ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA

INFEKSI SALURA PERNAFASAN AKUT (ISPA)

A. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan
(hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan
terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada
pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 450).
ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA
meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian
bawah ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14
hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari
hidung sampai gelembung paru (alveoli), beserta organ-organ disekitarnya
seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari
infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk, pilek dan tidak
memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan
menderita pneumoni bila infeksi paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat
mengakibat kematian.
ISPA merupakan kepanjangan dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut dan mulai
diperkenalkan pada tahun 1984 setelah dibahas dalam lokakarya Nasional
ISPA di Cipanas. Istilah ini merupakan padanan istilah bahasa inggris
yakni Acute Respiratory Infections (ARI).
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari
saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah)
termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan
pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam
infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga,

radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan

infeksi yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah
satunya adalah Pneumonia.(WHO)
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka
kejadian yang cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi agent/
kuman. Disamping itu terdapat beberapa faktor yang turut mempengaruhi
yaitu; usia dari bayi/ neonatus, ukuran dari saluran pernafasan, daya tahan
tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Whaley and
Wong; 1991; 1419).
B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri
penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus,
Pneumococcus,
Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium.
Virus
penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus,
Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak
biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih
didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO,
penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang
streptococcus pneumonia danhaemophylus influenza merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73, 9% aspirat
paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara
maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus.
Factor Pencetus ISPA
1. Usia
Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau terkena
penyakit ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang usianya lebih
tua karena daya tahan tubuhnya lebih rendah.
2. Status Imunisasi
Annak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih baik
dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap.
3. Lingkungan

Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota besar
dan asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada anak.
Faktor Pendukung Penyebab ISPA
1. Kondisi Ekonomi
Keadaan ekonomi yang belum pulih dari krisis ekonomi yang berkepanjangan
berdampak peningkatan penduduk miskin disertai dengan kemampuannya
menyediakan lingkungan pemukiman yang sehat mendorong peningkatan
jumlah Balita yang rentan terhadap serangan berbagai penyakit menular
termasuk ISPA. Pada akhirnya akan mendorong meningkatnya penyakit ISPA
dan Pneumonia pada Balita.
2.

Kependudukan

Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi Balita

yang besar pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan masyarakat yang
masih rendah, akan menambah berat beban kegiatan pemberantasan
penyakit ISPA.
3.

Geografi

Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis beberapa

penyakit infeksi yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi kesehatan
masyarakat. Pengaruh geografis dapat mendorong terjadinya peningkatan
kaus maupun kemaian penderita akibat ISPA. Dengan demikian pendekatan
dalam pemberantasan ISPA perlu dilakukan dengan mengatasi semua faktor
risiko dan faktor-faktor lain yang mempengaruhinya.
4.

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan penyakit ISPA. Perilaku

bersih dan sehat tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan tingkat
pendidikan penduduk. Dengan makin meningkatnya tingkat pendidikan di
masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif terhadap pemahaman
masyarakat dalam menjaga kesehatan Balita agar tidak terkena penyakit
ISPA yaitu melalui upaya memperhatikan rumah sehat dan lingkungan sehat.
5.

Lingkungan dan Iklim Global

Pencemaran lingkungan seperti asap karena kebakaran hutan, gas buang

sarana transportasi dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman
kesehatan terutama penyakit ISPA. Demikian pula perubahan iklim gobal
terutama suhu, kelembapan, curah hujan, merupakan beban ganda dalam
pemberantasan penyakit ISPA.
Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari
terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang
merupakan penyebab utama yakni golongan A -hemolityc streptococus,
staphylococus, haemophylus influenzae,b clamydia trachomatis, mycoplasma
dan pneumokokus.
Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka
kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas
dari air susu ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut
berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit. Karena dengan lobang
yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup
secara keseluruhan dari jalan nafas.
Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi
antara lain malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara
langsung mempengaruhi saluran pernafasan yaitu alergi, asthma serta
kongesti paru.
Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan
musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Whaley and Wong; 1991;
1420).
C. PATOFISIOLOGI
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman
golongan A streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia
trachomatis, mycoplasma, dan pneumokokus yang menyerang dan
menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring) dan memiliki
manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting, diare,
abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas
wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan.
Pembagian ISPA
1. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Bagian Atas Adalah infeksiinfeksi yang terutama mengenai struktur-struktur saluran nafas disebelah atas

