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1. Departamento de Fonoaudiologia,
Universidade Federal de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
2. Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva, Universidade Federal de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
3. Departamento de Otorrinolaringologia,
Universidade Federal de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a factibilidade da
implantao precoce de um programa de
reabilitao da deglutio em pacientes
traqueostomizados com disfagia e sob
ventilao mecnica.
Mtodos: Estudo prospectivo realizado em unidades de terapia intensiva
de um hospital universitrio. Inclumos
pacientes hemodinamicamente estveis
e submetidos ventilao mecnica por
pelo menos 48 horas e h no mnimo 48
horas com traqueostomia e nvel adequado de conscincia. Os critrios de excluso foram cirurgia prvia na cavidade oral,
faringe, laringe e/ou esfago, presena de
doenas degenerativas ou histria pregressa de disfagia orofarngea. Todos os
pacientes foram submetidos a um programa de reabilitao da deglutio. Antes e
aps o tratamento de reabilitao da deglutio, foram determinados um escore
INTRODUO
Conflitos de interesse: Nenhum.
Submetido em 1 de julho de 2014
Aceito em 22 de fevereiro de 2015
Autor correspondente:
Katia Alonso Rodrigues
Rua Passo da Ptria, 1.407, apto. 62, bloco A3
CEP: 05085-000 - So Paulo (SP), Brasil
E-mail: katiaalonso@terra.com.br
Editor responsvel: Gilberto Friedman
DOI: 10.5935/0103-507X.20150011
Em pacientes admitidos unidade de terapia intensiva (UTI), os mecanismos de proteo pulmonar esto geralmente anormais,(1) enquanto a disfagia
um achado comum.(2) Alguns pesquisadores investigaram uma associao entre
disfagia orofarngea e a presena de tubo endotraqueal e traqueostomia com
cuff,(3-6) pois esses pacientes podem apresentar aspirao traqueal silenciosa.(5-7)
Alm disso, durante o processo de desmame da traqueostomia, os pacientes podem apresentar dificuldade para deglutir saliva, e a possibilidade de desenvolver
pneumonia aspirativa consideravelmente elevada.(6-9)
Foi claramente demonstrado que a deglutio pode ser reabilitada com a utilizao de algumas estratgias teraputicas.(10) As manobras compensatrias foram
Reabilitao da deglutio em pacientes traqueostomizados disfgicos sob ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva
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MTODOS
Pacientes
Estudo prospectivo de interveno, no controlado,
que incluiu pacientes admitidos a uma de sete UTI de um
hospital pblico universitrio, cada uma delas envolvida
com uma populao em particular. Essas UTI compreendiam uma unidade geral (24 leitos), uma unidade clnica
(6 leitos), uma unidade respiratria (8 leitos), uma unidade cardiolgica (10 leitos), um pronto socorro (10 leitos)
e uma unidade nefrolgica (9 leitos). Inclumos pacientes
sob ventilao mecnica com traqueostomia h pelo menos 48 horas e com diagnstico de disfagia. Os pacientes
deviam ter nvel apropriado de conscincia, definido como
abertura espontnea dos olhos, e capacidade de obedecer
comandos; estabilidade hemodinmica sem necessidade
de frmacos vasoativos; e parmetros mnimos de ventilao mecnica caracterizados como do seguinte modo:
ventilao com presso de suporte 20mmH2O, presso
expiratria final positiva (PEEP) 8cmH2O, frao inspirada de oxignio (FiO2) 50 e frequncia respiratria 30
inspiraes por minuto. Os critrios de excluso englobavam cirurgia recente envolvendo resseco na cavidade
oral, faringe, laringe e/ou estruturas esofgicas; presena
de doenas degenerativas caracterizadas por surtos e remisses; ausncia de permeabilidade das vias areas superiores; disfagia grau III; intolerncia ao exame otorrinolaringolgico; baixa expectativa de vida ou ausncia de disfagia
(Tabela S1 nos materiais suplementares eletrnicos). Aps
a incluso, exclumos pacientes nos quais no pde ser feita avaliao adequada conforme abaixo descrito.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
sob o nmero de protocolo 1802/06, e todos os participantes ou seus representantes legais assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimento
O estudo compreendeu trs fases: (1) avaliao inicial
para seleo do paciente, com avaliaes realizadas por
profissionais nas reas de fonoaudiologia e otorrinolaringologia; (2) programa de reabilitao da deglutio; e (3)
reavaliaes aps o tratamento.
