un procedimiento


de dilatacin y legrado, y debe anticiparse en
mujeres con gran paridad, quiz debido a que
la placenta se implanta cada vez ms abajo en
el tero con cada embarazo subsecuente. Es
indispensable tener en mente la posibilidad
de extraer todo el endometrio y ocasionar un
sndrome de Asherman, en especial si hay una
infeccin. Los plipos placentarios y la enfermedad trofoblstica gestacional son causas raras
que deben recordarse. El taponamiento uterino
no ayuda a extraer los fragmentos placentarios
retenidos. A menos que haya una atona grave,
no son tiles los estrgeno.

10. A) En el parto inmediato es posible que se presente una leucocitosis hasta de 25 000 sin otros
signos de infeccin. A menudo se observa una
baja en la frecuencia del pulso y puede esperarse una proteinuria, en especial despus de
un parto difcil. La rigidez abdominal no es
normal durante el puerperio. La obtencin de
una temperatura nica de bajo grado no significa un proceso infeccioso.
11. E) De las pruebas enlistadas, la mejor es la
tomografa computarizada (TC) en espiral.
Los mbolos pulmonares suelen provocar disminucin de la PO2 y causar desviacin hacia
la derecha del eje cardaco, reas avasculares
pulmonares y derrame pleural. Los gases sanguneos y la auscultacin no son muy sensibles
ni especficos para la EP. La angiografa pulmonar, que por lo general muestra defectos de
llenado a partir del fenmeno emblico, es ms
especfica, ms costosa y toma ms tiempo.
La TC se est convirtiendo rpidamente en la
prueba diagnstica de mayor uso debido a que
es precisa, con bajo riesgo para la paciente y es
relativamente fcil de obtener. La anticoagulacin es el principio bsico del tratamiento.
Cerca de la mitad de los mbolos pulmonares
durante el embarazo se origina en las venas
plvicas.
12. B) Clostridium perfringens es un bacilo grampositivo que produce una toxina lecitinasa
potente que provoca hemlisis intravascular.
Otras enzimas causan hidrlisis de glucgeno,
liberacin de hidrgeno, y provocan gangrena
gaseosa. Bacteroides y Clostridium son anaerbicos y slo Clostridium y Enterococcus son grampositivos.

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13: Puerperio

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13. E) El tejido desvitalizado forma un medio de


cultivo excelente para las bacterias, especialmente las anaerbicas. La tcnica quirrgica
meticulosa ayuda a disminuir la incidencia de
infeccin, as como la seleccin cuidadosa
de materiales quirrgicos.

14. B) Es indispensable pensar en la herida si


aparece fiebre posterior a la ciruga. Despus
de un parto, la herida o una superficie abierta
siempre incluyen al tero y es indispensable
descartar una infeccin. Es posible que se
presente mastitis, pero por lo general ocurre
despus. Aunque la neumona, la colecistitis y
la tromboflebitis pueden provocar fiebre, son
relativamente infrecuentes. Las infecciones de
vas urinarias (IVU) es otra causa muy probable de la fiebre.
15. A) Parametritis, o celulitis plvica, puede ser
secundaria a laceraciones de las vas genitales,
tromboflebitis o invasin directa por bacterias
patgenas. Se trata en una forma similar a la
infeccin plvica no puerperal.
16. E) La tromboflebitis se relaciona con cerca de
40% de los casos fatales de sepsis puerperal.
Los fmites son objetos que no estn infectados,
pero que pueden transportar a un microorganismo infectante de un lugar a otro. La extensin directa siempre es una posibilidad pero no
la ms probable.
17. B) Aunque la definicin de la morbilidad de
la infeccin puerperal establece ignorar las
primeras 24 horas, es indispensable dar tratamiento en caso de temperatura incrementada,
como la de 40C. Esto puede relacionarse con
una fuente infecciosa muy agresiva. La ausencia de olor desagradable implica bacterias
aerbicas. Es crtico un tratamiento antibitico
contra estreptococos del grupo A y del grupo
B. Asimismo, esta evolucin debe notificarse a
pediatra, ya que podra alterar el tratamiento
del neonato.
18. E) La mayor parte de las bacterias endometriales parecen ser ms bien contaminantes
que causales de una infeccin clnica, ya que
las pacientes tienden a permanecer asintomticas y tener un curso normal en el posparto.
Sin embargo, si se presenta fiebre, la causa ms
frecuente es metritis. Las bacterias anaerbicas

requieren una tcnica meticulosa de cultivo


para poder diagnosticarlas. E. coli y Streptococci
son bacterias facultativas.

19. E) La prolactina estimula la produccin de


leche. La leche materna es muy baja en hierro
por lo que se requiere un complemento en
lactantes amamantados. La anemia tambin
puede presentarse en nios alimentados slo
con leche de vaca. Si bien no puede decirse
que el perodo de lactancia sea de fertilidad
subnormal, tampoco puede considerarse que
la lactancia sea un mtodo altamente eficaz
de control natal. La mayor parte de los frmacos entran a la leche materna; por tanto, debe
tomarse esto en cuenta al momento de orientar y prescribir algn tratamiento en mujeres
que estn amamantando. La IgA es el principal anticuerpo que la leche materna contiene
y, al parecer, previene muchas complicaciones
infecciosas gastrointestinales en los recin
nacidos.
20. A) Se han intentado numerosas intervenciones
hormonales. Estas predisponen al fenmeno
tromboemblico y tienen una incidencia significativa de incrementar el rebote conforme disminuye la influencia hormonal. Se ha probado
con bromocriptina, mediante la disminucin
de la concentracin de prolactina, pero se relaciona con hipertensin, accidente vascularcerebral y convulsiones con su uso. El tratamiento
ms seguro es vendar las mamas, colocar hielo
y analgsicos durante la primera semana posparto.
21. E) Staphylococcus aureus es el agente causal ms
frecuente en la mastitis posparto. La mastitis
es rara en la madre que no est amamantando.
Por lo general, la enfermedad se transmite del
neonato alimentado al seno materno, ya colonizado, hacia la madre. El tratamiento de la
mastitis incluye antibiticos, continuar con
la lactancia y drenaje de los abscesos. Las incisiones cutneas circunareolares despus de las
lneas de la piel de Langer se llevan a cabo por
razones estticas. Un absceso profundo puede
abrirse en forma radial despus de hacer la incisin cutnea. Es importante la identificacin de
posibles infecciones nosocomiales debido a que
los neonatos pueden colonizarse mediante el
personal de enfermera en el hospital, ya que es
portador de cepas resistentes de Staphylococcus

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y de otros microorganismos. Cada vez menos


autoridades recomiendan la suspensin de la
lactancia, aunque se sigue haciendo hincapi
en la necesidad de vaciar las mamas.

22. B) La concentracin de la somatomamotropina


corinica humana (hCS), tambin llamado lactgeno placentario, y la de somatomamotropina hipofisaria disminuyen inmediatamente
en el posparto. Debido a que tienen efectos
anti-insulnicos marcados, la rpida cada
puede justificar en parte la disminucin de los
requerimientos de la insulina que se observan
en las pacientes diabticas en el posparto. Es
indispensable tener cuidado en no dar una
dosis demasiado alta de insulina, que puede
precipitar un choque insulnico en la paciente
posparto.
23. D) Es posible que el tero sea discoide antes de
la separacin de la placenta, pero despus del
tercer periodo del trabajo de parto, debe tomar
una forma redonda y firme a nivel del ombligo.
Un tero blando por lo general significa carencia de tono y diagnstico de atona.
24. D) El traumatismo, que provoca un hematoma
extenso suficiente como para causar incapacidad para orinar, es una complicacin grave en
el posparto. Es indispensable llevar a cabo una
exploracin plvica en todos los casos de retencin urinaria posparto. El parto suele provocar
cierto traumatismo en la base de la vejiga y el
trgono, y son frecuentes el edema y la equimosis. Es posible que la anestesia, la sobredistensin o ambas, resulten en una disfuncin
vesical por diversos perodos, pero por lo general se resuelve mediante cateterismo breve. Es
factible que cuando se prolonga la distensin
vesical haya dolor, lesin sobre el detrusor y
atona uterina, con hemorragia tarda.
25. C) A menudo, la estimacin de la prdida de
sangre es de 250 ml. Sin embargo, las mediciones muestran que una prdida hemtica de 500
a 600 ml es bastante frecuente. Esta cantidad
no produce una cada en el hematcrito en la
mayora de las mujeres. Esto se debe a que
la expansin del volumen sanguneo durante
el embarazo equivale a la transfusin de dos
unidades autlogas. Los cambios hemodinmicas en el posparto inmediato proporcionan una
compensacin rpida.

Respuestas: 1331

183

26. C) La zona basal permanece y da origen a un


endometrio nuevo. Parte del endometrio basal
se localiza entre las fibras miometriales y por lo
general se mantienen, incluso despus de una
dilatacin y legrado. Esta capa se regenera con
rapidez. En caso de extraerlo con un legrado
vigoroso, es posible producir un sndrome de
Asherman.

27. E) Por lo general, el perodo de involucin se


completa en seis semanas, pero no hay nada
mgico en la duracin. La cicatrizacin del sitio
de insercin placentaria toma mayor tiempo.
Algunos cambios fsicos no son fcilmente
reversibles.
28. D) Los loquios corresponden a la secrecin
proveniente del tero en el perodo posparto.
Sus caractersticas suelen cambiar normalmente
de rojo y espeso a blanco y transparente en el
transcurso de dos a tres semanas.
29. D) La inversin uterina se presenta en raras
ocasiones y a menudo hay choque fuera de proporcin con respecto a la prdida sangunea. Es
importante reconocerlo de inmediato en el tratamiento. La rotura uterina y el quiste ovrico
no se veran en la entrada vaginal. La rotura
vaginal no revelara la presencia de una masa
sino de una hemorragia extensa. Un segundo
gemelo no sera rojo ni spero.
30. D) La recolocacin es el tratamiento ms
rpido y eficaz. Esto es fcil si se reconoce de
manera inicial antes de administrar oxitocina
posparto o la contraccin del segmento uterino
inferior. Si se permite su persistencia, es factible que se requiera reparacin quirrgica. La
hemorragia y la hipotensin que sean fuera de
proporcin a la prdida sangunea son los peligros ms importantes. Si hay un retraso en la
recolocacin, es necesaria la expansin agresiva
del volumen.
31. D) Por lo general, la tromboflebitis se presenta
de 5 a 10 das posparto con un inicio bastante
rpido de fiebre, calosfros y dolor grave en la
extremidad afectada. Tambin puede presentarse en las venas plvicas sin la hinchazn
externa obvia ni dolor. El diagnstico de un
cogulo plvico puede ser muy difcil y algunas
veces slo se establece despus de una prueba
teraputica con anticoagulantes.

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13: Puerperio

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34. E) El taponamiento uterino ya no tiene un

32. A) Calor, reposo en cama, elevacin del miembro afectado y el uso de anticoagulacin con
heparina son bsicos para el tratamiento de esta
enfermedad.
33. E) Es indispensable pensar en embolia pulmonar hasta probar lo contrario cuando se presenta
dolor torcico, taquicardia y disnea de inicio
sbito, de 7 a 10 das en el posparto. Deben realizarse pruebas de inmediato para confirmar el
diagnstico. La embolia de lquido amnitico
tambin se presenta en el posparto inmediato.
Los abscesos plvicos se presentan como dolor
plvico y fiebre que tpicamente ocurren alrededor del quinto da. El infarto miocrdico en
una mujer joven sin enfermedad cardaca preexistente, es poco frecuente.

lugar en la obstetricia moderna, como tratamiento de primera lnea para la hemorragia


en el posparto temprano. Provoca distensin
uterina cuando el efecto que se desea es la contraccin de las fibras musculares para ocluir los
vasos sangrantes. La sutura de B-Lynch implica
una laparotoma exploradora y debe realizarse
justo antes de proceder con una histerectoma
en caso de no controlar la hemorragia. Si bien
el Ergotrate es muy eficaz para tratar la atona
uterina, puede provocar un aumento peligroso
de la presin sangunea en mujeres que ya de
por s son hipertensas.

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CAPTULO 14

Evaluacin y atencin
del recin nacido
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 41): Cada


una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Un recin nacido, con cinco minutos de vida
extrauterina, tiene un llanto vigoroso, frecuencia cardaca de 105, movimientos de las cuatro
extremidades, gesticulaciones con la estimulacin y tiene un tono azuloso en manos y pies.
Cul de los siguientes es la calificacin Apgar
de este neonato?
A)
B)
C)
D)
E)

10
9
8
7
6

2. Los neonatos que se exponen de inmediato a


la temperatura ambiental estn en riesgo de
cursar:
A)
B)
C)
D)
E)

acidosis metablica
alcalosis metablica
acidosis respiratoria
alcalosis respiratoria
neumona

4. Cul de los siguientes define un nacimiento


prematuro con fines estadsticos?
A) un feto que nace antes de las 37 semanas
de gestacin
B) un feto que nace antes de las 25 semanas
de gestacin
C) un feto que nace antes de la viabilidad
D) un feto que pesa <1 000 g al nacer
E) un feto que pesa >1 000 g pero <2 500 g al
nacer
5. Una paciente sin atencin prenatal se presenta
en trabajo de parto y dice que tiene 43 semanas
de gestacin. Cul de los siguientes hallazgos
neonatales apoyaran el diagnstico de un producto posmaduro?
A)
B)
C)
D)
E)

anemia
aumento de la grasa subcutnea
uas largas
apndice vermiforme
fusin de los prpados fetales

6. Cul de los siguientes neonatos se clasificara


de riesgo alto?

3. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente


de falla para establecer un esfuerzo respiratorio
efectivo en el neonato?
A) acidosis fetal
B) inmadurez fetal
C) obstruccin de las vas respiratorias superiores
D) estenosis larngea congnita
E) infeccin

A) 3 500 g, 39 semanas de gestacin, Apgar


8/9
B) 2 650 g, 41 semanas de gestacin, Apgar
7/8
C) 3 800 g, 41 semanas de gestacin, Apgar
7/8
D) 3 100 g, 38 semanas de gestacin, Apgar
7/9
E) 2 650 g, 37 semanas de gestacin, Apgar
7/9

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

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7. Se atiende a un recin nacido a trmino que


es producto de un embarazo normal. Todava
debe cortarse el cordn umbilical. El recin
nacido no ha llorado. Cul de los siguientes
es el paso ms adecuado?
A) colocarlo sobre el abdomen de la madre
B) darle una palmada vigorosa para estimular la respiracin
C) hacer succin profunda en la bucofaringe
posterior con un succionador manual
D) mantenerlo en una posicin con la cabeza
hacia abajo, mientras el mdico corta el
cordn umbilical
E) iniciar ventilacin con oxgeno mediante
mascarilla
8. Un neonato de dos das de nacido tiene hiperbilirrubinemia de grado leve. Cul de los
siguientes es el paso ms apropiado a continuacin?
A) slo observacin
B) exposicin del neonato a la luz
C) administrar paquete globular O negativo
mediante exanguinotransfusin
D) puncin lumbar
E) alimentacin con leche de soya
9. Cunto cambio podra esperarse en el peso de
un neonato a trmino al quinto da de vida, si
al nacer pes 3.4 kg?
A)
B)
C)
D)
E)

aumento de 0.170 a 0.220 kg


aumento de 0.05 kg
se mantiene igual
disminucin de 0.05 kg
disminucin de 0.170 a 0.200 kg

10. Una madre primeriza de un recin nacido


desea saber acerca del cuidado de la cicatriz
del cordn umbilical. Cunto tiempo tarda en
caerse el mun del cordn umbilical?
A)
B)
C)
D)
E)

al segundo da despus del parto


al quinto da despus del parto
al dcimo da despus del parto
al decimoquinto da despus del parto
al vigesimoprimer da despus del parto

Apgar de 3 al minuto y despus est irritable e


inquieto. Sus msculos estn rgidos y protruye
la fontanela anterior. El recin nacido presenta
bradicardia progresiva. Cul de las siguientes
es la causa ms probable de estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
E)

lesin del tallo enceflico


infeccin
anormalidad congnita
sepsis neonatal
hemorragia intracraneal

12. Cul de los siguientes es el hallazgo ms frecuente en un neonato con asfixia?


A)
B)
C)
D)
E)

alcalemia
hipoxia
hipocapnia
taquicardia
aumento del tono del esfnter anal

13. Despus de un parto complicado por una distocia de hombro, se encuentra que un neonato
tiene parlisis de un brazo con el antebrazo
extendido y en rotacin interna cerca del tronco.
Estos hallazgos son ms compatibles con cul
de los siguientes?
A)
B)
C)
D)
E)

dao a las races nerviosas C8-T1


asfixia neonatal
dao al plexo braquial
fractura de la clavcula
fractura conminuta del hmero

14. Dentro del primer minuto despus del parto,


el neonato no respira espontneamente. La
frecuencia cardaca es de 80 a 90. Hay cierto
movimiento e irritabilidad limitada. Cul de
los siguientes es el paso ms adecuado en el
tratamiento?
A) secar y calentar al recin nacido
B) dar una palmada suave en su espalda al
principio, despus vigorosamente en caso
de ser necesario
C) ventilar al recin nacido mediante mascarilla
D) dar masaje cardaco externo
E) administrar bicarbonato intravenoso
(NaHCO3) va vena umbilical

11. Un neonato a trmino nace mediante un parto


plvico podlico doble. Se observa que tiene un

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15. Un recin nacido tiene una calificacin Apgar


de 0 al minuto 1, a pesar de limpiar las vas
respiratorias y de la estimulacin. Cul de los
siguientes procede en el tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)

intubacin de inmediato
secar y calentar al nio
administrar adrenalina intracardaca
administrar un antagonista narctico
iniciar cardioversin elctrica

16. Al atender el nacimiento de un prematuro, es


indispensable alterar las maniobras rutinarias
de reanimacin normal para incluir cul de los
siguientes?
A)
B)
C)
D)
E)

ventilacin asistida
manipulacin mnima
profilaxis antibitica sistmica
niketamida
bicarbonato intravenoso (NaHCO3)

17. Cul de los siguientes es la causa ms frecuente de apnea en el recin nacido?


A) infeccin materna
B) anestesia epidural
C) depresin del sistema nervioso central
(SNC)
D) hiperventilacin materna
E) administracin de naloxona
18. En la Unin Americana, cul de los siguientes
es el factor ms frecuente que se relaciona con
muerte neonatal?
A)
B)
C)
D)
E)

lesin al nacimiento
prematurez
malformaciones congnitas
enfermedades metablicas
restriccin del crecimiento intrauterino

19. Un recin nacido prematuro muestra una respiracin rpida ronca, retraccin torcica y un
infiltrado difuso en los campos pulmonares que
se demuestra en la radiografa torcica. Cul
de los siguientes es la causa ms probable para
estos hallazgos?

Preguntas: 722

187

C) sndrome de insuficiencia respiratoria


(SIR)
D) insuficiencia cardaca congestiva (ICC)
E) hipoglucemia

20. Cul de los siguientes es el remanente de la


circulacin fetal que normalmente se mantiene
permeable durante la vida adulta?
A)
B)
C)
D)
E)

conducto arterioso
arterias umbilicales
conducto venoso
vena portal heptica
vena umbilical

21. Despus de un parto normal y de la expulsin


de gemelos monozigticos a las 35 semanas de
gestacin, se encuentra que uno es policitmico
y el otro es pequeo y marcadamente anmico.
Cul de los siguientes es la causa ms probable de este fenmeno?
A)
B)
C)
D)
E)

hemorragia fetal aguda


insuficiencia cardiaca fetal
ingesta materna inadecuada de hierro
anastomosis placentaria
incompatibilidad al Rh

22. Aproximadamente dos das despus del parto,


un recin nacido masculino sano aparentemente cursa con una hemorragia intracraneal.
Los signos vitales son normales. Su hematcrito y la cifra leucocitaria son normales, pero
hay una leve disminucin de las plaquetas. El
tiempo de sangrado es normal para su edad,
pero el tiempo de protrombina est muy prolongado. El tipo de sangre es A, Rh negativo.
Cul de las siguientes es la explicacin ms
probable para estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
E)

traumatismo no reconocido al nacimiento


sepsis
eritroblastosis fetal
hemofilia
enfermedad hemorrgica del recin nacido

A) neumona neumocccica
B) sepsis neonatal

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

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23. Se administra vitamina K al neonato para prevenir:


A) eritroblastosis fetal
B) hemofilia
C) enfermedad hemorrgica del recin nacido
D) trombocitopenia idioptica
E) hematoma subdural

24. Se encuentra que un neonato prematuro tiene


distensin abdominal leo y heces sanguinolentas. Una radiografa abdominal muestra
gas excesivo en el intestino y aire libre bajo el
diafragma. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

apendicitis
megacolon txico
enfermedad ulcerosa pptica
enterocolitis necrosante
enteropata diabtica

25. Un neonato masculino nace con muy poco


lquido amnitico. Se observa que la insercin
de las orejas es baja, hay contracturas de las
extremidades y pliegues epicnticos prominentes. No ha evacuado y muerte en el primer da
de vida. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

enfermedad de depsito de glucgeno


agenesia renal
talipes equinovaro
iniencefalia
trisoma 18

26. Con cul de los siguientes suele relacionarse


la anencefalia fetal?
A)
B)
C)
D)
E)

hiperplasia hipofisaria
oligohidramnios
bradicardia
hipertrofia suprarrenal
parto postrmino

C) retardo mental
D) parlisis cerebral
E) hemipleja

28. Las anormalidades neurolgicas se encuentran


con mayor proporcin en neonatos con:
A) calificacin (valoracin) Apgar alta y peso
al nacer normal
B) calificacin Apgar baja y peso al nacer
normal
C) calificacin Apgar baja y peso al nacer
bajo
D) calificacin Apgar alta y peso al nacer alto
E) calificacin Apgar baja y peso al nacimiento alto
29. Un neonato naci hace 10 horas de una madre
cuyas membranas se rompieron 27 horas antes
del expulsivo. La madre tena fiebre en el parto.
El recin nacido cursa con insuficiencia respiratoria, apnea e inestabilidad de la presin
arterial. Cul de las siguientes es la explicacin ms probable de los sntomas de este neonato?
A)
B)
C)
D)
E)

estreptococo del grupo A


estreptococo del grupo B
listeriosis
encefalopata herptica
rubola neonatal

30. Cul de las siguientes es la secuela ms frecuente de una infeccin fetal por toxoplasmosis?
A)
B)
C)
D)
E)

focomelia
anencefalia
retardo metal
genitales ambiguos
insuficiencia respiratoria en las primeras
24 horas de vida

31. Cul de los siguientes es una cifra general para


la incidencia de malformaciones fetales (defectos al nacimiento) significativas?

27. Cul de las siguientes es la manifestacin ms


frecuente de lesin cerebral anxica fetal?
A) hemorragia del plexo coroideo
B) rotura de la vena cerebral en la unin de
la hoz con el tentorio

A)
B)
C)
D)
E)

<1%
3 a 5%
10 a 15%
25 a 30%
>40%

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32. La focomelia se define como un defecto en el


desarrollo de:
A)
B)
C)
D)
E)

visin del color


los dedos
los huesos largos
los grandes vasos
el sistema del citocromo P450

33. Un nio nace con genitales ambiguos. Los pliegues genitales (escroto y labios menores) se
adhirieron en la lnea media y hay hipospadias
grave. La mejor respuesta del mdico, segn la
informacin dada, debe ser la siguiente:
A) Tiene pseudohermafroditismo femenino y
debe criarse como nia.
B) El diagnstico ms probable es feminizacin testicular y debe criarse como varn.
C) Esto se denomina raf escrotal incompleto
y su hijo debe criarse como varn.
D) Es probable que su hijo tenga atresia vaginal pero debe criarse como nia.
E) Si bien el sexo de base es probable que
sea femenino, es necesario esperar por el
sexo de asignacin hasta despus de estudiar mejor el caso.
34. Con cul de los siguientes se relaciona el abuso
de alcohol durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

hipospadias
posmadurez
hipoplasia mediofacial
macrosoma
cataratas congnitas

35. Cul de los siguientes define la tasa de muerte


perinatal?
A) muertes en tero de fetos que pesan 500 g
o ms por 1 000 habitantes
B) la suma de la tasa de mortalidad fetal y la
tasa de muerte neonatal por 1 000 nacidos
vivos
C) muertes de lactantes (menores de un ao
de edad) por 1 000 nacidos vivos
D) muertes en tero de fetos que pesan 1 000
g o ms por 1 000 nacimientos
E) muertes fetales y neonatales que ocurren
despus de la semana 36 de embarazo y

Preguntas: 2339

189

hasta tres meses de vida, que se expresa


por 1 000 habitantes

36. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente


de mortalidad neonatal en Estados Unidos de
Norteamrica?
A)
B)
C)
D)
E)

diabetes
hipoxia
eritroblastosis
traumatismo al nacer
separacin placentaria prematura

37. Una paciente sin atencin prenatal tiene un


parto poco tiempo despus de llegar al servicio de labor. Cul de los siguientes sugerira
la prematurez fetal?
A) labios mayores que estn en contacto
entre s
B) uno o ambos testculos en el escroto
C) uas que se extienden hasta la punta de
los dedos o ms all
D) tejido mamario palpable
E) vello lanugo
38. Con cul de las siguientes es la causa ms frecuente de neonato grande para su edad gestacional?
diabetes materna
anormalidades congnitas
infecciones intrauterinas
fecha de ltima menstruacin (FUM)
errnea
E) hipertensin materna
A)
B)
C)
D)

39. El mdico atiende el parto y, despus del


primer minuto, el neonato no ha llorado, tiene
las extremidades flexionadas, la respiracin es
irregular, un color azuloso y la frecuencia cardaca es de 90. Cul de las siguientes es la calificacin Apgar ms adecuada para este recin
nacido?
A)
B)
C)
D)
E)

1
3
5
7
9

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

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40. El mdico atiende el parto y, a los cinco minutos, el neonato tiene una coloracin rosada en el
cuerpo, dedos cianticos, llanto vigoro y movimientos activos, buena respiracin y frecuencia cardaca de 120. Cul de las siguientes es
la calificacin Apgar ms adecuada para este
recin nacido?
A)
B)
C)
D)
E)

1
3
5
7
9

41. Con cul de los siguientes se relaciona ms con


la lnea o pliegue simiano?
A)
B)
C)
D)
E)

sndrome de Turner
sndrome de Down
sndrome de cry du chat
sndrome de Klinefelter
trisoma 13

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Respuestas y explicaciones
1. B) El sistema de calificacin Apgar, descrito
por la pediatra Virginia Apgar en 1952, es una
tcnica para evaluar el bienestar de un recin
nacido. Se obtiene una valoracin del neonato
al minuto y cinco minutos de vida. En algunos casos, es posible llevarla a cabo a los 10
minutos de vida o ms. El neonato obtiene una
puntacin de 0, 1, o 2 puntos en cada una de las
cinco categoras: frecuencia cardaca, esfuerzo
respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y coloracin. Una calificacin Apgar de 3
o menos a los cinco minutos en neonatos con
un nacimiento complicado, se relaciona con un
mayor riesgo de parlisis cerebral (que va de
0.3 a 1%). El cambio de uno a cinco minutos es
un buen indicador de una reanimacin neonatal satisfactoria (cuadro 14-1).
Cuadro 14-1. Calificacin Apgar
Points Scored
1

Signos

Latidos por
minuto
Esfuerzo
respiratorio
Tono
muscular
Irritabilidad
refleja
Coloracin

Ausentes

Lentos (<100)

Ausentes

Lento,
irregular
Cierta flexin en
las extremidades
Gesticulaciones

Dbil
Sin
respuesta
Azulosa
o plida

Cuerpo rosado,
extremidades
azulosas

2
Arriba
de 100
Bueno,
llanto
Movimiento
activo
Llanto
o tos
Completamente
rosado

2. A) El neonato que est fro, resiste la acidosis


metablica y mantiene el pH mediante alcalosis
respiratoria compensatoria. Si el recin nacido
est en problemas por asfixia, puede ser incapaz de compensar y se acenta la acidosis. La
ventilacin suele recuperar la funcin normal.
Un error frecuente en la atencin de recin nacidos es hacer las maniobras de reanimacin en
una mesa fra en lugar de una incubadora.
3. C) En la mayora de los neonatos, el esfuerzo
respiratorio se inicia entre los 30 y 60 segundos despus del nacimiento. La acidosis fetal,

los frmacos que se administren a la madre, la


obstruccin de vas respiratorias superiores,
la prematurez, la presencia de neumotrax,
anomalas congnitas, infeccin y traumatismo
pueden ser suficientemente graves como para
inhibir un esfuerzo respiratorio en el recin
nacido. Es indispensable buscar y corregir la
causa. Con mayor frecuencia, es obstruccin
de las vas respiratorias superiores por lquido
y moco, que puede limpiarse con facilidad
mediante una perilla de succin.
4. A) La prematurez se define con fines estadsticos. No hay un cambio notable en la supervivencia a las 37 semanas o con 2 500g y algunos
recin nacidos que son maduros pero con menor
crecimiento pueden ser mucho ms maduros
en trminos de supervivencia. No hay una definicin satisfactoria y la terminologa obsttrica
reciente se refiere slo a los neonatos pretrmino como los que nacen antes de la semana
37 de gestacin.
5. C) Otras caractersticas de identificacin son
disminucin de la grasa subcutnea, piel arrugada, disminucin de la vermiforme, policitemia, deshidratacin y pigmentacin de
meconio. Los neonatos se describen clsicamente como individuos que tienen los rasgos
de un anciano pequeo. Si se mantiene una
buena nutricin a travs de todo el embarazo,
el producto de una gestacin de larga duracin
puede ser macrosmico. La fusin de los prpados es un dato caracterstico de un feto muy
inmaduro (26 a 27 semanas de gestacin).
6. B) Este neonato tiene un menor crecimiento
o es pequeo para su edad gestacional. Creci
muy lentamente en tero y es factible que
tuviera problemas en su nutricin durante
cierto tiempo. La posmadurez y el retardo en
el crecimiento son riesgos que con frecuencia
se relacionan, a menudo con resultados malos
para el neonato.