laring. Kebanyakan penyakit saluran nafas mengenai bagian atas dan bawah
secara bersama-sama atau berurutan, tetapi beberapa di antaranya
melibatkan bagian-bagian spesifik saluran nafas secara nyata.Yang tergolong
Infeksi Saluran Nafas Akut (ISPA) bagian atas diantaranya adalah :
Nasofaringitis akut (selesma), Faringitis Akut (termasuk Tonsilitis dan
Faringotosilitis) dan rhinitis.
2. Infeksi Saluran Pernafasan Bagian Bawah Adalah infeksi-infeksi yang
terutama mengenai struktur-struktur saluran nafas bagian bawah mulai dari
laring sampai dengan alveoli. Penyakit-penyakit yang tergolong Infeksi
Saluran Pernafasan Akut (ISPA) bagian bawah : Laringitis, Asma Bronchial,
Bronchitis akut maupun kronis, Broncho Pneumonia atau Pneumonia (suatu
peradangan tidak saja pada jaringan paru tetapi juga pada bonkioli)
(Pusdiknakes, 1993 : 105).
Klasifikasi Penyakit ISPA
Dalam hal penentuan kriteria ISPA ini, penggunaan pola tatalaksana penderita
ISPA adalah Balita, dengan gejala batuk dan atau kesukaran bernapas. Pola
tatalaksana penderita ini sendiri terdiri atas 4 bagian yakni pemeriksaan,
penentuan ada tidaknya tanda bahaya, penentuan klasifikasi penyakit, dan
pengobatan juga tindakan.
Dalam penentuan klasifikasi, penyakit dibedakan atas dua kelompok, yakni
kelompok untuk umur 2 bulan hingga kurang dari 5 tahun dan kelompok umur
kurang dari dua bulan.
a.

Untuk kelompok umur 2 bulan <5 tahun klasifikasi dibagi atas :

1.

Pneumonia berat

2.

Pneumonia

3.

Bukan Pneumonia.

b. Untuk kelompok umur < 2 bulan klasifikasi dibagi atas:

1.

Pneumonia berat

2.

Bukan Pneumonia

Sedangkan masing-masing gejala untuk klasifikasi di atas adalah sebagai

berikut:
Klasifikasi Pneumonia Berat didasarkan apabila terdapat gejala batuk atau
kesukaran bernafas disertai nafas sesak atau tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam (chest indrawing) pada anak usia 2 bulan <5 tahun.
Sedangkan untuk anak berumur kurang dari 2 bulan diagnosis Pneumonia
berat ditandai dengan adanya nafas cepat (fast breathing), yaitu frekuensi
pernafasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya tarikan yang
kuat pada dinding dada bagian bawah ke dalam (severe chest indrawing).
Klasifikasi Pneumonia didasarkan pada adanya batuk dan atau kesukaran
bernafas disertai adanya napas sesuai umur. Batas napas cepat (fast
breathing) pada anak usia 2 bulan <1 tahun adalah 50 kali per menit dan 40
kali per menit untuk anak usia 1 < 5 tahun.
Klasifikasi Bukan Pneumonia mencakup kelompok penderita Balita dengan
batuk yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas dan tidak
menunjukkan adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam. Dengan
demikian klasifikasi Bukan Pneumonia mencakup penyakit ISPA selain
Pneumonia. Contohnya batuk pilek biasa (common cold), pharyngitis,
tonsilitis, dan otitis.
D. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala Berdasarkan kasifikasi
1.

Non pneumonia

Ditandai dengan batuk, pilek, tanpa disertai dengan sesak nafas.

2. Pneumonia
Batuk, pilek disertai dengan sesak nafas atau nafas cepat.
a.

Pneumonia tidak berat

Tanda dan gejala antara lain :

Batuk, pilek dan nafas cepat

2 bulan sampai 1 tahun lebih dari 50 x / mnt

1 sampai 5 tahun lebih dari 40 x / mnt

b.

