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Decanulacin de traqueotoma

Heidi H OConnor MD and Alexander C White MD

Introduccin
Proceso de destete y rutina de decanulacin
Manejo de decanulacin accidental
Seguimiento post-decanulacin
Fracaso y alternativas de decanulacin
Resumen
Los tubos de traqueotoma se colocan por varias razones, incluyendo el fallo del
destete de la ventilacin mecnica, incapacidad para proteger las vas areas debido a
alteraciones del estado mental, incapacidad para manejo de secreciones excesivas y la
obstruccin de la va area superior. Se requiere un tubo de traqueotoma en
aproximadamente el 10% de los pacientes que reciben ventilacin mecnica y permite
que los pacientes sean trasladados a una unidad ms baja o a un hospital de cuidados
a largo plazo. La presencia de un tubo de traqueotoma puede traer complicaciones,
incluyendo estenosis traqueal, sangrado, infeccin, neumona por aspiracin y
formacin de fistula de trquea, ya sea del esfago o del tronco braquioceflico
(arteria innominada). La eliminacin final del tubo de traqueotoma es un paso
importante en la recuperacin de una enfermedad crnica crtica y por lo general se
puede hacer una vez que la indicacin para colocar el tubo se haya resuelto.
Palabras clave: ventilacin mecnica; traqueotoma, decanulacin, vlvula de habla,
ventilacin no invasiva; hospital de cuidado a largo plazo.
Introduccin
Las indicaciones para la colocacin de un tubo de traqueotoma incluyen el fracaso del
destete de ventilacin mecnica, el deterioro de la situacin neurolgica, incapacidad para
manejar las secreciones excesivas y la necesidad de evitar la obstruccin de la va area
superior1-3. La decanulacin se describe como el proceso de retirada del tubo de
traqueotoma una vez que la necesidad del tubo haya sido resuelta. La decanulacin tiene
muchas ventajas, incluyendo la mejora de las cuerdas vocales y la funcin de deglucin.
Dar el alta a los pacientes a su casa o a otro centro de atencin es ms fcil si el paciente o
sus cuidadores no necesitan aprender a manejar un tubo de traqueotoma.
Adems la
decanulacin mejora la comodidad del paciente y la apariencia fsica percibida. Los
pacientes tambin pueden desear someterse a decanulacin como parte de la toma de
decisiones al final de su vida.

Proceso de destete y rutina de decanulacin.


La colocacin de un tubo de traqueotoma facilita la transferencia de los pacientes desde
una unidad de cuidados intensivos a una unidad ms baja o a un hospital para facilitar el
destete4. En los centros de destete, un equipo multidisciplinario administra la atencin
mdica, la rehabilitacin y el destete del paciente de la ventilacin mecnica prolongada.
Comorbilidades crnicas y la falta de directrices sobre destete y decanulacin, basadas en la
evidencia, hacen que sea difcil predecir los resultados del destete en los pacientes 5-7. Los
pacientes clnicamente estables, sometidos a ventilacin mecnica prolongada, por lo
general comienzan el proceso de destete por pasar cada vez ms tiempo en una prueba de
respiracin espontanea a travs de una mscara humidificada de traqueotoma. Los
protocolos de destete conducidos por el terapeuta, as como los que implican ensayos de
respiracin espontanea o disminucin de los niveles de presin de soporte, se han
implementado en el entorno del cuidado post agudo y se ha demostrado que acorta el
tiempo necesario para que los pacientes dejen de depender de ventilacin mecnica
prolongada8-9.
No todos los pacientes son apropiados para en protocolo de destete, y algunos necesitan un
enfoque individualizado, dada la complejidad de la poblacin de pacientes. La presencia de
debilidad en los msculos respiratorios, la lenta recuperacin de una enfermedad crnica
con disfuncin multiorgnica, la ansiedad por dependencia prolongada a ventilacin, la
anemia crnica o disfuncin cardiaca pueden requerir una estrategia de destete ms gradual.
Un mtodo implica disminuir gradualmente la cantidad de ventilacin con soporte de
presin antes de la retirada de la asistencia respiratoria completa. Todos los pacientes
sometidos a destete de la ventilacin mecnica, deben ser vigilaos cuidadosamente usando
oximetra de pulso continua y telemetra cardiaca.
Un sistema para evaluar al paciente antes de
la decanulacin se describe en la figura 1. Una
vez que el paciente demuestra la capacidad
para tolerar una mscara de traqueotoma, es
importante establecer que la va area superior
es accesible (es decir, la glotis, cuerdas
vocales y el espacio subgltico). La presencia
de un tubo de traqueotoma puede causar
complicaciones que pueden resultar en una
obstruccin de la va area superior10. La va
area superior se puede comprobar de manera
no invasiva desinflando completamente el
manguito del tubo de traqueotoma
y
colocando un dedo sobre la abertura del tubo
para desviar el aire hacia la va area superior
y las cuerdas vocales, lo que permite la
fonacin11. La alternativa es la manometra del
tubo de traqueotoma, que puede ser utilizado
para obtener mediciones objetivas de las
presiones de la de las vas respiratorias
durante el usa de una vlvula o tapn de hablar. Esta tcnica ayuda a identificar a los