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

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7. D) El neonato normal debe respirar en forma


espontnea y no debe tener problemas acidobsicos. El nio debe mantenerse en una posicin
con la cabeza hacia abajo para permitir que el
lquido amnitico y el moco drenen mientras
se corta el cordn umbilical. Dar una palmada
es innecesario y peligroso, y cualquier intento
de reanimacin completa (como con la ventilacin con bolsa y mascarilla) ser imprctico
hasta que el recin nacido pueda trasladarse
a una cama caliente. Colocar al neonato sobre
el abdomen materno permite crear vnculos y
calentarlo, aunque esto debe retrasarse hasta
que haya certeza de que el nio ha establecido
una respiracin espontnea y est estable.

8. B) En vista de que al parecer el pigmento bilirrubina se metaboliza en la luz ultravioleta,


este tratamiento puede impedir que la bilirrubina alcance concentraciones peligrosas que
quiz requieran una transfusin de recambio.
Exponer al neonato a la luz del da es un tratamiento suficiente para algunos; otros requerirn
un sistema teraputico especial que los expone
a mayores cantidades de luz ultravioleta.
9. D) El neonato normal pierde de 170 a 200 g de
su peso al nacimiento despus del parto y lo
vuelve a ganar hacia los 10 das posparto. As,
debe continuar la ganancia de peso con rapidez. La alimentacin por lo general no va muy
bien al principio, lo que justifica la prdida de
peso.
10. C) Las madres a menudo preguntan qu tanto
tiempo permanecer el mun umbilical y
cules son los cuidados que deben realizarse.
Al parecer, la atencin adecuada es dejarlo sin
tapar y lavar el rea con agua y jabn. En caso
de sepsis neonatal, es necesario hacer un cultivo del mun umbilical.
11. E) El parto plvico, el abultamiento de la
fontanela y el empeoramiento progresivo de
la condicin, sealan en conjunto hacia una
hemorragia del SNC. Es indispensable tratar
un hematoma subdural mediante aspiracin
inmediata. El parto plvico pone al neonato en
mayor riesgo de atrapamiento de la cabeza y el
traumatismo resultante. Asimismo, se ha observado que los neonatos que nacen a trmino en
presentacin plvica tienen un mayor riesgo de
anomalas congnitas.

12. B) La asfixia es una condicin en la que la


sangre arterial es hipxica, acidtica e hipercpnica. La frecuencia cardaca disminuye y es
posible que se relaje el esfnter anal, con lo que
se provoca prdida de meconio. A menudo se
relaciona con enfriamiento del neonato, narcosis, hemorragia cerebral o acidosis metablica.

13. C) En el recin nacido, tanto la parlisis de Erb


como la de Klumpke suelen resultar de traumatismo al plexo braquial durante un parto
difcil. El plexo braquial est conformado de
las ramas de C5, 6, 7, 8 y T1,2. La parlisis
de Klumpke afecta slo a la mano e involucra
a C7, 8y T1. Es posible que se presenten ptosis
y miosis si las fibras simpticas de estos nervios participan en la lesin. Con frecuencia, la
lesin se presenta cuando es demasiado intensa
la presin sobre la cabeza y el cuello fetal (y,
en consecuencia, al plexo braquial). La presin
lateral sobre la cabeza durante el parto de vrtice (especialmente con la distocia de hombro) o
la hiperextensin de los brazos sobre la cabeza
en el nacimiento de nalgas pueden causar esta
lesin. Esto tambin se denomina parlisis de
Duchenne.
14. C) ste es un recin nacido con depresin
moderada a grave (calificacin Apgar estimada
de 2 a 4). Es indispensable establecer la respiracin. Es poco probable que sea de utilidad la
manipulacin leve o intensa. Si el neonato est
hipxico, la respiracin mediante ventilacin
asistida es la clave para ayudarlo. Al establecer
la ventilacin efectiva, se acelera al corazn y
la acidosis se corrige con la ventilacin.
15. A) Ventilacin, sustitucin de bases y masaje
cardaco deben hacerse simultneamente en el
neonato deprimido, apneico con una frecuencia cardaca muy lenta o ausente. Si no circula
la sangre, no llegar el oxgeno ni las bases
hacia las clulas perifricas donde tiene lugar
el metabolismo. Cualquier cosa que disminuya
la ventilacin y la circulacin satisfactorias
resultar en un neonato gravemente lesionado
o muerto.
16. B) Manipulacin mnima, un ambiente clido y
oxgeno complementario estn indicados para
cualquier neonato prematuro, con reanimacin
y tratamiento ms vigorosos que se utilizan slo
como indicacin segn la condicin fetal. Los

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frmacos que estimulan la respiracin no han


probado ser eficaces y pueden ser peligrosos.

17. C) Frmacos, inmadurez fetal, traumatismo


fetal, anomalas fetales, infecciones fetales e
hipoxia fetal son las principales causas de apnea
neonatal. La mayor parte de stos resultan en
depresin del SNC fetal. Para superar la apnea
se utilizan naloxona, estimulacin y ventilacin
asistida.
18. B) La prematurez por cualquier causa es el
factor ms frecuente que se relaciona con muerte
neonatal. A menudo, la dificultad respiratoria es
el principal problema en estos recin nacidos.
Sin embargo, muchos rganos pueden fallar
en ellos. Si bien la restriccin en el crecimiento
intrauterino suele relacionarse con prematurez
o embarazos con malos resultados, la restriccin
del crecimiento por s misma no parece ser un
factor independiente en la muerte neonatal. La
segunda causa ms frecuente de muerte neonatal son las malformaciones congnitas.
19. C) El SIR es el ms frecuente en prematuros y
se debe a una menor cantidad de surfactantes
fosfolpidos en los alvolos. Se trata con ventilacin asistida. En la actualidad, est disponible
un surfactante artificial para su utilizacin.
20. D) La vena portal persiste hasta la vida adulta.
Si persiste el conducto arterioso, se presenta una
alteracin grave en la circulacin. Con frecuencia se necesita ciruga para cerrar este defecto.
21. D) Un gemelo puede obtener una cantidad
progresivamente mayor de sangre que el otro
debido a anastomosis placentarias. Esto se
denomina transfusin gemelo-gemelo y clsicamente resulta en un gemelo pequeo, anmico
y otro de mayor tamao, pletrico, que sufre
insuficiencia cardaca congestiva. La hemorragia fetal aguda puede causar anemia pero no
debe resultar en una discrepancia significativa
del tamao. Los depsitos maternos de hierro
insuficientes o una incompatibilidad al Rh afectaran a ambos neonatos.
22. E) El tiempo de inicio de la hemorragia que se
relaciona con un tiempo de sangrado normal y
con un tiempo de protrombina alargado seala
hacia una enfermedad hemorrgica neonatal.
El neonato tiene hipoprotrombinemia como

Respuestas: 726

193

resultado de una baja transfusin placentaria de


vitamina K. Los recin nacidos de madres con
epilepsia tienen un mayor riesgo de esta enfermedad, por lo que es necesario darles vitamina
K complementaria al nacer. Se recomienda la
administracin rutinaria de esta vitamina para
todos los neonatos; cuando sta se da en dosis
pequeas a la madre durante el parto, o al neonato al nacer, es profilctica para la enfermedad
hemorrgica del neonato. Tambin se administra 1 mg de vitamina K al neonato para tratar
la enfermedad hemoltica neonatal.

23. C) La vitamina K se administra de manera


rutinaria a los recin nacidos para prevenir la
enfermedad hemorrgica neonatal.
24. D) La enterocolitis necrosante es una enfermedad que se ve en recin nacidos de bajo peso
al nace y en los prematuros. La causa se desconoce, pero se piensa que se relaciona con la
inmadurez del sistema gastrointestinal ms que
a una isquemia, como antes se pensaba. Puede
evitarse mediante la administracin de inmunoglobulina. En las formas leves, la enfermedad puede tratarse con restriccin diettica; en
las formas graves, es posible que se requiera
resecar el intestino.
25. B) Los defectos en el sistema urinario se relacionan con defectos en las vas genitales, insercin baja de las orejas y otras anomalas. La
insercin baja de las orejas y los defectos cardacos tambin se observan en la trisoma 18. Los
estudios de ultrasonido que se realizan durante
el embarazo muestran oligohidramnios.
26. E) En fetos con anencefalia, la hipfisis est
ausente o marcadamente hipoplsica. Se discute si la ausencia de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) provoca la atrofia suprarrenal
relacionada. La ausencia de un SNC intacto
retrasa el inicio del parto. No hay efecto sobre
la frecuencia cardaca fetal. Las presentaciones
de cara son frecuentes con anencefalia; debido
a la ausencia de un crneo, la cabeza no se mantiene en flexin. Las malformaciones del SNC
fetal tienden a presentarse en embarazos de
madres muy jvenes o aosas. Las diabticas
tambin estn en mayor riesgo, a menos que
el hidramnios causado por la incapacidad fetal
para deglutir provoque el parto en forma ms
temprana.

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

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27. (A) Las hemorragias ventriculares provenientes


del plexo coroideo son el resultado de hipoxia.
Es ms probable que se presente rotura de la
gran vena cerebral en la unin de la hoz con el
tentorio por un traumatismo mecnico y resulte
en hematomas subdurales, desgarro de la duramadre, o ambos. Estudios sugieren que la mayor
parte de casos de parlisis cerebral ocurren
antes del nacimiento o se adquieren despus
de ste a consecuencia de factores como sepsis o
fiebre. La parlisis cerebral que se debe a anoxia
al nacimiento es mucho menos frecuente que la
hemorragia del plexo coroideo.
28. C) Este concepto es tanto importante como
lgico. El neonato prematuro o con menor crecimiento, que tiene depresin al nace, tiene una
mayor incidencia de anormalidades neurolgicas que los nacidos a trmino con peso normal
y calificacin Apgar alta. En algunos casos, los
neonatos con peso bajo al nacimiento y califcacin Apgar baja resultan de un proceso subyacente que produce anormalidades neurolgicas
tambin; es decir, tanto un Apgar bajo como
un bajo peso al nacer son consecuencia, no la
causa, de los problemas del desarrollo del neonato. Se requiere seguimiento a largo plazo.
29. B) Con frecuencia, las madres son portadoras asintomticas (orina, recto o vagina) del
estreptococo beta-hemoltico del grupo B. La
mitad de los neonatos se coloniza al momento
del parto. La sepsis inicial abrumadora se presenta en cerca de 1 de cada 100 recin nacidos
de madres colonizadas. sta es la razn por la
que las autoridades recomiendan profilaxis con
antibiticos en las madres con cultivos positivos o con riesgo incrementado durante el
parto. La listeriosis y Salmonella pueden causar
sepsis neonatal pero son muy raras. La rubola
no se relaciona con sepsis al nacimiento, pero
produce graves secuelas infecciosas indolentes
antes y despus del nacimiento.
30. C) Calcificacin cerebral, coriorretinitis y
anormalidades del tamao ceflico tambin se
encuentran en neonatos despus de una toxoplasmosis. Por fortuna, no se afectan todos los
neonatos de madres infectadas. Asimismo,
algunos muestran slo efectos leves.
31. B) Cerca de 3 a 5% tienen malformaciones
significativas clnicamente y cerca de 1%

mueren. Las malformaciones congnitas justifican una proporcin importante de muertes


perinatales.

32. C) Los defectos en las extremidades pueden


ser de gravedad diversa. La mayora de los neonatos son de inteligencia normal y sobreviven.
La talidomida favoreci que el pblico fuera
consciente de esta anomala inducida por frmacos. Es el teratgeno humano ms potente
que se conoce hasta el momento.
33. E) La asignacin de sexo puede ser muy difcil
en el caso de un neonato con genitales ambiguos. Por lo general, tres categoras de nios se
ajustan a este problema: pseudohermafroditas
femeninos, pseudohermafroditas masculinos,
y aquellos con anormalidades gonadales genticas o metablicas. Cuando la anormalidad es
grave, suele asignarse el sexo femenino debido
a que el pseudohermafrodita femenino puede
tener una fertilidad y funcin sexual normales; los pseudohermafroditas masculinos en
muchos de los casos no tienen ninguna de estas
funciones. Aunque hay una gran presin para
asignar un gnero en la sala de partos (tocociruga), debe establecerse una mayor investigacin de las estructuras genitales presentes,
as como la conformacin cromosmica del
recin nacido, antes de asignar el sexo ptimo
de base.
34. C) Cuando se es adicto, es probable que dos o
ms drogas se utilicen. En usuarios de drogas
ilcitas, se ha estimado hasta en 75% de todos
los usuarios la incidencia de consumo de mltiples sustancias. Desde la perspectiva de las
malformaciones neonatales, el abuso en el
consumo de alcohol es el que se relaciona con
mayor frecuencia con hipoplasia mediofacial y
problemas de conducta/sociales. Se han relacionado tambin defectos en cerebro, columna
vertebral y corazn. La prematurez y la restriccin del crecimiento tambin son frecuentes.
La cataratas congnitas son ms tpicas de neonatos expuestos a infecciones virales en etapas
tempranas de la gestacin.
35. B) Las muertes perinatales se refieren a las
muertes fetales y neonatales, y la tasa se calcula por 1 000 nacidos vivos. Con frecuencia se
ha propuesto como una medida indirecta de la
calidad de la atencin perinatal.

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36. B) La prematurez, con su mayor riesgo de disfuncin pulmonar, presentacin inadecuada y


lesin al nacer, aumenta el riesgo de manera
importante de muerte por hipoxia. Puede ser
imposible ventilar a neonatos muy inmaduros
debido a la poca distensibilidad pulmonar.

el transporte placentario y el crecimiento fetal.


Por tanto, el efecto global es un neonato grande
para su edad gestacional. Anomalas congnitas, infeccin intrauterina y la hipertensin
materna dan como resultado neonatos pequeos para su edad gestacional.

37. E) Los neonatos pretrmino tienen vello lanugo,


uas rudimentarias, no hay tejido mamario
palpable, labios muy separados y testculos sin
descender. La escala de Dubowitz que utiliza
stas y otras caractersticas es certera por cerca
de 2 semanas.

39. B) Este neonato est en una categora de alto


riesgo y requiere una atencin cercana y ayuda
respiratoria. La calificacin Apgar es 3, lo que
sugiere una grave depresin del SNC.

38. A) Un producto grande para su edad gestacional significa que el neonato que ha estado
dentro del tero por cualquier cantidad de
tiempo, ha crecido ms de lo normal durante
dicho periodo. La diabetes en la madre tiene
como consecuencia episodios de una mayor
disponibilidad de glucosa excesiva para el crecimiento fetal, aunque la madre no tenga una
microangiopata importante, en caso de tener
alguna, que pudiera afectar en forma adversa

40. E) Dado el incremento de hematcrito en la


mayora de los neonatos, es muy difcil para
ellos saturarlos con todo el oxgeno con el fin de
que sus dedos sean rosados. No hay diferencia
pronstica entre un Apgar de 9 y uno de 10.
41. B) La trisoma 21 es ms frecuente en mujeres
aosas. Los nios tambin tienen hipotona,
pliegues epicnticos, manchas de Brushfield,
lengua con surcos y un trirradio axial distal. El
retardo del desarrollo puede ser leve a grave.

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CAPTULO 15

Infertilidad
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 26): Cada


una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 28 aos de edad pregunta, qu
porcentaje de parejas que se encuentran en
edad reproductiva no tiene la capacidad de
reproduccin despus de un ao de coito sin
usar algn mtodo anticonceptivo?
A)
B)
C)
D)
E)

1 al 2%
10 al 20%
30 al 40%
50 al 60%
mayor al 60%

2. Una paciente de 31 aos de edad con ciclos


menstruales ovulatorios regulares comenz un
tratamiento con citrato de clomifeno. Antes de
empezar el tratamiento, qu informacin hay
que proporcionarle con respecto a la medicacin?
A) Generalmente, el tiempo de ovulacin se
incrementa en una semana.
B) Aproximadamente 40% de los pacientes
responde al citrato de clomifeno con un
incremento del grosor endometrial.
C) El riesgo de gestacin mltiple es de 25%.
D) El citrato de clomifeno mejora el ndice de
fecundidad principalmente a travs del
efecto sobre la mucosa endometrial.
E) El riesgo y los efectos colaterales del
citrato de clomifeno incluyen nuseas,
bochornos, incremento de peso y cambios
de humor.

3. El mdico est atendiendo a una mujer de 30


aos de edad que quiere embarazarse. Cul
de los mtodos es el ms propicio para ella
durante el momento del coito?
A) cambio termognico de la temperatura
corporal basal (BBT)
B) examen con hormona luteinizante (LH)
urinaria
C) nivel de progesterona srica
D) mucosa cervical acelular delgada e intensa
E) mittelschmerz (dolor intermenstrual relacionado con la ovulacin)
4. En una mujer anovulatoria crnica, obesa, joven
con una proporcin LH:FSH alta (hormona foliculoestimulante) y ovarios con apariencia poliqustica, cul de los mtodos siguientes es el
mejor para la induccin de la ovulacin?
A) metformina
B) gonadotropinas menopusicas humanas
(menotropinas)
C) hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) intermitente
D) citrato de clomifeno
E) mesilato de bromocriptina
5. Una paciente con hipogonadismo hipogonadotrpico desea tener ovulacin Cul es el mejor
tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)

tratamiento con baja dosis de estrgeno


tratamiento con menotropinas
mesilato de bromocriptina
cyclic progesterone
citrato de clomifeno

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15: Infertilidad

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6. En una mujer que presenta insuficiencia adenohipofisaria (sndrome de Sheehan) se puede


inducir ovulacin utilizando cules de los siguientes tratamientos hormonales.
A)
B)
C)
D)
E)

teraputica con baja dosis de estrgeno


inyecciones de menotropina
GnRH en administracin intermitente
citrato de clomifeno
mesilato de bromocriptina

7. Las distintas hormonas sexuales tienen diferentes efectos sobre el moco cervicouterino Cules
de los siguientes describen MEJOR el efecto del
estrgeno?
A) Reduce el contenido de agua del moco
cervicouterino.
B) Reduce el patrn de cristalizacin en hoja
de helecho del moco cuando seca (cristalizacin en helecho).
C) Reduce la formacin de canales de glucoprotena, que favorecen la penetracin de
espermatozoides.
D) Reduce el filamento del moco cervicouterino.
E) Incrementa la cantidad de cloruro de
potasio en el moco cervicouterino.
8. Una paciente solicita informacin sobre el
examen pos-coito (PCT) Cul lo siguiente sera
ms correcto de proporcionarle?
A) Predice si puede ocurrir embarazo.
B) Correlaciona el nmero de espermatozoides que se encuentra en el moco cervicouterino con el ndice de embarazo.
C) Examina la capacidad del espermatozoide para alcanzar y para sobrevivir en el
moco.
D) Se realiza una hora despus del coito.
E) Se realiza en la fase secretora del ciclo.
9. Una paciente de 31 aos de edad se est preparando para comenzar la fecundacin in
vitro IVF, ya que tiene las trompas de Falopio
obstruidas. En el histerosalpinograma (HSG)
se observa que tiene hidrosalpinges dilatados
grandes bilateralmente Cul sera el prximo
paso?
A) La paciente debe comenzar el ciclo de tratamiento de IVF.

B) La paciente debe repetir el HSG para confirmar el resultado.


C) No se le debe ofrecer a la paciente la
oportunidad de la IVF.
D) Debe realizarse una ligadura de trompas
bilateral antes de comenzar la IVF.
E) Sus hidrosalpinges deben drenarse por
aspiracin transvaginal antes de comenzar la IVF.

10. Una paciente infrtil con menstruacin regular


tiene una BBT bifsica. La temperatura sube
durante la fase lutenica y es de nueve das de
extensin (la fase lutenica normal es de 10 a
14 das de duracin) Cul de los siguientes
exmenes debe realizarse para evaluar ms a
fondo la fase lutenica reducida?
A)
B)
C)
D)
E)

LH srica
laparoscopia diagnstica
estradiol srico
FSH srica
prolactina srica

11. La infertilidad es un sntoma comn de un


defecto de la fase lutenica Cul puede ser otro
sntoma comn?
A)
B)
C)
D)
E)

sequedad vaginal
aborto espontneo
oclusin de las trompas
sensibilidad anormal en las mamas
agrandamiento de ovarios

12. Cul de los siguientes puntos se puede considerar por un HSG que represente comnmente
un problema con la tcnica de este procedimiento?
A)
B)
C)
D)
E)

tero unicornio
obstruccin de trompas distal
obstruccin de trompas proximal
hidroslpinx
sinequia intrauterina

13. Una mujer escocesa de 33 aos de edad refiere


dolor plvico y amenorrea relacionada con un
poco de fiebre y prdida de peso. Los exmenes fsicos demuestran dolor a la palpacin
plvica. Los datos quirrgicos incluyen adhesiones plvicas densas, dilatacin segmentaria

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de las trompas de Falopio, y fimbria invertida.


Los exmenes microscpicos de la trompa de
Falopio derecha muestran proliferacin de pliegues en las trompas con clulas gigantes dentro
de la trompa Cul sera el diagnstico para
estos resultados?
A)
B)
C)
D)
E)

endometriosis
adenocarcinoma
tuberculosis
salpingitis gonoccica
salpingitis stmica nodosa

14. Un hombre azoosprmico de 27 aos de edad,


a quien se le practica una biopsia testicular
tiene tbulos seminferos normales. Se le ha
diagnosticado hipogonadismo hipogonadotrpico y recibe inyecciones de FSH y de gonadotropina corinica (hCG) Cul es el tiempo
mnimo requerido antes de repetir el anlisis
de semen para la respuesta de espermatogensis?
A)
B)
C)
D)
E)

15 das
30 das
60 das
90 das
120 das

15. Se le practic al marido de una paciente un


procedimiento para revertir una vasectoma
anterior. La pareja ha intentado el embarazo
durante un ao sin ningn xito Cules de
los siguientes exmenes debe considerarse en
primer lugar para realizarse en el varn?
A) examen Sims-Huhner
B) ensayo de penetracin de esperma de
huevo de hmster
C) prueba anticuerpo de esperma
D) anlisis de semen
E) ensayo de eyaculado dividido
16. Cul de los siguientes parmetros seminales
no se evaluaran en un anlisis de semen?
A)
B)
C)
D)
E)

motilidad del espermatozoide


concentracin del esperma
morfologa del esperma
penetracin del espermatozoide
viscosidad del lquido seminal

Preguntas: 619

199

17. Una pareja con infertilidad masculina caracterizada como tal por un anlisis de esperma con
una cifra de espermatozoides de 14 millones/
ml, 25% de motilidad y 23% normal se presenta
en la clnica. El examen fsico del marido y los
estudios de hormonas son normales Cul es el
tratamiento inicial apropiado?
A)
B)
C)
D)

citrato de clomifeno
varicocelectoma
IVF
inseminacin intrauterina con esperma
lavado del marido
E) inseminacin con esperma donado
18. Un hombre de 32 aos de edad con oligospermia (baja cifra de espermatozoides) tiene
antecedente de fiebre e hinchazn dolorosa de
la glndula partida y del testculo derecho,
durante la secundaria Cul es la causa ms
probable de este problema?
A)
B)
C)
D)
E)

citomegalovirus
herpes simple
varicela-zoster
parotiditis
influenza

19. Una mujer de 43 aos de edad acompaada


por su marido, informa al mdico de antecedentes de adhesiones plvicas y oclusin
distal bilateral de ambas trompas de Falopio
con grandes hidrosalpinges. Ambos ovarios
estn enterrados en adhesiones vasculares
gruesas. La adopcin no es una opcin para
la pareja Cul es el tratamiento apropiado
para ellos?
A) transferencia intratubaria de gameto
(GIFT)
B) IVF usando los huevos de la mujer
C) lisis de adhesiones y movilizacin quirrgica de los ovarios
D) induccin de la ovulacin usando gonadotropinas con inseminaciones intrauterinas
E) IVF usando huevos donados

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200

15: Infertilidad

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20. Durante el ultrasonido de ovocito donado, el


endocrinlogo de la reproduccin debe identificar la posicin de los ovarios de la paciente
Qu punto de referencia es ms propicio para
localizar los ovarios?
A)
B)
C)
D)
E)

vejiga
fondo de saco
vaso ilaco
tero
recto

21. Una paciente de 33 aos de edad sufre de dismenorrea que le origina leve incapacidad. El
tratamiento hormonal no fue satisfactorio y los
analgsicos no la alivian, pero desea mantener
su tero para poder embarazarse. Se puede
realizar una neurectoma por delante del sacro,
quitando el nervio directamente adherente a la
concavidad del sacro (el nervio presacro) para
aliviar el dolor medio Cul es la complicacin
intraoperatoria ms grave en este tipo de intervenciones?
A) ligadura accidental de la arteria mesentrica inferior, que resulta en una necrosis
del intestino.
B) lesin ureteral
C) hemorragia de la arteria ilaca interna
D) disfuncin del intestino y de la vejiga
E) hermorragia de la arteria o de las venas
del sacro medio
22. Una mujer ha tenido tres abortos espontneos
sucesivos Cul es el riesgo de un cuarto aborto
de este tipo?
A)
B)
C)
D)
E)

0 a 15%
10 al 20%
30 al 50%
55 al 70%
75 al 90%

23. Se dijo a una paciente que tiene cuello uterino


incompetente, y ella solicita una explicacin
Qu sera correcto decirle?
A) Se relaciona con los abortos espontneos
de primer trimestre.
B) Se diagnostica fcilmente por la medicin
precisa de la resistencia cervical a la dilatacin.

C) Se caracteriza por la dilatacin sin dolor


del cuello del tero despus del primer
trimestre de embarazo.
D) Se hereda como una enfermedad autosmica recesiva.
E) Principalmente se proporciona tratamiento mdico.

24. Una paciente tiene moco cervicouterino acelular, delgado e intenso con un alto grado de
filamento y caracterstica de cristalizacin en
hoja de helecho cuando se seca Cul de los
siguientes es compatible con este resultado?
A) la fase secretora del ciclo menstrual
B) anovulacin
C) la combinacin de pldoras anticonceptivas
D) posmenopausia
E) segundo trimestre del embarazo
25. Se da asesora a una pareja sobre los factores
que puede afectar la fertilidad Cul de los
siguientes afecta adversativamente la espermatognesis?
A)
B)
C)
D)
E)

nadar
exposicin al fro
enfermedad febril
calzoncillos tipo boxers
coito semanal

26. Una mujer de 44 aos de edad es oligoovulatoria y desea concebir utilizando sus propios
huevos Cul(es) es (son) los exmenes que
mejor predicen de la reserva ovrica reducida
como resultado de los cambios relacionados
con la edad?
A) fase folicular temprana del suero de la
FSH y niveles de estradiol
B) fase folicular temprana del suero de la
FSH y los niveles de LH
C) progesterona del suero durante la fase
lutenica tarda
D) niveles B de inhibina srica durante la
fase lutenica tarda
E) GnRH

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INSTRUCCIONES (Preguntas 27 a la 33): Cada


grupo de preguntas de esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin
con letra puede elegirse una vez, ms de una
vez, o no elegirse.

201

Preguntas 30 a la 33
A)
B)
C)
D)
E)

colposcopia
laparoscopia
histeroscopia
HSG
ultrasonido

30. Procedimiento que evala tanto la cavidad uterina como la luz tubaria

Preguntas 27 a la 29
A)
B)
C)
D)
E)
F)

Preguntas: 2033

citrato de clomifeno
mesilato de bromocriptina
hMG
GnRH
dexametasona
anlogo GnRH

31. Procedimiento que visualiza la endometriosis


plvica.
32. Procedimiento que visualiza la cavidad uterina.
33. Procedimiento que detecta la liberacin del
vulo del folculo.

27. Agonista de la dopamina


28. Antiestrgeno
29. Metabolitos urinarios de mujeres posmenopusicas

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Respuestas y explicaciones

1. B) Aproximadamente 15% de las parejas en


edad reproductiva no pueden concebir despus
de un ao de coito sin mtodo anticonceptivo.
El 8% de las parejas logra la concepcin dentro
de este tiempo y 25% concibe durante el primer
mes de tener relaciones sin proteccin.
2. E) Los riesgos y los efectos colaterales del
citrato de clomifeno incluyen nuseas, bochornos, ganancia de peso e inestabilidad afectiva.
Esos efectos ocurren con una frecuencia relativa
en 10 a 25% de los pacientes. El riesgo de gestacin mltiple con citrato de clomifeno es de 7%.
Este ltimo acta en el hipotlamo como un
antiestrgeno para suprimir la respuesta negativa del estrgeno. Tambin puede tener efectos
negativos sobre la proliferacin endometrial, y
as causar una reduccin en el espesor endometrial. Por lo general, la ovulacin tiene lugar en
el momento esperado cuando se trata de una
mujer ovulatoria.
3. B) Cuando se usa por motivos personales, la
oleada de LH urinaria predice la ovulacin
dentro de las 24 horas en un 87% de los ciclos
menstruales. La BBT y la decidualizacin endometrial se basan en la accin endometrial para
identificar retrospectivamente la ovulacin. El
moco cervicouterino acelular, delgado intenso,
resulta de los niveles de estrgeno con alta circulacin no opuestos por la progesterona. No
se puede distinguir entre la presencia de un
folculo dominante o la anovulacin crnica.
El dolor intermenstrual, que consiste en dolor
abdominal pasajero acompaado de hemorragia del folculo ovulatorio, no ocurre en todas
las mujeres.
4. A) La metformina se est aceptando rpidamente como mtodo inicial para la induccin
de la ovulacin espontnea. Es un agente sensibilizador de insulina que induce los ciclos ovulatorios espontneos en aproximadamente 33%
de las mujeres que sufren sndrome de ovario
202

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poliqustico resistente a la insulina (PCOS). La


administracin intramuscular de hMG y el tratamiento de GnRH intermitente por va intravenosa es costoso y no tan conveniente. No son
frmacos que se prefieran para una mujer que
tiene una hipfisis y ovarios en funcionamiento.
Bajo estas condiciones, el citrato de clomifeno
es fcil de usar y no es tan costoso, pero tiene
un mayor riesgo de embarazo mltiple.
5. B) La ausencia del funcionamiento ovrico
debido a la disfuncin hipotalmica se caracteriza por sus niveles de gonadotropina con poca
circulacin y se conoce como hipogonadismo
hipogonadotrpico. La anovulacin acompaada de hipogonadismo hipogonadotrpico se
asocia con los niveles de poca circulacin de
estrgeno y, por tanto, no responde al citrato
de clomifeno. La ovulacin se puede establecer
con un tratamiento de GnRH intermitente o con
la administracin de hMG.
6. B) En el sndrome de Sheehan, las clulas de
la adenohipfisis, que originan la produccin
de FSH y LH, ya no son viables. Por tanto,
los restos de la hipfisis no respondern a los
incrementos de GnRH endgena (citrato de clomifeno) o exgena (intermitente). Estas mujeres
tienen una ovulacin satisfactoria con inyecciones diarias de hMG (una combinacin de 75 UI
FSH y 75 UI LH) durante un tiempo promedio
de 10 a 12 das, lo cual estimula directamente
la foliculognesis para crear folculos maduros
y oocitos.
7. D) El moco cervicouterino contiene mltiples glucoprotenas con entrecruzamientos.
Aunque las cantidades varan con el ciclo menstrual, 90% del moco cervicouterino est compuesto de agua y cloruro de sodio (NaCl). En la
fase folicular temprana, se presenta una escasa
cantidad de moco cervicouterino. Durante la
fase folicular tarda, el aumento de los niveles
de estrgeno altera la permeabilidad epitelial

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vascular e incrementa el contenido de agua


de las secreciones cervicouterinas. El moco
se vuelve intenso, delgado, acelular y claro, y
resulta en un alto grado de elasticidad (de 8 a
10 cm), conoce como filamento del moco cervicouterino, cuando se extrae del cuello, o se
extiende entre el portaobjetos y un cubre objetos. El contenido de NaCl del moco permite
que se forme un patrn de cristalizacin en
hoja de helecho cuando se seca, y el fenmeno
se conoce como cristalizacin en helecho. Estas
propiedades de moco estimulado con estrgeno promueven la formacin de canales de
glucoprotenas que favorecen la penetracin
del espermatozoide.

8. C) El PCT, o examen Simms-Hugner, evala si


el espermatozoide sobrevive en el moco cervicouterino y determina si los espermatozoides
estn migrando al sistema reproductor femenino. No predice si puede ocurrir embarazo.
El examen se realiza despus de dos das de
abstinencia sexual y uno a dos das antes de la
ovulacin, cuando el moco cervicouterino estimulado con estrgeno es abundante. La BBT o
la LH a mitad del ciclo son tiles para determinar el perodo del PCT. El moco se retira del
conducto endocervical durante las ocho horas
siguientes al coito y se examina. La presencia de
cualquier espermatozoide que se mueve hacia
adelante en el moco alcalino sugiere una tcnica coital adecuada y una interaccin normal
del esperma que se encuentra en el moco cervicouterino.
9. D) Las evidencias publicadas en la literatura
actual sugieren que la presencia de grandes
hidrosalpinges redujo el ndice de xito de
embarazo de la IVF en aproximadamente un
50%. Por tanto, ahora es una prctica normal
recomendar la ligadura bilateral de las trompas antes de iniciar la IVF para incrementar las
oportunidades de la pareja. La aspiracin de
los hidrosalpinges causar simplemente que las
trompas se llenen con fluido.
10. E) Se debe considerar deficiencia de la fase
lutenica en mujeres cuando esta fase es corta,
en tanto se detecta por un aumento en la BBT
de menos de 11 das de duracin. La hiperprolactinemia a veces se relaciona con la deficiencia de la fase lutenica y se trata con
bromocriptina.

Respuestas: 114

203

11. B) Adems del efecto sobre la fertilidad, la


deficiencia de la fase lutenica est relacionada
con una alta incidencia de aborto recurrente
durante el primer trimestre.

12. C) La histerosalpingografa incluye la inyeccin de colorante radioopaco a travs del


tero con visualizacin fluoroscpica de la
cavidad uterina y de la luz de la trompa. El
HSG resultante se utiliza para detectar las anomalas uterinas y la oclusin de la trompa de
Falopio en mujeres con antecedentes de abortos espontneos repetitivos e infertilidad. La
oclusin proximal de la trompa puede ocurrir con frecuencia durante un HSG debido al
espasmo intermitente de la trompa. En tanto se
confirma la presencia de hidrosalpinge, oclusin distal de la trompa, la sinequia uterina
y las anomalas de Mller mediante HSG, se
debe ser cuidadoso de no interpretar un HSG
con obstruccin tubaria proximal bilateral o
lateral. Cuando se encuentra una obstruccin
tubaria proximal, se debe o repetir el HSG o
realizar una laparoscopia diagnstica con cromotubacin.
13. C) Mycobacterium tuberculosis es frecuente en
varias partes del mundo, incluyendo el sudeste
de Estados Unidos, Asia, Mxico y Escocia. La
tuberculosis intestinal se consideraba la fuente
de mayor afeccin en el rgano plvico, pero
actualmente, en Estados Unidos, por lo general
representa una invasin secundaria, que ocurre
por propagacin linfohematgena a partir de
una infeccin pulmonar primaria. La tuberculosis plvica ocurren en aproximadamente 5%
de las pacientes con enfermedades pulmonares.
El catter puede colocarse con implantes miliares, que no deben confundirse con los restos de
Walthard o el cncer metastsico. Las caractersticas ms distintivas de esta enfermedad son
las adhesiones plvicas densas, dilatacin segmentaria de las trompas de Falopio y fimbria
invertida, dando la apariencia de una bolsa
de tabaco. La enfermedad peritoneal puede
causar ascitis, mientras que la endometrial
puede llevar a la amenorrea.
14 D). La espermatognesis ocurre en ms de 72
das. Por tanto, el perodo ms temprano en el
que se pueden detectar los espermatozoides es
de 90 das, aunque con frecuencia se requieren
perodos de observacin ms largos.

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15: Infertilidad

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15. D) La parte ms importante de la evaluacin de la infertilidad masculina es un anlisis de semen. La muestra de semen se obtiene
mediante masturbacin despus de tres a siete
das de abstinencia, o a travs del coito utilizando condones de silicona sin espermicida.
La muestra debe mantenerse caliente y llevarse al laboratorio antes de que cumpla una
hora. En ocasiones, es importante examinar los
aspectos sutiles de la funcin del esperma con
otros mtodos. La evaluacin de la penetracin
del espermatozoide valora la capacidad del
espermatozoide humano para penetrar en los
huevos de oro de hmster que estn preparados para aceptar espermatozoide externo. El
eyaculado dividido puede ser til para algunos
tipos de inseminaciones, se recoge el semen en
dos porciones: la primera contiene la fraccin
rica en espermatozoides y lquido prosttico,
y la segunda porcin contiene el lquido de la
vescula seminal con menor nmero de espermatozoides. La deteccin de los anticuerpos
dirigidos hacia el esperma es til en los pocos
casos de infertilidad inmunitaria. El examen de
Sims-Huhner o el estudio de la penetracin de
espermatozides en el moco cervicouterino in
vitro se desarroll para investigar las interacciones entre el espermatozoide y el moco, pero
actualmente casi no se usa.
16. D) Los valores normales para el anlisis de
semen son: volumen de 2 a 6 ml; licuefaccin
(conversin de semen desde su forma gelatinosa a lquida), dentro de una hora; pH, de 7 a
8; cifras, 20 millones/ml o ms; motilidad, 50%
o ms; morfologa, 60% o ms. La densidad del
esperma menor a 20 millones de espermatozoides por mililitro est asociada con un riesgo de
cinco a diez veces mayor de infertilidad, pero
tambin ocurre en algunos varones frtiles.
A fin de evaluar la capacidad del esperma
para penetrar en el ovario, se requiere un ensayo de penetracin de espermatozoides en
huevo de hmster.
17. D) El tratamiento inicial apropiado son las
inseminaciones intrauterinas con esperma del
marido. Con infertilidad masculina media a
moderada, el xito de las inseminaciones es
menor (de 5 a 15% por ciclo). Sin embargo,
este mtodo debe probarse antes de proceder
con esperma de donante o con IVF. Si la pareja
requiere de IVF para concebir exitosamente,
el procedimiento recomendado para la IVF

es la inyeccin de esperma intracitoplsmica


(ICSI). Este es un procedimiento que incluye
la inyeccin de esperma nico en un oocito
para lograr la fecundacin. La varicocelectoma es til slo despus de la documentacin
del varicocele.

18. D) El virus RNA, paramixovirus, es causa de


parotiditis. ste origina inflamacin de la glndula partida, que a veces est acompaada de
pancreatitis, orquitis y encefalitis. La orquitis
urliana puede producir anomalas en la calidad
y cantidad de esperma, especialmente, si ocurre
despus de la pubertad.
19. E) La edad de materna y la reserva ovrica
reducida a los 43 aos descarta el uso de GIFT
o de la IVF como un tratamiento razonable
para esta pareja. La induccin a la ovulacin
no se aconseja debido a la presencia del factor
tubario grave con hidrosalpinges bilaterales.
No hay necesidad de lisis de las adhesiones
a causa del bajo pronstico con esta pareja
usando las trompas y los ovarios de la paciente.
La IVF con huevo donado ofrecera una doble
oportunidad para el xito del embarazo en esta
pareja.
20. C) Los endocrinlogos especializados en reproduccin generalmente utilizan una aguja para
aspirar los folculos ovricos para obtener oocitos. Esto se realiza con mayor frecuencia como
un procedimiento en consultorio con ultrasonido. La tcnica de aspiracin normalmente no
se ve afectada por las enfermedades plvicas
anteriores. De hecho, el ovario que es inmovilizado por adhesiones plvicas puede ser un
objetivo ms claro para atacar, que aqul que
tiene libre movilidad. Ya que los ovarios estn
anatmicamente debajo del cuerpo uterino, y
justo por arriba del fondo del saco, la aspiracin transvaginal es el mejor mtodo para la
mayora de los clnicos. En el escaneo de rutina
para la posicin ovrica, los ovarios casi siempre se encuentran recargados sobre los vasos
de la pelvis. Estos vasos se usan, por tanto,
como punto de referencia durante el escaneo
plvico.
21. E) La arteria sacra media es una rama terminal
directa de la aorta. Por lo general, se encuentra durante la diseccin del espacio anterior al
sacro. Es difcil controlar el sangrado, porque

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estas arterias y las venas asociadas estn sujetas de manera firma y directa sobre el hueco
del sacro, y las venas sacras pueden retraerse
hacia el hueso. Las arterias mesentrica e ilaca
interna, la vejiga y el tero estn muy lejos del
sitio de reseccin. El intestino se puede retraer
fcilmente.

22. C) El riesgo de aborto espontneo durante


el primer trimestre despus de tres abortos
sucesivos es aproximadamente de 32% (30 a
55%). Los clculos tericos inexactos realizados
durante ms de 50 aos establecieron que una
mujer sin antecedentes de tres abortos sucesivos tena de 73 a 84% de abortar un embarazo
subsiguiente. El uso de estas proyecciones
inexactas y pesimistas conllevaban a varias
terapias empricas para el tratamiento contra
el aborto recurrente.
23. C) El trmino cuello uterino incompetente se
refiere a la dilatacin sin dolor del cuello uterino durante el segundo trimestre o la primera
parte del tercer trimestre del embarazo. El prolapso de membranas fetales a travs del cuello
uterino es, por lo general, por la expulsin de
un feto vivo que est demasiado inmaduro
para sobrevivir. Se requiere una historia clnica detallada para saber si estos eventos ocurrieron previamente, ya que no se dispone de
mtodos precisos para diagnosticar un cuello
uterino incompetente. La causa ms comn
es el traumatismo (p. ej., dilatacin, legrado,
conizacin y amputacin cervicouterino),
aunque la exposicin al estilbestrol en el tero
tambin se ha asociado con este padecimiento.
Un cuello uterino incompetente se trata, por
lo general, con cerclaje quirrgico (p. ej., de
McDonald y Shirodkar); un procedimiento
diseado para restablecer la capacidad del
cuello uterino.
24. C) El moco cervicouterino intenso, delgado y
acelular refleja altos niveles de estrgenos en
circulacin, lo cual no se opone a la progesterona. Cuando la paciente es posmenopusica, no existe estrgeno. Si est embarazada
o est tomando pldoras anticonceptivas, hay
un alto nivel de progesterona, que previene
este tipo de moco. Si est ovulatoria, este patrn de moco cervicouterino se puede utilizar
para detectar la presencia de un folculo ovrico en desarrollo.

Respuestas: 1527

205

25. C) Varios factores del medio ambiente, incluyendo las ocupaciones que requieren largos
perodos de sedentarismo (conductores de
camin), la enfermedad febril, el uso de ropa
interior ajustada y baos calientes o saunas
pueden afectar de manera adversa la espermatognesis incrementando la temperatura intratesticular. Los testculos estn ubicados fuera
del abdomen porque la temperatura ptima
para la produccin de espermatozoides es de
17C menor que la temperatura del cuerpo. El
40% de los hombres infrtiles tiene varicocele,
definido como la dilatacin del plexo pampiniforme que est arriba de los testculos. El flujo
sanguneo retrgrado incrementa la temperatura del escroto y afecta la espermatognesis.
El varicocele tambin ocurre en aproximadamente 10 a 15% de la poblacin general. Para
reducir la temperatura del escroto, se recomienda, por ejemplo, el uso de boxers como
parte del tratamiento para la infertilidad masculina. La natacin no afecta la espermatognesis.
26 A) Los exmenes que mejor predicen la reduccin de la reserva ovrica en una mujer son la
fase temprana folicular (FSH) y los niveles de
estradiol. La LH srica no es til. No hay evidencia de que la progesterona lutenica sea til
para predecir la reserva ovrica. Los niveles B
de inhibina srica estn implcitos, pero siguen
siendo menos predecibles que la FSH y el estradiol.

27. B) La bromocriptina, un derivado del cido


lisrgico, acta como agonista de la dopamina para inhibir la liberacin de prolactina.
En la mayora de las mujeres que tienen altos
niveles de prolactina y amenorrea-galactorrea,
la bromocriptina restablece la menstruacin normal en un perodo de seis semanas
y produce que se detenga la galactorrea a la
decimotercera semana. El tratamiento con bromocriptina tambin puede disminuir el tamao
y los sntomas del adenoma hipofisario prolactina-secretina. Aproximadamente, 5% de
las pacientes descontinan el tratamiento
de bromocriptina debido a nuseas, dolores de
cabeza y desmayos. Estos efectos colaterales
se pueden minimizar tomando el frmaco
junto con la comida e incrementar gradualmente su dosis a la concentracin apropiada
para el paciente.

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15: Infertilidad

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28. A) El citrato de clomifeno es un antiestrgeno


oral que mantiene a los receptores de estrgeno
en el aparato reproductor y en el hipotlamo. Al
inhibir la respuesta negativa del estrgeno en
la FSH, el clomifeno induce el aumento de los
niveles de circulacin de la FSH, que estimulan
la foliculognesis. El tratamiento con clomifeno
se puede combinar con la administracin de
hCG a medio ciclo y el complemento de progesterona de fase lutenica. Su uso puede causar
reduccin del moco cervicouterino y arrojar
un resultado anormal en la biopsia endometrial, debido a las acciones antiestrognicas en
el cuello del tero y en el endometrio. La tasa
de nacimiento mltiple relacionada con el tratamiento de clomifeno es aproximadamente
del 5%, y la mayor parte de los embarazos son
gestaciones de gemelos.
29. C) Las hMG se originan apartir de la orina de
la mujer posmenopusica. Las ampolletas disponibles comercialmente contienen aproximadamente cantidades iguales de LH y de FSH.
La administracin intramuscular de las hMG
es costosa y se relaciona con una tasa de nacimiento mltiple de aproximadamente 10%.
Esta disponible la FSH purificada, separada de
la LH urinaria por inmunocromatografa.
30. D) La histerosalpingografa detecta la alteracin intrauterina y confirma la permeabilidad
tubaria, derramando un colorante desde el tubo
a la cavidad peritoneal. El colorante radioaco se
usa para el HSG y puede ser soluble en agua
o aceite. El medio soluble en aceite produce
una imagen brillante e incrementa pasajeramente la fertilidad en algunas mujeres, quizs

reduciendo la activacin macrfaga local o


mejorando la accin ciliar tubaria. Sus usos se
pueden asociar con la formacin de granulomas y un 1% de riesgo de embolia pulmonar
que, por lo general, es asintomtica. El medio
soluble en agua se usa cuando hay antecedente
clnicos que sugieren enfermedad tubaria.
Se realiza una histerosalpingografa luego de
la menstruacin para evitar la exposicin a la
radiacin en caso de que exista embarazo. Debe
posponerse en mujeres con sospecha de infeccin plvica debido a un riesgo de 1 a 3% de
exacerbar la enfermedad.

31. B) La laparoscopia se refiere a la visualizacin


endoscpica de las vsceras plvicas. Se puede
apreciar directamente la enfermedad plvica
y evaluar la permeabilidad tubaria al confirmar el derrame de colorante azul de metileno
desde la fimbria tubaria despus de la inyeccin intrauterina (cromotubacin). La laparoscopia identifica enfermedades no sospechadas,
como la endometriosis plvica, hasta en 50%
de las mujeres que no tienen otra causa para la
infertilidad.
32. C) La cavidad uterina se puede evaluar directamente con la histeroscopia. El instrumental
quirrgico se puede utilizar durante la histeroscopia para tratar los trastornos en la cavidad
uterina.
33. E) El ultrasonido puede detectar la liberacin del
vulo desde el folculo. Desafortunadamente,
no existe actualmente algn procedimiento
para detectar la transferencia del ovario a la
trompa de Falopio.

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CAPTULO 16

Endocrinologa clnica
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 31): Cada


una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer atltica, diabtica de 21 aos de edad
con un tratamiento anticonceptivo oral de dosis
baja llega a la clnica con dolores menstruales
irregulares y galactorrea. Al examinarla, se
confirma la galactorrea, observando glbulos
de grasa con el microscopio. Actualmente, ella
est tomando metoclopramida para el vaciado
gstrico retardado. El nivel de prolactina en
suero aleatorio es de 65 ng/ml Qu es lo ms
probable que sea la causa de su hiperprolactiniemia?
A)
B)
C)
D)
E)

metoclopramida
embarazo
anticonceptivo oral
adenoma hipofisario
ejercicio

2. Cul de las siguientes hormonas se reduce


despus del primer trimestre del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

progesterona
prolactina
gonadotropina corinica humana (hCG)
lactgeno de la placenta humana (hLP)
estriol

3. Una mujer de 25 aos de edad que sufri de


menarquia a los 11 aos tiene antecedentes
de ciclos menstruales irregulares durante los
ltimos 12 meses, incremento de peso y dolor
plvico bilateral. El ultrasonido transvaginal
muestra grandes anexos qusticos, con quistes que miden entre 7 y 9 cm. La prueba de
embarazo de orina es negativa. El nivel de la

hormona estimuladora del tiroides (TSH) es de


17 mIU/ml y el nde prolactina es de 10 ng/ml.
De los siguientes, cul es el tratamiento recomendado para que la paciente tenga sus ciclos
menstruales normales?
A)
B)
C)
D)
E)

pldoras anticonceptivas monofsicas


pldoras anticonceptivas trifsicas
tratamiento con levotiroxina
tratamiento con bromocriptina
tratamiento con hormona agonista liberadora de gonadotropina (GnRH)

4. Una mujer de 22 aos de edad con amenorrea de


seis semanas de duracin tiene una ciruga por
apendicitis aguda. En el momento de la ciruga,
se descubre un quiste en el ovario izquierdo
semislido de 3 cm. Es vascular y parece contener una cavidad central llena de sangre. El
examen de embarazo en suero es positivo. De
los siguientes, cul sera el prximo paso para
tratar a esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)

cistectoma ovrica
reseccin en cua del ovario
ooforectoma
salpingooforectoma
no se indica otro tratamiento

5. Una mujer de 25 aos de edad sufre una


hemorragia intraparto grave Cul de los
siguientes sntomas es evidencia de infarto
hipofisario?
A)
B)
C)
D)
E)

miccin poco frecuente


diarrea
cardenales
falta de lactacin
Perspiracin

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16: Endocrinologa clnica

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6. Una nia de 16 aos de edad no ha experimentado la menarqua. El examen muestra ausencia de desarrollo de mamas y rganos plvicos
femeninos pequeos pero normales Cul de
los siguientes exmenes de diagnstico es ms
til para determinar el origen de la amenorrea?
A) hormona estimuladora del folculo (FSH)
srica
B) estradiol srico
C) testosterona sroca
D) resonancia magntica de cabeza (MRI)
E) biopsia ovrica
7. Una paciente de 18 aos de edad no ha tenido
su menarquia. El examen muestra desarrollo de
mamas normal y ausencia de tero Cul de los
siguientes exmenes de diagnstico es el ms
til para determinar la causa de la amenorrea?
A)
B)
C)
D)
E)

FSH srica
estradiol srico
testosterona srica
MRI de cabeza
biopsia ovrica

8. El sndrome de insensibilidad andrgena congnita (feminizacin testicular) es causado por


un defecto que se produce en qu aspecto de la
funcin andrgena
A)
B)
C)
D)
E)

sntesis
metabolismo
accin del receptor
excrecin
aromatizacin

9. Qu hallazgos tendra un varn genticamente


adulto con una deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa?
A) falta de desarrollo de mamas, tero presente, hipertensin
B) falta de desarrollo de mamas, tero presente, hipotensin
C) desarrollo de mamas, ausencia de tero,
hipotensin
D) falta de desarrollo de mamas, ausencia de
tero, hipertensin
E) desarrollo de mamas, tero presente,
hipertensin

10. Una paciente de 28 aos de edad se queja de


amenorrea despus de dilatacin y legrado
(D&C) por hemorragia posparto. De los siguientes, cul sera el diagnstico ms probable?
disgenesia gonadal
sndrome de Sheehan
sndrome de Kallmann
sndrome de Mayer-Rokitansky-KsterHauser
E) sndrome de Asherman
A)
B)
C)
D)

11. Una mujer de 25 aos de edad experimenta


galactorrea y amenorrea durante ocho semanas
con hemorragia vaginal irregular Cul de los
siguientes exmenes sricos debera realizarse
inicialmente?
A)
B)
C)
D)
E)

hCG
progesterona
prolactina
FSH
hormona luteinizante (LH)

12. Una nia de 14 aos de edad se queja de sangrado irregular. Su examen general y los rganos plvicos son normales. De las siguientes,
cul es la causa ms probable de la hemorragia
anovulatoria (hemorragia uterina disfuncional
[DUB]) en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)

hipotiroidismo
adenoma hipofisario
sndrome ovrico poliqustico (PCOS)
hiperplasia suprarrenal congnita (CAH)
inmadurez hipotlamica

13. Se atiende a una nia de 15 aos de edad en


la sala de urgencias. Tuvo un inicio repentino
de hemorragia vaginal profusa. La paciente
haba notado un sangrado vaginal sin dolor,
irregular, de seis semanas de duracin. Su historia clnica anterior no tiene nada que llame
la atencin, y no es activa sexualmente. Los
exmenes fsicos y plvicos son normales, pero
sangra a travs del orificio cervicouterino. El
examen srico de embarazo sali negativo, y el
hematcrito es del 37% (normal, de 35 a 45%).
De la siguiente lista, cul sera la mejor accin
a tomar?
A) observacin
B) tratamiento con estrgeno

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C) tratamiento con progesterona


D) tratamiento antiinflamatorio no esteroide
E) D&C

14. Una mujer de 28 aos de edad llega a la clnica con ciclos irregulares desde la menarquia
e hirsutismo leve. No est interesada en quedar
embarazada o en usar anticonceptivos. Los
niveles sricos de TSH, prolactina y sulfato deshidroepiandrosterona (DHEAS) son normales,
con una concentracin de testosterona ligeramente alta de 80 ng/100 ml Cul sera el paso
ms apropiado a seguir?
A)
B)
C)
D)
E)

tratamiento anticonceptivo oral


biopsia endometrial
examen de estimulacin de GnRH
citrato de clomifeno
bromocriptina

15. Una mujer saludable de 25 aos de edad se


queja de sensibilidad en las mamas y amenorrea durante seis semanas. Ella utiliza condones
como mtodo anticonceptivo y no toma ningn
medicamento. El examen de microscopio muestra lquido blancuzco en las mamas con gotas
de grasa que contienen leche. El examen de
embarazo es negativo, y el nivel de suero
de la TSH es normal. La prolactina srica es de
80 ng/ml (normal, >20 ng/ml). El prximo
paso a seguir sera hacer una evaluacin radiogrfica de qu estructura.
A)
B)
C)
D)
E)

riones
espina lumbar
silla turca
trax
rganos plvicos

masculinizacin
desfeminizacin
virilizacin
hirsutismo
androgenizacin

209

17. Una mujer de 23 aos de edad con menstruacin irregular se queja de los vellos faciales
que estn incrementando con el pasar de los
aos. La paciente es activa sexualmente pero no
desea concebir. El examen muestra hirsutismo,
obesidad e hiperpigmentacin en el cuello y en
la axila. Los ovarios se han agrandado bilateralmente y tiene quiste. El valor de la testosterona
srica es de 1.2 ng/ml (normal, <0.8 ng/ml).
Los niveles de suero de la DHEAS, 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), y de prolactina son
normales. De los siguientes, cul es el agente
teraputico mejor para esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)

anticonceptivos orales (OC)


glucocorticoides
citrato de clomifeno
antiandrgenos
anlogos de GnRH

18. Una nia de cuatro aos de edad, acompaada por su mam, llega al consultorio para
una evaluacin de agrandamiento de cltoris. Ella es alta para su edad, sin desarrollo
de mamas ni vellos en las axilas. Hay un leve
crecimiento de vello pbico con una nica
abertura perineal. El cariotipo es de 46,XX. El
nivel de 17-OHP es de 108 ng/ml Cul sera
el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

sndrome de insensibilidad andrgena


PCOS
CAH con deficiencia de hidroxilasa-21
tecoma ovrica
tumor ovrico de clula germinal

19. El seudohermafroditismo femenino se refiere


a individuos que tienen qu caractersticas?

16. El crecimiento de vello grueso en regiones del


cuerpo dependientes de andrgeno hace referencia a:
A)
B)
C)
D)
E)

Preguntas: 619

A) ovarios, cariotipo XX y grados variables


de masculinizacin
B) testculos, cariotipo XY y grados variables
de falta de masculinizacin
C) ovarios, cariotipo XY y grados variables
de falta de masculinizacin
D) testculos, cariotipo XX y masculinizacin
grave
E) ovarios y tejido testicular

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16: Endocrinologa clnica

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20. Se encontr que un lactante con genitales ambiguos tiene testculos y un cariotipo XY. Existe
la presencia de vescula seminal, conducto
eyaculador, epiddimo y conducto deferente
(derivados del conducto de Wolff). No tiene
tero, trompas de Falopio o vagina superior.
La proporcin de testosterona en circulacin a
dihidrotestosterona (DHT) est alta en comparacin con lactantes masculinos normales Cul
sera el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

deficiencia de 20,22-desmolasa
deficiencia de hidroxilasa-21
feminizacin testicular
deficiencia de 5-alfa-reductasa
regresin testicular embrionaria

21. Un nio de 17 aos de edad presenta desarrollo sexual retrasado. Su altura es de 2 m y pesa
68 kg. Hay una cantidad reducida de vello
pbico con un falo pequeo, al igual que los
testculos. El examen endocrino revela niveles
incrementados de FSH y de LH, y un nivel bajo
de testosterona Cul es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

sndrome de Kallmann
sndrome de Klinefelter
sndrome de Savage
sndrome de Beckwith-Wiedemann
sndrome de Turner

22. Durante el embarazo, cul es el cambio ms


probable en las concentraciones maternas de
globulina ligadora de tiroxina (TBG), tiroxina
total (T4) y triyodotironina (T3)?
A) Todas se incrementan: concentraciones de
TBG, tiroxina total (T4) y triyodotironina
total (T3)
B) El nivel de TBG aumenta, pero el nivel
total de tiroxina (T4) y de triyodotironina
(T3) baja.
C) Los valores de TBG y el nivel total de
tiroxina (T4) aumentan, mientras que el
nivel total de triyodotironina (T3) no cambia.
D) Las concentraciones de TBG disminuyen,
mientras que el nivel total de tiroxina (T4)
y de triyodotironina aumenta.
E) Los niveles de TBG, total de tiroxina (4) y
total de triyodotironina (T3) no cambian.

