INTRODUCCIN:

En la actualidad se ha incrementado la incidencia de ciertas enfermedades

que estuvieron bajo perfil durante mucho tiempo y que entre el ao 2013-2014 por
causas de cambio climticos, por la migracin de la poblacin, por el contacto
directo sin la adecuada higiene, entre otras, ha aumentado su incidencia tanto a
nivel mundial como a nivel nacional siendo el caso de fiebre chikungunya en las
Amricas, del dengue en Centroamrica y el Caribe y otra enfermedad ms grave
como lo es la producida por el virus del bola en frica central y occidental,
EEUU, entre otros pases.
El reciente incremento de casos de dengue y chikungunya han
ocasionado confusin en la poblacin, pues ambos patologas presentan sntomas
indistinguibles en la mitad de los casos, segn el director del Instituto de
Medicina Tropical, Jaime Torres. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
inform que el chikungunya es una infeccin causada por el virus que lleva el
mismo nombre, de tipo arboviral, transmitida por la picadura del mosquito Aedes
albopictus o mosquito tigre. Mientras que el dengue es una enfermedad
infecciosa

causada

por

el

virus

del

dengue,

del

gnero

flavivirus

estegomiacalopus que es transmitida por el mosquito Aedes aegypti o patas

blancas.
Aunque ambas enfermedades presenta prcticamente los mismo sntomas
como: fiebre, dolor muscular y articular, dolor de cabeza, nuseas, vomito,
cansancio, erupciones cutneas, entre otros signos, hay caractersticas que logran
diferenciar una enfermedad de otra.
El ms reciente balance epidemiolgico emitido por el Ministerio de Salud
detall que, hasta la semana 35 del presente ao, se han contabilizado 1.342
casos sospechosos de chikungunya en Venezuela, de los cuales 432 son
positivos, al tiempo que tres personas han fallecido por esa fiebre. En cuanto al
dengue, las autoridades han confirmado un total de 48.827 casos en 2014.

La disposicin publicada por el Ministerio de Salud expresa que el

personal mdico asistencial de los ambulatorios, hospitales, centros de salud,
clnicas y laboratorios pblicos y privados notificarn diariamente por la va ms
expedita al distrito o municipio sanitario que le corresponda, los casos
sospechosos, probables o confirmados, as como se hace con el dengue.
Hasta los momentos no existe un tratamiento especfico, ni vacuna
contra el virus. Por lo que hasta los momentos es tratada sintomticamente.Otra
enfermedad que ha ido incrementando su incidencia ha sido El virus del bola,
causa en el ser humano la enfermedad homnima (antes conocida como fiebre
hemorrgica del bola) teniendo una tasa de letalidad que puede llegar al 90%.
El virus se detect por vez primera en 1976 en dos brotes simultneos
ocurridos en Nzara (Sudn) y Yambuku (Repblica Democrtica del Congo). La
aldea en que se produjo el segundo de ellos est situada cerca del ro bola, que
da nombre al virus. El virus es transmitido al ser humano por animales salvajes y
se propaga en las poblaciones humanas por transmisin de persona a persona.
Se considera que los huspedes naturales del virus son los murcilagos frugvoros
de la familia Pteropodidae.
La EVE es una enfermedad vrica aguda grave que se suele caracterizar
por la aparicin sbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de
cabeza y de garganta, lo cual va seguido de vmitos, diarrea, erupciones
cutneas, disfuncin renal y heptica y, en algunos casos, hemorragias internas y
externas. Actualmente no hay tratamiento especfico ni vacuna para las personas
ni los animales.
Por su alta incidencia actualmente y graves repercusiones que tienen para
la salud y la sociedad estas tres enfermedades y el poco o nulo conocimiento que
se tienen sobre ellas, as como las medidas preventivas y el tratamiento, es que se
desarrolla este trabajando para ampliar los conocimientos y tomar las medidas
preventivas necesarias para controlarla, disminuir su incidencia y como ltimo
propsito erradicarlas.
2

El Dengue:
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a
travs de la picadura de un mosquito perteneciente al gnero Aedes,
principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene
hbitos domiciliarios, por lo que la transmisin es predominantemente domstica.
En otros continentes, otras especies de mosquitos del genero Aedeshan sido
involucradas en la transmisin del dengue.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro
variantes, los serotipos 1,2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-especfica por lo que
la infeccin con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el
mismo (inmunidad homloga), y slo por unos meses contra el resto de los
serotipos (inmunidad heterloga). Aunque, en teora, una persona podra padecer
dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada serotipo), hasta el
momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad,
aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos
graves y fallecidos. El dengue es un problema creciente para la Salud Pblica
mundial, debido a varios factores: el cambio climtico, el aumento de la poblacin
mundial en reas urbanas de ocurrencia rpida y desorganizada, la insuficiente
provisin de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros
habitualmente descubiertos, la inadecuada recoleccin de residuos y la gran
produccin de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al
igual que los neumticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y
migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz
para prevenir la enfermedad.

Forma de transmisin:
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el
virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada
en perodo de viremia. Existen adems evidencias de la transmisin del virus
dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos
infectados por transmisin vertical en los vectores (transmisin trans-ovrica) que
carecera de importancia epidemiolgica en nuestro pas.
Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta
cinco o seis das posteriores a la aparicin de la fiebre. Si durante la viremia el
mosquito pica a esta persona, se infecta.
Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el
mosquito (periodo de incubacin extrnseco), ste permanecer infectante el resto
de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duracin de
este periodo es variable, (7 a 14 das) y, entre otros factores, depende de la
temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de
objetos, ni por va oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente,
tambin estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va transfusional.
Manifestaciones clnicas:
La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede
causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin
que puede ser de 5 a7 das, (se han observado casos con un perodo de
incubacin de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las manifestaciones clnicas,
aunque una alta proporcin de las personas infectadas cursarn de manera
asintomtica.
4

Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la

enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin
limitada (2 a 7 das) a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general,
cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares.
En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de
un exantema en la mayora de los casos pruriginoso, no patognomnico.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue
grave) en las que hay manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al
aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del
hematocrito) y presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas (derrame
pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.
Los casos de dengue grave son ms frecuentes en personas que ya
padecieron dengue por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente
(infeccin secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasion el primer
cuadro. Este fenmeno puede ocurrir hasta muchos aos despus de ocurrida la
infeccin primaria, pero no implica necesariamente que toda infeccin secundaria
conduzca a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin primaria puede
asociarsea dengue grave, en relacin a virulencia de la cepa o a otros factores del
hospedero.
Finalmente, existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes,
que se caracterizan por la afectacin especialmente intensa de un rgano o
sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia
renal aguda.
El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en
pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al
inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendr sntomas y signos
5

leves todo el tiempo, o si evolucionar a una forma grave de la enfermedad. Por lo

tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y ste
junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a
todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril.
Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres
etapas:
Etapa febril
Etapa crtica
Etapa de recuperacin
La etapa febril, que es de duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4
a 7 das en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta
posibilidad de transmisin de la enfermedad si la persona es picada por un
mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener adems de la fiebre, dolor
muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos
tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.
Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa,
trombocitopenia e incremento de las transaminasas.
Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas leves
tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis, sin que
correspondan a un cuadro de dengue grave. Tambin en algunos pacientes puede
detectase extravasacin plasmtica, pero sin que la misma tenga significado
hemodinmico. Estos casos no deben ser consideradoscomo dengue grave. Los
sangrados ginecolgicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de
intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internacin para una mejor
observacin o para un tratamiento de reposicin de lquidos o de sangre. Estas
pacientes NO sern consideradas como casos de dengue grave. Para esta
clasificacin se requieren otros parmetros
6

El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48

horas despus, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos
pueden presentar complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se hace
ms intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.
Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con
mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras).
Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.
A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El
empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como
signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Los signos de alarma son:
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vmitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por
clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen
o Rx de trax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm). (La hepatomegalia brusca se observa sobre
todo en nios)
7. Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con
rpida disminucin del recuento de plaquetas.
Identificar los signos de alarma permite:
iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y
prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad.
7

La etapa crtica, se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape

de lquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar
al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Debido a la
extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo
confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.
Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, tambin
puede ser prolongado o recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente,
ms de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro
de distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias
masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID).
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril,
pero este descenso se hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado
que, en el dengue, exista una estricta correlacin entre la trombocitopenia y el
sangrado. No obstante, esta disminucin progresiva de las plaquetas constituye
una indicacin para un control repetido y estricto del paciente, porque puede ser
un marcador de progresin de enfermedad.
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a
un dficit de produccin sino a la destruccin masiva perifrica, por un mecanismo
inmunomediado. (Anticuerpos antivirales con reaccin cruzada contra las
plaquetas), de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de
manera espontnea, despus de un breve perodo. Cuando las plaquetas
comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora.
En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora
del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, as
como alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar

sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los

lquidos (insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, pacientes ancianos).
Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9
hasta incluso el 15 da que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las
plantas de los pies, asociado a un intenso prurito.
Exmenes complementarios en el dengue:
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exmenes de laboratorio
clnico indispensables.
El resto de los exmenes complementarios deben realizarse de acuerdo al
cuadro

clnico

del

paciente:

coagulograma,

protenas

totales,

albmina,

ionograma, gasometra, urea, creatinina y transaminasas.

Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa), son tiles
para evaluar la presenciade lquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas
(pericardio, pleura), antes de que sean clnicamente evidentes.
La ecocardiografa puede ser de utilidad para evaluar el derrame
pericrdico pero, adems, permite evaluar la contractilidad miocrdica y medir la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.
Clasificacin del dengue:
Durante tres dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
reconocido y recomendado la clasificacin del dengue en: fiebre del dengue (FD) y
fiebre hemorrgica por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue
(SCD).
En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan la utilidad
de esta clasificacin, por considerarla rgida, demasiado dependiente de los
resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con otras formas
de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e intil para el
manejo clnico de los enfermos.
9

Por sta razn, la OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO

(Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de
clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el
manejo de casos de dengue.
Durante este estudio, se obtuvo informacin clnica de casi 2.000 casos de
dengue confirmado, procedentes de siete pases de dos continentes. El estudio
concluy que entre el 18% y hasta el 40% de los casos no podan ser
categorizados mediante dicha clasificacin. Asimismo, ms del 15% de los casos
con shock no podan ser clasificados como casos graves de dengue, dado que no
cumplan con alguno de los criterios para ser considerados casos de fiebre
hemorrgica por dengue o sndrome de shock por dengue (FHD/SCD).
Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una
clasificacin binaria de la enfermedad: dengue y dengue grave.
Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:
Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock
hipovolmico, y/o pordificultad respiratoria debida al exceso de lquidos
acumulados en el pulmn.
Hemorragias graves
La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas
superiores a 1000unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como
la miocarditis.
Con estos criterios de gravedad se obtuvo una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 97%.

10

Clasificacin del dengue

1. DENGUE signos de alarma
Sin signos de alarma/Con signos de alarma
2. DENGUE grave
1. Escape masivo de fluidos
2. Hemorragia grave
3. Dao grave de rgano/s
El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas
que estaban presentes en los enfermos un da antes de agravarse (signos de
alarma - ver pgina siguiente) que permiten identificar tempranamente al enfermo
que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qu enfermos se beneficiaran
con

la

reposicin

precoz

de

lquidos

por

va

intravenosa,

mejorando

sustancialmente el pronstico del paciente.

Cundo sospechar dengue?
Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril inespecfico
definido como:
Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de
siete (7) das de duracin sin afeccin de las vas areas superiores ni otra
etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes signos:
- Cefalea y/o dolor retroocular,
- Malestar general, mioartralgias,
- Diarrea, vmitos
- Anorexia y nuseas,
- Erupciones cutneas,
- Petequias o prueba del torniquete positiva,
- Leucopenia, plaquetopenia, (solo si est disponible).

11

Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del
tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5
minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color
normal y contando despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x
2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias
indica una prueba positiva.
Cmo se clasifica el caso sospechoso de dengue?
Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la
presencia o no de signos de alarma, ya que esto definir una primera clasificacin.
Los signos de alarma que deben evaluarse en toda persona sospechosa de
dengue son los que se detallan en el cuadro siguiente:

Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de

dengue podrn clasificarse en:
Dengue sin signos de alarma, o Dengue con signos de alarma.
Dengue sin signos de alarma:
Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera
ambulatoria, excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de
12

riesgo social que modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexistentes o de

riesgo social que deben ser evaluadas para determinar si el tratamiento del
paciente con dengue sin signos de alarma es o no ambulatorio, son las que se
detallan en el siguiente cuadro:

Segn la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los

pacientes con dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en:
1 Paciente con dengue sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes.
2 Paciente con dengue sin signos de alarma y con condiciones coexistentes.
Dengue con signos de alarma:
Si uno o ms de los signos de alarma que se mencionaron antes est
presente, el paciente con dengue se clasifica como dengue con signos de alarma
y es necesario referirlo a un Hospital.
Segn la presencia o no de determinados signos, los pacientes con
dengue con signos de alarma pueden clasificarse en:
1. Paciente con dengue con signos de alarma, y
2. Paciente con dengue grave.
Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de
alarma se clasifica o no como dengue grave se presentan en el cuadro a
continuacin:

13

En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn

clasificarse en cuatro categoras, tal como se presenta en los cuadros a
continuacin:

Cmo se confirma el dengue?

Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un
diagnstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico,
segn la situacin epidemiolgica.
La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las
siguientes tcnicas, dependiendo de la situacin epidemiolgica de la regin, y del
momento entre el inicio de los sntomas y la toma de la muestra:
14

En un rea sin circulacin autctona de Dengue:

Si la muestra (suero o tejidos) es obtenida ANTES del 5 da de evolucin
de los sntomas:
Se dispone de diferentes metodologas diagnsticas:
1. Si se realiza deteccin de Antgeno NS1:
Si el resultado es positivo se considera DENGUE PROBABLE y debe
realizar Aislamiento viral/deteccin de genoma o detectar anticuerpos en una
muestra de ms das de evolucin.
Si el resultado es negativo, no se descarta el diagnstico y se debe
solicitar nueva muestra de suero con ms de 5 das de evolucin para su
confirmacin.
2.

Si se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de

muestras de suero y/o tejidos.

Si el resultado es positivo, se CONFIRMA el caso de dengue.

Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar
una nueva muestra de suero del paciente con ms de 5 das de iniciados los
sntomas para realizar bsqueda de anticuerpos especficos.
Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas:
1.

Se realiza deteccin de anticuerpos IgM especficos para virus de

dengue.

Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue.

15

 Si el resultado es positivo para IgM, se considera un caso probable de

dengue y se requiere una segunda muestra para confirmar mediante prueba de
Neutralizacin.
- Si el resultado es NEGATIVO se descarta el caso de dengue
- Si el resultado es CONSTANTE se considera un caso de dengue anterior
- Si el resultado es POSITIVO se confirma el caso de dengue por
laboratorio.
En un rea CON circulacin autctona de Dengue:
En esta situacin epidemiolgica, toda persona con cuadro clnico
compatible con dengue y nexo epidemiolgico constituir un caso de dengue a los
fines de su tratamiento.
En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el
diagnstico de laboratorio no est destinado al manejo de los casos sino que se
realiza para la vigilancia.
En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el diagnstico
etiolgico a una pequea proporcin de los casos sospechosos a fin de monitorear
la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos
serotipos en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a todos
aquellos casos con presentacin clnica atpica, graves y/o mortales que pudieran
atribuirse al virus dengue.
Para estos casos especficos, la Direccin de Epidemiologa de cada
provincia ser la encargada de transmitir al personal de salud la cantidad de
muestras que debern ser analizadas, de acuerdo al algoritmo de toma de

16

muestras emitido por el Laboratorio Nacional de Referencia (INEVHMaiztegui) y

de acuerdo a las capacidades y recursos laboratoriales provinciales y nacionales.
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:
Deteccin de antgeno NS1/Aislamiento del virus y/o deteccin del
genoma viral de muestras de suero y/o tejidos, para monitoreo de serotipo y
genotipo.
Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los sntomas:
Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.
Neutralizacin en par serolgico en un porcentaje de los casos.
En pacientes post mortem
Deteccin de antgeno NS1/Aislamiento viral y/o deteccin de genoma
viral por PCR en muestras de suero obtenida por puncin cardaca, o tejidos.
Serologa IgM e IgG (en par de sueros).
Inmuno-histoqumica en muestras de tejidos en formol tamponado (buffer).
Tratamiento
La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin
que necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y
teraputicas deben ser tomadas.
Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de tratamiento del
paciente ser:
Categora de la Clasificacin
Lugar de Tratamiento
Dengue sin signos de alarma ni co- Ambulatorio
morbilidades
Dengue con co-morbilidades

Seguimiento
17

estricto

ambulatorio

Internacin
en Sala General
Internacin en Sala General
Internacin en Sala de

Dengue con signos de alarma

Dengue grave

Cuidados

Intensivos
En pacientes con dengue sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes el tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de
alarma y sin condiciones co-existentes es:
El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia
que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: dolor abdominal
intenso o sostenido, vmitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado,
irritabilidad, somnolencia o ambos.
Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos de frutas,
leche, sales de rehidratacin.
No administrar agua solamente).
En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la
frecuencia segn demanda. Lo mismo para los alimentados con frmulas o leche
de vaca fluida.
En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar
el aporte de lquidos de composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas
ni jugos artificiales.
Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se
encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, pero estan
contraindicados los otros anti-inflamatorios no esteroides (diclofenac, ibuprofeno,
naproxeno, aspirina), corticoides, antibiticos. Tambin est contraindicada la
utilizacin de la va intramuscular.
En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por
algn integrante del equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario),

18

siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada de

la fiebre hasta 48 horas despus.
Se debe brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de
transmisin y la forma de prevencin tanto al paciente como a su familia.
En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones coexistentes o riesgo social.
El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que
los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones coexistentes (como por ejemplo, embarazo, nios) o que tienen riesgo social,
pueden requerir una atencin diferente que, en muchos casos, no es factible
brindar en el domicilio.
Condiciones co-existentes tales como obesidad, diabetes mellitus,
enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad crnica,
pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes o corticoides, o
embarazadas pueden, asociadas al dengue, hacer ms complicado su manejo. La
misma situacin puede darse con personas ancianas con dengue o con nios y
nias menores de 5 aos.
Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los
pacientes con dengue sin signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo
aquellas causas que dificultan el seguimiento del paciente, ya sea por la
residencia lejana u otro factor como vivir solo o en condiciones de pobreza
extrema.
En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son
las mismas que para el paciente que est en su domicilio, controlando adems las
condiciones co-existentes.
19

En el caso de que el paciente con dengue no tolere la va oral, se indica

hidratacin endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las condiciones co-existentes,
como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, la edad avanzada, en las que
se debe controlar la expansin cuidadosamente.
En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la
diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%): 2030 ml/kg cada 30 minutos va oral.
Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente
de las picaduras de mosquitos, mientras se encuentre febril, para evitar la
transmisin viral.
Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su familia, con
relacin a la enfermedad y a los signos de alarma.
En pacientes con dengue y con signos de alarma
El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de alarma
depender de la presencia o no de criterios para clasificar al paciente como
dengue grave.
El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los
signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasacin de
lquidos. Por lo tanto, cuando se identifica un paciente con dengue y con signos de
alarma en un servicio de salud ambulatorio se debe proceder a referirlo urgente a
un Hospital.
El volumen de la infusin depender de la presencia o no de signos de
alarma, y se detalla en las instrucciones de tratamiento de cada una de las dos
categoras, que se describen a continuacin.
20

Pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para

dengue grave
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de
alarma y sin criterios para ser clasificados como dengue grave. Si el paciente se
encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansin con endovenos
en los volmenes que se indican a continuacin, mientras y durante la referencia
al hospital.
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin intravenosa
con Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la disponibilidad del servicio de
salud.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con
laboratorio, siempre que sea posible, se le debe tomar una muestra de sangre
para hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
En los pacientes adultos reponer lquidos por va intravenosa utilizando
soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% o Ringer Lactato
(no Dextrosa) a 10 ml/Kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o disminuirla
de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
La expansin debe ser controlada de acuerdo a las co-morbilidades que
presenta el paciente, que puedan requerir un seguimiento ms estricto como la
presencia de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, signos de Preeclampsia
o Eclampsia.
Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:

21

 Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2

veces ms.
Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe
reducir el aporte a 5-7 ml/kg/ hora por 2-4 horas ms.
Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn la primera reevaluacin, nuevamente evaluar al paciente y:
Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5
ml/kg/hora por 2-4 horas ms.
Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora
por 24-48 horas ms, e iniciar la hidratacin oral.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el
paciente debe ser manejado como un caso de dengue grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del
Hto., se debe considerar la posibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia
y se lo debe tratar como un caso de dengue grave.
En nios si puede obtener un acceso venoso, reponer con:
Solucin poli electroltica a 25 ml/kg/hora.
Solucin fisiolgica en igual volumen si no tiene solucin poli electroltica.

Si el nio est en shock, expandir con solucin fisiolgica a 20ml/kg, a

pasar en no menos de20 minutos.
Si el nio no mejora repetir el procedimiento.
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos
del paciente, es esencial mantenerlo protegido de las picaduras de los mosquitos
22

para evitar la transmisin de la enfermedad. Esto tiene especial importancia en el

mbito hospitalario ya que los pacientes con dengue compartirn su mbito de
internacin con otras personas internadas por otras causas y posiblemente no
infectadas. Proteger al paciente con dengue de la picadura de los mosquitos
reducir el riesgo de que otras personas no infectadas con dengue contraigan la
enfermedad.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad,
las condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la
diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que disminuyen
la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.
Pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios para
dengue grave
En los casos en los que el paciente presente signos de gravedad, se debe
expandir enrgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolucin
controlando:
Signos vitales,
Tiempo de llenado capilar,
Hematocrito,
Diuresis.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la
expansin endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin, mientras
y durante la referencia al hospital.
Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que
se encuentre en un servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio).
En pacientes adultos:
23

El primer paso es iniciar una carga con cristaloides,los que pueden ser
solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato (no Dextrosa), a 20 ml/kg en 1530 minutos. Posteriormente se debe evaluar al paciente y:
Si el paciente mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al
0.9% o Rnger Lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de la
hora, continuar reduciendo el aportecomo en el dengue con signos de alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir la carga con
solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos y
reevaluar:
Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1
hora y seguir como en el tratamiento de pacientes con dengue con signos de
alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de
coloides a 10-20 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar:
- Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y
seguir como en el caso de tratamiento de pacientes con dengue con signos de
alarma.
- Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg
en 1 hora ms y reevaluar:
Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas
vasoactivas.
Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la presencia de
sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo) y se debe indicar la transfusin
de glbulos rojos, en forma urgente. El tratamiento de hemorragias se har de
acuerdo al criterio clnico.
En nios con shock se iniciar la expansin con cristaloides, bolo inicial de
20 ml/kg. Si el nio se estabiliza, la prdida es menor al 20%. De persistir los
24

signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg. Si el nio se estabiliza en forma

transitoria la prdida suele ser entre el 20-30% y estos pacientes requerirn una
transfusin con glbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg. Si luego del segundo
bolo de cristaloides el nio persiste en shock, la prdida de volumen es mayor al
30- 40%, por lo que estos pacientes requerirn reposicin inmediata de sangre y
mayor cantidad de cristaloides
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos
del paciente, es esencial mantenerlo protegido de la picadura de los mosquitos
para evitar la transmisin de la enfermedad.
Esto es esencial en el mbito hospitalario ya que los pacientes con
dengue compartirn su mbito de internacin con otras personas internadas por
otras causas y posiblemente no infectadas.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad,
las condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la
diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que disminuyen
la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.

Qu se debe hacer si se confirma caso sospechoso de dengue?

Todos los sectores de la comunidad deben ser involucrados en las
acciones de control de la enfermedad.
Si Ud. se encuentra en una zona de riesgo de dengue debe realizar las
siguientes acciones:
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el
mosquito, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin.

25

Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al paciente d

las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras mientras
el paciente se encuentre febril.
Informar con carcter de urgente a la autoridad epidemiolgica
correspondiente a los efectos de realizar las acciones de bloqueo, conjuntamente
con los agentes de control de vectores.
stas consisten en:
Bsqueda activa de febriles en la manzana del caso sospechoso y en las 8
manzanas circundantes,
Eliminacin/tratamiento qumico de criaderos reales o potenciales y
fumigacin casa por casa.
Asegurarse que en su hospital, centro de salud, consultorio, no se
encuentren criaderos del mosquito ya que podra constituirse en centro de
infeccin para el resto de los pacientes que acudan.
Si Ud. NO se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Investigar los sitios a los que concurri el paciente 5 a 10 das previos a la
aparicin de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas
personas que hayan visitado el mismo lugar.
Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al mismo de las
picaduras de mosquitos mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la
infeccin de otros mosquitos que podran transmitir la enfermedad.
Realizar medidas de difusin y educacin informando al paciente, la
familia y la comunidad en general sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de
transmisin y los mtodos de prevencin.
Informar con carcter de urgente a la autoridad epidemiolgica
correspondiente a los efectos de realizar las acciones de bloqueo, conjuntamente
con los agentes de control de vectores.
stas consisten en:

26

 Bsqueda activa de febriles en la manzana del caso sospechoso y en las

8 manzanas circundantes.
Eliminacin/tratamiento qumico de criaderos reales o potenciales y
fumigacin casa por casa.
Asegurarse que en su hospital, centro de salud, consultorio, no se
encuentren criaderos del mosquito ya que podra constituirse en centro de
infeccin para el resto de los pacientes que acudan.
Prevencin de dengue en la familia y la comunidad
Con relacin al control del mosquito y los criaderos
El control del vector, una vez notificados los casos de dengue, est en
general a cargo de organismos municipales, provinciales o nacionales, quienes
realizan tareas de bloqueo mediante la eliminacin y/o control mecnico o qumico
de los criaderos y la fumigacin con insecticidas.
Es muy importante que el equipo de salud:
1. Informe oportunamente a los responsables del control vectorial para
que realicen las actividades correspondientes. Esto es, dentro de las
24hs de atendido el caso sospechoso.
Caso contrario, se reduce notablemente la eficacia de las acciones.
2. Verifique que los responsables de las actividades de control del vector
estn realizando las tareas correspondientes en el rea en la que
reside el caso detectado. Las mismas deben realizarse como mximo
dentro de las 48hs de notificado el caso sospechoso.
3. Informe y estimule a la poblacin a realizar actividades que controlen el
desarrollo de los mosquitos.
Se debe brindar informacin a la poblacin sobre el mosquito y su
proliferacin, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin.

27

Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe

proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de manera adecuada: en
recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos.
La vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos:
Por la dificultad del diagnstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma
importancia hacer vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos. Esta
vigilancia permitira identificar los casos de dengue que han desarrollado las
formas menos graves de la enfermedad.
Aislamiento entomolgico de los pacientes
Informar a la poblacin acerca de la importancia de evitar que aquellos
pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se
encuentren febriles, para evitar la propagacin de la enfermedad utilizando
barreras como telas mosquiteras.
Se debe informar a la poblacin, en especial a las madres acerca de los
cuidados que deben tenerse en el uso de repelentes, particularmente en nios
menores de dos aos, haciendo hincapi en que el uso del repelente debe ser
mnimo y slo cuando la barrera mecnica no es posible.

BOLA:
Epidemiologa:

Fiebre hemorrgica viral severa con una tasa de mortalidad de

50% a 90%.

Endmica en frica Central y Subsahariana.

28

Su reciente propagacin a frica occidental, incluidas Guinea,

Sierra Leona, Nigeria y Liberia, ha provocado el mayor brote hasta la fecha

(total de 1848 casos sospechosos o confirmados de infeccin por virus de
Ebola y 1031 fallecidos).

Endmica y epidmica en frica Central, incluidos:

o
Gabn
o
Repblica del Congo
o
Repblica Democrtica del Congo
o
Sudn
o
Uganda
Factores de riesgo:
Vivir o haber viajado a zonas endmicas o epidmicas
Las zonas epidmicas actuales son:
Guinea
Sierra Leona
Liberia
Nigeria
Contacto con sangre, fluidos corporales o restos mortales de personas
infectadas, lo que afecta sobre todo a

personal de la salud y familiares de

pacientes infectados.
Manipulacin directa de murcilagos, roedores o primates de zonas
endmicas de la enfermedad.

Clasificacin:
Los centros de control y prevencin de enfermedades clasifican el riesgo
de la actual epidemia segn el grado de exposicin a la enfermedad por virus del
bola en:
Exposicin de alto riesgo
29

 Atencin directa o exposicin a fluidos corporales de un paciente con

bola sin usar equipos de proteccin personal (EPP) apropiados.
Contacto con membrana mucosa o exposicin percutnea (por ej. por
pinchazo con una aguja infectada) a fluidos corporales de un paciente con bola.
Procesamiento de fluidos corporales de un paciente con bola sin EPP
apropiados o sin cumplir las normas de bioseguridad.
Participacin en ritos funerarios que incluyan la exposicin directa a
restos humanos en una zona de transmisin activa sin utilizar EPP apropiados.
Exposicin de bajo riesgo
Convivencia con un paciente de bola.
Atencin a un paciente de bola (sin exposicin conocida de alto
riesgo)
Contacto casual con un paciente de bola.
Definido como estar a menos de 3 pies o en la misma habitacin
durante un perodo prolongado sin utilizar los EPP recomendados, o contacto
directo breve (por ej. apretn de manos) con un paciente de bola sin utilizar los
EPP apropiados.
Las interacciones breves, por ej. Caminar junto a un paciente o
desplazarse dentro de un hospital, no constituyen contactos casuales.
Etiologa:
Patgeno:
Patgenos virales zoonoticos
Familia Flaviviridae
Virus de ARN envuelto, no segmentado de cadena negativa
Identificado 5 especies:

bola Zaire: asociado a mayor virulencia, circula desde 1976

en frica Central, incluidas la Repblica del Congo y Gabon; cepa

genticamente divergente causante de los brotes de 2014un Guinea,
Liberia, Nigeria y Sierra Leona.
30

bola Sudan: circula en Sudan, la Repblica del Congo y

Uganda desde 1976

bolaBudibugyo circula en las zonas fronterizas entre la

Repblica Democrtica de Congo y Uganda desde el 2007.

bolaTaiForest: un solo caso documentado en 1994.

bolaReston: circula en Filipinas pero no es patgeno en

seres humanos.
Transmisin:
Los murcilagos frugvoros son reservorios potenciales en zonas
endmicas, distribuidos en toda frica Central y Subsahariana. La transmisin a
seres humanos se produce por contacto directo con murcilagos o sus
secreciones o por contacto con hospederos finales infectados, como monos u
otros mamferos.
La transmisin persona a `persona puede conducir a la ocurrencia de
epidemias. Las personas infectadas son virmicas a partir de los 3 a 16 das.
La transmisin prxima ser por contacto directo con la sangre,
fluidos corporales o restos de un paciente infectado.
La puerta de entrada son las mucosas, piel o por manipulacin del
paciente, se considera que todos los fluidos corporales son infecciosos.
Periodo de incubacin en seres humanos oscila entre 2-21 das, con
un promedio de 4-10 das.
Patognesis:
La patognesis no est claramente definida, pero se han propuesto
modelos hipotticos; una amplia gama de tipos de clulas se pueden infectar, pero
31

es posible que las clulas dendrticas, los monocitos y los macrfagos sean los
sitios de replicacin preferidos.
Las clulas dendrticas, monocitos y macrfagos infectados sobre
expresan el factor tisular, lo que puede provocar anomalas de la coagulacin;
viajan por el sistema linftico provocando infeccin diseminada los tejidos diana
primarios parecen ser el hgado, el bazo y las glndulas adrenales.
La replicacin viral en la diana provoca dao tisular y disfuncin
multiorgnica:
la necrosis hepatocelular puede contribuir a la coagulopata
la necrosis adrenal puede contribuir a la inestabilidad vascular
Presentacin clnica:
Los sntomas generalmente aparecen 8-10 das despus de la exposicin
Los sntomas iniciales no son especficos y pueden incluir:
o Fiebre
o Cefalea
o Nuseas / vmitos
o Diarreas
o Mialgia
Se ha reportado erupcin cutnea en 25%-52% de los pacientes durante
la primera semana de la infeccin:
o Difusa eritematosa y maculopapular
o Puede presentarse en la cara, el cuello, el tronco y los brazos
o Ms tarde puede ocurrir descamacin
32

Frecuentemente se observan signos hemorrgicos en < 50% de los

pacientes despus de varios das de enfermedad, entre ellos:
o Inyeccin conjuntival
o Petequias
o Equimosis
o Sangramiento en los sitios de puncin
Algunos pacientes pueden desarrollar enfermedad severa 6-16 das
despus del inicio de los sntomas:
o Hemorragia de las mucosas (generalmente del tracto gastrointestinal)
o Hipotensin
o Shock
o Fallo multiorgnico
o Compromiso neurolgico que toma la forma de dolor de cabeza,
confusin y coma.

Diagnstico:
Definiciones de caso segn los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC)
Sospecha de infeccin por el virus del bola en pacientes con:
Enfermedad febril y un sntoma adicional, que puede ser dolor de cabeza,
dolores musculares, vmitos, diarreas, dolor abdominal o hemorragia inexplicable
Posible exposicin en los ltimos 21 das, mediante
Contacto con sangre, fluidos corporales o restos mortales de un paciente
con infeccin confirmada o sospecha de infeccin por el virus del bola (IVE).
33

Residencia o viaje a una zona de transmisin activa del virus del

bola Manipulacin directa de murcilagos, roedores o primates de zonas
endmicas de la enfermedad
Un caso probable cumple los criterios anteriores adems de una
exposicin de alto o bajo riesgo
Un caso confirmado muestra evidencias diagnsticas de la infeccin
Diagnstico diferencial:
Malaria, Fiebre Tifoides, Fiebre Chikungunya, Hepatitis Viral, Enfermedad
Meningococcica, Shigelosis, Peste, Leptospirosis, ntrax, Fiebre Recurrente;tifus,
sarampin.
Pruebas Diagnsticas:
Reaccin en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (RTPCR)
Prueba primaria para confirmar la infeccin aguda.
La viremia es detectable de 3 a 10 das a partir del inicio de los
sntomas.
Serologa especfica para el bola
Presencia de Ig M en muestras de fase aguda de 2 das
despus del inicio de los sntomas.
Incremento de 4 veces de los ttulos de Ig G en muestras
pareadas de la fase aguda y convaleciente se considera diagnstico.
Usado para monitorear la respuesta inmunolgica.
Deteccin de antgenos virales
til en la fase aguda
34

Diagnostica si se realiza con RT-PCR

Aislamiento viral.

Chikungunya:
La fiebre de Chikungunya es una enfermedad aguda febril, causada por el
virus de Chikungunya (VCHIK), caracterizada por fiebre alta, artralgias, dolor de
espalda y cefalea. Se asocia con fatiga intensa, anorexia, mialgias, nuseas y
vmitos. Es la arbovirosis asociada en mayor grado con manifestaciones
35

reumatolgicas, Chikungunya se acompaa de artralgias intensas incapacitantes

y/ menos frecuentemente artritis, las cuales pueden durar semanas, meses o
aos.
La palabra "Chikungunya" se deriva de la lengua Makonde, hablada por un
grupo tnico en el sureste de Tanzania y el norte de Mozambique, es la raz del
verbo "kungunyala", que significa " secarse o volverse retorcido", contorsin o
plegado. La infeccin se describi por primera vez en Tanzania, frica del Este
en los aos 1952 -1953, tras ese brote se han descrito epidemias en diferentes
partes del mundo especialmente en frica, Asia y otros lugares. Desde el ao
2005 los casos se han incrementado, se le considera una enfermedad re
emergente.
La infeccin se transmite fundamentalmente por la picadura del mosquito
Aedes aegypti y A. albopictus, ambos transmisores del dengue, se ha
documentado transmisin vertical,trasplante de rganos accidentes de laboratorio
en trabajadores de salud y potencialmente por transfusin sangunea .El 6 de
diciembre de 2013 se inform por primera vez acerca de casos autctonos de
VCHIK en el Continente Americano identificndose varios brotes en la isla
francesa de San Martin. El brote ha coincidido con la poca decembrina donde los
viajes son muy frecuentes. Los expertos estiman que la enfermedad se extender
a otros pases de la regin, principalmente por los viajeros infectados. Esta
revisin se realiza por la importancia de esta enfermedad en la salud pblica y su
potencial diseminacin epidmica a la regin de las Amricas

Epidemiologa:
La fiebre Chikungunya fue descrita por primera vez en 1952-1953, la
misma caus un brote en la meseta de Makonde, a lo largo de la frontera entre
Tanganyika y Mozambique, en Tanzania, frica del Este. Tras ese brote se han
presentado epidemias en varias partes del mundo como frica, Asia y otros
36

lugares. Tambin se han documentado epidemias o brotes en el sudeste Asitico,

India, Pakistn, Sri Lanka, Myanmar, Tailandia, Indonesia, Filipinas, Camboya,
Vietnam, Hong Kong y Malasia. Desde 2003, se han producido epidemias en las
islas del Ocano Pacfico, como Madagascar, Comoras, Mayotte, las Seychelles,
Mauricio y la Isla francesa La Reunin (Ocano ndico), en esta ltima isla,
durante los aos 2005 y 2006 la epidemia de fiebre Chikungunya, involucr
aproximadamente un tercio de su poblacin, el sistema de vigilancia estim que se
produjeron 266.000 casos, con 284 fallecidos.
En la India despus de 32 aos, la enfermedad reemergi el ao 2005,
causando epidemias importantes de variada severidad y con importante impacto
econmico; en esa fecha ocurrieron ms de un milln de casos en menos de un
ao, la tasa de ataque en algunas localidades fue de 46 %, lo cual evidencia el
impacto que tiene esta enfermedad en la salud pblica. Los viajes internacionales
han facilitado la introduccin del VCHIK de zonas endmicas, documentndose
casos en Francia, Italia, Australia y los EE.UU.
Investigaciones realizadas por TsetsarkinKonstantin A. y colaboradores
evidencian que en 2004, comenz una expansin global sin precedentes de una
serie de epidemias de VCHIK que probablemente involucraron 5-10 millones de
personas, poniendo a cientos de millones en riesgo. Los investigadores muestran
que los estudios evolutivos de las epidemias se remontan a por lo menos 3 linajes
de VCHIK independientes, que surgieron casi al mismo tiempo desde distintas
partes de frica. La ms extensa serie de brotes se asoci con el linaje del
Ocano ndico (LOI), que apareci por primera vez en 2004 en la costa de Kenia y
posteriormente, se extendi a varias islas del Ocano ndico (Comoras, Mayotte ,
Seychelles , Reunin , Madagascar , Sri Lanka y las Maldivas ) , India y el sudeste
asitico .Las cepas de LOI, aparecieron en Europa por primera vez, causando
transmisin autctona en Italia (2007) y Francia ( 2010) . El segundo brote, caus
20.000 casos humanos, se inici en 2006 en Camern y se extendi a Gabn en
2007, estas cepas etiolgicas pertenecen al genotipo ECSA, por las siglas en
37

ingls, (Este / Central / South Africa). El tercer linaje de VCHIK, est asociado a un
brote de 2006 en Malasia y pertenece al genotipo asitico endmico.
Distribucin geogrfica de genotipos de Virus de Chikungunya y sus
brotes durante 2004-2011

IOL: IndicOceaniclinage; ECSA: East/Central/South African Los tringulos rojos

muestran los pases con VCHIK importado va viajeros infectados. Fuente:
Konstantin A. Tsetsarkin et al, 2011.
En las Amricas se haban presentado solamente casos importados,
situacin que cambi el ao 2013. Dos casos de Chikungunya autctonos fueron
confirmados el 5 de diciembre de 2013, en la parte francesa de la isla San Martin
en El Caribe. Estos dos casos se detectaron mediante bsqueda activa de casos,
implementada posterior a la notificacin el 18 de noviembre de 2013 de cinco
casos de fiebre y artralgia, en los que se excluy el diagnstico de dengue. El
inicio de los sntomas se produjo entre el 12 de octubre y 15 noviembre de 2013.
Todos los pacientes eran residentes de OysterPond, ubicado en la frontera cerca
de la parte holandesa de la isla.
38

El 19 de diciembre de 2013, las autoridades sanitarias locales de las islas

francesas de El Caribe, informaron sobre 26 casos confirmados y 12 casos
autctonos probables de Chikungunya en la isla francesa de San Martin. Este es
el primer brote conocido de VCHIK con transmisin autctona en las Amricas
donde la mayora de la poblacin es presumiblemente virgen a la infeccin. Este
brote de Chikungunya se presenta en el contexto de una epidemia de dengue que
afecta a la isla desde Enero de 2013. La definicin de caso autctono utilizada en
la isla de San Martin para la bsqueda activa de casos es la siguiente: un paciente
sin historia de viajes en los 15 das antes de la aparicin de los sntomas, con
fiebre> 38,5 C de inicio abrupto y artralgia distal, incapacitante.
La propagacin probablemente ocurrir a travs de los viajes de las
personas infectadas, por la elevada movilizacin de las personas entre las
diferentes islas y por la ocurrencia del brote en la poca decembrina. Los pases
de la regin han activado sus alertas epidemiolgicas para la deteccin temprana
de casos y control de la enfermedad. Se teme que la infeccin pueda extenderse a
otros pases de las Amricas.La enfermedad ya se est propagando a las islas
vecinas, el resumen de casos (confirmados, sospechosos y probables) de las
infecciones por VCHIK hasta el 26 de diciembre de 2013 dan cuenta de: San
Martin: 66 confirmados, 14 probable y 167 sospechosos, San Barthelemy: 11
sospechosos,

Guadalupe:

confirmado,

21

sospechosos.

Martinica:

confirmados, 27 sospechosos, Guyana: 1 confirmado (importado de Martinica).

Tambin hay un caso confirmado en la parte holandesa de la isla de San Martin.
La confirmacin de los casos se realiz en el Centro Nacional de Referencia de
Arbovirus de Marsella, Francia.

Transmisin:
El ciclo natural del virus de Chikungunya es humano-mosquito-humano; se
dispone de pruebas sobre la existencia de ciclos de epizootias que pueden
mantener el virus durante el perodo inter epidmico .Durante las epidemias, los
39

seres humanos sirven como reservorios del VCHIK, en los perodos inter
epidmicos se han implicado como reservorios varios vertebrados incluyendo
monos, roedores y aves. En la figura

podemos ver el ciclo de transmisin

selvtico y urbano del VCHIK. La transmisin vertical se ha documentado en las

mujeres embarazadas afectadas por la fiebre Chikungunya, la tasa de transmisin
vertical es cercana al 50%. VCHIK infecta la crnea humana y puede transmitirse
a travs de trasplante de crnea. Otra forma de transmisin es manipulacin de
sangre infectada por trabajadores de la salud.La sangre es un vehculo potencial
de transmisin. En lugares donde hay epidemias se sugiere realizar encuestas en
los donantes acerca de sntomas o residencia en sitios donde hay brotes. Tambin
se sugiere traer la sangre de sitios donde no hay epidemias.
Ciclo de transmisin selvtico y urbano del Virus Chikungunya

Fuente: Konstantin A. Tsetsarkin et al, 2011.

El continente Americano, especialmente El caribe, Centro y Sur Amrica
han sido azotados en los ltimos aos por grandes epidemias de dengue, el Aedes
aegypti es el principal vector, A. albopictus en menor proporcin, ambos son
transmisores del VCHIK, de modo que este virus constituye una amenaza
potencial de epidemia en la regin. Nuestro pas Venezuela, tambin es vulnerable
40

a la enfermedad, debido a la presencia de los vectores transmisores

especialmente el A. aegypti el cual se encuentra diseminado en todo el pas, A.
albopictus ha sido identificado en: Distrito Capital, Monagas, Aragua y Gurico.
La transmisin de enfermedades zoonticas y vectoriales es afectada por
el cambio climtico, los expertos en el tema plantean varios efectos, a saber:
cambios en el rango de la distribucin y densidad del vector, cambios en la
prevalencia de la infeccin del patgeno en la poblacin husped o el vector y
cambios en la carga de patgenos provocado por los cambios en las tasas de
reproduccin, replicacin, o desarrollo de patgenos en huspedes o vectores.
Los efectos del cambio climtico ha sido evidenciado en enfermedades
transmitidas por vectores como: dengue, malaria, enfermedad de Chagas,
encefalitis por el virus del Nilo Occidental, fiebre del Valle del Rift y fiebre de
Chikungunya, entre otros. En una investigacin reciente, la idoneidad climtica
para los brotes de Chikungunya en Europa se determin mediante el estudio de
factores bioclimticos que influencian tanto a los vectores como al patgeno. Para
finales del siglo XXI el mayor riesgo de transmisin de Chikungunya fue
proyectado para Francia, norte de Italia y la cuenca de Panonia (Europa centrooriental). Esta tendencia general se presenta con los escenarios A1B y B1
definidos por el Panel Intergubernamental del Cambio climtico.

El virus Chikungunya El Virus Chikungunya es un Alphavirus de la familia

Togaviridae, su genoma es de una sola hebra, ARN de sentido positivo, la cpside
tiene un dimetro de 60- to 70-nm, tiene una envoltura fosfolipdica, pertenece al
complejo Semlikiforest virus y est estrechamente relacionado con el virus
o'nyong'nyong (circula en frica), el virus Ross (en Australia) y en menor grado
con virus de Mayaro. Este ltimo circula en los bosques en El Caribe y Amrica del
Sur en los mosquitos selvticos y reservorios, ocasionando brotes espordicos .
Se han identificado tres genotipos diferentes del VCHIK: Asia, frica Occidental y
el Este / Central / Sur frica (ECSA). El estudio del rbol filogentico ms
completo de VCHIK implica el anlisis de secuencias completas de las poli
41

protenas no estructurales y estructurales, la cual incluy una actualizacin con 10

nuevas secuencias de datos de 2007 hasta 2009. Este anlisis confirm 2 grandes
linajes de VCHIK enzoticas en frica occidental y Este / Central /Sur frica
(ECSA) y concluy que el VCHIK fue introducido desde frica oriental hasta Asia
central en 1920-1950. Las cepas ms recientes del Ocano ndico y la epidemia
de la India surgieron de manera independiente de la parte continental de frica del
Este.
La adquisicin de una mutacin A226V en la protena E1 de la envoltura
del VCHIK linaje ECSA, fue observado en la isla francesa La Reunin en 2005,
aumentando la transmisibilidad del virus a travs del vector A. albopictus. Este
virus mutado se disemin desde el Ocano ndico al este de frica y Asia (La
India, Sri Lanka, Singapur, Malasia y China) y caus el brote de Chikungunya en
Italia. El Chikungunya responsable de los dos primeros casos autctonos en las
Amricas pertenece a la cepa ECSA pero sin la mutacin en posicin 226.

Manifestaciones clnicas:
La primera serie de casos de pacientes infectados con VCHIK, publicado
en 1955, describe 115 pacientes hospitalizados en Tanzania con fiebre alta de
aparicin brusca, dolor fuerte en las articulaciones y erupcin cutnea. La
enfermedad fue identificada inicialmente como "similar al dengue", el diagnstico
de laboratorio confirm al VCHIK como la causa etiolgica de la enfermedad. El
perodo de incubacin vara de 3 a 12 das. La tasa de ataque en poblaciones
vrgenes puede ser hasta de 50 %. El comienzo suele ser abrupto y la fase aguda
se caracteriza por la aparicin sbita de fiebre alta, artralgias severas, mialgias y
erupcin cutnea. Dolor e Inflamacin de articulaciones y artritis paralizante suelen
ser evidentes. Infeccin asintomtica puede observarse en 5 a 18% de los casos.
En la mayora de los pacientes, los sntomas se resuelven en 1 a 3 semanas. Sin
embargo, la artritis puede persistir en alrededor del 33% de los pacientes durante
4 meses, 15% por 20 meses, y en el 12% durante 3-5 aos. En la fase crnica, las
42

recadas incluyen sensacin de fiebre, astenia, exacerbacin de artralgias,

poliartritis inflamatoria, y rigidez. Se ha descrito artritis erosiva en un paciente con
expresin de mediadores inflamatorios y persistencia de anticuerpos especficos
IgM por ms de 24 meses despus de la infeccin podemos ver el compromiso
articular de pequeas articulaciones de ambas manos en un paciente con
enfermedad crnica por VCHIK.
Poliartritis inflamatoria simtrica de las pequeas articulaciones de las
manos y tenosinovitis de las articulaciones de la mueca de un paciente con etapa
crnica de fiebre Chikungunya

Fuente: AlladiMohan et al, 2010.

En un estudio reciente realizado en Malasia, entre los casos confirmados
de VCHIK, los sntomas ms frecuentes fueron: fiebre (75,8%), seguida de dolor
en las articulaciones (70,5%), mialgias (63,2%), cefalea (60,0%) y erupciones
cutneas (56,8%),las articulaciones de rodilla fueron las ms afectadas (63,2%),
seguido por tobillo (62,1%), mueca (57,9%), articulacin inter falngicas de las
manos

(57,9%),

codo

(49,5%),

hombro

(49,1%)

otros (14,7%).

Las

manifestaciones articulares, curso severo y comportamiento atpico, fueron ms

evidentes en la epidemia de la isla La Reunin el ao 2005-2006, esta ha sido una
de las epidemias mejor estudiadas. Las manifestaciones atpicas en adultos
incluyen: erupcin maculo papular, meningo encefalitis, diarrea, vmitos, falla
43

renal, falla respiratoria, miocarditis, hepatitis y cambios en el sensorio y

sensibilidad a la luz, entre otras, estas manifestaciones se observaron en mayor
frecuencia en el brote de la isla francesa La Reunin. Parlisis flcida tambin ha
sido descrita .Entre las manifestaciones atpicas en los nios se mencionan:
hiperalgia, prpura meningoencefalitis, meningitis, miocarditis, arritmia cardaca y
extensa epidermlisis. Las manifestaciones hemorrgicas han sido descritas
particularmente en el sureste de Asia y en la India, a diferencia del dengue, son de
severidad moderada, y menos frecuentes. Las manifestaciones hemorrgicas son
atpicas y se presentan con mayor frecuencia en recin nacidos y casos graves.
Se

ha

descrito

infeccin

simultnea

con

dengue.

Las

manifestaciones

dermatolgicas son una de las ms frecuentes, en una serie de 75 casos, las

manifestaciones de piel fueron: rash, ulceras similares a aftas, hiperpigmentacin,
descamacin, exacerbacin de dermatosis existente y miscelneas (urticaria,
ulcera cutnea necrtica no intertriginosa, dermatitis escrotal, edema pedal y
erupcin vesiculo bulosa), en esta serie la manifestacin ms usual fue el rash.
El VCHIK afecta el globo ocular en variadas formas que van desde la
conjuntivitis hasta la retinitis e incluso neuritis ptica .Fotofobia y dolor retro-orbital
se ven a menudo en la fase aguda de la enfermedad sin otros signos de
afectacin ocular . Epiescleritis nodular, iridociclitis aguda, uvetis, y neurorretinitis
han sido documentados como manifestaciones oculares inusuales de fiebre
Chikungunya.

Las embarazadas son afectadas con relativa frecuencia, y la

transmisin vertical es posible, evidencindose por primera vez esta forma de

transmisin en la epidemia de la isla La Reunin durante los aos 20052006.Entre 658 mujeres embarazadas infectadas por el VCHIK, en la isla La
Reunin, Francia, la infeccin se produjo durante el primer trimestre en 99 (15%),
en el segundo en 387 (59%), y en el tercero en 172.Describindose signos y
sntomas maternos: fiebre (62%), artralgia (93%), cefalea (54%), edema (54%),
diarrea (12%), aftas (9,6%), epistaxis o gingivorragia (9,0%) y erupcin cutnea
(76%). En total, 137 (21%) fueron hospitalizadas con una duracin mediana de 2
das (rango 1-75 das). Signos de infeccin comenzaron con una mediana de 108
das antes de la entrega (rango 1-263 das), slo 4 mujeres infectadas (0,6%)
44

tenan sntomas en los 7 das antes de la entrega. Los resultados del embarazo
incluyeron 656 nios nacidos vivos de las mujeres que se infectaron. De los 4
nios nacidos de madres infectadas por el Chikungunya durante la ltima semana
de embarazo, solo un recin nacido tuvo signos de infeccin en el tercer da de
vida, con PCR-RT (PCR en tiempo real) y anlisis de IgM positivo. La madre haba
tenido sntomas de Chikungunya un da antes de la entrega. Los otros 3 neonatos
permanecieron asintomticos y no tenan IgM detectables contra el virus de
Chikungunya. En a cuanto la evolucin del embarazo no hubo diferencias
significativas con las no infectadas. La transmisin vertical del VCHIK se produce
principalmente en embarazadas virmicas al final del embarazo. Una revisin
producto de un estudio colaborativo prospectivo, realizado tambin en la isla La
Reunin en los aos 2005-2006 identific 39 embarazadas virmicas en la ltima
semana del embarazo, 19 nios se infectaron, la tasa de transmisin vertical fue
de 47.8 % , la cesrea no tuvo efecto protector. Todos los recin nacidos
infectados estaban asintomticos al nacer, la enfermedad neonatal ocurri con una
mediana de 4 das (rango 3-7). El dolor, postracin y fiebre estuvieron presentes
en el 100% de los casos, trombocitopenia en el 89%. Enfermedad grave se
observ en diez casos (52,6%) y consisti principalmente en encefalopata (n = 9;
90%). Los nueve nios tenan hallazgos patolgicos en la RMN (edema cerebral, =
9; hemorragias cerebrales (n =2), cuatro evolucionaron a discapacidad persistente.
En un estudio de 38 neonatos (de varias unidades de neonatologa) infectados con
VCHIK, donde todas las madres, a excepcin de 2 asintomticas, presentaron
signos de infeccin durante el perodo perinatal .Todos los nios presentaron
sntomas, los signos clnicos ms frecuentes en los recin nacidos fueron: fiebre
(79 %), dolor (100 %), rash (82%), edema perifrico (58 %).Trombocitopenia
(76%), linfopenia (47 %), disminucin de valor de protrombina (65%) y elevacin
de la aspartato amino transferasa (77 %). Las complicaciones incluyeron:
convulsiones (6 casos), sndrome hemorrgico (6 casos ) y trastornos
hemodinmicos (10 casos). PCR-TR en el lquido cefalorraqudeo para VCHIK fue
positivo en 22 de 24 casos .La ecocardiografa en 16 casos mostr: hipertrofia
miocrdica en 5, disfuncin ventricular en 2, pericarditis en 2 y dilatacin de la
45

arteria coronaria en 6. Un recin nacido muri de enterocolitis necrotizante. Las

anormalidades

de

laboratorio

en

la

fase

aguda

incluyen:

leucopenia,

trombocitopenia, aumento de transaminasas, entre otros. En una serie de

pacientes con artralgia febril, 180 pacientes con viremia (PCR-TR VCHIK positivo),
las alteraciones de laboratorio ms frecuentes fueron: leucopenia (38,3%),
trombocitopenia (37,3%), aumento de los niveles de ASAT y ALAT en sangre (31,6
y 7,3%, respectivamente) e hipocalcemia (38,7%). Linfopenia <1,000 / mm se
correlacion estrechamente con los pacientes virmicos. En general la tasa de
letalidad es baja, la mayora de las muertes ocurren en neonatos, adultos con
enfermedades subyacentes y personas mayores. La mortalidad en pacientes
ingresados en terapia intensiva puede ser elevada.
De 33 pacientes, admitidos en una unidad de cuidados intensivos, 19
(58%) presentaron manifestaciones especficas de VCHIK, 8 (24%) tenan una
enfermedad

infecciosa

aguda

asociada

(18%)

exacerbaciones

de

enfermedades previas. Entre las manifestaciones especficas de VCHIK, se

identificaron 14 casos de encefalopata; miocarditis, hepatitis y sndrome de
Guillain Barr un caso cada uno. El 85% de los pacientes tenan una puntuacin
McCabe = 1 (para no fatal o ninguna enfermedad subyacente). La mortalidad fue
del 48%.
El diagnstico diferencial incluye dengue, malaria, leptospirosis, rubeola,
hepatitis viral, infeccin por otras arbovirosis (ejemplo Mayaro) y artritis post
infecciosa, entre otras.
Patogenia:
La patogenia de la fiebre Chikungunya no est bien entendida,
investigaciones actuales o recientes han tratado de esclarecerla. El VCHIK infecta
principalmente fibroblastos, clulas epiteliales y clulas linfoides. En los seres
humanos, la fase aguda cursa con altos niveles de IFN-, lo que implica una fuerte
inmunidad innata, junto con la produccin de IL-4, IL-10, e IFN-, lo que sugiere la
participacin de la inmunidad adaptativa. Los niveles de IL12 se elevan
46

dramticamente durante la fase aguda, regresando a la normalidad en pacientes

que se recuperan. Por el contrario, los pacientes que desarrollan artritis crnica
muestran niveles persistentemente altos de IL12. El examen histolgico de la
sinovia revela inflamacin de las articulaciones debido a los macrfagos que
contienen material viral. La enzima metalo-proteasa tambin contribuye al dao
tisular. Virus de Chikungunya conduce a la apoptosis las vas intrnseca y
extrnseca. La patogenia de la difusin del virus a rganos y tejidos ha sido
publicada en un estudio realizado por Dupuis-Maguiraga y colaboradores, ao
2012.
Difusin de virus Chikungunya en rganos y tejidos diana

Fuente: Dupuis- Maguiraga et al, 2012 .Figura tiene copyright permitido.

Leyenda de la figura: Difusin del virus Chikungunya en rganos diana:
Tras la inoculacin del VCHIK travs de la picadura de mosquito, el virus entra
directamente a la capilares subcutneos, algunos virus infectan a las clulas
susceptibles en la piel , tales como los macrfagos o fibroblastos y clulas
47

endoteliales .La replicacin viral local parece ser menor y limitada en el tiempo, el
virus replicado localmente probablemente es transportado a los rganos linfoides
secundarios cercanos al sitio de la inoculacin .La sangre lleva la mayora de los
virus , los viriones libres o en forma de monocitos infectados a los rganos diana :
hgado, msculo, articulaciones y rganos linfticos distantes. En estos tejidos, la
infeccin est asociada con una marcada infiltracin de clulas mononucleares,
incluyendo los macrfagos, sobre todo cuando se produce la replicacin viral. Los
acontecimientos patolgicos asociados con la infeccin del tejido son en su
mayora subclnica en el hgado (apoptosis de hepatocitos) y los rganos linfoides
(adenopata), mientras que la infiltracin de clulas mononucleares y la replicacin
viral en los msculos y las articulaciones estn asociados con dolor muy fuerte,
algunos de los pacientes presentan artritis . * Sndrome de Guillain -Barr y la
encefalitis son eventos muy raros .Artritis verdadera sigue siendo un evento raro
(del 2% al 10 %). A raz de la epidemia de 2005-2006 en la isla La Reunin, 36%
de los pacientes reportaron persistencia de los sntomas (artralgia y/o artritis) 15
meses despus inicio de la enfermedad, 21% report al menos una recurrencia.
Osteoartritis pre existente y edad mayor de 45 aos, se asoci con persistencia de
los sntomas. Investigadores como Hoarau y colaboradores sugieren un vnculo
entre la enfermedad crnica y una fuerte respuesta inflamatoria Th1 durante la
infeccin aguda. Los pacientes con enfermedad crnica mostraron una fuerte
inflamacin sistmica durante la fase aguda (mayores niveles de PCR, p = 0.07),
potencialmente asociada con niveles ms altos de TNF-alfa, IL-8, IL-6, y IL-12,
aunque estas diferencias no fueron significativas. Investigaciones recientes
tambin demuestran que los mediadores inflamatorios juegan un papel importante
no slo en la fase aguda y de resolucin de Chikungunya, sino tambin en el
establecimiento de la enfermedad crnica. La cronicidad de la infeccin por el
VCHIK no est bien entendida y puede variar entre las cohortes de pacientes
estudiadas, enfermedad crnica se asocia con factores como: edad mayor de 45
aos, carga viral elevada en la fase aguda y niveles de citoquinas elevadas (IF alfa
en polimorfonucleares, deteccin de antgeno de VCHIK en los macrfagos de la
articulacin y expresin de marcadores Th1).
48

Patogenia de dao articular crnico por el virus de Chikungunya

Fuente: Dupuis-Maguiraga et al. 2012.

Leyenda de la figura: Meses despus de la infeccin aguda, monocitos,
clulas T y clulas asesinas naturales (NK) son atradas a la articulacin
inflamada,donde son activadas . La infeccin de los macrfagos en las
articulaciones se asocia con inflamacin local y produccin de citocinas,
quimiocinas, y efectores pro-inflamatorias, tales como MCP-1/CCL-2 , IL - 8 , IL - 6
, IFN-a y MMP2. La fagocitosis de los cuerpos apoptticos a partir de clulas
infectadas probablemente contribuye a la persistencia viral .Sin embargo, el efecto
beneficioso o perjudicial de la inflamacin local en la persistencia viral sigue
siendo poco clara. Cuando se presenta, la artritis es acompaada por altas tasas
de apoptosis de fibroblastos y destruccin del cartlago. La inflamacin crnica
probablemente juega un papel importante en el dao y dolor asociado La posible
49

relacin entre la inflamacin local de la articulacin y un estado de activacin

sistmica, como lo demuestra la presencia de marcadores de inflamacin en
plasma y clulas de la sangre, sigue siendo poco clara. Diagnstico de laboratorio
de la fiebre de Chikungunya. El estndar de oro para el diagnstico de infeccin
por el VCHIK, es el aislamiento del virus en cultivo celular o inoculaciones en
animales con sueros de fase aguda, sin embargo este es un mtodo costoso y
laborioso y de acceso limitado, otras tcnicas ms novedosas econmicas y
rpidas estn disponibles como el PCR (Reaccin de cadena polimerasa) en
tiempo real (PCR-TR) o variantes de PCR y mtodos serolgicos. El PCR-TR es
actualmente el mtodo ms sensible para detectar y cuantificar ARNm viral de
VCHIK.Deteccin

serolgica

clsica

incluye

varios

mtodos:

ELISA,

inmunofluorescencia, unin del complemento y hemaglutinacin, entre otros. Una

cohorte de pacientes infectados con VCHIK de Sri Lanka (n=292 pacientes, 17.8%
de prevalencia), fue usada para asesorar dos test diagnsticos estndar de IgM de
VCHIK. Los resultados evidenciaron que el test Inmunocromatogrfico, tiene una
sensibilidad en una muestra aguda de 1.3 a 3.9 % y una especificidad de 92 a
95%. La prueba de ELISA en una muestra aguda tuvo una sensibilidad de 3.9% y
una especificidad de 92.5%, y en la muestra convaleciente la sensibilidad fue de
84% y la especificidad de 91%. Por lo tanto estas pruebas no son de utilidad para
el diagnstico de infeccin aguda por el VCHIK. En ese mismo estudio el PCR
TR tuvo una especificidad de 84 % y una especificidad de 100 % en la fase
aguda . Usualmente la muestra recomendada para el diagnstico de VCHIK es la
sangre. En pacientes con manifestaciones neurolgicas el estudio de lquido
cefalorraqudeo es til, en derrame articular el lquido sinovial y en personas
fallecidas se puede utilizar muestra de tejidos.
Definiciones de caso Debido a la introduccin de casos autctonos del
VCHIK en el Continente Americano, los pases de la regin deben proveerse de
los mtodos apropiados para el diagnstico de la enfermedad. A continuacin se
presenta la definicin de casos y criterios diagnsticos: Caso sospechoso Un
paciente con aparicin brusca de fiebre por lo general con escalofros / rigidez,
que duran 3-5 das, con dolor en mltiples articulaciones / edema de las
50

extremidades que pueden continuar durante semanas o meses Caso probable Un

caso sospechoso con uno cualquiera de los siguientes: Historia de viajes o
residencia en reas de notificacin de brotes Posibilidad de excluir dengue,
malaria y/o cualquier otra causa conocida de fiebre con dolores en las
articulaciones Caso confirmado Cualquier paciente que cumple uno o ms de los
siguientes hallazgos independientemente de la presentacin clnica Aislamiento
del virus en cultivo celular o inoculaciones en animales de sueros de fase aguda
Presencia de ARN viral en el suero de fase aguda por PCR -TR La presencia
de anticuerpos IgM especficos contra el virus en la muestra de suero en la etapa
aguda o convaleciente Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos IgG
especficos contra el virus en muestras recogidas al menos tres semanas de
diferencia A continuacin se presenta la definicin de casos de fiebre de
Chikungunya que est siendo utilizado en Saint Barthlemy, Guadalupe, Martinica
y la Guyana francesa. Caso sospechoso: Una persona con fiebre> 38,5 C y
aparicin repentina de dolor en las articulaciones de las extremidades como
principal caracterstica clnica y ausencia de otra orientacin causal. Caso
probable: un caso sospechoso como se defini anteriormente con anticuerpos IgM
positivo o lmite de Chikungunya
Caso confirmado: caso sospechoso con uno de los siguientes criterios
virolgicos o serolgicos:

Aislamiento del virus.

Demostracin de genoma viral por PCR TR
Seroconversin o aumento reciente en el ttulo de IgG 4 veces,

2 sueros a intervalos de 2 semanas mnimo

Anticuerpos especficos contra el VCHIK IgM positivo o lmite

por sero neutralizacin.
Tratamiento:
No existe una terapia antiviral especfica, la enfermedad es generalmente
auto-limitada y el objetivo de la terapia es el alivio sintomtico de los sntomas
como la fiebre y los dolores articulares con paracetamol o AINES. Los casos
51

severos y atpicos, as como la atencin de las embarazadas y recin nacidos

deben ser realizados por un equipo multidisciplinario. Medicamentos que
contengan cido acetilsaliclico deben ser evitados debido a su efecto sobre las
plaquetas. La Cloroquina no ha demostrado efectividad en las artralgias durante la
etapa aguda.
El impacto econmico de las epidemias de VCHIK ha sido importante, en
consultas mdicas, hospitalizacin y medicamentos. Las artralgias y/o artritis
causan ausencia laboral y disminucin en la calidad de vida. La rehabilitacin es
muy importante en el cuidado de los casos crnicos junto con estrategias
destinadas a mitigar el dolor y la discapacidad.
No hay vacunas disponibles comercialmente para la induccin de
inmunidad activa contra la enfermedad, las investigaciones estn en progreso. Se
estima que la inmunidad de la fiebre Chikungunya en las personas que sufren la
enfermedad es de por vida.
Prevencin:
Las nicas medidas disponibles en la actualidad para evitar la enfermedad
es el control de vectores y las medidas de proteccin personal. La Sociedad de
Parasitologa de Francia, la Sociedad de Medicina del Viajero de Francia y otras
sociedades cientficas han elaborado 31 recomendaciones sobre la proteccin
personal de mosquitos y garrapatas.
Proteccin personal contra vectores. La recomendacin para el uso de
repelentes debe ir acompaada de las siguientes medidas:
1. Adaptar la frecuencia de aplicacin de las principales actividades
humanas y de vectores presentes en el rea geogrfica visitada o habitada
2. Aplicar sobre la piel sana, sin tapar (intiles debajo de la ropa)
3. No roce directamente en la cara debido al riesgo probado de irritacin
en los ojos, en lugar rociar las manos y luego aplicar sobre la cara, evitando el
contacto con las zonas peri-mucosas y oculares
52

4. enjuague la piel antes de dormir para evitar la irritacin Y maceracin de

los pliegues cutneos.
5. El repelente debe ser aplicada a los nios por los adultos.
Las embarazadas es importante el uso de barreras fsicas y limitar la
exposicin, el uso de repelentes ser utilizado si los beneficios sobrepasan los
riesgos.
Otro punto importante es que la aplicacin del repelente debe ser
colocada 20 minutos despus de aplicar el protector solar.
Otras medidas de proteccin incluyen: uso de mosquiteros en los
pacientes en la etapa aguda de la enfermedad y en las personas sanas para evitar
la picadura de los mosquitos, uso de mallas protectoras en puertas y ventanas,
uso de ropa protectora (mangas largas y pantalones)
Medidas de salud pblica:

Saneamiento ambiental, eliminacin de los criaderos de los

mosquitos, eliminacin de las larvas, fumigacin

Educacin de los profesionales de la salud, la comunidad y los

medios de comunicacin
Recomendaciones:
En sitios donde hay reporte de casos:

Notificacin de los casos, segn el Reglamento de Salud

Internacional. a los organismos de salud Internacional (OPS, OMS)

Vigilancia epidemiolgica incluyendo la vigilancia sindromtica

de casos severos y atpicos.

Monitoreo de la diseminacin del virus para detectar la

introduccin en nuevas reas geogrficas

Identificar los linajes del virus Chikungunya circulante.

53

Establecer cohortes de pacientes con infeccin aguda para

definir comportamiento clnico de la enfermedad.

Establecer normas para el manejo de casos, criterios de

hospitalizacin y definiciones de casos, entre otros.

Actividades de control de vectores en la zona afectada,

extendida a los aeropuertos, escuelas, guarderas, hospitales.

Comunicacin y movilizacin social a: profesionales de la

salud, comunidad (proteccin individual, eliminacin de los criaderos de del
mosquito transmisor) y viajeros (informacin especfica)
En pases en riesgo de introduccin de la enfermedad

Activar los sistemas de vigilancia para identificar y detectar

precozmente la introduccin de casos importados

Medidas de saneamiento ambiental y control de los mosquitos

vectores (Aedes aegypti y A. albopictus)

Sensibilizacin de los profesionales de la salud acerca de los

sntomas, as como de la evolucin y posibles complicaciones de la
enfermedad

Establecer laboratorios de referencia para la deteccin

temprana de posibles casos.

Educacin o sensibilizacin de la comunidad en relacin a los

sntomas de la enfermedad y al control de vectores

Elaborar normas para la definicin de casos, criterios

diagnsticos y tratamiento de la enfermedad, entre otros.

En caso de presentarse una epidemia las autoridades de salud

deben trabajar en conjunto con las Sociedades Cientficas y la Academia

Realizar actividades de control de la epidemia sugeridas por la

OPS, OMS y los CDC.
CONCLUSIN:
El dengue es una enfermedad viral, sistmica y dinmica transmitida por la
picadura del mosquito Aedes aegypti, su trasmisin es predominantemente
domstica, el virus produce una inmunidad cero especfica y existen 4 serotipos,
de ellos los que producen formas graves son el 2 y el 3. El dengue es una
54

problema de salud pblica mundial, debido a varios factores, como los son el
cambio

climtico,

el

aumento

de

la

poblacin

en

reas

urbanas,

el

almacenamiento de agua potable en recipientes caseros descubiertos entre otros

que sirven de criaderos de estos vectores, adicionalmente a ello se agrega el
aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de vectores y una falta de
inmunizacin activa eficaz. Es una enfermedad con un periodo de incubacin
variable en el ser humano de 5 a 7 das aproximadamente. La nica va de
transmisin es hematgena y el cuadro clnico se caracteriza por fiebre de
instauracin aguda con una duracin de 2 a 7 das, malestar general, cefalea,
dolor retro ocular, muscular y articular, puede acompaarse de un exantema
pruriginoso no patognomnico en no ms de 50% de los casos, esta clnica puede
evolucionar a formas graves en las que hay manifestaciones hemorrgicas que
desde el punto de vista bioqumico se traduce en una trombocitopenia ya que las
plaquetas descienden progresivamente debido a un mecanismo inmunomediado,
perdida de plasma y como consecuencia de ello aumento del hematocrito,
derrame pleural, ascitis lo que puede llevar al paciente a un cuadro de shock,
coma y hasta la muerte.
Por otro lado el bola que tambin forma parte de las enfermedades o
fiebres hemorrgicas venezolanas, es una enfermedad viral severa con alta tasa
de mortalidad causada por un virus ARN envuelto no segmentado de cadena
negativa, se identifica 5 especies, entre ellos, el bola Zaire, asociado a mayor
virulencia y otro como bola Sudan y bola budibumgo, es endmica y epidmica
de frica central, hoy por hoy representa en el mundo una grave problemtica de
salud pblica. Es una enfermedad de alta contagiosidad y dentro de los factores
de riesgo para adquirirla se citan; Haber viajado a zonas endmicas o epidmicas,
contacto con sangre, fluidos corporales o restos mortales de personas infectadas,
razn por la cual el personal de salud y familiares son afectados, otra forma es la
manipulacin directa con animales reservorio de la enfermedad o con sus
secreciones, como murcilagos frugvoros, sirviendo la va respiratoria y mucosas
como puerta de entrada ms importante, el periodo de incubacin en humanos es
cort,o entre 2 y 21 das con un promedio de 4 a 10 das, clnicamente se
55

manifiesta con una trombocitopenia grave, lesiones petequiales en piel,

hipotensin, shock, fallo multiorgnico, compromiso neurolgico, y hasta la muerte
del paciente en la mayora d los casos. Es de mal pronstico.
De menor gravedad se presenta la fiebre chikungunya, es una enfermedad
febril aguda con caractersticas clnicas muy similares al dengue pero con mayor
grado de manifestaciones reumatolgicas y donde en su mayora de los casos no
hay compromiso a nivel plaquetario, es transmitida por el Aedes aegypti, y Aedes
albopictus, ambos transmisores del virus del dengue, su evolucin y pronstico es
bueno.

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