pacientes que pueden tolerar la oclusin del tubo de traqueotoma y tambin los que pueden
beneficiarse de tener un tubo con un dimetro externo ms pequeo.
Si el paciente es incapaz de fonar, tiene estridor o respiracin forzosa, o manifiesta
cualquier dificultad respiratoria, se recomienda hacer un examen endoscpico a travs de la
va area, incluyendo las cuerdas vocales y el espacio subgltico 10. Si la permeabilidad de
la va area se ve comprometida por la estenosis, tejido de granulacin o movimiento
anormal de las cuerdas vocales, se debe consultar un otorrinonaringologo para una
evaluacin y tratamiento. el tubo de traqueotoma colocado inicialmente puede ser de hasta
8mm de dimetro interior para facilitar la fibrobroncoscopia. Si no se encuentra ninguna
patologa en la endoscopia, el tubo puede ser reducido y cambiado a un manguito
totalmente desinflado para aumentar el flujo de aire alrededor del tubo ocluido.
La ventilacin mecnica deteriora la
comunicacin entre el paciente y los
cuidadores y familiares y reduce la
calidad de vida11, 13. En particular, un
tubo de traqueotoma desva el flujo de
aire lejos las cuerdas vocales y el
resultado es la
Fig. 1, Evaluacin de
afona.
Un
decanulacin
porcentaje
importante de
pacientes que se recuperan de una
enfermedad crnica crtica sufren de
depresin, lo que puede influir en su
percepcin de la ventilacin mecnica y
las decisiones del tratamiento14.
Permitir que un paciente recupere la
funcin del habla puede mejorar
significativamente la calidad de vida de
aquellos que requieren ventilacin
mecnica prolongada. En un paciente
que respira espontneamente y que Fig. 2. Posicin cerrada de la vlvula de
tolera la oclusin del tubo de habla. A: al inspirar la vlvula se abre
traqueotoma, una vlvula de habla de y el aire pasa a travs de la vlvula de
un solo sentido puede ser colocado habla y del tubo de traqueotoma hacia
sobre el tubo con un manguito los pulmones.
B: al final
completamente
desinflado.
Esto de la inspiracin, la vlvula de habla
permite que fluya el aire por el tubo regresa a su posicin cerrada y todo el
durante la inspiracin; sin embargo, el aire exhalado se redirige a travs de la
aire sale a travs de la va area va area superior, pasando a travs de
superior y las cuerdas vocales durante las cuerdas vocales, permitiendo que el
la espiracin, produciendo el habla paciente hable (Cortesa de Passy-Muir)
(Fig. 2). Para aquellos que requieren
asistencia respiratoria mecnica y son incapaces de generar destete, se puede usar una
vlvula de habla en lnea para permitir la fonacin.

La inspeccin endoscpica de la va area, aunque no es esencial antes de la decanulacin,


puede ser til. En un estudio se encontr que 67% de los pacientes con traqueotoma
presentan anormalidades en las vas respiratorias, durante una endoscopa. Los hallazgos
incluyen granulomas traqueales, traqueomalacia, traqueoestenosis y disfuncin de las
cuerdas vocales15. La inspeccin de las vas areas con el tubo de traqueotoma retirado
permite la visualizacin del espacio subgltico y la estoma 16. Esto se realiza mediante una
retroflexin de un rinolaringoscopio de fibra ptica en el espacio subgltico. Algunas de las
anomalas visualizadas, tales como trauma menor de la mucosa del tubo de traqueotoma o
el catter de aspiracin, pueden no ser clnicamente importantes y por lo general no
impiden la decanulacin. Se ha demostrado que los pacientes que pasan con xito un
protocolo de oclusin del tubo de traqueotoma pueden ser decanulados de manera segura
sin haberse sometido antes a fibrobroncoscopa17. Es nuestra prctica actual inspeccionar
rutinariamente el estoma, la trquea, el espacio subgltico y las cuerdas vocales, ya sea en
un cambio de tubo de traqueotoma o antes de la decanulacin (Fig. 3). El procedimiento es
seguro, requiere solamente anestesia local y en un nmero sustancial de pacientes se
identifican patologas que ameritan otorrinonaringologa o una ciruga torcica previa a una
decanulacin segura.

