Consentimiento informado para los procedimientos dentales generales

Usted, el paciente, tiene el derecho de aceptar o de rechazar el tratamiento dental recomendado

por su dentista. Antes de consentir al tratamiento, usted debe considerar cuidadosamente las
ventajas anticipadas y los riesgos comnmente conocidos del procedimiento recomendado, de los
tratamientos alternativos, o de la opcin de ningn tratamiento.
Consienta al tratamiento siempre y cuando usted haya discutido las ventajas potenciales, los
riesgos, y las complicaciones con su dentista y todas sus preguntas hayan sido contestadas. Al
consentir al tratamiento, usted est reconociendo su disposicin a aceptar los riesgos y
complicaciones conocidos, sin importar cun leve sea la probabilidad de la ocurrencia.
Es muy importante que usted proporcione a su dentista informacin exacta antes, durante, y
despus del tratamiento. Es igualmente importante que usted siga los consejos y las
recomendaciones de su dentista con respecto a la medicacin, las instrucciones pre- y posttratamiento, las remisiones a otros dentistas o especialistas, y que acuda a las visitas de
seguimiento programadas. Si usted no siguiera los consejos de su dentista, podran aumentar las
posisibilidades de un resultado deficiente.
Por favor lea y anote sus iniciales en los elementos a continuacin, y firme al final del formulario.
1. Tratamiento por administrar
Entiendo que durante el curso de mi tratamiento, puede que se me administre el cuidado siguiente:
Exmenes
Puentes

Servicios preventivos
Otros

_Restauraciones

_Iniciales del paciente

_Coronas

2. Medicamentos y medicacin
Entiendo que los antibiticos, analgsicos, y otros medicamentos pueden producir
reacciones alrgicas causando rojeces e inflamacin de tejidos, dolor, comezn, vmitos,
y/o choque anafilctico (reaccin alrgica grave). Iniciales del paciente
3. Cambios en el plan del tratamiento
Entiendo que durante el tratamiento pueda ser necesario cambiar o agregar procedimientos
debido a las condiciones encontradas al trabajar en los dientes que no fueron halladas durante la
examinacin, lo ms comn siendo la terapia del conducto radicular despus de los
procedimientos de restauracin rutinarios. Doy permiso al dentista de hacer cualquier y todo
cambio y tratamiento adicional cuanto sea necesario. Iniciales del paciente
4. Doy permiso al consultorio dental de mandar la factura de mi tratamiento al proveedor de
seguro dental proporcionado, si fuera aplicable. Iniciales del paciente

Firma del paciente

Fecha