23. La lutectoma antes de los 42 das de gestacin


resulta probablemente en:
A) gestacin prolongada (posterior a la fecha)
B) aborto espontneo
C) reduccin de la temperatura corporal
basal (BBT)
D) masculinizacin de un feto femenino
E) efecto no demostrable
24. La lactancia con buenos resultados inicia con:
A) estimulacin de estrgeno durante el
embarazo
B) estimulacin de progesterona durante el
embarazo
C) niveles altos de hCG
D) niveles altos de prolactina prximos al
trmino
E) reduccin posparto en los niveles de esteroides sexuales en circulacin
25. Se observan en una mujer de 27 aos de edad
de apariencia normal amenorrea, deficiencia de
estrgeno y concentraciones altas de gonadotropina en circulacin Cul de las siguientes
condiciones se relacionan ms con estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
E)

anomalas en el cromosoma X
sndrome autoinmune poliglandular
sndrome de Kallmann
frmacos antineoplsticos alquilantes.
radiacin plvica

26. Una mujer de 33 aos de edad que tuvo una


pubertad normal sufri 18 meses de amenorrea secundaria y sofocones (bochornos). El
examen de embarazo fue negativo. La prueba
de estimulacin de retraimiento de progesterona revel que no haba hemorragia. El nivel
de FSH era de 94 mIU/ml y el de LH fue de
68 mIU/ml. La paciente desea quedar embarazada con su actual pareja Cul sera el paso
apropiado para tratarla?
A)
B)
C)
D)

cariotipo
medicin de prolactina en suero
tratamiento con citrato de clomifeno
tratamiento con estimulacin de gonadotropina
E) tratamiento con restitucin estrognica

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27. Cul es el andrgeno principal para la sntesis


de estrgeno en la placenta?
A)
B)
C)
D)
E)

androstendiona
testosterona
DHEAS
aldosterona
cortisol

estriol
androstendiona
testosterona
DHEAS
aldosterona

D) hormona paratiroidea (PHT)


E) insulina

A)
B)
C)
D)
E)

deficiencia de 11-beta-hidroxilasa
sndrome de Cushing
tumor suprarrenal
PCOS
arrenoblastoma

31. La causa suprarrenal ms comn para el hirsutismo, el exceso de andrgeno suprarrenal, y


17-OHP alto es:

29. Cul es la hormona principal encargada de la


sntesis D3 de vitamina 1,25-dehidroxi?
A) aldosterona
B) cortisol
C) tiroxina

211

30. El hirsutismo, exceso de andrgeno ovrico, y


los niveles altos de LH en suero estn asociados
con:

28. Cul es la hormona principal producida por la


zona glomerular maternal?
A)
B)
C)
D)
E)

Preguntas: 2031

A) deficiencia 20,22-desmolasa
B) deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide
dehidrogenasa (3-n HSD)
C) deficiencia de 21-hidroxilasa
D) deficiencia de 11-beta-hidroxilasa
E) sndrome de Cushing

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Respuestas y explicaciones

1. A) El embarazo incrementa los niveles de prolactina; sin embargo, esta paciente no tiene probabilidades de quedar embarazada porque est
tomando anticonceptivos orales. Estos ltimos
rara vez incrementan la prolactina a niveles
muy altos. La metoclopramida es una dopamina
antagonista poderosa que puede actuar sobre el
lacttrofo para aumentar la secrecin de prolactina. El adenoma hipofisario que produce prolactina no es probable porque la mayor parte de
los tumores se presentan con niveles de prolactina en suero mayor a 100 ng/ml. Mientras que
la estimulacin del pezn atltico (pezn del
deportista) podra causar un modesto incremento de la prolactina srica, aumentos en el
nivel dado aqu son improbables.
2. C) Los niveles sricos maternos de progesterona se incrementan al nivel mximo de
190 ng/ml. Los valores de prolactina materna
continan un incremento fijo durante el embarazo y alcanzan su nivel mximo en el tercer
trimestre que es de 200 ng/ml. Las concentraciones de hLP materna tambin se incrementan
durante todo el embarazo. Sin embargo, el nivel
de hCG alcanza su mximo en la dcima semana
y se reduce a un perodo de estancamiento
menor durante el segundo y tercer trimestres.
El estriol, estradiol y la estrona se incrementan
de manera constante durante el embarazo.
3. C) Los quistes ovricos y los ciclos menstruales irregulares pueden surgir del hipotiroidismo
compensado, que se revela con este nivel de TSH
alto en la paciente. La levotiroxina es una buena
opcin para el tratamiento. Las pldoras anticonceptivas monofsicas y trifsicas slo taparan el problema a pesar de que se puede llegar
a una hemorragia por privacin. Esta paciente
tiene un nivel de prolactina en suero normal y,
por tanto, no se puede indicar bromocriptina.
4. E) La sangre, por lo general, se puede acumular dentro del cuerpo lteo vascularizado. Se
puede desarrollar un quiste en el cuerpo lteo a
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medida que se reabsorbe la sangre, causando un


agrandamiento ovrico fisiolgico. Dado que la
produccin de progesterona del cuerpo lteo
mantiene el embarazo hasta la sptima semana
de gestacin, el hecho de quitar dicho cuerpo
(lutectoma) antes de este momento terminar
el embarazo. Hay un perodo transitorio entre
la sptima y dcima semanas cuando el cuerpo
lteo y la placenta contribuyen a los niveles
de progesterona en circulacin. Despus de la
dcima semana, la placenta es la fuente principal de progesterona.
5. D) El infarto hipofisario (sndrome de Sheehan)
ocasionado por hemorragia intraparto grave
se relaciona con niveles bajos de prolactina en
suero y la falta de lactancia posparto. Otros
sntomas pueden ser amenorrea secundaria, hipotiroidismo secundario, insuficiencia
suprarrenal, prdida de vello pbico y axilar,
y super-involucin uterina.
6. A) La amenorrea primaria se define como la
ausencia de menarquia a la edad de 16 aos
con la aparicin de caractersticas sexuales
secundarias, o a la edad de 14 sin la aparicin
de caractersticas sexuales. Un enfoque prctico
usado por algunos investigadores le asigna a los
pacientes con genitales externos femeninos normales y amenorrea primaria en uno de cuatro
grupos segn los exmenes fsicos. Una serie de
pasos de diagnstico nicos para cada categora
determina la causa de la amenorrea. Los cuatro
grupos de pacientes con amenorrea primaria son
1) falta de desarrollo de las mamas y presencia
de tero; 2) desarrollo de mamas y ausencia de
tero; 3) falta de desarrollo de mamas y ausencia
de tero, y 4) desarrollo de mamas y presencia de tero. En la evaluacin de un paciente del
grupo 1 (como se describe en este problema),
un nivel srico de FSH puede distinguir entre la
ausencia de funcin gonadal (FSH alta) o liberacin de GnRH intermitente reducida (FSH suprimida). El resto de la informacin es similar que
para la pubertad retardada. Todos las personas

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con amenorrea secundaria estn incluidas en el


grupo cuatro.

7. C) Esta persona pertenece al grupo dos (desarrollo de mamas y ausencia de tero) de la respuesta 6. Los dos trastornos en este grupo son
1) desarrollo del conducto de Mller anormal
en mujeres, y 2) accin de andrgeno defectuoso en varones. Estos trastornos se distinguen
con la medicin de los niveles de testosterona
en suero, que se encuentran dentro del rango
femenino en mujeres con desarrollo anormal
del conducto de Mller. El sndrome de MayerRokitansky-Kster-Hauser es un trastorno del
desarrollo del conducto de Mller en el que el
tero y la vagina estn congnitamente ausentes. La funcin ovrica se preserva, y la ovulacin ocurre durante los aos de reproduccin.
En contraste, los valores de testosterona en circulacin se encuentran en el rango masculino
en varones con accin andrgena defectuosa.
Estos individuos, por lo general, tienen sndrome de insensibilidad andrgena congnita
(feminizacin testicular) debido a la accin
andrgena defectuosa y se les debe practicar
un cariotipo para confirmar el sexo gentico.
8. C) El sndrome de insensibilidad andrgena
congnita (feminizacin testicular) ocurre en
varones y se debe a la accin receptora andrgena defectuosa. Es un trastorno recesivo
ligado a X y se caracteriza por la falta de masculinizacin. La insensibilidad andrgena de
tejidos diana causa la falta de diferenciacin
sexual masculina (genitales externos con apariencia femenina), ausencia de desarrollo del
conducto de Wolff, y la falta de crecimiento de
vello pbico en la regin pbica y en las axilas.
Durante la pubertad, la produccin de andrgeno testicular es normal y proporciona precursores andrognicos para la aromatizacin
perifrica para el estrgeno. En consecuencia,
el tejido abundante en las mamas se desarrolla durante la pubertad debido a la produccin
de estrgeno inhibida por la accin del andrgeno. Sin embargo, la regresin del conducto
de Mller en respuesta al factor inhibidor de
Mller testicular (MIF) hace que la vagina termine como una bolsa ciega, resultando en amenorrea primaria. Los testculos estn ubicados
en la pelvis o dentro de una hernia inguinal y
contienen tbulos seminferos inmaduros. La
gonadectoma se realiza para evitar el riesgo de
degeneracin gonadal maligna, pero se retrasa

Respuestas: 111

213

hasta despus de la pubertad para permitir los


cambios de la pubertad que dependen de las
hormonas. Estos individuos tienen una identidad de gnero femenina y deben recibir un
tratamiento de restitucin de estrgeno posoperativo.

9. D) Los varones genticos (46,XY) con defectos


enzimticos en los inicios de la esteroidognesis (20,22-desmolasa 17-alfa-hidroxilasa), 17,20
desmolasa) son muy raros (grupo 3 de la pregunta 6). La ausencia de cifras en la produccin
de esteroides sexuales explica el aumento de
gonadotropinas, niveles bajos de testosterona
en la circulacin y falta de desarrollo de las
mamas. La regresin del conducto de Mller
debido a la MIF testicular causa ausencia de
desarrollo uterino. Los neonatos con estos
trastornos a menudo mueren por deficiencia
de cortisol. Los adultos con deficiencia de 17alfa-hidroxilasa tienen hipertensin y alcalosis
hipopotasmica y debe hacerse una gonadectoma para prevenir el riesgo de desarrollar un
tumor gonadal maligno.
10. E) El sndrome de Asherman se refiere a la
presencia de cicatrizacin intrauterina (sinequia). La causa ms comn de este trastorno es
el legrado uterino para hemorragia posparto
o abortos. Tambin puede acompaar la miomectoma, metroplastia, cesrea, infeccin uterina debido al uso de dispositivo intrauterino,
tuberculosis y esquistosomiasis. Las sinequias
intrauterinas se diagnostican ya sea inyectando
colorante radiogrfico en el tero bajo visin
fluoroscpica (histerosalpingografa) o visualizando directamente la cavidad uterina (histeroscopia). Esta ltima tcnica tambin se
puede usar teraputicamente para las adhesiones. Aproximadamente 70% de las pacientes
tratadas por sndrome de Asherman tiene un
embarazo exitoso subsiguiente. Muchas experimentan dificultades con la separacin uterina
de la placenta despus de dar a luz, lo que implica un riesgo de hemorragia posparto.
11. (A) El primer paso para diagnosticar en una
mujer que est en edad reproductora con amenorrea es excluir el embarazo con una determinacin de hCG en suero. Despus de excluir el
embarazo, la prolactina en suero y los niveles
de TSH tambin deben medirse porque las anomalas de la secrecin de prolactina y la funcin de la tiroides interrumpen la ovulacin.

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16: Endocrinologa clnica

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La hiperprolactinemia ocurre en aproximadamente 20% de las personas con amenorrea sin


galactorrea y deben evaluarse con ms fondo si
estn presentes.

Los anticonceptivos orales son el tratamiento


apropiado para reducir los niveles de andrgeno, proporcionar el control natal y controlar
la hemorragia irregular.

12. E) En ausencia de exceso de andrgeno y


prolactina, la mayora de las mujeres anovulatorias con niveles de gonadotropina en circulacin tienen disfuncin hipotalmica. Esto
puede deberse a la supresin de la liberacin
de GnRH hipotalmica. La reduccin resultante
de los niveles de estradiol en circulacin (E2)
es insuficiente para inducir un incremento de
LH ovulatoria, pero es capaz de estimular la
proliferacin endometrial. La disfuncin hipotlamica puede ser idioptica en origen o inducida por medicacin (narcticos), etanol, estrs
y prdida de peso.

15. C) Todas las mujeres con galactorrea y amenorrea deben cuestionarse sobre el uso de
control natal y la medicacin lactotrpica. Las
mujeres en edad reproductora deben considerarse embarazadas hasta que se pruebe lo
contrario, a travs de la medicin urinaria o
de hCG en suero. En ausencia de embarazo, la
evaluacin de la galactorrea tambin incluye
la determinacin de prolactina en suero, la
TSH y los estudios de funcin de la tiroides.
La creatinina srica con nitrgeno en la urea de
la sangre (BUN) y el radiograma tracico tambin se pueden indicar si se sospecha de alguna
enfermedad renal o pulmonar. La presencia de
hiperprolactinemia requiere una evaluacin
radiogrfica del hipotlamo e hipfisis.

13. B) Para DUB grave, el tratamiento con estrgeno inhibe la descamacin endometrial y proporciona un alivio rpido aunque transitorio.
Los estrgenos conjugados se pueden administrar en forma oral (2.5 a 3.75 mg diarios) o intravenosos (25 mg en intervalos de cuatro horas),
dependiendo de la cantidad de hemorragia. La
hemorragia se puede controlar dentro de las
24 horas del tratamiento de estrgeno. La adicin de progestina, despus de que ha cesado
la hemorragia, permite el retraimiento de la
menstruacin cuando la paciente est estable
hemodinmicamente. La administracin de
anticonceptivos orales dominantes en estrgeno (que contengan 50 mg de etinilestradiol)
tres veces al da durante siete das tambin controla DUB grave cuando el control del ciclo no
es urgente. La falta de administracin hormonal para controlar la DUB requiere D&C. La
histerectoma se realiza en pacientes que tienen
carcinoma endometrial y tambin puede ser
necesaria para personas que ya no desean
ser frtiles.
14. A) Esta paciente probablemente sufra de PCOS
y no desea concebir en este momento. Por
tanto, el citrato de clomifeno no se receta como
un agente inductor de ovulacin. Dado que su
nivel de prolactina es normal, el tratamiento
con bromocriptina no es apropiado. La biopsia
endometrial podra indicarse si fuera mayor u
obesa con largos periodos de exposicin para
contraponer el estrgeno. El examen de estimulacin de GnRH se reserva principalmente
para pacientes con trastornos hipotalmicos.

16. D) El hirsutismo se define como el crecimiento


del vello grueso en las regiones del cuerpo
dependientes de andrgeno, como el rea de
la patilla, la barbilla, el labio superior, el rea
periareolar, el pecho, la parte inferior de la lnea
media abdominal y en los muslos. Debe distinguirse de la masculinizacin, que se refiere
al desarrollo de las caractersticas sexuales
secundarias masculinas (p. ej., calvicie temporal, profundidad de voz, masculinizacin de
los hbitos corporales y clitoromegala). La
desfeminizacin es la prdida de las caractersticas sexuales secundarias femeninas (p,r ej., la
reduccin del tamao del busto). La virilizacin
se refiere a la combinacin de la desfeminizacin y a la masculinizacin. Estas definiciones
describen los trastornos por el exceso de andrgeno. Dado que el ovario y la suprarrenal son
las mayores fuentes de andrgenos en circulacin en las mujeres, el enfoque diagnstico
para el hirsutismo y la virilizacin incluye la
investigacin de estos rganos para las enfermedades benignas y malignas.
17. A) La presencia de hiperandrogenismo ovrico (HO), la resistencia a la insulina (RI) y la
hiperpigmentacin del cuello, axila y arrugas
de la piel (acantosis nigricans [AN]) constituyen el sndrome HAIR-AN, una variante de
PCOS. Los valores normales de DHEAS en
suero y de 17-hidroxia-progesterona excluye
un trastorno suprarrenal primario (CAH) o un

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proceso neoplsico. El tratamiento de hirsutismo bajo estas condiciones depende del deseo
de la paciente. Las mujeres con hirsutismo
inducido con PCOS que no desean concebir,
pueden recibir anticonceptivos orales para
suprimir la secrecin de gonadotropina y la
produccin de andrgeno ovrico. El componente de estrgeno del tratamiento anticonceptivo oral tambin estimula la sntesis de SVG
heptico. Mientras crecen los niveles de testosterona (T) ligados a SVG, la cantidad de T
activa bilgicamente en circulacin disminuye.
El componente de progestina del anticonceptivo oral se opone a la estimulacin endomtrica inducida con estrgeno. Los anlogos de
GnRH tambin se han usado para tratamiento
de hirsutismo relacionado con PCOS, pero el
riesgo de la desmineralizacin del hueso y las
quejas de los efectos colaterales menopusicos
(p. ej., los bochornos o la sequedad vaginal)
limitan la utilidad de este tratamiento, a menos
que se combine con hormonas exgenas. La
accin de la T que bloquea los antiandrgenos
compitiendo con la T por los receptores de la
piel tambin puede inhibir las enzimas esteroidognicas, causando irregularidad menstrual.
Los antiandrgenos estn contraindicados
durante el embarazo porque pueden entrar en
la circulacin del feto y la accin antagnica
de la T durante la diferenciacin sexual. Por
estas razones, los antiandrgenos, por lo general, se combinan con los anticonceptivos orales
para el tratamiento del hirsutismo. Las mujeres
anovulatorias con PCOS que desean concebir
deben recibir agentes inductores de ovulacin
(p. ej., citrato de clomifeno). El estrgeno incrementa la formacin del hueso.
18. C) Los conteos de CAH para la mayora de los
casos de la ambigedad sexual congnita con
cltoris agrandado. Estas pacientes tienen una
cifra normal de cariotipos de 46,XX y andrgenos suprarrenales altos, que son los causales de
los cambios de genitales externos.
19. A) El verdadero hermafroditismo ocurre cuando el tejido ovrico y testicular coexisten en el
mismo individuo. El seudohermafroditismo se
define como la variante entre el sexo gonadal y
genital de un individuo. El trmino masculino
o femenino denota el gonadal correspondiente,
y por tanto, el sexo genital. El seudohermafroditismo masculino se refiere a un individuo
que tiene testculos, un cariotipo XY y grados

Respuestas: 1222

215

variables de falta de masculinizacin. El seudohermafroditismo femenino se refiere a un


individuo que tiene ovarios, un cariotipo XX y
grados variables de masculinizacin.

20. D) Los seudohermafroditos masculinos generalmente producen MIF y, por tanto, no tienen
tero, trompas de Falopio o vagina superior.
La estimulacin de andrgenos inapropiada en
varones refleja una deficiencia en la formacin
de andrgeno o una accin de andrgeno defectuosa. Esta condicin est acompaada por
deficiencias de enzimas hereditarias en la sntesis de testosterona. La accin del andrgeno
defectuosa est causada por las anomalas del
receptor del andrgeno o la falta de formacin
de DHT en los tejidos diana que dependen del
andrgeno. Los defectos del receptor de andrgeno pueden ser totales o parciales, causando
ausencia completa de la accin de testosterona
(T) (feminizacin testicular) o genitales ambiguos. La deficiencia de 5-alfa-reductasa causa
falta de la conversin de la T en DHT. Bajo esta
condicin, las estructuras derivadas del seno
urogenital y del esbozo embrionario estn
parcialmente masculinizados, mientras que
aquellos derivados del conducto de Wolff son
masculinos en carcter. Los genitales ambiguos
ocasionalmente resultan de la regresin testicular embrionaria en el momento en que ha ocurrido la regresin del conducto de Mller, pero
la masculinizacin est en progreso. La proporcin alta de T/DHT en suero (combinada con
la presencia de los derivados del conducto de
Wolff) apoya el diagnstico de la deficiencia
de 5-alfa-reductasa en este lactante.
21. B) El cariotipo debe estar ordenado y lo ms
probable es que sea 47,XXY, o el sndrome de
Klinefelter. El fenotipo es clsico con grados
asilados de ginecomastia y azoospermia. Son
altos por la falta de exposicin al estrgeno, lo
que provoca un cierre apropiado de placa epifisaria. Requieren de la restitucin de testosterona por la falta de produccin de andrgenos
endgenos de los testculos.
22. A) Tanto la TBG maternal y los niveles de T4
y T3 totales aumentan durante el embarazo. El
incremento en TBG se debe a la glucosilacin
heptica inducida con estrgeno de TBG con
N-acetilgalactosamina, que prolonga el ndice
de depuracin metablica de TBG. Hay un
aumento concomitante en los niveles de T4 y

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16: Endocrinologa clnica

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T3 total, pero no en los de T4 y T3 libres. La


secrecin de la hormona de la tiroides en el feto
comienza a de las 18 a la 20 semanas de gestacin. Los anticuerpos antitiroideos maternos y
propiltiouracilo y metimazol, todos cruzan la
placenta para afectar la funcin de la tiroides
fetal.

23. B) La lutectoma (extraccin del cuerpo lteo


del embarazo) antes de los 42 das resultar
en aborto espontneo con una gran cada de
los niveles de progesterona y estradiol. Sin
embargo, despus de las siete semanas, la prdida del embarazo no ocurre debido a la capacidad de la unidad de placenta para producir
progesterona. El cambio bifsico normal de la
BBT fase lutenica se mantiene alto durante el
embarazo. Se cree que este cambio persistente
est mediado por la progesterona y las interleucinas (IL-1).
24. E) En la pubertad, el aumento de los estrgenos
en circulacin, combinado con el crecimiento
de la hormona, la prolactina y cortisol, estimula
el crecimiento mamario y la proliferacin del
conducto. La progesterona producida durante
los ciclos menstruales ovulatorios tambin
se requiere para el desarrollo alveolar. Estos
efectos hormonales sobre la diferenciacin del
tejido mamario juegan un papel importante
en la lactancia (secrecin de leche). La prolactina en circulacin es la hormona principal que
controla la lactancia. Aunque incrementa 10
veces su concentracin durante el embarazo, la
accin de la prolactina sobre la mama est inhibida por los altos niveles de esteroide sexual en
circulacin. Por tanto, el calostro, un trasudado
que contiene clulas epiteliales descamadas, es
el nico producto de la glndula mamaria en
gestacin. Como las concentraciones de esteroides sexuales en circulacin decaen despus
del parto, la hiperprolacteinemia del posparto
normal estimula la produccin de la protena
de la leche (casena y alfa lactoalbmina) en
presencia de insulina, cortisol y tiroxina.
25. B) La combinacin de amenorrea, deficiencia
de estrgeno y los niveles altos de gonadotropina en circulacin, confirma la insuficiencia del
ovario (hipogonadismo hipergonadotrpico).
La insuficiencia ovrica prematura hace referencia a la prdida de la funcin ovrica antes
de los 40. Este trastorno refleja comnmente la
prdida temprana de folculos ovricos debido

a la atresia o destruccin del oocito acelerado.


De 30 a 50% de las mujeres con insuficiencia
ovrica prematura tienen trastornos autoinmunitarios relacionados con hipoadrenalismo,
hipoparatiroidismo, candidiasis (candidosis)
mucocutnea, diabetes mellitus, enfermedades
tiroideas, anemia perniciosa, prpura trombocitopnica ideoptica, vitiligo, miastenia grave,
y otras enfermedades vasculares colgenas
(sndrome autoinmunitario poliglandular). La
destruccin de los oocitos tambin puede ser el
resultado de radiacin plvica, antineoplsicos
alcalinos (p. ej., ciclofosfamida) e infecciones
vricas (virales). La galactosemia, una deficiencia autosmica recesiva de la galatosa-1-fosfato
uridiltransferasa conlleva a la toxicidad ovrica
debido a la acumulacin de galoctosa-1-fosfato.
Todas la mujeres menores de 30 aos deben
hacerse un cariotipo para excluir las anormalidades cromosmicas X y la presencia de un
cromosoma Y. El sndrome de Kallmann se relaciona con un tipo alto eunocoide con la prdida
del sentido del olfato.

26. E) Esta paciente sufre de menopausia prematura con funcin ovrica decreciente. Este diagnstico es el ms obvio de su historia clnica.
Aunque convencionalmente se realice para
todos las pacientes con insuficiencia ovrica
prematura, no suele ser necesario un cariotipo
en mujeres que presentan dicha insuficiencia
despus de los 30 aos, ya que el resultado
usualmente ser de 46,XX. La valoracin de
los anticuerpos autoinmunitarios sera apropiada, ya que se presentan junto con insuficiencia ovrica prematura y pueden presagiar
el riesgo futuro de la enfermedad de Addison
de hipotiroidismo, pero esta evaluacin debe
realizarse por sospecha clnica, ms que como
una exploracin de rutina. El tratamiento de
restitucin de estrgeno es apropiado, pero la
paciente no responder al citrato de clomifeno
o a la estimulacin con gonadotropina. Si la
paciente desea quedar embarazada, debe utilizar huevo donado con fecundacin in vitro.
27. C) DHEAS, derivado principalmente del feto,
pero tambin de la madre, es el precursor
andrognico ms importante para la sntesis
de estrgeno de la placenta.
28. E) La aldosterona juega un papel importante
en el equilibrio electroltico estimulando la
absorcin de sodio y la secrecin de potasio

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en el tbulo renal distal. Se produce principalmente por la zona glomerular de la suprarrenal materna, con poca contribucin de la
suprarrenal fetal o placenta. La secrecin de
aldosterona est regulada por el sistema reninaangiotensina. La renina producida en el rin
convierte el angiotensingeno (sustrato renina)
en angiotensina I, que luego se metaboliza a
angiotensina II para estimular la secrecin de
aldosterona. Durante el embarazo, los niveles
altos de estrgeno en circulacin y de progesterona estimulan la renina y la formacin del
sustrato de renina, y as mejora la secrecin de
aldosterona.
29. D) PHT regula el metabolismo del calcio estimulando la reabsorcin de este ltimo desde el
hueso, la reabsorcin del calcio tubular renal, y
de 1-alfa-hidroxilacin de 25-hidroxi-vitamina
D3. La vitamina 1,25-dihidrxido resultante es
un estimulador de la absorcin de calcio intestinal. Un incremento en la produccin de PHT
materna durante el embarazo crea una reserva
de iones de calcio libres, que se transportan
activamente a travs de la placenta para la calcificacin del esqueleto fetal. La capacidad de
la decidua para sintetizar la vitamina 1,25-dehidrxido D3 ayuda en este proceso.

30. D) Las mujeres con PCOS generalmente tienen


una liberacin exagerada de secrecin intermitente de LH. Los niveles altos de LH en
circulacin mejoran la produccin de andrgeno ovrico, induciendo a la hiperplasia
del estroma ovrico y a las clulas tecal. La

Respuestas: 2331

217

inhibicin inducida por andrgeno de la foliculognesis baja la produccin de estradiol e


induce a quistes foliculares pequeos mltiples retenidos en la etapa temprana del desarrollo. Por tanto, los ovarios de las mujeres con
PCOS son, por lo general, grandes y qusticos.
Debido a las dificultades para definir el PCOS
con precisin, algunos investigadores usan el
trmino hiperandrogenismo/anovulacin crnica
(HCA) para definir mujeres con hirsutismo,
exceso de andrgeno ovrico, IR, y anovulacin.

31. C) La deficiencia de 21-hidroxilasa es la forma


ms comn de CAH. Esta enzima es necesaria
para convertir la progesterona a 11-desoxicortisona (DOC) y 17-OHP a 11-desoxicortisol (compuesto S). Los niveles en circulacin de 17-OHP,
A4, y T se incrementan considerablemente en
pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa. Si la
deficiencia de 21-hidroxilasa ocurre al nacer, las
lactantes tienen genitales ambiguos y pueden
perder grandes cantidades de sodio urinario
si la sntesis de aldosterona tambin se ve alterada. Una forma tarda de aparicin de esta
enfermedad causa aumento peripubertal de
los andrgenos en circulacin, terminando en
hirsutismo. La aparicin tarda de CAH ocurre
en 1 a 5% de mujeres con hirsutismo, y hay
una alta frecuencia en judos ashkenazic (1 en
30), yugoslavos (1 en 50) e italianos (1 en 300).
Otras dos formas de CAH que causan exceso de
andrgeno en mujeres afectadas son la deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa y
de 11-beta-hidroxilasa.

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CAPTULO 17

Anticonceptivos
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 26): Cada


una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Cul de los siguientes elementos afecta ms la
salud pblica o el nivel socioeconmico en el
uso de anticonceptivos?
A) mejoramiento en el nivel socioeconmico
B) estabilizacin del crecimiento de la poblacin
C) reduccin en la morbilidad maternal
D) reduccin en la incidencia de las anormalidades fetales
E) prevalencia reducida de enfermedades
venreas
2. De los siguientes, qu mtodo anticonceptivo
tuvo el ndice de embarazos ms bajo en 100
mujeres al utilizar el mtodo durante un ao
(100 mujeres/aos de uso)?
A)
B)
C)
D)
E)

dispositivo intrauterino (DIU)


progestgeno de larga duracin
diafragma
anticonceptivos orales
crema espermicida

3. Una mujer de 23 aos y su esposo usan la planificacin familiar natural como su mtodo anticonceptivo. La duracin de su ciclo menstrual
es variable y va desde los 26 a los 32 das. No
mide su temperatura basal. El tiempo de su fertilidad junto con el primer da de su menstruacin est definido como el da 1, entre qu das
del ciclo menstrual est?
A) 1 y 14

B)
C)
D)
E)

6 y 14
6 y 21
14 y 21
14 y 28

4. Una pareja usa la planificacin familiar natural como anticonceptivo. La figura 17-1 muestra una grfica de temperatura basal que hizo
la pareja el mes anterior. Cul de los puntos se
acerca ms a la ovulacin?
A)
B)
C)
D)
E)

punto A
punto B
punto C
punto D
punto E

5. Los espermicidas destruyen a los espermatozoides, de qu manera?


A)
B)
C)
D)
E)

activando las enzimas acrosmicas


desbaratando las membranas celulares
inhibiendo el transporte de glucosa
alterando las enzimas vaginales
incrementando el pH vaginal

6. Una mujer de 19 aos y su novio quieren usar condones como mtodo anticonceptivo de barrera.
Se le debera aconsejar a esta pareja que la razn
ms comn de fracaso (embarazo o enfermedades venreas) es cul de las siguientes:
A)
B)
C)
D)

rotura
uso inconstante
goteo causado por cremas espermicidas
no combinar el uso del condn con un
espermicida
E) derramar el contenido del condn al retirarse

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17: Anticonceptivos

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Das de ciclo menstrual

Marzo

Mes y fecha

Abril

Notas

- de menstruacion- marcados con X


Dias
Figura 171.

7. Una mujer de 18 aos se presenta a consulta


debido a que durante las relaciones sexuales
se rompi el condn. El coito ocurri hace
un da cuando se encontraba a la mitad de su
ciclo. No quiere embarazarse y si no tiene
su menstruacin, abortar. Con respecto al
miedo hacia el embarazo cul es el siguiente
paso?
A) aconsejarle que el coito a la mitad del
ciclo tiene un riesgo de 5% de embarazo
B) recetarle misoprostol intravaginal
C) aconsejar lavado vaginal inmediato
D) recetar para despus del coito anticonceptivos orales
E) aconsejarle esperar su siguiente menstruacin antes de hacer otra cosa
8. Una paciente de 42 aos (G3P3003) pide un
diafragma como anticonceptivo. Al medirse
el diafragma anticonceptivo, se debe de colocar cmodamente entre:

B) la parte anterior del fondo del saco vaginal y la posterior del ngulo uretrovesical
C) la snfisis pbica y la parte anterior del
fondo del saco vaginal
D) la snfisis pbica y la parte posterior del
fondo del saco vaginal
E) la snfisis pbica y la parte posterior del
ngulo uretrovesical
9. Una paciente de 23 aos est considerando
mtodos anticonceptivos, pero es religiosa
devota y no aceptar un mtodo que pueda
causar un aborto. El mecanismo primario
por el que los DIU previenen el embarazo
es:
A)
B)
C)
D)
E)

al originar endometritis crnica


prevenir la fecundacin
inhibir la ovulacin
alterar la movilidad de las trompas
destruir el esperma

A) la parte anterior y posterior del fondo del


saco vaginal

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Preguntas: 716

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14. El uso de anticonceptivos orales puede incre-

10. Una mujer de 35 aos que usa DIU se queja de


amenorrea de cinco semanas. Una prueba
de embarazo srica es positiva. Debido a la presencia del DIU, la paciente tiene la gran posibilidad de:
A)
B)
C)
D)
E)

un embarazo ectpico
malformaciones fetales
aborto espontneo
aborto sptico
desprendimiento placentario

11. Cul es el mecanismo primario por el que


los anticonceptivos orales previenen el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)

inhibir los niveles sricos de la FSH


inhibir los niveles sricos de la LH
inducir la atrofia del endometrio
inducir endometritis linfoctica
incrementar la viscosidad del moco cervical

12. El reducir el contenido de estrgeno de los anticonceptivos orales resulta en un aumento en el


ndice de:
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo
metrorragia intermenstrual
complicaciones tromboemblicas
resistencia a la insulina
sntomas premenstruales

13. Una mujer obesa de 37 aos quiere usar pldoras como mtodo anticonceptivo. Su historia
clnica se distingue nicamente por diabetes
de tres aos, la cual se controla con dieta y con
un agente oral. Fuma una cajetilla de cigarrillos diariamente. Su presin sangunea es de
140/90. Las exploraciones fsica y plvica son
normales. La concentracin srica de colesterol
total es de 275 mg/ 100 ml (normal <200 mg/
100 ml). Se le aconseja que los anticonceptivos orales combinados estn contraindicados
debido a qu factor:
A)
B)
C)
D)
E)

mentar el riesgo de:

A)
B)
C)
D)
E)

mastopata fibroqustica
adenoma heptico
salpingitis
cncer ovrico
cncer endometrial

15. Una mujer de 18 aos de edad pide anticonceptivos orales para cuidarse. Tiene buena salud,
excepto que sufre de migraas ocasionalmente.
Sus menstruaciones tienen un mes de intervalo.
Una de sus abuelas fue tratada hace poco por
cncer de mama. Su hermano tiene diabetes
mellitus juvenil. Las exploraciones plvica y
fsica son normales. El nivel de colesterol total
srico es de 195 mg/100 ml (normal <200 mg/
100 ml). Se le dice que tomando como base sus
antecedentes el uso de anticonceptivos orales
puede aumentar el riesgo de:
A)
B)
C)
D)
E)

cncer de mama
migraas
diabetes mellitus
apopleja
amenorrea pospldora

16. Una mujer obesa de 36 aos viene a la clnica


para una revisin anual. No tiene quejas y es
sexualmente activa con parejas mltiples. Usa
anticonceptivos orales para cuidarse. Existe
un antecedente familiar de enfermedades del
corazn. Basndose en los factores de riesgo
en esta paciente, qu se le puede indicar?
A) tratamiento antibitico profilctico por
posible infeccin por Chlamydia trachomatis
B) colesterol srico en ayuno
C) una prueba de tres horas de tolerancia a
la glucosa
D) electrocardiograma
E) exploracin mediante colposcopia

edad
colesterol
hipertensin
fumar
diabetes

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17: Anticonceptivos

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17. Al comparar a usuarias de anticonceptivos


orales combinados, con usuarias de anticonceptivos orales nicamente de progestgeno,
qu es ms probable que estas ltimas experimenten?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo intrauterino
hemorragia vaginal irregular
supresin de gonadotropina
embarazos ectpicos
cambios de humor radicales

18. Una mujer, que ha tenido mltiples partos, y su


esposo piden informacin con respecto a esterilizacin permanente. Se les deberas aconsejar
que al comparar la esterilizacin femenina con
una vasectoma, esta ltima:
A) tiene un ndice menor de fracaso (embarazo)
B) requiere una estancia ms larga en el hospital
C) es efectiva ms pronto
D) tiene un ndice de mortalidad ms alta
E) es menos reversible
19. El nmero de embarazos que se terminan por
eleccin mediante un aborto en todo el mundo
es de:
A)
B)
C)
D)
E)

1 de cada 4
1 de cada 8
1 de cada 16
1 de cada 32
1 de cada 64

20. La administracin del RU-486 resulta en:


A) aborto cuando se administra durante el
embarazo temprano
B) menstruaciones tardas cuando se administra durante la fase lutenica media
C) menstruaciones cuando se administra
durante la fase folicular
D) resistencia a los inhibidores de prostaglandina
E) induccin de los receptores de progesterona en el endometrio
21. Una mujer de 28 aos de edad tiene su primera
exploracin obsttrica. La fecha de su ltima
menstruacin fue hace ocho semanas. Sus ante-

cedentes clnicos son relevantes por infertilidad


debida a salpingitis crnica y requiri fecundacin in vitro con transferencia de mltiples
embriones. Una prueba de embarazo srica es
positiva. Una ecografa transabdominal muestra un tero agrandado que contiene cinco
embriones viables. Se le aconseja que para obtener el mejor resultado, se requiere:
A)
B)
C)
D)
E)

supervisin cercana
reduccin del nmero de embriones
prostaglandina intramuscular
terapia con progestgeno
terminacin del embarazo

22. Una mujer de 33 aos de edad no siente su DIU.


La fecha de su ltima menstruacin fue hace
una semana. Una prueba de embarazo srica
fue negativa. El siguiente paso para su tratamiento es:
A) hacer un radiograma abdominal
B) explorar cuidadosamente el conducto cervical para jalar el hilo
C) hacer una ecografa plvica
D) realizar un histerosalpingograma
E) insertar otro DIU para reemplazar el perdido
23. El sndrome de choque txico se ha relacionado
con cul de los siguientes mtodos anticonceptivos:
A) anticonceptivos orales
B) pldoras con nicamente progesterona (la
minipldora)
C) condones masculinos
D) diafragma
E) DIU
24. Cul de los siguientes mtodos anticonceptivos se relaciona ms con un aumento en la
dismenorrea?
A) anticonceptivos orales
B) pldoras con nicamente progestgeno (la
minipldora)
C) condones masculinos
D) diafragma
E) DIU

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Preguntas: 1726

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26. Una mujer de 25 aos de edad que est ama-

25. Una mujer de 17 aos de edad con antecedentes


de embarazo ectpico se presenta para orientacin con respecto a anticonceptivos. Cul de
los siguientes mtodos estara relativamente, o
absolutamente, contraindicado?
A) anticonceptivos orales
B) pldoras con nicamente progestgeno (la
minipldora)
C) condones masculinos
D) diafragma
E) DIU

mantando, pide anticonceptivos. Cul de los


siguientes mtodos estara relativamente, o
absolutamente, contraindicado?

A) anticonceptivos orales
B) pldoras con nicamente progestgeno (la
minipldora)
C) condones masculinos
D) diafragma
E) DIU

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Respuestas y explicaciones
1. C) La planificacin familiar se refiera al uso
de mtodos anticonceptivos para atrasar o
prevenir la reproduccin. Los objetivos de la
planificacin familiar incluyen la regulacin
de la fertilidad; la reduccin en la morbilidad
y mortalidad materna, en lactantes e infantil;
disminucin en la prevalencia de infecciones
venreas, y la estabilizacin del crecimiento
poblacional. El crecimiento de la poblacin
mundial de menos de 300 millones de personas al comienzo de la era cristiana a casi siete
mil millones de personas, hoy en da, enfatiza
la importancia de la anticoncepcin como un
problema mundial. La disponibilidad de anticoncepcin efectiva no se traduce directamente
como la estabilizacin de poblacin mundial
debido al uso espordico y el acceso imperfecto.
La anticoncepcin no tendr efecto alguno en el
nivel socioeconmico, aunque permitir que los
embarazos sean planeados y deseados incrementa la oportunidad de que el nacimiento
del recin nacido no exceda la estabilidad de la
familia al hacerse cargo del mismo. De 3 a 5%
de todos los lactantes tienen un defecto congnito, y la mayora es de origen multifactorial.
La incidencia de anormalidades embrionarias
no se afecta por los mtodos anticonceptivos.
La disponibilidad de anticonceptivos fidedignos puede aumentar el nmero de parejas
sexuales, por lo que aumenta la prevalencia de
enfermedades venreas.
2. B) La eficacia de los mtodos se refiere al
ndice de embarazo en 100 mujeres que utilizan
correctamente un mtodo anticonceptivo en
particular durante un ao (100 mujeres/aos de
uso). La eficacia refleja el fracaso debido al mal
uso del mtodo anticonceptivo por parte del
paciente, y es menor que la eficacia del mtodo
(cuadro 17-1). El ndice ms bajo de embarazos
se logra por mtodos de larga duracin basados en progestgeno como Depo-Provera. De
hecho, estos mtodos tienen ndices de fracaso
que se pueden comparar con, o son aun ms
bajos, que aquellos logrados por procedimientos de esterilizacin. Sin embargo, el DIU que
contiene cobre se encuentra muy cerca, y en un
perodo de ms de cinco aos probablemente,
del mejor ndice de eficacia debido a las bajas
necesidades de apego a las instrucciones por
parte de las pacientes.
224

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Cuadro 17-1. ndice de fracaso de anticonceptivos por 100 mujeres utilizando el mtodo por un ao (100 mujeres/aos de uso)

Tipo de mtodo
anticonceptivo

Mtodo
Eficacia

Uso
Eficacia

Anticonceptivos orales
Dispositivo intrauterino
Condones
Diafragma
Crema espermicida
Ritmo

0.1
1.5
3.0
3.0
10.0
10.0

2.5
4.0
10.0
18.0
20.0
24.0

Con permiso de Speroff, Glass, y Kase, 1994.

3. C) La planificacin familiar natural (el mtodo


del ritmo) involucra la abstinencia durante el
perodo peri-ovulatorio. El 1% de las mujeres
que utilizan este mtodo anticonceptivo debe
identificar la incomodidad de la regin abdominal baja del folculo dominante (mittleschmerz);
caractersticas delgadas, claras y pegajosas del
moco cervical estrogenizado; y/ o el cambio
bifsico en la temperatura basal inducida por la
progesterona (mtodo sintotrmico). El mtodo
y la eficacia del uso de planificacin familiar
natural son bajos. En mujeres con ciclos de duracin variada (p. ej., de 26 a 32 das), el tiempo
de fertilidad mxima puede ser calculada, al
asumir que 1) la ovulacin sucede 14 2 das
antes de la menstruacin, 2) los espermatozoides sobreviven en el moco cervical aproximadamente de 2 a 4 das, y 3) el vulo sobrevive un
da despus de ser ovulado. El tiempo de ovulacin ms temprano es el duracin del ciclo ms
corta (26) menos el da de ovulacin ms temprano (14 + 2) menos el tiempo de supervivencia del espermatozoide (de 2 a 4 das); 26 26
4 = 6. El momento ms tardo de la fertilidad
es la duracin del ciclo ms larga (32) menos la
ovulacin ms tarda (14-2) ms la supervivencia del vulo (+1); o 32 12 + 1 = 21.
4. C) El sumergirse ligeramente en el BBT est
correlacionado ms o menos un 1 da con el
aumento repentino de LH. Ya que el incremento
de esta ltima precede a la ovulacin por un da,
el punto C es probablemente el mejor estimado
del da de la ovulacin. El aumento en la temperatura despus de la ovulacin (debido a la produccin de progesterona por el cuerpo lteo) es
un indicador aun ms confiable de la ovulacin.
El aumento de temperatura en los das C y D,
y el mantenerse alta la temperatura en el da E,
respalda el estimado de ovulacin en el da C.

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5. B) Los espermicidas son agentes surfactantes que inmovilizan y destruyen a los espermatozoides al desbaratar las membranas de
las clulas. Nonoxinol 9 y octoxinol 9 son dos
espermicidas que estn disponibles en supositorios, cremas, espumas y gel. Se colocan muy
arriba de la vagina, poco antes del coito (dentro
de 20 minutos). Ya que estas sustancias tienen
un alto ndice de fracaso al utilizarse solas,
generalmente se usan junto con mtodos de
barrera.

6. B) Los mtodos de barrera (p. ej., condones


masculinos y femeninos, diafragmas, y esponjas vaginales) inhiben la entrada del esperma
hacia el tero. Su uso es seguro y no necesitan
una receta mdica, aunque s se debe de programar con respecto a la actividad sexual. Los
condones masculinos de ltex se colocan sobre
el pene en ereccin antes del coito, y generalmente estn cubiertos en las partes interna
y externa con crema espermicida, aunque se
pueden utilizar espermicidas aparte. Los condones masculinos se pueden comprar con y sin
lubricante. La capacidad de stos para proteger
contra todas las enfermedades venreas increment su uso de 9%, a principio del decenio
de 1980, a 16%, en 1991. Mientras que ningn
mtodo de barrera proporciona proteccin
contra todas las enfermedades venreas, la proteccin parcial que ofrecen significa que cualquier pareja sexualmente activa que no sabe si
se encuentra libre de enfermedades, y considerando que ambos son mongamos, debera
utilizar condones nicamente para protegerse
contra enfermedades. Aunque la incidencia de
que se rompa el condn es de 1 a 2% o menor,
el uso regular por parte de los varones es la
razn principal de la diferencia entre la eficacia
ptima y la real. Las cremas espermicidas que
se colocan dentro de la vagina o en el condn
masculino proporcionan una eficacia anticonceptiva mayor, si es que el condn se rompe
durante la relacin sexual. Los varones pueden
notar una reduccin en la sensacin con el
condn masculino, y tanto l como ella pueden
experimentar reacciones alrgicas al ltex o
al espermicida.
7. D) El coito sin proteccin a la mitad del ciclo
menstrual tiene de 15 a 30% de riesgo de embarazo. La anticoncepcin poscoital puede utilizarse despus del coito sin proteccin. Varios
productos anticonceptivos de emergencia
estn accesibles y ofrecen una eficacia comparable. Cuando no estn disponibles, dos pldoras,
que contengan 50 mg de etinilestradiol (EE2) y
50 mg de norgestrel, se administran dentro de

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225

tres das (72 horas) despus del coito y se repite


en 12 horas. La eficacia aparente del tratamiento
es de 95%. Misoprostol se ha utilizado para
madurar el cuello uterino durante el trabajo de
parto y para facilitar la terminacin mdica del
embarazo, pero no se indicara en este caso.

8. D) El diafragma es una copa de ltex que se


estira encima de un resorte plano o arqueado.
Est disponible en distintos tamaos, y el
mdico debe tomar la medida del cuello uterino para que el diafragma lo cubra. Antes del
coito, un agente espermicida se coloca dentro
del diafragma, este ltimo se coloca por atrs
de la snfisis del pubis para encajar dentro de la
parte posterior del saco vaginal. El diafragma
se deja en su lugar de seis a ocho horas despus de la eyaculacin. Los espermicidas adicionales se pueden insertar vaginalmente sin
quitar el diafragma, si el coito ocurre de nuevo
dentro de este tiempo. El uso del diafragma
se ha asociado con cistitis, lesiones vaginales
(puede ser una amenaza para el sndrome de
choque txico), y la colonizacin vaginal con
Staphylococcus aureus, particularmente si se deja
puesto por intervalos largos. No lo deben utilizar mujeres con sensibilidad al ltex o a los
espermicidas y puede quedarle mal a personas
con distensin plvica significante.
9. B) Evidencia reciente sugiere que el mecanismo
primario por el que los DIU previenen el embarazo es al alterar la capacidad del espermatozoide para fecundar al vulo. Es cierto que el
DIU causa una endometritis crnica que puede
interferir con la implantacin del embrin. Los
DIU que liberan progesterona tambin ejercen
efectos anticonceptivos adicionales al alterar
la movilidad de la trompa, inducir atrofia del
endometrio, y alterar el moco cervical. El DIU
que libera cobre es perjudicial a la capacitacin
y supervivencia del espermatozoide, pero no
lo destruye per se. El DIU no interfiere con la
ovulacin.
10. C) Se debe de considerar el embarazo en cualquier usuaria de DIU y amenorrea. El DIU es
ms efectivo en prevenir un embarazo intrauterino, al compararlo con uno extrauterino. Por
tanto, las usuarias de DIU que se embarazan
tienen un aumento quintuplicado (1 en 20 a 50
embarazos) en el riesgo de tener un embarazo
ectpico comparado con las mujeres normales.
Aunque ste es un ndice de aumento considerable, la probabilidad mayor es que el embarazo es intrauterino. El DIU deber retirarse,
si es posible, tan pronto como la paciente se
haya dado cuenta que est embarazada. Las

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17: Anticonceptivos

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usuarias de DIU embarazadas tienen la posibilidad de 25% de aborto espontneo si el DIU se


extrae. Sin embargo, si no se retira el dispositivo
durante el embarazo aumenta el riesgo de un
aborto espontneo en 50% y disminuye la posibilidad de un aborto sptico y de un nacimiento
prematuro. Las usuarias del DIU embarazadas
no corren peligro de malformaciones embrionarias, pero deben considerar la terminacin
de la gestacin si tienen infeccin uterina. En
pacientes que desean la terminacin del embarazo, se les puede extraer el DIU durante el procedimiento. Si el DIU se queda en su lugar y el
embarazo contina, no hay cambios en el riesgo
de irrupcin de la placenta.
11. A) Los anticonceptivos orales inhiben la ovulacin a travs de la supresin gonadotrpica.
Mientras que la FSH y la LH son suprimidas,
la supresin de la FSH causa la falta de induccin de folculos primordiales. Como resultado,
ningn folculo se desarrolla y la ovulacin no
sucede. Los anticonceptivos orales tambin
inducen la atrofia del endometrio y alteran la
viscosidad del moco cervical, lo cual hace que
sea menos penetrable por el espermatozoide.
Estos mecanismos adicionales sirven para
reforzar la eficacia de estos medicamentos, pero
no son el mecanismo primario de accin.
12. C) En Estados Unidos, los anticonceptivos
orales son el mtodo ms comn de anticoncepcin temporal. Los utilizan 20 a 30% de las mujeres sexualmente activas. El EE2 es el estrgeno
ms comn en los anticonceptivos orales. (El
mestranol es una alternativa para el estrgeno
anticonceptivo, el cual requiere la conversin
heptica a EE2). Los progestgenos provenientes de los 29-carbn andrgenos (derivados de
29-nortestosterona), tambin estn presentes en
los anticonceptivos orales. Los efectos secundarios hormonales reconocidos, dependientes de
la dosis, han originado la creacin de pldoras
de baja dosis que contienen de 20 a 35 mg (en
vez de 50 mg) de EE2, y menores cantidades y
nuevas formas de progestgenos. Las pastillas
multifsicas liberan una dosis de estrgeno baja
y cantidades de progestgeno variables durante
dos (bifsica) y tres (trifsica) porciones del ciclo.
Enfermedades tromboemblicas (p. ej., trombosis venosa y embolia pulmonar) estn relacionadas con los efectos dependientes de la dosis de
estrgeno en la coagulacin sangunea. El estrgeno aumenta los factores de la coagulacin de
la sangre y disminuye los niveles circulatorios
de antitrombina III. El uso de pldoras de baja
dosis ha disminuido el riesgo relativo de la
enfermedad tromboemblica de 3 a 11 (70 por

100 000 usuarias) a 2.8 (3 por 100 000 usuarias)


veces que los ndices de no usuarias, por lo que
la muerte por el uso de anticonceptivos orales
es menor que la muerte causada por embarazo
(25 por 100 000 usuarias). El aumento de riesgo
en estas situaciones desaparece cuando se descontina el uso de los anticonceptivos orales. El
metabolismo de los carbohidratos se afecta principalmente por el componente del progestgeno
de la pldora, lo cual promueve la resistencia de
la insulina al disminuir el nmero de receptores
de insulina. Esto no cambia al disminuir el nivel
de estrgeno. Las pastillas de baja dosis y las
multifsicas tienen efectos mnimos en el metabolismo de los carbohidratos. El estrgeno no
ayuda a controlar la BTB, por lo que compuestos con menor estrgeno pueden causar ms
BTB, pero la incidencia es muy baja. Cualquier
preparacin parece disminuir las quejas premenstruales. La eficacia anticonceptiva de los
anticonceptivos orales multifsicos y de baja
dosis es similar a la de las pldoras de EE2 de
50 mg y se utiliza como teraputica inicial siempre que es posible.

13. D) El riesgo de infarto del miocardio en usuarias


de anticonceptivos orales ocurre principalmente
en fumadoras y en mujeres con otros factores de
riesgo para enfermedades coronarias, los cuales
incluyen hipertensin, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes y la edad mayor a los 35 aos.
Las preparaciones de baja dosis y multifsica
tienen poco efecto en los niveles de lpidos en
circulacin y en el metabolismo de los carbohidratos. La hipertensin ocurre en menos de
5% de las usuarias actuales de anticonceptivos
orales y es mediada al aumentar los niveles de
angiotensingeno circulante. Fumar, lo cual no
tiene ningn efecto positivo, incrementa todas
estas complicaciones. Por tanto, usar una preparacin hormonal que no contiene estrgeno y
fomentar el dejar de fumar es lo mejor. Mientras
que esta paciente tenga un riesgo aumentado de
enfermedad cardiovascular debido a varios factores, una dosis baja de anticonceptivos orales
se puede considerar aun si no existe la opcin
de otro mtodo, porque el riesgo de estos agentes es significantemente menor que aquellos
asociados con el embarazo. Otros mtodos alternativos de anticoncepcin se deben de fomentar
fuertemente.
14. B) Los anticonceptivos orales regulan la menstruacin en mujeres anovulatorias. Disminuyen
la dismenorrea, mejoran el hirsutismo debido
a la enfermedad de ovarios poliqusticos, y
reducen el sangrado menstrual y la anemia por
deficiencia de hierro. Los anticonceptivos orales

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tambin aminoran el riesgo de lesiones mamarias benignas (p. ej., fibroadenomas y cambios
fibroqusticos), tumores ovricos benignos y
malignos, carcinoma del endometrio y la enfermedad inflamatoria plvica. Las anticonceptivos
orales aumentan el riesgo de adenoma heptico.
El riesgo anual estimado es de 3 a 4/100 000
mujeres. Estos tumores benignos se pueden
romper, causando hemorragias intraperitoneales importantes, y pueden recurrir cuando se
deja de tomar los anticonceptivos orales.

diabetes, una prueba de tolerancia a la glucosa


de tres horas probablemente no sea indicada.
Con antecedentes de parejas sexuales mltiples, se debe realizar un Papanicolaou para
poder descartar alteracin cervical y se debe
hacer cultivos cervicales apropiados y pruebas
sricas para enfermedades venreas. La administracin de antibiticos teraputicos o profilcticos se debe guardar para cuando se sabe de
exposicin o de infeccin confirmadas por las
pruebas de laboratorio.

15. B) Los anticonceptivos orales pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de las migraas,
aunque esto no ocurre siempre. Debido a que
los sntomas de la migraa pueden imitar los
de una embolia, muchos mdicos consideran
el antecedente de migraa como una contraindicacin relativa del uso de anticonceptivos
orales. Tras suspender la administracin de los
anticonceptivos orales, la ovulacin se reestablece despus de dos a tres meses. La incidencia de amenorrea de hasta un ao, posterior
al uso de los anticonceptivos orales (errneamente llamada amenorrea pospldora) es de
aproximadamente 0.8%. Generalmente ocurre
en mujeres con antecedente de anovulacin. No
hay evidencia concluyente de que los anticonceptivos orales aumentan significantemente el
riesgo de cncer de mama, hasta en las mujeres
con enfermedad mamaria benigna o con antecedentes familiares de cncer mamario. Los
anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de enfermedad mamaria benigna. Aunque
puede afectar el metabolismo de la glucosa
(vase pregunta 12), las usuarias de anticonceptivos orales con antecedentes familiares de
diabetes mellitus no alteran su riesgo de desarrollar la enfermedad. Anticonceptivos orales
de baja dosis contienen cantidades insuficientes de progestgeno para afectar adversamente
los niveles de lipoprotenas circulantes.

17. C) El tratamiento con progestgeno puede utilizarse como anticonceptivo en mujeres que estn
amamantando o que no pueden tomar estrgeno (p. ej., mujeres mayores que fuman o que
tienen otros factores de riesgo). La pldora de
nicamente progestgeno (la minipldora) contiene noretindrona (0.35 mg) o norgestel (0.075
mg). La supresin de gonadotropina no es tan
completa como la asociada a los anticonceptivos
orales y la eficacia de uso es de dos a tres embarazos por cada 100 mujeres/aos. El embarazo
ectpico no se previene tan eficazmente como
el embarazo intrauterino. Su uso se asocia
con hemorragia vaginal irregular, cambios de
humor, dolor de cabeza, amenorrea, y aumento
de peso. Otros mtodos anticonceptivos de
progestgeno solamente incluyen el acetato
medroxiprogesterona intramuscular, implantes
de levonorgestrel subcutneos, y anillos vaginales que contienen progestgeno.

16. B) Las mujeres jvenes y sanas que utilizan


anticonceptivos orales, se revisan anualmente
para excluir problemas en la historia clnica, la
medicin de la presin sangunea, y la exploracin fsica. El colesterol srico y el posprandial
de glucosa sangunea de dos horas se deben
considerar en personas de alto riesgo (p. ej.,
mayor de 35 aos, diabetes mellitus, diabetes
mellitus antes de la gestacin, obesidad, xantomatosis, antecedente familiar muy relacionado
con enfermedades del corazn, o hiperlipidemia). Esta paciente tiene riesgo de enfermedades cardiovasculares debido a su edad y a
su peso, por lo se justifica una medicin del
colesterol. Sin otras indicaciones de riesgo por

18. A) La esterilizacin quirrgica (anticoncepcin


permanente) es el mtodo de uso ms frecuente
en los Estados Unidos. Un tercio de las parejas
que practican el control natal usa algn tipo
de procedimiento de esterilizacin. El doble de
mujeres que de varones se someten a una esterilizacin quirrgica y el ndice de mortalidad
por esterilizacin femenina es de aproximadamente 3 muertes por cada 100 000 procedimientos. La esterilizacin femenina tiene un ndice
de fracaso del menos de 1% y puede realizarse
inmediatamente posparto (ligadura de las trompas posparto), o en algn otro momento tras el
parto (procedimiento de intervalo). El ndice
de fracaso en la oclusin de las trompas realizada en el puerperio (inmediatamente despus
del parto) es un poco ms alto que en los procedimientos de intervalos. Aproximadamente
1% de las mujeres que se someten a ligadura
de las trompas, piden una reversin del procedimiento. La reversin exitosa de este procedimiento es posible si el dao de las trompas
es mnimo y la fimbria normal est presente. La
habilidad para revertir los procedimientos de
esterilizacin, ya sea la masculina o femenina,

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17: Anticonceptivos

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es escasa, y se debe decir a todos las pacientes


que el procedimiento se considera permanente.
La esterilizacin masculina (vasectoma) es
una tcnica sencilla, en la cual un segmento de
los conductos deferentes se liga y se extirpa a
travs de una incisin en el escroto. El procedimiento tiene un ndice de fracaso de menos del
1%. Ya que el esperma puede ser almacenado
en el aparato reproductor ms all del conducto
deferente ligado, la esterilidad no es inmediata.
El anlisis de semen se debe monitorear por
algunos meses despus de la vasectoma para
confirmar la ausencia de espermatozoides en
la eyaculacin. Debido a esto, un fracaso en la
vasectoma se puede detectar antes de que
suceda un embarazo.
19. A) Aproximadamente uno de cada cuatro
embarazos en el mundo termina de manera
electiva, es decir, mediante aborto, y hacen que
esta tcnica sea uno de los mtodos ms comunes de control de fertilidad.

20. A) RU 486 es un derivado del 19-noresteroide


que acta como antiprogesterona al unirse
fuertemente a receptores de progesterona. El
tejido que es blanco primordial del RU 486 es
el endometrio. El RU 486 induce la menstruacin en trmino de tres tres das cuando se
administra en la fase lutenica media. No induce
la menstruacin si no hay niveles de fase lutenica de progesterona (p. ej., la fase folicular).
Induce el aborto (abortifaciente) con un ndice
de xito de 85% cuando se administra dentro de
las primeras seis semanas de gestacin. La adicin de prostaglandinas a la teraputica de RU
486 aumenta la tasa de abortos a ms de 95%.
Aunque los efectos secundarios del RU 486
incluyen nuseas, vmito, y clicos gastrointestinales, el riesgo mayor que acompaa a
esta teraputica es la fuerte hemorragia como
resultado de la expulsin parcial de los productos de la concepcin.
21. B) La incidencia de embarazos mltiples ha
crecido notablemente con el aumento del uso
de agentes para la induccin de la ovulacin
y con la transferencia de embriones mltiples
durante la fecundacin in vitro. Generalmente,
el nmero de embriones est inversamente
relacionada con la duracin del embarazo y
con el peso del recin nacido. Esta paciente
tiene un gran embarazo multiembrionario,
definido como cuatro o ms embriones. Tiene
un riesgo significante de desarrollar complicaciones durante el embarazo (que incluyen
parto pretrmino y la hipertensin inducida
por el embarazo), lo cual lleva a lactantes de

bajo peso al nacer y a una mortalidad perinatal


alta. Aunque este caso presenta varios dilemas
ticos, se le debe ofrecer a la paciente terminacin selectiva, una tcnica en la que se reduce el
nmero de embriones. Se realiza comnmente
mediante una inyeccin transcervical dirigida
por una ecografa de cloruro de potasio dentro
de la cavidad torcica del embrin.