Pneumonia berat

Tanda dan gejala antara lain :

Batuk, pilek dengan nafas cepat atau sesak nafas

Pada umur kurang dari 2 bulan, nafas cepat lebih dari 60 x / mnt

Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya

obstruksi hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu
saluran pernafasan, bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali
tidak mau minum (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 451).
Tanda Dan Gejala Yang Muncul Ialah:
1. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam
muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun.
Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu
tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC.
2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada
meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas,
gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk,
terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi
akan menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum.
4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama
bayi tersebut mengalami sakit.
5. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran
pernafasan akibat infeksi virus.

6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena

adanya lymphadenitis mesenteric.
7. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit
akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan,
mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran
pernafasan.
9. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak
terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419).
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha
serta irama dari pernafasan.
1.

Pola, cepat (tachynea) atau normal.

2. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya

dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
3. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan
adanya bersin.
4. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman
pernafasan.
5. Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai
dengan peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa
juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan
produksi dari sputum.
6.

Riwayat kesehatan:

Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)

Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)


Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit
seperti yang dialaminya sekarang)

Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah

mengalami sakit seperti penyakit klien)

Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan

a.

Inspeksi

Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan

Tonsil tampak kemerahan dan edema

Tampak batuk tidak produktif

Tidak ada jaringan parut pada leher

Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan

cuping hidung.
b.

Palpasi

Adanya demam

Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri

tekan pada nodus limfe servikalis

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c.

Perkusi

Suara paru normal (resonance)

d.

Auskultasi

Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

F.
TERAPI MEDIS
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi dan
adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan
penghisaapan lendir baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi pilihan
adalah dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada lobang
hidung, serta obat yang lain seperti analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak
dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi
telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga
drainase sekret akan lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990;
452).
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru.
2.

Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidak mampuan dalam memasukan dan mencerna makanan
4. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan
dengan kurang informasi.
H.
H.

NO
1

RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSE
KEPERAWATA
N

NOC

NIC

Bersihan jalan
nafas napas
tidak
efektif b/d

NOC :v Respiratory
status :
Ventilationv Respirat
ory status : Airway

Airway Management
o
Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw

penurunan
ekspansi paru.

patencyv Vital sign

Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
v Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

o
o
o
o

o
o
o

thrust bila perlu

Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Berikan
bronkodilator bila
perlu
Berikan
pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2

Terapi oksigen

v Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
v Pertahankan jalan
nafas yang paten
v Atur peralatan
oksigenasi
v Monitor aliran
oksigen
v Pertahankan posisi
pasien
v Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign
Monitoring
o
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
o
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

o
o

o
o
o
o
o
o
o

Hipertermi b/d
invasi
mikroorganisme

NOC :
ThermoregulationKrit
eria Hasil :v Suhu
tubuh dalam rentang
normalv Nadi dan RR

Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

Fever
treatment Monitor
suhu sesering
mungkin Monitor
IWL Monitor warna

dalam rentang
normal
v Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing

dan suhu kulit

Monitor tekanan
darah, nadi dan RR
Monitor penurunan
tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb,
dan Hct
Monitor intake dan
output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid
sponge
Kolaborasipemberia
n cairan intravena
Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi
udara
Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature
regulation
Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi,
dan RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari

kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign
Monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
3

Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan b/d
ketidak
mampuan
dalam

NOC :v
Status :
Fluid
Intakev
Status :
Intakev
control

Nutritional
food and
Nutritional
nutrient
Weight

Nutrition
Management Kaji
adanya alergi
makanan Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang

memasukan
dan mencerna
makanan

Kriteria Hasil :
v Adanya
peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
v Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
v Mampumengidenti
fikasi kebutuhan
nutrisi

dibutuhkan
pasien. Anjurkan
pasien untuk
meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi
gula

v Tidak ada tanda

tanda malnutrisi

Yakinkan diet yang

dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

v Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan

Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

v Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition
Monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan

muntah
Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4

Kurang
pengetahuan
tentang
penatalaksanaa
n ISPA b/d
kurang
informasi.

NOC :v Kowlwdge :
disease
processv Kowledge :
health
BehaviorKriteria
Hasil :
v Pasien dan

Teaching : disease
Process Berikan
penilaian tentang
tingkat pengetahuan
pasien tentang proses
penyakit yang
spesifik Jelaskan

keluarga menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
v Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
v Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.

patofisiologi dari
penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat. Gambarkan
tanda dan gejala yang
biasa muncul pada
penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari jaminan
yang kosong
Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
Diskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan untuk

mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
Dukung pasien
untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat