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AMBULATORIAL
Figlie, N.B. *; Pillon, S.C. ** ; Castro, L.A. *** & Laranjeira, R.****
*Psicloga Mestre em Sade Mental da UNIAD
** Enfermeira Mestre em Gastroenterologia da UNIAD - UNIFESP
*** Mdico Ps Graduando da Psiquiatra da UNIAD - UNIFESP
**** Mdico Psiquiatra e Coordenador da UNIAD UNIFESP
UNIAD (Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas) / UNIFESP (Universidade Federal de
So Paulo)
Rua Botucatu, 394 Vila / Clementino So Paulo SP CEP: 04032-061
Tel.: 0xx11 576-4341
Fax: 0xx11 575-1708
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Resumo
Este artigo visa apresentar um modelo de organizao de servio ambulatorial para
dependentes de lcool, desde a chegada no tratamento at o processo de desligamento do
mesmo. A linha cognitiva serve como princpio norteador nas diferentes fases do
tratamento, que engloba: desintoxicao de lcool, acompanhamento individual, avaliao
psiquitrica, psicoterapia grupal para dependentes de lcool, terapia de grupo para
dependentes de lcool com problemas fsicos, terapia de grupo para mulheres, grupo de
orientao familiar.
Esta proposta de tratamento foi desenvolvida na UNIAD (Unidade de Pesquisa em
lcool e Drogas), ambulatrio de um servio pblico da UNIFESP (Universidade Federal
de So Paulo), ligado ao Depto. de Psiquiatria. Trata-se de um programa de reabilitao
desenvolvida por uma equipe multidisciplinar, sendo a populao atendida: pacientes com
dependncia de lcool com grau de severidade leve, moderada e grave. So
discutidas
1) Introduo
O U.S. Department of Health and Human Services
define o tratamento do
alcoolismo como: (...) uma gama de servios que incluem a avaliao diagnstica,
aconselhamentos, cuidados mdicos, psiquitricos e psicolgicos e servios sociais para os
pacientes com esses problemas. As atividades de tratamento envolvem intervenes aps o
desenvolvimento e manifestao do abuso do lcool e alcoolismo com objetivo de deter o
progresso ou prevenir doenas clnicas. O tratamento tem basicamente dois elementos, (1) o
procedimento teraputico, isto , uma srie de procedimentos e atividades, e (2) o processo
teraputico, ou seja, o meio ambiente e o contexto interpessoal em que o procedimento
deva ser implementado para obter sucesso. O tratamento uma combinao de
procedimentos e processos que interagem de forma complexa. Neste sentido, ao pensar na
dependncia com um grau da severidade ao longo de um continuum, o tratamento e a
interveno fazem parte de um continuum de cuidados. A seqncia e a diversidade de
cuidados necessrios numa comunidade depende da demanda da populao e da capacidade
dos profissionais envolvidos em identificar formas criativas de atender essa demanda (9,13).
No Brasil, o lcool responsvel por mais de 90% das internaes hospitalares por
dependncia, alm de aparecer em cerca de 70% dos laudos cadavricos das mortes
violentas
(8)
(1)
, sendo
uma das drogas que mais danos traz a sociedade, principalmente por ser uma droga de fcil
acesso e baixo custo. Infelizmente no existem dados disponveis sobre o custo social do
lcool no Estado de So Paulo, mas nos ltimos anos, os EUA tm produzido estudos que
avaliam este custo (lcool e drogas) em torno de
Neste sentido, o tratamento do alcoolismo tem sido visto como fator desafiador na
organizao de servios. Este artigo se prope a discutir um modelo de organizao de
servio ambulatorial para dependentes de lcool.
2) A equipe multidisciplinar
A Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas uma instituio que tem como
objetivo principal a prestao de assistncia em carter social (reabilitao) ao alcoolista e
funciona como um centro de pesquisa, ensino e treinamento que visa promover e manter a
sade. Trata-se de um servio efetuado em hospital universitrio, ligado ao Departamento
de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. O corpo
clnico conta com 1 psiquiatra coordenador, 2 psiclogas, 2 enfermeiras e 1 psiquiatra
assistente e 1 secretria e aproximadamente 10 profissionais atuam em carter de trabalho
voluntrio (estgio no remunerado), ps-graduao ou especializao em dependncia
qumica, visando atividades de treinamento e pesquisa.
(6,7,25)
consulta no ultrapassa 7 dias de prazo, pois foi observado no decorrer do servio que o
ndice de faltas s consultas era elevado quando marcadas aps este perodo.
3.3) Avaliao Inicial:
(29)
, alm de
vezes podem ser negativos quando a pessoa apresenta sintomas de abstinncia, mas no
sabe identificar esses sintomas e procura assistncia de sade por outros motivos.
Os objetivos imediatos da desintoxicao so: prevenir com segurana os sintomas
da sndrome de abstinncia; atender as necessidades humanas bsicas (conforto, dignidade,
auto estima, cuidados bsicos de sade, apoio, confidencialidade, educao e outros); apoio
no processo de mudana de comportamento, segundo o modelo de Di Clemente e
Prochaska
(2,18,19)
uma breve entrevista de sade e uma completa histria psicossocial, para posterior
realizao da consulta com a enfermeira que abrange os seguintes aspectos:
- Histrico de Enfermagem (histria clnica pregressa, histria do uso da substncia,
hbitos, antecedentes familiares, histria psicossocial);
-
(28)
veracidade
de
informaes),
exames
laboratoriais
(avaliao
do
(21)
outro diagnstico psiquitrico, sendo esta porcentagem maior entre aqueles que procuram
tratamento (82% dos casos). Essa informao importante na introduo de intervenes
farmacolgicas e psicolgicas especficas para os transtornos mentais coexistentes com a
dependncia de lcool (12,24).
2) Interveno Farmacolgica da SDA: Atualmente dispomos duas medicaes
empregadas oficialmente no tratamento da SDA: o Naltrexona e o Dissulfiram. Ambas tm
como finalidade reduzir as taxas de recada, que pode chegar a 50% nos trs primeiros
meses de tratamento (26). Maiores informaes na Tabela 1.
3) Avaliao de Refratariedade ao Tratamento: Antes da opo pela internao
importante a elaborao estratgias para avaliar a resposta parcial do paciente ao
tratamento, tais como: a)Aumentar a adeso ao tratamento, atravs da intensificao da
interveno psicossocial; b)Envolver outras pessoas importantes no tratamento; c)Avaliar e
tratar as psicopatologias concomitantes, tais como ansiedade e depresso; d)Avaliar se um
medicamento alternativo pode ser mais eficaz
(31)
internao para os pacientes com graves doenas clnicas ou cirrgicas, sem suporte social,
ou quando a condio psiquitrica inspire cuidados (por ex., ideao suicida, ou ento,
presena de sintomas psicticos).
9
Princpios Norteadores
A
para alcoolistas e
(27)
10
(9)
desenvolvido com a separao de usurios de lcool e drogas, pois foi notada uma certa
diferenciao entre estes grupos no sentido de surgir uma certa rivalidade no concernente
ao uso de drogas lcitas e ilcitas e as conseqncias sociais destas, bem como a
diferenciao na aderncia a mdio e longo prazo (11) .
Quanto ao contrato, este deve ser claro e objetivo, para evitar que os pacientes
tentem modificar as regras (5,26). Os pacientes devem ser informados sobre:
9
intoxicado para o grupo deve ser solicitado a sair e voltar na prxima sesso abstinente,
sendo necessrio em alguns casos o reencaminhamento para a desintoxicao ambulatorial.
O paciente que recaiu, mas que est com a conscincia preservada no sentido de
acompanhar o andamento da sesso permanece na consulta, porm no deixa de receber
orientao para retomar a abstinncia e/ou encaminhamentos necessrios.
9
grupo, sendo que 2 faltas seguidas sem justificativa indicativo de que sua vaga estar
disposio da unidade de tratamento;
9
11
Informar de que se trata de um grupo aberto, ou seja, novos membros podem entrar
(5,14)
uma forma de aprendizagem que faz parte do processo de recuperao, mas no deve ser
confundida com um clima de permissividade. O relacionamento deve ter um grau de
confiana tal que seja possvel falar da recada, ao invs de escond-la e neg-la (3,4).
A durao e trmino do tratamento deve ser proposta pelo terapeuta, mas na
realidade deve ser determinada pelo paciente. Segundo Edwards
(4)
, a melhor poltica
12
Atuao do Terapeuta
Desde a dcada de 80, Miller
(15)
(9)
. Segundo Rogers
(23)
terapeuta sensvel aos sentimentos e reaes pessoais que o cliente experincia a cada
momento, quando pode apreend-lo de dentro, tal como o paciente os v, e quando
consegue comunicar com xito alguma coisa dessa compreenso ao paciente. Da a
necessidade da adoo de uma postura emptica principalmente no incio do tratamento,
pois os pacientes trazem freqentemente problemas relacionados a ansiedade, sintomas
fbicos, irritabilidade, cimes, depresso e/ou dificuldade para dormir. Durante as
primeiras semanas estes sintomas podem estar relacionados a abstinncia e deve ser
transmitida ao paciente uma mensagem otimista no sentido de que estes sintomas iro
gradualmente melhorando durante o decorrer das semanas e que por outro lado, pode ser
necessrio que o paciente aprenda a viver com as intempries e dificuldades da vida sem
recorrer a uma resposta qumica (3,4).
Nas queixas, como por exemplo, era melhor quando eu bebia, o papel do
terapeuta de identificar o problema e encorajar o paciente a dar pequenos passos rumo a
uma soluo As recompensas sobre a sobriedade passam a ser maiores aps uma mudana
importante de vida, como por exemplo uma mudana de emprego, relacionamento
afetivo/conjugal, mudana de cidade, etc. Neste sentido o uso teraputico do conceito de
alcoolismo como doena pode ser uma idia na qual o paciente passa a organizar o
13
(3,4)
.O
outro lado desta questo que deve ser cuidadosamente observado que este conceito pode
levar o paciente a evitar a responsabilidade no sentido de que se ele um doente, no pode
fazer nada. A orientao a ser dada neste sentido de que se o paciente possui sua
conscincia preservada, no se trata de uma doena incapacitante visando com isto evitar a
fuga da responsabilidade.
Durante o tratamento comum lidar com a resistncia frente a modificao do
hbito de beber. Da a adoo da Entrevista Motivacional, cujo objetivo evitar estimular
ou aumentar a resistncia, pois quanto maior a resistncia, menor a chance do cliente
modificar seu hbito de beber e tambm maior a propenso para desistir do tratamento.
Inicialmente importante reconhecer a resistncia para depois adotar estratgias para
enfrent-la (reflexo simples; reflexo amplificada, reflexo de dois lados, mudar o foco,
concordar, enfatizar, reinterpretar e paradoxo teraputico), pois a resistncia pode ser
considerada como a chave do sucesso no tratamento se o terapeuta souber reconhec-la e
manej-la
(10)
Modelo Proposto
Aplicando os princpios norteadores e observando a atuao do terapeuta, como
descrito acima, dividimos o tratamento grupal em duas fases cujos objetivos so detalhados
na tabela 2 , com vistas a estimular a motivao e a concretizao de metas estabelecidas
durante o tratamento.
Na primeira fase o terapeuta mais diretivo no sentido de definir temas a serem
discutidos nas sesses segundo os objetivos propostos. Geralmente adotado o esquema de
uma sesso livre seguida a uma sesso dirigida, que pode ser atravs de dinmicas de
grupo, material para leitura, questionrios ou discusses de determinados contedos atravs
de transparncias. Este esquema de trabalho parece se adequar s necessidades dos
pacientes, uma vez que muitos carecem de informaes sobre o alcoolismo. Nas sesses
livres, os pacientes determinam os temas a serem discutidos. Na segunda fase, o tratamento
baseado em sesses livres e os temas dirigidos ocorrem quando surge um pedido
especfico do grupo.
Pode ser observado que a proposta de transferncia de fases durante o tratamento
funciona como um fator motivador medida que o paciente adquire retorno e
reconhecimento, tanto do terapeuta, quanto de pessoas com problemtica semelhante.
Tambm vlido, no sentido de levar ao questionamento os pacientes que no se
encontram em condies de transferncia ou alta. O processo de alta na segunda fase
iniciado com um acompanhamento quinzenal, que passa a ser mensal por no mnimo 2
15
(17)
(3,4)
16
17
de adequar e orientar condutas mais salutares, contribuindo para a melhora das relaes e
organizao do contexto familiar em dependncia qumica, atravs do: fornecimento de
informaes e orientaes sobre o curso alcoolismo; do trabalho com a auto-estima dos
familiares e da introduo do conceito de preveno a recada, sendo que os casos que
necessitam de um acompanhamento mais aprofundado ou intenso so encaminhados para
psicoterapia
individual
(externo),
familiar
(externo),
grupos
de
auto-ajuda
ou
Medicine,1990). Partindo desta premissa, foi criado o Grupo de Mulheres, cujo objetivo
tratar a Dependncia Qumica no sexo feminino, no priorizando a substncia de consumo,
mas a educao em sade. Trata-se de um grupo aberto, realizado por duas enfermeiras, nos
mesmos moldes do Grupo de Problemas Fsicos, contudo o foco passa a ser a condio
feminina, com a retaguarda psiquitrica quando necessria, com a peculiaridade de discutir
a presso social sofrida pela mulher dependente de lcool.
4) Concluses
O tratamento com local, data e horrio pontual, eficiente servio de secretariado e envio
de cartas em caso de desistncia mostrou ser um fator de grande importncia no sentido
de que o paciente possa se sentir mais seguro, menos ansioso e ter garantido seu espao
para tratamento.
19
de 72%
(25)
Estes dados no podem ser generalizados, mas chama ateno o fato de que 60% dos
pacientes apresentaram dependncia grave, o que refuta a hiptese de que o tratamento
ambulatorial se torna uma alternativa vivel e com custo econmico menor. Da a opo
pela reabilitao ambulatorial, por ser mais econmica e ensinar o paciente a reconstruir
sua vida em seu habitat.
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Classe
Mecanismo de Ao
Comentrios
Naltrexona
Antagonista opiide
Diminui os efeitos
Reduz consumo em
prazerosos e
bebedores sociais
estimulantes do lcool
pesados
Reduz o craving
Aumenta as taxas de
abstinncia
Efeito anti-craving
Reduz as taxas de
recada
Contra-indicaes:
infeces agudas,
imunodeficincias e
hepatopatias graves
Iniciar com 25 mg/dia e
aumentar em 2 dias
para 50 mg/dia
Cuidados especiais
com poli-usurios de
drogas e mulheres em
idade frtil
Dissulfiram
Sensibilizantes do
Efetivo em programas
lcool
aversivos do lcool
de tratamento com
(Agentes aversivos)
superviso regular
acetaldedo)
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Fase 1
GRUPO DE APOIO
Tentativa de Abstinncia (pr-requisito);
Fase 2
GRUPO TERAPUTICO
Abstinncia Completa;
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OBJETIVOS
TEMAS DISCUTIDOS
Contrato e Queixa
Sesso 2
Sesso 3
Sesso 4
Sesso 5
Sesso Informativa
Sesso 6
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Agendamento
Grupo
Orientao
Familiar
Avaliao
Inicial
Desintoxicao
Acompanhamento
Psiquitrico
Acompanhamento
Individual
Grupo de
Apoio
Grupo de
Mulheres
Grupo de
Problemas
Fsicos
Grupo
Teraputico
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