22. B) El hilo del DIU puede retraerse dentro del


conducto cervical por lo que no es palpable.
Tambin se puede perder por un embarazo,
mal posicin uterina, expulsin y perforacin.
La ltima complicacin acompaa a aproximadamente 1 de cada 1 000 inserciones de DIU y
ocurre frecuentemente con inserciones realizadas posparto, cuando la involucin uterina es
incompleta. El hilo de DIU se puede encontrar
a menudo al palpar cuidadosamente el conducto cervical. Si la palpacin cervical fracasa,
se pueden usar otros estudios que incluyen
colposcopia con espejo endocervical, ecografa plvica, radiografa abdominal, o se puede
necesitar de una histerectoma (generalmente
en este orden).
23. D) El capuchn cervical es un diafragma
pequeo que se mantiene en su lugar sobre el
cuello del tero mediante succin. Su uso prolongado de uno a dos das de duracin puede
causar erosiones cervicales, las cuales predisponen a la paciente a sndrome de choque txico.
Algunos casos raros de este tipo de sndrome
se han sido sealado por el uso del diafragma
vaginal tambin.
24. E) Cerca de 15% de las mujeres descontinan el
uso del DIU durante el primer ao debido a la
dismenorrea y sangrado menstrual anormal.
25. E) El DIU es ms apropiado para mujeres mayores, que han tenido partos que desean usar un
mtodo anticonceptivo temporal; que no tienen
antecedentes de salpingitis; que tienen una relacin mongama y estable, y que tienen un tero
de forma normal. Se debe disuadir del uso del
DIU en mujeres que nunca han dado a luz o
en aquellas con antecedentes de embarazo ectpico o un problema mdico (p. ej., tratamiento
con corticoesteroides o enfermedades de vlvula cardaca), porque aumenta la incidencia de
infeccin.
26. A) El uso de anticonceptivos orales en una
mujer que amamanta puede disminuir la produccin de leche. Las pldoras de nicamente
progestgeno, mtodos de barrera, anticonceptivos qumicos y el uso del DIU no tienen efecto
alguno sobre el amamantamiento.

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CAPTULO 18

Ginecologa: lesiones comunes


de vulva, vagina y tero;
sndrome de dolor ginecolgico;
diagnstico por imagen en
obstetricia y ginecologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada


una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una paciente de 63 aos de edad acude a una
revisin de rutina. Se encuentra una excoriacin de 2 cm en el labio mayor izquierdo, la
cual ha estado presente al menos durante tres
meses de acuerdo a lo que ella informa. Cul
de los siguientes es el mejor tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)

recetar pomada de hidrocortisona


programar una colposcopia
realizar biopsia por excisin
recetar lavados con solucin Burow
aplicar tintura de azul toluideno

2. De las siguientes, cul es la enfermedad dermatolgica o afeccin ms comn de la vulva?


A)
B)
C)
D)
E)

liquen plano
psoriasis
dermatitis seborreica
dermatitis de contacto
hidradenitis supurativa

izquierdo que ha empeorado durante los pasados tres das. Ha estado tratando la molestia
con analgsicos comunes y baos de asiento
calientes. En la revisin, se localiza una masa
qustica dura, sensible a la palpacin, enrojecida e inflamada de 6 cm. en la base del labio
mayor izquierdo. Cul es el siguiente paso en
el cuidado de esta paciente?
excisin de la masa
calor seco
antibiticos orales
antibiticos intramusculares o intravenosos (IV)
E) incisin y drenado de la masa
A)
B)
C)
D)

4. Cul de las siguientes es la causa ms probable


del prurito vulvar?
A)
B)
C)
D)
E)

tricomonosis vaginal
leucemia
productos de higiene personal
sfilis secundaria
hidradenitis supurativa

3. Una mujer de 18 aos de edad acude a consulta por una inflamacin dolorosa en el labio

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18: Ginecologa

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5. Una mujer de 79 aos de edad se presenta en


el consultorio con un crecimiento de piel de
1 cm. en la vulva. Tiene una ligera infeccin y
sangra al contacto. Se lleva a cabo una biopsia
y el resultado es epitelio pavimentoso transicional y estratificado con tejido conjuntivo
subyacente laxo. Cul de los siguientes es el
diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

leiomioma uretral
hidradenitis supurativa
uretritis senil
carncula uretral
carcinoma uretral

6. Una paciente acude a consulta debido a lesiones vulvares recurrentes con flujo y dolorosas.
El examen muestra mltiples abscesos y cicatrices en los labios. Se observa un flujo purulento
y ftido en las lesiones. Durante la revisin de
los sistemas, la paciente informa de la aparicin ocasional de lesiones similares en la axila.
Cul es el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

vulvitis herptica
hidradenitis supurativa
linfogranuloma venreo
granuloma inguinal
sfilis secundaria

7. Una paciente de 20 aos de edad se queja de


lceras vulvares dolorosas que han estado presentes durante 72 horas. El examen muestra
tres lesiones sensibles a la palpacin y en sacabocados con exudacin amarillenta, pero sin
endurecimiento. Cul es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

chancroid
granuloma inguinale
herpes
lymphogranuloma venereum
syphilis

8. Los quistes de gran tamao, con epitelio cbico


y sin cilios, que se encuentran comnmente en
la pared vaginal lateral, tienen mayor probabilidad de ser?
A) restos del conducto paramesonfrico
B) restos del conducto mesonfrico
C) quistes de inclusin epidrmica

D) implantes del endometrio


E) hiperplasia adenomatosa

9. Cul de las siguientes es la causa ms comn


de la adenosis vaginal?
A) exposicin intrauterina a la talidomida
B) exposicin intrauterina al dietilestilbestrol
(DES)
C) exposicin intrauterina a la progesterona
D) uso crnico de tampn
E) concentraciones altas de hormonas durante la ltima etapa del embarazo
10. Una chica de 17 aos de edad acude a una clnica local en busca de anticonceptivos porque
piensa que pronto ser sexualmente activa.
Durante su examen, se detecta una lesin ulcerosa en el fondo del saco vaginal que tiene un
borde irregular y redondo con una base granular de apariencia rojiza. La lesin es ligeramente
sensible a la palpacin. Esta lesin probablemente sera?
neoplasia intraepitelial vaginal
carcinoma vulvar
sfilis
una lcera ocasionada por el uso de tampones
E) herpes genital
A)
B)
C)
D)

11. Cul de las siguientes es la queja o problema


vaginal que se ve comnmente en la prctica?
A)
B)
C)
D)
E)

neoplasia intraepitelial vaginal


infeccin por herpes
virus del papiloma humano (HPV)
vaginitis
vulvitis traumtica

12. Cul de las siguientes es la neoplasia benigna


del cuello uterino y endocrvix ms comn?
A)
B)
C)
D)
E)

plipo
leiomioma
quiste de Naboth
endometriosis
quiste en el conducto de Gartner

13. De las siguientes, la complicacin ms probable


de la estenosis cervical es:

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A)
B)
C)
D)
E)

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piometra (piometro)
adenomiosis
dismenorrea primaria
plipos cervicales
infertilidad

14. Cul de las siguientes es la causa ms probable


del hemorragia genital anormal en una nia de
13 aos de edad?
A)
B)
C)
D)
E)

cncer uterino
embarazo extrauterino
anovulacin
ditesis hemorrgica sistmica
amenaza de aborto

15. Cul de las siguientes es la causa ms probable


de hemorragia genital anormal en una mujer de
22 aos de edad?
A)
B)
C)
D)
E)

cncer uterino
embarazo extrauterino
anovulacin
ditesis hemorrgica sistmica
amenaza de aborto

16. Una paciente de 15 aos de edad ha tenido


sangrado menstrual cada do o cuatro semanas
desde la menarquia hace un ao. La hemorragia
puede ser abundante o ligera y, algunas veces,
dura hasta dos semanas. Cul es el siguiente
paso en el tratamiento de su problema?
A)
B)
C)
D)
E)

hacer una prueba de embarazo


realizar una biopsia de endometrio
obtener una ecografa plvica
utilizar anticonceptivos orales (AO)
iniciar un tratamiento de progestgeno

17. Una mujer de 47 aos de edad se queja de sangrado poscoito, tan abundante como el de la
menstruacin. Cul es el origen ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

Preguntas: 520

231

18. Una mujer de 63 aos de edad con obesidad


presenta antecedentes de tres meses de hemorragia vaginal escasa. Niega haber utilizado
tratamiento de restitucin de hormonas. La
historia clnica adecuada y un examen fsico
no revelan ms anormalidades; el examen de
Papanicolaou es negativo. Cul es el siguiente
paso en el tratamiento?
A) comenzar tratamiento de restitucin de
estrgenos
B) tomar muestra del endometrio
C) llevar a cabo evaluacin colposcpica del
cuello uterino
D) obtener biopsias del cuello uterino al azar
E) obtener niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH), estradiol y prolactina
19. Una paciente con tratamiento por deficiencia
de protrombina presenta hemorragia uterina
anormal. Se descarta lesin anatmica. El tratamiento posterior para controlar la hemorragia debe comenzar con?
A) antagonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH)
B) acetato de medroxiprogesterona
C) estrgenos equinos conjugados
D) anticonceptivos orales
E) estradiol transcutneo

20. Una paciente se queja de perodos menstruales abundantes pero regulares. Se descarta una
causa anatmica de la magnitud de su flujo.
Cul de las siguientes ha sido el ms efectivo
en la reduccin sin eliminacin del flujo menstrual?
A)
B)
C)
D)
E)

cido tranexmico
dilatacin y legrado
acetato depo-medroxiprogesterona
misoprostol
maleato de ergonovina

plipos cervicales
ectropin cervical
carcinoma cervical
quistes cervicales en el quiste de Naboth
infeccin cervical

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18: Ginecologa

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21. Una muestra de endometrio puede revelar


hiperplasia endometrial en una paciente
que?
A) es obesa
B) es posmenopusica
C) utiliza una combinacin de anticonceptivos orales cclicos
D) utiliza acetato depo-medroxiprogesterona
E) utiliza un dispositivo intrauterino (DIU)
22. La dismenorrea primaria es ocasionada por?
A)
B)
C)
D)
E)

hipercontraccin uterina
isquemia uterina
altos niveles de estrgeno
niveles reducidos de progesterona
ovulacin

23. Cul de las siguientes es el mejor tratamiento


para la dismenorrea secundaria probablemente
ocasionada por adenomiosis?
A)
B)
C)
D)
E)

dilatacin cervical
anticonceptivos orales cclicos
analgsicos
histerectoma
inyecciones de testosterona

24. Una contadora de 35 aos de edad se queja


de meteorismo episdico, mastalgia, dispareunia, irritabilidad y depresin, lo que le deja
slo una semana buena al mes. Actualmente
utiliza condones y espuma para control natal
porque se sinti muy mal con los anticonceptivos orales. El examen plvico es normal.
Cul de las siguientes es el diagnstico ms
adecuado?
A) Comenzar un diario de los sntomas en
los siguientes dos meses
B) Obtener nivel de suero de progesterona
durante la ltima mitad del ciclo menstrual
C) Obtener nivel de suero de estrgeno
durante la primera mitad del ciclo menstrual
D) Realizar una ecografa transvaginal del
fondo del saco posterior
E) Comenzar el registro de la temperatura
corporal basal (BBT)

25. Cul de los siguientes registros de sntomas


sugieren un verdadero sndrome premenstrual
(PMS) (figura 18-1)?
A)
B)
C)
D)
E)

grfica A
grfica B
grfica C
grfica D
grfica E

26. Una paciente de 33 aos de edad recibe diagnstico de adenomiosis. Cul de los siguientes sntomas concuerda mejor con este diagnstico?
A)
B)
C)
D)
E)

dispareunia
cambios sbitos de humor
defecacin dolorosa
dismenorrea
infertilidad

27. Se confirma el diagnstico de endometriosis


por medio de histolopatologa al identificar
implantes extragenitales que contienen cul de
las siguientes?
A) glndulas endometriales y estroma
B) msculo suave hipertrfico
C) hemorragia y depsitos de pigmentacin
ferrosa
D) fibrosis
E) decidualizacin estromtica
28. La adenomiosis puede asociarse con cul de
los siguientes cambios clnicos o histolgicos?
A)
B)
C)
D)

hipertrofia estromtica
tero irregular
atrofia del endometrio subyacente
deformacin del endometrio basal en dobleces que se introducen en el miometrio
E) hipertrofia miometrial
29. Cul de las siguientes es la indicacin ms
comn del tratamiento de leiomiomata uterina
en una mujer de 42 aos de edad?
A)
B)
C)
D)
E)

interferencia en la funcin reproductora


distensin rpida
dolor
hemorragia uterina excesiva
compresin de otro rgano

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Preguntas: 2132

233

Das de ciclo menstrual

Marzo

Mes y fecha

Abril

Ovulacion-

Notas

- de menstruacion- marcados con X


Dias

- de sintomas
marcados con
Dias

Figura 181.

30. Una paciente de 45 aos de edad con leiomiomata uterina detectada en el examen plvico
se queja de hemorragia uterina excesiva. Cul
deber ser el siguiente paso en el tratamiento de
esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)

miomectoma
histerectoma
ecografa
biopsia endometrial
histerosalpingografa

31. Una paciente de 26 aos de edad recibe diagnstico de tero irregular con tamao de ocho
semanas. No se queja de dolor ni hemorragia
menstrual excesiva; el examen de Papanicolaou
es normal y la prueba de embarazo es negativa.
Cul es el siguiente paso en el tratamiento de
esta paciente?
A) observacin continua
B) biopsia endometrial
C) conizacin cervical

D) histerectoma
E) ecografa plvica
32. Una mujer de 32 aos de edad se queja de
perodos menstruales abundantes y dolorosos
cada dos semanas. Al hacer ms preguntas,
se encuentra que cada episodio de sangrado
es muy breve, con dos das de goteo. En estos momentos, el dolor se presenta como
punzadas ocasionales. Durante el sangrado
abundante, el dolor es tipo clicos constantes, localizados en el centro de la pelvis y que
dura tres das. La curva de temperatura corporal basal es bifsica, compatible con los ciclos
de ovulacin de 28 das. Su examen fsico
es normal. Adems de la dismenorrea, cul es
el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

hemorragia anovulatoria
endometriosis progresiva
estreimiento crnico
dolor plvico intermenstrual
enfermedad de Halban.

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18: Ginecologa

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33. Se da seguimiento a una paciente de 25 aos


de edad que tuvo su ltimo perodo menstrual
(LMP) hace tres semanas por una masa qustica de 5 cm 4 cm 4 cm en el ovario derecho. Llega a la sala de urgencias con quejas de
un repentino dolor en el abdomen bajo derecho y nuseas constantes durante dos horas.
Ha tenido espasmos intermitentes de dolor
durante una semana antes de este episodio (la
primera vez que usted sinti el quiste). Todos
estos episodios desaparecieron en minutos. La
paciente niega tener fiebre o coito reciente (no
en seis meses). El examen muestra una masa en
la pelvis derecha de 10 cm 8 cm 6 cm que
es muy sensible a la palpacin. El nmero
de leucocitos (WBC) es de 12 500/ml y la temperatura es de 37.8 oC. No ha tenido cirugas
previas.
La paciente se somete a laparoscopia diagnstica, y se nota una masa negra en lugar del
ovario derecho. Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado?
A)
B)
C)
D)
E)

extirpacin del ovario


antibioticoterapia
antitoxinas de Clostridium
torsin inversa y ovariopexia
anticoagulacin

34. Una mujer virgen de 34 aos de edad con


fiebre ligera se queja de dolor plvico y en el
costado. No se ha presentado sangrado irregular. Su historia clnica es normal con excepcin
de dolores tipo migraa que se han controlado
con medicamentos. El examen plvico muestra un ligero endurecimiento posterior, pero
en trminos generales es normal; el examen de
Papanicolaou es normal. La pielografa intravenosa (IV) muestra desplazamiento interno
de los urteres con obstruccin bilateral moderada. Cul de los siguientes es el diagnstico
ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

cncer cervical etapa II


enfermedad inflamatoria plvica (PID)
fibrosis retroperitoneal idioptica
fibromas uterinos
endometriosis

35. Cul de los siguientes es el tratamiento ms


efectivo del prurito vulvar asociado con vulvitis atrpica?

A)
B)
C)
D)
E)

antihistamnicos
hidrocortisona
inyecciones de alcohol
tranquilizantes
tratamiento con estrgeno tpico

36. Una mujer de 53 aos de edad recibe diagnstico


de sangrado disfuncional anovulatorio. Cul
es el tratamiento mdico ms adecuado?
A) administracin oral de DES a razn de 0.2
a 2 mg/da durante los primeros 25 das
del mes
B) pomada vaginal de estrgeno diariamente
C) administracin oral de 5 a 10 mg de progesterona diariamente durante 10 das
D) tabletas de testosterona de 10 mg/ da
E) 20 mg de estrgeno por va intravenosa
37. Una paciente de 63 aos de edad presenta sntomas de comezn vaginal, sequedad vaginal
y dispareunia. Cul es el tratamiento mdico
ms adecuado?
A) administracin oral de DES en dosis de
0.2 a 2 mg/da durante los primeros 25
das del mes
B) pomada vaginal de estrgeno diariamente
C) progesterona, 5 a 10 mg por va oral diariamente durante 10 das
D) tabletas de testosterona de 10 mg/da
E) 20 mg de estrgeno por va intravenosa
38. Una mujer de 19 aos de edad acude a la sala
de urgencias por antecedentes de amenorrea durante ocho semanas, una semana de
dolor anexial unilateral. En el examen fsico
se encuentra sndrome abdominal agudo con
sensibilidad a la palpacin y ausencia de borborigmos. Los exmenes de laboratorio muestran hematcrito normal a la mitad y prueba de
embarazo positiva. Cul es el diagnstico ms
probable?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo extrauterino
PID
endometriosis
apendicitis
rotura del quiste del cuerpo lteo del
ovario

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Preguntas: 3340

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40. Una paciente informa retrasos en menstruacin,

39. Se encuentra que una paciente tiene dolor


anexial bilateral idntico, sensibilidad al movimiento en el cuello uterino, sensibilidad a la
palpacin directa de abdomen, temperatura de
38.5oC, y cifra de WBC de 12 000/ml. Cul es
el diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo extrauterino
PID
endometriosis
infeccin de vas urinarias (UTI)
rotura del quiste del cuerpo lteo del ovario

inicio repentino de dolor agudo y sncope. La


prueba de embarazo es negativa. Cul es el
diagnstico ms probable?
A)
B)
C)
D)
E)

embarazo extrauterino
PID
endometriosis
apendicitis
rotura del quiste del cuerpo lteo del ovario

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Respuestas y explicaciones

1. C) Cualquier lcera vulvar en una mujer de


esta edad debe analizarse con biopsia y, en
caso de ser benigna, debe evaluarse a intervalos regulares para detectar cambios. Si se
encuentra carcinoma invasivo, el tratamiento
adecuado es la vulvectoma radical y linfadenectoma inguinal.
2. D) La alteracin dermatolgica que afecta
de manera ms comn la piel de la vulva es
la dermatitis de contacto. La vulva est sujeta
a una gran variedad de irritantes, muchos de
ellos pueden generar dermatitis de contacto; la
vulva es ms propensa a las enfermedades de
la piel que cualquier otra parte del cuerpo. Es
necesaria una biopsia en la mayor parte de los
caso para confirmar el diagnstico, sobre todo
por la posible aparicin de cncer de vulva.
3. E) La paciente en este caso presenta una historia clnica tpica de abscesos en la glndula de
Bartholin . En la fase aguda, lo ms adecuado es
realizar incisin y drenado a travs de un catter
o marsupializacin. Debido a que la glndula de
Bartholin puede estar obstruida, lo que permite
la formacin de un absceso, debe hacerse una
neocistostoma. Esto se puede hacer colocando
un catter pequeo con una bombilla dentro del
absceso y dejarlo ah de 10 a 14 das, o hacer un
nuevo conducto mediante marsupializacin de
la pared del absceso. Una simple incisin y drenaje no bastan para una cura a largo plazo, en
cambio si se facilita la recurrencia del absceso.
La causa de los abscesos en dicha glndula se
desconoce. El reposo, enjuagues calientes del
rea, analgsicos y antibiticos pueden ayudar
a sanar ms rpido. La cistectoma (o excisin
de la glndula) se usa para el tratamiento slo
en casos resistentes al tratamiento o casos con
sospecha de malignidad.
4. C) Una historia clnica precisa y cuidadosa
puede brindar informacin para solucionar el
problema del prurito vulvar. Obviamente, la
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vaginitis, diabetes y falta de higiene pueden


ser factores que contribuyan. Un preparado
hmedo de la vagina puede mostrar la causa en
muchos casos. La vaginitis, que comnmente
ocasiona prurito vulvar, es una infeccin por
Monilia. La vaginosis bacteriana puede ocasionar comezn, como la tricomonosis, pero la
comezn no es el sntoma ms importante. Las
enfermedades sistmicas, incluyendo la leucemia, pueden ocasionar sntomas vulvares, pero
son raros. La hidroadenitis supurativa ocasiona
dolor vulvar y lesiones supurativas, pero no
comezn. El origen ms probable del prurito
son los productos de higiene femenina. stos son
una causa muy comn de la dermatitis de contacto y pueden generar cambios de piel y comezn.
5. D) Los crecimientos pequeos, carnosos y polipoides de la uretra son probablemente carnculas uretrales. Son ms comunes en mujeres
posmenopusicas, pero tambin se presentan
en nias. Una pomada tpica de estrgenos
puede aliviar los sntomas. En las mujeres
posmenopusicas, debe realizarse una biopsia
antes del tratamiento para descartar el diagnstico diferencial principal, el carcinoma uretral. Cuando se encuentran estas carnculas en
las nias, el pronto reconocimiento evitar que
estas lesiones se malinterpreten como prueba
de abuso sexual.
6. B) La hidroadenitis supurativa es una infeccin resistente al tratamiento de las glndulas
sudorparas apocrinas, comnmente ocasionada por estafilococo o estreptococo. El tratamiento en la primera fase de la enfermedad
consiste en el drenaje y antibioticoterapia. Las
infecciones crnicas agudas pueden no responder al tratamiento mdico y requieren ciruga
extensiva. Las lceras mltiples, recurrentes y
de apariencia infecciosa que aparecen bilateralmente en los labios pueden sugerir hidroadenitis supurativa. La vulvitis herptica presenta

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Respuestas: 111

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Cuadro 18-1. Infecciones de transmisin sexual menores


Enfermedad

Agente causal

Sntoma principal

Diagnstico

Tratamiento

Chancroide

Haemophilus ducreyi

Frotis clnico, cultivo

Granuloma inguinal

Calymmatobacterium
granulomatis
Chlamydia trachomatis

Dolor chancros
blandos, adenopata
Lesiones enrojecidas
y elevadas
Vesicle, progressing to
bubo
Ppula elevada con
centro ceroso
Picazn
Diarrea

Clinical complement
fixation test
Cuerpos de inclusin
clnica
Inspeccin
Cultivo

Eritromicina 500 mg c/8 h


durante 10 das
Tetraciclina 500 mg c/6 h
durante 3 semanas
Tetracycline 500 mg q6h
for 3 weeks
Desecacin, crioterapia,
legrado
Lindano 1%
Segn el agente

Olor, irritacin

Examen microscpico
de secreciones

Metronidazol 500 mg
c/12 h por 7 das

Linfogranuloa
venro (LGV)
Molusco contagioso
Parsitas
Infecciones entricas

Vaginitis
(por transmisin
sexual)*

Molluscum contagiosum
(virus ADN)
Pediculosis pubis, sarna
Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis,
Shigella sp., Salmonella,
protozoario
Trichomonas

Frotis clnico

* An existe debate sobre la transmisin sexual de la vaginosis bacteriana.


Tomado de: Sexually Transmitted Disease, in Beckeman CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al., eds. Obstetrics and Gynecology, 2nd ed.
Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1995;309.

un exantema maculopapuloso con formacin


vesicular. El linfogranuloma venreo y el
granuloma inguinal son infecciones de transmisin sexual (STD) poco comunes y presentan
pocas lceras, pero muy caractersticas (cuadro
18-1). La sfilis secundaria generalmente no se
presenta con sntomas vulvares, pero tampoco
con ronchas en el torso, palmas de las manos y
planta de los pies.
7. A) Lesiones muy dolorosas en sacabocado
con exudado amarillento, pero sin endurecimiento, rodeadas de un halo eritematoso
sugieren la presencia de chancro. Cada una
de las dems opciones que se enumeran, se
presentan con diferentes sntomas y hallazgos
significativos (cuadro 18-1).
8. B) Esos quistes, aunque poco comunes, pueden
ocasionar dificultades tcnicas durante el
examen, el coito o la insercin de tampones. Los
quistes son invariablemente benignos y deben
extirparse slo cuando ocasionen problemas a
la paciente.
9. B) El perodo de organognesis se presenta en
las primeras ocho semanas de gestacin. El uso
de estrgenos (especficamente DES) durante
las primeras semanas de embarazo puede ocasionar adenosis vaginal y cambios morfolgicos en el cuello uterino. Muchos piensas que

despus de los primero 42 das posteriores a la


concepcin, hay cierto riesgo de teratognesis.
El uso de DES durante los primeros tres meses
fue comn en los decenios de 1950 y 1960,
cuando una mujer tena amenaza de aborto.
La exposicin intrauterina es rara en mujeres
nacidas despus de 1965.
10. D) Las lceras por tampones pueden ocasionar
flujo o goteo vaginal, pero puede ser tambin
asintomticas. Cuando se examinan, tienen la
apariencia caracterstica que se describe en
la pregunta, lceras con borde redondeado y base
granular. Se encuentran en el fondo del saco de
la vagina y desaparecen despus de que se suspende el uso de tampones. Una lesin herptica
no tiene esta apariencia. Una lesin de sfilis es
poco probable tambin si la mujer no ha estado
sexualmente activa, pero sera conveniente evaluar con una prueba RPR o VDRL. Las otras
enfermedades mencionadas son menos probables, pero se transmiten sexualmente o son muy
poco probables en una mujer de esta edad.
11. D) Por mucho, la enfermedad vaginal ms
comn es la vaginitis, y sus causas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana (vaginitis
por Gardnerella), la candidosis y tricomonosis.
El herpes y el HPV pueden ocasionar flujo y
vaginitis vrica, pero son mucho menos usuales
que las otras formas de infeccin vaginal. El

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18: Ginecologa

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15. E) La hemorragia en edad reproductora es ms

traumatismo vulvar puede ocurrir durante la


relacin sexual o en actividades diarias o por
ropa ajustada. Estos son poco comunes y el
diagnstico es generalmente evidente.

12. A) Los plipos endocervicales o cervicales


benignos se han sealado en ms de 4% de
las pacientes en algunas situaciones. Son ms
comunes en las multparas de entre 40 y 50
aos de edad. El principal sntoma clnico es la
hemorragia intermenstrual. Aunque poco probable, se piensa que su causa es cierto tipo de
inflamacin. Los quistes de Naboth en reas
de metaplasia activa en el cuello uterino ocasionan una cobertura de clulas pavimentosas
en una glndula que secreta mucosa. Esto ocasiona un quiste lleno de mucosidad en el cuello
uterino, pero no involucra el conducto endocervical. Los quistes en el conducto de Gartner
se encuentran en la parte lateral de la pared
vaginal y son restos del conducto de Wolff.
13. A) Sangre, pus o un fluido estril y claro pueden acumularse dentro del tero en respuesta
a un estrechamiento del cuello uterino o
vagina superior. La estenosis cervical en mujeres de edad avanzada debe siempre considerarse maligna. Es tambin una complicacin
relativamente comn despus de radioterapia
en la parte inferior del aparato genital. La acumulacin de sangre o secreciones puede ocasionar ensanchamiento masivo de la vagina
y el tero. La dismenorrea primaria es dolor
menstrual que no sea asociada con una causa
clnica aparente y se basa en el incremento de
produccin de prostaglandina (PG) (F2a) del
endometrio.
14. C) La primera consideracin en la evaluacin
de sangrado anormal es la edad de la paciente:
prerreproductora, reproductora y pos-reproductora. La hemorragia en edad prerreproductora puede indicar pubertad precoz o neoplasia,
ambas son poco comunes. No olvidar las coagulopatas sistmicas, raras pero graves, que
se pueden presentar en la menarquia. En una
paciente de 13 aos de edad, la anovulacin es
comn y puede presentarse en forma de hemorragia vaginal irregular. Aunque menos probable, puede haber embarazo, especialmente si
ha habido menstruaciones regulares. Siempre
debe realizarse una prueba de embarazo en
cualquier momento que ste sea posible.

probable que se relacione con el embarazo. El


sangrado inducido por anticonceptivos (metrorragia intermenstrual, DIU, y otros) es tambin
una causa comn en una mujer en edad reproductora. Las mujeres perimenopusicas tienen
ms probabilidad de sufrir neoplasia benigna
en forma de plipos o leiomiomata. Las mujeres posmenopusicas tienen mayor riesgo de
cncer, especialmente en el endometrio, la
malignidad ginecolgica ms comn.

16. A) Casi en cada paciente, la hemorragia uterina anormal se debe a una lesin orgnica o
a un desequilibrio hormonal. En una paciente
de esta edad, las alternativas de diagnstico
y de tratamiento pueden alterarse por su nivel
de madurez y situacin social, pero las causas
ms comunes ser la anovulacin debido a un
embarazo. El primer paso de evaluacin y tratamiento en pacientes en edad reproductora
debe ser siempre una prueba de embarazo.
Aunque es probable que esta paciente tenga
una hemorragia anovulatoria u oligo-ovulatorio que se puede tratar con progestina cclica,
no debe prescribirse un tratamiento hasta que
se descarte el embarazo. Las lesiones orgnicas
necesitan descartarse a travs de un examen de
pelvis, pero la neoplasia es tan poco probable
que slo bajo circunstancias inusuales se indicar una biopsia de cualquier tipo. La ecografa
se indica slo si el examen plvico es inadecuado o para evaluar anormalidades anexiales.
Toda paciente, sin importar la edad, debe recibir una explicacin del problema y detalle de
las alternativas de tratamiento.
17. C) Las lesiones orgnicas, como los plipos
endocervicales, el ectropin cervical y la infeccin pueden ser el origen del sangrado de una
mujer de esta edad. De todos stos, la hemorragia ms significativa se encuentra generalemente en lesiones cervicales asociadas con
carcinoma. La hemorragia por plipos cervicales puede ser abundante, pero cuando es tanta
que puede ocasionar sangrado poscoito abundante, ocasionar tambin hemorragia en otras
situaciones. En contraste, el carcinoma cervical
puede presentar sangrado poscoito slo en las
primeras etapas de su crecimiento. Por tanto,
la malignidad debe descartarse siempre. Los
quistes Naboth en el cuello uterino no asocian
con el hemorragia anormal.

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18. B) La amenorrea durante al menos seis meses


indica diagnstico de menopausia. La hemorragia uterina posteriormente debe investigarse
a fondo para descartar neoplasia. La evaluacin del endometrio puede realizarse a travs
de muestreo del endometrio, para lo cual hay
cnulas plsticas disponibles. La evaluacin
por ultrasonido de la banda endometrial es
otro mtodo para determinar el riesgo de neoplasia. Una banda menor a 5 mm es muy poco
frecuente que se asocie con la neoplasia y, con
otros hallazgos clnicos, puede ser un coadyuvante til para el tratamiento de la paciente.
Entre ms gruesa sea la banda endometrial, es
ms probable que se presente un neoplasma
de endometrio. Dados estos antecedentes, se
indica un muestreo endometrial sin importar
el grosor que se encuentre en el endometrio.
19. D) Inicialmente, debe intentarse el tratamiento
mdico con ciruga como ltimo recurso. En
ocasiones, el sangrado abundante se puede
controlar con anticonceptivos orales o con
agentes progestacionales cclicos o continuos.
Los anticonceptivos orales brindan comodidad
y un alto grado de eficacia en estas pacientes,
lo que los convierte en una buena eleccin a
menos que haya contraindicaciones de uso. Son
tambin un buen mtodo de control de natal.
En los casos en que el endometrio sea desollado, la paciente puede requerir estrgeno en
principio para detener la hemorragia.

20. A) El cido psilon-aminocaproico (EACA), el


cido tranexmico y el cido paraaminoetilbenzoico son inhibidores potenciales de la fibrinlisis. Han demostrado que reducen la prdida
de sangre en la menstruacin hasta en 50% o
ms en casos de hemorragia menstrual muy
abundante. Los antiinflamatorios no esteroides,
como el cido mefenmico, han mostrado que
brindan reducciones significativas en la prdida
de sangre durante la menstruacin. La disminucin ocasionada por estos agentes es proporcional a la gravedad de la menorragia: entre ms
abundante es el flujo, es mayor la reduccin. El
uso de alcaloides del cornezuelo para controlar
la hemorragia uterina es poco efectivo clnicamente. A pesar de que el misoprostol, una prostaglandina anloga que se usa para prevenir la
lcera gstrica en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroides, tiene efectos uterotnicos, no se recomienda para el tratamiento
de la menorragia. Los progestgenos de efecto

Respuestas: 1223

239

prolongado deben eliminar en vez de reducir la


prdida de sangre en la menstruacin debido a
que su efecto inhibidor es a nivel hipofisario.
El estrgeno sin oposicin es la causa de varias
hemorragias irregulares profusas y ofrecen
poca cura, a menos que el sangrado se deba a
atrofia, lo cual es poco probable en una mujer
que ovula. La progesterona tiende a reducir el
flujo en pacientes anovulatorias, si se toma de
manera cclica, pero hay poca evidencia de su
efecto en una paciente que ovula.

21. A) Una mujer obesa, diabtica, hipertensa,


anovulatoria y nulpara tiene riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma. La progesterona reduce la incidencia de hiperplasia
endometrial y, en algunos casos, puede revertir los cambios. Los DIU se asocian con grados
variables de endometritis crnica.
22. A) La PG liberada en la menstruacin puede
ocasionar incremento en las contracciones miometrales, que son dolorosas. Se sabe que son
causa directa de dolores de rganos terminales
en otros sndromes de dolor. Esto es probable
que ocurra en la dismenorrea. Los estudios
indican que la presin dentro del tero durante
un clico de dismenorrea puede superar los 400
mmHg.
23. B) En la dismenorrea primaria, no hay lesin
aparente asociada con dolor. En la dismenorrea
secundaria s la hay, y pueden incluir procesos
dentro del tero, dentro de las paredes uterinas
o fuera del tero (cuadro 18-2). El mejor trataCuadro 182. Causas probables de dismenorrea secundaria
Causas uterinas

Causas extrauterinas

Adenomiositis
Estenosis y
lesiones cervicales
Anormalidades congnitas
(obstrucciones por flujo,
anormalidades uterinas)
Infeccin (endometriosis crnica)
DIU

Endometriosis
Inflamacin y cicatrices
(adhesiones)
Causas no ginecolgicas:
musculoesquelticas,
gastrointestinales, urinarias
Sndrome plvico congestivo
(en debate)
Psicgena (rara)
Tumores:
Miomas, tumores ovricos,
intestinales o vesiculares
benignos o malignos

Miomas (generalmente
intracavitario o intramural)
Plipos

Reproducido con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary


Care. Baltimore, M.D. Williams & Wilkins, 1996;390.

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18: Ginecologa

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Cuadro 183. Criterios diagnsticos para el trastorno disfrico

miento para la dismenorrea secundaria se dirige


siempre hacia la causa subyacente. En este caso,
la alternativa ms adecuada de las que se indican es el tratamiento con anticonceptivos orales
basado en la posibilidad de estos agentes de
producir un endometrio delgado y atrfico, aun
en implantes endometriales ectpicos. La testosterona en altas dosis puede detener la ovulacin
pero ocasiona hirsutismo y acn, y su uso se
evita generalmente. Se puede ayudar a muchas
pacientes con inhibidores de PG durante los
episodios de dismenorrea, pero nuevamente,
los anticonceptivos orales son ms efectivos en
la prevencin de la causa del dolor.

24. A) Los sntomas de la paciente apuntan a un


diagnstico de PMS. Debido a que el diagnstico de PMS se basa solamente en el momento
de los sntomas, la nica manera de establecer
este o cualquier otro diagnstico es comenzar
un diario de sntomas. Los estudios han demostrado que las evaluaciones retrospectivas del
momento de los sntomas y su gravedad son
poco precisas y el nico mtodo confiable disponible es el diario. No se han mostrado alteraciones hormonales asociadas con el PMS.
25. C) Para establecer la existencia de un verdadero PMS, la paciente debe experimentar sntomas de consideracin durante la fase lutenica
del ciclo y la ausencia de sntomas durante la
fase folicular del ciclo menstrual (cuadro 18-3).
Algunas pacientes han experimentado empeoramiento de los sntomas en cursos cclicos e
independientes llamados sndrome premenstrual mayor (PMM). Las pacientes con PMM
experimentan sntomas variables que persisten
durante el ciclo, pero experimentan empeoramiento cclico como parte de sntomas continuos
relacionados con la menstruacin (Figura 18-2)
26. D) Aunque cualquiera puede tener cambios
repentinos de humor al mismo tiempo que
otros problemas, los sntomas psicolgicos no
son una caracterstica de la adenomiosis. El
dolor y menstruaciones abundantes son las
quejas ms comunes. El dolor est limitado
tpicamente a las menstruaciones, a diferencia de la endometriosis que comienza con las
menstruaciones y comnmente se extiende a
todo el ciclo menstrual. Debido a que la definicin de la adenomiosis es tejido glandular
endometrial dentro del miometrio, no se involucra a la pelvis. La relacin de la pelvis con la

premenstrual
Todos de los siguientes:
Sntomas sin exacerbacin por otro trastorno
psiquitrico subyacente
Sntomas en la fase lutenica; ausencia durante los primeros
dos das en la fase folicular
Los sntomas producen discapacidad significativa
Ms, cinco o ms de las siguientes:
Al menos una:
Responsabilidad afectiva marcada
Ansiedad, tensin, sentimientos de nerviosismo o
en edad
Sensacin de depresin marcada, sentimiento de
desesperanza, o de autodesprecio.
Irritabilidad o ira marcada y persistente
Uno o ms de los siguientes:
Eludir las actividades sociales
Reduccin del inters en actividades cotidianas
Reduccin de la productividad y eficacia
Aumenta la sensibilidad al rechazo
Conflictos interpersonales
Letargo, fatiga fcil, falta de energa
Cambios en el apetito marcados, antojos
Sntomas fsicos (patrones reproducibles de dolencias)
Alteraciones del sueo (hipersomnio, insomnio)
Sensacin subjetiva de estar fuera de control
Sensacin subjetiva de estar abrumada
Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse
Modificado de Reid RL, Yen SSC. Premenstrual syndrome. Am J
Obstet Gynecol 1981;139:85.

Fenmeno catanmico
Sndrome
premenstrual
Trastorno
disfrico
premenstrual

Sndrome
premenstrual
mayor

Figura 182. Resumen de los diagnsticos relacionados con la menstruacin. Todos los diagnsticos relacionados con la menstruacin
entran en la gran clasificacin del fenmeno catanmico. Dentro de
este grupo se encuentran los sndromes premenstruales (PMS) y el
trastorno disfrico premenstrual) y el sndrome premenstrual mayor.
Las reas mostradas no reflejan la frecuencia relativa de aparicin.)
(Reproducida con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary
Care. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1996;428).

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endometriosis, especialmente en el fondo del


saco posterior y los ligamentos uterosacros,
puede ocasionar dolor en el coito, defecacin
y/o dolor en el examen. La nica manera de
evitar el dolor en la adenomiosis (endometriosis interna) o la endometriosis es suprimir los
implantes endometriales. Con la adenomiosis,
debido a que ocurre en mujeres que han tenido
hijos, el tratamiento ms simple es despus de
la histerectoma.
27. A) Las glndulas y el estroma son necesarios
para el diagnstico, pero las dems opciones
son hallazgos asociados comnmente aunque
no son diagnsticos. La deteccin de estas lesiones por s solas, sin biopsia, es un medio poco
confiable para obtener un diagnstico.
28. E) La hipertrofia muscular puede o no ocurrir
en la adenomiosis y no es un criterio para el
diagnstico, aunque est presente casi siempre.
La adenomiosis se presenta en el examen como
tero ensanchado, inflamado aunque simtrico
asociado con la menorragia y dismenorrea
grave. No tiene efectos en el endometrio subyacente. Al hacer el diagnstico microscpico de
la adenomiosis debe tenerse cuidado de que los
pliegues naturales del endometrio se corten de
manera tangencial y que no se confundan con
las islas libres de glndulas y estroma dentro
del miometrio necesarias para establecer el
diagnstico,
29. D) La leiomiomata uterina son los tumores plvicos ms comunes y son asintomticos generalmente. Aunque las otras opciones
que se proponen pueden ser indicativas de
tratamiento, son menos frecuentes. En algn
momento se recomendaba la extirpacin del
tero con un tamao mayor a 12 semanas, pero
la posibilidad de evaluar el tero y los alrededores con ecografa ha mitigado esta prctica.
30. D) La biopsia endometrial se necesita para descartar otras causas de la hemorragia. No todo
la hemorragia de un tero miomatoso se debe a
los miomas. La laparoscopia o la histeroscopia
permiten un examen uterino externo e interno
para descartar otras causas del sangrado, pero
no se recomienda para evaluaciones iniciales.
31. A) En ausencia de sntomas, debe informarse
a la paciente de los hallazgos y exmenes

Respuestas: 2435

241

peridicos realizados para detectar cualquier


cambio en el tamao o sintomatologa uterina.
Las intervenciones teraputicas o evaluaciones
posteriores no son apropiadas.

32. D) La hemorragia y el dolor a mediados del


ciclo ocurren regularmente en algunas mujeres
y se asocian con la ovulacin. El sangrado puede
ser ocasionado por una reduccin de estrgeno
con cambio de endometrio y/o la rotura del
cuerpo lteo. El dolor asociado con la ovulacin por s misma se llama dolor plvico intermenstrual (mittelschmerz, del alemn dolor
medio). El dolor al momento de la hemorragia menstrual concuerda con la dismenorrea.
La paciente de hecho tiene estos problemas en
combinacin (lo que no es inusual). Los inhibidores de PG o anticonceptivos orales pueden
ayudar.
33. A) La gravedad de los sntomas y la masa negra
anexa (un ovario infartado) indican que la escisin es imprescindible. Si el pedculo del ovario
est torcido y apretado de manera que infarta
completamente el ovario, debe ser cortado sin
destorcerlo para evitar mbolos y liberacin de
tromboplastina con posibilidad de una coagulacin intravascular diseminada (DIC). Si el
ovario se ve viable (no negro), puede destorcerse y as quitar el quiste. Sin embargo, esto
depende por completo del juicio del cirujano.
34. C) El endurecimiento y la obstruccin plvica posterior, desviada a travs de los urteres sugiere altamente fibrosis retroperitoneal.
La mayor parte de las enfermedades mueven
lateralmente los urteres. La metisergida (un
frmaco utilizado para prevenir la migraa) se
asocia con esta condicin.
35. E) Al igual que la mayor parte de las cosas
en medicina, el tratamiento ms efectivo para
cualquier queja debe realizarse de acuerdo a la
causa presente. Las inyecciones de alcohol se
utilizan cuando todo lo dems falla, debido a
su riesgo de ocasionar cambio en la piel vulvar.
La testosterona local puede ser muy til cuando
se presenta el adelgazamiento en la piel vulvar,
como en el liquen escleroso. Los antihistamnicos, esteroides y tranquilizantes pueden ayudar
en la reduccin de los sntomas. Estos tratamientos son slo sintomticos. El tratamiento
ms adecuado es la restitucin de estrgenos,

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el cual puede tomar la forma de tratamiento


sistmico o local con pomadas o anillos mdicos. El tratamiento sistmico ofrece beneficios
adicionales de proteccin cardiaca, reduccin
de osteoporosis, mejoramiento en el sueo,
reduccin de arrugas en la piel, incremento
de libido y otros cambios. Por estos motivos,
muchos expertos recomiendan el tratamiento
sistmico en lugar de la teraputica sola.
36. C) Debido a que la paciente usualmente tiene
estrgenos adecuados, el uso de progesterona,
administrada en ciclos mensuales, puede detener frecuentemente la hemorragia. Los tratamientos de 10 das han mostrado ser la mnima
dosis efectiva que se requiere para evitar o
revertir la hiperplasia.

37. B) Un sntoma local puede ser tratado frecuentemente con la administracin local de medicamentos. En ocasiones, los sntomas urinarios
asociados se reducirn tambin. El estrgeno
sistmico se puede utilizar tambin para aliviar
estos sntomas y brindar beneficios adicionales.
Debido a que se requiere tratamiento a largo
plazo, la administracin IV es poco adecuada.

38. A) La hemorragia intraperitoneal puede ser de


naturaleza repentina o insidiosa. Si hay dolor
plvico concomitante con un hematcrito descendente, se debe descartar embarazo extrauterino. Deben realizarse pruebas de embarazo
mediante anlisis de orina muy sensibles, rpidas y especficas para ayudar en este problema
diagnstico. Aun as, la amenorrea, el dolor,
la hemorragia y la masa anexial indican un
embarazo ectpico, a menos que se demuestre
lo contrario.

39. B) A pesar de que el dolor plvico est presente


en todos los diagnsticos que se enumeran, la
PID producir probablemente dolor anexo bilateral simtrico, dolor abdominal y sensibilidad
al movimiento cervical, junto con una temperatura incrementada y WBC. Los dems producen
dolor que es ms agudo en el lado afectado.
40. E) El dolor repentino y agudo se asocia frecuentemente con la rotura del quiste del cuerpo
lteo. Puede estar acompaado de hemorragia intraabdominal; el sncope es comn.
La observacin es lo nico necesario para la
paciente.

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CAPTULO 19

Disfuncin del piso de la pelvis:


prolapso genital y uroginecologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 24): Cada


una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 44 aos de edad (grvida 5, para
5) llega quejndose de que ha notado protuberancia en la parte externa de su vagina. Sus
otros problemas mdicos son hipertensin
tratada con medicamentos, diabetes mellitus y alcoholismo. La paciente trabaja como
empleada de una tienda. Tiene antecedentes familiares de prolapso genital. En el examen
se observa un prolapso uterino, cistocele y rectocele Cul es el mayor factor de riesgo de su
trastorno en la pelvis?
A)
B)
C)
D)
E)

dar a luz
hipertensin
diabetes mellitus
antecedentes familiares positivos
factores ambientales-trabajo

2. Una mujer de 49 aos de edad que es madre


llega quejndose que durante varios aos
se siente como si sus rganos se estuvieran
cayendo de su vagina. Junto con esto, se queja
de que pierde orina cuando tose, que ocasionalmente tiene necesidad imperiosa de orinar y
que a veces tiene la sensacin de vaco incompleto de su vejiga con la miccin Cules seran
los exmenes a realizar?
A)
B)
C)
D)
E)

cistocele
rectocele
enterocele
prolapso uterino completo
infeccin de vas urinarias (UTI)

3. Una mujer de 56 aos de edad se queja de que


se siente como sentada sobre una bola. Dice
que el estreimiento es un verdadero problema
para ella y que a veces necesita introducir su
dedo en la vagina para ejercer presin y lograr
que la materia fecal salga por el recto. A la
exploracin, cul de los siguientes es probable
encontrar?
A)
B)
C)
D)
E)

cistocele
rectocele
enterocele
prolapso uterino completo
hemorroides

4. Una mujer de 68 aos de edad se queja de sentir


que algo le sale de la vagina, y que cree que es
la causa de tener un constante dolor de espalda.
Este dolor es menos sintomtico cuando se
levanta por la maana y que va empeorando
a medida que transcurre el da. Dice que no
puede comprender lo que le pasa, porque hace
cuatro aos tuvo una histerectoma abdominal
y suspensin uretral (procedimiento de Burch)
para corregir esa sensacin y algunos otros problemas de prdida de orina. Su capacidad para
retener la orina es excelente desde la primera
ciruga. Dado su historia clnica, qu se esperara encontrar?
A)
B)
C)
D)
E)

cistocele
rectocele
enterocele
prolapso en la bveda vaginal
hemorroides

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

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5. Una mujer de 90 aos de edad llega al consultorio quejndose de que siente como si estuviera
sentada sobre una bola. En el examen, se
observa que su vagina est esencialmente volteada hacia afuera, y que el tero se encuentra
fuera del introito vaginal Cmo se denomina
esta condicin?
prolapso de primer grado
prolapso de segundo grado
prolapso de tercer grado
prolapso de cuarto grado o procidencia
(prolapso)
E) evisceracin vaginal
A)
B)
C)
D)

6. Vase figura 19-1 Qu representa la letra A?


A)
B)
C)
D)
E)

rectocele
prolapso uterino
cistocele
sigmoidocele
enterocele

B) A partir de una miccin reciente, una


muestra de orina no contaminada, el
hallazgo de bacterias y de 6 a 20 leucocitos/campo de alta potencia (HPF) es muy
probable que indique una infeccin.
C) El uso de un diafragma ayuda a prevenir
el desarrollo de UTI.
D) Es ms probable que una adolescente
tenga una bacteriuria asintomtica que
una mujer posmenopusica.
E) En mujeres que tienen UTI frecuentes
relacionadas con el coito, la infeccin se
puede prevenir evacuando inmediatamente antes del coito.

8. Una mujer se queja de goteo de orina posmiccin cuando se pone de pie, penetracin dolorosa y disuria. No tiene otros sntomas Qu es
lo ms probable que tenga?
A)
B)
C)
D)

fstula urinaria
inestabilidad del detrusor
UTI
incontinencia de esfuerzo urinaria genuina
E) divertculo uretral
9. Una mujer multigrvida de 38 aos de edad
se queja de prdida indolora de orina, que
comienza inmediatamente cuando tose, se re,
levanta algo o se estira. La cesacin inmediata
de la actividad detiene la prdida de la orina
despus de slo unas gotas Qu sugieren estos
sntomas?
A)
B)
C)
D)
E)

Figura 191.

7. Una mujer de 18 aos de edad nulpara llega


al consultorio quejndose de que lleva 24
horas con frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar y dolor suprapbico. Ella tuvo
relaciones por primera vez durante la semana.
Est usando un diafragma como control natal
Cul de las siguientes opciones es verdadera?
A) La cistitis ocurre comnmente dos veces
ms en varones que en mujeres

fstula
incontinencia de esfuerzo
incontinencia de urgencia (imperiosa)
divertculo uretral
UTI

10. Los ejercicios de Kegel se disearon para:


A) fortalecer los msculos abdominales despus de dar a luz.
B) incrementar el flujo sanguneo en el perineo para acelerar la curacin de la episiotoma.
C) mejorar el tono de los msculos que se
encuentran alrededor la base de la vejiga
y el cuello de la vejiga proximal

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D) prevenir la desnervacin de los msculos


plvicos despus de dar a luz.
E) reducir la atrofia muscular relacionada
con el envejecimiento

11. La madre de una paciente de 10 aos proporciona informacin de su hija que se moja
constantemente, lo que requiere que use paales desde que naci. Por otro lado, la nia es
muy saludable y feliz, y adems le va bien en
la escuela Qu diagnstico sera el ms apropiado?
A)
B)
C)
D)
E)

ansiedad materna
urter ectpico con fstula hacia la vagina
incontinencia de esfuerzo
divertculos uretrales
fstula vesicovaginal

12. Una mujer posmenopusica de 52 aos de edad


se queja de frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar e incontinencia de urgencia. A
pesar de eso, la paciente es muy saludable Qu
se recomendara incluir en el tratamiento de
Tebesio?
A)
B)
C)
D)
E)

tcnicas de relajacin
medicacin anticolinrgica
miccin cada hora durante el da
reentrenamiento de la vejiga
evaluacin de la incontinencia

13. Una mujer de 35 aos de edad (grvida 4, para


4) se queja de que pierde orina intermitentemente y sin aviso. En otros momentos, no llega
al bao a tiempo cuando siente la urgencia por
evacuar y, adems, pierde orina. Ella niega la
disuria o la prdida de orina con el ejercicio. El
examen plvico es normal, excepto de un cistocele de primer grado. El residuo posmiccin
es de 150 ml Cul sera el mejor plan de las
siguientes opciones?
A) ensearle los ejercicios de Kegel
B) ensearle la tcnica de cateterismo intermitente limpia
C) hacer un pielograma intravenoso (IVP)
para ver si hay una fstula
D) realizar una evaluacin urodinmica para
ver si tiene vejiga neurgena
E) proporcionarle una muestra de la medicacin anticolinrgica

Preguntas: 517

245

14. De la siguiente lista, cul es la causa ms


comn de la fstula rectovaginal?
A)
B)
C)
D)
E)

parto obsttrico
irradiacin a la pelvis
carcinoma
hemorroidectoma
enfermedad de Crohn

15. Si se identifica una fstula rectovaginal, cul


sera el tratamiento inicial?
A)
B)
C)
D)
E)

colostoma divergente
reseccin del intestino
interposicin de asas rectal
reparacin vaginal de la fstula
esteroides y antibiticos sistmicos

16. La incontinencia fecal se puede relacionar con:


A) interaccin entre el msculo pubococcgeo y el recto
B) innervacin del piso plvico y de los
esfnteres anales
C) tiempo transitorio colnico normal
D) nulpara
E) retencin urinaria
17. Cuando se realiza una uretropexia retropbica
(procedimiento de Burch o Marshall-MarchettiKrantz [MMK]) para incontinencia urinaria
de esfuerzo (SUI) en una mujer con cistocele
moderada, cul es el objetivo del procedimiento?
A) fortalecimiento de los msculos elevadores del ano
B) correccin del ngulo uretrovesical posterior
C) extensin de la uretra
D) colocacin de la uretra en una posicin
retropbica alta
E) plicatura de la fascia endoplvica bajo el
cuello de la vejiga.

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

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18. Cuando se realiza una histerectoma vaginal


por cualquier indicacin, prevencin de enterocele futura o prolapso de la bveda (cmara)
vaginal se acompaa de:
A) refijacin de los ligamentos redondos al
manguito de un esfigmomanmetro vaginal.
B) cierre de la mucosa vaginal.
C) fijacin de los ligamentos cardinales y
uterosacros al manguito de un esfigmomanmetro.
D) realizar el cierre de sutura en bolsa de
tabaco del peritoneo del fondo del saco.
E) colocacin de un tapn vaginal durante
24 horas posoperatoriamente.

Preguntas 19 a la 21
Una mujer de 30 aos de edad se queja de haber tenido
36 h de frecuencia urinaria, disuria y dolor plvico. La
paciente nunca tuvo UTI y no tiene problemas mdicos.

19. Cul de los siguientes es el patgeno ms probable?


A)
B)
C)
D)
E)

Escherichia coli
Staphylococcus saprophyticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabillis
enterococo

20. Cul de los siguientes es el rgimen para el


tratamiento recomendado?
A)
B)
C)
D)
E)

7 das de tetraciclina
3 das de trimetoprim-sulfametoxazol
7 das de ciprofloxacina
3 das de amoxilina
7 das de eritromicina

21. Si la paciente est embarazada y en el tercer


trimestre, cul es el tratamiento apropiado?
A) de 3 a 7 das de ciprofloxacina.
B) de 3 a 7 das de trimetoprim-sulfametoxazol
C) de 3 a 7 das de amoxilina/cido clavulnico
D) de 3 a 7 das de nitrofurantona.
E) un da de nitrofurantona.

Preguntas 22 a 23

Una mujer de 49 aos de edad con histerectoma radical y ganglio linftico para la etapa de carcinoma de
clulas escamosas 1B en el cuello uterino. Durante la
ciruga se coloc un catter suprapbico. Despus de
ocho semanas de la operacin no ha podido evacuar.
Adems tiene prdida de orina con cualquier actividad
o cuando tose o estornuda.

22. Cul es la razn ms probable de la dificultad


para evacuar?
A) espasmo de los msculos del piso plvico
B) obstruccin intestinal
C) inflamacin posoperatoria alrededor de la
vagina.
D) la inervacin de vas inferiores de vas
urinarias se transeccion
E) sobredistensin de la vejiga
23. La causa ms probable de la incontinencia es:
A)
B)
C)
D)
E)

incontinencia imperiosa (de urgencia)


incontinencia de esfuerzo
incontinencia por sobreflujo
fstula ureterovaginal
divertculo uretral

24. De los siguientes cul es la consecuencia urolgica normal de la edad?


A) incontinencia
B) residuo posmiccin incrementado de 50 a
100 ml
C) diuresis durante el da incrementada
D) capacidad incrementada de la vejiga
E) sensacin retardada del primer deseo
para evacuar

INSTRUCCIONES (Preguntas 25 A 70): Cada


grupo de preguntas en esta seccin consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveracin numerada, eljase UNA letra
que sea la que ms se relacione. Cada opcin
con letra puede elegirse una vez, ms de una
vez, o no elegirse.

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Preguntas 25 a 36

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Las anormalidades del sostn plvico a menudo se relacionan con otros tipos de trastornos de sostn, incluyendo las hernias.

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)

cistocele
hernia inguinal directa
enterocele
hernia femoral
hernia incarcerada
hernia incisional
hernia inguinal indirecta
rectocele
hernia de Rokitansky
hernia por deslizamiento
hernia de Spiegel
hernia estrangulada
hernia umbilical
uretrocele

25. Los resultados de las heridas de los ligamentos


pubouretrales.
26. Una hernia verdadera en el espacio potencial
de la vagina.
27. El rgano que sobresale es parte de la porcin
de la pared del saco de la hernia.
28. La herniacin donde se une la lnea vertical
semilunar con el borde lateral del msculo del
recto.
29. Los resultados de un defecto de las uniones
musculofaciales del elevador posterior del
ano.
30. Los contenidos del saco de la hernia no se
pueden reducir fcilmente.
31. Atraviesa el tringulo de Hesselbash.
32. Se cierra durante los primeros tres aos de vida
en mucha gente.
33. Hernia mucho ms comn en mujeres que en
varones.

Preguntas: 1844

247

35. Se cierra ms apretado en las mujeres que en los


varones.
36. Dolor agudo, posible urgencia quirrgica.

Preguntas 37 a 44
Usar los siguientes elementos para unir el tipo de incontinencia con la descripcin ms apropiada de incontinencia.

A) inestabilidad del detrusor (o sobreactividad)


B) incontinencia de esfuerzo genuina (o
incontinencia de esfuerzo urodinmica)
C) incontinencia
D) incontinencia por sobreflujo
E) sndrome uretral
F) incontinencia urinaria de urgencia
G) enuresis
H) aparicin repentina de incontinencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia
37. Contracciones del detrusor involuntarias de la
vejiga que conllevan a prdida urinaria.
38. Una alteracin inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, a veces relacionada con cultivos de Chlamydia positivos.
39. Prdida urinaria involuntaria acompaada
por o precedida inmediatamente por un fuerte
deseo de orinar.
40. La prdida urinaria involuntaria cuando la presin intravesical excede la presin intrauretral
en ausencia de una contraccin del detrusor.
41. La incontinencia que ocurre durante el sueo.
42. La prdida de orina en relacin con la distensin de la vejiga en ausencia de contracciones
de la vejiga.
43. Cualquier prdida de orina involuntaria.
44. Cistitis.

34. Se relaciona con el material de sutura absorbible.

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

Preguntas 45 a 50

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Unir el nombre de la operacin de incontinencia de


esfuerzo con la descripcin ms apropiada.

A) plicatura Nelly
B) procedimiento MMK (MarshallMarchetti-Krantz)
C) procedimiento Burch
D) procedimiento Pereyra
E) cabestrillo TVT (cinta vaginal libre de tensin)
F) procedimiento de cabestrillo pubovaginal
45. Fija el tejido parauretral en cada lado de la parte
posterior de la snfisis pbica.
46. Se utiliza sutura permanente para amarrar los
ligamentos pubouretrales, se fija la sutura a la
pared abdominal anterior mediante una aguja
especial.
47. El material sinttico o la fascia rodea la uretra
mientras se sostiene en su lugar por las suturas
a la pared abdominal anterior.
48. Las agujas de metal fijas al cabestrillo de la
cinta de proleno se pasan desde la vagina hasta
el abdomen, y el cabestrillo con forma de U
se pasa alrededor de la uretra media.
49. Los bordes laterales de la vagina se saturan a
los ligamentos de Cooper.
50. La fascia pubocervical se refuerza por debajo
de la base de la vejiga y el cuello de la
misma.

Preguntas 51 a 59
Unir los siguientes exmenes urodinmicos y urolgicos con sus respectivos propsitos.

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)

examen de Bonney o Marshall


cistometrograma
cistoscopia
IVP
medicin de la orina residual
examen de almohadilla
uretrografa de presin positiva
examen Q-tip

I) estudio de perfil de presin uretral


J) cultivo de orina y/o anlisis de orina
K) examen de esfuerzo de tos, en posicin de
pie

51. Examen simple de hipermovilidad uretral


52. Examen indirecto de la funcin neurolgica de
la vejiga.
53. Estudios para deteccin de infeccin
54. Evaluacin de cistocele e incontinencia por
sobreflujo
55. Identifica y cuantifica la incontinencia fuera del
consultorio.
56. Identifica la inflamacin no infecciosa, maligna
y la anatoma anormal.
57. La baja presin predice el fracaso de los procedimientos en la incontinencia.
58. Medio para predecir la probabilidad del xito
quirrgico en pacientes con incontinencia de
esfuerzo.
59. Medio no invasor para confirmar el diagnstico clnico de la incontinencia de esfuerzo en
el consultorio.

Preguntas 60 a 66
Seleccionar el diagnstico ms probable para cada
paciente con un problema de vejiga.

A) cistitis aguda
B) uretritis aguda (a menudo debido a
Chlamydia)
C) cistitis intersticial
D) sndrome de dolor de vejiga de origen
desconocido
E) diuresis postural
F) sensacin de urgencia
G) divertculo uretral
H) sndrome uretral
I) vaginitis

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Preguntas: 4570

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65. Mujer de 18 aos de edad con aparicin aguda

60. Mujer de 18 aos de edad con aparicin de frecuencia urinaria, disuria, dolor suprapbico y
un compaero sexual nuevo. La tira reactiva de
esterasa leucoctica es positiva.

61. Mujer de 18 aos de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa (de urgencia) y
dolor suprapbico. El dolor aumenta cuando la
vejiga est llena y se alivia temporalmente con
la miccin. Las cultivos de orina mltiple de
seis meses han sido negativos y los antibiticos
no han mejorado los sntomas. La cistoscopia
con anestesia fue negativa.
62. Mujer de 80 aos de edad con nicturia de tres
a cinco veces por noche, interrumpiendo su
sueo. La paciente orina cada dos o tres horas
durante el da. Su historia clnica se complica
con insuficiencia cardiaca leve e hipertensin.
63. Una mujer de 18 aos de edad con frecuencia
urinaria, incontinencia imperiosa, nocturna y
dolor suprapbico. La paciente evacua cada
30 minutos porque reduce temporalmente los
sntomas. Los cultivos de las orinas fueron
negativos. La cistoscopia bajo anestesia revela
hemorragias petequiales despus de la distensin de la vejiga.
64. Mujer de 80 aos de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa y nocturna. El
cultivo de orina es negativo y el residuo posmiccin es de 30 ml. Las cistometras realizadas
en el consultorio muestran contracciones del
detrusor no inhibidas.

de frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa,


disuria, secrecin (flujo) vaginal y un nuevo
compaero sexual. La evaluacin en microscopio de la orina muestra piuria. El cultivo de la
orina es negativo.

66. Mujer de 18 aos de edad con aparicin aguda


de secrecin (flujo) vaginal, disuria externa y
un nuevo compaero sexual. No se observa
piuria en la evaluacin microscpica.

Preguntas 67 a 70
Relacionar la parte del sistema nervioso con la funcin.

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)

receptores adrenrgicos
corteza cerebral
receptores muscarnicos
sistema nervioso parasimptico
centro de miccin protuberante
mdula espinal sacra
sistema nervioso somtico
sistema nervioso simptico

67. Contiene las neuronas motoras detrusoras


68. Regula la fase de almacenamiento del ciclo de
miccin
69. La estimulacin causa relajacin del msculo
detrusor
70. Controla la fase de vaciamiento del ciclo de
miccin.

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Respuestas y explicaciones

1. A) Los factores de riesgo para los trastornos


de sostn plvico estn incrementando la paridad, aumentos en la presin intraabdominal
(tos crnica o la distensin de la deposicin y
una posible obesidad), el traumatismo plvico
de la ciruga radical o las fracturas plvicas, la
edad, la falta de estrgeno, el factor hereditario,
o los trastornos de tejido conectivo. Las mujeres
que dieron a luz productos muy grandes, que
parieron con ayuda de aspiracin o con frceps,
o que tuvieron laceraciones, todas ellas tiene un
alto riesgo de trastornos de sostn e incontinencia.
2. A) La sensacin de presin, saciedad o prdida
es probablemente el sntoma ms comn de un
prolapso uterovaginal o de formacin cistocele.
La leve prdida de orina con la tos, los estornudos, la distensin (incontinencia de esfuerzo),
algunas incontinencias imperiosas y el vaco
incompleto tambin son quejas comunes.
3. B) La sensacin de presin, saciedad o prdida
es probablemente el sntoma ms comn de un
prolapso uterovaginal. Los sntomas rectales
que tiene con la defecacin, sin embargo, son
patognomnicos de rectocele. Cuando los sntomas son tan graves, el mejor tratamiento es la
reparacin quirrgica.
4. C) La sensacin de presin, saciedad o prdida
es probablemente el sntoma ms comn de
prolapso uterovaginal, como se ha observado
en los ejemplos anteriores. El punto aqu es que
esta paciente supuestamente ya tuvo una reparacin del prolapso y de la incontinencia. Dos
cosas contribuyen al desarrollo de enterocele:
1) ella tuvo una histerectoma, y 2) tuvo una
suspensin uretral transabdominal, que contribuye a la formacin del enterocele en aproximadamente 1 en 6 pacientes. El antecedente de los
sntomas que empeoran a travs del da y que
mejoran cuando descansa son caractersticos
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del prolapso genital y, especialmente, tambin


lo son para el enterocele. El tratamiento ms
comn para este ltimo es la reparacin quirrgica. Los pesarios o ejercicios no tienen mucho
valor si es un prolapso considerable. El pesario
probablemente no se retenga en la vagina.
5. D) El prolapso uterovaginal describe la posicin
del cistocele, rectocele, enterocele o del tero.
Por lo general se describe como un grado
de prolapso. El primer grado de prolapso es
cuando el borde principal del rgano prolapsado (cuello uterino o vagina) se extiende por
debajo de las espinas citicas (o en uno de los
tercios distales de la vagina); el segundo grado
de prolapso es justo en el introito vaginal; el
tercero es cuando el rgano pasa fcilmente a
travs del introito, y el cuarto grado (o la procidencia total) es cuando el cuerpo entero del
rgano en prolapso (tero o vagina) est fuera
del introito vaginal. Mientras ms avanzado
est el prolapso, la tarea teraputica es ms
difcil para restaurar el confort y/o la funcin.
6. E) El prolapso que se muestra en la figura 19-1
muestra un enterocele con protuberancia posterior del tero. La figura tambin muestra un
prolapso uterino. El sigmoidocele no se puede
observar porque no se aprecia un colon sigmoide en la figura; en cambio se observa un
intestino pequeo.
7. B) Las UTI no son comunes en varones menores de 50 aos de edad. En contraste, 40 a 50%
de las mujeres tienen una UTI en su vida. El
uso de diafragmas y de espermicidas se ha asociado con la recurrencia de las ITU. La flora
vaginal se altera con el espermicida. Se cree
que evacuar inmediatamente despus del coito
proporciona proteccin contra las infecciones
relacionadas con el coito. Las bacterias se lavan
de la uretra con el pasaje de la orina. Evacuar
antes del coito no sera lo mismo.

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8. E) Una pequea bolsa exterior de la uretra


puede contener suficiente orina para gotear
despus de evacuar. Dicho divertculo puede
ser muy difcil de observar. Un uretrograma
especializado, la ureteroscopia, la resonancia
magntica (MR) o el examen realizado por un
examinador muy experimentado podra permitir un diagnstico. Si hay suficiente sospecha,
se puede realizar una exploracin quirrgica.
La historia clnica clsica es goteo, disuria y dispareunia. Una fstula urinaria, por lo general,
lleva a la incontinencia continua. La inestabilidad del detrusor es un diagnstico urodinmico con una necesidad imperiosa de evacuar.
Las ITU, generalmente, tambin tienen sntomas de frecuencia urinaria y disuria.
9. B) La incontinencia de esfuerzo se precipita
con cualquier cosa que incremente la presin
intraabdominal. La paciente podr suprimir
esta prdida despus de unas gotas en la mayora de los casos. Las pacientes con incontinencia
de esfuerzo leve pierden slo un chorro inesperado y pequeo de orina, el cual se detiene
cuando no hay distensin.

10. C) Kegel primero dise estos ejercicios isomtricos para mejorar la fuerza del elevador del
ano y los msculos pubococcgeos despus de
dar a luz. Estos ejercicios pueden mejorar la condicin en muchas mujeres con incontinencia de
esfuerzo leve. Adems, pueden servir para prevenir la incontinencia de esfuerzo si se realizan
regularmente en forma correcta. Si se agrega
fisioterapia para el piso plvico, junto con biorretroalimentacin, puede ayudar a las mujeres
a fortalecer estos msculos, especialmente aquellas que tienen problemas para contraerlos.
11. B) Con cualquier incontinencia congnita, se
debe considerar los defectos anatmicos. Si la
nia es neurolgicamente normal, un urter
ectpico (que se abre en la vagina) es la causa
ms probable, y raro que sea una fstula vesicovaginal congnita. El examen que podra
ayudar a delinear la causa de este problema
sera el estudio con colorante intravenoso
(carmn ndigo o azul metileno) con exmenes
posteriores para ver dnde sobresale el colorante. Un IVP tambin podra ser de ayuda.
12. D) El tratamiento de conducta beneficia a
muchas pacientes y abarca volver a entrenar a la vejiga, la rehabilitacin del msculo

Respuestas: 116

251

plvico y la miccin a tiempo. Volver a entrenar


a la vejiga incluye incrementar el tiempo entre
los perodos de evacuacin gradualmente para
que la paciente vuelva a aprender a suprimir el
reflejo de miccin. Finalmente, esto lleva a una
capacidad mayor de la funcin de la vejiga y a
menos episodios de incontinencia. Los frmacos
podran ser tiles para esta paciente, pero no es
un tratamiento de conducta. La evacuacin a
tiempo es un tratamiento de conducta, pero por
lo general se usa para pacientes perjudicados
neurolgicamente y si la paciente evacua cada
hora, el tratamiento no es adecuado.

13. D) La incontinencia de urgencia y la prdida


no presagiada de la orina son sntomas clsicos
de una vejiga anormal neurolgicamente. Los
distintos tipos de incontinencia que podran
causar este problema deben distinguirse entre
ellos, ya que los tratamientos son diferentes.
Se debe realizar un examen de urodinmica
normal.
14. A) Los sntomas pueden ser pasar flatos por
la vagina con o sin material fecal. El aire puede
entrar en la vagina bajo otras circunstancias
y pasarse luego, como cuando un paciente se
levanta de una posicin rodilla-pecho. No se ha
informado ninguna fistulizacin espontnea.
La causa ms comn de la fstula rectovaginal
es el parto obsttrico. Esto se debe principalmente a una rotura de la laceracin de tercer o
cuarto grado reparada. Las fstulas pueden
ocurrir despus de una ciruga ginecolgica
con complicaciones, radiacin plvica y enfermedades inflamatorias como la de Crohn.
15. D) La reparacin de la fstula debe posponerse
hasta que toda la reaccin inflamatoria alrededor de la fstula se haya resuelto (de 8 a 12
semanas en la mayor parte de los casos). La
reparacin inicial debe ser definitiva; los intentos poco fiables para reparar, porque el agujero es pequeo, pueden resultar en un defecto
mayor. La preparacin del intestino antes de
la ciruga es obligatoria. Puede ser necesaria
una ciruga ms extensa, incluyendo la colostoma en casos complicados, en una reparacin inicial fallida, y despus de la radiacin plvica.
16. B) La continencia fecal requiere que la materia
fecal sea consistente y con volumen, que haya
una innervacin intacta del piso plvico y en los
esfnteres anales, y coordinacin del msculo

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

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puborrectal, recto y esfnteres anales. El incremento del tiempo transitorio colnico puede
llevar a la incontinencia fecal. Ms de 30% de
las mujeres que sealan incontinencia urinaria, tambin mencionan incontinencia fecal. El
parto por vagina es la causa ms comn de la
incontinencia fecal.
17. D) El objetivo de la uretropexia retropbica
es regresar el cuello de la vejiga hipermvil a
una posicin debajo de la snfisis pbica para
mejorar la transmisin de la presin al cuello
de la vejiga durante el esfuerzo (como para
toser o para la maniobra de Valsalva). El ngulo
uretrovesical se puede alterar con ciruga y
la uretra se puede extender levemente, pero no
se cree que ninguno de ellos sea el factor importante para tratar la incontinencia. La plicatura
de la fascia endoplvica por debajo de la vejiga
y del cuello de la vejiga son tcnicas colporrficas anteriores para la reparacin del cistocele
y no se recomiendan para la correccin de la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
18. C) La separacin de los ligamentos uterosacros
y cardinales durante la histerectoma es importante para que se puedan usar en el sostn de
la cmara vaginal. Mucha gente sutura los ligamentos uterosacros para reducir la abertura del
saco de Douglas. La mucosa vaginal no tiene
fuerza inherente, pero es importante cerrar la
fascia pubocervical y rectovaginal por debajo
de la mucosa vaginal. Los ligamientos redondos no se consideran una estructura de sostn
importante para la cmara vaginal. Mientras
que, por lo general, el peritoneo se cierra y se
describe en las reparaciones de enterocele, no
es el mejor procedimiento para reducir un prolapso posterior.

puede usar un tratamiento de una sola dosis,


aunque se observan ndices de cura ms bajos.
Un tratamiento de tres das con fluoroquinolonas tambin sera aceptable, y la resistencia se
aproxima al 5%. La tetraciclina y eritromicina
no son apropiadas.

21. D) Los datos recientes y la revisin de la Base de


Datos de Cochrane revela que un tratamiento
de tres das de antibiticos es apropiado para la
mayora de los casos de bacterias asintomticas
y cistitis aguda en el embarazo. Los doctores
tienen la opcin de recomendar un tratamiento
de tres o siete das. El cumplimiento y el costo
son factores importantes en esta eleccin. La
nitrofurantona, amoxicilina y cefalexina son
todas opciones razonables. Debido al potencial de las artropatas, las fluoroquinolonas no
deben usarse durante el embarazo. Aunque el
trimetoprim-sulfametoxazol no est aprobado
durante el embarazo, se ha utilizado mucho.
Este frmaco debe evitarse durante el tercer trimestre por kernicterus fetal/neonatal. Los tratamientos de un solo da para UTI durante el
embarazo no son recomendados porque llevan
a ndices ms alto de fracaso. La amoxicilina
y el cido clavulnico deben reservarse para
infecciones resistentes por su alto costo.

19. A) En una cistitis aguda sin complicacin, 80%


de las veces se observa E. coli, de 5 a 15% de los
casos se observa S. saprophyticus, y ocasionalmente, Klebsiella o Proteus. ste es un grupo de
patgenos predecibles y limitado.

22. D) El trayecto de los nervios que inervan las


vas urinarias inferiores puede resultar en una
vejiga atnica desnervada. Algunas mujeres
pueden aprender a evacuar por la relajacin
del msculo del piso plvico o maniobra de
Valsalva, mientras que otras necesitan de un
cateterismo intermitente limpio. Los espasmos
de los msculos del piso plvico pueden causar
dificultad para evacuar despus de operaciones
plvicas o incluso de infecciones plvicas, pero
por lo general no deben persistir ms de ocho
semanas. La obstruccin del flujo de salida
generalmente se ve despus de procedimientos
antiincontinencia. La sobredistensin podra
causar dificultades para evacuar, aunque se
tenga un catter.

20. B) Debido a las susceptibilidades patgenas y


antimicrobianas no son tan predecibles en cistitis aguda sin complicaciones, el tratamiento
se ha evaluado en detalle. Aproximadamente
un tercio de la cepa es resistente a la amoxilina
y a las sulfonamidas. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol es de 5 al 15% y puede ser
mayor. Un rgimen de tres das es ptimo. Se

23. B) Si la paciente tiene una herida de desnervacin en la vejiga, probablemente no sufra


de incontinencia imperiosa. Ella podra tener
una desnervacin en la uretra y presin uretral reducida, lo que lleva a incontinencia de
esfuerzo. El flujo de salida no sera probable
mientras est cateterizada. La fstula ureterovaginal es un riesgo que se ha documentado

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mucho en cirugas plvicas radicales, pero tendra goteo continuo.

24. B) Hay muchos cambios normales en la vas


urinarias inferiores con la edad: diuresis nocturna incrementada, nicturia de una a dos veces
por noche, atrofia urogenital, residuo posmiccin incrementado, capacidad reducida, primer
deseo temprano para evacuar e ndices de flujo
urinario reducidos. Sin embargo, la incontinencia no es normal por la edad!
25. N) Un uretrocele probablemente nunca existira
sin algn componente de cistocele. Esto resulta
del desprendimiento, atenuacin o atrofia de la
fascia pubocervical conocida como ligamentos
pubouretrales. El sntoma principal es la incontinencia urinaria en presencia de presin intraabdominal incrementada (incontinencia urinaria
de esfuerzo).
26. C) Un enterocele es una hernia verdadera en
el espacio potencial de la vagina con peritoneo
que empuja al intestino entre los ligamentos
uterosacros y por debajo del plano que divide
el tabique rectovaginal. Es muy comn despus
de la histerectoma. El sntoma principal es una
sensacin muy incmoda como de presin. La
protuberancia asociada emana del pice de
la vagina.
27. J) En una hernia deslizante, el rgano que est
sobresaliendo forma una porcin de la pared
del saco de la hernia.
28. K) En este tipo raro de hernia (Spiegel), la
hernia ocurre donde se unen la lnea vertical
semilunar y el borde lateral del msculo del
recto. Tambin se la llama hernia ventral lateral.
29. H) Una rectocele no es una verdadera hernia,
sino que resulta de un defecto en la fijacin
musculofascial del elevador posterior del ano
o que cubre el recto. Esto permite que el recto
sobresalga hacia, y a veces, salga de la vagina.
Se relaciona con los sntomas de la sensacin
de que algo est saliendo, la retencin de materia fecal en la reserva rectal, y a veces empujando dicha materia hacia afuera del recto,
aplicando una presin transvaginal posterior
con el dedo (entablillar).

Respuestas: 1736

253

30. E) En una hernia incarcerada, los contenidos


del saco de la hernia no se pueden reducir fcilmente pero no se estrangulan. Esta alteracin
puede ser aguda o crnica, asintomtica o muy
dolorosa.

31. B) En una hernia inguinal directa, el saco


de la hernia atraviesa el rea conocida como
tringulo de Hesselbach (con bordes formados
por el margen lateral del msculo del recto,
el ligamento inguinal y la arteria epigstrica
lateral).
32. M) Un gran porcentaje de nios nace con
hernias umbilicales (ms sujetos afroestadounidenses que blancos). La mayora de los
lactantes tendr una resolucin espontnea de
las hernias umbilicales. El embarazo tambin
predispone a la formacin de una hernia umbilical.
33. D) Las hernias femorales ocurren con ms frecuencia en las mujeres. A menudo pasan por
debajo del ligamento inguinal y requieren de la
divisin de este ligamento, con una reparacin
posterior del mismo para movilizar las estructuras a fin de corregir la hernia.
34. F) Las hernias incisionales son aquellas que
ocurren despus de la ciruga. Si el paciente
tiene una fascia dbil inherente, muchos expertos piensan que el uso de una sutura absorbible con poca fuerza de tensin y de corta vida
pude predisponer a la formacin de hernias
incisionales. Varias operaciones sobre la misma
herida, as como la diabetes y el uso de esteroides contribuyen a la formacin de este tipo de
hernias.
35. G) Una hernia indirecta pasa a travs del
anillo inguinal. En varones, el anillo inguinal
es el pasaje para el cordn espermtico. Si se
repara y queda muy apretado, ocasionar dao
al cordn espermtico y dolor. Esta hernia se
puede reparar ms en mujeres, porque slo los
ligamentos redondos pasan a travs del conducto y no se daan tan fcilmente.
36. L) Una hernia estrangulada es generalmente
una urgencia quirrgica. El suministro de
sangre se compromete por el cuello del saco
de la hernia, y sin liberacin, el rgano afectado
puede presentar necrosis.

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

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37. A) Las contracciones involuntarias de la vejiga,


con o sin incontinencia, se llaman inestabilidad del detrusor. La vejiga con contracciones
involuntarias es neurolgicamente incompetente; pero su origen rara vez se conoce. Es la
segunda causa ms comn de urgencias sin
incontinencia.

38. E) El sndrome uretral, una alteracin inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, por
lo general no tiene una causa conocida, pero
a veces se relaciona con cultivos de clamidia
positivos. La uretra tiene una apariencia de
inflamacin enrojecida en la cistoscopia.
39. F) La prdida de orina involuntaria relacionada
con un fuerte deseo de evacuar es un sntoma
llamado incontinencia imperiosa urinaria. El
diagnstico de la inestabilidad detrusora o de
la sobreactividad detrusora requiere un examen
urodinmico para observar las contracciones
del detrusor involuntarias.
40. B) La prdida involuntaria de orina cuando
la presin intravesical excede a la intrauretral,
en ausencia de una contraccin detrusora, se
llama incontinencia urinaria de esfuerzo. ste
es un problema fsico en que la uretra proximal
y la base de la vejiga no estn apoyadas anatmicamente de manera propicia. Para tratar
esto, se debe incrementar la presin intrauretral, por lo general, realizando los ejercicios de
Kegel o estabilizando la uretra de manera quirrgica.
41. G) La incontinencia durante el sueo se llama
enuresis. El trmino correcto es enuresis nocturna. Esto puede ser una forma de inestabilidad de la vejiga. Los adultos con este problema
a menudo tienen como antecedente que mojaban la cama cuando eran nios.
42. D) La prdida de orina en relacin con la distensin de la vejiga, en ausencia de las contracciones de la vejiga, se llama incontinencia
de sobreflujo. El problema subyacente es la
retencin urinaria. Esto puede tener causas
neurolgicas, como la diabetes o la enfermedad neuromotora inferior; las causas farmacolgicas, como las sustancias anticolinrgicas
o antisicticas; causas obstructivas, como un
prolpaso masivo; o incluso puede ser psicognito.

43. C) Cualquier prdida urinaria involuntaria


se llama incontinencia. Sin embargo, la incontinencia es el sntoma, no la enfermedad; por
tanto, debe buscarse la causa subyacente.

44. H) La cistitis o UTI inferior es un problema


comn. Esto puede resultar en incontinencia
hasta que se trate o se resuelva espontneamente.
45. B) El procedimiento MMK es una suspensin
uretrovesical retropbica para la incontinencia
de esfuerzo. Este fija el tejido parauretral de cada
lado de la parte posterior de la snfisis pbica.
46. D) El procedimiento de Pereyra fue la primera
operacin que us una aguja especial para realizar la colocacin ciega de una sutura desde
el abdomen hasta la vagina. El procedimiento,
desde entonces, se ha modificado; ahora se
recurre a la endoscopia para controlar la colocacin de la sutura de manera apropiada. La
diseccin transvaginal se lleva a cabo en el
espacio de Retzius, en cada lado de la uretra,
y en la base de la vejiga, luego se usa la sutura
permanente para fijar los ligamentos pubouretrales, y se fija la sutura a la pared abdominal
anterior. El ndice de xito a largo plazo de los
procedimientos de suspensin de aguja (como
el de Stamey o el de Pereyra) es ms reducido
que el MMK, Burch o los de cabestrillo, y se han
dejado de usar para la ciruga de incontinencia
de esfuerzo.
47. F) Una operacin de cabestrillo se usa por lo
general para incontinencia recurrente despus
de una reparacin quirrgica anterior, cuando
el apoyo uretral es an bueno, pero la funcin
uretral es inadecuada. Se usa material sinttico
o la fascia para dar forma a una tira que rodea
la uretra, mientras que se sostiene en su lugar
con suturas a la pared abdominal anterior. Un
cabestrillo se puede usar como procedimiento
quirrgico primario para el tipo de incontinencia de esfuerzo llamado deficiencia de esfnter
intrnseca.
48. E) El cabestrillo TVT es una nueva tcnica
para tratar la incontinencia de esfuerzo femenina que se puede realizar con anestesia local
como procedimiento en consultorio. Difiere del
cabestrillo pubovaginal tradicional porque se
coloca alrededor de la uretra media. Se informa
un ndice de curacin de 84% en dos aos.

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55. F) Algunas mujeres pierden orina fcilmente

49. C) El procedimiento de Burch es una modificacin del procedimiento de MMK que suspende
la uretra y la base de la vejiga, suspendiendo la
vagina lateral al suturarla a los ligamentos de
Cooper en el espacio de Retzius. Se puede realizar con laparoscopia.

50. A) La plicatura de Nelly no se debe usar para


el tratamiento de incontinencia de esfuerzo.
Aunque modificado con la descripcin inicial
del de Kelly, es bsicamente una operacin
transvaginal en que la fascia pubocervical se
reesfuerza por debajo de la base de la vejiga
y del cuello de la vejiga. Se relaciona con un
alto ndice de fracaso en la mayor parte de las
series que con las suspensiones retropbicas y
los cabestrillos para la incontinencia. Es un procedimiento quirrgico eficaz para los defectos
del cistocele sin incontinencia (con colporrafia
anterior).
51. H) La prueba tira reactivaQ-tip es anormal en la
mayor parte de los pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo. Demuestra la hipermovilidad uretral. Se coloca un aplicador de algodn
lubricado con gel anestsico dentro de la uretra
a nivel de la unin vesical. Cuando el paciente
se estira, si la cola de madera presagia un arco
de ms de 30 cuando se mide desde la parte
horizontal, significa que hay hipermovilidad.
52. B) Un cistometrograma es un examen indirecto
de la funcin neurolgica de la vejiga. Evala
la sensacin de la vejiga, e identifica cualquier
evidencia de inestabilidad detrusora (contraccin involuntaria) y mide la capacidad.
53. J) El anlisis de orina y la cultivo de orina son
exmenes para la infeccin. Cuando hay infeccin en la vejiga, la funcin se puede alterar
considerablemente. La evaluacin o instrumentacin de la vejiga infectada no es precisa
y puede ser daino para el paciente.
54. E) La medicin de la orina residual ayuda en
la evaluacin del cistocele y de la incontinencia
por sobreflujo. La paciente evacua, y luego se
inserta un catter en la vejiga para ver si hay
restos de orina. Bajo circunstancias normales,
se deben evacuar por lo menos 150 ml y debe
haber un resto menor a 50 ml. El escaneo con
ultrasonido ahora est disponible y se puede
usar como un medio no invasor para determinar el volumen de orina.

en sus entornos normales, pero en el entorno


clnico no deberan hacerlo. El examen de almohadilla se realiza para identificar la incontinencia fuera del consultorio, o se puede usar para
medir objetivamente la prdida de orina. La
paciente se pone una toalla sanitaria que se
ha pesado. Despus de la actividad normal,
la toalla se quita y se observa para ver si hay
orina presente. Luego se vuelve a pesar para
determinar la cantidad de prdida de orina.
Este examen tambin se puede combinar con
la administracin de un colorante urinario para
controlar las cantidades pequeas de prdida.

56. C) La cistoscopia de la uretra y de la vejiga


identifica la inflamacin no infecciosa, la malignidad, y la anatoma anormal. Tambin permite
al examinador observar los cambios anatmicos con la distensin, tos, Valsalva, etc.
57. I) La evaluacin del perfil de presin uretral se
usa para medir las presiones dentro de la uretra
y poder demostrar la presin baja en caso de
deficiencia del esfnter uretral intrnseco. Una
uretra con baja presin, segn la opinin de
muchos, predice la falla cuando se realizan
procedimientos regulares de incontinencia.
Adems, muchos consideran que el cabestrillo
suburetral es la nica opcin correcta de operacin para estas pacientes.
58. A) El examen de Bonney o Marshall se dise
para predecir la probabilidad del xito quirrgico en pacientes con incontinencia de esfuerzo.
Cuando la paciente con la vejiga llena se estira,
si tiene incontinencia de esfuerzo debe perder
orina. El cuello de la vejiga se levanta con cuidado y se le pide a la paciente que tosa. Si no
hay prdida de orina, muchos examinadores
piensan que es un buen signo para que la ciruga reparadora sea exitosa. Muchos otros cuestionan el valor de este examen porque levantar
de manera excesiva el cuello de la vejiga
puede causar una obstruccin y dar resultados
falsos.
59. K) El examen de esfuerzo de tos es una forma
simple y no costosa para confirmar la incontinencia de esfuerzo. Se le pide a la paciente
que venga a la clnica con la vejiga llena. La
paciente debe pararse con las piernas separadas y se le pide que tosa. Si hay una prdida de
orina inmediata se confirma la incontinencia

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

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de esfuerzo. El goteo retardado puede significar una inestabilidad detrusora inducida por la
tos.

el tratamiento con la retencin de la vejiga, la


administracin de lquidos, y el evitar irritantes en la dieta pueden ser tiles.

60. A) La tira reactiva de esterasa leucoctica identifica rpidamente la piuria y tiene una sensibilidad de 75 a 96%. Las mujeres con sntomas
de cistitis aguda sin complicaciones se pueden
tratar de manera segura con la deteccin de
piuria mediante la tira reactiva de esterasa leucoctica o con el microscopio.

65. B) La diferenciacin de causas infecciosas de


la disuria aguda en mujeres se realiza mejor
evaluando la piuria y la hematuria, mediante
un cultivo en fresco, y obteniendo un cultivo
de orina si es necesario, as como cultivos para
infecciones de transmisin sexual cuando sea
apropiado. La uretritis aguda con clamidia,
gonorrea o herpes, por lo general, causan
piuria, hematuria y una cultivo de orina negativo. Se puede observar cervicitis o lesiones
herpticas

61. D) Esta paciente tiene un sndrome de vejiga


dolorosa sin explicacin. Sus sntomas se distinguen de la incontinencia imperiosa por el
componente de dolor. El tratamiento puede ser
el entrenamiento de la vejiga, la administracin
de lquidos, la evitacin de irritantes en la dieta
o medicamentos.
62. E) Una consecuencia normal de la edad es la
diuresis nocturna incrementada. Adems que
su problema puede depender de la excrecin
de lquido por la noche a causa de la posicin
supina debido a su insuficiencia cardaca congestiva. El tratamiento puede ser alterar el
tiempo para el consumo de lquidos a fin de
evitar que beba lquidos en la noche antes
de acostarse, y no ingerir diurticos al acostarse, o medicamentos como desmopresina o
anticolinrgicos.
63. C) Los sntomas mencionados para la cistitis
intersticia