A avaliao inicial incluiu verificao da permeabilidade das vias areas superiores utilizando uma vlvula de fala
Passy-Muir. Utilizamos um ventilmetro para averiguar
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Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Gonalves MI
a capacidade do paciente de direcionar um volume apropriado do ar expirado para a boca e as narinas enquanto
utilizava esse dispositivo. O volume corrente espontneo
atravs da traqueostomia com o cuff inflado foi comparado
com mensuraes com o cuff completamente desinflado e
com a vlvula de fala. Nessa fase, os critrios de excluso
secundrios foram a intolerncia em permanecer com o
cuff desinflado, e a impossibilidade de inserir e ajustar a
vlvula de fala em razo de intolerncia ou da falta de permeabilidade das vias areas superiores.
Subsequentemente, os pacientes foram submetidos
avaliao otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica. Nessa
fase, os critrios de excluso foram intolerncia avaliao da deglutio com o nasofibroendoscpio, disfagia
orofarngea grau III (definida como aspirao traqueal
macia de alimentos durante a nasofibroendoscopia da
deglutio), tamanho do tubo de traqueostomia que no
permitiria a passagem do ar expirado, presena de estenose
traqueal grave, laringotraqueomalcia grave, granuloma ou
tumor, e ocorrncia de bito antes do final das avaliaes.
As avaliaes das estruturas orofarngeas realizadas por fonoaudilogo levaram em conta o tnus labial e lingual,
assim como a mobilidade dos lbios, lngua, mandbula
e laringe. A avaliao funcional da deglutio baseou-se
no vedamento labial, estase de alimentos e/ou saliva na
cavidade oral, tempo de disparo da deglutio, elevao da
laringe e sincronismo entre deglutio e respirao. Nesse
momento, os pacientes foram tambm submetidos a um
teste com corante azul como exame complementar para
avaliao da disfagia.(33)
As avaliaes otorrinolaringolgicas foram realizadas
com uso de um aparelho porttil de nasofibroendoscopia,
para observao da deglutio, e incluram os seguintes aspectos: mobilidade das pregas vocais, tempo para disparo
da deglutio, estase de alimentos nos recessos farngeos,
penetrao larngea, aspirao traqueal (segundo a escala
de Rosenbek),(37) limpeza farngea aps deglutio, sensibilidade larngea e reflexo de tosse. A sensibilidade larngea foi testada por leve toque na epiglote com a ponta do
endoscpio. Essa avaliao foi realizada pelo otorrinolaringologista com acompanhamento do fonoaudilogo em
pacientes em uso da vlvula de fala. Foi atribudo, durante
o exame, um valor entre zero e 3, sendo que zero correspondeu ausncia de alteraes (normal), 1 correspondeu
a alterao leve, 2 moderada e 3 indicou alterao grave.
Utilizamos essas variveis para aferir o grau de disfagia de
zero a III, sendo que o grau zero correspondeu a um escore
de zero a 2 (ausncia de disfagia); grau I (leve) a um escore
de 3 a 6; grau II (moderada) a um escore de 7 a 18; e grau
III (grave) a um escore de 19 a 29.
Com base nesses resultados, a equipe do estudo tambm desenvolveu um escore estrutural orofarngeo (OSS),
um escore funcional de deglutio (SFS) e um escore
otorrinolaringolgico estrutural e funcional (OSFS), descritos em detalhes nos materiais suplementares eletrnicos (Tabelas S2 a S4). Graduamos cada item destes scores
de acordo com a gravidade de zero a 3, sendo dado um
peso preestabelecido segundo a relevncia funcional para
a deglutio. Assim, um escore mais elevado denotou um
comprometimento maior das funes de deglutio, sendo que o escore OSS variou de zero a 27; o escore SFS, de
zero a 17; e o escore OSFS, de zero a 29.
Aps a realizao da avaliao basal, foi iniciado o
programa de reabilitao. Foi escolhida uma tcnica oral
motora para cada dfice observado, tendo como objetivo
padronizar a interveno e reduzir a fadiga muscular. Diariamente, cada uma das tcnicas foi inicialmente realizada dez vezes em sries intercaladas com repouso, sendo a
quantidade de trabalho reavaliada a cada sesso. As tcnicas de treinamento de deglutio compreenderam terapia
indireta (deglutio de saliva) e terapia direta (deglutio
de alimento). As tcnicas utilizadas foram as seguintes:
exerccios de fortalecimento e mobilidade dos lbios, lngua e bochechas; estimulao trmica-tctil; manobras
posturais; sustentao da vogal i e manobras de curvas meldicas; exerccios de aduo das pregas vocais; e exerccios
de tosse e deglutio com esforo. Utilizamos alimentos
com consistncia pastosa e lquida. Quando foram detectados na avaliao alteraes de estruturas orofarngeas,
atraso no disparo da deglutio ou reduo da elevao larngea, demos incio com consistncia pastosa. Utilizamos
uma vlvula de fala Passy-Muir em cada uma das sesses
de reabilitao.
Definimos a durao do tratamento como o perodo
entre o primeiro e o ltimo dia de tratamento efetivo; assim, inclumos nesta contagem os dias de interrupes em
razo das modificaes nos parmetros ventilatrios ou no
nvel de conscincia. Ao final do perodo de tratamento ou
por ocasio da alta da UTI, o que ocorresse primeiro, as
avaliaes por fonoaudilogo e por otorrinolaringologista
foram repetidas para possibilitar a avaliao dos resultados
do tratamento.
Anlise estatstica
A eficcia do tratamento da deglutio foi avaliada pela
comparao dos escores antes e aps o tratamento. Os resultados foram expressos como a mdia desvio padro para
as variveis com distribuio normal. Em caso de rejeio
da hiptese de normalidade (pelo teste de Wilk-Shapiro),
Reabilitao da deglutio em pacientes traqueostomizados disfgicos sob ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva
utilizamos os valores mediano e mnimo/mximo. Foi aplicado o teste pareado t de Student aos dados com distribuio
normal. Quando a normalidade foi rejeitada, foi utilizado o
teste de Wilcoxon. As variveis categricas foram expressas
como nmero e percentagem, e analisadas com o teste de
McNemar. Todos os valores de p foram bicaudais, sendo
um valor de p < 0,05 considerado estatisticamente significante. A anlise estatstica foi realizada utilizando o programa de computador Statistical Package for the Social Science
(SPSS), verso 15.0 para Windows.
RESULTADOS
Foram triados 97 pacientes traqueostomizados e sob
ventilao mecnica, admitidos a uma UTI entre outubro
de 2006 e outubro de 2007. Destes, 81 pacientes no participaram do estudo por diversas razes. Dezesseis pacientes
disfgicos cumpriram todos os critrios de incluso; oito
deles eram pacientes neurolgicos e oito eram pacientes no
neurolgicos. A mdia de idade foi de 56,6 25,4 anos,
tendo sido includos no total 11 homens e 5 mulheres. A
durao mdia da permanncia no hospital foi de 46,9
17,0 dias; a durao mdia da ventilao mecnica foi de
32,4 11,6 dias; e o tempo mdio desde a traqueostomia
foi de 16,5 11,2 dias. As caractersticas demogrficas e
individuais desses pacientes so descritas na tabela 1.
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Tempo de
traqueostomia
(dias)
Tempo de VM
(dias)
Diabetes no controlado
75
38
59
SARA
41
26
35
Derrame pleural
41
15
35
81
55
30
43
No neurolgico
78
Transplante renal
63
19
35
No neurolgico
34
47
29
36
No neurolgico
51
Transplante renal
88
20
48
No neurolgico
81
Fratura do fmur
49
10
31
Classificao
Idade
Sexo
No neurolgico
21
No neurolgico
26
No neurolgico
86
No neurolgico
5
6
Doena de base
Neurolgico
62
Hidrocefalia
37
18
27
10
Neurolgico
82
Doena de Parkinson
55
16
32
11
Neurolgico
14
Leso medular
25
14
12
Neurolgico
75
Doena de Alzheimer
36
18
13
Neurolgico
60
AVC
31
21
14
Neurolgico
21
Leso cerebral
26
22
15
Neurolgico
75
Doena de Parkinson
42
24
16
Neurolgico
59
Botulismo
39
25
38
VM - ventilao mecnica; F - feminino; M - masculino; SARA - sndrome da angstia respiratria aguda; AVC - acidente vascular cerebral.
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Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Gonalves MI
N (%)
16 (100,0)
16 (100,0)
15 (93,8)
13 (81,3)
16 (100,0)
11 (68,8)
11 (68,8)
Resultados
12,44 9,40
10 (1 - 38)
7,50 5,34
7 (1 - 22)
5,00 5,22
3 (1 - 20)
3,46 1,76
3 (2 - 8)
4,06 3,70
3 (1 - 12)
5,00 2,79
5 (1 - 10)
4,91 3,70
4 (2 - 13)
Reabilitao da deglutio em pacientes traqueostomizados disfgicos sob ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva
69
70
Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Gonalves MI
ABSTRACT
Objective: The aim of the present study was to assess
the feasibility of the early implementation of a swallowing
rehabilitation program in tracheostomized patients under
mechanical ventilation with dysphagia.
Methods: This prospective study was conducted in the
intensive care units of a university hospital. We included
hemodynamically stable patients under mechanical ventilation
for at least 48 hours following 48 hours of tracheostomy and
with an appropriate level of consciousness. The exclusion
criteria were previous surgery in the oral cavity, pharynx,
larynx and/or esophagus, the presence of degenerative diseases
or a past history of oropharyngeal dysphagia. All patients
were submitted to a swallowing rehabilitation program. An
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