Fig. 3. Inspeccin con fibra


ptica de la trquea (A) y
espacio subgltico y cuerdas
vocales (B) antes de la
decanulacin.

Manejo de una decanulacin accidental


La decanulacin accidental de traqueotoma est bien descrita en la poblacin peditrica,
pero menos reconocido en la poblacin adulta. Puede llevarse a cabo sin complicaciones si
el tubo de traqueotoma ha estado por algn tiempo, el tracto ha madurado y el tubo puede
ser reemplazado fcilmente. Sin embargo, la decanulacin accidental puede dar lugar a
consecuencias graves si el tubo de traqueotoma fue colocado recientemente o si el paciente
tiene vas areas difciles 18-19. Hemos analizado los factores asociados con decanulacin
accidental y hemos encontrado que puede estar relacionado con alteracin del estado
mental, aumento de las secreciones, inflexin del paciente, falta de indicacin de
restricciones clnicas o un tubo de traqueotoma mal asegurado (Tabla 1) (datos no
publicados). La educacin del personal respecto a los factores de riesgo para
decanulaciones accidentales, junto con el seguimiento de pacientes de alto riesgo, pueden
ser herramientas eficaces en la disminucin de la tasa de decanulacin accidental en un
hospital de cuidados a largo plazo. La identificacin de pacientes con dificultad en la va
area, que tienen un tubo de traqueotoma de recambio junto a la cama, y el algoritmo para
la intubacin orotraqueal, pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la
decanulacin accidental (Fig. 4)

Tabla 1. Condiciones asociadas a una decanulacin accidental


Alteracin del estado mental.
Aumento de secreciones pulmonares.
Cambios de posicin del paciente en la cama.
Falta de restricciones clnicamente indicadas en las extremidades.
Instalacin inadecuada del tubo de traqueotoma.

Fig. 4. Algoritmo para el manejo de desprendimiento de traqueotoma no planificada


(Ilustraciones cortesa de Stanley Nasraway MD, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts.)

La duracin del tiempo que un tubo de traqueotoma ha estado en el lugar es una variable
importante en la decisin de cmo proceder de la mejor manera luego de que ocurra una
decanulacin accidental. El tracto traqueocutneo de un tubo de traqueotoma fresco
toma hasta 7 das para formarse completamente. Si durante la reinsercin del tubo la vuelta
caudal se realiza antes de tiempo, el tubo puede ser colocado inadvertidamente sobre el
espacio del mediastino anterior, sin pasar por la va area. Esto es ms probable que ocurra
si el cambio se realiza a 7 das de la colocacin. Los pacientes con un aumento de la
circunferencia de cuello o con cuello corto, tienen mayor riesgo de que esto ocurra. Por lo
tanto, cuando se produce una decanulacin accidental dentro de los 7 das desde la
colocacin, puede ser necesario realizar una intubacin translarngea para asegurar la va
area. En algunos lugares, un proveedor especializado puede ser capaz de volver a insertar
rpidamente el tubo de traqueotoma en la va area, con la ayuda de fibra ptica y as
evitar la necesitad de intubacin translarngea. Los tubos de traqueotoma que han estado

instalador por ms de 7 das por lo general pueden ser fcilmente reinsertados y la


ubicacin se confirma con una inspeccin de la va area con fibra ptica.
Seguimiento post- decanulacin
Antes de que un paciente se someta a decanulacin es importante evaluar una serie de
factores para asegurar la disposicin. Estos incluyen el nivel de conciencia, la eficacia de la
tos, el volumen pulmonar y de secreciones orales, los requerimientos de oxgeno, la funcin
para tragar y la capacidad de tolerar la oclusin del tubo de traqueotoma (tabla 2) 20.
Cuando se completa la evaluacin y el paciente est listo para la decanulacin, el tubo de
traqueotoma se elimina y el estoma se cubre con una gasa estril. Tras la decanulacin, el
paciente requiere telemetra continua y monitoreo por oximetra durante al menos 24 horas
para controlar el compromiso inesperado de las vas areas. Para un paciente que vive en su
hogar con una traqueotoma, el proceso de decanulacin y el posterior seguimiento se
realiza mejor durante un ingreso hospitalario breve.
Tabla 2. Evaluacin del paciente antes de la decanulacin
Resolucin de la condicin que hizo necesaria la cnula de traqueotoma.
Adecuado nivel de conciencia.
Tos eficaz.
Adecuado manejo de secreciones.
Adecuada oxigenacin.
Funcin de deglucin.
Capacidad para tolerar la oclusin del tubo de traqueotoma.
Un paciente puede presentar disminucin en la calidad de la voz debido a la desviacin del
flujo de aire a travs de la curacin de la estoma durante la espiracin. La vocalizacin
puede ser mejorada mediante la colocacin de dos dedos sobre la estoma cubierta de gasas
durante el habla, para minimizar fugas y maximizar el flujo d aire hacia las cuerdas vocales.
Generalmente la vocalizacin vuelve a la normalidad cuando la estoma se ha cerrado por
completo. En la mayora de los pacientes la estoma de traqueotoma cicatriza por segunda
intencin dentro de 5-7 das. Sin embargo, las tasas de cierre de estoma de traqueotoma
son variables, y el cierre puede ocurrir en un solo da o puede tardar semanas. Una fistula
traqueocutnea persistente puede permanecer en algunos pacientes y podra requerir cierre
quirrgico. En un nmero considerable de pacientes, se forma una cicatriz lineal de
aproximadamente una pulgada consecuencia de la decanulacin 21. Esta cicatriz puede ser
cosmticamente molesta y contribuir a la disfagia por adherencia de la piel a la trquea, y
puede ser susceptible a correccin quirrgica22.

Decanulacin fallida y alternativas a la decanulacin


La tasa aceptable de decanulacin fallida se reporta entre un 2-5% 23. La falla puede
manifestarse en un plazo de 48 a 96 horas, y un estoma que no ha cerrado completamente
puede ser reabierto utilizando dilatadores de serie o una mini traqueotoma puede ser hecha
para la aspiracin y ventilacin de corta duracin19. A pesar de desconectarse totalmente de
la ventilacin mecnica y tolerar la nivelacin del tubo de traqueotoma, un grupo de
pacientes puede no ser seguro para decanulacin. La Tabla 3 enumera algunas de las
alternativas para los pacientes que no pueden ser decanulados con xito.
Tabla 3. Decanulacin fallida: alternativas de intervencin
Tubo de traqueotoma a largo plazo con cnula interna.
Tubo de apnea del sueo.
Tratamiento quirrgico para la obstruccin de la trquea.
Ciruga de las cuerdas vocales.
Ventilacin mecnica no invasiva con un tubo de traqueotoma tapado.
Colocacin de un stent en la va area para traqueomalacia.
Algunas personas tienen secreciones orotraqueales considerables y persistentes o estn en
riesgo de aspiracin, y, por lo tanto, pueden beneficiarse con un tubo de traqueotoma 24.
Estos pacientes estn seguros para el alta al hogar con un tubo de traqueotoma a largo
plazo con una cnula interior o un tubo de apnea del sueo para mantener una va para la
aspiracin. Los mtodos quirrgicos, tales como laringoplasta pueden ser tiles en el
tratamiento de la parlisis o disfuncin de las cuerdas vocales25. Los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica o restrictivas, pueden ser destetados de la
ventilacin mecnica con xito durante el da, pero an pueden requerir ventilacin
nocturna va traqueotoma para manejar la hipoventilacin nocturna y mejorar la funcin de
los msculos respiratorios. Los pacientes con apnea obstructiva del sueo y EPOC (el
llamado sndrome de superposicin) pueden desarrollar insuficiencia respiratoria con
hipercapnia 26. Estos pacientes pueden ser exitosos en la transicin a la ventilacin
mecnica no invasiva con presin positiva en la noche, a travs de una mscara nasal o
facial completa con un tubo de traqueotoma nivelado (Fig. 5) y finalmente a la
decanulacin27-28.

Fig. 5. Ventilacin no invasiva


va almohadillas nasales con
un tubo de traqueotoma
tapado (con el permiso del
paciente)

La traqueobroncomalacia es un colapso anormal de la trquea y las paredes bronquiales, y


puede contribuir a sntomas tales como disnea, tos, sibilancias, incapacidad para eliminar
secreciones, infecciones recurrentes e insuficiencia respiratoria persistente. El colapso
dinmico de las vas areas se identifica cada vez ms, a travs de la broncoscopa en
pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crnica, y puede ser susceptible a la
colocacin de un stent para mejorar la funcin respiratoria 29-30. Generalmente es necesario
un enfoque multidisciplinario para optimizar la funcin de las vas areas en aquellos
pacientes con falla en la decanulacin.
Resumen
La decanulacin es generalmente bien tolerada. Un enfoque sistemtico para la evaluacin
del paciente, junto con el uso juicioso de la endoscopia de las vas respiratorias, puede
ayudar a identificar los obstculos que hay para una decanulacin. Despus de la
decanulacin, los pacientes necesitan un estrecho control para identificar algn signo de
compromiso de la va area. Las guas prcticas pueden ayudar a mejorar la calidad de la
atencin y a optimizar los resultados que siguen a una decanulacin de traqueotoma

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