ANAMNESIS

Fecha de la entrevista:
Entrevistador/a:
Persona que proporciona los datos:
Motivo de consulta:
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
Nombre completo
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad (aos y meses)
Lugar de nacimiento
Telfono
Direccin
Si tiene hermanos, indicar la cantidad y qu lugar ocupa el nio/a
Institucin Educativa
Grado culminado
Composicin familiar:
Monoparental

Biparental

Hetero
Homosexual

M
F

Si los padres no viven juntos, indicar qu tipo de relacin tiene con el padre ausente,
frecuencia de visitas, edad del nio/a a la edad de la separacin, reacciones y otros
datos de inters

Nombre de la madre
Edad
Nacionalidad
Telfono
Correo electrnico
Nivel de instruccin
Ocupacin
Horas y actividades que comparte con su hijo/a diariamente

Nombre del padre

Edad
Nacionalidad
Telfono
Correo electrnico
Nivel de instruccin
Ocupacin
Horas y actividades que comparte con su hijo/a diariamente

Hermanos nombre:

Edad
Edad
Edad

Religin que profesa la familia

Otras personas que habiten en la casa

Existe algn familiar que padece enfermedades crnicas? Detallar

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO - DESARROLLO EVOLUTIVO (debemos

obtener datos sobre el embarazo, parto, alimentacin a pecho o artificial, gustos,
costumbre particulares, rechazo a alimentos)
Cmo fue el embarazo?

Fue planeado?
Enfermedades de la madre durante la gestacin (diabetes, HTA, infecciones, cadas, vmitos. Si
fue tratada, con qu medicamento)

Fallecimientos importantes en la familia? Detallar si fue durante el embarazo

Parto normal o cesrea?

Semanas de gestacin
Prematuro
Maduro
Hipermaduro
Peso al nacer
Talla
Enfermedades del nio/a al nacer. Terapia? Incubadora? Asfixia? Anoxia? Hipoxia? Ictericia del
neonato?

Mam?
Control ceflico (edad)
Gate
Pronunci sus primeras palabras
Control de esfnter vesical
Se viste solo/a?

Hasta qu edad?
Se sent
Camin
Primeras frases
Control de esfnter anal

Descripcin del sueo. Duerme tranquilo/a o suele tener pesadillas? Cuntas horas duerme?
Comparte el cuerto con alguien?

Tiene algn diagnstico previo? Interconsulta con otros profesionales?

Observaciones

DESARROLLO PSICOSOCIAL
Tiene muchos amigos o le cuesta relacionarse con los dems?
Preferencias en el juego
Con quin juega? Nios menores que el/ella, mayores o de su misma edad
Pone las reglas en el juego o se ajusta a las reglas impuestas por los dems?

Cuntas horas al da ve televisin?

Qu tipo de programas?
Es llorn/a?
Vulnerable?
Introvertido/a?
Tmido/a?
Impulsivo/a?
Agresivo/a?
Rebelde?
Sumiso/a?
Obediente?
Caprichoso/a?
Vengativo/a?
Otras conductas:

Se come las uas, se chupa el dedo? En qu momento o situacin?

Cules son las tcnicas disciplinarias frente al mal comportamiento? Regao, amenaza, ignorar
la conducta, castigo fsico, mandarlo al rincn?

ANTECEDENTES ESCOLARES
Edad de inicio de la escolarizacin
Cmo fue el periodo de adaptacin?

Repiti algn grado?

Motivo

Dominio de la lateralidad
Areas en las que presenta dificultad

OTROS DATOS DE INTERES